Brazilian Journal of Surgery and Clinical Research

13(3)
Dezembro 2015/ Fevereiro 2016
December 2015/ February 2016
2016
1
Título / Title:
Título abreviado/ Short title:
Sigla/Acronym:
Editora / Publisher:
Periodicidade / Periodicity:
Indexação / Indexed:
Brazilian Journal of Surgery and Clinical Research
Braz. J. Surg. Clin. Res.
BJSCR
Master Editora
Trimestral / Quarterly
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Início / Start:
Dezembro, 2012/ December, 2012
Editor-Chefe / Editor-in-Chief: Prof. Dr. Mário dos Anjos Neto Filho [MS; Dr]
Conselho Editorial / Editorial Board
Prof. Dr. Antonio Marcos dos Anjos Neto: Instituto do Rim de Maringá – Maringá – PR – Brasil
Prof. Dr. Luciano Tavares Ângelo Cintra: UNESP – Araçatuba – SP – Brasil
Prof. Dr. Luiz Fernando Lolli: UEM e UNINGÁ – Maringá – PR – Brasil
Prof.Dr. Paulo Rodrigo Stival Bittencourt: UFTPR – Medianeira – PR – Brasil
Prof. Dr. Jefferson José de Carvalho Marion: UFMS – MS - Brasil
Prof. Dr. Aissar Eduardo Nassif: UNINGÁ - Maringá – PR – Brasil
Prof. Dr. Sérgio Spezzia: UNIFESP – São Paulo – SP – Brasil
Prof. Dr. Romualdo José Ribeiro Gama: IPEMCE - São Paulo- SP
Profa. Ma. Rosana Amora Ascari: UDESC – Chapecó - SC
Prof. Dr. Ricardo Radighieri Rascado: UNIFAL – Alfenas – MG
Prof. Dr. Edmar Miyoshi – UEPG– Ponta Grossa – PR
Profa. Dra. Tatiliana Geralda Bacelar Kashiwabara – IMES – Ipatinga – MG
Profa. Dra. Thais Mageste Duque – UNICAMP – SP, UNINGÁ - PR
Dra. Roseane Oliveira de Figueiredo – Campinas – SP – Brasil
O periódico Brazilian Journal of Surgery
and Clinical Research – BJSCR é uma
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Vol.13 n.3, Dec 2015-Feb 2016,pp.05-70
2
Prezado leitor,
Disponibilizamos a décima terceira edição, volume três, do periódico Brazilian Journal of
Surgery and Clinical Research – BJSCR.
A Master Editora e o BJSCR agradecem aos Autores que abrilhantam esta edição pela
confiança depositada em nosso periódico. O BJSCR é um dos primeiros “Open Access
Journal” do Brasil, representando a materialização dos elevados ideais da Master Editora
acerca da divulgação ampla e irrestrita do conhecimento científico produzido pelas Ciências
da Saúde e Biológicas.
Aos autores de artigos científicos que se enquadram em nosso escopo, envie seus manuscritos
para análise de nosso conselho editorial!
A décima quarta edição, volume um, estará disponível a partir do mês de Março de 2015!
Boa leitura!
Mário dos Anjos Neto Filho
Editor-Chefe BJSCR
Dear reader,
We provide the thirteenth edition, volume three, of the Brazilian Journal of Surgery and Clinical Research BJSCR.
The Master Publisher and the BJSCR would like to thank the authors of this edition for the trust placed in our
journal. The BJSCR is one of the early Open Access Journal of Brazil, representing the realization of the lofty ideals
of the Master Publisher about the broad and unrestricted dissemination of scientific knowledge produced by the
Health and Biological Sciences.
Authors of scientific manuscripts that fit in the scope of BJSCR, send their manuscripts for consideration of our
editorial board!
Our fourteenth edition, volume one, will be available in March, 2015!
Happy reading!
Mário dos Anjos Neto Filho
Editor-in-Chief BJSCR
3
ORIGINAIS
RELAÇÃO ENTRE O CONSUMO DE ÁLCOOL E A POSSIBILIDADE DE DESENVOLVIMENTO
DE CIRROSE HEPÁTICA ENTRE ACADÊMICOS DO CURSO DE BIOMEDICINA EM UMA
FACULDADE DA REGIÃO DO VALE DO AÇO
IONY IURY DE ARAÚJO SOUZA, SUELLEN DE OLIVEIRA MIRANDA, LETICIA FRANÇA FIÚZA BACELAR, ARILTON
JANUÁRIO BACELAR JÚNIOR
05
PERCEPÇÃO DOS DISCENTES DO CURSO DE BIOMEDICINA SOBRE OS RESÍDUOS DE
SERVIÇOS DE SAÚDE EM UMA FACULDADE DA REGIÃO DO VALE DO AÇO, MG, BRASIL
CAROLINA MARTINS SCHNEIDER, DANIELLE KELLY DE LIMA BICALHO, JEWSA VYVIAM ROCHA MAGALHÃES,
THAÍS CRISTINA MOREIRA DOS SANTOS REIS, LETICIA FRANÇA FIUZA BACELAR, ARILTON JANUÁRIO
BACELAR JÚNIOR
AVALIAÇÃO DA QUALIDADE DE
CONCENTRAÇÕES DE BETERRABA
SORVETE
DE
LEITE
COM
11
DIFERENTES
MARYANE SARTORIO DOS SANTOS, CAMILA BARBOSA CARVALHO, EMILIA CARVALHO KEMPINSKI, JÉSSICA
LORAINE DUENHA ANTIGO, GRASIELE SCARAMAL MADRONA
17
ESTIMATIVA DE IDADE ATRAVÉS DA ANÁLISE DE RAIOS-X DE TERCEIROS MOLARES E
DE MÃO E PUNHO: RELATO DE CASOS
RODOLFO JOSÉ GOMES DE ARAÚJO, RENATA DE ASSIS MAIA, JONES MOTA SANTOS, CAROLINA AMADOR DA
SILVA CALANDRINI, ROSEANE DE FÁTIMA COSTA DE SOUZA
22
RELATOS DE CASOS
RETRATAMENTO ENDODÔNTICO EM DENTE COM DENS-IN-DENTE: RELATO DE CASO
VANESSA VIEIRA, GABRIELA NAVA SETTE, SIMONE HARUMI, VANESSA RODRIGUES DO NASCIMENTO, LUIZ
FERNANDO TOMAZINHO
MESIODENTE EM PACIENTE ODONTOPEDIÁTRICO NO CEARÁ, BRASIL: RELATO DE
CASO E REVISÃO DE LITERATURA
JACQUES ANTONIO CAVALCANTE MACIEL, IGOR IUCO CASTRO-SILVA
34
38
TRATAMENTO CIRURGICO DE FRATURA BILATERAL DE MANDIBULA ATRÓFICA –
RELATO DE CASO
ERICA TALITA MARQUES DA SILVA OLIVEIRA, CAIO DE ANDRADE HAGE, CELIO ARMANDO COUTO DA CUNHA
JUNIOR, RADAMÉS BEZERRA MELO, THIAGO BRITO XAVIER
42
GIGANTE NEUROFIBROMA ISOLADO EM GENGIVA: RELATO DE CASO
JOSÉ ALCIDES ALMEIDA DE ARRUDA, PAMELLA RECCO ÁLVARES, JÚLIO LEÓ PIRES BENTO RADNAI, LEORIK
PEREIRA DA SILVA, EMANUEL DIAS DE OLIVEIRA E SILVA, JOSÉ RICARDO DIAS PEREIRA, ANA PAULA VERAS
SOBRAL, MARCIA MARIA FONSECA DA SILVEIRA
47
ATUALIZAÇÕES
A ENGENHARIA GENÉTICA COMO NOVA METODOLOGIA DE COMBATE AO HIV: A
TERAPIA GÊNICA, A INTERFERÊNCIA POR RNA E SUAS APLICAÇÕES
ARILTON JANUÁRIO BACELAR JÚNIOR, ÁQUILA GRASIELE CARVALHO PINHEIRO, FABIANO DAS NEVES
SIMEÃO, GEOVANA DIAS DE SOUZA VALADARES
50
MÉTODOS DE PRESERVAÇÃO DE FERTILIDADE: REVISÃO DE LITERATURA
BÁRBARA VENUTO CASTRO SOARES DE MOURA, LUÍS FELIPE VIDAL DE SOUZA PENNA, MARCOS HENRIQUE
CAMPOS LOPES, WILLIAN SOARES, JOSÉ HELVÉCIO KALIL DE SOUZA
56
A IMPORTÂNCIA DO USO DO PRESERVATIVO MASCULINO NA PREVENÇÃO DA
INFECÇÃO PELO PAPILOMAVÍRUS HUMANO (HPV) EM ADOLESCENTES
MARIANNA TEODORO DA CRUZ, ANA CLARA MOREIRA LEITE, KAROLAYNE CRISTINA DE SOUZA RODRIGUES,
ISABELA MARTINS CAMARGO, THÉA NOBRE PEREIRA
Vol.13 n.3, Dec 2015-Feb 2016,pp.05-70
65
4
Vol.13n.3,pp.05-10 (Dez 2015 – Fev 2016)
Brazilian Journal of Surgery and Clinical Research - BJSCR
RELAÇÃO ENTRE O CONSUMO DE ÁLCOOL E A
POSSIBILIDADE DE DESENVOLVIMENTO DE CIRROSE
HEPÁTICA ENTRE ACADÊMICOS DO CURSO DE
BIOMEDICINA EM UMA FACULDADE DA
REGIÃO DO VALE DO AÇO – MG, BRAZIL
RELATIONSHIP BETWEEN ALCOHOL CONSUMPTION AND THE POSSIBILITY OF
LIVER CIRRHOSIS DEVELOPMENT AMONG STUDENTS OF THE BIOMEDICINE
COURSE ON A FACULTY OF “VALE DO AÇO” REGION, MG, BRAZIL
IONY IURY DE ARAÚJO SOUZA1, SUELLEN DE OLIVEIRA MIRANDA¹, LETICIA FRANÇA FIÚZA
BACELAR², ARILTON JANUÁRIO BACELAR JÚNIOR3
1. Acadêmica do Curso de Graduação em Biomedicina da Faculdade Única de Ipatinga. 2. Professora Mestre do Curso de Biomedicina.
Coordenadora do Curso de Enfermagem da Faculdade Única de Ipatinga. 3. Professor do curso de Biomedicina e coordenador do curso
de Farmácia da Faculdade Única de Ipatinga.
*Rua Salermo n° 299, Bairro Bethânia, Ipatinga, Minas Gerais, Brasil.CEP: 35160-242 [email protected]
Recebido em 03/11/2014. Aceito para publicação em 16/01/2016
RESUMO
O consumo do álcool a cada dia vem aumentando mais e mais
e os estudantes universitários merecem atenção especial quanto ao consumo de álcool, isso porque população jovem engloba
uma grande parcela do universo de consumo de drogas licitas e
ilícitas. O presente estudo é fundamentado em uma pesquisa de
campo com abordagem quantitativa e caráter descritivo realizada através de um questionário aplicados aos alunos do curso
de biomedicina em uma faculdade da região do Vale do Aço, do
total de 110 alunos, 91 concordaram participar da pesquisa e
responderam o questionário. A pesquisa compreendeu o período de agosto a outubro de 2015. O estudo tem como objetivo
avaliar o consumo de álcool entre os alunos e descrever a relação entre o consumo de álcool e a possibilidade de desenvolvimento de cirrose hepática entre eles. Contatou-se que dos alunos questionados, 76,92% consumem bebida alcoólica e que
Há um aumento do consumo no decorrer do curso. A ingestão
ocorre cada vez mais cedo, dos alunos, 25,27% ingeriram pela
primeira vez entre os 13 e 15 anos de idade, influenciados na
maioria das vezes pelos amigos. Muitos dos alunos ingerem
álcool sempre e algumas vezes já aconteceu do álcool ultrapassar os limites físicos do indivíduo. Aqueles que bebem todos
os dias estão mais susceptíveis as desenvolvimento futuro da
cirrose hepática, já que a doença tem como principal fator de
risco o a quantidade de álcool consumido e a frequência deste
consumo.
PALAVRAS-CHAVE: Cirrose Hepática, Cirrose Alcoólica,
Drogas Lícitas, Álcool e Alcoolismo
ABSTRACT
Alcohol consumption is increasing every day more and more and
college students deserve special attention regarding the consump-
BJSCR
(ISSN online: 2317-4404)
tion of alcohol, because this young population encompasses a large
portion of the consumer universe of licit and illicit drugs. This study
is based on a field with a quantitative approach and descriptive
research conducted through a questionnaire applied to students of
biomedicine course at a college of the Steel Valley region, the total
of 110 students, 91 agreed to participate and They answered the
questionnaire. The research covered the period from August to
October 2015. The study aims to evaluate the consumption of
alcohol among students and describe the relationship between
alcohol consumption and the possibility of development of liver
cirrhosis among them. If contacted that the questioned students,
76.92% consume alcohol and that There is an increase in consumption during the course. The intake occurs at an earlier age,
pupils, 25.27% drank for the first time between 13 and 15 years old,
influenced mostly by friends. Many of the students drink alcohol
and sometimes ever happened alcohol overcome the physical limits
of the individual. Those who drink every day are more likely the
future development of liver cirrhosis, since the disease's main risk
factor the the amount of alcohol consumed and the frequency of this
consumption.
KEYWORDS: Cirrhosis, alcoholic cirrhosis, Lawful Drug,
Alcohol and Alcoholism
1. INTRODUÇÃO
O álcool é uma droga lícita, socialmente aceita, e o
alcoolismo é classificado com uma doença, entretanto,
uma doença tratável. O uso abusivo da substância é considerado pela Organização Mundial de Saúde (OMS) uma
ameaça à saúde pública de escala mundial1.
O álcool é consumido por cerca de dois bilhões de
pessoas, desde o uso social até ao prejudicial à saúOpenly accessible at http://www.mastereditora.com.br/bjscr
Souza et al. / Braz. J. Surg. Clin. Res.
de2.Estudantes universitários merecem atenção especial
quanto ao consumo do álcool, pois, a população jovem
engloba uma parcela muito importante do universo de
consumo de drogas lícitas e ilícitas e mais tarde esses
jovens exercerão papéis importantes no desenvolvimento
da sociedade. Diversos fatores influenciam no modo em
que os jovens se aproximam desta substância. Ao ingressar em um curso superior, a adaptação pode ser um
fator para o início, continuidade ou aumento do consumo3. O seu consumo é associado a diversos prejuízos,
como conflito com os colegas, podendo afetar o convívio
social se estendendo até mesmo com o convívio em família, o raciocínio se torna vagaroso, comprometendo a
percepção e o desenvolvimento de tarefas4,5.
Além de ser considerado uma doença, o alcoolismo
ocasiona ainda outras doenças no indivíduo.Todos aqueles que consomem bebida alcoólica apresentam o risco de
desenvolver alguma complicação ao longo da vida, somando os fatores de risco que variam de indivíduo a
indivíduo4.
Praticamente todos os sistemas do organismo são
vulneráveis aos efeitos tóxicos da substância, seja direta
ou indiretamente. Dessa forma, o fígado é um dos principais órgãos prejudicados.O órgão pode sofrer danos
como a cirrose hepática, que é o estágio final da lesão
hepática crônica6.
A cirrose hepática traz consigo uma taxa muito alta de
morbimortalidade, pode não parecer, mas a cirrose é a
terceira causa de morte natural, comum entre os 45 a 65
anos7,30% das pessoas que fazem o uso abusivo do álcool
desenvolvem a cirrose8.Ao decorrer da doença ocorrem
alguns tipos de manifestações como degenerações, necrose, icterícia, colestase e esteatose, esta última é uma
das lesões mais comuns do fígado sendo encontradas em
diversos casos, cerca de 50 a 55% dos alcoólatras apresentam esteatose. Ela leva ao aparecimento de cistos
gordurosos e de lipogranulomas no fígado9.
O último estágio da cirrose é a fibrose hepática, nesta
fase acontece um processo de cicatrização onde ocorre a
distorção da arquitetura normal do fígado e o aparecimento de nódulos regenerativos.Isso ocorre em resposta
do órgão diante de uma lesão2.
Quando a cirrose se torna grave e avançada, ocorre
perda de função do fígado ficando clara a insuficiência
hepática, quando 70% ou 80% da estrutura do fígado está
comprometida6.Esses pacientes sofrem muito com as
complicações decorridas da cirrose, como: ascite, hemorragia digestiva, encefalopatia hepática, icterícia, síndrome hepatorrenal, síndrome hepatopulmonar e carcinoma hepatocelular. A presença de complicações em
cirróticos é determinante de gravidade. A predição da
doença varia muito, por ser influenciado por fatores como: etiologia, gravidade e complicações. Para aumentar a
qualidade de vida de pessoas com cirrose, deve haver a
prevenção e tratamento das complicações10.
BJSCR
(ISSN online: 2317-4404)
V.13,n.3,pp.05-10 (Dez 2015 – Fev 2016)
Sabendo-se que o alcoolismo é um dos principais fatores de risco para a cirrose hepática e que a quantidade
e frequência de álcool consumido influenciam o desenvolvimento da lesão hepática, este estudo tem como objetivo descrever a relação entre o consumo de álcool e a
possibilidade de desenvolvimento de cirrose hepática
entre os acadêmicos do curso de biomedicina em uma
faculdade da região do Vale do Aço.
2. MATERIAL E MÉTODOS
Foi realizada uma pesquisa de campo com abordagem
quantitativa e caráter descritivo sobre alcoolismo através
de um questionário, que teve como objetivo avaliar o
consumo de álcool entre os alunos das turmas de Biomedicina em uma Faculdade da região do Vale do Aço.
Estes cursavam do primeiro ao quarto ano (segundo,
quarto, sexto e oitavo semestre), totalizando um percentual de 82,73% dos 110 alunos matriculados no segundo
semestre de 2015.
Para sanar eventuais dúvidas o pesquisado consultou
as pesquisadoras que estiveram presentes na aplicação do
questionário. A participação foi voluntária e a privacidade do aluno foi preservada. O período de estudo compreendeu de agosto a outubro de 2015.
Após a coleta de dados, foi realizada a tabulação dos
mesmos, por meio do programa EXCEL, sendo aplicada a
estatística simples.
3. RESULTADOS
Do total de 110 alunos matriculados, cursando até o 8º
período do curso, 91 (82,72%) responderam o questionário, dos quais 73 (80,21%) eram mulheres e 18
(19,78%) eram homens. A faixa etária dos alunos se
estabelecia entre 18 e 39 anos.
Observou-se que 76,92% dos alunos questionados
consumiam bebida alcoólica, sendo que, destes, 80,00%
eram do sexo feminino e 20,00% do sexo masculino.
Através da pesquisa observou-se que no decorrer do
ano cursado houve uma tendência de aumento do consumo de álcool entre os estudantes questionados (Figura
1).
O consumo do álcool é socialmente aceito eé utilizado na socialização e na inserção de pessoas em certos
grupos, além de ser utilizado na busca de efeitos prazerosos4.
Pesquisas afirmam que mais de 50% dos brasileiros
consomem álcool e que 25% da população brasileira
játiveram ao menos um tipo deproblema; 3% abusam do
consumo e 9% caminham para dependência. O abuso do
álcool esta associado a aproximadamente 2,5 milhões de
mortes ao anono mundo inteiro. A ingestão do álcool é
identificada como responsável por grande parte dos casos de violência, acidentes de trânsito, aumento de doenças decorrentes do alcoolismo como doenças cardiovasculares,cirrose hepática e distúrbios psiquiátricos11.
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Souza et al. / Braz. J. Surg. Clin. Res.
V.13,n.3,pp.05-10 (Dez 2015 – Fev 2016)
Existe uma relação direta entre o consumo atual e a
idade em que o individuo começou a beber. O início do
consumo etílico tem acontecido cada vez mais cedo,
talvez pelo fato de que as bebidas são produtos de fácil
acesso12.
na maioria das vezes dos amigos, porém houve também
uma parcela de influência dos pais ou de alguma outra
parte da família, (Figura 3).
Figura 1. Distribuição dos alunos que consomem bebida em relação ao
ano cursado
Figura 3. De onde parte a influência para o consumo do álcool.
A pesquisa realizada mostra que 50,55% dos alunos
ingeriram pela primeira vez depois dos 16 anos e que
uma porcentagem de 25,27% entre 13 e 15 anos, ou seja,
de 3 a 5 anos antes dos 18 anos, idade mínima permitida
para o consumo no Brasil (Figura 2).
Figura 2. Idade na primeira vez em que consumiu bebida alcoólica
Alguns estudos comprovam que das pessoas que começam a beber de forma excessiva e precocemente, 40%
ficam dependentes do álcool1. Além de se expor a riscos como iniciar a vida sexual muito cedo, doenças sexualmente transmissíveis, vários parceiros sexuais, gravidez acidental, provar outras drogas, acidentes no transito, entre outras13.
Nesta fase da vida, a influência exercida sobre os jovens, principalmente por parte dos amigos, é o suficiente
para levá-los à dependência alcoólica através do primeiro gole, pois, os jovens estão construindo seu estilo de
vida, estão em fase de transição e são alvos certos do
convite para consumo do álcool14.
Observou-se que, a influência para o consumo partiu,
BJSCR
(ISSN online: 2317-4404)
Existem estudos que indicam que o consumo de álcool pelos jovens e adolescentes é influenciado também
pela publicidade. As imagens, textos e linguagem apresentados através dos meios de comunicação são capazes
de mexer com a imaginação e a fantasia dos jovens. Eles
vêem nos comerciais de televisão situações similares às
que vivem, tendo essa percepção tais comerciais definem
suas idéias quanto ao hábito de beber15.A OMS relata que
a bebida mais ingerida no país é a cerveja, seguida pela
cachaça e pelo vinho16.A cerveja representa 61%, na
média entre as bebidas alcóolicas, da preferência nacional17.
A pesquisa realizada com os alunos do curso de biomedicina é condizente aos dados apresentados pela OMS,
o estudo mostrou que a cerveja é uma das bebidas preferidas dos alunos, igualmente o vinho (18,99%) seguido da
vodca (17,51%), champanhe (16,02%) e wisky (12,76%)
(Figura 4).
Dos comercias de cerveja, muitos relacionam o seu
consumo a situações de lazer. A diversão, o relaxamento
e a satisfação apresentados nestes comerciais pode ser o
motivo pelo qual seja a cerveja a preferência dos jovens.
Desta forma, o indivíduo tende a associar o consumo com
o prazer e o lazer toda vez em que estiver em alguma
situação ou até mesmo ambiente semelhante ao dos comerciais, como festas, jogos de futebol, bares e ambientes
familiares18. De acordo com a pesquisa realizada, os
alunos geralmente consomem bebidas nestes ambientes, a
maior parte do consumo se dá em festas e muitas vezes os
efeitos do álcool ultrapassam os limites físicos do usuário
(Tabela1).
Os danos mais comuns causados ao fígado com o uso
excessivo do álcool no decorrer do tempo são esteatose,
degeneração, icterícia, necrose e colestase 20.
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Souza et al. / Braz. J. Surg. Clin. Res.
V.13,n.3,pp.05-10 (Dez 2015 – Fev 2016)
beber na sexta (19,11%), sábado (34,39%) e domingo
(13,38%), alguns alunos costumavam beber também de
segunda a quinta. Quando questionados se existe alguma
dependência, 89,01% dizem não haver dependência alguma e 10,99% dizem estar estável quanto a isso. Alguns alunos (10,99%) já chegaram ao ponto de parentes
ou profissionais da saúde referir-se a essas bebedeiras e
sugerir a parar com a prática do consumo de álcool (Tabela 2).
Tabela 2. Dependência, alcoolismo e frequência do consumo de álcool.
Itens
do
questionário
Resultado (%)
Existe certa dependência?
Sempre houve
0%
Vem aumentando com o tempo
0%
Está estável
10,99 %
Nunca houve
89,01 %
Figura 4. Tipos de bebidas provadas.
Tabela 1. Locais onde ocorre a ingestão de bebida alcoólica.
Itens do questionário
Resultado (%)
Em que lugares ocorrem a ingestão de bebida alcoólica?
Em festas
Em casa
Em bares
Nunca houve
Outros
O nível de álcool já ultrapassou
seus limites físicos?
Várias vezes
Algumas vezes
Uma única vez
Nunca houve
38,03 %
22,54 %
22,54 %
14,08 %
2,82 %
5,49 %
23,08 %
16,48 %
54,95 %
Teoricamente, em cerca de 2 a 10% do álcool consumido é mais tarde eliminado através dos rins e pulmões,
o restante é oxidado através do fígado, pois, é nele que
estão presentes inúmeras enzimas responsáveis pela metabolização do álcool9.
Pesquisas mostram que aproximadamente 30% dos
indivíduos que utilizam álcool em excesso desenvolvem
cirrose, que é o estágio final da doença hepática crônica8.
Cada tipo de bebida contém uma quantidade diferente de álcool, existe uma relação direta entre o consumo
elevado e prolongado de álcoole o desenvolvimento da
cirrose.É estabelecido um volume aproximado de 80g de
álcool por dia. Isto equivale a 6 cervejas de tamanho
padrão, 2 litros de vinho ou 240ml de wisky, este consumo deve exceder o tempo de 10 anos20.
Dentre os alunos pesquisados, apenas 6,59% dizem
beber sempre e 16,48% dizem já ter bebido uma semana
inteira, sem intervalos.A maioria dos alunos costuma
BJSCR
(ISSN online: 2317-4404)
Com qual frequência há ingestão de
bebidas alcoólicas?
Sempre
Às vezes
Quase nunca
Apenas em ocasiões especiais
Nunca houve
Que dia da semana você costuma
beber?
Segunda-feira
Terça-feira
Quarta-feira
Quinta-feira
Sexta-feira
Sábado
Domingo
Não bebo
Já houve algum período de sua vida
em que você ingeriu bebida alcoólica
todos os dias da mesma semana?
Sim
Não
Você se considera alcoólatra?
Sim
Não
Não sei o que é alcoólatra
Alguns parentes, amigos, médicos
ou qualquer outro profissional da área de
saúde referiu-se as suas bebedeiras ou
sugeriu a você parar de beber?
Sim
Não
Não bebo
6,59 %
27,47 %
28,57 %
15,38 %
21,98 %
1,27 %
2,55 %
3,18 %
4,46 %
19,11 %
34,39 %
13,38 %
21,66 %
16,48 %
83,52 %
0%
54,95 %
34,07 %
10,99 %
54,95 %
34,07 %
O consumo de álcool pode ocasionar diversas doenças físicas (esteatose, degeneração, icterícia, necrose,
colestase, cirrose hepática, hipertensão, susceptibilidade
a infartos) e psicológicas (episódios de transtorno depressivo, raciocínio lento, déficit de aprendizado)21.
Mesmo que, 91,21% dos alunos tenham o conhecimento de que o uso excessivo do álcool pode causar dependência alcoólica e todas estas doenças, o número de
alunos que bebem e o número dos que já tiveram episódios em que o álcool já tenha ultrapassado os seus limiOpenly accessible at http://www.mastereditora.com.br/bjscr
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V.13,n.3,pp.05-10 (Dez 2015 – Fev 2016)
tes físicos foi muito grande conforme a Tabela 3.
Tabela 3. Conhecimento dos danos provocados pelo álcool.
Itens
do
Resultados (%)
Tem conhecimento de que o uso
excessivo do álcool pode provocar dependência e inúmeras outras doenças?
Sim
Não
Questionário
91,21
8,79
%
%
[03]
4. CONCLUSÃO
Detectou-se que, o consumo de bebida alcoólica entre os universitários do curso de Biomedicina da Faculdade Única de Ipatinga atingiu taxas preocupantes. O
uso do álcool entre os adolescentes e jovens é um assunto bastante questionável, pois, a legislação proíbe a
venda para menores de 18 anos, porém a ingestão de
álcool dos mesmos é comum, tanto em locais públicos
quanto em festas ou mesmo em casa.
Entre os alunos existem aqueles que bebem ou já
beberam todos os dias da mesma semana, fator de muita
importância quanto ao desenvolvimento de cirrose caso
este consumo se estenda por um tempo superior a dez
anos, pois, uma das principais causas de cirrose é o uso
abusivo do álcool, caracterizado como um alto consumo
de álcool ao longo de algum tempo. Pode ser prevenida
controlando o consumo do álcool ou se privando totalmente do uso de bebida alcoólica.
Aqueles questionados que dizem fazer a ingestão do
álcool sempre, que já tiveram episódios em que o nível
alcoólico ultrapassou seus limites fiscos e que bebem
todos os dias estão mais susceptíveis ao desenvolvimento
de cirrose hepática futuramente do que aqueles que bebem apenas em ocasiões especiais e em finais e semana.
Observou-se também que o álcool tem sido consumido cada vez mais cedo, podendo mais tarde, desenvolver dependência e desencadear, dependendo da freqüência e do uso, a cirrose hepática alcoólica e inúmeras
outras doenças. O álcool é a primeira droga que os adolescentes têm contato. É importante frisar que o álcool,
apesar de ser uma droga lícita, é quem abre as portas ao
acesso para as drogas ilícitas.
REFERÊNCIAS
[01] Marinho RART. “O álcool e os jovens”. Revista
Portuguesa de Medicina Geral e Familiar. 2008;
24(2):293-300. Disponível em:
<http://www.rpmgf.pt/ojs/index.php?journal=rpmgf
&page=article&op=view&path%5B%5D=10488>.
Acesso em: 24 Jun. 2015.
[02] Andrade MA, Fontes ML, Almeida TF, Araujo JS,
Cartaxo CKA, Oliveira PG. “Assistência HumaniBJSCR
(ISSN online: 2317-4404)
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BJSCR
(ISSN online: 2317-4404)
Openly accessible at http://www.mastereditora.com.br/bjscr
Vol.13,n.3,pp.11-16 (Dez 2015 - Fev 2016) Brazilian Journal of Surgery and Clinical Research - BJSCR
PERCEPÇÃO DOS DISCENTES DO CURSO DE
BIOMEDICINA SOBRE OS RESÍDUOS DE SERVIÇOS DE
SAÚDE EM UMA FACULDADE DA
REGIÃO DO VALE DO AÇO, MG, BRASIL
BIOMEDICINE STUDENTS’ PERCEPTIONS ABOUT HEALTH SERVICES WASTE IN A
COLLEGE OF VALE DO AÇO, MG, BRAZIL
CAROLINA MARTINS SCHNEIDER1, DANIELLE KELLY DE LIMA BICALHO¹, JEWSA VYVIAM ROCHA MAGALHÃES1, THAÍS CRISTINA MOREIRA DOS SANTOS REIS1, LETICIA FRANÇA FIUZA
BACELAR2, ARILTON JANUÁRIO BACELAR JÚNIOR3
1. Acadêmica do Curso de Graduação em Biomedicina da Faculdade Única de Ipatinga – MG; 2. Professora Mestre do curso de Biomedicina e coordenadora do curso de Enfermagem da Faculdade Única de Ipatinga – MG. 3. Professor do Curso de Biomedicina da Faculdade Única de Ipatinga –
MG.
