milena santana de souza paracatu 2011

MILENA SANTANA DE SOUZA
REABILITAÇÃO FISIOTERAPÊUTICA EM PÓS-OPERATÓRIO DE
FRATURA DO PLATÔ TIBIAL ASSOCIADO À FRATURA DE FÍBULA
PROXIMAL: estudo de caso
PARACATU
2011
FACULDADE TECSOMA
CURSO DE FISIOTERAPIA
MILENA SANTANA DE SOUZA
REABILITAÇÃO FISIOTERAPÊUTICA EM PÓS-OPERATÓRIO DE
FRATURA DO PLATÔ TIBIAL ASSOCIADO À FRATURA DE FÍBULA
PROXIMAL: estudo de caso
Trabalho de Conclusão de Curso apresentado à
disciplina de Monografia II da Faculdade Tecsoma,
como requisito para obtenção do título de Bacharel
em Fisioterapia.
Orientadora: M Sc. Michelle Faria Lima
Co-orientadora: M Sc. Cecília Maria Dias
Nascimento
PARACATU – MG
2011
SOUZA, Milena Santana.
Benefícios de um Protocolo de Reabilitação Fisioterapêutica em Pós-Operatório de Fratura do
Platô tibial Associado à Fratura de Fíbula Proximal: estudo de caso/ Milena Santana de
Souza.
Paracatu, 2011.
80p.
Orientadora: Michelle Faria Lima
Monografia (Bacharelado)-Faculdade Tecsoma- FATEC, Paracatu – Minas Gerais,
Bacharelado em Fisioterapia.
Bibliografia
1. Fratura de Platô Tibial 2. Fratura de Fíbula 3.Cinesioterapia
Michelle Faria. II. Faculdade Tecsoma. III. Título
4. Ultra-som. I. Lima,
CDU:618.5
MILENA SANTANA DE SOUZA
REABILITAÇÃO FISIOTERAPÊUTICA EM PÓS-OPERATÓRIO DE
FRATURA DO PLATÔ TIBIAL ASSOCIADO À FRATURA DE FÍBULA
PROXIMAL: estudo de caso
Trabalho de Conclusão de Curso aprovado como requisito parcial para obtenção do grau de
Bacharel no curso de graduação de Fisioterapia pela Faculdade Tecsoma.
Banca Examinadora:
Orientadora Geral:
________________________________________
M Sc. Michelle Faria Lima
Faculdade Tecsoma
Orientadora Metodológica: _________________________________________
M Sc. Cecília Maria Dias Nascimento
Faculdade Tecsoma
PARACATU/MG, 07/11/2011
Aos meus pais Marlene Santana e Alcides
Rodrigues, por terem com muito amor, incentivo,
lutas e garra me ensinado a valorizar a busca
pelos meus objetivos com muita serenidade,
coragem e honestidade.
A meu filho Rafael Santana Diniz, minha
fortaleza, minha luz e fonte de energia.
Obrigada por existirem na minha vida!
AGRADECIMENTOS
Agradeço a Deus pelo dom de viver e estar sempre me carregando no colo nos
momentos em que eu menos esperava.
Aos meus maravilhosos pais Marlene Santana Barbosa de Souza e Alcides
Rodrigues de Souza, ao meu querido irmão Alcides Santana de Souza Júnior, pelo apoio,
dedicação e amor durante todos esses anos.
A minha família que me fez crescer internamente, dando força para seguir.
Ao meu lindo filho Rafael Santana Diniz pelas horas em que entendeu a minha
falta nas horas das brincadeiras, por ser meu impulso, minha força e por me fazer ser uma
pessoa muito feliz.
Ao meu namorado pela atenção, colaboração e compreensão que muito me ajudou
a chegar até aqui.
As minhas colegas de sala Élica Chênia e Pollyana pela tolerância, carinho,
atenção nas horas de dificuldades e alegrias.
Aos professores pela paciência, ensino e por dividir suas experiências e
conhecimentos nessa longa conquista Mellissa Macedo Mundim, Júnia Benedita, Jomayer
Facundini, Sara Regina em especial Sheila Pimentel, Michelle Faria Lima e Vanessa
Travisanutto Mansur Corrêa, pelo estímulo a realização da pesquisa.
As orientadoras Profª. Ft. M Sc. Michelle Faria Lima e Profª. M Sc. Cecília Maria
Dias Nascimento pelo apoio e colaboração para que este projeto fosse idealizado.
Ao paciente participante do presente estudo pela presença e cooperação na
realização do projeto.
Por fim a todos que me ajudaram direta ou indiretamente para a finalização desta
pesquisa.
“O sucesso nasce do querer, da determinação e
persistência em se chegar a um objetivo. Mesmo
não atingindo o alvo, quem busca e vence
obstáculos, no mínimo fará coisas admiráveis.”
José de Alencar
RESUMO
A fratura de platô tibial associada à fratura de fíbula proximal é raramente encontrada.
É considerada intra-articular e complexa, porém sua causa pode ocorrer devido a acidentes
motociclísticos, forças em valgo, varo e traumas diretos, com incidência maior em homens
adultos jovens. A mesma causa limitações na amplitude de movimento, dor, fraqueza
muscular, alteração no equilíbrio, conseqüentemente na marcha e até mudança de emprego ou
afastamento, causando impactos físicos e psicossociais. O tratamento primário para
consolidação dos fragmentos ósseos é o aparelho gessado, quando a primeira hipótese não é
eficaz, indica a redução cirúrgica por meio de osteossíntese como placa e parafusos, onde se
fixa apenas o platô, considerada uma técnica favorável, pois facilita a mobilidade precoce. A
reabilitação fisioterapêutica favorece a consolidação óssea, a mobilidade precoce, ganho de
força muscular, propriocepção e equilíbrio, favorecendo o retorno às atividades de vida diária.
O objetivo deste estudo foi averiguar os benefícios do ultra-som e da cinesioterapia em um
paciente com diagnóstico de fratura de platô tibial associada à fratura de fíbula proximal com
fixação por meio de osteossíntese no membro inferior esquerdo. O protocolo de reabilitação
foi aplicado em uma paciente do sexo masculino, com 43 anos de idade, residente no
município de Paracatu/MG, com diagnóstico de fratura de platô tibial associada à fratura de
fíbula proximal com fixação por meio de material de síntese como placa de suporte e
parafuso. A avaliação do paciente foi realizada no primeiro dia de tratamento, com
reavaliação a cada 10 sessões para quantificar a ADM, perimetria, força muscular, quadro
álgico e AVD´s. Após a intervenção fisioterapêutica, que durou 3 meses, observou-se redução
significativa do quadro álgico, aumento da ADM dos MMII e da força muscular e redução do
edema em MIE. A reabilitação fisioterapêutica visa recuperar as funções que se encontram
prejudicadas pelo processo da fratura.
PALAVRAS-CHAVE: fratura de platô tibial, fratura de fíbula, ultra-som,
cinesioterapia.
ABSTRACT
The tibial plateau fracture associated with the fracture of proximal fibula is rarely
found. It is considered as intra-articular and complex, but its cause may be due to motorcycle
accidents, forces in valgus and varus and direct trauma, focuses mostly in young adult men. It
causes limitations in range of motion, pain, muscle weakness, change in the balance,
consequently in gait and up to employment or expulsion, causing impacts physical and
psychosocial. The primary treatment for consolidation of the bone fragments and the plastered
apparatus, when the first hypothesis is not effective, indicates the surgical reduction by means
of osteosynthesis as plate and screws, where only fixes the plateau, which is considered a
favorable technical because it facilitates the early mobility. The physiotherapeutic
rehabilitation favors the bone consolidation, the early mobility, gain muscular strength,
proprioception and balance, favoring the return to activities of daily living. The objective of
this study was to discover the benefits of ultrasound and kinesiotherapy in a patient with a
diagnosis of tibial plateau fracture associated with a fracture of proximal fibula with fixation
by means of osteosynthesis in left lower limb (LLL). The rehabilitation protocol was applied
in a male patient, 43 years of age, residing in the city of Paracatu/MG, with a diagnosis of
tibial plateau fracture associated with a fracture of proximal fibula with fixation by means of
synthesis material such as carrier plate and screw. The evaluation of the patient was held on
the first day of treatment,with reassessment to each 10 sessions to quantify the decompression
abrupt maneuver (DAM), perimetry, muscular strength, pain and activities of daily (AD).
After the physiotherapeutic intervention, which lasted 3 months, it was observed significant
reduction of pain, increase of DAM in lowers limb (LL) of muscle strength and reduction of
the edema in (LLL). The physiotherapeutic rehabilitation aims to restore the functions that are
prejudiced by the process of the fracture.
