pediatras e neonatologistas – detecção precoce da

CEFAC
CENTRO DE ESPECIALIZAÇÃO DE FONOAUDIOLOGIA CLÍNICA
AUDIOLOGIA CLÍNICA
PEDIATRAS E NEONATOLOGISTAS – DETECÇÃO
PRECOCE DA DEFICIÊNCIA AUDITIVA
Monografia de Conclusão do Curso
de Especialização em Audiologia
Clínica.
KÁTIA MARIA WEISS
ORIENTADORA: MIRIAN GOLDENBERG
PORTO ALEGRE, 1999
RESUMO
Sabemos
a
fundamental
importância
que
a
audição
exerce
no
desenvolvimento global de um indivíduo. Mas alguns profissionais ainda
desconhecem a contribuição que podem dar para minimizar as seqüelas de uma
perda auditiva.
Esta pesquisa tem como objetivo principal levantar dados relativos à conduta
de pediatras e neonatologistas frente a detecção precoce da deficiência auditiva.
Visa ainda identificar as necessidades de informação que esses médicos
apresentam sobre a detecção precoce da deficiência auditiva.
Através de questionário enviado a 196 pediatras e neonatologistas, buscou-se
levantar estes dados.
Constatou-se que a conduta mais freqüente diante da suspeita de deficiência
auditiva é o encaminhamento a outro profissional, no caso o otorrinolaringologista.
Em relação a necessidade de informação sobre a detecção precoce da
deficiência auditiva, conclui-se que a maioria dos pediatras e neonatologistas
pesquisados desconhecem muitas informações importantes, porém os mesmos
demonstram interesse em receber tais informações.
“Titia, diga-me alguma coisa, estou com medo
porque está muito escuro.
O que adiantaria, já que você não me pode ver?
Não faz mal: quando alguém fala, fica claro”.
Sigmund Freud
AGRADECIMENTOS
Ao Dr. Marco Aurélio Costa, pediatra que acredita na importância do
diagnóstico precoce da deficiência auditiva, pelo apoio.
A Tânia M. Tochetto, fonoaudióloga e mestre, pelos ensinamentos.
Amanda, Pedro e Túlio pelo carinho.
SUMÁRIO
1. INTRODUÇÃO............................................................................................................... 1
2. JUSTIFICATIVA.............................................................................................................. 3
3. DISCUSSÃO TEÓRICA ................................................................................................ 6
4. CONSIDERAÇÕES FINAIS ......................................................................................... 18
5. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS .......................................................................... 22
6. ANEXOS ......................................................................................................................... 27
6.1 Anexo A - Questionário .............................................................................................. 27
6.2 Anexo B - Gráficos ...................................................................................................... 30
1. INTRODUÇÃO
Este trabalho tem como objetivo principal levantar dados relativos à conduta
dos pediatras e dos neonatologistas, que atuam em um hospital da cidade de Porto
Alegre, frente à detecção precoce da deficiência auditiva. Visa ainda identificar as
necessidades de informação sobre o método de detecção precoce da deficiência
auditiva, baseado nas Emissões Otoacústicas (EOA).
Para alcançar tais objetivos, foi desenvolvido um questionário (Anexo A), que
foi remetido para os pediatras e para os neonatologistas do hospital escolhido. Os
questionários foram enviados via postal, juntamente com um envelope selado e
endereçado à responsável pela pesquisa. Os médicos poderiam devolver via fax ou
deixar em uma unidade de pediatria do hospital. O questionário postal foi escolhido
pelas vantagens que apresenta (Kotler e Armstrong, 1993), ou seja, pode coletar
informações em grande quantidade a um custo baixo por entrevistado. Esses
podem, desta maneira, fornecer respostas mais honestas do que dariam a questões
apresentadas de uma forma mais pessoal ou pelo telefone. Nenhum entrevistador
estaria envolvido para influenciar as respostas do entrevistado. O questionário
apresentou uma explanação breve sobre a pesquisa com onze perguntas do tipo
aberta e fechada. As perguntas buscavam informações sobre o profissional, sua
conduta frente a alguma queixa de suspeita de deficiência auditiva, qual
encaminhamento profissional era realizado no caso de suspeita de deficiência
auditiva (DA) e o método mais conhecido no auxílio da detecção precoce da
deficiência auditiva. O número de médicos (215), dos quais 210 são pediatras e 5
neonatologistas, foi fornecido pela Direção do Hospital juntamente com o nome
completo dos mesmos. O endereço foi conseguido através da Sociedade de
Pediatria que se encarregou de etiquetar e enviar para 187 médicos que estavam
inscritos nessa Sociedade. O endereço dos outros 28 foi pesquisado através de
Guia Telefônico e de Convênios. Porém, somente nove destes médicos foram
localizados. Assim, um total de 196 médicos receberam o questionário. Os médicos
tiveram um período de um mês para fazerem a devolução. Até a data estabelecida,
29 questionários foram devolvidos, 24 deles vieram através de correio e 5 via fax.
Nenhum questionário foi recebido através do Serviço de Pediatria.
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2. JUSTIFICATIVA
Os pediatras e os neonatologistas são, em geral, os profissionais que têm o
primeiro contato com o recém-nascido (RN) (Lichtig, 1997). Em algumas cidades do
interior ou hospitais que não possuam o especialista em neonatologia, é o pediatra
que assiste o recém-nascido. Durante um longo período, o bebê visitará o pediatra
que terá oportunidade de observar os seu desenvolvimento. Mas, as mudanças que
vão ocorrendo são muitas e, as vezes, é difícil estar atento a todos os aspectos do
desenvolvimento mesmo que isso seja o esperado.
