um estudo de caso com pacientes institucionalizados

A TERAPIA OCUPACIONAL E O TRABALHO TERAPÊUTICO – UM ESTUDO DE
CASO COM PACIENTES INSTITUCIONALIZADOS PORTADORES DE
TRANSTORNOS MENTAIS
Cássia B.S.V.Covre, Adriana Marques Barja
UNIVAP/FCS, Av. Shishima Hifumi, 2911,Urbanova,São José dos Campos – SP
[email protected], [email protected]
Resumo- Os Serviços Residenciais Terapêuticos (SRT) no Brasil são considerados estratégicos e
imprescindíveis no processo de desinstitucionalização de pacientes de longas internações psiquiátricas que
perderam vínculos sociais e familiares. No entanto, muitos são os problemas e desafios que este serviço
evidencia no contexto mais amplo da atenção à saúde. Este artigo propõe a realização de um estudo como
reflexão e embasamento para o desenvolvimento de uma futura proposta de Trabalho Terapêutico com um
grupo de moradores com histórico de internação de longa data em um Hospital Psiquiátrico, localizado no
Vale do Paraíba/SP.
Palavras-chave: Desinstitucionalização, Serviço Residencial Terapêutico, Práticas em Saúde.
Área do Conhecimento: Ciências da Saúde
Introdução
Manicômio é um termo genérico que usamos
para classificar hospícios, asilos, hospitais
psiquiátricos e demais lugares de tratamento da
doença mental que se valem do princípio do
isolamento do louco da sociedade. O ambiente do
manicômio é um lugar onde os internados perdem
todas as suas referências de vida. São excluídos
do convívio familiar, do trabalho, do local onde
moram, da cidade. Perdem, portanto, a maior
garantia que a sociedade moderna pretende dar a
todos: a cidadania. Até o século XVIII, na Europa,
os hospitais não possuíam finalidade médica.
Eram grandes instituições filantrópicas destinadas
a abrigar os indivíduos considerados indesejáveis
à sociedade, como os leprosos, sifilíticos,
aleijados, mendigos e loucos. Portanto, eram
lugares de exclusão social da pobreza e da
miséria produzidas pelos regimes absolutistas da
época. Na ocasião da Revolução Francesa, o
hospital de Bicêtre, em Paris, era considerado
uma verdadeira casa de horrores onde os
internados, loucos em sua maioria, eram
abandonados à própria sorte. O médico Phillipe
Pinel, um dos primeiros alienistas, como eram
chamados os médicos que foram os precursores
da psiquiatria, ao ser nomeado diretor daquele
hospital, começou a separar e classificar os
diversos tipos de desvio ou alienação mental que
encontrava, com o objetivo de estudá-los e tratálos. Foi deste modo que surgiu o hospital
psiquiátrico, ou manicômio, como instituição de
estudo e tratamento da alienação mental. O
chamado tratamento moral praticado pelos
alienistas incluía o afastamento dos doentes do
contato com todas as influências da vida social, e
de qualquer contato que pudesse modificar o que
era considerado o desenvolvimento natural da
doença. Desta forma, pressupunha-se que a
alienação poderia ser melhor estudada e sua cura
poderia ser atingida. Dissemos que os loucos, até
o século XVIII, eram mantidos excluídos junto a
todos os outros desviantes sociais nos grandes
hospitais. Os alienistas realmente pretendiam
transformar o hospital num lugar de análise e cura
da chamada alienação mental. Mas acontece que
para isso continuavam mantendo os alienados
dentro dos manicômios, excluídos da sociedade,
pois esta era a condição fundamental do
tratamento moral pregado por estes primeiros
psiquiatras. Com o passar do tempo, a grande
maioria dos indivíduos que chegava a essas
instituições nunca mais saía. Esta situação
perdurou em todos os manicômios e hospícios
surgidos na Europa e nos países colonizados
durante mais de dois séculos. Franco Basaglia foi
o precursor do movimento de reforma psiquiátrica
italiano conhecido como Psiquiatria Democrática.