Keywords: Tibial plateau fracture, Fracture of the Fibular,
Kinesiotherapy.
ultrasound,
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 - Resultados obtidos através da avaliação dos músculos flexores e extensores de
joelho, com base na escala de Kendall.....................................................................45
Figura 2 - Resultado obtido através da avaliação pela Escala Análoga Visual da dor nas
avaliações do tratamento........................................................................................46
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 - Goniometria mostrando os resultados obtidos através da flexão e extensão ativa,
comparada entre os dois joelhos............................................................................40
Tabela 2 - Dados obtidos pela mensuração para perimetria comparando o membro inferior
direito com o membro inferior esquerdo................................................................41
Tabela 3 - Resultados obtidos através da aplicação da escala de atividades de vida
diária....................................................................................................................43
LISTA DE ABREVIATURAS
ADM
Amplitude de Movimento
AVD’s
Atividades de Vida Diária
AVP’s
Atividades de Vida Profissional
CREFITO
Conselho Regional de Fisioterapia e Terapia Ocupacional
EVA
Escala Análogo Visual da Dor
HeNe
Hélio Neônio
MID
Membro Inferior Direito
MIE
Membro Inferior Esquerdo
MMII
Membros Inferiores
SN
Sistema Nervoso
US
Ultra-som
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO ................................................................................................................... 13
1.1 JUSTIFICATIVA ............................................................................................................... 16
1.2 OBJETIVOS ....................................................................................................................... 17
1.2.1 Objetivo Geral ................................................................................................................. 17
1.2.2 Objetivos Específicos ...................................................................................................... 17
2 REVISÃO DA LITERATURA .......................................................................................... 19
2.1 ANATOMIA DO JOELHO E PERNA PROXIMAL ........................................................ 19
2.2 ARTICULAÇÕES ENVOLVIDAS ................................................................................... 20
2.3 MUSCULATURA .............................................................................................................. 21
2.4 LIGAMENTOS .................................................................................................................. 22
2.5 MENISCO .......................................................................................................................... 23
2.6 MOBILIDADE ................................................................................................................... 23
2.7 INERVAÇÃO ..................................................................................................................... 24
2.8 FRATURA ......................................................................................................................... 24
2.9 MÉTODOS DE AVALIAÇÃO .......................................................................................... 26
2.9.1 Goniometria ..................................................................................................................... 26
2.9.2 Perimetria ........................................................................................................................ 26
2.9.3 Escala Análoga Visual ..................................................................................................... 27
2.9.4. Graduação de Força Muscular ........................................................................................ 27
2.10 MÉTODOS DE TRATAMENTO .................................................................................... 27
2.11 FIXAÇÃO POR MEIO DE OSTEOSSÍNTESE .............................................................. 28
2.12 INTERVENÇÃO FISIOTERAPÊUTICA ....................................................................... 30
2.13 ELETROTERAPIA .......................................................................................................... 31
2.14 CINESIOTERAPIA ......................................................................................................... 32
2.15 ALONGAMENTOS ......................................................................................................... 33
2.16 MOBILIZAÇÃO ARTICULAR ...................................................................................... 34
2.17 LIBERAÇÃO CICATRICIAL ......................................................................................... 35
2.18 FORTALECIMENTO MUSCULAR ............................................................................... 36
2.19 PROPRIOCEPÇÃO E EQUILÍBRIO .............................................................................. 37
2.20 TREINO DA MARCHA .................................................................................................. 38
3 METODOLOGIA................................................................................................................ 40
3.1 MÉTODO ........................................................................................................................... 40
3.2 AMOSTRA ESTUDADA .................................................................................................. 40
4 RESULTADOS E DISCUSSÃO ........................................................................................ 42
5 CONCLUSÃO...................................................................................................................... 50
6 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS .............................................................................. 51
APÊNDICE ............................................................................................................................. 60
ANEXOS ................................................................................................................................. 71
13
1 INTRODUÇÃO
A movimentação, força e destreza dos movimentos se devem a resistência e
rigidez dos ossos. Há uma gama de vascularização e vários tipos de células que formam e
reabsorvem a matriz óssea. Estes variam quanto a forma sendo curto, longo e plano e ainda
conforme o tamanho, e ainda se dividem em cortical a parte mais externa e a esponjoso a mais
interna a qual é composto por trabéculas ósseas. Não podendo se esquecer do osso reticulado,
embrionário ou imaturo e o lamelar que é o osso secundário e maturo (WEINSTEIN;
BUCKWALTER, 2000).
De acordo com Hoppenfeld (2004), o joelho é propenso a distúrbios
osteomusculares, pois geralmente há grande susceptibilidade a lesões por estar entre a tíbia e
o fêmur, e não existe grande quantidade de tecido adiposo e ser pobre de músculos de
cobertura.
O fêmur é o maior osso do corpo humano, articula-se distalmente com a tíbia
pelos côndilos laterais e mediais, quando a perna encontra-se estendida a face patelar que se
localiza entre os côndilos articula com a patela, está estabilizada pela gama de musculatura e
pelos ligamentos cruzado anterior e posterior, colateral lateral e medial, há ainda meniscos os
quais amortecem os impactos ocorridos na deambulação e descarga de peso (SPENCE, 1991).
A patela é um sesamóide, significa que pode algumas pessoas apresentar ou não,
esta estrutura óssea. Inclui-se na inserção do quadríceps, articula-se com o fêmur, possui
forma triangular, constituída por um ápice e uma base invertidos (DÂNGELO; FATTINI,
2008).
Os ossos da perna são compostos pela tíbia e pela fíbula. A tíbia formada de osso
cortical denso, a pouca quantidade de músculos existentes está fixada em sua parte ânterolateral e posterior, portanto a fíbula liga-se a tíbia pela membrana interóssea, sendo o fator
primordial de estabilidade das fraturas dos ossos da perna (HEBERT et al., 2003).
A tíbia é um dos ossos longos que mais sofre fratura, por ser um osso em grande
parte superficial, se sujeita a alta incidência de exposição e evolução freqüentemente
desfavorável, pela dificuldade de cobertura de tecidos moles (STADNICK; AGUIAR
JÚNIOR, 2002).
A fíbula localiza-se lateralmente, articulando apenas com a tíbia em sua
extremidade distal sendo o maléolo lateral, constitui de uma pequena cabeça, fino colo e
delicada diáfise. Na lateral do colo é ponto de inserção de músculos, como o bíceps femoral,
14
no entanto a depressão localizada superiormente a esta região insere o ligamento colateral
fibular que garante a estabilidade do joelho (DRAKE; VOGL; MITCHELL, 2005).
A fratura de platô tibial é muito complexa e de difícil questão para a ciência que
estuda os traumas, ou seja, a traumatologia. Isso se explica devido as diversas classificações
para essa fratura. Enfim podem ser fraturas intra ou extra articulares e afeta em sua maioria o
joelho esquerdo (CAMACHO, 2008).
As fraturas do platô tibial abrangem pouca quantidade de fraturas clinicamente
diagnosticadas, acomete a funcionalidade do joelho e da perna, porém com alta significância
decorrente de acidentes automobilísticos e fatores como osteoporose, quedas, atropelamentos,
torções, golpes, forças em valgo, varo ou de compressão, gerando conseqüência a fratura do
planalto lateral e medial (COLODETE, 2007).
Fraturas do planalto tibial abrangem alto risco à integridade funcional do joelho.
Ocorrem devido a aplicação de forças compressivas axiais combinadas ou não com estresses
em varo ou em valgo da articulação do joelho. A forma e o desvio da fratura dependem de
diversos fatores, como a direção da aplicação da força, do grau de flexão do joelho no
momento do trauma e da qualidade óssea. Por conseguinte em indivíduos mais jovens, os
fragmentos tendem a serem maiores e em forma de cunha, devido às forças de cisalhamento
envolvidas. No caso dos pacientes idosos, é mais freqüente analisarmos fraturas por depressão
pura, sendo geralmente causadas por traumas de menor energia, ou até queda da própria
altura. A incongruência e instabilidade articulares podem resultar em osteoartrose póstraumática, pois o osso já encontra fraco e poroso, susceptível a fratura. (KFURI JÚNIOR et
al., 2009).
A fratura da fíbula proximal não comumente ocorre isolada sempre está associada
com a tíbia superior ou inferior com o tornozelo. Mesmo sendo rara quando acontece é por
trauma diretamente no próprio osso, com leve deslocamento de fragmentos (ADAMS, 19_ _).
As sintomatologias referidas nas fraturas do platô tibial são freqüentemente dor
intensa, pois o tecido ósseo é vascular, ao qual impede de deambular, edema, deformidades
em alguns casos, crepitações, graus diversos de mobilidade, instabilidade principalmente em
fraturas ocorridas por trauma de alta energia, enfocando o quadro clínico que o fisioterapeuta
baseará sua terapia (HEBERT et al., 2003).
