Brazilian Journal of Surgery and Clinical Research Online ISSN 2317 - 4404 1 Dezembro 2012 – Fevereiro 2013 December 2012 – February 2013 1 Online ISSN 2317-4404 Ficha Técnica Título / Title: Título abreviado/ Short title: Sigla/ Acronym: Editora / Publisher: Periodicidade / Periodicity: Indexação / Indexed: Início / Start: Technical specification Brazilian Journal of Surgery and Clinical Research Braz. J. Surg. Clin. Res. BJSCR Master Editora Trimestral / Quarterly Latindex, Google Acadêmico, Bibliomed e EBSCO host Dezembro, 2012/ Decembrer, 2012 Editor-Chefe / Editor-in-Chief: Prof. Dr. Mário dos Anjos Neto Filho [MS; Dr; PhD] Conselho Editorial / Editorial Board Prof. Dr. Antonio Marcos dos Anjos Neto Instituto do Rim de Maringá – Maringá – PR – Brasil Prof. Dr. Luciano Tavares Ângelo Cintra UNESP – Araçatuba – SP – Brasil Prof. Dr. Luiz Fernando Lolli : UEM e UNINGÁ – Maringá – PR – Brasil Prof. Dr. Paulo Rodrigo Stival Bittencourt UFTPR – Medianeira – PR – Brasil Prof. Dr. Jefferson José de Carvalho Marion UNICAMP – Campinas SP e UNINGÁ - Maringá – PR – Brasil O periódico Brazilian Journal of Surgery and Clinical Research – BJSCR é uma publicação da Master Editora para divulgação de artigos científicos apenas em mídia eletrônica, indexada à base de dados Latindex, Google Escolar, Bibliomed e EBSCO host. Todos os artigos publicados foram formalmente autorizados por seus autores e são de sua exclusiva responsabilidade. As opiniões emitidas pelos autores dos artigos publicados não correspondem necessariamente, às opiniões da Master Editora, do periódico BJSCR e /ou de seu conselho editorial. Vol.1, n.1, Dez 2012-Fev 2013, pp. 05-30 The Brazilian Journal of Surgery and Clinical Research - BJSCR is an editorial product of Master Publisher aimed at disseminating scientific articles only in electronic media, indexed in Latindex, Google Scholar, Bibliomed and EBSCO host databases. All articles published were formally authorized by the authors and are your sole responsibility. The opinions expressed by the authors of the published articles do not necessarily correspond to the opinions of Master Publisher, the BJSCR and/or its editorial board. 2 Online ISSN 2317-4404 Editorial Prezado leitor, Temos a imensa satisfação de lançar a primeira edição do Brazilian Journal of Surgery and Clinical Research – BJSCR. A Master Editora e o BJSCR agradecem publicamente aos Autores dos artigos que abrilhantam esta edição inaugural pela inestimável colaboração, pelo pronto aceite de nosso convite e pela confiança depositada neste projeto. O BJSCR é um dos primeiros “open access journal” do Brasil, representando a materialização dos elevados ideais da Master Editora acerca da divulgação ampla e irrestrita do conhecimento científico produzido pelas Ciências da Saúde e Biológicas. Aos autores de artigos científicos que se enquadram em nosso escopo, envie seus manuscritos para análise de nosso conselho editorial! Nossa segunda edição estará disponível a partir do mês de março de 2013! Boa leitura! Mário dos Anjos Neto Filho Editor-Chefe BJSCR Dear reader, We have the great pleasure to launch the first edition of the Brazilian Journal of Surgery and Clinical Research BJSCR. The Master Publisher and the BJSCR are very grateful to the authors of the articles that brighten this inaugural edition of the invaluable collaboration, by immediately accepted our invitation and for the trust placed in this project. The BJSCR is one of the early open access journal in Brazil, representing the materialization of the lofty ideals of Master Publisher about the broad and unrestricted dissemination of scientific knowledge produced by the Health and Biological Sciences. Authors of scientific articles that are interested in the scope of BJSCR, send their manuscripts for consideration of our editorial board! Our second edition will be available in March 2013! Happy reading! Mário dos Anjos Neto Filho Editor-in-Chief BJSCR 3 Openly accessible at http://www.mastereditora.com.br/bjscr Online ISSN 2317-4404 Sumário summary Original (experimental clássico) PERFIL PROFISSIONAL DO CIRURGIÃO-DENTISTA EM ASSOCIAÇÃO AO CONHECIMENTO DO CÓDIGO DE ÉTICA ODONTOLÓGICO. Luiz Fernando LOLLI; André Richard Bibiano ZUCHINI; Aline Belote de MORAES; Marcelo Augusto AMARAL; Maria Carolina Gobbi dos Santos LOLLI. 05 Relato de Caso Clínico - Odontologia AVALIAÇÃO LONGITUDINAL DE COROAS LIVRES DE METAL. Fabiano Carlos MARSON, Ludmila Priscilla MANETTI, Cleverson de Oliveira e SILVA, Patrícia Saram PROGIANTE, Wilton Mitsunari TAKESHITA. 11 Atualização HEMOCROMATOSE: UMA ATUALIZAÇÃO DE CONCEITOS. Francismar Prestes LEAL; Sabrina Aparecida FOLMANN; Vilaine Ochner CASATI; Mário Dos Anjos NETO FILHO. 17 INTERVENÇÃO CIRÚRGICA COMO POSSIBILIDADE DE TRATAMENTO DA ENDOCARDITE INFECCIOSA. Yannara Karlla VALENTIM, Maria Ivonete ZITO, Fernando de Oliveira DUTRA, Marcus Roberto ANDREUCCI, Mário dos Anjos NETO FILHO 27 Vol.1, n.1, Dez 2012-Fev 2013, pp. 05-30 4 Vol.1,n.1,pp.05-10 (Dec 2012-Feb 2013) Brazilian Journal of Surgery and Clinical Research - BJSCR PERFIL PROFISSIONAL DO CIRURGIÃO-DENTISTA EM ASSOCIAÇÃO AO CONHECIMENTO DO CÓDIGO DE ÉTICA ODONTOLÓGICO KNOWLEDGE OF DENTISTS ON THE DENTAL ETHICS CODE IN ASSOCIATION WITH THE PROFESSIONAL PROFILE Luiz Fernando LOLLI1*, André Richard Bibiano ZUCHINI2, Aline Belote de MORAES3, Marcelo Augusto AMARAL4, Maria Carolina Gobbi dos Santos LOLLI5 1. Professor do Curso de Odontologia da Universidade Estadual de Maringá. Coordenador Geral de Pós-Graduação e do Mestrado Profissional em Odontologia da Faculdade Ingá; 2. Cirurgião Dentista. Profissional autônomo; 3. Cirurgiã Dentista. Aluna do Mestrado Profissional em Odontologia da Faculdade Ingá; 4. Mestre em Saúde Coletiva. Coordenador do Curso de Odontologia do Centro Universitário de Maringá; 5. Farmacêutica. Mestre em Ciências da Saúde. Coordenadora do Curso de Enfermagem da Faculdade Alvorada. * Avenida Mandacaru, 1550 – Maringá, Paraná, Brasil. CEP: 87083-240. [email protected] Recebido em 10/10/2012. Aceito para publicação em 27/11/2012 RESUMO Este trabalho se propôs a verificar o perfil profissional de Cirurgiões-Dentistas em associação com o conhecimento sobre o Código Deontológico da profissão. Trata-se de um estudo transversal realizado por entrevista a 52 Cirurgiões-Dentistas atuantes nos municípios de Maringá e Marialva, região Noroeste do Estado do Paraná. Foi utilizado um formulário estruturado contendo variáveis sobre o perfil profissional e o conhecimento sobre o Código de Ética Odontológico (CEO). A coleta de dados ocorreu entre março e julho de 2011. Os resultados demonstraram que a maioria dos avaliados possuía idade entre 20 e 30 anos (n=31) e menos de 5 anos de profissão (n=22), sendo a maior parte proveniente de instituições privadas (n=29). Ao todo, 26 eram trabalhadores autônomos, atuantes em consultórios ou clínicas particulares e 26 autônomos, mas que possuíam vínculo no serviço público. A faixa etária entre 20 e 30 anos acertou mais (p=0,002) sobre quais as categorias profissionais são disciplinadas pelo CEO. Houve também associação (p=0,009) desta questão com o menor tempo de formação (até 5 anos). Os profissionais egressos de escolas públicas acertaram mais sobre infrações éticas. Conclui-se que estiveram associados à maior conhecimento legislativo os profissionais de menor faixa etária, menor tempo de formação e provenientes de instituições públicas. Trabalhos adicionais devem ser elaborados em outras regiões para avaliar a relação dos profissionais da odontologia e o Código Deontológico. PALAVRAS-CHAVE: Odontologia, Deontologia, Perfil profissional. ABSTRACT This study proposes to verify the Dentists professional profile in association with knowledge about the Ethical Code of BJSCR Dentistry. It is a cross-sectional study carried out by interview with 52 Dentists who worked in Marialva and Maringá, districts of Northwest Paraná State. We used a structured form containing variables about the professional profile and knowledge about the Ethical Code of Dentistry. Data collection occurred in 2011 between March and July. The results showed that the most of evaluated professionals were 20 to 30 years old (n = 31) and they had less than 5 years of experience (n = 22), and the majority were graduate in private institutions (n = 29). In all, 26 were self-employed who worked in private clinics and 26 self-employed, but who had links in public service. The age group between 20 and 30 years old (p = 0.002) were the professionals who answered correctly about which professions are linked to the Ethical Code of Dentistry. There was also a correlation (p = 0.009) on this matter with the least training time (up to 5 years). The professionals who were graduated in public schools scored higher about ethical infractions. We can conclude that younger professionals, who were less training time and who were graduated in public institutions were associated with greater legal knowledge. Further work should be developed in other regions to assess the relation of dentistry professionals and the Ethical Code. KEYWORDS: Dentistry, Ethics, Professional profile. 1. INTRODUÇÃO Problemas éticos na pratica odontológica ocorrem rotineiramente e podem envolver aspectos referentes ao paciente, à organização dos serviços de saúde, ao relacionamento com os colegas e à sociedade como um todo. No entanto, os profissionais, nem sempre estão preparados para lidar com as questões de caráter ético, o que Openly accessible at http://www.mastereditora.com.br/bjscr Lolli et al. / Braz. J. Surg. Clin. Res. pode levá-los a vivenciar conflitos no exercício profissional. Para os dentistas, em especial, as dificuldades na resolução de tais conflitos são reforçadas pelo excessiva tecnicismo do trabalho odontológico. A ética, com base em valores intrínsecos e fundamentais, segundo Morano1 “representa um atributo de consciência ou elemento formador do caráter, particularmente, moral, que oferece ao indivíduo a polaridade pelo bem ou pelo mal, pelo certo ou pelo errado, pelo falso ou verdadeiro [...]”. Nas palavras de Evaristo2, a ética pode ser entendida como a “ciência que estuda os valores e virtudes do homem, estabelecendo um conjunto de regras de conduta e de postura a serem observadas para que o convívio em sociedade se dê de forma ordenada e justa”. Quanto aos profissionais da saúde, a ética deve imprimir nestes a necessidade de formar uma consciência de relação, desenvolvendo na personalidade o respeito incondicional aos direitos fundamentais. Portanto, o objetivo imediato da educação ética para o profissional da saúde vem a ser: recomendar e propor valores, moldar o caráter, promover os princípios essenciais e alcançar como resultado a modelagem das virtudes, mínima e consistente, para uma conduta profissional adequada1. Segundo Amorim & Souza3, a competição dentro do mercado de trabalho odontológico é acirrada porque a população de dentistas cresce cerca de 5,7% ao ano, enquanto o crescimento anual da população é de 1,6%. A partir da década de 60, no Brasil, o desenvolvimento das Faculdades de Odontologia e a inserção de profissionais cirurgiões-dentistas na sociedade, fez com que o cenário de atuação profissional ficasse ainda mais tumultuado. Ao Conselho Federal de Odontologia e aos Conselhos Regionais, criados pela Lei nº 4.324, de 14 de abril de 19644, cabem a fiscalização do exercício da Odontologia, que apresentam como principal missão sustentar uma conduta ética que possa ser adotada pelos profissionais da odontologia, bem como fazer a supervisão desta conduta em todo o território brasileiro, zelando e trabalhando pelo bom conceito profissional. A ética profissional a ser supervisionada por estes Conselhos refere-se ao conjunto de normas de conduta que deverão ser postas em prática no exercício da profissão, ou melhor, é o compromisso do homem exercer a sua profissão, respeitando o seu semelhante neste ofício que exerce5. A Odontologia é entendida como profissão liberal, ou seja, o cirurgião-dentista tem liberdade para decidir qual a melhor opção ou caminho a seguir, seja na fase de diagnóstico, tratamento ou prognóstico. Em face disto, um posicionamento ético indispensável é a responsabilidade que se baseia na consciência que o homem deve ter de suas obrigações e deveres. Sem essa responsabilidade, o cirurgião-dentista não estará plenamente capacitado a exercer sua profissão como um profissional liberal 5. Com este intuito, historicamente nas profissões liberais, formularam-se os vários Códigos de Ética, visando