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GUIA PRÁTICO - AMPUTAÇÃO
MEMBRO SUPERIOR / INFERIOR
PARTE II
20/ 02/ 2010
Continuação da Parte I.
Repito que o foco principal deste artigo, também está direcionado principalmente para a pessoa com
amputação, em sintonia com o que citamos na Parte I. Mantenho a descrição com o mínimo possível de
termos técnicos complexos, para facilitar maior compreensão. Para completo entendimento desta Parte II,
que é seqüência do material disponibilizado no portal do CBSSI em 10/ 12/ 2009 (link Papo & Cafezinho),
www.cbssi.com.br e www.proreabilitacao.com.br sugiro reportar-se ao conteúdo da Parte I.
Que cuidados devo ter com o membro não amputado?
RESP.: amputados unilaterais em membro superior ou inferior devem cuidar muito bem do membro não
amputado, ele é o “membro sadio”, ou “menos comprometido” (se diabético ou vascular principalmente,
ou com polineuropatia associada), será o suporte do membro amputado, e seguramente ele receberá mais
carga ou função. Portanto, ao considerar-se “amputado (a)” unilateral, não se esqueça do seu membro não
amputado.
Examine o braço, antebraço, mão, coxa, perna e pé diariamente, faça um verdadeiro autoexame, olhando, e onde não for possível use espelho, ou peça ajuda de outras pessoas, veja a cor, presença
de manchas, palpe e sinta a temperatura, inchaço, se existe algum local com dor, ou escoriação (ferimento),
veja se há redução ou queda de pelos em determinados locais, veja as unhas e tome muito cuidado ao cortálas para evitar ferimentos.
Teste sua sensibilidade (tato e dor principalmente) no membro, perceba se
estão diminuídas; verifique se percebe alguma alteração ou redução da força muscular deste membro, ou
algum outro sintoma ou sinal tipo câimbra, dormência ou formigamento
O pé pela localização
anatômica e por receber impactos a cada passo, está muito mais vulnerável aos sinais ou sintomas
indesejáveis, tais como dor, calosidades, fissuras ou “rachaduras” na planta do pé / calcanhares, ferimentos,
frieiras, dormência ou formigamentos (parestesias), alteração da cor ou temperatura, unha quebradiça,
encravada e inflamada.
Não ande descalço em terreno muito irregular, ou sobre pedregulhos, ou onde há
risco de perfurações por espinhos ou pequenos tocos; lave o pé diariamente com água morna e sabão
neutro, secar bem com toalha macia, delicadamente.
Mesmo que você seja criança / adolescente / adulto
jovem, nunca ande saltando / pulando sobre este membro, ande sempre com um par de bengalas ou muletas
(sempre que estiver sem prótese). A não observação desta recomendação, poderá causar no futuro severos
danos, principalmente sobre seu quadril (do lado deste membro sadio), mas também em joelho e tornozelo
Usar sempre meia limpa, de cor clara, de algodão, folgada, sem costuras internas salientes.
Usar
calçados confortáveis com profundidade para permitir a colocação de palmilhas especiais (se for o caso), a
sola deve ser maleável sem costuras internas, a região anterior do sapato deve ser um pouco mais larga.
Exercite este membro para manter força muscular e bom fluxo sanguíneo.
Esses cuidados devem ser redobrados quando tratar-se de pessoa diabética, tabagista, portadora de doença
vascular ou Hanseníase (lepra). Ao perceber qualquer alteração ou anormalidade neste seu membro sadio
(não amputado), providencie consulta com seu médico. .A sugestão serve também para alterações
percebidas no membro amputado (coto).
Logo após a amputação, que cuidados especiais o amputado deve ter, e com o coto?
RESP.: primeiramente, comece a pensar da seguinte forma: o fato de uma pessoa ter amputação em um ou
mais membros, não significa que a partir do momento da cirurgia, passe a ser “uma pessoa especial”, ou
necessite de tudo “especial”. Vamos analisar o caso, a situação, a pessoa, com mais naturalidade e
simplicidade. Não façamos com que esta pessoa carregue sobre si, o “apelido” de “pessoa especial”.
Siga as orientações do seu médico cirurgião, da Enfermagem, e dos demais membros da Equipe de
Reabilitação, pois cada caso tem suas particularidades que devem ser consideradas e respeitadas.
Lembre-se que a comunicação e informação são indispensáveis para um bom resultado do ponto de vista
de Reabilitação. Não se acanhe de perguntar a eles sobre qualquer dúvida que você possa ter. Repito aqui o
que mencionei na Parte I - “a grande maioria dos amputados chegam para consulta pela primeira vez ou
desinformados, ou muito mal informados, ou auto-informados sobre Reabilitação de amputados / cotos de
amputação / próteses (principalmente)”. Considerando que são muito poucos os bem informados, na prática
prefiro os desinformados por serem mais abertos, ou mais acessíveis para compreensão, mudanças, novos
conhecimentos. Os auto-informados, que buscaram sem ajuda as informações da mídia, internet, não
tiveram a competência para filtrar o conteúdo que encontraram em abundância, daí tornarem-se quase
sempre duvidosos, incrédulos, desconfiados, confusos e desorientados.
Pergunte por exemplo, sobre como posicionar corretamente o coto / curativos da ferida operatória /
enfaixamento do coto / cuidados no banho (quando poderá molhar a ferida operatória) / quando poderá
andar / quando for andar, se será com andador, ou muleta axilar ou bengala canadense / o quê pode fazer,
e o quê não deve fazer. Quanto mais tempo ficar acamado, deitado, sem ficar em pé ou andar com auxílio,
mais demorará sua reabilitação e protetização, portanto, desde cedo, 24 a 48 horas após a amputação, a
Reabilitação Física deve começar, comece a movimentar-se (exceto se houver contra-indicação médica).
Posicionamento correto do coto - quanto mais tempo ficar com as articulações (juntas) acima do nível de
amputação fletidas (dobradas), maior a possibilidade de adquirir deformidade do coto, devido contratura
muscular, por permanecer dobrada (a junta) por tanto tempo. Tomamos como exemplo, uma amputação em
nível transtibial mediana (no terço médio da perna – entre o joelho e o tornozelo – as duas articulações
acima do nível da amputação são o joelho e o quadril, evitar que permaneçam sempre fletidas (dobradas),
para que não haja deformidade do coto em flexão, isso pode acontecer em grande proporção, ao ponto de
evoluir para necessidade de correção cirúrgica, dificultar ou impedir a confecção de uma boa prótese.
