Plano de segurança do Paciente - Hospital Universitário Professor

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SERVIÇO PÚBLICO FEDERAL
SECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDE DE SANTA CATARINA
UNIVERSIDADE FEDERAL DE SANTA CATARINA ­ UFSC
HOSPITAL UNIVERSITÁRIO PROF. POLYDORO ERNANI DE SÃO THIAGO ­ HU
NÚCLEO DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA HOSPITALAR ­ NUVISAH
COMITÊ DE SEGURANÇA DO PACIENTE ­ COSEP
PLANO DE SEGURANÇA DO
PACIENTE - PSP
Florianópolis, 2015
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APRESENTAÇÃO
Inaugurado em 1980 e concebido na perspectiva do trinômio ensino, pesquisa e
extensão, o Hospital Universitário Polydoro Ernani de São Thiago da Universidade Federal
de Santa Catarina (HU/UFSC), faz parte da Rede de Atendimento Público do Sistema Único
de Saúde (SUS) e atende a comunidade local, do Estado de Santa Catarina, turistas e
visitantes de Florianópolis, sem distinção.
O atendimento a comunidade nos vários cenários permitiu que o HU/UFSC se
estruturasse em quatro áreas básicas: clínica médica, cirúrgica, pediatria e tocoginecologia.
Atualmente realiza procedimentos de alta complexidade como transplante de órgãos sólidos
e realiza suas ações de assistência baseada na filosofia do atendimento humanizado.
Em 2002, o HU/UFSC, através de um Termo de Compromisso assinado junto a
Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA), passou a integrar a Rede Nacional de
Hospitais Sentinela, numa corrente nacional voltada a promover ações de melhorias no
processo saúde como um todo, com intervenção no pós-comercialização dos produtos para
a saúde.
O Núcleo de Vigilância Sanitária Hospitalar (NUVISAH) foi criado em 2003 através da
portaria 005/DG/HU/03, tendo por finalidade assessorar a ANVISA na obtenção de
informações qualificadas sobre eventos adversos e queixas técnicas dos produtos de
saúde, passando a integrar uma rede nacional voltada a trabalhar a vigilância dos produtos
pós-comercialização,
atuando
nas
áreas
de
Farmacovigilância,
Tecnovigilância
e
Hemovigilância.
O HU/UFSC conta com um Comitê de Segurança do Paciente (COSEP) desde 2010,
mas foi só partir da Resolução da Diretoria Colegiada - RDC Nº 36 de 2013, que a
conteceu a inclusão do Núcleo de Segurança do Paciente ao NUVISAH-HU, objetivando
identificar os problemas e especificidades da segurança nas diversas unidades internas da
instituição, através de uma equipe multiprofissional e multidisciplinar, propondo a partir daí,
ações de melhoria contínua (BRASIL, 2013).
O histórico da Instituição reflete uma visão de melhorias e integralidade não apenas
na assistência, mas na qualidade de vida dos cidadãos para os quais presta serviços.
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SUMÁRIO
APRESENTAÇÃO ..................................................................................... 2
Siglas ......................................................................................................... 4
1. INTRODUÇÃO / JUSTIFICATIVA ......................................................... 5
2. OBJETIVOS .......................................................................................... 6
2.1 Objetivos Específicos ........................................................................ 6
3. TERMOS E DEFINIÇÕES ..................................................................... 7
4. DESENVOLVIMENTO DO PLANO DE SEGURANÇA DO PACIENTE
(PSP) ....................................................................................................
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5. ELABORAÇÃO E APROVAÇÃO DO PLANO DE SEGURANÇA DO
PACIENTE (PSP) .................................................................................. 9
5.1 Equipe Elaboração do PSP ............................................................... 9
5.2 Aprovação do PSP ............................................................................. 9
REFERÊNCIAS ......................................................................................... 10
APÊNDICES
APÊNDICE A - Plano Estratégico
APÊNDICE B - Planos Operacionais
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SIGLAS
ANVISA - Agência Nacional de Vigilância Sanitária
CC - Centro Cirúrgico
CCIH - Comissão de Controle de Infecção Hospitalar
CFT - Comissão de Farmácia Terapêutico
CME - Centro de Material e Esterelização
COSEP - Comitê de Segurança do Paciente
CPMA - Comissão Permanente de Materiais
DA - Diretoria Administrativa
DE - Diretoria de Enfermagem
DG - Diretoria Geral
DM - Diretoria Médica
EA - Evento Adverso
EAM - Efeitos Adversos relacionados a Medicamentos
HU/UFSC - Hospital Universitário Polydoro Ernani de São Thiago da Universidade
Federal de Santa Catarina
JCAHO - The Joint Commission Accreditation of healtcare Organizacion
MS - Ministério da Saúde
NSP - Núcleo de Segurança do Paciente
NUVISAH - Núcleo de Vigilância Hospitalar
OMS - Organização Mundial de Saúde
OPAS - Organização Pan-americana de Saúde
PNSP - Programa Nacional de Segurança do Paciente
POP - Procedimento Operacional Padrão
PSP - Plano de Segurança do Paciente
RDC - Resolução da Diretoria Colegiada
SDM - Serviço de Distribuição de Medicamentos
SF - Serviço de Farmácia
SP - Segurança do Paciente
SUS - Sistema Único de Saúde
TI - Tecnologia da Informação
UP - Úlcera por Pressão
VIGIPÓS - Vigilância Pós Uso
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1. INTRODUÇÃO / JUSTIFICATIVA
A Portaria Ministerial 529/2013 que institui o Plano Nacional de Segurança do
Paciente (PNSP), objetiva contribuir para a qualificação do cuidado em saúde em todos os
estabelecimentos de saúde do território nacional. Regulamentada pela RDC 36/2013, a qual
institui as Ações Para a Segurança do Paciente em Serviços de Saúde, possui foco em
promoção de ações voltadas à segurança do paciente em âmbito hospitalar. As ações
incluem promoção, execução e monitorização de medidas intrahospitalares com foco na
segurança do paciente.
