2 lesão renal aguda (lra) em unidades de terapia intensiva
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INSTITUTO BRASILEIRO DE TERAPIA INTENSIVA – IBRATI SOCIEDADE BRASILEIRA DE TERAPIA INTENSIVA – SOBRATI MESTRADO PROFISSIONALIZANTE EM TERAPIA INTENSIVA AGNA ROBERTA RODRIGUES DE SOUSA LESÃO RENAL AGUDA NA UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA: ESTRATÉGIAS DE PREVENÇÃO TERESINA/PI 2015 AGNA ROBERTA RODRIGUES DE SOUSA LESÃO RENAL AGUDA NA UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA: ESTRATÉGIAS DE PREVENÇÃO Dissertação apresentada ao Programa de PósGraduação em Terapia Intensiva, do Instituto Brasileiro de Terapia Intensiva, como requisito parcial para obtenção do título de Mestre em Terapia Intensiva. Orientador: Prof. M.e Marttem Costa de Santana Co-orientadora: Prof. M.a Francimeiry dos Santos Carvalho TERESINA/PI 2015 AGNA ROBERTA RODRIGUES DE SOUSA LESÃO RENAL AGUDA NA UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA: ESTRATÉGIAS DE PREVENÇÃO Dissertação apresentada ao Programa de PósGraduação em Terapia Intensiva, do Instituto Brasileiro de Terapia Intensiva, como requisito parcial para obtenção do título de Mestre em Terapia Intensiva. Orientador: Prof. M.e Marttem Costa de Santana Co-orientadora: Prof. M.a Francimeiry dos Santos Carvalho Aprovada em: 30/08/2015 BANCA EXAMINADORA Marttem Costa Santana ____________________________________________________ Presidente(Orientador) Edilson Gomes de Oliveira __________________________________________________ Examinador 1 Vicença Maria Azevedo de Carvalho Gomes ____________________________________________________ Examinadora 2 TERESINA/PI 2015 AGRADECIMENTOS Agradeço... À Deus por todas as bênçãos recebidas, por me sustentar em suas mãos para que eu não tropesse em meio às diversidades e provações. À minha família pelo apoio nos momentos difíceis, confiança e amor, por me ensinarem a persistir nos meus objetivos ajudando a alcançá-los, vocês são os responsáveis por essa conquista, Amo vocês! Aos meus orientadores Marttem e Francimeiry pelas sábias palavras, orientações, compreensão e pelas valiosas contribuições para o desenvolvimento desse trabalho. Sou muito grata por sua confiança e seus ensinamentos. Meu carinho e gratidão, à equipe do IBRATI vocês foram mestres e amigos, foram peças fundamentais para o alastramento dos conhecimentos ao longo dessa trajetória. Enfim agradeço a todos que de forma direta ou indireta me auxiliaram para a concretização dessa conquista. RESUMO Considerada como uma enfermidade complexa, a Lesão Renal Aguda (LRA) é caracterizada pela perda rápida no ritmo de filtração glomerular, retenção de produtos nitrogenados e distúrbios hidroeletrolíticos. Os fatores de risco para o desenvolvimento da LRA na UTI são eventos isquêmicos, nefrotóxicos, infecciosos, obstrutivos, hipotensão arterial, choque, insuficiências cardiovasculares, hepática e respiratória, neoplasias e tempo médio de internação superior a sete dias. O diagnóstico precoce e a instituição de medidas terapêuticas adequadas a cada situação clínica podem alterar o curso e a gravidade do envolvimento renal, reduzindo a morbimortalidade do paciente. O objetivo do presente estudo: Investigar, nas evidências disponíveis na literatura, as estratégias de cuidados preventivos da equipe interdisciplinar para Lesão Renal Aguda em Unidades de Terapia Intensiva. Para o desenvolvimento desse estudo, foi utilizada pesquisa do tipo revisão de literatura tendo como fonte de dados os artigos disponíveis nos websites da Biblioteca Virtual de Saúde (BVS), Jornal Brasileiro de Nefrologia, Revista Brasileira de Enfermagem e de Terapia Intensiva, Revista da Associação Médica Brasileira, publicados em português entre os anos de 2006 a 2015. Ao buscar as Bases de Dados Virtuais em Saúde e livros que reportassem a temática da prevenção da Lesão Renal Aguda, foram escolhidos 16 trabalhos. Após a leitura dos mesmos, foi possível observar o consenso de diversos autores a respeito das medidas preventivas da Lesão Renal Aguda em pacientes de Unidade de Terapia Intensiva. Para a redução do alto índice de mortalidade, mostra-se necessária a criação de programas eficazes de prevenção de LRA, com monitorização clínica cuidadosa. Percebeu-se que, a atuação da equipe interdisciplinar na prevenção da Lesão Renal Aguda é fundamental para estabelecer um plano de cuidados e intervenções da maneira adequada e que contemplem as necessidades e respeitem as particularidades de cada paciente. Os planos de cuidados são fundamentados cientificamente, proporcionando segurança, meios de avaliação e qualidade no tratamento. Palavras chave: Lesão Renal Aguda. Unidade de Terapia Intensiva. Prevenção. ABSTRACT Considered as a complex illness, acute kidney injury (AKI) is characterized by the rapid loss in glomerular filtration rate, retention of nitrogen products and electrolyte disturbances. Risk factors for the development of AKI in ICU are ischemic events, nephrotoxic, infectious, obstructive, hypotension, shock, cardiovascular, liver and respiratory, cancer and mean hospital stay longer than seven days. Early diagnosis and institution of appropriate treatment for each clinical situation can alter the course and severity of renal involvement, reducing the morbidity and mortality of the patient. The purpose of this study: To investigate, the evidence available in the literature, preventive