Para o diagnóstico de uma fratura o exame de maior importância é o radiográfico,
com vistas em ântero-posterior e perfil analisando todo o comprimento da perna, desde o
joelho até o tornozelo, não desconsiderando que as fraturas do platô tibial acompanham lesões
ligamentares do joelho. A solicitação de exames subsidiários como tomografia
15
computadorizada ou mesmo ressonância nuclear magnética é pouco realizada. Já cintilografia
também pouco realizada, será cabível caso haja persistência de fenômenos dolorosos e com
resultados das radiografias primárias negativas, estabelecendo evidentemente a presença de
fraturas incompletas ou mesmo de estresse. A arteriografia ou venografia será solicitada
quando houver situações correlacionadas a lesões vasculares (FERREIRA, 2000).
A ressonância magnética é um exame que aprimora a identificação das fraturas
inicialmente não diagnosticada pela radiografia. As fraturas que envolvem os côndilos
femorais, platô tibial ou patela, com maior prevalência o platô tibial lateral, são complexas e
de difícil definição para a traumatologia (BITAR; PACCOLA; ELIAS JR, 1998).
O tratamento cirúrgico das fraturas do platô tibial pode ser realizado por meios de
haste intramedular de forma cautelosa, pois as falhas no controle de fragmentos podem gerar
deformidades e consolidação viciosa e outra forma de fixação dentre várias é a placa em
ponte, minimamente invasiva, para esta técnica não há grande necessidade de exposição para
a redução. A ocorrência de desvios angulares, consolidação viciosa e pseudoartrose podem
derivar de uma falha no pré-contorno preciso da placa ou uma distração dos fragmentos na
hora da redução (LABRONICI et al., 2009).
As correções das fraturas podem ser por meio de imobilização gessada conhecida
como forma incruenta ou de forma incruenta com técnicas cirúrgicas e invasivas de fixação
por fios de Kirschner, e placas, pinos, parafusos e hastes, entretanto, estas também devem
seguir um período de imobilização, porém estas imobilizações geram atrofia da musculatura,
perda de força muscular, redução dos sarcômeros, podendo ainda resultar em uma
complicação mais grave a chamada síndrome compartimental. (SANTILI et al., 2010).
Objetiva-se na fratura do platô tibial o alcance de manutenção da estabilidade e
alinhamento dos fragmentos ósseos, mobilização precoce e aniquilação do quadro álgico
articular, minimizando a síndrome de imobilização que pode ainda resultar em uma
osteoartrose (SCHMIEDT et al., 2004).
A Fisioterapia busca alcançar, através de metodologias
e técnicas próprias, baseadas na utilização terapêutica
dos movimentos e dos fenômenos físicos, uma melhor
qualidade de vida para o cidadão, frente as disfunções
intercorrentes (RESOLUÇÃO Nº. 158, DE 29 DE
NOVEMBRO DE 1994. D.O.U nº. 235 - de 13.12.94,
Seção I, Pág. 19374).
16
A cinesioterapia, com suas técnicas de mobilidade favorece o desempenho
fisiológico e físico do ser humano, objetivando o aprimoramento do movimento. Por este
motivo os exercícios terapêuticos são essenciais no processo de reabilitação de indivíduos
apresentando fratura de platô tibial e fíbula proximal (KISNER; COLBY, 1998).
A reabilitação das fraturas do platô tibial e fíbula proximal devem envolver não
apenas a parte envolvida e sim todas as estruturas do membro inferior que podem ser
acometidas com atrofias, encurtamentos e redução da amplitude de movimento, pois os
exercícios passivos, ativo-assistido, ativo e resistido com carga gradual favorecem o retorno
as funções, sempre respeitando as fases de recuperação e a fisiologia de cada indivíduo
(ANDREWS; HARRELSON; WILK, 2000).
Segundo O’ Sullivan e Schmitz (2004), para o retorno ideal as atividades de vida
diária de uma fratura do platô tibial e diáfise da fíbula, seja qual for sua extensão, a
deambulação é um fator primordial, pois aumenta a funcionalidade e até mesmo a
independência individual. A marcha é um fator a ser avaliado com precisão e conhecimento,
pois é o objetivo principal de um indivíduo que perdeu ou perdeu a estabilidade desta. Toda
musculatura envolvida necessita estar eficaz, não somente a de membro inferior e sim a de
tronco e membros superiores, todavia para uma marcha coerente é evidente a dissociação de
cinturas e balanço dos membros. No entanto a reabilitação envolve treino em terrenos
regulares e irregulares, como aclive, declive, escadas e rampas finalizando o tratamento e
obtendo alta deste com equilíbrio e propriocepção, evitando assim novas recidivas de fraturas.
Este trabalho visa destacar a anatomia da articulação do joelho, da tíbia e fíbula
proximal, descrever o tratamento fisioterapêutico para fratura de platô tibial associado à
fratura de fíbula proximal com uso de ultra-som e cinesioterapia, com enfoque no
fortalecimento muscular antes da descarga de peso, através de um estudo de caso.
Basearam-se em referências bibliográficas nacionais, livros da biblioteca da
faculdade, periódicos e revistas científicas. Foram realizadas pesquisas em artigos científicos
nos sites de busca: Bireme, Lilacs e Scielo as palavras utilizadas na busca foram: fratura de
platô tibial; fratura de fíbula, cinesioterapia, ultra-som.
1.1 JUSTIFICATIVA
A fratura de platô tibial associada à fratura de fíbula proximal, raramente são
encontradas, sendo ocasionadas por trauma direto, acidentes automobilísticos ou forças em
17
varo ou valgo do joelho, além de fatores como osteoporose, quedas, atropelamentos, torções e
golpes, entre outros dependendo da qualidade da estrutura óssea, de acordo com a idade e
hábitos de vida do paciente, podendo gerar dor, limitação da ADM, ocorrência de aderência
intra-articulares, redução de força equilíbrio e propriocepção causando déficit na marcha,
podendo resultar em uma osteoartrose pós-traumática.
Através das técnicas utilizando o ultra-som pulsado e a cinesioterapia com base
nos movimentos, as quais são de baixo custo, fácil acesso e eficaz para a reabilitação
ortopédica, baseado nisso, surgiu o interesse em pesquisar as fraturas de platô tibial associado
à fíbula proximal, pois a fisioterapia é de extrema importância para favorecer o retorno mais
precoce à funcionalidade nas AVD’s e AVP’s, restabelecendo uma marcha normal e
favorável, e ainda evitar seqüelas da imobilização, assim como reduzir ou aniquilar a dor,
facilita o ganho de ADM para evitar atrofias, favorece a manutenção e aprimoramento da
força muscular, que na maioria ocorrem por longos períodos de tempo, sem tratamento,
porém é cabível que o paciente seja coerente e freqüente nas sessões.
1.2 OBJETIVOS
1.2.1 Objetivo Geral
Avaliar os benefícios do protocolo em paciente no pós-operatório de fratura de
platô tibial associada à fratura de fíbula proximal, visando o ganho de amplitude de
movimento e força, antes da descarga de peso.
1.2.2 Objetivos Específicos
Quantificar a redução do quadro álgico comparado pela escala análoga da dor,
após medidas analgésicas;
Averiguar a redução do edema com uso do ultra-som de acordo a mensuração pela
perimetria;
18
Analisar o aumento da amplitude de movimento de joelho avaliado através da
goniometria;
Verificar o fortalecimento da musculatura de MMII, avaliando a evolução de
acordo com a escala de Kendall, ao conseguir a ADM favorável;
Adquirir interação fisioterapeuta-paciente, a fim de viabilizar condições
favoráveis ao tratamento.
19
2 REVISÃO DA LITERATURA
2.1 ANATOMIA DO JOELHO E PERNA PROXIMAL
O sistema ósseo protege estruturas como órgãos, sustentam e conformam o corpo,
produzem algumas células do sangue e propicia o movimento do corpo. Os ossos possuem
depressões, saliências e aberturas. Todavia as saliências articulam as estruturas ósseas entre
elas mesmas, além de servir para fixar músculos, ligamentos e cartilagens. As depressões
podem ou não serem articulares, classificando entre as fossas, fossetas, sulcos e etc. Portanto
as aberturas visam o caminho de nervos ou vasos, sendo ainda passados dentro dos forames
(DÂNGELO; FATTINI, 2008).
O sistema ostéo-muscular sofre conseqüências pelo tempo de imobilização e pelo
processo cirúrgico, com isso a hipotrofia é evidente e redução do número de sarcômeros é
atenuada. A redução da elasticidade das articulações, ligamentos e a diminuição da produção
do líquido sinovial, devido a falta de mobilidade promovem estalidos e desconforto ao
paciente (DELISA et al., 2002).
O joelho é composto proximalmente pelo fêmur, patela e distalmente pela tíbia,
suas estruturas moles constituintes são os ligamentos dividindo em cruzado anterior e
posterior, colateral medial e lateral, além dos meniscos os quais absorvem impactos na
deambulação (SPENCE, 1991).