Enfaixamento do coto - o enfaixamento com faixas elásticas próprias para este procedimento em cotos de
amputações, de membros superiores ou inferiores, tem a vantagem de acelerar a “maturação do coto”, ou
seja, reduzir o diâmetro do coto, (murchar o coto), para o momento da moldagem do coto e confecção do
soquete (encaixe) da prótese, pelo protesista. O enfaixamento pode ser substituído por um liner de silicone
justo sobre o coto (Fig. 1).
Como usar a faixa elástica ou o soquete provisório no coto?
RESP.: após retirada dos pontos cirúrgicos e a ferida operatória estar cicatrizada, podemos iniciar o
enfaixamento do coto com faixa elástica própria para esta finalidade, ou o uso de soquete (encaixe)
provisório, porque ambos terão o objetivo de reduzir o edema (“inchaço”) e melhorar o formato do coto. É
normal após a cirurgia de amputação, o coto estar volumoso e “endurecido” por algumas semanas. O
objetivo da faixa elástica, ou do soquete (encaixe), ou de meia (Fig. 2) / liner de silicone ou poliuretano, é
reduzir o diâmetro do coto, preparando-o para o soquete (encaixe) definitivo. Ao iniciar estes
procedimentos, nos primeiros 7-10 dias sempre retire a faixa ou o soquete de hora em hora, observe o coto,
veja se não apresenta anormalidades, deixe passar uns 10-20 minutos e novamente enfaixe. A faixa elástica
não deve ser colocada com forte pressão, e sim com leve ou mediana pressão. Nos primeiros dias, sempre
que sentir algum desconforto no coto, mesmo que ainda não tenha completado uma hora de uso, retire e
observe o coto, volte a enfaixar novamente. O ideal é dormir com a faixa ou soquete, ou meia, durante a
noite. Normalmente após 7-10 dias de uso, você estará acostumado, podendo usá-las por tempo mais
prolongado, conforme sua tolerância e confiança. O enfaixamento é sempre feito começando da parte distal
(final) para a proximal (superior) do coto; aprenda a fazer o enfaixamento com um dos membros da Equipe
de Reabilitação (médico, enfermeiro, fisioterapeuta, terapeuta ocupacional, protético).
O que é prótese imediata – pilão – prótese provisória ou intermediária – prótese definitiva?
RESP.: são próteses relacionadas com o tempo indicado para a confecção, conforme descrição abaixo.
PRÓTESE IMEDIATA
(Fig.3) prótese colocada imediatamente após amputação, na mesa cirúrgica,
ainda com o paciente anestesiado. O soquete (encaixe) é confeccionado em gesso ou outro material, e o
restante da prótese pode ser os componentes da prótese definitiva. No mundo, são poucos os Médicos com
habilidade técnica e Serviços com infra-estrutura para adotar esta técnica de protetização; por outro lado,
nem todos os pacientes são elegíveis para a técnica de confecção deste tipo de prótese, cabendo ao médico
cirurgião a decisão. Um sistema mais simples de confeccionar uma prótese imediata para amputação em
membro inferior pode ser o “Pilão Imediato”, ou seja, fazer o soquete e adaptar um tubo metálico em sua
extremidade, com um pé na base.
PILÃO
prótese provisória simples, rústica, apenas com o encaixe (que pode ser confeccionado em gesso
ou outro material), acoplado a um tubo que complementa o comprimento da perna amputada, com uma
ponteira de borracha semelhante às ponteiras de bengalas, ou já com um pé protético. Pode ser colocado
imediatamente após a cirurgia ou após a retirada dos pontos; o seu emprego ajuda e acelera a maturação do
coto, e proporciona ao amputado andar precocemente, impede a formação de edema no coto, antecipa o
tempo para confeccionar a prótese definitiva. Não pode ser colocado em todos os amputados, cabe ao
médico definir quando colocar, sem risco ao paciente.
PRÓTESE PROVISÓRIA OU INTERMEDIÁRIA
(Fig. 4) prótese colocada fora da estrutura do Centro
Cirúrgico, sem que o paciente esteja sob anestesia, ou após a retirada dos pontos cirúrgicos ou após a
completa cicatrização da ferida operatória, com encaixe provisório, mesmo que o coto ainda esteja
volumoso, lembrando que todos os encaixes, devem ser trocados, tão logo estejam muito largos para conter
o coto. O restante da prótese pode ser ou não com os componentes da prótese definitiva.
PRÓTESE DEFINITIVA
prótese com os componentes definitivos, desde o encaixe até o pé. Neste
momento podemos considerar que o coto está maturado (“maduro”), provavelmente não irá mais sofrer
alterações no seu diâmetro e forma.
Amputei minha perna (ou braço) há 20 dias.
Os pontos cirúrgicos já foram retirados, e a ferida operatória está cicatrizada. Quais cuidados preciso ter
agora, e com o coto?
RESP.: primeira sugestão é para que siga as orientações do seu médico (cirurgião e / ou Fisiatra). Procure
acesso para ser encaminhado ao Serviço de Reabilitação, onde será atendido pelos profissionais necessários
da Equipe Multidisciplinar de Reabilitação, isto seria o ideal. Não existindo um Serviço de Reabilitação
(completo) na sua localidade, busque um Serviço (Clínica) de Fisioterapia ou Terapia Ocupacional, que
tenha médico, o que ajuda muito a conduzir todo o trabalho de Reabilitação. Com 20 dias após amputação
e já com a ferida operatória cicatrizada, é um momento ótimo para dar início ao programa de
Reabilitação com maior intensidade.
Ao mesmo tempo em que realiza os procedimentos no local especializado, sempre há algo de importante
que você poderá fazer em sua casa, e que certamente agilizará o seu tempo de Reabilitação.
Reaja,
anime-se, não fique só deitado ou sentado, fique em pé, mesmo que seja apoiado por outras pessoas, e pelo
tempo que você tolerar (sem sofrimento). Se puder, fique em pé apoiado em grade ou parapeito de uma
janela da sua residência, ou com andador, ou com muletas axilares, ou com bengalas, e tão logo seja
possível, ande, mesmo que lentamente ou amparado. A pessoa com amputação em membro inferior que
anda antes de receber a prótese terá melhor desempenho e marcha de melhor qualidade quando estiver com
a prótese, comparando com aquele que foi protetizado sem conseguir marcha antes da fase protética.