Nasceu no ano de 1924 em Veneza, Itália, e
faleceu em 1980. Após a 2ª Guerra Mundial,
depois de 12 anos de carreira acadêmica na
Faculdade de Medicina de Padova, ingressou no
Hospital Psiquiátrico de Gorizia. No ano de 1961,
quando assumiu a direção do hospital, iniciou
mudanças com o objetivo de transformá-lo em
uma comunidade terapêutica. Sua primeira atitude
foi melhorar as condições de hospedaria e o
cuidado técnico aos internos em Gorizia. Porém, à
medida que se defrontava com a miséria humana
criada pelas condições do hospital, percebia que
uma simples humanização deste não seria
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suficiente. Ele notou que eram necessárias
transformações profundas tanto no modelo de
assistência psiquiátrica quanto nas relações entre
a sociedade e a loucura. Basaglia criticava a
postura tradicional da cultura médica, que
transformava o indivíduo e seu corpo em meros
objetos de intervenção clínica. No campo das
relações entre a sociedade e a loucura, ele
assumia uma posição crítica para com a
psiquiatria clássica e hospitalar, por esta se
centrar no princípio do isolamento do louco (a
internação como modelo de tratamento), sendo
portanto excludente e repressora. Após a leitura
da obra do filósofo francês Michel Foucault
História da Loucura na Idade Clássica, Basaglia
formulou a negação da psiquiatria como discurso e
prática hegemônicos sobre a loucura. Ele não
pretendia acabar com a psiquiatria, mas
considerava que apenas a psiquiatria não era
capaz de dar conta do fenômeno complexo que é
a loucura. O sujeito acometido da loucura, para
ele, possui outras necessidades que a prática
psiquiátrica não daria conta. Basaglia denunciou
também o que seria o duplo da doença mental, ou
seja, tudo o que se sobrepunha à doença
propriamente dita, como resultado do processo de
institucionalização a que eram submetidos os
loucos no hospital, ou manicômio. A partir de
1970, quando foi nomeado diretor do Hospital
Provincial na cidade de Trieste, iniciou o processo
de fechamento daquele hospital psiquiátrico. Em
Trieste ele promoveu a substituição do tratamento
hospitalar e manicomial por uma rede territorial de
atendimento, da qual faziam parte serviços de
atenção comunitários, emergências psiquiátricas
em hospital geral, cooperativas de trabalho
protegido, centros de convivência e moradias
assistidas chamadas por ele de gruposapartamento para os loucos. No ano de 1973, a
Organização Mundial de Saúde (OMS) credenciou
o Serviço Psiquiátrico de Trieste como principal
referência mundial para uma reformulação da
assistência em saúde mental. A partir de 1976, o
hospital psiquiátrico de Trieste foi fechado
oficialmente, e a assistência em saúde mental
passou a ser exercida em sua totalidade na rede
territorial
montada
por
Basaglia.
Como
conseqüência das ações e dos debates iniciados
por Franco Basaglia, no ano de 1978 foi aprovada
na Itália a chamada Lei 180, ou Lei da Reforma
Psiquiátrica
Italiana,
também
conhecida
popularmente como Lei Basaglia. Franco Basaglia
esteve algumas vezes no Brasil realizando
seminários e conferências. Suas idéias se
constituíram em algumas das principais influências
para o movimento pela Reforma Psiquiátrica no
país. Segundo Paulo Amarante, Franco Basaglia,
ao concluir o seu último livro, pouco antes de
falecer, dizia que seu maior desejo seria o de que
a história de datas todo o movimento por ele
liderado não fosse contada com base em,
portarias, atos oficiais , etc., mas sim pelas
histórias de pessoas, de muitas pessoas cujas
vidas tivessem sido transformadas pelo seu
trabalho.
