- Pós Graduação em Saúde Coletiva

UNIVERSIDADE FEDERAL DO CEARÁ
FACULDADE DE MEDICINA
DEPARTAMENTO DE SAÚDE COMUNITÁRIA
PÓS-GRADUAÇÃO EM SAÚDE COLETIVA
DOUTORADO EM SAÚDE COLETIVA
PATRÍCIA QUIRINO DA COSTA
TRADUÇÃO DE INSTRUMENTO PARA AVALIAR A NÃO ADESÃO DAS MÃES
AO TRATAMENTO DE SEUS FILHOS COM DOENÇAS CRÔNICAS E
IDENTIFICAÇÃO DAS POSSÍVEIS DIFICULDADES QUE AS MÃES
ENFRENTAM PARA OBTER E ADMINISTRAR MEDICAMENTOS AOS SEUS
FILHOS NO DOMICÍLIO
FORTALEZA
2012
1
PATRÍCIA QUIRINO DA COSTA
TRADUÇÃO DE INSTRUMENTO PARA AVALIAR A NÃO ADESÃO DAS MÃES AO
TRATAMENTO DE SEUS FILHOS COM DOENÇAS CRÔNICAS E IDENTIFICAÇÃO
DAS POSSÍVEIS DIFICULDADES QUE AS MÃES ENFRENTAM PARA OBTER E
ADMINISTRAR MEDICAMENTOS AOS SEUS FILHOS NO DOMICÍLIO
Tese submetida à Coordenação do Curso de PósGraduação em Saúde Coletiva do Departamento
de Saúde Comunitária da Universidade Federal
do Ceará, como requisito parcial para a obtenção
do grau de Doutor em Saúde Coletiva.
Orientador: Prof. Dr. Álvaro Jorge Madeiro Leite.
.
FORTALEZA
2012
PATRÍCIA QUIRINO DA COSTA
2
PATRÍCIA QUIRINO DA COSTA
TRADUÇÃO DE INSTRUMENTO PARA AVALIAR A NÃO ADESÃO DAS MÃES AO
TRATAMENTO DE SEUS FILHOS COM DOENÇAS CRÔNICAS E IDENTIFICAÇÃO
DAS POSSÍVEIS DIFICULDADES QUE AS MÃES ENFRENTAM PARA OBTER E
ADMINISTRAR MEDICAMENTOS AOS SEUS FILHOS NO DOMICÍLIO
Tese submetida à Coordenação do Curso de Pós-Graduação em Saúde Coletiva do
Departamento de Saúde Comunitária da Universidade Federal do Ceará, como requisito
parcial para a obtenção do grau de Doutor em Saúde Coletiva.
Aprovada em:___/___/___
BANCA EXAMINADORA
_______________________________________________
Prof. Dr. Álvaro Jorge Madeiro Leite (Orientador)
Universidade Federal do Ceará
_______________________________________________
Profa. Dra. Helena Lutéscia Luna Coelho
Universidade Federal do Ceará
_______________________________________________
Profa. Dra. Márcia Maria Tavares Machado
Universidade Federal do Ceará
_______________________________________________
Prof. Dra. Cristiani Lopes
Universidade Federal do Ceará
_______________________________________________
Prof. Djanilson Barbosa dos Santos
Universidade Federal do Recôncavo da Bahia
3
Salmo 23
O SENHOR é o meu pastor; nada me faltará.
Ele me faz repousar em pastos verdejantes. Leva-me
para junto das águas de descanso;
Refrigera-me a alma. Guia-me pelas veredas da
justiça por amor do seu nome.
Ainda que eu ande pelo vale da sombra da morte,
não temerei mal nenhum, porque tu estás comigo; o
teu bordão e o teu cajado me consolam.
Preparas-me uma mesa na presença dos meus
adversários, unges-me a cabeça com óleo; o meu
cálice transborda.
Bondade e misericórdia certamente me seguirão
todos os dias da minha vida; e habitarei na Casa do
SENHOR para todo o sempre.
4
A todos que estão ao meu lado incondicionalmente:
minha mãe, Anelena, minha filha, Ingrid, minha
sobrinha e afilhada Ana Elisa, meu sobrinho neto
quase filho João Miguel.
Vocês são minha fonte inspiradora.
5
AGRADECIMENTOS
A Deus que guiou meus passos me colocou no seu colo durante todo o doutorado,
enxugou minhas lagrimas nos momentos difíceis e enviou seus anjos presentes aqui na terra
para eu conseguir trilhar esse caminho;
Aos funcionários da Universidade Federal do Ceará, que me acolheram durante
essa travessia no doutorado. Um agradecimento especial a Zenaide, funcionária
administrativa, discreta, presente e sempre disponível;
Ao meu orientador, Álvaro Jorge Madeiro Leite, que me apoiou em todas as
etapas deste trabalho;
A minha orientadora, Helena Lutéscia Luna Coelho, que propôs o tema deste
estudo e me acompanhou durante todo o desenvolvimento do projeto, dando continuidade à
minha formação como pesquisadora iniciada no Curso de Mestrado em Farmácia Clinica;
As coordenadoras do doutorado, que me apoiaram, acolheram e incentivaram para
concluir este doutorado, em especial a Professora Raimunda pela confiança, exemplo e
oportunidade a mim oferecida;
Aos professores do doutorado, que me ofereceram sua sabedoria, sua paciência,
seu exemplo e dedicação;
Aos meus amigos e colegas do doutorado, que sempre me incentivaram, em
especial ao Ângelo Roncalli, que compartilhou dores e alegrias desta aventura, Rosa Lívia que
me revelou ao mundo da Análise Fatorial, com empenho e responsabilidade e Ângela Andrade
que me deu oportunidade de desvelar o mundo da fenomenologia, com sua competência e
dedicação;
Aos estudantes do curso de Farmácia da Universidade Federal do Ceará, Marina
dos Santos Garruti de Medeiros, Ronaldo Alves Barbosa e Débora da Silva Gonçalves, que
com responsabilidade participaram da pesquisa de campo neste município;
6
À minha mãe, que mesmo sem ter tido oportunidade para sentar nos bancos da
Universidade, me ensinou o valor do saber, garantindo meus estudos e mostrando seu
exemplo de guerreira, de não desistir nunca. Mãe, essa vitória também é sua!
À minha filha Ingrid, doce presença a encantar meus dias. Obrigada pela forma
carinhosa, pelo sua compreensão nas ausências, mesmo sem entender muito bem o que eu
fazia, compartilhava este momento comigo;
À minha sobrinha e afilhada Ana Elisa, que me presenteou com meu neto João
Miguel, novo integrante da família, pelo seu apoio e compreensão enquanto eu estudava.
7
RESUMO
TRADUÇÃO DE INSTRUMENTO PARA AVALIAR A NÃO ADESÃO DAS MÃES AO
TRATAMENTO DE SEUS FILHOS COM DOENÇAS CRÔNICAS E
IDENTIFICAÇÃO DAS POSSÍVEIS DIFICULDADES QUE AS MÃES ENFRENTAM
PARA OBTER E ADMINISTRAR MEDICAMENTOS AOS SEUS FILHOS NO
DOMICÍLIO
Autora: Patrícia Quirino da Costa. Orientador: Álvaro Jorge Madeiro Leite. Tese de doutorado
em Saúde Coletiva. Faculdade de Medicina. Universidade Federal do Ceará, 2012.
Muitas crianças portadoras de doenças crônicas necessitam uso continuo de medicamentos
para o controle da patologia. A adesão ao tratamento é um ponto crucial para se conseguir esse
controle e diversos fatores tem sido identificados para a não adesão em crianças, dentre estes
a carência de formulações adequadas à faixa etária. O Beliefs and Behaviour Questionnaire
avalia a não adesão ao tratamento medicamentoso em adultos com doença crônica. Apresenta
30 itens em 3 subseções: convicções, experiências e comportamentos, e permite identificar
fatores relacionados à não adesão. Na criança, o medicamento é administrado quase sempre
por um cuidador, em geral a mãe. O objetivo do trabalho foi adaptar culturalmente e validar o
BBQ para avaliar a não adesão das mães/cuidadores ao tratamento dos seus filhos com
doenças crônicas, e conhecer em profundidade as dificuldades enfrentadas no tratamento
domiciliar. Etapas da adaptação: tradução, síntese das traduções e adaptação cultural,
retradução, revisão técnica, pré-teste. Validação feita pela Análise dos Componentes
Principais, aplicando o instrumento a 28 cuidadores de crianças portadoras de doença crônica
que estavam internadas em hospital estadual de referência pediátrica, em Fortaleza,
identificados sequencialmente; seguido-se visita domiciliar 30-40 dias pós-alta hospitalar. Aos
mesmos cuidadores (acrescidos de dois) foi aplicado um questionário semiestruturado onde se
investigava as dificuldades encontradas na busca e administração dos medicamentos
prescritos na alta hospitalar. Os dados descritivos obtidos foram quantificados por estatísticas
simples. As entrevistas foram gravadas, decupadas e analisadas qualitativamente com apoio
na fenomenologia. O questionário final BBQ-Br possui 24 itens divididos em 3 seções como
no original; apresentou alta confiabilidade, verificada através da análise da consistência
interna, e valores de alfa Cronbach elevados para todas as subseções. Os itens foram
agrupados em cada seção como no artigo referência e apresentaram elevada correlação entre
si, avaliada pelo teste de esfericidade de Bartlett. Participaram do estudo descritivo 30
cuidadores (26 mães, 2 pais, 1 tia e 1 avó), com grau de escolaridade predominante “ensino
fundamental incompleto” e residência em áreas pobres da cidade. Dos 25 cuidadores que
buscaram medicamentos no SUS apenas 4 receberam todos os itens prescritos e 21 (70%)
adquiriram algum medicamento em farmácias privadas. Principais dificuldades na
administração de medicamentos: sabor desagradável, necessidade de partição e dureza de
comprimidos, ausência de dispositivo dosador. Estratégias mais utilizadas: diluição ou
dissolução em água com açúcar; forçar a deglutir. No estudo qualitativo foram identificadas
dificuldades de compreensão das orientações médicas e na obtenção de medicamentos
incluindo: desabastecimento das unidades de saúde; medicamentos entregues fora da
embalagem primária, sem bula, sem dispositivos para administração e sem orientação para o
uso adequado. A mãe procura cumprir a prescrição médica, embora não compreenda bem o
seu significado, mas, diante das dificuldades toma decisões cujo alcance não conhece, por
exemplo, interromper um tratamento. A informação adequada e facilidade de administração
são fatores limitantes para que esse papel possa ser bem desempenhado. O questionário
BBQBr é potencialmente útil para a identificar o potencial de não adesão e os fatores
envolvidos, facilitando o planejamento de intervenções adequadas.
8
Palavras chave: Tradução (Processo). Questionários. Adesão à Medicação. Criança.
Percepção. Utilização. Administração Oral. Vias de Administração de Medicamentos.
9
ABSTRACT
TRANSLATION OF THE INSTRUMENT TO COMPLIANCE OF CAREGIVERS
WITH TREATMENT OF CHRONIC DISEASE IN CHILDREN, AND
IDENTIFICATION OF POTENTIAL DIFFICULTIES THAT FACE FOR MOTHERS
AND GIVING DRUGS TO YOUR CHILDREN AT HOME. Author: Patricia Quirino da
Costa. Supervisor: Álvaro Jorge Madeiro Leite. PhD thesis in Health Conference. Faculty of
Medicine. Universidade Federal do Ceará, 2012.
Several children holding chronic diseases demand continued use of medicines for the
pathology control. Compliance with treatment is a crucial point to achieve the control and
many factors have been identified to non-compliance in children, among them the lack of
formulations suitable to the age group. The Beliefs and Behaviour Questionnaire (BBQ;
George e cols. 2006) assesses non-compliance of adults with chronic diseases with medicinal
treatment. Consists of 30 items in 3 subsections: beliefs, experiences and behavior; enables
the identification of factors related to non-compliance. Among pediatric patients
administering of medicines is done by a caregiver, mostly the mother. The aim of this work
was to culturally adapt and validate the BBQ to the assessment of compliance of
mother/caregiver with treatment of their children’s chronic diseases and deeply know the
difficulties faced in treating at home. Stages of adaptation: translation, synthesis of
translations and cultural adaptation, retranslation, technical review, pre-test. The validation
was performed by Principal Component Analysis after applying instrument to 28 caregivers of
children holding chronic diseases that were admitted to state reference pediatric hospital in
Fortaleza, sequentially identified, following by visit at home 30-40 days after hospital
discharge. To the same caregivers (plus two) we applied a semi-structured questionnaire
investigating the difficulties in the pursuit and administration of medicines prescribed at
discharge. The descriptive data obtained were quantified by simple statistics. The interviews
were recorded, transcripted and qualitatively analyzed with support phenomenology. The final
questionnaire has 24 items divided into 3 sections as in the original. The questionnaire
showed high reliability, verified through the internal consistency analysis, and high Cronbach
alpha values for all subsections. The items were grouped in the sections as the reference
article and showed high correlation with each other, assessed by Bartlett's test of sphericity. 30
caregivers participated in this descriptive study (26 mothers, 2 fathers, 1 aunt and 1
grandmother), living in poor areas of the city and the degree of schooling was predominant
"elementary school". Of the 25 caregivers who sought medicines in the health system only 4
received all items prescribed and 21 (70%) got some medicine in private pharmacies. Major
difficulties in medicines administering: unpleasant taste, need for division and hardness of
tablets, absence of dosing device. Most used strategies: dilution or dissolution in water with
sugar, forcing swallow. In the qualitative study were identified difficulties in understanding
the medical guidelines and obtaining medicines, including: shortage of health facilities
supply; drugs delivered without the primary packaging, absence of package inserts,
administration devices and guidance for the appropriate use. The mother seeks to fulfill the
prescription, spite of not fully understand its meaning, yet, face of difficulties make decisions
whose scope does not know, for example, interrupt treatment. Availability of treatment,
adequate information and easiness in administering medicines are limiting factors to ensure
that such duty is fulfilled effectively. The questionnaire BBQBr is potentially useful to
identify potential non-compliance and the factors involved, facilitating the planning of
appropriate interventions.
10
Key word: Translating. Questionnaires. Medication Adherence. Child. Perception.
Utilization. Administration, Oral. Drug Administration Routes.
11
LISTA DE FIGURAS
Figura 1- Etapas da adaptação transcultural do BBQ. .............................................................. 57
Figura 2 - Distribuição dos itens do BBQ-BR, de acordo com a seção. .................................. 65
Figura 3 - Medicamentos indicados no tratamento da asma. ................................................. 105
12
LISTA DE TABELAS
Tabela 1. Perfil socioeconômico dos cuidadores entrevistados na validação do BBQ-BR, de
agosto a dezembro de 2009, no município de Fortaleza........................................................... 62
Tabela 2. Perfil socioeconômico dos cuidadores entrevistados na validação do BBQ-BR, de
agosto a dezembro de 2009, no município de Fortaleza (continuação).................................... 63
Tabela 3. Características relacionadas as crianças que participaram da validação do BBQ-BR,
de agosto a dezembro de 2009, no município de Fortaleza ...................................................... 63
Tabela 4. Características relacionadas as crianças que participaram da validação do BBQ-BR,
de agosto a dezembro de 2009, no município de Fortaleza (continuação) ............................... 64
Tabela 5. Variância explicada da seção de convicções ............................................................. 66
Tabela 6. Rotação Varimax da seção de convicções ................................................................. 66
Tabela 7. Análise dos itens estatísticos da secção de convicções ........................................... 67
Tabela 8. Variância explicada da secção de experiências ......................................................... 68
Tabela 9. Rotação Varimax da secção de experiências ............................................................. 68
Tabela 10. Análise dos itens da secção de experiências. .......................................................... 69
Tabela 11. Rotação Varimax da secção de comportamentos .................................................... 69
Tabela 12. Rotação Varimax da secção de comportamentos .................................................... 70
Tabela 13. Análise dos itens estatísticos da secção de comportamentos. ................................. 70
Tabela 14. Local de aquisição de medicamentos dos cuidadores de crianças com doenças
crônicas. Fortaleza, agosto a dezembro de 2009 (n=30). ........................................................ 83
Tabela 15. Dificuldades encontradas pelas mães em administrar medicamentos em domicilio.
Fortaleza, agosto a dezembro de 2009 (n=30)......................................................................... 84
Tabela 16. Estratégia adotada pelas cuidadoras para fornecer medicamentos líquidos de sabor
desagradável aos filhos. Fortaleza, agosto a dezembro de 2009 (n=30) .................................. 85
Tabela 17. Estratégia adotada pelas cuidadoras para fornecer medicamentos em comprimidos
para as crianças ......................................................................................................................... 85
Tabela 18 – Perfil socioeconômico das entrevistadas. Fortaleza, agosto a dezembro de 2009
(n=5). ........................................................................................................................................ 93
Tabela 19 – Características relacionadas às crianças portadoras de insuficiência renal crônica
das entrevistadas. Fortaleza, agosto a dezembro de 2009 (n=5). ............................................. 94
Tabela 20 – Perfil socioeconômico das entrevistadas. Fortaleza, agosto a dezembro de 2009
(n=6). ...................................................................................................................................... 108
13
Tabela 21 – Características relacionadas às crianças portadoras de asma. Fortaleza, agosto a
dezembro de 2009 (n=6). ........................................................................................................ 108
Tabela 22. Medicamentos utilizados pelas crianças no domicilio. ......................................... 109
14
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
ACP
Análise dos Componentes Principais
AF
Atenção farmacêutica
Anvisa
Agência Nacional de Vigilância Sanitária
BBQ
Beliefs and Behaviour Questionnaire
BBQ- BR
Beliefs and Behaviour Questionnaire- Brasil
DCR
Doença Crônica Renal
EMEA
European Agency for Evaluation of Medical Products
EUA
Estados Unidos da América
Cols
Colaboradores
IABMC
International Alliance for Better Medicines for Children
IRC
Insuficiência Renal Crônica
FDA
Food and Drug Administration
LEMC
List of Essential Medicines for Children
MS
Ministério da Saúde
mg
Miligrama
ml
Mililitro
NIH
National Institutes of Health
NICHD
National Institute of Child Health and Human Development
OMS
Organização Mundial da Saúde
PDCO
Pediatric Committee
PIP
Pediatric Investigation Plans
Rename
Relação Nacional de Medicamentos Essenciais
SN
Síndrome Nefrótica
SP
Sistema Público
SPS
Sistema Público de Saúde
SUS
Sistema Único de Saúde
UBS
Unidade Básica de Saúde
15
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO ..................................................................................................................... 18
2 REVISÃO DA LITERATURA.............................................................................................. 21
2.1 A criança e sua singularidade.............................................................................................. 21
2.2
Medicamentos em pediatria .......................................................................................... 23
2.3 Adesão ao tratamento.......................................................................................................... 26
2.3.1 Definições ........................................................................................................................ 27
2.3.2 Terminologias utilizadas .................................................................................................. 28
2.3.3 Mensuração da Adesão ao Tratamento ............................................................................ 30
2.3.4 Classificação da não adesão ao tratamento...................................................................... 33
2.3.5 Fatores que afetam a não adesão ..................................................................................... 34
2.4 Instrumentos para avaliar a não adesão ao tratamento farmacológico ............................... 40
2.5 Doenças crônicas ................................................................................................................ 42
2.5.1 Definição ......................................................................................................................... 43
2.5.2 Doenças respiratórias crônicas ........................................................................................ 44
2.5.3 Doença Renal Crônica ..................................................................................................... 47
3 OBJETIVOS ......................................................................................................................... 50
3.1 Objetivo geral ..................................................................................................................... 50
3.2 Objetivos específicos .......................................................................................................... 50
4 ASPECTOS ÉTICOS ............................................................................................................ 51
5 CAPITULO 1: TRADUÇÃO DE INSTRUMENTO PARA INVESTIGAR A NÃO
ADESÃO DAS MÃES AO TRATAMENTO DE SEUS FILHOS COM DOENÇAS
CRÔNICAS .............................................................................................................................. 52
5.1 Introdução ........................................................................................................................... 52
5.2 Objetivos............................................................................................................................. 56
5.2.1Objetivo principal ............................................................................................................. 56
5.2.2 Objetivos específicos ....................................................................................................... 56
5.3 Material e métodos ............................................................................................................. 56
5.3.1 Adaptação transcultural do BBQ ..................................................................................... 56
5.3.1.1 Tradução ....................................................................................................................... 57
5.3.1.2 Síntese das traduções .................................................................................................... 57
5.3.1.3 Retrotraduções .............................................................................................................. 58
5.3.1.4 Síntese das retrotraduções ............................................................................................ 58
16
5.3.1.5 Avaliação das versões originais e retrotraduções ......................................................... 58
5.3.1.6 Pré-teste ........................................................................................................................ 58
5.4 Métodos utilizado para validação do construto .................................................................. 59
5.4.1 Participantes e coleta de dados ........................................................................................ 59
5.4.2 Materiais .......................................................................................................................... 59
5.4.3 Critérios e construção da validação ................................................................................. 60
5.5 RESULTADOS ................................................................................................................... 60
5.5.1 Tradução e adaptação transcultural.................................................................................. 61
5.5.2Confiabilidade e validação do construto .......................................................................... 61
5.6 Discussão ............................................................................................................................ 71
5.7 Conclusão ........................................................................................................................... 75
6 CAPITULO B: DIFICULDADES DE ADMINISTRAÇÃO DE MEDICAMENTOS PARA
CRIANÇAS COM DOENÇAS CRÔNICAS EM DOMICILIO ............................................. 76
6.1 Introdução ........................................................................................................................... 76
6.2 Objetivo .............................................................................................................................. 80
6.2.1 Objetivo principal ............................................................................................................ 80
6.2.2 Objetivos específicos ....................................................................................................... 80
6.3 Metodologia: ....................................................................................................................... 81
6.3.1 Participantes e coleta de dados ........................................................................................ 81
6.3.2 Material ............................................................................................................................ 82
6.4 Resultados........................................................................................................................... 82
6.5 Discussão ............................................................................................................................ 86
6.6 Conclusão ........................................................................................................................... 87
7 CAPITULO C: PERCEPÇÕES MATERNAS ACERCA DO USO DEMEDICAMENTOS
EM CRIANÇAS COM INSUFICIÊNCIA RENAL CRÔNICA .............................................. 88
7.1 Introdução ........................................................................................................................... 88
7.2. Métodos ............................................................................................................................. 91
7.3 Resultados e discussão das cuidadoras de crianças com doença renal ............................... 93
7.4 Considerações finais ......................................................................................................... 101
8 CAPITULO D: PERCEPÇÃO DAS MÃES ACERCA DO USO DE MEDICAMENTOS
EM CRIANÇAS ASMÁTICAS NO DOMICÍLIO ................................................................ 103
8.1 Introdução ......................................................................................................................... 103
8.2 Método .............................................................................................................................. 106
8.3 Resultados e discussão ..................................................................................................... 107
17
8.4 Considerações finais ......................................................................................................... 116
9 CONCLUSÃO ..................................................................................................................... 117
APENDICE A. Síntese das traduções do formulário para avaliar a não adesão das mães ao
tratamento dos seus filhos ...................................................................................................... 140
APENDICE B. Síntese da retrotradução do BBQ-BR ........................................................... 142
APENDICE D- Modelo de questionário após avaliação de especialistas .............................. 146
APENDICE E - Versão original do BBQ e versão final do BBQ-BR ................................... 148
APENDICE F – Termo de consentimento livre e esclarecido ao paciente............................. 150
APENDICE G - Informativo médico ..................................................................................... 153
APENDICE H– Instruções para trabalho de campo............................................................... 155
APENDICE I - Abordagem padronizada para questões de campo: ....................................... 156
APENDICE J - Formulário para coleta de dados ................................................................... 169
APENDICE K – Modelo de entrevista – dados sociodemográficos do cuidador ................. 170
APENDICE L – Modelo de entrevista ................................................................................... 172
ANEXO A – PARECER COMITÉ DE ÉTICA ...................................................................... 174
18
1 INTRODUÇÃO
Falhas na adesão a tratamentos medicamentosos configuram-se como um
problema de saúde pública, com consequências negativas clínicas, econômicas e
sociais,particularmente quando se refere às doenças crônicas (ROMANO-LIEBER et al.,
2002; MARTÍN ALFONSO, 2006; VAN DULMEN et al., 2007; DE SOUZA NEVES;
REIS;GIR, 2010). Em diversos países, inclusive no Brasil, iniciativa oficial de caráter
educativo e informativo tem sido desenvolvida para estimular a adesão ao tratamento de
doenças
tais
como
tuberculose,
AIDS,
hipertensão
(BARBOSA;LIMA,
2006;
SANT'ANNA;HIJJAR, 2007; CAMARGO;CAPITÃO, 2009; NUNES et al., 2009). Fatores
relacionados aos pacientes, seu estilo de vida, à doença e seu tratamento, bem como fatores
relativos aos serviços de saúde, tem sido associados à não adesão ao tratamento
(LEITE;VASCONCELLOS, 2003). Em crianças, tal como em idosos, pacientes psiquiátricos
e acamados, a adesão envolve quase sempre além do próprio doente o seu cuidador ou
responsável pela administração do medicamento, tornando mais complexo o problema
(OLIVEIRA, 2005; SEIDL et al., 2005; GUERRA;SEIDL, 2009).
Estudos da adesão são importantes para se identificar pontos críticos e
desenvolver estratégias de intervenção. Tais estudos envolvem métodos diretos e indiretos,
todos com limitações, vantagens e desvantagens (CHESNEY, 2000; REMOR; MILNERMOSKOVICS;PREUSSLER, 2007). A realização de entrevistas com pacientes ("auto-relato")
é o método de avaliação da adesão mais amplamente utilizado na prática clínica. Essa
avaliação pode ser feita através de questionários, entrevistas semiestruturadas ou conversas
informais (RAND;WEEKS, 1998; MILLER;HAYS, 2000). As entrevistas e os questionários
são considerados um método de fácil execução, baixo custo e permitem, a avaliação do
padrão das falhas na adesão e os motivos pelos quais acontecem. A principal limitação para o
uso de "auto-relatos" como método para avaliação da adesão é que eles tendem a superestimála (MORISKY; GREEN;LEVINE, 1986; MILLER;HAYS, 2000).
O instrumento mais conhecido e utilizado para avaliar a adesão aos medicamentos
é denominado escala Morisky, com 4 perguntas fechadas cuja interpretação revela o nível de
adesão ao tratamento (MORISKY; GREEN;LEVINE, 1986). Outros instrumentos foram
desenvolvidos para esta finalidade: Medication Adherence Report Scale, Questionário para a
Avaliação da Adesão ao Tratamento Antiretroviral, Medida de Adesão a Tratamentos,
Questionário de Adesão a Medicamentos, Brief Medication Questionnaire (SVARSTAD et al.,
1999;
DELGADO;LIMA,
2001;
COLDHAM;
ADDINGTON;ADDINGTON,
2002;
19
REMOR; MILNER-MOSKOVICS;PREUSSLER, 2007; SANTA HELENA; NEMES;ELUFNETO, 2008). A limitação desses estudos é que tratam da adesão de adultos em cenários
específicos, não identificam os fatores associados à adesão e na sua maioria trabalham com
variáveis dicotômicas.
O Beliefs and Behaviour Questionnaire (BBQ) é um instrumento desenvolvido e
validado por George et al. (2006) na Austrália, capaz de identificar a não adesão ao tratamento
medicamentoso em adultos com doenças pulmonares crônicas obstrutivas. É um instrumento
autoaplicável contendo 30 itens, que leva aproximadamente 15 minutos para ser preenchido.
O instrumento está publicado no Patient Education and Counseling (2006).
Esse é provavelmente o questionário mais abrangente disponível atualmente para
verificar a não adesão em doenças crônicas, pois suas afirmações foram construídas a partir de
uma pesquisa qualitativa em profundidade. Em seguida o instrumento foi aplicado e validado
utilizando a análise fatorial (GEORGE et al., 2006).
Através da Análise dos Componentes Principais (ACP) os 30 itens do BBQ foram
divididos em três secções ou dimensões denominadas convicções (14 itens), experiências (8
itens) e comportamentos (8 itens). Cada secção foi dividida em dois fatores ou subsecções que
foram denominadas “confiança” (8 itens) e “preocupações”(6 itens) para a secção convicções;
“satisfação” (4 itens) e “desapontamento” (4 itens) com o foco na secção experiências e
“adesão” (4 itens) e “não adesão” (4 itens) direcionada a seção comportamentos (GEORGE
et al., 2006).
O BBQ foi escolhido para essa pesquisa por ser um instrumento que não possui
tradução para o português e por ser um instrumento de mensuração capaz de identificar a não
adesão em pacientes com doenças crônicas. A sua vantagem é concentrar informações
relativas a fatores relacionados à adesão ao tratamento, ser auto-aplicável, e a secção de
comportamentos composta por 8 itens é capaz de identificar se o paciente adere ou não ao
tratamento medicamentoso o que facilita sua aplicação em grandes populações (GEORGE et
al., 2006).
No presente trabalho procurou-se traduzir o BBQ para o português, designando-o
de BBQ-Brasil (BBQ-Br) e fazer uma adaptação cultural do questionário traduzido para a sua
aplicação junto as mães/cuidadores de crianças com doenças crônicas, na realidade brasileira.
O objetivo desse estudo foi descrever seu processo de adaptação transcultural, que integra a
tradução, validação de conteúdo e avaliação de sua consistência interna.
O uso de medicamentos é um processo complexo que envolve vários atores e
atividades envolvidas, o que justifica o uso de um estudo qualitativo para investigar e
20
conhecer em profundidade essa realidade. Estudos mostram que a falta de medicamentos nas
Unidades de Saúde é uma realidade encontrada nas cidades brasileiras. Quando se trata das
classes sociais D e E é um fator crítico que limita o uso de medicamentos. Este cenário é
agravado no caso de doenças crônicas, que necessitam de um rigoroso seguimento da
prescrição médica para evitar falhas no controle da doença, que resulta em internações,
atendimentos de emergência e em gastos para os serviços públicos.
Estudo realizado no Ceará evidenciou baixa qualidade no atendimento médico e
farmacêutico e a apatia do paciente no processo que envolve a prescrição e dispensarão de
medicamentos e seu uso racional. No caso das crianças essa realidade é agravada devido à
carência de formulações farmacêuticas apropriadas para esse público, conforme, já foi
estudado no ambiente hospitalar (COSTA; LIMA;COELHO, 2009) associado ao número
reduzido de medicamentos apropriados para determinadas faixas etárias. (COSTA;
REY;COELHO, 2009).
Este trabalho pretende descrever conhecer as possíveis dificuldades que as mães
enfrentam para obter e administrar medicamentos aos seus filhos com doenças crônicas no
domicílio.
21
2 REVISÃO DA LITERATURA
2.1 A criança e sua singularidade
As características anatômicas, fisiológicas e bioquímicas das crianças são
variáveis, de acordo com seu período de desenvolvimento, assim como seus aspectos
farmacocinéticos e farmacodinâmicos, tornando-as vulneráveis quanto à utilização de
medicamentos (MEINERS;BERGSTEN-MENDES, 2001; KIMLAND et al., 2007; SANTOS
et al., 2008).
Em neonatos o conteúdo de água corpórea é alto, flutuando entre 75% para recémnascidos a termo e de 90% para recém-nascidos pré-termo. Durante o primeiro ano de vida
esses valores diminuem atingindo valores similares ao do adulto (55%) na adolescência. Essa
variação de água corporal determina a necessidade de ajuste e seleção adequada de fármaco
considerando a sua solubilidade, logo, medicamentos hidrofílicos podem ser administrados
em doses de níveis mais elevados para atingir as concentrações necessárias no soro, enquanto
fármacos lipossolúveis pode ter uma dose reduzida para o uso em crianças (SUGGS, 2000;
WOO, 2004; NOVAK;ALLEN, 2007). A elevada percentagem de água resulta no aumento do
volume de distribuição de alguns medicamentos hidrossolúveis tais como o fenobarbital,
fenitoína, teofilina, gentamicina, dentre outros (SOLDIN;SOLDIN, 2002).
A absorção gastrointestinal é um processo complexo, regulado por múltiplos
fatores, relacionados ao grau de maturação e desenvolvimento da criança. Os recém-nascidos
têm maiores áreas de superfície no intestino delgado que podem levar a padrões de absorção
imprevisíveis em comparação aos adultos, desde o prolongamento do tempo de esvaziamento
gastrointestinal até o peristaltismo irregular, não garantindo a dosagem dos medicamentos dos
6 a 8 meses, idade em que atingirá os níveis adultos (Suggs, 2000; Woo, 2004).
No recém-nascido o pH gástrico encontra-se próximo à neutralidade, o que
permite a destruição das bactérias provenientes do líquido amniótico contaminado ingerido no
útero e durante o parto. Nas primeiras horas de vida o pH cai bruscamente, atingindo valores
de 1,5 a 3,0 durante 24 a 48 horas. No prematuro este período não é observado devido à
imaturidade do mecanismo de secreção gástrica. Posteriormente se observa um período de
acloridria, que se mantém por aproximadamente 10 dias reduzindo-se gradualmente e
atingindo os valores normais por volta de um ano (SOLDIN;SOLDIN, 2002).
22
A alcalinidade gástrica reduz a absorção de medicamentos de natureza ácida como
a fenitoína, fenobarbital e a rifampicina. Sendo necessário ajustar as doses a fim de alcançar
os níveis terapêuticos desejáveis (WOOD et al., 2003).
A velocidade do esvaziamento gástrico é variável e lenta, alcançando valores
similares ao do adulto por volta de 7 meses. Logo os medicamentos, que são absorvidos no
estômago, têm sua absorção aumentada e possivelmente seu efeito terapêutico. Entretanto a
dieta pode alterar a velocidade de esvaziamento gástrico, como, por exemplo, o leite materno
e
alimentos
com
baixo
teor
calórico
que
aceleram
o
esvaziamento
gástrico
(SOLDIN;SOLDIN, 2002).
No neonato a velocidade de síntese e a reserva de ácidos biliares estão reduzidas,
logo a absorção de medicamentos lipossolúveis encontra-se reduzida. Os ácidos biliares
atingem seus valores normais progressivamente nos primeiros meses de vida (WOOD et al.,
2003).
A quantidade de proteínas plasmáticas está reduzida no recém-nascido e aumenta
proporcionalmente com a idade. A afinidade de alguns medicamentos por proteínas
plasmáticas associado ao reduzido número de sítios de ligação explicam o efeito tóxico de
certos medicamentos como os analgésicos, anti-inflamatórios, sulfanilamidas, salicilados e
vitamina K (altas doses) que predispõem ao aparecimento da síndrome de Kernicterus
(SOLDIN;SOLDIN, 2002).
A eliminação dos fármacos depende de sua transformação em compostos mais
polares e hidrossolúveis, sendo o fígado, o principal órgão responsável pelo metabolismo dos
fármacos, mas também pulmões, rins e trato gastrintestinal (NOVAK;ALLEN, 2007;
SAAVEDRA S et al., 2008). No recém nascido o fígado é o órgão mais importante para o
metabolismo dos medicamentos, pois encontrasse em continuas transformações de acordo
com o desenvolvimento da criança, os sistemas enzimáticos responsáveis pela
biotransformação dos medicamentos apresentam atividade muito reduzida no primeiro mês
até aos 6 meses de idade. Isto resulta numa toxicidade aumentada de alguns medicamentos,
como, síndrome cinzenta associada ao uso de cloranfenicol, da meia vida dos medicamentos
que sofrem metabolização hepática, como o diazepan, por exemplo (SOLDIN;SOLDIN,
2002; WOOD et al., 2003).
O rim é o órgão mais importante no processo de eliminação dos medicamentos e
dos seus metabólitos através do sistema urinário, sendo limitada desde o nascimento pela
23
imaturidade anatômica e funcional dos rins, associada a reduzida secreção tubular filtração
glomerular, que corresponde a apenas 30% em relacão a do adulto (SAAVEDRA S et al.,
2008). A normalidade da função renal se dá por volta do primeiro ao terceiro ano. Além disso
possuem capacidade reduzida de excretar ácidos orgânicos fracos como penicilinas,
sulfonamidas e cefalosporinas. Os valores baixos do pH da urina, em relação aos do adulto,
podem aumentar a reabsorção de ácidos orgânicos (ALCORN;MCNAMARA, 2003;
NOVAK;ALLEN, 2007).
A maturação dos processos de filtração glomerular, de secreção e de reabsorção
tubular não ocorre de forma paralela, resultando em um desequilíbrio entre a função
glomerular e a tubular. A imaturidade da função tubular afeta principalmente o processo de
reabsorção, fazendo com que medicamentos que utilizem deste processo para sua eliminação
apresentem uma excreção mais lenta (SAAVEDRA S et al., 2008).
A prescrição pediátrica é mais minuciosa que a prescrição de adultos. Os aspectos
gerais e específicos da evolução das crianças, os tipos de formulações e dosagens
comercialmente disponíveis, as dificuldades na administração de medicamentos e a falta de
clareza sobre o seu uso em crianças são tópicos a serem considerados pelo pediatra ao
prescrever os medicamentos (SANO et al., 2002).
2.2
Medicamentos em pediatria
O uso de medicamentos em crianças merece um cuidado especial, pois há
características peculiares relacionados ao vários fatores envolvidos. O limitado número de
ensaios clínicos em crianças tem sido explicado em termos de aspectos econômicos
envolvendo o custo excessivo dos estudos quando comparado ao tamanho do mercado
representado pelos pacientes pediátricos, à dificuldade de se identificar um número de
pacientes que permita a obtenção de dados com significância estatística, o longo tempo que
um estudo pediátrico pode ser necessário, a complexidade dos aspectos éticos associados com
a pesquisa em crianças, bem como a escassez de investigadores qualificados na área de
pediatria (SHIRKEY, 1999) Quando se trata de doenças raras esse problema é agravado, pois
os ganhos obtidos dos laboratórios com o número de pacientes atingidos não compensam os
investimentos na pesquisa, desenvolvimento e marketing (LAVANDEIRA, 2002).
O cuidado excessivo com a proteção das crianças em ensaios com medicamentos
é outro fator que tem inibido o envolvimento de pacientes pediátricos em ensaios clínicos,
levando à orfandade terapêutica e à exposição de medicamentos não padronizados conforme
24
foi observado por vários autores (CHRISTENSEN; HELMS;CHESNEY, 1999; SUTCLIFFE,
1999; STEINBROOK, 2002).
A carência de medicamentos adequados ao uso pediátrico é um problema de
amplitude internacional, reconhecido a mais de 40 anos por Shirkey (1968) que designou essa
população de órfãos terapêuticos. Durante esse período foram realizadas algumas medidas
para modificar esse quadro.
A Food and Drug Administration (FDA), agência reguladora de medicamentos
americana, estimulou o desenvolvimento de medicamentos para uso em pediatria, tendo
optado pelo incentivo financeiro a indústria farmacêutica para realizar o teste de
medicamentos em crianças através do prolongamento do tempo de vigência de patentes e da
construção de uma infraestrutura para realização dos ensaios clínicos (GORMAN, 2003;
SOSA, 2003).
Já a European Agency for Evaluation of Medical Products (EMEA), agência
reguladora de medicamentos da União Européia, diferentemente da FDA, não recompensava
às empresas financeiramente, mas as estimulavam a desenvolver medicamentos para uso
pediátrico,
estendendo
a
aprovação
da
comercialização
do
novo
medicamento
automaticamente a todos os países membros (CECI et al., 2002; RODRIGUEZ;
ROBERTS;MURPHY, 2003). Em dezembro de 2006 foi publicado um conjunto de medidas
envolvendo uma regulação específica para o registro de medicamentos de uso na infância e
incentivos à pesquisa clínica e ao desenvolvimento de medicamentos de uso pediátrico,
denominado “Regulamento Europeu de Medicamentos para Uso Pediátrico”, que inclui
medicamentos
em
fase
de
desenvolvimento,
novos
e
antigos
medicamentos
(DUARTE;FONSECA, 2008).
A Organização Mundial de Saúde (OMS) lançou, em 2007, a primeira lista de
medicamentos essenciais para crianças, acompanhada de um levantamento das necessidades
de pesquisa nessa área, e de uma campanha cujo slogan, Make Medicine Child Size, chama a
atenção mundial para essa questão (ROBERTSON et al., 2009).
No Brasil ainda não existe uma regulação específica para registro e uso de
medicamentos em crianças, e também necessita de uma política de estímulo às indústrias de
medicamentos e ao incentivo e desenvolvimento à pesquisa clínica em pediatria. Alguns
estudos realizados no país evidenciam que, tal como ocorre em outros contextos, o uso de
medicamentos não-licenciados ou não-padronizados para a faixa etária, bem como outras
inadequações no emprego de medicamentos, são frequentes, particularmente em crianças
hospitalizadas (MEINERS;BERGSTEN-MENDES, 2001; CARVALHO et al., 2003;
25
PETERLINI; CHAUD;PEDREIRA, 2003; DOS SANTOS;COELHO, 2006; SANTOS et al.,
2008; COSTA; LIMA;COELHO, 2009).
O termo medicamento “off-label” contempla medicamentos prescritos de forma
diferente daquela orientada nos compêndios de informação farmacológica em relação à faixa
etária, dose, frequência, apresentação, via de administração ou indicação. O termo
“unlicensed” ou não licenciado (não autorizado, não registrado) refere-se aos medicamentos
não registrados para uso em crianças, não aprovados para uso como um todo, contraindicados
para uso em crianças, manufaturados no hospital, modificados no hospital, ou sem dosagem
específica para crianças (NEUBERT et al., 2008).
No presente trabalho utilizamos o termo não padronizado para “off-label”, quando
um medicamento é indicado ao paciente de maneira diferente daquela que foi autorizada pelo
órgão regulatório em um país e não licenciado ou registrado no país para significar
“unlicensed”.