Nunca pense que se você não conseguiu andar em barras paralelas, ou com andador, ou com muletas
axilares, ou com bengalas, que ao receber sua prótese irá andar muito bem e com grande facilidade e
rapidez. Aos membros da Equipe de Reabilitação, sempre refletir e avaliar bem os amputados que não
conseguem andar com auxílio de terceiros, ou com os auxiliares de locomoção (barras paralelas, andador,
muletas axilares, bengalas), porque alguns desses pacientes podem não ter potencial para protetização.
Faça massagens manuais suaves duas vezes ao dia sobre o coto, por 10 - 15 minutos cada vez, o que ativa a
circulação e facilita a drenagem evitando edemas, além de ser um estímulo para melhorar a sensibilidade
local. Após o banho com água morna e sabão neutro, enxugar bem o coto e só depois de bem seco, colocar
a faixa elástica ou prótese (quando tiver). Fazer exercícios de alongamentos, contração e descontração da
musculatura do coto, por aproximadamente 10-15 minutos, 1 ou 2 vezes ao dia , e submeta-se já a um
programa de Fisioterapia e / ou Terapia Ocupacional, em serviço especializado ou em domicílio com
fisioterapeuta ou terapeuta ocupacional experientes (qualificados). Neste momento, há 20 dias da
amputação, os procedimentos físicos que fizer em sua casa, faça seguindo a orientação médica
(preferencialmente Fisiátrica), do fisioterapeuta, ou do terapeuta ocupacional.
Quais as principais complicações que podem acontecer após amputação de um membro?
RESP.: as complicações podem acontecer recentes ou tardiamente, algumas ocorrem a qualquer momento e
o exemplo mais evidente dessas, são os fenômenos de dor. Outra característica das complicações pósamputação, é o fato de umas serem mais significativas ao ponto de impedirem a protetização, e outras são
de menor importância e sem prejuízo ao processo de Reabilitação. As complicações podem ocorrer em
qualquer faixa de idade.
Principais complicações:
1. DEISCÊNCIA DE SUTURA - é a situação quando ocorre a abertura da ferida operatória, antes da
cicatrização, necessitando que seja feito novo fechamento cirúrgico (novos pontos) sobre a ferida (incisão
cirúrgica).
2. RETRAÇÃO CICATRICIAL DA FERIDA OPERATÓRIA - é a cicatrização da ferida operatória, de
forma anormal, aderindo-se nos planos profundos dos tecidos moles abaixo da pele, deixando imagem em
“baixo-relevo”; a pele não desliza sobre os tecidos abaixo dela e muitas vezes essas retrações cicatriciais,
envolvem terminações nervosas periféricas, causando dor devido à compressão da terminação nervosa.
Neste caso, costuma-se também falar em “fibrose cicatricial”, cuja conceituação é um pouco diferente da
retração e que não é pertinente no texto.
3. HIPERTROFIA CICATRICIAL DA FERIDA OPERATÓRIA (QUELÓIDES) - é a cicatrização da
ferida operatória em “alto relevo”, situação onde a cicatriz cirúrgica fica “hipertrofiada”, elevada,
aumentada de volume, e que recebe a denominação de “quelóide”. Os grandes quelóides, sempre causam
prejuízo estético, e podem ser tratados com procedimentos médicos realizados por Dermatologistas ou
Cirurgiões Plásticos. Usualmente os quelóides não impedem a Reabilitação ou protetização, exceto quando
em grandes proporções ou em situações de seqüelas de queimaduras no coto.
4. INFLAMAÇÃO OU INFECÇÃO NO COTO - podem surgir por inúmeras causas, inclusive por
traumatismos / contusões, bursites, tendinites, osteomielite, outras. A presença de um processo inflamatório
sobre a ferida operatória, até que haja a completa cicatrização é normal, a desinflação acontece lenta e
progressivamente.
5. EDEMA (INCHAÇO) NO COTO - este é um fenômeno normal que acontece no coto de amputação
nas primeiras semanas principalmente. Com o passar dos dias e com os procedimentos de reabilitação
física, o fenômeno vai reduzindo até desaparecer por completo (quando o coto estiver maturado).
6. FORMAÇÃO DE NEUROMA - neuroma é uma tumoração (BENIGNA) que se forma sobre a
extremidade distal da estrutura do nervo periférica que é amputado (seccionado). O neuroma sempre
acontece após qualquer amputação, e pode ser sintomático e assintomático. Neuroma sintomático é aquele
que causa dor, sensação de formigamento ou de choque ao toque, quando pesquisado através do Teste de
Tinel. Neuroma assintomático é aquele que existe, o paciente não sabe que tem, não sente os sintomas
clássicos, não precisa de tratamento. O tratamento do neuroma sintomático pode ser medicamentoso, por
meios de fisioterapia ou de terapia ocupacional, através de infiltrações / bloqueios, ou por cirurgia.
7. FORMAÇÃO DE ESPÍCULA ÓSSEA - é o aparecimento / crescimento anormal de uma calcificação
na extremidade de um osso amputado. Na realidade é uma proliferação óssea que se desenvolve na
extremidade do osso, cresce gradativamente, quase sempre com formato de “esporão de galo”, ou dos
popularmente conhecidos como “bicos de papagaios”. A presença de Espículas Ósseas pode ou não,
interferir na protetização. O tratamento quando necessário é sempre cirúrgico, porém podemos afirmar que
a maioria dos casos (60 - 80 %), não necessita de cirurgias.
8. REAÇÃO ALÉRGICA NO COTO - pode acontecer devido o contato direto com um dos produtos de
curativos para a ferida operatória (pomadas, gazinhas, faixas, esparadrapos), ou devido o uso de faixas
elásticas ou meias para cotos, ou meias / liners de silicone ou poliuretano, ou pelo material de confecção
dos encaixes / soquetes das próteses (resinas, polipropileno, fibras de carbono). O tratamento principal é
eliminar a causa.
