efeitos do treino de marcha eletromecânico e órtese robótica na
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EFEITOS DO TREINO DE MARCHA ELETROMECÂNICO E ÓRTESE ROBÓTICA NA REABILITAÇÃO DO PACIENTE COM LESÃO MEDULAR Renata Rodrigues Martins Centro de Estudos Avançados e Formação Integrada End. Eletrônico: [email protected] Profa. Dra. Cejane Oliveira Martins Prudente RESUMO EFEITOS DO TREINO DE MARCHA ELETROMECÂNICO E ÓRTESE ROBÓTICA NA REABILITAÇÃO DO PACIENTE COM LESÃO MEDULAR Renata Rodrigues Martins; Cejane Oliveira Martins Prudente Introdução: Avanços tecnológicos direcionados a indivíduos com déficits de locomoção como ocorre na lesão medular surgem como uma nova modalidade terapêutica para tratamento da função da marcha. Objetivo: Analisar os efeitos do treino de marcha eletromecânico e órtese robótica na reabilitação do paciente com lesão medular. Métodos: Revisão de literatura, descritivo e exploratório, com estudos publicados no período de 2000 a 2011, nos idiomas inglês e português, pesquisados na fonte de dados PubMed e LILACS. Foram excluídos os estudos de revisão de literatura. Resultados: Órteses robóticas e treino de marcha eletromecânico são modalidades terapêuticas com eficiência semelhante ao treino locomotor manual, porém as vantagens da mecanização estão presentes e são ressaltadas por terapeutas e pacientes. Conclusão: A tecnologia associada à reabilitação veio como um novo recurso dinâmico e motivador, possibilitando terapias mais longas e menos exaustivas, e repetição de movimento, gerando aprendizado motor. Porém, mais pesquisas devem ser realizadas para obter resultados mais fidedignos. Palavras-chave: lesão medular, órtese robótica, robótica, treino de marcha, reabilitação. INTRODUÇÃO A lesão medular (LM) ocorre quando a medula espinhal é danificada como resultado de um trauma, processo de doença ou efeitos congênitos, com manifestações clínicas dependentes da extensão e localização da lesão (UMPHRED, 2004). Nos Estados Unidos, a incidência anual de LM não incluindo aqueles que morrem no local do acidente é de aproximadamente 40 casos por milhão de habitantes e cerca de 12.000 novos casos a cada ano. O número de pessoas nos Estados Unidos com LM é de aproximadamente 265.000 pessoas (UNIVERSITY OF ALABAMA, 2011). A LM traz consequências na redução da qualidade de vida, custos associados aos cuidados de saúde e impacto na vida produtiva de adultos jovens, faixa etária mais acometida. A expectativa de vida para pacientes com LM tem aumentado, mas ainda está um pouco abaixo das pessoas sem lesão. Nos últimos anos, a principal causa de morte foi insuficiência renal, mas os cuidados urológicos tiveram avanços. Entretanto, as causas de morte que parecem ter o maior impacto sobre a expectativa de vida reduzida para esta população são a pneumonia e septicemia (UNIVERSITY OF ALABAMA, 2011). O processo de reabilitação é abrangente, incluindo prevenção, reconhecimento precoce, tratamento com o paciente internado, tratamento ambulatorial e reintegração na comunidade, sempre com equipe interdisciplinar (UMPHRED, 2004). De acordo com as atuais Teorias de Controle Motor, no modelo hierárquico, a unidade básica de nível medular é o reflexo, conhecido como gerador de padrão central (GPC), encontrados em muitos vertebrados, inclusive em humanos. Os GPCs são diagramados como osciladores para demonstrar sua atividade rítmica. Uma metade do oscilador controla sinergias flexoras, e a outra metade controla sinergias extensoras, controlando assim os músculos do membro inferior inteiro (UMPHRED, 2004). Com isso, os GPCs são redes neurais localizadas na medula espinhal que produzem impulsos rítmicos, contribuindo para a função da marcha, ativando neurônios motores inferiores, provocando flexão e extensão alternadas nos quadris e joelhos. Os GPCs são ativados quando a pessoa voluntariamente envia sinais a partir do encéfalo para os geradores na medula espinhal para iniciar a marcha (LUNDY-EKMAN, 2008). Muitos indivíduos com LM incompleta possuem o tronco e os membros inferiores fracos ou paralisados, apresentam déficits sensoriais e espasticidade, podendo tornar difícil a prática repetida de deambulação em solo. Com isso, o treino locomotor (TL) em esteira com suspensão parcial de