Há vários estudos que descrevem a alta prevalência de prescrições de
medicamentos não licenciado em crianças confirmando o uso de medicamentos não
aprovados nem cientificamente avaliados e de formas de apresentação não adequadas na
pediatria.
Estudo de revisão sobre esse tema, evidenciou que o problema do uso de
medicamentos “off-label” e “unlicensed” não era limitado a hospitais, mas também ocorre na
atenção básica em saúde e na comunidade. A razão principal seria a falta de medicamentos e
formulações apropriados para uso pediátrico, particularmente antibacterianos sistêmicos,
antiasmáticos e analgésicos (CUZZOLIN; ZACCARON;FANOS, 2003).
Estudos realizados pela European Network for Drug Investigation in Children
indicam que dois terços dos doentes pediátricos admitidos em hospitais utilizam pelo menos
um medicamento não licenciado ou não padronizado durante internação hospitalar (BONATI
et al., 2006), sendo citado como a prescrição mais frequente na pediatria (TURNER et al.,
1998). Este cenário é uma realidade, como é evidenciado no estudo realizado em hospitais
europeus, que revelou que o uso de medicamentos não licenciados ou não padronizados
ocorre em aproximadamente 90% dos neonatos nos cuidados intensivos neonatais, 70% das
crianças em cuidados intensivos pediátricos e 67% das crianças internadas(CONROY, 2003).
Estudo de revisão realizado entre os anos de 1994 e 2003 sobre o uso de medicamentos não
licenciados ou não padronizado, encontrou suas prevalências de prescrição variando entre 11
e 80% sendo as mais elevada entre crianças com menor faixa etária e no âmbito hospitalar
(PANDOLFINI;BONATI, 2005).
26
Há um elevado número de medicamentos de uso oral aprovados para uso
pediátrico que se apresentam sob a forma de comprimidos ou cápsulas com doses fixas
destinadas a adultos ou então como líquidos com concentração inadequada para medir doses
pediátricas. Entretanto as crianças com idade inferior a seis anos, não consegue deglutir
comprimidos ou cápsulas e seu uso neste público pode levar até a morte. Além disso, as
crianças necessitam receber doses apropriada que se modificam ao longo do seu
desenvolvimento que torna não apropriadas a administração das formas farmacêuticas sólidas
de
dosagem
única
(BRION;
NUNN;RIEUTORD,
2003;
CONROY,
2003;
NUNN;WILLIAMS, 2005). Alguns exemplos de medicamentos que não são comercializados
em formas farmacêuticas líquidas orais no Brasil e que são usados em pediatria são o
captopril, o carbonato de cálcio, espironolactona, enalapril, o ácido ursodesoxicólico e o
omeprazol (DOS SANTOS;COELHO, 2006; COSTA; REY;COELHO, 2009).
Os medicamentos para administração intravenosa encontram-se a mesma situação
descrita acima, assim como não são licenciados para uso pediátrico, não apresentam
concentrações apropriadas para essa faixa etária, sendo necessário realizar várias diluições e
rediluições para atingir a quantidade prescrita pelo médico. Podendo ocorrer erros quando se
medem pequenas doses de fármacos muito concentrados, provocando intoxicações no caso de
medicamentos potentes como a digoxina e a morfina (NAHATA, 1999).
Diante deste contexto podemos observar a carência de formas farmacêuticas em
pediatria, dificulta os tratamentos terapêuticos, e expõe essas crianças a subdose ou sobredose,
resultando em ineficácia terapêutica ou intoxicação.
2.3 Adesão ao tratamento
A não adesão ao tratamento farmacológico é um importante problema de saúde
pública, nos países desenvolvidos é de aproximadamente 50% para as doenças crônicas,
sendo maior nos países em desenvolvimento (SABATÉ, 2003). À medida que as doenças
crônicas aumentam as falhas na adesão repercutem sobre as políticas públicas
(LEITE;VASCONCELLOS, 2003). Em diversos países, inclusive no Brasil, iniciativas
oficiais de caráter educativo e informativo tem sido desenvolvidas para estimular a adesão ao
tratamento de doenças tais como tuberculose, AIDS, hipertensão (MILLER;HAYS, 2000;
BRASIL. MINISTÉRIO DA SAÚDE. SECRETARIA DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE.
PROGRAMA NACIONAL DE
DST/AIDS, 2007) Em crianças, tal como em idosos,
pacientes psiquiátricos e acamados, a adesão envolve quase sempre além do próprio doente o
seu cuidador ou responsável pela administração do medicamento, tornando mais complexo o
27
problema.
2.3.1 Definições
Não há um consenso na literatura sobre a termologia utilizada em relação à
adesão ao tratamento de medicamentos, que apresenta diversas definições, acarretando mal
entendidos e confusão em relação ao seu uso entre os profissionais da saúde, pesquisadores e
médicos com um objetivo único do cumprimento do tratamento médico.
A definição do termo adesão e não adesão à terapêutica surgiu na Grécia antiga
com Hipócrates, onde foram encontrados relatos sobre doentes que não seguiam as
orientações sobre dieta, estilo de vida e tratamento de medicamentos. Nesta época os doentes
eram
vigiados,
pois
mentiam
sobre
o
regime
terapêutico
prescrito(HAYNES;
TAYLOR;SACKETT, 1979; RAMALHINHO, 1994).
O conceito de adesão proposto inicialmente por Haynes (1979) diz respeito
comportamento do paciente em relação ao uso do medicamento, ao seguimento de uma dieta
ou à modificação de hábitos de vida, coincide com as instruções fornecidas pelo médico ou
outro profissional sanitário.
A adesão foi definida como um grau de concordância entre o procedimento
adotado pelo paciente e a recomendação clínica de providências no cuidado da saúde (RAND
et al., 1992).
Para Miller e colaboradores (1997), adesão é uma escolha racional do paciente
para se alcançar um fim, uma forma de como manter ou melhorar a saúde, visando reduzir os
sinais e sintomas de uma doença. Outra definição sobre o termo adesão, refere-se à
participação do paciente no tratamento, no que diz respeito à frequência das consultas e a
modificação de hábitos, além de comportamentos que contribuam para efetividade do
tratamento (BENUTE et al., 2001).
A definição elaborada por Leite e Vasconcelos (2003) compreende o seguimento
e utilização de pelo menos 80% dos medicamentos prescritos ou outros procedimentos,
considerando horários, doses, tempo de tratamento.
De acordo com a OMS (2003), a adesão é a extensão na qual o comportamento de
uma pessoa coincide com o que foi acordado com a equipe de saúde (tomar remédios, fazer
exercícios, seguir uma dieta).
Para OMS (2003) a adesão ao tratamento ou aderência é a extensão pelo o
paciente atende as recomendações a ele dirigidas no que se refere aos medicamentos, dieta e
estilo de vida, as quais são acordadas com um provedor de atenção a saúde. Neste contexto o
28
paciente é um sujeito ativo do processo (SABATÉ, 2003)
A adesão também significa um envolvimento ativo, voluntário e colaborativo do
paciente em termos de emitir comportamentos que produzam resultados terapêuticos para
controlar a doença. O paciente assume responsabilidades sobre o seu tratamento, buscando
mudanças no estilo de vida, como forma de estabilizar os sintomas da doença
(DELAMATER, 2006). Outro estudo sobre o termo considera o individuo como participante e
colaborador do seu tratamento (DE GUSMÃO;MION JR, 2006).
Esse estudo utilizou o conceito de adesão proposto pela Organização Mundial da
Saúde.
2.3.2 Terminologias utilizadas
Na literatura foram encontrados outros termos que também tem como objetivo
descrever o comportamento dos pacientes mediante a prescrição do médico para que seja
seguida pelo paciente, embora apresentem significados diferentes considerando a realidade e
o local em que é utilizada, a falta de padronização dessa terminologia causa confusão, um
número excessivo de significados e o seu uso inadequado.
Segundo Haynes (1979) os termos “compliance” e “adherence” são utilizados
como sinônimos, tendo como objetivo único atender o conselho médico ou as recomendações
de saúde.
No Brasil, a área medica utiliza “compliance” para traduzir a obediência
participativa, ativa, do paciente à prescrição a ele dirigida, ou seja, um comprometimento do
paciente (ROCHA; PAULO;ZANINI, 1997). O qual está inserido na relação médico-paciente,
e significa o correto cumprimento da prescrição médica(ZANINI;PAULO, 1997;
STEINER;EARNEST, 2000).
O editorial publicado no Bristish Medical Journal propõe o termo “compliance”
para uma relação de obediência passiva as ordens médicas, sendo sinônimo dos termos
“adherence” e “cooperation” (MULLEN, 1997). Entretanto os autores Steiner e Earnest
(2000) consideraram os termos “compliance” e “adherence” problemáticos pois sugerem uma
relação hierarquizada unilateral, onde o paciente é quem decide se seguirá ou não as
orientações médicas (STEINER;EARNEST, 2000).
O estudo de revisão realizado por Leite e Vasconcelos (2003) revelou que o uso
dos termos “adherence” e “compliance” apresentam diferentes significados na língua
portuguesa. De acordo com esses autores “compliance” no Brasil significa obediência e
29
postura passiva do paciente enquanto “adherence” sugere uma escolha livre da pessoa aceitar
ou não as recomendações propostas para o tratamento.
Uma revisão da literatura sobre a comunicação médico e paciente e concluiu que
no modelo de adesão ao tratamento os pacientes eram cumpridores das ordens médicas, sem
observar suas experiências vividas e suas ideias. Foi proposto o termo “concordance” que tem
como objetivo inserir o paciente na escolha do tratamento, sobre seus riscos e benefícios
formando uma aliança terapêutica (COX;MEDICINES, 2004)
Em 2004, Martín Alfonso, analisou diferentes termos e expressões utilizados na
literatura nacional e internacional para referir ao cumprimento dos tratamentos médicos, tais
como
“compliance”,
“colaboration”,
“adherence”,
“alianza
“cumplimiento”,
terapêutica”,
“seguimento”,
“adherencia”,
“obediência”,
“cooperación”,
“observância”,
“adhesión” e “concordância”. Considerando sua analise nos diferentes contextos ele
considerou a adesão ao tratamento uma questão comportamental, dependente do
comportamento do paciente e médico. Enquanto a aderência envolve um conjunto de
comportamentos, que incluem aceitar participar de um programa ou tratamento, evitar
comportamentos de risco, mudança no estilo de vida incorporando hábitos saudáveis, segundo
ele o termo mais apropriado é adesão ao tratamento (MARTÍN ALFONSO, 2004).
A palavra “adherence” vem sendo utilizada em substituição a “compliance”,
definida como uma colaboração ativa entre o paciente e seu médico, num trabalho
cooperativo,
para
alcançar
sucesso
terapêutico
(BRAWLEY;CULOS-REED,
2000;
LEITE;VASCONCELLOS, 2003). Outra terminologia que surgiu no Reino Unido é
concordance, que possui significado próprio, envolvendo a comunicação relação médico e
paciente, onde a prescrição é realizada de forma compartilhada levando em consideração
crenças e hábitos do paciente (MULLEN, 1997; BELL et al., 2007).
O termo adesão parcial é recente e está relacionado a situações em que o doente
apresenta falhas na adesão total ao tratamento prescrito, como por exemplo a utilização do
medicamento na hora errada ou a dose incorreta. Este tipo de adesão pode ser intencional e
não intencional. A primeira geralmente ocorre na fase aguda da doença como por exemplo
quando sentem o quadro clinico se agravar os pacientes utilizam a medicação e, ao contrário,
quando não existe uma sintomatologia, ignoram o tratamento medicamentoso. A adesão
parcial não intencional é geralmente comum entre crianças e idosos porque é originada em
consequência de fatores relacionados a idade, tais como esquecimento da dose prescrita, pela
confusão nos esquemas de tratamento, rótulo impreciso e/ou incapacidade de abrir as
embalagens (RUDD, 1995)
30
No Brasil o termo aderência é utilizado pelos provedores de atenção à saúde, em
decorrência do termo “compliance”, considerando a paciente atende passivamente a
prescrição médica e o plano terapêutico é o resultado de uma aliança entre médico e paciente
(OSTERBERG;BLASCHKE, 2005) .
Para o presente trabalho optou-se por utilizar o termo “adesão” e adotou-se a
definição proposta pela OMS (2003).
2.3.3 Mensuração da Adesão ao Tratamento
A mensuração da adesão ao tratamento medicamentoso não possui ainda um
método padrão. Atualmente são descritos na literatura métodos diretos e indiretos, que
apresentam vantagens e desvantagens inerentes a cada um deles (WRIGHT, 1993;
ICKOVICS;MEISLER, 1997; MILLER;HAYS, 2000; DE OLALLA et al., 2002) .
Os métodos diretos ou objetivos são considerados o padrão ouro, pois suas
análises apresentam sensibilidade e especificidade e garantem que o paciente aderiu o
tratamento, identificando os fármacos, seus metabólitos ou seus marcadores em fluidos
biológicos, seguido da realização da observação direta (CHOO et al., 1999; NOBRE;
PIERIN;JUNIOR, 2001; CODINA et al., 2002). Entretanto a OMS (2003) não o reconhece
como padrão ouro, pois há vários métodos todos com vantagens e limitações. Eles incluem a
detecção de níveis plasmáticos do fármaco ou de seus metabólicos na excreção urinária, ou
medidas no sangue de marcadores biológicos induzidos pelo fármaco e a observação direta
(EVANS;SPELMAN, 1983; FARMER, 1999).
A mensuração das concentrações plasmáticas do medicamento pode contribuir
para a elucidação de questões relativas à adesão, controle dos níveis tóxicos, manutenção das
concentrações plasmáticas em adultos e crianças, o que é evidenciado de forma
inequívoca(SOLDIN;SOLDIN, 2002; WOOD et al., 2003). Entretanto sua natureza é invasiva
e complexa, depende dos parâmetros farmacocinéticos individuais (FRAAIJ et al., 2004).
O uso deste método requer condições de rígido controle como aferição da dose, do
horário de ingestão e do tempo para a coleta da amostra, entretanto, não fornecem dados sobre
adesão em longo prazo e não apresentam técnicas desenvolvidas para todos os fármacos.
Esses métodos são onerosos e podem sofrer interferência da interação medicamentosa,
alimentar e da indução do metabolismo (GORDIS, 1979; MILLER;HAYS, 2000).
A observação direta é realizada pela verificação in loco da administração do
medicamento pelo paciente, sendo possível ser realizada em ensaios clínicos controlados ou
em algumas instituições, o que nas condições normais é impossível de ser realizado. Logo não
31
é uma medida totalmente segura pois o paciente pode guardar o medicamento na boca e
depois desprezá-lo (FARMER, 1999).
Outra técnica usada na observação direta é a administração de um traçador ou
marcador químico de baixa dose junto com os medicamentos para detectar a concentração dos
medicamentos nos fluidos biológicos. É muito utilizada nos ensaios clínicos, mas não na
prática clínica (OIGMAN, 2006).
Os métodos indiretos são mais práticos, rápidos e não invasivos, e de baixo custo
com exceção do monitoramento eletrônico da medicação. São menos precisos e exatos motivo
pelo qual não são usados isoladamente (FARMER, 1999; OIGMAN, 2006) .
Monitorização eletrônica utiliza frascos especiais equipados com dispositivo
eletrônico na tampa do frasco que registra o número de vezes em que o frasco é aberto. Em
seguida os dados são coletados, as informações são registradas eletronicamente e enviadas a
um sistema de computação. Este método, utilizado em numerosos estudos fornece
informações adicionais como o horário e a data, sendo capaz de detectar a superestimativa da
adesão auto referida, sendo mais sensível para a não adesão. Pode haver erros em caso de
abertura dos frascos sem tomada do medicamento e de pacientes que retiram das embalagens
as doses necessárias quando se deslocam da residência, subestimando os resultados
(MILLER;HAYS, 2000; GROSS et al., 2001; WALSH; MANDALIA;GAZZARD, 2002).
A adesão auto referida é um método simples e de baixo custo baseado na
entrevista com o paciente, mensura o número de doses perdidas nos dias, semanas ou meses
anteriores à aferição. Permite ainda a investigação do não cumprimento de outros aspectos do
tratamento, como horários, doses e erros em seguir restrições alimentares. As suas limitações
incluem o possível viés de informação relativo à memória e resultados superestimados quando
o paciente mimetiza correta adesão para atender às expectativas da equipe de saúde que o
assiste (MILLER;HAYS, 2000; OSTROP; HALLETT;GILL, 2000; DE OLALLA et al.,
2002). Outros autores referem que os pacientes que cumprem a prescrição e aqueles que não o
fazem provavelmente não omitirão este fato. Assim, se o objetivo do estudo for identificar
pacientes não aderentes, este método poderá ser adequado (GORDIS, 1979; MILLER;HAYS,
2000). Apesar destas limitações, estudos realizados em adultos ou crianças utilizando
diferentes instrumentos sugerem que a adesão auto referida oferece informações importantes
que explicam variações na resposta clínica, apresentando associação com métodos objetivos
(DE OLALLA et al., 2002; WALSH; MANDALIA;GAZZARD, 2002).
Outro método utilizado é a contagem de pílulas, que consiste em verificar a
diferença entre o número de doses prescritas e dispensadas na farmácia, e o número de doses
32
em seu poder na consulta subsequente ou na visita domiciliar os quais podem ser inferidos
nos comprimidos restantes nas embalagens que correspondem à quantidade não utilizada.
Embora este método apresente maior concordância com a mensuração eletrônica, existe uma
tendência a superestimar a adesão, possivelmente em função de doses retiradas e não tomadas,
perdidas ou mesmo cedidos à outra pessoa (GORDIS, 1979).
A adesão estimada pelo médico ou outros profissionais envolvidos é um método,
facilmente aplicado na prática clínica, tende a superestimar a adesão, com possibilidade de
falhar ao identificar pacientes não aderentes. Estes tendem a demonstrar uso adequado dos
medicamentos para atender às expectativas dos profissionais diretamente responsáveis pelo
seu cuidado (MILLER;HAYS, 2000).
Outra técnica são os registros da farmácia que relaciona o não comparecimento à
farmácia para retirada de medicamentos à baixa adesão, tem sido utilizado em vários estudos
demonstrando inclusive correlação com resultados clínicos e óbito. É um método aceitável
apenas em situações onde a distribuição de medicamentos é centralizada, além de apresentar
ainda a deficiência de assumir que a medicação dispensada seria utilizada adequadamente
(Miller e Hays, 2000).
As estimativas realizadas pelos médicos são realizadas pelo profissional de saúde
considerando o comportamento dos pacientes relativo à adesão, a partir do conhecimento
prévio dos mesmos. Geralmente tem pouco sucesso em identificar pacientes não aderentes
tendo a tendência a superestimar (GORDIS, 1979).
Outra técnica é a avaliação da adesão a partir do comparecimento dos pacientes às
consultas agendadas considerando que os pacientes que faltam a consulta médica não
conseguem aderir ao tratamento prescrito. Este método necessita que o serviço de saúde tenha
um rígido controle sobre a frequência dos pacientes no serviço e procure se informar sobre o
motivo da falta, pois o paciente pode estar hospitalizado ou ter falecido. O comparecimento a
consultas não tem relação com adesão ao tratamento (PICCOLI et al., 2003; CASTRO, 2004).
A realização de entrevistas com os pais e pacientes ("auto-relato") é o método de
avaliação da adesão mais amplamente utilizado na prática clínica. Essa avaliação pode ser
feita através de questionários, entrevistas semiestruturadas ou conversas mais informais
(STEINER;EARNEST, 2000). As entrevistas e os questionários são considerados um método
de fácil execução, baixo custo e permitem, também, a avaliação do padrão das falhas na
adesão e os motivos pelos quais aconteceram. A principal limitação para o uso de "autorelatos" como método para avaliação da adesão é que eles tendem a superestimá-la
(KYNGÄS; KROLL;DUFFY, 2000).
33
Recomenda-se a utilização de mais de um método nos estudos sobre adesão
proporcionando menor margem de erro, já que diferentes medidas podem ser complementares
entre si.(Ickovics e Meisler 1997; Miller e Hays 2000).
São encontrados na literatura questionários validados para adesão dos
medicamentos
utilizam
como
respostas
variáveis
dicotômicas
(MORISKY;
GREEN;LEVINE, 1986) e ou em escalas psicométricas como as de Linkert (GEORGE et al.,
2006). Atualmente também estão sendo utilizadas metodologia qualitativa para avaliar a
adesão ao tratamento (STREINER;NORMAN, 2008).
2.3.4 Classificação da não adesão ao tratamento
A não adesão ao tratamento pode ser classificada de acordo com diferentes
critérios. Quanto à forma de utilização pode ser classificada como:
 Superutilização: quando ocorre a utilização de um maior número de doses que o
médico prescreveu ou usou medicamentos que não lhe são indicados, por
desinformação ou intencionalmente;
 Subutilização: quando ocorre a utilização de um menor número de doses que o
médico prescreveu ou o total abandono do tratamento, por desinformação ou
intencionalmente (TEIXEIRA, 1998; DE OLIVEIRA et al., 2005).
A forma de não adesão mais frequente é a subutilização dos medicamentos, em
que observa-se a não aquisição dos fármacos, o abandono do tratamento, a interrupção do
tratamento por mais de 24h e seu retorno repentino, e a utilização dos medicamentos antes das
consultas médicas (BUNZEL;LAEDERACH-HOFMANN, 2000).
Esse cenário é evidenciado no trabalho realizado por Steiner e Earnest (2000),
através da técnica e monitoramento eletrônico do consumo de medicamentos prescritos, que
evidencia alguns pacientes deixam de usar os medicamentos nos finais de semana e outros
usam uma quantidade maior de medicamentos quando os mesmos estão próximos as consultas
ou reduzem a quantidade de fármacos quando
o número de medicamentos prescritos
aumenta.
Outra classificação encontrada na literatura está de acordo com a intenção de uso
dos medicamentos em:
 Não adesão intencional: quando o paciente decide conscientemente não seguir o
tratamento prescrito pelo médico;
 Não adesão não intencional: quando o paciente deseja seguir o tratamento, mas
existem razões que o impedem de realizá-lo (BUNZEL;LAEDERACH-
34
HOFMANN, 2000).
Segundo as fontes pesquisadas também foi classificada de acordo com suas
consequências, em:
 Não adesão clinica: encontra-se relacionada à ocorrência de novos eventos
clinicamente mensurados;

ainda
não
Não adesão subclínica: está relacionada a pacientes não aderentes que
experimentaram
das
negativas
clinicas
ao
fato
relacionado
(BUNZEL;LAEDERACH-HOFMANN, 2000).
2.3.5 Fatores que afetam a não adesão
A não adesão ao tratamento é um fenômeno complexo que está condicionado por
muitos fatores de diferentes naturezas. Segundo a OMS(2006), a adesão ao tratamento é
multidimensional resultante da interação entre cinco fatores relacionados: ao paciente, à
doença, ao tratamento, socioeconômico e sistema e equipe de saúde (DE GUSMÃO;MION
JR, 2006).
Estudos não são conclusivos sobre os fatores determinantes que estão associados a
adesão e há estudos que apresentam controvérsias na literatura, o que dificulta (NOBRE;
PIERIN;JUNIOR,
2001)
a
análise
dos
fatores
que
influenciam
neste
processo
(BUNZEL;LAEDERACH-HOFMANN, 2000). No caso das crianças, a adesão ao tratamento
além dos fatores relacionados a doença, ao tratamento, as características intrínsecas da
crianças, estão associadas as características familiares onde a criança vive (DAWOOD et al.,
2010).
Fatores associados ao paciente
Os dados encontrados na literatura quanto aos fatores sociodemográficos
relacionados a não adesão ao tratamento são controversos. De acordo com alguns autores o
gênero é um fator importante (GONÇALVES et al., 1999; TÉLLEZ T, 2004; MARTÍN
ALFONSO, 2006), onde o sexo masculino apresenta as maiores prevalências de não adesão,
entretanto para outros autores não existe influencia desta característica sobre adesão
(EVANS;SPELMAN, 1983; CRAMER;ROSENHECK, 1998; NOBRE; PIERIN;JUNIOR,
2001; CHATKIN et al., 2006; CARVALHO; MERCHÁN-HAMANN;MATSUSHITA, 2007).
O estado civil é citado em alguns estudos como fator associado a não adesão sendo mais
frequente entre os homens e mulheres solteiros (GONÇALVES et al., 1999; TÉLLEZ T,
35
2004). Outros autores consideram não haver associação entre este fator e adesão ao
tratamento (KURITA;PIMENTA, 2003; CHATKIN et al., 2006; CARVALHO; MERCHÁNHAMANN;MATSUSHITA, 2007).
A não adesão afeta todas as faixas etárias, sendo mais significativo em grupos
extremos onde as crianças e idosos são os mais afetados (GABARRO, 1999; ROZENFELD,
2003; DAWOOD et al., 2010). Em pediatria um conjunto amplo de investigações tem
concluído pela existência de índices globais de não adesão entre 50% e 89%. O problema não
é específico de uma patologia, mas abrange problemáticas diversas (SANTOS, 2005).
O apoio familiar é um fator limitante a não adesão principalmente para crianças e
idosos. Estudo realizado no Brasil, em 2006 envolvendo 85 crianças de 0 a 15 anos em
farmácia comunitária ressalta a importância do cuidador na sua maioria mães e avós
responsáveis pela administração do medicamento (HASS et al., 2006). Estudo de revisão
descreve que a separação dos pais está associada a não adesão ao tratamento do diabetes e da
doença renal (MONLEÓN, 2001). Além disso, o tratamento médico afeta toda a família do
paciente pediátrico, pois os pais precisam tentar conseguir cumprir o tratamento médico; o
filho por sua vez não entende a necessidade do uso do medicamento; e os irmãos são afetados
pela descarga emocional dos pais pois são os mais vulneráveis. A mãe exerce papel decisivo
na adesão ao tratamento, tanto que, em um estudo, mostrou-se que sem ajuda da mãe, por
qualquer motivo, o tratamento parecia não ir adiante (OLIVEIRA, 2005).
De acordo com analise critica da produção bibliográfica sobre a adesão e não
adesão em pacientes com doenças crônica publicada em 2008 foram identificados como
fatores determinantes relacionados ao paciente: a intolerância aos medicamentos;
desaparecimento ou melhora dos sintomas; fatores culturais, práticas alternativas de cuidado;
dificuldade financeira; automedicação; esquecimento da dose diária dos medicamentos;
esquecimento do dia da consulta; dificuldade para se adaptar às exigências do tratamento;
descrença no serviço de saúde; pouco conhecimento sobre a doença e o tratamento; resistência
aos medicamentos; descontinuidade do esquema terapêutico; dificuldade psicológica para
lidar com a doença; dificuldade em cumprir as normas do serviço de saúde; dificuldade de
percepção quanto à eficácia do tratamento; prescrição mal entendida; dificuldade para o
autocuidado (REINERS et al., 2008).
Fatores socioeconômicos
Segundo MONLEÓN (2001) o baixo nível sociocultural está associado a não
adesão em diabetes e doença renal em crianças. Trabalho de SANO et al. (2002 e
36
colaboradores ) realizado com 100 acompanhantes em ambulatório de Hospital de base, sobre
compreensão da prescrição pediátrica pela mãe ou outro acompanhante e os possíveis fatores
causais da não adesão ao tratamento, conclui que a maior adesão está diretamente relacionada
a fatores relacionados à não compreensão da prescrição pediátrica tais como: baixo nível
socioeconômico-cultural do acompanhante/responsável e fatores relacionados ao médico, tais
como: a utilização de símbolos/abreviaturas, letra ilegível e orientações fornecidas apenas
verbalmente. O estudo realizado por Ferreira e Mendonça (2005) mostrou que o índice de
escolaridade das mães ou cuidadores elevado, favorece a hipótese de ser este um dos fatores
que facilitaram a compreensão das regras prescritas pelo médico. Entretanto, o relato
adequado do cuidador sobre as orientações fornecidas pelo médico é apenas um dos fatores
relevantes para promoção de adesão ao tratamento, não garantindo necessariamente o seu
seguimento (FERREIRA, 2001) .
No Brasil, um estudo realizado em 27 serviços de saúde distribuídos pelas cinco
regiões do país, identificou uma associação significante entre baixa escolaridade e não adesão
(NEMES; CARVALHO;SOUZA, 2004). Outro estudo realizado por Ferreira e Wachholz
(2007), envolvendo 194 crianças até 12 anos com AIDS concluiu que as crianças cuidadas por
pessoas com melhor escolaridade parecem estar mais protegidas da não-adesão aos antiretrovirais (WACHHOLZ;FERREIRA, 2007).
Entretanto, alguns estudos evidenciaram não existir associação entre falhas na
adesão e escolaridade do responsável como o estudo prospectivo realizado com 73 cuidadoras
de crianças com leucemia observou que (DE OLIVEIRA et al., 2005) e o estudo sobre a
adesão ao tratamento anti-retroviral na infância e adolescência (CROZATTI, 2007).
Os fatores econômicos são de fundamental importância para garantir o acesso a
medicamentos a população, a sua carência representam uma barreira a adesão aos
medicamentos, logo o alto custo do tratamento impede ao paciente de adquirir o medicamento
(BRAND; SMITH;BRAND, 1977)
Pesquisa realizada no município de Fortaleza, com 50 hipertensos mostra que
quando o medicamento falta na instituição pública que o recebem, 7 destes pacientes deixam
de tomar o medicamento por falta de recursos financeiros (SANTOS et al., 2005).
Estudo de revisão sistemática realizado entre os anos de 1998 e 2008, sobre os
fatores de risco relacionados a não adesão em pacientes hipertensos, verificou que a condição
financeira
é
um
fator
altamente
(OLIVEIRA;GONÇALVES, 2011).
relacionado
a
adesão
ao
tratamento
37
Fatores associados ao tratamento
O tratamento das enfermidades é um assunto complexo e multifacetado e que
exerce um papel importante na prática clínica, uma vez que o sucesso da terapia proposta
depende da adesão ao tratamento.
A não adesão é identificada pelo declínio da função do órgão tratado. A estimativa
é de que aproximadamente 50% da população geral de portadores de doenças orgânicas
crônicas não apresentam comprometimento adequado ou suficiente com o tratamento
(FENNELL; FOULKES;BOGGS, 1994) .
Alguns fatores relacionados ao esquema terapêutico que interferem na adesão:
número de doses (quanto menor o número de doses, melhor será a adesão); tempo de
tratamento (pacientes que aderem ao tratamento, costumam apresentar uma queda no nível de
adesão ao longo do tempo); restrições de dieta e efeitos colaterais dos medicamentos
(OLIVEIRA;GONÇALVES, 2011).
Estudo realizado para avaliar os fatores de não adesão em crianças com
transplante hepático também identificou uma maior adesão quando se reduz o número de
medicamentos e os horários de administração dos medicamentos (FALKENSTEIN et al.,
2004) .
Em análise critica da literatura de 1995 a 2005 foram identificados como fatores
determinantes a não adesão a prescrição de esquemas terapêuticos inadequados e a
apresentação dos medicamentos (cor, odor, gosto, tamanho, embalagem) dentre outros
(REINERS et al., 2008).
Estudo de revisão integrativa sobre grupos de fatores que levam a não adesão em
pacientes idosos com hipertensão arterial sistêmica, entre janeiro de 2006 e dezembro de
2010, apontou o regime terapêutico em 36% dos estudos como a mais frequente associação na
não adesão ao tratamento. Estão inseridos neste contexto a elevada quantidade de
medicamentos, os esquemas terapêutico com muitos horários para administração de fármacos
e o inadequado conhecimento sobre os medicamentos que estão sendo utilizados (SOARES et
al., 2012).
Fatores associados à doença
Estudos têm mostrado que baixos índices de adesão ao tratamento são esperados
quando se trata de doença crônica, onde o curso dos sintomas modifica-se ou quando os
sintomas não são aparentes (HAYNES; TAYLOR;SACKETT, 1979; TEIXEIRA, 1998;
38
GONÇALVES et al., 1999). A OMS (2003) associa a magnitude da enfermidade
apresentada pelo paciente como fator inerente a adesão ao tratamento. A singularidade de
cada patologia reflete a forma como o paciente observa seu estado de saúde e
compreende sua enfermidade.
De acordo com a revisão bibliográfica realizada por Reiners et al.(2008) nos
estudos publicados entre 1995 e 2005, identificou-se como determinantes da não adesão a
maior gravidade da doença e a existência de outros problemas de saúde.
Durante a fase assintomática de algumas enfermidades é comum aumentar a não
adesão ao tratamento, essa realidade foi evidenciada nos estudos da terapia da Síndrome da
Imunodeficiência Adquirida (NARCISO;PAULILO, 2001; LEITE;VASCONCELLOS, 2003;
COLOMBRINI; LOPES;FIGUEIREDO, 2006). No tratamento da asma semelhante situação é
vivenciada, assim como nas suas exacerbações ocorre uma maior adesão ao tratamento
(CHATKIN et al., 2006; GONCALVES, 2010). A assintomatologia na hipertensão arterial
sistêmica, associada ao bem estar vivenciados pelos hipertensos é identificada como um dos
fatores relacionados a falhas na adesão ao tratamento (SANTOS et al., 2005;
MANFROI;OLIVEIRA, 2006; DOS SANTOS JESUS et al., 2008). Essa realidade também é
evidenciada pela dificuldade do paciente em realizar o seguimento da tuberculose
(GONÇALVES et al., 1999; DE SÁ et al., 2007).
Estudo realizado para avaliar adesão ao tratamento preventivo de asma persistente
moderada e grave, em 131 pacientes provenientes de 15 estados brasileiros com taxa geral de
adesão de 51,9%, evidenciou que a gravidade da doença está diretamente relacionada a adesão
ao tratamento, logo houve maior adesão nos casos mais graves (CHATKIN et al., 2006).
Entretanto outro estudo com 77 pacientes com diagnóstico de asma grave de difícil controle,
identificou em 68% dos casos a falhas na adesão ao tratamento prescrito (ARAUJO et al.,
2007).
A gravidade da doença está associada a uma melhor adesão, em pediatria isso é
enfatizado quando a mãe percebe a gravidade da doença do seu filho e mobilizada pelo medo
opta pelo enfrentamento da doença e consequente adesão ao tratamento (VIZZOTTO et al.,
2010) .
Fatores associados aos profissionais e serviços de saúde
Segundo Foley (1993), a comunicação efetiva entre médico e paciente encontrasse
dentre os fatores que favorecem a adesão ao tratamento. A falta de incentivo e empatia do
profissional, assim como sua inabilidade de informar com clareza e a incapacidade de
39
negociar o esquema terapêutico influenciam negativamente na adesão.
Estudo realizado por Lau e cols.(1996) numa população de 157 idosos acima de
70 anos mostra a íntima relação entre a adesão ao tratamento e o entendimento da orientação
(LAU et al., 1996).
Uma revisão da literatura realizada por Tagliavini e Saltini (2000) com foco na
relação médico e paciente mostra que cerca de 1.000 a 1.200 das publicações científicas por
ano são relacionadas ao tema, e a aplicação de técnicas comunicacionais que podem
proporcionar uma maior adesão ao tratamento (TAGLIAVINI;SALTINI, 2000). No Brasil há
um número ainda limitado de pesquisas no Brasil voltados para o tema, mas todos revelam a
importância da comunicação para uma adesão mais efetiva do paciente ao tratamento
(CAPRARA; LINS;FRANCO, 1999; CAPRARA;RODRIGUES, 2004; OLIVEIRA;GOMES,
2004;
PEREIRA;AZEVÊDO,
2005;
PORTO;TEIXEIRA,
2005;
ARRAIS;
BARRETO;COELHO, 2007; COELHO FILHO, 2007; LEITE; CAPRARA;COELHO
FILHO, 2009).
Estudo realizado por Leite e Vanconcelos (2003) ressalta que certas atitudes da
equipe médica tais como: linguagem, tempo dispensado para a consulta, respeito com as
verbalizações e dúvidas dos pacientes, são fatores citados na literatura como importantes para
adesão à prescrição.
No caso de doenças crônicas infantis, estudo realizado por Arruda e Zanon (2002)
destaca a relevância do papel do cuidador na promoção de adesão ao tratamento infantil, uma
vez que ele é a “ponte” entre a descrição médica do tratamento e o seguimento às regras
fornecidas. O controle da patologia passa a ser de responsabilidade do cuidador neste
contexto. Não se pode deixar de considerar que, mesmo um cuidador empenhado em suas
tarefas de promoção de adesão, sofre impactos com a doença pediátrica e, muitas vezes, por
mais que deseje o bem-estar do paciente, não possui repertório suficiente para lidar com
situações difíceis.
Fortes evidências sugerem que a habilidades de comunicação dos médicos não
tem somente efeitos positivos na satisfação dos usuários e na qualidade dos serviços de saúde,
mas exerce também uma influência direta sobre o estado de saúde dos pacientes
(CAPRARA;RODRIGUES, 2004; EGNEW et al., 2004).
A OMS (2003) relata que os serviços de saúde inadequados afetam o
comportamento dos pacientes quanto à adesão aos medicamentos, os quais devem ter acesso
otimizado e atendimento de qualidade. Estudos realizados mostram que entre os fatores que
estão relacionados aos serviços de saúde são: acesso aos medicamentos nos serviços de saúde,
40
politica de saúde, tempo de espera e tempo de atendimento (LEITE;VASCONCELLOS,
2003; DE GUSMÃO;MION JR, 2006).
Estudo descritivo realizado em Ubatuba, estado de São Paulo, sobre os fatores que
afetam a não adesão em pacientes com tuberculose, identificaram os serviços de saúde como
fator de risco associado ao abandono do tratamento (BERGEL;GOUVEIA, 2005) .
De acordo com revisão bibliográfica realizada por Reiners (2008), foram
identificados outros fatores que afetam a adesão ao tratamento: localização da unidade,
burocracia, carência de recursos humanos e materiais, problemas organizacionais, deficiência
nas visitas domiciliares e na busca ativa dos casos.
2.4 Instrumentos para avaliar a não adesão ao tratamento farmacológico
Estudos da adesão são importantes para se identificar pontos críticos e
desenvolver estratégias de intervenção. Tais estudos envolvem métodos diretos e indiretos,
todos com limitações, vantagens e desvantagens (RAND;WEEKS, 1998; MILLER;HAYS,
2000). A realização de entrevistas com pacientes ("auto-relato") é o método de avaliação da
adesão mais amplamente utilizado na prática clínica. Essa avaliação pode ser feita através de
questionários, entrevistas semiestruturadas ou conversas informais. As entrevistas e os
questionários são considerados um método de fácil execução, baixo custo e permitem, a
avaliação do padrão das falhas na adesão e os motivos pelos quais acontecem. A principal
limitação para o uso de "auto-relatos" como método para avaliação da adesão é que eles
tendem a superestimá-la (MORISKY; GREEN;LEVINE, 1986; RAND;WEEKS, 1998).
O instrumento mais conhecido e usado para avaliar a adesão aos medicamentos é
a escala Morisky, composta por 4 perguntas fechadas cuja interpretação revela o nível de
adesão ao tratamento (MORISKY; GREEN;LEVINE, 1986). Outros instrumentos foram
desenvolvidos para esta finalidade: Medication Adherence Report Scale, Questionário para a
Avaliação da Adesão ao Tratamento Antiretroviral, Medida de Adesão a Tratamentos,
Questionário de Adesão a Medicamentos, Brief Medication Questionnaire (SVARSTAD et al.,
1999;
DELGADO;LIMA,
2001;
COLDHAM;
ADDINGTON;ADDINGTON,
2002;
REMOR; MILNER-MOSKOVICS;PREUSSLER, 2007; SANTA HELENA; NEMES;ELUFNETO, 2008). A limitação desses estudos é que tratam da adesão de adultos em cenários
específicos, não identificam os fatores associados à adesão e na sua maioria trabalham com
variáveis dicotômicas.
O Beliefs and Behaviour Questionnaire (BBQ) é um instrumento desenvolvido e
validado por George et al. (2006) na Austrália, capaz de identificar a não adesão ao tratamento
41
medicamentoso em adultos com doenças pulmonares crônicas obstrutivas. É um instrumento
autoaplicável contendo 30 itens, que leva aproximadamente 15 minutos para ser preenchido.
O instrumento está publicado no Patient Education and Counseling (2006).
O BBQ é provavelmente o questionário mais abrangente disponível atualmente
para verificar não adesão em doenças crônicas pois suas afirmações foram construídas a partir
de pesquisa qualitativa em profundidade com temas relacionados à adesão em 28 pacientes
ambulatoriais com doença pulmonar obstrutiva crônica moderada ou severa(GEORGE et al.,
2006). Dos temas foram obtidas 30 afirmações que foram agrupadas em em 3 secções:
convicções, experiências e comportamentos. Cada secção foi formada por itens de orientação
negativa e positiva, e suas respostas eram dadas com o uso da escala Likert. Por exemplo na
secção de comportamentos temos esses 2 itens “I have strict routines for using my regular
medications” e “I make changes in the recommended management to suit my lifestyle” as
respostas foram auto preenchidas com uma das alternativas descritas: always = 5; often = 4;
sometimes = 3; rarely = 2; never = 1. Dentre os itens relacionados a secção de experiências, “I
am satisfied with the information my doctors share with me” e “Financial difficulties limit my
access to the best healthcare” foi autopreenchido com uma das alternativas: Extremely = 5;
quite a bit = 4; moderately = 3; slightly = 2; not at all = 1. A secção de convicções que
apresenta os itens “I have sufficient understanding about my illness” e “The management of
my illness is a mystery for me” que tem como respostas autopreechidas um dos itens descritos
definitely true = 5; mostly true = 4; do not know = 3; mostly false = 2; definitely false = 1. A
secção de comportamentos é responsável por identificar o nível da não adesão. As secções de
experiências e convicções fornecem dados relacionados a fatores que levam a não adesão ao
tratamento de doenças crônicas. Em seguida o instrumento foi testado e validado utilizando a
análise fatorial. (GEORGE et al., 2006)
Através da Análise dos Componentes Principais (ACP) os 30 itens do BBQ foram
divididos em três secções ou dimensões denominadas convicções (14 itens), experiências (8
itens) e comportamentos (8 itens). Cada secção foi dividida em dois fatores ou subsecções que
foram denominadas “confiança” (8 itens) e “preocupações”(6 itens) para a secção convicções;
“satisfação” (4 itens) e “desapontamento” (4 itens) com o foco na secção experiências e
“adesão” (4 itens) e “não adesão” (4 itens) direcionada a seção comportamentos (GEORGE
et al., 2006).