9. CONTRATURA MUSCULAR E RESTRIÇÃO DA MOBILIDADE DA ARTICULAÇÃO MAIS
PRÓXIMA DO NÍVEL DE AMPUTAÇÃO - trata-se de alterações previsíveis, portanto muito fáceis de
prevenir, desde que sejam realizados os procedimentos básicos de Reabilitação, por exemplo: evitar
posições viciosas de posicionamento do coto, aplicação de calor ou frio, hidroterapia (como atividades em
piscina térmica), massagens, alongamentos musculares, exercícios ativos, ou passivos, ou isométricos, ou
isocinéticos.
Para maior compreensão e alerta, focamos o exemplo comum que acontece nas amputações transtibiais
(abaixo do joelho, no terço superior, médio ou inferior da perna), quando as orientações não são prestadas
corretamente ao amputado, ou quando este não tem acesso aos procedimentos de Reabilitação. A contratura
muscular e a diminuição / limitação dos movimentos vão ocorrer se o paciente permanecer muito tempo
com o joelho dobrado, quer seja na posição sentada, ou deitada e com almofada ou travesseiro em baixo do
joelho, ou deitada de lado com os joelhos dobrados. Essas posições adotadas com muita freqüência, por
tempo prolongado, diariamente, e a falta dos procedimentos de reabilitação, são determinantes para causar
a deformidade e prejudicar o processo de reabilitação, inclusive ao ponto de necessitar correção cirúrgica
ou impedir a protetização.
10. DOR NO COTO - aparece como causa secundária em qualquer momento, logo após o período da
amputação ou mais tardiamente. Entre as causas recentes mais freqüentes, temos a dor ocasionada pela
deiscência de sutura, inflamação ou infecção na ferida operatória, traumatismos ou contusões devido
quedas ou outros motivos, aderência cicatricial profunda, ou devido formação de neuroma.
11. PERCEPÇÃO DE MEMBRO FANTASMA NORMAL E INDOLOR - é percepção “real” que a
pessoa com amputação de um membro tem (sente), de que o seu membro não foi amputado, exemplo:
pessoa com amputação no terço médio do braço esquerdo, com nítida sensação de que o restante do
braço não foi amputado, “percebendo a presença” do restante do braço, do cotovelo, do punho, da mão e
dos dedos da mão, com todas as formas e dimensões dentro da normalidade, e sem dor (Fig. 5).
12. PERCEPÇÃO DE MEMBRO FANTASMA NORMAL E DOLOROSO - é presença “real” de dor
tolerável, em baixa ou mediana intensidade, em um segmento do corpo que não existe, e que pode não
precisar de tratamento, ou se precisar, responde satisfatoriamente aos meios tradicionais e comuns para o
tratamento de dor, exemplo: pessoa que teve amputação ao nível do quadril direito, com dor leve à
moderada “em todo o membro inferior direito” (que não mais existe), ou em apenas parte dele, e com a
percepção da presença do membro, com a forma e dimensões normais.
13. PERCEPÇÃO DE MEMBRO FANTASMA DEFORMADO E INDOLOR - é percepção “real” da
presença integral ou não do membro amputado, porém com a parte que foi amputada, completamente
deformada em suas proporções. Exemplo: amputação no terço médio do braço esquerdo, sem qualquer
dor, com percepção e queixa de que sua mão está “muito pequena, e contorcida”, portanto uma descrição
bizarra dos sintomas. Ou pode queixar que não percebe o “pedaço” do antebraço que foi amputado; não
tem dor, mas percebe que a sua mão “está posicionada dentro do coto”.
14. PERCEPÇÃO DE MEMBRO FANTASMA DEFORMADO E DOLOROSO - mesmo exemplo do
item anterior de número 13, com a diferença da percepção de dor leve à moderada no “segmento
fantásmico” (Fig. 6). Os anéis ou linhas brancas que circulam a imagem da mão “dentro do coto”
representam a presença de dor, que também pode representar não só o fenômeno “doloroso”, com também
da verdadeira dor fantasma.
15. DOR FANTASMA - é a presença “real” de dor em forte intensidade em um segmento do corpo que
não existe, e que demonstra grande resistência aos tratamentos convencionais para dor, exemplo: pessoa
que teve amputação no terço médio do braço direito, com dor intolerável, muito intensa “na mão
direita” (que não mais existe), e que não responde bem aos medicamentos como analgésicos ou
antiinflamatórios, ou aos meios físicos tipo termoterapia / crioterapia (aplicação de calor / frio), massagens,
eletroterapia ou cinesioterapia. No caso de dor fantasma pura, quase sempre a percepção além de dor, é
associada com a “deformação” do segmento amputado.
Fig. 1
Fig. 2
Fig. 4
Fig. 3
Fig. 5
Fig. 6
Fig. 7
Fig. 8
Fig. 1 - Liner de silicone justo sobre o coto transtibial D, para evitar edema e reduzir o diâmetro do
coto. Amputação de causa traumática, com fratura exposta na perna esquerda com fixação
externa, acidente ocorrido há 40 dias da data da foto.
Fig. 2 - Meia de silicone para usar com a prótese, com objetivo de reduzir a intensidade do impactos
no coto, inclusive na porção distal, prevenir ulcerações do coto, .
Fig. 3 - Próteses imediatas, para amputação transfemoral e transtibial. Moldadas em gesso, e com o
complemento normal de prótese, para os níveis de amputação.
Fig. 4 - Montagem de Prótese provisória, intermediária, técnica Interins-Habermann / Otto Bock.
Fig. 5 - Representação de percepção de membro fantasma normal e indolor.
Fig. 6 - Representação de percepção de membro fantasma doloroso (dor representada pelos anéis
circulares em volta da mão) e deformado.
Fig. 7 - Protetização em pessoa obesa, com amputação transtibial direita.
Fig. 8 - Mão “i-limb” - Touch Bionics / Ossur. Mão protética de alta tecnologia, movimento nos 5
dedos.
16. VARISMO DO COTO DE AMPUTAÇÃO - varismo do coto é freqüente, em pacientes amputados
antes do final do crescimento corporal, (antes dos 20 anos, mas principalmente em crianças, entre 1 a 12
anos), que ficam muito tempo (mais de 1 ano) sem usar prótese. O osso continua seu crescimento após ser
amputado, e por não ter o uso da prótese, não tem contato / suporte / tensão ou impacto distal, motivo pelo
qual tende a ficar curvo, como o fechamento de um parênteses: “ ) ”. A prevenção desta deformação é a
protetização precoce da criança.