nor- BJSCR V.1,n.1,pp.05-10 (Dez. 2012 – Fev. 2013) tear a tomada de decisões interpessoais dignas e saudáveis, facilitando a conduta humana dentro das diversas atividades profissionais, objetivando evitar abusos. Objetivando zelar e promover pelo bom conceito da profissão odontológica que o Conselho Federal aprovou em 1976, o primeiro Código de Ética Odontológica (CEO), estabelecendo os princípios fundamentais iniciais direcionadores de conduta do cirurgião-dentista no exercício da profissão. Ao longo do tempo, o Código de Ética Odontológica passou por algumas modificações e se encontra em sua quinta edição, que passa a vigorar à partir de 01 de janeiro de 2013, aprovado pela Resolução CFO-118/20136. Contudo, esta pesquisa foi conduzida tendo por base o código de ética aprovado pela resolução CFO 42/20037. Este fator não foi relevante para este trabalho uma vez que todos os preceitos éticos considerados foram mantidos no novo código de ética. Segundo Sales-Peres et al.8, é importante salientar que, por principio, o Código de Ética Odontológica deve ser rotulado como um instrumento orientador, longe de vislumbrar um objetivo punitivo ao cirurgião- dentista, bem como, perseguir a consecução do bem comum dos pacientes, dos profissionais e da sociedade onde ambos se inserem. Entretanto, Gaudenzi9, afirma que é importante reconhecer que os problemas éticos surgem no relacionamento pessoal ou nas relações de trabalho, provavelmente porque os valores morais dos profissionais não estão suficientemente interiorizados para que possam agir sempre da forma considerada eticamente correta. Nessa perspectiva, a Lei nº 4.3244, que instituiu o Conselho Federal e os Conselhos Regionais de Odontologia, cuidou de armar os mesmos como judiciosos éticos, de forma a lhes possibilitar a execução de processos éticos, como julgadores técnicos, aceitando-se a forma contestatória e demais normas consagradas e admitidas no direito. Infelizmente, nos últimos anos, têm-se observado um substancial aumento no número de denúncias que chegam aos Conselhos Regionais de Odontologia, referente a infrações éticas cometidas por cirurgiões-dentistas. Estes problemas éticos tendem a crescer cada vez mais com o desenvolvimento tecnológico, com o avanço da ciência e com a democratização da informação em níveis globais, tanto para o profissional como para o paciente10. De fato, o quantitativo desmedido de Faculdades de Odontologia, a valorização da técnica em demasia e o distanciamento dos cursos da realidade social, promovem a formação de profissionais com uma visão humanista limitada5. O despreparo profissional fica mais evidente quando ainda em sua lide diária necessita enfrentar situações que fogem o senso comum, como é o caso do atendimento a pacientes excepcionais 11. Para Santos et al.12, o aporte tecnológico direciona o Cirurgião-Dentista para as armadilhas do mercantilismo profissional e, consequentemente, ao descumprimento das normas do Código Deontológico. Este profissional, Openly accessible at http://www.mastereditora.com.br/bjscr Lolli et al. / Braz. J. Surg. Clin. Res. na grande maioria das vezes, age de forma irregular por desconhecer os artigos do Código de Ética, ou não saber interpretá-los de forma correta. Com base no exposto, o objetivo deste trabalho foi verificar o perfil profissional de Cirurgiões-Dentistas dos municípios de Maringá e Marialva em associação com o conhecimento sobre o Código Deontológico da profissão. 2. MATERIAL E MÉTODOS Trata-se de um estudo transversal, realizado com Cirurgiões-Dentistas atuantes nos municípios de Maringá e Marialva, região Noroeste do Estado do Paraná. Os profissionais foram visitados em seus locais de trabalho e convidados a participar da pesquisa. Foi estabelecido um contato inicial com cada profissional para agendamento do horário mais conveniente durante os meses de março e julho de 2011. Diante disto, foram visitados 100 profissionais e aqueles que concordaram pela participação (n=52) por meio da assinatura do termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) foram incluídos na pesquisa. Toda a coleta foi realizada por um único examinador previamente calibrado. O instrumento de análise foi um formulário estruturado adaptado do questionário utilizado por Oliveira et al.5, e que teve por objetivo avaliar o conhecimento dos Cirurgiões-Dentistas sobre o Código Deontológico da Odontologia. As variáveis consideradas no formulário versavam sobre “publicidade e propaganda”, “renúncia profissional ao atendimento do cliente”, “infrações éticas”, “co-responsabilidade em responder por erro de colega” e “categorias profissionais vinculadas ao código”. Procedeu-se à revalidação do formulário e calibração do entrevistador na Clínica Odontológica da UEM, onde foram entrevistados alunos do 5° ano do curso de Odontologia. A calibração objetivou padronizar o entrevistador tornando-o equilibrado na forma de proceder aos questionamentos. Para a organização tabular, as respostas sobre o Código Deontológico fornecidas pelos profissionais foram consideradas “certas” ou “erradas”, segundo consulta à normativa correspondente. Além disto, foram coletadas variáveis de perfil profissional, sendo “faixa etária”, “tempo de graduação”, “se foi graduado em instituição pública ou privada” e a “forma de atuação, verificando se possuía ou não algum vínculo público”. Aos profissionais que possuíam um vínculo público foi atribuído o termo “autônomos parciais”. Aos que só atuavam em âmbito privado foram designados “autônomos totais”. Os dados coletados foram agrupados em planilhas eletrônicas do Microsoft Excel e apresentados por meio de tabelas de associação construídas entre “Perfil Profissional” e as “variáveis (questões) do Código Deontológico”. A análise estatística foi realizada pelo teste “Qui-quadrado (χ2) de Coeficiente de Contingência C e BJSCR V.1,n.1,pp.05-10 (Dez. 2012 – Fev. 2013) de partição”, indicado para associação de dados categóricos. Todos os testes foram realizados no software Bioestat 5.013 considerando-se um nível de significância de 5%. Para este estudo, um projeto de pesquisa preliminar foi apreciado e aprovado pelo Comitê Permanente de Ética em Pesquisa Envolvendo Seres Humanos da Universidade Estadual de Maringá, recebendo o parecer favorável contido no protocolo CAAE N° 0240.0.093.000-10. 3. RESULTADOS Na presente pesquisa, 31 participantes (60%) estavam com idade entre 20 e 30 anos, 13 (25%) na faixa etária de 31 a 40 anos e 8 (15%) possuíam 41 anos ou mais. O tempo mínimo desde a conclusão do curso de graduação em Odontologia foi de 1 ano e máximo de 25 anos, sendo que a maioria (n=22 ou 42%) possuía menos de 5 anos de profissão. A maior parte dos profissionais (n=29 ou 56%) foi proveniente de instituição privada. Do universo da pesquisa, 26 participantes (50%) eram trabalhadores autônomos totais e 26 autônomos parciais. Tabela 1. Associação entre “Faixa Etária” e as “Respostas às questões Deontológicas” aplicadas a Cirurgiões-Dentistas atuantes na região noroeste do Estado do Paraná, 2011. (n=52). Faixa Etária Tema da Questão Publicidade e Propaganda Renúncia Profissional ao Atendimento Responder por erro de colega Infrações Éticas Categorias profissionais vinculadas ao Código “20 a 30” “31 a 40” “> 40” 30 11 7 1 2 1 Errado 3 3 0 Certo 28 10 8 Errado 4 2 1 Certo 27 11 7 Errado 7 6 0 Certo 24 7 8 Certo 24 4 2 Resposta **parcialmente certa ***totalmente certa Valor de "p" p=0,33 p=0,24 p=0,97 p=0,053 Errado 7 9 6 * p=0,002 * significância estatística (p<0.05); ** assinalaram ao menos 1 resposta certa; *** assinalaram somente as respostas certa A Tabela 1 demonstra a associação entre a faixa etária e a margem de acerto às respostas sobre os diferentes temas abordados do Código de Ética. Houve associação positiva entre a faixa de 20 a 30 anos e o conhecimento de uma das questões abordadas, especificamente a que trata de saber sobre quais categorias profissionais o código incide. Openly accessible at http://www.mastereditora.com.br/bjscr Lolli et al. / Braz. J. Surg. Clin. Res. V.1,n.1,pp.05-10 (Dez. 2012 – Fev. 2013) Tabela 2. Associação entre “Tempo de Graduação” e “Respostas às questões Deontológicas” aplicadas a Cirurgiões-Dentistas atuantes na região Noroeste do Estado do Paraná, 2011. (n=52). Tema da Questão Publicidade e Propaganda Renúncia Profissional ao Atendimento Responder por erro de colega Infrações Éticas Categorias profissionais vinculadas ao Código Tempo de Graduação “5 “até a Resposta 5” 10” **parcialmente certa 21 14 ***totalmente certa 1 1 Tabela 4 - Associação entre atuação Profissional e Respostas às questões Deontológicas” aplicadas aos Cirurgiões-Dentistas atuantes na região Noroeste do Estado do Paraná, 2011. (n=52). “> de 10” 2 3 2 1 Certo 19 13 14 Errado 2 4 1 Certo 20 11 14 Errado 4 7 2 Certo 18 8 13 Certo 17 9 4 5 6 Valor de "p" 11 p=0,60 p=0,20 Publicidade e Propaganda Renúncia Profissional ao Atendimento p=0,06 Responder por erro de colega p=0,78 * p=0,009 * significância estatística (p<0.05);** assinalaram ao menos 1 resposta certa; *** assinalaram somente as respostas certa. Houve também a associação entre esta questão e o tempo de graduação (Tabela 2). Tabela 3. Associação entre “Padrão Institucional” e “Respostas às questões Deontológicas” aplicadas aos Cirurgiões-Dentistas atuantes na região Noroeste do Estado do Paraná, 2011 (n=52). Instituição Tema da Questão Publicidade e Propaganda Renúncia Profissional ao Atendimento Responder por erro de colega Infrações Éticas Categorias profissionais vinculadas ao Código Resposta **parcialmente certa ***totalmente certa Privada Pública 28 20 1 3 Errado 6 0 Certo 23 23 Errado 3 4 Certo 26 19 Errado 11 2 Certo 18 21 Certo 18 12 Errado 11 11 Valor de "p" p=0,44 p=0,05 p=0,74 *p=0,03 p=0,66 * significância estatística (p<0.05); ** assinalaram ao menos 1 resposta certa; *** assinalaram somente as respostas certas Observa-se pela Tabela 3 que houve associação entre graduados em instituição pública e maior acerto para questão referente a infrações éticas. BJSCR Atuação profissional Tema da Questão 13 Errado Errado Já a Tabela 4 demonstra que não houve associação estatística entre a forma de atuação (autônomo total ou parcial) com as questões deontológicas. Infrações Éticas Categorias profissionais vinculadas ao Código Autônomos totais Autônomos Parciais 24 24 0 4 Errado 3 3 Certo 21 25 Errado 3 4 Certo 21 24 Errado 6 7 Certo 18 21 Certo 14 16 Errado 10 12 Resposta **parcialmente certa ***totalmente certa Valor de "p" p=0,15 p=0,81 p=0,82 p=1,0 p=0,84 ** assinalaram ao menos 1 resposta certa; *** assinalaram somente as respostas certas 4. DISCUSSÃO Nesta pesquisa, os profissionais, quantitativamente predominantes, possuíam idade entre 20 e 30 anos, com menos de 5 anos de atuação profissional e foram em sua maioria provenientes de instituição privada, corroborando com os dados da pesquisa sobre o “Perfil atual e tendências do Cirurgião-Dentista Brasileiro”14. Observou-se ainda que a metade dos profissionais avaliados possui perfil autônomo total enquanto a outra metade possuía algum vínculo publico. Destaque que tal observação está em consonância com a expansão do mercado de trabalho público odontológico nos últimos anos em função de correntes governamentais favoráveis. Em 2003, 6.170 profissionais trabalhavam nas Equipes de Saúde Bucal do Programa Saúde da Família. Em 2008, esse número triplicou para 18.820 profissionais13. O Código de Ética Odontológico (CEO)7 aprovado pela Resolução CFO 42/2003, destaca no seu artigo 33 que a publicidade e propaganda profissional devem conter obrigatoriamente o nome do profissional, a profissão e o número de inscrição no Conselho Regional. Na presente pesquisa, apenas 4 (7,6%) profissionais citaram esses 3 itens. Porém, todos os demais assinalaram ao Openly accessible at http://www.mastereditora.com.br/bjscr Lolli et al. / Braz. J. Surg. Clin. Res. menos uma resposta certa. No trabalho realizado por Garbin et al.15, observaram a ocorrência elevada de infrações pelos profissionais na tocante a publicidade ao observarem as placas irregulares em consultórios odontológicos. Em boa parte dessas placas (43,3%) não havia o número de inscrição no Conselho Regional, infringindo assim os dispositivos legais da publicidade odontológica. Após 14 anos da realização deste trabalho, Garbin et al.16 realizaram novo estudo sobre publicidade em odontologia e constataram que ainda a maioria dos profissionais não está seguindo os preceitos éticos. De fato, a questão da publicidade em Odontologia tem movimentado as