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ALEXANDRA OSSHIRO SAÚDE BUCAL INTEGRADA ÀS PRÁTICAS DE SAÚDE VOLTADAS AO GRUPO DO HIPERDIA: RELATO DE EXPERIÊNCIA Dourados-MS 2011 2 ALEXANDRA OSSHIRO SAÚDE BUCAL INTEGRADA ÀS PRÁTICAS DE SAÚDE VOLTADAS AO GRUPO DO HIPERDIA: RELATO DE EXPERIÊNCIA Trabalho de conclusão de curso apresentado à Universidade Federal de Mato Grosso do Sul, como requisito para conclusão do curso de Pós Graduação em nível de Especialização em Atenção Básica em Saúde da Família. Orientadora: Prof. Me. Elizandra Venancio de Queiroz Dourados-MS 2011 3 “Aquele que envelhece (...) poderá observar como, apesar de as forças falharem e as potencialidades deixarem de ser as que eram, a vida pode (...) ainda ser capaz de aumentar e multiplicar a interminável rede das suas relações e interdependências e (...) nada daquilo que é transitório e já se passou se perde.” Hermann Hesse, in “Elogio da velhice”. 4 RESUMO Este trabalho teve como objetivo descrever a atuação da saúde bucal inserida nas práticas de saúde voltadas ao grupo do hiperdia, desenvolvida na equipe de saúde da família da vila São Braz do município de Dourados (MS). O programa de hiperdia se propõe diagnosticar, cadastrar, tratar, acompanhar e planejar ações de promoção de saúde, sendo de singular relevância, principalmente pelo fato da hipertensão e diabetes se constituírem fatores de risco para acidentes vásculo-cerebrais, que por sua vez configuram alto custo para os serviços de saúde, para a família e para a sociedade. A inter-relação destas duas doenças com os problemas bucais tem sido amplamente estudada e comprovada, o que demonstra a necessidade de se promover ações de saúde bucal integradas às da equipe. O processo teve início através da sensibilização da equipe para esta necessidade e se estendeu com a participação da saúde bucal nas reuniões do grupo de hiperdia, no agendamento prioritário, no atendimento clínico e nas visitas domiciliares direcionadas. A despeito dos inúmeros problemas gerenciais ocorridos neste período, foi defendida a prática da equidade ao considerar a vulnerabilidade deste grupo. O esforço constante pelo desenvolvimento da interdisciplinaridade e do trabalho em equipe garantiu a integralidade no atendimento, além de reforçar a coesão das ações e o sentimento de cooperação dos integrantes da equipe. Palavras-chave: diabetes mellitus; hipertensão e saúde bucal. 5 LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS AVE: Acidente vascular encefálico DATASUS: Banco de dados do SUS DCNT: Doenças crônicas não transmissíveis DM: Diabetes mellitus DP: Doença periodontal ESF: Estratégia de saúde da família HAS: Hipertensão arterial sistêmica HIPERDIA: cadastro/ acompanhamento de grupo de portadores de HAS e DM PNAD: Pesquisa nacional por amostra de domicílios SESC: Serviço social do comércio SIAB: Sistema de informação da atenção básica SUS: Sistema único de saúde VIGITEL: Vigilância de fatores de risco e proteção para doenças crônicas por inquérito telefônico 6 SUMÁRIO 1. INTRODUÇÃO........................................................................................ 7 1.1 DCNT...................................................................................................... 7 1.2 DM E HAS.............................................................................................. 7 1.3 HIPERDIA............................................................................................. 8 1.4 EPIDEMIOLOGIA............................................................................... 8 1.5 DM, HAS E DOENÇAS BUCAIS........................................................ 9 1.6 SAÚDE BUCAL NA ESTRATÉGIA DE SAÚDE DA FAMÍLIA.... 9 2. METODOLOGIA.................................................................................... 10 3. RESULTADOS E DISCUSSÃO.......................................................... 4. CONCLUSÃO.......................................................................................... 5. REFERÊNCIAS....................................................................................... 