17. OSTEOARTROSE TRAUMÁTICA PROGRESSIVA NO QUADRIL - desgaste da articulação do
quadril do lado oposto ao lado da amputação, que acontece em amputado unilateral de membro inferior,
que durante muitos anos anda pulando (como um “Saci-Pererê”) sempre que retira sua prótese. É assim que
vai lenta e progressivamente causando desgaste da articulação, além do que deveria. Todo amputado
unilateral de membro inferior, deve usar o seu par de bengalas ou muletas para andar, quando precisar
retirar a prótese (ao tomar banhos, durante a noite em sua residência, outras ocasiões).
18. MOVIMENTOS “INVOLUNTÁRIOS” NO COTO - não se trata de complicação tão freqüente, é
sempre temporária e passageira, percebe-se mais em pessoas com perfil de elevado nível de ansiedade,
tensão, baixa auto-estima, com grande sensação e percepção de invalidez, que ainda não conseguiu aceitar
a incapacidade, e queixa que seu coto movimenta-se sozinho, independente da sua vontade.
Em certos casos, há elemento orgânico / físico, que explica um pouco a queixa, como por exemplo, em
cicatrização anormal, com retração da ferida operatória que comprime terminações nervosas periféricas no
local, provocando irritações sobre o filamento nervoso periférico, como se fossem “descargas elétricas” no
local (palavras usadas por alguns pacientes), e que na realidade são descargas de estímulos que de maneira
reflexa fazem com que o paciente mexa o coto para tentar conter o desconforto. A partir do momento que o
médico comprova a causa, o tratamento específico deve ser iniciado, e a protetização é um dos fatores mais
importantes para a melhora.
O que é “membro fantasma” e “dor fantasma” ?
RESP.: MEMBRO FANTASMA é a verdadeira sensação e percepção que tem o amputado, de que o seu
membro ou parte dele que não mais existe, continua presente em seu corpo. Às vezes essa sensação é tão
forte, tão real em sua imaginação, que o amputado de perna, por exemplo, é capaz de levantar-se e “dar um
passo normal”, esquecendo completamente que não poderia fazer esse ato, só percebendo após o tombo.
Outras vezes essa percepção se manifesta através de dormências ou formigamentos em determinadas
regiões do membro inexistente, como no pé, ou na mão. Podemos considerar a presença deste fenômeno
como normal logo após a amputação, que progressivamente vai enfraquecendo, ficando menos perceptível,
e geralmente na maioria dos casos desaparece, antes de completar um (1) ano de amputação, quase sempre
sem necessitar qualquer tratamento. DOR FANTASMA é a verdadeira sensação e percepção de dor, não no
coto de amputação, mas no restante do membro que não existe. Geralmente o desconforto e a dor são de
forte intensidade, necessitando tratamento médico específico, até mesmo em Clínicas de dor, podendo ser
associado com medidas fisioterápicas, acupuntura ou até mesmo hipnose. Consulte seu médico, sempre que
perceber grande desconforto, em forma de “fincadas, facadas, agulhadas, amassamentos, contorções, outras
descrições bizarras”.
Quanto tempo após ser amputado posso ser protetizado?
RESP.: varia bastante de pessoa para pessoa, considerando diversos fatores!
Idade – local do domicílio – causa da amputação – doenças clínicas associadas – estado clínico e físico
após a amputação – estado emocional / psíquico – nível de compreensão – interesse, motivação,
colaboração – participação familiar no processo de Reabilitação – condição sócio-econômica-cultural –
tempo de cicatrização da ferida operatória – tempo de início ao programa de Reabilitação em Serviço
especializado – outros. O ideal é de que a pessoa seja protetizada tão logo seja possível!
A protetização (colocação de uma prótese) é sempre possível?
RESP.: não! Pacientes muito fragilizados física ou clinicamente, com doenças cardíacas graves, renais ou
pulmonares graves, diabéticos descompensados, que cansam com muita facilidade, obesos mórbidos, não
podem ser protetizados, ou até podem com grandes restrições (necessidade de avaliar riscos-benefícios) de
vez que principalmente os amputados de membros inferiores, precisam de um treinamento protético que
exige maior esforço físico e gasto energético, que poderá agravar o quadro clínico. Pacientes com
comprometimento psiquiátrico importante, alteração cognitiva, sem capacidade mental para assimilar as
técnicas do treinamento, não podem ser protetizados, não obterão êxito, e a “insistência” de alguém querer
que a pessoa consiga, só vai reforçar sua limitação e prejudicar ainda mais o quadro clínico-psiquiátrico.
Embora não sendo possível protetizar um paciente por qualquer que seja o motivo, sempre poderemos
empregar métodos de REABILITAÇÃO, que irão beneficiá-lo, treinando-o para fazer o possível das suas
atividades de vida diária, proporcionando um pouco mais de independência funcional, exemplo, ajudandoo para as transferências (cama – cadeira e vice-versa, cadeira – vaso sanitário e vice-versa), mudar de
posição na cama, andar um pouco com auxílio de outra pessoa, ou com andador ou muletas, fazer
adaptações / alterações na residência, retirar as barreiras arquitetônicas do domicílio, para que ele possa ter
melhor independência funcional dentro de casa. Será orientado para que sejam providenciadas barras de
apoio ao lado do vaso sanitário e dentro do banheiro, banco ou cadeira para que tome banho sentado
prevenindo quedas, corre-mão em dependências da residência por onde ande com mais freqüência, retirar
tapetes que possam causar escorregões, quedas, etc...
Uma das queixas comuns e muito freqüentes, não só das pessoas com amputações em membros
inferiores, como das Pessoas com Deficiência em geral, idosos e obesos, é sobre a altura dos vasos
sanitários, como é difícil para essas pessoas levantarem dos vasos ao encerrar suas necessidades! Quando
o vaso sanitário é assentado sobre uma elevação variável entre 10 - 15 cm, este simples procedimento passa
a ser reconhecido como uma Tecnologia Assistiva,, tamanha a melhoria para levantar-se sem auxílio de
terceiros. Para o amputado unilateral em membro inferior sentar ou levantar do vaso com “uma perna”
apenas, é difícil! Se amputado bilateral de membros inferiores, protetizado, é muito difícil! Assentos
mais altos, quaisquer que sejam, facilitam as pessoas com deficiências para o uso normal dos produtos,
proporcionando-lhes maior independência funcional.