care strategies interdisciplinary team for Acute Renal Injury in intensive care units. For the development of this study, research type review of the literature taking as data source we used the items available on the websites of the Virtual Health Library (VHL), the Brazilian Journal of Nephrology, Journal of Nursing and Intensive Care, Journal of Association Brazilian medical, published in Portuguese in the years 2006 to 2015. In seeking Virtual Databases Health and books reportassem the issue of prevention of acute kidney injury, were chosen 16 works. After reading the same, we observed the consensus of several authors about the preventive measures of acute kidney injury in intensive care unit patients. To reduce the high mortality rate, it appears to be necessary to create effective programs for prevention of AKI, with close monitoring. It was felt that the work of the interdisciplinary team in the prevention of acute kidney injury is critical to establish a care and intervention plan properly and that address the needs and respecting the particularities of each patient. Care plans are scientifically based, providing security, means of assessment and quality treatment. Key words: Acute Renal Injury. ICU. Prevention. SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO ..................................................................................................................... 7 1.1Objetivos................................................................................................................................9 2 LESÃO RENAL AGUDA (LRA) EM UNIDADES DE TERAPIA INTENSIVA ......... 10 Insuficiência Renal Aguda: causas pré-renal........................................................................... 12 Insuficiência Renal Aguda: causas renais ................................................................................ 13 Insuficiência Renal Aguda: causas pós-renal .......................................................................... 14 3 ASPECTOS METODOLÓGICOS .................................................................................... 16 4 ESTRATÉGIAS DE PREVENÇÃO DA LESÃO RENAL AGUDA NA UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA ......................................................................................................... 17 5 CONSIDERAÇÕES FINAIS .............................................................................................. 22 REFERÊNCIAS ..................................................................................................................... 23 7 1 INTRODUÇÃO Considerada como uma enfermidade complexa, a Lesão Renal Aguda (LRA) é caracterizada pela perda rápida no ritmo de filtração glomerular, retenção de produtos nitrogenados e distúrbios hidroeletrolíticos. Esta síndrome é uma das mais importantes complicações observadas em pacientes hospitalizados. Fatores celulares, moleculares e metabólicos se interagem ocasionando complicações graves e como conseqüência aumento na mortalidade desses pacientes. A partir da década de 50, as características dos pacientes que sofrem dessa síndrome alteraram-se. Segundo Carmo (2006), desde o advento da terapia dialítica na Unidade de Terapia Intensiva (UTI), tem sido observado um contínuo aumento na severidade das doenças de base que apresentam Insuficiência Renal Aguda como complicação associada. O comprometimento renal surge como mais uma complicação de uma doença sistêmica, como sepse, choque prolongado e falência de múltiplos órgãos. Os fatores de risco para o desenvolvimento da LRA na UTI são: eventos isquêmicos, nefrotóxicos, infecciosos, obstrutivos, hipotensão arterial, choque (hipovolêmico, cardiogênico e séptico), insuficiências cardiovasculares, hepática e respiratória, neoplasias e tempo médio de internação superior a sete dias (BERNARDINA et al., 2008). Por outro lado, as estratégias de redução na mortalidade ocasionadas pelas doenças infecciosas e parasitárias resultaram num aumento da expectativa de vida da população, acometendo assim aumento das doenças crônico-degenerativas, sendo uma delas a insuficiência renal. A Lesão Renal Aguda é uma condição comum em pacientes admitidos em Unidade de Terapia Intensiva. Santos e Marinho (2013) asseveram que as causas da Lesão Renal Aguda podem ser de origem renal, pré-renal ou pós-renal. A LRA pré-renal é rapidamente reversível se corrigida a causa e resulta principalmente de uma redução na perfusão renal, causada por uma série de eventos que culminam principalmente com diminuição do volume circulante e, portanto, do fluxo sangüíneo renal, como por exemplo desidratação (vômito, diarréia, febre), uso de diuréticos e insuficiência cardíaca; a intra- renal, quando resulta de lesão no parênquima renal ou glomérulos (agentes nefrotóxicos, isquemia prolongada, processos infecciosos) entre outros; e a pós renal está associada a obstruções no trato urinário. 