A mãe geralmente é a primeira a dar-se conta que algo não está bem com a
audição do seu filho. Essa queixa, porém, chega ao pediatra por volta do segundo
ano de vida (Nóbrega, 1994; Simonek e Lemes, 1996). Muitas vezes essa
observação é bloqueada pelo envolvimento afetivo mãe-bebê, que não permite que
a mesma seja verbalizada.
A teoria do “período crítico” diz que há um estágio do desenvolvimento, entre
zero e dois anos de idade, no qual os sinais auditivos são otimamente recebidos e
utilizados para atividades pré-lingüisticas. Uma vez que este estágio tenha passado,
a utilização efetiva dos estímulos sonoros decresce gradualmente. (Northern e
Downs, 1989). É importante aproveitar a plasticidade cerebral que alcança seu ápice
logo nos dois primeiros anos de vida (Chiriboga, 1998). Tendo em vista a
necessidade de aproveitamento máximo do “período crítico” para o desenvolvimento
da linguagem, é imprescindível garantir à criança estimulação sonora nesta época. A
detecção precoce de deficiência auditiva infantil é de fundamental importância para
prevenir alterações no desenvolvimento lingüístico, social, emocional, intelectual e
psicológico que ocorrem nas crianças privadas de estimulação sonora nos primeiros
anos de vida (Oliveira e Vieira, 1995). As conseqüências da deficiência auditiva
revelam, ainda problemas na produção da fala, na comunicação, nos aspectos
cognitivos, nos educacionais, nos vocacionais e na família (Boothroyd, 1982). A
esses comentários, ressalta-se que, os problemas sociais vão se refletir no momento
em que esses deficientes se lançam no mercado de trabalho e encontram barreiras
para desempenhar alguma atividades, chegando até a serem marginalizados.
Os avanços tecnológicos, por sua vez, têm possibilitado a sobre vida cada
vez maior de recém-nascidos pré-termo e de muito baixo peso, (Lichtig, 1993; Costa
Vaz, 1996; Azevedo e Col., 1995). Porém essas crianças devido às intercorrências a
4
que estão sujeitas tornam-se mais propensas a seqüelas, entre elas a deficiência
auditiva. A prevalência de deficiência auditiva em neonatos que não apresentam
intercorrência é de 1 por 1000, enquanto que, em neonatos e lactentes com um ou
mais fatores de risco, é estimada em 1,5 a 6,0 por 1000 nascimentos (Lichtig e Col.,
1997). Sabe-se que os custos da reabilitação de um deficiente auditivo que foi
diagnosticado tardiamente são tão elevados que esse aspecto por si só já justificaria
a implantação de programas de triagem (Downs, 1989). Sabe-se, ainda, que os
primeiros parâmetros da linguagem começam a ser adquiridos no período pré-natal
e neonatal, e um deficiente auditivo pode ter um desenvolvimento do aprendizado
semelhante ao do ouvinte desde que devidamente estimulado.
Os programas de triagem visam, além da detecção precoce da deficiência
auditiva, à conscientização sobre esse problema. Também é, num período precoce,
que se pode verificar as etiologias mais freqüentes. Através dessas informações
poder-se-iam traçar formas de atuação preventivas das mesmas. O diagnóstico
tardio da deficiência auditiva pode inviabilizar o conhecimento da sua etiologia.
Devido às graves conseqüências para o desenvolvimento da linguagem e a elevada
incidência de problemas auditivos na infância, têm sido recomendados e
desenvolvidos, principalmente nos Estados Unidos, programas de detecção precoce
da deficiência auditiva em berçários (Russo e Santos, 1994).
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3. DISCUSSÃO TEÓRICA
Durante muito tempo, os deficientes auditivos foram confundidos com
indivíduos portadores de problemas mentais (Borel-Maisonny, 1989). Isso ocorria
porque se desconhecia muitos aspectos associados à deficiência auditiva. Aspectos
esses que são relacionados ao diagnóstico correto e à forma de lidar com essa
deficiência em termos sociais, psicológicos e pedagógicos. À medida que as
técnicas de diagnóstico foram se aperfeiçoando e os estudos em relação ao
desenvolvimento do deficiente auditivo evoluíram, percebemos o quanto estes
indivíduos podem alcançar um desenvolvimento próximo do ouvinte normal. Já não é
tão comum confundir o deficiente auditivo com patologias psiquiátricas, como ocorria
com o autismo, ou afirmar que este possui um déficit de inteligência. Um dos
aspectos que tem sido muito estudado e questionado para a mudança desse
comportamento diz respeito ao diagnóstico precoce. E é, através da triagem auditiva,
ainda no berçário, que se pode iniciar um processo de identificação precoce da
perda auditiva. A triagem é vista como um processo para se aplicar a um grande
número de indivíduos, determinadas medidas rápidas e simples que identificarão alta
probabilidade de doenças na função testada (Downs, 1989), ou seja, ela é um
instrumento razoavelmente barato e eficiente como forma de identificação de
sujeitos de risco. Porém, é importante salientar que a triagem por si só não traz
nenhum benefício à saúde, simplesmente identifica pessoas que podem se
beneficiar com o tratamento (Andrade, 1996). O ideal é tentar identificar, logo após o
nascimento, quais as crianças com risco para deficiência auditiva (Ramos, 1998),
encaminhá-las para confirmação da suspeita de deficiência auditiva e enquadrá-las
em processos terapêuticos. Para que isso ocorra, é necessário contar com os
pediatras e com os neonatologistas, pois são eles que atuam diretamente com o
bebê, logo após ao nascimento.
