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TERMO DE CONSENTIMENTO INFORMADO PARA TRATAMENTO
COM PLASMA RICO EM PLAQUETAS.
Eu……………………………………………………………………………………….,
concordo
em
submeter-me a coleta de sangue para centrifugação e utilização do meu Plasma Rico em Plaquetas que será
…………………………………………………….. injetado na minha face e lábios pelo
Dr……………..…..……………………………….………… (CRO………………..), com finalidade
terapêutica estético funcional.
Fui informado de que este procedimento não tem finalidade ESTÉTICA e sim corretora funcional devido a
perda de sustentação muscular em minha face e será realizado sob anestesia local injetável, o que pode limitar
minhas atividades de falar e comer.
O tratamento está sendo realizado com indicação terapêutica. Estou ciente de que o resultado não é totalmente
previsível e que o mesmo pode não me satisfazer completamente.
Fui instruído que o risco de efeitos colaterais são mínimos, e até agora, apenas pequenas reações inflamatórias
como vermelhidão, edema e hematomas tem sido observados. Esses desaparecem gradualmente nos dias
seguintes.
Estou ciente de que o tratamento pode ser inefetivo ou seu efeito pode ter duração limitada. E também que o
tratamento poderá requerer material adicional e terá um custo adicional, tanto pelo material, quanto pelo
procedimento.
Fui informado de que as áreas de injeção ficarão edemaciadas devido à inflamação que ocorre imediatamente
após a injeção, e que a inflamação pode ficar assimétrica por 7 dias ou mais. Nenhuma correção sera feita antes
de 7 dias.
Eu compreendo que posso escolher interromper o procedimento em qualquer momento.
Eu li, compreendi e concordei com o afirmado acima.
..........................................................................
RG: ............................
CPF: .........................................
Assinatura (paciente ou responsável)
.........................., ...., de ........................de 20......
Testemunha 1. ..........................................................................................
CPF ou RG: ....................................
Testemunha 2. ..........................................................................................
CPF ou RG: ...................................