8 Uma pesquisa realizada por Santos et al., (2009) informou que a Lesão Renal Aguda (LRA) em unidade de internação foi cerca de 1,9%, mas em Centro ou Unidade de Terapia Intensiva (UTI) apresentou incidência de 40%. Carmo (2006) acrescenta que apesar dos avanços terapêuticos na terapia dialítica, a taxa de mortalidade continua alta, podendo variar entre 50 e 80% no contexto da falência múltipla de órgãos (FMO), especialmente em pacientes com hipotensão severa ou síndrome do desconforto respiratório agudo. Para Santos e Marinho (2013), a Lesão Renal Aguda é uma das complicações mais comuns no ambiente hospitalar. É uma doença reversível e sua incidência vai variar de acordo com a gravidade do paciente. Sendo uma área hospitalar destinada ao atendimento de pacientes graves que precisam de cuidados complexos e especializados, a UTI possui recursos tecnológicos apropriados para a monitorização contínua dos sinais vitais, e caso precise, para intervenções em situações de instabilidade do paciente. É um setor que dispõe de atendimento multiprofissional e interdisciplinar que também busca prevenir situações indesejadas no decorrer da assistência, no intuito de promover a qualidade do cuidado intensivo desejado, a todos os seus pacientes. Contudo, mesmo possuindo tais recursos, as UTI’s possuem altas incidências de pacientes que desenvolvem LRA e com elevadas taxas de mortalidade. Neste sentido, a LRA é uma síndrome de grande magnitude no contexto da saúde pública, relacionada ao grande consumo de recursos humanos e financeiros, com importante impacto na mortalidade dos pacientes. O diagnóstico precoce e a instituição de medidas terapêuticas adequadas a cada situação clínica podem alterar o curso e a gravidade do envolvimento renal, reduzindo a morbimortalidade do paciente. A Sociedade Brasileira de Nefrologia (2007) reforça a necessidade de prevenção da LRA, como a opção terapêutica mais eficaz e a atenção às características da doença crítica como um todo, ao invés da simples preocupação com os aspectos exclusivamente nefrológicos do tratamento. Santos e Marinho (2013) esclarecem, que a multiprofissionalidade na complexidade de respostas a problemas de saúde e a imprescindibilidade dos cuidados de enfermagem exigem a resposta de um profissional competente. Diante das altas taxas de incidência de Lesão Renal Aguda nas UTI’s surge a questão de pesquisa: Quais as estratégias de prevenção realizadas pela equipe interdisciplinar das UTI’s para Lesão Renal Aguda? 9 Portanto, propôs-se no presente estudo como objetivo: Investigar, nas evidências disponíveis na literatura, as estratégias de cuidados preventivos da equipe interdisciplinar para Lesão Renal Aguda em Unidades de Terapia Intensiva. Como enfermeira especialista em nefrologia e atuante de um centro de diálise, é possível observar a presença de pacientes com disfunção renal aguda, provenientes da UTI, que precisam de tratamento hemodialítico. Com isso, despertou-me o interesse de buscar as evidências disponíveis na literatura sobre as intervenções eficazes na prevenção da Lesão Renal Aguda em pacientes críticos, e poder apresentar de forma organizada e sistemática para que possa assim servir de subsidio para o aprofundamento da equipe interdisciplinar que atua na UTI. 10 2 LESÃO RENAL AGUDA (LRA) EM UNIDADES DE TERAPIA INTENSIVA Ao estudar a sociedade e a ciência da saúde é possível notar significativas transformações no perfil epidemiológico da população. Essas mudanças foram impulsionadas por medidas que reduziram a mortalidade por doenças infecciosas e parasitárias. Dentre elas, podem ser citadas: medidas de controle e erradicação de epidemias; saneamento básico; descoberta de antibióticos; e o processo de urbanização/industrialização (SANTOS; MARINHO, 2013). Para Oliveira e Alves (2007, p. 477): Nas últimas décadas, medidas sanitárias específicas como o controle e erradicação de grandes epidemias, saneamento básico, avanços da antibioticoterapia e da quimioterapia, entre outras, resultaram em acentuada redução da mortalidade por causas infecciosas e parasitárias, contribuindo para o aumento da esperança de vida e envelhecimento da população. O aumento da expectativa de vida como resultado dessas medidas acima citado, trouxe por outro lado, aumento das doenças crônico-degerativas, sendo a Lesão Renal uma delas. Os rins são órgãos responsáveis pela preservação da homeostasia do organismo. Dessa forma, ao ser acometido por uma doença, o sistema renal pode comprometer o equilíbrio de todo o organismo e surgir como causa ou complicações de um internamento. A Unidade de Terapia Intensiva é uma estrutura hospitalar com características complexas dotada de sistemas de monitoração contínua que recebe pacientes potencialmente graves com descompensação de um ou mais sistemas orgânicos. De acordo com Pinto et al., (2009), a ocorrência da Lesão Renal Aguda em pacientes críticos é um dos principais fatores de mau prognóstico em relação à sua evolução, notadamente em Unidades de Terapia Intensiva, a sua prevalência é, em média, de 20% a 30% dos casos. Souza (2012) afirma que a depender da definição adotada, sua prevalência tem sido descrita entre 1 e 25% em pacientes internados em unidades de terapia intensiva, com mortalidade entre 15 a 80%. O termo “Lesão Renal Aguda” é reconhecido como nomenclatura preferível para a síndrome clínica previamente conhecida como “Insuficiência Renal Aguda.” Tal mudança na terminologia enfatiza que o espectro desta síndrome é mais amplo que o termo “insuficiência renal” sugere, ou seja, compreende um largo espectro de pacientes que não necessariamente apresentam gravidade a ponto de requerer tratamento dialítico (SOUZA, 2012). A Acute Dialysis Qualitiy Initiative (ADQI) foi criada por um grupo de especialistas em terapia intensiva e nefrologistas para desenvolver um consenso e rotinas baseadas em evidência para o tratamento e prevenção