* Avenida Selim José de Salles, 1000, Apto 202, Canaã, Ipatinga, Minas Gerais, Brasil. CEP: 35164-213. [email protected]
Recebido em 03/11/2015. Aceito para publicação em 18/01/2016
RESUMO
Os Resíduos de Serviços de Saúde representam qualquer resíduo
gerado em estabelecimentos prestadores de assistência à saúde. Por
apresentar graves riscos à saúde da população e do meio ambiente,
foram criados órgãos como a CONAMA e ANVISA que visam a
sua fiscalização e orientação. A presente pesquisa foi realizada
entre alunos do curso de Biomedicina, através de um questionário
voltado para os resíduos de serviços de saúde. Foi constatado na
pesquisa, diferentes níveis de conhecimento entre os alunos, sendo
que os do segundo e quarto período tem o conhecimento menor em
relação aos alunos do sexto e oitavo período, fato que pode ser
justificado pela presença da disciplina Biossegurança no quinto
período. Com toda à atenção voltada aos resíduos, é notável a
necessidade de abordar com maior frequência sobre os resíduos de
serviços de saúde, em todo o meio educacional e principalmente
em níveis superiores, obtendo amplitude na visão do profissional,
contribuindo positivamente no impacto futuro causado pelo manuseio errôneo desses resíduos.
PALAVRAS-CHAVE: Biossegurança, resíduos de serviços
de saúde, alunos, biomedicina.
ABSTRACT
Health Services Waste represent any waste generated in
health-care providers’ establishments. To present serious risks to
public health and the environment, have been created bodies such
as CONAMA and ANVISA aimed its supervision and guidance.
This survey was conducted amongst students of Biomedicine,
through a questionnaire aimed at the health services waste. It has
been found that there are different levels of knowledge among
students, the second and fourth semesters would have less
knowledge compared to the students of the sixth and eighth semesters, which may be explained by the presence of the Biosafety
discipline in the fifth semester. With all the attention focused on
waste, it is remarkable the need to address more often about the
BJSCR
(ISSN online: 2317-4404)
health services waste throughout the educational environment and
especially at higher levels, getting amplitude in the professional
vision, contributing positively in the future impact caused by erroneously handling such waste.
KEYWORDS: Biosafety, health services waste, students, biomedicine.
1. INTRODUÇÃO
A Biossegurança é definida como um conjunto de
ações que tem como finalidade a busca por minimização
ou até a eliminação de riscos vindos de atividades onde
os profissionais, a população e o meio ambiente são expostos a microorganismos potencialmente infectados1.
Entende-se por Resíduos de Serviços de Saúde (RSS)
qualquer resíduo gerado em estabelecimentos e serviços à
saúde humana ou animal, e pelas suas características
necessitam de uma manipulação diferenciada2. A ANVISA através da resolução RDC nº 306/20043 e CONAMA pela Resolução nº 358/20054 relatam que os RSS
são classificados em cinco grupos, de acordo com o potencial de patogenicidade e a característica principal de
cada (Tabela 1).
Tabela 1. Classificação dos RSS
GRUPO
CLASSIFICAÇÃO
A
Biológico
B
Químico
C
Radioativo
D
Não apresentam risco biológico
E
Perfurocortantes
Fonte: RDC nº 306/20043 e CONAMA nº 358/20054
O gerenciamento e a segurança no manuseio dos
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Schneider et al. / Braz. J. Surg. Clin. Res.
RSS são indiscutíveis para a saúde pública e deve ser um
compromisso da população em geral. O gerenciamento
inadequado dos RSS representa riscos significativos para
os usuários e profissionais de serviços de saúde, comunidade e até mesmo o meio ambiente5.
O conhecimento a respeito da biossegurança entre os
profissionais da área da saúde é de extrema importância, visto que exerce forte influência na formação profissional nessa área e no mercado de trabalho. O ensino
deve ser entendido como uma ação educativa como objetivo de prevenir acidentes e reduzir a vulnerabilidade
dos profissionais em situações de riscos ocupacionais6.
Estudos apontam a ausência de instrução vinda dos profissionais, destacando-se a falta de conhecimento sobre a
definição dos resíduos e ao seu correto manuseio e afirmam sobre o descuido no que se refere a manipulação
dos resíduos que, consequentemente, resultam em nocividade à população e deterioração do meio ambiente7.
Os RSS apresentam um potencial de risco para a saúde de quem os manipula, desse modo, no Brasil existem
órgãos como a Agência Nacional de Vigilância Sanitária
(ANVISA) e o Conselho Nacional do Meio Ambiente
(CONAMA) que determinam normas e resoluções como
instrumentos de orientação, fiscalização e exigência de
práticas adequadas para o manejo de tais resíduos a fim
de diminuir e/ou eliminar danos à saúde dos trabalhadores, sociedade e meio ambiente. A resolução CONAMA
358/05 trata do gerenciamento como objetivo na prevenção dos recursos naturais e ambientais, proporcionando aos órgãos ambientais estaduais e municipais o
estabelecimento de normas para o licenciamento ambiental do tratamento e destinação final dos RSS. Já a RDC
ANVISA 306/04 está voltada para os processos de segregação, acondicionamento, armazenamento, transporte,
tratamento e disposição final. Apesar da existência desse
grupo de normas, são muitas as empresas no país em que
essas não são aplicadas corretamente, podendo levar
a infecções hospitalares, doenças ocupacionais e acidentes de trabalho8.
Tendo em vista a característica nociva em relação à
população, aos trabalhadores e ao meio ambiente quanto
aos RSS, é fundamental o desenvolvimento de um Programa de Gerenciamento de Resíduos de Serviços de
Saúde (PGRSS). Este programa tem como finalidade a
busca pelo correto manuseio dos resíduos produzidos e
deve ser formulado pela instituição em que são gerados
os RSS, respeitando as normas definidas pelos órgãos
responsáveis9.
O conhecimento e compreensão do ensino da biossegurança nos cursos de saúde como um instrumento
estratégico-pedagógico é de extrema necessidade, pois
há uma discrepância significativa entre o ensino da biossegurança na formação profissional e a prática nos
ambientes de trabalho. É necessário, portanto, um processo educacional que correlacione a formação profissi-
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onal com as exigências do mercado de trabalho e da sociedade10.
A importância do conhecimento sobre os RSS entre
os profissionais e acadêmicos de Biomedicina justifica a
realização desse estudo que tem como objetivo geral
analisar o conhecimento dos discentes do curso de biomedicina sobre os RSS e como objetivos específicos:
analisar os níveis de conhecimento sobre os RSS de diferentes períodos do curso de Biomedicina e sua importância na área da saúde; verificar a orientação recebida
pelos alunos a respeito dos RSS e o cuidado no manuseio destes; constatar o domínio sobre a classificação e
destinação dos RSS pelos alunos e compreender a importância de uma disciplina relacionada aos RSS na matriz curricular do curso de Biomedicina.
2. MATERIAL E MÉTODOS
Este artigo se caracteriza como uma pesquisa quantitativa de natureza exploratória, que se utiliza do estudo
de caso para a realização da pesquisa de campo. Os sujeitos do estudo foram os alunos do curso de Biomedicina em uma faculdade na região do Vale do Aço, matriculados nos segundo, quarto, sexto e oitavo períodos,
que foram convidados a participar do estudo de forma
voluntária e devidamente esclarecidos quanto aos objetivos da pesquisa e a não obrigatoriedade de adesão ao
estudo. Para a realização da coleta de dados construiu-se
um questionário autoaplicável contendo questões objetivas sobre a temática dos RSS, incluindo conhecimentos
gerais, vivências e práticas utilizadas na rotina de um
profissional ou acadêmico de Biomedicina, respeitando
os objetivos do estudo.
Os dados foram coletados nos meses de agosto e setembro de 2015 com os alunos presentes em sala de aula.
Após a coleta dos dados, as informações foram tabuladas
e analisadas no software estatístico IBM SPSS Statistics.
3. RESULTADOS E DISCUSSÃO
Dos 110 alunos devidamente matriculados no curso
de Biomedicina candidatos à pesquisa, 92 (83,6%) responderam corretamente o questionário, 2 (1,8%) responderam de forma incompleta, 16 (14,6%) não estavam
presentes no momento da coleta de dados e nenhum
aluno se recusou a participar da pesquisa. Entre os 92
alunos aptos a participarem da pesquisa, 18 (19,6%)
eram do gênero masculino e 74 (80,4%) do gênero feminino. As idades máxima e mínima encontradas foram 45
e 17 anos respectivamente, sendo que a maior parte
(66,3%), têm idade entre 17 a 23 anos. Em relação ao
período dos entrevistados, 26 alunos (28,3%) estavam
matriculados no segundo período, 20 alunos (21,7%) no
quarto período, 17 alunos (18,5%) no sexto período e 29
alunos (31,5%) no oitavo período.
Com os dados organizados, a pesquisa foi subdividi-
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da em 3 temas: conhecimento sobre os RSS e sua importância na área da saúde; orientação e cuidados no
manuseio dos RSS; classificação e destinação dos RSS.
Conhecimento sobre os RSS e sua importância
na área da Saúde
Dos 92 entrevistados, 89,1% informaram ter conhecimento sobre os RSS, sendo que a maioria das respostas
negativas foram entre os alunos do segundo e quarto
período e somente 1 aluno do oitavo período respondeu
não saber do que se tratava. Sobre a importância do conhecimento sobre os RSS entre os alunos do curso da
área da saúde, 97,8% dos alunos concordaram com a
importância desse conhecimento e 2 alunos do segundo
período não souberam responder.
Em uma pesquisa desenvolvida entre os profissionais
de duas unidades de saúde de Campina Grande/PB, sendo uma delas um Laboratório de Análises Clínicas, classificado como de pequeno porte, concluiu-se que a maioria dos profissionais possuíam conhecimento sobre os
RSS, mas não o suficiente para atender a demanda do
cotidiano de trabalho, pois na prática o manejo destes
RSS ocorria de forma inadequada. Esse resultado comprova a necessidade de uma atenção especial acerca do
ensino sobre os RSS na formação dos profissionais de
saúde11.
formação de um profissional participativo-transformador,
que saiba além de sua normalização. Para isso, é importante que aconteça a contextualização da biossegurança,
a fim de permitir que o indivíduo identifique e compreenda como o risco é visto pela sociedade, relacionando-os aos saberes prévios dos alunos e suas vivências ao
longo do tempo, formando um cidadão mais crítico e
preparado para tomar decisões no futuro12.
Orientação e cuidados no manuseio dos RSS
Nessa temática, 90,2% dos entrevistados relataram
que já receberam orientações sobre os RSS (Figura 1),
sendo que a maior parte das respostas afirmativas veio
dos alunos do quarto período (95%), do sexto período
(94,1%) e do oitavo período (93,1%). Entre os entrevistados do segundo período, 15,4% não souberam responder.
Tabela 2. Como alunos da área da saúde, vocês já participaram de
alguma disciplina relacionada à temática dos RSS?
Período do Entrevistado
Total
Como alunos
da área da
saúde, vocês
já participaram de alguma disciplina
relacionada à
temática dos
RSS?
Sim
Não
Não
sei
Segundo
Quarto
Sexto
Oitavo
12
4
17
28
61
46,20%
20,00%
100,00%
96,60%
66,30%
12
15
0
1
28
46,20%
75,00%
0,00%
3,40%
30,40%
2
1
0
0
3
7,70%
5,00%
0,00%
0,00%
3,30%
26
20
17
29
92
100,00%
100,00%
100,00%
100,00%
100,00%
Figura 1. A orientação sobre RSS é adequada à prática profissional?
Total
De acordo com a grade curricular do curso de biomedicina na faculdade em que foi feita a pesquisa, os
alunos possuem a disciplina específica sobre a temática
dos RSS (biossegurança) no quinto período, contradizendo o resultado obtido quando foi perguntado se já
tinham participado de alguma disciplina relacionada aos
RSS, como pode ser visto na Tabela 2, em que 46,2%
dos alunos do segundo período e 20% dos alunos do
quarto período responderam que sim. Essa contradição
nos resultados pode ser justificada, pois muitos alunos
são provenientes de cursos técnicos na área da saúde e
também ao fato que nos primeiros períodos, muitos professores passam informações sobre os RSS em suas aulas práticas em laboratórios
O processo de aprendizagem da biossegurança visa a
BJSCR
(ISSN online: 2317-4404)
Questionados sobre a utilização de equipamento de
proteção individual (EPI) no manuseio destes resíduos
(Figura 2), 96,6% dos alunos do oitavo período afirma-
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Schneider et al. / Braz. J. Surg. Clin. Res.
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ram utilizar, mas em contrapartida os períodos com as
maiores porcentagens de afirmações quando perguntados
se "A orientação sobre RSS é adequada à prática profissional" foram os que obtiveram mais respostas negativas.
A respeito do potencial de risco dos RSS apresentado
na Tabela 3, apesar de 15% dos alunos do quarto período
declararem que não utiliza os EPI’s de maneira correta
(Figura 2), 85% relatou conhecer o potencial de risco
dos RSS. No sexto período, 5,9% dos alunos relataram
não conhecer o potencial de risco dos RSS e 5,9% afirmaram não saber sobre o potencial de risco do RSS,
contradizendo os dados da Tabela 2, em que 100% dos
entrevistados afirmaram ter participado de alguma matéria relacionada aos RSS.
cina se já haviam recebido instruções para a separação
dos RSS gerados. Os alunos do segundo período (30,8%)
e do quarto período (35%) responderam que não conhecem a classificação dos RSS, sendo que no sexto e oitavo período não foram obtidas respostas negativas. Sobre
a classificação dos resíduos (Tabela 4), a maior porcentagem de respostas positivas sobre a classificação dos
resíduos veio do sexto período (94,1%). O dado mais
relevante foi entre os alunos do oitavo período, em que
27,6% dos alunos responderam não ter conhecimento a
respeito da classificação dos RSS e como já esperado, o
maior índice de respostas negativas foi entre os alunos
do segundo e quarto período.
Tabela 4. Você conhece a classificação dos RSS?
Período do Entrevistado
Total
Tabela 3. Você conhece o potencial de risco dos RSS?
Período do Entrevistado
Segundo
18
Quarto
17
Sexto
Oitavo
15
27
77
Sim
Você conhece o
potencial de
risco dos
RSS?
69,20%
85,00%
88,20%
93,10%
83,70%
6
3
1
1
11
Você
conhece a
classificação
dos RSS?
Não
Não
sei
Não
23,10%
Não
sei
15,00%
5,90%
3,40%
12,00%
2
0
1
1
4
7,70%
0,00%
5,90%
3,40%
4,30%
26
20
17
29
92
100,00%
100,00%
100,00%
100,00%
100,00%
Total
Os RSS pertencem a uma classe de resíduos que requer mais atenção devido ao seu potencial de risco tanto
ao meio ambiente quanto a saúde humana13. Devido a
isso, entre as medidas de Biossegurança está à utilização
de EPI’s que estabelece proteção aos profissionais em
situações que há o manejo de produtos biológicos ou
químicos e também ao risco de contaminação com materiais perfurocortantes14. Uma pesquisa realizada com
profissionais de saúde do Estado do Rio de Janeiro, a
maioria dos entrevistados afirmaram que o despreparo
técnico, a falta de atenção e a não utilização de EPI's são
as principais causas em acidentes com objetos perfurocortantes. E quando questionados sobre utilização de
EPI's, 93,9% dos participantes afirmaram utilizar jaleco,
66,5% máscara, 50,7% óculos e 35,7% gorro15. A não
utilização EPI's deve dar-se ao excesso de confiança ou
até mesmo a falta de conhecimento sobre as características dos RSS.
Classificação e destinação dos RSS
Quanto à classificação e destinação dos RSS (Tabela
4 e 5) foi questionado aos alunos do curso de biomedi-
BJSCR
Sim
Total
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Segundo
Quarto
Sexto
Oitavo
12
10
16
19
57
46,20%
50,00%
94,10%
65,50%
62,00%
10
9
0
8
27
38,50%
45,00%
0,00%
27,60%
29,30%
4
1
1
2
8
15,40%
5,00%
5,90%
6,90%
8,70%
26
20
17
29
92
100,00%
100,00%
100,00%
100,00%
100,00%
Total
Sobre a destinação dos RSS apresentados na Tabela 5,
foi questionado aos alunos se tinham algum conhecimento sobre o assunto e, no caso de respostas afirmativas, foi abordado o conhecimento específico de cada
classe de resíduos. As respostas afirmativas em relação à
destinação dos RSS vieram de 57,6% dos alunos, entre
estas, as maiores porcentagens foram do sexto e oitavo
período (Tabela 5). Em relação ao conhecimento sobre a
destinação de cada classe, observou-se que os alunos
possuem mais conhecimento sobre os resíduos comuns,
seguidos de perfurocortantes, biológicos, químicos e
radioativos, respectivamente.
Tabela 5. Você conhece a destinação dos RSS gerados?
Período do Entrevistado
Total
Segundo
Quarto
Sexto
Oitavo
13
7
14
19
53
50,00%
35,00%
82,40%
65,50%
57,60%
6
12
3
8
29
23,10%
60,00%
17,60%
27,60%
31,50%
Sim
Você conhece
a destinação
dos RSS
gerados?
Não
Não
sei
7
1
0
2
10
26,90%
5,00%
0,00%
6,90%
10,90%
26
20
17
29
92
100,00%
100,00%
100,00%
100,00%
100,00%
Total
Em 2013, uma pesquisa foi realizada entre os cursos
da área da saúde numa universidade comunitária do sul
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Schneider et al. / Braz. J. Surg. Clin. Res.
do Brasil, na qual apenas 35,4% dos alunos informaram
conhecer a classificação dos RSS e somente 38% conheciam a destinação dos RSS gerados16.
Os RSS são destinados através de sua classificação.
Algum erro na fase de segregação dos resíduos pode
resultar em risco e maiores gastos com seu manuseio,
devendo ser realizada no local em que são gerados os
RSS onde se torna possível a realização de uma separação correta dos resíduos que necessitam de maior atenção em seu manuseio e consequentemente redução nos
custos de destinação. É de grande importância que o
acadêmico conheça a classificação dos resíduos para que
possa ser realizada a correta segregação, e posteriormente correta destinação dos RSS, visando a segurança
dos profissionais e o cuidado com o meio ambiente14.
4. CONCLUSÃO
Através da pesquisa realizada foi possível observar
um conhecimento maior vindo dos alunos do sexto e
oitavo período, ainda assim sendo notado um conhecimento prévio sobre RSS entre os alunos do segundo e
quarto período, possivelmente por experiência profissional, cursos anteriores à graduação ou vivência em aulas
práticas no laboratório da faculdade.
Apesar de ter sido constatado um conhecimento notável entre os alunos dos últimos períodos, existem pesquisas comprovando que embora esses profissionais
tenham conhecimento sobre a importância, cuidados,
classificação e destinação dos RSS, eles não o utilizam
na prática. É necessária uma reciclagem esporádica desses profissionais através de cursos de capacitação e treinamentos, a fim de minimizar os riscos aos profissionais
e usuários de serviços de saúde, população e ao meio
ambiente.
Uma matéria relacionada aos RSS se torna a cada dia
mais importante para a grade curricular de Biomedicina,
visto que o profissional desta área além de estar exposto
aos riscos apresentados pelos resíduos é um gerador dos
mesmos. Portanto, sendo necessária a formação de um
profissional qualificado, que busca de maneira correta a
minimização dos riscos apresentados pelos resíduos, à
saúde da população e ao meio ambiente.
V.13,n.3,pp.11-16 (Dez 2015 – Fev 2016)
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BJSCR
(ISSN online: 2317-4404)
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Vol.13n.3,pp.17-21 (Dez 2015 – Fev 2016)
Brazilian Journal of Surgery and Clinical Research - BJSCR
AVALIAÇÃO DA QUALIDADE DE SORVETE DE LEITE
COM DIFERENTES CONCENTRAÇÕES DE BETERRABA
QUALITY AND SENSORIAL EVALUATION OF MILK ICE CREAM MADE WITH DIFFERENT CONCENTRATIONS OF BEET
MARYANE SARTORIO DOS SANTOS1, CAMILA BARBOSA CARVALHO2, EMILIA CARVALHO
KEMPINSKI3*, JÉSSICA LORAINE DUENHA ANTIGO4, GRASIELE SCARAMAL MADRONA5
1. Graduanda do 5º ano de Engenharia de Alimentos – UEM; 2. Pós-Graduanda á nível de doutorado do curso de Ciência de Alimentos- UEM; 3.
Pós-Graduanda á nível de doutorado do curso de Ciência de Alimentos- UEM; 4. Graduanda do 5º ano de Engenharia de Alimentos – UEM; 5. Professora Doutora do Departamento de Engenharia de Alimentos - UEM
* Rua Jair do Couto Costa 1232, casa 17, Recanto dos Magnatas, Maringá, Paraná, Brasil, CEP: 87060-625. [email protected]
Recebido em 10/11/2015. Aceito para publicação em 10/01/2016
RESUMO
Devido aos avanços nos conhecimentos sobre relação entre
alimentação e saúde e mudanças de hábitos alimentares da
população, as indústrias, cada vez mais são impulsionadas
a buscar alternativas para elaboração de produtos fortificados e enriquecidos nutricionalmente. Nesse contexto, este
trabalho tem como objetivo a elaboração de um sorvete
com base de leite com adição de beterraba “in natura”. O
sorvete foi escolhido devido ao seu alto valor nutricional e
sua boa aceitação sensorial independente de faixa etária e
gênero. Foram elaboradas três formulações A, B e C, tendo
8,9%;16,4% e 22,7% de beterraba adicionada. Realizou-se
análise sensorial com 60 provadores não treinados, aplicando escala hedônica de nove pontos para os atributos cor,
sabor, textura, aroma e avaliação global, juntamente com
intenção de compra com escala própria de três pontos.
Também foram realizadas análises instrumentais de cor e
textura. Os resultados mostraram diferença significativa
somente quanto ao atributo cor no quesito luminosidade
das amostras e índice de aceitabilidade acima de 70% para
as três formulações, sendo a formulação melhor aceita a C
com maior percentual de beterraba adicionada, demostrando o potencial comercial deste gelado comestível a base
de beterraba.
PALAVRAS-CHAVE: Beterraba, sorvete, nutritivo, betalaína.
ABSTRACT
Due to the many advances at knowledge about relations of
alimentation and health due to the changes at the population
eating habits, industries, are pushed more and more to search
for alternatives to elaborate fortified and nutritionally enriched
products. In this context, this research has the goal to elaborate
an ice cream with milk as base and addition of beetroot “in
natura”. The ice cream was chosen due to its high nutritional
level and its good sensorial acceptance not depending on genBJSCR
(ISSN online: 2317-4404)
der or age. Three formulations were elaborated A, B and C,
having 8,9%;16,4% and 22,7% of beetroot. Sensorial analysis
was made having 60 tasters without training, using a 9 point
hedonic scale for the attributes color, flavor, texture, aroma and
global evaluation. That with the buying intention in own scale
of 3 point. Instrumental analysis of color and texture were also
run. The results showed a significant difference only as to the
color attribute in the item brightness of the samples and acceptability index above 70% for the three formulations, with
the best formulation accepts C with added beet percentage,
demonstrating the commercial potential of this edible ice
cream to beet base.
KEYWORDS: Beetroot, ice cream, nutritive, betalaines.
1. INTRODUÇÃO
A relação entre alimentação e saúde destaca-se cada
vez mais com o avanço de estudos e conhecimento nessa
área. É crescente a busca da população por alimentos com
apelo saudável e/ou funcional, mas que não deixem o
sabor de lado. Portanto há permanente busca da indústria
alimentícia por produtos que atendam a todos esses requisitos.
Sorvetes são produtos alimentícios fabricados a partir
de uma emulsão estabilizada, que por meio de um processo de congelamento sob contínua agitação e incorporação de ar, resulta em um produto cremoso, suave e
agradável ao paladar. Ele é composto de produtos lácteos,
água, gordura, açúcar, estabilizante, emulsificante, corante e aromatizante1.
A Agência Nacional de Vigilância Sanitário (ANVISA), portaria nº379, de 26 de abril de 19992 inclui os
sorvetes dentro da categoria de gelados comestíveis; que
são definidos como produtos alimentícios obtidos a partir de uma emulsão de gorduras e proteínas, com ou sem
a adição de outros ingredientes e substâncias, ou de uma
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mistura de água, açúcares e outros ingredientes e substâncias que tenham sido submetidas ao congelamento,
em condições que garantam a conservação do produto no
estado congelado ou parcialmente congelado, durante o
armazenamento, o transporte, a comercialização e a entrega ao consumo.
O sorvete a base de leite, tem um consumo per capita
anual muito baixo, provando, que pelas quantidades
consumidas, é incorreto afirmar que o sorvete é o problema na dieta daqueles que querem emagrecer 3.
O sorvete é um alimento universal e nutritivo. Segundo dados da Associação Brasileira das Indústrias de
Sorvetes, a cada dez pessoas, nove gostam de sorvetes,
que são indicados para todas as idades e seu consumo na
última década, obteve aumento de mais de 76%4.
Por tais características nutricionais e aceitação da
população, a fabricação de um sorvete adicionado de
alimentos mais naturais, resultando num produto com
atrativos sensoriais mais relevantes que seus teores calórico é viável e interessante comercialmente.
A beterraba pode ser cultivada para extração de açúcar, como planta forrageira ou, ainda, como planta hortícula. Os dois primeiros aspectos são os que predominam na agricultura mundial. No Brasil, a beterraba é
cultivada para consumo principalmente em forma de
salada. Além da grande quantidade de açúcares, a beterraba destaca-se pelos teores de sais minerais e vitaminas
A, B1, B2 e C. A coloração característica é resultante de
pigmentos denominados betalaínas, os quais são semelhantes às antocianinas e flavonoides5.
As betalaínas são encontradas principalmente na ordem de vegetais Centrospermeae, na qual pertence à
beterraba (Beta vulgaris) que constitui excelente fonte
de pigmentos, sendo que em algumas variedades contêm
valores superiores a 200 mg por 100 g do produto fresco,
o que representa conteúdo de sólidos solúveis superior a
2%6.
O licopeno, substância bioativa, tem atraído interesse
crescente nos últimos tempos, com eficiência cientificamente comprovada, presente em alimentos como tomate, melancia, beterraba. É um antioxidante que quando absorvido pelo organismo ajuda a impedir e reparar
danos às células causadas pelos radicais livres7.
A adição de um vegetal como a beterraba, de coloração naturalmente agradável na formulação do sorvete,
que é um produto de elevado valor nutricional e tem boa
aceitação sensorial, seria benéfico.
Alguns autores obtiveram bons resultados quanto à
conservação de valores nutricionais da beterraba na sua
aplicação em alguns alimentos, como por exemplo, na
fabricação de farinha. Esta apresentou teor destacado
para a fibra alimentar, carboidrato, proteína, total de minerais, e reduzido para lipídeo8.
Assim, este trabalho teve como objetivo a elaboração
e análises de qualidade de sorvete de leite com diferentes
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concentrações de beterraba.
2. MATERIAL E MÉTODOS
Os ingredientes utilizados foram Leite UHT integral
(Líder®), Açúcar Cristal Especial (Estrela®), emulsificante e estabilizante/ liga neutra neutro para sorvete
(Duas Rodas®), nata (Frimesa®) e beterraba. Todos os
produtos (mesmo lote) foram adquiridos no comércio
local (Maringá-PR).
Processamento dos Sorvetes
O processamento do sorvete foi realizado no laboratório de Tecnologia de Leites da Universidade Estadual
de Maringá em um sistema batelada de produção em
produtora descontínua, de acordo com o fluxograma
apresentado na Figura 2.
Figura 2. Fluxograma de Processamento do Sorvete.
Após vários testes preliminares em relação a concentração de beterraba e o tipo de processamento a ser utilizado, optou-se por trabalhar com três formulações de
sorvete com base de leite como mostrado na Tabela 1,
adicionadas de quantidades diferentes (130g, 260g, 390g)
de beterraba crua.
Tabela 1. Formulação base.
Ingredientes (%)
Formulação
A
Leite
68,5
Formulação
B
62,9
Formulação
C
58,1
Açúcar Cristal
17,1
15,7
14,5
Nata
4,1
3,8
3,5
Liga Neutra
0,7
0,6
0,6
Emulsificante
0,7
0,6
0,6
Beterraba
8,9
16,4
22,7
Após a fabricação os sorvetes foram armazenados em
freezer à temperatura de -12°C até que fossem feitas as
análises descritas abaixo.
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Rendimento do sorvete (overrun)
É a quantidade do líquido base que se transforma
em produto emulsionado incorporado de ar por simples
agitação.
O overrun do sorvete em massa desenvolvido foi
calculado conforme a fórmula abaixo.
pra em escala própria de três pontos.
O índice de aceitação das amostras foi calculado pela
seguinte expressão matemática10.
IA % = X*100/N
Onde: X = média de cada amostra
N = nota máxima, de cada amostra, dada pelos provadores.
Análise dos dados
Análise instrumental de textura e cor
A avaliação da textura dos sorvetes foi feita em texturômetro modelo TA-XT2i, Syable Micro System, com a
probe P/36R, em duplicata para avaliar as texturas de
cada formulação elaborada.
Os resultados foram apresentados na forma força
(kgf) para compressão da amostra. Os parâmetros utilizados estão descritos abaixo na Tabela 2.
Tabela 2. Parâmetros da Análise de Textura.
Test Mode
Compression
Pré Test Speed
2,0 mm/sec
Test Speed
3,0 mm/sec
Post Test Speed
7,0 mm/sec
Distance
10,0 mm
Trigger Force
25,0 g
Break Mode
Off
A cor foi avaliada por meio de um colorímetro portátil Minolta® CR10, com esfera de integração e
ângulo de visão de 3o, ou seja, iluminação d/3 e iluminante D65. O sistema utilizado foi o CIEL*a*b*, onde
foram medidas as coordenadas: L*, representando a luminosidade em uma escala de 0 (preto) a 100 (branco);
a* que representa uma escala de tonalidade variando de
vermelho (0 + a) a verde (0 – a) e b* que representa uma
escala de amarelo (0 + b) a azul (0 - b). Todas as determinações foram feitas em triplicata.
Os dados obtidos foram avaliados por análise de variância (ANOVA) ao nível de significância de 5% pelo
de Tukey, utilizando planilhas do MS Excel.