Com relação a outros questionários, o BBQ tem a vantagem de identificar fatores
relacionados a não adesão e, por suas respostas serem quantificadas na escala Linkert,
permitindo a obtenção de resultados com maior sensibilidade e especificidade do que os
42
avaliados por escalas dicotômicas.
Este instrumento ainda não possui tradução para o português e nem foram
realizados estudos para verificar as evidências de validade para a realidade brasileira. A sua
vantagem é concentrar informações relativas a fatores relacionados à adesão ao tratamento,
ser autoaplicável, e a secção de comportamentos composta por 8 itens é capaz de identificar
se o paciente adere ou não ao tratamento medicamentoso o que facilita sua aplicação em
grandes populações, além de oferecer dados referentes aos temas estudados.
2.5 Doenças crônicas
As doenças crônicas representam, atualmente, um importante problema de saúde
pública, sendo considerada uma epidemia invisível. Este fato decorreu à mudança no perfil
epidemiológico mundial nas últimas décadas em virtude das transformações econômicas e
sociais, aumentando a incidência das doenças crônicas, assim como sua mortalidade e
reduzindo progressivamente as mortes por doenças infectocontagiosas. Segundo a OMS,
cerca de 35 milhões de pessoas morreram de doenças crônicas no mundo, o que corresponde
ao dobro das mortes relacionadas às doenças infecciosas. Essas mortes encontram-se
distribuídas em todos os países, desenvolvidos ou em desenvolvimento (STRONG et al.,
2005).
As Doenças Crônicas Não Transmissíveis (DCNT) são a causa principal de
mortalidade e incapacidade prematura na América Latina e no Caribe. Em 2002, essas
doenças foram responsáveis por 44% dos óbitos entre homens e mulheres abaixo dos setenta
anos nas referidas regiões, é importante salientar que nessas regiões esses dados podem ter
indicadores com valores superiores, pois persiste uma grande subnotificação dos dados de
mortalidade (BRASIL. MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2008).
No Brasil, nas últimas décadas as taxas de mortalidade para as doenças
infecciosas e parasitárias caíram de 46% (em 1930) para 5,3% (em 2005), enquanto as mortes
por doenças e agravos não-transmissíveis chegaram em 2005 a representar dois terços da
totalidade das causas conhecidas. Entre elas, as doenças do aparelho circulatório passaram de
10% (na década de 30) para cerca de 32% (em 2005); as neoplasias passaram de 2% para
16,7%, no mesmo período; e as causas externas representaram cerca de 14,5% em 2005. Nos
países desenvolvidos, a transição epidemiológica transcorreu em um período longo, enquanto
nos países em desenvolvimento ocorre de maneira rápida, acarretando profundas necessidades
de adaptação dos serviços de saúde às novas realidades. Além disso, no Brasil as doenças
crônicas têm respondido por 69% dos gastos com assistência no Sistema Único de Saúde
43
(SUS), nas últimas décadas (BRASIL. MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2008).
A OMS estimou através do relatório global das doenças não transmissíveis (DNT)
em 2010, que as DNT representam 74% de todas as mortes no Brasil, sendo as principais
causas: doenças cardiovasculares (33%), câncer (16%), outras doenças crônicas não
transmissíveis (14%), doenças respiratórias (6%), diabetes (5%) (ALWAN, 2011).
Um dos objetivos mais importantes da terapia da doença crônica é retardar a
progressão da enfermidade, através do tratamento especifico da doença que constitui o seu
diagnóstico e evitar mortes prematuras (ALWAN, 2011). O cumprimento adequado do
tratamento farmacológico é de fundamental importância para o alcance dos resultados
terapêuticos e para prevenção de complicações.
(ARRAIS et al., 2005; LEITE;
VIEIRA;VEBER, 2008)
2.5.1 Definição
Na literatura pesquisada há controversas para a definição de doença crônica
principalmente quanto ao tempo do tratamento. Segundo Woods, Yates e Primono (1989) a
doença crônica possui um curso longo, podendo ser incurável, deixando sequelas e impondo
limitações às funções do indivíduo, requerendo adaptação (WOODS; YATES;PRIMOMO,
1989).
De acordo com Thompson e Gustafson (1996), a doença crônica é definida como
uma condição que dura por um período de tempo considerável ou que tem sequela que
persiste por um período substancial ou por mais de três meses em um ano ou necessita de
períodos de hospitalizações contínuas por mais de um mês (THOMPSON JR;GUSTAFSON,
1996).
Uma patologia é denominada crônica quando os recursos médico-farmacológicos
disponíveis para o tratamento são insuficientes para sua cura. A terapêutica oferecida apenas
diminui ou impede o progresso da doença, alivia os sintomas e controla o curso da doença de
maneira que o organismo afetado mantenha o melhor nível de funcionamento (DEROGATIS
et al., 1995).
Outra definição de doença crônica é condição que interfere nas funções do
indivíduo em suas atividades diárias por mais de três meses, causa hospitalização durante um
mês por ano ou requer o uso de dispositivos especiais de adaptação (MUSCARI, 1998).
A Organização Mundial da Saúde (OMS) considera doença crônica aquela que
apresenta longa duração e baixa progressão. Requere contínua atenção e esforços de um
grande conjunto de equipamentos de políticas públicas e das pessoas em geral (TUNSTALL-
44
PEDOE, 2006).
Os Descritores em Ciências em Saúde definem como doenças crônicas aquelas
que apresentam uma ou mais das seguintes características: são permanentes, deixam
incapacidade residual, são causadas por alteração patológica não reversível, requerem
treinamento especial do paciente para reabilitação, pode-se esperar requerer um longo período
de supervisão, observação ou cuidado (PELLIZZON, 2004).
Estimativas sobre a prevalência de doenças crônicas em crianças indicam que
entre 15% e 18% da população infantil americana pode sofrer de alguma forma de disfunção
crônica, incluindo condições físicas, deficiências no desenvolvimento, dificuldades de
aprendizagem e doença mental (PERRIN et al., 2000).
Para este trabalho adotou a definição de doença crônica proposta por Thompson e
Gustafson (1996), sendo uma condição que dura mais de três meses em um ano ou que
necessite de um período de hospitalização por mais de um mês.
2.5.2 Doenças respiratórias crônicas
De acordo com o Ministério da Saúde (2004), as
enfermidades respiratórias são os
primeiros motivos de consultas em ambulatórios e serviços de urgência, a pneumonia é uma
das principais doenças da infância e a segunda causa de morte em menores de 1 ano. A asma e
sua associação com a alergia e pneumonia merecem atenção especial, seja por se tratar de
uma das principais causas de internação e procura em serviços de urgência, seja pelas
características da criança como pela interferência na sua qualidade de vida (BRASIL.
MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2004).
Estudo sobre a mortalidade por asma no Brasil no período de 1980 a 1998
mostrou que as mortes ocorreram com maior proporção em pessoas maiores de 65 anos e
entre os menores de 1 ano e não houve diferença significativa nas taxas de mortalidade entre
os sexos. Os maiores coeficientes foram identificados na região Sudeste, seguida pela Sul, e
menor na Norte (CAMPOS, 2003).
Estimativas da OMS mostram que 300 milhões de pessoas sofrem de asma e de 255 000 pessoas
morreram de asma em 2005. É a doença crônica mais comum entre as crianças. É um problema de saúde
pública, pois ocorre em todos os países, independentemente do nível de desenvolvimento. Mais de 80% das
mortes por asma ocorre em países de renda média e baixa (CRUZ, 2007).
Pesquisa realizada utilizando dados da Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios entre 1998 e
2008 mostrou que a prevalência da doença tem aumentado a cada ano, em todas as regiões do Brasil, o maior
incremento anual foi identificado entre os meninos e na zona rural, sendo a região nordeste a que apresentou
maior índice (MARTÍNEZ-MESAI;BARROSI, 2012).
45
Entretanto a subnotificação de casos de asma é uma realidade encontrada neste
estudo de âmbito nacional, “International Study of Asthma and Allergies in Childhood” que
avaliou 23.457 estudantes, com idades entre seis e sete anos e, 40.111 adolescentes com
idades entre 13 e 14 anos e concluiu que a presença de sibilos no último ano foi
significantemente maior do que a de diagnóstico médico de asma, tanto no grupo de escolares
(10,1% e 25,7% respectivamente) quanto no de adolescentes (14,3% e 21,4%,
respectivamente) (SOLÉ et al., 2004).
A asma caracteriza-se principalmente pela presença de obstrução do fluxo aéreo e
de fenômenos como hiper-responsividade e inflamação crônica das vias aéreas, sendo
tipicamente reversível (HETZEL et al., 2001; CAMARGOS et al., 2002; PAWANKAR et al.,
2008).
A asma é influenciada por fatores ambientais, apresentando sazonalidade e está
associada às características anatomofisiológicas das crianças de acordo com a faixa etária.
Estudo realizado na região metropolitana de São Paulo evidenciou que as condições
climáticas torna a população infantil e geriátrica mais vulneráveis as infecções respiratórias.
No período estudado houveram mais idas ao hospital, resultando num maior numero de
internações (GONÇALVES;COELHO, 2010).
O tratamento da asma tem como objetivo principal manter o controle da doença e
evitar exacerbações por períodos prolongados, levando-se em consideração os efeitos
adversos dos medicamentos, suas interações e o seu custo. O tratamento varia de acordo com
a classificação da asma (SRIRBULOV; BERND;SOLÉ, 2006).
O tratamento dos sintomas agudos é realizado através do uso de beta-2 agonistas
inalatórios de curta duração como tratamento de escolha, glicocorticóides orais,
anticolinérgico inalatório associado ao beta-2 agonista de curta duração em exacerbações
graves. Os medicamentos inalatórios devem possuir dispositivos de aplicação adequados que
possibilitem o uso em crianças com menos de três anos, como os espaçadores que se acoplam
aos aerossóis dosimetrados (SRIRBULOV; BERND;SOLÉ, 2006).
O manejo do paciente com asma encontra-se estabelecido no Protocolo Clínico e
Diretrizes Terapêuticas do Ministério da Saúde através da Portaria SAS/MS nº 709 17/12/2010, que estabelece o tratamento medicamentoso considerando a fisiopatologia da
asma e a Relação Nacional de Medicamentos Essenciais (DA SILVEIRA;DE ARAÚJO CALFO).
A Rename tem como fundamento satisfazer às necessidades prioritárias de saúde da
população, com medicamentos selecionados de acordo com sua pertinência para a saúde pública,
46
eficácia, segurança e custo-efetividade, servindo como guia para estado e municípios (DA
SILVEIRA;DE ARAÚJO CALFO).
Para o tratamento da asma, a relação nacional inclui 15 apresentações de
medicamentos, sendo eles: dipropionato de beclometasona, em pó, solução inalante ou
aerossol oral de 50 μg, 200 μg e 250 μg por dose; succinatoódico
s
de hidrocortisona, em pó
para solução injetável 100 mg e 500 mg; brometo de ipratrópio, na apresentação de solução
inalante 0,25 mg por ml e aerossol oral 0,02 mg por dose; fosfato sódico de prednisolona em
solução oral com 4,02 mg por ml, prednisona como comprimido de 5 mg e 20 mg e sulfato de
salbutamol nas apresentações aerossol oral de 100 μg por dose, solução inalante 6 mg por ml
e solução injetável 0,5 mg por ml . O succinato sódico de hidrocortisona salbutamol em
solução injetável são de uso hospitalar (DA SILVEIRA;DE ARAÚJO CALFO).
A lista de medicamentos essenciais do município de Fortaleza possui 8
apresentações de medicamentos, sendo eles: dipropionato de beclometasona, em aerossol oral
de 50 μg e 250 μg por dose; brometo de ipratr
ópio, na apresentaçã o de solução inalante 0,25
mg por ml; fosfato sódico de prednisolona em solução oral com 4,02 mg por mL, prednisona
como comprimido de 5 mg e 20 mg e sulfato de salbutamol nas apresentações aerossol oral de
100 μg por dose e solução inalante 6 mg por ml (PREFEITURA MUNICIPAL DE, 2003).
A lista de medicamentos essenciais para a criança, definida pela OMS possui 6
apresentações de medicamentos antiasmáticos, sendo eles: budesonida, em aerossol de 100
μg e 200 μg por dose; adrenalina em 1mg por ml e salbutamol aerossol oral de 100 μg por
dose, solução injetável 0,5 mg por ml e solução inalante 6 mg por ml (WORLD HEALTH
ORGANIZATION, 2009b).
Em 1999, o Governo Federal brasileiro criou o Plano Nacional de Controle da
Asma a fim de oferecer atenção padronizada ao asmático em toda a rede pública de Saúde, a
partir daí foram criados, consolidados e expandidos alguns programas de controle e atenção à
asma (NETO; FERREIRA FILHO;BUENO).
Na realidade cearense, a preocupação com a asma em crianças resultou na criação
de um programa municipal denominado Programa de Atenção Integral a Criança com Asma
(Proaica), em 1996, implantado nas unidades básicas de saúde (LEITE et al., 2006). No
período da pesquisa, das 86 unidades de saúde do município de Fortaleza apenas 29
dispunham desse serviço, sendo considerada uma referência em programas para o tratamento
de asma. As famílias devem recorrer a essas unidades para a obtenção de medicamentos,
inclusive aqueles prescritos na alta hospitalar.
O relatório apresentado pela Global Strategy for Asthma Management and
47
Prevention in Children 5 Years and Younger, apresentou os principais desafios para o
tratamento incluindo dificuldades com diagnóstico, a eficácia e segurança dos medicamentos
e sistemas de fornecimento de medicamentos, além da carência de dados sobre novas terapias
para essa faixa etária (PEDERSEN et al., 2011).
2.5.3 Doença Renal Crônica
A doença renal crônica (DRC) é considerada como uma síndrome decorrente da
perda, lenta e progressiva e irreversível, da capacidade excretória, regulatória e endócrina
renal comprometendo, essencialmente, todos os outros órgãos do organismo (SABATÉ,
2003).
A prevalência de doenças renais está aumentando consideravelmente, sendo um
importante problema para saúde pública, em virtude dos gastos para o tratamento, que
representam uma ameaça aos sistemas de saúde. Estimativas sobre sua prevalência indicam
que entre 15% e 18% da população infantil americana pode sofrer de alguma forma de
disfunção crônica, incluindo condições físicas, deficiências no desenvolvimento, dificuldades
de aprendizagem e doença mental (PERRIN et al., 2000).
O editorial publicado no British Medical Journal (2006), revela que a doença renal
acomete cerca de 10% da população mundial, com consequências negativas nos aspectos
clinicos e econômicos a nivel global. Os adultos apresentam uma maior a probabilidade de
desenvolver insuficiência renal do que crianças (cerca de 20 vezes mais). O risco aumenta
progressivamente com a idade (HAMER;NAHAS, 2006).
O artigo publicado por Salgado Filho e Brito (2006) evidenciou aumento dos
casos de doença renal registrados nas últimas décadas, tornando-se a grande epidemia deste
milênio. No período de 2000 a 2006, ocorreu um incremento de 40% dos casos de pacientes
em programas de diálise na realidade brasileira (SALGADO FILHO;BRITO, 2006).
Diante do diagnóstico inicial da Doença Renal Crônica, o tratamento dos
pacientes envolverá aspectos distintos, que englobam a doença de base, o estágio da doença, a
velocidade da diminuição da função glomerular, identificando complicações e comorbidades
particularmente as cardiovasculares (BASTOS; BREGMAN;KIRSZTAJN, 2010).
No caso das crianças uma das causas mais comuns de Insuficiência Renal Crônica
é a síndrome nefrótica, que é caracterizada por proteinúria maciça, hipoalbuminemia, edema e
hiperlipidemia (VERONESE et al., 2010). Pode ser dividida em: primária e secundária. A
secundária é causada por fatores extrínsecos para o rim, ou seja relacionada a causas
sistêmicas, e
a primária ou idiopática, por fatores associados a doenças glomerulares
48
intrínsecos. Uma característica da SN idiopática são as recidivas, que ocorrem em cerca de
60% dos casos e habitualmente são precedidas por processos infecciosos, sobretudo de vias
aéreas superiores. Em crianças, a SN idiopática representa 90% dos casos que ocorrem antes
dos 10 anos de idade. Também pode ser causada por anormalidades genética, afetando a
criança desde seu nascimento aos 3 meses (DE NEFROLOGIA PEDIÁTRICA;DE
PEDIATRIA, 2001).
O manejo da doença é realizado através da Portaria SAS/MS Nº 225 de 10 de
maio de 2010, que estabelece o protocolo de diretrizes para tratamento que deverá ser
utilizado no tratamento (NA;CRÔNICA, 2009).
Os medicamentos padronizados como de primeira escolha para o tratamento da
hiperfosfatemia, foram os que contêm cálcio, como o carbonato de cálcio. Uma alternativa é o
cloridrato de sevelamer, um polímero quelante de fósforo que não contém cálcio nem
alumínio, sendo indicado apenas em pacientes com IRC em estágios avançados, sendo
restritos a pacientes em programa de hemodiálise (MAFFESSONI et al., 2002).
O tratamento do edema generalizado e intenso se utiliza os diuréticos tais como a
furosemida e espironolactona. A síndrome nefrótica idiopática é sensível aos corticoides na
maioria das crianças, sendo padronizado a prednisona 2 mg/kg/dia por 8 semanas ou por 4
semanas seguidos por pulsoterapia com metilprednisolona, que é a aplicação intravenosa do
medicamento. A ciclofosfamida é um agente alquilante que pode induzir remissões mais
duradouras do que a prednisona em pacientes com recidivas frequentes ou dependentes de
corticoides (NEFRÓTICA, 2005).
Para o tratamento da anemia foi padronizado o uso de ferro por via oral, caso o
paciente apresente intolerância gastrointestinal, inadequada adesão ou insuficiente resposta ao
tratamento oral poderá ser considerada a reposição parenteral de ferro (ESCHBACH et al.,
1989). Outra opção é o uso de alfaepoetina subcutânea, que praticamente suprimiu a
necessidade de transfusões sanguíneas e, além disso, à melhora da qualidade de vida e a
redução do número de hospitalizações. Entretanto, estudos recentes têm demonstrado que a
sua manutenção está associada a aumento da morbimortalidade (PHROMMINTIKUL et al.,
2007).
O tratamento da insuficiência renal no domicilio com o uso de medicamentos é de
fundamental importância, sendo necessário um rigoroso acompanhamento médico, por se
tratar de uma doença que pode abreviar a vida do paciente ou limitar as atividades da vida
normal daquela criança. Além disso deve-se levar em consideração que alguns medicamentos
são potencialmente nefrotóxicos, o que requer um cuidado adicional.
49
50
3 OBJETIVOS
3.1 Objetivo geral
 Traduzir o Beliefs and Behaviour Questionnaire BBQ para o português, designando-o de
BBQ-Brasil (BBQ-Br) e descrever os passos para realizar uma adaptação cultural do
questionário traduzido para a sua aplicação a mães/cuidadores de crianças com doenças
crônicas, na realidade brasileira
 Conhecer as dificuldades vivenciadas pelas mães de crianças portadoras de doenças crônicas
quanto ao uso de medicamentos em sua residência
3.2 Objetivos específicos
 Descrever o processo adaptação transcultural, que integra a tradução, validação de conteúdo e
avaliação de sua consistência interna do BBQ Brasil
 Identificar as dificuldades que os pais têm em obter prescrições e medicamentos para seus
filhos com doenças crônicas.
 Conhecer a realidade das mães para ter acesso e administrar os medicamentos dos seus filhos
com asma e doença renal crônica prescritos na alta hospitalar.
51
4 ASPECTOS ÉTICOS
O projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital de
Referência Pediátrica de Fortaleza, Ceará sob o parecer nº 72/08 (ANEXO 1), atendendo a
Resolução nº 196, de 10 de outubro de 1996 do Conselho Nacional de Saúde sob Ética em
Pesquisa em seres humanos.
52
5 CAPITULO 1: TRADUÇÃO DE INSTRUMENTO PARA INVESTIGAR A NÃO
ADESÃO DAS MÃES AO TRATAMENTO DE SEUS FILHOS COM DOENÇAS
CRÔNICAS
5.1 Introdução
Falhas na adesão a tratamentos medicamentosos configuram-se como um
problema de saúde pública, com consequências negativas clínicas, econômicas e sociais,
particularmente quando se refere às doenças crônicas (ROMANO-LIEBER et al., 2002; VAN
DULMEN et al., 2007; DE SOUZA NEVES; REIS;GIR, 2010).
Em diversos países,
inclusive no Brasil, iniciativas oficiais de caráter educativo e informativo têm sido
desenvolvidas para estimular a adesão ao tratamento de doenças tais como tuberculose, AIDS,
hipertensão (MILLER;HAYS, 2000; MINISTÉRIO DA, 2007; NUNES et al., 2009). Fatores
relacionados aos pacientes, seu estilo de vida, à doença e seu tratamento, bem como fatores
relativos aos serviços de saúde, tem sido associados à não adesão ao tratamento (MORISKY;
GREEN;LEVINE, 1986). Em crianças, tal como em idosos, pacientes psiquiátricos e
acamados, a adesão envolve quase sempre além do próprio doente o seu cuidador ou
responsável pela administração do medicamento, tornando mais complexo o problema
(RAND;WEEKS, 1998; ROMANO-LIEBER et al., 2002; VAN DULMEN et al., 2007).
Estudos da adesão são importantes para se identificar pontos críticos e
desenvolver estratégias de intervenção. Tais estudos envolvem métodos diretos e indiretos,
todos com limitações, vantagens e desvantagens. A realização de entrevistas com pacientes é o
método de avaliação da adesão mais amplamente utilizado na prática clínica. Essa avaliação
pode ser feita através de questionários, entrevistas semiestruturadas ou conversas informais.
As entrevistas e os questionários são considerados métodos de fácil execução, baixo custo e
que permitem a avaliação do padrão das falhas na adesão e os motivos pelos quais acontecem.
A principal limitação para este método é que eles tendem a superestimar a adesão
(RAND;WEEKS, 1998; MILLER;HAYS, 2000).
O instrumento mais conhecido e usado para avaliar a adesão aos medicamentos é a
escala Morisky, composta por 4 perguntas fechadas cuja interpretação revela o nível de adesão
ao
tratamento
(MORISKY;
GREEN;LEVINE,
1986). Outros
instrumentos
foram
desenvolvidos para esta finalidade: Medication Adherence Report Scale (MARS), Questionário
para a Avaliação da Adesão ao Tratamento Antiretroviral, Medida de Adesão a Tratamentos
(MAT), Questionário de Adesão a Medicamentos (QAM-Q), Brief Medication Questionnaire
53
(BMQ) (SVARSTAD et al., 1999; THOMPSON; KULKARNI;SERGEJEW, 2000;
DELGADO;LIMA, 2001; SANTA HELENA; NEMES;ELUF-NETO, 2008). A limitação
desses estudos é que tratam da adesão de adultos em cenários específicos, não identificam os
fatores associados a adesão e na sua maioria trabalham com variáveis dicotômicas.
Os instrumentos utilizados para avaliar a não adesão ao tratamento são de
fundamental importância, pois revelam o nível de adesão do paciente ao tratamento. Na
literatura pesquisada não foram identificados formulários adequados para avaliar a não adesão
em doenças crônicas utilizando as escalas na realidade brasileira.
O processo de adaptação cultural de um instrumento é longo, e envolve várias
etapas, para a tradução do BBQ foi realizada uma pesquisa na literatura e não foram
encontradas traduções do instrumento em outros países. A sua escolha foi fundamentada na
sua construção a partir de um estudo qualitativo que associa crenças, comportamentos e
convicções a adesão ao tratamento e suas respostas são realizadas em escalas.
A adaptação transcultural é um processo que associa a tradução com a adaptação
cultural do instrumento, para que o mesmo seja utilizado em um cenário diferente do que foi
criado, devendo-se proceder a validação do instrumento (BEATON et al., 2002).
Essa adaptação deverá ser realizada através de uma rigorosa metodologia a fim de
garantir a validade do instrumento, sendo descrito 6 etapas para sua realização: tradução, retro
tradução, revisão por um comitê de juízes, pré-teste da versão final, submissão e validação do
instrumento pelos autores e avaliação das propriedades psicométricas do instrumento. De
acordo com Rahman e colaboradores(2002) a adaptação transcultural envolve 3 passos:
tradução do instrumento da língua nativa, adaptação cultural do instrumento e avaliação das
propriedades na população alvo. As etapas consistem de tradução, entrevista com membros
chaves, primeira revisão da tradução, retradução, segunda revisão da tradução, grupo focal e
revisão da tradução final (RAHMAN et al., 2003).
Para garantir a equivalência entre o instrumento original e a versão traduzida
durante o processo de tradução e adaptação transcultural, foram estabelecidas diretrizes para
avaliar as equivalências semânticas, idiomática, cultural e conceitual. As equivalências
semânticas e idiomática estão relacionadas à equivalência no significado das palavras e nas
expressões em ambos os idiomas. A equivalência cultural consiste na coerência da tradução
com as experiências vivenciadas na população a qual o instrumento se destina e a
equivalência conceitual equivale à coerência dos itens que compõe o questionário ao seu
domínio (GILLEMIN; BOMBARDIER;BEATON, 1993).
Além das equivalências a tradução e adaptação, a versão final deve ser válida e
54
confiável. A validação é a capacidade que o instrumento tem de medir ao que se propõe medir
(PEREIRA, 1995; KELSEY, 1996). Pode ser realizada de maneira subjetiva através do
julgamento dos juízes ou através de métodos quantitativos (MORLEY;SNAITH, 1992).
Quanto a confiabilidade refere-se a reprodutibilidade do instrumento, ou seja, se apresenta o
mesmo resultado em múltiplas medidas (ARMSTRONG; WHITE;SARACCI, 1992).
Segundo Pasquali (2009) podem ser utilizados três tipos de validade usando
durante o processo de tradução: técnicas que visam à validade de construto, validade de
conteúdo e validade de critério. A validade de construto é a confirmação que o instrumento
mede aquilo que se propõe medir podendo ser utilizados métodos estatísticos para essa etapa.
A validade do conteúdo avalia se os itens do instrumento representam o que de fato se deseja
medir podendo ser realizada por um grupo de especialistas que avaliam compreensão, clareza
e redundância dos itens. A validade de critério de um teste consiste no grau de eficácia que
ele tem em predizer um desempenho específico de um sujeito (PASQUALI, 2009).
A confiabilidade do instrumento pode ser avaliada através da análise de
consistência interna (coeficiente alfa de Cronbach) e confiabilidade dos juízes. Neste estudo
utilizou-se o coeficiente alfa de Cronbach considerando o estudo original (GEORGE et al.,
2006).
A consistência interna do instrumento verifica
se os seus itens estão todos
medindo as mesmas características. Ela é determinada com uma única aplicação do
instrumento, através de indicadores como o alfa de Cronbach, que verifica a homogeneidade
dos itens para a mesma dimensão. (CHWALOW, 1995). Os valores obtidos encontra-se entre
0 e 1, e quanto maior o valor, melhor a confiabilidade. Assim instrumentos que apresentem
coeficiente alfa de Cronbach acima 0,50 e os valores de correlação entre os itens sejam
maiores que 0,30 e menores do que 0,70 são considerados confiáveis. (LAURA, 1986;
BLAND;ALTMAN, 1997; HAIR et al., 1998)
A validade é conceituada como o grau em que um instrumento mostra-se
apropriado para mensurar o que supostamente ele deveria medir (NUNNALLY, 1967;
KERLINGER, 1980; KEEVES, 1990) A validação é o procedimento que se utiliza para
determinar a validade de um instrumento, logo quando se submete um instrumento a este
processo, na verdade não é o instrumento em si mesmo que está sendo validado, mas sim o
propósito pelo qual o instrumento está sendo utilizado. (NUNNALLY, 1967; KEEVES, 1990;
DELGADO;LIMA, 2001).
A
validação do construto foi realizada pela Análise dos Componentes Principais
(ACP), utilizada com base no estudo original para analisar a estrutura das inter-relações
55
(correlações) entre um grande número de variáveis, definindo um conjunto de dimensões
latentes comuns que facilitam a compreensão da estrutura da nuvem de dados, chamados de
fatores. Com o emprego dessa técnica, inicialmente pode-se identificar as dimensões isoladas
da estrutura dos dados e então determinar o grau em que cada variável é explicada por cada
dimensão ou fator. Esta técnica permite a obtenção de parâmetros tais como: número de
fatores, variância explicada, cargas fatoriais (LAURA, 1986; HAIR et al., 1998).
O número de fatores nos dá o número de dimensões formadas por um
agrupamento de afirmações, que tem entre si uma relação de inter dependência. A variância
explicada é a medida da capacidade que um Fator tem de representar a variação total das
variáveis originais e é dado como uma proporção, assim ela revela o quanto da variabilidade
dos dados é explicada pelo conjunto de fatores. Cada variável pertence a um fator e possui
uma Carga Fatorial, que utiliza-se de modo arbitrário, como critério valores de cargas fatoriais
acima de 0,40 ou 0,50. Nesse estudo foi estipulada uma carga fatorial mínima de 0,40 (HAIR
et al., 1998).
O teste de esfericidade de Bartlett avalia se a matriz de correlação é uma matriz
identidade, o que indicaria que não há correlação entre os dados. Dessa forma, procura-se para
um nível de significância p <0,05 assumido em 5% rejeitar a hipótese nula de matriz de
correlação identidade (HAIR et al., 1998).
A rotação VARIMAX tem por objetivo agrupar os itens do instrumento que definem
dimensões específicas, foi realizada de acordo com o critério de Kaiser (1960) para revelar
fatores com autovalores maiores que 1. O autovalor revela a importância do fator
(subseção).O agrupamento dos itens associados, foi realizado utilizando-se a rotação matriz
(HAIR et al., 1998).
No presente trabalho procurou-se traduzir o BBQ para o português, designando-o
de BBQ-Brasil (BBQ-BR) e fazer uma adaptação cultural do questionário traduzido para a sua
aplicação a mães/cuidadores de crianças com doenças crônicas, na realidade brasileira. O
objetivo desse estudo foi descrever seu processo de adaptação transcultural, que integra a
tradução, adaptação transcultural, validação do construto e análise da confiabilidade.
56
5.2 Objetivos
5.2.1Objetivo principal
Descrever a adaptação transcultural do Beliefs and Behaviour Questionnaire
(BBQ) para a língua portuguesa.
5.2.2 Objetivos específicos
 Traduzir o Beliefs and Behaviour Questionnaire, realizar a adaptação
transcultural;
 Avaliar a validade de construto da versão traduzida do BBQ- BR por meio da
Análise dos Componentes Principais;
 Avaliar a confiabilidade do instrumento traduzido através da consistência
interna.
5.3 Material e métodos
O estudo é descritivo com abordagem quantitativa. Consiste na construção,
avaliação e validação de um instrumento para avaliar a não adesão das mães ao tratamento de
seus filhos com doenças crônicas. Essa pesquisa tem como objetivo elaborar um instrumento
confiável, objetivo, de rápida aplicação que possa ser utilizado no atendimento primário dos
serviços de saúde para identificar a não adesão das mães ao tratamento dos filhos com
doenças crônicas.
5.3.1 Adaptação transcultural do BBQ
O processo de adaptação transcultural baseou-se parcialmente nos procedimentos
sugeridos por Beaton et al. (2002), Rahman et.al (2003) e Pasquali (2009), a qual compreende
as etapas: tradução, síntese das traduções, retrotradução, síntese da retrotradução, avaliação da
versão dos autores, avaliação de um grupo de profissionais, pré-teste e elaboração do
instrumento final. Como pode ser observado na FIGURA 1 abaixo.
57
Figura 1- Etapas da adaptação transcultural do BBQ.
5.3.1.1 Tradução
A tradução do instrumento do idioma Inglês para o Português-brasileiro,
denominado BBQ-Br foi realizada por dois farmacêuticos com domínio do idioma e
experiência em atenção primária de saúde no âmbito da farmácia pediátrica e conhecimento
sobre os conceitos envolvidos, resultando em duas traduções independentes, denominadas T1
e T2.
Em seguida o instrumento foi revisado tecnicamente e avaliado a equivalência
semântica das versões, desenvolvida pelos pesquisadores. Duas questões foram priorizadas na
avaliação da equivalência semântica: o significado referencial (denotativo) do instrumento, na
avaliação da versão traduzida (português) em relação à versão original (inglês) e o significado
geral (conotativo), em relação à versão original (inglês) com o intuito de garantir a
transferência dos significados das palavras entre os dois idiomas. Esse procedimento é
denominado síntese das traduções.
5.3.1.2 Síntese das traduções
Após as traduções, foram harmonizados os ajustes em reunião conjunta entre
farmacêuticos e pesquisadores e dando origem a síntese das duas traduções (T1 e T2) para que
fosse produzida uma versão comum, denominada ST, que é a primeira versão do instrumento
(ANEXO 2).
58
5.3.1.3 Retrotraduções
A tradução do idioma nativo foi realizada a partir da síntese das traduções,
realizada com o objetivo de verificar divergências entre o documento original e a tradução
garantindo assim a qualidade do instrumento (BEATON et al., 2002). Nesta etapa
participaram um tradutor bilíngue (professor de inglês) sem conhecimento do questionário e
um tradutor que conhecia o instrumento de pesquisa, produzindo duas retrotraduções, as quais
produziram uma síntese de retrotradução.
5.3.1.4 Síntese das retrotraduções
Após as retrotraduções, foram harmonizados os ajustes em reunião conjunta entre
farmacêuticos e pesquisadores e dando origem a síntese das retrotraduções (SRT), que é a
primeira versão retrotraduzida do instrumento (ANEXO 3).
5.3.1.5 Avaliação das versões originais e retrotraduções
Foi realizada uma reunião entre os pesquisadores, os orientadores do projeto a fim
de harmonizar uma versão traduzida e adaptada de modo que garanta a sua replicabilidade.
Em seguida foram escolhidos 4 profissionais distribuídos assim: pediatra (1), enfermeira (1) e
farmacêuticos (2) todos com experiência em pediatria para avaliar a versão final. Cada item
do questionário foi avaliado de acordo com os três tipos de equivalência semântica e
idiomática e conceitual (ANEXO 4), obtendo-se a versão a ser utilizada no pré-teste (ANEXO
5)
5.3.1.6 Pré-teste
A fim de se testar se o instrumento final era de fácil compreensão e o tempo
necessário para sua aplicação, foi realizado a avaliação de cada item constante no questionário
através da aplicação com um grupo composto de quatro mães de crianças com doenças
crônicas em alta hospitalar, sendo apresentando-lhes item por item do questionário, pedindo
que ele fosse reproduzido. Caso houvesse divergências na reprodução ou se o pesquisador
perceber que ele está sendo entendido diferentemente do que ele é, o pesquisador julga o que
deveria ser entendido, e verifica que tal item apresenta problemas. Dada esta situação o
pesquisador então explica ao grupo o que ele pretendia dizer com tal item. Neste caso, as
próprias pessoas do grupo irão sugerir como se deveria formular o item para expressar o que o
pesquisador quer dizer com ele.
59
Houve uma nova reunião entre os pesquisadores envolvidos no estudo a fim de
harmonizar as informações e propor uma versão final (ANEXO 6).
5.4 Métodos utilizado para validação do construto
A validação foi realizada utilizando-se a Análise dos Componentes Principais
utilizada por George et al. (2006) no estudo original.
5.4.1 Participantes e coleta de dados
A amostra para teste do questionário foi constituída por 50 cuidadores de crianças com
doenças crônicas, identificados sequencialmente, que estavam com seus filhos internados em
enfermarias de Hospital de Referência Pediátrica, em Fortaleza – Ceará, Brasil, no período de
agosto a dezembro de 2009. Eram elegíveis para o estudo as pessoas (homens ou mulheres)
cuidadores de crianças abaixo de 12 anos com diagnóstico de doença crônica e que aceitaram
participar do estudo após a explicação detalhada da pesquisa e leitura do termo de
consentimento livre e esclarecido (ANEXO 7).
Informações sociodemográficas do cuidador e dados básicos da história clínica do
paciente eram coletados através do preenchimento de um formulário, após a entrega do
informativo médico (ANEXO 8), sendo então planejada uma visita domiciliar para 30-40
dias após a alta da criança para complementação da entrevista. Na semana anterior à data
prevista para a visita era feito um contato telefônico para confirmação do aceite e da
conveniência da data, bem como para esclarecimentos sobre como chegar ao local de
moradia. Na validação do questionário BBQ original, a leitura e resposta eram feitas pelo
próprio entrevistado, mas no caso da aplicação no Brasil, dadas as dificuldades de leitura e
compreensão, foi necessária a leitura e explicação de cada item fosse feita pelo entrevistador
de acordo com o planejamento elaborado (ANEXO 9), que marcava a resposta no formulário.
5.4.2 Materiais
Para análise foram utilizados dados de identificação e clínicos obtidos no
prontuário dos pacientes, um formulário contendo dados sociodemográficos dos cuidadores e
o instrumento BBQ-BR. O BBQ é composto de 30 itens, divididos em 3 dimensões:
convicções (14 itens), experiências (oito itens) e comportamentos (oito itens). Cada dimensão
é composta de 2 fatores. Os itens contêm uma escala Linkert variando de 0 a 5.
60
5.4.3 Critérios e construção da validação
Utilizou-se a ACP, com o auxilio do Windows SSP, por se tratar de uma técnica de
transformação de variáveis que, a partir de um conjunto de p variáveis de interesse, gera um
novo conjunto de p variáveis (denominadas componentes principais) de tal forma que o
primeiro componente é aquele que apresenta maior variância possível dentre todas as
possíveis combinações lineares das variáveis originais e os demais componentes recebem uma
ordenação em função de sua variabilidade.
As respostas referentes ao questionário BBQ - Br foram inseridas em banco
construído no SPSS para Windows (version 11.5, SPSS Inc., Chicago). Para verificar a
adequação da amostra à realização da análise fatorial foram aplicados os testes de KaiserMeyer-Olkin (KMO) e o teste de esfericidade de Bartlett. O primeiro é uma estatística que
indica a proporção da variância dos dados que pode ser considerada comum a todas as
variáveis, ou seja, que pode ser atribuída a um fator comum, então, quanto mais próximo de 1
melhor o resultado.
A adequação da amostra foi realizada através dos testes de Kaiser-Meyer-Olkin
(KMO) e o teste de esfericidade de Bartlett. O primeiro é uma estatística que indica a
proporção da variância dos dados que pode ser considerada comum a todas as variáveis, ou
seja, que pode ser atribuída a um fator comum, então, quanto mais próximo de 1 melhor o
resultado (KAISER, 1960).
A rotação VARIMAX tem por objetivo agrupar os itens do instrumento que
definem dimensões específicas, foi realizada de acordo com o critério de Kaiser (1960) para
revelar fatores com autovalores maiores que 1.
A confiabilidade dos itens de cada secção foi testada por meio da análise de
consistência interna, pelo coeficiente de alfa Cronbach. Esse coeficiente encontra-se entre 0 e
1, e quanto maior o valor, melhor a confiabilidade (HAIR et al., 1998).
A validação do construto e confiabilidade uma das etapas da adaptação
transcultural foi realizada neste estudo tendo como fundamento teórico o BBQ no seu estudo
original.
5.5 RESULTADOS
O BBQ possui itens escritos na forma afirmativa, o BBQ- BR ele foi traduzido e seus
itens passaram para forma interrogativa. O processo de tradução e adaptação do BBQ
demorou aproximadamente 1 ano para ser concluído.
61
5.5.1 Tradução e adaptação transcultural
Os resultados das avaliações da tradução juntamente com a revisão técnica
indicaram que houve equivalência e reconciliação dos itens traduzidos, equivalência
semântica entre as duas traduções e ausência de dificuldades de tradução. Para isso, alguns
termos foram substituídos por outros similares pelo fato dos itens originais não correspondem
à realidade brasileira. Temos como exemplo a necessidade de substituição do pronome “eu” e
"meu" por “você” e "seu filho”, bem como adequação verbal em todas as questões com o
intuito de garantir uma maior compreensão das mesmas As expressões “sufficient
understanding”, “illness at bay”, “financial difficulties limit” e a palavra “management” foram
consideradas equivalentes a
“conhece bem”, “doença controlada”, “se eu tivesse mais
dinheiro” e “tratamento” respectivamente. Como pode ser observado no ANEXO 2.
Foi realizado o pré-teste com grupo de 4 mães e verificado que para o entendimento,
as afirmativas deveriam ser transformadas em perguntas. Para garantir o significado de alguns
termos, por exemplo, “opções de tratamento”, “envolve”, “rotinas bem estabelecidas”,
“medicamentos de uso regular”, “adequá-lo ao seu estilo de vida”, “tem compaixão” e “efeito
adverso” foi preciso reelaborar as questões correspondentes, substituindo-as por termos mais
comuns utilizados também de forma padronizada, igual para todas as entrevistas para a
obtenção de respostas condizentes. Como o problema foi a interpretação os termos referidos
anteriormente foram substituídos por: “tipos de tratamento”, “pode trazer”, “dá os
medicamentos ao seu filho do mesmo jeito todos os dias”, “facilitar o seu dia a dia”, “são
muito humanos” e “algum mal” respectivamente. Houve necessidade de se introduzir a
expressão “na hora”, “de farmácia”, “perigo”, nas questões 7, 11, 13 para garantir o
entendimento do que estava sendo perguntado. O questionário consensuado pelo coletivo de
pesquisadores e orientadores é mostrado no ANEXO 6.