da insuficiência renal aguda. Ao reconhecer a 11 necessidade de uma definição uniforme para insuficiência renal aguda, o grupo ADQI propôs um consenso de definição graduada, chamado critérios RIFLE (Risk, Injury, Failure). Uma modificação nos critérios RIFLE foi posteriormente proposta pelo Acute Kidney Injury Network (AKIN), que incluía o grupo ADQI bem como representantes de outras sociedades de nefrologia e terapia intensiva. Por causa dessas iniciativas, o termo Lesão Renal Aguda foi proposto para representar o espectro amplo da insuficiência renal aguda (HUSM, 2011). Lesão Renal Aguda tem sido proposta em substituição a IRA por ser mais amplo. Abrange desde pequenas alterações na função renal até mudanças que necessitam de Terapia de Substituição Renal (TSR) (NUNES et al.,2010). Definida por Peres, Wandeur e Matsuo (2015, p.39): A Lesão Renal Aguda (LRA) é uma síndrome caracterizada por uma deterioração abrupta da função renal que repercute em um rápido declínio na taxa de filtração glomerular, podendo resultar em acúmulo de metabólitos nitrogenados e distúrbios hidroeletrolíticos, responsáveis pelas manifestações clínicas heterogêneas nos pacientes. Um estudo realizado no Hospital das Clinicas de Botucatu (HC-FMB), a LRA ocorreu em torno de 1,9% das internações, entretanto, nas UTIs deste hospital este número aumentou para estimados 30%, com mortalidade dos pacientes em torno de 70% (PONCE et al., 2011). Isso ocorre devido ao difícil e tardio diagnóstico de LRA, aumento da idade e subsequente presença de mais comorbidades crônicas dos pacientes e, por fim, utilização intensificada de procedimentos invasivos (PERES; WANDEUR; MATSUO, 2015). As causas da Lesão Renal Aguda podem ser de origem pré-renal, renal ou pós- renal. Pré-renal: é a causa mais comum de azotemia aguda em pacientes hospitalizados, em porcentagem que varia de 40% a 60% do total de acometimentos por IRA. Não há defeito estrutural nos rins, simplesmente falta perfusão sanguínea adequada, no leito capilar renal, à medida que a pressão arterial média cai progressivamente, abaixo de 80 mmHg. O seu diagnóstico é extremamente importante, já que existe reversibilidade nesses casos, em um a dois dias e, se persistir, pode levar os rins à lesão denominada de Necrose Tubular Aguda (NTA) (COSTA; NETO, 2003). Para Riela (2003, p. 389): Durante a baixa perfusão renal, o volume urinário diminui e fica altamente concentrado com nitrogenados e quantidades mínimas de sódio, e é essa habilidade de retenção de sal e água que distingue basicamente a azotemia pré-renal das causas parenquimatosas de IRA. Este quadro ocorre devido à redução do fluxo plasmático renal e do ritmo de filtração glomerular. O mesmo autor ainda ressalta que a redução na perfusão renal, causada por uma série de eventos que culminam principalmente com diminuição do volume circulante e, portanto, 12 do fluxo sanguíneo renal, como por exemplo, desidratação (vômito, diarréia, febre), uso de diuréticos e insuficiência cardíaca. Síndrome hepatorrenal é uma forma particular e agressiva de IRA que acomete pacientes com cirrose ou outras hepatopatias, ocorre vasoconstricção intra-renal e retenção acentuada de sódio. Pacientes com hepatopatia avançada apresentam au-mento no volume plasmático, mas redução no volume circulante efetivo em consequência da vasodilatação sistêmica e retenção portal de líquido (NUNES, 2010). No quadro 1, segue as causa da Insuficiência Renal Aguda (IRA) pré-renal. Quadro 1 – Insuficiência Renal Aguda: causas pré-renal 1- Hipovolemia: hemorragias, perdas gastrointestinais, terceiro espaço, queimaduras, sobrecarga de diuréticos, febre. 2- Diminuição do débito cardíaco: arritmias, insuficiência cardíaca congestiva, infarto agudo do miocárdio, tamponamento pericárdico. 3- Vasodilatação periférica: choque anafilático, bacteremia e antihipertensivos. 4- Vasoconstricção renal: anestesia, cirurgias, síndrome hepatorrenal. 5- Drogas: agentes antiinflamatórios não hormonais, inibidores da enzima de conversão da angiotensina, ciclosporina, agentes contrastados para RX. Fonte: Nunes, 2010. A causa renal ou intra-renal acontece quando resulta de lesão no parênquima renal ou glomérulos (agentes nefrotóxicos, isquemia prolongada, processos infecciosos, entre outros). Riela (2003) informa que causa mais comum de dano tubular é de origem isquêmica ou tóxica, sendo que as nefrotoxinas depois da isquemia é a causa mais freqüente de IRA. Os antibióticos aminoglicosídicos, os contrastes radiológicos e os quimioterápicos, como por exemplo, as cisplatinas estão entre as drogas que podem causar dano tubular diretamente. A IRA isquêmica possui três fases: início, período inicial de hipoperfusão renal com duração de horas a dias; manutenção, tipicamente de uma a duas semanas onde ocorre lesão das células renais com débito urinário e TFG mínimos e a recuperação quando ocorre o reparo e regeneração das células parenquimatosas renais, pode ocorrer acentuado período poliúrico (NUNES, 2010). Esse mesmo autor ainda afirma que a IRA renal por nefrotoxinas é aumentada nos idosos e nos pacientes com doença renal pré-existente. Geralmente é reversível, previsível e passível de correção se identificada precocemente Nessa classificação também estão presentes as pielonefrites, glomerolunefrites e a necrose cortical. No quadro 2, encontra-se as causas da Insuficiência Renal Aguda tipo renal ou intra-renal. 