Conforme Prentice e Voight (2003), o joelho é uma articulação considerada
dobradiça, pois realiza movimentos primordiais de flexão e extensão, necessitando assim da
rotação tibial para sua eficaz mobilidade, é estabilizada por ligamentos, sendo instável na sua
lateral e medial, mesmo assim é capaz de sustentar o peso corpóreo.
De acordo com Dângelo e Fattini (2004), o fêmur é composto por epífises sendo
proximal e distal e o corpo conhecido como diáfise, articula-se em sua totalidade proximal
com o quadril e distalmente com a tíbia formando a articulação do joelho. É constituído pela
cabeça do fêmur, colo do fêmur, trocanter maior e menor, linha intertrocantérica, côndilo
medial e lateral, a face patelar, tuberosidade glútea, linha supracondilar medial e lateral,
epicôndilo lateral e medial e ainda a fossa intercondilar.
20
A patela serve como componente auxiliar na extensão de joelho, protege do atrito
o tendão patelar, na extensão localiza-se na lateral próximo da tróclea e na flexão de joelho
entra na tróclea (PRENTICE; VOIGHT, 2003).
Segundo Moore e Dalley (2007), a tíbia é o segundo maior osso do corpo,
encontra-se na posição vertical e se articula superiormente aos côndilos femorais, na parte
inferior com o tálus e na lateral com a fíbula, transferindo assim o peso corpóreo. Localiza-se
na perna ântero-medialmente, sua extremidade proximal é mais larga, formando assim o
côndilo medial e lateral, os quais se articulam com os côndilos do fêmur.
A tíbia é composta pelos platôs e côndilos lateral e medial, eminência
intercondilar, tuberosidade da tíbia, diáfise da tíbia, maléolo medial e linha solear
(DÂNGELO; FATTINI, 2004; HALL, 2000).
A fíbula é classificada como osso longo, articula-se com a tíbia e posiciona-se
anatomicamente com a cabeça voltada para a área superior, o maléolo situado na lateral e as
fossas maleolares póstero-medialmente (MIRANDA, 2000).
A fíbula é composta pela cabeça, colo da fíbula, diáfise, margem interóssea da
fíbula e maléolo lateral (SPENCE, 1991).
2.2 ARTICULAÇÕES ENVOLVIDAS
Conseqüentemente a sua localização é posterior e lateral à tíbia e fixa-se a esta
através da sindesmose tibiofibular, envolvendo a membrana interóssea, ou seja, entre ossos.
Embora não é relevante para a função de sustentar peso, sua utilidade estabelece pela fixação
de músculos. Um importante constituinte da fíbula são os maléolos, que se encaixam
formando a articulação do tornozelo (MOORE; DALLEY, 2007).
A tíbia se articula proximalmente com o fêmur, formando a articulação
tibiofemoral, caracterizada como dobradiça por realizar movimentos de rolagem,
deslizamento e de rotação, para o movimento eficiente desta articulação todos esses
componentes devem estar íntegros (MALONE; MCPOIL; NITZ, 2002).
21
A articulação tibiofemoral é bilateral, sendo tanto na medial quanto na lateral, são
comunicações entre os côndilos o fêmur e da tíbia, necessitando de grupos musculares e
ligamentos fortes para sustentar o peso corpóreo (MOORE; DALLEY, 2007).
A articulação tibiofibular a qual faz parte da estrutura articular do joelho é a maior
de todo o esqueleto, sendo do tipo gínglimo e realiza dois tipos de movimentos. O espaço
localizado entre a tíbia e o fêmur é composto pelos meniscos lateral e medial. A perna, o
tornozelo e o pé constituem funções de sustentação como estruturas rígidas e propulsão por
alavanca móvel (MAGGE, 2005; HALL 2000).
A articulação tibiofibular proximal, é caracterizada por sinovial e plana, possui
leve mobilidade no movimento de dorsiflexão de tornozelo. Todavia a articulação tibiofibular
distal é fibrosa firmada pela membrana interóssea, realiza pouca mobilidade também no
movimento de dorsiflexão do tornozelo (MOORE; DALLEY, 2007).
A perna é constituída pela articulação tibiofibular distal, que é estabilizada pelos
ligamentos tibiofibular anterior, posterior e transverso inferior, além dos interósseos, sendo
que promove uma estabilização da articulação impedindo que esta realize movimentos além
de sua amplitude e resultando em lesões. Ressaltando também a articulação tibiofemoral,
sendo em dobradiça e estando em sua parte proximal, onde a tíbia se articula com o fêmur,
garantida a estabilidade pelos ligamentos cruzado anterior e posterior. Por conseguinte entre
essas estruturas encontram-se os meniscos lateral e medial, promovendo a absorção de
impactos (MAGEE, 2005).
O movimento acessório produzido pela articulação tibiofibular, favorece a maior
mobilidade em graus no tornozelo (ANDREWS, HARRELSON; WILK, 2000).
De acordo com Santili e colaboradores (2010), a região anterior média da tíbia é
desprovida de cobertura muscular de proteção. O nervo fibular comum passa pelo colo da
fíbula mais subcutâneo, vulneráveis a lesões por traumatismo direto e indireto de tração.
2.3 MUSCULATURA
Conforme Dângelo e Fattini (2008), a musculatura corpórea tem reações de
relaxamento, afastamento das fibras musculares e de contração aproximação das mesmas,
22
sendo que a unidade contrátil do músculo são os sarcômeros, os quais devem estar íntegros,
fortalecidos para haver uma eficaz condução nervosa promovendo o movimento.
A musculatura do joelho que favorece sua flexão são os músculos bíceps femoral,
semitendinoso, semimembranoso, grácil, sartório, gastrocnêmio, poplíteo e plantar. Para
garantir a extensão favorável, a musculatura solicitada é o quadríceps. Já a rotação da tíbia se
dá pelo bíceps femoral, para a rotação interna o poplíteo, semitendinoso, semimembranoso,
sartório e grácil (PRENTICE; VOIGHT, 2003).
Conforme Lippert (2003), o quadríceps se insere na patela e ainda na tuberosidade
da tíbia e origina no fêmur no trocanter maior, linha áspera e espinha ilíaca do fêmur. Garante
a estabilidade e mobilidade de extensão, rotação medial e lateral do joelho.
A musculatura da perna no compartimento lateral os quais garantem mobilidade
são o fibular longo, fibular curto, o tibial anterior, extensor longo dos dedos, fibular terceiro,
extensor longo do hálux, extensor longo dos dedos e extensor curto dos dedos enquadram-se
na região anterior da perna (SPENCE, 1991).
Em concordância a Andrews; Harrelson e Wilk (2000), os músculos que se
localizam profundamente e posteriormente à perna são o tibial posterior, o flexor longo dos
dedos e o flexor longo do hálux.
Segundo Spence (1991), posteriormente a musculatura superficial é definida pelo
gastrocnêmio, sóleo, o plantar e os músculos profundos o poplíteo, flexor longo dos dedos e o
tibial posterior.
A função da musculatura do MMII, principalmente de quadríceps e panturrilha é
garantir mobilidade, promover retorno venoso e favorecer movimentos viáveis para a
deambulação (PRENTICE; VOIGHT, 2003).
2.4 LIGAMENTOS
A estabilidade do joelho é garantida pelos ligamentos e sua musculatura
envolvida, sendo o ligamento cruzado anterior, o cruzado posterior, o colateral medial e
colateral lateral, impedindo de o joelho deslocar-se excessivamente para frente, para trás e
para os lados, impedindo movimentos bruscos e lesivos (ANDREWS; HARRELSON; WILK,
2000).
23
O ligamento cruzado anterior origina posteriormente ao fêmur inserindo
anteriormente na tíbia. O cruzado posterior sai do côndilo medial anterior e fixa-se ou insere
na parte posterior da tíbia, alterações neste ligamento promove alta instabilidade do joelho
(HEBERT et al., 2003).
Na região medial do joelho, encontra-se o ligamento colateral da tíbia, este
favorece a união dos côndilos mediais do fêmur com a tíbia. Consecutivamente na região
lateral, localiza-se o ligamento fibular colateral, ligando o côndilo lateral do fêmur com a
cabeça da fíbula. Há também o ligamento poplíteo oblíquo, este faz conexão das partes
articulares entre fêmur e tíbia (RASCH; BURKE, 1986).
O ligamento colateral medial tem origem no fêmur e origem na parte anterior da
tíbia, estabilizando-a medialmente. O ligamento colateral lateral origina no epicôndilo lateral
do fêmur e sua inserção está na cabeça da fíbula, estabilizando o joelho lateralmente
(MOORE; DALLEY, 2007).
2.5 MENISCO
Atuam com função de absorver impactos, estabiliza o joelho, protege as estruturas
ósseas e lubrifica a articulação, está fixo no platô tibial, formados de tecido fibrocartilaginoso,
o menisco medial tem formato de C, já o lateral tem formato de O e tem mais mobilidade que
o medial (HEBERT et al., 2003).