Um total de 50 cuidadores aceitou participar do estudo, mas somente 30
cuidadores foram incluídos na pesquisa. Em 6 casos houve desistência, 4 crianças foram a
óbito no período, 3 endereços não foram localizados, 6 números de telefones estavam errados
e 1 paciente não era doente crônico.
5.5.2Confiabilidade e validação do construto
Participantes
Dos 30 entrevistados 93,33% concluíram o estudo tiveram dificuldades de leitura
62
e /ou compreensão das perguntas, solicitando a ajuda do pesquisador, o qual explicava e
marcava a resposta dada no formulário. A aplicação do BBQ- BR (ANEXO 6) aos 28
cuidadores teve um tempo médio de 15 minutos, variando de 9 a 23 minutos.
Dos 28 cuidadores que concluíram o estudo, apenas um era do sexo masculino;
das mulheres 25 eram as mães, 1 avó e 1 tia; a faixa etária dos cuidadores variou de 20 a 60
anos; o grau de escolaridade predominante foi o ensino fundamental incompleto 12 (42,9%),
11 residiam em áreas pobres da cidade, conforme pode ser observado na Tabela 1.
Tabela 1. Perfil socioeconômico dos cuidadores entrevistados na validação do BBQ-BR, de
agosto a dezembro de 2009, no município de Fortaleza.
Variáveis
Frequência
%
Sexo
Feminino
27
96,6
Masculino
1
3,4
Grau de parentesco com a criança
Avó, tia
2
7,2
Mãe
25
85,7
Pai
1
3,6
Idade
Até 20anos
4
14,3
21 a 30 anos
12
42,9
31 a 40 anos
7
25,0
41 a 50 anos
2
7,1
51 a 60 anos
3
10,7
Escolaridade
Nenhum
1
3,6
Ensino fundamental incompleto
12
42,9
Ensino fundamental completo
6
21,4
Ensino médio incompleto
3
10,7
Ensino médio completo
6
21,4
Estado Civil
Casado(a)
9
32,1
Divorciado/separado (s/companheiro)
3
10,7
Mora com companheiro(a)
10
35,7
Solteiro(a)
6
21,4
63
Tabela 2. Perfil socioeconômico dos cuidadores entrevistados na validação do BBQ-BR, de
agosto a dezembro de 2009, no município de Fortaleza (continuação).
Variáveis
Frequência
%
Número de filhos
1
7
25,0%
2
6
21,4%
3
7
25,0%
4
1
3,6%
5
3
10,7%
6
2
7,1%
7
1
3,6%
8
1
3,6%
As crianças correspondentes aos 28 cuidadores que concluíram o estudo tinham
idade média de 43,4 meses (1 mês – 142 meses), sendo 15 (53,6%) do sexo feminino e 13
(46,4%) do sexo masculino. As principais doenças crônicas das crianças foram: asma
(28,6%), cardiopatia congênita (14,3%), fibrose cística (10,7%), doenças crônicas pulmonares
(10,7%), insuficiência renal crônica (10,7%). Conforme pode ser observado na Tabela 02. As
crianças apresentaram uma morbidade média de 2,74, sendo que 33,3% (9 crianças)
apresentavam 2 morbidades. O número médio de medicamentos utilizados regularmente pelas
crianças foi 5,6 (1–10 medicamentos).
Tabela 3. Características relacionadas as crianças que participaram da validação do BBQ-BR,
de agosto a dezembro de 2009, no município de Fortaleza
Variáveis
Frequência
%
Sexo
Feminino
15
53,6
Masculino
13
46,4
Número de morbidades
1
5
18,5
2
9
33,3
3
5
18,5
64
Tabela 4. Características relacionadas as crianças que participaram da validação do BBQ-BR,
de agosto a dezembro de 2009, no município de Fortaleza (continuação)
Variáveis
Frequência
%
Número de morbidades
4
5
18,5
5
2
7,4
6
1
3,7
Tipo da morbidade
Asma
8
28,6
Insuficiência renal crônica
5
10,7
Cardiopatia congênita
4
14.3
Fibrose cística
3
10,7
Refluxo gastroesofágico
3
10,7
Glicogenose tipo 2
1
3,6
Encefalopatia crônica
2
7,1
Hepatite autoimune tipo 2
1
3,6
Hepatopatia crônica
1
3,6
Laringomalácia
1
3,6
Pneumonia aspirativa
1
3,6
Pneumopatia crônica
1
3,6
Pulmão cístico congênito
1
3,6
Síndrome de Prune Belly
1
3,6
Síndrome de West
1
3,6
Alergia à proteína do leite
1
3,6
Construção da validação
Os 30 itens do BBQ foram traduzidos e adaptados, mantendo-se as três secções:
convicções, experiências e comportamentos. Cada secção foi dividida em duas subsecções de
acordo com o foco abordado. A composição dos itens referentes a cada secção foi realizada
através da ACP, que utilizou as subsecções do estudo original que foram denominadas
“confiança” e “preocupações” para a secção convicções; “satisfação” e “desapontamento”
com o foco na secção experiências e “adesão” e “não adesão” direcionada a seção
comportamentos. A aplicação do BBQ- Br (FIGURA 2) aos 28 cuidadores teve um tempo
médio de 15 minutos, variando de 9 a 23 minutos.
65
Figura 2 - Distribuição dos itens do BBQ-BR, de acordo com a seção.
Confiabilidade e validação do questionário
A medida do KMO verificou adequação amostral para a análise das secções
experiências e comportamentos, com valores de KMO=0,588 e KMO=0,53 respectivamente.
A secção convicções apresentou KMO=0,49, foram recalculados para as suas subseções
isoladamente obtendo-se KMO= 0,61 e KMO= 0,52.
O teste de esfericidade de Bartlett (p) menor que 0,001 indicou que as correlações
entre os itens foram suficientes para a realização da análise em todas as secções. Entretanto,
quando o teste foi aplicado isoladamente às subsecções “confiança” e “preocupações”
isoladamente foram obtidos p<0,01 e p=0,8. Indicando que há baixa correlação entre os itens
da subsecção de “preocupações”.
A análise da secção de convicções distribuiu os 14 itens em 2 componentes com
autovalores acima de 1. A variância total foi 46,12%, com autovalores 4,19 (variância=
29,96%) e 2,26 (variância=16,16%) respectivamente, de acordo com a Tabela 3.
66
Tabela 5. Variância explicada da seção de convicções
Extração da soma dos quadrados por coluna
Componentes
% de variância
% cumulativa de
Total
explicada
variância explicada
1
4,195
29,961
29,961
2
2,263
16,164
46,125
A rotação Varimax foi utilizada com o objetivo de interpretar esses dois
componentes e permitiu separá-los em 2 subsecções denominadas “Confiança’’ e
‘’Preocupações’’ como pode se observado na Tabela 4, sendo a subsecção “Confiança”
responsável pela maior explicação da variância.
Tabela 6. Rotação Varimax da seção de convicções
Itens
B1 Eu entendo bem a doença do meu filho.
B2 Eu sei o que esperar do tratamento do meu filho.
B3 O tratamento atual do meu filho vai manter a
doença controlada.
B4 Meu filho está recebendo o melhor tratamento
possível.
B5 O tratamento do meu filho é um mistério para
mim. *
B6 Os medicamentos (ou o tratamento?) do meu filho
estão funcionando.
B7 A minha opinião é ouvida nas decisões sobre o
tratamento do meu filho.
B8 Eu entendo bem as opções de tratamento do meu
filho.
B9 Os médicos do meu filho são muito competentes.
C10 É útil conhecer as experiências de outras pessoas
com a mesma doença que o meu filho.
C11 Remédios naturais são mais seguros do que
medicamentos de farmácia.
C12 Os médicos do meu filho têm poucas opções de
tratamento para oferecer a ele.
C13 Usar qualquer medicamento envolve riscos.
C14 Meu filho está tomando medicamentos demais.
Componentes
1
2
Confiança Preocupações
,857
,724
,147
,805
-,156
,939
-,570
,465
-,103
,532
,679
,722
,474
,101
,912
,224
,304
,634
-,164
-,216
,311
67
A análise da consistência interna para as subsecções “confiança” e
“preocupações” foram 0,65 e -0,15 respectivamente, apresentando resultado não satisfatório
para a subseção “preocupações”. Foram analisadas as características dos itens na Tabela 5,
foram excluídos cinco itens com correlação total inferior a 0,2. Após a exclusão dos itens
acima foram recalculados novos alfas Cronbach, obtendo se valores de 0,8 e 0,15 para as
respectivas subsecções.
Tabela 7. Análise dos itens estatísticos da secção de convicções
Itens da secção de Convicções
Média
Confiança
B1 Eu entendo bem a doença do meu filho.
B2 Eu sei o que esperar do tratamento do meu filho.
B3 O tratamento atual do meu filho vai manter a
doença controlada.
B4 Meu filho está recebendo o melhor tratamento
possível.
B5 O tratamento do meu filho é um mistério para
mim. *
B6 Os medicamentos (ou o tratamento?) do meu filho
estão funcionando.
B7 A minha opinião é ouvida nas decisões sobre o
tratamento do meu filho.
B8 Eu entendo bem as opções de tratamento do meu
filho.
B9 Os médicos do meu filho são muito competentes.
Preocupações
C10 É útil conhecer as experiências de outras pessoas
com a mesma doença que o meu filho.
C11 Remédios naturais são mais seguros do que
medicamentos de farmácia.
C12 Os médicos do meu filho têm poucas opções de
tratamento para oferecer a ele.
C13 Usar qualquer medicamento envolve riscos.
C14 Meu filho está tomando medicamentos demais.
Desvio
Padrão
Item-Total
Correlação
3,83
1,551
0,602
3,42
1,530
0,573
4,29
1,268
0,435
4,58
1,018
0,401
3,50
1,769
-0,417
4,63
1,013
0,152
3,88
1,569
0,698
3,38
1,715
0,620
4,92
,282
0,493
4,88
,448
0,099
3,17
1,606
0,207
2,88
1,676
0,377
4,88
2,96
,338
1,944
-0,002
-0,161
68
A avaliação da secção “Experiências” distribuiu os 8 itens em 2 componentes com autovalores
acima de 1, a variância total foi de 54,94% com autovalores 2,61(variância= 32,68%) e 1,78
(variância=22,27%) respectivamente, segundo a Tabela 6.
Tabela 8. Variância explicada da secção de experiências
Extração da soma dos quadrados por coluna
Componentes
% de variância
% cumulativa de
Total
explicada
variância explicada
2,614
32,677
32,677
1
1,782
22,269
54,946
2
A rotação Varimax foi realizada para de interpretar os componentes “Satisfação”
e “Desapontamento” da seção de experiências conforme pode ser observado na Tabela 7.
Tabela 9. Rotação Varimax da secção de experiências
Itens da secção de Experiências
S23 Estou satisfeita com as explicações que os médicos do meu filho
me dão.
S24 Os médicos do meu filho têm compaixão (são muito humanos).
S25 Os médicos do meu filho passam tempo suficiente com ele.
D26 Eu estou preocupada com os efeitos adversos dos medicamentos
do meu filho
D27 É desagradável para o meu filho usar alguns dos seus
medicamentos.
D28 Em termos práticos é difícil para eu lidar com alguns dos
medicamentos do meu filho
D29 Se eu tivesse mais dinheiro o meu filho teria acesso a
tratamentos melhores
D30 O tratamento da doença do meu filho atrapalha a vida da nossa
família.
Componentes
1
2
-,671
,387
-,409
-,014
,803
,831
,614
-,058
,534
,651
,719
-,063
,522
,032
,638
,014
As subsecções “satisfação” e “desapontamentos” apresentaram coeficiente alfa de
Cronbach 0,7 e 0,61 respectivamente. As características dos itens analisados de acordo com a
Tabela 4 sugerem forte coesão entre os itens, com está descrito na Tabela 8 a seguir.
69
Tabela 10. Análise dos itens da secção de experiências.
Itens da secção de Experiências
S23 Estou satisfeita com as explicações que os
médicos do meu filho me dão.
S24 Os médicos do meu filho têm compaixão (são
muito humanos).
S25 Os médicos do meu filho passam tempo
suficiente com ele.
D26 Eu estou preocupada com os efeitos adversos
dos medicamentos do meu filho
D27 É desagradável para o meu filho usar alguns dos
seus medicamentos.
D28 Em termos práticos é difícil para mim lidar com
alguns dos medicamentos do meu filho
D29 Se eu tivesse mais dinheiro o meu filho teria
acesso a tratamentos melhores
D30 O tratamento da doença do meu filho atrapalha a
vida da nossa família.
Desvio
Média padrão
Item - Total
Correlação
2,93
1,331
0,437
3,64
1,254
0,709
3,07
1,245
0,415
2,34
1,344
0,300
2,55
1,298
0,370
2,31
1,514
0,456
3,07
1,557
0,341
2,72
1,222
0,376
A análise da secção de “Comportamentos” distribuiu as 8 itens em 2 fatores com
autovalores acima de 1, a variância total foi de 61,14%, com autovalores 3,35 (variância=
41,86%) e 1,54 (variância=19,27%) respectivamente.
Tabela 11. Rotação Varimax da secção de comportamentos
Extração da soma dos quadrados por coluna
Componentes
1
3,349
% de variância
explicada
41,864
2
1,542
19,275
Total
% cumulativa de
variância explicada
41,864
61,139
A rotação Varimax foi realizada com o objetivo de interpretar esses dois
componentes, que foram chamados: “Adesão” e “Não adesão”. Os coeficientes alfa de
Cronbach nestas subsecções foram 0,70 e 0,36 respectivamente, em seguida realizou-se
analise das características dos itens de acordo com a Tabela 10 que sugerem forte coesão dos
itens.
70
Tabela 12. Rotação Varimax da secção de comportamentos
Componentes
1
2
Rotação Varimax
A15 Eu mantenho rotinas bem estabelecidas para os medicamentos que o
meu filho usa regularmente
A16 Eu mantenho os medicamentos do meu filho perto de onde eu possa
dar para ele
A17 Eu procuro garantir que o meu filho tenha medicamento suficiente
pra não ter correria se faltar
A18 Eu me esforço ao máximo para seguir as instruções do médico do
meu filho
N19 Eu fico confusa sobre os medicamentos do meu filho
N20 Eu faço mudanças no tratamento recomendado ao meu filho para
adequá-lo ao nosso estilo de vida.
N21 Eu modifico o tratamento recomendado ao meu filho de acordo com
como ele está se sentindo.
N22 Geralmente, eu demoro a tomar alguma atitude diante dos problemas
de saúde do meu filho.
,873
-,272
,712
,617
,664
,652
,863
,024
-,295
,590
-,690
,513
-,576
,223
,006
,018
Na análise dos itens na Tabela 11, sendo excluídos dois itens. Com a retirada
desses dois itens o alfa Cronbach encontrado para o componente não adesão aumentou para
0,48. Excluindo-se apenas a de menor valor, o alfa Cronbach aumenta para 0,52.
Tabela 13. Análise dos itens estatísticos da secção de comportamentos.
Itens da secção de comportamentos
A15 Eu mantenho rotinas bem estabelecidas para os
medicamentos que o meu filho usa regularmente
A16 Eu mantenho os medicamentos do meu filho perto de onde eu
possa dar para ele
A17 Eu procuro garantir que o meu filho tenha medicamento
suficiente pra não ter correria se faltar
A18 Eu me esforço ao máximo para seguir as instruções do
médico do meu filho
N19 Eu fico confusa sobre os medicamentos do meu filho
N20 Eu faço mudanças no tratamento recomendado ao meu filho
para adequá-lo ao nosso estilo de vida.
N21 Eu modifico o tratamento recomendado ao meu filho de
acordo com como ele está se sentindo.
N22 Geralmente, eu demoro a tomar alguma atitude diante dos
problemas de saúde do meu filho.
Média
Desvio
padrão
Item -Total
Correlação
4,48
,802
0,481
4,85
,602
0,785
4,59
1,010
0,675
4,93
,267
0,704
2,79
1,397
0,180
1,93
1,412
0,341
1,86
1,380
0,292
2,32
1,657
0,014
71
5.6 Discussão
O uso dos questionários para identificar adesão ao tratamento é uma ferramenta
de fundamental importância, para guiar as intervenções que possam ser adotadas e evitar o
abandono ao tratamento e suas consequências (RAND;WEEKS, 1998; SCHMIDT et al.,
2006; SANTA HELENA; NEMES;ELUF-NETO, 2008). Na literatura foram encontrados
vários questionários para medir a adesão do tratamento medicamentoso, os quais estão
relacionados a doenças especificas e direcionados ao publico adulto. Entretanto o Brasil não
dispõe de nenhum instrumento para avaliar a adesão da mãe ao tratamento de seus filhos com
doenças crônicas.
As traduções com um alto nível de qualidade foram realizadas por dois tradutores
independentes, e em seguida foi realizada a síntese de cada uma delas reduzindo assim a
probabilidade de erros e de interpretações divergentes de itens ambíguos do original. Em
seguida é realizada síntese das traduções para harmonização da avaliação semântica obtendose uma versão que apresentou equivalência semântica (BEATON et al., 2002). As
retrotraduções foram sintetizadas e obteve-se uma síntese da retrotradução elaborada pelos
pesquisadores envolvidos na pesquisa. Fundamentado na síntese das retrotraduções e das
traduções, elaborou-se uma versão final que foi apresentada a um grupo de profissionais para
sua avaliação, tendo apresentado graus avaliação semântica, idiomática e cultural igual ou
superior a 80%. Entretanto a totalidade do grupo considerou formulário longo para ser
utilizado nos serviços de atendimento primário.
A utilização inicial do instrumento em uma amostra da população que utilizou um
grupo de mães através da avaliação semântica dos itens que compõe o instrumento ajuda a
checar erros e desvios na tradução. Finalmente o grupo de pesquisadores elaborou a versão
final do instrumento.
A adaptação cultural considerou as diferenças culturais existentes entre os locais
onde o estudo foi realizado como hábitos e atividades de uma população e utilizou uma
metodologia baseada em autores renomados na adaptação transcultural. Assim, a descrição
das etapas de tradução e os resultados de validade encontrados permite a utilização do
instrumento por profissionais de saúde para atingir o objetivo de seu estudo.
A validade do estudo foi realizada através da Análise dos Componentes Principais
como o proposto pelo autor. A adequação amostral para utilização do método foi determinada
pela medida de KMO e teste de esfericidade de Bartlett em todas as secções separadamente
assim como no estudo original. A adequação amostral para a secção de convicções foi
72
realizada considerando suas subdimensões onde apresentaram valores aceitáveis para analise.
No estudo BBQ - Br, utilizou-se o KMO e o teste de esfericidade de Bartlett para as subseções
separadamente que revelou que pode ser utilizado a analise fatorial para essa amostra, que
reduz o número de itens e apresentam a correlação entre os itens estudados.
Na ACP, surgiram dois componentes na secção de Convicções que explicam a
variância do BBQ – Br tal como ocorreu no estudo original, que revelou a existência de 2
subsecções, que são: “Confiança” e “Preocupação”, conforme pode ser observado na Tabela
3. Dentre estas a “Confiança” se constitui o mais responsável pela maior porcentagem de
explicação do instrumento. Tal constatação é semelhante ao estudo realizado por George et al.
(2006).
A não adesão ao tratamento medicamentoso é responsável por prejuízos nos
resultados terapêuticos acarretando um ônus ao setor público relacionado às internações e
utilização de novos fármacos para o controle da doença.
O agrupamento dos itens associados, foi realizado utilizando-se a rotação matriz,
o que pode ser observado na Tabela 4, observa-se inicialmente que subsecção confiança foi
expressa por 8 itens e a secção preocupação por 6 itens, resultado semelhante ao instrumento
precursor.
Os coeficientes alfa de Crombach encontrados para cada subseção “Confiança” e
“Preocupações” foram 0,8 e 0,15 após a exclusão dos itens de correlação apresentando valores
inferiores a 0,2 conforme pode ser observado na Tabela 5. Indicando confiabilidade elevada
para a subsecção de confiança e baixa correlação para os itens da subseção de preocupações.
A subsecção “Confiança” no BBQ – Br foi formado inicialmente pelos itens B1,
B2, B3, B5, B6, B8, C12 e C13, como pode ser observado na Tabela 4. De acordo com Tabela
5 houve diferenças entre as médias de respostas obtidas das cuidadoras aos itens relacionados
à doença e seu tratamento, reforçando a necessidade do questionário ser adaptado a realidade
estudada. Observou-se ainda, que as correlações de respostas dos itens B6, C13 e C14 não
tiveram correlação entre si sendo necessária retirá-la do questionário. A versão final ficou
composta por 6 itens os quais estão tarjados no Anexo 6.
Conforme pode ser visto na Tabela 4 a rotação Varimax na subseção de
“Preocupação” foi formada inicialmente pelos itens B4, B7, B9, C10, C11 e C14 ficaram
agrupados na subseção “Preocupação”, entretanto apenas os itens C11 e C14 estão agrupados
conforme o estudo original. Tais divergências não se constituíram surpreendentes, e há
explicações, pois o estudo original foi realizado na Austrália realidade diferente na vivenciada
pelas mães acerca dos seus filhos confirmando a necessidade de adaptação do estudo original.
73
A subsecção de “Preocupações” mostrou que as médias de respostas aos itens B7
e C11 diferiam do BBQ original e conforme análise dos itens de correlação total, os itens C10
e C14, não tiveram correlação entre si logo sendo retiradas do formulário. A versão final desta
subsecção é composta por 4 itens. A resposta em relação ao item 7 ressalta a necessidade em
desenvolver uma comunicação mais eficaz entre médicos e pacientes conforme já foi relatado
por Caprara et al (2004) em Fortaleza.
A secção de “Experiências” do BBQ - Br avaliada pela Rotação Varimax, também
mostrou a semelhança com o BBQ, ou seja a existência de 2 subsecções, que são:
“Satisfação” e “Desapontamento”, sendo a “Satisfação” maior responsável pela explicação
do instrumento, conforme a Tabela 6, semelhante ao estudo realizado por George et al (2006).
Esta análise agrupou os itens associados, o que pode ser observado na Tabela 7,
em duas subsecções: “Satisfação” e “Desapontamento” expressas por 4 itens separadamente.
Esses resultados divergem dos encontrados durante a validação do BBQ, no qual as
subsecções ficaram compostas por 3 e 5 itens respectivamente, relacionados a comunicação
médico-paciente e aos medicamentos utilizados pelas crianças. O coeficiente de alfa
Cronbach encontrado nesta secção mostra haver forte coesão entre as respostas dadas, sendo
confirmado pela análise das características dos itens na Tabela 8, comprovando a
confiabilidade do questionário.
A Tabela 8 mostra a média de escores de cada item respondido, as quais não são
semelhantes ao estudo original, a subsecção “Satisfação”, como já era esperado. O estudo
original foi realizado para adultos e esse estudo é direcionado para as cuidadoras de crianças
que possuem carência de medicamentos apropriados para criança. Essa realidade já foi
estudada no trabalho sobre a carência das formulações e formas farmacêuticas na realidade
estudada (DOS SANTOS;COELHO, 2006; COSTA; REY;COELHO, 2009).
Na secção de “Comportamentos”, tal como no BBQ, através da Rotação Varimax
observa-se a existência de 2 subsecções, que são: “Adesão” e “Não adesão”. Dentre estas a
“Adesão” aparece como responsável de explicação do instrumento. Tal constatação é
semelhante ao estudo original (GEORGE et al., 2006). Está análise agrupou itens conforme as
subseções correspondentes ao qual foram associados, como pode ser observado a partir dos
escores da Tabela 10, cada subseção foi formada por 4 itens separadamente. Esses resultados
são semelhantes aos encontrados durante a validação do BBQ. O coeficiente de alfa Cronbach
desta secção mostra coesão entre as respostas dadas. Foram analisadas as características dos
itens na Tabela 11, sendo necessário excluir dois itens da secção de não adesão, ressaltamos o
74
que a exclusão do menor valor indicou apenas um aumento do valor de Alfa Cronbach. Isso
comprova a confiabilidade do questionário nessa secção.
A Tabela 11 mostra a média de escores de cada ítem respondido, as quais são
semelhante ao BBQ na subssecção “Adesão”, entretanto o item 18 relacionado ao seguimento
das mães ao tratamento difere do estudo original. No BBQ- Br observa-se uma forte relação
entre o cuidado das mães para com adesão da mãe ao tratamento dos seus filhos. A média de
escores de cada item respondido que a subseção “Não adesão” não foi semelhantes ao BBQ,
nos itens N19 e N21 sobre dificuldades no uso de medicamentos e mudanças efetuadas pela
mãe os quais obtiveram BBQ –Br. Esses resultados já eram esperados pois esse estudo foi
adaptado para cuidadoras ou mães de crianças.
No formulário original a secção de comportamentos é considerada por George et
al (5) uma ferramenta para ser utilizada nos serviços de saúde por ser curto e de fácil
aplicação, permitindo medir não adesão intencional e não intencional, ou seja, de acordo com
os comportamentos e utilizando–se do somatório da contagem de pontos da escala Linkert é
possível medir os graus de adesão desde o abandono do tratamento até o paciente que adere
ao tratamento.
Uma limitação do estudo foi a aplicação do questionário ao público alvo, pois,
embora a maioria das mães fosse alfabetizada, foi necessário ler o questionário que
originalmente era autoaplicável, sendo necessárias algumas alterações nos itens com alguma
dificuldade de compreensão semântica.
75
5.7 Conclusão
O presente estudo permitiu-nos concluir que o BBQ foi adequadamente traduzido
e adaptado apresentando alta confiabilidade e validade, sendo formado por 24 itens. É
importante ressaltar que a secção de comportamentos formada por apenas 7 itens, rápida de
ser aplicada pode ser utilizada na prática clínica para predizer a adesão das mães ao
tratamento de seus filhos com doenças crônicas e as outras seções para esclarecer os fatores
que interferem na adesão e assim propor medidas de intervenção.
O estudo evidenciou a confiabilidade e validade da tradução e adaptação
transcultural do questionário BBQ realizada pelos pesquisadores permitindo sua aplicação em
cuidadores de crianças com doenças crônicas para realidade brasileira.
Evidenciamos também que tal como no estudo original a secção comportamentos
do BBQ – Br, demonstra ser um instrumento útil para ser usado nos serviços de atenção
primária a saúde infantil, bem como em diversos setores.
76
6 CAPITULO B: DIFICULDADES DE ADMINISTRAÇÃO DE MEDICAMENTOS
PARA CRIANÇAS COM DOENÇAS CRÔNICAS EM DOMICILIO
6.1 Introdução
A carência de estudos envolvendo medicamentos para crianças e de formulações
adequadas ao uso pediátrico é uma realidade que afeta todos os países e tem sido tema de
interesse e preocupação nas últimas décadas. Estudos evidenciaram que até final da década de
90, dois terços dos medicamentos utilizados nos Estados Unidos em crianças eram off-label,
enquanto a nível mundial três quartos de todos os medicamentos comerciais não
apresentavam autorização paro o uso em recém-nascidos, lactentes ou adolescentes
(MILNE;BRUSS, 2008; GAZARIAN, 2009).
Iniciativas importantes foram realizadas para modificar este cenário. Em 1997, os
Estados Unidos criou uma lei denominada “pediatric exclusivity provision” que estimulou a
indústria farmacêutica a desenvolver medicamentos para crianças, prorrogando por seis meses
a duração de patentes em troca da realização de estudos pediátricos (STEINBROOK, 2002).
Uma avaliação posterior mostrou que a resposta inicial por parte das empresas
farmacêuticas a esta regra era dar preferência a produtos com maiores lucros, em vez dos que
seriam consideradas prioritárias para crianças (BUCK, 2000).
Em 1998, FDA promulgou a Pediatric Rule, requerendo aos laboratórios
farmacêuticos apresentar todos os dados relacionados aos aspectos farmacocinéticos,
segurança e eficácia dos medicamentos que são comercializados para crianças
(STEINBROOK, 2002). Em 1998, o National Institute of Child Health and Human
Development (NICHD), patrocinou a criaçao de uma rede de centros de investigação
pediátrica, criando assim o Pediatric Pharmacology Research Unit (www.ppru.org), dedicado
a desenvolver estudos clínicos em pediatria. Várias dessas unidades foram criadas em
hospitais pediátricos que já possuiam programas de pesquisa pediátrica. A atividade da rede
produziu dados de pesquisa clínica sobre mais de duas dezenas de medicamentos usados em
pediatria (HOPPU, 2008).
A necessidade de uma melhor regulamentação levou o Congresso americano a
promulgar nos EUA em 2002 o Best Pharmaceuticals for Children Act (BPCA), que manteve
os benefícios da extensão da patente estabelecido através da Modernization Act, além de ter
atribuído ao National Institutes of Health (NIH) a responsabilidade de definir novos critérios
e selecionar uma lista prioritária de medicamentos para uso infantil, sem patente, que
poderiam ser submetidos a estudos clínicos. De acordo com esta Lei, o NIH deveria
77
estabelecer, em colaboração com a FDA, requisitos para os laboratórios desenvolverem esses
estudos. No caso da negação do laboratório para realizar os estudos, o NIH indicaria outras
entidades que tivessem a experiência necessária para conduzir ensaios clínicos pediátricos,
permitindo que esta realizasse o estudo e dando-lhe apoio financeiro (FOOD, 2005).
No período de 2003 a 2007, o FDA revisou mais de 106 medicamentos para a
investigação, priorizando 61 produtos. Até 2008, 17 ensaios clínicos foram financiados pelo
National Institute of Child Health and Human Development (NICHD). A BPCA vem sendo
melhorada continuamente por meio de emendas, em especial a Emenda FDA lei de 2007 que,
entre outros aspectos, tem fortalecido o papel do Instituto Nacional de Saúde americano nessa
questão (ZAJICEK, 2009).
No mesmo período, em 2006, foi criada a “International Alliance for Better
Medicines for Children (IABMC)”, unindo profissionais e ativistas de diversos países em
torno do objectivo comum de melhorar os medicamentos para crianças e adolescentes. Esta
organização veio apoiar os esforços e iniciativas que surgem em todo o mundo no campo da
farmacologia pediátrica e difundir toda a informação existente, evitando a duplicidade de
esforços e custos, bem como a exposição desnecessária das crianças a tais pequisas clínicas
(KOREN; RIEDER;MACLEOD, 2009).
Na Europa, as iniciativas no sentido de melhores medicamentos para crianças
foram promovidas pela União Europeia, em uma política específica descrita no European
Regulation Nº1901/2006 n º 1901/2006. Os principais objetivos dessa política foram:
aumentar a disponibilidade de medicamentos seguros e eficazes para uso infantil; oferecer
amplamente informações confiáveis sobre estes produtos, e patrocinar o desenvolvimento de
pesquisas com qualidade e eticamente conduzidas a fim de evitar que as crianças participem
de ensaios clínicos desnecessários. Nesse contexto, a European Regulatory Agency of
Medicines (EMEA) criou uma comissão multinacional de especialistas (“Pediatric
Committee”- PDCO) encarregada de analisar e aprovar os ensaios clínicos de medicamentos
para uso pediátrico através dos “Pediatric Investigation Plans (PIP)” apresentados pelos
laboratórios interessados em propor estudos pré-clínicos e de desenvolvimento clínico de
medicamentos para uso em populações pediátricas. A fim de estimular a participação da
indústria no desenvolvimento de medicamentos para crianças, foi aprovada a extensão de 6
meses da patente, assim como nos EUA. Uma rede de pesquisa clínica em Pediatria foi
estruturada e linhas de financiamento foram abertas para a realização de estudos
(DUARTE;FONSECA, 2008; NUNN, 2009).
78
Desde o seu início, em 2007, até julho de 2008, o Comitê Pediátrico do PIP tinha
recebido um número de PIPs que cobrem cerca de 420 diferentes indicações pediátricas e
tinha estabelecido uma lista de prioridades em áreas e produtos que exigem desenvolvimento
pediátrico e que deve ser uma prioridade de financiamento na Europa (SELECTION;USE OF
ESSENTIAL, 2008).
O impacto dessas ações está se tornando evidente apenas nos países
industrializados com o aumento no registro de ensaios clínicos em pediatria, o financiamento
de projetos para o desenvolvimento de medicamentos em crianças, o registro de novas
formulações e investimentos na formação de recursos humanos específicos (MILNE;BRUSS,
2008).
A nível multilateral, em maio de 2007, a OMS aprovou uma resolução histórica
para a saúde das crianças denominada Better Medicines for Children, que determinou que a
OMS desenvolvesse iniciativas consistentes para mudar a realidade do uso de medicamentos
em crianças (HEMPENSTALL;TULEU, 2009). Para a realização desta tarefa, a OMS nomeou
uma comissão internacional de peritos para elaborar a primeira Lista de Medicamentos
Essenciais para crianças (List of Essential Medicines for Children - LEMC) , lançada em
outubro de 2007, seguida pela campanha Make Medicine Child Size, como também de um
levantamento das necessidades de investigação nesta área e da publicação de um modelo de
formulário pediátrico (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2009b;a;2010)
No Brasil, não há uma política governamental definida sobre esse aspecto mas
podem ser identificados esforços no sentido de aumentar a cobertura das necessidades de
medicamentos das crianças, através da inclusão de itens na RENAME e em programas
especiais, tal como o programa da asma e do tratamento da AIDS. O assunto foi trazido à
discussão no país através de mesa redonda realizada durante o III Congresso Brasileiro de
Uso Racional de Medicamentos e posteriormente da realização do Simpósio Brasileiro por
melhores Medicamentos para Crianças (SIMMCRI) , ambos realizados em Fortaleza, Ceará.
Posteriormente foi criado o grupo de pesquisa UFC/CNPq, “Melhores Medicamentos para
Crianças (MeMeCri)”, voltado para o desenvolvimento de formulações infantis e
investigações sobre o uso de medicamentos em crianças.
Alguns estudos realizados no país tem evidenciado o uso “of label” e não
licenciado de medicamentos em crianças (PETERLINI; CHAUD;PEDREIRA, 2003;
SANTOS et al., 2008; COSTA; LIMA;COELHO, 2009; COSTA; REY;COELHO, 2009;
GONÇALVES; CAIXETA;REIS, 2009; SANTOS et al., 2012). Tal uso tem sido associado a
incidência de eventos adversos e erros de medicação, contribuindo para os riscos no uso de
79
medicamentos. Dificuldades de acesso aos medicamentos necessários também tem sido
mostrada na realidade brasileira.
Em estudo realizado em Fortaleza (Ce), Costa e cols avaliaram a carência de
formulações adequadas para crianças, através de revisão bibliográfica e de inquérito com
pediatras, bem como de seguimento hospitalar do preparo de medicamentos para pacientes
infantis. Os autores observaram que várias formulações existiam no mercado farmacêutico
brasileiro ou internacional porém não eram disponibilizados em hospital pediátrico. A falta de
formulações infantis incluía importantes grupos terapêuticos tais como antibióticos,
anticonvulsivantes, anti-asmáticos, além de medicamentos específicos para uso em neonatos,
dentre outras (COSTA; REY;COELHO, 2009).
A população pediátrica constitui uma população heterogênea em constante
evolução, sendo dividida em quatro subpopulações de acordo com sua evolução, recémnascidos (0 -27 dias), lactentes (28 dias – 23 meses), criança (2-11 anos) e adolescentes (12 –
16 ou 18 anos de acordo com a região). (LIBERATO et al.).
A escolha da forma farmacêutica apropriada para uso pediátrico deve ser realizada
de acordo com a classificação das subpopulações pediátricas permitindo uma exata
administração da dose prescrita. Os medicamentos líquidos são os mais indicados para as
crianças mais novas, pois essas apresentam dificuldade em deglutir as formas farmacêuticas
sólidas como os comprimidos, drágeas ou cápsulas. A forma farmacêutica liquida permite o
uso da dose prescrita pelo pediatra, outro fator importante durante o seu desenvolvimento é a
palatibilidade, principalmente em crianças, cuja aceitação da medicação e facilidade de
administração é afetada pelo sabor (Nunn e Williams, 2005).
A falta de disponibilidade de medicamentos em forma farmacêutica apropriada
para o uso pediátrico leva a produção de formulações extemporâneas a partir de formas
farmacêuticas orais sólidas (comprimidos ou cápsulas) que na maioria das vezes não
apresenta informações
sobre biodisponibilidade e estabilidade, física, química e
microbiológica, das formulações resultantes. Além disso, possuem prazo de validade muito
curto (Nahata et al., 2003).
80
6.2 Objetivo
6.2.1 Objetivo principal
Conhecer as dificuldades enfrentadas pelos cuidadores de crianças com doenças
crônicas para administrar os medicamentos no domicilio.
6.2.2 Objetivos específicos
Identificar quais as dificuldades das mães quanto ao acesso e a administração dos
medicamentos no domicilio;
Conhecer as estratégias utilizadas pelos cuidadores para realizar a administração
de medicamentos aos seus filhos.
81
6.3 Metodologia:
Este estudo faz parte de um projeto quantiqualitativo desenvolvido por
pesquisadores da Universidade Federal do Ceará, que objetivou conhecer as dificuldades das
mães de crianças portadoras de enfermidades crônicas para obter e administrar os
medicamentos que os seus filhos necessitam pós alta hospitalar. O presente trabalho trata da
descrição das variáveis quantitativas de dos 30 cuidadores identificadas em Hospital de
Referência Pediátrica, Fortaleza – Ce, onde seus filhos estavam internados com doenças
crônicas, e está inserido em um estudo qualitativo com a realização de entrevista aplicada a 30
mães/cuidadores de crianças com doenças crônicas. A entrevista foi finalizada no domicilio
30-40 dias após a alta hospitalar. Esse número teve como limite a saturação das respostas
obtidas no domicilio.
6.3.1 Participantes e coleta de dados
A amostra foi constituída inicialmente 50 cuidadores de crianças com doenças
crônicas, identificados sequencialmente, que estavam com seus filhos internados em
enfermarias de Hospital de Referência Pediátrica, em Fortaleza – Ceará, no Brasil no período
de agosto a dezembro de 2009. Eram elegíveis para o estudo as pessoas (homens ou mulheres)
cuidadores de crianças abaixo de 12 anos com diagnóstico de doença crônica e que aceitaram
em participar do estudo após a explicação detalhada da pesquisa e leitura do termo de
consentimento livre e esclarecido (ANEXO 7).
Informações sociodemográficas do cuidador e dados básicos da história clínica da
criança foram coletados através do preenchimento de um formulário (ANEXO 10 e 11), sendo
então planejado uma visita domiciliar para 30-40 dias após a alta da criança para
complementação da entrevista. Na semana anterior à data prevista para a visita era feito um
contato telefônico para confirmação do aceite e da conveniência da data, bem como para
esclarecimentos sobre como chegar ao local de moradia. Na aplicação do questionário, a
leitura das perguntas era realizada pelo entrevistador, e as respostas foram registradas no
formulário específico.
82
6.3.2 Material
Para analise foram utilizados dados de identificação e dados clínicos obtidos no
prontuário dos pacientes (ANEXO 10), um formulário contendo dados sociodemográficos dos
cuidadores (ANEXO 11) e perguntas abertas e fechadas sobre o uso de medicamentos no
domicilio (ANEXO 12).
6.4 Resultados
O estudo foi realizado no período de agosto a dezembro de 2009 e inclui a
população de 50 cuidadores, dos quais 20 não concluiram o estudo por razões diversas, tais
como: os cuidadores informaram o telefone errado (5), as crianças foram a óbito (4), os
cuidadore informaram não desejar participar da pesquisa (5), mudou de endereço (2), não
conseguiram chegar ao endereço informado (2), mãe trabalha no interior(1). Dos 30
cuidadores que concluiram o estudo 93,3% (28) eram do sexo feminino, e em 86,6% (26) a
mãe era a responsável exclusiva pelo cuidado da criança e 16,6% a responsabilidade do
cuidado era do pai (2), tia (1) e avó (1). O grau de escolaridade predominante foi o ensino
fundamental incompleto 14 (46,66%), todas pertenciam as classes D e E e residiam na
periferia da cidade.
As crianças correspondentes aos cuidadores tinham idade média de 43,4 meses (1
mês – 142 meses), sendo 16 do sexo feminino e 14 do sexo masculino, suas principais
doenças afetavam o sitema cardiorespiratório 50%, as mais frequentes foram asma (14,3%)
cardiopatia congênita (14,3%) e fibrose cística (10,7%).
As dificuldades enfrentadas pelos cuidadores iniciam-se na aquisição do
medicamento e seguem até sua administração para a criança. A maioria dos cuidadores (25)
recebeu pelo menos 1 dos medicamentos da prescrição médica em sistema público de saude
(SPS) e 5 compravam os medicamentos exclusivamente na farmácia comercial de acordo com
a prescrição médica.
Do total de 30 cuidadores, 28 procuravam o SPS para aquisição
dos
medicamentos de suas crianças, incluindo as mães que buscavam os medicamentos
provenientes da farmácia popular e dois compareciam até a farmácia comercial. Das 28 mães
que procuravam os medicamentos nos SPS, apenas 4 (16%) recebiam todos os medicamentos
da prescrição médica em um único local do Serviço Público (SP). Dezesete cuidadores (68%)
necesitavam ir a mais de um local do SP para obter todos medicamentos da prescrição médica,
incluindo as Farmácias populares. Além disso, 6 (24%) cuidadores ainda precisavam buscar
83
as farmácias comerciais para completar a prescrição médica do seu filho.
Das 20 mães que necessitavam ir a mais de um local, 14 obtinham os
medicamentos em 3 locais para completar a prescrição e
6 conseguiam obter esses
medicamentos em 2 locais. Como pode ser observado na Tabela 12 abaixo.