Também são esses que têm junto aos pais um respaldo profissional que pode
ser usado em benefício do reconhecimento da necessidade de programas de
triagem auditiva neonatal. O primeiro passo será dado com a ajuda desses
profissionais. Os próximos passos dependerão de programas bem estruturados que
dêem continuidade para o diagnóstico e o processo de habilitação. Os familiares,
educadores, otorrinolaringologistas e fonoaudiólogos também são responsáveis pela
identificação de uma criança com comportamento auditivo suspeito (Souza e Col.,
1998). Os obstetras, por sua vez, colaborarão muito se informarem aos pediatras
sobre a evolução da gestação de suas pacientes (Lichtig, 1993).
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Somente através de informações dadas aos pediatras e aos neonatologistas
sobre as reais possibilidades de detecção, de diagnóstico e de intervenção da perda
auditiva, é que se poderá ajudar o deficiente auditivo e sua família de forma efetiva.
Os programas de triagem visam à prevenção, à identificação, o diagnóstico e
à habilitação da criança deficiente auditiva o mais precocemente possível, (Russo e
Santos, 1994). A triagem deve estender-se a todos os recém-nascidos,
independentemente de serem de risco ou não para a deficiência auditiva. Isso
porque se sabe que cerca de 30 a 50% das crianças com deficiência auditiva não
seriam consideradas de risco pelo critério, ou seja, não estariam dentro do grupo
que apresenta critérios de risco para a deficiência auditiva. Em 1991, o “Joint
Comittee on Infant Hearing Screening” listou os critérios de alto risco para a
identificação de deficiência auditiva em recém-nascidos:
a) história familiar de deficiência auditiva neurossensorial congênita ou
progressiva na infância;
b) infecção congênita conhecida ou suspeita de estar associada à deficiência
auditiva
neurossensorial,
como
citomegalovírus e herpes;
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toxoplasmose,
sífilis,
rubéola,
c) anomalias craniofaciais, incluindo anormalidades morfológicas do pavilhão
e do conduto auditivo, do filtro labial ausente, da implantação baixa do
cabelo, etc.;
d) peso no nascimento inferior a 1500 gramas;
e) hiperbilirrubinemia com níveis superiores para indicação de transfusão
exsangüínea;
f) medicações
ototóxicas,
incluindo,
mas
não
se
limitando
aos
aminoglicosídeos usados sem ou em combinação com diuréticos;
g) meningite bacteriana;
h) apgar de 0 – 4 no primeiro minuto, ou 0 – 6 no quinto minuto;
i) ventilação mecânica por 5 dias ou mais;
j) sinais ou outros achados associados a síndromes conhecidas que incluam
deficiência auditiva neurossensorial e/ou condutiva.
Azevedo, 1997, acrescentou ainda, outros critérios:
k) exposição dos neonatos a ruídos intensos na incubadora além de 7 dias;
l) alcoolismo materno ou uso de drogas psicotrópicas na gestação;
m) hemorragia ventricular;
n) convulsões neonatais.
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Esse mesmo Comitê, em 1994, recomendou que o diagnóstico das alterações
auditivas e a intervenção, através da habilitação, deveriam ocorrer respectivamente
até os 3 e 6 meses de idade. Chapchap (1999) cita estudos realizados por
Yoshinaga-Itano e Col., nos quais foram demonstrados que o desempenho
lingüístico e social de crianças deficientes auditivas era melhor quando a intervenção
ocorria antes dos seis meses de idade quando comparado com crianças que
iniciaram intervenção após essa idade. Sendo assim, o período de identificação da
deficiência auditiva não pode mais se estender até os dois anos e sim, até o sexto
mês de vida, no qual a criança deverá ter seu diagnóstico concluído e o processo de
intervenção iniciado.
Os procedimentos de triagem auditiva neonatal podem ser divididos em duas
categorias: triagem auditiva comportamental e a eletrofisiológica.
A triagem auditiva comportamental baseia-se na observação da mudança do
comportamento da criança após a estimulação auditiva (Lewis, 1996), ou seja,
apresenta-se um estímulo e observa-se a reação do recém-nascido. Essa reação,
geralmente, é dada através de uma resposta reflexa (Hodgson, 1989). O estímulo
apresentado pode ser com sons calibrados (tons puros, ruído de banda estreita),
produzidos por algum equipamento, e com sons não calibrados (instrumentos
sonoros, a voz materna). O registro das respostas pode ser automático, isto é,
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captado por algum equipamento e anotado, ou pela concordância de dois
observadores, que registram a resposta em um protocolo. Existem procedimentos
baseados na mudança dos batimentos cardíacos do bebê, mudanças no padrão
respiratório e padrão de sucção, após apresentação de um estímulo sonoro. O “cribo-gran” e “auditory response cradle” também são equipamentos que utilizavam um
transdutor colocado abaixo do berço de bebê que, após a estimulação sonora, é
capaz de captar as mínimas mudanças de comportamento, tais como pequenos
movimentos visuais. Atualmente, usa-se observar as respostas do bebê frente a
instrumentos sonoros. Os instrumentos utilizados são sino, “black-black”, agogô
(campânula grande). As técnicas comportamentais, contudo, apresentam uma série
de limitações. Geralmente, identificará somente as formas mais graves de perda
auditiva. Por ser usada em campo livre, é possível que a perda auditiva
neurossensorial
unilateral
não
seja
detectada.
Por
último,
expressou-se
preocupação quanto à sensibilidade e à especificidade dessa abordagem, porque a
resposta depende tanto do estado motor do bebê quanto da sua capacidade
sensorial (Bess e Humes, 1998).
Os procedimentos de triagem auditiva eletrofisiológicos que vêm sendo
utilizados em triagem auditiva neonatal, são a Audiometria de Tronco Encefálico
(ABR) e as Emissões Otoacústicas Evocadas Transitórias (EOAT).