2.6 MOBILIDADE
Os movimentos realizados pela articulação do joelho são de: flexão que pela
goniometria é estabelecido o valor de até 140º em indivíduos sem limitação e extensão
quando não há alteração de 0º, porém há indivíduos que apresentam menos amplitude de
movimento e não relata nenhuma dificuldade ao deambular, o ideal são ambos os joelhos
apresentarem a mesma ADM, é mensurados através de um goniômetro, este possui um braço
fixo e outro móvel, e é ainda um instrumento de avaliar a melhora da funcionalidade de um
indivíduo (MARQUES, 2003).
24
2.7 INERVAÇÃO
A inervação do joelho e perna é realizada pelos nervos, seus dermátomos e plexos
que se ramificam através dos nervos periféricos, toda musculatura necessita de estímulos
nervosos para a passagem da condução de sinais para a contração e o relaxamento muscular,
visando o trajeto final: o movimento (MOORE; DALLEY, 2007).
O quadríceps é um músculo composto pelo vasto lateral, vasto intermédio, vasto
medial e pelo reto femoral, sendo que na sua parte proximal é inervado por L1 na medial por
L2, e na distal L3. A musculatura da tíbia é inervada por L4, já a da fíbula por L5. O nervo
femoral localiza-se na região anterior da coxa, os nervos glúteos na região póstero-superior e
inferior, o obturados na parte anterior e medial da coxa, todavia o nervo isquiático se localiza
na parte posterior da coxa, perna e planta do pé, o nervo fibular comum na lateral anterior e
posterior da perna em sentido a fíbula, já o fibular superficial no compartimento lateral da
perna anterior (DRAKE; VOGL; MITCHELL, 2005).
2.8 FRATURA
A descontinuidade óssea é classificada como fratura, classificando-se como
completa ou incompleta, simples ou fechada, aberta ou exposta, de acordo com a direção pode
ser transversa, oblíqua, longitudinal ou espiralada (MIRANDA, 2000).
No entanto as fraturas do platô tibial são raras, as quais representam menos de 2%
das fraturas. A direção do impacto, a localização do joelho na hora do trauma define a fratura,
localidade e angulação de desvio. Conseqüentemente as fraturas por cisalhamento posterior
ocorrem devido a traumas com compressão axial com joelho fletido ou semi-fletido
(WAJNSZTEJN et al., 2011).
São causadas em sua maioria por forças induzidas para a parte medial, gerando
uma deformidade em valgo, também por uma força lateral, propiciando deformidade vara e
ainda pela compressão axial ou mista combinando forças medial, lateral e/ou axial direta.
(HOPPENFELD; MURTHY; KRAM, 2001)
25
Concordando com Prentice e Voight (2003), as fraturas de tíbia e fíbula ocorrem
por trauma direto no osso ou indireta por forças de rotação e compressão e são diagnosticadas
por radiografias e avaliação clínica.
A fratura de platô tibial tem uma elevada incidência em indivíduos do sexo
masculino, geralmente na faixa dos quarenta anos, por acidentes de fortes impactos, já nas
mulheres incide a partir dos setenta anos, já diagnostica sua causa devido a osteoporose.
Prevalece o platô tibial lateral, não dispensando o acometimento no platô medial, há ainda a
possibilidade de ocorrer nos dois côndilos (MANDARINO; PESSOA; GUIMARÃES, 2004).
A articulação do joelho é considerada sinovial e necessita de suas estruturas moles
envolvidas, tais como ligamentos, tendões, meniscos e cápsulas, a fim de promover a
estabilidade. Em alguns casos a fratura do platô tibial está associada com estas partes moles, o
que pode piorar a evolução do paciente (HUNGRIA NETO, 1996).
As causas mais comuns de fratura do platô tibial são quedas de locais altos,
escorregões e torções, lesões no esporte e acidentes no trânsito, sendo esta última a mais
incidente, todavia ocorre tanto em pedestres como acidentes de carro e motocicletas, por
promover uma força em valgo ou varo na articulação (CAMACHO et al., 2008).
Sendo classificada com intra-articular a fratura de platô tibial, causa desvio de
fragmentos ósseos e deprime a superfície articular, caso não tratados de forma corretiva
precocemente e favorável, pode gerar possíveis malefícios futuros, assim como artrose após o
trauma em articulação cuja função é realizar suporte de peso (FAUSTINO JÚNIOR;
ANDRADE; CALAPODOPULOS, 1998).
Segundo Hoppenfeld; Murthy e Kram (2001), as fraturas do platô tibial
classificam-se em: Tipo I- forma de cunha e com divisão vertical na lateral, tipo II- divisão
lateral e verticalmente, incluindo depressão e envolvimento de lesões dos componentes
articulares, tipo III- exclusivamente com depressão do platô lateral, a qual também acomete
estruturas articulares, tipo IV- há depressão do platô medial e se divide verticalmente, envolve
na maioria dos casos a eminência intercondilar e ligamento cruzado, associando a lesão de
estruturas articulares, tipo V- Envolve ambos os platôs, estabelecida como forma de inversão
do Y, é freqüentemente associada a lesões da articulação, tipo VI- fratura do osso diafisário e
metafisário proximal da tíbia.
De acordo com Albuquerque e colaboradores (2009), as fraturas do platô tibial
caracterizam-se por uma das fraturas menos ocorridas, dentre todas e apresenta uma média de
ocorrência em idosos, geralmente com envolvimento da própria cartilagem, precisam de
medidas redutoras cirúrgicas e mobilização precoce.
26
A fratura do côndilo da tíbia ocorre por força em abdução da tíbia com o pé fixo
ao solo, podendo ser cominutiva compressiva sendo a mais encontrada, nesta há esmagamento
tanto do côndilo quanto da superfície articular; há também platô em depressão com
comprometimento da superfície articular do côndilo lateral, e por fim fratura oblíqua por
cisalhamento, menos existente, ocorre quebra em uma única parte do osso em uma fratura
oblíqua (ADAMS; HAMBLEN, 1994).
Fratura de fíbula proximal é difícil de ocorrer, porém não podemos menosprezar
essa fratura, pois assim como outras pode ocorrer por fadiga, após exposição de tempo
prolongado em corridas ou deambulação, no entanto, nos exames radiográficos demonstra um
simples traço, todavia nota-se após alguns dias formação de calo ósseo predominante
(ADAMS, 19_ _).
Grecco e colaboradores (2002), em estudo epidemiológico enfocaram que o tempo
de consolidação de uma fratura da tíbia e fíbula difere do tipo de tratamento abordado, tipo de
fratura, sua fixação, grau e extensão.
2.9 MÉTODOS DE AVALIAÇÃO
2.9.1 Goniometria
Originado o termo do grego, gonia = ângulo e metron = medida, é utilizada para
avaliar as medidas de ângulos da articulação humana. O goniômetro é o aparelho universal,
para medir a amplitude de movimento, possui um braço fixo e outro móvel, é barato e de fácil
aplicabilidade. Para que os objetivos e seu possível tratamento sejam projetados, é
indispensável a avaliação pela goniometria, visa avaliar a mobilidade das estruturas ósseas e
tecidos moles que circundam a articulação, além de uma completa anamnese (STARKEY;
RYAN, 2001).
2.9.2 Perimetria
É a mensuração da circunferência da massa muscular ou edema, com uso da fita
métrica, essa técnica é de fácil aplicação. Objetiva avaliar o protocolo de tratamento proposto,
porém o ponto de referência anatômica deve ser o mesmo desde a primeira avaliação e o
27
músculo avaliado necessita de estar relaxado e não em tensão (ANDREWS; HARRELSON.
WILK, 2005).
2.9.3 Escala Análoga Visual
A escala visual analógica – EVA auxilia no exame da intensidade da dor, não
deve ser dispensada, pois favorece na verificação da progressão do paciente durante o
tratamento. É um método confiável e concreto de análise dos resultados, assim como melhora
ou piora da dor.
Pode ser usada no início, meio e no final do tratamento, registrando o resultado
sempre na evolução, sendo que 0 significa ausência de dor e 10 o nível de dor máxima
suportável pelo paciente (MALONE; MCPOIL; NITZ, 2002)
2.9.4. Graduação de Força Muscular
Para a graduação da força muscular os músculos são solicitados a realizar seu
próprio movimento através da contração ativa e com resistência. A escala de força muscular é
graduada de 0 que significa que não há contração muscular até 5 que é a força normal
vencendo totalmente uma resistência. A evolução na escala indica a melhora do paciente
diante de tal procedimento (KENDALL et al., 2007).
2.10 MÉTODOS DE TRATAMENTO
Segundo Ferreira (2000), há quatro meios de propor um tratamento para as
fraturas do platô tibial e da fíbula proximal, sendo a redução incruenta seguida de
imobilização gessada ou órtese pré-fabricada, fixação externa, redução cruenta com
osteossíntese e fixação a foco fechado e uso de pinos intramedulares.