3. RESULTADOS E DISCUSSÃO
Overrun, textura e cor instrumental dos
sorvetes
Após o processamento do sorvete e nova pesagem
para cada formulação, obtive-se um overrun de 22,07%
para a formulação A; 20,00% para a formulação B e
16,69% para a formulação C. Ou seja, mesmo com adição de uma quantidade maior de beterraba, houve incorporação de ar na emulsão.
Os resultados encontrados para textura e cor instrumental estão apresentados na Tabela 3 e a Figura 3 apresenta uma imagem das amostras produzidas.
Tabela 3. Dados da Análise de Textura e cor instrumental.
ParâmetAmosAmosro/amostra
tra A
tra B
C
Textura Instrumental (Kgf)
,14
L
2,12
a*
2,85
2,40a±0
34,80a±
25,50a±
,21
1,46
0,98
2,75b±0
32,07a±
25,87a±
4
,21
8,42
Amostra
4,00c±0,1
27,07b±2
27,97a±1
2,70a±1
4,93a±0
2,87a±1,0
b*
,51
,49
7
1
Médias seguidas de mesma letra minúscula linha não diferem significativamente entre si, pelo teste de Tukey ao nível de 5% de probabilidade. 2Escala Hedônica de nove pontos.
Análise Sensorial
Antes da realização dos testes sensoriais, este trabalho passou pela aprovação do Comitê de Ética e Pesquisa com seres humanos da Universidade Estadual de Maringá, sob CAAE nº 43121015.0.000.0104. A análise
sensorial foi realizada logo após o processamento dos
sorvetes.
Os testes foram aplicados no Laboratório de Análise
Sensorial de Alimentos do curso de Engenharia de Alimentos da UEM. Em cabines individuais, iluminadas por
luz branca. Foi realizada com 60 provadores voluntários,
não treinados, de ambos os sexos com idades na faixa de
18 a 24 anos. Foi utilizada escala hedônica de nove pontos9 em relação aos atributos cor, aroma, sabor, textura e
avaliação global. Analisou-se ainda a intenção de comBJSCR
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Figura 3. Sorvetes de Beterraba
Nota-se que houve diferença entre todas as amostras.
A formulação C, na qual obteve-se menor “% overrum”,
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ou seja, incorporação de ar, é a que se apresentou mais
firme.
No trabalho de Silva e Bolini (2006)11 foram realizadas análises de textura para sorvetes. O sorvete com
característica mais próxima foi o padrão sem substituição de leite por soro, com firmeza de 4699 Kgf/s.
Pode-se visualizar que há maior variação no quesito
L*, sendo que houve diferença significativa entre as
amostras, do que nos quesitos a* e b*.
Considerando a escala de luminosidade 0 (preto) a
100 (branco), a amostra com menor luminosidade foi a C,
com maior concentração de beterraba, este fato pode ser
visualizado na Figura 3 e já era esperado em função da
coloração da beterraba.
Análise Sensorial
Figura 4. Gráfico de Aceitação comparando homens, mulheres e
avaliação global.
Os resultados da análise sensorial realizada com 60
provadores não treinados (24 homens e 36 mulheres) são
apresentados na tabela 4.
Segundo a intenção geral de compra (Figura 5), a
opção mais escolhida foi na maior parte compraria de
vez em quando.
Tabela 4. Dados da Análise Sensorial.
Atributos
Sorvete de Beterraba
A
B
C
Cor
7,23
7,53
Sabor
6,38
6,75
6,62a
Textura
6,42
a
6,60
6,43a
Aroma
5,97a
6,27a
6,13a
Global
6,63
6,70
6,75a
a
a
a
a
ab
a
a
7,73b
Médias seguidas de mesma letra minúscula linha não diferem significativamente entre si, pelo teste de Tukey ao nível de 5% de probabilidade. 2Escala Hedônica de nove pontos.
1
Segundo dados da análise sensorial, o único atributo
que apresentou diferença significativa entre amostras foi
o atributo “cor”, onde as formulações A e C diferem entre si (p<0,05). Ou seja, a diferença de cor é mais visível
entre os extremos, fato este que também foi identificado
na avaliação instrumental de cor utilizando o colorímetro
(Tabela 3), nota-se que as formulações B e C receberam
maiores notas que a formulação A. Concluindo-se, as
amostras com luminosidade (L*) menor, que são as
amostras mais escuras com a cor rosada mais forte,
agradaram mais os consumidores, principalmente as
mulheres como mostra a figura 4.
Além disso, pelas notas acima de 6,0 pontos em
quase todos os atributos e formulações, também pode-se
concluir que houve boa aceitação de todas as
formulações de sorvete de beterraba. Ainda, pelo cálculo
do índice de aceitação (IA), a amostra que apresentou
maior índice foi a de formulação C (75,00%), seguida da
formulação B (74,44%) e por último, com 73,67%, ficou
a formulação A.
Nota-se também, que as mulheres, em geral tiveram
preferência pelas amostras de formulação C e os homens
pelas de formulação A (Figura 4).
BJSCR
(ISSN online: 2317-4404)
Figura 5. Intenção de Compra.
.
4. CONCLUSÃO
O Sorvete de beterraba obteve ótimo desempenho em
relação aos quesitos de qualidade analisados como
textura, cor, overrum e análise sensorial. Houve boa
aceitação sensorial para todas as formulações (acima de
70%) e a formulação com maior índice de aceitação foi a
amostra C com maior percentual (22,7%) de beterraba
em sua formulação. Alinhando a aceitação sensorial favorável do produto com seu bom valor nutricional e
baixo custo de produção, é possível a comercialização de
sorvete de beterraba, sendo necessários maiores estudos
para análise de sua vida de prateleira e conservação do
mesmo.
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Vol.13n.3,pp.22-33 (Dez 2015 – Fev 2016)
Brazilian Journal of Surgery and Clinical Research - BJSCR
ESTIMATIVA DE IDADE ATRAVÉS DA ANÁLISE DE
RAIOS-X DE TERCEIROS MOLARES E DE MÃO E
PUNHO: RELATO DE CASOS
ESTIMATE OF AGE THROUGH THE ANALYSIS OF X-RAY OF THIRD MOLAR AND
HAND AND WRIST: CASES REPORT
RODOLFO JOSÉ GOMES DE ARAÚJO1*, RENATA DE ASSIS MAIA2, JONES MOTA SANTOS3,
CAROLINA AMADOR DA SILVA CALANDRINI4, ROSEANE DE FÁTIMA COSTA DE SOUZA5
1. Doutorando em Biologia de Agentes Infecciosos e Parasitários – UFPA; 2. Mestranda em Periodontia e Cirurgia Plástica Periodontal e
Peri-implantar – São Leopoldo Mandic; 3. Coordenador de Odontologia Legal e Antropologia Forense do Centro de Perícias Científicas – Renato
Chaves (PA); 4. Mestre em Periodontia – São Leopoldo Mandic; 5. Técnico em Radiologia – HGEBE.
* Av. Bras de Aguiar 681 / 902 Nazaré, Belém, Pará, Brasil. CEP: 66035-415 email: [email protected]
Recebido em 10/12/2015. Aceito para publicação em 06/01/2016
RESUMO
A Odontologia Legal e Antropologia Forense, em uma de
suas ramificações visam embasar perícias tornando
possível estimar um período de idade para um indivíduo,
através de fatores como mineralização dentária e
desenvolvimento ósseo. Este trabalho tem como objetivo
relatar dois casos ocorridos no Centro de Perícias
Científicas – Renato Chaves, Belém-PA. Onde dois
indivíduos, após cometerem delito, foram encaminhados
como menores de 18 anos, sem documentos
comprobatórios. Através de dados coletados nos arquivos
do Centro de Perícias, foram feitas as análises da
mineralização dos dentes, destacando os terceiros molares
através da radiografia panorâmica; assim como o estudo
do desenvolvimento ósseo de mãos e punhos dos indivíduos
através de radiografias, após, as análises foram
confrontados com pesquisas realizadas por Nicodemos,
Moraes e Médici Filho, condizente à cronologia de
mineralização dos dentes permanentes entre brasileiros,
somados com o trabalho de Greulich-Pyle, concernente à
correlação radiográfica pela cronologia do desenvolvimento
da mão e punho. Como resultado das análises obteve-se
para o caso 01, idade estimada em 17 anos, e para o caso 02
a idade estimada estava compreendida entre 18-19 anos.
PALAVRAS-CHAVE: Odontologia Legal, Antropologia
Forense, idade, dentes, mão e punho.
ABSTRACT
The Forensic Anthropology and Forensic Dentistry, in one of
its branches aim to base skills making it possible to estimate an
age period for an individual, through factors such as tooth
mineralization and bone development. This paper aims to
report on two cases from Centro de Perícias Científicas Renato Chaves, Belém- PA. Where two individuals after
committing crime, were referred to under 18s without
BJSCR
(ISSN online: 2317-4404)
supporting documents. Through data collected in the archives
of the Centro de Perícias, analyzes of the mineralization of the
teeth were made, highlighting the third molars by panoramic
radiography; as well as the study of bone development of the
hands and wrists of individuals through radiographs, after the
analyzes were compared to surveys conducted by Nicodemos,
Moraes e Médici Filho, befitting the chronology of
mineralization of permanent teeth among Brazilians, together
with the work of Greulich-Pyle, Radiographic correlation
concerning the chronology of the development of the hand and
wrist. As a result of the analyzes was obtained for case 01, an
estimated age of 17, and to case 02 if the estimated age was
between 18-19 years.
KEYWORDS: Forensic dentistry, Forensic Anthropology,
age, teeth, hand and wrist.
1. INTRODUÇÃO
A odontologia legal é uma especialidade que aplica
os conhecimentos odontológicos, sem exceção, desde
anatomia e matérias básicas, até as mais complexas
especialidades, aos interesses do Direito1.
A Antropologia Forense cuida dos estudos sobre a
identidade das pessoas, sua identificação, entre outros,
com seus métodos, processos e técnicas. Através da
identificação humana, procura estudar qualitativa e
quantitativamente diversos tipos caracteres que se
diferenciam entre os indivíduos. De fato, o exame dos
ossos fornece auxilio fundamental para a investigação da
espécie animal, sexo, biótipo, para a estimativa de idade,
e determinação do seu envelhecimento 2.
Alves (1965)3 esclarece que em geral a ocultação
de identidade pressupõe a existência de crime ou
contravenção. Continua dizendo que quando um delito é
cometido, o seu autor é que deve ser punido e não outro;
Openly accessible at http://www.mastereditora.com.br/bjscr
Araújo et al. / Braz. J. Surg. Clin. Res.
Por intermédio de exames radiográficos de ossos e
dentes, é possível redigir o exame de interesse judiciário,
relatado em juízo, o qual se chama de perícia, a fim de
obter o parecer técnico final. Devido à necessidade da
perícia de ser um meio de esclarecimento técnico, é
necessário que os peritos tenham conhecimento não
apenas do aspecto anatômico dos ossos, articulações e
dentes, estes devem conhecer sobre particularidades que
possam ser encontradas, os quais devem colher
informações suficientes, para que após análise possam
alcançar o principal objetivo: a conquista da verdade.
Segundo Arbenz (1988)1, em suas linhas gerais, as
pericias de estimativa de idade têm indicações práticas
precisas nos seguintes casos: a) ausência de registro
civil. b) registro existente, mas imputado de falsidade. c)
existência de dois registros, requerendo opção com base
cientifica.
Existem sinais que, se não nos fornecem a idade
exata, podem fornecer um período da vida humana, visto
que o organismo sofre transformações com o correr do
tempo, nos permitindo a fixação da idade da pessoa, do
cadáver ou do esqueleto. Estes sinais compreendem o
desenvolvimento dental, a maturidade óssea, o
desenvolvimento dos caracteres sexuais secundários,
presença de estrias longitudinais nas unhas,
aparecimento de cabelos encanecidos, dentre outros.
Os estudos da odontologia legal e antropologia
forense, rotineiramente associam o desenvolvimento
dental ao esquelético para se obter um diagnóstico mais
preciso. A maturidade óssea, como o desenvolvimento
carpal, e os elementos dentários são os que menos
sofrem transformação do ambiente, por isso são os mais
comumente usados em exames de estimativa de idade,
portanto é imprescindível a utilização e análise de raio-x
para resultados mais fidedignos, onde pode se observar a
mineralização dos dentes permanentes assim como a
presença ou ausência de 3° molares, classificando-os nos
estágios descritos por Nicodemos, Moraes e Médici
Filho (1974)4.
A mão e o punho são as partes do esqueleto mais
frequentemente usadas para avaliar a maturidade
esquelética5,6.
Na avaliação do desenvolvimento deve-se observar a
maturação esquelética através do fusionamento
completo, incompleto, ou ausência de fusão, das epífises
com as diáfises dos ossos longos. O grau de
fusionamento é caracterizado pela metáfise, linha
cartilaginosa que separa os dois ossos, a qual desaparece
com a calcificação óssea completa. A presença e
desenvolvimento do osso sesamóide dos adutores dos
polegares, também é fator indicativo de idade, por isso
devemos leva-lo em consideração na análise do raio-x.
Através de dados obtidos nos arquivos do Centro de
Perícias Científicas – Renato Chaves objetiva-se estimar
a idade em dois indivíduos vivos com finalidade legal,
BJSCR
(ISSN online: 2317-4404)
V.13,n.3,pp.22-33 (Dez 2015 – Fev 2016)
onde estes após cometerem delitos foram encaminhados
ao centro sem documentos comprobatórios de idade.
Foram feitas as análises da mineralização dos 3° molares
e do desenvolvimento ósseo das mãos e punhos, tendo
como principal instrumento as radiografias.
2. MATERIAL E MÉTODOS
Realizou-se levantamento nos arquivos do Centro
de Perícias Científicas – Renato Chaves (Belém-Pa),
sendo critério de inclusão as perícias realizadas no
período de 2011- 2013, que tenham o objetivo de estimar
a idade de um indivíduo que tenha cometido delito e não
possua documento comprobatório de idade.
Através dos arquivos, tornou-se possível conhecer
as características dos indivíduos, como estatura e peso,
assim como os elementos dentários ausentes ou
presentes na cavidade bucal e radiografias panorâmicas e
de mãos e punhos de cada indivíduo.
A partir dos dados coletados, partiu-se do princípio
que os indivíduos possuem crescimento esquelético e
desenvolvimento dentário normais e comuns à
brasileiros.
Observados os caracteres descritos nas análises
dentárias, destacando o grau de mineralização dos
terceiros molares, estes foram enquadrados em estágios
descritos por Nicodemos, Moraes e Médici Filho
(1974)4, e posteriormente foram relacionados às idades
condizentes com os respectivos estágios de
desenvolvimento, foram feitas médias aritméticas para
os valores encontrados na tabela e estabelecida uma
idade dentária para cada indivíduo.
Ao exame radiográfico de mão e punho,
observou-se o grau de fusionamento presente entre as
epífises e diáfises dos ossos longos, metacarpos e
falanges, relacionando com os estágios descritos por
Greulich e Pyle (1959) correspondentes à cada idade.
3. DESENVOLVIMENTO
Determinamos dentição, os fenômenos que se
observam desde o momento em que se origina o
espessamento do epitélio do estomódeo, até o fim da
evolução dos dentes (por queda senil, ausência de germe
dentário, reabsorção patológica ou por remoção
cirúrgica). A evolução dentária tem início muito cedo e
por isso sofrem elevada ação do tempo para que esta
acompanhe o desenvolvimento do corpo todo do
individuo. Transformando-se à medida que a vida evolui,
os dentes podem ser utilizados para estimar, entre outros,
a idade, através dos dados de importância prática
contidos nas seguintes etapas: calcificação, rizólise,
erupção e modificações dentárias tardias1.
Em casos isolados, podem ocorrer divergências de
idades, dentre vários fatores, a maioria dos autores relata
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Araújo et al. / Braz. J. Surg. Clin. Res.
que a discrepância entre a idade estimada e a real,
deve-se à diferença entre as várias populações estudadas.
Marcondes (1983)7 estudou a idade óssea e a idade
dentária, verificando que quando há um atraso da idade
óssea em relação à idade cronológica, a idade dentária
mantém-se
comparável
à
idade
cronológica,
demonstrando que o processo de mineralização dos
dentes segue um ritmo mais uniforme, sendo menos
influenciado pelos fatores que provocam a alteração da
evolução óssea.
O estudo das fases de evolução do indivíduo, seja
para finalidades periciais ou outros, deve ser realizado
por meio de exames radiográficos. Com o auxílio destes
exames torna-se relativamente fácil estabelecer uma
idade para o indivíduo em questão.
No que diz respeito à erupção, segundo Bhaskar
(1958)8, atendendo ao aspecto fisiológico, considera uma
fase pré-eruptiva, que corresponde ao tempo decorrido
entre o início do desenvolvimento do dente e a completa
formação da coroa; uma fase pré-funcional, que começa
com a formação da raiz e se estende até o momento em
que o dente entra em contato com o antagonista, ou
melhor, até que entre em oclusão; e uma fase funcional
daí para diante. Do ponto de vista pericial deve
admitir-se que, vencido o obstáculo ósseo e mucoso, o
dente está irrompido.
Segundo Massler & Schour (1958)9, o primeiro
molar permanente, chave de oclusão dos ortodontistas,
de acordo com os achados, irrompe seis meses mais cedo
nas crianças do sexo feminino. Dentre as alterações
patológicas os casos de anodontia parcial ou total não se
revestem de tanta importância, não havendo risco de
interpretações errôneas a respeito da idade; nos casos de
patologias sistêmicas investigar à fundo o paciente, pois
eventualmente pode-se notar alterações, como o
raquitismo, onde a erupção dentária pode ocorrer
tardiamente, assim como alterações ósseas perceptíveis
em radiografias.
Métodos para avaliação de desenvolvimento
dentário método de Nolla (1960)
Nolla (1960)10 realizou um estudo que se tornou
referência na avaliação de desenvolvimento dentário.
Analisou os dentes permanentes de 25 pacientes do sexo
feminino e 25 pacientes do sexo masculino, todos
oriundos de Michigan (USA). Propôs 10 estágios de
desenvolvimento dentário ao avaliar o estágio de
calcificação individualmente para os caninos, os
primeiros e segundo pré-molares e os segundos e
terceiros molares inferiores (Figura 1 Estágios de
desenvolvimento dentária segundo Nolla 196010).
Os movimentos de erupção, nos dentes permanentes,
iniciam somente quando a coroa está completa,
correspondendo ao estágio 6 de Nolla (1960)10, passando
pela crista alveolar com aproximadamente 2/3 de raiz
BJSCR
(ISSN online: 2317-4404)
V.13,n.3,pp.22-33 (Dez 2015 – Fev 2016)
formada (estágio 8 de Nolla (1960)10), rompendo a
margem gengival quando ¾ de raiz estejam completos
(estágio 9 de Nolla (1960)10).
Figura 1. Estágios de desenvolvimento dentária segundo Nolla (1960).
Fonte: The development of permanent teeth, 1960.
Método de Nicodemo, Moraes e Médici Filho
(1974)
Nicodemo (1967)11 em seus estudos propôs-se a
elaborar um trabalho sobre a mineralização dos terceiros
molares, baseado no exame radiográfico de uma
população selecionada no Vale do Paraíba- São Paulo. A
amostra foi radiografada pelas técnicas periapical e
extraoral, e as imagens radiográficas comparadas a oito
dos dez estágios de mineralização propostos por Nolla
(1960)10.
As pesquisas de Moraes e Médici Filho foram
elaboradas simultaneamente, em 1973, com a diferença
de que cada um se ocupou de um grupo definido de
dentes: Moraes (1973)13 estudou os incisivos e primeiros
molares permanentes, e Médici Filho (1973)14, caninos,
pré-molares e segundos molares permanentes. Foi
utilizada a norma lateral nos crânios secos e radiografias
panorâmicas nos indivíduos vivos. Houve concordância
entre a opinião de Moraes (1973)13 e de outros autores
quanto à discreta precocidade constatada do sexo
feminino, em relação ao masculino, e do arco inferior
comparativamente ao seu antagonista, no que tange à
cronologia de desenvolvimento. Todavia, assim como
seus colaboradores, o autor observou que tal
discrepância entre os sexos não era significativa,
contrapondo-se, portanto, a outros pesquisadores, que
enfatizavam a diferença entre os sexos e entre os
superiores e inferiores.
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Tabela 1. Cronologia de mineralização dos dentes permanentes
(1974).
V.13,n.3,pp.22-33 (Dez 2015 – Fev 2016)
basearam seus estudos em brasileiros tornando os
intervalos de idade mais confiáveis (Figura 2 Estágios de
desenvolvimento
dentário
segundo
Nicodemo, Moraes e Médici Filho 1974)4.
Métodos
para
avaliação
desenvolvimento ósseo
Fonte: Revista da Faculdade de Odontologia de São José dos Campos.
de
Maturidade
esquelética
é
a
mensuração do desenvolvimento ósseo
incorporando o tamanho, forma e grau de
mineralização do osso para definir a sua
proximidade com a plena maturidade. A
avaliação da maturidade esquelética
envolve um rigoroso exame de vários
fatores e um conhecimento fundamental
dos vários processos pelos quais osso se
desenvolve, segundo Gilsanz & Ratib
(2011)15.
Idade esquelética, ou idade óssea, a medida mais
comum para a maturação biológica do crescimento
humano, deriva do exame de estágios sucessivos de
desenvolvimento do esqueleto, como visto em
radiografias de mão e punho. Estas observações em
radiografias carpais, usada por pediatras, ortopedistas e
antropólogos físicos, é atualmente o indicador mais
usado para análise de desenvolvimento que se estende do
nascimento até o envelhecimento. Essencialmente, o
grau de maturidade esquelética depende de duas
características: crescimento da área através da
ossificação, e de deposição de cálcio na área. Embora
essas duas características possam não manter o ritmo em
todos os indivíduos, e nem sempre apresentarem-se ao
mesmo tempo, eles seguem um padrão bastante definido
de tempo. Através de radiografias, este processo
proporciona um critério útil para estimar o crescimento e
maturação normal e anormal2.
Figura 2. Estágios de desenvolvimento dentário segundo Nicodemo,
Moraes e Médici Filho (1974). Fonte: Revista da Faculdade de Odontologia de São José dos Campos.
Moraes (1973)13 ainda reafirmou as conclusões de
Nicodemo (1967)11, na observação de algum retardo no
início do processo de mineralização e precocidade em
seu término, quando comparados os resultados de suas
pesquisas com as tabelas existentes para outras
populações. Considerou, portanto, que as tabelas
cronológicas do desenvolvimento da dentição humana
conhecidas até então não se aplicam ao nosso meio. As
conclusões do trabalho de Médici Filho (1973)14 também
coadunaram com as obtidas pelos dois outros autores
acima mencionados, permitindo a reunião das três
pesquisas na confecção de uma tabela única4. (Tabela 1 Tabela cronológica de mineralização dos dentes
permanentes 1974).
Serão utilizados como base, neste caso, os estudos de
Nicodemo, Moraes e Médici filho (1974)4, pois estes
BJSCR
(ISSN online: 2317-4404)
Figura 3. Estágios de ossificação entre epífise e diáfise. Fonte: Ortodontia preventiva: diagnóstico e tratamento (2014).
Segundo Junqueira (2008)16, o crescimento
longitudinal dos ossos longos ocorre por um processo de
ossificação endocondral, porém o processo de
crescimento em largura ocorre através da membrana
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Araújo et al. / Braz. J. Surg. Clin. Res.
fibrosa. Todos os ossos do carpo e os ossos chatos se
desenvolvem apenas pelo processo de ossificação
primária. Porém nos ossos longos ocorrem dois centros
de ossificação, um primário, localizado perto do eixo
longitudinal, o qual desenvolverá a diáfise, e um centro
secundário que se localiza na extremidade das
cartilagens desses ossos, o qual desenvolverá a epífise. A
maturação nos dois centros de ossificação ocorrem da
mesma maneira, com ossificação de cartilagem e invasão
de osteoclastos e osteoblastos.
Durante o processo de maturação óssea, nota-se a
presença de linha radiolúcida denominada metáfise, que
desaparecerá assim que ocorrer a completa fusão das
epífises com as diáfises (Figura 3 Estágios de ossificação
entre epífise e diáfise; Figura 4 Representação, da
esquerda para a direita, dos graus progressivos de fusão
das epífises da ulna e do rádio).
Figura 4. Representação, da esquerda para a direita, dos graus progressivos de fusão das epífises da ulna e do rádio. Fonte: Hand Bone
Age - A digital Atlas of Skeletal Maturity 2005.
V.13,n.3,pp.22-33 (Dez 2015 – Fev 2016)
(1 ao 5). Radiograficamente, em ossos muito jovens, as
epífises não são visualizadas. Em seguida aparece um
pequeno ponto de ossificação que vai aumentando em
lateralidade até chegar à mesma largura da diáfise. A
partir daí a epífise começa a emitir prolongamento lateral
(capeamento), depois a porção central da cartilagem vai
sendo substituída pela fusão óssea (união inicial) e
finalmente observa-se uma fusão total.
A mão divide-se em três partes: carpo, metacarpo e
dedos. O carpo constitui-se de oito ossos distribuídos em
duas fileiras. A fileira proximal é composta por quatro
ossos que são, de fora para dentro: escafóide, semilunar,
piramidal e psiforme. A fileira distal está formada pelos
ossos: trapézio, trapezóide, grande osso ou capitato (o
qual é o primeiro a ser formado e visível
radiograficamente) e ganchoso ou hamato. (Figura 5
Representação da ordem de aparecimento dos ossos do
carpo. Capitato (1), Hamato (2), Piramidal (3), Semilunar
(4), Trapézio (5), Trapezoide (6), Escafóide (7), Psiforme
(8). A epífise distal do raio ossifica antes do piramidal e a
epífise da ulna antes da pisiforme).
Formado por cinco ossos longos, com suas epífises e
diáfises, os metacarpos são numerados de 1 a 5, de fora
para dentro. Junto à parte interna e distal do metacarpo 1
encontra-se o osso sesamóide medial, sendo o flexor
sesamóide de difícil visualização.
Chapman (1972)18 estudou a correlação existente
entre o crescimento e o aparecimento dos sesamoides
existentes na região dos dedos da mão. Observou, em
seus resultados, que o sesamoide ulnar do polegar
apareceu em praticamente
todos
os
casos,
constituindo-se no melhor indicador da maturidade
esquelética. Sua presença, a qual tem início aos 14 anos,
indicaria que a puberdade já teve início e que a
velocidade de crescimento em altura encontra-se na fase
de aceleração, tendo sua completa maturação aos 18
anos.
Método de fishman (1979)
Figura 5. Representação da ordem de aparecimento dos ossos do carpo. Capitato (1), Hamato (2), Piramidal (3), Semilunar (4), Trapézio
(5), Trapezoide (6), Escafóide (7), Psiforme (8). A epífise distal do raio
ossifica antes do piramidal e a epífise da ulna antes da pisiforme. Fonte: Hand Bone Age - A digital Atlas of Skeletal Maturity 2005.
Denomina-se estágio epifisário, o grau de ossificação
da cartilagem de crescimento (metáfise) localizada entre a
epífise e a diáfise e, portanto, a maneira pela qual a epífise
inicia e aumenta sua ossificação, até que se una à diáfise
nos ossos longos. Esses estágios epifisários ocorrem
primeiro nas falanges distais, depois nas proximais e por
último nas falanges médias. Também a sequência de
ocorrência destes fenômenos epifisários nos dedos
aparece primeiro no polegar indo em direção ao mínimo
BJSCR
(ISSN online: 2317-4404)
Fishman (1979)19 apresentou um estudo no qual
relacionou o crescimento facial com registros da idade
cronológica e esquelética, utilizando telerradiografias em
norma lateral, radiografias carpais e registros de
desenvolvimento estatural obtidos semestralmente de 60
meninos e 68 meninas, com idade variando entre 7 anos
e meio e 15 anos. Desenvolveu então quatro estágios de
maturação óssea que são encontrados em seis sítios
anatômicos localizados no polegar, no dedo médio, no
dedo mínimo e no rádio (Figura 6 Estágios de maturação
óssea segundo Fishman (1979)19).
Nesses sítios, são encontrados onze indicadores de
maturidade esquelética (IME) que cobrem todo o período de desenvolvimento adolescente. A sequência dos
quatro estágios de maturação óssea segue abaixo:
1.
Aumento em largura da epífise;
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Araújo et al. / Braz. J. Surg. Clin. Res.
2.
3.
4.
Capeamento;
Fusão;
Ossificação do adutor do sesamoide;
V.13,n.3,pp.22-33 (Dez 2015 – Fev 2016)
norte-americanos, de zero à 20 anos (Figura 7
Radiografia de mão e punho- 14 anos – Masculino;
Figura 8 Radiografia de mão e punho- 15 anos –
Masculino; Figura 9 Radiografia de mão e punho- 16
anos - Masculino; Figura 10 Radiografia de mão e
punho- 17 anos - Masculino; Figura 11 Radiografia de
mão e punho- 18 anos - Masculino).
Figura 6. Estágios de maturação óssea segundo Fishman. Fonte: Radiographic evolution of skeletal maturation. A clinically oriented
method based on hand-wrist films (1982).
Método de Greulich e Pyle (1959)
Greulich e Pyle (1959)18 é a técnica para estimar a
idade esquelética mais predominantemente empregada
hoje.
Figura 8. Radiografia de mão e punho correspondente à 15 anos Masculino. Fonte: Hand Bone Age - A digital Atlas of Skeletal Maturity 2005.
Figura 7. Radiografia de mão e punho correspondente à 14 anos Masculino. Fonte: Hand Bone Age - A digital Atlas of Skeletal Maturity 2005.
Seus estudos são baseados no reconhecimento de
indicadores de maturidade, ou seja, mudanças na
aparência radiográfica das epífises dos ossos longos,
desde os primeiros estágios de ossificação até a fusão
com a diáfise, ou mudanças nos ossos chatos, até
obtenção da forma adulta.
Greulich & Pyle (1959)20 realizaram um estudo
longitudinal contendo 60 imagens radiográficas de mão
e punho, relativas à idade óssea de indivíduos
BJSCR
(ISSN online: 2317-4404)
Figura 9. Radiografia de mão e punho correspondente à 16 anos Masculino. Fonte: Hand Bone Age - A digital Atlas of Skeletal Maturity 2005.
Através deste estudo, idealizaram o primeiro atlas
utilizando a idade óssea como índice de desenvolvimenOpenly accessible at http://www.mastereditora.com.br/bjscr
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to.