13 Quadro 2 – Insuficiência Renal Aguda: causas renais 1- Hemodinâmicas (isquêmicas): politraumatismos, hemorragias, choque séptico, reações a transfusão, hemorragia pós-parto, pancreatite, gastroenterite. 2- Nefrotóxicas: antibióticos: aminoglicosídeos, tetraciclina, anfotericina, sulfa, aciclovir, foscarnet. Metais pesados: mercúrio, arsênico, chumbo, antimônio, ouro. Contrastes radiográficos. Solventes orgânicos: etilenoglicol, tetracloreto de carbono, tolueno, gasolina, querosene. Venenos: pesticidas, herbicidas, veneno de cobra, de aranha e de abelha. Químicos: anilina, cresol. Anestésicos: metoxiflurano, enflurano. Agentes antiinflamatórios não hormonais. Agentes nefrotóxicos endógenos: mioglobina, hemoglobina, metaemoglobina, deposição tubular de cálcio, ácido úrico e oxalato. 3- Doenças glomerulares e vasculares: glomerulonefrite difusa aguda, nefrite lúpica, panarterite nodosa, glomerulonefrites, hipertensão maligna, síndrome hemolíticourêmica, necrose cortical bilateral, trombose arterial renal bilateral, trombose da veia renal, trauma vascular, crise esclerodérmica. 4- Nefrite intersticial aguda - antibióticos (penicilina G, meticilina, ampicilina, sulfa, cefalosporinas, rifampicina); drogas antiinflamatórias não hormonais; diuréticos (tiazídicos, furosemide); cimetidine, etc. Fonte: Nunes, 2010. No grupo da causa pós-renal, está a obstrução intra ou extra-renal por cálculos, traumas, coágulos, tumores e fibrose retroperitoneal. A obstrução das vias urinárias pode ser conseqüência de hipertrofia prostática, câncer de próstata ou cervical, bexiga neurogênica (causa funcional) (RIELA, 2003). Costa e Neto (2003) esclarecem que essa causa é menos freqüente, em torno de 2 a 4% entre todas as causas de LRA e pode aumentar para 10% em faixas etárias mais avançadas. A importância do diagnóstico, nesse grupo, é a reversibilidade da lesão renal. A obstrução do colo vesical é a causa mais comum e em geral é decorrente de doença prostática, bexiga neurogênica ou tratamento com anticolinérgicos. Se a obstrução permanecer por mais de duas a quatro semanas pode ocorrer fibrose intersticial, atrofia tubular progressiva e nefropatia obstrutiva crônica. O diagnóstico da obstrução é usualmente feito pela ultrassonografia, com sensibilidade e especificidade de 98% e 78% respectivamente (NUNES, 2010). No quadro 3, pode-se verificar as causas mais freqüentes da Insuficiência Renal Aguda pós- renal. 14 Quadro 3 - Insuficiência Renal Aguda: causas pós-renal 1- Obstrução bilateral dos ureteres: tumores da próstata e cérvix, fibrose retroperitoneal idiopática, hemorragia retroperitoneal, ligadura acidental durante cirurgias pélvicas. 2- Obstrução bilateral dos ureteres (intraluminal): cristais de ácido úrico e sulfa, edema, coágulos, cálculos. 3- Obstrução em bexiga: hipertrofia da próstata, carcinoma de bexiga, infecção, neuropatia ou bloqueadores ganglionares. 4- Obstrução uretral: válvula congênita, estenose, tumor, funcional. Fonte: Nunes, 2010. Segundo Bernardina et at., (2008, p.174), [...] “a associação dos fatores de risco, evolução clínica e as múltiplas intervenções no paciente na UTI contribuem para a manutenção das taxas elevadas de morbidade e mortalidade da IRA, sem melhora significativa nestas taxas há, pelo menos, duas décadas”. Apesar de ter diversos critérios diagnósticos publicados, Mehta et al., (2002 apud PERES; WANDEUR; MATSUO, 2015) com o objetivo de uniformizar tais critérios, definiram LRA como: aumento agudo do nível absoluto de creatinina sérica acima de 0,3 mg/dl ou redução do débito urinário inferior a 0,5 ml/Kg/hora por mais de seis horas. A Sociedade Brasileira de Nefrologia indica que seja realizado outros exames de sangue para avaliar: sódio, potássio, cálcio, fósforo, hematócrito, hemoglobina, assim como, ultrassonografia para esclarecer tamanho, forma, ecogenicidade, simetria, número de rins, obstrução/estenose vascular e uropatia. Nunes, 2010 ressalta que a Lesão Renal Aguda pré-renal se manifesta com sede, hipotensão ortostática, redução de pressão venosa jugular sinais de desidratação. Considere sempre buscar a causa base, como insuficiência cardíaca avançada, sepse, hepatopatia crônica com hipertensão portal ou causas de diminuição do volume sanguíneo efetivo, lembrando de avaliar também uso de IECA e AINEs. Apesar da IRA renal nefrotóxica e isquêmica corresponderem à maioria dos casos, estudiosos ressaltam que deve-se buscar, pela história e exame físico, informações que podem levar ao diagnóstico de outras causas. Dentre estas informações podemos encontrar: dor no flanco associado há fibrilação atrial ou IAM recente pensar em oclusão de veia ou artéria renal; presença de nódulos subcutâneos, placas retinianas, livedo reticularis isquemia digital, manipulação recente da aorta pode ser indício de ateroembolização; sedimento urinário ativo, edema, hipertensão e 15 oligúria considerar hipótese de glomerulonefrite; hipertensão grave com cefaléia, retinopatia, papiledema sugerem hipertensão maligna; ingestão recente de drogas, febre, exantema ou artragias sugerem nefrite intersticial aguda (NUNES, 2010). A IRA pós-renal costuma apresentar-se com dor suprapúbica ou em flanco associada à bexiga palpável, dor no flanco em cólica que se irradia para a bexiga pode sugerir obstrução ureteral; nictúria, polaciúria e hesitação costumam ocorrer na síndrome prostática. O diagnóstico propriamente dito ocorre com a rápida melhora da função renal após a desobstrução e realização de exames radiológicos que comprovem essa obstrução (SBN, 2007). 