A
Reforma Psiquiátrica
propõe
transformar o modelo assistencial em saúde
mental e construir um novo estatuto social para o
louco, o de cidadão como todos os outros. Não
pretende acabar com o tratamento clínico da
doença mental, mas sim eliminar a prática do
internamento como forma de exclusão social dos
indivíduos portadores de transtornos mentais.
Para isso, propõe a substituição do modelo
manicomial pela criação de uma rede de serviços
territoriais de atenção psicossocial, de base
comunitária. Neste novo modelo de cuidado, os
usuários dos serviços têm à sua disposição
equipes
multidisciplinares
para
o
acompanhamento terapêutico. Adquirem também
o status de agentes no próprio tratamento, e
conquistam o direito de se organizar em
associações que podem se conveniar a diversos
serviços comunitários, promovendo a inserção
social de seus membros. Em primeiro lugar,
precisamos estabelecer que o tratamento das
chamadas "doenças mentais" não envolve
simplesmente um processo de "diagnóstico e
cura", como pretendia a psiquiatria clássica. O
modelo de tratamento previsto pela Reforma
Psiquiátrica pretende "cuidar" do portador de
transtornos mentais sem ocupar somente daquilo
que pode ser considerado uma "doença". Deste
modo, tem o objetivo de atender as pessoas que
necessitam de cuidados psíquicos em sua
individualidade e em sua relação com o meio
social. A desinstitucionalização, como processo
efetivo de desconstrução de saberes e práticas
manicomiais, se coloca como um projeto cujas
bases precisam ser desenvolvidas. Diante dessa
realidade, procurou-se nortear este estudo tendo
com base os novos processos de reforma
psiquiátrica brasileira, o Serviço Residencial
Terapêutico (SRT). Logo no seu início, as ações
de desinstitucionalização no Brasil depararam-se
com uma questão: o que fazer com pessoas que
poderiam sair dos hospitais psiquiátricos, mas que
não contavam com suporte familiar ou de qualquer
outra natureza. Por esta razão, a II Conferência
Nacional de Saúde Mental, em dezembro de 1992,
ressaltou
a
importância
estratégica
da
implementação dos então chamados Lares
Abrigados para a reestruturação da assistência em
saúde mental no País. A reintegração de doentes
mentais graves na comunidade é uma tarefa a que
o Sistema Único de Saúde (SUS), vem se
dedicando nos últimos anos. Juntamente com os
programas De Volta Para Casa e Programa de
Reestruturação dos Hospitais Psiquiátricos, o
XIII Encontro Latino Americano de Iniciação Científica e
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Serviço Residencial Terapêutico (SRT), vem
concretizando as diretrizes de superação do
modelo de atenção centrado no hospital
psiquiátrico. De acordo com a Portaria GM Nº
106/2000, entende-se como Serviços Residenciais
Terapêuticos, moradias ou casas inseridas,
preferencialmente, na comunidade, destinadas a
cuidar dos portadores de transtornos mentais,
egressas de internações psiquiátricas de longa
permanência, que não possuam suporte social e
laços familiares e que viabilizem sua inserção
social. Em seu Artigo 2º, essa Portaria define que
os SRTs, constituem uma modalidade assistencial
substitutiva da internação psiquiátrica prolongada,
de maneira que, a cada transferência de paciente
do Hospital Especializado para o SRT, deve-se
reduzir ou descredenciar do SUS, igual número de
leitos naquele hospital, realocando o recurso da
Autorização de Internação Hospitalar (AIH)
correspondente para os tetos orçamentários do
estado ou município que se responsabilizará pela
assistência ao paciente e pela rede substitutiva de
cuidado em saúde mental. Nos SRTs o cuidado
deve estar organizado em um Projeto Terapêutico
que, segundo as diretrizes dessa Portaria, deve
conter ações que favoreçam o desenvolvimento da
autonomia dos moradores, em direção a
recuperação e implemento de atividades da vida
cotidiana e de criar novas bases sociais, políticas
e comunitárias. Belini e Hirdes também afirmam a
necessidade de que essas experiências resultem
em reflexões que promovam a consolidação
desses novos dispositivos em saúde mental
podem servir de apoio a usuários de outros
serviços de saúde mental, que não contem com
suporte familiar e social suficientes para garantir
espaço adequado de moradia. A implantação de
uma residência terapêutica exige pacto entre
gestor, comunidade, usuários, profissionais de
saúde, vizinhança, rede social de apoio e um
cuidadoso e delicado trabalho clínico com os
futuros moradores.
