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CENTRO DE ENSINO FACULDADE SÃO LUCAS CURSO DE ENFERMAGEM CINTIA CRISTINA FERREIRA DIANA MARCELO MENDONÇA DA SILVA O ENFERMEIRO E A INSERÇÃO DO CATETER CENTRAL PERIFÉRICO (PICC) EM NEONATOS: UM ESTUDO BIBLIOGRÁFICO PORTO VELHO – RO 2015 CINTIA CRISTINA FERREIRA DIANA MARCELO MENDONÇA DA SILVA O ENFERMEIRO E A INSERÇÃO DO CATETER CENTRAL PERIFÉRICO (PICC) EM NEONATOS: UM ESTUDO BIBLIOGRÁFICO Monografia apresentada ao Curso de Enfermagem da Faculdade São Lucas, como requisito para obtenção do título de Bacharelado e Licenciatura. Orientador (a): Enfª. Esp. Letícia Auxiliadora Fragoso da Silva. PORTO VELHO – RO 2015 CINTIA CRISTINA FERREIRA DIANA MARCELO MENDONÇA DA SILVA O ENFERMEIRO E A INSERÇÃO DO CATETER CENTRAL PERIFÉRICO (PICC) EM NEONATOS: UM ESTUDO BIBLIOGRÁFICO Monografia apresentada ao Curso de Enfermagem da Faculdade São Lucas, como requisito para obtenção do título de Bacharelado e Licenciatura. APROVADA ________/_________/____________ __________________________________________________________ Orientador (a): Enf. Esp. Letícia Auxiliadora Fragoso da Silva. (Orientadora) __________________________________________________________ Professor: (Membro da banca examinadora) __________________________________________________________ Professor: (Membro da banca examinadora) Dedico este trabalho primeiramente а Deus, por ser essencial em minha vida, autor de meu destino, meu guia, socorro presente na hora da angústia, ao meu pai Carlos, minha mãe Jane е aos meus irmãos Carla e Caio: vocês são minha fortaleza meu porto seguro. Cintia Cristina... Ao Deus criador de todas as coisas, pois a sua palavra diz: Busque em Primeiro Lugar o Reino de Deus e a Sua Justiça e Todas as Coisas vos Serão Acrescentadas. Marcelo Mendonça... AGRADECIMENTOS: CINTIA CRISTINA Agradeço primeiramente a Deus, por me iluminar e abençoar minha trajetória. Aos meus pais, Carlos Lajes e Jane Honorato e irmãos Caio Eduardo e Carla Beatriz, me apoiando nos momentos mais precisos, pelo amor e exemplo de vida que representam para mim. Durante estes cinco últimos anos muitas pessoas participaram da minha vida. Amizades de longas datas, outras recentemente. Algumas se tornaram especiais e seria difícil não mencioná-las e não lembrá-las neste momento especial em minha vida. À minha orientadora Letícia Fragoso que dedicou muito do seu tempo me orientando, embora tivesse outros interesses a resolver. Obrigada pelos ensinamentos, atenção, amizade e dedicação ao longo deste período. À minha amiga Claudia Godoy que sempre me incentivou e esteve ao meu lado nas horas mais difíceis. Você faz grande parte de tudo. Obrigada pela confiança, amizade e dedicação. Você e sua família estarão sempre no meu coração. À minha amiga Claudia Uchoa que jamais esquecerei. Você foi minha luz no fim do túnel. A todos os meus professores, os maiores responsáveis pela conclusão desta etapa na minha vida. Compartilharam a cada dia os seus conhecimentos. Aos meus colegas de turma que, além de se tornarem amigos, me ensinaram a conviver com pessoas diferentes. Aos meus tios Alex e Heberson, quantas vezes deixaram o seus afazeres para me levar na faculdade ou estágios, não foi uma, nem duas, foram tantas vezes. A minha avó Maria Helena que sempre me apoiou, mesmo de longe, torcendo e orando pelo meu caminhar e minha vitória. As minhas amigas Marilaque e Lucimar, vocês são demais, somos as mosqueteiras, essenciais nesta jornada. Aos colegas de estágio pela ajuda nos momentos difíceis de aprendizado, pelas gargalhadas, provas, trabalhos, seminários e o melhor, quanto fomos fortes para chegar até aqui. A todos que de alguma forma ajudaram, agradeço por acreditarem no meu potencial, nas minhas ideias, nos meus devaneios, principalmente quando nem eu mesma acreditava. E por último, ao meu amigo, Marcelo Mendonça, concluímos a primeira de muitas caminhadas juntos. Valeu! AGRADECIMENTOS: MARCELO MENDONÇA Agradeço primeiramente a Deus por ter permitido chegar até aqui, pois tenho certeza que foi pela sua graça e misericórdia infinita que conseguimos vencer. A minha esposa Neiva Teixeira de Miranda, pelo apoio moral em todos os dias, pela compreensão, carinho e amor, e que, até aqui batalhamos juntos por objetivos que partilharmos, temos os mesmos pensamentos e os mesmos sonhos, constituímos uma família abençoada por Deus e sou grato por isso. Aos meus filhos, Otávio Guilherme e Gustavo Máximos, que são minhas bênçãos, herança do Senhor. Aos meus pais, Antônio Fernandes e Raimunda Mendonça, responsáveis pela minha existência. Muito obrigado pela educação, ensinamento, encorajamento, apoio, enfim são muitos os méritos a vocês, que me ensinaram a ser essa pessoa que sou hoje, e parte dessa realização, porque não dizer sonho, o qual vocês fazem parte dele. Aos meus amigos que fiz ao longo desses cinco anos, alguns já não vemos mais, outros, já concluíram, e aos que ainda estão na batalha para concluir mais uma etapa de suas vidas. Especialmente a Maria Marilaque e Cintia Cristina, que me encorajaram quando tive dificuldade e pensei que não conseguiria, e não me deixaram sozinho na caminhada. A minha orientadora atual Profª. Enf. Esp. Letícia Auxiliadora Fragoso da Silva, pela compreensão e disponibilidade do seu tempo para nos ajudar nesta última fase, tão importante em nossas vidas, e que abraçou essa causa. Muito obrigado. A minha primeira orientadora, a Profª. Jandra Cibele pela força, compreensão, carinho e afeto, tenho a agradecer. A toda a equipe de Professores da Faculdade São Lucas, que não mediram esforços para transmitir o conhecimento. E a minha amiga e colega Cintia Cristina, pois sem sua parceria nada disso seria possível... “O valor das coisas não está no tempo que elas duram, mas na intensidade com que acontecem. Por isso, existem momentos inesquecíveis, coisas inexplicáveis e pessoas incomparáveis.” Fernando Pessoa RESUMO A inserção do cateter central periférico (PICC) é uma prática comum nas Unidades de Terapia Intensiva Neonatal. É um dispositivo vascular de inserção periférica com localização central, indicados para todo recém-nascido que necessite de terapia intravenosa por um período superior a seis dias, que permite infundir medicamentos, soluções hipertônicas e nutrição parenteral total em veias centrais de forma segura. Sua importância está relacionada a uma correta manutenção e manuseio do cateter que evita infecções e perdas dos mesmos. No Brasil, a atribuição da competência técnica e legal do Enfermeiro para exercer a prática de manipulação do cateter PICC foi definida na Resolução nº 258/2001 do Conselho Federal de Enfermagem. Este estudo descritivo de natureza bibliográfica tem como objetivo verificar a importância do Enfermeiro na inserção do cateter central periférico em neonatos, recorrendo a meios eletrônicos como Biblioteca Regional de Medicina (BIREME), cujas bases de dados pesquisadas são a Literatura Latino-Americana em Ciências da Saúde (LILACS) e Scientific Eletronic Librany Online (SCIELO). Neste estudo ficou evidente que é o Enfermeiro quem deve realizar a avaliação quanto à preservação da rede venosa para passagem do PICC e apenas os Enfermeiros que atuam em UTI pediátrica e neonatal são os que têm conhecimento e domínio deste recurso. Percebeu-se o valor da adoção de protocolos que direcionam a prática de enfermagem no emprego desse cateter. Foi reconhecida a importância do enfermeiro nos cuidados para inserção, manutenção e remoção do cateter, além da promoção, segurança e manutenção de relacionamento com os familiares do RN. O Enfermeiro atua como fonte de apoio para os pais, previne complicações e utiliza o julgamento clínico para avaliar a necessidade de cada paciente, através de competência técnica e científica para o desenvolvimento da prática da punção de veias periféricas e administração de medicamentos, considerando-se que a responsabilidade da decisão sobre a escolha de locais, tipos de dispositivos, calibres, documentação da instalação, manutenção de curativo e prevenção de complicações, é dele. Palavras-chave: Cateter Central Periférico, Neonatos, Enfermeiro. ABSTRACT The insertion of peripheral central catheter (PICC) is a common practice in Neonatal Intensive Care Units. It is a vascular device of peripherally inserted centrally located, suitable for all newborn requiring intravenous therapy for a period of six days, allowing infuse drugs, hypertonic solutions and total parenteral nutrition in central veins safely. Its importance is related to proper maintenance and handling of the catheter that prevents infections and loss of the same. In Brazil, the allocation of technical and legal competence of the nurse to exercise the practice of manipulation of the PICC catheter was defined in Resolution No. 258/2001 of the Federal Nursing Council. This descriptive study of bibliographical aims to determine the importance of the nurse in the insertion of peripheral central catheter in newborns, using electronic media as Regional Library of Medicine (BIREME), whose databases searched are the Latin American Literature in Sciences Health (LILACS) and Scientific Electronic Online Librany (SCIELO). In this study it became evident that it is the nurse who should conduct the evaluation as to the preservation of venous network for passage of PICC and