13 16 17 7 1 INTRODUÇÃO 1.1 As Doenças Crônicas Não Transmissíveis (DCNT) As DCNT representam um dos maiores desafios em saúde pública, pela maneira como interferem na qualidade de vida, oneram o sistema de saúde, geram impactos financeiros a seus portadores, familiares e para toda a sociedade. Elas representam 70% das mortes de causas conhecidas no Brasil, onde as doenças do aparelho circulatório ocupam o primeiro lugar (BRASIL, 2011/B). Cerca de 40 % dos pacientes com acidente vascular encefálico (AVE) e 25% das vítimas de infarto do miocárdio apresentam hipertensão não controlada associada. Não há uma causa única para essas doenças, mas vários fatores de risco, que aumentam a probabilidade de sua ocorrência. A hipertensão arterial sistêmica (HAS) e o diabetes mellitus (DM) representam dois dos principais fatores de risco, contribuindo decisivamente para o agravamento deste cenário em nível nacional. Investir na prevenção, diagnóstico precoce e adequado acompanhamento é decisivo não só para garantir a qualidade de vida, evitando o surgimento / progressão de complicações como também para evitar a hospitalização e os consequentes gastos em saúde (BRASIL, 2011/A). Em 2011 foi lançado pelo Ministério da saúde o Plano de ações estratégicas para o enfrentamento das DCNT no Brasil, onde se destaca a participação e o enfrentamento de fatores de risco comum e modificáveis como tabagismo, álcool, inatividade física, alimentação inadequada e obesidade. 1.2 Hipertensão arterial sistêmica (HAS) e o Diabetes mellitus (DM) As Sociedades Brasileiras de Cardiologia, Hipertensão e Nefrologia (2006) classificam como hipertensão a pressão arterial maior ou igual a 140/90 mmHg. Já a Sociedade Brasileira de Diabetes (2007) descreve como quadro de diabetes, valores glicêmicos maiores ou iguais a 126mg/dl medido em jejum, ou maiores ou iguais a 200mg/dl após duas horas da ingestão de glicose. Todos sugerem que sejam respeitadas metodicamente as normas de medição assim como a confirmação do exame e complementação diagnóstica através de avaliação médica. Em virtude de ambos representarem fatores de risco para doenças do aparelho circulatório e possuírem outros fatores comuns (etiopatogenia, fatores de risco, cronicidade, necessidade controle permanente) e juntas serem consideradas as maiores responsáveis pelas 8 internações hospitalares, o Ministério da Saúde (2002), lançou o Plano de Reorganização da HAS e DM, instituindo o hiperdia. 1.3 Hiperdia É um programa de cadastramento e acompanhamento de hipertensos e diabéticos captados em todas as unidades ambulatoriais do Sistema Único de Saúde, gerando informações para os gerentes de saúde em todas as esferas de governo e criando vínculo entre os portadores desses agravos às unidades de saúde, garantindo desta forma a medicação necessária e possibilitando um adequado planejamento de novas ações (BRASIL, 2011/ A). A inserção de outros profissionais no hiperdia, especialmente nutricionistas, assistentes sociais, psicólogos, odontólogos, professores de educação física, é vista como bastante enriquecedora, destacando-se a importância da ação interdisciplinar para a prevenção do DM e da HAS (BRASIL, 2001). 1.4 Associação entre diabetes mellitus, hipertensão e doenças bucais Diversos estudos relatam que a falta de controle glicêmico provoca alterações vasculares, no metabolismo do colágeno, na imunidade do paciente, xerostomia, que contribuem para maior prevalência (70%) e maior severidade da doença periodontal (DP) em pacientes diabéticos não controlados, motivo pelo qual é considerada a sexta complicação do DM (ABREU et al., 2010; JUNIOR et al., 2009; MAEHLER et al. 2011; MICHELLIN et al. 2011; NERY, 2008; QUEIROZ et al., 2011; QUIRINO et al., 2009; SOUZA et al., 2003; VIEIRA, BRITTO e BASTOS, 2009). Paralelamente, a DP parece ter um impacto significativo sobre o diabetes, através da presença bacteriana (e de suas toxinas) e consequente liberação de mediadores inflamatórios o que contribui para dificultar o controle glicêmico, conforme os achados de Nery (2008); Queiroz et al.( 2009 ); Quirino et al.( 2009 ); Vieira, Britto e Bastos ( 2009 ), onde foi relatada melhora dos controles glicêmicos após o adequado tratamento da doença periodontal. Ghizon (2007) e Paizan e Martin (2009) sugerem que a doença periodontal pode também influenciar o desenvolvimento de acidentes vasculares cerebrais, através do processo infeccioso, da resposta inflamatória (mediadores inflamatórios) e também pela presença de fatores predisponentes (fumo, estresse, diabete e fatores genéticos). 