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A Audiometria de Tronco Encefálico é um exame objetivo de audição que
avalia a integridade da via auditiva (Matas e Col., 1998). A Audiometria de Tronco
Encefálico tem sido utilizado como procedimento de avaliação em neonatos há mais
de 15 anos, já tendo reconhecimento quanto à sua eficiência.
Uma das vantagens da Audiometria de Tronco Encefálico, para a triagem de
recém-nascidos, incluem sua aplicabilidade nos neonatos em níveis muito baixos de
estímulos, reduzindo a possibilidade de deixar de ser detectada uma perda auditiva
de suave à moderada (Oliveira e Oliveira, 1994), apresentando a capacidade de
detectar perdas unilaterais e bilaterais. É um procedimento que se baseia no uso de
uma medida fisiológica dependente de uma resposta sensorial. Algumas das
limitações da técnica incluem o custo e a natureza sofisticada da instrumentação, o
uso de um clique acústico que torna a Audiometria de Tronco Encefálico
basicamente sensível somente à perda auditiva em freqüências altas e o fato de não
ser uma resposta consciente, no nível do córtex (uma Audiometria de Tronco
Encefálico com presença de resposta não significa que o indivíduo pode ouvir).
As Emissões Otoacústicas (EOA), descobertas por Kemp em 1978
(Chapchap, 1996), são atualmente um dos métodos mais utilizados para triagem
auditiva neonatal. Kemp constatou a presença de uma energia acústica, produzida
no ouvido interno de forma espontânea ou em reposta a um estímulo sonoro. Essa
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energia foi denominada Emissões Otoacústicas. Existem quatro tipos de Emissões
Otoacústicas, mas em triagem neonatal são utilizadas as Emissões Otoacústicas
Evocadas Transitórias (EOATs). As EOATs têm sido citadas como melhor
procedimento para triagem auditiva por suas características, quando comparadas
com outros procedimentos (Parrado e Gattaz, 1995). É um método rápido, simples,
não necessitando de sedação. As EOATs podem ser registradas em indivíduos que
apresentam limiares de, no máximo, 30 dBNA (Vono-coube e Costa Filho, 1998).
Uma das desvantagens das EOAs é que esse método não quantifica o grau de
perda, apenas nos diz se há integridade da cóclea, mais especificamente, das
células ciliadas externas. Além disso, se a deficiência auditiva for do tipo retrococlear
não poderá ser identificada, somente através dessa técnica. O que se observa é que
todos os métodos apresentam vantagens e desvantagens, pois cada técnica avalia
determinada estrutura. O ideal é que se pudesse submeter os recém-nascidos a
todos esses métodos, porém isso acarreta um custo muito elevado. Então, na
maioria dos casos, o que se faz é escolher o método com o menor percentual de
falsos-positivos (crianças que falham na triagem, porém não é constatada uma perda
auditiva) e falsos-negativos (crianças que passam na triagem e, posteriormente, se
constata uma perda auditiva) e utilizar-se dela para, no caso da criança falhar na
testagem, submetê-la aos outros métodos que confirmem ou não o diagnóstico. O
que se observa é que os métodos eletrofisiológicos apresentam menor ocorrência de
falsos-positivos e falsos-negativos. Por isso, muitos profissionais acabam incluindo
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um método eletrofisiológico em seus programas de triagem neonatal. Tais
programas devem vir acompanhados por outros que justifiquem a sua existência e o
complementam. A identificação e o diagnóstico das perdas auditivas, em crianças
muito pequenas, não encerra uma etapa, ao contrário, inaugura um período em que
se devem buscar os caminhos a serem trilhados para cada criança num longo e
único processo terapêutico (Balieiro e Col., 1997). Então, é fundamental juntamente
com os programas de triagem neonatal existirem programas nos quais a suspeita
seja confirmada ou não, através de métodos diagnósticos mais completos. Na
confirmação da alteração, deve ser iniciada a protetização e o processo terapêutico,
bem como a orientação à família. No Brasil, em alguns estados, os programas de
triagem neonatal estão muito avançados, especialmente em São Paulo e no Rio de
Janeiro. Porém, nos outros estados, esses programas quase não existem. No Rio
Grande do Sul, sabe-se que a triagem neonatal está muito longe de ser ideal.
Existem poucos fonoaudiólogos atuando em hospitais, o que dificulta a implantação
de programas de triagem auditiva em berçários, já que são esses profissionais que
implantam e coordenam os programas de triagem neonatal. Santa Maria e Novo
Hamburgo são as únicas cidades onde já se desenvolve esse tipo de trabalho. Em
Porto Alegre, os programas estão ainda em estágio de projetos de pesquisas.
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O fonoaudiólogo ainda não atua efetivamente junto a equipes de pediatria. Os
pediatras, por sua vez, apresentam-se pouco informados em relação ao trabalho do
fonoaudiólogo e sobre os métodos de detecção precoce da deficiência auditiva.