V.13,n.3,pp.22-33 (Dez 2015 – Fev 2016)
ponentes de mão e punho. 1-Escafóide, 2-Semilunar,
3-Psiforme,
4-Piramidal,
5-Hamato,
6-Capitato,
7-Trapezóide, 8-Trapézio, 9-Epífise do osso rádio,
10-Epífise do osso ulna, 11-Epífise proximal do 1º metacarpo, 12-Epífise distal do 2º metacarpo, 13-Epífise
distal do 3º metacarpo, 14-Epífise distal do 4º metacarpo,
15-Epífise distal do 5º metacarpo, 16-Epífise da falange
proximal do 1º dedo, 17-Epífise da falange proximal do
2º dedo, 18-Epífise da falange proximal do 3º dedo,
19-Epífise da falange proximal do 4º dedo, 20-Epífise da
falange proximal do 5º dedo, 21-Epífise da falange distal
do 1º dedo, 22-Epífise da falange média do 2º dedo,
23-Epífise da falange média do 3º dedo, 24- Epífise da
falange média do 4º dedo, 25-Epífise da falange média
do 5º dedo, 26-Epífise da falange distal do 2º dedo,
27-Epífise da falange distal do 3º dedo, 28-Epífise da
falange distal do 4º dedo, 29-Epífise da falange distal do
5º dedo, 30-Osso sesamóide.
Figura 10. Radiografia de mão e punho correspondente à 17 anos Masculino. Fonte: Hand Bone Age - A digital Atlas of Skeletal Maturity 2005.
Figura 11. Radiografia de mão e punho correspondente à 18 anos Masculino. Fonte: Hand Bone Age - A digital Atlas of Skeletal Maturity 2005.
No intuito de obter a idade esquelética do indivíduo,
a utilização do atlas se baseia em comparar determinadas
fases de formação ou ossificação dos ossos carpais da
imagem radiográfica carpal do paciente, com as imagens
radiográficas impressas no atlas, por meio da observação
visual dos 28 centros de ossificação presentes na radiografia de mão e punho, quando a radiografia não se encontra exatamente igual à imagem descrita no livro, deve-se comparar com a imagem que mais se aproxima.
Na Figura 12, a representação radiográfica dos com-
BJSCR
(ISSN online: 2317-4404)
Figura 12. Representação radiográfica dos componentes de mão e
punho. 1- Escafóide, 2-Semilunar, 3-Psiforme, 4-Piramidal, 5-Hamato,
6-Capitato, 7-Trapezóide, 8-Trapézio, 9-Epífise do osso rádio,
10-Epífise do osso ulna, 11-Epífise proximal do 1º metacarpo,
12-Epífise distal do 2º metacarpo, 13-Epífise distal do 3º metacarpo,
14-Epífise distal do 4º metacarpo, 15-Epífise distal do 5º metacarpo,
16-Epífise da falange proximal do 1º dedo, 17-Epífise da falange proximal do 2º dedo, 18-Epífise da falange proximal do 3º dedo,
19-Epífise da falange proximal do 4º dedo, 20-Epífise da falange proximal do 5º dedo, 21-Epífise da falange distal do 1º dedo, 22-Epífise
da falange média do 2º dedo, 23-Epífise da falange média do 3º dedo,
24- Epífise da falange média do 4º dedo, 25-Epífise da falange média
do 5º dedo, 26-Epífise da falange distal do 2º dedo, 27-Epífise da falange distal do 3º dedo, 28-Epífise da falange distal do 4º dedo,
29-Epífise da falange distal do 5º dedo, 30-Osso sesamóide. Fonte:
Acervo do Centro de Perícias Científicas – Renato Chaves.
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4. RELATO DE CASO
Caso 01
Paciente JCLS, sexo masculino, foi detido após
prática criminosa e encaminhado para o Centro de
Perícias Científicas – Renato Chaves em Belém/Pa no
dia 02/06/2013 através de solicitação judicial, para
realização de exame pericial com finalidade de estimar
uma idade para o indivíduo.
V.13,n.3,pp.22-33 (Dez 2015 – Fev 2016)
35 (Figura 13 Radiografia panorâmica do periciando
J.C.L.S).
Ao exame radiográfico dos arcos dentais,
observaram-se imagens dos ápices radiculares dos
elementos dentais 18; 28; 38; 48, abertos, por
mineralizar, no estágio 07 da tabela de Nicodemo,
Moraes e Médici Filho (1974) (Figura 14. terceiro molar
inferior direito evidenciado com ápices abertos; Figura
15 terceiro molar inferior esquerdo evidenciado com
ápices abertos).
Figura 13. Radiografia panorâmica do periciando J.C.L.S. Fonte:
Acervo do Centro de Perícias Científicas – Renato Chaves.
Figura 15. Terceiro molar inferior esquerdo evidenciado com ápices
abertos. Fonte: Acervo do Centro de Perícias Científicas – Renato
Chaves.
Figura 14. Terceiro molar inferior direito evidenciado com ápices
abertos. Fonte: Acervo do Centro de Perícias Científicas – Renato
Chaves.
O indivíduo apresentava cor parda, sexo masculino,
sem profissão, brasileiro, paraense, morador de rua. Sem
documentação de identificação.
Ao exame biométrico: peso 77 Kg e estatura 1,72
metros. Ao exame intra-oral apresentava os seguintes
elementos dentários permanentes segundo notação
dentária internacional (FDI): 18, 17, 15, 14, 13, 12, 11;
21, 22, 23, 24, 25, 26, 27, 28; 38, 37, 36, 34, 33, 32, 31;
41, 42, 43, 44, 45, 46, 47,48. Estavam ausentes por
prováveis avulsões antigas, os elementos dentais: 16 e
BJSCR
(ISSN online: 2317-4404)
Figura16. Radiografia de mão e punho do periciando J.C.L.S. Fonte:
Acervo do Centro de Perícias Científicas – Renato Chaves.
Ao exame radiográfico dos punhos das mãos,
observou-se: imagem de linha radiolúcida entre as
epífises e as diáfises dos ossos rádios e ulna, revelando
que o processo de maturação óssea estava ativo com a
linha cartilaginosa evidente; presença do osso sesamóide
do adutor dos polegares (Figuras 16 Radiografia de mão
e punho do periciando J.C.L.S; Figura 17 Radiografia de
Openly accessible at http://www.mastereditora.com.br/bjscr
Araújo et al. / Braz. J. Surg. Clin. Res.
mão e punho esquerdo do periciando J.C.L.S.
evidenciando presença de metáfise entre as epífises e
diáfises dos ossos rádio e ulna; Figura 18 Radiografia de
mão e punho direito do periciando J.C.L.S. evidenciando
presença de metáfise entre as epífises e diáfises dos
ossos rádio e ulna). Após a análise do desenvolvimento
dentário segundo Nicodemo, Moraes e Médici Filho
(1974)4 e desenvolvimento ósseo (carpal) segundo
Greulich e Pyle (1959)20, através dos exames clínico e
radiográficos, estima-se que a idade do periciando acima
citado está compreendida entre 17 anos e 17 anos e seis
meses.
V.13,n.3,pp.22-33 (Dez 2015 – Fev 2016)
compreendida entre 17 anos e 17 anos e 6 meses.
Confirmando a idade determinada pelo perito.
Caso 02
Periciando A.P.M., detido após cometer delito foi
encaminhado ao Centro de Perícias Científicas – Renato
Chaves no dia 08/03/2013, para perícia odontológica,
com finalidade de estimar uma idade para o indivíduo
em questão através de solicitação judicial.
O indivíduo apresentava cor parda, sexo masculino,
brasileiro, paraense, residência não informada, sem
profissão. Sem documento de identificação.
Figura 19. Radiografia panorâmica do periciando A.P.M. Fonte:
Acervo do Centro de Perícias Científicas – Renato Chaves.
Figura 17. Radiografia de mão e punho esquerdo do periciando
J.C.L.S. evidenciando presença de linha radiolúcida entre as epífises e
diáfises dos ossos rádio e ulna. Fonte: Acervo do Centro de Perícias
Científicas – Renato Chaves.
Figura 18. Radiografia de mão e punho direito do periciando J.C.L.S.
evidenciando presença de linha radiolúcida entre as epífises e diáfises
dos ossos rádio e ulna. Fonte: Acervo do Centro de Perícias Científicas
– Renato Chaves.
Aos quesitos de lei solicitados em perícias de
estimativa de idade, respondeu-se:
1º - “O(a) periciando(a) é menor de 18 anos? Sim.”
2º - “Em caso afirmativo é maior de 14 anos? Sim”.
Usando como base os estudos descritos no presente
trabalho estimou-se que a idade do periciando estava
BJSCR
(ISSN online: 2317-4404)
Figura 20. Terceiro molar inferior direito evidenciado com ápices
fechados. Fonte: Acervo do Centro de Perícias Científicas – Renato
Chaves.
Ao exame biométrico: peso 60,2kg e estatura 1,67
metros. Ao exame intra-oral apresentava os seguintes
elementos dentários permanentes segundo notação
dentária internacional (FDI): 11, 12, 13, 14, 15, 17, 18;
21 22, 23, 24, 25, 26, 27, 28; 31, 32, 33, 34, 35, 36, 37,
38; 41, 42, 43, 44, 45, 46, 47, 48. Estava ausente por
provável avulsão antiga o elemento 16 (Figura 19
Radiografia panorâmica do periciando A.P.M).
Openly accessible at http://www.mastereditora.com.br/bjscr
Araújo et al. / Braz. J. Surg. Clin. Res.
Ao exame radiográfico dos arcos dentais,
observaram-se imagens dos ápices radiculares dos
elementos dentais 18; 28; 38; 48 fechados,
correspondente ao estágio 08 de Nicodemo, Moraes e
Médici Filho (1974)4 (Figuras 20 terceiro molar inferior
direito evidenciado com ápices fechados; Figura 21
terceiro molar inferior esquerdo evidenciado com ápices
fechados).
V.13,n.3,pp.22-33 (Dez 2015 – Fev 2016)
e punho direito do periciando A.P.M. evidenciando ausência de metáfise entre as epífises e diáfises dos ossos
rádio e ulna).
Figura 23. Radiografia de mão e punho esquerdo do periciando
A.P.M. evidenciando ausência de linha radiolúcida entre as epífises e
diáfises dos ossos rádio e ulna. Fonte: Acervo do Centro de Perícias
Científicas – Renato Chaves.
Figura 21. Terceiro° molar inferior esquerdo evidenciado com ápices
fechados. Fonte: Acervo do Centro de Perícias Científicas – Renato
Chaves.
Figura 24. Radiografia de mão e punho direito do periciando A.P.M.
evidenciando ausência de linha radiolúcida entre as epífises e diáfises
dos ossos rádio e ulna. Fonte: Acervo do Centro de Perícias Científicas
– Renato Chaves.
Figura 22. Radiografia de mão e punho do periciando A.P.M. Fonte:
Acervo do Centro de Perícias Científicas – Renato Chaves.
Ao exame radiográfico dos punhos das mãos, observou-se: ausência de linha radiolúcida entre as epífises
e diáfises distais, sugerindo mineralização completa e
presença do osso sesamóide (Figuras 22 Radiografia de
mão e punho do periciando A.P.M; Figura 23 Radiografia de mão e punho esquerdo do periciando A.P.M. evidenciando ausência de metáfise entre as epífises e diáfises dos ossos rádio e ulna; Figura 24 Radiografia de mão
BJSCR
(ISSN online: 2317-4404)
Após a análise do desenvolvimento dentário
segundo Nicodemo, Moraes e Médici Filho (1974)4 e
desenvolvimento ósseo (carpal) segundo Greulich e Pyle
(1959)18, através dos exames clínico e radiográficos,
estima-se que a idade do periciando acima citado está
compreendida entre 18 e 19 anos.
Aos quesitos de lei solicitados em perícias de
estimativa de idade, respondeu-se:
1º - “O(a) periciando(a) é menor de 18 anos? Não.”
2º - “Em caso afirmativo é maior de 14 anos?
Prejudicado”.
Usando como base os estudos descritos no presente
trabalho estimou-se que a idade do periciando estava
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Araújo et al. / Braz. J. Surg. Clin. Res.
compreendida entre 18 anos e 19 anos. Confirmando a
idade determinada pelo perito.
5. DISCUSSÃO
A Odontologia Forense, trabalhando na perspectiva
de determinação de idade, vem utilizando a
mineralização de terceiro molar como parâmetro para
auxiliar na determinação da idade de cadáveres e restos
humanos, bem como a idade de pessoas que vivem para
fins de diferenciação entre estado juvenil e adulto em
casos de direito penal21,22.
Cordeiro et al. (1999)23 discorreram sobre
estimativa de idade, afirmando que o método
comumente utilizado para a estimativa de idade nos
Institutos de Medicina-Legal é o método visual,
observando a presença ou ausência de terceiros molares
na cavidade bucal e colocando o indivíduo maior de 18
anos com a presença do terceiro molar ou menor de 18
anos com a ausência do mesmo. Porém este método se
apresenta bastante falho, pois esse dente tem uma
erupção irregular e devido a evolução houve a
diminuição do arco o que ocasiona, muitas vezes falta
espaço e ocorre que o dente fica impactado ou foram
extraídos por razões ortodônticas, entre outras. Um
método mais confiável seria o radiográfico que com uma
radiografia panorâmica, observa-se a mineralização de
todos os dentes e com um treinamento adequado e
comparação com as tabelas poderia se estimar com mais
precisão a idade do indivíduo, por avaliar todos os
dentes.
Em indivíduos normais, a idade óssea deve ser
aproximadamente dentro de 10% da idade cronológica.
Ao contrário da idade cronológica, a idade esquelética
não pode ser determinada com precisão, sendo
necessário considerar uma margem de erro de mais ou
menos 6 meses, nos resultados obtidos.
Dentre os vários métodos, descritos por diferentes
autores, em regiões especificas, torna-se mais difícil de
aplica-los em regiões diferentes das descritas. Para
Saliba (1997)25, o método de Nolla (1960)10 é o mais
aplicável, porém este não possui uma tabela que associe
a idade ao gráfico de desenvolvimento o que dificulta
sua aplicação. Portanto torna-se mais confiável utilizar
os métodos de Nicodemos, Moraes e Médici Filho, os
quais descreveram uma tabela de cronologia de
desenvolvimento correspondente à cada idade, entre os
brasileiros.
Greulich e Pyle (1959)20 analisaram sobre a
maturação óssea e seu desenvolvimento relacionado à
idade, nos estudos realizados perceberam que o grau de
desenvolvimento ósseo estava intimamente ligado ao
surgimento, desenvolvimento e fusionamento das
epífises com as diáfises dos ossos longos. Com base nos
estudos estabeleceram que as cartilagens entre as
BJSCR
(ISSN online: 2317-4404)
V.13,n.3,pp.22-33 (Dez 2015 – Fev 2016)
epífises e diáfises dos ossos longos são preenchidas por
osso indicando o completo fusionamento e que o
processo de maturação ósseo cessou e o indivíduo
encontra-se com idade mínima de 18 anos.
No laudo deve-se responder aos quesitos de lei,
solicitados pelas autoridades, de forma precisa e
insuscetível de interpretações dúbias. Ao exame de
estimativa de idade responde-se à dois quesitos
propostos pela autoridade: 1º - O(a) periciando(a) é
menor de 18 anos? 2º - Em caso afirmativo, o(a)
periciando(a) é maior de 14 anos?. As respostas devem
ser “sim” para casos afirmativos, “não” para resposta
negativas e “prejudicado” nos casos onde a pergunta
encontra-se associada com outra anterior cuja resposta
invalida qualquer outra conclusão posterior. (Gomes
1972)
Aos quesitos de lei do caso 01, encontrou-se a idade
compatível entre 17 anos e 17 anos e 6 meses, assim
como a idade encontrada para este periciando, baseada
nos estudos expostos por este trabalho. Portanto, ao
primeiro quesito o perito designado respondeu “Sim” e
ao segundo quesito “Sim”. Para o caso 02, encontrou-se
idade compatível entre 18 anos e 19 anos, assim como a
idade encontrada para este periciando, baseada nos
estudos expostos por este trabalho. Aos quesitos de lei
respondidos pelo perito para este caso, ao primeiro
obteve-se “Não” como resposta, ao segundo obteve-se
“Prejudicado” como resposta.
6. CONCLUSÃO
Baseado em estudos realizados por autores citados
anteriormente, realizou-se a análise das radiografias. Ao
final da observação, os caracteres apresentados pelos
periciandos foram comparados com os descritos nas
tabelas, levando em consideração a maturação óssea e à
mineralização dentária tornou-se possível determinar um
período de vida para cada indivíduo.
Conclui-se que a idade estimada do indivíduo
relatado no Caso Clínico 01 compreende o padrão de
mineralização dentária observados nos terceiros molares,
enquadram-se no estágio 7 de Nicodemos, Moraes e
Médici Filho (1974)4, após realizada a média aritmética
entre os períodos descritos na tabela de cronologia dos
autores conclui-se que a idade dentária do indivíduo está
compreendida em 17,7 anos. À análise de mão e punho
segundo Greulich e Pyle (1959)20 observou-se a
presença de metáfise entre as epífises e diáfises dos
ossos rádio e ulna, sugerindo que ainda não houve
fusionamento total, portanto o indivíduo ainda está em
processo de maturação óssea, confirmando a idade
encontrada no estudo de mineralização dentária,
compreendida em aproximadamente 17 anos.
Reafirmando a idade encontrada pelo perito durante o
exame pericial, compreendida entre 17 anos e 17 anos e
6 meses.
Openly accessible at http://www.mastereditora.com.br/bjscr
Araújo et al. / Braz. J. Surg. Clin. Res.
Para o Caso Clínico 02 o indivíduo possui padrão de
mineralização dentária observada nos terceiros molares,
condizente ao estágio 8 de desenvolvimento dentário
segundo Nicodemos, Moraes e Médici Filho (1974)4,
sendo possível observar selamento no ápice radicular,
após realizada a média aritmética entre os períodos
descritos na tabela de cronologia dos autores, conclui-se
que a idade dentária do indivíduo está compreendida em
19,2 anos. À análise de mão e punho segundo Greulich e
Pyle (1959)20 observou-se o completo fusionamento das
epífises com as diáfises dos ossos longos rádio e ulna,
demonstrando que o indivíduo encontra-se com
completo processo de maturação, confirmando a idade
encontrada no estudo da mineralização dentária,
compreendida entre 18 e 19 anos. Reafirmando a idade
encontrada pelo perito durante o exame pericial,
compreendida entre 18 anos e 19 anos.
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Vol.13n.3,pp.34-37 (Dez 2015 – Fev 2016)
Brazilian Journal of Surgery and Clinical Research - BJSCR
RETRATAMENTO ENDODÔNTICO EM DENTE COM
DENS-IN-DENTE: RELATO DE CASO
ENDODONTIC RETREATMENT IN TEETH WITH DENS-IN-DENS: CASE REPORT
VANESSA VIEIRA1, GABRIELA NAVA SETTE1, SIMONE HARUMI2, VANESSA RODRIGUES DO
NASCIMENTO3, LUIZ FERNANDO TOMAZINHO3*
1. Aluno(a) do curso de graduação em odontologia da Universidade Paranaense-UNIPAR;2. Cirurgiã-Dentista; 3.Professor (a) do
curso de Odontologia da Universidade Paranaense- UNIPAR.
* Rua Inaja, 3560, Ap .42, Centro, Umuarama, Paraná, Brasil. CEP: 87501-160 [email protected]
Recebido em 14/11/2015. Aceito para publicação em 10/01/2016
RESUMO
O dens-in-dente é uma anomalia estrutural do dente, que pode
acometer desde a coroa dentária até a raiz. Tais dentes possuem maior facilidade a serem acometidos por problemas pulpares. Então, é de extrema importância que o cirurgião-dentista
tenha conhecimento das dificuldades e indicações para o seu
tratamento. O objetivo desse trabalho é relatar um caso clínico,
o retratamento endodôntico do elemento 12, diagnosticado com
dens-in-dente, confrontando com o que a literatura apresenta,
e mostrando as dificuldades, bem como o sucesso operatório e
pós-operatório diante do conhecimento científico e anatômico.
Concluímos que, quando indicado, o tratamento endodôntico
para um dente com essa anomalia, o operador tem que ter em
mente que irá enfrentar maior dificuldade, necessitando de
mais habilidade e experiência.
PALAVRAS-CHAVE: Dens-in-dente, retratamento endodôntico, anatomia.
ABSTRACT
The dens-in-dens is a structural abnormality of the tooth and can
affect from the dental crown to the roots. These teeth have greater
ease in being affected by pulp problems. So it's extremely important
that the dentist is aware of the difficulties and indications for
treatment. The aim of this study is to report a case with endodontic
retreatment the element 12, diagnosed with dens-in-dente, confronted with what the literature shows, and showing the difficulties,
as well as the operative and postoperative success in the face of
scientific knowledge and anatomical. We conclude that the endodontic treatment in tooth dens-in type II, is the best option when
there is pulp involvement. Being necessary in some cases where
there was no complete removal of bacteria, due to lack of apical seal
and scientific and anatomical ignorance on the part of the professional, the retreatment of the element.
KEYWORDS: Dens-in-dens, endodontic retreatment, anatomy.
BJSCR
(ISSN online: 2317-4404)
1. INTRODUÇÃO
A terapia endodôntica tem como objetivo trazer melhorias à saúde bucal do paciente. Sendo esse tratamento
dependente de vários fatores para seu completo sucesso,
como um correto diagnóstico, conhecimento e habilidade do operador1. Devendo o cirurgião dentista estar ciente das diversas dificuldades que podem interferir no
procedimento, como calcificação pulpar, rizogênese incompleta, reabsorções dentais e, entre elas, a alteração
morfológica: dens-in-dente.
Das diversas alterações dentárias conhecidas, podemos encontrar o dens-in-dente, caracterizado por uma
anomalia no seu desenvolvimento, causada pela desorganização do órgão do esmalte, em que este sofre uma
invaginaçãona papila dentária2.
Essa má-formação pode ter início no meio da coroa e
se estender por toda a raíz3, podendo ser classificada de
três formas, dependendo da profundidade dentro do
dente, segundo Oehlers (1957)4: Tipo I, está limitada à
porção coronária; Tipo II, estende-se além da junção
amelocementária e se mantém dentro do canal principal;
Tipo III, ocupa todo o interior do canal radicular, chegando até o ápice dentário, podendo formar dois ou mais
forames.
Existem algumas possibilidades sobre a etiologia do
dens-in-dente, porém, nenhuma delas foi comprovada,
segundo Hulsamnn (1997)5, foram propostas as seguintes teorias: a deformação do órgão do esmalte é resultado
da pressão do crescimento da arcada; uma falha no crescimento do esmalte forma a invaginação, com o epitélio
normal circundando a área estática; o epitélio interno do
esmalte tem uma proliferação rápida, invadindo a papila
e formando a invaginação. Já para Alani e Bishop
(2008)6 a etiologia é desconhecida, embora acredite que
o fator hereditário seja o mais provável.
Todos os dentes podem ser afetados, decíduos ou
Openly accessible at http://www.mastereditora.com.br/bjscr
Vieira et al. / Braz. J. Surg. Clin. Res.
permanentes, porém, com maior prevalência nos incisivos lateral superiores permanentes, podendo ocorrer
bilateralmente na minoria das vezes, sendo um grande
desafio para o tratamento endodôntico devido à complexidade anatômica7.
Uma das formas para um melhor diagnóstico tem sido a tomografia computadorizada de feixe cônico, sendo
ela de alta precisão e, relativamente de fácil acesso, acrescentando uma nova forma de visualização e tendo
características não invasivas8.
É de extrema importância que o cirurgião-dentista
tenha conhecimento sobre os diferentes tipos de tratamento, que podem ser desde os mais simples, como selamento de áreas retentivas, até as mais complexas, como extração dentária9. Quando em dentes hígidos, é realizada a aplicação de selantes em fóssulas e fissuras. Em
dentes onde há lesões cariosas, podemos indicar tratamento restaurador para aqueles em que não houve exposição pulpar e, em dentes em que houve exposição da
polpa, dependendo da indicação para o caso, é realizada
uma proteção pulpar direta ou tratamento endodôntico,
sendo com ou sem apicectomia associada à obturação
retrógrada10.
Assim, esse trabalho tem como objetivo relatar e ilustrar um caso clínico em que tratamento endodôntico
não obteve sucesso, e que houve a necessidade de uma
reintervenção endodôntica, devida algumas falhas, como
falta de selamento apical, obturação insatisfatória e até
falta de conhecimento anatômico.
V.13,n.3,pp.34-37 (Dez 2015 – Fev 2016)
com a saída foraminal do dens-in-dente. Após o
pré-curvamentodas limas endodônticas, foi possível a
localização e exploração de toda extensão do conduto
principal do referido elemento (Figura 2).
Figura 1. Radiografia inicial, com dens-in-dente obturado.
2. RELATO DE CASO
Paciente do gênero feminino, 35 anos de idade,
compareceu a um consultório odontológico particular, na
cidade de Umuarama-PR, relatando sensibilidade ao
toque na região superior direita da maxila. Relatou o
histórico de uma intervenção endodôntica realizada a
cinco anos por outro profissional e, desde então, nota-se
a presença de uma fístula.
Foi realizado o exame radiográfico da região anterior
superior, através de tomadas periapicais, onde, no elemento 12, notou-se uma imagem radiográfica sugestiva
de dens-in-dente, onde somente o dentículo localizado
no interior da raizfoi obturado (Figura 1).
O terço médio e apical do canal radicular do elemento 12 não havia sido tratado endodonticamente, e
seria a possível causa da indução e perpetuação do processo infeccioso.
Na primeira sessão, foi realizada a abertura coronária,
localização do material obturador, remoção de toda obturação com o uso de limas rotatórias Prodesign S (Easy,
BH, Brasil).
Após a remoção completa do material obturador, foi
realizada a localização do trajeto do canal do elemento
12, e foi observado que o trajeto do canal não coincidia
BJSCR
(ISSN online: 2317-4404)
Figura 2. Lima em toda a extensão do conduto principal.
Procedeu-se ao preparo químico-mecânico do canal
utilizando as limas Prodesign S na sequência proposta
pelo fabricante. Como solução irrigadora foi utilizado
hipoclorito de sódio a 2,5 %. Após a conclusão da instrumentação, procedeu-se à energização das substâncias
químicas auxiliares, seguindo o protocolo proposto por
Van der Luiss, onde se emprega incertos de ultrassom
específicos (Irisonic - HELSE, Ribeirão -Preto, Brasil) e
agita-se o hipoclorito por 20 segundos, EDTA 17% por
20 segundos e, novamente, hipoclorito 20 segundos.
Depois de finalizado esse processo de instrumentação e desinfecção, foi realizada a inserção do hidróxido
de cálcio P.A. + propilenoglicol como medicação intracanal, permanecendo por um período de 15 dias. Após
esse período, já na segunda consulta, a paciente relatou
total remissão dos sinais e sintomas. Procedeu-se, então,
uma nova qualificação dentinária, prova do cone principal, secagem do canal com cones de papel absorvente e
sua obturação, utilizando o cimento Pulp Canal Sealer
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V.13,n.3,pp.34-37 (Dez 2015 – Fev 2016)
(Sybron Endo, Kerr, Los Angeles - EUA) e a técnica
híbrida de Tagger, com o emprego do termo compactador (Figura 3).
Figura 5: Regressão da lesão e canal totalmente obturado.
3. DISCUSSÃO
Figura 3. Inserção do cone principal com cimento obturador.
Nota-se na radiografia final, que houve um extravasamento de cimento endodôntico na região apical e
também no espaço formado entre o dens-in-dente e o
conduto radicular do elemento (Figura 4).
Figura 4. Cimento endodôntico extravasado na região apical e no
espaço formado entre o dens-in-dente e o conduto.
O paciente foi encaminhado então para o indicador
para a confecção da suarestauração estética em resina
composta. Foram realizadas radiografias de controle
pós-operatório com 6 meses e, um ano após o término do
procedimento, em que a imagem radiográfica sugere
regressão total da lesão pré-existente e formação de lamina dura, indicando sucesso no procedimento executado (Figura 5).
BJSCR
(ISSN online: 2317-4404)
Durante o estágio de morfo diferenciação do dente,
devido a vários fatores, pode ocorrer um distúrbio na
formação desse dente, desenvolvendo pequenas estruturas invaginadas no interior da câmara pulpar, podendo se
estender até a raiz11,12,13.
Kirzioglu & Ceyhan, (2009)14, já descreveram o
dens-in-dente ser mais comum em incisivos laterais superiores, ocorrendo bilateralmente, que foi confirmado
no caso descrito, sendo classificado como tipo II segundo Oehlers (1957)4, porém apenas houve necessidade de
tratamento em um dos dentes com a anomalia.
Dentes que apresentam essa deformidade são mais
susceptíveis a problemas envolvendo a polpa, pois têm
predisposição ao acúmulo de bactérias por sua anatomia
retentiva e estrutura frágil15. Alguns autores como Azambuja (2002)16, mostram que é possível realizar um
tratamento precoce e preventivo, como a aplicação de
selante em fóssulas e fissuras, restauração onde não
houve acometimento pulpar, porém frente a uma infecção pulpar é indicado o tratamento endodôntico.
A anomalia dens-in-dente pode ser diagnosticada
precocemente com avaliação das fossas anatômicas, na
face palatina dos incisivos laterais superiores17, podendo
ser confirmada através de exames radiográficos e,
quando necessário, indica-se a realização da tomografia
computadorizada18. Porém, se não houver esse diagnóstico precoce, pode levar a necrose pulpar, sendo indicado
o tratamento endodôntico convencional ou associado ao
cirúrgico19,20
O tratamento endodôntico para casos de
dens-in-dente se torna um grande desafio para o profissional; é preciso criar um dente com um único canal,
removendo a invaginação do interior do conduto radicular5,,21,22,23. Em casos mais extremos que não respondem
ao tratamento endodôntico convencional, é indicado
cirurgia parendodôntica com obturação retrógrada, com
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Vieira et al. / Braz. J. Surg. Clin. Res.
remoção da porção invaginada19.
4. CONCLUSÃO
Diante do caso apresentado, a imagem radiográfica
digital proporcionou referências precisas para execução
do procedimento, aliada ao conhecimento anatômico,
habilidade profissional e um arsenal endodôntico específico e preciso, foi possível a realização desse retratamento, onde a neo-formacão óssea foi a comprovação
radiográfica que evidenciou o êxito do tratamento proposto.