only nurses working in pediatric and neonatal ICU are those who have knowledge and mastery of this resource. He saw the value of adopting protocols that guide nursing practice in employment of this catheter. The importance of the nurse was recognized in caring for insertion, maintenance and removal of the catheter, and promotion, relationship safety and maintenance to the family of the newborn. The nurse acts as a source of support for parents, prevents complications and use clinical judgment to assess the needs of each patient, through technical and scientific expertise to the development of the practice of puncturing peripheral veins and medication administration, considering that the responsibility for the decision on the choice of locations, device types, gauges, installation documentation, curative maintenance and prevention of complications, is his. Keywords: Peripheral Catheter Central. Neonates. Nurse. LISTA DE QUADROS QUADRO 1 - Referência para Medida do Comprimento do Cateter 26 QUADRO 2 - Complicações, Incidências e Manifestações Clínicas 28 LISTA DE ABREVIATURAS ABESE Academia Brasileira de Especialistas ANVISA Agencia Nacional de Vigilância Sanitária BIREME Biblioteca Regional de Medicina CCIP Cateter Central Inserção Periférica CCIH Comissão de Controle de Infecção Hospitalar COFEN Conselho Federal de Enfermagem ACQPICC Apostila Curso de Qualificação em Cateter Central de Inserção Periférica INS Intravenous Nurses Society LILACS Literatura Latino NPT Nutrição Parenteral Total pH Potencial de Hidrogênio PICC Cateter Central de Inserção Periférica PVC Pressão Venosa Central RN Recém Nascido RDC Resolução de Diretoria Colegiada SCIELO Scientific Eletronic Librany Online SOBETI Sociedade Brasileira de Terapia Intensiva SP Soluções Parenterais PICC Cateter Central de Inserção Periférica UTIN Unidade de Terapia Intensiva Neonatal SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO..................................................................................................... 14 2 OBJETIVOS......................................................................................................... 18 2.1 OBJETIVO GERAL............................................................................................ 18 3 METODOLOGIA................................................................................................. 19 3.1 TIPO DE ESTUDO............................................................................................... 19 3.2 CONSIDERAÇÕES ÉTICAS.............................................................................. 19 4 REFERÊNCIAL TEÓRICO............................................................................... 20 4.1 O CATETER CENTRAL DE INSERÇÃO PERIFÉRICA (PICC)................ 20 4.2 CONSIDERAÇÕES ANATÔMICAS E FISIOLÓGICAS.............................. 21 4.3 A ESCOLHA DO CATETER............................................................................. 22 4.4 LOCAL DE INSERÇÃO..................................................................................... 22 4.5 INDICAÇÕES E CONTRAINDICAÇÕES....................................................... 24 4.5.1 Indicações.............................................................................................................. 24 4.5.2 Contraindicações................................................................................................... 24 4.6 A TÉCNICA DE INSERÇÃO DO PICC............................................................ 25 4.7 VANTAGENS E DESVANTAGENS DO PICC EM NEONATOS................. 27 4.7.1 Vantagens.............................................................................................................. 27 4.7.2 Desvantagens......................................................................................................... 27 4.9 COMPLICAÇÕES............................................................................................... 28 4.10 O ENFERMEIRO E A INSERÇÃO DO CATETER PICC............................ 29 4.11 A AVALIAÇÃO DE ENFERMAGEM PARA O PICC................................... 30 4.12 O CUIDADO DE ENFERMAGEM COM O PICC......................................... 31 4.13 A REMOÇÃO DO PICC.................................................................................... 32 4.14 O CONTROLE DE QUALIDADE..................................................................... 34 5 ANÁLISE E DISCUSSÃO................................................................................... 35 CONSIDERAÇÕES FINAIS............................................................................... 41 REFERÊNCIAS.................................................................................................... 44 14 1 INTRODUÇÃO O cateter central de inserção periférica - PICC (Peripherally Inserted Central Venousé) é um dispositivo intravenoso (NUNES; OLIVEIRA, 2007), foi descrito na literatura pela primeira vez em 1929, como uma alternativa de acesso venoso central por via periférica, quando um médico alemão chamado Forssman se autocateterizou com uma sonda uretral através de uma veia da fossa cubital (JESUS; SECOLI, 2007). Na década de 1970 foi desenvolvido o cateter de silicone, utilizado inicialmente nas unidades de terapia intensiva neonatal; mas foi a partir de 1980 que se observou a expansão de seu uso, pela facilidade de inserção à beira do leito por enfermeiros e pelo surgimento de programas de capacitação profissional (JESUS; SECOLI, 2007). No Brasil, o PICC começou a ser utilizado na década de 1990 e tem sido usado em neonatologia, pediatria, terapia intensiva, oncologia e cuidados domiciliares (JESUS; SECOLI, 2007). No período de 1980 a 2000, intensificaram-se os avanços tecnológicos em terapia intravenosa na Neonatologia, beneficiando os recém-nascidos (RN) de alto risco que necessitam de um acesso venoso seguro, por um tempo prolongado, visando à administração de drogas vasoativas e irritantes, soluções hidroeletrolíticas, nutrição parenteral e antibióticos (RODRIGUES et al. 2006). Foi a partir dos anos 80, que a enfermagem começou a implantar o processo de humanização no cuidado da criança considerando os aspectos emocionais, sociais, familiares e não traumáticos com o uso de novas tecnologias (HOCKENBERRY, 2011). Neste mesmo período a evolução da enfermagem relacionada aos procedimentos endovenosos se intensificou e se aperfeiçoou (MOTA et al. 2011). O procedimento da punção venosa é uma das práticas mais difíceis de realizar no neonato. Além disso, a perda do acesso venoso frequentemente causa interrupções na infusão de líquidos e eletrólitos, comprometendo a eficácia da terapêutica (LOURENÇO; KAKEHASHI, 2003). A hospitalização em Unidade de Terapia Intensiva Neonatal (UTIN) introduz o bebê em um ambiente inóspito, onde a exposição intensa a estímulos nociceptivos como o estresse e a dor é frequente (LAMEGO et al. 2005). As repetidas venopunções comprometem os vasos periféricos levando a complicações, que podem ser locais ou sistêmicas, culminando muitas vezes com a necessidade de uma dissecção venosa (LOURENÇO; KAKEHASHI, 2003). Em 15 se tratando de crianças, especialmente neonatos, é essencial dispor de um acesso venoso seguro e funcional para a sobrevivência desses pacientes (MONTES et al. 2011). O PICC é um dispositivo vascular de inserção periférica com localização central, com lúmen único ou duplo, constituído de poliuretano ou de silicone (BAGGIO et al. 2010), ambos são biocompatíveis e menos trombogênicos, o que dificulta a colonização de microrganismos (MOTA et al. 2011). Progride por meio de uma agulha introdutora, até a porção final da veia cava, adquirindo características de cateter central (NUNES; OLIVEIRA, 2007). Este cateter pode ser empregado em terapias de médio até longo prazo (MOTA et al. 2011). Sendo indicado para todo recém-nascido (RN) que necessite de terapia intravenosa por um período superior a seis dias, sendo que o tempo de permanência é oito semanas, em média (RODRIGUES et al. 2006). A administração de medicações endovenosas faz parte da Assistência de Enfermagem e é necessário o desenvolvimento de habilidades e conhecimentos que garantam a eficácia da terapia, incluindo a utilização de estratégias de cuidado, entre elas, os cateteres endovenosos como o PICC (STOCCO et al. 2011). Segundo Camargo et al. (2008) o sucesso na inserção do PICC é obtido quando a ponta do cateter posiciona-se centralmente, isto é, em veia cava superior. Se a ponta progredir para além da veia cava superior, manobras de tração serão aplicadas no cateter para seu reposicionamento. O PICC apresenta inúmeras vantagens para recém-nascidos, crianças, equipe e instituição. Dentre as vantagens pode-se citar a maior facilidade de inserção/manuseio quando comparado com outros dispositivos vasculares; diminuição do estresse da equipe pelas punções repetitivas e maior relação custo/benefício (FEITOSA et al. 2002), além da redução de custos e atraso nas medicações, preservação da rede venosa, menor risco de infecções, menor restrição da mobilidade, diminuição da dor e desconforto (CHAVES et al. 2008). No Brasil, a atribuição da competência técnica e legal do Enfermeiro para exercer a prática de manipulação do cateter PICC foi definida na Resolução n° 258/2001 do Conselho Federal de Enfermagem (CAMARGO et al. 2008). Além do respaldo legal para a execução do procedimento, são requeridos do enfermeiro o embasamento teórico e a habilidade técnica que suportem a tomada de decisão clínica e a promoção de resultados assistenciais efetivos e positivos na inserção do PICC, de acordo com a especificidade da terapia medicamentosa (BAGGIO et al. 2010). 