É o que mostra essa pesquisa na qual, apesar de 62,1% dos pediatras e
neonatologistas estudados atuarem em berçários, mais da metade da amostra
(55,2%) não conhece métodos de avaliação auditiva para recém-nascidos. Isso
poderia pressupor que estes mesmos profissionais julguem que não seja possível a
avaliação precoce da deficiência auditiva, ou talvez este desconhecimento em
relação aos métodos esteja relacionado ao tempo que esses profissionais estão
desenvolvendo suas atividades (são profissionais que estão no mercado de trabalho
há mais de dez anos (68,9%). No caso das Emissões Otoacústicas, seu
descobrimento deu-se no final da década de 70, mas somente em meados dos anos
90, é que tem sido difundida com maior intensidade em nosso país. Isso poderia ser
uma justificativa para seu desconhecimento, já que somente 15,4% da amostra diz
conhecê-la como um método para avaliação auditiva. A Audiometria de Tronco
Encefálico, como já foi citado, é utilizado há pelo menos 15 anos como método de
triagem neonatal, e somente 53,8% citam-na como um método conhecido. Como os
cursos que são direcionados a estes profissionais, pediatras e neonatologistas,
muitas vezes não abordam temas como a detecção precoce da deficiência auditiva,
somente profissionais que se interessam pelo assunto irão buscar outras fontes para
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adquirir as informações necessárias. O curso de formação em Medicina, não
apresenta em seus currículos de forma específica estes conhecimentos.
Observa-se, na presente pesquisa, um alto índice de queixas relacionadas à
audição em crianças (86,2%). Essas queixas costumam aparecer entre as idades de
dois a quatro anos (46,9%). Período em que os pais costumam observar que a
linguagem e a fala não estão ocorrendo da forma esperada. Acima dos quatro anos
o percentual de queixas (28,1%) ainda é maior do que dos zero aos dois anos
(18,8%), levando-nos a pensar que a detecção precoce, ou seja, antes dos dois
anos está muito longe do que se gostaria. Estes resultados, refletem a falta de
informação, que os pediatras e os neonatologistas pesquisados, têm sobre os
recursos existente para se fazer um diagnóstico precoce e a relevância que esse
têm para o desenvolvimento global da criança. Ao se perguntar qual seria sua
conduta, ou seja, como costumavam avaliar, 93,1% responderam, que encaminham
para outro profissional. Não há clareza sobre esse aspecto: o trabalho é
multidisciplinar ou se o paciente é encaminhado aos especialistas mencionados. O
profissional escolhido para este encaminhamento é o Otorrinolaringologista (88,9%)
e o Fonoaudiólogo (44,4%). Este resultado difere do que Oliveira e Col. (1998),
encontraram em pesquisa semelhante, em que a maioria da amostra (45,16%)
encaminha primeiro para Fonoaudiólogos e 35,49% para Otorrinolaringologistas.
Mas corrobora com os achados de Lemes e Col., (1999), que encontraram 61,64%
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de encaminhamento para o Otorrinolaringologista. Na mesma pesquisa é citado,
ainda, que os pediatras desconhecem o fato de a Audiologia ser uma especialidade
do Fonoaudiólogo. Questionados sobre se teriam seu próprio método de avaliação,
os entrevistados responderam que a anamnese (64,3%) e o “grau de atenção da
criança” (50,0%) eram os métodos utilizados. Há que se fazer um parênteses aqui,
pois sabemos da enorme contribuição da anamnese para a coleta de informações a
respeito do paciente, mas utilizá-la como método de avaliação seria demasiado
perigoso. O que se observa, porém, é o interesse pelo assunto: 93,1% acha
importante a avaliação auditiva do bebê ainda no berçário; 100% da amostra
gostaria de saber o que são Emissões Otoacústicas; 86,2% gostariam que a audição
dos recém-nascidos fosse testada antes da alta hospitalar. A desinformação a
respeito das possibilidades de diagnóstico precoce da deficiência auditiva não é
privilégio dos profissionais pesquisados. Em pesquisa recente, Oliveira e Col. (1998),
apresentam um índice de 68,75% de mães internadas em uma maternidade de
Santa Maria, que também desconhecem esta possibilidade.
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4. CONSIDERAÇÕES FINAIS
Meses antes do nascimento, a capacidade de ouvir dos bebês já é aguda e
bem desenvolvida (Klaus e Klaus, 1989). As pesquisas trazem-nos conhecimentos
que não podem apenas preencher livros. Tudo o que se descobriu a respeito do
fantástico sentido da audição há de ser usado em prol daqueles que são privados
desse, fazendo com que alcancem, através de outras possibilidades, uma qualidade
de vida menos restrita. No entanto quando a possibilidade de triagem neonatal
tornou-se uma realidade prática, cresceu a esperança de que mais crianças com
surdez congênita severa seriam vistas dentro de uma ou duas semanas após o
nascimento. Isso não ocorreu em uma extensão significativa, e o número de crianças
que são diagnosticadas tarde, após seu primeiro ou até mesmo após seu segundo
ou terceiro aniversário, permanecem escandalosamente elevados (Ballantyne e Col.,
1995). Os resultados encontrados em nossa pesquisa podem de certa forma,
justificar o fracasso em se estabelecer de maneira efetiva um diagnóstico precoce da
deficiência auditiva. Constatou-se que, os pediatras e neonatologistas são alvo de
muitas queixas relacionadas a audição. Essas queixas ocorrem em sua grande
maioria após os dois anos de idade. A conduta mais observada é o encaminhamento
a
outro
profissional.
O
profissional
escolhido
é
predominantemente
o
otorrinolaringologista. Os médicos (pediatras e neonatologistas) ainda desconhecem
os métodos de avaliação auditiva para recém-nascidos. Outro aspecto que cabe
salientar é a falta de interesse desses profissionais demonstrada pela pouca
participação em nossa pesquisa, pois apenas 29 questionários retornaram. Esse
dado nos revela um descaso por parte desses profissionais em relação a aspectos
do desenvolvimento de seus pacientes. E nos faz questionar a atuação dos
fonoaudiólogos quanto a divulgação de seu trabalho.