Comissões de Ética do CFO. Os autores Garcia & Caetano17 demonstraram que no Estado de Santa Catarina, a propaganda irregular responde por aproximadamente 56,5% dos processos éticos movidos contra os Odontólogos. O capítulo II, artigo 3º do CEO trata dos direitos fundamentais do Cirurgião-Dentista, e destaca no seu inciso V o direito à renúncia ao atendimento do paciente. A grande maioria dos profissionais (88%) acertou esta questão. Esse percentual corrobora com os obtidos por Oliveira et al5. O Cirurgião-Dentista na condição de proprietário ou responsável técnico de clinica responderá solidariamente ao infrator, é o que diz o capítulo V, artigo 22 da legislação em destaque. Nesse caso, a maior parte dos profissionais (86%) respondeu corretamente. De modo semelhante, 89% dos Cirurgiões-Dentistas entrevistados por Oliveira et al.5 entenderam que o proprietário ou responsável técnico responderia solidariamente com o colega infrator sob sua responsabilidade. A questão considerada para avaliar o conhecimento sobre infração ética abordava 3 situações previamente citadas como opção aos entrevistados: “Esclarecer os propósitos, riscos, custos e as alternativas de tratamento”; “Prestar atendimento de urgência ou de emergência a menor de idade sem a prévia autorização dos responsáveis ou representantes legais”; “Receber ou dar algum tipo de gratificação a outro profissional, por encaminhamento de pacientes” onde somente a terceira alternativa se constitui infração ética segundo o capítulo 7, artigo 12, inciso 3º do CEO7. Os resultados encontrados demonstram que a grande maioria (78%) dos profissionais possui conhecimento dessas situações abordadas pelo Código de Ética, porém 21% dos participantes desconhecem que “receber ou dar gratificação, por encaminhamento de pacientes” constitui infração ética. Ainda citando Oliveira et al.5, outro aspecto que causa dúvida nos profissionais é com relação às exceções, contidas no texto de alguns incisos, por exemplo “prestar atendimento de urgência ou emergência a menor de idade sem a prévia autorização dos responsáveis ou representantes legais”, seria infração ética. BJSCR V.1,n.1,pp.05-10 (Dez. 2012 – Fev. 2013) Entretanto, o inciso 8, do artigo 7 do Código de Ética Odontológica, diz que “constitui infração ética, iniciar o atendimento de um menor de idade, sem a autorização de seus responsáveis ou representantes legais, exceto em caso de urgência ou emergência”. Não é apenas o Cirurgião-Dentista que deve seguir os preceitos do CEO, mas também os profissionais de categorias auxiliares reconhecidas pelo CFO, independentemente da função ou cargo que ocupem, bem como as pessoas jurídicas, conforme está disposto no capitulo 1, artigo 1º, parágrafo único. Ao todo, 42% dos profissionais erraram esta questão, imaginando ser o código aplicado apenas ao dentista. O autor Lucato17 lembra que o atual Código de Ética Odontológica, visa disciplinar conduta ética de todos os Cirurgiões-Dentistas, técnicos em saúde bucal, auxiliares de saúde bucal, técnicos em prótese dentária e auxiliares de prótese dentária. Porém, discordando neste aspecto, Sales Peres et al.8 lamentam a generalização do todo, haja vista que não se pode atribuir responsabilidades igualitárias ao contemplar funções distintas. Foi observado também na presente pesquisa que houve associação entre faixa etária e maior percentual de acerto a uma das questões deontológicas. Nesse caso, a idade compreendida entre 20 e 30 anos acertou mais (p=0,002) sobre as categorias profissionais vinculadas ao CEO. De forma compreensível, houve também associação (p=0,009) desta questão com o menor tempo de formação (até 5 anos). É compreensível que os profissionais de menor faixa etária normalmente possuem menos tempo de graduação. Além disto, avalia-se que este grupo de recém formados, com idade variando entre 20 e 30 anos, apresenta um melhor conhecimento do Código de Ética Odontológica, provavelmente devido às aulas recentes na graduação. A falta de conhecimento deste assunto pelos profissionais com maior tempo de graduação pode estar relacionada ao isolamento de Cirurgiões-Dentistas em seus consultórios, onde, a falta de educação continuada ou permanente afasta cada vez mais estes profissionais, não apenas da evolução científica e tecnológica da Odontologia, mas principalmente do avanço e aprimoramento das relações éticas e humanistas indispensáveis nas profissões da saúde. Por fim, destaca-se o pensamento dos pesquisadores Garbin et al.19, que afirmam ser evidente a necessidade de um maior preparo do Cirurgião-Dentista no que diz respeito aos aspectos éticos e legais de sua profissão, e que é importante que essas discussões não fiquem restritas ao âmbito acadêmico, mas que adentrem de forma mais incisiva ao mercado de trabalho, fortalecendo e amparando as abordagens profissionais. 4.1. Conclusões Esse trabalho demonstrou um breve panorama do conhecimento de Cirurgiões-Dentistas sobre o código Openly accessible at http://www.mastereditora.com.br/bjscr Lolli et al. / Braz. J. Surg. Clin. Res. V.1,n.1,pp.05-10 (Dez. 2012 – Fev. 2013) deontológico da profissão, em associação ao perfil profissional. Observou-se que houve associação entre maior conhecimento da legislação para profissionais de menor faixa etária, menor tempo de formação e provenientes de instituições públicas. A atuação profissional enquanto autônomo total ou com vínculo no serviço público não esteve associada com maior ou menor conhecimento legislativo. Trabalhos adicionais devem ser elaborados para avaliar a compreensão dos profissionais da odontologia sobre o Código Deontológico em outras regiões. [7] 5. AGRADECIMENTOS [11] Agradecemos à colaboração interinstitucional estabelecida entre a Faculdade Ingá, a Universidade Estadual de Maringá e a Faculdade Alvorada. [12] REFERÊNCIAS [13] [1] [2] [3] [4] [5] [6] Morano MTAP. Ensino da ética para os profissionais de saúde e efeitos sociais. Rev. Humanidades, Fortaleza 2003; 18(1): 28-32. Evaristo, P. Ética e deontologia. Disponível em: <http://professores.faccat.Br/Evaristo/Ética_e_Deontolog ia.html>. Acesso em 10 de junho de 2011. Amorim G, Souza F. Problemas éticos vivenciados por dentistas: dialogando com a bioética para ampliar o olhar sobre o cotidiano da prática profissional. Revista Ciência e Saúde, janeiro de 2008. 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Openly accessible at http://www.mastereditora.com.br/bjscr Vol.1,n.1,pp.11-17 (Dec 2012-Feb 2013) Brazilian Journal of Surgery and Clinical Research - BJSCR AVALIAÇÃO LONGITUDINAL DE COROAS LIVRES DE METAL LONGITUDINAL EVALUATION OF METAL-FREE CROWNS Fabiano Carlos MARSON1*, Ludmila Priscilla MANETTI2, Cleverson de Oliveira e SILVA3, Patrícia Saram PROGIANTE4, Wilton Mitsunari TAKESHITA5 1. Mestre e Doutor em Dentística, Professor de Dentística, Clínica Integrada e do Mestrado em Prótese da Faculdade Ingá, Professor do Curso de Especialização em Dentística, Uningá, Cuiabá, MT. 2. Especialista em Prótese Dentária pela UEM, Mestre em Prótese Dentária pela Faculdade Ingá, Maringá, PR. 3. Mestre e Doutor em Clínica Odontológica – Periodontia, Professor adjunto de Periodontia da Universidade Estadual de Maringá e do Mestrado em Prótese da Faculdade Ingá 4. Mestre e Doutora em Prótese Dentária, Professora colaboradora Mestrado em Prótese da Faculdade Ingá 5. Mestre e Doutor em Radiologia Odontológica, Professor Adjunto do Mestrado em Prótese da Faculdade Ingá * Av. São Paulo, 172, sala 721, Edifício Aspen Park, Centro, Maringá, Paraná, Brasil. CEP: 87013-040. [email protected] www.clinicadeodontologia.com.br Recebido em 15/10/2012. Aceito para publicação em 25/11/2012 RESUMO As cerâmicas dentárias, além de quimicamente estáveis, apresentam propriedades ópticas excelentes quando comparadas às estruturas dentárias, garantindo assim um posto especial no rol dos materiais restauradores estéticos. As cerâmicas têm apresentado rápida evolução em âmbito científico com o intuito de melhorar suas propriedades físicas e mecânicas para suprir as necessidades estéticas que são cada vez mais exigidas pela sociedade moderna. Através do relato de caso clínico são demonstradas todas as fases do tratamento desde o planejamento e diagnóstico, preparo cavitário, moldagem e cimentação adesiva. O caso clínico aborda o restabelecimento do sorriso e a melhora estética anterior através de coroas de porcelana nos elementos 12, 11, 21 e 22. PALAVRAS-CHAVE: Cor, Cerâmica, Estética dentária, Porcelana. ABSTRACT The dental ceramics, in addition to chemically stable, have excellent optical properties when compared to the dental structures, thereby guaranteeing a special post in the list of restorative materials aesthetic. The ceramics have presented rapid developments in scientific with the aim of improving its mechanical and physical properties to meet the needs aesthetic that are increasingly demanded by modern society. Through the clinical case reports are shown all the phases of the treatment since the planning and diagnosis, cavitary preparation, molding and adhesive cementation. The clinical case deals with the restoration of the smile and cosmetic improvement preceding through crowns porcelain in items 12, 11, 21 and 22. KEYWORDS: Color, Ceramics, Dental aesthetics, Porcelain. BJSCR 1. INTRODUÇÃO A Odontologia Restauradora tem como objetivo o restabelecimento da estrutura dentária perdida, proporcionando a reabilitação com estética e função, devolvendo ao paciente qualidade de vida e autoestima. Assim, a utilização das cerâmicas na Odontologia tem recebido grande destaque, uma vez que dificilmente algum outro material consegue reproduzir com tanta naturalidade a estrutura dentária1. A cerâmica odontológica também denominada porcelana dental é conhecida por ser um material de aparência semelhante ao dente natural, devido sua adequada propriedade óptica e durabilidade química. Estas e outras qualidades, como excelente estética e dureza, possibilitaram o rápido desenvolvimento deste material no contexto científico quanto às suas propriedades, permitindo a obtenção de grande longevidade nas restaurações e tornando-as virtualmente imperceptíveis2. Apesar do sucesso alcançado pelas restaurações metalocerâmicas, a Odontologia sempre buscou a substituição do metal, principalmente por motivos estéticos. Mas, somente após o surgimento dos procedimentos adesivos e das cerâmicas reforçadas metal free, foi possível o restabelecimento estético de dentes anteriores com segurança e qualidade estética3,4. Dessa forma, tradicionalmente, as cerâmicas feldspáticas são compostas pela fase cristalina, responsável pela resistência do material, e pela fase vítrea, responsável pela translucidez. Para que as cerâmicas pudessem ser utilizadas sem a Openly accessible at http://www.mastereditora.com.br/bjscr Marson & Manetti / Braz. J. Surg. Clin. Res. estrutura metálica, receberam em sua composição a adição de diversos cristais à fase cristalina, como alumina, leucita, dissilicato de lítio ou zircônia1. O material utilizado é conhecido comercialmente como Empress 2 (IPS Empress - IvoclarVivadent), estando no mercado odontológico desde 1998. Nesta cerâmica, os cristais de dissilicato de lítio (SiO2-LiO2) ficam dispersos em uma matriz vítrea de forma interlaçada impedindo a propagação de trincas em seu interior. A cerâmica é injetada num molde de revestimento, obtido pela técnica da cera perdida, sob alta temperatura e pressão. A cerâmica é injetada a 890-920ºC5. Com a melhor resistência à flexão quando comparado ao sistema IPS Empress®, este sistema permite a confecção de coroas unitárias, facetas laminadas, inlays, onlays e próteses fixas de três elementos, que permitem repor dentes até o 2º pré-molar. Atualmente o processo de união das cerâmicas feldspáticas aos cimentos resinosos também parece estar bem estabelecido, visto que a união é proporcionada pelo condicionamento com ácido fluorídrico, potencializada pelo agente silano. Ambos têm a propriedade de aumentar a molhabilidade do cimento na superfície, facilitando o contato com os cimentos resinosos. Além disso, o silano desempenha função de ligação entre a sílica contida na cerâmica e a matriz orgânica dos cimentos resinosos, através de uniões siloxanas6-8. Um elevado sucesso é observado com as coroas totalmente cerâmicas quando se utiliza um protocolo correto quanto ao preparo do dente, espessura adequada de suporte para o núcleo cerâmico ou pino de fibra de vidro e ajuste oclusal correto da peça instalada. Além disso, a qualidade e durabilidade da união entre o material