pelo (SPP) foi criado para permitir que o indivíduo com LM pratique a marcha de uma forma segura, com peso nos membros inferiores, forçando o uso das pernas e do tronco em uma marcha com repetição (BACKUS e TEFERTILLER, 2008). O TL manual com SPP necessita de até dois terapeutas treinados para facilitar manualmente o padrão de marcha para cada perna, e uma pessoa para facilitar a estabilidade e movimento do quadril. Além disso, uma quarta pessoa controla a velocidade da esteira e a quantidade de SPP. Uma crítica comum do LT manual é que se trata de trabalho exaustivo para os terapeutas, principalmente quando há fraqueza extrema de membros inferiores e tronco, ou presença de espasticidade grave (BACKUS e TEFERTILLER, 2008). Alguns empreendimentos foram criados para automatizar o TL, como um exoesqueleto de órteses robóticas (Driven Gait Orthosis – DGO) como o sistema Lokomat ®, e o treino eletromecânico (Gait Trainer – GT) com placas fixadas nos pés que movimentam os membros inferiores na fase de apoio e balanço, como o LokoHelp ®, e o HapticWalker® no qual o paciente é posicionado sobre duas placas nos pés e seus movimentos são programáveis em três graus de liberdade, de modo que o paciente não só pode andar, mas também pode realizar a prática de subir e descer escadas (SCHMIDT et. al, 2007; COLOMBO et. al, 2001; HESSE, et. al, 2004; HESSE, et. al, 2009). O TL robótico, como o sistema Lokomat ®, permite o ajuste de vários parâmetros como velocidade, amplitude de movimento dos quadris e joelhos, orientação de força, que consiste na capacidade de diminuir o percentual de condução do robô na determinação do padrão de marcha, podendo ser reduzida quando o paciente melhora a função, garantindo participação ativa do paciente, e biofeedback visual fornecido em uma tela. O Lokomat ® também fornece a capacidade de gravar dados numéricos em relação à força gerada nas quatro articulações que podem ser comparados ao longo do tempo durante o processo de recuperação (BACKUS e TEFERTILLER, 2008). O TL robótico possui vantagens e desvantagens. Dentre as vantagens, pode-se destacar um treino por longo período, necessidade de apenas um terapeuta sem exigência de esforço físico, possibilidade de o terapeuta reduzir a quantidade de assistência fornecida, melhor manejo com espasticidade e fornecer padrão simétrico ao longo da sessão. Dentre as desvantagens, inclui-se a possibilidade de ser uma modalidade completamente passiva, os graus de liberdade de quadril e tronco são limitados, os tornozelos são definidos em dorsiflexão passiva, e velocidade limitada a 3,2 km/h, além do alto custo (BACKUS e TEFERTILLER, 2008). Estudos sobre os mecanismos de neuroplasticidade, como reorganização cortical após uma lesão, reparação do sistema nervoso central, e aprendizado tem levado ao desenvolvimento de novos conceitos de treinamento através do princípio de repetição e prática, apresentando bons resultados (TAUB et. al, 2002). Estudos mostram que o treino de marcha com dispositivos robóticos produz mudanças mensuráveis na excitabilidade cortical e da coluna vertebral em indivíduos saudáveis (BLICHER e NIELSEN, 2009). A restauração da marcha passou a ser baseada na abordagem de introdução de uma tarefa específica com treinamento repetitivo. As máquinas de reabilitação surgem para contribuir para a restauração da marcha, especialmente para pacientes severamente afetados. Elas minimizam o trabalho manual repetitivo e forçado dos fisioterapeutas e permitem um aumento na intensidade de treinamento para os pacientes, fator importante na aprendizagem motora. Para o incremento da função locomotora, o treino de marcha livre deve ser aplicado, podendo ser necessário o auxilio de fisioterapeutas (SCHMIDT et. al, 2007). Avanços tecnológicos direcionados a indivíduos com déficits de locomoção como ocorre na LM surgem como uma nova modalidade terapêutica para tratamento da função da marcha que necessita ser avaliada e analisada para identificar qual o grupo de pacientes podem ser beneficiados dentre lesões completas e incompletas. Desta forma, esta revisão de literatura tem como objetivo analisar os efeitos do treino de marcha eletromecânico e órtese robótica na reabilitação de pacientes com lesão medular. METODOLOGIA Este estudo trata-se