Tabela 14. Local de aquisição de medicamentos dos cuidadores de crianças com doenças
crônicas. Fortaleza, agosto a dezembro de 2009 (n=30).
Local da aquisição
Unidade de Saúde
CAPS
Hospitais
Unidades de atendimento
especializado
Farmácia Popular
Número de cuidadores
%
25
5
10
100
20
26
4
16
8
32
Para os 28 cuidadores que buscaram o SPS para aquisição gratuita de
medicamentos, no caso da falta de pelo menos um medicamento,
quatro (16%) dos
cuidadores informaram que interromperam o tratamento de seus filhos. Os demais cuidadores
informaram que no caso da falta de um medicamento buscam a farmácia popular, e em caso
de não ter o medicamento vão a farmacia comercial. Apenas 2 cuidadores afirmaram nunca ter
faltado medicamento na US.
De 28 cuidadores, apenas 1 recebeu a bula do medicamento e os demais
informaram que nas US os medicamentos não vêm acompanhados de bula, seis participantes
do estudo informaram receber os medicamentos sem seringa, copo medida ou espacador para
administrar os medicamentos. Todos informaram que haviam recebido os medicamentos
diretamente de uma pessoa que encontrava na farmácia, o qual não era o farmacêutico.
Quanto as dificuldades citadas pelos cuidadores para administração dos
medicamentos no domicilio estão relacionadas as apresentações farmacêuticas nas formas:
sólida (26), líquido (22) e em aerossol (3) encontram-se descritas na Tabela 13. Em relação as
formas liquidas e sólidas o fator limitante ao uso dos medicamento nas suas crianças foi o
sabor desagrádavel.
84
Tabela 15. Dificuldades encontradas pelas mães em administrar medicamentos em domicilio.
Fortaleza, agosto a dezembro de 2009 (n=30)
Dificuldade referida
pela mãe
Número de
mães
Frequência
Medicamentos mais frequentes
FORMAS FARMACEUTICAS LÍQUIDA
Sabor desagradável do
medicamento liquido
22
73,3%
Sulfato ferroso, dipirona gotas, ranitidina
solução oral, paracetamol gotas, fenobarbital
gotas
Suspensão com pó
residual, mesmo
agitando
3
10%
Cefalexina e Amoxicilina
50%
Comprimido integro ou fracionado: Captopril,
etambutol, prednisona, ranitidina
Dissolvido: Prednisona, captopril,
espironolactona, ranitidina
FORMA FARMACÊUTICA SÓLIDA
Comprimido de sabor
desagradável
15
Dureza do comprimido
8
26,7%
Baclofeno, captopril, furosemida, metildopa,
ranitidna , clobazan
Comprimido que
demora a dissolver
4
13,3%
Espironolactona, clobazan, sabril, ranitidina
Comprimido grande
3
10%
Carbonato de calcio
FORMA FARMACÊUTICA EM AEROSSOL
Dificuldade em aplicar
o aerossol
4
13,3%
Beclometasona para aerossol
Budesonida
Recebe o
medicamento sem
espaçador
3
10%
Beclometasona para aerossol
Ao administrarem a forma farmacêutica liquida o único problema citado pelos 22
(73,3%) cuidadores foi o sabor desagradável, os medicamentos citados mais frequentes foram:
sulfato ferroso gotas, dipirona gotas, ranitidina solução oral conforme pode ser observado na
Tabela 14.
Quanto ao uso dos medicamentos na forma sólida 15 (50%) cuidadores
consideraram a maior dificuldade o sabor desagradável, sendo os medicamentos na forma
sólida mais citados, seja como comprimido integro, fracionado ou dissolvido foram: captopril,
etambutol, prednisona e espironolactona. O segundo problema mais frequente foi a
dificuldade de fracionar o comprimido informada por 8 cuidadores, como por exemplo no
baclofeno, captopril, furosemida, de acordo com a Tabela 13.
As estratégias usadas por 8 dos 22 cuidadores para administrarem os
medicamentos na forma farmacêutica liquida foi a administração do medicamento na laringe e
85
em 4 casos a diluição de medicamentos utilizando água com acuçar ou suco. de acordo com o
Tabela 14.
Tabela 16. Estratégia adotada pelas cuidadoras para fornecer medicamentos líquidos de sabor
desagradável aos filhos. Fortaleza, agosto a dezembro de 2009 (n=30)
Estratégia
Número de
cuidadores
Frequência (%)
Dilui o medicamento utilizando com água
com açúcar e suco
4
13,3
Administra o medicamento direto na
garganta da criança
8
26,7
As estratégias mais utilizadas para administração dos medicamentos na forma
sólida em 8 casos foram fracionamento do medicamento com as mãos e administração direta
na boca da criança e em 8 casos mastigação dos comprimidos fracionado ou inteiros.Outra
estratégia foi a partição seguida da dissolução em água em 5 casos e oferecido a criança
usando seringa(3) e copo descartável (2) como descrito na Tabela 15.
Tabela 17. Estratégia adotada pelas cuidadoras para fornecer medicamentos em comprimidos
para as crianças
Estratégia
Número de
cuidadores
Frequência (%)
Mastigação do comprimido fracionado ou inteiro
8
26,7
Partição com as mãos e fornecimento para a
criança engolir
5
17,9
Partição com as mãos e dissolução do
medicamento em comprimido com água e
administração com auxilio do copo descartável
2
7,1%
Dissolução do comprimido com água e retira a
quantidade na seringa de acordo com a prescrição
medica
2
7,1%
Usa o partidor de comprimido e dá diretamente
na boca para criança engolir com água
2
7,1%
Outros: Dissolve com água e administra na
seringa, dissolve com água e administra na sonda
nasogástrica, dá inteiro para a criança engolir.
3
10,7%
Quase todos os cuidadores 93,3% (28) descreveram a reação da criança durante a
administração do medicamento no domicílio tais como: choro (19), ansia de vomito (5) e
lança para fora da boca o medicamento (4). O aerossol em crianças pequenas sempre é um
problema pois todas as crianças que o utilizavam choravam muito.
86
6.5 Discussão
A mãe é a principal responsável pelo cuidado do filho, como já verificado em
estudo realizado por Caprara e Veras (2004) na realidade cearense, no presente estudo quase
todos são os cuidadores são mães de criança com doença crônica, que é obrigatório o uso de
medicamentos para manter a doença controlada.
A falta de medicamentos de uso crônico em US é causa de retorno dos pacientes
aos serviços de saúde conforme já foi investigado no municipio por Arrais e colaboradores
(2005). Observamos neste estudo que a falta de medicamento ainda é uma realidade neste
municipio, e que a prescrição contendo itens obtidos apenas na farmácia comercial é um
paradoxo visto que a todos os participantes do estudo fazem parte das classes D e E.
A qualidade da serviço encontrado nas US quanto a informação do medicamento
encontrasse prejudicada pela ausencia do profissional farmacêutico para das as informações
relacionadas ao medicamento contrariando a Lei 5991, de 1973, que atribui ao profissional
farmacêutico o ato exclusivo da dispensação de medicamentos, essa carência encontrasse
refletida na estratégias que os cuidadores usam para administrar os medicamentos para suas
crianças.
A carência de formulações adequadas para os medicamentos de uso pediatrico é
uma realidade que afeta ao mundo (Milne, Bruss 2008; Gazarian, 2009),e também foi
estudada por Costa, Coelho e Soares (2009), Santos el al. (2008), por Costa, Lima, Coelho
(2009) no âmbito hospitalar. Um medicamento apropriado para crianças, além da forma
liquida deve apresentar uma palatilidade agradável facilitando sua aceitação, os cuidadores
revelaram que o sabor dos medicamentos é um fator crucial para que a criança aceite com
facilidade o medicamento(Nunn e Williams (2005).
Neste estudo verificou-se que apesar das formulações liquidas estarem
apropriadas para o uso pediátrico, podem apresentar sabor desagradável que é um fator que
dificulta a administração do medicamento em domicilio, impondo a mãe uma sobrecarga
emocional no momento da administração do medicamento.
Outras dificuldades são apresentadas quanto ao preparo do medicamento
comprimido no domicílio para seu uso em crianças, que podem interferir diretamente na
efetividade do tratamento como a partição do comprimido, ou quando este encontra-se diluido
para facilitar a administração da criança. As práticas realizadas pelos cuidadores como o
fracionamento, a dissolução, a identificação doresiduo que fica no dosador causam riscos para
o tratamento das tais como inacurácia da dose, perda de estabilidade do medicamento,
87
inefetividade do tratamento ou riscos de intoxicação (Nahata, 1999).
Além disso observamos a prescrição de alguns medicamentos não licenciados em
comprimido, que não podem ser utilizados para criança como o captopril, baclofeno e
espironolactona e de uso não padronizado como o etambutol que está aprovado para o uso em
crianças acima de 5 anos. O comprimido duro faz com que no caso do captopril este perca sua
ação pois após a dissolução ele deve ser usado até no máximo em 30 minutos.
A prática revelada pelas mães para administração dos medicamentos liquidos com
sabor desagrádavel com o uso da seringa é um fator preocupante pois quando a criança é
contida, inicia o choro e para este possa deglutir as mães administram o medicamento na
garganta pode aspiração do liquido para os pulmões pondo em risco a vida desta criança.
Além disso, a rejeição da criança muitas vezes leva a perda da dose terapêutica prescrita.
6.6 Conclusão
Neste estudo observamos que é necessário e urgente uma melhoria na gestão para
aquisição e disponibilização de medicamentos nas US para população, além de ser necessário
uma revisão na lista de medicamentos no âmbito municipal para que possa atender as
crianças. Os riscos associados a carência de medicamentos de uso pediátrico são conhecidos e
representam um problema adicional no caso de doenças crônicas onde o seu uso é obrigatório.
Além disso, é de fundamental a importância da presença do profissional
farmacêutico neste contexto com experiência nas práticas pediátricas para orientar as mães
quanto ao uso e administração do medicamento no domicilio se faz necessário, mesmo já
sendo obrigatório sua presença durante a dispensação de medicamentos na legislação
brasileira.
É importante que a gestão municipal seja sensibilizada juntamente com os
profissionais que atuam nessa area a fim de priorizar os medicamentos de uso pediatrico nas
US, além de promove politicas de saude direcionadas a essa população pediatrica. A ambito
nacional é importante incentivar as industrias para o desenvolvimento desse tipo de
formulação, valorização dos profissionais da área pediatrica, implantação dos serviços de
atenção farmacêutica direcionada para os cuidadores no momento da alta hospitalar na alta
hospitalar para orientar ao cuidador de como usar esses medicamentos promovendo o uso
racional de medicamentos.
88
7
CAPITULO
C:
PERCEPÇÕES
MATERNAS
ACERCA DO
USO
DEMEDICAMENTOS EM CRIANÇAS COM INSUFICIÊNCIA RENAL CRÔNICA
7.1 Introdução
As doenças crônicas são definidas como as que apresentam uma ou mais das
seguintes características: são permanentes, deixam a disfunção residual, são causadas por
alterações patológicas irreversíveis, requerem treinamento especial dos pacientes para a
reabilitação, além de longo período de supervisão, observação e cuidado (SABATÉ, 2003).
Sua evolução é lenta, progressiva e irreversível, comprometendo todos os outros órgãos do
organismo (DRAIBE;CENDOROGLO, 2001).
Estimativas sobre sua prevalência indicam que entre 15% e 18% da população
infantil dos Estados Unidos podem sofrer de alguma forma de disfunção crônica, incluindo
condições físicas, deficiências no desenvolvimento, dificuldades de aprendizagem e doença
mental (PERRIN et al., 2000).
A doença crônica renal, definida como anormalidades estruturais ou funcionais,
manifestada por alterações patológicas ou marcadores de lesão renal, incluindo alterações
sanguíneas ou urinárias, ou as reveladas nos exames de imagem, acomete cerca de 10% da
população mundial, com negativas consequências nos aspectos clínicos e econômicos no
plano global. Os custos do seu tratamento representam uma ameaça aos sistemas de saúde
(LEVEY et al., 2007).
Durante o tratamento da insuficiência renal crônica (IRC), as complicações mais
frequentes são anemia e hiperfosfatemia. A anemia é causada pela falta do hormônio
eritropoetina, produzido pelos rins, e o seu tratamento consiste na reposição de ferro ou do
próprio hormônio. A hiperfosfatemia é caracterizada pelo aumento da concentração
plasmática de fosfato, que, em associação com o cálcio, leva à calcificação das artérias
coronárias e, consequentemente, à doença cardíaca isquêmica, infarto agudo do miocárdio,
parada cardíaca e morte súbita (DA SILVEIRA;DE ARAÚJO CALFO; NA;CRÔNICA,
2009).
No caso das crianças, uma das causas mais comuns de IRC é a síndrome nefrótica
(SN), caracterizada por proteinúria maciça, hipoalbuminemia, edema e hiperlipidemia. Pode
ser dividida em primária e secundária. A secundária é causada por fatores extrínsecos ao rim,
ou seja, relacionada a causas sistêmicas, e a primária ou idiopática, por fatores associados a
doenças glomerulares intrínsecas. Características da SN idiopática são as recidivas, que
ocorrem em cerca de 60% dos casos e habitualmente são precedidas por processos
89
infecciosos, sobretudo de vias aéreas superiores. Em crianças, a SN idiopática representa 90%
dos casos que ocorrem antes dos dez anos de idade. Também pode ser causada por
anormalidades genéticas, afetando a criança desde seu nascimento (BELTRAME).
Segundo artigo de revisão realizado por Melgaço e colaboradores (2010), a SN
secundária está associada ao uso de medicamentos anti-inflamatórios não esteróidais, tais
como: naproxeno, piroxicam, indometacina, sulindaco e ibuprofeno, amplamente prescritos
em todo o mundo. Esses medicamentos constituem um risco significativo aos pacientes com
função renal anormal e devem ser utilizados com cautela em pacientes considerados de alto
risco, como crianças, idosos, hipertensos, diabéticos, pacientes hipovolêmicos ou que estão
fazendo uso de diuréticos (MELGAÇO et al., 2010).
Outros medicamentos também podem causar danos renais, como os antibióticos
nefrotóxicos, prejudiciais aos bebês. Há, também, os inibidores da enzima conversora de
angiotensina, muito conhecidos pelo seu potencial nefrotóxico intrínseco. As crianças de dois
de idade exigem atenção especial no que se refere a essa questão, porque frequentemente
usam medicamentos, e a capacidade funcional de seus rins é menor do que a dos adultos.
O uso de medicamento em pediatria representa um problema de relevância
mundial, em virtude da carência de estudos clínicos nessa população, bem como da
insuficiência de formulações apropriadas à faixa etária, levando os prescritores a uma prática
clínica baseada em extrapolações de estudos realizados em adultos, adaptações de
formulações desenvolvidas de uso em adultos, informações obtidas de raros estudos
observacionais e de consensos de especialistas e raros ensaios clínicos nessa população
(SOUMERAI;ROSS-DEGNAN, 1990; BONATI, 1994; STEPHENSON, 2006).
De acordo com o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para pacientes com
doença renal crônica, os medicamentos padronizados como de primeira escolha para o
tratamento da hiperfosfatemia, são os que contêm cálcio, como o carbonato de cálcio. Uma
opção é o cloridrato de sevelamer, um polímero quelante de fósforo que não contém cálcio
nem alumínio, sendo indicado apenas em pacientes com IRC em estádios avançados, sendo
restrita a pacientes em programa de hemodiálise (DA SILVEIRA;DE ARAÚJO CALFO;
LANE;KASKEL, 2009).
O tratamento do edema generalizado e intenso utiliza diurético, tais como
furosemida e espironolactona. A SN idiopática é sensível ao corticóide na maioria das
crianças, sendo padronizada a prednisona 2 mg/kg/dia por oito ou por quatro semanas,
seguida por pulsoterapia com metilprednisolona, que é a aplicação intravenosa do
medicamento. A ciclofosfamida é um agente alquilante que pode induzir remissões mais
90
duradouras do que a prednisona em pacientes com recidivas frequentes ou dependentes de
corticoides (BERMUDEZ et al., 2002).
Para o tratamento da anemia, foi padronizada para uso adulto o sulfato ferroso de
40 mg, por via oral, três vezes ao dia, nos intervalos das refeições (DA SILVEIRA;DE
ARAÚJO CALFO; PÚBLICA;META-ANÁLISES DE ENSAIOS CLÍNICOS). Caso o
paciente apresente intolerância gastrointestinal, inadequada adesão ou insuficiente resposta ao
tratamento oral, poderá ser considerada a reposição parenteral de ferro (ESCHBACH et al.,
1989). Outra opção é o uso de alfaepoetina subcutânea, que praticamente suprimiu a
necessidade de transfusões sanguíneas e, promoveu a melhora da qualidade de vida e a
redução do número de hospitalizações (DA SILVEIRA;DE ARAÚJO CALFO). Estudo
recente realizado por Phrommintikul et al. (2007) demonstra que a manutenção de níveis de
hemoglobina > 13 g/dl está associado a aumento da morbimortalidade, sendo necessário
ajuste da dose da alfapoetina para garantir a manutenção da hemoglobina entre 10-12g/dl
(PHROMMINTIKUL et al., 2007).
O Sistema Único de Saúde (SUS) foi criado pela Lei 8080/1990, sendo previsto o
direito do cidadão à assistência farmacêutica (AF) (GERAIS, 1990). Esta foi regulamentada
após oito anos, com a publicação da Portaria 3916/1998 que estabelece a Política Nacional de
Medicamentos (PNM), com vistas a garantir o uso racional de fármacos e o acesso da
população aos medicamentos essenciais (MINISTÉRIO DA). De acordo com Bermudez e
Bonfim (1999), a AF é uma das áreas mais críticas da assistência à saúde, em decorrência da
falta de medicamentos que compromete a imagem dos serviços e pode ocasionar internações
desnecessárias que oneram o sistema de saúde (BERMUDEZ;BONFIM, 1999).Os
medicamentos utilizados no tratamento da IRC fazem parte do Programa Nacional de
Medicamentos de Dispensação em Caráter Excepcional (CONSELHO NACIONAL DE
SECRETÁRIOS DE, 2004).
A não adesão a tratamentos medicamentosos é um problema relevante em todos os
contextos, com sérias consequências clínicas, econômicas e sociais, particularmente quando
se refere às doenças crônicas. O problema é agravado quando é necessária a cooperação do
cuidador ou responsável pela administração dos medicamentos (ROMANO-LIEBER et al.,
2002; DE SOUZA NEVES; REIS;GIR, 2010).
91
7.2. Métodos
Este estudo faz parte de um projeto quantiqualitativo desenvolvido por
pesquisadores da Universidade Federal do Ceará, que objetivou conhecer em profundidade as
dificuldades das mães de crianças portadoras de enfermidades crônicas para obter e
administrar os medicamentos que os seus filhos necessitam pós alta hospitalar. O presente
trabalho trata da análise qualitativa das entrevistas realizadas com mães de crianças
portadoras de doença renal crônica.
As abordagens qualitativas e quantitativas são os instrumentos utilizados pela
Saúde Pública, para se aproximar da realidade observada. Nenhuma das duas, isoladamente,
reflete
o
suficiente
a
compreensão
dessa
realidade.
Elas
são
complementares
(GUTIERREZ;MINAYO, 2010).
Este é um estudo de natureza qualitativa, ancorado nos pressupostos teóricometodológicos da Fenomenologia Hermenêutica. Nesse enfoque, a relação sujeito e
pesquisador é constituída num contexto dialógico, no qual os dados são elaborados com
suporte na intersubjetividade produzida pelos agentes sociais no contexto da pesquisa,
buscando atribuir sentido aos conteúdos que emergem, interpretando-os, por meio do laço
histórico-social que alicerça a realidade a ser investigada. Desta forma, permite ultrapassar os
limites do cartesianismo e do positivismo, aprofundando o estudo da subjetividade e de sua
formação, inserido na história pessoal, nas relações sociais, na experiência concreta e na
história social mais ampla dos grupos, instituições e comunidades (SODRÉ, 2004;
GADAMER;CASANOVA, 2007).
Desenvolvida por Edmund Husserl, a Fenomenologia propõe uma ruptura
epistemológica na produção do conhecimento. Inaugura a terceira via para tal elaboração que
passava, necessariamente, pelo empirismo ou racionalismo, cosmovisões hegemônicas no
final do século XIX. A produção do verdadeiro conhecimento deve voltar-se para o “retorno
das coisas mesmas” pela experiência vivida, pré-reflexiva, como ponto de partida da busca de
essências em relação ao fenômeno interrogado (FORGHIERI, 1984; MOREIRA, 2002).
Paul Ricoeur desenvolveu, na França, na segunda metade do século XX, sua
concepção original da Hermenêutica, integrando, num só campo do conhecimento, as
contribuições da Fenomenologia e da Hermenêutica, permitindo, assim, uma nova visão da
dinâmica da consciência, da linguagem e das significações intencionais, da relação do simesmo e da alteridade, levando em conta a perspectiva das comunidades históricas. Dessa
92
forma, essa abordagem tem como objetivo:
A interpretação dos sentidos da experiência vivida e se abre
para o social (...). A busca da direção que leve à fonte do símbolo e do
ato, e que desperta o interesse pelo testemunho e pela compreensão
das histórias de vida das pessoas, que passam a serem encaradas como
textos a decifrar. (SODRÉ, 2004, p. 62).
A seleção dos sujeitos envolvidos neste estudo, uma pesquisa de natureza
qualitativa, envolveu a procura intencional desses agentes sociais para compor a amostra, com
o objetivo de aprofundamento do cotidiano das mães no cuidado do filho com doença renal
crônica, sobretudo o itinerário que envolve a aquisição de medicamentos e as formas de
administrar esses fármacos. A saturação das temáticas, ou seja, a reiteração das informações
coletadas, foi o princípio norteador para fecharmos o número de mães que participaram do
estudo (FONTANELLA; RICAS; TURATO, 2008).
A seleção dos sujeitos envolvidos neste estudo, uma pesquisa de natureza
qualitativa, envolveu a procura intencional desses agentes sociais para compor a amostra, com
o objetivo de aprofundamento do cotidiano das mães no cuidado do filho com doença renal
crônica, sobretudo o itinerário que envolve a aquisição de medicamentos e as formas de
administrar esses fármacos. A saturação das temáticas, ou seja, a reiteração das informações
coletadas, foi o princípio norteador para fecharmos o número de mães que participaram do
estudo (FONTANELLA; RICAS;TURATO, 2008).
Eram elegíveis para o estudo mães de crianças abaixo de 12 anos, com
diagnóstico de insuficiência renal crônica, frequentadores da rotina de seguimento
ambulatorial após a alta hospitalar. Cinco mães participaram da pesquisa, após a explicação
detalhada dos procedimentos de coleta das informações, preceitos éticos e leitura do Termo de
Consentimento Livre e Esclarecido. Este ensaio incorporou os referenciais básicos da
Bioética, prescritos na Resolução no 196/96, do Conselho Nacional de Saúde/MS/Brasil,
configurados nos pressupostos de autonomia, não maleficência, beneficência e justiça, a
serem empregados em investigações in anima nobili (pesquisas com seres humanos).
O estudo foi realizado no período de agosto a setembro de 2009, sendo os dados
sócios demográficos coletados em hospital referência pediátrico no Município de Fortaleza,
órgão da administração pública estadual, subordinado à Secretaria da Saúde do Ceará, seguido
de entrevistas.
Realizamos as entrevistas com as mães em suas residências, utilizando um roteiro
semiestruturado, após contato telefônico prévio para a confirmação do aceite e agendamento
93
do encontro. As entrevistas foram gravadas em áudio, seguindo um roteiro flexível, e as
informações complementares registraram-se em um diário de campo. O perfil socioeconômico
das cuidadoras e dados da história clínica das crianças eram coletados nos documentos do
hospital e registrados em formulário próprio.
Em seguida, fizemos as transcrições das entrevistas e a análise do material.
Primeiramente, realizamos a leitura de cada entrevista e, no passo seguinte, adotamos a leitura
horizontalizada, na busca das unidades de significação, o que culminou, a posteriori, na
formação dos eixos temáticos que fundamentaram a criação do corpus de análise e o
procedimento de “triangulação dos dados” (GUTIERREZ;MINAYO, 2010). Noutras palavras,
as temáticas, representadas pelas falas das mães, foram discutidas em face da interpretação
dos pesquisadores e consoante a literatura especializada.
Respeitamos os preceitos éticos durante a realização da pesquisa, e o projeto foi
aprovado sob o parecer nº 72/08 (ANEXO 1) pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital
de Referência Pediátrica.
7.3 Resultados e discussão das cuidadoras de crianças com doença renal
A avaliação da Tabela 16, conforme pode ser observado na sequência, mostra que
três mães estão na faixa etária entre 31 e 40 anos. Todas são casadas e quatro têm três filhos,
sendo elas responsáveis pelo cuidado do filho afetado pela doença.
O grau de instrução informado por elas foi ensino fundamental incompleto. Todas
moram na periferia e são classificadas, de acordo com o Instituto Brasileiro de Geografia e
Estatística – IBGE, nas classes sociais D e E.
Tabela 18 – Perfil socioeconômico das entrevistadas. Fortaleza, agosto a dezembro de 2009
(n=5).
Entrevistada
Faixa
etária
Estado Civil
E1
31-40
Casada
E2
31-40
Casada
E3
21-30
Casada
E4
21-30
Casada
E5
51-60
Casada
Grau de
instrução
Fundamental
Incompleto
Grau de
parentesco
Número
de filhos
Presença de
patologias
Mãe
3
Não tem
Fundamental
Incompleto
Fundamental
Incompleto
Fundamental
Incompleto
Fundamental
Incompleto
Mãe
3
Hipertensão
Mãe
3
Não tem
Mãe
3
Não tem
Mãe
12
Não tem
A análise da Tabela 17 mostra as características das crianças com doenças
94
crônicas, associadas ao seu cuidador, sendo três crianças do sexo feminino e duas do sexo
masculino. Observamos também que a doença crônica atinge faixas etárias variadas, como
pré-escolar, que varia de dois a seis anos, e intervalo de idade escolar, no intervalo de sete a
dez anos. No grupo com idade pré-escolar, nenhuma criança estava estudando e duas delas
eram submetidas ao tratamento de diálise peritoneal. O diagnóstico foi síndrome nefrótica
(SN) em quatro crianças, o que confirma os dados epidemiológicos apresentados pelo
Ministério da Saúde (2010), indicando uma prevalência de 16 casos por 100.000 crianças. O
pico de apresentação da SN é aos dois anos de idade, e 70% a 80% dos casos ocorrem em
crianças de menos de seis anos.
Tabela 19 – Características relacionadas às crianças portadoras de insuficiência renal crônica
das entrevistadas. Fortaleza, agosto a dezembro de 2009 (n=5).
Entrevistada
Crianças
Sexo
Idade
(anos)
Peso (Kg)
Estuda
E1
F
4
10,6
Não
E2
F
3
22
Não
E3
M
10
26,6
Sim
E4
F
8
28,5
Sim
E5
M
3
13,6
Não
Diagnóstico
Hemodiálise
Síndrome
nefrótica
cortiço
resistente
Síndrome
nefrótica
recidiva
IRC, HAS
Síndrome
Nefrótica
Crônica
IRC
Sim
Sim
Não
Não
Não
A elaboração do corpus de análise foi constituída de quatro temas centrais, os
quais foram denominados: percepção, pela mãe, da condição clínica da doença; relação
médico e cuidadora; falta de medicamentos, paradoxo na dispensação; e como as mães
realizam o uso dos medicamentos em crianças com doenças crônicas no domicílio.
A percepção, pela mãe, da condição clínica da doença descreve a vivência da
transição saúde-doença. Esta vivência é mais dramática quando ocorre na gestação ou no
nascimento, pois existe uma ruptura da imagem de um bebê saudável e lindo, ocasionada pelo
diagnóstico do médico, identificando o aparecimento de uma doença, até então desconhecida.
Iniciam-se aí a trajetória da doença e a necessidade de a mãe se adaptar à realidade e às
necessidades do filho (MARSON, 2008).
Dados da literatura mostram que é possível a síndrome nefrótica pode ser de
origem genética, e suas alterações podem ser diagnosticadas por ultrassonografia
95
(LANE;KASKEL, 2009). A mãe não consegue entender bem o ocorrido e depara um futuro
de incertezas, circundado por diversos procedimentos terapêuticos invasivos, conforme
observado nas falas seguintes.
“Na minha barriga [condição de gestante] já tinham descoberto já. (...) Da
maternidade eu fui logo pro Albert Sabin .(...) sei que foi feito um outro coiso lá,
também não me lembro mais o nome. Aí depois foi o tratamento, né, todo tempo se
tratando. Aí depois teve que fazer essa pielostomia, que ele inda tá, ainda com a
abertura pelas costa ainda (...) Porque tá esperando ou transplante ou num sei o que
vão fazer”(entrevistada 5)
“(...) Faltou oxigênio no cérebro. [no momento do nascimento]Passou 34 dias na
UTI. Só na UTI. E internada lá quase 3 meses.Ela teve uma pequena sequela por
causa do tratamento, ela passou muito tempo na UTI, teve um pequeno afeto no lado
cerebralzinho dela (...) Aos 2 anos e meio desde que a gente descobriu que tinha a
síndrome nefrótica(...)Deixa eu ver... Eu sei que ela saiu, aí depois ela sentiu uma
dor na barriga, aí a doutora. deixo ela lá por mais 3 dias . A pressão dela é alta por
causa da doença, da síndrome nefrótica.” (entrevistada 1)
Como se evidencia, começa uma ruptura da relação mãe e bebê imaginário no
período gestacional ou na fase neonatal. As mudanças poderão ocorrer já na gestação e
perdurar por toda a existência. Com isso, remodelações no sistema familiar serão necessárias
para a adaptação à nova realidade.
A mudança no funcionamento do sistema familiar, também, é demonstrada pela mãe,
quando se reorganiza ante a difícil realidade de ter um membro da família em condição
especial; de sorte que novos arranjos familiares são necessários. Muitas vezes a mãe precisa
modificar seu estilo de vida para cuidar do filho, sobretudo a vida profissional, como
podemos observar nas falas.
“Eu trabalhava. Antes do meu filho ter esse problema, eu trabalhava fazendo faxina,
nas casas dos outros. Aí como surgiu esse problema, aí pronto. Ele passou esse
tempo todinho no Sabin, e eu deixei de trabalhar.” (Entrevistada 1).
“Com esse tratamento dela, a vida mudou. Mudou, né, porque eu não posso
trabalhar. Quando eu tava trabalhando aí ela incha, é aquela dificuldade.”
(Entrevistada 4).
As doenças renais podem aparecer em qualquer faixa etária. A família necessita se
adequar às mudanças no estilo de vida, provenientes da presença da patologia do filho, que
requer controle clínico rígido. Na trajetória da doença, ocorrem várias hospitalizações
(VIEIRA; DUPAS;FERREIRA, 2009).
“Porque vai fazer um ano que ela teve a primeira crise, que ela começou com a
doença. Aí tem uns seis meses. É porque é assim, como ela tá com essa doença no
rim, fica com a imunidade do corpo muito baixa qualquer virose, qualquer espirro
que ela dá, já faz com que gere outra crise. Aí ela pegou virose e atacou. Aí virou
uma crise, ela tá meio inchadinha, só que não precisou internar, só em
casa.”(Entrevistada 3).
96
“Quando ela sentia os sintomas da gripe ou crise de garganta, aí ela começava logo a
inchar, inchar ela aí se internou uma ou foi duas vezes. Depois se internou pra fazer
a biópsia. Antes da biópsia ela tava só tomando um remédio. E agora tá fazendo esse
tratamento que é dia sim, dia não lá no hospital. Aí vai passando o dia no hospital,
porque às vezes demora, mas é só duas horas de medicação. A doutora disse que é
Síndrome Nefrótica Crônica.” (Entrevistada 4).
Em virtude das constantes internações, a relação com o médico é intensificada,
somando-se a isso o futuro de incertezas, aliado à rotina de consultas mensais que enseja um
maior vínculo entre mãe e médico.
A relação médico-cuidadora é transversalizada por diversos aspectos, tais como:
confiança no médico e satisfação na comunicação e prescrição em pediatria.
O primeiro contato que as mães têm durante a identificação e conhecimento da
doença é com o pediatra. Dessa ligação mãe e médico resulta o sucesso do tratamento
terapêutico. A mãe é a “ponte” entre a descrição médica do tratamento e o seguimento às
regras fornecidas (MENDONÇA;FERREIRA, 2005). Com o adoecimento do seu filho a mãe
deposita inteira confiança na palavra do médico, conforme elas revelam:
“A doutora, ela começou o tratamento. Aí tudo bem, ela explica o tratamento. Eu
confio nela, ela que vai fazer o tratamento da menina. Ela que passa [os
medicamentos], ela que sabe. Quando o medicamento vem com bula, aí eu pesquiso,
olho e procuro saber pra que é. Mas quando não tem, confio nela.” (Entrevistada 1).
“Eu com esses negócios de remédio, eu tenho muito medo. Eu não dou remédio sem
receita médica. Não, só dou [medicamento] depois de consultar o médico. Ele que
sabe.” (Entrevistada 3).
O diálogo vivido na comunicação entre médico e mãe apresenta várias nuanças,
pois aqui se encontram dois seres singulares com crenças e histórias vividas, além de
comportamentos totalmente diferentes. Há necessidade de um atendimento integralizado entre
ambos para que a relação seja mais humanizada (CAPRARA;VERAS, 2005). A comunicação
tem por objetivo transmitir mensagens, obter informações, deduzir conclusões, reconstituir o
passado, antecipar fatos, iniciar e modificar processos fisiológicos dentro do corpo e
influenciar outras pessoas e acontecimentos externos. A comunicação efetiva é de
fundamental importância quando se trata da relação medico e cuidador nas doenças crônicas
(RUESCH;BATESON, 2008). As falhas decorrentes dessa comunicação hierarquizada não
proporcionam processos de subjetivação significativos, podendo levar a falhas na adesão ao
tratamento das crianças. Noutras palavras, as mães assumem uma atitude de alienação ante as
prescrições inseridas numa conduta prescritiva e condutivista, não envolvendo a mãe como
sujeito no processo. Essa realidade é expressa da seguinte forma:
“A médica disse que quando a pressão dela tava muito alta, assim que ela saiu do
97
hospital, tinha que dar de 8 em 8h. [captopril]. Mas aí quando ela já melhorava, aí
dava de 12 em 12hrs. Às vezes, a médica mandou, quando ela tá com a pressão
muito alta, botar debaixo da língua, ela deixa. Mas ela gosta mais de engolir. A
médica disse como era para dar [prednisona], foi 3 por dia, 3 dia sim, dia não.
Não, não sei não. Não disse para que servia. Disse que era só pra controlar [a
doença]. Queria saber mais.” (Entrevistada 4).
“Só que agora, o médico que eu fui, esse remédio que é comprido [omeprazol], que
ele disse pra mim que é pra não dá gastrite. Só, porque explicar assim? Esse grandão
aí [carbonato de cálcio], me disse que era pros ossos. Só assim mesmo. Só assim
mesmo. E também essa injeção [alfaepoetina subcutânea], que também eu queria
saber sobre essa injeção, pra quê?” (Entrevistada 5).
Assim, como vemos na sequência, a mãe não é capaz de identificar condutas
inapropriadas no uso e no seguimento dos medicamentos no domicílio, sobretudo no
reconhecimento da importância dessas condutas no tratamento. Por exemplo, o captopril deve
ser administrado por via oral com a ingestão de água, sem ser mastigado, pois com a
mastigação pode ocorrer hipotensão e não há garantia dos níveis sanguíneos adequados para
manter o controle da pressão arterial. A ingestão de água é fundamental para absorção
adequada do medicamento, bem como para assegurar sua eficácia terapêutica. O horário da
administração dos medicamentos é de fundamental importância, a fim de que haja eficácia do
tratamento.
“Ela mastiga e engole. Tem vez que ela pede água, às vezes não pede [captopril].
Uma vez por semana, ela toma na segunda-feira a injeção [alfaepoetina]. Aí num
tem diferença não [horário da administração].” (Entrevistada 1).
“São nove comprimidos só de carbonato de cálcio que ele toma por dia. Olha, aqui
ele não disse a hora que é pra ele tomar, eu dou de manhã, de tarde e de noite. É
porque eu botei dentro da água uma vez, mas ele achou muito ruim. Ele prefere
mastigar. A ranitidina, eu dô à noite.” (Entrevistada 5).
A prescrição em pediatria é um roteiro a ser seguido pela mãe, o qual deve ser
bem explicado para evitar erros. Durante sua elaboração, o pediatra leva em consideração as
condições econômicas da família, a fim de garantir o seguimento do tratamento (DE
ALCANTARA, 1975). Nestas entrevistas, observamos que o pediatra prescreve o que existe
na unidade de saúde, independentemente de garantir a quantidade exata do medicamento a ser
utilizada pela criança, não assegurando, necessariamente, a compreensão acerca dos fármacos
utilizados. Além disso, o médico deve prescrever a dose individualizada para a criança,
considerando o peso e o estado clinico no momento da consulta. Nos casos seguintes, em que
o médico prescreve ácido fólico, prednisona e carbonato de cálcio, todos apresentaram
sobredosagem. Estudo realizado por Costa, Lima e Coelho (2009), no ambiente hospitalar,
identificou esse mesmo problema em diversos medicamentos, como os descritos nas falas das
mães.
98
“Ela agora tá tomando 1 e ¼ [prednisona 5mg]. Diminuiu” (Entrevistada 3).
“Tá tomando um comprimido [ácido fólico] no dia que ela não toma o Eprex
[alfaepoetina].” (Entrevistada 1).
“O médico mandou dá 3 vezes ao dia, 3 comprimidos [carbonato de cálcio 500mg].”
(Entrevistada 5).
O médico é confrontado com o dilema de prescrever medicamentos não aprovados
para criança no Brasil e realizar o tratamento terapêutico. A ausência de formulações
apropriadas para uso em pediatria é descrita por vários autores e leva o médico a prescrever a
forma sólida fabricada para adultos (COSTA; REY;COELHO, 2009). Entre os riscos
associados a essas adaptações, encontram-se inexatidão de dose, contaminação durante a
manipulação, incompatibilidades e interações. Além disso, há casos de o médico conviver
com algumas controvérsias sobre seu uso no Brasil, pois, ao mesmo tempo em que o bulário
da Agência Nacional de Vigilância Sanitária (2011) não autoriza seu uso para pediatria, um
formulário do mesmo órgão define sua dose para o uso pediátrico e esses medicamentos são
utilizados, em outros países, em crianças, como, por exemplo, o captopril.
“A receita do médico tem captopril 12,5mg, é uma bandinha deste [captopril 25mg]
de 12 em 12 h.” (Entrevistada 1).
“O médico passou só uma banda de captopril [12,5mg], uma banda de manhã, outra
de noite.” (Entrevistada 5).
“O médico passou o captopril [25mg] de 12 em 12h, é um de manhã e um à noite.”
(Entrevistada 4)
Consoante às falas ora reproduzidas, o médico prescreve o que existe disponível
na Unidade de Saúde, que não necessariamente é a dose estabelecida para o público infantil,
ou seja, o exemplo do captopril ilustra essa realidade, na medida em que, na rede pública, só é
disponibilizada a forma de comprimido de 25mg, sendo necessária sua partição, pela mãe,
para atender a prescrição. Há, entretanto, no setor privado e no âmbito hospitalar, o
comprimido de 12,5 mg, sendo necessária, assim, priorizar medicamentos apropriados para
criança na Relação Nacional de Medicamentos Essenciais – RENAME (2010), que serve
como guia para a lista de medicamentos adotada no Município. As mães nos domicílios
revelam essa realidade em suas falas.
“Seria melhor que o captopril fosse igual ao do hospital 12,5mg, mas no posto só
tem de 25mg o jeito é quebrar.” (Entrevistada 1).
“Seria melhor se o metildopa, ele é 250mg, e é pra ele tomar só uma bandinha, se
viesse que nem é o anlodipino [sulco no comprimido], é, que aí tem como cortar.
Como o Captopril, que no hospital tem o de 12,5, mas o que ele recebe no posto é de
25mg, em que quebrar também.” (Entrevistada 2).
Outra realidade com a qual a mãe se depara é a falta de medicamentos na
Unidade, problema existente pela ausência da gestão apropriada, que pode ocasionar
internações desnecessárias, onerando o sistema de saúde, e falhas na adesão ao tratamento. No
Município de Fortaleza, a Secretaria Municipal de Saúde, por meio da Célula de Assistência
Farmacêutica, tem como prioridade garantir o acesso da população aos medicamentos
constantes de uma listagem de 75 medicamentos. A totalidade das mães relatou, entretanto, a
99
não existência do medicamento nas unidades de saúde. Vale salientar que essas mães
pertencem às classes sociais D e E.
“É o metronidazol foi comprado. Ás vezes falta [captopril]. Porque eu acho que a
demanda é muito grande. Já faltou o carbonato de cálcio. Eles disseram que não tem
amitriptilina, chega aos postos eles dizem que não tem. A doutora também disse que
tem [fenobarbital em gotas] nos postos pra receber, mas nós nunca recebemos. O
carbonato de cálcio é um dos remédios mais caros, era mais de 20 reais. Faltou. Aí
no Sabin eles não queriam dar, era só pra quem tava interno, aí a gente comprou.
Depois que ela começou a ir pras consultas no Instituto, aí que tá sendo do
instituto.” (Entrevistada 1).
“Sempre falta. Dos remédios que a gente pega no posto, quantas vezes a gente já
comprou na farmácia que tem no terminal. Metildopa, captopril, sulfato ferroso.”
(Entrevista 2).
“Já aconteceu de faltar captopril, prednisona, ranitidina. A prednisona é cara custa
10,12 reais, caixinha com 20.” (Entrevistada 4).