e o dente também garantem o sucesso clínico das restaurações cerâmicas, sendo que a microestrutura e a composição da cerâmica tem um significante efeito na resistência à fratura da união dentina-coroa cerâmica9,10. V.1,n.1,pp.11-17 (Dez. 2012 - Fev. 2013) Figura 1. Aspecto clínico inicial Figura 2. Aspecto Radiográfico 1.1 Proposição Figura 3. Vista aproximada Este artigo descreve passo a passo um caso clínico de dentes anteriores (elementos 12, 11, 21 e 22), com presença de restaurações extensas e insatisfatórias nos incisivos centrais e incisivo lateral esquerdo e coroa provisória no elemento 12. Sendo proposta a realização de restaurações cerâmicas livres de metal confeccionadas em IPS Empress 2 (IvoclarVivadent). Após anamnese, exame clínico e radiográfico foi observado correto tratamento endodôntico nos incisivos centrais e lateral direito (dentes 11, 12 e 21) (Figura 2), e constatada a diferença de cor entre os dentes superiores anteriores (Figura 3). Com o objetivo de restabelecer a forma, cor e naturalidade ao sorriso da paciente, foi proposto a confecção de coroas cerâmicas livres de metal nos dentes 11, 12, 21 e 22. Previamente foi realizado uma sessão de clareamento dental no consultório com White Gold Office (sem luz e sem remoção do gel), e após 5 dias foi associada a técnica caseira com peróxido de carbamida à 15% Opalescence (Ultradent) durante 16 dias por 2 horas diárias. Após o término do clareamento, foi realizada a moldagem do paciente com alginato para a confecção do enceramento dos dentes sobre o modelo de gesso e con- 2. RELATO DE CASO CLÍNICO Paciente com 25 anos de idade, sexo feminino, apresentava restaurações extensas e insatisfatórias nos incisivos centrais, coroa provisória no dente 12 e no incisivo lateral esquerdo presença de restaurações classe III e mancha hipoplásica (Figura 1). BJSCR Openly accessible at http://www.mastereditora.com.br/bjscr Marson & Manetti / Braz. J. Surg. Clin. Res. fecção dos guias de silicone com massa pesada Zetalabor (Zhermack), para facilitar a realização dos preparos dos dentes e também para a confecção das coroas provisórias em resina acrílica autopolimerizável (Dencôr). Foi realizado a colocação de pino de fibra de vidro Exato (Ângelus-colocar nas normas precisa mais informações dos fabricantes) nos incisivos centrais e no incisivo lateral esquerdo (dentes 11, 12 e 21) cimentados com cimento U100 (3M Espe), em seguida executado o núcleo de preenchimento com resina composta microhíbrida Esthet X cor A1 (Dentsply) nos remanescentes dentais dos 4 dentes. O controle da umidade foi obtido utilizando-se isolamento absoluto. Foi utilizado o ácido fosfórico a 37% no esmalte e dentina que, após o excesso ser removido com bolinha de algodão, foi lavado com spray de água e ar e aplicado o sistema adesivo simplificado XP Bond (Dentsply) de acordo com as normas do fabricante, seguido da fotopolimerização por 20 segundos, com o aparelho LED Radii (SDI). O preparo foi iniciado com pontas diamantadas esféricas 1013 para os incisivos centrais e 1012 para os incisivos laterais. Os sulcos de orientação foram realizados seguindo a inclinação dos dentes, com ponta diamantada de extremo arredondado 2135 e posteriormente 2135 F (KG Sorensen). O guia de silicone foi usado sistematicamente durante o preparo, a fim de verificar a adequada redução e evitar excessos na remoção de estrutura dental (Figura 4). V.1,n.1,pp.11-17 (Dez. 2012 - Fev. 2013) guida, foi adaptado o segundo fio 00 (técnica do fio duplo) nos dentes 11, 12, 21 e 22 (Figura 5). Figura 5. Fio afastador em posição Figura 6. Molde em silicone Figura 4. Guia de silicone em posição Para o acabamento do preparo foi utilizada ponta diamantada Pogo (Dentsply) em forma triangular. Antes da moldagem foi adaptado no sulco gengival o fio afastador Ultrapak número 000 (Ultradent), em seBJSCR A moldagem foi realizada com silicone de adição Aquasil (Dentsply), utilizando a técnica de um único passo, ou seja, levando o material leve e o pesado ao mesmo tempo e enviado ao laboratório para vazamento e confecção das coroas em porcelana IPS Empress 2 (IvoclarVivadent) (Figura 6). O protocolo de fotografia foi enviado ao laboratório para auxiliar o técnico responsável pela confecção das peças protéticas. Os copings das cerâmicas adesivas do sistema IPS Empress 2 (IvoclarVivadent) foram obtidos através da técnica prensada – blocos de cerâmica à base de porcelana feldspática reforçada por leucita, posteriormente estratificada com cerâmica de cobertura estratificada (pintura). O aspecto final das coroas pode ser visualizado nas Figuras 7, 8 e 9.O tratamento das coroas de porcelana foi realizado com condicionamento com ácido fluorídrico a 10% (Dentsply) durante 60 segundos, seguido pela limpeza em cuba ultra-sônica com álcool por 4 minutos. Em seguida, realizou-se a silanização das coroas por 60 segundos (Monobond S- IvoclarVivadent). O aspecto final após a cimentação das coroas com cimento resinoso (Variolink II – IvoclarVivadent) nas Figuras 10, 11 e 12 e remoção dos excessos. Openly accessible at http://www.mastereditora.com.br/bjscr Marson & Manetti / Braz. J. Surg. Clin. Res. V.1,n.1,pp.11-17 (Dez. 2012 - Fev. 2013) Figura 10. Aspecto final após a cimentação das coroas Figura 7. Vista aproximada por palatino Figura 11. Vista lateral Figura 8. Vista aproximada Figura 12. Vista aproximada Figura 9. Vista aproximada das coroas em porcelana 3. DISCUSSÃO Os sistemas cerâmicos foram desenvolvidos com o objetivo de satisfazer o crescente aumento da exigência estética, buscando reproduzir um sorriso harmonioso e natural11-14. Além da estética, esse tipo de sistema restaurador tem como vantagens a biocompatibilidade, estabilidade de cor, propriedades ópticas e resistência ao desgaste15,16. BJSCR No surgimento da técnica de clareação dentária no consultório, foi preconizada a associação de fontes auxiliares de energia (luz halógena, arco de plasma, LED, LED + laser infra-vermelho e laser) com o objetivo de acelerar a reação de oxi-redução do gel clareador17. Porém, vários trabalhos realizados em ambiente laboratorial ou clínico comprovaram que o importante no resultado final da clareação é o agente clareador utilizado, o tempo de aplicação e o número de sessões clínicas, e não a fonte de luz18-22. O reforço de dentes tratados endodonticamente pode ser executado de diferentes formas23. Pinos de fibra de vidro são comumente utilizados em dentes anteriores por apresentarem vantagens como estética, boa resistência à fratura, baixo módulo de elasticidade, tratamento mais conservador, dispensam etapa laboratorial, são passíveis Openly accessible at http://www.mastereditora.com.br/bjscr Marson & Manetti / Braz. J. Surg. Clin. Res. de ajuste, têm menor custo e são de fácil manipulação23,24. Reforçam a porção coronária remanescente, difundindo as tensões impostas à ela para a estrutura radicular, minimizando a probabilidade de fratura25-27, além de prover retenção para o material restaurador27,28. Neste caso com a grande perda de estrutura dentária foram cimentados três pinos de fibra de vidro nos dentes 12, 11 e 21 que se comportam de modo semelhante ao elemento dentário, protegendo-o frente aos desafios diários. Para o restabelecimento estético e funcional de dentes anteriores a técnica de escolha deve ser a técnica menos invasiva, porém, é necessário ter uma espessura adequada da porcelana, devido à possibilidade de melhor estética e estabilidade do material, permitindo a devolução da forma, função, contorno, textura superficial, alinhamento e a cor original do dente, comprovando ser uma alternativa muito plausível e eficaz29. No caso clínico apresentado optou-se por coroas livres de metal por mimetizarem as características naturais da dentição. Há de se ressaltar, aqui, dois pontos importantes do sistema IPS Empress 2: primeiro o alto padrão estético possível, devido à matriz vítrea e os cristais de dissilicato de lítio com índice de refração de luz semelhante, sem interferência significativa da translucidez, permitindo a confecção de infraestruturas que não interferem no resultado óptico final da restauração. Segundo, sua alta adesividade aos cimentos adesivos, já que permite um tratamento de superfície através de ácidos fortes (ex. Ácido Fluorídrico a 10%) e silanização de sua matriz vítrea30-32. Embora o IPS Empress foi aprimorado para o IPS e.Max que tem se apresentado uma excelente alternativa devido à possibilidade de reproduzir a naturalidade do dente. Este sistema cerâmico apresenta quatro materiais altamente estéticos e resistentes para as duas tecnologias: injeção e CAD/CAM. Constitui-se em um sistema versátilquevai das cerâmicas de vidro com base de dissilicato de lítioi njetado ou fresado, respectivamentee.Max Press e e.Max CAD, até o óxido de zircônia injetado ou fresado, e.MaxZirPress e e.MaxZirCAD33. Estas possibilidades de uso do IPS e.Max tornam o sistema totalmente flexível para os protéticos e dentistas, além de permitirem que os quatro materiais de estruturas diferentes que constituem o sistema IPS e.Max possam ser estratificados com a mesma cerâmica de recobrimento. A cerâmica de recobrimento IPS e.Max Ceram consiste em uma cerâmica de baixa fusão, à base de nanofluorapatita e nanopartículas, destinada a estratificar todos os tipos de estruturas do sistema IPS e.Max, independentemente de ser dissilicato de lítio ou óxido de zircônio, injetável ou CAD/CAM. Além da versatilidade do sistema, apreBJSCR V.1,n.1,pp.11-17 (Dez. 2012 - Fev. 2013) senta-se também com excelente resultado estético, garantindo à restauração de cerâmica propriedades ópticas, como translucidez e fluorescência, semelhantes às da estrutura dentária34. Neste caso, comprovamos o sucesso da reabilitação após 3 anos de controle (Figura 13), onde pôde-se notar que as restaurações com o sistema totalmente cerâmico mostraram ser uma excelente alternativa restauradora estética.` Figura 13. Após 3 anos O condicionamento das superfícies internas com ácido fluorídrico a 10% foi realizado durante um minuto, no máximo, para evitar o seu enfraquecimento devido à remoção da sílica. Após o condicionamento, o ácido fluorídrico deve ser removido por meio de lavagem abundante em água corrente ou spray, por 30 segundos, no mínimo, pois os seus resíduos interferem no processo de silanização; em seguida, deve-se secar a superfície com jatos de ar até que a mesma fique esbranquiçada35. O condicionamento das superfícies internas com ácido fluorídrico a 10% foi realizado durante um minuto, no máximo, para evitar o seu enfraquecimento devido à remoção da sílica. Após o condicionamento, o ácido fluorídrico deve ser removido por meio de lavagem abundante em água corrente ou spray, por 30 segundos, no mínimo, pois os seus resíduos interferem no processo de silanização; em seguida, deve-se secar a superfície com jatos de ar até que a mesma fique esbranquiçada35. O cimento resinoso e a maioria dos adesivos, por apresentarem radicais semelhantes, unem-se quimicamente e estabelecem uma união duradoura; entretanto, o baixo pH de alguns sistemas adesivos pode interferir na polimerização ou apresentar incompatibilidade com cimentos resinosos de marcas diferentes36. A interface de união sistema adesivo-dente depende da formação da camada híbrida e representa o ponto de maior complexidade, uma vez que inúmeros fatores estão presentes e podem ajudar ou comprometer a durabilidade dessa união, podendo afetar a longevidade dessas restaurações. Dentre esses fatores, pode-se destacar o Openly accessible at http://www.mastereditora.com.br/bjscr Marson & Manetti / Braz. J. Surg. Clin. Res. tipo de dentina (esclerótica ou não), o ressecamento da dentina com consequente colapso das fibrilas colágenas, o grau de umidade necessário ao sistema adesivo e a resistência da força de união do sistema adesivo à dentina37. Os cimentos resinosos duais, por permitirem maior tempo de trabalho e alcançarem alto grau de conversão na ausência de luz, têm sido eleitos para a cimentação de inlays e onlays de cerâmica38-41. No entanto, os cimentos de polimerização química ou autopolimerizáveis apresentam melhor grau de conversão dos monômeros após a polimerização final. Isso ocorre porque não necessitam da ativação adicional pela luz. Com relação à efetividade de cura dos cimentos resinosos duais, o tempo de exposição à luz é considerado de fundamental importância e o tempo de 40 segundos é considerado insuficiente40. Cimentos resinosos foram os materiais, entre todos os cimentos definitivos, os que mais evoluíram, principalmente por constituírem-se em materiais insolúveis e compatíveis com os sistemas adesivos, o que tornou possível a cimentação adesiva para várias indicações(42). As cerâmicas apresentam-se como materiais friáveis, no entanto, a cimentação adesiva promove, além de retenção, resistência ao material43. No caso clínico apresentado, foram propostos clareamento dental técnica de consultório e caseiro, pinos de fibra de vidro, reconstrução com resina composta dos núcleos e coroas livres de metal adesivas, não somente pela aparência estética desses materiais, mas principalmente pela forma biomecânica que os mesmos se comportam em relação aos elementos dentários. Diante do exposto, fica claro que a sequência correta, assim como a realização dos passos de modo cuidadoso, torna o procedimento clínico mais previsível, levando a resultados melhores e com maior longevidade. V.1,n.1,pp.11-17 (Dez. 2012 - Fev. 2013) [3] [4] [5] [6] [7] [8] [9] [10] [11] [12] [13] [14] [15] [16] 4. CONCLUSÕES A união do conhecimento dos materiais com a habilidade técnica faz com que o sucesso seja obtido, conferindo função e estética aos elementos restaurados. Conclui-se que a reabilitação dos dentes 12, 11, 21 e 22 com coroas totais livres de metal, possibilitou devolver função mastigatória e estética satisfatórias ao paciente no período de 3 anos de avaliação. [17] [18] [19] [20] [21] REFERÊNCIAS [1] [2] Anusavice KJ. Phillips materiais dentários. 