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Vol.13n.3,pp.38-41 (Dez 2015 – Fev 2016)
Brazilian Journal of Surgery and Clinical Research - BJSCR
MESIODENTE EM PACIENTE ODONTOPEDIÁTRICO NO
CEARÁ, BRASIL: RELATO DE CASO E REVISÃO DE
LITERATURA
MESIODENS IN PEDIATRIC DENTAL PATIENT IN CEARA, BRAZIL:
CASE REPORT AND LITERATURE REVIEW
JACQUES ANTONIO CAVALCANTE MACIEL1, IGOR IUCO CASTRO-SILVA2*
1. Cirurgião-Dentista e Mestrando do Programa de Pós-graduação em Saúde da Família pela Universidade Federal do Ceará, Sobral, Ceará, Brasil;
2. Cirurgião-Dentista, Mestre em Patologia Bucal e Doutor em Odontologia pela Universidade Federal Fluminense e Professor Adjunto-A do Curso
de Odontologia da Universidade Federal do Ceará, Sobral, Ceará, Brasil.
* Curso de Odontologia, UFC – Universidade Federal do Ceará, Rua Coronel Estanislau Frota, s/n, Centro, Sobral, Ceará, Brasil. CEP: 62010-560
[email protected]
Recebido em 28/11/2015. Aceito para publicação em 10/01/2016
RESUMO
1. INTRODUÇÃO
O mesiodente é um distúrbio da odontogênese, representado por um dente incisivo central supranumerário anômalo,
que exibe uma clássica maior prevalência em homens. A
morfologia apresenta-se conóide a tuberculada, com distribuição única a múltipla, em dentição decídua ou permanente e mais frequente no arco superior. A etiopatogênese é
variável, influenciada por genética, associação com cisto
dentígero e outras anomalias dentárias. O diagnóstico clínico-radiográfico exibe acurácia e o tratamento padrão
agrega as etapas cirúrgica e ortodôntica. O objetivo deste
trabalho foi apresentar um relato de caso de mesiodente
superior em paciente pediátrico com tratamento cirúrgico
favorável atendido no Ceará, Brasil e discutir a relevância
clínico-epidemiológica desta anomalia dentária de acordo
com a literatura recente.
Dentes supranumerários são aqueles que se desenvolvem além da série normal, ou seja, representam variações no número dos dentes. A hiperdontia pode ser encontrada em qualquer área dos arcos dentários, embora
sua localização mais frequente seja na linha média da
maxila, entre os incisivos centrais, onde são denominados mesiodentes1.
A etiologia dos mesiodentes ainda não está bem elucidada, existindo muitas teorias, mas acredita-se que
esteja relacionada à tendência genética da hiperprodutividade da lâmina dentária, traumatismo no folículo dental, enfermidades sistêmicas, anomalias de desenvolvimento ou mesmo hereditariedade. Os homens são mais
afetados do que mulheres na razão de 2 para 1, respectivamente2. De acordo com sua morfologia, os mesiodentes podem ser classificados como cônicos (formato cônico), suplementares (com forma e tamanho similar aos
da série) ou tuberculados (com forma totalmente diferente aos da série), mas, em sua maioria, são cônicos e
menores que os incisivos superiores normais1.
O diagnóstico clínico-radiográfico de mesiodentes é
seguro e a base do seu tratamento conjuga a remoção
cirúrgica do elemento supranumerário seguida de terapia
ortodôntica corretiva imediata ou mediata dos incisivos
centrais, sem complicações associadas. A intervenção
precoce é desejável a fim de evitar a má oclusão, devido
ao apinhamento dentário anterior resultante da presença
do mesiodente2.
O objetivo deste trabalho foi apresentar um relato de
caso de mesiodente superior em paciente pediátrico com
tratamento cirúrgico favorável atendido no Ceará, Brasil
e discutir a relevância clínico-epidemiológica desta
anomalia dentária de acordo com uma breve revisão da
literatura recente.
PALAVRAS-CHAVE: Mesiodente, Anormalidades dentárias, Cirurgia oral, Epidemiologia.
ABSTRACT
Mesiodens is a disorder of odontogenesis represented by an
anomalous supernumerary central incisor, which exhibits a
classic higher prevalence in men. The morphology is presented
conoid to tuberculated, with unique or multiple distribution in
deciduous or permanent dentition and more frequent in upper
arch. The etiopathogenesis is variable and influenced by genetics, association with dentigerous cyst and other dental abnormalities. The clinical and radiographic diagnosis displays
accuracy and standard treatment adds the surgical and orthodontic steps. The aim of this study was to present a case report
of upper mesiodens in pediatric patient with favorable surgical
treatment served in Ceara, Brazil and discuss the clinical and
epidemiological relevance of this dental abnormality according
to a recent literature.
KEYWORDS: Mesiodens, Tooth abnormalities, Oral surgery,
Epidemiology.
BJSCR
(ISSN online: 2317-4404)
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Maciel & Castro-Silva / Braz. J. Surg. Clin. Res.
V.13,n.3,pp.38-41 (Dez 2015 – Fev 2016)
2. RELATO DE CASO
Paciente pediátrico do sexo masculino, 9 anos de
idade, feoderma, compareceu ao Centro de Saúde da
Família (CAIC) no município de Sobral, Ceará, Brasil,
acompanhado por sua mãe. A queixa principal relatada
foi a presença de um dente de leite que ainda não havia
caído e causava um constrangimento ao menino, sendo
motivo de bullying na escola. Na anamnese, não foi relatado nenhum problema de saúde geral no paciente ou
histórico familiar relevante ao caso. Ao exame clínico
intraoral, observou-se um dente hígido entre os elementos 11 e 21, de pequena dimensão, conóide, sem a presença de mobilidade ou dor local, caracterizando um
mesiodente (Figura 1). Essa anomalia dentária causava
moderada distalização dos incisivos centrais superiores e
apinhamento ântero-superior. Após adequação do meio
bucal, foi realizado um exame radiográfico periapical na
unidade de saúde que evidenciou a raiz preservada do
elemento dentário decíduo supranumerário (Figura 2).
Diante dessas informações, a conduta eleita para o caso
foi a exodontia do mesiodente. Foi realizada anestesia
infiltrativa local (Mepivalem® AD 2%, 20mg/ml mepivacaína e 1:100.000 epinefrina), na região de freio, seguida por sua sindesmotomia e exérese com um fórceps
n. 65. O mesiodente conóide media 12 mm no seu maior
comprimento e apresentava o forame apical amplo (Figura 3). Foi realizada uma sutura simples na área com
fio de seda 3.0 (Ethicon J&J, Brasil) e prescrita medicação pós-operatória analgésica (dipirona sódica 500
mg/ml – 23 gotas via oral de 6/6horas durante dois dias).
O paciente retornou à unidade de saúde após sete dias
para remoção da sutura apresentado um bom estado de
cicatrização. Será realizado acompanhamento clínico-radiográfico semestral do paciente até a idade de 12
anos; caso persista o diastema central superior, a sua
correção funcional-estética será feita no serviço de referência em Ortodontia do Centro de Especialidades
Odontológicas (CEO) municipal.
Figura 1. Diagnóstico clínico intraoral do mesiodente.
BJSCR
(ISSN online: 2317-4404)
Figura 2. Diagnóstico radiográfico intraoral do mesiodente.
Figura 3. Mesiodente após remoção cirúrgica.
3. DISCUSSÃO
Em uma breve revisão de literatura sistemática realizada através do banco de dados Pubmed
(www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed) em busca dos artigos
científicos divulgados nos últimos 5 anos (2010-2015),
usando o descritor “mesiodens” e critérios de inclusão
(artigos temáticos originais, na língua inglesa, espanhola
ou portuguesa e leitura na íntegra), foi possível recuperar
um total de 12 publicações. Dados epidemiológicos recentes mostram a relevância de estudos sobre mesiodente pela significante prevalência geral (0,13-3,18%) e
ainda suportam a hipótese de dimorfismo sexual, baseado na alta ocorrência no sexo masculino (1,21-12,00
vezes superior a mulheres), sem predileção quanto ao
grupo étnico. Ainda, o Brasil exibe a segunda maior frequência desta anomalia dentária no Sudeste brasileiro,
superando a distribuição em populações europeias e asiáticas (Tabela 1). Entretanto, diante da grande diversidade populacional no Brasil, estudos em suas demais
macrorregiões merecem ser desenvolvidos para traçar
um panorama epidemiológico mais fidedigno da prevalência de mesiodente no país.
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Maciel & Castro-Silva / Braz. J. Surg. Clin. Res.
V.13,n.3,pp.38-41 (Dez 2015 – Fev 2016)
vitalidade dentária. Por isso, o diagnóstico e tratamento
precoce têm importância particular para prevenir tais
complicações.3,13
População
Referência
Pacientes
Prevalência
Razão por sexo
O exame radiográfico é de importância bási(n)
(%)
(♂:♀)
ca para o plano de tratamento adequado; entreKhandelwal et al (2011)
Indiana
3.896
3,18%
1,21 : 1,00
tanto, pode ser impreciso devido à interferência
Lara et al (2013)
Brasileira
1.995
1,50%
1,50 : 1,00
de estruturas dentárias, especialmente em casos
Amini et al (2013)
Iraniana
1.120
1,25%
0,56 : 1,00
de mesiodente impactado3. Nessa condição, a
Schmuckli et al (2010)
Suíça
3.004
1,10%
2,75 : 1,00
tomografia computadorizada pode ser um valoFardi et al (2011)
Grega
1.239
1,05%
1,60 : 1,00
roso recurso diagnóstico13. No presente caso
Nagaveni et al (2010)
Indiana
2.500
1,00%
1,78 : 1,00
clínico, pela condição de total erupção e posição
Mukhopadhyay (2011)
Indiana
7.932
0,80%
1,78 : 1,00
favorável em tomada ortorradial na radiografia
Gokkaya et al (2015)
Turca
1.236
0,70%
8,00 : 1,00
periapical, não foi necessário o uso de angulaMahabob et al (2012)
Indiana
2.216
0,54%
12,00 : 0,00
Campoy et al (2013)
ções pela técnica parallax para favorecer a visuPortuguesa
2.888
0,31%
3,50 : 1,00
Kazanci et al (2011)
Turca
3.351
0,30%
1,50 : 1,00
alização do mesiodente14.
Çolak et al (2013)
Turca
11.256
0,13%
0,25 : 1,00
Com respeito à remoção cirúrgica do mesiodente, o momento ideal para intervenção – imeQuanto à morfologia, o presente caso clínico cordiato ou tardio – permanece um assunto altamente conrobora os achados na literatura, que mostram o mesiotroverso3. O momento de tratamento cirúrgico coincidiu
dente em maioria sob o aspecto cônico3,6,8,9,13 (quatro
com a formação completa das raízes dentárias dos dentes
vezes mais do que os modelos suplementar e tuberculaincisivos centrais e laterais superiores, sendo compatível
do9), em ocorrência única3-9,13 (mais comum do que a
com uma conduta mais conservadora segundo a literatudupla3,9,13), em posição vertical3,8,9,13,14, na dentição dera (média de 8-9 anos)3,9; ainda, nessa idade, o comporcídua3,7 (cinco vezes mais frequente do que na perma3
3-13
8
tamento da criança é muito mais fácil de manejar e o
nente) e na arcada superior (muito rara na inferior) .
tipo de anestesia requerida pode ser menos invasiva3. A
A fato do dente supranumerário estar erupcionado diexodontia precoce de mesiodente na dentição mista pode
verge do padrão geral das publicações, onde até três
facilitar a erupção espontânea e alinhamento dos incisiquartos dos mesiodentes permanecem impactados e são
vos, ao passo que uma extração tardia (acima de 10 anos)
descobertos acidentalmente ao exame radiográfico 9.
exigirá Ortodontia convencional para o diastema mediCom relação à etiopatogênese, é postulado que o
ano subsequente3,13,14. O paciente seguirá em acompamesiodente representa uma herança de ancestrais posnhamento clínico-radiográfico até os 12 anos de idade,
suidores de três incisivos centrais, decorre de uma dicocoincidindo com a completa irrupção dos caninos supetomia direta do broto dentário que se divide e forma dois
riores, onde será proposto o tratamento ortodôntico cordentes (um normal e um mesiodente) ou da hiperativiretivo caso o alinhamento espontâneo do arco maxilar
dade da lâmina dentária, teoria mais suportada 3. Dessa
não seja satisfatório.
forma, há forte influência genética orquestrando o surgimento do mesiodente3-5, embora a associação com a
presença de cistos (cisto dentígero e cisto primordi4. CONCLUSÃO
al)3,13,14, anomalias craniofaciais (fenda labiopalatal,
síndrome de Gardner, síndrome de Down e disostose
O relato de caso de mesiodente em paciente pediácleidocraniana)13 e concomitância a outras anomalias
trico do sexo masculino corrobora a literatura, demonsdentárias, tais como hipodontia (agenesia de incisivos
trando que o diagnóstico clínico-radiográfico é preciso e
laterais superiores)4,10, hiperdontia (presença de quartos
o tratamento cirúrgico conservador constitui uma opção
molares)5, cúspide em garra8, dente invaginado14 e rizofavorável. Estudos epidemiológicos temáticos sobre essa
gênese atípica8,13, venham despertando a atenção dos
anomalia dentária são necessários a fim de contribuir
pesquisadores no intuito de desvendar as possíveis vias
para seu manejo clínico e para uma Odontologia baseada
comuns a tais eventos patológicos.
em evidências.
O mesiodente muitas vezes pode contribuir para retenção de dentes decíduos, irrupção tardia de dentes
FINANCIAMENTO
permanentes, impactação, irrupção nasal, rotações, reCAPES (Bolsa de Mestrado UFC - 2015/17).
absorção do dente adjacente, formação de cistos dentígero e primordial, mordida aberta, transpasse horizontal
REFERÊNCIAS
aumentado com protrusão de incisivos superiores e se3,13,14
lamento labial insuficiente
. Complicações menos
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Novaes TF, Imparato JCP. Tracionamento de incisivo
comuns envolvendo incisivos permanentes incluem dicentral superior permanente impactado pela presença de
lacerações das raízes em desenvolvimento e perda da
Tabela 1. Avaliação epidemiológica de estudos disponíveis sobre prevalência de mesiodente em diferentes populações no mundo nos últimos 5 anos (2010-2015). Fonte: Pubmed.
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
um mesiodente: relato de caso. RFO 2015; 20(1):93-100.
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Vol.13n.3,pp.42-46 (Dez 2015 – Fev 2016)
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TRATAMENTO CIRURGICO DE FRATURA BILATERAL
DE MANDIBULA ATRÓFICA – RELATO DE CASO
SURGICAL TREATMENT OF ATROPHIC JAW’S BILATERAL FRACTURE –
CASE REPORT
ERICA TALITA MARQUES DA SILVA OLIVEIRA¹*, CAIO DE ANDRADE HAGE², CELIO ARMANDO
COUTO DA CUNHA JUNIOR³, RADAMÉS BEZERRA MELO4, THIAGO BRITO XAVIER5
1. Acadêmica do curso de graduação em Odontologia da Universidade Federal do Pará; 2. Cirurgião Dentista, Residente em Cirurgia e Traumatologia
Buco Maxilo Facial do Hospital Universitário João de Barros Barreto; 3. Cirurgião Dentista, Preceptor da Residência em Cirurgia e Traumatologia
Buco Maxilo Facial do Hospital Universitário João de Barros Barreto; 4. Cirurgião Dentista, Residente em Cirurgia e Traumatologia Buco Maxilo
Facial do Hospital Universitário João de Barros Barreto; 5. Cirurgião Dentista, Residente em Cirurgia e Traumatologia Buco Maxilo Facial do Hospital Universitário João de Barros Barreto.
* Rua dos Mundurucus, N.3333, apt.501, Cremação, Belém, Pará, Brasil. CEP: 66040-033. [email protected]
Recebido em 18/12/2015. Aceito para publicação em 06/01/2016
RESUMO
A atrofia mandibular é caracterizada pela perda excessiva e
progressiva de rebordo alveolar tornando o osso poroso e
mais suscetível a sofrer fraturas, ocorre principalmente em
pacientes com alto grau de edentulismo e em pacientes
idosos. Pois a ausência dentária estimula a reabsorção óssea
e com o decorrer dos anos os indivíduos tendem a acumular
maior número de perdas dentárias. O objetivo desse trabalho é descrever através de um relato de caso o tratamento
cirúrgico realizado pela equipe de cirurgia e traumatologia
bucomaxilofacial da residência do Hospital Universitário
João de Barros Barreto no Hospital Metropolitano de Urgência e Emergência em paciente vítima de acidente motociclístico com fratura do ângulo da mandíbula do lado direito, além de fratura de corpo da mandíbula e côndilo no
lado esquerdo. O tratamento cirúrgico foi realizado por
meio de acesso extra oral e fixação interna das fraturas com
placas e parafusos, pois nesses casos esse tratamento oferece
excelente resultado pós-operatório para o paciente, reestabelecendo satisfatoriamente as relações maxilo mandibulares e oferecendo um excelente pós-operatório.
PALAVRAS-CHAVE: Mandíbula atrófica, fratura mandibular, fratura bilateral, Cirurgia.
ABSTRACT
A atrophic jaw is the excessive and progressive loss of alveolar
ridge making the bone porous and easily broken, it occurs in
patients with high edentulous levels and elders. As the years
pass people tend to lose teeth, but it is know that teeth absence
stimulate the bone resorption.
The objective of this assignment is know the better surgical
treatment based on literature and describe through a case of
surgical treatments that was realized in the hospital “Metro-
BJSCR
(ISSN online: 2317-4404)
politano” by Dentisty Students Oral and maxillofacial traumatology-surgical team on a victim of motorcycle accident with
fractures in the both side of the jaw.
The surgical treatment was outside oral access and inner fixations of the fracture with screws and dental plates, because of its
good post operation results for patients and excellent reestablishment of the jaw.
KEYWORDS: Atrophic Jaw, jaw fracture, bilateral fracture,
surgery.
1. INTRODUÇÃO
A atrofia mandibular está relacionada com a reabsorção progressiva do osso alveolar,1-4 tende a ser relacionada com a ausência completa de dentes na arcada, ou
seja, pacientes que utilizam prótese total, visto que após a
perda dos dentes o osso alveolar vai sendo reabsorvido
progressivamente2, calcula-se que a cada ano um edêntulo
total perde 0,4mm de osso por reabsorção deixando o
osso mais frágil; Pode ser potencializada também pela
osteoporose e pela presença de outros processos patológicos associados3. A atrofia tende a afetar mais a mandíbula do que a maxila, mais as mulheres do que aos
homens, ocorre principalmente em idosos e apresenta alto
risco de fratura devido à fragilidade que o osso passa a
adquirir com o tempo. A principal causa dessas fraturas
são os traumas físicos, como as quedas que favorecem a
fratura desse osso já fragilizado e atrófico. A fratura de
mandíbula é considerada como atrófica quando apresenta
20 mm ou menos de osso na mandíbula no local da fratura
e pode ser classificada em classes I, II e III dependendo da
espessura do osso da mandíbula. Quando o paciente
apresenta de 16 a 20 mm de osso ele é classificado como
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Oliveira et al. / Braz. J. Surg. Clin. Res.
classe I; Quando a espessura de osso corresponder entre
15 e 11mm o paciente é classificado como classe II e por
fim se houver menos que 10mm de osso na mandíbula o
paciente será classificado como classe III3. Quanto menor
a espessura do osso mandibular maiores serão os riscos da
cirurgia e maior o grau de atrofia mandibular. No Brasil,
observamos um aumento do número de desdentados em
relação às décadas anteriores, cerca de 55% dos adolescentes já não apresentam algum dente na arcada dentaria
e do total de idosos pode-se mensurar que 10% são desdentados totais. Segundo o IBGE (Instituto Brasileiro de
Geografia e Estatística) mais de 3 milhões de idosos entre
65 e 74 anos necessitam de prótese total nas duas arcadas
e outros 4 milhões necessitam da prótese total em uma das
arcadas em 2010. O edentulismo total está diretamente
relacionado com as fraturas de mandíbula atrófica, visto
que os dentes são necessários para o desenvolvimento do
osso alveolar, mantendo sua densidade e volume2. Por
esse motivo é importante conhecer a cirurgia para tratamento de fraturas em mandíbulas atróficas. Esse tratamento é complexo porque envolve um rebordo alveolar
extremamente reabsorvido, o osso é frágil, poroso e
apresenta pouca espessura para fixação da placa, em
alguns casos pode ocorrer perda total do rebordo alveolar
e por esse motivo é uma das mais complexas cirurgias
craniofaciais4. A cirurgia quando executada com acesso
submandibular oferece risco ao ramo marginal mandibular do nervo facial e, portanto, pode deixar sequelas e
parestesia na face do paciente quando não realizada
adequadamente, é importante também a manutenção do
suprimento sanguíneo, determinar a localização de estruturas que colaborem com a circulação, como artérias e
veias faciais, além da manutenção do suprimento sanguíneo periosteal. Portanto é uma cirurgia que deve ser
muito bem planejada para que os resultados sejam satisfatórios para o profissional e para o paciente3.
O Objetivo desse trabalho é descrever através de um
relato de caso o tratamento cirúrgico de fratura bilateral
de mandíbula atrófica realizada pela equipe de cirurgia e
traumatologia bucomaxilofacial da residência do Hospital
Universitário João de Barros Barreto no Hospital Metropolitano de Urgência e Emergência da região metropolitana de Belém do Pará.
V.13,n.3,pp.42-46 (Dez 2015 – Fev 2016)
intubação nasotraqueal no hospital Metropolitano de
Urgência e Emergência da região metropolitana de Belém
do Pará pela equipe de cirurgia e traumatologia bucomaxilofacial da residência do Hospital Universitário João de
Barros Barreto.
O tratamento das fraturas foi realizado com acesso
submandibular para a fratura de ângulo da mandíbula do
lado direito; no lado esquerdo foi realizado acesso intraoral vestibular mandibular para a fratura de corpo da
mandíbula e para fratura de côndilo esquerdo foi feito
acesso retromandibular (Hinds). Foi realizada fixação das
fraturas de corpo e ângulo com placas e parafusos do
sistema 2.4 mm e a fratura de côndilo com placas e parafusos do sistema 2.0 mm.
Paciente evoluiu bem, sem sinais de infecção, fraturas
consolidadas; sem limitação de movimentos mandibulares, sem parestesia facial e encontra-se sob acompanhamento de um ano.
3. DISCUSSÃO
A atrofia mandibular é uma condição multifatorial que
se caracteriza pela reabsorção continua do rebordo ósseo
resultando em fragilidade e deixando o osso mais suscetível a fraturas, a principal causa dessas fraturas são
quedas e acidentes de impacto que levam ao rompimento
do osso, porém há ainda relatos que mostram fratura
espontânea em casos mais extremos5. Ocorre principalmente em pacientes edêntulos totais visto que estes estão
permanentemente sujeitos a continua reabsorção óssea,
muitas vezes essa reabsorção pode ser potencializada pela
osteoporose ou outras patologias.
2. RELATO DE CASO
Paciente, iniciais ACBA, 45 anos, sexo masculino,
edêntulo total na arcada inferior e na arcada superior
possuía apenas o elemento 17; O paciente foi vítima de
acidente motociclístico com diagnóstico de fratura bilateral de mandíbula atrófica (Ângulo da mandíbula do lado
direito; Corpo da mandíbula e côndilo do lado esquerdo).
O paciente possuía nos locais de fratura apenas 10 mm de
espessura de osso e, portanto, tinha mandíbula atrófica
nível III. A cirurgia foi realizada sob anestesia geral com
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(ISSN online: 2317-4404)
Figura 1. Reconstrução 3D permitindo visualização da fratura do
ângulo mandibular do lado direito.
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Oliveira et al. / Braz. J. Surg. Clin. Res.
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acesso à fratura e pouca morbidade quando comparada a
outras técnicas7.
Figura 3. Acesso Submandibular Extraoral para fratura de ângulo da
mandíbula do lado direito.
Figura 2. Reconstrução 3D permitindo visualização da fratura de
corpo mandibular do lado esquerdo e fratura de côndilo.
A cirurgia preconizada foi o acesso submandibular
extraoral para a fratura de ângulo da mandíbula do lado
direito, o acesso foi realizado com o devido cuidado ao
ramo mandibular do nervo facial com excelentes resultados, ausência de parestesia e bom pós-operatório do
paciente. O acesso mais cruento e invasivo por via extra
oral submandibular para cirurgia de fratura de mandíbula
atrófica pode ser ainda mais conservador do que uma
abordagem intra oral e causar pouca ou nenhuma morbidade para o paciente. Ellis III em 20084 avaliou o
pós-operatório de 32 pacientes com tratamento cirúrgico
da mandíbula atrófica com acesso extra oral e uso de
fixação interna com placa de titânio e chegou à conclusão
de que nenhum dos pacientes teve qualquer sequela ou
morbidade após a realização da cirurgia, demonstrando
que esse tipo de cirurgia apresenta um bom prognóstico
para o paciente, dos 32 pacientes apenas 4 tiveram dificuldades pós operatórias, porém resultantes do uso de
enxerto ósseo que necessitou ser removido por outras
razões.
O acesso extra oral é o mais utilizado quando ocorrem
fraturas em ossos que realizam deslocamento, como é o
caso da mandíbula, geralmente o tratamento conservador
intraoral é priorizado quando o local da fratura não será
movimentado pela ação muscular e funcional do indivíduo6. Além disso, a cirurgia com acesso extra oral é mais
rápida do que com o acesso intra oral, isso é considerado
uma vantagem visto que a diminuição do tempo da cirurgia é melhor para o paciente, esse tipo de acesso
também é devidamente suportado pela literatura. Para
fratura do côndilo do lado esquerdo foi realizado acesso
retromandibular (Hinds) porque oferece facilidade de
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(ISSN online: 2317-4404)
Figura 4. Acesso Intraoral Vestibular Mandibular para fratura de corpo
da mandíbula do lado esquerdo.
Alguns autores, como Shuker (2015)8 e Benech
(2013)9, defendem a cirurgia de fratura de mandíbula
atrófica por acesso intra oral mais conservador, afirmam
que em determinados casos a técnica mais conservadora é
mais bem utilizada, levando-se em consideração a idade
do paciente e suas condições sistêmicas, pois o acesso
extra oral compromete o suprimento vascular devido o
deslocamento periosteal e como a maioria dos pacientes
são idosos muitos já apresentam problemas sistêmicos e
circulatórios que podem dificultar o sucesso da cirurgia,
além disso afirmam que a anestesia geral é mais danosa
ao paciente idoso que pode ter outras complicações no
organismo decorrentes da idade, como técnica alternativa
pode-se citar o uso de próteses pré fabricadas, o gotejamento de Gunnig ou aparelhos de fixação externa. Porém
a utilização da técnica conservadora está relacionada ao
remanescente ósseo e ao grau de mandíbula atrófica, em
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Oliveira et al. / Braz. J. Surg. Clin. Res.
graus mais avançados é indicado a utilização do acesso
extra oral com fixação interna rígida. Além disso, outros
autores preconizam o acesso extra oral em casos de fratura em ossos que realizam locomoção por oferecerem
melhor pós-operatório4.
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integração óssea. Observou-se sucesso de 96,5% visto
que 81 casos obtiveram sucesso no tratamento, dos outros
três casos restantes, um apresentou osteomielite e os
outros dois tiveram dificuldade de integração óssea, porém é importante ressaltar que esses 2 casos eram pacientes classificados como classe III e, portanto, apresentavam espessura de osso menor do que 10mm dificultando a integração óssea e a fixação da placa, pois quanto
menor a espessura óssea maior a dificuldade em se promover a osseointegração.
A quantidade de osso no local da fratura está relacionada
ao prognóstico do paciente e deve ser analisada juntamente com a idade do paciente para determinar possíveis
dificuldades na ósseointegração e para determinar qual o
melhor tipo de acesso. Melo em 20111 realizou um estudo
analisando outros 10 casos e concluiu que de fato a fixação óssea por meio de placa oferece excelente prognóstico, visto que 100% dos casos obtiveram sucesso no
tratamento de fratura mandibular por meio de acesso
extra oral e placa de titânio.
4. CONCLUSÃO
Figura 5. Reconstrução 3D mostrando placa de titânio 2.4 mm para
fixação da fratura de ângulo da mandíbula do lado direito.
Concluiu-se que o tratamento cirúrgico de fratura bilateral de mandíbula atrófica obtém excelentes resultados
quando realizado por acesso extra oral e fixação com
placa de titânio, proporcionando pós-operatório satisfatório em pouco tempo, restabelecendo as funções maxilo
mandibulares do paciente e diminuindo as complicações
pós-operatórias. O tratamento preconizado tem como
principal vantagem o rápido reestabelecimento muscular
e funcional, causando pouca morbidade e oferece qualidade de vida para o paciente.
REFERÊNCIAS
Figura 6. Reconstrução 3D mostrando placa de titânio 2.4 mm para
fixação do corpo da mandíbula e placa 2.0 mm para fixação da fratura
de côndilo.
Luhr em 199610 realizou um estudo retrospectivo em
84 casos de mandíbula atrófica, todos os pacientes apresentavam quantidade de osso alveolar menor que 20mm
na região da fratura, dos quais 25 apresentavam classe I
(espessura de16 a 20 mm), 33 eram de classe II (11 a 15
mm de espessura) e 26 pacientes apresentavam classe III
(espessura menor que 10mm). O tratamento em todos os
casos foi cirúrgico extra oral com fixação de placa para
BJSCR
(ISSN online: 2317-4404)
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BJSCR
(ISSN online: 2317-4404)
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Vol.13n.3,pp.47-49 (Dez 2015 – Fev 2016)
Brazilian Journal of Surgery and Clinical Research - BJSCR
GIGANTE NEUROFIBROMA ISOLADO EM GENGIVA:
RELATO DE CASO
GIANT NEUROFIBROMA ISOLATED IN GINGIVA: CASE REPORT
JOSÉ ALCIDES ALMEIDA DE ARRUDA¹, PAMELLA RECCO ÁLVARES², JÚLIO LEÓ PIRES BENTO
RADNAI³, LEORIK PEREIRA DA SILVA4, EMANUEL DIAS DE OLIVEIRA E SILVA5, JOSÉ RICARDO
DIAS PEREIRA6, ANA PAULA VERAS SOBRAL7, MARCIA MARIA FONSECA DA SILVEIRA8*
1. Acadêmico do Curso de Graduação em Odontologia da Faculdade de Odontologia da Universidade de Pernambuco; 2. Cirurgiã-Dentista e Especialista em Endodontia e Mestranda em Odontologia com ênfase em Endodontia da Faculdade de Odontologia da Universidade de Pernambuco; 3. Acadêmico do Curso de Graduação em Odontologia da Faculdade de Odontologia da Universidade de Pernambuco.; 4. Cirurgião-Dentista e Mestrando
em Patologia Oral da Universidade Federal do Rio Grande do Norte; 5. Buco-Maxilo-Facial, Docente do Curso de Graduação em Odontologia da
Faculdade de Odontologia da Universidade de Pernambuco; 6. Cirurgião Buco-Maxilo-Facial, Docente do Curso de Graduação em Odontologia da
Faculdade de Odontologia da Universidade de Pernambuco; 7. Cirurgiã-Dentista, Docente do Curso de Graduação em Odontologia da Faculdade de
Odontologia da Universidade de Pernambuco e da Faculdade Integrada de Pernambuco; 8. Cirurgiã-Dentista, Docente do Curso de Graduação em
Odontologia da Faculdade de Odontologia da Universidade de Pernambuco.