de uma revisão de literatura, descritivo e exploratório tendo como objeto de estudo deste trabalho a produção científica sobre o tema, existente em periódicos indexados. A seleção dos artigos seguiu os seguintes critérios de inclusão: estudos experimentais; publicados no período de 2000 a 2011, sendo possível, assim, reunir pesquisas recentes; e estudos com o objetivo de avaliar os efeitos do treino de marcha utilizando dispositivos mecânicos em pacientes com LM. Os idiomas dos artigos incluídos foram inglês e português, disponíveis na U.S. National Library of Medicine National Institutes of Health, pesquisados na fonte de dados PubMed no endereço eletrônico http://www.pubmed.gov, e na Biblioteca Virtual em Saúde (BVS), disponível no endereço eletrônico http://www.bireme.br, onde foi pesquisada a base de dados da Literatura da América Latina e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS). Livros relacionados à reabilitação neurológica foram utilizados para embasamento teórico. Foram excluídos os estudos de revisão de literatura. O material foi, inicialmente, selecionado por meio da leitura dos resumos dos artigos, possibilitando a aceitação ou rejeição no trabalho. Posteriormente, procedeu-se à busca dos artigos completos no Pubmed e LILACS. Os artigos indisponíveis na íntegra nas fonte de dados citadas foram solicitados ao Ministério da Saúde. Os descritores que nortearam a pesquisa foram: lesão medular (spinal cord injury), órtese robótica (robotic orthosis), robótica (robotics), treino de marcha (gait training), reabilitação (rehabilitation). Foram extraídas as informações-chave dos artigos selecionados em um instrumento de coleta de dados, apresentando as seguintes informações: autor, ano, periódico, idioma, país da pesquisa, tipo de estudo, objetivo, amostra, procedimento/instrumentos e resultados. Foi realizada uma análise crítica dos estudos, os resultados foram interpretados e discutidos, e posteriormente apresentados através de uma síntese do conhecimento. RESULTADOS Os efeitos do treino de marcha eletromecânico e órtese robótica na reabilitação de pacientes com LM foram encontrados em oito artigos no idioma inglês que contemplavam o objeto de discussão do presente estudo, como pode-se observar no Quadro 1. Não foram encontrados artigos no idioma português sobre o uso destas modalidades de TL em lesados medulares. Este fato pode ser explicado devido a poucas pesquisas com estas tecnologias de reabilitação que são consideradas práticas recentes no Brasil, e pesquisas em relação ao grupo de estudo escolhido não terem sido realizadas com estes dispositivos no país. Em estudo de dois casos, um paciente nível C3 incompleto com capacidade de mover os membros inferiores, porém incapaz de andar, e um paciente nível C5 completo, ambos com espasticidade de moderada a severa, foi pesquisado a eficiência do TL manual e robótico com Lokomat®. Para interpretar os efeitos do TL nos circuitos neuronais da medula espinhal foi utilizado eletromiografia (EMG) para verificar a atividade muscular do reto femoral, bíceps femoral, gastrocnêmio medial, e tibial anterior (COLOMBO et. al, 2001). Quadro1. Dados referentes aos artigos incluídos no estudo. Goiânia, Goiás, 2011. Autor Ano Periódico Idioma País Colombo G, et al. 2001 Spinal Cord Inglês Suíça Tipo de estudo Estudo de caso Objetivo Amostra Procedimento Instrumentos Resultados Comparar os efeitos entre o TL manual e o TL robótico. Descrever a técnica de treino eletromecânico com FES. 2 lesados medulares: C3 incompleto C5 completo 1 tetraparético 2 paraparéticos 1 cauda eqüina incompleta EMG dos músculos dos membros inferiores. 25 min. de treino, totalizando 25 sessões, mais terapia regular. Não houve diferença significativa entre os dois métodos. Hesse S, Bardeleb en A. 2004 Spinal Cord Inglês Alemanha Estudo de caso Hornby T, et al. 2005 Physical Therapy Inglês USA Estudo de caso Descrever a recuperação locomotora com TL. Determinar se o TL robótico pode aumentar a mobilidade funcional. Avaliar a atividade muscular durante TL robótico em LM e pessoas saudáveis Avaliar uma sequência de TL manual e TL robótico. 