11ª ed. Rio de Janeiro: Elsevier; 2005. Araujo EM Jr, Baratieri LN, Monteiro S Jr, Vieira LC, Andrada MA. Direct adhesive restoration of anterior BJSCR [22] [23] teeth: Part 1 - Fundamentals of excellence. Pract Proced Aesthet Dent 2003; 15(3):233-40. Bowen RL. Properties of a sílica-reinforced polymer for dental restorations. J Am Dent Assoc 1963 Jan; 66:57-64. Buonocore MG. A simple method of increasing the adhesion of acrylic filling materials to enamel surfaces. J Dent Res 1955 Dec; 34(6):849-53. Craig RG. Materiais dentários restauradores. 11ª ed. São Paulo: Ed. Santos; 2004. Della Bona A, Anusavice KJ, Shen C. Micro-tensile strength of composite bonded to hot-pressed ceramics. 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Openly accessible at http://www.mastereditora.com.br/bjscr Vol.1,n.1,pp.18-26 (Dec 2012-Feb 2013) Brazilian Journal of Surgery and Clinical Research - BJSCR HEMOCROMATOSE: UMA ATUALIZAÇÃO DE CONCEITOS HEMOCHROMATOSIS: AN UPDATE OF CONCEPTS Francismar Prestes LEAL1*, Sabrina Aparecida FOLMANN2, Vilaine Ochner CASATI3, Mário dos Anjos NETO FILHO4 1. Professor Assistente da Disciplina de Hematologia da Faculdade INGÁ; 2. Graduada em Farmácia pela Faculdade INGÁ; 3. Graduada em Farmácia pela Faculdade INGÁ; 4. Professor Dr. Adjunto da Disciplina de Farmacologia da Faculdade INGÁ. * Faculdades Ingá, Av. Colombo, 9727, Maringá, Paraná, Brasil. CEP 87070-810. [email protected] Recebido em 07/10/2012. Aceito para publicação em 28/11/2012 RESUMO O ferro é um metal essencial para o organismo humano. Quando há sobrecarga de ferro, porém, o organismo não consegue excretá-lo adequadamente, resultando em sobrecarga primária ou secundária: a primeira resulta de defeito na regulação da homeostasia do ferro em pacientes com hemocromatose hereditária, com aumento inapropriado da absorção de ferro, habitualmente associado às mutações do gene HFE; já a sobrecarga secundária de ferro é vista em doenças que cursam com anemia hemolítica ou eritropoese ineficaz, ou que requerem muitas transfusões de hemácias. O acúmulo progressivo de ferro pode causar lesão celular, tecidual ou orgânica, especialmente no fígado, coração, pâncreas, pele ou articulações, com fibrose e disfunção. O diagnóstico da sobrecarga de ferro baseia-se em níveis séricos aumentados da saturação da transferrina e da ferritina, na pesquisa de mutações genéticas e na biópsia hepática. O tratamento ainda é restrito às flebotomias terapêuticas e/ou à quelação medicamentosa do ferro. PALAVRAS-CHAVE: Sobrecarga de ferro, Hemocromatose, Ferritinas. ABSTRACT Iron is an essential metal for the human organism. However, when there is iron overload, the body is unable to excrete it properly, resulting in primary or secondary iron overloading: the first one depends on the existence of a defect in the regulation of iron homeostasis in patients with hereditary hemochromatosis, frequently associated with the HFE mutations causing inappropriate increase iron absorption. On the other hand, secondary iron overload is observed in multitransfused patients with hemolytic anemia or ineffective erythropoiesis. The progressive accumulation of iron can cause damage at the cellular level, with tissues and/or organ fibrosis and dysfunction, especially in the liver, heart, pancreas, skin and joints. The diagnosis of iron overload is based on increased serum transferrin saturation and ferritin levels, on the study of genetic mutations and in the liver biopsy. The treatment is still restricted to therapeutic phlebotomy and/or iron chelating medication. KEYWORDS: Iron overload, Hemochromatosis, Ferritins. BJSCR 1. INTRODUÇÃO O ferro é um metal biodisponível na forma de íons, vital para o metabolismo energético celular e para o transporte de oxigênio em mamíferos, como o homem1. Em adultos normais, a quantidade total de ferro é de aproximadamente três a quatro gramas, que corresponde a 35-40mg/kg do peso (massa) corporal em mulheres e 45-50mg/kg em homens, a maior parte (1,5 a 3,0g) ligada ao heme da hemoglobina. Uma pequena fração (300mg) é encontrada na mioglobina, na catalase, nos citocromos e como ferro plasmático de transporte. O restante do ferro (600mg a 1,5g) é armazenado sob a forma de ferritina ou de hemossiderina nas células do sistema mononuclear fagocitário, principalmente no fígado, no baço e na medula óssea1. A quantidade de ferro do corpo humano é controlada por várias proteínas participantes da sua homeostasia e as principais células reguladoras deste processo são enterócitos, macrófagos, hepatócitos e eritroblastos2. A quantidade de ferro absorvida diariamente equivale à quantidade excretada (± 1 a 2mg/dia), e 20-30mg do ferro do organismo são diariamente reciclados através de um eficiente sistema de reutilização do metal 3,4. A absorção do ferro é feita pelos enterócitos duodenais, através das proteínas de transporte DMT1 (transportador de metal divalente 1), após redução do Fe+3 à Fe2+ pela redutase DcytB (citocromo b duodenal), e HCP1 (proteína carreadora de heme 1), quando na forma de heme, após digestão enzimática da hemoglobina e da mioglobina2. Parte do ferro não-heme é incorporada pelas mitocôndrias dos enterócitos para uso próprio e outra parte atravessa o citoplasma, entrando na corrente sanguínea. Quando na forma de heme, o ferro é separado pela enzima heme-oxigenase e só então é destinado ao sangue 5. O armazenamento e o transporte do ferro dependem da demanda corporal do íon. Se a necessidade for baixa, ele permanecerá no enterócito ligado à ferritina e será Openly accessible at http://www.mastereditora.com.br/bjscr Leal et al. / Braz. J. Surg. Clin. Res. eliminado quando da descamação do epitélio intestinal. Se houver maior necessidade de ferro pelo organismo, ele será transportado para fora do enterócito em direção ao plasma para se ligar à transferrina6. Esse transporte de ferro através da membrana basolateral do enterócito é mediado pela ferroportina, que leva o Fe²+ ao plasma, sendo este oxidado a Fe3+ pela hefaestina, o que facilita a ligação à transferrina. A inibição da exportação de ferro pela ferroportina é realizada pela hepcidina. Assim, quando existem altas concentrações de hepcidina no plasma, grande parte do ferro será retida no enterócito e desprezada na luz intestinal2. Um resumo das funções de algumas proteínas relacionadas ao metabolismo do ferro pode ser visto na Figura 1. V.1,n.1,pp.18-26 (Dez. 2012 - Fev. 2013) O organismo humano não é capaz de aumentar fisiologicamente a excreção de ferro, mesmo em condições de sobrecarga deste metal. Assim, o aumento progressivo do aporte de ferro leva à sobrecarga patológica do mesmo, que é altamente reativo e danoso ao organismo quando livre. Isto fez com que o nosso organismo desenvolvesse mecanismos capazes de manter o ferro ligado a proteínas de transporte ou armazenado sob a forma de ferritina ou hemossiderina, com o intuito de limitar a participação do ferro em reações oxidativas potencialmente lesivas, além de estoca-lo3. O fígado é o principal local de armazenamento do excesso de absorção de ferro (Figura 2), enquanto que o acúmulo de ferro no sistema mononuclear fagocitário decorre do aumento da atividade macrofágica com reten- Figura 1. Papel das proteínas associadas ao metabolismo do ferro nos enterócitos (1), eritroblastos (2), macrófagos (3) e hepatócitos (4). HCP1: proteína carreadora do heme; DcytB: citocromo b duodenal; DMT1: transportador de metais divalentes; HO: heme-oxigenase; TFR1: receptor de transferrina-1; Steap3: proteína redutora de ferro; TFR2: receptor de transferrina-2; HJV: hemojuvelina; HFE: proteína HFE; Compostos de ferro (ferritina, hemoglobina, heme e ferro não ligado à transferrina). Fonte: Adaptado de SANTOS et al. (2009)2. BJSCR Openly accessible at http://www.mastereditora.com.br/bjscr Leal et al. / Braz. J. Surg. Clin. Res. V.1,n.1,pp.18-26 (Dez. 2012 - Fev. 2013) ção de hemácias autólogas, na hemólise crônica, ou heterólogas, nos casos de transfusão de hemácias. Na falta de tratamento adequado, o ferro em excesso deposita-se lentamente em várias células, teciA dos e órgãos, principalmente no fígado, baço, miocárdio, glândulas e medula óssea, podendo ocasionar lesão, fibrose e disfunção7. O principal mecanismo de toxicidade do ferro está relacionado ao ferro livre, ou seja, não ligado à transferrina B (non-transferrin-bound iron, NTBI), mais especificamente a fração redoxiativa denominada de ferro plasmático lábil (labile plasma iron, LPI). Quando a quantidade de ferro ultrapassa a capacidade quelante do organismo, ou seja, Figura 2. Lâmina produzida a partir da biópsia hepática em paciente com hemocromatose. A: corada com HE; B: corada com azul da Prússia (Reação de Perls). Fonte: Jorge (2006)8. de armazená-lo e neutralizá-lo, o ferro livre em excesso deposita-se em células parenquimatosas9,10, catalisando reações oxidativas e a síntese de radicais superóxidos e hidroxilas. A conversão do superóxido em H2O2 pela superóxido-dismutase causa a peroxidação de lipídeos da membrana de várias organelas celulares, com consequente dano celular, fibrose reativa e esclerose1. A sobrecarga de ferro pode ser primária ou secundária. A primeira resulta de defeito primário na regulação orgânica da homeostasia do ferro, o que se observa nos pacientes com hemocromatose hereditária (HH), que apresentam aumento inapropriado da absorção intestinal de ferro, habitualmente associado à mutações do gene HFE11. Já a sobrecarga de ferro secundária é vista em doenças congênitas ou adquiridas que cursam com anemia hemolítica e/ou eritropoese ineficaz e requerem múltiplas transfusões de hemácias, o que se observa nos pacientes com talassemia maior, anemia falciforme, mielodisplasia, anemia de Fanconi, entre outras1. A Tabela 1 resume as principais síndromes clínicas que podem resultar em acúmulo de ferro. BJSCR 2. MATERIAL E MÉTODOS Foram selecionados estudos que abordassem a temática da hemocromatose publicados em periódicos nacionais e internacionais indexados nos bancos de EBSCO e PubMed. Com os descritores utilizados como palavras-chave (sobrecarga de ferro, hemocromatose, ferritinas) foram relacionados 67 títulos, dos quais 26 foram utilizados para fundamentar o presente trabalho. 3. DESENVOLVIMENTO 3.1 Hemocromatose Hereditária A hemocromatose hereditária (HH) é uma doença caracterizada por sobrecarga de ferro em diferentes células, tecidos e órgãos1. Este distúrbio foi relatado pela primeira vez em 1865 por Trousseau, seguido por Troisier em 1871, que descreveram casos de dois pacientes parisienses diabéticos cujas autópsias revelaram hepatopatia com deposição de um pigmento “ferroso”13,14. Em 1889, von Recklinghausen15 chamou a desordem de “hemocromatose” (do grego, haima: sangue e chromatos: cor), após evidenciar acúmulo de ferro em vários órgãos na autópsia de doze doentes com cirrose hepática, acreditando que este ferro viesse do sangue. 