*Universidade de Pernambuco (UPE). Av. Gal Newton Cavalcanti, 16500, Tabatinga, Camaragibe, Pernambuco. Brasil. CEP: 54753-220,
[email protected]
Recebido em 18/12/2015. Aceito para publicação em 06/01/2016
RESUMO
O neurofibroma é o tipo mais comum de neoplasia de nervo
periférico em cavidade bucal, que pode se originar de uma
mistura variável de células de Schwann, células híbridas
perineurais e fibroblastos intraneurais. Podem desenvolver-se como tumores solitários ou como componente da
neurofibromatose tipo I (NF-1). Apresentam-se como indolores, amolecidos, séssil ou pedunculado e variam em tamanho. A língua e mucosa jugal são os locais mais comuns,
sendo infrequente a região de palato, assoalho bucal e, raramente, gengiva. Ainda que ocasional, também pode originar-se intra-ósseo. O presente trabalho tem como objetivo relatar um caso clínico de uma paciente, 62 anos de idade, com um neurofibroma em região de gengiva entre os
dentes 25 e 26, medindo aproximadamente 12,0 cm na sua
maior dimensão sem associação com a NF-1.
PALAVRAS-CHAVE: Neurofibroma, patologia bucal,
diagnóstico, tratamento.
ABSTRACT
Neurofibroma is the most common type of peripheral nerve
neoplasms in oral cavity, which might originate from a variable
mixture of Schwann cells, hybrid cells perineural and intraneural, and fibroblasts. They may develop as solitary tumors
or as component of the neurofibromatosis type 1 (NF-1). They
present as painless, softened, sessile or pedunculated and vary
in size. The buccal mucosa and tongue are the most common
sites, being infrequent in the palate region, mouth floor and
rarely in gingiva. Although occasional, can also originate intraosseous. This study aims to report a case of a patient of
62-year-old, with a giant neurofibroma in gingiva region, be-
BJSCR
(ISSN online: 2317-4404)
tween the teeth 25 and 26, measuring approximately 12.0 cm
in greatest dimension without association with NF- 1.
KEYWORDS: Neurofibroma, oral pathology, diagnosis,
treatment.
1. INTRODUÇÃO
Neurofibroma é um tumor benigno do nervo periférico, composto por uma mistura variável de células de
Schwann, células híbridas perineurais1, fibroblastos intraneurais2 e quantidades variadas de colágeno maduro3.
A primeira descrição do neurofibroma solitário em cavidade oral foi por Bruce em 19544.
São neoplasmas não encapsulados contendo pequenos fascículos nervosos em uma matriz de colágeno desestruturado. É causado devido à mutação do gene NF-1,
localizado no braço longo do cromossomo 17q11.25.
Classificam-se em solitários, quando não associados
a nenhuma síndrome, ou múltiplos, quando associados à
síndrome autossômica dominante neurofibromatose ou à
síndrome neoplásica múltipla do tipo III6 e, ainda, em
mixomatosos (sólidos, centrais, difusos) ou plexiforme
(periféricos)7.
A língua, mucosa jugal e região vestibular são os sítios mais comuns de aparecimento, entretanto, a região
posterior de mandíbula é a localização mais comum do
surgimento intraósseo3.
A frequência de neurofibromas isolados sem associação com neurofibromatose em cavidade oral é incerto7,
ainda que 4-7% dos pacientes afetados pela neurofibro-
Openly accessible at http://www.mastereditora.com.br/bjscr
Arruda et al. / Braz. J. Surg. Clin. Res.
matose exibam manifestações orais8. Quando aparecem
em região de cabeça e pescoço, podem apresentar sintomas, tais como: obstrução das vias aéreas superiores,
dificuldade de deglutição, deficiência mastigatória ou
edema na região acometida9. E, ainda, parestesia e dor
exacerbada podem ser relatadas quando há compressão
nervosa10.
Em casos de lesões solitárias, o tratamento de escolha é excisão cirúrgica conservando o nervo adjacente
que originou o tumor6. Entretanto, transformações malignas são raras, e quando ocorre, uma variante do neurofibroma, como o plexiforme associado à neurofibromatose tipo 1 (NF-1), tem uma maior incidência comparado com outras variantes7. Ainda que a recorrência seja
rara, em região de cabeça e pescoço existem relatos na
literatura, e, portanto, com prognóstico excelente11,12.
O presente trabalho relata um caso insólito de um
neurofibroma isolado em gengiva na região do segundo
pré-molar e primeiro molar superiores esquerdo, medindo aproximadamente 12.0 cm na sua maior dimensão
sem associação com a NF-1.
V.13,n.3,pp.47-49 (Dez 2015 – Fev 2016)
ou que células tumorais exibiam dispersa marcação positiva para a proteína S-100, confirmando o diagnóstico de
neurofibroma. A paciente foi encaminhada a cirurgia
para excisão da lesão, sob anestesia geral. Após 2 anos
de controle, não apresentava recorrência do tumor (Figura 4).
Figura 2. Radiografia panorâmica.
2. RELATO DE CASO
Paciente do sexo feminino, melanoderma, 62 anos de
idade, foi encaminhada à clínica de Estomatologia da
Faculdade de Odontologia da Universidade de Pernambuco, queixando-se de aumento de volume na boca, assintomático, relatando evolução de aproximadamente 10
anos. Ao exame clínico extraoral observou-se um aumento de volume do lado esquerdo na maxila provocando uma assimetria facial (Figura 1).
Figura 3. Análise histopatológica revelando feixes entrelaçados de
células fusiformes que ora exibiam núcleo ondulado e grande quantidade de mastócitos (HE 100X).
Figura 1. Aspecto clínico extra e intra bucal do neurofibroma solitário.
Ao exame intraoral, observou-se lesão pedunculada e
exofítica em gengiva na região do segundo pré-molar e
primeiro molar superiores esquerdo, de consistência firme, lobulada, com aproximadamente 12.0 cm na sua
maior dimensão, com áreas telangicetásicas e outras semelhantes à mucosa normal, além de áreas sangrantes
em decorrência das endentações (Figura 2). No exame
radiográfico não foi observado lesão intraóssea. Foi realizada biópsia incisional, e a análise histopatológica revelou feixes entrelaçados de células fusiformes que ora
exibiam núcleo ondulado e grande quantidade de mastócitos (Figura 3). A análise imunohistoquímica evidenci-
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(ISSN online: 2317-4404)
Figura 4. Pós-operatório com acompanhamento de 2 anos.
3. DISCUSSÃO
Acredita-se que a frequência de neurofibromas
solitários orais sem associação à NF-1 seja baixa7 e
extremamente rara, segundo Zwane (2011)13, com
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Arruda et al. / Braz. J. Surg. Clin. Res.
poucos casos relatados em palato3,6, a despeito da maior
ocorrência em língua3,6,7,14 e raramente em região de
gengiva6. Embora em outras áreas possa se desenvolver
como, lábio e glândulas salivares maiores15. Entretanto,
pode-se corroborrar com o relato de caso, pois o tumor
apresentava-se isolado na região de gengiva, entre o segundo pré-molar e primeiro molar superiores esquerdo.
Clinicamente, esses tumores exibem crescimento
lento, nodulares, séssis e móveis, 6 sendo indolores, mas
dor ou parestesia podem ocorrer devido à compressão
nervosa.Geralmente acometem a terceira década de vida,
entretanto, são reportados a ocorrência entre os 10 meses
e os 70 anos de idade16. Ainda que, Cherrick & Eversole
(11971)3 observaram predileção pelo sexo feminino,
portanto, pode-se ratificar de acordo com a estimativa
dos dois trabalhos, pois a paciente tinha 62 anos de idade,
quando a lesão foi diagnosticada.
Visto que neurofibromas isolados em cavidade bucal
possuem ocorrrência incomum, torna-se de fundamental
importância um exame clínico minuncioso pelos
profissionais que lidam com a cavidade oral, no qual
devam incluir o neurofibroma não associado à NF-1 e
deva ser estabelecido o diagnóstico diferencial de outras
lesões que acometem a região de gengiva, assim sendo,
granuloma piogênico, granuloma periférico de células
gigantes, fibromas, parúlide, exostose, cisto gengival,
cisto da erupção, epúlide congênita em recém-nascidos e
hiperplasia generalizada.
Algumas lesões necessitem de exames de imagens
para que se estabeleça extensão e avaliação, caso haja
invasão intraóssea, embora, a análise histológica em
hematoxilina-eosinaseja
conclusiva
quando
da
observação de células de Schwann proliferadas, células
perineurais e células fibroblásticas em meio a um
estroma, por vezes mixomatoso e microvacuolado7,17,18.
A diferenciação entre os neurofibromas associados à
NF-1, e os não associados, é que estes últimos
apresentam clara distinção entre a margem lesional e o
tecido adjacente, embora não encapsulados14. Por fim,
deve-se ter a diferenciação histopastológica dos outros
tumores do nervo periférico, que abrangem o
schwannoma, mixoma da bainha do nervo, neuroma na
mucosa, neuroma encapsulado empaliçado, neuroma
traumático e tumor de células granulares.
O tratamento para lesões isoladas do neurofibroma é
a completa excisão cirúrgica. Ainda são relatados, uso de
radioterapia como alternativa para retardar o crescimento
e, também, uso de lasers diodo, que mostram excelentes
resultados para lesões acessíveis e pequenas16,19.
Ocasionalmente o procedimento cirúrgico pode, em
algumas vezes, comprometer as estrututas nervosas,
principalmente quando a lesão está em região
intraóssea20. Normalmente o potencial de tranformação
para tumores malígnos da bainha periferica do nervo são
altos para os neurofibromas plexiformes. Ainda que a
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V.13,n.3,pp.47-49 (Dez 2015 – Fev 2016)
recorrência, segundo Cherrick & Eversole (1971)3,
Polack et al. (1989)21 seja rara, torna seu prognóstico
excelente7, concordando com o relato de caso, em que
após dois anos da remoção cirúrgica, a mesma não
apresentava reincidência do tumor.
4. CONCLUSÃO
A relevância deste relato de caso se dá pela importância do estabelecimento do diagnóstico, tratamento
instituído e acompanhamento do paciente com este tipo
de tumor dos tecidos moles, uma vez que o neurofibroma solitário pode ser a primeira manifestação da NF-1. E,
pela oportunidade de conscientização do cirurgião dentista no sentido do diagnóstico das alterações que acometem o complexo maxilomandibular.
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Brazilian Journal of Surgery and Clinical Research - BJSCR
A ENGENHARIA GENÉTICA COMO NOVA
METODOLOGIA DE COMBATE AO HIV: A TERAPIA
GÊNICA, A INTERFERÊNCIA POR RNA E SUAS
APLICAÇÕES
GENETIC ENGINEERING AS NEW METHODOLOGY HIV FIGHTING: A GENE THERAPY,
THE RNA INTERFERENCE IN AND ITS APPLICATIONS
ARILTON JANUÁRIO BACELAR JÚNIOR1*, ÁQUILA GRASIELE CARVALHO PINHEIRO2, FABIANO
DAS NEVES SIMEÃO2, GEOVANA DIAS DE SOUZA VALADARES2
1. Professor do curso de Biomedicina. Coordenador do curso de Farmácia; 2. Graduandos do curso de Biomedicina na Faculdade
Única de Ipatinga.
* Faculdade Única de Ipatinga, Rua Salermo, 299, Bethânia, Ipatinga, Minas Gerais, Brasil. CEP: 35.160-214 [email protected]
Recebido em 18/10/2015. Aceito para publicação em 05/12/2015
RESUMO
A infecção pelo Vírus da Imunodeficiência Humana (HIV),
responsável pela Síndrome da Imunodeficiência Adquirida
(AIDS), tem atingido milhões de pessoas em todo o globo. Desde então, os governos tem investido em ciência e tecnologia
com o intuito de obterem a compreensão da patogênese da
AIDS e assim, criar metodologias que permitam controlá-la e
erradicá-la. No entanto, mais de 30 anos após o início das pesquisas, os métodos de controle da infecção são o estágio mais
estável de que se tem registros na literatura, sendo os mais
utilizados na atualidade. A evolução da tecnologia, juntamente
com os resultados de pesquisas mais detalhadas sobre o HIV e
a AIDS, permitiu que metodologias emergentes, como a Terapia Gênica e Interferência por RNA fossem utilizadas para
combater às infecções pelo vírus e o desenvolvimento da síndrome, cujos resultados mostram-se favoráveis e expressivos.
PALAVRAS-CHAVE: HIV, AIDS, Terapia Gênica, Interferência por RNA.
ABSTRACT
Infection with Human Immunodeficiency Virus (HIV), responsible
for Acquired Immune Deficiency Syndrome (AIDS), has reached
millions of people worldwide. Since then, the government has
invested in science and technology in order to obtain the understanding of AIDS pathogenesis and thus create methodologies to
control it and eradicate it. However, more than 30 years after the
start of the research, infection control methods are the most stable
stage that has records in the literature, the most used today. The
evolution of technology, along with more detailed research findings on HIV and AIDS, allowed emerging methodologies such as
the Gene Therapy and Interference RNA were used to fight the
infection by the virus and the development of the syndrome; the
results have been favorable and expressive.
KEYWORDS: HIV, AIDS, Gene therapy, RNA interference.
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1. INTRODUÇÃO
O HIV
Cerca de 35 milhões de pessoas são portadoras do
HIV no mundo, sendo que, diariamente surgem 7.000
novos infectados, e do total, uma pessoa morre a cada 20
segundos1,2. Estatísticas globais descritas pelo Programa
Conjunto das Nações Unidas sobre HIV/AIDS UNAIDS (2014)2 apontam que, os maiores índices de
incidência a nível global estão concentradas na região da
África Subsaariana, Caribe, Leste Europeu e Ásia Central. Já no Brasil, o Departamento de DST, AIDS e hepatites virais; Martins et al. (2014)1 descreveram que até
Junho de 2014 foram registrados 734 mil novos casos de
infecção pelo vírus, sendo 0,6 % dos casos relatados,
ocorrentes entre pessoas de 15 a 49 anos (prevalecendo
em homens), com as concentrações de pessoas infectadas distribuídas regionalmente em: Região Sudeste
(54 % dos casos), Sul (20 % dos casos), Nordeste
(14,3 % dos casos), Centro-Oeste (5,8 % dos casos) e
Norte (5,4 % dos casos), e até dezembro de 2013 foram
registrados 278.306 óbitos derivados da epidemia da
AIDS, das quais os maiores números de ocorrências encontra-se nas regiões Sudeste, com 61, 8 % dos óbitos e
Sul com 17, 3 %.
O vírus, que pertence ao gênero dos Lentivírus (Lentiviridae) e família dos Retrovírus (Retroviridae), é caracterizado pelo longo período de incubação e pela capacidade de gerar um genoma de DNA pela enzima
transcriptase reversa, para interagir com as células hospedeiras3. Possui formato esférico medindo entre 100 e
120 nanômetros de diâmetro e apresenta um núcleo com
duas cópias de RNA de cadeia simples, envolvidos por
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uma camada de proteínas, capsídeo e um envelope, revestido por uma membrana bifosfolipídica repleta de
glicoproteínas acopladas, como a gp-120 e gp-414,5.
Além disso, é classificado em dois subgrupos: o HIV-1 e
o HIV-2, que apesar de agirem da mesma forma no organismo, o HIV-2 tem uma taxa de virulência menor que
o HIV-1 e é o responsável pela epidemia da transmissão,
enquanto o tipo HIV-1 é o responsável pela pandemia e
pela grande variabilidade genética desse microrganismo4.
Figura 1. Estrutura do HIV. Fonte: Murphy et al. (2010)6.
A infecção acontece quando uma pessoa não contaminada entra em contato com um portador, seja por meio
de relação sexual desprotegida, por meio do contato com
fluidos corporais, agulhas contaminadas, transfusão
sanguínea, contaminação vertical durante o parto, ou
pela amamentação5. A progressão se dá através da entrada do genoma viral no meio intracelular, por meio do
acoplamento do vírus às moléculas CD4+ de linfócitos T,
macrófagos, células dendríticas e células da microglia, e
interação entre as proteínas de superfície virais com os
receptores de quimiocina CCR5 e CXCR4 das células
hospedeiras, que permitem a união das membranas7,8.
Os primeiros registros de sua ocorrência, na década
de 1980, juntamente com o aumento do número de pessoas infectadas ao longo dos anos, trouxeram consigo a
necessidade do desenvolvimento de uma metodologia
terapêutica capaz de conter a progressão do vírus e o
desenvolvimento da AIDS6,9.
Os avanços nas pesquisas para encontrar uma cura
para a AIDS possibilitou o desenvolvimento de quatro
classes de medicamentos antirretrovirais: os inibidores
da transcriptase reversa, inibidores de protease, inibidores de integrase e os inibidores de entrada, que visam as
moléculas CD4+ ou os receptores de quimiocina CCR5
na célula hospedeira ou a gp-41 e a gp-120 no vírus,
impedindo o seu acesso ao interior das células5. Apesar
desses medicamentos diminuírem os níveis de vírus circulantes nos portadores e melhorarem sua qualidade de
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vida, os efeitos colaterais apresentados pelos pacientes e
a complexidade do tratamento devido à combinação regrada de remédios e seus respectivos horários, entre outras questões de caráter social e psicológica, impedem
que muitos sigam com o tratamento, sendo esses alguns
dos obstáculos no uso desses medicamentos, que tem
levado os pesquisadores a continuarem buscando novas
formas de combate ao HIV10.
Terapia Gênica e Interferência por RNA
A Terapia Gênica é uma metodologia terapêutica
que surgiu na década de 1990, que utiliza técnicas de
recombinação gênica para manipular, substituir, suplementar, regular ou inibir a expressão de genes de interesse, para assim, tratar as doenças genéticas humanas,
hereditárias ou adquiridas, agindo nos pacientes de dentro para fora, intervindo nos processos patogênicos a
nível molecular, desenvolvendo respostas genéticas, seguidas de reações bioquímicas e efeitos fisiológicos,
manifestando em seu fenótipo as alterações realizadas no
seu genótipo11,12,13.
A Interferência por ácidos ribonucleicos (RNA),
também conhecida como “efeito knock-down”, “efeito
knock-out” ou silenciamento genético, é um modelo de
terapia gênica, que foi desenvolvida tendo como base
um mecanismo utilizado pelos organismos vivos para
regular negativamente, a nível transcricional ou
pós-transcricional, a expressão de um ou mais genes,
através da degradação do RNA mensageiro (RNAm) ou
bloqueio da síntese proteica, descoberto no final da década de 199014,15. Estudos complementares evidenciaram
que há duas moléculas principais de RNA envolvidas
nesse mecanismo: os microRNAs (miRNAs) e os pequenos RNAs de inferência (small interfering RNA siRNA), que apesar de serem moléculas não codificantes,
desempenham papéis importantes em diversas funções
celulares, como a diferenciação, formação da cromatina,
proliferação celular, formação de tecidos e homeostase16,17.
A regulação genética por RNA se inicia quando um
RNA de cadeia dupla (cdRNA), ou micro RNA primário
(pri-miRNA), originado de partes não codificantes do
genoma transcrito pela RNA polimerase II, é identificado e incorporado ao complexo enzimático Drosha, que
dará origem ao pré-microRNA (pré-miRNA), a partir da
clivagem do pri-miRNA, em uma estrutura de aproximadamente 70 pares de bases18. O pré-miRNA, ainda no
núcleo, é associado à proteína exportina-5, por meio da
qual é transportado do núcleo para o citoplasma, onde ao
ser reconhecido pela RNA polimerase 3 Dicer, será clivado novamente em uma estrutura com cerca de 21 a 23
pares de bases, que posteriormente serão incorporados
ao Complexo de Silenciamento Induzido por RNA
(RISC), onde serão formados os miRNAs de cadeia simples, que servirão de guia para a interferência19,20. O
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RISC ativado se ligará ao fragmento de RNA mensageiro por meio da complementariedade das bases e causará
a inibição da tradução ou a degradação do RNA mensageiro alvo17,21,22, assim como mostra a Figura 2.
Em teoria, a Terapia Gênica e a Interferência por
RNA podem ser desenvolvidas tanto em células somáticas, como também em células germinativas23. Contudo,
na prática, essas técnicas são desenvolvidas apenas em
células somáticas, conforme o estabelecido pelo Artigo
8º da Lei de Informação genética pessoal e Informação
de saúde (Lei nº 12, de 26 de janeiro de 2005)13.
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laboratoriais podem ser os genes do vírus, as células do
hospedeiro e o ciclo replicativo do HIV. Pereira (2013)15
afirma que a aplicação dessas técnicas no combate ao
vírus é um processo com muitas possibilidades, pois o
vírus apresenta uma grande variedade de potenciais alvos (genes) envolvidos nas etapas do seu ciclo replicativo, já que os vírus expõem seu material genético durante
a replicação, sendo, assim, alvos frágeis do sistema de
RNAi, independente de sua estrutura genômica (DNA ou
RNA, de cadeia simples ou dupla), uma vez que todas as
informações gênicas se fazem na forma de RNA.
Sistemas de entrega de transgenes e técnicas
de inserção
Para que os transgenes cheguem aos seus respectivos
sítios de ação, a sua entrega deve ser realizada de maneira segura e eficiente19. Na teoria, conforme Cecchi
(2013)24, Toledo (2013)25; Bobina et al. (2015)26 e Kormann (2015)27, o vetor ideal deve ser capaz de transportar os transgenes de tamanhos variados, com baixa imunogenicidade e citotoxicidade, expressar os transgenes
de maneira estável para diversos tipos específicos de
células e tecidos e regular a expressão do transgene
exógeno no tempo e na quantidade necessária.
Atualmente, existem vários tipos de vetores, vários
tipos de moléculas e vários tipos de mecanismos de entrega abordados na Terapia, agrupados como vetores não
virais e vetores virais, que podem ser utilizados para a
transfecção do transgene in vitro (ex vivo), através da
infusão de células em cultura retiradas do paciente e
geneticamente modificadas, ou in vivo, através da injeção de soluções contendo o genoma nu, biomoléculas e
através de técnicas que facilitem a entrega dos transgenes no citoplasma e no núcleo das células, conforme
mostram as Figuras 2 e 3.
Figura 2. Sistemas de entrega de transgenes. Fonte: Nayerossadat;
Maedeh; Ali, (2012)28. Adaptado.
Aplicações no combate ao HIV
No que refere à utilização da Terapia Gênica e Interferência por RNA contra o HIV, os objetos de ensaios
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Figura 3. Terapia ex vivo e in vivo. Fonte: Menck; Ventura (2007)29.
Quanto às células do hospedeiro, após a descoberta
do tropismo do HIV pelas células CD4+ e pelos receptores de quimiocina CCR5 e CXCR4, seguida da publicação do caso do paciente de Berlim, que teve a cura funcional da AIDS, após ser transplantado com células da
medula óssea de um doador que tinha a mutação CCR5
delta-32, na tentativa de se tratar para a leucemia mielóide aguda, diversas
estratégias vem sendo desenvolvidas para inibir a expressão do CCR5 nas células CD4+, e assim, tornar os
pacientes imunes ao HIV por métodos laboratoriais, já
que, apesar de estar presente entre 5% a 14% dos indivíduos de descendência europeia, a manifestação homozigótica da mutação CCR5 delta-32 (que concerne à
imunidade ao HIV) é rara, ocorrendo em cerca de 1% a
2% dos descendentes caucasianos, apenas8,20,30,31,32,33.
Como estratégia alternativa, a inserção de genes que
interagem com o ciclo reprodutivo do vírus também está
sendo utilizada, interferindo em etapas importantes do
ciclo, como a entrada dos vírus nas células e inibindo
genes responsáveis pela replicação ou formação de novos vírus34.
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2. MATERIAL E MÉTODOS
O referido trabalho constitui uma revisão bibliográfica de caráter exploratório relacionado ao tema proposto.
Os materiais a serem utilizados serão de natureza diversificada (dentre livros, artigos, periódicos, monografias,
dissertações, teses e materiais on-line de cunho científico), que serão reunidos através de pesquisas sobre temas
como HIV, HIV-1, Terapia Gênica e Interferência por
RNA, onde as partes de interesse para o trabalho serão
organizados conforme o conteúdo apresentado, de modo
a servirem como um auxílio para a obtenção de respostas
às questões levantadas pelo trabalho.
3. DESENVOLVIMENTO
Silva (2012)4 e Yuan et al. (2012)7 descreveram que
os ensaios laboratoriais com camundongos, cultura de
tecidos e primatas não humanos, onde houve a
manipulação genética do gene CCR5 em células tronco
hematopoiéticas (ruptura do gene ou silenciamento),
juntamente com terapias de inserção de genes que atuam
interferindo no ciclo de replicação do HIV tem resultado
na obtenção de células mielóides resistentes ao HIV e
redução da carga viral nos indivíduos, respectivamente.
Tabela 1. miRNAs humanos e suas funções no combate ao HIV.
RELAÇÃO
Direta
Indireta
RNAs
miR-29a
miR-28
miR-125b
miR-150
miR-223
miR-382
miR-133b
miR-138
miR-149
miR-326
miR-17-5p
miR-20a
miR-198
miR-27b
miR-29b
miR-150
miR-223
miR-15a
miR-15b
miR-16
miR-20a
miR-93
miR-106
b
ALVOS
nef
3' LTR
FUNÇÃO
Diminui a infectividade do HIV.
Latência em células T CD4+ de
repouso
Restringe a replicação do HIV-1 em
monócitos
3' LTR
Diminui a replicação do HIV.
PCAF
Diminui a infecção do HIV.
Ciclina T1
Ciclina T1
Ciclina T1
Pur-alfa
Restringe a replicação do HIV-1 em
monócitos
Restringe a replicação do HIV-1 em
células T CD4+ de repouso
Restringe a replicação do HIV em
monócitos.
A busca pelo conhecimento do mecanismo de
interferência por RNA tem levado os pesquisadores à
identificação de diversos RNAs interferentes, assim
como as suas respectivas funções dentro das células,
conforme as afirmações de Klase et al. (2012)16 e
Vlachakis (2013)20, e conforme o representado Tabela 1.
Protocolos clínicos
Até Julho de 2015, mais de 2200 protocolos de
Terapia Gênica já foram registrados, sendo que, 174
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protocolos (cerca de 5,5 %) envolvem doenças
infecciosas (cerca de 7,9 %); 120 protocolos envolvem a
regulação da expressão gênica, com genes anti-sentido
(n=17 – 0,8 %), genes inibidores de replicação (n=92 –
4,2 %) e RNA interferentes (n=11 – 0,2 %) e 5
protocolos apresentam moléculas de RNAi como vetores
(cerca de 0,2 %)35.
Devido ao sucesso da técnica, relatado já nos
primeiros protocolos, o número de doenças ponteciais
para abordagens em Terapia Gênica e interferência por
RNA só aumentou ao longo dos anos19.
Abordagens específicas da Terapia Gênica para o
HIV foram descritas por Yang et al. (2011)19; Hoxie &
June (2012)30 e Bobina et al. (2015)26, dentre os quais, as
fases do protocolo variam de Fase 0 até a Fase III.
4. CONCLUSÃO
A Terapia Gênica e a Interferência por RNA
representam uma grande promessa, no que concerne o
tratamento de várias doenças, entre elas, as infecções por
HIV e consequentemente, a AIDS. As diversas
abordagens desenvolvidas (variabilidade de vetores e
trangenes, com transgenia direta no indivíduo ou por
processo autólogo por infusão de células em cultura do
próprio indivíduo, para alvos virais ou nas células do
hospedeiro) fazem dessas metodologias uma importante
ferramenta de combate ao HIV, o que justifica a sua
utilização em larga escala e efetivação de protocolos
clínicos, com resultados plausíveis, em várias fases de
importância médica e científica, em um período muito
curto, se comparado aos demais eventos dessa natureza.
A Organização Mundial da Saúde estabeleceu em seu
plano de metas para 2015, a redução da infecção pelo
HIV em 50 %, em todo o mundo. Ainda que não
consiga, há muitas expectativas para os próximos anos,
considerando a taxa de crescimento da utilização dessas
novas metodologias.
A grande questão para a qual o presente trabalho
remete é a confirmação, ou não, do surgimento da
metodologia que poderá ser considerada a “cura para a
AIDS”. Caso não o seja, acredita-se, por meio dos
resultados obtidos até o presente momento, que a tão
almejada cura esteja próxima e, que a Terapia Gênica e a
Interferência por RNA possam contribuir para o
desenvolvimento de algo ainda mais promissor, ou abrir
caminhos para a descoberta de algo que seja de fato,
efetivo e conclusivo.
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Brazilian Journal of Surgery and Clinical Research - BJSCR
MÉTODOS DE PRESERVAÇÃO DE FERTILIDADE:
REVISÃO DE LITERATURA
FERTILITY PRESERVATION METHODS: LITERATURE REVIEW
BÁRBARA VENUTO CASTRO SOARES DE MOURA1, LUÍS FELIPE VIDAL DE SOUZA PENNA2*,
MARCOS HENRIQUE CAMPOS LOPES3, WILLIAN SOARES4, JOSÉ HELVÉCIO KALIL DE SOUZA5
1. Acadêmica do curso de Medicina do Instituto Metropolitano de Ensino Superior/IMES - Univaço, Ipatinga, Minas Gerais, Brasil; 2. Acadêmico do
curso de Medicina do Instituto Metropolitano de Ensino Superior/IMES - Univaço, Ipatinga, Minas Gerais, Brasil; 3. Acadêmico do curso de Medicina do Instituto Metropolitano de Ensino Superior/IMES - Univaço, Ipatinga, Minas Gerais, Brasil; 4. Acadêmico do curso de Medicina do Instituto
Metropolitano de Ensino Superior/IMES - Univaço, Ipatinga, Minas Gerais, Brasil; 5. Docente do curso de Medicina do Instituto Metropolitano de
Ensino Superior/IMES – Univaço, Ipatinga, Minas Gerais, Brasil. Orientador do TCC.