O PNSP, em conformidade com a RDC 36/2013, consiste em um documento
institucional, elaborado com a finalidade de identificar “situações de risco e descreve as
estratégias e ações definidas pelo serviço de saúde para a gestão de risco visando à
prevenção e a mitigação dos incidentes, desde a admissão até a transferência, a alta ou o
óbito do paciente no serviço de saúde” (BRASIL, 2014, p. 02).
A Rede Sentinela e Vigilância Pós-Comercialização (Vigipós) funcionam como
observatório no âmbito dos serviços para o gerenciamento de riscos de produtos e
hemoderivados à saúde, em atuação conjunta e efetiva com o Sistema Nacional de
Vigilância Sanitária.
A implantação do PNSP deve reduzir a probabilidade de ocorrência de Eventos
Adversos (EAs) resultantes da exposição aos cuidados em saúde, devendo ser focado na
melhoria contínua dos processos de cuidado e do uso de tecnologias da saúde, na
disseminação sistemática da cultura de segurança, na articulação e integração dos
processos de gestão de risco e na garantia das boas práticas de funcionamento do serviço
de saúde.
No Hospital Universitário Professor Polydoro Ernani de São Thiago da Universidade
Federal de Santa Catarina (HU/UFSC), o Plano de Segurança do Paciente (PSP) é
constituído de ações de orientação técnico administrativos com foco primordial em prevenir
a ocorrência de Incidentes e EAs relacionados à assistência a pacientes e aos profissionais
da instituição. Além disso, prevê ações que garantam a comunicação efetiva entre
profissionais do serviço de saúde e entre serviços de saúde, estimule a participação do
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paciente e dos familiares na assistência prestada e promova um ambiente de assistência
seguro.
2. OBJETIVOS
O objetivo da criação do PSP é regulamentar as ações de SP do HU/UFSC. Inclui o
reconhecimento e mapeamento dos riscos institucionais relacionados à especificidade da
epidemiologia local e aos processos assistenciais, de forma a estimular a criação de uma
cultura de gerenciamento desse cuidado, bem como organizar as estratégias e as ações
que previnam, minimizem e mitiguem os riscos inerentes a estes processos.
2.1 Objetivos Específicos
•
Identificar e estabelecer os riscos assistenciais associados aos processos de trabalho
no HU/UFSC;
•
Realizar o processo de gestão dos riscos identificados;
•
Promover a melhoria de resultados através das análises das ocorrências dos
diversos tipos de incidentes: circunstâncias notificáveis com grande potencial para
danos, incidentes, Eventos Adversos e eventos sentinela, a fim de oportunizar a
revisão de processos e metodologias sistematizadas que garantam a segurança em
diferentes âmbitos;
•
Promover cultura de segurança, implementar ações de controle dos riscos bem como
monitorá-los, atenuando e minimizando suas consequências com maximização dos
resultados.
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3. TERMOS E DEFINIÇÕES
Visando auxiliar na compreensão sobre os termos utilizados no PSP, as definições
abaixo devem ser consideradas, com base na RDC 36/2013 e Relatório Técnico OMS 2009
(Classificação Internacional sobre Segurança do Paciente):
•
Segurança do paciente (SP): redução, a um mínimo aceitável, do risco de dano
desnecessário associado à atenção à saúde.
•
Gestão de risco: aplicação sistêmica e contínua de políticas, procedimentos,
condutas e recursos na identificação, análise, avaliação, comunicação e controle de
riscos e eventos adversos que afetam a segurança, a saúde humana, a integridade
profissional, o meio ambiente e a imagem institucional.
•
Farmacovigilância: atividades relativas à detecção, avaliação, compreensão e
prevenção de efeitos adversos ou outros problemas relacionados a medicamentos.