9 1.5 Epidemiologia Dourados conta com uma população de 196 mil habitantes e, segundo o DATASUS (2010) existe cerca de 11250 pacientes cadastrados no hiperdia, sendo 8263 hipertensos (4,2%) e 2982 portadores de diabetes (1,5%). A ESF 17 da Vila São Braz em Dourados-MS é responsável por uma população de 3054, onde 295 (9,6%) estão cadastrados com hipertensão arterial e 61 (2%) com diabete mellitus para acompanhamento no HIPERDIA, de acordo com Sistema de Informação da Atenção Básica (SIAB) do município. Dados divulgados pelo Ministério da Saúde em 2010 obtidos através de pesquisa realizada pela Vigilância de Fatores de Risco e Proteção para Doenças Crônicas por Inquérito Telefônico (VIGITEL), a frequência de adultos no Brasil que referem diagnóstico médico de HAS é de 24,4% e a de DM atinge 5,8%, Nas duas alterações é notado um incremento no diagnóstico com o avançar da idade. Porém Mello (2008) revela que, o aumento da expectativa de vida e o envelhecimento da população infelizmente não vieram acompanhados de maior atenção na promoção de saúde desta população, principalmente em relação à saúde bucal, onde se constatou que em pessoas com idades mais avançadas observam-se acréscimo de cáries radicular, lesões de mucosa, doença periodontal e necessidade de prótese. Segundo a Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílio (PNAD) 6,9% dos idosos nunca haviam consultado o dentista, dos que consultaram 79% relataram intervalo maior de três anos. Em pesquisa nacional realizada em 2010 pela Saúde Bucal, encontrou-se apenas 1,8% dos idosos sem nenhum problema periodontal e ainda uma maior necessidade de utilização de próteses nesta faixa etária. Benatti e Montenegro (2006) relatam como consequências de pobres cuidados bucais, complicações sistêmicas, déficit das condições de bem estar, na redução de auto-estima, dificuldade de uma alimentação saudável, contribuindo para empobrecer a atividade social. 1.6 Saúde bucal na estratégia de saúde da família (ESF) A Atenção Básica considera o sujeito em sua singularidade, na complexidade, na integralidade e na inserção sociocultural e busca a promoção de sua saúde, a prevenção e tratamento de doenças e a redução de danos ou de sofrimentos que possam comprometer suas possibilidades de viver de modo saudável. E ela possui a Saúde da Família como estratégia 10 prioritária para sua organização de acordo com os preceitos do Sistema Único de Saúde (BRAGA, 2006). Durante muitos anos no Brasil, a inserção da saúde bucal e das práticas odontológicas no SUS ocorreu de forma paralela e afastada do processo de organização dos demais serviços de saúde. Atualmente, essa tendência vem sendo revertida, observando-se o esforço para promover uma maior integração da saúde bucal nos serviços de saúde em geral, a partir da conjugação de saberes e práticas que apontem para a promoção e vigilância em saúde, para revisão das práticas assistenciais que incorporam a abordagem familiar e a defesa da vida. (Brasil, 2006 / B) Este trabalho tem o objetivo de relatar experiência decorrente de um plano de ação onde a saúde bucal busca atuar integrada às ações da equipe voltada aos usuários atendidos no grupo de hiperdia. Todas essas ações se pautaram na prática da integralidade (como um conjunto articulado e contínuo de ações e serviços preventivos e curativos, individuais e coletivos, exigido para cada caso, em todos os níveis de complexidade do sistema) e da equidade (no sentido de se assumir a diversidade populacional e recuperar a ética e justiça em valores e regras de distribuição, promovendo a igualdade na assistência, com ações e serviços priorizados em função de situação de risco de determinados grupos ou indivíduos) (BRASIL, 2003). 2 METODOLOGIA 11 No município de Dourados - MS, a Unidade de Saúde da Família do Jóquei Clube compreendem duas equipes: a 17 (São Braz) e a 27 (Jóquei Clube). A equipe de número 17 São Braz se responsabiliza pela população residente nos bairros vila São Braz, Canaã II e Chácara Califórnia. A unidade é relativamente nova, com um quiosque adequado para se realizar os encontros, porém existe dificuldade de acesso, principalmente em dias chuvosos, devido à inexistência de asfalto na maior parte do bairro. A população economicamente ativa constitui em sua maioria mão de obra pouco qualificada, apresentando renda média familiar de um a dois salários mínimos e 16 % das famílias inscritas em programas sociais de redistribuição de renda. Um problema