Com isso, a mãe tende a buscar o medicamento em outras unidades, realizando
uma peregrinação para adquiri-lo, isto é, vai de um posto para outro e, quando não o
encontra, vai até o hospital. A carência de uma gestão eficiente na assistência farmacêutica do
setor público pode acarretar a interrupção do tratamento da criança pela falta de medicamento.
O caminho que as mães fazem no intuito de garantir o medicamento para o sucesso do
tratamento dos seus filhos está descrito:
“É porque quando faltou nos postos à gente recorreu ao hospital. Aí o hospital
providencia. Mas o hospital deixava bem claro que o do hospital é quem é
permanente de lá, faz tratamento lá. Aí já que ela tinha saído de lá eles não podiam
mais fornecer porque senão ia desfalcar pros de lá. Aí quando não tinha mais nos
postos eu passei a comprar na Farmácia Popular. Eu vou a pelo menos dois
[unidades de saúde], não tendo aí eu não hesito em comprar. A seringa é um pouco
difícil de a gente arrumar. A última vez que a gente foi atrás de seringa nos postos,
os postos querem que a gente vá na regional falar num sei com quem, secretário num
sei de que, pra poder voltar pro posto pra poder pedir autorização à enfermeira chefe
num sei da onde pra poder liberar as seringas. É uma burocracia grande.”
(Entrevistada 1).
“Foi uma coisa tão assim, que quando eu saí, porque na farmácia daqui não existe,
no posto, que é aquela confusão. Esse aqui não, esse aqui recebe lá, que é. Aí fiquei
né, baldeada, as receitas, fui em 2 postos. Aí ficou aquela falta de remédio. Agora
não, quando eu saio de lá vou lá pro centro, receber lá no centro, que é mais fácil.
Esse [calcitriol] e a injeção [alfapoetina], esses dois recebe lá no Sabin.”
(Entrevistada 5).
Outra situação identificada, ao receber o medicamento na Unidade, é o paradoxo
na dispensação, em que há uma não adequação entre a apresentação da receita e o
recebimento de orientações relacionadas ao medicamento, que, segundo as mães, é o fim
único da unidade, como é relatado:
“Não, no posto quando a gente recebe [medicamentos] eles não dão a bula. É muito
difícil eles darem a bula de qualquer tipo de remédio. Só às vezes quando a gente
pede, e ainda com muita dificuldade. A mulher só faz dar a receita, entrega e acabou-
100
se. Só que é assim, limpo e seco, sem bula sem nada. Nem sei se tem explicando
alguma coisa aqui atrás [medicamento], acho que não, só o fabricante e tal. Aí se
uma pessoa pegar sem ler, toma sem saber nem o que é.” (Entrevistada 1).
Não, só a receita do médico, entrega [captopril, prednisona- posto] e acabou. Nunca
veio o papelzinho [bula]. Nunca veio. (Entrevistada 4).
Considerando esses discursos, é desconhecida a função do farmacêutico dentro da
Unidade e da sua dispensação, definida em Lei como o ato profissional farmacêutico de
proporcionar um ou mais medicamentos a um paciente, fornecendo informações quanto ao
seu uso, armazenagem e transporte, e garantir o uso racional e seguro do medicamento. Outro
fato de fundamental importância é que nenhuma das entrevistadas reconhece o farmacêutico
na unidade de saúde, pois, apesar de a legislação federal determinar a presença do
farmacêutico para a dispensação nas farmácias públicas, ele não se encontra presente
realizando sua função.
Após o recebimento de medicamento, como as mães realizam o uso em crianças
com doenças crônicas no domicilio? Com esta indagação, ensejamos o último tema de nossa
análise. Dilemas são descritos na rotina no que se refere a adaptar o medicamento para
administração e cumprir o que está na prescrição médica. Nas entrevistas, desvelamos o
sofrimento da criança nessa rotina, que se retraduz numa sobrecarga emocional materna, com
o intuito de garantir a adesão ao tratamento.
“O único remédio que ele não aceita bem é o sulfato ferroso, são 25 gotas 3 vezes
ao dia. que tem um gosto horrível. Ele passa mal .Aí como é ruim o dou primeiro
[sulfato ferroso], mas às vezes ele cospe. Dou, tem que dar, porque para anemia dele
é importante, aí tem que dar.” (Entrevistada 2).
“Essa ranitidina parece que tem um gostinho doce. Mas é comprimido, mesmo
quando dilui, fica um gosto amargo, daí é difícil ela tomar. Sempre que ela toma
vomitava. Dava, dava de novo. Mas aí dava acompanhado de outra coisa, um suco.
Chorava, não queria tomar. Aí eu espero um pouquinho até ela se acalmar e esquecer
mais, pra poder dar de novo.” (Entrevistada 3).
Pelo apresentado, a mãe se vê obrigada a buscar estratégias para poder administrar
o medicamento que não se encontra na dose ou forma apropriada estabelecida na prescrição
médica, usando a imaginação para poder administrar os medicamentos para seus filhos, como
descrito no relato das entrevistadas.
“Eu boto um pouquinho de água, aí ele fica molinho [carbonato de cálcio], daí eu
machuco com a colher. Captopril, que no hospital tem o de 12,5mg, mas o que ele
recebe no posto é de 25mg, tem que quebrar. É pra ele tomar só uma bandinha
[metildopa], eu parto.” (Entrevistada 2).
“Mas comprimido [ranitidina], mesmo quando dilui, fica um gosto amargo. Eu dava
com bombom, com suquinho, alguma coisa assim. Eu parto [prednisona] no meio,
daí depois parto o meio, em dois. Paracetamol, que é bem grande, aí eu diluía na
água.” (Entrevistada 3).
101
O tratamento, contudo, se incorpora em sua condição existencial da criança, ou
seja, mesmo com o sabor desagradável dos medicamentos e as estratégias utilizadas pela mãe,
inexoravelmente, os filhos criam condições adaptativas a esta realidade.
O remédio pode ser ruim como for ela não rejeita. Toma numa boa e pronto. Porque
ela se acostumou. Ela sabe que ali é pro bem dela, ela toma sem rejeição nenhuma.
(Entrevistada 1).
Não, porque ela já está acostumada, de tanta internação e medicação que ela já vem
tomando, eu não tenho mais dificuldade pra ela tomar remédio. Hoje não, mas antes
sim. (Entrevistada 3).
A carência de medicamentos para uso em pediatria é uma realidade já estudada
por Costa, Lima e Coelho (2009) no contexto hospitalar cearense. Nesse âmbito, entretanto,
devemos observar que há três situações: a falta da forma e da dose apropriada para criança no
sistema público, a prescrição inadequada do pediatra e a ausência de medicamentos para uso
pediátrico no Brasil.
Em se tratando da falta da forma e dose apropriadas, temos como exemplo a
ranitidina, disponibilizada no sistema público apenas na forma farmacêutica de comprimido,
não apropriada para o público infantil. Outro exemplo relacionado à dose é a falta do captopril
de 12,5mg nas unidades de saúde, dificultando a administração do medicamento prescrito
pelo médico à criança e não garantindo a dose apropriada.
A prescrição inadequada é evidenciada pela indicação do paracetamol em
comprimido, mesmo ele sendo encontrado na forma farmacêutica líquida na unidade de
saúde. Quanto à ausência de medicamentos para uso pediátrico, podemos nos referir ao
carbonato de cálcio e à prednisona, que no Brasil são encontrados apenas na forma
farmacêutica de comprimido e em outros países existem em líquido para uso pediátrico.
Confirmamos, ainda, a falta de uma política que priorize as formulações
adequadas para uso pediátrico, e que os medicamentos já aprovados no Brasil para uso
pediátrico sejam disponibilizados no serviço público, tais como a ranitidina, ácido fólico e
amitriptilina, dentre outros (COSTA; LIMA;COELHO, 2009).
7.4 Considerações finais
As mães, haja vista o diagnóstico da doença renal do filho, vivenciam sentimentos
ambíguos, que vão desde a ruptura do vínculo mãe-bebê imaginário, até um futuro de
incertezas. Essa realidade é transpassada pelas dificuldades na aquisição do medicamento pelo
SUS, que ora disponibiliza o medicamento fora dos padrões de dispensação para o público
infantil, ora não é encontrado na Relação Nacional de Medicamentos Essenciais. Em adição,
102
fatores dificultadores na gestão desse setor específico ocasionam o desencontro do que a
política pública de medicamentos preconiza e a realidade no cotidiano dos serviços.
Com efeito, há uma alteração na rotina familiar e laboral, pois as mães relatam
que passam a se dedicar integralmente aos cuidados do filho, acarretando uma sobrecarga
emocional, tanto para a criança como para a mãe.
A relação comunicacional médico e mãe encontra-se hierarquizada: a mãe acredita
no médico e cumpre rigorosamente as rotinas por ele estabelecidas. Percebemos que é
necessário um incremento mais humanizado nessa prática, proporcionando, dessa forma,uma
desalienação do cuidador; ou seja, que a mãe possa se achar cogestora e não meramente
executora de condutas prescritivas, pois isso leva a erros na adaptação e seguimento da rotina
de medicamentos, além de não ressaltar, e de não aclarar a importância do cumprimento
correto da prescrição.
Outros problemas evidenciados neste estudo, foram a ineficiência da gestão dos
medicamentos dentro das unidades de saúde e a ausência do farmacêutico, levando a mãe à
peregrinação entre postos de saúde e hospital e a cometer erros durante o preparo e
administração dos medicamentos no domicílio. As mães veem a unidade apenas como um
local reservado para a busca do fármaco, fato que está ocorrendo no Município de Fortaleza.
Além disso, evidenciamos a falta de uma política que tenha como prioridade atender às
necessidades das crianças em termos de medicamentos. Outrossim, sugerimos, com os
achados deste estudo, a elaboração de uma lista de medicamentos essenciais para crianças que
siga os moldes da Organização Mundial de Saúde.
Os pontos suscitados neste estudo ao debate e vão da humanização do SUS ao
suporte oferecido para os familiares, em se tratando da distribuição de medicamentos pelas
unidades de saúde. Além de evidenciar a necessidade urgente de políticas neste setor voltadas
para garantia do acesso e formulações adequadas do fármaco para o público infantil no Brasil
permitindo assim que as crianças tenham acesso a medicamentos apropriados a sua faixa
etária.
103
8
CAPITULO D: PERCEPÇÃO DAS MÃES ACERCA DO
MEDICAMENTOS EM CRIANÇAS ASMÁTICAS NO DOMICÍLIO
USO
DE
8.1 Introdução
A asma em crianças é um reconhecido problema de saúde pública que afeta de 7 a
10% da população mundial. A sua prevalência é maior entre crianças e seus valores vêm
aumentando nas últimas décadas, em decorrência de mudanças no estilo de vida, na
urbanização e no aumento à exposição de alérgenos (CRUZ, 2007). Sua distribuição ocorre de
forma desigual e suas prevalências variam de 2,5% em alguns países do leste europeu
(MASOLI et al., 2004) até 30% na Austrália (HABY et al., 2001).
No Brasil, a prevalência possui valores variáveis que vão desde 8,5% (BARROS
et al., 2006) até 46,6%. (BOECHAT et al., 2005), sua distribuição ocorre de forma irregular,
de acordo com a região estudada, sendo mais elevada para as regiões norte, nordeste e sul,
acometendo principalmente as faixas etárias de 6 a 7 anos e de 13 a 14 anos (SOLÉ et al.,
2006). Estudo realizado entre adolescentes, em Fortaleza, confirmam esses dados (DE LUNA;
DE ALMEIDA;DA SILVA, 2009).
Em âmbito nacional, a asma é uma das 3 principais causas de internações
hospitalares na atenção primária e em menores de 20 anos. A região nordeste apresentou os
maiores índices de internação, atingindo principalmente a faixa etária de 1 a 14 anos
(MEDINA et al., 2010).
O diagnóstico diferencial da asma em crianças até os 5 anos é difícil de ser
realizado, pois a patologia pode ser facilmente confundida com bronquiolite, bronquite ou
pneumonia. Outro fator confundidor é a inflamação das vias aéreas causadas pelos vírus,
entretanto o número elevado de crianças com sintomas de asma está associado às
particularidades anatômicas e fisiológicas desta faixa etária, caracterizada por menor diâmetro
das vias aéreas e fluxo aéreo turbulento e com alta velocidade. (DO REGO ROCHA; ROCHA
FILHO;CRONEMBERGER; GAMA;BENGUIGUI, 1998).
A sibilância recorrente é um sintoma muito frequente em lactentes, que pode ser a
manifestação clínica de uma ampla variedade de problemas localizados nas vias respiratórias.
É fundamental a utilização de alguns índices baseados em parâmetros clínicos específicos
capazes de identificar de forma simples as crianças que irão desenvolver sibilância recorrente
e asma posteriormente. Esses índices utilizam critérios de história clínica, como existência de
asma parental, presença de dermatite atópica, eosinofilia igual ou maior do que 4%, sibilância
na ausência de resfriado e rinite (CASTRO-RODRIGUEZ et al., 2000).
O tratamento da asma tem como objetivo principal manter o controle da doença e
104
evitar exacerbações por períodos prolongados, levando-se em consideração o estágio da
doença, os efeitos adversos dos medicamentos, as interações medicamentosas potenciais e o
custo do tratamento (SAS; WARMAN et al., 1999; RESSEL, 2003; REEVES et al., 2006;
SRIRBULOV;
BERND;SOLÉ,
2006;
ANDERSON;THOMAS,
2010;
DE
RISCO
ESTRATÉGIAS, 2012).
As crianças, dependendo de sua faixa etária, necessitam de um responsável pela
administração do medicamento, geralmente é a mãe, tornando o problema complexo (SANO
et al., 2002). Esse papel cresce em importância devido às dificuldades em administrar alguns
medicamentos à criança, bem como a necessidade de adaptar formulações, formas
farmacêuticas ou dispositivos, ocasionada pela carência de produtos adequados à idade,
principalmente no Sistema Único de Saúde (COSTA; LIMA;COELHO, 2009). Tal problema
vem sendo investigado no Brasil em outras realidades, mostrando a necessidade de
desenvolvimento de formulações infantis apropriadas à esta população (GAVASKAR et al.;
DUARTE, 2006; BREITKREUTZ, 2008).
Para a manutenção do controle da asma em crianças são utilizados
corticosteróides inalatórios para asma leve, os beta agonistas de ação prolongada associado
aos corticosteroides inalatórios para crianças acima de 4 anos que apresentam asma moderada
ou grave e imunoterapia específica com alérgenos indicada apenas na asma alérgica
(SRIRBULOV; BERND;SOLÉ, 2006; ANDERSON;THOMAS, 2010).
O tratamento de escolha dos sintomas agudos é realizado através do uso de
agonistas beta-2 adrenérgicos inalatórios de curta duração associado aos glicocorticoides orais
(aproximadamente 7 dias). Nas exacerbações graves é padronizado o uso dos corticosteróides
inalatórios em doses elevadas associado aos beta-2 adrenérgicos de curta duração
(BERMUDEZ et al., 2002; SRIRBULOV; BERND;SOLÉ, 2006; ANDERSON;THOMAS,
2010).
A lista de medicamentos essenciais para crianças definida pela Organização
Mundial da Saúde (2009) apresenta 6 apresentações de medicamentos antiasmáticos.
(WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2009b). Já no Brasil, a Relação Nacional de
Medicamentos Essenciais (Rename) (2010) inclui 15 apresentações de medicamentos para o
tratamento da asma, sem a informação sobre o uso pediátrico (DA SILVEIRA;DE ARAÚJO
CALFO). A lista de medicamentos essenciais do município de Fortaleza inclui 8 fármacos,
adotando os medicamentos propostos pela Rename (PREFEITURA MUNICIPAL DE, 2003),
conforme podemos observar na Figura 3.
105
Figura 3 - Medicamentos indicados no tratamento da asma.
Lista de medicamentos
essenciais para a criança
(OMS, 2009)
- budesonida, em aerossol de
100 μg e 200 μg por dose
- adrenalina em 1mg em
ampola de 1 ml;
- salbutamol aerossol oral de
100 μg por dose, solução
injetável 0,5 mg por mL e
solução inalante 6 mg por ml
Rename (2010)
- dipropionato de
beclometasona, em pó,
solução inalante ou aerossol
oral de 50 μg, 200 μg e 250
μg por dose;
- succinato sódico de
hidrocortisona*, em pó para
solução injetável 100 mg e
500 mg;
- brometo de ipratrópio, na
apresentação de solução
inalante 0,25 mg/mL e
aerossol oral 0,02 mg por
dose;
- fosfato sódico de
prednisolona em solução oral
com 4,02 mg por mL,
- prednisona como
comprimido de 5 mg e 20 mg
- sulfato de salbutamol nas
apresentações aerossol oral
de 100 μg por dose, solução
inalante 6 mg por ml e
solução injetável * 0,5 mg
por mL .
Lista de medicamentos
essenciais do Município de
Fortaleza
- dipropionato de
beclometasona aerossol oral,
de 50 μg e 250 μg por dose;
- brometo de ipratrópio em
solução inalante 0,25 mg por
ml;
- fosfato sódico de
prednisolona em solução oral
com 4,02 mg por ml;
- prednisona como
comprimido de 5 mg e 20
mg;
- sulfato de salbutamol nas
apresentações aerossol oral
de 100 μg por dose e solução
inalante 6 mg por ml
106
De acordo com a pesquisa realizada no bulário da Agência Nacional de Vigilância
Sanitária, todos os fármacos que compõem a Rename apresentam indicação pediátrica, destes
fármacos apenas 4 (fosfato sódico de prednisolona, prednisona 5mg e 20 mg e succinato
sódico de hidrocortisona) podem ser utilizados em qualquer faixa etária. Os medicamentos em
aerossol tornam-se indicados para crianças acima de 6 ou 7 anos, o brometo de ipratrópio é
indicado para crianças acima de 6 anos e o salbutamol em solução inalante para crianças
maiores de 18 meses.
Em 1999, o Governo Federal brasileiro criou o Plano Nacional de Controle da
Asma a fim de oferecer atenção padronizada ao asmático em toda a rede pública de Saúde. A
partir daí foram criados, consolidados e expandidos alguns programas de controle e atenção à
asma (NETO; FERREIRA FILHO;BUENO). Na realidade cearense, a preocupação com a
asma em crianças resultou na criação de um programa municipal denominado Programa de
Atenção Integral a Criança com Asma (Proaica), em 1996, implantada em algumas unidades
básicas de saúde. (DA SOCIEDADE;DE PEDIATRIA, 2002). No período da pesquisa, das 86
unidades de saúde do município de Fortaleza apenas 29 dispunham desse serviço, onde as
famílias deveriam recorrer para a obtenção de medicamentos, inclusive aqueles prescritos na
alta hospitalar.
O objetivo deste trabalho é identificar as possíveis dificuldades que as mães de
crianças portadoras de asma enfrentam para obter e administrar medicamentos aos seus filhos
no domicílio.
8.2 Método
Estudo de natureza qualitativa ancorada nos pressupostos teórico-metodológicos
da Fenomenologia Hermenêutica (SODRÉ, 2004; RIBEIR;DE ARAÚJO BRAGA, 2008).
Foram selecionadas mulheres com filhos asmáticos que estavam internados em
hospital estadual de referência pediátrica, no município de Fortaleza. As mulheres foram
identificadas por intermédio de procura intencional, com o objetivo de aprofundamento do
cotidiano das mães no cuidado do filho com asma, sobretudo o itinerário que envolve a
aquisição de medicamentos e as formas de administrá-los, buscando compreender tal tarefa
inserida na rotina da família.
Foram identificadas seis mães com crianças que atendiam aos critérios de
diagnóstico de asma/sibilância recorrente conforme as diretrizes da Sociedade Brasileira de
Pneumologia e Tisiologia (2010), após internação hospitalar, no período de maio a agosto de
2009. No momento da alta era realizada a explicação detalhada do estudo, e após o aceite e
107
assinatura do termo de livre consentimento, foram coletados os dados relativos ao perfil
socioeconômico das mães e à história clínica das crianças.
As entrevistas foram realizadas nas residências, após contato telefônico prévio
para a confirmação do aceite e agendamento do encontro. As entrevistas foram gravadas em
áudio, com o auxilio de um roteiro semiestruturado, combinando perguntas com sequência
lógica do tema, possibilitando a entrevistada discorrer sobre o assunto proposto, sem respostas
ou condições prefixadas pelo pesquisador (MINAYO, 1994).
A saturação das temáticas, ou seja, a reiteração das informações coletadas foi o
princípio norteador para encerrar o número de mães que participaram do estudo
(FONTANELLA; RICAS;TURATO, 2008).
Após a transcrição, foi feita a leitura corrente de cada entrevista e, no passo
seguinte, a leitura horizontalizada, na busca das unidades de significação, o que culminou, a
posteriori, na formação dos eixos temáticos que fundamentaram a criação do corpus de
análise e o procedimento de “triangulação dos dados”(DE SOUZA MINAYO, 2008).
Da análise emergiram os temas apresentados na exposição dos resultados:
percepção pela mãe da condição clínica da doença, relação médico e mãe, prescrição de
medicamentos para criança, dificuldades de acesso ao medicamento, paradoxo na
dispensação, administração dos medicamentos. Neste trabalho iremos abordar as categorias
relativas ao processo de obtenção e administração de medicamentos pelas mães. O projeto foi
aprovado sob o parecer nº 72/08 pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital de Referência
Pediátrica (ANEXO 1).
8.3 Resultados e discussão
O grupo entrevistado foi composto por seis mães, responsáveis pelo cuidado da
criança desde o nascimento. Quatro delas compartilhavam com o esposo ou o companheiro os
cuidados com o filho e duas assumiam o papel principal do cuidado de seus filhos (E1, E6). A
faixa etária oscilou entre menor de 20 anos e 50 anos; apenas uma mãe apresentou
escolaridade correspondente ao ensino médio; todas pertenciam às classes sociais D e E e
haviam deixado de trabalhar devido ao aparecimento da patologia. Quanto ao estado de saúde,
apenas uma mãe declarou ser portadora de asma como pode ser observado na Tabela 18.
108
Tabela 20 – Perfil socioeconômico das entrevistadas. Fortaleza, agosto a dezembro de 2009
(n=6).
Entrevistada
Faixa
etária
Estado
civil
Mora com
companheiro
E1
< 20
Solteira
Não
E2
< 20
Solteira
Sim
E3
21-30
Solteira
Sim
E4
41-50
Casada
Sim
E5
21-30
Solteira
Sim
E6
31-40
Divorciada
Não
Grau de instrução
Número
de filhos
Asma
Fundamental
Completo
Fundamental
Incompleto
Fundamental
Completo
1
Não
1
Não
3
Não
Médio Incompleto
3
Médio
Completo
Fundamental
Incompleto
1
3
Não
Sim
Não
As crianças tinham idade entre 1 e 11 anos, duas eram do sexo masculino (E1 e
E4) e todas estavam em tratamento por mais de três meses e menos de 3 anos na data da
entrevista, como mostra a Tabela 19 a seguir. Metade das mães levava seu filho para a creche
ou colégio, porém todas informaram que seus filhos permaneciam em casa quando estes
estavam em crise.
Tabela 21 – Características relacionadas às crianças portadoras de asma. Fortaleza, agosto a
dezembro de 2009 (n=6).
Crianças
Estuda ou
Entrevistada Sexo
Idade
Peso (Kg) frequenta
Diagnóstico
a creche
E1
M
10 meses
10,6
Sim
Asma* e pneumonia
1 ano e 9
Asma* e diarréia
E2
F
9
Não
meses
crônica
E3
F
2 e 9 meses
11
Não
Asma* e refluxo
E4
M
11
20,1
Sim
Asma* e artrite
1 ano e 4
Asma*, refluxo e
E5
F
9,1
Não
meses
pneumonia
E6
F
7 anos
19
Sim
Asma* e pneumonia
*Asma/sibilância recorrente
O uso de medicamentos no domicílio é uma realidade nas doenças crônicas,
principalmente no caso da asma que necessita estar controlada para evitar internações, na
Tabela 20 está relacionada os diversos medicamentos que estão sendo utilizados pela criança
no domicílio.
109
Tabela 22. Medicamentos utilizados pelas crianças no domicilio.
Criança da
Entrevistada
Medicamentos
antiasmáticos prescritos
Outros medicamentos
prescritos
E1
Clenil® spray
Prednisolona solução
Berotec® solução para
aerossol
Clenil® spray
Salbutamol spray
Prednisolona solução
Amoxicilina suspensão
Paracetamol solução
E2
E3
E4
E5
E6
Clenil® spray
Berotec® gotas para aerosol
Prednisona solução
Formocaps® cápsulas para
inalação
Budesonida em spray
Berotec® solução para
aerossol
Atrovent® solução para
aerossol
Prednisona em comprimido
Clenil A® solução para
aerossol
Berotec® solução para
aerossol
Prednisolona em solução
Salbutamol em spray
Clenil® spray
Berotec® solução para
aerossol
Atrovent® solução para
aerossol
Ranitidina solução
Domperidona solução
Azitromicina suspensão
Paracetamol solução
Ranitidina solução
Domperidona solução
Ibuprofeno
Naproxeno em
comprimido
Paracetamol solução
Cewin® gotas
Eritromicina susp
Peridal®
Paracetamol solução
oral
Azitromicina suspensão
Amoxicilina em
suspensão
Medicamentos ou
produtos caseiros não
prescritos que a criança
utiliza
Lambedor que a avó faz
Dipirona em gotas
Lambedor de raiz: corama,
hortelã
Dipirona em gotas
Biotônico com semente de
sucupira
Salbutamol em solução
oral
Dipirona gotas
Lambedor de mel,
própolis, sucupira
Condição clinica da doença
A asma em crianças provoca mudanças na rotina familiar devido a constantes
visitas ao médico, medicações e hospitalizações, o que acaba atingindo toda a família
(HAMLETT; PELLEGRINI;KATZ, 1992). As internações são frequentes, como pode ser
observado nas falas abaixo:
”Antes de ele ir pro hospital aquela vez, que ele já tava internado, eu já dava esse
remédio. Ele se internou de novo, foi porque ele tava gripado.” (E1)
“Ave Maria, eu vivia no hospital. Eu num passava uma semana em casa. Abandonei
emprego, abandonei tudo. Num sei nem quantas vezes ele se internou. Todas às
vezes eu me internava junto com ele.” (E4)
A mudança no funcionamento do sistema familiar também é evidenciada em todas
as entrevistas e novos arranjos familiares são necessários; em todos os casos a mãe teve que
modificar seu estilo de vida para cuidar do filho, sobretudo a vida profissional, como
observamos nas falas.
110
“Assim, eu num trabalho fora não. Mas é muito difícil”. (E2).
“Então quando ele adoece complica, porque eu trabalho e tenho que abrir mão pra
poder cuidar dele, não importa quanto tempo seja. Tenho que sair do emprego e
cuidar dele”. (E4).
Em virtude das constantes internações, a relação com o médico é intensificada,
aliada à rotina de consultas mensais, o que enseja um vínculo entre mãe e médico.
Relação médico e mãe
Da ligação mãe e médico resulta o sucesso terapêutico. A mãe é a “ponte” entre a
descrição do tratamento e o seguimento das regras fornecidas (ARRUDA;ZANNON, 2002).
O diálogo vivido apresenta várias nuanças, pois ali se encontram dois seres singulares com
suas crenças, histórias vividas e comportamentos divergentes e um único objetivo, o controle
da
asma.
Há
necessidade
de
um
atendimento
integralizado
entre
ambos
(CAPRARA;RODRIGUES, 2004).
A prática médica centrada no paciente vem sendo estimulada no ensino médico,
buscando o envolvimento entre médico e paciente, compartilhando responsabilidades e
decisões, onde o paciente é um participante ativo do seu tratamento (EPSTEIN, 2000;
STEWART, 2001). As falhas na comunicação levam a uma comunicação hierarquizada, que
não proporciona processos de subjetivação significativos onde a mãe ou paciente adquire uma
posição passiva. Essa realidade é emblematizada na seguinte fala.
“Aí eu perguntei para ele se aquela tosse ia continuar, porque não parava. Ele
[médico] disse que era por causa do problema dela, a tosse dela era um quadro que
não ia se acabar assim com facilidade. Ela passou 7 dias tomando a medicação que
ele passou, pronto, aí ela continuou com a mesma tosse”. (E2).
“Só se você perguntar o básico, que ele [médico] diz. Se não, é só aquela consulta de
rotina de médico, e ele não diz nada pra você. Ele chega e pergunta, como é que ela
tá? No meu ponto de vista ela tá bem, eu quero saber o seu [médico]. Aparentemente
ela tá bem, vai fazer o raio-X, o resultado não vem, demora. Enquanto isso ele passa
o remédio.” (E5).
Assim, como vemos na sequência, a mãe não é informada/orientada para que
possa identificar o que é ou não apropriado fazer com relação ao uso do medicamento no
domicílio, que efeitos são esperados, como se vê nas falas abaixo:
“Amoxicilina são 5 mL, dependendo do estado que eu vejo que ela está, se ela não
foi consultada, eu dou de 8 em 8hrs, ou de 12 em 12 h. São sempre 10 dias de
amoxicilina. Se ela melhorar eu já paro. Se for uma coisa que eu mesma estou
dando, eu faço nesse estilo aí. Passou 6 dias, 7 dias, que eu vejo que ela melhorou, e
já relaxo, não dou amoxicilina. E ela só serve esse .[amoxicilina - estabilidade]. de
10 dias, no máximo 13 dias. Mesmo que não teja terminado, não pode guardar.”
(E5).
“Aqui em casa, as vezes eu dou amoxicilina a ele, para desinflamar a garganta.(...)
Outro que eu dou é o paracetamol, que é forte. Então de vez em quando, dou pra ele
111
sentir o gosto.[paracetamol gotas].”(E1).
A prescrição de medicamentos em crianças
A prescrição é o instrumento legal de trabalho utilizado pelo médico para orientar
o paciente quanto ao uso adequado do medicamento, o paciente deve ter um papel ativo
fundamental nesse processo. O médico deve orientar de forma clara e objetiva sobre o uso dos
medicamentos, os benefícios esperados e os eventuais problemas relacionados ao fármaco.
Esse trabalho deve ser complementado pelo farmacêutico no ato da dispensação e mais
apropriadamente, no que se refere a doentes crônicos, no contexto da atenção farmacêutica,
com a atribuição de orientar e acompanhar o uso de medicamentos (IVAMA et al., 2002). De
acordo com a Tabela 20, apenas 2 mães utilizam apenas os medicamentos prescritos pelo
médico, a maioria utiliza medicamentos não prescritos e faz o uso de medicamentos naturais
preparados no domicílio para obter o controle da doença.
Na rotina diária o médico pediatra é confrontado com o dilema de ter que
prescrever medicamentos não aprovados para crianças ou fora do limite da faixa etária
autorizada, para tratar seus pacientes. Isso ocorre no Brasil e em outros países (Costa, Rey et
al.,2009).
De acordo com o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas publicado pela
Portaria SAS/MS nº 709, de 17 de dezembro de 2010, os medicamentos de escolha para o
controle da asma tanto de adulto como para crianças são os corticosteróides inalatórios. Todas
as crianças incluídas no estudo receberam a prescrição de corticosteróide inalatório, o que
estaria em conformidade com estas diretrizes, entretanto, três delas tinham idade inferior a 6
anos (E1, E2, E3) e não deveriam receber dipropionato de beclometasona na apresentação
spray, cuja indicação seria somente para maiores de 6 anos, conforme a Anvisa (2009). O
problema está atrelado ao que é disponibilizado pelo hospital, como pode ser visto nas falas
abaixo.
“O Clenil® ela toma dois jato todo o dia sem falta. Ganhei esse .[beclometasona] no
hospital.” (E2)
“O Clenil® é de uso continuo de manhã e de noite. É porque no hospital só dão
esse.” (E3).
Consoante às falas ora reproduzidas, o médico prescreve o que existe, no
Hospital, que não necessariamente vem na concentração estabelecida para o público infantil.
O medicamento beclometasona solução em ampola já existe comercialmente na apresentação
para ser utilizado em aerossol, que pode ser utilizado em crianças menores de 6 anos,
entretanto no hospital só era disponibilizada a forma de spray. Na alta hospitalar a mãe recebe
112
o que está sendo utilizado no hospital; a partir daí a responsabilidade de obtenção dos
medicamentos é da mãe como pode ser observado.
“O Clenil® [spray] eu tinha quando ele saiu do hospital, é o que eles deram lá.
Depois elas nem deram lá [hospital] não. E tem que comprar, e eu não tenho
[dinheiro] para comprar.” (E1).
“Eu trouxe do hospital todos os medicamentos que ela tava tomando, mas eles dão lá
o spray [dipropionato de beclometasona] e o médico passou o aerossol.” (E3)
Nota-se que neste último caso o médico prescreveu a formulação adequada à
idade, mas ela não estava disponível no sistema público. Para cinco das seis crianças (E2, E3,
E4, E5, E6) foi prescrito um beta-2 agonista inalatório de curta duração para tratar a
exacerbação da asma; o bromidrato de fenoterol associado ao brometo de ipratrópio em
solução para aerossol foi indicado para as crianças E4 e E6 e para E3 e E5 esses fármacos
foram prescritos em spray isoladamente; já E2 e E6 receberam prescrição de salbutamol spray
associado ao brometo de ipratrópio solução para aerossol, como se observa nas falas. Vale
salientar que o formoterol na época do estudo não está presente na Rename (2010), entretanto
o mesmo foi inserido na atual listagem inclusiva associado a budesonida e não encontra-se na
lista de medicamentos essenciais da OMS.
Nas falas abaixo evidenciamos o aprendizado empírico e algumas vezes errôneo
das mães quanto ao uso de medicamentos. A falta de uma orientação adequada durante o
recebimento dos medicamentos faz com que elas tomem decisões próprias modificando o
tratamento de acordo com a ocorrência de efeitos adversos.
“Quando tá cansada, o Berotec® [em solução para aerossol] faz parte do aerossol.
Então quando ela tá cansada, que ela começa a tossir, aquela tosse seca, que até onde
eu sei o Berotec® serve pra soltar o catarro do peito. O salbutamol[em solução oral]
eu sei que ele serve muito pro cansaço, né? Mas a reação do salbutamol junto com
Berotec® faz com que eu não dê mais junto. Agora quando ela toma salbutamol não
toma o aerossol ” (E6)
“O salbutamol spray eu dou quando está em crise. Se eu der a tarde dou dois puff.
Mas se eu der de manhã ou de noite dou um puff. E todo dia a noite eu dou o
Berotec®.” (E2)
“Mas a reação do salbutamol faz com que eu não dê mais salbutamol a ela. Se ela
tomar salbutamol ela fica assim o aceleramento do coração e a tremedeira.” (E5)
“A pressão cai, a mão treme é um susto. Hoje não, mas antes sim. O medico diz que
é normal do remédio.”(E1).
Considerando as diretrizes do manejo e tratamento da asma no Brasil
(TERAPÊUTICAS-ASMA; PNEUMOLOGIA, 2006) o aumento da necessidade de beta-2
agonistas inalatórios de curta duração é um sinal de descontrole da asma. Essa dificuldade na
obtenção de broncodilatação sustentada após utilização dos beta-2 agonistas de curta duração
113
indica a necessidade de cursos de corticosteróides orais, como vemos a seguir.
Cinco das seis crianças (E1, E2, E3, E4, E5) receberam a prescrição de
glicocorticóide de uso oral, sendo prednisolona (E1, E2, E4 e E5) e prednisona (E5). É
importante observar que as crianças E1, E2 e E3, o tomam regularmente, como se observa nas
falas.
“A prednisolona ela começou a tomar diariamente desde 1 ano. Que foi a primeira
vez que ela se internou. E continua”(E2).
“Todos os dias eu dou [prednisolona] a ela. Antes de ele ir pro hospital, eu já dava
esse remédio, que a doutora lá [posto] passava para ela.” (E3)
Esses medicamentos para controle da asma passam a ser de uso crônico enquanto
seu tratamento deveria ter duração de aproximadamente sete dias, conforme preconizado
pelas Diretrizes Brasileiras (2010), e pode ter consequências importantes como o retardo no
crescimento da criança, catarata, glaucoma, assim a criança em uso destes medicamentos deve
ter um rigoroso acompanhamento (PEREIRA et al., 2007). Isso poderia ser evitado com
através da prescrição clara, além disso, o farmacêutico é o profissional responsável pela
orientação da mãe quanto ao uso de medicamentos, evitando os efeitos adversos do uso deste
medicamento no domicílio.
Dificuldades no acesso ao medicamento
A realidade com a qual a mãe se depara é a falta de medicamentos na unidade de
saúde para onde ela é referida na alta hospitalar. Daí ela prossegue a busca, muitas vezes
infrutífera, em outras US. O desabastecimento pontual de medicamentos nas US é um
problema recorrente na atenção primaria de saúde no Brasil, evidenciado em vários estudos
inclusive em Fortaleza (ARRAIS; BARRETO;COELHO, 2007) apesar dos esforços que se
faz para melhorar a assistência farmacêutica no país (NEGRI, 2002; DE ARAÚJO et al.,
2008; VIEIRA, 2008).
Esperar-se-ia que, pelo menos aqueles medicamentos indispensáveis para o
tratamento de doenças crônicas, tais como a asma, não faltassem, particularmente nas
unidades de referência, aquelas que tem o Proaica, para o tratamento da asma. Isso evidencia
a ineficiência da gestão, podendo ocasionar falhas na adesão ao tratamento e
consequentemente internações desnecessárias, onerando o sistema de saúde e trazendo mais
sofrimento aos pacientes e às famílias. No Município de Fortaleza, a Secretaria Municipal de
Saúde, por meio da Célula de Assistência Farmacêutica, tem como prioridade garantir o
acesso da população aos medicamentos constantes de uma listagem de 75 itens básicos
114
(PREFEITURA MUNICIPAL DE, 2003). A totalidade das mães relataram a falta ocasional de
algum medicamento prescrito indispensável ao tratamento do seu filho nas unidades de
referência. Vale salientar que essas mães pertencem às classes sociais D e E e somente com
muita dificuldade conseguem adquirir medicamentos por conta própria, deixando algumas
vezes a criança sem tratamento, como pode ser observado:
“Ele [ranitidina] num tem no posto não, vive faltando. Esse aí [domperidona],
também é comprado. Não dão de jeito nenhum. O Clenil® que eles dão lá é o spray.
O médico depois do hospital passou o aerossol. De uso contínuo é o Clenil A®. De
manhã e de noite, meia ampola.” (E 3)
“Todos os medicamentos dela sou eu que compro. [polivitaminico, vitamina C,
eritromicina] Tudo eu tive que comprar. Mas eu procurei saber se tinha, porque ele é
meio carinho. [dipropionato de beclometasona ampola para aerossol, domperidona
suspensão oral, fenoterol gotas] Eu perguntei, eles disseram (hospital) que não, tem
que comprar.” (E3)
Com isso, a mãe tende a buscar o medicamento em outras unidades, realizando
uma peregrinação para adquiri-lo, isto é, vai de um posto para outro e, quando não o encontra,
vai até o hospital.
“O Clenil® não recebi no posto, porque eles não dão. No hospital também num
deram não. O prednisolona disse que era para eu receber lá [hospital], mas eu fui lá e
num me deram nada. Depois que saiu do hospital nunca recebi de lá nada. O posto é
outra dificuldade.”(E1)
“Tudo eu tive que comprar. Mas procurei saber se tinha porque o Clenil® é meio
carinho. Mas eles disseram que não tem pra dá no posto. Aí no hospital eles
disseram que tem que comprar. Para a eritromicina, nem fui pro posto, porque o
posto que tem aqui é muito lotado e tem que fazer cadastro. Eu nunca tive tempo de
acordar 4 horas da manhã, pegar uma fila enorme.”(E5)
Paradoxo na dispensação
Outra situação identificada, quando a mãe consegue receber o medicamento na
Unidade, é o que denominamos “paradoxo na dispensação”, a qual na verdade se resume à
entrega do medicamento sem a bula e na embalagem principal, por um funcionário sem a
devida qualificação, sem nenhuma informação e orientação. As mães não sabem sequer se
existe farmacêutico na unidade e somente reconhecem o posto de saúde como o local de
distribuição do medicamento, como pode ser observado a seguir:
“Não, no posto tá faltando a prednisolona. A mulher disse que num sabe quando
chega aí ela fica sem tomar. Quando ela entrega e acabou-se.” (E6).
“A prednisolona é assim, eu recebo só no vidro, sem bula nem nada” (E1)
“O Atrovent®, o paracetamol, os remédios tudim, vem só assim [aponta para os
medicamentos] sem bula, sem caixa sem nada. Agora os[medicamentos] que compra
vem com tudo”(E6)
“Umas vez uma tia minha pegou a amoxicilina dele e trocou por droga. Aí eu tive
115
que ir no posto de novo pegar outra. Aí eles botaram mó boneco, aí eu peguei e disse
a ele, que a minha tia tinha vendido pra fumar pedra. Toda vida que ela vai lá no
posto e recebe amoxicilina pros filhos dela, ela vende. Ele ficou sem tomar. Não
recebi.” (E1)
Considerando esses discursos, nota-se que há falhas no abastecimento e
consequentemente ocorre a falta do medicamento na US. Outro problema é a carência de uma
avaliação por profissional farmacêutico com as devidas orientações a fim de evitar a
descontinuidade do tratamento; apesar da legislação federal determinar a obrigatoriedade da
presença desse profissional para a dispensação nas farmácias públicas, em muitas unidades de
saúde de Fortaleza ele não existe ou não realiza sua função (CORREIA et al., 2009).