* Rua Moacir Birro, 287, Coronel Fabriciano, Minas Gerais, Brasil, CEP: 35170-002, [email protected]
Recebido em 23/11/2015. Aceito para publicação em 08/01/2016
RESUMO
1. INTRODUÇÃO
O desejo de constituir família é algo inerente a quase todas
as pessoas e se torna um motivo de discussão relevante
quando, por algum motivo, possa haver algum tipo de interferência. Seja por algum tipo de patologia como o câncer,
seja pelo desejo crescente de algumas mulheres, em idade
mais avançada, de constituir família o avanço recente na
área da medicina reprodutiva adquire grande relevância no
sentido de como aconselhar as mulheres que desejam constituir família num momento futuro para que possam ser
beneficiadas. O objetivo deste trabalho foi buscar informações acerca de alguns dos métodos disponíveis para
preservar a fertilidade das mulheres, como a transposição
ovariana e a criopreservação de embriões, oócitos e de tecido cortical ovariano, observando suas indicações, vantagens, desvantagens e possíveis complicações para que, dessa
forma, seja possível aconselhar as mulheres acerca dos
melhores métodos disponíveis, individualizando cada caso.
Um dos principais problemas a serem enfrentados
pela medicina reprodutiva neste início de século se constitui da necessidade de preservação da capacidade reprodutiva da mulher1.
A preocupação com o futuro reprodutivo de pacientes
que serão submetidos a tratamentos oncológicos como
rádio e quimioterapia merece cada vez mais espaço. A
qualidade de vida em longo prazo deve ser sempre considerada. Nos últimos anos, essa preocupação impulsionou as investigações no sentido de prevenir, ou ao menos minimizar, o dano gonadal em pacientes com doenças oncológicas2.
A exiguidade de tempo entre o diagnóstico da doença
e o início de seu tratamento é um entrave que pode ser
contornado, e a fertilidade pode ser preservada antes que
a ação gonadotóxica dos métodos terapêuticos seja iniciada. Mulheres em plena capacidade reprodutiva devem
ser encorajadas a discutir acerca dos seus objetivos futuros sobre maternidade e aprender sobre os riscos do
tratamento oncológico à sua fertilidade. O médico deve
estar atento às técnicas disponíveis e aplicáveis para
preservação de fertilidade, visando obter uma melhora
na qualidade de vida dos seus pacientes e oferecer a possibilidade de terem filhos e constituírem famílias3.
Segundo as recomendações da Sociedade Americana
de Oncologia Clínica (American Society of Clinical Oncology), recentemente publicadas, alguns dos métodos
comprovadamente eficazes para preservação da fertilidade feminina disponíveis hoje são: a criopreservação de
embriões, a ooforopexia para os casos de radioterapia
localizada e a criopreservação de oócitos. A técnica de
criopreservação de tecido ovariano ainda é considerada
experimental, porém já existem relatadas gestações que
obtiveram sucesso com essa técnica1.
A escolha da melhor técnica para preservação de fer-
PALAVRAS-CHAVE: Fertilidade, embrião, Oócito.
ABSTRACT
Due The desire to constitute a family is inherent to almost all
people and becomes an important subject when it may have
some kind of interference for some reason. Due some kind of
disease like cancer or the growing desire of some women in
older age to constitute a family, the recent advances in the field
of reproductive medicine get great relevance in the sense of
how to counsel and benefit women who wish to constitute a
family at a future time. This paper objective was to collect
information about some of the available methods to preserve
women’s fertility as ovarian transposition and cryopreservation
of embryos, oocytes and ovarian cortical tissue, noticing their
indications, advantages, disadvantages and possible complications to, in that way, be possible to advise women about the
best methods available, individualizing each case.
KEYWORDS: Fertility, embryo, oocyte.
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tilidade vai depender da idade da paciente, do tipo de
tratamento, da existência ou não de parceiro com quem
deseje constituir prole, do tempo disponível até o início
da quimioterapia e do potencial do câncer em produzir
metástase ovariana2.
Diante do exposto, o objetivo desta revisão é descrever alguns dos principais métodos de preservação da
capacidade reprodutiva feminina, bem como elucidar a
indicação, possíveis complicações e as vantagens e desvantagens de cada um desses métodos.
2. MATERIAL E MÉTODOS
Para a elaboração deste artigo, foram utilizados os
artigos publicados até o ano de 2015 que abordassem os
temas transposição ovariana, criopreservação de oócitos,
criopreservação de embriões e criopreservação de tecido
cortical ovariano, utilizando como fonte a Pubmed, a
Scielo, entre outras. Como palavras-chave, destacaram-se: “Transposição ovariana”, “Preservação de fertilidade”, “Criopreservação”, “Embriões”, “Oócitos” e
“Tecido cortical ovariano”.
3. RESULTADOS E DISCUSSÃO
Transposição ovariana
Transposição ovariana, ou ooforopexia, consiste na
mudança da posição anatômica dos ovários em mulheres
com neoplasias e que serão submetidas à radioterapia 4.
Ou seja, consiste na tentativa de afastar os ovários do
campo de radiação, diminuindo, assim, os efeitos danosos que esta teria sobre eles.
Estudos mostram que a dose total de radiação que
chega aos ovários transpostos chega a ser 1-10% da dose
total da radiação, ou seja, se a dose total de radiação for
de 45 Gray (Gy) a dose que chegaria aos ovários seria de
algo entre 0,45-4,5Gy, ou seja, reduzindo a chance de
grandes complicações do tratamento ao ovário, uma vez
que doses acima de 20Gy podem causar esterilidade
permanente em pacientes de qualquer idade. Doses menores já podem ter efeitos graves sobre a função reprodutiva da mulher e são mais relacionadas à idade: quanto
mais velha, menor a dose necessária para induzir esterilidade, provavelmente pela existência de uma reserva
folicular menor5.
Para realizar essa transposição, é necessária a secção
do ligamento útero-ovariano e das trompas para que os
ovários sejam afastados o máximo possível do campo de
radiação, sendo-lhes colocados clipes de titânio para
confirmação radiológica posterior da posição em que se
encontram. São conservados apenas os vasos que nutrem
os ovários e deve-se tomar muito cuidado para evitar
estiramentos ou torções dos vasos que possam comprometer o suprimento sanguíneo para os ovários6,7.
Inicialmente a cirurgia era feita através de laparotomia, mas, desde que a técnica videolaparoscópica foi
inventada, esta última vem-se tornando o padrão para a
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realização da transposição. A cirurgia por laparotomia
fica reservada a pacientes que serão submetidos à cirurgia abdominal para retirada do tumor e que, concomitantemente, realizam a transposição ovariana8,9. A cirurgia por videolaparoscopia apresenta várias vantagens,
entre elas a redução das incisões, das aderências e do
tempo de hospitalização5.
Vários locais já foram utilizados para se posicionar
os ovários, como atrás do útero, região paracólica, acima
da crista ilíaca, tecido subcutâneo e até mesmo a utilização de escudos de chumbo para proteger os ovários,
sendo que esta última apresenta como importante limitação a possibilidade de proteger também linfonodos
acometidos8.
Uma das vantagens do método de transposição ovariana está no fato de que esse método permite a manutenção da função dos ovários após o procedimento, com
a mulher apresentando ciclos menstruais normais após o
tratamento, e a transposição pode ser tanto uni quanto
bilateral, pois há relatos de manutenção da função ovariana das duas formas9,10. A decisão, se uni ou bilateral,
muitas vezes é influenciada pela existência de tumor ou
aderência deste em um dos ovários, realizando, assim, a
transposição unilateral.
Entre os principais riscos apresentados pela realização dessa técnica podem ser relatados o de falência ovariana prematura, formação de cistos ovarianos e ocorrência de metástases para o ovário. Uma meta-análise
mostrou que mais de 85% das pacientes mantiveram sua
função ovariana preservada, não houve formação de cistos em mais de 84% das pacientes e foram relatados
apenas dois casos de metástases para os ovários, comprovando que o método se mostra bastante seguro11. Entre outras complicações possíveis estão a lesão de ureter,
o sangramento intraoperatório, torção do pedículo vascular do ovário e migração dos ovários de volta para a
sua posição original, motivo pelo qual a cirurgia deve ser
realizada o mais próximo possível do início do tratamento1-8.
Como muitas vezes o tratamento da neoplasia envolve a realização de histerectomia nas pacientes, a
transposição ovariana muitas vezes é acompanhada da
utilização de fertilização in vitro pelas mulheres. Giacalone et al. (2001)10, Steigrad et al. (2005)12 e Azem et al.
(2003)13 todos relatam casos de pacientes que foram
submetidas à ooforopexia com histerectomia total e que
através do uso de fertilização in vitro, obtiveram gestações de sucesso com uso de barrigas de aluguel. Terenziani et al. (2009)14 relataram o caso de 11 mulheres
entre 9 e 22 anos que realizaram ooforopexia e que não
foram submetidas à histerectomia. Dessas mulheres vieram 14 gestações bem-sucedidas, 11 nascidos vivos, uma
gestação gemelar e três abortos, sendo todas as gestações
sem a utilização de fertilização in vitro.
Sabe-se também que, apesar de reduzir muito a
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quantidade de radiação recebida pelos ovários, um pequeno grau de lesão nesses ovários ainda pode ocorrer,
motivo pelo qual também pode se recomendar a associação de criopreservação de tecido cortical ovariano
concomitantemente à realização da transposição ovariana15.
A transposição ovariana constitui um método que já
se mostrou comprovadamente eficaz de preservar a fertilidade em pacientes e, apesar da chance de alguns efeitos
colaterais, deve ser sempre oferecida a pacientes que
realizarão tratamento radioterápico que possa lesar os
ovários.
Criopreservação
Dentre os outros métodos capazes de preservar a fertilidade em mulheres, lança-se mão do procedimento de
criopreservação. Este tem como princípio básico a diminuição da temperatura celular, tendo como consequência a redução do metabolismo celular, permitindo
assim, que as células ou os tecidos sejam conservados
sadios por períodos indeterminados. A temperatura em
que se realiza a criopreservação é conhecida como
“temperatura criogênica”, isto é, um extremo de temperatura na qual os gases se encontram liquefeitos à pressão atmosférica. À temperatura criogênica, todas as reações químicas, processos biológicos, bem como as atividades intra e extracelulares mantêm-se suspensas;
sendo assim, uma célula ou tecido podem ser mantidos
criopreservados por tempo indefinido, sem causar danos
degenerativos aos componentes celulares. Porém, para
isso, é necessária a utilização de um agente crioprotetor
na composição da solução de criopreservação 16. Atualmente o método vem sendo utilizado sobre oócitos, embriões ou sobre o próprio tecido cortical ovariano16.
Os agentes crioprotetores são substâncias orgânicas e
têm a função de proteger a célula ou o tecido contra desidratação, resfriamento e outros danos que podem ser
causados pela redução extrema da temperatura. Esses
agentes são divididos em dois principais grupos: intracelulares ou penetrantes e extracelulares ou não penetrantes. Ambos, apesar de suas ações protetoras, apresentam toxicidade, o que é um dos fatores limitantes
para o sucesso de um protocolo de criopreservação. A
escolha do tipo e da concentração de um agente crioprotetor que resulte em uma baixa toxicidade depende do
tipo de tecido/célula a ser criopreservado e do método de
criopreservação empregado17. Sendo assim, a escolha do
agente crioprotetor deve sempre ser individualizada.
Em relação aos métodos de congelamento, pesquisadores investigaram a possibilidade de preservar células
e tecidos por diferentes métodos de congelamento lento
e rápido, nisso se inclui, mais recentemente, o processo
de vitrificação17.
A técnica conhecida como congelação lenta ou convencional é caracterizada pela exposição do tecido ou
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célula a baixas concentrações de agente crioprotetor por
período que varia de 20 a 60 minutos, seguido de uma
lenta e gradual redução na temperatura.O método lento é
caracterizado pela desidratação celular gradual que tem
como objetivo evitar ou reduzir a formação de cristais de
gelo intracelular. Nessa situação, baixas concentrações
de agentes crioprotetores são suficientes a fim de que
esses objetivos sejam alcançados18.
Já a vitrificação surgiu como um método alternativo à congelação lenta. Consiste na congelação ultrarrápida do material, que alcança diretamente o estado vítreo
sem exposição ao estado cristalino, diminuindo, assim, a
incidência de formação de partículas de gelo intracelular
observado mais frequentemente no processo de congelação lenta, e que é potencialmente danoso à posterior
viabilidade celular. Nesse processo ultrarrápido, o tecido
é exposto a altas concentrações de crioprotetores penetrantes, geralmente entre 20 e 40%, em pequenos volumes de solução e submergido diretamente em nitrogênio
líquido19,20. O método de vitrificação apresenta vantagens sobre o convencional quando diz respeito ao baixo
custo e à velocidade consideravelmente mais rápida de
realização do processo. Todavia, apesar de a vitrificação
simplificar o processo de congelamento, é valido lembrar que todos os crioprotetores podem causar toxicidade
e efeitos osmóticos adversos, independentemente do
método de congelamento empregado.
Os efeitos tóxicos mais frequentemente observados
após o processo de congelamento e descongelamento
foram estudados histologicamente por meio de imunohistoquímica, utilizando-se o PCNA (ProliferatingCell
Nuclear Antigen). Esses estudos mostraram a presença
de algumas alterações reversíveis, tais como a vacuolização citoplasmática, a liseestromal e a presença de oócitos com contornos irregulares. Foram ainda observadas
algumas alterações irreversíveis, como a degeneração
hialina, a cariopicnose e a formação de gelo intracelular.
Além de tais danos celulares já destrinchados pela pesquisa, foi observado que, embora a viabilidade mensurada pela morfologia folicular avaliada pela microscopia
seja fisiológica, danos considerados menores ao DNA
das células podem ser observados após o processo de
congelamento e descongelamento de tecido cortical ovariano, oócitos ou embriões para preservação de função
reprodutiva. Os trabalhos realizados sugerem que, embora as técnicas atuais de congelamento e descongelamento sejam eficazes na permanência da capacidade de
desenvolvimento folicular, estudos sobre os reais efeitos
sobre o DNA desses materiais ainda devem ser realizados20,21.
Criopreservação de tecido cortical ovariano
A criopreservação de tecido cortical ovariano consiste no método de congelamento realizado sobre um fragmento do ovário retirado por extração cirúrgica, procu-
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rando conservar, indeterminadamente, suas funções celulares reprodutivas. O método inovador funciona como
uma das formas mais atuais de preservação da função
reprodutiva ovariana, apesar de ainda ser uma técnica
experimental. Além das pacientes que precisam se submeter a tratamentos gonadotóxicos, também podem se
beneficiar do procedimento pacientes com doenças hematológicas benignas e doenças autoimunes resistentes
aos tratamentos imunossupressores, bem como para casos de mutações genéticas com risco de falência ovariana precoce22.
Estudos objetivando o melhor esclarecimento sobre
as técnicas e resultados relacionados à criopreservação e
ao transplante ovariano iniciaram na década de 1950,
atingindo estudos clínicos no ano 2000. Os estudos mais
atuais indicaram que a criopreservação de tecido ovariano tem o potencial de restaurar a fertilidade em mulheres que evoluíram com a falência ovariana prematura,
seja ela secundária a tratamentos gonadotóxicos como a
quimioterapia, seja radioterapia, seja após extração cirúrgica de ovários22.
Para obter o tecido cortical ovariano, realiza-se a
fragmentação de amostra coletada por meio de videolaparoscopia, ou ainda pela dissecção total do córtex ovariano cirurgicamente23.
Com relação às técnicas de criopreservação, não
existe um consenso sobre o método, as dimensões dos
fragmentos, os agentes crioprotetores ou o que ocorre
após o descongelamento. Usualmente o tecido ovariano
é criopreservado em tiras finas ou em pequenos cubos,
para que ocorra um balanço preciso no tempo de penetração do crioprotetor no tecido, de maneira que exerça
os efeitos desejados23.
São três as alternativas descritas como possíveis
nesses casos de restauração da fertilidade utilizando-se
folículos que sofreram processo de congelamento e descongelamento: a do autotransplante ovariano; a do transplante heterólogo de tecido cortical ovariano; e a maturação dos folículos ovarianos primordiais in vitro24.
A maturação de folículos ovarianos primordiais in
vitro tem sido muito estudada já que a população de folículos primordiais parece ser mais resistente aos efeitos
deletérios da isquemia quando comparada a folículos nos
diversos estágios de desenvolvimento, presumivelmente
em virtude de seu estado latente com baixo índice metabólico. Porém os estudos na área in vitro ainda são escassos24.
O autotransplante ovariano consiste na retirada de tecido cortical ovariano da paciente quando esta ainda
possui capacidade reprodutiva ovariana preservada. Feitos os métodos de criopreservação pelo tempo considerado como necessário, o tecido autólogo é reimplantado
na paciente25.
O transplante heterólogo de tecido ovariano é indicado quando a paciente já apresenta, ao início do acom-
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panhamento, o comprometimento da função reprodutiva
ovariana. Sendo assim, é obtido um tecido ovariano heterólogo oriundo de uma doadora ou de banco de células,
que é inserido na paciente com os devidos cuidados relacionados à rejeição25.
Ambos os transplantes, autólogo e heterólogo, podem ser implantados em sítios ortotópicos ou heterotópicos. Ortotópico quando a inserção ocorre em localização tópica aos ovários, e heterotópico quando o transplante é colocado em qualquer outro sítio diferente ao
pélvico25.
Callejo et al. (2001)26 fizeram uma análise comparando o autotransplante heterotópico de tecido ovariano
criopreservado e o transplante ortotópico, mas não chegaram a uma conclusão sobre a melhor opção. Em teoria,
uma gestação natural pode ser obtida por meio de transplante ortotópico de tecido cortical ovariano criopreservado, nos casos em que as tubas uterinas permanecerem
permeáveis e sadias. Caso contrário, é preferível a inserção heterotópica. Nas indicações de implantes heterotópicos, o transplante deve ser realizado em regiões
ricamente vascularizadas como a cápsula renal, que é,
assim como os ovários, rica em fatores angiogênicos e
fator de crescimento endotelial. Esses locais são capazes
de provir um sítio ideal para a rápida revascularização
necessária para um bom funcionamento do tecido enxertado27.
A respeito de uma importante desvantagem relacionada ao método de criopreservação de tecido cortical
ovariano, é necessário abordar a possibilidade de transmissão de doenças e metástases de tumores sistêmicos e
relacionados com células sanguíneas através de tecido
ovariano transplantado autólogo ou heterólogo. Essa
possibilidade foi demonstrada por meio do transplante
de tecido ovariano de ratos portadores de linfoma em
animais saudáveis29. Constatou-se que 13 dos 14 ratos
enxertados contraíram linfoma. Porém estudos divergentes foram divulgados mais recentemente, relatando
que o envolvimento subclínico não foi observado em
nenhum tecido ovariano criopreservado, mesmo naqueles em que havia doença neoplásica infradiafragmática 29.
Com o objetivo de avaliar os ovários criopreservados
por vitrificação ou congelação lenta após intervalo precoce e tardio de castração em ratos, foi realizado um
recente estudo. Foram comparadas as duas técnicas de
criopreservação de ovário (vitrificação e congelação
lenta) e dois estágios pós-castração (intervalo precoce e
intervalo tardio) em relação à pega do implante. Trinta e
três ratos de determinada espécie foram submetidos à
ooforectomia bilateral. Um ovário foi submetido à análise histológica, enquanto o outro foi criopreservado por
congelação lenta ou vitrificação. O ovário criopreservado foi descongelado e reimplantado no omento maior
uma semana (intervalo precoce) ou um mês (intervalo
tardio) após ooforectomia. Um mês após o reimplante de
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ovário, a pega do enxerto foi avaliada macroscopicamente e histologicamente. A vitrificação resultou em um
implante com maior taxa de pega do que a congelação
lenta (50% versus 38,5%), mas a diferença não foi estatisticamente significativa. No entanto, as pegas dos enxertos foram 9,3 vezes maiores na precoce do que na
pós-ooforectomia tardia (61,5% versus 14,3%)30.
Está claro que a proteção e guarda da fertilidade
buscada com a criopreservação ovariana é um objetivo a
ser alcançado a longo termo, a restauração da capacidade
reprodutiva humana não está plenamente assegurada
pelo método em questão28. O processo de criopreservação de tecido cortical ovariano deve ser considerado
como uma tecnologia experimental nos casos em que
não se consiga obter gestações por todos os outros métodos já disponíveis e, atualmente, mais destrinchados
pelos estudos e pesquisas. O procedimento tem, efetivamente, preservado a fertilidade em modelos animais,
embora a eficácia em humanos seja, ainda, objeto de
estudos31.
Criopreservação de oócitos
Diversos tipos de criopreservação podem ser utilizados tanto para mulheres que desejam engravidar quanto
para aquelas que almejam preservar a fertilidade devido
ao câncer. Entretanto, cada tipo de criopreservação possui um diferente percentual de sucesso. Por isso, deve-se
observar a idade do paciente, uma vez que para pacientes
oncológicos mais jovens a melhor opção seria utilizar a
preservação de tecido ovariano, enquanto em pacientes
mais idosos é preferível optar pelo congelamento de
embriões e oócitos. A utilização de oócitos imaturos com
posterior maturação in vitro é menos confiável do que a
estimulação ovariana com recuperação de oócitos, porém, quando utilizamos a estimulação ovariana, o tratamento deve ser atrasado de 4 a 6 semanas32.
A criopreservação de oócitos é outro método utilizado para a preservação da fertilidade nas mulheres, porém,
não apresenta taxa de sucesso tão grande devido à lesão
do fuso meiótico e formação de microcristais pelo citoplasma durante o processo de congelamento. Métodos
mais novos de criopreservação, principalmente a vitrificação e o uso da injeção intracitoplasmática de esperma
para a fertilização de oócitos mostraram resultados positivos, tendo obtido gravidezes viáveis32.
Esse método foi pesquisado há muitos anos antes de
a fertilização in vitro ter sido descrita. Huxley chamou a
técnica de congelamento de oócitos de Processo de
Bokanovsky e a descreveu em 1932, com o objetivo de
clonar seres humanos. O primeiro nascimento descrito
foi feito por Chen et al. (1986) e ocorreu após o descongelamento de oócito e posterior fertilização in vitro.
Mesmo com o sucesso desse relato, os primeiros resultados eram frustrantes mostrando baixa porcentagem na
sobrevivência do oócito, na sua fertilização e na gesta-
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ção. O processo endurecia a zona pelúcida, havia formação de microcristais pelo citoplasma de lesão do fuso
meiótico3.
Atualmente a técnica de criopreservação de oócitos
vem ganhando espaço no cenário da preservação de
fertilidade. Inúmeras modificações na técnica estão
sendo feitas para o aumento da sobrevida dos oócitos
maduros. A combinação e a composição dos
crioprotetores junto à técnica de vitrificação melhoraram
a sobrevivência do oócitos e aumentaram a taxa de
gravidez33.
As células dos ovócitos prematuros parecem ser mais
sensíveis se comparadas com as que estão em estágio
mais avançado quando utilizadas em procedimentos laboratoriais. Os métodos de criopreservação acarretam
danos e afetam as células devido a condições a que são
submetidas. Durante o processo de congelamento e descongelamento, o oócito pode sofrer diversos danos celulares, como a desintegração do eixo, desorganização do
citoesqueleto e anormalidades cromossômicas34.
Grande parte dos laboratórios está utilizando o método de refrigeração lenta. Entretanto a técnica esbarra
na baixa taxa de gravidez e no aumento da porcentagem
de aneuploidia devido à exposição de agentes crioprotetores e no processo de congelamento e descongelamento34.
A técnica de vitrificação melhorou muito a criopreservação de oócitos. Foi possível evitar a formação de
cristais a partir da utilização do congelamento ultrarrápido e da injeção intracitoplasmática de espermatozoides
que atravessa a barreira do espessamento da zona pelúcida. Com a modernização da técnica e a utilização de
crioprotetores mais novos e em alta concentração, melhores resultados foram atingidos. Estudos modernos
indicam
taxas
de
sobrevivência
oocitária
pós-descongelamento que chegam até 96%, sendo 73%
de taxa de fertilização, 38% de taxa de implantação uterina por embrião e taxas que chegam a 63% de gestação.
Apesar disso, deve-se citar que a idade é um fator que
influencia bastante nessas taxas3.
A técnica de vitrificação foi utilizada evidenciando
bons índices de sucesso, apresentando taxas de fertilização, implantação e gravidez clínica por oócito vitrificado
de 75,4; 20,5 e 6%, respectivamente. Entretanto, apesar
de se mostrar eficaz, ainda é um método experimental e
necessita de mais estudos4.
Quando esse método é escolhido, a estimulação ovariana deve ser utilizada para que os oócitos maduros
sejam retirados. Um dos maiores obstáculos desse método é o processo de descongelamento de oócitos, que
gira em torno de 37% de êxito. Mesmo com uma taxa de
sucesso de descongelamento relativamente baixa, foi
evidenciada uma porcentagem de gravidez de 22 a 25%,
porém essa taxa não é de rotina. Sendo assim, o sucesso
real dessa técnica é de somente 2.2%. Menos de 100
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nascimentos foram descritos até hoje com o uso desse
procedimento. Devido à baixa taxa de sucesso da técnica,
a Sociedade Americana de Medicina Reprodutiva recomendou que o seu uso não fosse rotineiro, dando espaço
a mais pesquisas antes de ser executada32.
Dados recentes evidenciam que os óocitos são mais
vulneráveis a sofrerem danos do que os embriões quando
são submetidos a modificações de temperatura e alterações osmóticas. Tais defeitos diminuem a taxa de sobrevivência dos óocitos e de gravidez quando fertilizados.
O principal dano idealizado seria a lesão do fuso meiótico, porém em estudos mais recentes foi evidenciado
que o fuso se dissocia com a queda de temperatura, mas
retorna a sua função normal com o aumento em 4-6h.
Mais estudos precisão ser realizados para que a identificação correta do defeito seja feita34.
A criopreservação de óocitos é uma ótima escolha
para mulheres que desejam evitar problemas judiciais
com o parceiro em caso de separação e para as que não
possuem doador de esperma34.
Esse procedimento é uma ótima opção para pacientes
que não querem usar do banco de sêmen para a fertilização dos oócitos e para os que não possuem parceiro.
Apesenta ainda como vantagem a não necessidade de
realizar estímulo hormonal para a captação de oócitos
quando é realizada com oócitos imaturos3.
O congelamento de oócitos é uma opção para as
mulheres que não querem criopreservar embriões. Na
população que apresenta um alto risco para infertilidade
devido ao tratamento gonadotóxico seria uma das opções
disponíveis. Algumas condições como câncer de ovário
sendo necessária a salpingooforectomia profilática e na
falência ovariana prematura a criopreservação de oócitos
pode ser considerada33.
Em pacientes que apresentam tumores dependentes
de hormônios, como o câncer de mama, alguns recursos
alternativos podem ser utilizados a fim de que não haja
comprometimento do quadro. Nesses recursos, o uso de
SERM's (Tamoxifeno) ou inibidores de aromatase (Letrozole ou Anastrozole) não estimula os receptores hormonais mamários e mantém os níveis de estradiol baixos.
Esses recursos ganharam espaço, uma vez que na estimulação ovariana convencional há um aumento muito
grande nos níveis de estradiol, superando muito os valores fisiológicos pré-ovulatórios. A criopreservação de
oócitos imaturos é uma ótima opção em pacientes que
não podem se submeter à estimulação ovariana e deve
ocorrer no intervalo entre a cirurgia e o início da quimioterapia, geralmente de até seis semanas. É considerável
mensurar que os resultados também podem ser melhores
nesse tipo de oócito devido a algumas características da
célula, como o menor volume e o fato de não apresentar
o fuso meiótico. Um dos problemas enfrentados por essa
técnica é a exigência de maturação in vitro após o descongelamento, levando a baixas porcentagens no que diz
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respeito à fertilização e à gestação 3.
O congelamento de oócito em pacientes oncológicos
com o objetivo de preservação de fertilidade
pré-quimioterapia é pertinente, mas se depara com o
baixo número de oócito que se pode preservar. É importante destacar que o número de oócitos maduros, mesmo
após a indução de ovulação pré-quimioterapia, é muito
baixo, sendo menor que 20 na maioria das vezes. Outra
desvantagem desse método é que a função reprodutiva
da paciente é mantida, porém a função hormonal não é
retomada, já que não ocorre o restabelecimento da esteroidogênese4.
Criopreservação de embriões
Trouson & Morhs (1983) relataram o primeiro nascido vivo obtido pela técnica de criopreservação de embriões.Essa técnica que surgiu na década de 80 consiste,
em termos básicos, em uma exposição do embrião a
baixas temperaturas. Existem alguns mecanismos de
congelamento de embriões: congelamento lento, congelamento ultrarrápido, vitrificação, entre outros. O método mais utilizado e em maior estudo atualmente é a vitrificação, apresentando excelentes resultados em diversos
estudos3,35,36.
A criopreservação embrionária é uma técnica consagrada na literatura médica. Apresenta atualmente a maior
taxa de sucesso reprodutivo e é amplamente difundida
no mundo. As taxas de sucesso variam conforme alguns
aspectos, como idade da paciente, tanto no momento da
retirada dos oócitos quanto no momento da implantação
dos embriões descongelados, reserva ovariana e resposta
ao tratamento (número de ovócitos obtidos e fecundados). Alguns autores citam taxas de sucesso em torno de
50% em pacientes com idade inferior a 35 anos, e as
taxas de gravidez por ciclo de embriões descongelados
se assemelha aos de ciclos com transferência de embriões a fresco37,38,39,40,41.
A taxa de sobrevivência dos embriões ao descongelamento varia conforme as técnicas utilizadas na criopreservação (40-90% em média). Com os recentes
avanços, principalmente o advento da técnica de vitrificação, foram demonstradas taxas de 97% de sobrevivência dos embriões ao utilizar esse método inovador. Esse
fato leva essa técnica a ser a de escolha para a preservação da fertilidade atualmente3,38.
Basicamente para a criopreservação do embrião é
necessária uma estimulação hormonal do ovário, para o
desenvolvimento de múltiplos folículos, com posterior
retirada de óvulos e fertilização em laboratório, seja ela
in vitro seja por injeção intracitoplasmática, por isso essa
técnica é indicada para mulheres em idade fértil. Após a
formação dos embriões, estes são congelados em nitrogênio líquido a -196ºC, permanecendo assim por tempo
indeterminado. A escolha do método de congelamento
deve ser guiada pela experiência do serviço local e o
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estado do embrião no momento do congelamento. A técnica mais usada para o congelamento de embriões consiste no congelamento lento em rampa, utilizando crioprotetores, 1,2-propanediol e sucarose4,37,38.