16 O Enfermeiro, ao selecionar o tipo de dispositivo intravenoso que será usado, deverá considerar o tratamento que necessita ser realizada, a condição clínica do recém-nascido e a disponibilidade do material e pessoal (PHILLIPS, 2001). O cuidado de crianças e recém-nascidos que precisam de terapia intravenosa exige dos enfermeiros habilidades e conhecimentos específicos, tais como as características anatômicas e fisiológicas, padrões de crescimento e desenvolvimento, bem como desenvolver diretrizes assistenciais que embasem a prática (OLIVEIRA et al. 2014). O cuidado de enfermagem implica em uma avaliação contínua, em todas as etapas do processo (PHILLIPS, 2001). Considerando o Enfermeiro como um dos principais responsáveis pela indicação, inserção, manutenção e retirada do cateter central de inserção periférica, este estudo tem como objetivo verificar a importância do Enfermeiro na inserção do cateter periférico central em neonatos. O interesse a respeito da problemática surgiu devido ao estágio curricular desenvolvido numa unidade de terapia intensiva neonatal, onde se observou recém-nascido que necessitava de um acesso venoso seguro, nesse caso foi escolhido o cateter central de inserção periférica, inserido por Enfermeiro. Justifica-se o presente estudo, ao considerar o Enfermeiro, por meio de treinamento especializado e experiência, adquire habilidades necessárias para um tratamento de qualidade (COELHO; NAMBA, 2009). Nesse sentido, o PICC veio somar, sendo incorporado à assistência de enfermagem, para contribuir na melhoria da qualidade de vida do paciente pediátrico (CHAVES et al. 2008). Em neonatologia a terapêutica intravenosa tem despertado o interesse dos enfermeiros pelos constantes avanços na área médica e tecnológica. A importância do Enfermeiro nesta área faz com que o mesmo sinta a necessidade de buscar conhecimento e capacitação nesta área com o objetivo de prestar uma assistência de melhor qualidade e com menos trauma aos recém-nascidos. A passagem do PICC é um processo de alta complexidade técnica, de grande habilidade, que exige do profissional conhecimento específico que vão além da formação acadêmica. Diante destas questões o presente estudo poderá contribuir para a realização de medidas educativas, assistência de enfermagem com qualidade e, consequente, melhora da atuação dos profissionais frente a esse tema. 17 2 OBJETIVOS 2.1 GERAL Verificar a importância do Enfermeiro na inserção do cateter central periférico (PICC) em neonatos. 18 3 METODOLOGIA 3.1 TIPO DE ESTUDO Trata-se de um estudo bibliográfico realizado através de levantamento de dados de livros e artigos científicos para verificar a importância do enfermeiro na inserção do cateter periférico central em neonatos, recorrendo a meios eletrônicos como Biblioteca Regional de Medicina (BIREME), cujas bases de dados pesquisadas são a Literatura Latino-Americana em Ciências da Saúde (LILACS) e Scientific Eletronic Librany Online (SCIELO). A pesquisa bibliográfica é feita a partir do levantamento de referências teóricas já analisadas, e publicadas por meios escritos e eletrônicos, como livros, artigos científicos, páginas de web sites. Qualquer trabalho científico inicia-se com uma pesquisa bibliográfica, que permite ao pesquisador conhecer o que já se estudou sobre o assunto Método de Pesquisa (apud FONSECA, 2002, p. 32). Existem, porém pesquisas científicas que se baseiam unicamente na pesquisa bibliográfica, procurando referências teóricas publicadas com o objetivo de recolher informações ou conhecimentos prévios sobre o problema a respeito do qual se procura a resposta Método de Pesquisa (apud FONSECA, 2002, p. 32). Para Gil (2002, p. 44), os exemplos mais característicos desse tipo de pesquisa são sobre investigações sobre ideologias ou aquelas que se propõem à análise das diversas posições acerca de um problema. Foi realizado leitura dos artigos que contemplavam os objetivos do estudo. A partir daí, foram organizados através de fichamento, dando início a elaboração desse estudo. O período da Pesquisa iniciou em abril de 2014, com o início do projeto do trabalho de conclusão de curso (TCC), e finaliza com a entrega do (TCC), corrigido e catalogado na biblioteca da Faculdade São Lucas em junho de 2015. 19 4 REFERENCIAL TEÓRICO 4.1 O CATETER CENTRAL DE INSERÇÃO PERIFÉRICA (PICC) A utilização do cateter central de inserção periférica, conhecida pela sigla PICC (Peripherally Inserted Central Catheters) é uma opção cada vez mais adotada em nosso meio para a manutenção de acesso venoso central prolongado nos recém-nascidos de alto risco (RODRIGUES; MAURÍCIO, 2008). Na literatura, foi descrito pela primeira vez em 1929, como uma alternativa de acesso venoso central por via periférica (JESUS; SECOLI, 2007). Este primeiro relato de utilização de um cateter de forma semelhante ao PICC foi realizado por um médico alemão, Dr. Forssmann, que anestesiou o próprio braço e puncionou uma veia da fossa cubital com uma agulha de grande calibre e passou através desta um cateter ureteral de 4 French, progredindo a ponta do mesmo até o coração (ACQPICC, 2006). Foi no início da década de 70 que vieram às pesquisas e a primeira utilização de PICC para administração de nutrição parenteral, para antibioticoterapia em casos de fibrose cística de pâncreas e primeira utilização de PICC para administração de drogas antineoplásicas (ACQPICC, 2006). No Final da década de 70, início da década de 80, o conceito e a popularidade do PICC se espalham com o desenvolvimento da terapia intravenosa como especialidade (ACQPICC, 2006). A partir dos anos 80, a enfermagem começou a implantar o processo de humanização no cuidado da criança considerando os aspectos emocionais, sociais, familiares e não traumáticos com o uso de novas tecnologias (HOCKENBERRY, 2011). O PICC começou a ser comercializado no Brasil na década de 90, a princípio para uso em neonatologia, devido ao pequeno diâmetro do cateter e à flexibilidade do material de silicone (ACQPICC, 2006). De acordo com Collet et al. (2010), o cateter venoso de inserção periférica (CCIP/PICC), vem sendo utilizado com maior frequência, pois é um dispositivo com tempo de permanência prolongado e de fácil instalação, associado a um menor risco de complicações mecânicas e infecciosas. Os dispositivos são constituídos de poliuretano ou silicone, sendo esse último mais flexível e em sua maioria inerte (causando menos irritação à parede dos vasos e interações medicamentosas). Possuem parâmetros como calibre, comprimento, diâmetro interno/externo e volume interno, com lúmen único ou duplo (COLLET et al. 2010). Já grande maioria dos 20 poliuretanos não é compatível com soluções antissépticas de base alcoólica. O cateter é mantido em posição através de curativo (ACQPICC, 2006). Segundo Petry et al. (2012), o PICC é uma tecnologia inovadora, e propicia benefícios para os pacientes e para as equipes que fazem uso desse recursos tecnológico. Pode-se assegurar que a utilização do PICC, é extremamente importante, principalmente na UTIN, pois propicia melhor qualidade de vida do recém-nascido, e a enfermagem apresenta papel fundamental nos cuidados para inserção, manutenção e remoção do cateter (GONÇALVES et al. 2013). 4.2CONSIDERAÇÕES ANATÔMICAS E FISIOLÓGICAS Segundo Rodrigues; Maurício, (2008), para realizar com eficácia uma terapia intravenosa utilizando como método o PICC, o profissional necessita não somente ter habilidade e experiência em punções venosas periféricas, mas também ter conhecimento de anatomia e histofisiologia da rede vascular, bem como das possíveis complicações do procedimento. A pele é constituída de duas camadas: a epiderme e derme, a epiderme é a camada mais superficial da pele, já a derme e a que está localizada abaixo (DANGELO E FATTINI, 2011). Suas principais funções são a regulação da temperatura do corpo, proteção contra a desidratação, proteção contra a infecção e coleta de informações sensitivas (ACQPICC, 2006). Normalmente a pele humana é colonizada por bactérias, sendo que algumas regiões do corpo são mais colonizadas que outras, e isso dependem da umidade, calor local e proximidade com locais de produção de secreção. A microbiota da pele é classificada em residente e transitória (AQPICC, 2006). O Sistema Vascular é responsável pelo transporte do sangue para todas as partes do corpo humano e destas para o coração. Os vasos sanguíneos que compões o sistema vascular são classificados em: artérias, veias e capilares (AQPICC, 2006). As artérias e a veias são classificadas como grande e médio e pequeno calibre (TORTORA, 2000). Veias são tubos nos quais o sangue circula aproximadamente em relação ao coração. Fazem continuidade aos capilares e transporta sangue que já passou por trocas com tecidos, da periferia para o meio do sistema circulatório que é o coração. Nos seres vivos as veias 21 superficiais tem a cor azul- escura por que suas finas paredes deixam transluzir o sangue que nela circula (TORTORA, 2000, p. 363). As veias são de modo estrutural, semelhantes às artérias, mas suas túnicas média e íntima são mais finas. A túnica externa das veias é a camada mais espessa. A túnica intima pode dobrar-se para dentro para formar válvulas. Apesar destas dessemelhanças as veias ainda são suficientemente flexíveis para adaptar variações no volume e na pressão do sangue que passa através delas (TORTORA, 2000, p.363). 