A tíbia é um osso muito propenso a fraturas, e constituinte de diversas formas de
tratamento, devido à modernização e novas técnicas como a de osteossíntese reduz assim os
índices de riscos e facilita a cirurgia, sempre padronizando a biomecânica estrutural,
propiciando retorno mais precoce às atividades de vida diária e a redução cruenta está
28
classificada como uma das técnicas mais utilizadas pelos ortopedistas com fixação por hastes
intramedulares bloqueadas (NASCIMENTO et al., 2009).
O tratamento conservador o qual se enquadra a fisioterapia consiste apenas no
controle da algia, redução de processos inflamatórios, mobilidade, não excluindo a
manutenção da função fisiológica, e sim estabelecendo equilíbrios de forças para resolução da
fratura ou lesão, incluindo ainda nos cuidados pós-cirúrgico, sendo então primária ou
secundária (MALONE; MCPOIL; NITZ, 2002).
Segundo Peterson e Renström (2002), o tratamento das fraturas da tíbia deve
englobar as partes moles em volta da lesão. Para viabilizar a necessidade do tratamento eficaz,
há a realização do exame da área lesionada, função nervosa e circulação distal, radiografias a
fim de confirmar a integridade ou não de estruturas ósseas, realinhamento dos ossos, tanto
com redução cruenta com gesso ou incruenta, colocação de hastes, placas ou parafusos,
podendo haver ainda fixação externa, pois, a mobilidade precoce auxilia na manutenção da
nutrição local tanto de músculos, quanto óssea.
De acordo com Labronici e colaboradores (2009), o tratamento cirúrgico é
invasivo e necessita de fixação, porém muito indicado, pois a redução das fraturas da tíbia
geralmente não favorece a consolidação, principalmente se a fíbula for fraturada no mesmo
nível da tíbia, classificando assim como trauma de alta energia, promovendo instabilidade e
encurtamento de membros inferiores, na atualidade a haste intramedular bloqueada e a placa
em ponte o método de fixação mais utilizado.
O tratamento cirúrgico é conseqüentemente indicado quando não há tratamento
conservador ou quanto este não foi eficaz nos resultados, com maior facilidade a artroscopia
facilita o processo cirúrgico, sendo menos invasivo, tamanho menor de suturas e cicatrizes
(MALONE; MCPOIL; NITZ, 2002).
2.11 FIXAÇÃO POR MEIO DE OSTEOSSÍNTESE
A fixação da fratura de platô tibial e fíbula proximal pela osteossíntese é
considerada como redução, pois expõe cirurgicamente o local da fratura para realizar a
fixação interna, visando o alinhamento do osso fraturado. Destacam-se atualmente por
favorecer mobilização precoce das articulações, estabilização dos fragmentos fraturados
rápida, favorecendo a funcionalidade (MALONE; MCPOIL; NITZ, 2002).
29
Geralmente a redução cruenta é indicada quando não é possível a realização de
fixação por meio de redução gessada, principalmente em adultos com menos de 60 anos
(ADAMS, 19_ _).
Segundo Malone, McPoil e Nitz (2002), a compressão por placas são estruturas
metálicas, que garante a estabilização do osso. Conhecido como parafusos ou chapas,
devidamente utilizadas para processos cirúrgicos, há baixo grau de rejeição, no qual estas são
próprias para estruturas ósteo-articulares, favorecendo o alinhamento viável da fratura.
Uma das funções das placas de fixação é a de suporte, principalmente na fratura
de epífises, na qual as trações com parafusos isolados não conseguem fixar os fragmentos
ósseos, podendo assim deslocar-se ou até quebrar-se, todavia a combinação de parafusos com
placas de suporte visa o não deslizamento das estruturas ósseas envolvidas (BRETAS et al.,
2009).
Segundo Falavinha e Costa (1997), define que o uso de placas e parafusos
favorece a estabilidade da fratura e a mobilização precoce. Porém afirma ainda que as placas
provocam lesão vascular no local devido ao contato com o osso e sua colocação pode levar a
lesão de partes moles, o que não diretamente gera lesão vascular.
As fraturas que envolvem os componentes articulares promovem maior
instabilidade e a maneira de propiciar um bom desempenho da articulação em questão e
regenerar a cartilagem é através de redução aberta e interna com auxílio de parafusos, para
uma fixação eficaz (SCHMIEDT et al., 2004).
As placas são utilizadas para proteção dos parafusos, no qual as placas tracionam
o fragmento fraturado, favorecendo a consolidação óssea, principalmente nas fraturas de
cisalhamento e/ou rotação. Caso o membro fraturado seja exposto a carga precoce, pode gerar
falhas na consolidação óssea. Contudo fixa-se internamente propiciando proteção com as
placas de suporte, evitando ocorrências indesejadas (BRETAS et al., 2009).
Na fratura de platô tibial e fíbula proximal os fragmentos são estabilizados por
técnicas de osteossíntese, como placas e parafusos, porém somente é colocado no platô tibial,
pois a estrutura óssea da tíbia é mais forte que a da fíbula, e alinhando o platô
conseqüentemente a fíbula por si já se alinha, promovendo o calo ósseo imaturo e
posteriormente a consolidação madura das duas estruturas (Corrêa, 2011 Comunicação
Pessoal).
30
2.12 INTERVENÇÃO FISIOTERAPÊUTICA
Atualmente as intervenções terapêuticas, são de grande valia na reabilitação de
um paciente fraturado ou lesionado, desde que está seja realizada de forma eficaz, com devido
conhecimento e experiência prática. Para a fisioterapia o uso dos exercícios cinesiológicofuncionais são primordiais associados a outras técnicas de aceleração da cicatrização, redução
da dor e do processo inflamatório, as quais sua evolução necessita de um biofeedbak das
respostas fisiológicas dos tecidos submetidos à fratura. Portanto em detrimento das formas de
intervenções únicas específicas, o fisioterapeuta deve estabelecer o melhor protocolo para
reabilitar as particularidades de cada indivíduo (PRENTICE, 2004).
A fisioterapia evolui técnica e cientificamente no aspecto do cuidar e reabilitar o
indivíduo, enfocando suas alterações funcionais e limitantes, favorecendo o retorno ao
convívio social de maneira rápida e evitando ainda lesões e fraturas reicidivantes
(MACHADO; NOGUEIRA, 2008).
Os aspectos psicológicos e fisiológicos estão associados na reabilitação de um
indivíduo, pois a progressão ou regressão do tratamento pode ser devido a estes fatores, que é
dividido em cinco fases, sendo fase de proteção máxima, na qual ocorre tratamento do
processo inflamatório, cicatrização inicial e mobilização precoce; na proteção moderada há
amadurecimento dos tecidos envolvidos e fortalecimento; na fase de proteção mínima ocorre
reorganização tecidual, funcionalidade leve e estímulos a habilidades; a fase avançada
caracteriza-se por fortalecimento evolutivo e retorno as AVD’s; na fase de manutenção é o
trabalho contínuo da manutenção da força muscular e condicionamento a fim de evitar
recidivas de novas fraturas (GOULD III, 1993).
O olhar holístico é uma ampla alternativa para a eficácia da terapia, pois o
paciente não se encontra separado por partes, pois fatores fisiológicos e psicológicos estão
intimamente relacionados entre si, sempre objetivando bons resultados ou pelo menos a não
regressão. O tratamento fisioterapêutico divide-se em fases de proteção máxima visa reduzir o
processo inflamatório, a cicatrização e a manutenção da capacidade funcional; fase de
proteção moderada objetiva o aumento da força e maturação do osso; a fase de proteção
mínima, ou seja, voltada para a atividade funcional básica e solicitação de destreza; a fase do
nível avançado na reabilitação, que é a progressão funcional e a última a fase de manutenção,
31
pois esforços contínuos favorecem os traumas ocasionais (MALONE; MCPOIL; NITZ,
2002).
Para garantir objetivos e condutas favoráveis ao tratamento de uma fratura deve
considerar fatores relevantes como idade, tipo de trauma, grau de força muscular, ADM, dor,
edema, enfocando sempre o método comparativo do membro sadio com o lesado. O avanço
de cada fase no tratamento ocorre de modo gradual, no entanto cada etapa visa a
funcionalidade e benefícios o mais dentro do normal possível, portanto a evolução ou
regressão de cada exercício ou fase é considerado importante para a alta e qualidade de vida
do paciente (GOULD III, 1993).
O resultado da reabilitação fisioterapêutica precoce no pós-operatório de fratura
age abrangendo o indivíduo como um todo, contudo os exercícios devem ser orientados, pois
a alta do indivíduo ocorre quanto suas atividades cotidianas e funcionais estão adequadas não
apenas nas sessões de fisioterapia, devido a isto o fisioterapeuta deve ter sensibilidade para
identificar o momento da evolução do tratamento e da alta no momento eficaz (ZAGO;
GRASEL; PADILHA, 2009).