Estratégias utilizadas pela mãe para administrar os medicamentos
Após o recebimento de medicamento, que dificuldades as mães encontram para
administrá-los a seus filhos asmáticos no domicilio? Com esta indagação, ensejamos o último
tema de nossa análise. Dilemas são descritos na rotina no que se refere a adaptar o
medicamento para administração e cumprir o que está na prescrição médica (SANTOS et al.,
2010). Nas entrevistas, desvelamos o sofrimento da criança nessa rotina, que se retraduz numa
sobrecarga emocional materna, com o intuito de garantir a adesão ao tratamento.
“Chora pra eu não botar a máscara no rostinho dele. [aerossol] Não gosta. Mas eu
dou, mesmo ele não querendo, aí eu dou. Ele chora mas eu seguro.”(E1)
“Não, aerossol é uma briga, uma palmada.[beclometasona ampola para aerossol]
Porque ela tira, ela derrama. É horrível pra tomar medicamento. Dou a força.”(E5)
Pelo apresentado, a mãe se vê obrigada a buscar estratégias nem sempre as mais
adequadas para poder administrar o medicamento em casa; essa situação é mais complexa
quando não existe o dispositivo para aplicação do medicamento como o estabelecido na
prescrição médica, usando de artifícios para manter o que foi estabelecido no tratamento,
como vemos nas falas.
“O salbutamol spray usa isso e incomoda mesmo [espaçador adaptado]. (....) O
espaçador é uma garrafa de soro que foi cortada, eu trouxe de lá. [hospital]”(E6)
“O salbutamol spray não vem com bula nem espaçador. Aí usa a garrafa de soro
como no hospital.” (E1).
O uso de espaçadores é obrigatório para exacerbações da asma em crianças com
menos de três anos, quando se necessita de altas concentrações dos corticosteróides de uso
inalatório para reduzir os efeitos colaterais dos fármacos.(DE FREITAS SOUZA, 1998)
Em se tratando da falta da forma e dose apropriadas, temos como exemplo a
beclometasona spray, disponibilizada no sistema público apenas na forma farmacêutica de
116
spray nasal, não apropriada para o público infantil de até 6 anos (ELETRÔNICO DA
ANVISA, 2004). Outro exemplo relacionado à dose é a falta da prednisona na dose de 5 mg,
o que obriga a mãe a partir o comprimido em 4 e dar um pedaço, dificultando a administração
do medicamento prescrito pelo médico à criança e não garantindo a dose apropriada.
A prescrição inadequada é evidenciada pela indicação de dois medicamentos
agonistas inalatórios de ação curta no mesmo horário podendo resultar numa sobredosagem e
efeitos adversos do medicamento. Quanto à ausência de dispositivo apropriado para o uso é
muito preocupante, pois impossibilita o uso eficaz e seguro do medicamento.
8.4 Considerações finais
Falhas na gestão do abastecimento de medicamentos na rede pública ocasionam o
desencontro do que a política pública de medicamentos preconiza e a realidade no cotidiano
de mães que buscam os medicamentos nos serviços para o controle da doença de seus filhos.
Evidencia-se também que a relação comunicacional médico e mãe encontram-se
hierarquizada, assim a mãe procura cumprir rigorosamente as rotinas por ele estabelecidas.
Percebemos que a mãe diante da carência de formulações e dispositivos não adequados para o
uso pediátrico busca alternativas para garantir o tratamento dos seus filhos. A mãe participa
como cogestora do tratamento e não meramente executora de condutas prescritivas, pois
diante dos efeitos adversos dos medicamentos mesmo de modo empírico modificam a
prescrição médica a fim de ter o controle da doença sem os efeitos adversos da medicação.
A ineficiência da gestão dos medicamentos dentro das unidades de saúde e falta
de ações correspondentes ao farmacêutico, resultam na peregrinação da mãe entre postos de
saúde e hospital e a cometer erros durante o preparo e administração dos medicamentos no
domicílio.
Os pontos suscitados neste estudo para debate vão da necessidade de
harmonização do SUS no que se refere ao suporte concreto aos familiares de crianças com
doenças crônicas no que se refere à distribuição de medicamentos pelas unidades de saúde.
Além de evidenciar a urgência de uma política específica que estimule ao desenvolvimento e
produção de formulações pediátricas e disponibilidade destas nos sistema público de saúde.
117
9 CONCLUSÃO
O presente estudo se propôs estudar as relações entre a criança com doença
crônica e o tratamento para o controle da doença. Nesse contexto evidenciamos a necessidade
de um instrumento para avaliar a não adesão das mães ao tratamento dos seus filhos com
doenças crônicas, também buscamos conhecer as possíveis dificuldades encontradas pela
mães para adquirir e administrar os medicamentos e as estratégias por elas utilizadas para
vencer essas situações.
A adaptação cultural do BBQ – Br, propõe a tradução e adaptação de um
instrumento para avaliar a não adesão das mães ao tratamento dos seus filhos, que tem papel
promissor e inovador pois permite através da secção de comportamentos, identificar o
potencial de adesão do cuidador em relação ao tratamento de sua criança, o qual pode ser
usado na prática clínica de forma rápida e eficaz. Este instrumento foi adaptado seguindo
etapas rigorosas com a utilização de métodos estatísticos, que permitiram concluir sua
confiabilidade e validade.
O estudo quantitativo atrelado ao qualitativo permitiu identificar os locais de
busca do medicamento, como este era recebido na US sem bula, na embalagem primária e
com a falta de alguns dispositivos para sua utilização. Também forneceu dados sobre as
dificuldades relacionadas ao uso dos medicamentos. Com as preparações líquidas (xaropes,
gotas, suspensões, ...) o problema mais citado foi o sabor amargo como também pó residual
no dosador das suspensões. Com as formas sólidas, o tamanho do comprimido, a necessidade
de partição e dissolução, a dureza e insolubilidade destes, bem como o sabor foram fatores
ressaltados por dificultar a administração do medicamento. Para lidar com o sabor amargo os
cuidadores usaram de estratégias como dissolução em água, diluição em água com açucar ou
suco. Medidas essas que podem comprometer a eficácia do tratamento
Na análise dos dados do estudo qualitativo, foram feitos dois recortes centrados na
patologia: no primeiro foram agrupadas as mães das crianças com insuficiência renal cronica
e no segundo as mães de crianças com asma ou simbilância recorrente. Esses estudos
permitiram conhecer em profundidade as dificuldades encontradas pelas mães nos dois tipos
de condições que ora são semelhantes e ora apresentam suas peculiaridades.
No aspecto da relação médico e mãe, foi observada uma relação hierarquizada
onde esta apenas escuta o que o médico lhe diz e recebe a prescrição médica sem expressar
seus questionamentos pessoais sobre a doença do filho e os medicamentos que terão que
administrar no domicílio. As mães das crianças com problemas renais mesmo com suas
118
dúvidas tentam cumprir heroicamente a prescrição médica e tem medo de administrar
qualquer medicamento ou alternativa farmacêutica sem consultar o prescritor. Quando se trata
das mães de crianças com problemas respiratórios podemos observar uma maior autonomia
quanto a administração de produtos naturais tais como: lambedor, xaropes caseiros para
facilitar o tratamento, como também no uso de medicamentos não prescritos. Essa realidade
ocorre provavelmente devido a que a doença renal é vista como mais grave, como também
pelo fato das exacerbações da asma ou simbilância recorrente serem mais frequentes do que
as intercorrências da doençá renal. Na maioria das vezes a mãe deixa de trabalhar para
assumir os cuidados do filho, havendo uma reorganização dos sistema laboral e familiar.
Outra vertente em ambos os contextos é a falta de medicamentos nas US, que resultam em
uma verdadeira peregrinação aos hospitais ou aos ambulatórios de serviços especializados,
onde a mãe quando consegue receber o medicamento é sem orientação alguma. Algumas
diferenças acontecem quanto à falta do medicamento, no caso das 6 mães de crianças com
problemas respiratórios, 3 (50%) destas declararam interromper o tratamento, entretanto nas
mães de criança com problemas renais todas elas buscam outras estratégias para adquirir o
medicamento. Isso se ocorre devido a doença renal ser mais grave que a asma associado ao
medo da mãe perder o seu filho e a necessidade de manter a doença controlada.
As dificuldades em relação aos medicamentos são semelhantes quanto ao sabor, e
as estratégias para administrar. Podemos observar que o tratamento das crianças asmáticas
tem uma maior variedade de medicamentos licenciados para crianças, mesmo com restrições
de faixa etária. Nesse contexto uma sobrecarga adicional é o uso do aerossol, onde todas as
mães referiram dificuldades na sua administração; outro problema muito citado pelas mães
são as reações adversas, principalmente com o que ocorre com o uso associado de salbutamol
no mesmo horário do fenoterol. Neste caso as mães modificam o tratamento prescrito pelo
médico para evitar os efeitos adversos.
Dentre os fármacos utilizados pelas crianças com doença renal temos a
furosemida e o carbonato de cálcio que têm uso pediátrico, mas a forma farmacêutica
existente é o comprimido, que necessita ser fracionado para acertar a dose prescrita pelo
médico. Os demais, como captopril e a metildopa muito prescritos para essas crianças só tem
indicação para adultos e também só são comercializados em comprimidos, apresentando os
mesmos problemas.
Podemos observar que as mães são cogestoras no tratamento de seus filhos, tendo
que buscar estratégias as mais variadas para manter o tratamento, tanto para a obtencão de
medicamentos como para a sua administração, sem o apoio de profissionais que possam
119
orientá-las. À carga emocional e prática de ter um filho com doença cronica somam-se ao
sofrimento e as dificuldades relacionadas ao seu tratamento.
É necessário e urgente uma priorização das políticas públicas para as crianças que
necessitam de medicamentos de uso contínuo. Tais como garantir a sua disponibilidade com
uma dispensação programada e acessível, além de outras ações farmacêuticas que envolvam
profissionais que tenham conhecimento em farmácia pediátrica, que possam orientar as mães
no recebimento de medicamento e acompanhar o tratamento do seu filho. É essencial também,
rever a lista municipal de medicamentos essenciais inserindo formulações apropriadas ao
público infantil quando elas existam. No âmbito nacional é preciso que as autoridades
sanitárias proponham políticas efetivas para o desenvolvimento de formulações de uso infantil
no país.
120
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140
APENDICE A. Síntese das traduções do formulário para avaliar a não adesão das mães
ao tratamento dos seus filhos
Item
Versão original
T1
T2
ST
1.
I have sufficient
understanding about
my illness
I know what to expect
from my illness
management
My current
management will keep
my illness at bay
Eu entendo bem a
minha doença.
Eu conheço bem a
minha doença.
Eu entendo bem a doença
do meu filho.
Eu sei o que esperar do
tratamento da minha
doença
Meu tratamento atual
ira manter a minha
doença controlada
Eu sei o que esperar o
tratamento do meu filho.
4.
I am receiving the
best possible
management
Eu estou recebendo o
melhor tratamento
possível
Eu sei o que esperar do
tratamento da minha
doença.
O meu tratamento
utilizado vai manter a
minha doença
controlada
Eu estou recebendo a
melhor terapêutica
possível.
5.
The management of
my illness is a mystery
for me
My medications are
workin
O tratamento da minha
enfermidade é um
mistério para mim.
Meus fármacos estão
funcionando
O tratamento da minha
doença é um mistério
para mim.
Os meus
medicamentos estão
funcionando.
O tratamento do meu filho
é um mistério para mim.
I have a say in the way
my illness is managed
I have sufficient
understanding about
the options for
managing my illness
My doctors are very
knowledgeable
It is helpful to know
the experiences of
others with similar
illness as mine
Natural remedies are
safer than medicines
Eu sei me manifestar
sobre a minha doença
Eu entendo bem as
suas condutas de
tratamento.
Eu sei falar sobre a
minha doença
Eu conheço bem as
suas opções de
tratamento
Eu sei me manifestar sobre
a doença do meu filho
Eu conheço bem as opções
de tratamento da doença
meu filho
Meus médicos tem
muito conhecimento
É útil conhecer as
experiências de outras
pessoas com a mesma
doença que a minha.
Remédios naturais são
mais seguros do que
medicamentos
Meus médicos são
muito competentes
É útil conhecer as
experiências de outras
pessoas com a mesma
doença que a minha.
Remédios naturais são
mais seguros do que
fármacos
12.
My doctors have
limited management
options to offer me
Meus médicos tem
limitadas opções de
tratamento para mim.
Meus médicos tem
poucas opções de
tratamento para me
oferecer
Os médicos do meu filho
são muito competentes.
É útil conhecer as
experiências de outras
pessoas com a mesma
doença que o meu filho.
Remédios naturais são
mais seguros do que
medicamentos de
farmácia.
Os médicos do meu filho
têm poucas opções de
tratamento para oferecer a
ele.
13
Using any medication
involves some risk
14.
I am on too many
medications
I have strict routines
for using my regular
medications
Usar qualquer
medicamento envolve
riscos.
Eu estou tomando
muitos medicamentos
Eu tenho estritas
rotinas para
administrar meus
Usar qualquer
medicamento envolve
riscos.
Eu estou tomando
medicamentos demais
Eu mantenho rotinas
bem estabelecidas para
o uso regular dos meus
Usar qualquer
medicamento envolve
riscos.
Meu filho está tomando
medicamentos demais.
Eu mantenho rotinas bem
estabelecidas para os
medicamentos que o meu
2.
3.
6.
7
8.
9.
10.
11.
15.
O tratamento atual do meu
filho vai manter a doença
controlada.
Meu filho está recebendo o
melhor tratamento
possível.
Os medicamentos do meu
filho estão funcionando.
141
medicamentos
medicamentos
filho usa regularmente
Eu mantenho os meus
medicamentos por
perto de onde eu possa
dar usá-los
Eu procuro garantir
quantidade de
medicamento
suficiente para não ter
correria se faltar
Eu me esforço ao
máximo para seguir as
instruções do meu
médico
Eu fico confusa sobre
os meus medicamentos
Eu mantenho os meus
medicamentos por
perto de onde eu possa
administrá-los
Eu procuro ter
medicamento em
quantidade suficiente
para não ter correria se
faltar
Eu me esforço ao
máximo para cumprir
as instruções do meu
médico
Eu fico confusa sobre
os meus medicamentos
Eu mantenho os
medicamentos do meu
filho perto de onde eu
possa dar para ele
Eu procuro garantir que o
meu filho tenha
medicamento suficiente
pra não ter correria se
faltar.
Eu me esforço ao máximo
para seguir as instruções
do médico do meu filho
Eu modifico o
tratamento
recomendado para
adequá-lo a meu estilo
de vida.
Eu modifico o
tratamento
recomendado de
acordo com como eu
estou me sentindo.
Geralmente,
eu
demoro a agir diante
dos meus problemas de
saúde
Estou satisfeita com as
explicações que os
meus médicos me dão.
Os meus médicos têm
compaixão (são muito
humanos).
Os meus médicos
passam tempo
suficiente comigo
Eu estou preocupada
com os efeitos
adversos dos meus
medicamentos
É difícil para eu usar
alguns dos meus
medicamentos.
Em termos práticos é
difícil para eu lidar
com alguns dos meus
medicamentos
Dificuldades
financeiras limitam
meu acesso a
tratamentos melhores
O tratamento da
doença atrapalha a
minha vida
16.
I keep my medications
close to where I need
to use them
17.
I ensure I have enough
medications so that I
do not run out
18.
I push myself to follow
the instructions of my
doctors
19.
I get confused about
my medications
20.
I make changes in the
recommended
management to suit
my lifestyle
21.
I vary my
recommended
management based on
how I am feeling
22.
I put up with my
medical problems
before taking any
action
I am satisfied with the
information my
doctors share with me
Eu faço mudanças no
tratamento
recomendado para
adequá-lo a meu estilo
de vida.
Eu modifico o
tratamento
recomendado de
acordo com como eu
estou me sentindo
Eu demoro a tomar
alguma atitude diante
dos meus problemas de
saúde
Estou satisfeita com as
explicações que os
meus médicos me dão.
24.
My doctors are
compassionate
Meus médicos são
compassivos.
25.
My doctors spend
adequate time with me
26.
I am concerned about
the side effects from
my medications
27.
It is unpleasant to use
some of my
medications
It is physically difficult
to handle some of my
medications
23.
29.
Financial difficulties
limit my access to the
best healthcare
Os meus médicos
passam tempo
suficiente comigo
Eu estou preocupada
com os efeitos
adversos dos meus
medicamentos
É desagradável para
mim usar alguns dos
meus medicamentos.
Em termos práticos é
difícil para eu lidar
com alguns dos meus
medicamentos
Se eu tivesse mais
dinheiro teria acesso a
tratamentos melhores
30.
The management of
my illness disrupts my
life
O tratamento da
doença atrapalha a
minha vida.
28.
Eu fico confusa sobre os
medicamentos do meu
filho
Eu faço mudanças no
tratamento recomendado
ao meu filho para adequálo ao nosso estilo de vida.
Eu modifico o tratamento
recomendado ao meu filho
de acordo como ele está se
sentindo.
Geralmente, eu demoro a
tomar alguma atitude
diante dos problemas de
saúde do meu filho
Estou satisfeita com as
explicações que os
médicos do meu filho me
dão.
Os médicos do meu filho
têm compaixão (são muito
humanos).
Os médicos do meu filho
passam tempo suficiente
com ele.
Eu estou preocupada com
os efeitos adversos dos
medicamentos do meu
filho
É desagradável para o
meu filho usar alguns dos
seus medicamentos.
Em termos práticos é
difícil para eu lidar com
alguns dos medicamentos
do meu filho
Se eu tivesse mais dinheiro
o meu filho teria acesso a
tratamentos melhores
O tratamento da doença do
meu filho atrapalha a vida
da nossa família.
142
APENDICE B. Síntese da retrotradução do BBQ-BR
Item
1.
ST
Eu entendo bem a doença do meu filho.
2.
Eu sei o que esperar o tratamento do meu filho.
3.
O tratamento atual do meu filho vai manter a doença
controlada.
Meu filho está recebendo o melhor tratamento
possível.
O tratamento do meu filho é um mistério para mim.
Os medicamentos do meu filho estão funcionando.
Eu sei me manifestar sobre a doença do seu filho
Eu conheço bem as opções de tratamento da doença
meu filho
Os médicos do meu filho são muito competentes.
É útil conhecer as experiências de outras pessoas
com a mesma doença que o meu filho.
Remédios naturais são mais seguros do que
medicamentos de farmácia.
Os médicos do meu filho têm poucas opções de
tratamento para oferecer a ele.
Usar qualquer medicamento envolve riscos.
Meu filho está tomando medicamentos demais.
Eu mantenho rotinas bem estabelecidas para os
medicamentos que o meu filho usa regularmente
Eu mantenho os medicamentos do meu filho perto
de onde eu possa dar para ele
Eu procuro garantir que o meu filho tenha
medicamento suficiente pra não ter correria se faltar.
Eu me esforço ao máximo para seguir as instruções
do médico do meu filho
Eu fico confusa sobre os medicamentos do meu filho
4.
5.
6.
7
8.
9.
10.
11.
12.
13
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
Eu faço mudanças no tratamento recomendado ao
meu filho para adequá-lo ao nosso estilo de vida.
Eu modifico o tratamento recomendado ao meu filho
de acordo com como ele está se sentindo.
Geralmente, eu demoro a tomar alguma atitude
diante dos problemas de saúde do meu filho
Estou satisfeita com as explicações que os médicos
do meu filho me dão.
Os médicos do meu filho têm compaixão (são muito
humanos).
Os médicos do meu filho passam tempo suficiente
com ele.
Eu estou preocupada com os efeitos adversos dos
medicamentos do meu filho
É desagradável para o meu filho usar alguns dos
seus medicamentos.
Em termos práticos é difícil para eu lidar com alguns
dos medicamentos do meu filho
Se eu tivesse mais dinheiro o meu filho teria acesso
a tratamentos melhores
O tratamento da doença do meu filho atrapalha a
vida da nossa família.
SRT Traduzido
I understand my
son’s illness.
I know what
to expect from my son’s treatment.
The present treatment of my son will keep the
illness under control.
My son is receiving the best possible
treatment.
My son’s treatment is a mystery for me.
My son’s prescription drugs are working fine.
I have a position about my son’s illness.
I have a good knowledge about the treatment
options of my son’s illness.
My son physicians are very competent.
It helps to known the experience of other
people that also have my son’s illness.
Natural medicines are safer than medicines
from pharmacy.
My son physicians presented few treatment
options.
The use of any medication presents risk.
My son is taking to many medicines.
I keep a regular routine about the medications
my son take regularly.
I keep my son’s medicines close to where I
can reach.
I make sure that I have enough medicines for
my son.
I try very hard to follow the instructions of my
son’s doctor.
I am confused about my son’s medicines.
I make changes in my son’s treatment to adapt
our lifestyle.
I make changes in my son’s treatment
according how he is feeling.
Usually, I take long to decide about my son’s
heath.
I am satisfied with the doctor’s explanation
about my son’s condition.
My son physicians are very kind.
My son physicians spend enough time with
him.
I am worry about the side effects of my son’s
medicines.
It is unpleasant for my son to take some of his
medications.
It is difficult to handle some of my son’s
medications.
If I have more money my child have a better
healthcare.
The treatment of my son’s illness disturb our
family.
143
APENDICE C. Instruções para análise do instrumento por um grupo de especialistas
Segue abaixo instruções para avaliação semântica do instrumento intitulado BBQ-BR
que tem como objetivo avaliar a não adesão das mães ao tratamento dos seus filhos.
A lista de itens a seguir correspondem a versão original e traduzida dos itens.
Ao analisar as equivalências, semântica, idiomática e cultural, considere as orientações
abaixo:
Equivalência semântica e idiomática: corresponde a equivalência gramática e no uso de
expressões equivalentes nos dois idiomas.
Equivalência cultural: corresponde a equivalência entre as experiências vividas e o ao
objetivo do instrumento.
Para avaliação das quatro equivalências utilizou-se:
-1 – não equivalente
0 – não sei
+1- equivalente
Os domínios do estudo foram estabelecidos por George e cols. (2006) sendo eles: convicções,
comportamentos e experiências.
Convicções: é o reconhecimento de como fatores associados à crença e relação médico e
cuidador interferem a não adesão ao tratamento
Comportamentos: é a percepção que os comportamentos estão associados à adesão ou não ao
tratamento.
Experiências: é a percepção do sentimento agradável positivo ou negativo resultante da
relação médico – mãe e do uso de medicamentos.
Item
Versão original
Versão traduzida
1.
I have sufficient
understanding
about my illness
I know what to
expect from my
illness management
My current
management will
keep my illness at
bay
I am receiving the
best possible
management
Eu entendo bem a
doença do meu filho.
The management of
my illness is a
mystery for me
My medications are
workin
O tratamento do meu
filho é um mistério para
mim.
Os medicamentos do
meu filho estão
funcionando.
Eu sei me manifestar
sobre a doença do seu
filho
Eu entendo bem as
opções de tratamento do
meu filho.
2.
3.
4.
5.
6.
7
8.
9.
I have a say in the
way my illness is
managed
I have sufficient
understanding
about the options
for managing my
illness
My doctors are
very
Eu sei o que esperar o
tratamento do meu filho.
O tratamento atual do
meu filho vai manter a
doença controlada.
Meu filho está recebendo
o melhor tratamento
possível.
Os médicos do meu filho
são muito competentes.
Equivalência semântica
e idiomática
Equivalência cultural
144
knowledgeable
10.
11.
It is helpful to
know the
experiences of
others with similar
illness as mine
Natural remedies
are safer than
medicines
12.
My doctors have
limited
management
options to offer me
13
Using any
medication
involves some risk
I am on too many
medications
I have strict
routines for using
my regular
medications
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
I keep my
medications close
to where I need to
use them
I ensure I have
enough medications
so that I do not run
out
I push myself to
follow the
instructions of my
doctors
I get confused
about my
medications
I make changes in
the recommended
management to suit
my lifestyle
I vary my
recommended
management based
on how I am
feeling
I put up with my
medical problems
before taking any
action
I am satisfied with
the information my
doctors share with
me
É útil conhecer as
experiências de outras
pessoas com a mesma
doença que o meu filho.
Remédios naturais são
mais seguros do que
medicamentos de
farmácia.
Os médicos do meu filho
têm poucas opções de
tratamento para oferecer
a ele.
Usar qualquer
medicamento envolve
riscos.
Meu filho está tomando
medicamentos demais.
Eu mantenho rotinas
bem estabelecidas para
os medicamentos que o
meu filho usa
regularmente
Eu mantenho os
medicamentos do meu
filho perto de onde eu
possa dar para ele
Eu procuro garantir que
o meu filho tenha
medicamento suficiente
pra não ter correria se
faltar.
Eu me esforço ao
máximo para seguir as
instruções do médico do
meu filho
Eu fico confusa sobre os
medicamentos do meu
filho
Eu faço mudanças no
tratamento recomendado
ao meu filho para
adequá-lo ao nosso estilo
de vida.
Eu modifico o
tratamento recomendado
ao meu filho de acordo
com como ele está se
sentindo.
Geralmente, eu demoro a
tomar alguma atitude
diante dos problemas de
saúde do meu filho
Estou satisfeita com as
explicações que os
médicos do meu filho
me dão.
145
24.
My doctors are
compassionate
Os médicos do meu filho
têm compaixão (são
muito humanos).
25.
My doctors spend
Os médicos do meu filho
adequate time with
passam tempo suficiente
me
com ele.
26.
I am concerned
Eu estou preocupada
about the side
com os efeitos adversos
effects from my
dos medicamentos do
medications
meu filho
27.
It is unpleasant to
É desagradável para o
use some of my
meu filho usar alguns
medications
dos seus medicamentos.
28.
It is physically
Em termos práticos é
difficult to handle
difícil para eu lidar com
some of my
alguns dos
medications
medicamentos do meu
filho
29.
Financial
Se eu tivesse mais
difficulties limit my dinheiro o meu filho
access to the best
teria acesso a
healthcare
tratamentos melhores
30.
The management of O tratamento da doença
my illness disrupts
do meu filho atrapalha a
my life
vida da nossa família.
Para o preenchimento utilizar (-1) não equivalente (0) não sabe e (+1) equivalente
146
APENDICE D- Modelo de questionário após avaliação de especialistas
Ações e pensamentos em relação à medicamentos
(Comportamento e Convicções Acerca de Medicamentos)
Por favor, diga com qual frequência as experiências abaixo ocorrem, escolhendo uma das
alternativas e assinalando-as.
Experiências
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
Você entende bem a doença do seu
filho?
Você tem bom entendimento a respeito
das opções de tratamento da doença do
seu filho?
O que você espera do tratamento da
doença do seu filho?
O tratamento da doença do seu filho é
um mistério para você?
Você acha que o uso de qualquer
medicamento tem algum risco?
Você acha que remédios naturais são
mais seguros que medicamentos?
Você acha que o tratamento da doença
do seu filho atrapalha sua vida?
O médico do seu filho possui muito
conhecimento?
O tratamento atual da doença do seu
filho vai mantê-la estável?
O seu filho está recebendo o melhor
tratamento possível?
Suas dificuldades financeiras limitam o
acesso do seu filho ao melhor
atendimento de saúde?
Você acha que seu filho está tomando
medicamentos demais?
Você está preocupado(a) com os efeitos
colaterais dos medicamentos do seu
filho?
Você está satisfeita com a informação
que os médicos do seu filho
compartilham com você?
Os médicos do seu filho tem opções de
tratamento limitadas para o oferecer?
Os médicos do seu filho passam tempo
suficiente com ele?
Os médicos do seu filho são
compassivos?
Você pode manifestar sua opinião a
respeito do modo de tratamento que a
doença do seu filho?
Os medicamentos do seu filho estão
dando resultado?
Você acha que é de grande auxílio
conhecer as experiências de outras
pessoas com enfermidades similares à
do meu filho?
Sempre
Quase
sempre
Algumas
vezes
Raramente
Nunca
147
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
Você acha desagradável para seu filho
usar alguns dos seus medicamentos?
É fisicamente difícil administrar alguns
dos medicamentos para seu filho?
Você modifica o tratamento
recomendado ao seu filho de acordo
com como ele está se sentindo?
Você geralmente demora a tomar
alguma medida sobre os problemas de
saúde do meu filho?
Você faz esforço para seguir as
instruções do médico do seu filho?
Você fico(a) confuso(a) com os
medicamentos do seu filho?
Você faz mudanças no tratamento
recomendado do seu filho para adequálo ao seu estilo de vida?
Você se certifica que seu filho tem
medicamentos suficientes para que
esses não acabem?
Você tem rotinas rigorosas para a
administração de medicamentos do seu
filho?
Você mantém os medicamentos do meu
filho em local próximo para facilitar
quando for preciso fazer a
administração?
148
APENDICE E - Versão original do BBQ e versão final do BBQ-BR
Versão original
1.
2.
I have sufficient
understanding about my
illness
I know what to expect from
my illness management
3.
My current management
will keep my illness at bay
4.
I am receiving the best
possible management
The management of my
illness is a mystery for me
5.
6.
My medications are workin
7
I have a say in the way my
illness is managed
8.
I have sufficient
understanding about the
options for managing my
illness
My doctors are very
knowledgeable
It is helpful to know the
experiences of others with
similar illness as mine
9.
10.
11.
Natural remedies are safer
than medicines
12.
My doctors have limited
management options to
offer me
Using any medication
involves some risk
13
14.
I am on too many
medications
Versão final
Verdade
Mais ou
menos
verdadeiro
I have strict routines for
using my regular
medications
16.
I keep my medications close
to where I need to use them
17.
I ensure I have enough
medications so that I do not
run out
Totalmente
falso
Você conhece bem a doença
do seu filho?
Você sabe o que vai
acontecer com seu filho
fazendo o tratamento ?
O tratamento atual do seu
filho vai manter a doença
dele controlada ?
O seu filho está recebendo o
melhor tratamento possível?
O tratamento da doença do
seu filho é um mistério para
você?
Você acha que os
medicamentos do seu filho
estão funcionando?
Os médicos ouvem a sua
opinião na hora de
decidirem sobre o
tratamento do seu filho?
Você conhece bem outros
tipos de tratamento para a
doença do seu filho?
Os médicos do seu filho são
muito competentes?
É bom conhecer a
experiência de outras
crianças com a mesma
doença do seu filho?
Os remédios naturais são
mais seguros do que
medicamentos de farmácia?
O médico falou para você
que existem poucos tipos de
tratamento para seu filho?
Qualquer medicamento
pode causar algum mal ou
perigo?
O seu filho está tomando
medicamentos demais?
Sempre Quase sempre
15.
Não sei
Mais
ou
menos
falso
Você sempre dá os
medicamentos do seu filho
do mesmo jeito todos os
dias?
Você mantém os
medicamentos do seu filho
perto de onde você possa
dar para ele?
Você procura garantir que o
seu filho tenha
medicamento suficiente
para não ter correria se
faltar?
Algumas
Raramente Nunca
vezes
149
18.
I push myself to follow the
instructions of my doctors
19.
I get confused about my
medications
I make changes in the
recommended management
to suit my lifestyle
I vary my recommended
management based on how I
am feeling
20.
21.
22.
I put up with my medical
problems before taking any
action
Você se esforça ao máximo
para seguir as instruções do
médico do seu filho?
Você fica confusa sobre os
medicamentos do seu filho?
Você muda o tratamento do
seu filho para facilitar o seu
dia a dia?
Você modifica o tratamento
recomendado ao seu filho
de acordo com o que ele
está sentindo?
Você demora a tomar
alguma atitude diante dos
problemas de saúde do seu
filho?
Extremamente
23.
24.
25.
I am satisfied with the
information my doctors
share with me
My doctors are
compassionate
My doctors spend adequate
time with me
26.
I am concerned about the
side effects from my
medications
27.
It is unpleasant to use some
of my medications
28.
It is physically difficult to
handle some of my
medications
Financial difficulties limit
my access to the best
healthcare
29.
30.
The management of my
illness disrupts my life
Você está satisfeita com as
explicações que os médicos
do seu filho lhe dão?
Os médicos do seu filho são
muito humanos?
Os médicos do meu filho
passam tempo suficiente
com ele?
Você está preocupada com
algum mal que o
medicamento pode causar
ao seu filho?
O seu filho acha
desagradável tomar alguns
dos medicamentos dele?
Na pratica é difícil você dar
alguns dos medicamentos
para seu filho?
Se você tivesse mais
dinheiro o seu filho teria
acesso a tratamentos
melhores?
O tratamento da doença do
seu filho atrapalha a vida da
sua família?
Muito
Moderadamente
Pouco
De jeito
nenhum
150
APENDICE F – Termo de consentimento livre e esclarecido ao paciente
UNIVERSIDADE FEDERAL DO CEARÁ – UFC
Título da Pesquisa: ADESÃO DAS MÃES AO TRATAMENTO DE SEUS FILHOS COM
DOENÇAS CRÔNICAS
Informativo ao paciente – Parte 1
Gostaria de convidá-lo a participar de uma pesquisa. Antes de decidir,você precisa entender
porque a pesquisa está sendo feita e como você estaria envolvido. Por favor leia as informações
seguintes cuidadosamente. Peça informações a outras pessoas se achar necessário. A parte 1 fala do
propósito do estudo e o que acontecerá se você participar da pesquisa.A parte 2 dará informações
detalhadas sobre o estudo. Não se apresse em tomar a decisão de participar ou não da pesquisa.
Qual o propósito do estudo?
O objetivo do estudo é analisar os diferentes medicamentos que são prescritos em crianças
portadoras de doenças crônicas. Estudar os fatores que influenciam na adesão do tratamento das mães
que tem filhos com doenças crônicas tais como as dificuldades que os pais ou responsáveis tem em
administrar os medicamentos em casa, a relação médico-paciente, as crenças a respeito do uso de
medicamentos.
Porque fui convidado a participar?
Estamos estudando os pais ou responsáveis de crianças de entre 1 e 6 anos que apresentem
doença crônica. Estaremos convidando todos os pais ou responsáveis que tenham sido atendidos no
ambulatório a partir de março de 2010 até atingir 250 voluntários para o estudo.
Eu tenho que participar?
Cabe a você decidir. Descreveremos-nos o estudo neste informativo que vai ser entregue a
você. Pediremos que você assine um termo de consentimento para mostrar que você concordou em
participar. Você é livre para se retirar do estudo, sem precisar dar motivos. Isso não interferirá no
tratamento do seu filho.
O que acontecerá comigo se eu participar?
Nós analisaremos a prescrição médica e faremos anotações sobre a criança. Nos faremos
algumas perguntas sobre como você lida com os medicamentos do seu filho. Também pediremos que
você preencha um formulário sobre suas crenças sobre medicamentos, relação medico-paciente e
adesão ao tratamento.
O que eu terei que fazer?
Disponibilizar de 30 minutos para responder a entrevista e preencher o questionário.
Minha participação nesse estudo será confidencial?
Sim. Seguiremos as práticas éticas e legais previstas pelo Comitê de Ética e Pesquisa e todas
as informações sobre você e seu filho serão confidenciais. Os detalhes estão incluídos na Parte 2.
151
Informativo ao paciente – Parte 2
Quais os possíveis benefícios ou desvantagens em participar do estudo?
Os resultados da pesquisa proporcionaram um maior conhecimento e entendimento sobre o
uso de medicamentos em crianças e os problemas que os pais possam ter no dia a dia. A única
desvantagem é gastar um pouco do seu tempo para preencher o questionário e a entrevista.
O que acontecerá se eu não quiser participar do estudo?
Você não terá que participar do estudo e sua decisão de interrompê-lo não afetarão o
atendimento do seu filho. Você poderá escolher não responder qualquer pergunta que quiser.
E se houver algum problema?
Qualquer reclamação sobre o modo como você foi tratado durante o estudo vai ser analisada.
Se você tiver alguma preocupação sobre o estudo, você deve entrar em contato com o pesquisador, que
irá tirar as suas dúvidas. Caso você continue insatisfeito, e queira fazer uma reclamação formal, você
pode fazer isso através dos procedimentos do Comitê de Ética e Pesquisa da UFC.
A minha participação nessa pesquisa será mantida confidencial?
Toda informação coletada sobre você durante o curso da pesquisa será mantido em sigilo, e
informações sobre você que deixarão o hospital terão seu nome e endereço retirado para que não sejam
reconhecidas. A única razão pela qual poderíamos revelar qualquer informação seria se nos
achássemos que os medicamentos prescritos pudessem gerar alguma forma risco a saúde da criança.
Se isto acontecer, nós discutiremos com seus médicos no hospital. Também podemos entrar em
contato com o medico da família se nos preocuparmos com alguma informação dada por você ou seu
filho durante a pesquisa.
O que acontecerá com os resultados da pesquisa?
Os resultados do estudo serão publicados e amplamente divulgados para que as pessoas
interessadas possam aprender com ele. Todos os resultados serão anônimos.
Quem revisou o estudo?
Todas as pesquisas da Universidade Federal do Ceará são analisadas por um grupo chamado
Comitê Ético de Pesquisa para garantir sua proteção, seus direitos, seu bem estar e sua dignidade.
Outras informações e contatos
Se você tiver qualquer duvida sobre a pesquisa, você pode perguntar aos pesquisadores agora
ou em qualquer ponto da pesquisa.
Consentimento
Se você decidir participar da pesquisa, por favor preencha o termo de consentimento anexado.
Você poderá ter posse deste informativo e de uma cópia do Termo de Consentimento assinado.
Muito Obrigada.
Termo de Consentimento
Nome do pesquisador: _______________________
Rubrica
Confirmo que li e entendi o informativo disponibilizado, tive a
oportunidade de fazer perguntas e obtive as resposta satisfatoriamente.
Compreendo que a participação nesta pesquisa é voluntária e que eu estou
livre para abandoná-la a qualquer momento, sem precisar dar motivos para
isso e que o tratamento do meu filho ou meus direitos legais não vão ser
afetados por essa decisão.
Estou ciente de que seções importantes do histórico médico do meu filho e
dados coletados durante o estudo serão lidos pela equipe de pesquisa da
152
Universidade Federal do Ceará. Dou permissão a eles para que tenham
acesso aos meus arquivos.
Concordo com o uso de dados e citações anônimas em publicações.
Concordo que a entrevista face a face seja gravada em áudio.
Concordo em participar do estudo descrito.
Nome da criança
Data
Pai/ mãe ou responsável
Data
Assinatura
Nome do Pesquisador
Data
Assinatura
Quando completado, uma cópia para o participante, uma cópia para o arquivo da pesquisa.
153
APENDICE G - Informativo médico
Título da Pesquisa: ESTUDO DO COMPORTAMENTO MATERNO NA ADESÃO AO
TRATAMENTO DE CRIANÇAS PORTADORAS DE DOENÇAS CRÔNICAS
Intenções do estudo
Estamos conduzindo um estudo na Universidade Federal do Ceará, o qual esperamos
que nos forneça um entendimento mais aprofundado dos fatores que favorecem a adesão das
mães ao tratamento dos filhos com doenças crônicas considerando suas experiências em
administrar medicamentos. Nossos objetivos são:
 Identificar os fatores causais para a não adesão ao tratamento
 Analisar a associação entre as características sociodemográficas do cuidador e a
adesão ao tratamento em doenças crônicas
 Identificar as dificuldades que os pais têm em obter prescrições e medicamentos para
seus filhos com doenças crônicas.
 Determinar se as experiências e convicções dos pais sobre medicamentos têm algum
efeito sobre a adesão ao tratamento das da criança.
Metodologia
Participarão do estudo 250 pais ou responsáveis de crianças com idade entre 1 e 6 anos
atendidas após consulta ambulatorial em hospital pediátrico de acordo com os seguintes
critérios:
Elegibilidade
Pais de crianças com idade de 1 a 6 anos.
Endereço local (em Fortaleza será delimitada a área
de abrangência do entorno hospitalar).
Apresentar doenças crônicas de impacto para a
saúde publica: doenças cardiovasculares, doenças
respiratórias e diabetes melitos tipo 1.
Exclusão
Pacientes cirúrgicos e pacientes de trauma.
Pacientes da Oncologia.
Pacientes com Aids.
Um documento será dado aos pais ou responsáveis para obtenção do termo de consentimento.
Será utilizado um roteiro de entrevista com o cuidador e em seguida, aplicação de um
questionário validado para averiguar questões inerentes a crenças e não-adesão ao tratamento.
Por meio dos prontuários médicos serão obtidas informações sobre tempo de diagnóstico,
tratamento indicado, tempo de tratamento, histórico de crises e indicadores de adesão ao
agendamento de consultas e vacinação. Serão coletados dados referentes a prescrição de
medicamentos em pacientes após a consulta ambulatorial conforme os critérios de
elegibilidade.
Coleta de dados no hospital
Os seguintes dados serão colhidos dos registros dos pacientes:
 Idade, data de nascimento, sexo, peso;
 Histórico médico;
 Condições atuais;
 Medicamentos receitados na consulta
Entrevista semi-estruturada e questionários
Os pais ou responsáveis serão acompanhados com uma entrevista que será realizada
pelo pesquisador após a alta hospitalar. Em seguida, serão solicitados a preencher um
questionário validado sobre as crenças e comportamentos para estimar a aderência ao
tratamento medicamentoso. Durante a entrevista os participantes serão questionados sobre os
154
seguintes tópicos:
 Mudanças de medicamentos receitados na prescrição e razões;
 Experiências dos pais em administrar cada um dos medicamentos prescritos à criança,
que inclui:
A criança recebe a medicação sem reclamar ou recusar?
Como os pais administram cada medicamento?
Quais os medicamentos causam mais problemas?
 Como a escola da criança lida com administração de medicamentos no período em que
a criança está na escola, se esta for necessária.
155
APENDICE H– Instruções para trabalho de campo
Os pesquisadores devem anunciar o estudo; apresentando material escrito sobre o
estudo; falando sobre o estudo para conhecer ações e pensamentos em relação à
medicamentos.
Um título alternativo poderia ser "… pesquisa sobre Comportamento e Convicções Acerca de
Medicamentos".
Instruções codificadas para entrada de dados, não devem aparecer nos questionários e
entrevistas aplicados às mães ou cuidadores, embora seja recomendada local identificado e
codificado para uso exclusivo após a coleta dos questionários (ver APENDICE D).