percebido e relatado por integrantes da equipe e pacientes é a alta rotatividade de profissionais de saúde. Para a organização do atendimento do publico do hiperdia seguiu-se as recomendações presentes no Caderno de Atenção Básica – Saúde Bucal (BRASIL, 2006 /B): Diabetes Mellitus Estabelecer prioridade de atendimento, considerando sua maior vulnerabilidade a afecções bucais e que infecções bucais prejudica o controle glicêmico. Promover investigação de sinais e ou sintomas sugestivos desta doença e quando presentes encaminhar para avaliação médica. Atentar para alterações bucais em diabetes não controlados: xerostomia, distúrbio de gustação, sensibilidade lingual, candidíase, queilite angular e doença periodontal. Incentivar uma higiene oral criteriosa e alimentação saudável. Intervenções cirúrgicas apenas em pacientes monitorados e controlados. Complicações como hipoglicemia, cetoacidose são complicações agudas, onde deverá ser avaliado imediatamente pelo médico. Orientação para que o paciente se inscreva e participe do Programa de Diabetes na unidade. Prática de interdisciplinaridade pela equipe, com troca de informações a respeito da gravidade, controle, ajuste medicamentoso, dieta e avaliação quanto à medicação e intervenções. Hipertensão Arterial Sistêmica 12 Por ser uma doença assintomática na maioria das vezes, é imprescindível a aferição a cada consulta clínica e quando a pressão se mostrar alterada, encaminhar para avaliação médica. Orientação para inscrição e participação no Programa de Hipertensão da Unidade. Abordar a importância administração correta de medicação prescrita pelo médico. A falta de controle exclui o paciente de procedimentos mais invasivos. 3 RESULTADOS E DISCUSSÃO: Considerações importantes: Antes do início dessas ações, a profissional de saúde bucal atuava em unidade básica de saúde e unidade escolar, ingressando em estratégia de saúde da família apenas em janeiro de 2011. Neste momento em que todas as unidades de saúde se encontravam impossibilitadas de realizar qualquer atividade clínica odontológica, razão pela qual não se dispõem de dados prévios à intervenção programada para comparações. As ações educativas programadas foram desenvolvidas nos meses de fevereiro até abril de 2011, e relacionadas a agendamento, visita domiciliar direcionada e avaliação seguiram até o mês de julho de 2011. A prática odontológica iniciou através da sensibilização da equipe, onde se discutiu durante as reuniões, a necessidade da atenção odontológica neste grupo, reforçando a importância da prática interdisciplinar, focada na atenção integral humanizada, considerando a realidade local. Ressaltando a influência que estas alterações incidem nos aspectos de saúde bucal e como o inverso também é válido e ainda o quanto tudo isto reflete na qualidade de vida do indivíduo e sua família. As ações de saúde bucal se estenderão para a promoção de saúde com ações coletivas, nos encontros do grupo do HIPERDIA, priorização no agendamento, aferição da pressão prévia ao atendimento clínico, conduta conforme a situação encontrada e visita domiciliar direcionada. 13 Foram programadas ações educativas em saúde através de rodas de conversas nos encontros do HIPERDIA com duração média de 40-45 minutos, onde foram abordados três eixos temáticos: Importância dos dentes, do cuidar dos dentes/ doença periodontal e alimentação saudável: Aqui será destacada a importância da dentição nos aspectos de qualidade de vida envolvendo a mastigação, fonação, estética. A doença periodontal será apresentada pelos seus principais significados, como causa, os primeiros sinais/sintomas, o desenvolvimento o tratamento, influência na saúde sistêmica e adoção de hábitos saudáveis; Os malefícios do fumo e abuso de álcool/ Câncer bucal: Na discussão a respeito de câncer bucal serão debatidos alguns dos fatores de risco (fumo, alcoolismo, alimentação e irritação crônica), assim como esclarecer como está estruturada a assistência para tratamento destes vícios e aspectos do uso de próteses, como higienização e boa adaptação. O tratamento odontológico: Ressaltar que a boca é porção indissociável do corpo de cada um, onde o tratamento odontológico melhora condições sistêmicas, inclusive quanto à qualidade de vida e que, por outro lado, um adequado controle destas alterações é exigido para procedimentos odontológicos invasivos. Importância