2.13 ELETROTERAPIA
O US (ultra-som) de baixa intensidade favorece a consolidação óssea, devido à
propagação de energia mecânica no tecido ósseo, por estímulos elétricos, os quase favorecem
a aceleração do metabolismo ósseo. A pizoeletricidade é o enfoque que favorece a formação
de calo ósseo, pois aumenta íons cálcio e reações celulares de consolidação que difere de
indivíduo para indivíduo. Portanto o ultra-som pulsado não propicia aquecimento tecidual, e
seu processo de cavitação é eficaz no processo de consolidação e formação do calo ósseo
(SOUZA et al., 2008).
Portanto deve ser acoplado a pele com utilização de gel ou meio aquoso para
promover a vibração de moléculas e íons através da membrana, facilitando a consolidação
óssea, através do aparecimento do calo, redução da dor e a melhora da circulação, este deve
ficar em movimentos circulares e não parado. Respeitando cada fase do tratamento as
dosagens devem ser estipuladas de acordo com o local e tamanho da lesão, na fase aguda ou
32
com implantes metálicos usa-se o a pulsado, todavia não há produção de calor, já na fase
crônica utiliza o contínuo, que proporciona calor (GUTMANN, 1989).
O uso do ultra-som pulsado no estágio agudo, com seus efeitos de cavitação e
corrente acústica favorece a entrada de cálcio a partir da membrana celular, secundariamente
aonde aglomera histamina e macrófagos para a cicatrização tecidual, com sua ação após o
processo inflamatório a fim de contê-lo e não evitar deste aparecer, o que é inevitável na
maioria das vezes. Já na fase de granulação os fibroblastos estão a produzir colágeno no qual
o ultra-som propicia aceleração da síntese. E por fim na fase de remodelamento as fibras de
colágeno se organizam favorecendo a cicatrização e o ultra-som promove a melhor extensão
do colágeno formado anteriormente, porém agora maduro (LOW, REED, 2001).
As ondas ultrassônicas atuam em forma de pulsos, como liga e desliga, evitando a
formação de calor, pode ser aplicado diretamente na pele com uso de um gel, com luva de
água ou subaquático. Tem como efeito a cavitação que é a formação de pequenas bolhas
gasosas nos tecidos resultante da vibração do US. A cavitação estável é quando há formação
de bolhas oscilantes de um lado para outro dentro das ondas do US, permanecendo íntegras,
sendo assim a cavitação transitória ocorre quando o tamanho da bolha altera de forma rápida e
então fecha, com alta pressão e mudanças de temperatura (KAHN, 2001).
De acordo com Giordano e colaboradores (2001), as técnicas avançadas no
tratamento das fraturas são capazes de acelerar o reparo ósseo, geralmente as fraturas são
consolidáveis, o uso do laser de HeNe (hélio neônio), então se torna eficaz para acelerar no
processo de consolidação da fratura e reparo ósseo, reduz o processo inflamatório e
conseqüentemente dor.
Concordando com Low e Reed (2001), o implante metálico inserido no tecido
ósseo não gera maior absorção de calor nas áreas as quais estão localizadas, pois sua
condução a áreas circunvizinhas é favorável, quando aplicado o ultra-som pulsado.
Segundo Prentice (2004), o uso do US é confiável em próteses de metal, no
entanto, o calor que esta absorve é menor ou incalculável ao que é dissipado e não há
ocorrência de elevação da temperatura nos tecidos circunvizinhos.
2.14 CINESIOTERAPIA
É caracterizada como terapia por movimentos, visa o retorno às funções
osteomusculares, promovendo a melhora e manutenção da força muscular, portanto envolve
33
contração muscular isométrica, contração excêntrica, concêntrica e isocinética. Favorece a
resistência de tendões e ligamentos, aumento das miofibrilas decorrente da síntese protéico, os
exercícios podem ser realizados tanto de forma passiva, para manutenção das estruturas
musculoesqueléticas ou ativa na qual o movimento é do próprio indivíduo e facilita o aumento
de força e um relevante para o ganho ou manutenção de propriocepção e equilíbrio. A
cinesioterapia deve sempre está associada ao respeito de cada fase, o tempo de cicatrização,
número de sessões, repetições e intervalos, tipo de exercícios, aquecimento e desaquecimento
(LIANZA, 2007).
O movimento do corpo realizado pelo sistema locomotor é fator primordial para a
manutenção da saúde, pois quando este fica alterado por traumas e/ou patologias, ocorre
fraqueza muscular e déficit motor. A técnica de cinesioterapia que é a terapia em forma de
movimento deve ser cautelosa, realizada com conhecimento e individual para cada pessoa,
pois os objetivos são criteriosos, a reavaliação é a maneira de saber como anda o processo de
reabilitação e demarca a progressão dos exercícios até a alta na qual há recuperação funcional.
Classifica-se como isométrico, passivo e ativo, o primeiro com auxílio externo e o último com
força muscular voluntária (GUIMARÃES; CRUZ, 2003).
2.15 ALONGAMENTOS
A flexibilidade relaciona-se com a sobrevida do ser humano, pois o movimento se
torna completo com o aumento de sua amplitude. Devido a isto são relevantes as técnicas de
alongamentos, na reabilitação desportiva ou ortopédica. Os alongamentos podem ser
classificados como alongamentos estáticos e balísticos. Os alongamentos estáticos são aqueles
que alongam a musculatura até o ponto extremo suportável e o mantém por certo tempo,
estabelecido pelo terapeuta, apresenta ainda menos propensão a lesões, portanto é o mais
utilizado. Todavia os alongamentos balísticos utilizam o balanço de um segmento corporal
ritmado priorizando o alongamento muscular. Conseqüentemente os alongamentos visam o
aumento da flexibilidade, reduz a incidência e intensidade das lesões osteomusculares
(ROSÁRIO; MARQUES; MALUF, 2004).
Alongamento é o estiramento da musculatura até o limiar do paciente, havendo
manutenção estática. Às vezes surgem relatos de dor pela retração dos componentes
34
articulares envolvidos e estes podem estar encurtados, melhora a flexibilidade, e é indicado
após as alterações músculo-esquelético, assim como traumas (BANDY; SANDERS, 2003).
De acordo com Grandi (1998), a fisiologia do alongamento que envolve estruturas
como músculos e tendões, acelera a atividade reflexa do músculo, o que favorece o aumento
da flexibilidade, pois envolvem receptores que estimulam o comprimento e a tensão dos fusos
musculares que promovem a contração muscular e órgãos tendinosos de Golgi, que
promovem o relaxamento das fibras musculares.
A ADM pode ser considerada passiva, assim há movimentos além do limite ativo
do indivíduo, reproduzido por uma força externa, com mínima contração muscular do próprio
corpo ou membro; a ativa reproduz um movimento com própria contração muscular de
determinada articulação, e por último a ativo-assistida, na qual uma força externa auxilia de
forma manual ou mecânica, para completar o movimento, estas podem ser definidas devido a
integridade muscular e flexibilidade de estruturas moles (KISNER; COLBY, 2005).
Segundo O’Sullivan e Schmitz (2004), a ADM é utilizada nas atividades
funcionais, a movimentação ativa faz parte do movimento voluntário, sua análise deve ser
realizada quantificando as limitações, dores, estalidos e coordenação, todavia a ADM passiva
pode ser assistida pelo terapeuta ou pelo outro membro do indivíduo, esta quando avaliada
caracteriza-se em maior graus pois ao término do movimento há uma involuntariedade do
sistema osteoarticular, suas medidas se dão pelo goniômetro e através do alongamento a
ADM pode ser aumentada e melhorada.
A mensuração da mobilidade articular (ADM) é um dos fatores que devem ser
levados em consideração na avaliação física, pois diagnostica as limitações existentes,
facilitando e favorecendo efetividade nas técnicas fisioterapêutica durante o tratamento. O
método mais usado é através do equipamento chamado goniômetro. Para ser um método com
valores confiáveis deve ser realizado no mesmo indivíduo, na mesma medida e nos mesmos
centímetros, com técnica pelo fisioterapeuta, portanto caso não siga estas regras pode ser
definido como inválido ou parcialmente inválido (BATISTA et al., 2006).
2.16 MOBILIZAÇÃO ARTICULAR
Segundo Prentice e Voight (2003), as técnicas de mobilização favorece o ganho
da ADM articular e reduz a dor promovendo a funcionalidade dos movimentos auxiliares da
35
articulação. Quando há realização de deslizamento patelar superior, caracterizam-se como
aumento da extensão de joelho, todavia os inferiores favorecem a flexão. Portanto os
deslizamentos ocorridos para a lateral alongam medialmente tecidos não elásticos e os
mediais favorecem o alongamento do retináculo lateral.