3 lesados medulares incompletos TL robótico seguido de TL manual Wirz M, et al. 2005 Arch Phys Med Rehabil Inglês Alemanha Estudo de caso 20 lesados medulares crônicos: 9 ASIA C e 11 ASIA D. 9 indivíduos saudáveis (controle) e 13 LM completa, ASIA A e ASIA B TL com órtese robótica com SPP em esteira. Lunenbu rger L, et al. 2006 Exp Brain Res Inglês Suíça Estudo casocontrol e TL com Lokomat em três velocidades diferentes, com avaliação EMG. Amplitude eletromiográfica dos LM, de BF, TA, GM foram semelhantes. Backus D, Tefertille r C. 2008 Top Spinal Cord Inj Rehabil Inglês USA Estudo de caso 2 lesados medulares incompletos TL robótico seguido de TL manual com FES Estudo random izado, crossover Comparar os efeitos de duas formas de treino de marcha com SPP, número de terapeutas e seu nível de esforço. 16 pacientes entre LM, traumatismo craniano e acidente vascular cerebral. Treino eletromecânico em comparação com TL em esteira ou solo com auxilio do terapeuta. Melhora nas transferências, capacidade de deambular, distância, velocidade e fluidez da marcha. Sem diferenças significativas entre os dois treinos. Menor esforço e menos terapeutas no TL automatizado. Freivogel S, et al. 2009 J Rehabil Med Inglês Alemanha Hesse S, Werner C. 2009 Brain Research Bulletin Inglês Alemanha Estudo de caso Avaliar a capacidade de deambulação após treino TL automatizado 9 lesados medulares crônicos e 14 lesados medulares agudos. Treino eletromecânico. Maior tolerância dos pacientes e terapeutas ao treino. Melhoras na marcha, e maior descarga de peso nos membros inferiores 2 pacientes recuperaram a marcha sobre o solo e o outro melhorou velocidade e resistência. Melhora da velocidade, resistência, e atividades funcionais. Benefícios em controle de tronco, diminuição da espasticidade, capacidade de deambulação e uso de dispositivos auxiliares. Legenda: TL: treino locomotor EMG: eletromiografia TA: tibial anterior LM: lesão medular BF: bíceps femoral FES: estimulação elétrica funcional ASIA: American Spinal Injury Association GM: gastrocnêmio medial Os pacientes relataram que treino automatizado foi mais confortável que o manual, provavelmente devido ao motivo de terem alcançado um padrão de marcha mais regular e fisiológico com o uso do Lokomat ®. A amplitude eletromiográfica máxima dos quatro músculos da perna foi ligeiramente maior durante o TL manual comparado ao robótico no paciente com lesão incompleta. Já no paciente com lesão completa, a amplitude foi maior no treino com Lokomat ®. Em síntese, os resultados demonstraram que os efeitos foram semelhantes nos dois tipos de treino (COLOMBO et. al, 2001). Estimulação elétrica funcional (FES) é capaz de excitar fibras sensoriais e motoras. A combinação com o LT robótico ou manual fornece outros meios adequados para promover menos ativação da espasticidade e padrões anormais de movimento e facilitar estímulos sensoriais e movimentos apropriados em indivíduos com LM incompleta (BACKUS e TEFERTILLER, 2008). A combinação do treino de marcha eletromecânico com o uso de FES foi relatada em estudo de caso com amostra composta por quatro pacientes lesados medulares com mais de 3 meses de lesão (1 tetraparético, ASIA D; 2 paraparéticos, ASIA D e ASIA C; 1 cauda eqüina incompleta, ASIA C). Cadência, largura de passo e velocidade (0 a 2.5 km/h) podiam ser ajustados individualmente no treino eletromecânico. O treino teve velocidade variando entre 1.0 e 2.0 km/h. O FES foi ajustado para uma contração forte, porém tolerável, que estimulou quadríceps e bíceps femoral em ambos os membros inferiores para extensão dos joelhos durante a fase de apoio. A SPP foi reduzida o mais rápido possível para permitir a descarga total do membro. A terapia teve duração de 20 a 25 minutos, com pausas opcionais a cada 5 minutos. Os pacientes foram submetidos a um tratamento de 25 sessões, associado à reabilitação convencional (HESSE, et. al, 2004). A prática repetitiva de 800 a 1200 passos por sessão por um período de cinco semanas resultou em uma melhor capacidade funcional da marcha nos quatro indivíduos pesquisados. A análise revelou uma marcha mais consistente, simétrica, dinâmica, e com maior descarga de peso nos membros inferiores. A máquina foi projetada para reduzir o esforço durante o TL, assim, os terapeutas sentados na frente dos pacientes assistiam a extensão do joelho em combinação com o FES, e cada vez menos