16 3 ASPECTOS METODOLÓGICOS Para o desenvolvimento desse estudo, foi utilizada pesquisa do tipo revisão de literatura com intuito de realizar um levantamento a cerca das publicações existentes sobre prevenção da Lesão Renal Aguda em pacientes na Unidade de Terapia Intensiva. Os trabalhos de revisão são definidos por Boccato (2006, p. 266), como: Estudos que analisam a produção bibliográfica em determinada área temática, dentro de um recorte de tempo, fornecendo uma visão geral ou um relatório do estado-daarte sobre um tópico específico, evidenciando novas idéias, métodos, subtemas que têm recebido maior ou menor ênfase na literatura selecionada. Trata-se, portanto, de um tipo de texto que reúne e discute informações produzidas na área de estudo. Assim para a realização da revisão foi necessária a pesquisa bibliográfica. Para Pizzani (2012), a pesquisa bibliográfica é uma das etapas da investigação científica, é o que se chama de levantamento bibliográfico, a qual pode ser realizada em livros, periódicos, artigo de jornais, sites da Internet entre outras fontes. Contudo, o presente estudo utilizou como fonte de dados os artigos disponíveis nos websites da Biblioteca Virtual de Saúde (BVS), Jornal Brasileiro de Nefrologia, Revista Brasileira de Enfermagem e de Terapia Intensiva, Revista da Associação Médica Brasileira, publicados em português entre os anos de 2006 a 2015. Os descritores utilizados foram: Lesão Renal Aguda; Unidade de Terapia Intensiva; Prevenção. Após a realização do levantamento bibliográfico, procedeu-se a análise e síntese do material respeitando as seguintes etapas propostas por Moreira (2004): leituras inspecional do material com o fim de identificar quais os textos mereciam uma leitura mais atenta e profunda; estabelecimento e aplicação de roteiro de leitura para analisar como os textos revisados respondem aos objetivos da revisão de literatura; organização das pesquisas relevantes segundo os critérios de inclusão; avaliação crítica buscando identificar e agrupar discordâncias e concordâncias, entre vários autores. A leitura analítica permitiu relacionar os conhecimentos produzidos gerando a elaboração de possíveis estratégias para que equipe multiprofissional da Unidade de Terapia Intensiva possa atuar na prevenção da Lesão Renal Aguda. A presente revisão de literatura assegura os aspectos éticos, garantindo a autoria dos artigos pesquisados, utilizando para citações e referências dos autores as normas da Associação Brasileira de Normas Técnicas - ABNT 17 4 ESTRATÉGIAS DE PREVENÇÃO DA LESÃO RENAL AGUDA NA UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA Ao buscar as Bases de Dados Virtuais em Saúde e livros que reportassem a temática da prevenção da Lesão Renal Aguda, foram escolhidos 16 trabalhos publicados entre 2005 a 2015, utilizando as palavras chaves: Lesão Renal Aguda; Unidade de Terapia Intensiva; Assistência; Prevenção. Após a leitura dos mesmos, foi possível observar o consenso de diversos autores a respeito das medidas preventivas da Lesão Renal Aguda em pacientes de Unidade de Terapia Intensiva, conforme é possível observar nas falas abaixo. Diante da alta taxa de mortalidade é necessário a prevenção e o diagnóstico precoce da Lesão Renal Aguda (LRA) em todos os ambientes hospitalizados, especialmente na Unidade de Terapia Intensiva (SANTOS e MARINHO, 2013). Um grande número de LRA provém de atitudes mais agressivas, retardo em medidas preventivas e desatenção por parte dos médicos que, através de melhor análise do paciente, evitando o uso de drogas nefrotóxicas, e agindo rapidamente ao menor sinal de complicação, podem evitar o desenvolvimento do quadro (COSTA e NETO, 2003). Muitos são os mecanismos fisiopatológicos envolvidos no desenvolvimento e progressão do comprometimento da função renal e seu entendimento pode, em várias circunstâncias, ajudar a prevenir a instalação da LRA (BRESOLIN; BANDEIRA; TOPOROVSKI, 2008). “Para a redução do alto índice de mortalidade, mostra-se necessária a criação de programas eficazes de prevenção de LRA, com monitorização clínica cuidadosa” [...] (GONÇALVES et al., 2012 p 110). Existem situações clínicas em que é previsível a possibilidade de lesão renal, tais como, no uso de drogas nefrotóxicas, cirurgias de grande porte, quadros infecciosos sistêmicos graves e liberação de pigmentos (mioglobina, hemoglobina, bilirrubina). Nestas situações é possível prevenir ou ao menos amenizar a gravidade da insuficiência renal. (SBN, 2007). Considerando a alta prevalência e a clara associação da LRA com pior prognóstico, o desenvolvimento de estratégias de proteção renal torna-se indispensável, especialmente em pacientes com alto risco para o desenvolvimento de LRA (SANTOS et al., 2014). 