4.3 A ESCOLHA DO CATETER A escolha e indicação de um cateter central de inserção periférica logo de início é uma opção racional e viável, para que se possa utilizá-lo desde o início até o final do tratamento. A escolha se baseia nas características básicas de um “dispositivo venoso adequado” (ACQPICC, 2006 p.16) e deve: Possuir a maior chance de permanecer durante todo o tempo previsto para o tratamento; Prestar-se aos requerimentos do tratamento; Ser o menos invasivo possível; Apresentar o menor calibre em relação à veia; Utilização do menor número de cateteres para programar o tratamento prescrito; Apresentar uma relação custo x risco x benefício viável; Além disso, deve-se também levar em consideração as indicações, limitações para uso, contraindicações, vantagens, desvantagens e escolha/preferência do paciente. A literatura estabelece que crianças com menos de dois quilos deva receber cateter 1.9 French (24G); crianças com peso entre dois e seis quilos, cateter 2.8 French (22G); com peso entre seis e vinte quilos, cateter 3.0 French (20G), e em crianças com mais de 20 Kg, cateter 4.0 French (18G). O tamanho do cateter reflete na permanência do mesmo e no sucesso do tratamento (BAGGIO et al. 2010). 4.4 LOCAL DE INSERÇÃO Para a escolha do local de inserção do PICC, descreve algumas características como veias palpáveis, calibrosas e retas (COELHO; NAMBA, 2009), A pele subjacente à veia escolhida deverá estar íntegra e não apresentar alterações anatômicas e ainda livres de sinais de hematomas, infecção (flebites, celulites e abscessos). 22 Segundo Rodrigues; Maurício, (2008, p. 339) a escolha preferencial das veias do recém-nascido é um passo importante e preferencialmente as que estão localizadas: 1. Basílica: primeira escolha, larga em região cubital, mais lateralizada no antebraço e com 04 a 06 válvulas. 2. Cefálica: menor que a basílica, curso variável, de 06 a 10 válvulas, lado radial do antebraço, potencial risco para flebite e mau posicionamento. 3. Axilar para grandes volumes: veia larga, união da basílica com a braquial; Atenção adicional deve-se ter para não puncionar a artéria braquial. 4. Temporal: tamanho variável, adjacente à artéria temporal, não muito segura. 5. Posterior auricular: tamanho variável, mais frágil. 6. Jugular externa: mais visível, pode aceitar um cateter de maior calibre, além de apresentar pouca distância para o sistema venoso central pela inserção do lado direito. 7. Grande safena: região mediana da perna, veia longa de 7 a 15 válvulas, pode desenvolver edema de membros inferiores (MMII). 8. Pequena safena: região lateral da perna, diâmetro pequeno, tortuosa. 9. Femoral: abaixo do acesso do ligamento inguinal, de difícil posicionamento. Segundo Jantsch et al. (2014), o Enfermeiro é quem deve realizar a avaliação quanto à preservação da rede venosa para passagem do PICC, o que deve ocorrer nas primeiras horas de vida. A passagem do PICC no primeiro dia de vida pode reduzir a quantidade de punções venosas para o sucesso da cateterização. As principais veias para acesso venoso pediátrico incluem as veias das regiões cefálicas, dorso da mão, antebraço e pé. Preferencialmente deve-se optar por puncionar as veias localizadas nos membros superiores, considerando como primeira opção as veias basílicas e as veias cefálicas, pois apresentam menores irregularidades em seu trajeto e como segunda opção a veia intermédia do cotovelo. As veias da região cefálica utilizadas para punção venosa são: veia temporal, veia frontal e veia auricular posterior. A punção das veias da região cefálica pode ser realizada até 18 meses, a partir de quando a epiderme torna-se endurecida e os folículos dos cabelos maduros. As veias localizadas na região cefálica e pescoço devem ser a última escolha de inserção do PICC em recém-nascidos pela dificuldade de fixação e risco de migração do cateter. A punção da veia jugular externa ainda apresenta um risco adicional, de punção acidental da artéria carótida. Nos membros inferiores as opções são a veia poplítea, a veia safena e a veia femoral, porém devido à presença de muitas válvulas nessas veias pode ocorrer dificuldade de migração do cateter (ACQPICC, 2006, p. 39). De acordo com Jantsch et al. (2014), a mais frequente associação de indicações foi à hidratação intravenosa, nutrição parenteral e antibioticoterapia. Essa condição demonstra a diversidade de soluções e drogas indicadas e administradas pelo PICC, reforçando a importância de sua indicação, inserção e manutenção para a terapia intravenosa no cotidiano de tratamento do neonato. 23 4.5 INDICAÇÕES E CONTRAINDICAÇÕES 4.5.1 Indicações O uso do PICC é particularmente útil em RN prematuros extremos e bebês em uso de hidratação venosa e nutrição parenteral por mais que sete dias e com manuseio restrito. Ele evita a prática da dissecção venosa e punções periféricas de repetição e tricotomia do couro cabeludo (BRASIL, 2011). Sendo também indicados para tratamento com drogas vesicantes e irritantes, quimioterapia, tratamento ambulatorial e domiciliar (COLLET et al. 2010). Segundo Rodrigues (2008), a antibioticoterapia, infusão de concentração de glicose acima de 12,5%, infusão de hemoderivados, monitoração de pressão venosa central (PVC) são indicações para o uso do PICC. Crianças necessitando de terapia IV por mais de 7 dias; prematuros com peso <1.500g; crianças que irão receber terapia antimicrobiana para meningite; aquelas que irão receber nutrição parenteral; crianças que irão receber medicamentos antivirais IV; com acesso vascular pobre (com aumento de gordura no subcutâneo, tornando difícil achar as veias ou com carência de veias adequadas; presença de anomalias em membros); com desordens gastrintestinais (enterocolite necrotizante, onfalocele, gastrosquise); com doenças cardíacas congênitas (infusão pré-operatória de prostaglandina EV, administração de fluidos ou medicamentos no trans e pós operatório) (ACQPICC, 2006, p.17). 4.5.2 Contraindicações As contraindicações e limitações na inserção do cateter são plaquetopenia severa, instabilidade hemodinâmica, edema, veias esclerosadas, infecção da pele ou tecido subcutâneo próximo ao local planejado para inserção, flebites/tromboflebites, necessidade de infusão em Bólus (COLLET et al. 2010). Outras contraindicações encontradas são as complicações relacionadas a indicações clinicas de urgência, administração de hemoconcentrados, quando houver incapacidade para se identificar uma veia de calibre adequado, venopunções ou dissecção venosa prévia, problemas ortopédicos, resposta negativa da veia ao procedimento e recusa dos pais (RODRIGUES; MAURÍCIO, 2008). Devem ser levadas em conta ainda algumas situações especiais que podem limitar a escolha e utilização do PICC, exigem monitoramento e discussão prévia com a equipe para tomada de decisão e escolha do PICC (ACQPICC, 2006). 24 4.6 A TÉCNICA DE INSERÇÃO DO PICC Os cuidados especiais antes da inserção são importantes e devem estar relacionados com a avaliação do estado geral do paciente e aferição de sinais vitais e presença de um membro da equipe para auxiliar no procedimento. Para neonatos, o melhor local é o berço aquecido. Com relação ao preparo do paciente, deve-se propiciar conforto e posicioná-lo em decúbito dorsal com o membro superior escolhido estendido a um ângulo de 90º com o corpo (ACQPICC, 2006). As crianças devem ser sedadas conforme prescrição médica e ou medidas de controle da dor como a sucção não nutritiva com sacarose ou glicose (ACQPICC, 2006). Coelho; Namba, (2009, p.02-03), orienta que a inserção do cateter periférico segue a seguinte ordem: 1. Identificação da veia apropriada; 2. Posicionamento do paciente; 3. Verificação da medida do cateter; 4. Paramentação; 5. Abertura completa do material; 6. Abertura do campo estéril sob o local de punção escolhido; 7. Antissepsia; 8. Lubrificação do cateter com solução salina; 9. Preparação do comprimento do cateter; 10. Aplicação do torniquete; 11. Preparo do conjunto introdutor; 12. Execução da venopunção; 13. Retirada da agulha da bainha protetora; 14. Introdução completa do cateter periférico; 15. Remoção da bainha protetora; 16. Teste de permeabilidade; 17. Retirada do campo fenestrado; 18. Limpeza do local da inserção; 19. Fixação do disco oval; 20. Fixação do cateter; 21. Fechamento do sistema; 22. Confirmação radiológica para confirmação da ponta do cateter. Para o procedimento de mensuração do cateter deve-se medir com uma fita métrica a partir do ponto escolhido, até a ponta da clavícula direita, seguindo até o terceiro espaço intercostal direito. O mesmo procedimento deve ser executado tanto para inserção à direita, quanto à esquerda (ACQPICC, 2006). 25 Quadro 1 – Referência para a medida do comprimento do cateter. 