assistência foi exigido durante o tratamento. O FES, além de ser aplicado para estabilizar os joelhos na fase de apoio, a eletroestimulação promove fortalecimento muscular, melhora da circulação e mineralização óssea (HESSE, et. al, 2004). Em estudo com três lesados medulares incompletos, ambos ASIA C, foi realizado treino de marcha com SPP e Lokomat ® com velocidade entre 2.0 e 2.5 km/h, distância máxima percorrida de 1 km por sessão, e duração de 1 hora incluindo tempo de configuração e pausas para descanso. O paciente era estimulado a gerar movimentos voluntários durante o TL robótico, no qual o sistema identificava essas forças geradas, e lhe era oferecido feedback auditivo e visual sobre sua locomoção. Caso o paciente realizasse grande movimentação voluntária e controle postural mais eficaz, a terapia passava a ser de TL manual com SPP, realizado com a finalidade de incentivar o movimento voluntário, aumentar a velocidade da esteira até 5.0 km/h, e minimizar informações sensoriais conflitantes entre a órtese robótica e o paciente, a fim de melhorar o desempenho da locomoção. O TL manual era encerrado quando o paciente atingia um platô de quatro semanas em aquisições motoras e funcionais. Neste estudo foi associado fisioterapia convencional e terapia ocupacional (HORNBY et. al, 2005). Os resultados desta sequência de treinamento foram positivos. O paciente 1, inicialmente ASIA C, ao longo de vinte semanas (60 sessões) mudou sua classificação para ASIA D. Ele realizou TL robótico por oito semanas com SPP de 75% e velocidade de 2.0 km/h. O TL manual iniciou na 9ª semana, teve SPP final de 15% e velocidade incrementada para 4.0 km/h. Ao final do tratamento, o paciente 1 foi capaz de realizar deambulação em solo com duas muletas, teve aumento da força muscular resultante dos membros inferiores (6/50 para 48/50), foi classificado como independência modificada, e teve melhoras na velocidade e distância durante testes específicos (HORNBY et. al, 2005). O paciente 2 teve resultados semelhantes ao paciente 1, modificando de ASIA C para ASIA D ao longo de dezesseis semanas (48 sessões), utilizando TL robótico por nove semanas com SPP inicial de 59% e velocidade de 2.0 até 2.5 km/h. O treino com assistência manual iniciou na décima semana, teve SPP final 0%, velocidade incrementada até 5.0 km/h. Ao final do tratamento, o paciente 2 teve aumento da força muscular resultante dos membros inferiores (19/50 para 50/50), capacidade de deambular com andador e sem assistência, foi classificado como independência modificada, e teve melhoras na velocidade e distância durante testes específicos (HORNBY et. al, 2005). O paciente 3, ASIA C, permaneceu nesta classificação durante todo o tratamento de dezesseis semanas (39 sessões). Uma intercorrência relacionada com o diagnóstico neurológico inicial ocorreu durante este período. O paciente 3 utilizou TL robótico por seis semanas, com SPP inicial de 46% e velocidade de 2.0 a 2.5 km/h. O TL manual iniciou na 7ª semana, sua SPP final foi de 12%, e velocidade de 4.5 km/h. O paciente permaneceu com dados semelhantes aos iniciais, com a mesma força muscular de 31/50, capacidade de deambular com andador e sem assistência, e classificado como independência modificada, porém velocidade e distância foram incrementados durante testes específicos (HORNBY et. al, 2005). Sempre que possível, o TL foi realizado sem o dispositivo robótico, como uma segunda fase da terapia, utilizando SPP com a assistência de somente um terapeuta, a fim de aproximar a marcha da cinemática normal. O estudo não elucidou se as duas formas de treino de marcha são equivalentes ou uma superior a outra (HORNBY et. al, 2005). Um dos estudos com maior amostra foi de vinte lesados medulares incompletos, dentre eles, nove ASIA C e onze ASIA D, sendo onze tetraplégicos e nove paraplégicos, todos crônicos, com 2 a 17 anos de lesão. Dentre eles, 16 tinham habilidade de andar por 10m. com dispositivos auxiliares e auxilio de uma pessoa e 4 tinham a deambulação como principal modo de locomoção na comunidade. O estudo compreendeu um período de 26 a 37 sessões de 45 min. com Lokomat ®, e sem fisioterapia complementar. O SPP foi reduzida gradativamente, chegando de 0 a 5%, e velocidade até 0.66m/s (WIRZ et. al, 