3.2 Genética e Epidemiologia Vários autores tentaram encontrar uma tendência genética na HH16,17, mas apenas em 1996 um grupo de pesquisadores americanos18 identificou, na posição 6p21.3 do braço curto do cromossomo 6, o gene da hemocromatose, pertencente ao HLA (complexo de histocompatibilidade principal humano), inicialmente denominado de HLA-H (H de hemocromatose), e posteriormente de gene HFE (High Iron Fe; classical hereditary hemochromatosis). Estudos populacionais indicam que a HH teve origem no norte da Europa, em populações nórdicas ou celtas. A mutação C282Y do gene HFE é mais frequente em indivíduos caucasianos do noroeste da Europa, da América do Norte, da Austrália e da Nova Zelândia; na Europa oriental e meridional, no norte da África e no Oriente Médio, sua frequência é menor, e em populações asiáticas, africanas ou afrodescendentes das Américas Central e do Sul, é pouco encontrada. Estudos em populações dos Estados Unidos da América, da Austrália e da Europa demonstraram que a frequência de homozigotos para a mutação C282Y é de 0,2-0,7%, e de heterozigotos é de 7-14%. A mutação H63D do gene HFE é duas ou três vezes mais frequente que a C282Y, e a prevalência de heterozigotos para esta mutação varia entre 15 e 40%, e de homozigotos entre 2,5 e 3,6%. Openly accessible at http://www.mastereditora.com.br/bjscr Leal et al. / Braz. J. Surg. Clin. Res. V.1,n.1,pp.18-26 (Dez. 2012 - Fev. 2013) Tabela 1. Desordens relacionadas à sobrecarga de ferro Fonte: Adaptado de Greer et al. (2004)12 As mutações H63D e S65C, isoladamente, não representam maior risco de sobrecarga de ferro, mesmo na condição de homozigose; entretanto, quando associadas à mutação C282Y ou a condições patológicas capazes de alterar o metabolismo do ferro, como talassemia, doença BJSCR falciforme ou esferocitose hereditária, podem desempenhar papel importante na predisposição ao acúmulo patológico de ferro no organismo1. A frequência do genótipo C282Y/H63D é de aproximadamente 2%. A mutação C282Y do gene HFE é três Openly accessible at http://www.mastereditora.com.br/bjscr Leal et al. / Braz. J. Surg. Clin. Res. V.1,n.1,pp.18-26 (Dez. 2012 - Fev. 2013) a oito vezes menos frequente em indivíduos brasileiros do que em caucasóides do norte da Europa e essa diferença provavelmente se deve à diversidade étnica da nossa população. Já a frequência alélica da mutação H63D do gene HFE parece ser semelhante entre essas duas populações1. A mutação S65C é a terceira mais frequente das 37 variantes alélicas e dos vários polimorfismos em diferentes regiões do gene HFE19. A função biológica da proteína HFE ainda não é bem conhecida, mas evidências indicam que ela seja importante na síntese da hepcidina nos hepatócitos. Porém a mutação C282Y causa a ruptura da ponte de dissulfeto na ligação entre a proteína HFE e a β-microglobulina, que é essencial para o transporte e expressão da proteína HFE na superfície celular e membranas endossômicas, onde a HFE interage com o receptor de transferrina (TFR1), que medeia a captação de ferro ligado à transferrina pelas células. A mutação H63D não interfere na interação HFE–TFR120. A Tabela 2 relaciona as frequências alélicas das mutações C282Y, H63D e S65C do gene HFE em cinco estudos brasileiros. Tabela 2. Frequência alélica (%) das mutações do gene HFE no Brasil Estudo, Ano, Local Agostinho et al., 1999, Campinas (*) Calado et al., 2000, Ribeirão Preto Pereira et al., 2001, São Paulo Oliveira et al., 2003, São Paulo Terada et al., 2009, São Paulo Pacientes (N) 227 320 395 148 542 Cor da Pele B P M Mutação C282Y (1,4) (1,1) (1,1) Mutação H63D (16,3) (7,5) (1,1) Mutação S65C B+P +M (2,2) (14,3) NR B P M B P (3,7) (0,5) (0,7) (1,4) (0,0) (20,3) (6,4) (13,0) (8,6) (2,4) (0,6) (0,3) NR (2,1) (13,6) (0,6) NR 3.3 Sintomas e Sinais As manifestações clínicas da hemocromatose são geralmente graduais, tardias e dependem de fatores individuais como idade, gênero, ingestão de álcool e perdas sanguíneas20. O quadro clínico da doença costuma aparecer entre a terceira e quinta décadas de vida, sendo que nas mulheres esse quadro pode apresentar-se 5-10 anos mais tarde do que nos homens, devido às perdas fisiológicas de ferro que ocorrem nos períodos menstrual, gestacional e de lactação. Os sintomas mais frequentes são fadiga, artralgia, dor abdominal, diminuição da libido, impotência sexual e perda de peso. Os sinais clínicos mais comuns são artropatia, diabetes, hipogonadismo, miocardiopatia e/ou arritmia, hepatomegalia, esplenomegalia, cirrose hepática e hiperpigmentação da pele. O risco de carcinoma hepático é cerca de vinte vezes maior nos pacientes com HH e é ainda maior em pacientes com HH e cirrose hepática1. 3.4 Diagnóstico (*) único trabalho que estudou um grupo indígena e não encontrou nenhum indivíduo com mutação C282Y ou H63D do gene HFE; B= branco, P= preto, M= mulato, NR= não realizado. Fonte: Adaptado de CANÇADO & CHIATTONE (2010)1. Quando são analisados os pacientes com diagnóstico de HH, verifica-se que 60-100% deles são homozigotos para a mutação C282Y do gene HFE. Estima-se que menos da metade dos indivíduos homozigotos para a mutação C282Y desenvolverão evidência laboratorial e/ou clínica de sobrecarga de ferro, devido à penetrância incompleta do gene mutante. Além disso, a expressão clínica dos indivíduos com mutação do gene HFE pode sofrer influência de outros fatores genéticos e fatores ambientais, que interferem no metabolismo e no acúmulo corporal do ferro. As principais condições desfavoráveis, capazes de levar a uma progressão mais rápida da doença são: ser do sexo masculino, ingerir bebida alcoólica em excesso, BJSCR ter hepatite (vírus B ou C da hepatite), ter anemia hemolítica crônica (talassemia, anemia falciforme, esferocitose hereditária etc.), consumir vitamina C e medicamentos com ferro em excesso (ou administrar ferro por via parenteral), o aparecimento da porfiria cutânea tarda e/ou a mutação concomitante de outro gene envolvido no metabolismo do ferro1. Embora a HH seja comumente associada a mutações do gene HFE (Hemocromatose Tipo 1), existem outros tipos diferentes de HH que envolvem diferentes genes20, o que nos permite classificá-la em alguns tipos básicos, que estão resumidos na Tabela 1. O diagnóstico da HH compreende tanto a confirmação laboratorial da sobrecarga de ferro como a pesquisa das mutações do gene HFE (Figura 3). Duas dosagens consecutivas de saturação da transferrina (ST) maiores que 45%, para ambos os gêneros, e da ferritina sérica (FS) acima de 200mg/dL em mulheres e 300mg/dL em homens, e a presença em homozigose da mutação C282Y – e, em alguns casos, C282Y/H63D – confirmam o diagnóstico.1 A história clínica e o exame físico são fundamentais para a avaliação da presença e da intensidade dos possíveis sintomas e sinais, devendo ser considerados, também, o gênero, a idade e o tipo de comprometimento (hepático ou extra-hepático). O exame de ressonância nuclear magnética (RNM) tornou-se recentemente um importante aliado para o diagnóstico da sobrecarga de ferro, porque é um método não-invasivo que permite a quantificação indireta do conteúdo de ferro em diferentes órgãos, sendo atualmente o exame preferencial para o diagnóstico e o seguimento de pacientes com sobrecarga de ferro transfusional1. Openly accessible at http://www.mastereditora.com.br/bjscr Leal et al. / Braz. J. Surg. Clin. Res. V.1,n.1,pp.18-26 (Dez. 2012 - Fev. 2013) Figura 3. Fluxograma para diagnóstico da HH: nl= normal; RNM= ressonância nuclear magnética T2*; TfR2= gene do receptor 2 da transferrina; HAMP= gene do peptídeo antimicrobiano hepcidina; HJV= gene da hemojuvelina; *heterozigose: C282Y/wt; H63D/wt; nl: wt/wt. Fonte: Diretrizes Assistenciais: Protocolo de Diagnóstico e Conduta na Hemocromatose Hereditária (2012)22. anos e/ou alanina aminotransferase elevada e/ou FS maior que 1000mg/dL. Na ausência desses fatores, o risco de fibrose hepática é mínimo, enquanto que, na presença de dois ou três destes fatores, o risco é grande e esse quadro tem impacto no prognóstico do paciente21. O diagnóstico de sobrecarga de ferro pode ser confirmado por biópsia hepática, quando a análise qualitativa e subjetiva por meio da coloração do ferro não-hemínico com o azul da Prússia (Reação de Perls) detecta a presença de siderose hepática; também pode ser por meio da análise quantitativa do conteúdo hepático de ferro (CHF), e para isso usa-se a espectroscopia de absorção atômica, ou a espectometria de massa, que mostra valores superiores a 3mg/g de tecido hepático seco1. Apesar de invasiva, a biópsia hepática é precisa para avaliar a intensidade e a extensão do processo inflamatório hepático e para a detecção de cirrose. Por isso, esse procedimento é indicado para pacientes com sorologia reagente para vírus B ou C da hepatite e para indivíduos homozigotos para a mutação C282Y com mais de 40 3.5 Tratamento BJSCR O tratamento de escolha para a HH é a remoção do excesso de ferro do organismo por flebotomias (ou sangrias) terapêuticas, um procedimento seguro, econômico e eficaz. A terapia deve ser iniciada tão logo seja confirmada a sobrecarga de ferro, preferencialmente ainda na fase assintomática da doença, sobretudo antes do desenvolvimento de fibrose ou de cirrose hepática1. A flebotomia terapêutica consiste na retirada programada de aproximadamente 450mL de sangue, que resulta na remoção de 200-250mg de ferro do corpo. Realizam-se flebotomias a intervalos regulares, que podem variar de semanas a meses, de acordo com a situação clínica do paciente. Openly accessible at http://www.mastereditora.com.br/bjscr Leal et al. / Braz. J. Surg. Clin. Res. V.1,n.1,pp.18-26 (Dez. 2012 - Fev. 2013) Tabela 3. Principais características dos agentes quelantes de ferro disponíveis no Brasil Variáveis Proporção Quelante:Fe Dose habitual Via Periodicidade de administração Meia vida plasmática Excreção Deferoxamina (DFO) Deferiprona Deferasirox 1:1 3:1 2:1 20-60 mg/kg/dia Subcutânea (ou intravenosa) 75 mg/kg/dia 20-30 mg/kg/dia Oral Oral 8-12 horas/dia, 5-7 dias/semana 3 vezes por dia Uma vez por dia 20 a 30 minutos < 2 horas 8-16 horas Renal e hepática Renal Transtornos gastrintestinais; neutropenia /agranulocitose; artralgia/artrite; elevação das enzimas hepáticas; zincopenia Aprovada somente para pacientes com talassemia beta maior* que não toleram ou não obtiveram resposta adequada a DFO Hepatobiliar Eventos adversos Reações cutâneas; retardo de crescimento; alterações oftalmológicas, auditivas, ósseas e neurológicas Condições de registro no Brasil Aprovada em todas as condições de sobrecarga de ferro e intoxicação por alumínio Transtornos gastrintestinais; erupções cutâneas; elevação da creatinina sérica; elevação das enzimas hepáticas Aprovada para pacientes** com mielodisplasia, talassemia maior, doença falciforme e outras anemias com sobrecarga de ferro *com mais de 6 anos de idade; **com mais de 2 anos de idade. Fonte: CANÇADO (2007)23. O tratamento pode durar anos, dependendo da quantidade de ferro em excesso e das condições do paciente, sendo as sangrias mantidas até a “depleção do ferro”, ou seja, uma FS menor que 25-50mg/dL e uma ST menor que 40%, quando as flebotomias passam a ser feitas a intervalos maiores para manter a concentração de hemoglobina (Hb) circulante dentro dos valores normais. É recomendada a realização anual de 4 a 6 sangrias nos homens e 2 a 4 sangrias nas mulheres, considerando as necessidades de cada paciente, a fim de se manterem os valores de FS entre 100 e 200mg/dL e os de ST entre 20% e 30%1. O controle dos pacientes submetidos às flebotomias deve ser feito por meio da dosagem de Hb ou do hematócrito antes de cada procedimento e da dosagem da FS e da ST a cada 3 ou 4 sangrias1. Pacientes com aceruloplasminemia, doença da ferroportina ou outras causas de hemocromatose que cursam com anemia, podem não tolerar ou responder satisfatoriamente às flebotomias de repetição 1. Nestes pacientes, podem ser usados quelantes de ferro como a deferoxamina (Desferal®), de aplicação subcutânea ou venosa, ou o deferasirox (Exjade®) ou a deferiprona (Ferriprox®), usados por via oral. A Tabela 3 resume as características dos principais quelantes de ferro disponíveis no Brasil23. Outra opção para pacientes com complicações graves ou que requerem tratamento intensivo é a associação de BJSCR eritrocitaférese e eritropoetina para remoção rápida do ferro em excesso, embora esse processo, assim como a quelação medicamentosa do ferro, seja complexo, de maior risco e de custo elevado1. Tabela 4. Alimentos (fontes selecionadas) com Ferro Alimento Ferro (mg) por porção 11,0 % da Necessidade Diária* 61 Fígado de galinha, frito, 85 g Soja, madura, cozida, 8,8 48 1 copo Lentilhas, cozidas, 1 6,6 37 copo Ostras, enlatadas, 85 g 5,7 32 Fígado bovino, frito, 5,2 