de se concluir os tratamentos. Caracterização dos atendimentos emergenciais. O processo de educação em saúde foi desenvolvido baseando-se no Manual Técnico de Educação em Saúde Bucal (SESC, 2007), no qual as práticas educativas precisam abrir espaços ao diálogo efetivo sobre saúde, valorizando a forma como cada pessoa lida com a saúde/doença no cotidiano, as dificuldades que enfrenta e as alternativas que utiliza. Espaços nos quais o saber técnico-científico possa ser compartilhado e interagindo com a cultura popular, ampliando as visões de ambos os lados, num processo de construção compartilhada do conhecimento. Visando a sensibilidade ao próprio corpo e a autonomia no autocuidado, sempre considerando a inteligência coletiva e abrindo a possibilidade de compartilhar informações e conhecimentos com outros. Buscou-se a reflexão e o debate crítico sobre a saúde bucal na sua relação com a saúde geral e trabalhando com abordagens sobre os fatores de risco ou de proteção simultâneos tanto para doenças da cavidade bucal quanto para outros agravos correlacionados. Reunião da equipe 14 Na reunião da equipe buscou-se promover um trabalho em equipe do tipo integração, através da construção de um projeto comum, no qual o trabalho de cada profissional se complemente, ocorrendo então a interação de ações entre usuários e trabalhadores e entre os próprios trabalhadores. ALMEIDA e MISHIMA (2001) ressaltam que estas ações de saúde não devem ser movidas por um único profissional, mas por toda a equipe fazendo com que o cuidado seja baseado nos determinantes bio-psico-sociais de saúde e doença. Revelam ainda a importância de se articular todos os aspectos de complementaridade, interdependência e autonomia relativa com o próprio saber, através de um esforço contínuo praticado por todos visando um trabalho integrado, baseado no compromisso ético e respeito com o outro, com cada um e com todos da equipe e acima de tudo com a população. A equipe se mostrou muito receptiva com o plano de ação, acolhendo os objetivos e aceitando bem as modificações inseridas em suas práticas. Os ACS realizaram um curso de capacitação voltado para atenção à saúde do idoso neste mesmo período, puderam então ter uma melhor percepção de sua atuação no grupo hiperdia e aspectos relacionados à Saúde Bucal. A maior dificuldade, no entanto foi encontrada exatamente em razão deste curso ser realizado nos dias programados para as reuniões da equipe (toda segunda-feira à tarde), prejudicando um pouco o contato com todos integrantes da equipe, mas que foi contornado através dos encontros do hiperdia, nas visitas domiciliares e conversas mais individualizadas. Reunião do grupo do Hiperdia As atividades educativas foram realizadas durante as reuniões mensais do grupo do Hiperdia, fornecendo instrumentos para se discutir a participação ativa do indivíduo no autocuidado referente ao enfrentamento das doenças sistêmicas e sua estreita relação com alterações bucais. A resposta da população frente ao ciclo de palestras nos encontros do Hiperdia foi muito positiva, com bastante troca de experiência de vida e informações de saúde e acesso aos serviços. Houve grande interesse deste público quanto ao atendimento odontológico, sendo observado como obstáculos: medo, baixa autoestima e tempo, condição semelhante à relatada por Mello (2006). Um assunto de grande repercussão nestes encontros diz respeito à oferta de serviços protéticos, com questionamentos quanto à demora e relatos demonstrando que infelizmente 15 ela não supre a demanda corroborando os problemas relatados por Melo (2006) e Pereira (2009), a despeito de estarem contemplados no Art. 9º da lei 8842 de 04 de janeiro de 1994. Agendamento prioritário O agendamento prioritário baseia-se no princípio de equidade, em que é aceito a diversidade populacional e recuperado a ética e justiça em valores e regras de distribuição, considerando a vulnerabilidade do grupo (BRASIL, 2003). As ações de educação em saúde trouxeram como reflexo uma grande procura pelo agendamento, porém houve muita dificuldade em atender a demanda devido a problemas gerenciais ocorridos no ano de 2010 neste município que apresentam consequências até os dias de hoje, pois desencadearam graves insuficiências de insumos, com desorganização de toda estrutura administrativa e de trabalho. O agendamento ficou suspenso por dois meses, mas