2005). O estudo não apresentou mudanças significativas na capacidade de deambulação e uso de dispositivos auxiliares. Apenas dois sujeitos obtiveram melhoras neste aspecto, passando do uso de duas muletas para uma, e uso de uma muleta para marcha sem auxilio. Houve melhoras significativas na velocidade e resistência da marcha na maioria dos participantes, além da melhora na força muscular de membros inferiores e redução da espasticidade extensora (WIRZ et. al, 2005). Em estudo com grupo controle no qual participaram nove indivíduos sem déficit neurológico e treze sujeitos com LM completa, ASIA A e ASIA B, nível de lesão entre C4 e L1, e sem sinais de danos nos nervos periféricos. Dentre o grupo experimental, 8 utilizavam medicamento anti-espástico. Neste estudo, foi realizado EMG dos músculos dos membros inferiores durante o treino com Lokomat ®, com SPP de 70%, e em três velocidades diferentes (1.5, 2.0 e 2.5 km/h), cada um por 20 ciclos de marcha. A duração total de um experimento foi cerca de 60 min. O grupo controle foi instruído para caminhar passivamente na órtese robótica, depois andar ativamente na mesma, e por último, andar na esteira com a mesma SPP sem a órtese robótica (LUNENBURGER et. al, 2006). Todos os indivíduos foram capazes de andar nas três velocidades dentro da Lokomat ® sem problemas e sem fadiga. Nos indivíduos com LM, a amplitude eletromiográfica de bíceps femoral, tibial anterior e gastrocnêmio medial, foram em geral, semelhantes ou mais fracos do que na forma passiva e ativa do grupo controle, mas a amplitude de reto femoral foi maior. O grau de co-ativação entre tibial anterior e gastrocnêmio foi maior nos lesados medulares do que no grupo controle. A amplitude eletromiográfica foi velocidade dependente em ambos os grupos. Os lesados medulares tiveram modulação na EMG semelhante à marcha ativa com Lokomat® do grupo controle (LUNENBURGER et. al, 2006). Em um programa intensivo de em média três vezes por semana com 3 horas por sessão para reabilitação de LM incompleta subaguda baseado em TL manual e/ou robótico, com ou sem FES e fortalecimento intensivo de membros inferiores, superiores e tronco, com critérios pré-estabelecidos de orientação adequada para o tipo de treino, foram pesquisados dois lesados medulares que haviam sido submetidos ao TL manual e tratamento convencional anteriormente, porém tinham atingido um platô de ganhos motores (BACKUS e TEFERTILLER, 2008). O primeiro paciente (C3-C4) com dois anos de lesão, necessitava de máxima assistência para andar pequenas distâncias com andador e dependente nas transferências, realizou TL robótico e treino de marcha em solo com FES bilateral por três meses, passando assim para o TL manual com FES devido aos ganhos em distância e assistência moderada. Após 10 meses de 9 horas semanais de tratamento, o sujeito foi capaz de deambular por longas distâncias, com menos assistência, utilizando ou não FES, e com melhora na velocidade e fluidez da marcha. O segundo paciente (C5-C6) com um ano de lesão, necessitava de assistência máxima para andar pequenas distâncias com andador realizou TL robótico e em solo com FES bilateral por 9 semanas, passando assim para o TL manual com FES devido aos ganhos em distância e assistência mínima. Ao final de 4 meses de tratamento intensivo, o paciente obteve melhoras em distância, força muscular, transferências e necessidade de apenas supervisão (BACKUS e TEFERTILLER, 2008). Em estudo randomizado do tipo cross-over, participaram da pesquisa dezesseis pacientes não ambulatoriais, com incapacidade de deambular, após traumatismo crânio encefálico, acidente vascular cerebral ou lesão medular, sendo a maioria crônicos. Os sujeitos receberam dois tipos de treino de marcha com SPP, ambos com assistência de terapeutas de acordo com a necessidade. O protocolo A consistiu em vinte sessões de TL com dispositivo eletromecânico (LokoHelp®), com velocidade de 0 a 2.5 km/h; e o protocolo B consistiu em vinte sessões de TL em esteira ou solo, com velocidade de 0 a 5 km/h. De acordo o modelo cross-over, todos os pacientes foram submetidos aos dois tipos de protocolos. O estudo teve apenas um sujeito com LM, com incapacidade de andar com independência (FREIVOGEL et. al, 2009). A capacidade de marcha melhorou