Os questionários e entrevistas deverão ser aplicados individualmente às mães ou aos
cuidadores de crianças, entre 2 meses e 11 anos com doença crônica, após a consulta
ambulatorial. Alternativamente, os questionários e entrevistas podem ser apresentados em
folhas separadas de papel.
Se os questionários não forem preenchidos claramente, podem ser reapresentados à
pessoa que originalmente os completou para uma tentativa adicional. O pesquisador não deve
dar conselhos sobre as respostas. Uma vez completado o questionário, suas respostas não
devem ser mudadas de forma alguma por trabalhadores de pesquisa (detalhes demográficos
incorretos podem ser corrigidos com ajuda dos registros do médico).
156
APENDICE I - Abordagem padronizada para questões de campo:
Os estudantes perguntarão questões relativas ao seu conhecimento das perguntas ou das
respostas requeridas durante a investigação no hospital.
Isto deve ser responsabilidade do pesquisador de campo que foi cuidadosamente esclarecido.
Os princípios a seguir são:
1. Fale somente com a mãe ou cuidador que tem criança entre 2 e 11 anos e doença crônica. O
primeiro passo é ler a questão em dúvida, calmamente, exatamente como está escrita.
2. Se ainda assim o cuidador tiver dificuldades de responder a questão, o próximo passo é
encorajá-lo a pensar sobre o seu significado.
3. Se a mãe ou cuidador ainda não consegue responder a questão, o próximo passo é dar-lhe
alguma informação sem lhe explicar a resposta requerida.
4. Se o cuidador ainda não consegue responder a questão, o último passo é estabelecer se ele
realmente não sabe como responder, ele deve deixar a questão em branco.
Abaixo está a padronização de como serão solucionadas as questões caso causem
dificuldades no preenchimento:
Questão 1: Você entende bem a doença do seu filho?
Estágio 1
 Pergunta da mãe:“O que é entende bem?”
 Resposta do pesquisador de campo a mãe (responda em voz alta e tranquila):Você
entende bem a doença do seu filho? (i.e. leia a questão exatamente como está escrito).
Estágio 2
 Resposta da mãe:“O que é entende bem?”
 Resposta do pesquisador de campo à mãe (responda em voz alta e tranquila):“As
palavras podem ter significados diferentes para pessoas diferentes. Eu gostaria de saber
o que você entende por isto. Interprete da melhor maneira que você puder”.
Estágio 3
 Resposta da mãe:“Eu não sei o que é entende bem.”
 Resposta do pesquisador de campo ao estudante (respondaem voz alta e tranquila):
“Entede bem está relacionado ao que é a doença e o que vai acontecer após o uso da
medicação. Você provavelmente sabe o que é se o médico já explicou.”
Estágio 4
 Resposta da mãe:“Eu ainda não entendo isto. Eu não sei o que meu filho tem”.
 Resposta do pesquisador de campo à mãe(responda em voz alta e tranquila): Se
“ você
realmente não sabe, deixe a resposta em branco.”
Questão 2: Você tem bom entendimento a respeito das opções de tratamento da doença
do seu filho?
Estágio 1
 Pergunta da mãe: O
“que é opções de tratamento da doença?”
 Resposta do pesquisador de campo à mãe (responda em voz alta e tranquila): Você
“ tem
bom entendimento a respeito das opções de tratamento da doença do seu filho?” (i.e. leia
a questão exatamente como está escrito).
Estágio 2
 Resposta da mãe:“O que é opções de tratamento da doença?”
 Resposta do pesquisador de campo à mãe (responda em voz alta e tranquila): As
“
palavras podem ter significados diferentes para pessoas diferentes. Eu gostaria de saber
o que você entende por isto. Interprete da melhor maneira que você puder.”
Estágio 3
 Resposta do estudante:“Eu não entendo o que é opções de tratamento da doença”
 Resposta do pesquisador de campo à mãe (responda em voz alta e tranquila):“Opções
157
de tratamento da doença está relacionada aos diferentes medicamentos que tem para a
doença. Você provavelmente sabe o que é se o médico falou alguma vez.”
Estágio 4
 Resposta da mãe:“Eu não sei se o médico disse isto.”
 Resposta do pesquisad
or de campo à mãe (responda em voz alta e tranquila): “Se você
realmente não sabe, deixe a resposta em branco.”
Questão 3: O que você espera do tratamento da doença do seu filho?
Estágio 1
• Resposta da mãe: “Eu não sei o que é isso”
• Resposta do pesquisador de campo à mãe (responda em voz alta e tranquila): “O que você
espera do tratamento da doença do seu filho? ” (i.e. leia a questão exatamente como está
escrito).
Estágio 2
• Resposta da mãe: “Eu não sei o que é esperar do tratamento”
• Resposta do pesquisador de campo à mãe (responda em voz alta e tranquila): “Pense nisto,
você pode se lembrar de alguma coisa.”
Estágio 3
• Resposta da mãe: “Eu não entendo o que é esperar do tratamento”
• Resposta do pesquisador de campo à mãe (responda em voz alta e tranquila): “Esperar do
tratamento é saber o que os medicamentos vão melhorar na doença do seu filho. Você
provavelmente sabe se o médico já falou.”
Estágio 4
• Resposta da mãe? “Eu ainda não entendo isto. Eu não sei se já falou disto.”
• Resposta do pesquisador de campo à mãe (responda em voz alta e tranquila): “Se você
realmente não sabe, deixe a resposta em branco.”
Questão 04: O tratamento da doença do seu filho é um mistério para você?
Estágio 1
• Resposta da mãe: “Eu não sei.”
• Resposta do pesquisador de campo à mãe (responda em voz alta e tranquila): “O
tratamento da doença do seu filho é um mistério para você?” (i.e. leia a questão
exatamente como está escrito).
Estágio 2
• Resposta da mãe: “Eu não sei.”
• Resposta do pesquisador de campo à mãe (responda em voz alta e tranquila): “As palavras
podem ter significados diferentes para pessoas diferentes. Eu gostaria de saber o que
você entende por isto. Interprete da melhor maneira que você puder.”
Estágio 3
• Resposta da mãe: “Eu ainda não sei.”
• Resposta do pesquisador de campo à mãe (responda em voz alta e tranquila): Você
conhece o tratamento da doença do seu filho.
Estágio 4
• Resposta da mãe: “Eu ainda não sei.”
• Resposta do pesquisador de campo à mãe(responda em voz alta e tranquila): “Se você
realmente não sabe deixe em branco.”
Questão 05: Você acha que o uso de qualquer medicamento tem algum risco?
Estágio 1
158
• Resposta da mãe: “O que é risco?”
• Resposta do pesquisador de campo à mãe (responda em voz alta e tranquila): “Você acha
que o uso de qualquer medicamento tem algum risco?” (i.e. leia a questão exatamente
como está escrito).
Estágio 2
• Resposta da mãe: “O que é risco?”
• Resposta do pesquisador de campo à mãe (responda em voz alta e tranquila): “As palavras
podem ter significados diferentes para pessoas diferentes. Eu gostaria de saber o que
você entende por isto. Interprete da melhor maneira que você puder.”
Estágio 3
• Resposta da mãe: “Eu não entendo o que é risco.”
• Resposta do pesquisador de campo à mãe (responda em voz alta e tranquila):“Risco é
qualquer tipo de perigo. Você provavelmente saberá o que é isto.”
Estágio 4
• Resposta da mãe: “Eu ainda não compreendo.”
• Resposta do pesquisador de campo à mãe (responda em voz alta e tranquila): “Se você
realmente não sabe, deixe em branco.”
Questão 06: Você acha que remédios naturais são mais seguros que medicamentos?
Estágio 1
• Resposta da mãe “O que é seguro?”
• Resposta do pesquisador de campo à mãe (responda em voz alta e tranquila): “ Você acha
que remédios naturais são mais seguros que medicamentos?” (i.e. leia a questão
exatamente como está escrito).
Estágio 2
• Resposta da mãe: “O que é seguro?”
• Resposta do pesquisador de campo à mãe (responda em voz alta e tranquila): “As
palavras podem ter significados diferentes para pessoas diferentes. Eu gostaria de
saber o que você entende por isto. Interprete da melhor maneira que você puder.”
Estágio 3
• Resposta da mãe: “Eu não sei o que é seguro.”
• Resposta do pesquisador de campo à mãe (responda em voz alta e tranquila): “Seguro é
que não causa nenhum mal.”
Estágio 4
• Resposta do estudante: “Eu ainda não entendo isto.”
• Resposta do pesquisador de campo à mãe (responda em voz alta e tranquila): “Se você
realmente não sabe, deixe em branco.”
Questão 07: Você acha que o tratamento da doença do seu filho atrapalha sua vida?
Estágio 1
• Resposta da mãe: “Eu não sei.”
• Resposta do pesquisador de campo à mãe (responda em voz alta e tranquila): “Você acha
que o tratamento da doença do seu filho atrapalha sua vida?” (i.e. leia a questão
exatamente como está escrito).
Estágio 2
• Resposta da mãe: “Eu não sei.”
• Resposta do pesquisador de campo à mãe (responda em voz alta e tranquila): “As
palavras podem ter significados diferentes para pessoas diferentes. Eu gostaria de
saber o que você entende por isto. Interprete da melhor maneira que você puder.”
159
Estágio 3
• Resposta da mãe: “Eu não sei.”
• Resposta do pesquisador de campo à mãe (responda em voz alta e tranquila): “
Atrapalhar é interferir na sua vida.”
Estágio 4
• Resposta do estudante: “Eu ainda não entendo isto.”
• Resposta do pesquisador de campo à mãe (responda em voz alta e tranquila): “Se você
realmente não sabe, deixe em branco.”
Questão 08: O médico do seu filho possui muito conhecimento?
Estágio 1
• Resposta da mãe: “O que é muito conhecimento?”
• Resposta do pesquisador de campo à mãe (responda em voz alta e tranquila): “O médico
do seu filho possui muito conhecimento?” (i.e. leia a questão exatamente como está
escrito).
Estágio 2
• Resposta da mãe: “O que é muito conhecimento?”
• Resposta do pesquisador de campo à mãe (responda em voz alta e tranquila): “As
palavras podem ter significados diferentes para pessoas diferentes. Eu gostaria de
saber o que você entende por isto. Interprete da melhor maneira que você puder.”
Estágio 3
• Resposta da mãe: “Eu não sei.”
• Resposta do pesquisador de campo à mãe (responda em voz alta e tranquila): “Muito
conhecimento significa saber muito sobre a doença”
Estágio 4
• Resposta do estudante: “Eu ainda não entendo isto.”
• Resposta do pesquisador de campo à mãe (responda em voz alta e tranquila): “Se você
realmente não sabe, deixe em branco.”
Questão 09: O tratamento atual da doença do seu filho vai mantê-la estável?
Estágio 1
• Resposta da mãe: “O que é mantê-la estável?”
• Resposta do pesquisador de campo à mãe (responda em voz alta e tranquila): “O
tratamento atual da doença do seu filho vai mantê-la estável?” (i.e. leia a questão
exatamente como está escrito).
Estágio 2
•  Resposta da mãe: O
“ que é mantê-la estável?”
•  Resposta do pesquisador de campo à mãe (responda em voz alta e tranquila): “
As
palavras podem ter significados diferentes para pessoas diferentes. Eu gostaria de
saber o que você entende por isto. Interprete da melhor maneira que você puder.”
Estágio 3
•  Resposta da mãe: “
O que é mantê-la estável?”
•  Resposta do pesquisador de campo à mãe (responda em voz alta e tranquila):“Mantêla estável significa ficar bem com o tratamento”
Estágio 4
•  Resposta do estudante: “Eu ainda não entendo isto.”
•  Resposta do pesquisador de campo à mãe (responda em voz alta e tranquila): “
Se você
realmente não sabe, deixe em branco.”
160
Questão 10: O seu filho está recebendo o melhor tratamento possível?
Estágio 1
 Resposta da mãe
: “O que é melhor tratamento possível?”
 Resposta do pesquisador de campo à mãe (responda em voz alta e tranquila)
: “O seu
filho está recebendo o melhor tratamento possível?” (i.e. leia a questão exatamente como
está escrito).
Estágio 2
 Resposta da mã
e: “O que é melhor tratamento possível?”
 Resposta do pesquisador de campo à mãe (responda em voz alta e tranquila): Pense
“
nisto, você pode se lembrar de alguma coisa.”
Estágio 3
 Resposta da mãe: O
“que é melhor tratamento possível?”
 Resposta do esquisador
p
de campo à mãe (responda em voz alta e tranquila): “Melhor
tratamento possível significa utilizar os melhores medicamentos àquela doença”
Estágio 4
 Resposta do estudante:“Eu ainda não entendo isto.”
 Resposta do pesquisador de campo à mãe(responda em voz alta e tranquila): “Se você
realmente não entende, deixe em branco.”
Questão 11: Suas dificuldades financeiras limitam o acesso do seu filho ao melhor
atendimento de saúde?
Estágio 1
 Resposta da mãe: O
“que é limitar o acesso?” e/ou “O que é atendimento de saúde”?
 Resposta do pesquisador de campo à mãe (responda em voz alta e tranquila)
: “Suas
dificuldades financeiras limitam o acesso do seu filho ao melhor atendimento de saúde?”
(i.e. leia a questão exatamente como está escrito).
Estágio 2
 Resposta da mãe: O
“que é limitar o acesso?” e/ou “O que é melhor atendimento de
saúde”?
 Resposta do pesquisador de campo à mãe (responda em voz alta e tranquila): As
“
palavras podem ter significados diferentes para pessoas diferentes. Eu gostaria de saber
o que você entende por isto. Interprete da melhor maneira que você puder.”
Estágio 3
 Resposta da mãe: O
“que é limitar o acesso?” e/ou “O que é melhor atendimento de
saúde”?
 Resposta do pesquisador de campo à mãe (responda em voz altae tranquila): “Limitar
o acesso significa dificultar a entrada do seu filho” e/ ou Melhor atendimento de saúde
significa facilidade na consulta médica, serviços de aerossol, atendimento ambulatorial
dentre outras”
Estágio 4
 Resposta do estudante:“Eu ainda não entendo isto.”
 Resposta do pesquisador de campo à mãe (responda em voz alta e tranquila): Se
“ você
realmente não entende, deixe em branco.”
Questão 12: Você acha que seu filho está tomando medicamentos demais?
Estágio 1
 Resposta da mãe:“O que é tomar medicamento demais?”
 Resposta do pesquisador de campo à mãe (responda em voz alta e tranquila)
: “Você
acha que seu filho está tomando medicamentos demais?” (i.e. leia a questão exatamente
como está escrito).
161
Estágio 2
 Resposta da mãe:“O que é tomar medicamento demais?”
 Resposta do pesquisador de campo à mãe (responda em voz alta e tranquila): As
“
palavras podem ter significados diferentes para pessoas diferentes. Eu gostaria de saber
o que você entende por isto. Interprete da melhor maneira que você puder.”
Estágio 3
 Resposta da mãe:“O que é tomar medicamento demais?”
 Resposta do pesquisador de campo à mãe (responda em voz alta e tranquila):“Tomar
medicamento demais significa utilizar medicamentos acima das quantidades que ele é
acostumado a usar diariamente”
Estágio 4
 Resposta do estudante:“Eu ainda não entendo isto.”
 Resposta do pesquisador de campo à mãe (responda em voz alta e tranquila): Se
“ você
realmente não entende, deixe em branco.”
Questão 13: Você está preocupado(a) com os efeitos colaterais dos medicamentos do seu
filho?
Estágio 1
• Resposta da mãe: “O que são efeitos colaterais?”
• Resposta do pesquisador de campo à mãe (responda em voz alta e tranquila): “Você está
preocupado(a) com os efeitos colaterais dos medicamentos do seu filho?” (i.e. leia a
questão exatamente como está escrito).
Estágio 2
• Resposta da mãe: “O que são efeitos colaterais?”
• Resposta do pesquisador de campo à mãe (responda em voz alta e tranquila): “Pense nisto,
você pode se lembrar de alguma coisa.”
Estágio 3
• Resposta da mãe: “O que são efeitos colaterais?”
• Resposta do pesquisador de campo à mãe (responda em voz alta e tranquila): “Efeitos
colaterais significam efeitos não desejados ou esperados pelo medicamento”
Estágio 4
• Resposta do estudante: “Eu ainda não entendo isto.”
• Resposta do pesquisador de campo à mãe (responda em voz alta e tranquila): “Se você
realmente não entende, deixe em branco.”
Questão 14: Você está satisfeita com a informação que os médicos do seu filho
compartilham com você?
Estágio 1
• Resposta da mãe: “O que é satisfeita?”
• Resposta do pesquisador de campo à mãe (responda em voz alta e tranquila): “Você está
satisfeita com a informação que os médicos do seu filho compartilham com você?”
(i.e. leia a questão exatamente como está escrito).
Estágio 2
• Resposta da mãe: “O que é satisfeita?”
• Resposta do pesquisador de campo à mãe (responda em voz alta e tranquila): “As palavras
podem ter significados diferentes para pessoas diferentes. Eu gostaria de saber o que
você entende por isto. Interprete da melhor maneira que você puder.”
Estágio 3
• Resposta da mãe: “Eu não entendo.”
162
• Resposta do pesquisador de campo à mãe (responda em voz alta e tranquila): “Satisfeita
significa que as informações são claras e de fácil compreensão”
Estágio 4
• Resposta do estudante: “Eu ainda não entendo isto.”
• Resposta do pesquisador de campo à mãe (responda em voz alta e tranquila): “Se você
realmente não entende, deixe em branco.”
Questão 15: Os médicos do seu filho tem opções de tratamento limitadas para o oferecer?
Estágio 1
• Resposta da mãe: “O que é satisfeita?”
• Resposta do pesquisador de campo à mãe (responda em voz alta e tranquila): “Os médicos
do seu filho tem opções de tratamento limitadas para o oferecer?” (i.e. leia a questão
exatamente como está escrito).
Estágio 2
• Resposta da mãe: “O que são opções de tratamento limitadas?”
• Resposta do pesquisador de campo à mãe (responda em voz alta e tranquila):“Pense nisto,
você pode se lembrar de alguma coisa.”
Estágio 3
• Resposta da mãe: “Eu não entendo.”
• Resposta do pesquisador de campo à mãe (responda em voz alta e tranquila): “Opções de
tratamento limitado significa que existem poucos tratamentos disponíveis”
Estágio 4
• Resposta do estudante: “Eu ainda não entendo isto.”
• Resposta do pesquisador de campo à mãe (responda em voz alta e tranquila): “Se você
realmente não entende, deixe em branco.”
Questão 16: Os médicos do seu filho passam tempo suficiente com ele?
Estágio 1
• Resposta da mãe: “O que é tempo suficiente?”
• Resposta do pesquisador de campo à mãe (responda em voz alta e tranquila): “Os médicos
do seu filho passam tempo suficiente com ele?” (i.e. leia a questão exatamente como está
escrito).
Estágio 2
• Resposta da mãe: “O que é tempo suficiente?”
• Resposta do pesquisador de campo à mãe (responda em voz alta e tranquila):“ As palavras
podem ter significados diferentes para pessoas diferentes. Eu gostaria de saber o que
você entende por isto. Interprete da melhor maneira que você puder.”
Estágio 3
• Resposta da mãe: “Eu não entendo.”
• Resposta do pesquisador de campo à mãe (responda em voz alta e tranquila): “Tempo
suficiente significa que o médico tem tempo para ouvir as queixas da criança ou mãe
e explica o diagnóstico e fala sobre os medicamentos que a criança vai utilizar”
Estágio 4
• Resposta do estudante: “Eu ainda não entendo isto.”
• Resposta do pesquisador de campo à mãe (responda em voz alta e tranquila): “Se você
realmente não entende, deixe em branco.”
Questão 17: Os médicos do seu filho são compassivos?
Estágio 1
163
 Resposta da mãe:“O que é compassivo?”
 Resposta do pesquisador de campo à mãe (responda em voz alta e tranquila)
: “Os
médicos do seu filho são compassivos?” (i.e. leia a questão exatamente como está escrito).
Estágio 2
 Resposta da mãe:“O que é compassivo?”
 Resposta do pesquisador de campo à mãe (responda em voz alta e tranquila):“
As
palavras podem ter significados diferentes para pessoas diferentes. Eu gostaria de saber
o que você entende por isto. Interprete da melhor maneira que você puder.”
Estágio 3
 Resposta da mãe:“Eu não entendo.”
 Resposta do pesquisador de campo à mãe (responda em voz alta e tranquila):
“Compassivo significa que o médico tem compaixão, por exemplo, aceita as experiências
que você tem com o tratamento do seu filho”
Estágio 4
 Resposta do estudante:“Eu ainda não entendo isto.”
 Resposta do pesquisador de campo à mãe (responda em voz alta e tranquila): Se
“ você
realmente não entende, deixe em branco.”
Questão 18: Você pode manifestar sua opinião a respeito do modo de tratamento que a
doença do seu filho?
Estágio 1
 Resposta da mãe:“O que é manifestar a opinião?”
 Resposta do pesquisador de campo à mãe (responda em voz alta e tranquila)
: “Você
pode manifestar sua opinião a respeito do modo de tratamento que a doença do seu
filho?” (i.e. leia a questão exatamente como está escrito).
Estágio 2
 Resposta da mãe:“O que é manifestar a opinião?”
 Resposta do pesquisador de campo à mãe (responda em voz alta e tranquila):“
As
palavras podem ter significados diferentes para pessoas diferentes. Eu gostaria de saber
o que você entende por isto. Interprete da melhor maneira que você puder.”
Estágio 3
 Resposta da mãe:“Eu não entendo.”
 Resposta do pesquisador de campo à mãe (responda em voz alta e tranquila
):
“Manifestar a opinião significa falar da sua experiencia com o tratamento do seu filho”
Estágio 4
 Resposta do estudante:“Eu ainda não entendo isto.”
 Resposta do pesquisador de campo à mãe (responda em voz alta e tranquila): Se
“ você
realmente não entende, deixe em branco.”
Questão 19:Os medicamentos do seu filho estão dando resultado?
Estágio 1
 Resposta da mãe:“O que é dando resultado?”
 Resposta do pesquisador de campo à mãe (responda em voz alta e tranquila)
: “Os
medicamentos do seu filho estão dando resultado?” (i.e. leia a questão exatamente como
está escrito).
Estágio 2
 Resposta da mãe:“O que é dando resultado?”
 Resposta do pesquisador de campo à mãe (responda em voz alta e tranquila):“
As
palavras podem ter significados diferentes para pessoas diferentes. Eu gostaria de saber
o que você entende por isto. Interprete da melhor maneira que você puder.”
164
Estágio 3
 Resposta da mãe:“Eu não entendo.”
 Resposta do pesquisador de campo à mãe (responda em voz alta e tranquila):“Dando
resultado significa curando ou melhorando os sintomas do seu filho”
Estágio 4
 Resposta do estudante:“Eu ainda não entendo isto.”
 Resposta do pesquisador de campo à mãe (responda em voz alta e tranquila): Se
“ você
realmente não entende, deixe em branco.”
Questão 20: Você acha que é de grande auxílio conhecer as experiências de outras
pessoas com enfermidades similares à do meu filho?
Estágio 1
 Resposta da mãe:“O que são enfermidades similares?”
 Resposta do pesquisador de campo à mãe (res
ponda em voz alta e tranquila): “Você
acha que é de grande auxílio conhecer as experiências de outras pessoas com
enfermidades similares à do meu filho?” (i.e. leia a questão exatamente como está escrito).
Estágio 2
 Resposta da mãe:“O que são enfermidades similares?”
 Resposta do pesquisador de campo à mãe (responda em voz alta e tranquila):“
As
palavras podem ter significados diferentes para pessoas diferentes. Eu gostaria de saber
o que você entende por isto. Interprete da melhor maneira que você puder.”
Estágio 3
 Resposta da mãe:“Eu não entendo.”
 Resposta do pesquisador de campo à mãe (responda em voz alta e tranquila):
“Enfermidades similares significam doenças iguais ao do seu filho”
Estágio 4
 Resposta do estudante:“Eu ainda não entendo isto.”
 Resposta do pesquisador de campo à mãe (responda em voz alta e tranquila): Se
“ você
realmente não entende, deixe em branco.”
Questão 21: Você acha desagradável para seu filho usar alguns dos seus medicamentos?
Estágio 1
 Resposta da mãe:“O que é desagradável?”
 Resposta do pesquisador de campo à mãe (responda em voz alta e tranquila)
: “Você
acha desagradável para seu filho usar alguns dos seus medicamentos?” (i.e. leia a questão
exatamente como está escrito).
Estágio 2
 Resposta da mã
e: “O que é desagradável?”
 Resposta do pesquisador de campo à mãe (responda em voz alta e tranquila):“
As
palavras podem ter significados diferentes para pessoas diferentes. Eu gostaria de saber
o que você entende por isto. Interprete da melhor maneira que você puder.”
Estágio 3
 Resposta da mãe:“O que é desagradável?”
 Resposta do pesquisador de campo à mãe (responda em voz alta e tranquila):
“Desagradável significam que é difícil de fornecer algum medicamento para seu filho”
Estágio 4
 Resposta do estudante:“Eu ainda não entendo isto.”
 Resposta do pesquisador de campo à mãe (responda em voz alta e tranquila): Se
“ você
realmente não entende, deixe em branco.”
165
Questão 22: É fisicamente difícil administrar alguns dos medicamentos para seu filho?
Estágio 1
 Resposta da mãe:“O que é fisicamente difícil?”
 Resposta do pesquisador de campo à mãe (responda em voz alta e tranquila)
: “É
fisicamente difícil administrar alguns dos medicamentos para seu filho?” (i.e. leia a
questão exatamente como está escrito).
Estágio 2
 Resposta da mãe:“O que é fisicamente difícil?”
 Resposta do pesquisador de campo à mãe (responda em voz alta e tranquila):“
As
palavras podem ter significados diferentes para pessoas diferentes. Eu gostaria de saber
o que você entende por isto. Interprete da melhor maneira que você puder.”
Estágio 3
 Resposta da mãe:“O que é fisicamente difícil?”
 Resposta do pesquisador de campo à mãe (responda em voz alta e tranquila):
“Fisicamente difícil significam que é difícil de partir os comprimidos, de dar a dose na
quantidade que o médico prescreveu, de dar o comprimido para a criança”
Estágio 4
 Resposta do estudante:“Eu ainda não entendo isto.”
 Resposta do pesquisador de campo à mãe (responda em voz alta e anquila):
tr
“Se você
realmente não entende, deixe em branco.”
Questão 23: Você modifica o tratamento recomendado ao seu filho de acordo com como
ele está se sentindo?
Estágio 1
 Resposta da mãe:“O que é modifica o tratamento?”
 Resposta do pesquisadorde campo à mãe (responda em voz alta e tranquila): “Você
modifica o tratamento recomendado ao seu filho de acordo com como ele está se
sentindo?” (i.e. leia a questão exatamente como está escrito).
Estágio 2
 Resposta da mãe:“O que é modifica o tratamento?”
 Resposta do pesquisador de campo à mãe (responda em voz alta e tranquila):“
As
palavras podem ter significados diferentes para pessoas diferentes. Eu gostaria de saber
o que você entende por isto. Interprete da melhor maneira que você puder.”
Estágio 3
 Resposta da mãe:“O que é modifica o tratamento?”
 Resposta do pesquisador de campo à mãe (responda em voz alta e tranquila):“Modifica
o tratamento significa realizar mudanças nos medicamentos existentes na prescrição
médica como substituir um medicamento por outro ou não dar o medicamento que o
médico prescreveu ou adaptar o que o médico prescreveu por exemplo se é 3 vezes ao dia
é melhor dar 2 vezes ao dia”
Estágio 4
 Resposta do estudante:“Eu ainda não entendo isto.”
 Resposta do pesqu
isador de campo à mãe (responda em voz alta e tranquila): “Se você
realmente não entende, deixe em branco.”
Questão 24: Você geralmente demora a tomar alguma medida sobre os problemas de
saúde do meu filho?
Estágio 1
 Resposta da mãe:“O que é tomar alguma medida?”
 Resposta do pesquisador de campo à mãe (responda em voz alta e tranquila)
: “Você
166
geralmente demora a tomar alguma medida sobre os problemas de saúde do meu filho?”
(i.e. leia a questão exatamente como está escrito).
Estágio 2
 Respostada mãe: “O que é tomar alguma medida?”
 Resposta do pesquisador de campo à mãe (responda em voz alta e tranquila):“
As
palavras podem ter significados diferentes para pessoas diferentes. Eu gostaria de saber
o que você entende por isto. Interprete da melhor maneira que você puder.”
Estágio 3
 Resposta da mãe:“O que é tomar alguma medida?”
 Resposta do pesquisador de campo à mãe (responda em voz alta e tranquila):“Tomar
alguma medida significa que ao observar alguma alteração na saúde do seu filho você
procura o atendimento ambulatorial ou médico.”
Estágio 4
 Resposta do estudante:“Eu ainda não entendo isto.”
 Resposta do pesquisador de campo à mãe (responda em voz alta e tranquila): Se
“ você
realmente não entende, deixe em branco.”
Questão 25: Você faz esforço para seguir as instruções do médico do seu filho? Estágio 1
 Resposta da mãe:“O que é seguir as instruções?”
 Resposta do pesquisador de campo à mãe (responda em voz alta e tranquila)
: “Você faz
esforço para seguir as instruções do médico do seu filho?” (i.e. leia a questão exatamente
como está escrito).
Estágio 2
 Resposta da mãe:“O que é seguir as instruções?”
 Resposta do pesquisador de campo à mãe (responda em voz alta e tranquila):“
Pense
nisto, você pode se lembrar de alguma coisa.”
Estágio 3
 Resposta da mãe:“Eu não entendo.”
 Resposta do pesquisador de campo à mãe (responda em voz alta e tranquila):“Seguir as
instruções significa fazer o que o médico orientou, por exemplo, atender a prescrição,
levar para o aerossol, dar algum alimento especial.”
Estágio 4
 Resposta do estudante:“Eu ainda não entendo isto.”
 Resposta do pesquisador de campo à mãe (responda em voz alta e tranquila): Se
“ você
realmente não entende, deixe em branco.”
Questão 26: Você fico(a) confuso(a) com os medicamentos do seu filho?
Estágio 1
 Resposta da mãe:“O que é confusa?”
 Resposta do pesquisador de campo à mãe (responda em voz alta e tranquila)
: Você
fico(a) confuso(a) com os medicamentos do seu filho?” (i.e. leia a questão exatamente
como está escrito).
Estágio 2
 Resposta da mãe:“O que é confusa?”
 Resposta do pesquisador de campo à mãe (responda em voz alta e tranquila):“
Pense
nisto, você pode se lembrar de alguma coisa.”
Estágio 3
 Resposta da mãe:“Eu não sei.”
 Resposta do pesquisador de campo à mãe (responda em voz alta e tranquila):“Confusa
significa ficar em dúvida sobre o médico orientou em relação ao medicamentos, por
167
exemplo, o que tomar primeiro,como dar medicamento, quais os horários.”
Estágio 4
Resposta do estudante: “Eu ainda não sei.”
 Resposta do pesquisador de campo à mãe (responda em voz alta e tranquila): Se
“ você
realmente não entende, deixe em branco.”
Questão 27: Você faz mudanças no tratamento recomendado do seu filho para adequá-lo
ao seu estilo de vida?
Estágio 1
 Resposta da mãe:“O que é estilo de vida?”
 Resposta do pesquisador de campo à mãe (responda em voz alta e tranquila)
: Você faz
mudanças no tratamento recomendado do seu filho para adequá-lo ao seu estilo de
vida?” (i.e. leia a questão exatamente como está escrito).
Estágio 2
 Resposta da mãe:“O que é estilo de vida?”
 Resposta do pesquisador de campo à mãe (responda em voz alta e tranquila):“
As
palavras podem ter significados diferentes para pessoas diferentes. Eu gostaria de saber
o que você entende por isto. Interprete da melhor maneira que você puder.”
Estágio 3
 Resposta da mãe:“Eu não sei.”
 Resposta do pesquisador de campo à mãe (responda em voz alta e tranquila):“Estilo de
vida significa rotina familiar por exemplo adapta os horários dos medicamentos a sua
hora de acordar e dormir, ao horário das refeições.”
Estágio 4
 Resposta do estudante:“Eu ainda não sei.”
 Resposta do pesquisador de campo à mãe (responda em voz alta e tranquila): Se
“ você
realmente não entende, deixe em branco.”
Questão 28: Você se certifica que seu filho tem medicamentos suficientes para que esses
não acabem?
Estágio 1
 Resposta da mãe:“O que é certifica?”
 Resposta do pesquisador de campo à mãe (responda em vozalta e tranquila): Você se
certifica que seu filho tem medicamentos suficientes para que esses não acabem?” (i.e.
leia a questão exatamente como está escrito).
Estágio 2
 Resposta da mãe:“O que é certifica?”
 Resposta do pesquisador de campo à mãe responda
(
em voz alta e tranquila):“ As
palavras podem ter significados diferentes para pessoas diferentes. Eu gostaria de saber
o que você entende por isto. Interprete da melhor maneira que você puder.”
Estágio 3
 Resposta da mãe:“Eu não sei.”
 Respo
sta do pesquisador de campo à mãe (responda em voz alta e tranquila): “Certifica
significa observa ou conta os medicamentos que serão utilizados até o final do
tratamento.”
Estágio 4
 Resposta do estudante:“Eu ainda não sei.”
 Resposta do pesquisadorde campo à mãe (responda em voz alta e tranquila): “Se você
realmente não entende, deixe em branco.”
168
Questão 29: Você tem rotinas rigorosas para a administração de medicamentos do seu
filho?
Estágio 1
 Resposta da mãe:“O que são rotinas rigorosas?”
 Resposta do pesquisador de campo à mãe (responda em voz alta e tranquila)
: Você tem
rotinas rigorosas para a administração de medicamentos do seu filho?
” (i.e. leia a questão exatamente como está escrito).
Estágio 2
 Resposta da mãe:“O que são rotinas rigorosas?”
 Resposta do pesquisador de campo à mãe (responda em voz alta e tranquila):“
As
palavras podem ter significados diferentes para pessoas diferentes. Eu gostaria de saber
o que você entende por isto. Interprete da melhor maneira que você puder.”
Estágio 3
 Resposta da mãe:“Eu não sei.”
 Resposta do pesquisador de campo à mãe (responda em voz alta e tranquila):“Rotinas
rigorosas significam observa atentamente os horário que o medico prescreveu sem fazer
alterações.”
Estágio 4
 Respo
sta do estudante: “Eu ainda não entendi.”
 Resposta do pesquisador de campo à mãe (responda em voz alta e tranquila): Se
“ você
realmente não entende, deixe em branco.”
Questão 30: Você mantém os medicamentos do meu filho em local próximo para facilitar
quando for preciso fazer a administração?
Estágio 1
 Resposta da mãe:“O que é local próximo?”
 Resposta do pesquisador de campo à mãe (responda em voz alta e tranquila)
: Você
mantém os medicamentos do meu filho em local próximo para facilitar quando for
preciso fazer a administração?” (i.e. leia a questão exatamente como está escrito).
Estágio 2
 Resposta da mãe:“O que é local próximo?”
 Resposta do pesquisador de campo à mãe (responda em voz alta e tranquila):“
As
palavras podem ter significados diferentes para pessoas diferentes. Eu gostaria de saber
o que você entende por isto. Interprete da melhor maneira que você puder.”
Estágio 3
 Resposta da mãe:“Eu não sei.”
 Resposta do pesquisador de campo à mãe (responda em voz alta e tranquila)
: “Local
próximo significa lugar de fácil acesso.”
Estágio 4
 Resposta do estudante:“Eu ainda não sei.”
 Resposta do pesquisador de campo à mãe (responda em voz alta e tranquila): Se
“ você
realmente não entende, deixe em branco.”
169
APENDICE J - Formulário para coleta de dados
Informações do Paciente
Data da consulta:
Identificação do Paciente:
Sexo:
Peso:
Idade:
Data de nascimento:
Área da superfície corporal:
Altura:
Histórico médico:
Condições médicas atuais:
Razão da internação:
Código de classificação para uso de medicamentos não lienciado (Unlicensed) ou não padronizado (off-label)
Não licenciado/Não padronizado
não licenciado
Não padronizado
Abreviação
Modificações em drogas autorizadas ( p. ex. quebrar comprimidos,
misturar em outros veículos (pastas etc)
U1
Droga autorizada fabricada sob uma autorização especial
Produtos químicos usados como medicamentos
Medicamentos importados
Uso de medicamento anteriormente à concessão de licença, incluindo
ensaios clínicos
Dose fora do limite aprovado (mais baixa)
Dose fora do limite aprovado (mais alta)
Usado em indicações não presentes na Autorização de Introdução no
Mercado
Administração em idade fora do limite aprovado
Administrado por via não presente na Autorização de Introdução no
Mercado
Uso quando o produto é contra-indicado
U2
U3
U4
U5
OL1
OL2
OL3
OL4
OL5
OL6
Prescrição de medicamento
Droga
Concentração
Forma
Via de
administração
Dose
Data do
início do
tratamento
Data do
fim do
tratamento
Generico
Identificação do Paciente
Diagnóstico na consulta
Indicações
Status Não
licenciado/Não
padronizado
170
APENDICE K – Modelo de entrevista – dados sociodemográficos do cuidador
Caso não queira responder, por favor, deixe em branco.
Características sociodemográficas
Por favor, responda a opção apropriada.
1. Qual o seu parentesco ou sua relação com a criança?
Pai ou mãe
Pai ou mãe adotivo(a)
Padrasto ou madrasta
Avó ou avô
Tia ou tio
Outro (por favor, especifique)
_____________________
2. Sua idade pertence a qual dos grupos abaixo?
20 ou menos
21 a 30
31 a 40
41 a 50
51 a 60
61 ou mais
3. Qual o seu estado civil?
Casado(a)
Divorciado / separado
Mora com companheiro(a)
Viúvo (a)
Solteiro
4. Qual o seu grau de escolaridade?
Nenhum
Ensino Fundamental incompleto
Ensino Fundamental completo
Ensino Médio incompleto
Ensino Médio completo
Ensino Superior incompleto
Ensino Superior completo
Pós graduação
Outro (por favor, especifique)
_____________________
5.Caso a resposta seja nenhum, pergunte:
Apenas lê
Apenas escreve
Lê e escreve
171
6. Quantos filhos você tem ou por quantas crianças é responsável?
(Por favor, escreve o número no quadrado ao lado)
7. Por favor, liste as idades dessas crianças:
____________
____________
____________
____________
____________
____________
8. Você considera que possui alguma formação/experiência na área de saúde? P. ex.
trabalho/ ocupação
Sim
Não
Se sim, por favor, especifique _______________________________________________
9.Você possui alguma das seguintes enfermidades? ( pode selecionar mais de uma opção)
Asma
Epilepsia
Diabetes
Hipo ou hipertireoidismo
Pressão sanguínea alta
Outro (por favor, especifique)
_____________________
172
APENDICE L – Modelo de entrevista
Caso não queira responder, por favor, deixe em branco.
Experiências dos pais em administrar cada medicamento prescrito, incluindo:
Nome Medicamento número 1: (____________________)
Nome Medicamento número 2: (____________________)
Nome Medicamento número 3: (____________________)
Nome Medicamento número 4: (____________________)
Nome Medicamento número 5: (____________________)
Nome Medicamento número 6: (____________________)
1. A criança já tomou esse medicamentos prescrito?
Medicamento número 1: Sim
Medicamento número 2: Sim
Medicamento número 3: Sim
Medicamento número 4: Sim
Medicamento número 5: Sim
Medicamento número 6: Sim
2. Aceita sem reclamação?
Não
Não
Não
Não
Não
Não
Medicamento número 1: Sim
Medicamento número 2: Sim
Medicamento número 3: Sim
Medicamento número 4: Sim
Medicamento número 5: Sim
Medicamento número 6: Sim
3.Rejeita a medicação?
Não
Não
Não
Não
Não
Não
Medicamento número 1: Sim
Não
Medicamento número 2: Sim
Não
Medicamento número 3: Sim
Não
Medicamento número 4: Sim
Não
Medicamento número 5: Sim
Não
Medicamento número 6: Sim
Não
4. Como os pais administram esse medicamento, se comprimido.
Quebram comprimidos
Misturam com a comida
Mistura com leite
Mistura com suco
Mistura com água
Mistura com outro medicamento
5. Qual a dificuldade encontrada para administrar o medicamento.
Sabor amargo
Se sólido, difícil de quebrar
Se sólido, difícil de dissolver
Outras:
(descrever)____________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
173
6. No caso de usar medicamento em aerossol, qual o maior problema causado por esse
remédio?
Tremor
Fica gelado
Outros,especifique
______________________________
7.Com que idade os pais ou responsáveis acham que a criança está preparada para
engolir comprimidos ou cápsulas?
(Por favor, escrever a idade no quadrado ao lado)
8.Onde os pais adquirem esse medicamento?
Posto de Saúde
Farmácia Popular
Farmácia Comercial
Outros, especifique _______________________________
9.No caso da falta do medicamento no Posto de Saúde, qual a atitude dos pais ou
responsável?
Compra numa farmácia ?
Não dão o medicamento?
Substitui por outro medicamento mais barato?
Outros, especifique _______________________________
10. O medicamento que você pega no Posto vem com bula?
Sim
Não
11. O medicamento que você compra na farmácia vem com bula?
Sim
Não
12. Você lê a bula dos medicamentos?
Sim
Não
13. No posto você já recebeu orientação sobre o medicamento que será utilizado?
Sim
Não
14. Quem lhe forneceu essa informação?
Farmacêutico
Auxiliar de farmácia
Outra pessoa
174
ANEXO A – PARECER COMITÉ DE ÉTICA