Metodologia
A metodologia utilizada baseia-se em
levantamentos e leituras de livros e artigos
científicos que demonstrem experiências de
desinstitucionalização, bem como, os efeitos da
internação prolongada. Será apresentada a
organização dos conhecimentos adquiridos, a fim
de apresentar uma revisão bibliográfica sobre o
assunto. Após embasamento teórico, será
elaborada uma proposta de atividades que
contribuam no processo de desinstitucionalização
de moradores de um Hospital Psiquiátrico na
região do Vale do Paraíba.
Resultados
A partir desta pesquisa verificou-se que as
Residências Terapêuticas constituem-se como
alternativas de moradia para um grande
contingente de pessoas que estão internadas há
anos em hospitais psiquiátricos. Temos hoje, no
Brasil, um grande número de potenciais
beneficiários
das Residências Terapêuticas.
Pessoas que poderiam deixar o hospital
psiquiátrico com a garantia de seu direito à
moradia e ao suporte de reabilitação psicossocial.
Existem também usuários sem histórico de
internações prolongadas, mas que por razões
diversas precisam de dispositivos residenciais que
permitam
prover
adequadamente
suas
necessidades de moradia. O suporte de caráter
interdisciplinar deverá considerar a singularidade
de cada um dos moradores, e não apenas projetos
e ações baseadas no coletivo. O processo de
reabilitação psicossocial deve buscar de modo
especial a inserção do usuário na rede de
serviços, organizações e relações sociais da
comunidade. Ou seja, a inserção em um SRT é o
início de longo processo de reabilitação que
deverá buscar a progressiva inclusão social do
morador.
Discussão
Torna-se importante ressaltar que a saída do
hospital psiquiátrico é sempre um ganho de
qualidade de vida para indivíduos portadores de
transtornos mentais. Porém, para que isso ocorra
devem ser direcionados a suportes de acolhimento
adequados às suas necessidades, tais como: I)
uma família mais estruturada e preparada para
lidar com as singularidades da doença mental. O
apoio e o carinho da família com certeza, faz
bastante diferença na recuperação dessa pessoa.
Por isso vale a pena esgotar todas as
possibilidades para uma reaproximação com os
familiares, quando se há notícias dos mesmos. A
família da pessoa portadora de transtorno mental,
também passa por uma série de dificuldades, pois
sentem-se
inseguras
quando
não
tem
compreenção do que é a doença e de como agir
em situações de crise. Por isso, torna-se muito
importante, ações que colaborem na orientação à
família e reintegração da mesma junto ao usuário
dos serviços de saúde mental. Vale informá-la
sobre todos os dispositivos de suporte da rede de
saúde mental, a fim de ajudá-los na delicada
reaproximação após tantos anos. II) serviços de
internação substitutivos ao hospital como Caps III
(Centro de Atenção Psicossocial III) ou Naps
(Núcleo de Atenção Psicossocial) ambos com
suporte
assistencial
para
receber
casos
psiquiátricos graves e programas de inserção
social. III) E o Serviço Residencial Terapêutico
(SRT), certamente o suporte de moradia em
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residências
terapêuticas
tem
meios
de
proporcionar melhores condições de vida aos
moradores do que a internação psiquiátrica, pois,
já em primeira instância, o sujeito recebe de volta
seu direito à liberdade readquirindo a possibilidade
de ir e vir dentro território estabelecido. Segundo
Vasconcelos, os dispositivos de cuidado
residencial existentes têm um papel fundamental,
de sistematização de experiências e de formação
de um know-how nessa modalidade de atenção
que, pela característica inovadora, apresenta
inúmeros desafios. Nos SRTs o cuidado deve
estar organizado em um Projeto Terapêutico que,
segundo as diretrizes dessa Portaria (GM Nº
106/2000), deve conter ações que favoreçam o
desenvolvimento da autonomia dos moradores,
em direção a recuperação e implemento de
atividades da vida cotidiana e de criar novas bases
sociais, políticas e comunitárias. Belini e Hirdes
também afirmam a necessidade de que essas
experiências
resultem
em
reflexões
que
promovam a consolidação desses novos
dispositivos em saúde mental.