•
Hemovigilância: é um conjunto de procedimentos para o monitoramento das
reações transfusionais resultantes do uso terapêutico de sangue e seus
componentes, visando a melhoria da qualidade dos produtos e processos em
hemoterapia e o aumento da segurança do paciente.
•
Tecnovigilância: é o sistema de vigilância de eventos adversos e queixas técnicas
de produtos para a saúde na fase de pós-comercialização, com vistas a recomendar
a adoção de medidas que garantam a proteção e a promoção da saúde da
população.
•
Dano: comprometimento da estrutura ou função do corpo e/ou qualquer efeito dele
oriundo, incluindo doenças, lesão, sofrimento, morte, incapacidade ou disfunção,
podendo, assim, ser físico, social ou psicológico.
•
Incidente: evento ou circunstância que poderia ter resultado, ou resultou, em dano
desnecessário à saúde.
•
Evento Adverso (EA): incidente que resulta em dano à saúde.
•
Evento Sentinela: ocorrência inesperada ou variação do processo envolvendo óbito,
qualquer lesão física grave (perda de membro ou função) ou psicológica, ou risco dos
mesmos. Assinalam necessidade de investigação imediata bem como sua resposta.
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4. DESENVOLVIMENTO DO PLANO DE SEGURANÇA DO PACIENTE (PSP)
O NSP em conformidade com a Portaria 529/2013 do PNSP e a RDC 36/2013, que
institui as Ações para SP, adota como escopo de atuação para os eventos associados à
assistência à saúde, as Seis Metas da OMS. Estas metas estão traduzidas nos seis (06)
Protocolos de SP publicados nas Portarias 1377/2013 e 2095/2013 que seguem descritos a
seguir conforme o presente Plano:
•
•
•
•
•
Identificar corretamente os pacientes;
Melhorar a comunicação entre os profissionais de saúde;
Melhorar a segurança na prescrição, no uso e na administração de medicamentos;
Assegurar cirurgia com local de intervenção, procedimento e paciente correto;
Higienizar as mãos para evitar infecções;
• Reduzir o risco de quedas e úlcera por pressão.
Além destas metas, princípios de segurança também serão implementados:
Prevenção e controle de EAs em serviços de saúde, incluindo as infecções relacionadas à
assistência à saúde; Segurança nas terapias nutricionais enteral e parenteral; Comunicação
efetiva entre profissionais do serviço de saúde e entre serviços de saúde; Estimular a
participação do paciente e dos familiares na assistência prestada; Promoção do ambiente
seguro.
Os
eventos
adversos
notificados
pela
Rede
Vigipós,
relacionados
a
farmacovigilância, tecnovigilância e hemovigilância também são contemplados neste PSP,
pois, o HU/UFSC faz parte da Rede Sentinela desde 2002.
Sendo assim, será apresentado o Plano Estratégico através de uma tabela contendo:
diagnóstico, estratégia, objetivo, ação, local de execução, setor responsável, lider de
equipe, meta, custo estimado, resultados obtidos, nova ação definida (APÊNDICE A). À
partir de cada diagnóstico, líder e ação do Plano Estratégico, define-se o Plano Operacional,
incluindo: atividade, etapa da gestão de risco, responsável, equipe de trabalho, data de
início, prazo final, recurso e status (APÊNDICE B).
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5. ELABORAÇÃO E APROVAÇÃO DO PLANO DE SEGURANÇA DO PACIENTE (PSP)
5.1 Elaboração do PSP
Adnairdes Cabral de Sena
Ivete I. Masukawa
Isabel Machado Canabarro
Ivone Rosini
Luizita Henckemaier
Taise Ribeiro Klein
5.2 Aprovação do PSP
Dr. Carlos Alberto Justo Silva
Diretor Geral
Dra. Maria de Lourdes Rovaris
Vice-Diretora
Dra. Heda Mara Schimidt
Diretora de Medicina
Dra. Eliane Matos
Diretora de Enfermagem
Dra. Raquel Kuerte de Salles
Diretora de Apoio Assistencial e Diagnóstico Complementar
Nélio Francisco Schimitt
Diretor Adminstrativo
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REFERÊNCIAS
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36, de 25 de julho de 2013. Institui ações para a segurança do paciente em serviços de saúde e dá outras
providências. Brasília: Anvisa, 2013.
______. Agencia Nacional de Vigilância Sanitária. Implantação do Núcleo de Segurança do Paciente em
Serviços de Saúde. Série Segurança do Paciente e Qualidade em Serviços de Saúde/Agência Nacional
de Vigilância Sanitária – Brasília: Anvisa, 2014.
______. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Portaria Nº 529, de 1º de abril de 2013. - Institui o
Programa Nacional de Segurança do Paciente (PNSP). Brasília, ANVISA, 2013.
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APÊNDICES