29 85 g Feijão, maduro, co5,2 29 zido, 1 copo Tofu, firme, cru, ½ 3,4 19 xícara Espinafre, fres3,2 18 co, cozido, escorrido, ½ xícara Carne bovina, refoga3,1 17 da, 85 g Peru, assado, 85 g 2,0 11 Lombo bovino, grel1,6 9 hada, 85 g Passas, sem semen1,6 9 tes, embalado, ½ xícara Atum, 85 g 1,3 7 Frango assado, 85 g 0,9 5 Melaço, 1 colher de 0,9 5 sopa Pão branco, preparado 0,9 5 comercialmente,1 fatia Lombo/Costela de 0,7 4 porco, 85 g Pão de trigo integral, 1 0,7 4 fatia Camarão, cozido, 4 0,3 2 grandes Fonte: Food and Drug Administration (FDA)25. A necessidade diária (ND) de ferro é de 18 miligramas (mg). Alimentos que fornecem 10-19% da ND de ferro são boas fontes. Alimentos que fornecem 20% ou mais são ricos no nutriente. É importante destacar que os alimentos que fornecem percentagens mais baixas da ND também contribuem para uma dieta saudável. Para os alimentos não listados, consulte http://fnic.nal.usda.gov/food-composition/vitamins-and-minerals/iron. É aconselhável também que o paciente pratique novos hábitos alimentares, evitando combinações que propiciem maior absorção de ferro, como ingerir frutas cítricas ou alimentos que contenham vitamina C junto com as refeições que contenham ferro. Pode-se reduzir o consumo de vegetais ricos em ferro e, principalmente, de carnes vermelhas ou escuras, apesar da ausência de evidências que suportem isto, assim como abster-se de bebidas alcoólicas e de manusear ou ingerir frutos do mar ou peixes marinhos crus, devido ao risco de infecção potencialmente fatal por Vibrio vulniOpenly accessible at http://www.mastereditora.com.br/bjscr Leal et al. / Braz. J. Surg. Clin. Res. ficus ou Salmonella enteritidis1. A ingestão de vitamina A, betacaroteno, vitamina B12, riboflavina, ácido fólico e outros ácidos orgânicos deve ser feita com bom-senso, já que participam da hematopoese. A Tabela 4 apresenta fontes selecionadas de alimentos com ferro. 4. REFLEXÕES Conforme exposto, a hemocromatose hereditária (HH) é na maioria das vezes uma doença autossômica recessiva, associada a mutações do gene HFE, caracterizada pelo aumento inapropriado da absorção intestinal de ferro, com acúmulo progressivo desse íon especialmente no fígado, coração, glândulas, pele e articulações, podendo ocasionar lesão, fibrose e disfunção destes órgãos. A mutação do gene HFE indica a existência de alteração gênica relacionada à HH e uma maior predisposição ao desenvolvimento da doença, mas não é suficiente para o diagnóstico de HH. Para o diagnóstico de HH, deve prevalecer então o fenótipo da doença, isto é, a constatação de sobrecarga de ferro e suas repercussões laboratoriais e clínicas no organismo. Assim, em pacientes com suspeita de hemocromatose devem ser mensurados em jejum os níveis séricos de ferritina (FS) e da saturação da transferrina (ST), sendo a pesquisa de mutações do gene HFE indicada só quando há aumento de ambos, mormente da ST, especialmente se há hepatopatia subjacente. Nos pacientes com hemocromatose e não-homozigotas para C282Y, outras causas de sobrecarga de ferro devem ser investigadas. Naqueles com homozigose para C282Y, não há necessidade de realizar biópsia hepática para confirmar o diagnóstico de HH, exceto se houver hepatopatia (transaminases elevadas ou hepatomegalia) e FS > 1000mg/dL, ou nos pacientes com mais de 40 anos, quando a cirrose hepática é mais provável. A pesquisa de mutações do gene HFE também é recomendada24 para pacientes com sobrecarga de ferro e porfiria cutânea tarda, carcinoma hepatocelular, condrocalcinose ou diabetes tipo 1. A pesquisa de outras mutações para hemocromatose (TFR2, SLC40A1, HAMP, HJV, etc.) pode ser considerada para pacientes com sobrecarga de ferro documentada, de preferência por método direto, já que a RNM é um método indireto, e com estudo negativo para mutações do gene HFE, após descarte de outras desordens hematológicas e hepáticas. Parentes de primeiro grau do paciente índice podem ser também testados. Pacientes com HH e sobrecarga de ferro devem ser submetidos a flebotomias (ou sangrias) terapêuticas. Aqueles sem evidência de sobrecarga de ferro atual devem ser monitorados anualmente, até que a ST e a FS BJSCR V.1,n.1,pp.18-26 (Dez. 2012 - Fev. 2013) elevem-se acima do normal24. Inicialmente, as sangrias (450 mL por vez) devem ser feitas a cada uma ou duas semanas, fazendo-se uma hidratação adequada e evitando-se atividade física vigorosa, 24 horas antes e depois das mesmas. As flebotomias podem ser feitas mesmo em pacientes com hepatopatia ou outras doenças avançadas. Pacientes com HH podem ser vacinados contra as hepatites A e B, por segurança. Também devem ser avaliadas outras complicações da sobrecarga de ferro, incluindo diabete, hipotireoidismo, artropatias e cardiopatias. Os indivíduos com HH confirmada apresentam menor sobrevida se comparados com indivíduos sem a doença e da mesma faixa etária e gênero. Porém, o diagnóstico precoce da HH e a pronta instituição do tratamento, antes do desenvolvimento de dano orgânico irreversível, tornam a sobrevida deste grupo semelhante à da população geral2. Com o tratamento correto há melhora da astenia, das alterações hepáticas e da função cardíaca, além da estabilização do diabete e, possivelmente, de outras disfunções orgânicas secundárias à sobrecarga de ferro. Indivíduos que não procuram o tratamento, geralmente morrem de insuficiência cardíaca ou arritmias, insuficiência hepatocelular ou carcinoma hepático1. Logo, é fundamental que haja mais divulgação desta doença comum, todavia pouco conhecida pela população em geral e até mesmo pela classe médica. Os órgãos oficiais de saúde de cada nação devem planejar estratégias de divulgação de informações e de orientação da população, uma vez que a triagem genética populacional ainda não é uma realidade factível em quase todo o mundo. O uso para fins transfusionais do sangue retirado de pacientes com HH deveria ser revisto pelo Ministério da Saúde deste e de outros países, já que, na ausência de outros impedimentos, não há contra-indicação médica para o uso deste sangue. Uma unidade de hemácias de paciente com HH contém os mesmos 200-250mg de ferro que a unidade de um doador “comum”. A sobrecarga de ferro é orgânica, sendo o excesso de ferro no sangue retirado apenas um mito (CDC). Em 1999, o FDA (Food and Drug Administration) dos EUA anunciou que o sangue de pacientes com HH e sobrecarga de ferro, sem outros impedimentos, é seguro para uso transfusional, desde que preenchidos certos critérios: o banco de sangue não pode cobrar a flebotomia e deve seguir todas as recomendações determinadas para o doador habitual, informando o FDA do procedimento. Na França e na Irlanda, o sangue de pacientes com HH, sob circunstâncias médicas apropriadas, pode ser usado para transfusão. Corroborando com esta idéia, Pereima et al.26 reiteram que mesmo no século XXI, ainda é necessária a doação de sangue, e de forma consciente, responsável e saudável, pois não há um substituto para esse tecido. Nesse sentido, apesar da evolução técnico-científica, ainda torna-se substancial a efetivação de políticas pú- Openly accessible at http://www.mastereditora.com.br/bjscr Leal et al. / Braz. J. Surg. Clin. Res. blicas voltadas à doação de sangue a fim de facilitar o suprimento dos estoques e de contribuir para a melhoria da qualidade do sangue a ser transfundido. Um consenso recente sobre o assunto24 advogou o uso do sangue de sangrias terapêuticas para transfusão, na ausência de outras contra-indicações. Tal medida reduziria a burocracia associada às flebotomias terapêuticas e aumentaria a disponibilidade de sangue para uso transfusional. Enfim, há um campo vasto para ação, tanto terapêutica quanto, principalmente, preventiva, em pacientes com hemocromatose e seus familiares, a qual deve ser tomada antes que este problema de saúde pública cause mais danos, perigosamente silenciosos, aos muitos portadores e à sociedade como um todo. 5. AGRADECIMENTOS V.1,n.1,pp.18-26 (Dez. 2012 - Fev. 2013) [11] [12] [13] [14] [15] [16] [17] Agradecemos à Faculdade Ingá pelo fomento necessário para o desenvolvimento deste estudo. [18] REFERÊNCIAS [19] [1] [20] Cançado RD, Chiattone CS. Visão atual da hemocromatose hereditária. Rev Bras Hematol Hemoter. 2010; 32(6):469-75. [2] Santos PC, Cançado RD, Terada CT, Rostelato S, Gonzales I, Hirata RD, Hirata MH, Chiattone CS, Guerra-Shinohara EM.HFE gene mutations and iron status of Brazilian blood donos. Braz J Med Biol Res. 2010 Jan; 43(1):107-14. [3] Andrews NC. Disorders of iron metabolism. N Engl J Med. 1999 Dec 23; 341(26):1986-95. Erratum in: N Engl J Med 2000 Feb 3; 342(5):364. [4] Porter JB. Practical management of iron overload. Br J Haematol. 2001 Nov; 115(2):239-52. [5] Lorenzi TF, D’amico E, Daniel MM, Silveira PAA, Buccheri V. Manual de Hematologia: Propedêutica e Clínica. 3a ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2003. [6] Grotto HZW. Fisiologia e metabolismo do ferro. Rev Bras Hematol Hemoter. 2010; 32(Supl. 2):8-17. [7] Brittenham GM, Griffith PM , Nienhuis AW, McLaren CE, Young NS, Tucker EE, et al. Efficacy of deferoxamine in preventing complications of iron overload in patients with thalassemia major. 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Projeto escola do centro de hematologia e hemoterapia de Santa Catarina: uma estratégia de política pública. Texto Contexto Enferm, Florianópolis, 2007 Jul-Set; 16(3): 546-52. Openly accessible at http://www.mastereditora.com.br/bjscr Vol.1,n.1,pp.27-30 (Dec 2012-Feb 2013) Brazilian Journal of Surgery and Clinical Research - BJSCR INTERVENÇÃO CIRÚRGICA COMO POSSIBILIDADE DE TRATAMENTO DA ENDOCARDITE INFECCIOSA SURGICAL INTERVENTION AS A POSSIBILITY OF TREATMENT OF INFECTIOUS ENDOCARDITIS Yannara Karlla VALENTIM1, Maria Ivonete ZITO1, Fernando de Oliveira DUTRA2, Marcus Roberto ANDREUCCI3, Mário dos Anjos NETO FILHO4* 1. Acadêmica do Curso de Medicina da Faculdade Ingá; 2. Médico, Titular Especialista em Cirurgia do Aparelho Digestivo pelo CBCD, Professor Clinica Cirúrgica do Curso de Graduação em Medicina da Faculdade Ingá; 3. Médico, Especialista em Cardiologia pela UFJF, Professor de Cardiologia do Curso de Graduação em Medicina da Faculdade Ingá; 4. Professor Dr. Adjunto da Disciplina de Farmacologia da Faculdade Ingá. * Faculdade Ingá, Rodovia PR 317, n.6114, Maringá, Paraná, Brasil. CEP 87035-510. [email protected] Recebido em 07/10/2012. Aceito para publicação em 28/11/2012 RESUMO A colonização do endocárdio, por microorganismos pode causar a endocardite infecciosa, que é uma infecção na superfície do endocárdio, podendo causar a inflamação e a destruição do endocárdio, valvas cardíacas ou do endotélio vascular, embora outros órgãos pudessem ser afetados e seus sintomas serem semelhantes aos de uma gripe. O presente trabalho objetiva revisar a literatura para destacar que a realização de cirurgia cardíaca consiste em uma das possibilidades de intervenções disponíveis para o tratamento das lesões cardíacas causadas em decorrência da endocardite infecciosa. PALAVRAS-CHAVE: Endocardite, Pericardite, Cirurgia Torácica. ABSTRACT The colonization of endocardium by microorganisms can cause infective endocarditis, which is an infection of the endocardium surface, causing inflammation and destruction of endocardium cardiac valves or vascular endothelium, although other organs can be affected and its symptoms are similar to those from the flu. This paper aims to review the literature to emphasize that heart surgery is one of the possible interventions available for the treatment of cardiac damage caused as a result of this disease. KEYWORDS: Endocarditis, Pericarditis, Thoracic Surgery. 1. INTRODUÇÃO A endocardite infecciosa é caracterizada pela infecção microbiana da superfície do endocárdio, que tem sido classificada como “aguda” ou “subagudo-crônica”, de acordo com o tempo e a severidade da apresentação clínica e da progressão da doença não tratada. Os agentes etiológicos podem ser bactérias Gram positivo, Gram negativo ou fungos, que são visualizados BJSCR como micro abscesso sem próteses previamente implantadas ou como grandes vegetações pediculadas ou não, que podem se soltar, causando embolias periféricas ou cerebrais; quando acomete trombos, torna-os infectados. Mais comumente a infecção envolve válvulas cardíacas, embora possam colonizar um defeito septal, nas cordoalhas tendíneas, ou no endocárdio mural1. Trata-se de uma doença com alto risco de morbidade e mortalidade tendo sido considerada fatal até há quatro gerações. Contudo, desde a década de 1960, sedimentou-se a perspectiva de cura, apesar de sua elevada incidência 15.000 a 20.000 casos novos/ ano - no início do século XXI2. O presente trabalho objetiva revisar a literatura para destacar que a realização de cirurgia cardíaca consiste em uma das possibilidades de intervenções disponíveis para o tratamento das lesões cardíacas causadas em decorrência da endocardite infecciosa. 