3 – Jugular; 4 – Subclávia; 7 – Basílica; 8 – Cefálica; 9 – Mediana do antebraço; 10 – Braquiocefálica; 11 – Cava superior. A – Ponto de inserção; B – Ponto final da clavícula direita; C – Segundo espaço intercostal direito. Fonte: ACQPICC, 2006, p. 80 Se a veia escolhida, for à cabeça ou pescoço: partindo do local de punção, seguindo pela região cervical lateral, até a cabeça da clavícula direita e daí até o 3º espaço intercostal direito; Quando o local da punção for do lado esquerdo, mensurar do local escolhido até a junção manúbrio esternal com a cabeça da clavícula direita, após descer até o terceiro espaço intercostal; mensurar diâmetro do membro, acima e abaixo do local escolhido para a punção como parâmetro para detecção de qualquer anormalidade posterior a inserção (ACQPICC, 2006, p. 81). É de suma importância que o enfermeiro se certifique da posição do cateter por meio de radiografias do tórax, o trajeto mal localizado pode trazer complicações aos RNs como arritmia cardíaca. Os motivos para a falha ou o não sucesso do PICC podem estar entre anatomia e fisiologia do RN como também a má aplicabilidade do Enfermeiro (CAMARGO, et al. 2008). Após a inserção do cateter e antes de desfazer o arsenal estéril (retirar campos estéreis) e antes de fazer o curativo, caso seja utilizado um aparelho de ultrassom, podemos avaliar o pescoço do paciente para identificar se o cateter encontra-se na jugular. Caso isso ocorra, tracionar o cateter, em torno de 70% do comprimento inserido, e reintroduzi-lo, assegurando que o paciente esteja com o pescoço virado para o lado do membro que está sendo posicionado. (ACQPICC, 2006, p.85). Salientamos que esse procedimento deve ser realizado somente quando a rigorosa técnica asséptica esteja respeitada (ACQPICC, 2006). 26 4.7 VANTAGENS E DESVANTAGENS DO PICC EM NEONATOS 4.7.1 Vantagens A utilização do acesso venoso central de inserção periférica possibilita que o paciente tenha uma via de acesso segura por um período de tempo maior, o que evita venopunções excessivas, constituindo-se em uma ação significativa para a humanização do cuidado ao recém- nascido, sua família e equipe que os assiste (LIENEMANN, et al. 2014). As vantagens relativas à terapia com a utilização do PICC são: o beneficio de inserção do cateter sob anestesia local; redução do desconforto do paciente, que não passará pelo estresse das múltiplas punções venosas; a possibilidade de ser inserido por enfermeiros e à beira do leito; o fato de ser uma via confiável para administração de antibióticos, nutrição parenteral e quimioterápica; maior tempo de permanência; menor risco de contaminação; e preservação do sistema venoso periférico; Além disso, devido à inserção periférica, elimina complicações potenciais como pneumotórax e hemotórax, menores custos, se comparado com cateteres centrais inseridos cirurgicamente (JESUS; SECOLI, 2007 p.02). De acordo Collet et al. (2010), o cateter possui algumas vantagens em relação a outros acessos venosos, pois oferece a oportunidade para o paciente aderir ao tratamento, mantendo a imagem corporal preservada, isso inclui a integridade do couro cabeludo e dos demais vasos, evita punções de repetição, diminuindo o estresse da equipe pelas sucessivas punções e ainda maior relação custo/benefício, são mais fáceis de inserção e manuseio quando comparados a outros dispositivos vasculares. Feitosa et al. (2002, p.08), indica as vantagens relacionadas aos pacientes que são: Manter preservados demais acessos venosos; menor risco de infecção em relação a outros dispositivos vasculares centrais, melhor hemodiluição das drogas, diminuindo a agressão ao sistema vascular; não há risco de trombose de sistema porta; menor desconforto e dor para o paciente; menor restrição da mobilidade; diminuição do estresse do paciente. 4.7.2 Desvantagens As desvantagens com relação ao PICC podem estar relacionadas aos cateteres abaixo de 3,8 French, não podem ser utilizados para a infusão de sangue e hemoderivados, não deve ser utilizado para a coleta de sangue, deve ser inserido por profissional capacitado, Enfermeiro ou Médico (RODRIGUES; MAURÍCIO, 2008). 27 Necessita de um protocolo institucional para sua implantação, manutenção e retirada, não pode ser usada se a rede venosa periférica não estiver íntegra ou quando houver presença de lesões no membro cateterizado, não indicado em situação de urgência e também não indicado quando necessitar de infusão de grandes volumes (RODRIGUES; MAURÍCIO, 2008). 4.9 COMPLICAÇÕES As complicações podem ocorrer durante a inserção, imediatamente após o implante e durante todo tempo em que o cateter estiver sendo utilizado. O paciente deve ser monitorado constantemente, e as devidas medidas para prevenção e intervenções de enfermagem adequadas para cada situação devem ser conhecidas e adotadas (ACQPICC, 2006). O quadro abaixo relaciona os tipos de complicações associadas ao PICC, incidência e manifestações clínicas (COELHO; NATIELE, 2011 p. 15). Quadro2 – Complicação, Incidências e Manifestações Clínicas. Complicação Incidência % Manifestações clínicas Mau posicionamento 5 a 62 Oclusão 2 a 44% 2 a 44 Trombose 4 a 38 Flebite 5 a 26 Sepse 2 a 21 Palpitação, arritmia, dor torácica, taquicardia, hipotensão, aumento da pressão venosa central e perda de consciência. Dificuldade ou impossibilidade em aspirar sangue ou infundir soluções. Dor torácica, no pescoço ou ouvido e aumento da circunferência do braço. Eritema, edema, dor local, cordão venoso palpável e drenagem de secreção purulenta. Febre, calafrios, hipotensão, cefaléia, náusea, vômito e fraqueza. Dificuldade de remoção 1 a 12 Resistência na retirada do cateter. Ruptura 4a5 Infecção local 2a3 Embolia por cateter 0,6 Cianose, hipotensão, taquicardia e perda de consciência. % Eritema, dor, enrijecimento e drenagem de secreção purulenta no sítio de inserção. Embolia pulmonar, disritmia cardíaca, septicemia, endocardite e trombose. Fonte: COELHO; NATIELE, 2011 P. 15 28 Mingorance et al. (2014), salientam haver a necessidade de avaliação contínua da via de acesso, do cateter e das soluções infundidas, com objetivo de evitar complicações, bem como treinamentos e atualizações constantes dos profissionais ligados ao cuidado do neonato. As complicações relacionadas ao PICC podem ser locais, sistêmicas ou circunstanciais, e algumas dessas complicações se apresentam com maior incidência sendo importante reconhecer as manifestações clínicas (JESUS; SECOLI, 2007). Os procedimentos invasivos exercem papel fundamental nos mecanismos de infecção, sendo considerado como portas de entrada dos microrganismos, pois bloqueiam, em muitos casos, os mecanismos de defesa do organismo contra a invasão destes patógenos (SILVA et al. 2011). 4.10 O ENFERMEIRO E A INSERÇÃO DO CATETER PICC A inserção do cateter PICC é um procedimento de alta complexidade, exige do enfermeiro perícia técnica e capacidade de julgamento clínico com tomada de decisão consciente, segura e eficaz, por isso o enfermeiro deve receber qualificação e/ou capacitação teórico-prático nos cursos de qualificação (LOURENÇO; OHARA, 2010). O Enfermeiro possui respaldo legal para realização deste procedimento, portanto é necessário que o mesmo possua conhecimentos científicos que sustentem a tomada de decisões clínicas e favoreça bons resultados assistenciais, aperfeiçoando continuamente a qualidade do cuidado de enfermagem (VENDRAMIM; PETERLINE, 2007). Torna-se importante que os profissionais de enfermagem tenham conhecimentos sobre todos os aspectos que envolvem o uso do PICC, os riscos do que envolvem o procedimento, a fim de utilizarem medidas de prevenção, controle e detecção das possíveis complicações (BRETAS et al. 2013). No Brasil, a atribuição de competência técnica e legal para inserção e manipulação do PICC pelo profissional enfermeiro encontra-se amparada pela Resolução n° 258 de 2001 do Conselho Federal de Enfermagem (COFEN), e ressalva que este deverá submeter-se a um curso de qualificação e/ou capacitação profissional (BRASIL, 2001). Em 1999 realizou-se o primeiro curso de capacitação de PICC ministrado no Brasil pela SOBETI (Sociedade Brasileira de Terapia Intensiva). De acordo com a RDC/ANVISA n.º 45, de 12 de março de 2003, que dispõe sobre o regulamento técnico de boas práticas de utilização das soluções parenterais (SP) em serviços 29 de saúde, é responsabilidade do enfermeiro estabelecer o cateter central de inserção periférica (PICC), devendo ser realizados respeitando aos procedimentos estabelecidos em consonância com comissão de controle de infecção em serviços de saúde (BRASIL, 2003). Com relação ao procedimento de anestesia local por Enfermeiros na inserção do PICC, o Parecer nº 15/2014 do Conselho Federal de Enfermagem entende que: O Enfermeiro com curso de Capacitação/Qualificação para Inserção do PICC, em instituição que possua protocolo que normatize a aplicação de anestésico local pelo Enfermeiro, e treinamento do profissional para esta atividade, poderá realizar o procedimento de anestesia local, com a lidocaína 1% e 2% sem vasoconstritor, no tecido subcutâneo, com a finalidade de inserção do PICC (CONSELHO FEDERAL DE ENFERMAGEM, 2014, p. 03). A escolha do PICC como acesso venoso no período neonatal exige-se a adoção de técnicas assépticas e de critérios rigorosos para sua indicação, manutenção e retirada, para isso os profissionais devem estar capacitados para a passagem e para o uso do PICC (RODRIGUES; MAURÍCIO, 2008). É fundamental o conhecimento da enfermagem a respeito das características clínicas do paciente, bem como soluções intravenosas e dos medicamentos, os quais devem ser considerados nos seguintes aspectos: indicação de uso, seleção apropriada do diluente e envase, checagem da dose prescrita, osmolaridade, pH, reações adversas, toxidade, incompatibilidade e estocagem (ACQPICC, 2006). 