Entretanto, os entrevistados da amostra demonstram interesse em receber
informações sobre as EAO. Julgam importante a avaliação dos recém-nascidos
antes da alta hospitalar e revelam o desejo que seus pacientes sejam avaliados
antes da alta hospitalar pelo método de EAO. Os aspectos positivos devem
estimular-nos a continuar a desenvolver programas de detecção precoce da
deficiência auditiva.
Observa-se porém, uma grande carência de informações em relação aos
métodos de diagnóstico precoce existentes e as possibilidades que esses
proporcionam em termos de desenvolvimento para o deficiente auditivo. Ao
olharmos por este ângulo, percebemos que é necessário divulgar estas informações.
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Os pediatras e neonatologistas são profissionais que se engajados no processo de
identificação precoce da deficiência auditiva, certamente contribuirão com uma
grande parcela para o seu sucesso. É necessário, também, vincular e estruturar,
junto ao diagnóstico precoce, um trabalho de habilitação, de orientação e de
prevenção primária. Se a detecção precoce da deficiência auditiva foi o único
objetivo, há que repensá-la, pois o diagnóstico da deficiência auditiva não faz
sentido se o indivíduo não tiver alternativas que visam dar-lhe uma melhor qualidade
de vida. O tratamento precoce é essencial para o desenvolvimento da fala e da
linguagem. Ele deve incluir o atendimento adequado aos pais/bebê, a amplificação
que possa ser utilizada pela criança, o treinamento da fala e da linguagem e o
desenvolvimento de habilidades perceptivas e cognitivas (Bess e Humes, 1998).
Conter a incidência da perda auditiva naqueles casos em que isso é possível, ou
seja, atuar em prevenção primária e habilitar o paciente deficiente auditivo são
tarefas que devem andar ao lado do trabalho diagnóstico. Por outro lado, se não for
possível, num primeiro momento, a integração do trabalho de habilitação juntamente
com o diagnóstico precoce, ele por si só, talvez possa chamar atenção da
sociedade, para que se possa avançar em outras direções, ou seja, a não
possibilidade de estruturar programas amplos pode desestimular a tentativa de fazer
o diagnóstico precoce e assim, cairemos na velha desculpa que, se juntos não se
pode, então nada faremos.
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Quanto aos métodos de detecção precoce da deficiência auditiva, as
Emissões Otoacústicas têm sido indicadas por suas características como um
adequado recurso para ser usado em maternidades.
Enfim é preciso passar essas informações ao pediatra, ao neonatologista e ao
obstetra, informando o quanto são importantes para o sucesso da detecção, o
diagnóstico e a habilitação da deficiência auditiva. Melhor é preciso informar a
sociedade. Isso deveria ser feito pelos órgãos governamentais, através de
campanhas. Porém, já que estes não cumprem com o seu papel, nós, profissionais
envolvidos com essas questões temos o dever de fazer a nossa parte informando,
orientando, criando programas e colocando-os em prática. Só assim, estaremos
cumprindo
nosso
papel
como
profissionais
não
somente
detentores
do
conhecimento, mas cidadãos cumpridores de seus deveres e responsabilidades
sociais.
21
5. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. ANDRADE, C. R. F. de. Fonoaudiologia preventiva – teoria e vocabulário
técnico científico. Série Especial em Fonoaudiologia. Lovise: São Paulo,
p.105, 1996.
2. AZEVEDO, M. F. de O. Avaliação audiológica no primeiro ano de vida. In:
LOPES FILHO, O. e Col. Tratado de Fonoaudiologia. Roca: São Paulo,
p.239-263, 1997.
3. AZEVEDO., M. F. de. O.; VIEIRA, R. M.; VILANOVA, L. C. P. Desenvolvimento
auditivo de crianças normais e de alto risco. Plexus: São Paulo, p.11, 1995.
4. BALIEIRO, C. R. e Col. Deficiência auditiva: ênfase na reabilitação precoce.
Revista da Sociedade Brasileira de Fonoaudiologia. São Paulo, Ano 1, n.2,
p.14, dez., 1997.
5. BALLANTYNE, J. e Col. Surdez. Artes Médicas: Porto Alegre, 5a.ed, p.170,
1995.
6. BESS, F. H.; HUMES, L. E. Fundamentos de audiologia. Artes Médicas: Porto
Alegre, 2a.ed, 1998. 326p.
7. BOOTHROYD, A. Hearing impaitments in young children. Pretence-Hall, Inc.,
Englewood, N.J, p.3-5, 1982.
8. BOREL-MAISONNY, S. As surdezes. In: LAUNAY, C. I.; BOREL-MAISONNY,
S. Distúrbios da linguagem da fala e da voz na infância. Roca: São Paulo,
2a.ed, p.182, 1989.
9. CHAPCHAP, M. J. e Col. Programa de triagem auditiva neonatal universal e
seus resultados. (Anais). XIV Encontro Internacional de Audiologia., Rio de
Janeiro, p.134, 1999.
10. CHAPCHAP, M. J. Potencial evocado auditivo de tronco cerebral (PCATC) e
das emissões otoacústicas evocadas (EOAE) em unidade neonatal. In:
ANDRADE, C. R. F. de. e Col. Fonoaudiologia em berçário normal e de
risco. Série Atualidades em Fonoaudiologia. Lovise: São Paulo. Vol.1,
p.186, 1996.
11. CHIRIBOGA, L. M. Medidas de otoemissões acústicas permite diagnóstico
precoce de perda auditiva. Revista Prodoctor – Digest – Coletânea. 16.ed,
Ano 4, n.2, p.23, maio-jun., 1998.
12. COSTA VAZ, F. A. Perinatologia e neonatologia: conceito e princípios gerais. In:
ANDRADE, C. R. F. de. e Col. Fonoaudiologia em berçário normal e de
risco. Série Atualidades em Fonoaudiologia. Lovise: São Paulo. Vol.1, p.19,
1996.