2. MATERIAL E MÉTODOS Para o desenvolvimento desta revisão integrativa optamos pela proposta de Ganong (1987) 3, obedecendo-se às seguintes etapas: 1) identificação da questão norteadora, seguida pela busca dos descritores ou palavras-chaves; 2) determinação dos critérios de inclusão ou exclusão da pesquisa em bases de dados online; 3) categorização dos estudos, sumarizando e organizando as informações relevantes; 4) avaliação dos estudos pela análise crítica dos dados extraídos; 5) discussão e interpretação dos resultados examinados, contextualizando o conhecimento teórico e avaliando quanto sua aplicabilidade; 6) apresentação da revisão integrativa e síntese do conhecimento de cada artigo revisado de maneira sucinta Openly accessible at http://www.mastereditora.com.br/bjscr Valentim et al. / Braz. J. Surg. Clin. Res. e sistematizada. No presente estudo a questão norteadora da revisão integrativa foi: revisar a literatura para destacar que a realização de cirurgia cardíaca consiste em uma das possibilidades de intervenções disponíveis para o tratamento das lesões cardíacas causadas em decorrência da endocardite infecciosa. Foram consultadas as bases de dados LILACS (Literatura Latino Americana e do Caribe em Ciências da Saúde), a biblioteca SciELO (Scientific Electronic Library on Line) e PubMed (National Center for Biotechnology Information - NCBI, U.S. National Library of Medicine), incluindo-se os estudos que abordaram a temática da intervenção cirúrgica como forma de tratamento para endocardite infecciosa, publicados desde 1987 até 2012, independente do idiomas de publicação. Foram utilizados os seguintes descritores controlados para a busca e também utilizados como palavras-chave: Endocardite (Endocarditis), Pericardite (Pericarditis), Cirurgia Torácica (Thoracic Surgery). 3. DESENVOLVIMENTO A perspectiva de controle da infecção não concretizada com o uso de antibióticos acenou com a possibilidade de realização de intervenção direta sobre o coração para remoção do tecido infectado. Entretanto, era forte o conceito de imprudência ao se operar um paciente com febre e insuficiência cardíaca. Assim, a evolução temporal do conhecimento da doença possibilitou avanços nas técnicas diagnósticas, especialmente com a utilização da ecocardiografia, entre outros aparatos tecnológicos, que associados aos reais avanços das técnicas de cirurgia possibilitaram a realização de cirurgias cardíacas, mesmo com o processo infeccioso em atividade4. Novas recomendações de profilaxia com o uso de antibióticos antes dos procedimentos de intervenção foram e são amplamente utilizados, embora o sucesso profilático nem sempre seja obtido4. Isto porque, o perfil da endocardite infecciosa vem se modificando nas últimas décadas em todo o mundo, devido a múltiplos fatores como o aumento da expectativa de vida da humanidade, que coincide com o aparecimento da endocardite infecciosa em idosos, a maior precocidade no diagnóstico e no tratamento da endocardite infecciosa - que resulta em melhora do prognóstico, a ocorrência crescente da doença em indivíduos usando indiscriminadamente drogas - acometendo principalmente o lado direito do coração, a presença de um grande número de pacientes imunocomprometidos com endocardite infecciosa - principalmente aqueles com AIDS, cujo prognóstico é agravado pela doença de base, a utilização atual de vários procedimentos médicos endoscópicos, cateteres e cirurgias que mobilizam bactérias da flora da pele ou do aparelho digestivo para o ambiente intravascular, propiciando a infecBJSCR V.1,n.1,pp.27-30 (Dez. 2012 - Fev. 2013) ção endocárdica, bem como o uso extensivo de antimicrobianos5. Neste rol de possibilidades, merece destaque o fato das periodontites ser doenças crônicas e infecciosas com potencial para resultar, secundariamente, doenças infecciosas sistêmicas graves em indivíduos predispostos ou sob condições favoráveis, consolidando-se na literatura que uma simples gengivite ou periodontite podem ser uma importante porta de entrada para a endocardite infecciosa6,7. Diante deste contexto, com a confluência de inúmeras possibilidades de infecção, associada à crescente resistência bacteriana frente aos antibacterianos disponíveis, a literatura especializada aponta para a mudança de conceitos com relação às possibilidade de tratamento da endocardite bacteriana. Assim, questões meramente norteadas com base nos mecanismos de ação dos antibióticos não mais podem garantir irrestritamente a prevenção desta doença8. Por isso, a American Heart Association recomenda a profilaxia antibiótica apenas para pacientes considerados de alto risco para a endocardite infecciosa. Estão incluídos nesse grupo de pacientes os portadores de cardiopatias congênitas cianóticas não corrigidas ou com correções paliativas, e pacientes que se submeteram a correção cirúrgica da cardiopatia, mas que persistem com lesões residuais adjacentes a material prostético9. Contudo, quando um paciente com endocardite está diante de um médico, além das manifestações cardíacas, o profissional deve atentar-se para diversas outras sintomatologias: articulares, vasculares, renais, pulmonares e até neurológicas, sendo necessário um alto índice de suspeição diagnóstica10. Contudo, frisa-se que a febre é o sinal mais consistente da endocardite infecciosa; mas por óbvio, não exclusivo desta doença, o que pode tornar o diagnóstico prejudicado se o paciente não for integralmente avaliado. A demais, a febre pode ser leve ou ausente, particularmente no idoso, e as manifestações podem ser não especificas, como fadiga, perda de peso e uma síndrome semelhante à gripe11. Toda essa gama de lesões frequentemente precisa de tratamento cirúrgico e aí começa o desafio, com inúmeros questionamentos que o profissional deve se fazer, visando a otimização do tratamento e sua consecutiva eficácia: qual é o melhor momento da indicação cirúrgica? qual o tipo de substituto valvar a ser utilizado quando não é possível a conservação da valva? (próteses biológicas, metálicas, homoenxertos); quanto de tecido deve-se retirar para evitar a recorrência da endocardite?; e nos abscessos com grandes ressecções, qual a melhor tática a ser empregada na correção e na recuperação da função valvar? Deve-se ou não, utilizar material sintético, ou pericárdio ou ainda as próteses “stentless”, ou as próteses tratadas seja por antibióticos ou por prata, ou os homoenxertos?12,13. Como se pode perceber, com base nas inúmeras va- Openly accessible at http://www.mastereditora.com.br/bjscr Valentim et al. / Braz. J. Surg. Clin. Res. ráveis a que o caso pode incorrer, o tratamento cirúrgico continua sendo um grande desafio para os cirurgiões. Isso porque a sua forma de apresentação são as mais variadas possíveis, necessitando correções nem sempre usuais e táticas cirúrgicas bastante elaboradas. Isto porque, a infecção pode se apresentar em valvas, próteses, em lesões congênitas ou em fios de marca-passo previamente colocados para correção de distúrbios de ritmo14,15. Comparado ao tratamento habitual da endocardite infecciosa, a realização de cirurgia precoce em pacientes com vegetações extensas, reduziu de forma significativa a incidência de eventos embólicos16,17. Diante desta realidade, o American College of Cardiology e a American Heart Association publicaram uma série de recomendações, seguidas e ratificadas pela Diretriz Brasileira de Valvopatias e pela Diretriz de Avaliação Perioperatória da Sociedade Brasileira de Cardiologia. Estas recomendações e diretrizes baseiam-se em evidências, objetivando a melhor seleção de pacientes para a intervenção cirúrgica, que abaixo estão itemizadas, considerando-se a “endocardite de valva nativa” e a “endocardite de prótese valvar” 18,19: ENDOCARDITE DE VALVA NATIVA 1. Insuficiência aórtica aguda ou regurgitação mitral com insuficiência cardíaca; 2. Insuficiência aórtica aguda com taquicardia e fechamento precoce da valva mitral ao ecocardiograma; 3. Endocardite fúngica; 4. Evidências de abscesso aórtico ou de anel, aneurisma de seio ou aórtico verdadeiro ou falso; 5. Evidências de disfunção valvar e infecção persistente após um período prolongado (7-10 dias) de terapia apropriada, desde que não existam causas não cardíacas para a infecção; 6. Êmbolos recorrentes após a terapia antibiótica apropriada; 7. Infecção com organismos gram-negativos ou organismos com fraca resposta aos antibióticos em pacientes com evidências de disfunção valvar; 8. Vegetações móveis >10 mm; 9. Infecções precoces da valva mitral que podem provavelmente ser reparadas; 10. Febre e leucocitose persistentes com hemoculturas negativas. ENDOCARDITE DE PRÓTESE VALVAR 1. Endocardite precoce de prótese valvar (<2 meses após a cirurgia); 2. Insuficiência cardíaca com disfunção de prótese valvar; 3. Endocardite não estreptocócica; BJSCR V.1,n.1,pp.27-30 (Dez. 2012 - Fev. 2013) 4. Evidências de vazamento perivalvar, abscesso de anel ou aórtico, aneurisma de seio ou aórtico verdadeiro ou falso, formação de fístula ou novos distúrbios da condução; 5. Bacteremia persistente após 7-10 dias de terapia antibiótica apropriada sem causas não cardíacas para bacteremia; 6. Êmbolo periférico recorrente apesar da terapia; 7. Vegetação de qualquer tamanho vista na prótese ou próxima a ela15. Outros estudos mostraram que, mesmo quando o risco cirúrgico imediato de idosos é elevado, as taxas de sobrevida referentes ao tratamento cirúrgico em pacientes acima de 75 anos são aceitáveis e permitem essa intervenção. Mas, o prognostico é agravado, sobretudo, pela associação com a doença arterial coronariana20. A cirurgia cardíaca, com implante de próteses, bem como a de cardiopatias congênitas, é muito utilizada como recurso terapêutico na endocardite infecciosa, melhorando seu prognóstico. Por outro lado, estas próteses, per se, são locais preferenciais de infecção e endocardite infecciosa5. Nas valvas, a infecção pode se limitar às cúspides, com potencial para invadir o anel ou as estruturas adjacentes, causando distúrbios de ritmo, comunicações entre as cavidades ou mesmo grandes abscessos. A endocardite bacteriana pode acometer a valva mitral, a aórtica, a tricúspide ou a pulmonar e, com frequência, lesar mais de uma das citadas estruturas. Nas lesões congênitas, a endocardite pode ser evidenciada em canais arteriais que se tornam bastante friáveis, em comunicações interventriculares que podem lesar a valva tricúspide ou aórtica e, com menor frequência, as outras valvas, podendo, entretanto, contaminar qualquer tipo de má formação do coração. Os fios de marca-passo endocárdicos podem ser infectados e também causar destruição da valva tricúspide. Finalmente, a ressecção total do tecido infectado é primordial, seguida de uma restauração da função adequada, qualquer que seja o método ou o substituto valvar empregado. 4. CONCLUSÕES A endocardite infecciosa continua com alta mortalidade, apesar de sofisticados meios diagnósticos e terapêuticos já existentes, mas nem sempre disponíveis ao paciente, seja por sua localização geográfica, condição econômica ou diagnostico adequado. Assim, a sua evolução continua muitas vezes desfavorável, levando o paciente ao óbito ou a lesões incapacitantes. Desta forma, com base no levantamento bibliográfico realizado, concordamos com vários autores17,14,21 que afirmam que a cirurgia precoce pode evitar a alta mortalidade, naqueles casos onde a cirurgia está indicada, proOpenly accessible at http://www.mastereditora.com.br/bjscr Valentim et al. / Braz. J. Surg. Clin. Res. piciando um maior tempo de sobrevida ao paciente, do que o tratamento clínico isolado. Finalmente concordamos com22 sobre a possibilidade de aparecimento de novas possibilidades terapêuticas que deverá levar à melhora dos resultados de diagnóstico e de tratamento – cirúrgicos ou não, principalmente no que tange a profilaxia da endocardite pós-operatória ou de sua recorrência. V.1,n.1,pp.27-30 (Dez. 2012 - Fev. 2013) [11] [12] [13] 5. AGRADECIMENTOS Agradecemos à Faculdade Ingá, pelo fomento necessário para o desenvolvimento deste estudo. REFERÊNCIAS [1] Rombaldi AR, Tesser L, Kissner FRG, Vianna AC. 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