Crianças e idosos podem ser protetizados?
RESP.: sim! Não há limite de idade para a protetização de um amputado, quer seja em membro superior ou
inferior, desde que a pessoa possua vontade, estabilidade clínica, bom condicionamento físico, boa
coordenação motora, bom estado mental compatível com a idade.
O que é soquete e que cuidados devo ter com ele?
RESP.: soquete ou encaixe, é a parte da prótese que está em contato direto com o coto, ou seja, é o
receptáculo do coto. Deve ser limpo diariamente, se necessário até mais de uma vez ao dia, principalmente
se você sua bastante no coto. Limpá-lo com uma toalha úmida em água morna e um pouco de sabão neutro
(não derramar água dentro do soquete), enxugar bem com outro pano seco, e só depois calçar a prótese.
Esta higienização evitará irritações / complicações dermatológicas na pele do coto.
Sou amputado bilateral, tenho amputações no terço médio de ambas as coxas. É possível ser
protetizado?
RESP.: sim! O programa de Reabilitação será um pouco mais demorado (o que é normal), devido ser um
pouco mais complexo e difícil, quando comparado com um amputado unilateral em membro inferior. Você
tem que estar em boas condições clínicas e investir em melhorar seu condicionamento físico. O médico que
prescrever sua prótese tem que estar atento para indicar os componentes protéticos para o seu caso. Há
também que se considerar o fator idade e todos os demais já descritos neste guia. Desde que você seja
protetizado, para o seu conforto, devido o tipo e nível das amputações, sugiro que além das próteses tenha
sempre em seu domicílio um par de bengalas (ou de muletas axilares, ou um andador – dependendo do
caso), e uma cadeira de rodas. O conjunto destes produtos tem indicação, devem ser prescritos ao paciente
o que lhe for mais aconselhável.
Sou muito gordo, peso mais 112 kg, sou amputado no meio da coxa esquerda. É possível eu ser
protetizado?
RESP.: sim! Há componentes protéticos para suportar pessoas com peso excessivo. Melhor será, se você
conseguir reduzir o peso corporal, a obesidade pode dificultar a protetização, principalmente se o aumento
de peso for excessivo. (Fig. 7) Sempre que um amputado aumenta de 3 a 5 kg de peso, o coto aumenta
alguns milímetros no seu diâmetro, portanto não entrará com facilidade no soquete, ficará muito apertado,
causará ferimentos no coto, sendo obrigatória a confecção de um novo soquete, ou você reduzir o peso
excessivo que adquiriu. Se você emagrecer 3 a 5 kg de peso, o coto reduzirá o diâmetro em alguns
milímetros, ficará folgado dentro do soquete, “pistonando”, fazendo barulho pela entrada de ar, sairá com
facilidade quando você andar e aparecerão ferimentos no coto devido o atrito. Também neste caso o
soquete deve ser trocado.
Pessoa com 40 anos, com amputação no terço médio da coxa direita e do antebraço esquerdo, deseja
praticar natação ou hidroginástica, pergunta se é possível.
RESP.: sim, é possível e saudável, e sem dúvida uma das melhores atividades para que a pessoa obtenha
bom condicionamento físico! Você pode escolher onde e como fazer, há duas maneiras, escolha aquela que
estiver ao seu alcance e que lhe dê mais segurança, bem-estar e prazer.
1ª – pode fazer sem próteses (mais aconselhável), realizando os procedimentos que consiga realizar, posso
lhe garantir que você aprenderá com facilidade a nadar muito bem. Se optar por hidroginástica, é evidente
que algumas atividades não poderão realizar tão bem, porém há muitas que conseguirá e que serão
compatíveis com sua limitação física.
2ª – pode mandar confeccionar outras próteses (que não são as que usam diariamente) que são específicas
para banho em praias ou piscinas. Veja maiores detalhes na pergunta a seguir.
Sou amputado em uma perna, gosto de nadar, freqüentar praia, entrar no mar. Existe prótese específica
para atender meu desejo?
RESP.: sim! Há componentes protéticos específicos para atender plenamente seu desejo. Neste caso, como
no caso de esportes, você terá que ter duas próteses, uma para o uso habitual diário, e outra para a praia ou
piscina. Consulte seu médico e principalmente seu protético (protesista), para conhecer com detalhes os
componentes dessas próteses. Com estas próteses, você pode entrar em piscinas, no mar, não tem problema
o contato com areia das praias, porque os componentes protéticos são fabricados para esse fim, com
materiais plásticos resistentes e outros.
Esta resposta é válida também para aqueles que desejam praticar esportes específicos (vôlei, futebol, tênis,
basquete, alpinismo, corridas rápidas e de resistência, ciclismo, salto em altura, outras). Nesta área
esportiva, é necessário que a escolha dos componentes protéticos seja feita visando o esporte desejado. Há
tecnologia de ponta para confecção de componentes protéticos próprios para atividades esportivas, fato que
tem sido visto e comprovado durante as Paraolimpíadas. Se o interesse for pelo ciclismo, é lógico que o pé
protético será diferente para aquele que deseja fazer corridas; por esse motivo e pelo custo que a pessoa
terá para obter tais produtos, sugiro consultar profissionais que entendam do assunto.
Quais os componentes da prótese para quem tem amputação no terço superior da coxa?
RESP.: encaixe ou soquete que envolve o coto, ou seja, onde entra o coto – tubo que corresponde ao
restante da coxa – articulação (ou junta) que corresponde ao joelho – rotador da articulação do joelho
protético, que permitirá cruzar o membro amputado com a prótese, ou até sentar no chão na posição de
“Buda” – tubo que corresponde à perna – pé protético.
O encaixe pode ser rígido, em termoplástico, flexível, de vários tipos, conforme a indicação. Os tubos
podem ser em alumínio, aço, titânio, fibra de carbono, e podem ser substituídos também por termoplásticos
rígidos (em próteses exoesqueléticas). Os joelhos podem ser em alumínio, aço, titânio, fibras de carbono;
também podem ser mecânicos, hidráulicos, pneumáticos, híbridos, computadorizados, biônicos. Os pés
podem ser articulados ou não, em fibra de carbono ou de material sintético resistente, capaz de resistir aos
impactos da marcha por muitos anos. Tudo deve ser especificado por quem prescreve sua prótese.