para todos os pacientes, com discreta superioridade após a intervenção A, mas sem obter diferenças significativas. A velocidade foi semelhante em ambos os protocolos, e a distância percorrida foi maior em 153 metros no TL eletromecânico (protocolo A). O número de terapeutas necessários durante as sessões foi significativamente inferior na intervenção A, não sendo necessário um segundo fisioterapeuta para dar auxilio, contrário a intervenção B, nas quais 80 sessões de um total de 320 foram necessário um segundo terapeuta. O desconforto dos pacientes foi discretamente maior durante a intervenção A e o esforço foi discretamente menor. O desconforto e esforço físico dos terapeutas foram significativamente menores durante o treino eletromecânico (FREIVOGEL et. al, 2009). Queixas e altos níveis de esforço foram relatados com mais freqüência na sequência de intervenções B para A. As queixas foram registradas com menos freqüência durante o treino em esteira quando os pacientes já haviam concluído o treino eletromecânico devido a uma melhora do controle de tronco e capacidade de marcha (FREIVOGEL et. al, 2009). Um estudo realizado com treino eletromecânico com pacientes lesados medulares em treinamento por 4 a 6 semanas de treino diário analisou a capacidade de deambulação dos sujeitos após o protocolo. Dentre os nove pacientes com lesão traumática e crônica, dois eram ASIA B e paraplégicos e não recuperaram a capacidade de deambular e força muscular abaixo da lesão, mas obtiveram melhoras na estabilidade de tronco, diminuição da espasticidade, e maior agilidade nas transferências. Os outros sete participantes (ASIA C/D), dois eram exclusivamente cadeirantes, e após o treinamento eles foram capazes de andar com andador por cerca de 80 a 100m. Os demais, inicialmente eram capazes de andar com andador ou duas muletas em distâncias entre 50 a 100m, e após o protocolo, tiveram melhoras em velocidade de marcha e distância (HESSE, et. al, 2009). Os pacientes com lesão não traumática foram admitidos de duas semanas a três meses após LM, sendo assim, pacientes considerados agudos e subagudos. Dentre os quatorze pacientes, dois eram ASIA B, sendo que um manteve-se cadeirante e outro tornou-se demabulador por 152m com uso de andador e órtese joelho-tornozelo-pé unilateral. Os seis pacientes ASIA C não eram capazes de andar na admissão, e após o treino todos foram capazes de andar em solo, e três conseguiram pelo menos um lance de escadas. Dentre os seis pacientes ASIA D, quatro tornaram-se deambuladores ambulatoriais e dois, que já andavam na admissão, obtiveram melhoras constantes (HESSE, et. al, 2009). Alguns estudos demonstraram que os pacientes apreciam o treino de marcha em dispositivos automáticos, pois o padrão de marcha pode tornar-se mais fisiológico e mais confortável, remetendo a lembranças de como era a marcha antes da lesão (COLOMBO et. al, 2001; HESSE, et. al, 2004; HESSE, et. al, 2009). O treino mecânico possui vantagens como a possibilidade de otimizar o padrão de marcha em velocidade, amplitude de movimento e comprimento do passo, força, possibilidade de treino prolongado e o terapeuta não ser mais submetido a um treino repetitivo e não ergonômico, ressaltando que a máquina não irá substituir o terapeuta, pois este treino só pode ser realizado com a supervisão de um profissional qualificado (COLOMBO et. al, 2001). Com o uso da órtese robótica ou dispositivo eletromecânico, o TL necessita de menos fisioterapeutas para iniciar e acompanhar a conduta em relação ao TL manual (HORNBY et. al, 2005; WIRZ et. al, 2005; FREIVOGEL et. al, 2009). Os terapeutas, mesmo quando é necessário algum auxilio dependendo do dispositivo, relataram que o treino mecânico promove uma terapia mais ergonômica, menos exaustiva e de tempo mais prolongado (COLOMBO et. al, 2001; HESSE, et. al, 2004; HESSE, et. al, 2009; FREIVOGEL et. al, 2009). Dois estudos mostraram a combinação do uso do TL robótico com o TL manual com critérios de para transição de um treino ao outro (BACKUS e TEFERTILLER, 2008; HORNBY et. al, 2005). Isso mostra que as duas formas de TL podem ser complementares e contemplam a melhora da marcha do paciente. Na prática clínica, isso poderia ser colocado como uma forma de adequar os benefícios que as máquinas