mesmo assim, os pacientes que vieram até nós foram acolhidos, identificados os riscos e necessidades e então direcionados para resolução de suas queixas. Atendimento Odontológico As práticas clínicas odontológicas obedeceram aos protocolos preconizados no Caderno de Saúde Bucal (BRASIL, 2006). A saúde bucal referencia para a atenção médica o paciente diagnosticado e descompensado ou ainda quando apresenta sinais/ sintomas de diabetes, ou quando a pressão aferida se encontra sistematicamente elevada, nestas ocasiões o acolhimento oferecido pelo setor odontológico é decisivo na adesão ao tratamento proposto. E o serviço odontológico foi referenciado pela médica, enfermeira, auxiliar de enfermagem e de saúde bucal, recepção, agente comunitário de saúde e até por parentes de pacientes. A paralisação de atendimentos clínicos devido a problemas administrativos perdurou por dois meses, e seguiram-se meses com trabalho parcialmente comprometido, onde em muitos casos teve-se que adiar o prosseguimento do tratamento e em outros, houve impossibilidade de iniciar. Tudo isto levou a uma fragilidade no elo de confiança estabelecido com a comunidade, principalmente no momento em que ocorre a interrupção da prática da integralidade e da continuidade das ações programadas. 16 Visitas Domiciliares As visitas domiciliares foram direcionadas pensando na equidade, promovendo igualdade na assistência através de ações e serviços priorizados em função de vulnerabilidade apresentada por integrantes do grupo do hiperdia. Foram realizadas em conjunto com ACS, e ora com a médica da equipe, ora com auxiliar de enfermagem. Foram realizadas aferições da pressão e controle glicêmico (quando disponível as fitas-teste), e verificado a administração medicamentosa usual. Trabalharam-se aspectos gerais de saúde e os de saúde bucal para o paciente, sempre ressaltando a participação da família. Estas ações também foram interrompidas durante dois meses, devido problemas administrativos, como ausência de motorista, de carro ou problemas mecânicos. Apesar da situação política e gerencial em que foi realizada esta intervenção, o maior ponto positivo foi com certeza o apoio e união da equipe, onde houve realmente uma integração das ações, provavelmente a maior responsável por ter alcançado entre os meses de fevereiro a julho de 2011, o valor de 13,7 % de tratamentos odontológicos concluídos na unidade correspondente a pessoas pertencentes ao grupo hiperdia. E neste mesmo período foram realizadas 27 visitas domiciliares a integrantes deste grupo. Em meio a todas estas dificuldades relatadas acredito que os resultados alcançados poderiam ter sido melhores se houvesse condições de manter as ações integradas e com longitudinalidade, é o impacto da ingerência política nas ações de saúde e em seus trabalhadores. 17 4 CONSIDERAÇÕES FINAIS A inserção da Saúde Bucal nas ações programadas da ESF proporciona uma melhor integração das práticas realizadas pela equipe, que em conjunto com as ações prioritárias voltadas a esta população mais vulnerável, contempla a prática da integralidade e equidade. Apesar dos problemas enfrentados decorrentes de ingerência política, conseguimos resultados positivos, que se relacionam diretamente a sensibilização e acessiblidade dos usuários do programa hiperdia ao atendimento odontológico. Os gerentes de saúde precisam atentar para a necessidade de se garantir a longitudinalidade dessas ações e avaliações tanto no sentido de suprir materialmente , como manter uma equipe estável no local, reforçando o elo de confiança e cooperação estabelecido dentro da equipe e também com os usuários. Uma ressalva a ser citada recai quanto à necessidade de reabilitação bucal, onde não são contempladas todas as modalidades protéticas e as existentes, infelizmente está muito aquém de suprir a demanda pré-existente. 18 5. REFERÊNCIAS ABREU, L.M.G.; LOPES, F. F.; PEREIRA, A. de F. V.; PEREIRA, A. L. A.; ALVES, C. M. C. Doença periodontal e condições sistêmicas – mecanismos de interação. Revista de Pesquisa em Saúde. Maranhão, v.11, n.21, p. 52-56, mai.~ago. 2010. ALMEIDA, M.C.P. de, MISHIMA, S.M. O desafio de trabalhar em equipe na atenção à Saúde da Família: Construindo novas autonomias de trabalho. Interface – Comunicação, Saúde e Educação. [ s.l.] n. 9, p.151-153, ago. 2001. BENATTI, F. 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