Atualmente, a variedade e quantidade dos componentes protéticos, tanto para pr5óteses de membros
superiores, e muito mais para as de membros inferiores, é muito grande, motivo pelo qual costumo dizer
que na atualidade, a aquisição de uma prótese é muito mais uma questão de “bolso” (de condição financeira
mesmo por parte do usuário ou de quem vai pagar), do que o simples ato de alguém prescrever.
OBS - Com certeza absoluta, para este nível de amputação “terço superior da coxa”, podemos com a
maior facilidade elaborar 20 (vinte) prescrições de próteses no mínimo, todas diferentes, usando
componentes diferentes, e todas servindo perfeitamente para a referida pessoa. Com o avanço e evolução
da tecnologia atual não existe mais uma única prótese para um amputado, existe sim às vezes, um único
tipo, mas, com diferentes componentes, cada um com custo diferente. A decisão de quê prótese será
encomendada ou adquirida, no meu entender cabe ao usuário principalmente, ou a quem vai pagar, e não
exclusivamente ao médico ou a quem prescrever. O assunto PRESCRIÇÃO DE ÓRTESES E PRÓTESES
precisa ser repensado e visto com um novo olhar, por parte de Instituições Públicas ou Privadas, dos
médicos especializados, das Equipes de Reabilitação, e dos usuários e seus familiares. Não custa relembrar,
que a melhor prótese nunca foi, não é, e nunca será a mais cara, mas a tendência persiste ainda neste
pensamento por alguns interessados!
Como fica a questão da garantia das próteses?
RESP.: vejo esta questão, como uma situação oriunda de um compromisso comercial já com normas
delineadas entre quem compra e quem vende; trata-se de negócio com base em direitos e deveres das
partes, fundamentados nos aspectos legais, direitos dos consumidores e normas pertinentes. Quem compra
e quem vende, devem se entender e deixar o mais claro possível o significado do certificado de garantia,
qual o período de duração, tem direito sobre o quê, até quando, e o que não tem cobertura, etc... Antes do
negócio de compra e venda ser firmado, há uma indicação e prescrição com detalhamento do tipo,
modelo e detalhes dos componentes protéticos que devem ser providenciados, geralmente realizada pelo
médico. Normalmente quem compra a prótese pronta é o usuário (amputado), quem vende a prótese
pronta é a Oficina Ortopédica, que por outro lado é quem compra os componentes protéticos de
empresas fabricantes.
Garantias por aquisição de produtos (neste caso), não são assuntos da esfera médica e sim da natureza dos
negócios de compra e venda de qualquer produto, porém a responsabilidade jurídica deste caso é de
todos os atores deste ato, sem exceção: usuário (paciente), médico (ou outro profissional que indica e
prescreve), protético (oficina ortopédica), empresa fabricante dos componentes. Atualmente falta clareza de
informações e melhor transparência sobre o negócio “garantia de próteses para amputações de membros”,
não há um texto claro que o consumidor possa ter e ler, e tirar suas dúvidas, no que diz respeito específico
às próteses, porém, há sim normas estabelecidas de garantias de produtos tais como, geladeiras, fogões,
móveis, veículos, etc... Prótese é um produto!
Como é feita a manutenção das próteses?
RESP.: Não é feita regularmente, mas deveria !!! Não há um critério ou protocolo de Serviços de
Manutenção regular de órteses ou próteses. Certamente a manutenção regular e periódica de uma prótese
irá aumentar a durabilidade da mesma e melhora funcional, fato semelhante ao que acontece, por exemplo,
com os automóveis, que fazem as revisões em cada 6 meses ou em cada ano, dependendo do tipo, modelo,
e intensidade do uso. São pouquíssimos os amputados que por iniciativa própria, procuram suas Oficinas
Ortopédicas (onde sua prótese foi confeccionada), para que as mesmas sejam limpas, lubrificadas,
realinhadas, ou troca de alguns componentes como válvulas de sucção, ou correias, que podem desgastar
com o uso normal. As próprias Oficinas Ortopédicas parecem não se interessar por esse tipo de prestação
de serviço, não estimulam o usuário a fazer, não agendam o usuário para retornar em “tal” data. Os órgãos
ou Instituições que pagam as próteses aos seus clientes / funcionários / segurados como INSS, SUS,
empresas, outros, não têm tal iniciativa, não se preocupam com esta necessidade.
O resultado funcional de próteses para amputações de membro superior é satisfatório?
RESP.: não, se compararmos com as próteses de membros inferiores!
Apesar da alta tecnologia do momento, ano de 2010, as próteses para amputações em membros superiores
não conseguem reproduzir com fidelidade, a sincronia e harmonia dos movimentos integrados de punho,
mão, nem os movimentos naturais dos dedos ou a prono-supinação do antebraço. A “inteligência” que
nossos membros superiores possuem, principalmente nossas mãos, é de alta complexidade, mas, de
pouquíssima compreensibilidade pelos cientistas, técnicos, estudiosos do assunto, fabricantes dos
componentes protéticos. Todas as próteses para membros superiores, ainda deixam muito a desejar.
Tratando-se de amputação em membro superior, é certo que quanto mais alto o nível de amputação (no
sentido da mão ao ombro), mais baixo (ou pior) será o resultado funcional da prótese.
O que é prótese de propulsão muscular (ou mecânica ou endoenergética)?
RESP.: é uma prótese funcional para amputação de membro superior, que funciona com o próprio
movimento do corpo, ao nível do tronco e do membro amputado, ou seja, a própria “energia” do seu corpo,
através dos movimentos que você aprenderá, fará com que a mão protética abra ou feche, como
conseqüência de tracionamento de cabos e correias. É uma prótese leve, de mecânica simples, fácil de
reparos / consertos, que permite abrir e fechar a mão (com movimento dos 3 primeiros dedos da mão
protética), não precisa de nenhum outro tipo de energia para o seu funcionamento, tem baixo custo
comparando com as próteses de funcionamento exoenergético.
Quais as vantagens e desvantagens da prótese de propulsão muscular?