A estimulação ovariana pode ser realizada em qualquer fase do ciclo reprodutivo da mulher. Normalmente
a estimulação é realizada com análogos do GnRh, hormônio folículo estimulante (FSH), hormônio luteinizante
(LH) e gonadotrofina coriônica humana (hCG). A monitorização ultrassonográfica é indicada para avaliar os
estágios da estimulação, e a coleta é feita por punção
ovariana guiada por ultrassonografia transvaginal, sob
analgesia38,39.
A técnica de criopreservação de embriões é atualmente o método de eleição para a preservação da fertilidade feminina, apesar disso alguns entraves são apresentados por essa técnica. Entre esses problemas, destaca-se que o método está disponível apenas para pacientes
em idade reprodutiva, não preserva a função gonadal,
necessita de amostra de esperma imediata e requer estimulação e colheita ovocitária35,36.
As questões éticas e morais envolvendo a criopreservação do embrião são as mais antigas em pauta relacionada à reprodução humana assistida. Em 1984, o Relatório de Warnock, foi o primeiro manifesto ético a
abordar essas questões; desde então inúmeros países
desenvolveram suas próprias condutas éticas a serem
respeitadas. O momento preciso em que a vida tem o
início é controverso. A Sociedade Americana de Medicina Reprodutiva43propõe que o embrião seja considerado uma vida em potencial e, assim, deve ter status diferencial em relação a outros tecidos do organismo. Diversos autores discordam se o embrião é uma vida humana e se deve ser tratada como tal43,44.
O Conselho Federal de Medicina, em 1992, publicou
as Normas Éticas para a Utilização das Técnicas de Reprodução Assistida. Essa resolução passou a regular os
centros especializados no procedimento de congelamento de embriões. Ficou definido que o número total de
pré-embriões produzidos e criopreservados devem ser
comunicados aos pacientes, e esses pré-embriões não
devem ser descartados ou destruídos. Os cônjuges ou
companheiros devem expressar sua vontade, por escrito,
quanto ao destino que será dado aos pré-embriões criopreservados, em caso de divórcio, doenças graves ou de
falecimento de um deles ou de ambos, e quando desejam
doá-los (Resolução CFM n.º 1.358/92, Item V)35,43.
Quando há desinteresse de um dos parceiros em
manter os embriões criopreservados, ou de utilizá-los em
futura gestação, cria-se uma dificuldade, pois os embriões não podem ser exigidos sem um consenso do casal, o
que pode levar muitas vezes, a conflitos judiciais. Em
outro caso, uma vez que o casal define que sua família
está completa, existem quatro opções a serem escolhidas
no que diz respeito ao destino dos embriões criopreser-
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vados. As possíveis escolhas incluem mantê-los criopreservados indefinidamente, doar para pesquisa, doar para
outro casal tentar uma gravidez ou descartar o embrião
37,44,45
.
Sobre a necessidade de amostra de esperma imediata
para realização da técnica de fertilização, as mulheres
que não possuem um parceiro podem se beneficiar do
uso de sêmen de doador anônimo, mas essa questão em
certos casos constitui uma dificuldade, devido a causas
particulares, e terminam por contraindicar esse método.
A estimulação hormonal ovariana constitui outro entrave
associado a esse meio de preservação de fertilidade. Há
necessidade dessa estimulação com o uso de gonadotrofinas exógenas, torna-se o método eficaz somente em
mulheres em idade fértil, inviabilizando o processo em
pacientes pré-púberes e em mulheres em falência ovariana3,35,41.
A criopreservação de embriões não pode ser o método de escolha para pacientes que buscam preservar a
função ovariana, porque esse método não utiliza a preservação de tecido ovariano. Esse método estará indicado apenas a mulheres que desejam futuras gestações e
não buscam restaurar/preservar a função ovariana35.
A estimulação hormonal ovariana constitui outro entrave associado a esse meio de preservação de fertilidade.
A coleta de apenas um oócito proveniente de um ciclo
natural é possível, mas não ideal quando pensamos em
criopreservar embriões. A estimulação hormonal exige
15 a 20 dias para a indução e coleta dos oócitos. Essa
espera pode impedir o processo, visto que muitas pacientes que buscam esse mecanismo são pacientes oncológicas e temem uma piora do prognóstico, necessitando
de início imediato do tratamento oncológico. No mais,
muitos tumores são considerados hormônio-dependentes,
sendo isso uma causa de maior temor entre oncologistas
e pacientes, por piora no prognóstico devido à estimulação ovariana. Em casos excepcionais, sendo tumores
com receptores hormonais negativos, a estimulação ovariana pode ser realizada, porém não há consenso na literatura sobre tal conduta e nem mesmo respaldo médico-legal para tal3,38,39.
O uso do letrozol (um inibidor da enzima aromatase)
e do tamoxifeno (um modulador seletivo do receptor
estrogênico), em casos específicos de neoplasias hormônio-dependentes, foi abordado em vários estudos e
tem-se mostrado como opções à estimulação hormonal
tradicional, sem aumento aparente da recorrência do
câncer em curto prazo e com resultados satisfatórios41.
Em todos os cenários, a abordagem mais
bem-sucedida é criopreservação de embriões. Essa técnica atinge uma taxa de gestação de 20 a 30 por cento
por transferência de 02 a 03 embriões. Esse método é
apropriado para as mulheres com grande risco para falência ovariana ou no intuito de estender o potencial de
fertilidade de mulheres entre as idades de 38 e 40 anos32.
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4. CONCLUSÃO
A preservação da fertilidade é, sim, uma realidade e
se relaciona a uma melhor qualidade de vida das pacientes após o tratamento da neoplasia ou para mulheres que
queiram postergar a maternidade. Portanto a possibilidade de ter filhos futuramente deve ser sempre discutida
com as pacientes, e o melhor método deverá ser indicado,
individualizando cada caso.
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THE IMPORTANCE OF CONDOM USE MALE IN PREVENTING INFECTION HUMAN
PAPILLOMAVIRUS (HPV) IN TEENS
MARIANNA TEODORO DA CRUZ1*, ANA CLARA MOREIRA LEITE1, KAROLAYNE CRISTINA DE
SOUZA RODRIGUES1, ISABELA MARTINS CAMARGO1, THÉA NOBRE PEREIRA2
1. Acadêmicas do Curso de Graduação em Biomedicina da Faculdade Única de Ipatinga – M.G; 2. Docente do curso de Biomedicina da Faculdade
Única de Ipatinga. Farmacêutica-Bioquímica. Graduada pela Universidade Federal de Minas Gerais – UFMG. Especialista em Citopatologia pela
UFMG e pela Sociedade Brasileira de Citologia Clínica. Mestre em Ensino de Ciências - área de Biologia pela Pontifícia Universidade Católica de
Minas Gerais - PUC Minas.
*Rua Santo Antônio, 190, Centro, Alvinópolis, Minas Gerais, Brasil. CEP: 35950-000. [email protected]
Recebido em 01/10/2015. Aceito para publicação em 10/12/2015
RESUMO
1. INTRODUÇÃO
A adolescência é compreendida por uma fase de grandes
transformações entre a infância e a idade adulta, onde começam a formar conceitos e a tomar decisões, entre elas, o início
da vida sexual. Essa precocidade na vida sexual dos adolescentes pode levar a práticas desprotegidas, que podem resultar em
doenças sexualmente transmissíveis (DST) e outras patologias,
incluindo o câncer de colo de útero. O Biomédico é um profissional habilitado a orientar esses adolescentes, seja na promoção de palestras educativas, ou ainda como responsável pela
execução do exame preventivo ou papanicolau. Esta revisão de
literatura tem como objetivo apresentar a importância do uso
de preservativo masculino por adolescentes na prevenção das
DST, especialmente a infecção do Papilomavirus Humano
(HPV). Foi observado que alguns adolescentes não fazem o uso
frequente deste preservativo por diversos fatores, mesmo cientes da importância do seu uso na prevenção de DST.
A adolescência é o período da vida entre a infância e
a idade adulta. A faixa etária que define este período é
diferentemente compreendida: a Organização Mundial
de Saúde (OMS) entende que a adolescência é uma fase
de grandes transformações que atinge os indivíduos que
se encontram na faixa etária entre os 10 e os 19 anos; já
a Organização das Nações Unidas (ONU) entre 15 e 24
anos e o Estatuto da Criança e do Adolescente (ECA) no
Brasil, delimita esta fase entre os 12 e 18 anos. Durante
esta etapa ocorrem intenso crescimento e desenvolvimento, que resultam em mudanças físicas (anatômicas e
fisiológicas), sociais e psicológicas: os indivíduos começam a formar seus conceitos e tomar decisões baseadas nas informações obtidas a partir do convívio com
colegas, amigos e familiares, além das obtidas a partir da
mídia1,2,3.
Segundo Coutinho et al (2013)4, esta fase de transformações facilita a exposição a comportamentos de
risco à saúde, o desejo por novas experiências, de testar,
confrontar ou transgredir limites existe nos adolescentes.
Gonçalves et al (2015)1 relatam que esta é a época do
desenvolvimento humano onde ocorre a adoção de diversos comportamentos, sejam estes sexuais ou ainda a
experimentação de drogas lícitas ou ilícitas.
A fase da adolescência apresenta-se como um período do desenvolvimento onde a maioria dos indivíduos
aqui denominados como adolescentes inicia a sua vida
sexual2,3. Segundo a OMS a grande maioria dos adolescentes tem iniciado sua vida sexual cada vez mais cedo
(entre 12 e 17 anos), muitas vezes desacompanhada da
responsabilidade social. Outras pesquisas revelaram uma
precocidade ainda maior para esta iniciação, com relatos
de faixa etária predominante compreendida entre os 13 e
PALAVRAS-CHAVE: Adolescentes, doenças sexualmente
transmissíveis, Papilomavirus Humano, preservativo.
ABSTRACT
Adolescence is understood through a phase of great changes between childhood and adulthood, where they begin to form concepts and to make decisions, among them, the beginning of sexual
life. This precocity in sexual life of adolescents can lead to unsafe
practices that can result in sexually transmitted infections (STIs)
and other diseases, including cancer of the cervix. The Biomedical
is a qualified professional to guide teenagers, is to promote educational lectures, or as responsible for implementing the preventive
or Pap smears. This literature review aims to present the importance of condom use by adolescents in preventing STDs, especially the Human papillomavirus infection (HPV). It was observed
that some teens do not make frequent use of the condom by several
factors even aware of the importance of its use in preventing
STDs.
KEYWORDS: Adolescents; sexually transmitted diseases;
Human Papillomavirus, condom.
BJSCR
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Cruz et al. / Braz. J. Surg. Clin. Res.
14 anos3. Gonçalves et al (2015)1 relatam que a média
de idade da primeira relação sexual no Brasil é de 14,9
anos, sendo que os meninos apresentam precocidade
quando comparado com as adolescentes do sexo feminino. Rodrigues (2010)5 afirma que no período da adolescência é percebida uma maior incidência de DST:
acometendo cerca de 25% dos jovens menores de 25
anos; 65% dos casos da Síndrome da Imunodeficiência
Humana (AIDS) apresentam-se entre 20 e 39 anos e representam condições de aquisição de infecção por HIV
no decorrer da adolescência (etapa assintomática da doença 10/15 anos).
A iniciação sexual precoce acompanhada do não uso
ou do uso incorreto dos preservativos pode resultar na
aquisição de Doenças Sexualmente Transmissíveis
(DST), como por exemplo, a infecção pelo vírus da
Imunodeficiência Humana (HIV), causador da AIDS, e a
infecção pelo Papilomavírus Humano (HPV), associada
aos cânceres genitais6,3. A OMS sugeriu, no ano de 2001,
a alteração da expressão DST por infecções Sexualmente
Transmissíveis (IST), com o propósito de destacar as
infecções assintomáticas5.
É sabido que a escola possui um papel fundamental
na educação sexual dos adolescentes, uma vez que é
considerada como espaço de construção dos saberes e
conhecimentos, além de ser o local onde eles passam (ou
deveriam passar) boa parte do seu dia. Segundo Coutinho et al (2013)4, a adolescência é uma fase caracterizada por transformações biopsicossociais e a escola e os
profissionais da saúde têm papel fundamental na orientação do comportamento visando a prevenção a saúde
desses indivíduos.
A Constituição Federal de 1988 no seu artigo 196
afirma que “A saúde é direito de todos e dever do estado,
garantido mediante políticas sociais e econômicas que
visem à redução do risco de doença e de outros agravos
e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços
para sua promoção, proteção e recuperação”7. De acordo
com Coutinho et al (2013)4, o crescente interesse nas
políticas públicas de educação sexual dos adolescentes
está diretamente associado ao fato da idade de iniciação
sexual poder definir padrões de comportamento e riscos
à saúde durante esta fase e também no futuro. A partir da
década do ano 2000, diversas campanhas governamentais de educação em saúde com foco na exposição da
importância do uso de preservativos com o objetivo de
evitar as DST e a gravidez precoce durante a adolescência foram promovidas pela Coordenação Nacional de
DST e AIDS, do Ministério da Saúde (MS).
De acordo com as Diretrizes Curriculares Nacionais
(DCN) para o curso de biomedicina7, o biomédico com
formação generalista pode atuar em todos os níveis de
atenção à saúde. Este profissional está apto para trabalhar em equipes interdisciplinares na área da saúde nas
diversas atividades complementares de diagnóstico e
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atuar como agente de promoção e proteção da saúde,
planejando e administrando serviços de saúde comunitária. Além disso, colabora na realização de pesquisas de
interesse na saúde pública, bem como assessoria de autoridades na emissão de pareceres técnicos, no sentido
da preservação da qualidade de vida da população. É
ainda capacitado para atuar na Educação Básica e na
Educação Profissional em Biomedicina.
Ao se considerar a importância do tema e da inserção
do profissional biomédico na promoção da saúde, realizou-se esta revisão bibliográfica das publicações que
tiveram como objetivo apresentar a importância do uso
de preservativo masculino por adolescentes na prevenção das DST, especialmente a infecção do HPV.
2. MATERIAL E MÉTODOS
Trata-se de um estudo de revisão de literatura com
abordagem descritiva realizada entre janeiro e novembro
de 2015. Os dados acerca do uso de preservativos masculinos pelos adolescentes e o conhecimento dos mesmos acerca das DST, com ênfase na infecção pelo HPV
(e sua correlação com o desenvolvimento de lesões precursoras do câncer de colo de útero), foram levantados
entre os meses de julho e novembro de 2015, em livros e
artigos científicos. Os bancos de dados utilizados foram
Bireme, EBSCO, Lilacs, Linkscienceplace, PubMed,
Repositório Cientifico Atlântica e Scielo com os seguintes descritores: Adolescentes, Citologia, Comportamento
Sexual, Educação Sexual, HPV, Papilomavirus Humano,
Preservativos masculinos e Prevenção de doenças sexualmente transmissíveis. Para cada um desses descritores
foram selecionados estudos pertinentes ao objetivo do
trabalho em artigos com a data de publicação a partir de
2009, e livros com a data de publicação a partir de 2009.
3. DESENVOLVIMENTO
Papilomavírus Humano
Papilomavírus são membros da família Papilomaviridae e infectam o epitélio de animais, incluindo os
seres humanos (Papilomavírus Humano ou HPV), causando tumores benignos de células escamosas como
verrugas (HPV tipos 6 e 11, por exemplo). Alguns tipos
podem resultar em carcinoma da cérvix e do pênis (especialmente os tipos 16 e 18). São vírus relativamente
pequenos, não envelopados, com 55 nm de diâmetro.
Apresentam um DNA (ácido desoxirribonucleico) de fita
dupla circular8,9,10.
A infecção inicial desse vírus ocorre por acesso das
pequenas partículas virais liberadas, às células do epitélio escamoso, a partir de microlesões. Este vírus pode se
manter sob a forma epissomal (ou latente) no núcleo das
células infectadas, o que é comumente encontrado nas
lesões classificadas como de baixo grau. Os HPV causam infecções nas localidades cutâneas e mucosas, poOpenly accessible at http://www.mastereditora.com.br/bjscr
Cruz et al. / Braz. J. Surg. Clin. Res.
dendo levar diversas vezes a evolução de diferentes tipos
de verrugas ou condilomas: verrugas chatas, condilomas
genitais, verrugas plantares, verrugas de pele, verrugas
anogenitais, papilomas de laringe11,12,9.
Durante a progressão da infecção, o genoma viral é
encontrado de forma integrada ao DNA humano, que
pode resultar em lesões classificadas como de alto grau e
associadas a diversos cânceres genitais: vulva, cérvice,
pênis e ânus. O HPV é fortemente associado como
agente presente nas verrugas, condilomas e lesões malignas do câncer de colo de útero, sendo considerado
como causa necessária para o desenvolvimento do carcinoma invasivo. Atualmente a infecção causada pelo
HPV é apresentada como cofator imprescindível para o
desenvolvimento do câncer do colo uterino, porém outros fatores exercem influência como o uso prolongado
de contraceptivos, alta paridade e tabagismo 9,12,13.
O HPV pode ser transmitido sexualmente por contato
de pele infectada ou durante a relação sexual, podendo
acometer homens e mulheres. Ainda existem poucas
informações a respeito da infecção em indivíduos do
sexo masculino, porém estudos indicam ser o homem
um importante agente transmissor e propagador do vírus,
contribuindo indiretamente para o alto número de neoplasias cervicais das mulheres. Seu diagnóstico inicial é
feito através da observação clínica da presença das verrugas14,15.
Brasil (2014)16 afirma que a maioria das mulheres
fica sabendo que é portadora desta infecção por meio da
realização do exame de papanicolau, cujo objetivo é a
detecção de células anormais presentes no colo do útero
e que podem estar associadas a este vírus. Apesar de não
diagnosticar a presença do vírus, este exame é considerado o melhor método para detecção das lesões precursoras associadas ao câncer do colo do útero, além de ser
considerado um excelente método preventivo. Caso seja
identificada alguma alteração ou lesão, é retirado um
fragmento do tecido para a realização de estudo histopatológico ou biópsia. A confirmação da infecção pelo
HPV deve ser realizada por exames moleculares, cujo
objetivo é detectar a presença do DNA viral e o tipo específico (grupos de baixo ou alto risco oncogênico).
Santos, Maioral e Haas (2011)15 afirmam que a maior
parte das infecções por HPV em homens apresenta caráter benigno, geralmente de forma subclínica, podendo se
manifestar como pápulas geralmente múltiplas ou como
lesões carnudas e semelhantes à “couveflor”, localizadas
no pênis, glande, escroto, sulco balanoprepucial, região
perianal e, mais raramente, no meato uretral. Lesões
presentes na cavidade oral também podem ser observadas. Um diagnóstico correto requer, além da anamnese,
um exame físico e, se necessário, exames complementares para a pesquisa direta dos vírus. Outra técnica complementar é a da inspeção com ácido acético, utilizada
para facilitar a detecção da infecção.
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Brasil (2014)16 afirma que a forte associação da infecção do HPV durante as relações sexuais resultou na
adoção de outras medidas de prevenção, além da realização do preventivo (ou papanicolau) anualmente pelas
mulheres: o uso de preservativos e a vacina HPV. Os
preservativos não impedem totalmente a infecção pelo
HPV, pois as verrugas ou lesões podem estar presentes
em áreas que não estejam protegidas pelo preservativo,
entretanto o uso correto da camisinha é um método eficaz na prevenção de doenças como a síndrome da imunodeficiência adquirida (AIDS), hepatites e outras DST.
Ainda segundo Brasil (2014)16, a vacinação contra o
HPV tem como objetivo a redução da incidência e da
mortalidade por câncer de colo de útero, sendo indicada
como método preventivo especialmente para as adolescentes entre nove e treze anos. A vacina tem se mostrado
eficaz quando administrada nas meninas desta faixa etária que ainda não tiveram contato com este vírus (especialmente os HPV 6, 11, 16 e 18), por induzir a produção
de anticorpos em grandes quantidades, que resulta em
melhor resposta de proteção ao desenvolvimento de lesões.
O uso de preservativos masculinos na prevenção de DST
Atualmente os jovens são inseridos em um grupo
populacional de grande risco epidemiológico para as
DST devido as relações sexuais prematuras e a falta de
informação dos riscos que existem na pratica sexual,
contribuindo para um aumento de infecção. O tema sexualidade é abertamente debatido nos meios de comunicação e entre os grupos de amigos: a falta de censura nas
redes sociais e no convívio do dia a dia expõe esses adolescentes ao ato sexual precoce e muitas vezes as informações são distorcidas sobre saúde sexual e reprodutiva17,18,2. Segundo Jardim et al (2013)17 de acordo com a
Sociedade Brasileira de Obstetrícia e Ginecologia da
Infância e Adolescência (SOGIA-BR), os adolescentes
parecem não estar seguindo as orientações de utilização
dos métodos preventivos que são distribuídos gratuitamente pelo Sistema Único de Saúde (SUS). Para que os
adolescentes possam vivenciar suas relações sexuais de
maneira segura, evitando gravidezes indesejáveis e DST
é fundamental o conhecimento sobre os métodos contraceptivos, e os riscos do não uso desses métodos. Alguns fatores são apontados como responsáveis pela não
utilização dos preservativos: a educação escolar, o constrangimento entre pais e filhos, falta de conscientização
sobre a gravidade de uma DST, falta de diálogo com os
adolescentes em consequência de uma cultura em que o
sexo é envolvido por preconceitos, influenciando no
comportamento sexual dos adolescentes. De acordo com
Jardim e Santos (2012)2 a educação sexual dos nossos
jovens deve ser iniciada de maneira informal pelos pais
durante a infância, e deve ser completada pela escola e
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por profissionais de saúde.
No Brasil, a discussão sobre a quem cabe a responsabilidade de orientar os adolescentes quanto à sexualidade e, consequentemente, o uso de preservativos, data
do século passado. Atualmente, o número de adolescentes no Brasil corresponde a 23,4% da população, justificando assim a importância desse grupo de pessoas. Em
relação à formação dos adolescentes, os educadores, os
profissionais de saúde e os pais muitas vezes não tem
consciência do problema dessa população, em consequência da falta de informação ou ao tabu social de discutir este tema. Estudos mostram que os adolescentes
possuem um maior domínio acerca do tema do que os
pais, mas não o suficiente para exercer um comportamento sexual seguro. Dessa maneira, a escola assume
um papel fundamental na educação sexual dos jovens
promovendo uma ação crítica, reflexiva e educativa,
conscientizando-os da importância do uso de preservativos e de outros métodos preventivos19.
Por ser tratar de um assunto importante e complexo,
o comportamento sexual dos jovens tem ganhado grande
visibilidade: a partir do ano 2000 a Coordenação Nacional de DST e AIDS (MS) promove campanhas governamentais de educação em saúde, tendo como foco a
importância do uso de preservativos na prevenção de
DST e da gravidez durante a adolescência. Com o início
da vida sexual precoce os adolescentes ficam mais vulneráveis a danos à saúde que poderão refletir durante
este período ou ainda na fase adulta; outra consequência
dessa atitude pode levar também a uma maior quantidade de parceiros sexuais, contribuindo para uma possível
disseminação de DST. O consumo de álcool, tabagismo,
drogas ilícitas e envolvimento em brigas também foram
associados aos adolescentes que já iniciaram sua vida
sexual1,4,20.
O modo de prevenção às DST e gravidez mais relatado pelos adolescentes é o uso do preservativo, sendo
mais usado pelos homens (preservativo masculino). O
não uso ou o uso incorreto do preservativo pode ser ocasionado pela confiança no parceiro (a) ou até mesmo
pela falta de informações, especialmente no caso de
adolescentes que se viram obrigados a afastar-se da escola para trabalhar e contribuir com a renda familiar 1,20.
Muitos adolescentes não têm as informações necessárias sobre os riscos que existem na pratica sexual17.
Pesquisas realizadas apontam que a maior preocupação
dos adolescentes é o de uma possível gravidez precoce:
nem sempre este receio é associado a risco de uma infecção e desenvolvimento de DST pelo não uso de preservativo21.
Para que os adolescentes possam vivenciar uma vida
sexual saudável, prevenindo a gravidez indesejada e
contaminação pela DST, são necessários conhecimento e
reflexão sobre métodos contraceptivos advindos de relações sexuais desprotegidas17. Estudos demonstram que
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apenas o conhecimento ou a informação sobre os métodos contraceptivos não garante o uso de preservativos,
pois não existe um resultado significativo entre o maior
uso de métodos anticoncepcionais e o maior uso de preservativos. Existem muitos motivos apresentados pelos
jovens pelo não uso desses métodos, principalmente
pelas mulheres: “nem pensaram nisso”, “pensava que
não podia engravidar”, “era responsabilidade do parceiro”. Isso pode ser explicado pela confiança que os parceiros adquirem uns pelos outros: quando as relações
afetivas e/ou sexuais se tornam mais estáveis esse uso
cai drasticamente: é percebido que o uso mais frequente
dos preservativos masculinos está associado às relações
sexuais esporádicas21,22.
O uso do preservativo pelos adolescentes na
prevenção ao HPV
Segundo Lopes e Alves (2013)6 ainda existindo outras formas de transmissão do HPV, a relação sexual
desprotegida é a mais significativa. Algumas condutas
podem ser efetivas na prevenção dessa infecção viral,
com planos de melhorias à saúde e mudanças na conduta
sexual dos adolescentes, com a administração de vacinas
profiláticas e uso de preservativos. É sabido que a falta
de conhecimento necessário e seguro sobre o uso de
preservativos faz com que esses adolescentes não consigam uma pratica sexual adequada.
O uso do preservativo masculino não elimina totalmente o contagio do HPV, pois esse é feito através de
pele com pele, pele com mucosa e entre mucosas23.
Isso se dá pelo fato do preservativo não cobrir todas as
áreas susceptíveis de infecções como, por exemplo, na
vulva, na região pubiana, perineal e perianal ou na bolsa
escrotal24. Estima-se que o uso do preservativo consiga
impedir de 70% a 80% das transmissões do HPV25. O
preservativo feminino é considerado mais efetivo, pois
cobre também a vulva, evitando melhor o contagio porem desde que seja usado corretamente e no início da
relação26.
Estudos mostram que adolescentes ao serem questionados sobre a forma de prevenção do HPV o método
mais citado foi o preservativo. Sabem a importância
deste no sexo seguro e na prevenção de possíveis
DST/HPV. Foi observado que uma significativa parcela dos adolescentes faz somente o uso esporádico do
preservativo. Muitos adolescentes já ouviram falar e até
sabem algumas informações sobre o HPV, porém não o
bastante: alguns nem se quer sabem a forma de transmissão ou até mesmo o que o HPV pode causar. Segundo o MS a vida sexual iniciada na adolescência contribuiu para a contaminação do HPV14, 27.
Panobianco (2013)14 mostrou que uma parcela das
adolescentes não faz o uso do preservativo, e que em
grande maioria são mulheres solteiras com parceiros
casuais, sendo expostas a um risco de grande importân-
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cia para a contaminação do HPV. Os adolescentes (meninos e meninas) relatam algumas desvantagens que os
levam a abdicar o uso do preservativo masculino, como
o desconforto e a diminuição da sensibilidade, nota-se
um decaimento no uso e quando usado está sendo apenas
como anticoncepcional, não preocupando com a prevenção. O fato de muitos adolescentes saberem a importância do uso do preservativo e mesmo assim não o utilizarem, mostra uma carência no grau de conhecimento e
no uso definitivo do preservativo28.
O fato de esses adolescentes estarem solteiros acaba
prejudicando, favorecendo para a ocorrência de uma
quantidade maior de parceiros e isso é um grande fator
de risco para que haja o contagio do HPV, ou seja, pelo
fato de terem um maior número de parceiros a probabilidade de se contaminarem é maior. No entanto, mulheres que se encontram nos segmentos de maior renda e
maior escolaridade possuem maior chance de realizarem
os exames preventivos (Papanicolau), que por identificar
a doença em fase inicial, pode resultar em um tratamento
eficaz. Ao contrario quando o nível socioeconômico diminui, cresce o número de mulheres que não podem realizar este exame preventivo. E dessa forma que se nota a
necessidade da intervenção da parte dos serviços públicos de saúde29.
Atualmente quando os jovens de ambos os sexos são
abordados sobre o tema DST, é possível notar que estes
possuem um conhecimento significativo e sabem diferenciar DST e não DST - estima-se que existam cerca de
20 agentes infecciosos associados a uma transmissão
através das relações sexuais (parasitas, bactérias, vírus e
fungos). Os mais citados são Haemophilus ducrey
(“cancro mole”), Neisseria gonorrhoeae (“gonorreia”),
Candida albicans (“monilíase”), Trichomonas vaginalis
(“tricomonas”), além de Hepatite B (HBV), Vírus herpes
simples (HSV2) e HIV/AIDS. No entanto quando o
assunto é a prevenção da infecção pelo HPV o conhecimento destes jovens já se apresenta de uma forma vaga e
não satisfatória. Portanto é imprescindível a realização
de palestras educativas em escolas e por órgãos de saúde
para que se possa aumentar o conhecimento desses adolescentes, pois o HPV é a infecção que mais prevalece na
vida dessa população sexualmente ativa5, 6, 30, 31, 32, 33, 34, 35,
36
.
4. CONCLUSÃO
O câncer do colo do útero é uma doença que apresenta estatísticas alarmantes, pois é considerada a segunda causa de morte por câncer entre as mulheres: a
cada dois minutos morre uma mulher com câncer de
colo de útero no mundo, inclusive em países como o
Brasil. O exame de papanicolau, que pode ser uma área
de atuação do biomédico, salva vidas: a OMS reconhece
ser esse um método de triagem e prevenção das lesões
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primárias do câncer cervical, de baixo custo e alta efetividade, ou seja, uma das melhores estratégicas de saúde
pública para o rastreamento desse tipo de câncer.
Entretanto devido à forte correlação entre o HPV e o
câncer de colo de útero, esta prevenção deve ser estimulada a partir da relação sexual segura, especialmente
entre os jovens. O uso do preservativo masculino é o
mais recomendado pelos especialistas para uma relação
sexual segura entre os adolescentes, além de ser facilmente adquirido de forma gratuita nas unidades de saúde.
Apesar da eficácia do preservativo feminino, existe dificuldade na compra em drogarias e também na distribuição pelos programas de saúde.
Baseado na revisão realizada observa-se que os casos
de infecção pelo HPV entre os adolescentes têm crescido
cada vez mais devido a relações sexuais precoces e à
falta de prevenção durante o ato sexual, muitas vezes
ocasionada por informações incorretas do uso do preservativo, por influência da mídia e de colegas. A inserção dos pais, da escola e dos profissionais de saúde na
vida cotidiana dos filhos é fundamental para a conscientização dos adolescentes - apesar de ser ainda um assunto envolto por preconceitos, é notória a importância da
apresentação e discussão dos riscos de uma prática sexual protegida.
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