18 Para Nunes et al., (2010), como não existe tratamento específico, a prevenção assume importante papel. A restauração do volume intravascular diminui significativamente a incidência de LRA após grandes cirurgias, traumatismos, queimaduras e diarréia. Percebe-se nos estudos acima citados que a atuação da equipe interdisciplinar é fundamental na vigilância constante aos pacientes críticos em especial aos atendidos na Unidade de Terapia Intensiva, pois o desenvolvimento da Lesão Renal Aguda pode piorar o prognóstico, causando complicações que podem levar a morte. Dessa forma foi elaborado um quadro resumitivo apresentando as estratégias de prevenção da Lesão Renal Aguda em pacientes sob cuidados intensivos. Quadro 1- Intervenções de prevenção da Lesão Renal Aguda na Unidade de Terapia Intensiva REFERÊNCIA INTERVENÇÕES DE PREVENÇÃO DA LESÃO RENAL AGUDA SBN(2007) Berbel et al., (2011); SBN (2007) Nunes (2010) Smeltzer, Bare (2011); Santos e Marinho (2013) Gonçalves et al.,(2012); Smeltzer, Bare Estabelecer valor basal da função renal por dosagem de creatinina sérica ou depuração de creatinina. Ideal menor que 1,5mg/dl; Manter Pressão Arterial Média em 80 mmHg; Hematócrito acima de 30%; Evitar uso de drogas nefrotóxicas (aminoglicosídios), em paciente com função renal já comprometido; Utilizar solução salina expansora (bicarbonato e manitol) em caso de mioglobinúria e hemoglobinúria; Evitar hiperhidratação. Se possível peso diário. Prevenir hipercalemia diminuindo ingesta de proteínas, potássio e evitar drogas que interferem na sua excreção; Monitorar os marcadores nutricionais: albumina, pré-albumina. Monitorar a ingesta de líquidos e eletrólitos, orientação dietética deve controlar também algumas conseqüências da uremia. Nutrição enteral ou parenteral deve ser instituída assim que possível. Controlar a infusão de grandes quantidades de aminoácidos e glicose, na fase inicial da LRA, pois pode aumentar o consumo renal de oxigênio, agravando a lesão tubular e a disfunção renal. Monitorar os níveis de eletrólitos séricos, balança hídrico, observação constante do débito urinário; Monitorar estado hemodinâmico: PVC- Prevenção Venosa Central, Saturação Venosa Central de Oxigênio (SvO2), PAPPressão Arterial Pulmonar, PCP- Pressão do Capilar Pulmonar; Manter oxigenação tecidual adequada, níveis de gasometria arterial. Fornecer hidratação adequada; Evitar e tratar de imediato o choque, hipotensão, infecções, febre; Dar atenção especial as feridas, queimaduras e outras situações que possam levar a sépsis; 19 (2011) Sousa et al. (2010) Silva (2006) Cuidado meticuloso com sonda vesical de demora retirá-la assim que possível; Assegurar o emprego de técnicas assépticas durante os procedimentos; Manter técnica de isolamento, quando necessário; Administrar medicamentos: vasodilatadores e/ou vasoconstritores antiarrítmicos, antibióticos, antifúngicos adequadamente; Monitorar SSVV com freqüência. Acompanhar e tratar as doenças de base como: Insuficiência Cardíaca descompensada, choque cardiogênico, sepse, disfunção hepática, obstruções urinárias. Avaliar a eficácia dos protocolos implantados nos serviços de saúde com estudos, pesquisas e atualizações na busca de reduzir óbitos. Fonte: elaborado pela pesquisadora, 2015. Sabemos que as alterações mais evidentes na LRA são a queda da filtração glomerular e as lesões nas células tubulares renais. As alterações patológicas nas células tubulares renais ocorrem basicamente em virtude da isquemia e da hipóxia. Nesse contexto, parece uma opção razoável o uso de drogas que possam aumentar o fluxo sanguíneo renal, elevando a TFG. Caso não seja possível atingir a pressão arterial média adequada mesmo com a volemia otimizada, deve considerar o uso de drogas vasoativas. Entre as drogas com esse efeito, a noradrenalina é preferencial em relação a dopamina. (SANTOS et al.,2014). Esses mesmos autores ainda afirmam que a hidratação e a alcalinização urinária com bicarbonato de sódio têm sido utilizadas como estratégia de prevenção para a nefropatia induzida por contraste, sugerem ainda que a hidratação endovenosa em pacientes submetidos à cirurgia cardíaca previne a LRA no pós-operatório, todos os pacientes com disfunção renal deveriam receber hidratação endovenosa pelo menos 12 horas antes do início do procedimento, por ser uma estratégia de baixo custo e bem tolerada pelos pacientes. O controle das doenças de base se mostra imprescindível na prevenção da LRA. Cruz et al.,(2014) afirmam que a hipertensão aumenta a pressão em todo o sistema vascular, inclusive nas arteríolas renais e capilares glomerulares, gerando uma vasoconstricção reflexa, que, em longo prazo, leva à nefroesclerose e à conseqüente redução na taxa de filtração glomerular (TFG) de caráter progressivo e irreversível. A insuficiência cardíaca, por sua vez, predominantemente é de baixo débito, o que favorece o hipofluxo renal, resultando na diminuição da TFG, principalmente em caso de descompensação aguda. Obter e implantar práticas que reduzam as complicações e melhorarem o estado do paciente, como evitar ou tratar de imediato à febre e a infecção, que aumentam a taxa 20 metabólica, o catabolismo e subsequentemente a liberação de potássio e acúmulo de produtos residuais endógenos (uréia e creatinina) (GONÇALVES et., al 2012). Na infecção sistêmica, há uma produção excessiva de mediadores inflamatórios e uma ativação exacerbada de células inflamatórias, resultando numa anarquia metabólica. Um importante marcador do processo séptico é a oligúria. As manifestações clínicas da sepse provêm do processo infeccioso inicial, do processo inflamatório implícito e das disfunções orgânicas em andamento. Assim, a hipovolemia é instalada pela dilatação arterial e venosa, provocada por mediadores inflamatórios liberados pelo endotélio e pela perda de fluidos para o espaço extravascular, devido à disfunção endotelial. Essa hipovolemia impede uma boa perfusão tecidual, causando isquemia e carecendo