4.11 A AVALIAÇÃO DE ENFERMAGEM PARA O PICC O PICC deve sempre ser considerado como um acesso de primeira escolha, e não como uma última opção. Sua utilização deve ser vista como um processo e não apenas como um procedimento isolado (ACQPICC, 2006). O sucesso deste processo depende: da existência de uma equipe unida e treinada com conhecimento de todas as etapas do processo; da existência de um Protocolo claro e acessível a todos; da capacidade da equipe em detectar, prevenir e atuar de forma adequada nas complicações. 30 A capacitação da equipe envolve treinamento e atualização constante e sistemática (ACQPICC, 2006). Para implementação de uma terapia intravenosa, uma avaliação clínica completa deve ser feita e alguns fatores devem ser considerados: Identificação do tipo de terapia prescrita; Duração prevista da terapia prescrita; Adequação da rede venosa do paciente; Capacidade do paciente em tolerar a posição supina do braço por aproximadamente uma hora, com o mesmo em extensão e imobilizado, para a inserção (ACQPICC, 2006, p. 76). Além da avaliação clínica, é importante a identificação de uma pessoa para realizar os cuidados com o cateter; A boa vontade e habilidade física a pessoa que vai cuidar do cateter; Capacidade de observação e identificação de sinais e sintomas relacionada às complicações e tomada de decisão (ACQPICC, 2006). 4.12 O CUIDADO DE ENFERMAGEM COM O PICC Segundo Camargo (2007), a preservação do cateter PICC deve ser feita por pessoal treinado e capacitado e os curativos apenas pelo enfermeiro que recebeu qualificação e/ou capacitação para a inserção, manutenção e remoção do cateter. O Enfermeiro é indispensável na realização do curativo do PICC, o qual fica responsável pela escolha do tipo a ser utilizado dentro da unidade, bem como pela realização do procedimento técnico e observação da integridade do óstio de inserção para a detecção precoce de complicações (TEIXEIRA et al. 2009). De acordo com Coelho; Namba (2009), para assegurar maior permanecia do cateter durante o tratamento, requer do enfermeiro a manutenção adequada sem complicações futuras. O manejo deste dispositivo requer conhecimento, destreza e habilidade por parte dos enfermeiros e membros da equipe de saúde (RODRIGUES et al. 2006). O Enfermeiro é responsável pela tomada de decisão sobre a terapia intravenosa, envolvendo conhecimentos teórico-científicos de anatomia e fisiologia, posicionamento adequado do recém-nascido durante a inserção do cateter, possíveis complicações durante e após o procedimento, cuidados de enfermagem na manutenção do cateter, para que o PICC não tenha sua remoção antes do término do tratamento (VIEIRA et al. 2013). 31 Para Collet et al. (2010), a inserção do cateter não é meramente um procedimento técnico, vai além deste momento, cada membro da equipe é indispensável para atuar na manutenção deste, favorecendo ao recém-nato/criança a melhor qualidade na terapia intravenosa proposta. Com isso identifica-se a importância do papel do enfermeiro na execução desse procedimento que exige capacidade e olhar clínico para detectar alterações durante a permanência do PICC no RN (CAMARGO et al. 2008). Os principais cuidados estão relacionados com a manutenção, lavagem e heparinização, troca de curativos e cuidados com o sítio de inserção, coleta de sangue, substituição das tampas e extensões, desobstrução e retirada do cateter, envio da ponta do cateter para cultura (ACQPICC, 2006). 4.13 A REMOÇÃO DO PICC A remoção do PICC é indicada quanto há o término do tratamento de terapia intravenosa, sinais flogísticos de infecção, febre, trombose e oclusão (COELHO; NAMBA, 2009). Deve ser feita de forma asséptica e delicadamente a cada centímetro. Em caso de resistência, aplicar uma compressa úmida e morna na área acima do trajeto do cateter por 20 a 30 minutos para favorecer a vasodilatação e tentar a remoção novamente (NUNES; OLIVEIRA, 2007). De acordo com a Intravenous Nurses Society (INS) - Brasil cabe privativamente aos enfermeiros e médicos a realização de tal procedimento, desde que tenham realizado a capacitação através de curso e treinamento que inclua os conteúdos teóricopráticos relativos à inserção, manutenção e retirada do cateter, indicações e contraindicações da utilização do dispositivo e métodos de verificação da inserção, a fim de garantir a qualidade do procedimento e o bem-estar do paciente (COELHO; NATIELE, 2011 p. 10). Segundo Teixeira et al. (2009 p.36), o PICC deve ser retirado usando técnica asséptica da seguinte maneira: Higienização das mãos; Deve-se parar a infusão; Calçar luvas de procedimento; Posicionar o braço do paciente abaixo do nível do coração; 32 Aplicar compressa quente e úmida na área acima do cateter por 1 minuto prevenindo a resistência durante a retirada do cateter; Remover a fixação e o curativo, utilizando solução salina 0,9% atentando para não ferir a pele do RN, pode-se utilizar óleo vegetal; Observar o aspecto local; Firmar o cateter próximo ao sítio de inserção; Tracionar o cateter, exteriorizando-o lentamente usando uma tração controlada. Se prender, pare e procure ajuda do médico-assistente devido ao risco de rotura do cateter; Fazer compressão utilizando gaze, no sítio de inserção; Medir o comprimento do cateter retirado, comparar com a medida de inserção inicial e registrar na ficha de protocolo; O PICC não é rotineiramente enviado para cultura, em caso de dúvida, discuta com o médico-assistente; Cobrir o sítio com um curativo pequeno e remova após 24 horas; Observar o sítio para ocorrência de sangramentos ou sinais de infecção; 36 horas; Retirar a Paramentação; Higienização das mãos; Efetuar os registros nas fichas de controle do PICC. Segundo Rodrigues; Maurício (2008 p.344), durante este procedimento poderá ocorrer vaso espasmo. Caso ocorra tal fato, o enfermeiro deverá Interromper o procedimento e tentar nova remoção. No caso de encaminhar a ponta para cultura, deve-se usar luva estéril, fazer antissepsia do sítio de inserção do cateter com clorexidina aquosa ou álcool a 70%. Retirar o cateter e cortar a ponta (5 cm) em recipiente estéril e encaminhar ao laboratório solicitando cultura (Coelho; Namba, 2011 p.30). 33 4.14 O CONTROLE DE QUALIDADE Uma das preocupações da equipe de enfermagem que assistem aos pacientes com PICC deve ser o controle de qualidade. Este controle, além das atividades relacionadas à prevenção e educação da equipe, deve prever e estar baseado na elaboração de um protocolo institucional. O protocolo deve ser aprovado pelas diretorias competentes (clinica, técnica, de enfermagem, CCIH) e Comissão de Ética. Deve conter informações detalhadas sobre indicações de uso, técnica de inserção, recomendações e orientações gerais, responsabilidades, indicações clínicas para sua remoção, intervenções de enfermagem na ocorrência de complicações. Deve também estar baseado em preceitos éticos e legais (ACQPICC, 2006 p. 130). O Enfermeiro deve ter além do conhecimento técnico e científico, o conhecimento dos diversos aspectos relacionados aos dispositivos venosos centrais, participar de programas de Educação Continuada que incluam teoria e prática para adquirir habilidade em realizar inserções seguras e eficientes e conhecer os cuidados a serem realizados durante o uso do cateter, de acordo com as normas de controle de infecção e rotinas institucionais (ACQPICC, 2006). 34 5 ANÁLISE E DISCUSSÃO Trata-se de um estudo bibliográfico que buscou verificar a importância do Enfermeiro na inserção do cateter central periférico em neonatos. Os estudos de Modes et al. (2011), norteiam que em cuidados intensivos neonatais, um tratamento muito utilizado é a administração de soluções por via intravenosa, requerendo a realização de punções venosas, que em recém-nascidos possuem particularidades relacionadas às características cutâneas e à fragilidade da rede venosa. De acordo com Phillips (2001), a terapia intravenosa iniciou-se no renascimento com a descoberta da circulação, da agulha hipodérmica e da primeira transfusão sanguínea. Entretanto Gomes et al. (2010), refere que a obtenção de um acesso venoso seguro é um dos maiores desafios da equipe para programar a terapia medicamentosa, e assegurar o tratamento e a qualidade da assistência e Teixeira et al. (2009), afirma que uma das práticas mais difíceis de realizar no neonato é o procedimento da punção venosa. Já Lourenço; Ohara, (2010), informa que é essencial para a manutenção da vida no período neonatal e um dos fatores dificultadores na prestação dessa assistência em RNs é a limitação de sua rede venosa. Para Rodrigues et al. (2006), há no mercado diferentes tipos de dispositivos periféricos, e os mais utilizados são os Cateteres Agulhados tipo Scalp, Cateteres Flexíveis tipo Abocath e os Cateteres Centrais de Inserção Periférica (PICC). Teixeira et al. (2009), menciona em seus estudos que é um desafio constante o trabalho do enfermeiro dentro de uma UTIN, pois requer vigilância, habilidade, respeito e sensibilidade, devido o paciente que vai ser atendido não falar, ser extremamente vulnerável e altamente