13. HODGSON, W. R. Avaliação auditiva em bebês e crianças. In: KATZ, J.
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14. JOINT COMMITTEE ON INFANT HEARNING. Position statement. Pediatrics,
Vol. 95, n.1, p.152-156, jan., 1995.
15. KLAUS, M.; KLAUS, P. Surpreendente recém-nascido. Artes Médicas: Porto
Alegre, p.52, 1989.
16. KOTLER, P.; ARMSTRONG, G. Princípios de marketing. Prentice/Hall do Brasil:
Rio de Janeiro, p.64-71, 1993.
23
17. LEMES, J. M. P. Sensibilização da classe pediátrica para o problema da surdez
na infância. (Anais). XIV Encontro Internacional de Audiologia. Rio de
Janeiro, p.52, 1999.
18. LEWIS, D. R. As habilidades auditivas do recém-nascido e a triagem auditiva
neonatal. In: ANDRADE, C. R. F. de. e Col. Fonoaudiologia em berçário
normal e de risco. Série Atualidades em Fonoaudiologia. Lovise: São Paulo.
Vol.1, p.149-168, 1996.
19. LICHTIG, I. Avaliação audiológica do recém-nascido. In: KUDO, A. M. et al.
Fisioterapia fonoaudiologia e terapia ocupacional em pediatria. Sarvier: São
Paulo. Vol.XXXII, n.22, p.161-189, 1993 (Monografias Médicas Série
Pediatria).
20. LICHTIG, I.; CARVALHO, R. M. M. Audição abordagens atuais. Carapicuiba.
Pró-Fono, São Paulo, 1997. 368p.
21. MATAS, C. G. e Col. Aplicação do potencial auditivo de tronco encefálico em
audiologia pediátrica. In: BASSETTO, M. C. A. e Col. Neonatologia, um
convite à atuação fonoaudiológica. Lovise: São Paulo, p.301-310, 1998.
22. NÓBREGA, M. da. Aspectos diagnósticos e etiológicos da deficiência auditiva.
São Paulo: USP/UNIFEST, 1994. Tese (Mestrado), Escola Paulista de
Medicina, Universidade Federal de São Paulo.
23. NORTHERN, J. L.; DOWNS, M. P. Audição em crianças. Manole: São Paulo,
3a.ed, 1989. 432p.
24. OLIVEIRA, J. A. A. de.; OLIVEIRA, T. M. F. de. Avaliação da audição. In:
COSTA, S. S. da; CRUZ, O. L. M.; OLIVEIRA, J. A. A. de. e Col.
Otorrinolaringologia princípios e prática. Artes Médicas: Porto Alegre, p.91,
1994.
25. OLIVEIRA, T. M. T. de. e Col. Atitudes de médicos pediatras em relação à
audição infantil. Pediatria Atual. Vol.11, n.9, p.48, set.,1998.
24
26. OLIVEIRA, T. M. T. de. e Col. Conhecimento e atitudes das mães frente a
triagem auditiva neonatal universal. Revista do Conselho Federal de
Fonoaudiologia - O avanço da fonoaudiologia no Brasil. Brasília, Ano 1, n.1,
dez., p.18-21, 1998.
27. OLIVEIRA, T. M. T.; VIEIRA, M. M. Triagem auditiva por meio de observação de
respostas comportamentais para sons não calibrados. In: BEHLAU, M.
Fonoaudiologia hoje. III Congresso Internacional de Fonoaudiologia. Lovise:
São Paulo, p.447, set., 1995.
28. PARRADO, M. E.; GATTAZ, G. Estudo comparativo da utilização das emissões
otoacústicas evocadas e da audiometria de respostas elétricas do tronco
cerebral em recém-nascidos a termo. In: BEHLAU, M. Fonoaudiologia hoje.
III Congresso Internacional de Fonoaudiologia. Lovise: São Paulo, p.471,
set., 1995.
29. RAMOS, B. D. Otorrinolaringologia pediátrica. Ed. Revinter: Rio de Janeiro.
p.180, 1998.
30. RUSSO, I. C. P. e SANTOS, T. M. M. dos. Audiologia infantil. Cortez: São Paulo,
4a.ed, p.92, 1994.
31. RUSSO, I. C. P. e SANTOS, T. M. M. dos. A prática da audiologia clínica.
Cortez: São Paulo, 4a.ed, 1997. 253p.
32. SIMONEK, M. C.; LEMES, V. P. Surdez na infância e diagnóstico e terapia.
SGDS Designers: Rio de Janeiro, 1a.ed, p.20, 1996.
33. SOUZA, L. C. A. de e Col. A importância do diagnóstico precoce da surdez
infantil na habilitação do deficiente auditivo. ACTA AWHO. Lemos: São
Paulo. Vol.17, n.3, p.120, jul-set., 1998.
34. VONO-COUBE, C. Z.; COSTA FILHO, O. A.
Estudo dos padrões de
normalidade das emissões otoacústicas dos produtos de distorção no DPgram e no DP-growth rate. In: BEVILACQUA, M. C.; COSTA FILHO, O. A.
Audiologia atual. Série Medicina e Saúde. Hospital de Pesquisa e
25
Reabilitação de Lesões Lábio-Palatais da Universidade de São Paulo.
Centro de Pesquisas Audiológicas. Frôntis: São Paulo, Vol.1, p.97, 1998.
26
6. ANEXOS
6.1
Anexo A – Questionário
Caro Doutor, estamos desenvolvendo uma pesquisa com os pediatras e
neonatologistas, sobre a detecção precoce da deficiência auditiva.