de maior volume a ser infundido (CRUZ et al., 2014). A Sociedade Brasileira de Nefrologia alerta que é necessário evitar a hiperhidratação, pois a IRA é um processo hipercatabólico e um paciente que não estiver perdendo cerca de 300 gramas de peso corporal por dia, quase certamente está em balanço positivo de água. O melhor parâmetro para diagnosticar precocemente a hiperhidratação é a monitorização do peso diário. Em doentes sob terapia intensiva e mantidos com drogas vasoativas é particularmente difícil estimar a adequação do volume intravascular. Nesses casos, pode ser preciso utilizar medidas complementares para avaliação da volemia. Estas incluem a pressão venosa central, a saturação venosa de oxigênio, ecocardiografia e testes dinâmicos de volemia como a variação da pressão de pulso (deltaPP) após infusão rápida ou elevação passiva dos membros inferiores (SBN,2007) Devido à sua função de excreção e de concentração, o rim se expõe a várias substâncias endógenas e exógenas. Geralmente, a lesão nefrotóxica é reversível, previsível e passível de correção, se identificada precocemente. As lesões nefrotóxicas estão fortemente relacionadas não somente a sua concentração ou duração da exposição, mas a múltiplos fatores e resistência do paciente em questão. Doses nefrotóxicas, que são normalmente toleradas em indivíduos saudáveis, podem ser desastrosas em pacientes idosos e desidratados, por exemplo (COSTA; NETO, 2003). O uso de drogas, especialmente antiinflamatórios não esteróides (AINES), antibióticos e agentes antiretrovirais, são etiologias descritas de LRA. Diuréticos e IECA também têm sido independentemente associados com maior risco de LRA, que parece ser potencializado pelo uso concomitante de AINES (SOUZA, 2012). 21 Pinto et al., (2009) esclarecem que são diversas as formas de nefrotoxicidade por medicamentos usados em pacientes críticos: lesão tubuloepitelial (aminoglicosídeos, contraste venoso), nefrite intersticial (penicilina, inibidores de calcineurina, AINEs), glomerulite (IECA, sais de ouro, d-penicilamina), formação de cristais intratubulares (indinavir e aciclovir) e redução do fluxo plasmático renal (IECAs, AINEs). Quanto à avaliação nutricional, pode se dizer que é indispensável para o acompanhamento clínico do paciente crítico e propicio a Lesão Renal Aguda. Berbel et al., (2011) afirmam que dentre as alterações metabólicas mais freqüentes na LRA, estão o hipercatabolismo, hiperglicemia e hipertrigliceridemia. O suporte nuricional deve ter como objetivos atingir as necessidades ótimas de energia, proteínas e micronutrientes a fim de prevenir o “protein-energy wasting” (PEW), preservar a massa muscular, melhorar a cicatrização, melhorar a função imunológica e reduzir a taxa de mortalidade. 22 5 CONSIDERAÇÕES FINAIS Apesar da pequena produção de estudos nacionais em relação medidas preventivas da Lesão Renal Aguda, essa revisão de literatura pôde demonstrar que a qualidade na assistência ao paciente crítico está diretamente relacionada com o acometimento de sequelas e outros riscos para os pacientes internados na unidade de terapia intensiva. Estes estudos demonstraram que essa síndrome vem aumentando ocasionando elevadas taxas de mortalidade, e isso pode ser minimizado através de práticas sistematizadas que envolva toda a equipe interdisciplinar que compõem a UTI. Foi possível identificar nesse estudo, que todos os trabalhos remetem a gravidade e ao impacto que a Lesão Renal Aguda incide sobre a morbimortalidade nos pacientes hospitalizados e, sobretudo, na Unidade de Terapia Intensiva. Portanto, é imprescindível que o clínico e os intensivistas estejam atentos às medidas preventivas, habitualmente, simples e necesssárias. Essas medidas baseiam-se na manutenção da volemia, otimização de débito cardíaco e cautela no uso de drogas nefrotóxicas. Deve-se dar especial atenção aos pacientes pertencentes a grupos de risco para desenvolvimento de LRA: pessoas idosas, desnutridas, com cardiopatias, hepatopatias, diabetes, neoplasia maligna, disfunção renal crônica ou estenose de artéria renal. Percebeu-se, ainda, que a atuação da equipe interdisciplinar na prevenção da Lesão Renal Aguda é fundamental para estabelecer um plano de cuidados e intervenções da maneira adequada e que contemplem as necessidades e respeitem as particularidades de cada paciente. Os planos de cuidados são fundamentados cientificamente, proporcionando segurança, meios de avaliação e qualidade no tratamento. Nesse contexto, o cuidado personalizado às necessidades do usuário exige dos profissionais habilidades aliada às ações técnico-científicas como requisitos para a eficácia do processo de cuidar. Realça-se que as intervenções realizadas na prevenção da Lesão Renal Aguda pela equipe interdisciplinar, quando ocorre em tempo oportuno e com atendimento adequado, evitam possíveis complicações, objetivando uma melhora na qualidade de vida dos pacientes 23 REFERÊNCIAS BERBEL, Marina Nogueira et al. Aspectos nutricionais na lesão renal aguda. Rev Assoc Med Bras 57 (5):600-606, 2011 Disponível em: <http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S010442302011000500022&script=sci_arttext>. Acesso em: 12 março 2015 às 22:40. BERNARDINA, Lucienne Dalla et al. Evolução clínica de pacientes com insuficiência renal aguda em unidade de terapia intensiva. Acta Paul Enferm 2008;21): p.174. 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