RESP.: VANTAGENS
fonte de energia sem custo, oriunda do próprio corpo – leve (comparando com
as próteses exoenergéticas) – baixo custo – elementos de fabricação simples – mantém contração constante
dos músculos do membro amputado com os movimentos, o que previne hipotrofias – poucos problemas
mecânicos e quando ocorrem, são de fácil solução – boa resistência – fácil conservação e limpeza – não
sofre danos se por acaso molhar. DESVANTAGENS
menor função quanto mais alto o nível da
amputação – o esforço corporal pode desencadear o aparecimento de dores musculares ocasionalmente e
alterações leves da postura - a mão protética tem força de preensão limitada.
Quais os componentes de uma prótese de propulsão muscular, para quem tem amputação no terço
médio do braço?
RESP.: soquete (encaixe) que contém e envolve o coto – complemento do braço (o terço inferior) –
articulação correspondente ao cotovelo – complemento correspondente ao antebraço – articulação
correspondente ao punho – cabo de tração – correias – mão – luva – gancho (não tem uma boa estética,
porém é mais funcional que a mão, consegue pegar objetos de menor tamanho e mais finos; ajuda mais
durante atividades de trabalho, é importante que você adquira a mão e o gancho, que facilmente você
adapta um ou outro através de um sistema de rosca universal).
O que é prótese estética ou passiva, para amputação em membro superior?
RESP.: é uma prótese não funcional (para amputação em membro superior ou inferior) cujo objetivo é
exclusivamente complementar o membro amputado, valorizando a estética (cosmese), que nem sempre é
satisfatória. Esta prótese não tem compromisso com movimento ou funcionamento, por exemplo, uma
prótese estética para amputação do braço, a mão protética não se movimenta, é uma prótese apenas para
complementação do membro. Há melhor cosmese dessas próteses, quando confeccionadas em silicone,
porém são muito poucos os Serviços qualificados nesta tecnologia.
O que é prótese mioelétrica, e prótese biônica (ou prótese exoenergética)? (Fig. 8)
RESP.: é uma prótese funcional que é ativada por uma bateria incorporada no seu encaixe, e eletrodos
fixados na parede interna do soquete (encaixe), e que ficam situados sobre pontos motores de músculos do
coto ou de outras regiões próximas. Portanto, a energia que faz funcionar a mão ou o gancho mioelétricos,
não se origina no próprio corpo e sim por uma fonte externa de energia (baterias).
Quais as vantagens e desvantagens das próteses mioelétricas (exoenergéticas)?
RESP.: VANTAGENS
função da mão e do gancho são mais eficientes – força de preensão da mão e
gancho é boa e pode ser graduada – mão protética poderá ter movimento de 3 e até dos 5 dedos – punho
gira 360 graus – dispensa cabos e correias. DESVANTAGENS
estética / cosmese pode ser prejudicada
– peso elevado – dependente de energia artificial (bateria que precisa ser carregada) – danos mecânicos
com relativa freqüência se não tiver cuidado com o uso – necessita cuidados especiais com água, detritos,
poeiras, médios e grandes impactos – alto custo – usuário precisa ter boa coordenação e cognição para o
aprendizado funcional.
O amputado bilateral de membro superior pode ser protetizado?
RESP.: sim e deve, exceto se houver contra-indicação! Deve ser protetizado e bem reabilitado, pois a única
possibilidade que tem para tentar pegar algum objeto, mesmo sua comida, é através da adaptação de uma
prótese. De uma maneira geral, o amputado unilateral usa pouco a prótese, ou não usa, porque o resultado
funcional deixa a desejar, e ele tem um outro braço normal que aprende fazer tudo com ele. O amputado
bilateral não tem esta outra opção, por isso mesmo, necessita muito da prótese.
Qual a MELHOR prótese que existe? Quero comprar para mim a MELHOR prótese, mesmo que seja
de alto custo. Tenho dinheiro p’ra comprar!.....
RESP.: OBS. – O CONTEÚDO DESTA PERGUNTA E SEU COMPLEMENTO, É COMUM NO
CONSULTÓRIO. NORMALMENTE SÃO PESSOAS COM PODER AQUISITIVO ELEVADO (OU
NÃO – quando a prótese for financiada por terceiros ou por Instituições), BOM NÍVEL CULTURAL,
COMPLETAMENTE DESINFORMADOS OU MAL INFORMADOS SOBRE REABILITAÇÃO DE
AMPUTADOS E MUITO MAIS SOBRE PRÓTESES. MINHA RESPOSTA QUASE SEMPRE INICIA
COM ALGUMAS PERGUNTAS, QUE QUASE SEMPRE (NEM SEMPRE) SURTEM EFEITO, e que as
escolho após ter uma impressão sobre o perfil da pessoa. AQUI, A PALAVRA CHAVE PARA A
RESPOSTA, É A PALAVRA MELHOR.
RESP.: “você sabe qual o melhor carro que existe?... qual é a melhor casa que existe?...qual é o melhor
sapato que existe?...qual é o melhor tecido?...qual é o melhor terno?...qual é o melhor celular que
existe?...qual é o melhor computador que existe?...qual o melhor restaurante que existe?...qual o melhor
salão de beleza?... qual é a melhor família?...VOCÊ SABE QUAIS SÃO “OS MELHORES” DESSAS
PERGUNTAS? E VOCÊ, POSSUI OU FREQUENTA TODOS “ESSES MELHORES” QUE QUE
VOCÊ ACREDITA EXISTIREM?...
É evidente que embora este tipo de pergunta seja comum em consultório, a conduta e resposta nem sempre
deve ser desta forma, que emprego quando cabível, dentro do contexto daquela consulta com aquela
pessoa. Aparentemente pode parecer forte ou agressiva, mas bem colocada, pode ser uma forma de “abrir
os olhos da pessoa” para uma realidade e compreensão de que o mais caro não é o melhor, e se for para um,
jamais será para todos.
Concluindo a segunda parte deste Guia Prático que aborda situações referentes às amputações em membros
e próteses, temos convicção de que não encerramos ou esgotamos as questões, dúvidas, esclarecimentos, ou
informações sobre o assunto, que é de grande extensão e enorme variedade, tão imensa quanto a diferença
entre cada pessoa.
Belo Horizonte, 20 de Fevereiro de 2010.
Demétrio Praxedes Araújo - CRM MG 7438
Membro Titular da ABMFR - Fisiatria
Membro do Comitê de Ajudas Técnicas / CORDE / SEDH / PR
Especialização em Reabilitação de Amputados (Oviedo – Espanha)
Ex-médico Perito e da Reabilitação Profissional do INSS - BH
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