Queira, por favor, responder este questionário e colocá-lo no correio. Se
preferir, o senhor poderá, enviá-lo via fax (n) ou deixá-lo no Serviço de Pediatria do
Hospital, com a secretária. Estaremos aguardando sua colaboração até o dia 31 de
outubro de 1998.
1) Há quanto tempo o Senhor é Pediatra?
( ) até cinco anos
( ) de 6 a 10 anos
( ) de 11 a 15 anos
( ) mais de 16 anos
2) Atua em berçários?
( ) Sim
( ) Não
3) Ouve queixas relacionadas à audição em crianças em sua clínica?
( ) Sim
( ) Não
4) Em que idade ocorrem as queixas relacionadas à audição?
( ) 0 a 2 anos
( ) 2 a 4 anos
( ) acima dos 4 anos
5) Costuma avaliar a audição de seus pacientes?
( ) Sim
( ) Não
6) Qual é o procedimento?
( ) Tem seu próprio método de avaliação.
Qual? ____________________________________________________________
( ) Encaminha para outro hospital.
Qual? ____________________________________________________________
( ) Trabalha com profissionais que avaliam
Qual/Quais?_______________________________________________________
7) Conhece algum método de avaliação auditiva para recém-nascidos?
( ) Sim
( ) Não
Qual/Quais?_______________________________________________________
8) Acha importante a avaliação auditiva do bebê ainda no berçário?
( ) Sim
( ) Não
9) Tem conhecimento sobre as Emissões Otoacústicas (EOA)?
( ) Sim
( ) Não
10) O senhor gostaria de obter informações sobre as EOA?
( ) Sim
( ) Não
11) Julga importante avaliar a audição de seus pacientes antes da alta hospitalar
pelo Método das EOA?
( ) Sim
( ) Não
Anexo B - Gráficos
Gráfico 1 – Há quanto tempo o Senhor é Pediatra?
De 11 a 15 anos
17,2%
Mais de 16 anos
51,7%
De 6 a 10 anos
20,7%
Até 5 anos
10,3%
n = 29
Gráfico 2 – Atua em berçários?
SIM
62,1%
NÃO
37,9%
n = 29
Gráfico 3 – Ouve queixas relacionadas à audição em crianças em sua clínica?
SIM
86,2%
NÃO
13,8%
n = 29
Gráfico 4 – Em que idade ocorrem as queixas em relação à audição?
50
46,9%
45
40
35
28,1%
30
25
20
18,8%
15
10
6,3%
5
0
De 0 a 2 anos
Respostas múltiplas.
n = 29
De 2 a 4 anos
Acima de 4 anos
Não respondeu
Gráfico 5 – Costuma avaliar a audição de seus pacientes?
SIM
69,0%
NÃO
31,0%
n = 29
Gráfico 6 – Qual é o procedimento?
100
93,1%
90
80
70
60
48,3%
50
37,9%
40
30
20
10
3,4%
0
Encaminha para
outro profissional
Respostas múltiplas.
n = 29
Tem seu próprio
método de
avaliação
Trabalha com
profissionais que
avaliam
Não respondeu
Gráfico 6.1 –
Qual é o procedimento? (Para os entrevistados que responderam: “Tem seu próprio método de avaliação”).
64,3%
Anamnese
Grau de atenção da
criança
50,0%
Durante a consulta
clínica
28,6%
Audiometria
21,4%
14,3%
Linguagem
Diapasão
7,1%
0
10
20
30
40
50
60
70
Respostas múltiplas.
n = 14
Gráfico 6.2 – Qual profissional encaminha o paciente? (Para os entrevistados
que responderam: “Encaminha para outro profissional”).
in
ol
ar
in
go
lo
gi
st
a
88,9%
Fo
no
au
di
ól
og
O
o
to
rr
44,4%
N
eu
ro
lo
gi
st
a
3,7%
0
Respostas múltiplas.
n = 27
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
Gráfico 6.3 –
Trabalha com qual(is) profissional(is) que avaliam audição?
(Pergunta para entrevistados que trabalham com profissionais
que avaliam audição).
O
to
rr
in
ol
ar
in
go
lo
gi
st
a
81,8%
Fo
no
au
di
ól
og
o
45,5%
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
Respostas múltiplas.
n = 11
Gráfico 7 – Conhece algum método de avaliação auditiva para recémnascidos?
NÃO
55,2%
SIM
44,8%
n = 29
Gráfico 7.1 – Qual(is) o(s) método(s) que conhece? (Pergunta para entrevistados que conhecem métodos de avaliação auditiva).
Pot. Evocado Auditivo
53,8%
Emissões Otoacústicas
15,4%
Leu artigo no J. Pediatria
7,7%
Chocalho
7,7%
Bater palmas
7,7%
Polissonografia Neonatal
7,7%
Não respondeu
7,7%
0
10
20
30
40
50
60
Respostas múltiplas.
n = 13
Gráfico 8 – Acha importante a avaliação auditiva do bebê ainda no berçário?
NÃO
3,4%
NÃO
RESPONDEU
3,4%
SIM
93,1%
n = 29
Gráfico 9 – Tem conhecimento sobre Emissões Otoacústicas (EOA)?
SIM
17,2%
NÃO
82,8%
n = 29
Gráfico 10 – O senhor gostaria de obter informações sobre EOA?
SIM
100,0%
n = 29
Gráfico 11 – Julga importante avaliar a audição de seus pacientes antes da alta
hospitalar pelo método das EOA?
Não
6,9%
Sim
86,2%
n = 29
Não conhece o
método, não
pode avaliar
3,4%
Depende do
custo-benefício
3,4%