dependente da equipe que lhe está prestando cuidados. Concordamos com a autora que se faz necessária em neonatologia a conscientização de que quanto mais cedo os fatores de risco para o RN forem identificados, melhores serão as condições para serem ajudados. Para Brasil (2001), o termo PICC faz alusão ao termo Peripherally Inserted Central Catheters (Cateter Central de Inserção Periférica) e Rodrigues et al. (2006), ressalta que a sua utilização nos serviços de Neonatologia está se tornando mais continuo apesar do pouco tempo de uso desta tecnologia dentro das unidades de alto risco. Camargo et al. (2008), reconheceu em seus estudos que os recém-nascidos submetidos à inserção do dispositivo PICC são, na grande maioria, compostos por pré-termos de baixo peso que requerem esse dispositivo para assegurar seu crescimento e 35 desenvolvimento, já que os órgãos associados à sucção e nutrição ainda não estão totalmente desenvolvidos e Baggio et al. (2010), complementa a população neonatal que mais utiliza o PICC inclui prematuros cardiopatas, RNs com desconforto respiratório e/ou infecções respiratórias e aqueles submetidos a procedimentos cirúrgicos em geral. O mesmo autor menciona que a utilização do PICC possui algumas peculiaridades que vão desde a escolha do vaso até a manutenção do mesmo e Hockenberry (2011), conclui que a veia basílica é a mais utilizada, pelas características anatômicas favoráveis. Freitas (2004), acrescenta, é larga em região cubital, mais lateralizada no antebraço, com menor número de válvulas em relação às demais. Seguida da veia cefálica (BAGGIO et al. 2010). Teixeira et al. (2009), comenta que o PICC substitui as flebotomias com grande sucesso, e por ter a disponibilidade de diâmetros muito reduzidos, é possível utilizar essa técnica em lactentes e recém-nascidos de baixo peso que necessitam de acesso venoso prolongado ou com fragilidade venosa durante o período de internação hospitalar. Nos estudos de Rodrigues et al. (2006), há referência de que o seu uso é contraindicado em recém-nascido com lesões cutâneas no local de inserção, na administração de grandes volumes em bólos ou sob pressão, quando o retorno venoso estiver prejudicado, em caso de emergência e quando os familiares se recusarem a aceitar o procedimento. Foi possível evidenciar nos estudos de Câmara et al. (2007), que geralmente apenas os enfermeiros que atuam em UTI pediátrica e neonatal são os que têm conhecimento e domínio deste recurso. Para Kamada; Barbeira (2003), essas unidades são consideradas de alta complexidade assistencial, pela gravidade das condições de vitalidade dos recém-nascidos e pelo uso da tecnologia de ponta, além de constituírem importante campo de trabalho para a enfermagem. Lourenço; Kakehashi (2003), corrobora com esse grande avanço tecnológico que ampliou consideravelmente as ações de assistência médica e de enfermagem, levando os profissionais que atuam nessa área a adquirirem melhor capacitação técnico-científica para prestar uma assistência qualificada aos neonatos. Vendramim; Peterline (2007), descreve que a existência e utilização de protocolos que direcionam a prática de enfermagem no emprego desse cateter, e visa padronizar condutas e melhorar a qualidade na assistência, o que se torna fundamental para o êxito da prática com o PICC. Concordamos com Lourenço; Kakehashi (2003), que a passagem do cateter é um procedimento invasivo e que pode acarretar danos ao paciente, assim se faz necessário estar amparado por lei para realização de tal procedimento. Brasil (2001), complementa e afirma 36 que no Brasil, somente no fim da década de 1990 foi introduzido esse procedimento por meio da Resolução nº 258/2001, do Conselho Federal de Enfermagem (COFEN), em cujo art. 1º considera-se lícito ao enfermeiro à inserção do cateter periférico central e de acordo com o art. 2º dessa resolução, o enfermeiro, para o desempenho de tal atividade, deverá ter se submetido à qualificação ou capacitação profissional. ACQPICC (2006), lembra que, a Resolução COFEN 240/2000, diz que o Enfermeiro exerce a profissão com autonomia, respeitando os preceitos legais da enfermagem e deve assegurar ao cliente uma assistência de enfermagem livre de danos decorrente de imperícia, negligência ou imprudência, para tanto deve avaliar criteriosamente sua competência técnica e legal e somente aceitar encargos ou atribuições, quando capaz de desempenho seguro para si e para a clientela. Freitas (2004), indica que a Sociedade Brasileira de Enfermeiros em Terapia Intensiva (SOBETI), instituída em 1986, foi a primeira a certificar e qualificar os enfermeiros brasileiros quanto ao procedimento de inserção de cateter periférico central. Em parceria com Academia Brasileira de Especialistas em Enfermagem (ABESE), os enfermeiros são ensinados quanto à assistência prestada em UTI durante a passagem, manutenção e retirada do PICC. Para Gonçalves et al. (2013), o enfermeiro exibe papel fundamental nos cuidados para inserção, manutenção e remoção do cateter. Outro desempenho complementa Teixeira (2009) é promover segurança ao RN. Todavia Teixeira et al. (apud ALMEIDA, 2009), complementa que o enfermeiro deve manter um relacionamento com os familiares do RN. Concordamos com o autor de que é preciso explicar os procedimentos realizados, o tratamento e reforçar as informações passadas pelo médico do RN em relação à sua condição e prognóstico. O Enfermeiro atua como uma fonte de apoio para os pais. A mesma autora destaca que outra atividade atribuída ao enfermeiro é a promoção de um acesso venoso duradouro aos RN’s que precisarão de um período maior de terapia intravenosa. Concordamos com a autora que o enfermeiro tem participação fundamental na prevenção das complicações, fator essencial para a reabilitação do paciente e o sucesso no tratamento. Acordamos com Teixeira et al. (2009), quando afirma que cabe ao enfermeiro não só a assistência ao RN, mas também o controle do uso e conservação dos materiais e instrumental, registro de todas as ocorrências importantes referentes ao RN, bem como ao pessoal e as mudanças de procedimento. 37 Mota et al. (2011), afirma que o manuseio excessivo da criança, pelo número de punções repetitivas causam mudanças físicas, comportamentais e emocionais. Um acesso central pode diminuir significativamente essas complicações, além de ser um acesso seguro, confiável e que permite a utilização de soluções hipertônicas com mais segurança. Rodrigues et al. (2006), assegura que o procedimento pode ser realizado a beira leito, com anestesia local sem a necessidade de um procedimento cirúrgico; devendo ser inserido precocemente quando a rede venosa ainda está preservada, uma vez que a presença de edema, eritema, hematoma, ou lesão cutânea, causados por punções venosas anteriores, dificultam a progressão do cateter. Encontrou-se nos estudos de Rodrigues et al. (2006), que o PICC deve ser inserido nas primeiras 48 horas de vida, quando possível, visto que a rede venosa encontra-se preservada, e não há, ou há poucas, lesões venosas causadas por punções periféricas anteriores. Freitas (2004), informa que o PICC tem vários calibres que comportam o volume a ser infundido e o mais usado em neonatos é o 1.9 French de uma via. Nos estudos de Baggio et al. (2010), percebeu-se a importância do enfermeiro saber escolher corretamente o número do cateter que será utilizado em cada paciente. Malagutti; Roehrs (2012), lembra que para ser considerada adequada à inserção do PICC, a veia deve ser macia, retilínea, de calibre adequado, apresentar pele intacta e de boa visualização e Freitas (2004), recomenda que a escolha da veia deva ser analisada pelas suas características, sendo necessário observar se é palpável, calibrosas e com menos curvaturas. Concordamos com o autor quando refere que a pele sobrejacente à veia de escolha deve estar íntegra, sem hematomas, edemas, sinais de infecção e desvio anatômico e Oliveira et al. (2014), complementa que assim, torna-se imprescindível a construção, implementação e avaliação de diretrizes clínicas que norteiem a escolha do melhor dispositivo intravenoso tendo por base as necessidades da clientela. Lourenço; Ohara (2010), corrobora que a utilização do PICC em neonatologia consiste em uma prática avançada, especializada e de alta complexidade. Para Oliveira et al. (2014), o Enfermeiro, ao indicar o tipo de dispositivo intravenoso, utiliza o julgamento clínico para avaliar a necessidade de cada paciente. Para Alencar (2005), o processo de inserção deve contar com técnica de barreira máxima, dentre os cuidados fundamentais prévios na implantação do PICC em neonato estão a monitorização cardiorrespiratória, a sedação e analgesia para prevenção da dor. 38 Nos estudos do mesmo autor há relato de que a posição do RN deve ser decúbito dorsal, mantendo preferencialmente, o membro superior direito em ângulo de 90º em relação ao tórax, mensurar com fita métrica o local de inserção do cateter até a altura da clavícula, e desse ponto até o 3º espaço intercostal direito onde a ponta do cateter deve ter sua visualização radiográfica no terço distal da veia cava superior. Margotto (2006), retrata em seus estudos que a evolução da tecnologia modificou o prognóstico e a sobrevida dos recém-nascidos, no entanto, eles sofrem em decorrência do nascimento prematuro, de patologias