trazem aos pacientes até um nível de aquisições motoras e posteriormente incrementar o treino de uma forma mais independente. Estudos os quais os pacientes estavam participando de terapias complementares, administração de anti-espástico, e pacientes em período de recuperação neurológica espontânea, podem ter sofrido interferência nos resultados exatos da eficiência do TL automatizado. Aspectos clínicos, como nível da lesão, idade, tempo de lesão, classificação de acordo com a ASIA, e habilidades motoras prévias não foram homogêneos na maioria dos estudos. O desafio para os terapeutas que reabilitam pacientes com lesões neurológicas será decidir quais os indivíduos serão mais apropriados para intervenções automatizadas, a intensidade e a duração das intervenções, e quando o dispositivo robótico não é mais necessário. A prática de vários movimentos com assistência robótica pode ser útil na obtenção dos movimentos próximo ao "normal" ou cinemática necessária para executar uma tarefa (HORNBY et. al, 2005). CONCLUSÃO A restauração da marcha é o principal objetivo de pacientes com LM. Com isso, a reabilitação da deambulação se torna uma grande preocupação para a equipe. A tecnologia associada à reabilitação veio como um novo recurso dinâmico e motivador, possibilitando terapias mais longas e menos exaustivas, e repetição de movimento, gerando aprendizado motor. Porém, se tratando de um modelo terapêutico considerado recente e de custo elevado, mais pesquisas devem ser realizadas e analisadas para que a terapia com automatização da marcha chegue ou não em um bom nível de evidencia. Estudos controlados que evidenciem a relação entre praticidade clínica, eficácia e custo-eficiência devem ser realizados sem conflitos de interesse. Traçar os benefícios do TL manual e robótico, e escolher o treino mais adequado torna-se um desafio para a equipe, levando em consideração a viabilidade financeira de ter mais terapeutas em uma sessão ou um dispositivo de alto custo, além de determinar qual dispositivo e treino irá beneficiar o paciente com LM completa ou incompleta. É fundamental o terapeuta conhecer a literatura relacionada e as características dos dispositivos para a aplicação clínica baseada em evidências, facilitando a decisão sobre a escolha do treino locomotor, bem como uma sequência apropriada de uso destas abordagens para um determinado paciente. REFERÊNCIAS BACKUS, D.; TEFERTILLER, C. Incorporating manual and robotic locomotor training into clinical practice: suggestions for clinical decision making. Top Spinal Cord Inj Rehabil. v. 14, n. 1, p. 23-38, 2008. BLICHER, J. U.; NIELSEN, J. F. Cortical and spinal excitability changes after robotic gait training in healthy participants. Neurorehabil Neural Repair. v. 23, n. 2, p. 143-9, 2009. COLOMBO, G.; WIRZ, M.; DIETZ, V. Driven gait orthosis for improvement of locomotor training in paraplegic patients. Spinal Cord. v. 39, p. 252-5, 2001. FREIVOGEL, S.; SCHMALOHR, D.; MEHRHOLZ, J. Improved walking ability and reduced therapeutic stress with an electromechanical gait device. 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Objective: To analyze the effects of electromechanical gait training and robotic orthosis in the rehabilitation of spinal cord injury patient. Methods: Literature review, descriptive and exploratory studies published between 2000 to 2011, in English and Portuguese, in the data source searched PubMed and LILACS. Excluded were studies of literature review. Results: Robotic orthosis and electromechanical gait training are therapeutic modalities with similar efficiency to the locomotor training manual, but the advantages of mechanization are present and are highlighted by therapists and patients. Conclusion: The technology associated with the rehabilitation came as a new feature dynamic and motivating, enabling longer courses of therapy and less exhaustive repetition of movement, generating motor learning. However, more research should be conducted to obtain more reliable results. Keywords: spinal cord injury, orthosis robotics, robotic, gait training, rehabilitation. Pesquisadores: Renata Rodrigues Martins Fisioterapeuta Cejane Oliveira Martins Prudente Fisioterapeuta, Doutora em Ciências da Saúde e Docente do CEAFI PÓS-GRADUAÇÃO