Conclusão
- FOUCAULT, Michel. História da Loucura. São
Paulo, Ed. Perspectiva, 2000. 6ª edição. (edição
original em 1972)
- GOFFMAN, ERVING. Manicômios, Prisões e
Conventos. São Paulo, Ed. Perspectiva, 1999. 6ª
edição.
- RESIDÊNCIAS TERAPÊUTICAS: o que são,
para que servem / Ministério da Saúde, Secretaria
de Atenção à Saúde, Departamento de Ações
Programáticas Estratégicas. – Brasília: Ministério
da Saúde, 2004. 16 p.: il. – Série F.Comunicação
e Educação em Saúde, ISBN 85-334-0822-6.
- ROTELLI F; LEONARDIS O; MAURI D.
Desinstitucionalização, uma outra via. A reforma
psiquiátrica italiana no contexto da Europa
Ocidental e dos paises avançados. In ROTELLI F;
LEONARDIS O; MAURI D. Desinstitucionalização.
São Paulo: HUCITEC, 2001.
- SERVIÇO RESIDENCIAL TERAPÊUTICO EM
SAÚDE MENTAL, Ministério da Saúde, Secretaria
de Atenção à Saúde, Departamento de Ações
Programáticas Estratégicas. II, Título,III Série.
Este estudo revela que é necessária uma prática
reabilitadora voltada para a reaprendizagem das
atividades diárias da vida. É necessário motivar
essas pessoas para que elas desenvolvam estes
ensinamentos sozinhas, não discriminando, nem
excluindo, mas sim, respeitando o tempo de cada
um. As práticas de reinserção e reabilitação
perpassam pela construção e reconstrução dos
sujeitos. Dentro desta perspectiva, o trabalho
terapêutico pode ser apontado como uma das
estratégias possíveis, inseridas nas propostas da
reabilitação psicossocial. As palavras chaves para
um Trabalho Terapêutico são planejamento
participativo, envolvimento e autonomia que
remetem às práticas da reabilitação e reinserção
social, enquadrando-se como o melhor meio de
emancipação do ser humano.
Referências
- AMARANTE P.D.C. A (clínica) e a reforma
psiquiátrica. In: Amarante PDC, Organizador.
Arquivos de saúde mental e atenção psicossocial.
Eng. Paulo de Frontim: NAU Editora; 2003.
- AMARANTE, P.D.C. O Homem e a Serpente:
outras histórias para a loucura e a psiquiatria. Rio
de Janeiro, FIOCRUZ, 1996.
- CUNHA M.C.P. O espelho do mundo: JUQUERY,
a história de um asilo. São Paulo: Paz e Terra,
1986.
- DESVIAT, Manuel. A Reforma Psiquiátrica. Rio
de Janeiro, Fiocruz, 1999.
XIII Encontro Latino Americano de Iniciação Científica e
IX Encontro Latino Americano de Pós-Graduação – Universidade do Vale do Paraíba
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