congênitas e infecções adquiridas. Sua pele frágil e a presença de tubos e sondas também são causas de sofrimento, pois eles não estão preparados para tantos estímulos. As principais indicações para utilização do PICC, segundo Phillips (2001), são a hidratação intravenosa e nutrição parenteral por tempo prolongado, antibioticoterapia, infusão de concentração de glicose acima de 12,5% e infusão de aminas vasoativas. Rodrigues; Maurício (2008), descrevem que o procedimento do PICC é considerado invasivo e deve-se ter o cuidado de informar a família sobre o procedimento e entregar o termo de consentimento livre e esclarecido ao responsável, orientando sobre a importância, os riscos que este oferece, esclarecendo possíveis dúvidas. Concordamos com o autor que com a entrega e assinatura do documento livre e esclarecido o enfermeiro da UTIN estará respaldando a si mesmo e à sua equipe, assim sendo exercerá a função de orientação e humanização para com os familiares. Nos estudos de Jesus; Secoli (2007), foi possível observar que a infecção pelo PICC pode estar relacionada à contaminação microbiana da infusão ou do cateter, sendo esta a fonte mais comum das infecções locais. Um estudo de Margotto (2006), revelou que (100%), dos profissionais sabem que a importância do uso deste cateter está diretamente relacionada com a prevenção de punções venosas periféricas sucessivas e dolorosas sendo que o conhecimento dos profissionais é um fator relevante nos cuidados prestados aos RN`s com o PICC, pois com a presença de dor e o estresse dos RN`s, por punções repetitivas podem trazer à longo prazo alterações noceptivas, talvez cognitivas, comportamentais e até psiquiátricas, gerando assim juntamente com a dor um maior período de internação. Dentre as complicações citadas por Baggio et al. (2010), para a remoção dos cateteres antes do término da indicação, estão a obstrução, infiltração, suspeita de contaminação, tração, ruptura, retirada acidental (associada ao banho, amamentação e contato com a mãe), flebite, cianose de extremidade e migração. 39 Lourenço; Ohara (2010), corrobora os autores acima, citando como as complicações mais frequentes as flebites, deslocamento do cateter; tromboses, oclusão do cateter, infecção relacionada ao cateter e quebra ou o seu rompimento. Flint et al. (2009), em seu estudo aborda a importância da infusão contínua intermitente para lavagem dos cateteres com a finalidade de evitar perda da funcionalidade dos mesmos que são utilizados para a infusão medicamentosa em recém-nascidos, assa atividade exigem mais tempo da enfermagem. Rodrigues et al. (2006), cita que o manuseio do PICC requer conhecimento, habilidade e destreza por parte dos enfermeiros e membros da equipe de saúde. 40 CONSIDERAÇÕES FINAIS Este estudo de natureza bibliográfica buscou verificar a importância do Enfermeiro na inserção do cateter central periférico em neonatos. Ficou evidente que é o Enfermeiro quem deve realizar a avaliação quanto à preservação da rede venosa para passagem do PICC, o que deve ocorrer nas primeiras horas de vida, já que os recém-nascidos possuem particularidades relacionadas às características cutâneas e à fragilidade da rede venosa. Estudos mostraram que a obtenção de um acesso venoso seguro é um dos maiores desafios da equipe de saúde para programar a terapia medicamentosa, e assegurar o tratamento e a qualidade da assistência e que uma das práticas mais difíceis de realizar no neonato é o procedimento da punção venosa. Outros estudos demonstraram o desafio constante no trabalho do Enfermeiro em uma UTIN, que requer vigilância, habilidade, respeito e sensibilidade e quanto mais cedo os fatores de risco para o recém-nascido forem identificados, melhores serão as condições para serem ajudados. O termo PICC faz alusão ao termo Peripherally Inserted Central Catheters (Cateter Central de Inserção Periférica) e os recém-nascidos submetidos à inserção deste dispositivo são, na grande maioria, os pré-termos de baixo peso que requerem esse acessório para assegurar seu crescimento e desenvolvimento e a população neonatal que mais utiliza o PICC inclui prematuros cardiopatas, recém-nascidos com desconforto respiratório e/ou infecções respiratórias e aqueles submetidos a procedimentos cirúrgicos em geral. Mencionou-se que a utilização do PICC possui algumas peculiaridades que vão desde a escolha do vaso até a manutenção do mesmo e a veia basílica é a mais utilizada, pelas características anatômicas favoráveis, seguida da veia cefálica. Foi possível evidenciar neste estudo que geralmente apenas os Enfermeiros que atuam em Unidade de Terapia Intensiva pediátrica e neonatal são os que têm conhecimento e domínio deste recurso, além de constituírem importante campo de trabalho para a enfermagem. Percebeu-se o valor da adoção de protocolos que direcionam a prática de enfermagem no emprego desse cateter, que tem como objetivo padronizar condutas e melhorar a qualidade na assistência, o que se torna fundamental para o êxito da prática com o PICC. 41 Ficou evidente que a passagem do cateter é um procedimento invasivo e que pode acarretar danos ao paciente, assim se faz necessário estar amparado por lei para realização de tal procedimento e que no Brasil, esse método foi introduzido por meio da Resolução nº 258/2001, do Conselho Federal de Enfermagem, que considera lícito ao enfermeiro a inserção do cateter periférico central e, para o desempenho de tal atividade, deverá ter se submetido à qualificação ou capacitação profissional. Foi reconhecida a importância do Enfermeiro nos cuidados para inserção, manutenção e remoção do cateter, além da promoção, segurança e manutenção de relacionamento com os familiares do RN. O Enfermeiro atua como uma fonte de apoio para os pais. Outro destaque atribuído ao Enfermeiro foi à promoção de um acesso venoso duradouro, além da prevenção das complicações, fator essencial para a reabilitação do paciente e o sucesso no tratamento. Cabe ao Enfermeiro não só a assistência ao RN, mas também o controle do uso e conservação dos materiais e instrumental, registro de todas as ocorrências importantes referentes ao RN, bem como ao pessoal e as mudanças de procedimento. Estudos apontaram a necessidade para o Enfermeiro saber escolher corretamente o número do cateter que será utilizado em cada paciente e que a escolha da veia deva ser analisada pelas suas características, sendo necessário observar se é palpável, calibrosas e com menos curvaturas, assim, torna-se imprescindível a construção, implementação e avaliação de diretrizes clínicas que norteiem a escolha do melhor dispositivo intravenoso tendo por base as necessidades da clientela. Foi possível verificar que o Enfermeiro, ao indicar o tipo de dispositivo intravenoso, utiliza o julgamento clínico para avaliar a necessidade de cada paciente. O processo de inserção deve contar com técnica de barreira máxima e dentre os cuidados fundamentais prévios na implantação do PICC em neonato estão a monitorização cardiorrespiratória, a sedação e analgesia para prevenção da dor. Estudos descreveram que o procedimento do PICC por ser considerado invasivo deve-se ter o cuidado de informar a família sobre o procedimento e entregar o termo de consentimento livre e esclarecido ao responsável. Na entrega e assinatura do documento o Enfermeiro da UTIN estará respaldando a si mesmo e à sua equipe, assim sendo, exercerá a função de orientação e humanização para com os familiares. Um estudo revelou que enfermeiros reconhecem a importância do uso do PICC e está diretamente relacionada com a prevenção de punções venosas periféricas sucessivas e 42 dolorosas. Outros estudos mostraram que o manuseio deste cateter requer conhecimento, habilidade e destreza por parte dos Enfermeiros e membros da equipe de saúde. Diante dos resultados obtidos recomenda-se a inclusão do PICC no cuidado ao RN em terapia intensiva como tecnologia de humanização da assistência e o Enfermeiro deve mostrar sua importância através de competência técnica e científica para o desenvolvimento da prática da punção de veias periféricas e administração de medicamentos, considerando-se que a responsabilidade da decisão sobre a escolha de locais, tipos de dispositivos, calibres, documentação da instalação, manutenção de curativo e prevenção de complicações, é dele. Finalmente espera-se com este estudo promover a disseminação do conhecimento cientifico, envolvidos direta e indiretamente na inserção, manipulação e retirada do dispositivo, fornecendo subsídios que favoreça ao desenvolvimento dessa prática, contribuindo dessa forma, para a melhor assistência prestada ao neonato. 43 REFERÊNCIAS ACQPICC - Curso De Qualificação Em Utilização, Inserção, Manutenção E Cuidados Com PICC – Adulto E Neonatal Do Hospital Mãe De Deus. 2006. Porto Alegre. Apostila do curso de certificação. Porto Alegre: UC, 2006. 134p. Disponível em: <http://www.google.com.br/url?sa=t&rct=j&q=&esrc=s&source=web&cd=3&ved=0CCkQFj AC&url=http%3A%2F%2Fwww.maededeus.com.br%2F2010%2FUn>. Acessado em: 16/05/2015. ALENCAR, L.F.A. Acesso Venoso Central Em Recém-Nascidos: Inserção Periférica Versus Dissecção Venosa. 2005. Dissertação. (Mestrado em Saúde da Criança e do Adolescente) - Universidade Federal de Pernambuco, Recife, 2005. BAGGIO, M.A. et al. 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