A mobilização de articulações no período que procede a cirurgia, ou seja, póscirúrgico favorece o retorno precoce as atividades de vida diária, e deve ser realizada de
acordo cada fase e objetivos do tratamento da fratura (Sociedade Brasileira de Ortopedia e
Traumatologia Colégio Brasileiro de Radiologia, 2007).
O uso da mobilização articular promove redução da dor e rigidez articular,
evitando aderências. A tração exercida para a realização da técnica favorece a descompressão
das estruturas envolvidas, com isso aumenta a amplitude de movimento (ANDREWS;
HARRELSON; WILK, 2005).
A mobilização de uma articulação auxilia no tratamento de uma fratura, pois
recruta tecidos encurtados, favorecendo o movimento de forma mais desejável, mesmo
quando há necessidade de correção cirúrgica pode realizar esta técnica, sempre relevando a
cautela e conhecimento com a técnica, o paciente deve ficar de forma a não questionar de
desconfortos exagerados (GOULD III, 1993).
2.17 LIBERAÇÃO CICATRICIAL
As massagens de fricções profundas ou de cyriax, assim conhecida devido ao seu
descobridor, mobilizam através de movimentos lentos, localizados e profundos, sempre de
forma em círculos ou transversais de acordo as fibras dos tecidos conjuntivos presentes nos
tendões, ligamentos e músculos, a fim de evitar aderências cicatriciais. Realizam geralmente
pela ponta dos dedos e digital do polegar, podendo até causar um desconforto ao paciente,
mas nunca uma dor insuportável (DOMENICO; WOOD; 1998).
Esta técnica envolve fricção circular promovendo e a mobilização de tecidos mais
profundos através da pressão gerada nos mais superficiais, os dedos são pressionados de
forma oblíqua nos tecidos. Sua eficácia proporciona uma vasodilatação, no entanto promove a
liberação de histamina e favorece a maior quantidade de substâncias favorecendo a
36
minimização da fibrose principalmente quando há cicatriz pós-traumática na região (Escola de
Massoterapia Sogab, (20_ _).
A massagem de fricção favorece o alongamento e relaxamento do tecido fibroso,
sendo com leve destreza nos movimentos e sua pressão e profundidade aumentada
gradualmente, quando exercida de maneira brusca pode causar fadiga das arteríolas, por isso a
importância de garantir a leveza e sensibilidade do toque (CASSAR, 2001).
2.18 FORTALECIMENTO MUSCULAR
A reabilitação das lesões ou fraturas da perna inclui exercícios cinesioterapêuticos
os quais envolve o movimento propriamente dito, como mobilização passiva da patela, flexão
passiva de joelho, deslizamento do calcanhar, flexão ativo-assistida de joelho, polia para
flexão do joelho, deslizamento na parede, extensão passiva de joelho, exercícios isométricos
favorecendo a contração muscular sem movimento, porém com nutrição muscular e evitando
atrofia excessiva. Há ainda evidências do fortalecimento muscular através de exercícios
isotônicos em arcos de movimentos de cada articulação da perna e conforme a criatividade do
terapeuta, com resistência progressiva. Já os exercícios de cadeia cinética fechada favorecem
não apenas para o fortalecimento muscular e além para treino de marcha, retorno às atividades
de vida diária, descarga de peso, propriocepção e equilíbrio, com seus vários aparelhos e
técnicas (ANDREWS; HARRELSON; WILK, 2000).
Os exercícios isométricos promovem contração do músculo o que resulta em um
aumento do fortalecimento muscular, além de evitar atrofias, porém deve ser avaliado número
de séries e repetições, a associação da respiração com essa modalidade de exercício evita o
aumento da pressão sistólica (PRENTICE; VOIGHT, 2003).
A fisioterapia é uma área da saúde voltada para a reabilitação de indivíduos e nos
exercícios isométricos, não há movimentação da articulação afetada, porém existe contração
muscular sem mudança no comprimento da musculatura. Correlaciona para manutenção e
ganho de força, pois promove tensão nos sarcômeros, que são unidades contráteis do músculo,
aumenta ainda seu tamanho forçando uma hipertrofia favorável. São fáceis de realizar com
grande vantagem, pois pode ser aplicado a uma gama de grupos musculares. Por fim
considerados estáticos, eles são indicados caso haja algia no movimento articular ou quando o
movimento for contra-indicado (KISNER e COLBY, 1998).
37
Os exercícios isométricos são componentes importantes na fase precoce do
tratamento, pois não sobrecarregam a articulação fraturada, pois não há mobilidade. Visa o
fortalecimento muscular, reduz o edema, é de fácil aplicabilidade, porém com grande
relevância para a melhora funcional (MALONE, MCPOIL; NITZ, 2002).
Em vista de aprimorar a força muscular estática, os exercícios isométricos
favorecem o trabalho das fibras musculares, evitando que estas atrofiem e fiquem com
redução da massa muscular e um grande aliado na fase antes da descarga de peso nas sessões
de fisioterapia (DELISA et al., 2002).
Os exercícios isotônicos iniciam-se conforme a tolerância e progressão do
paciente quanto à resistência, número de séries e repetições, alternando os dias, a fim de não
sobrecarregar a musculatura e ocorrer recidiva de lesões. O fortalecimento do gastrocnêmico,
que é uma bomba importante para o movimento e o retorno venoso se inicia com cadeia
cinética aberta e passa para a fechada, o indivíduo devem usar sapatos confortáveis e saltos
(PRENTICE; VOIGHT, 2003).
De acordo com Kendall; McCreary e Provance (1995), o fortalecimento muscular
advém das cargas em que o músculo é exposto e associa aos números de repetições e séries, o
que favorece a hipertrofia benéfica da musculatura trabalhada.
Para que ocorra a contração de um músculo ou grupo muscular as fibras
musculares tensionam-se, exigindo maior trabalho destas com resistência podendo ser
manual, por carga ou pesos, para progredir aumenta-se a carga e o número de repetições deve
ser menor, levando a uma hipertrofia, ou seja, aumento das fibras musculares, devido ao
trabalho exercido (KISNER; COLBY, 1998).
De acordo com Hoppenfeld; Murthy e Kram (2001), o qual diz que a sustentação
de peso, após três meses que seguem a fratura não é benéfica, pois pode ocasionar falhas na
consolidação ou distorção dos implantes o que dificulta uma fixação dos fragmentos, sendo
assim pode haver necessidade de uma nova cirurgia ou a consolidação pode ocorrer de forma
errada causando alteração no tamanho do membro fraturado.
2.19 PROPRIOCEPÇÃO E EQUILÍBRIO
A propriocepção é a noção consciente da articulação na posição estática,
necessária para regulação do tônus e função muscular, inicia-se apenas após a total
38
restauração das estruturas lesadas ou fraturadas. As mudanças de direção, independente das
forças aplicadas e resistências, sendo reflexas e conectando os mecanorreceptores a atividades
e informações proprioceptivas que favorece a postura e consciência corporal, sendo assim, a
fisioterapia atua evitando lesões sucessivas (PRENTICE; VOIGHT, 2003).
O termo propriocepção é um estímulo aferente, que chega ao cérebro através dos
receptores de tato, dor, temperaturas enfim de sensibilidade encontrados nos músculos,
ligamentos, tendões e articulações, para que haja realização e coordenação no movimento
(MARTIMBIANCO, 2008).
Os exercícios de equilíbrio e controle postural visam melhorar a estabilidade de
tronco, alinhar biomecanicamente e distribuir o peso corpóreo, garantir estabilidade
proporcionada pelos ligamentos, favorecer as respostas músculo-tendíneas para o equilíbrio,
promover durante as atividades estáticas e dinâmicas a manutenção do corpo em diversos
ambientes e funções, realizando integração entre os sistemas vestíbulos-sensoriais do sistema
nervoso e ainda prevenir quedas (O’ SULLIVAN; SCHMITZ, 2004).
2.20 TREINO DA MARCHA
A marcha é um repetição de movimentos dos membros inferiores, os quais
movem o corpo para frente e se mantém estável no apoio (PERRY, 1992 apud MOURA;
SILVA, 2005).
O ciclo da marcha se divide em fase de apoio quanto o pé se encontra com o solo
ou fase de balanço com o pé livre no ar, promovendo então o choque de calcanhar, apoio do
médio pé e elevação dos artelhos, com o outro pé iniciando a fase de impulso para realizar
estas fases citadas (SMITH; WEISS; LEHMKUHL, 1997).
Na deambulação um membro fica móvel em contato com o solo e o membro
oposto movimenta-se no ar, sendo de forma cíclica, promovendo a locomoção. Durante a
deambulação em seu primeiro contato, o joelho permanece em extensão através da
aproximação das fibras dos músculos vasto medial, lateral e intermédio e do quadríceps na
fase final de balanço (MOURA; SILVA, 2005).
Os dispositivos auxiliares da marcha são conhecidos para facilitar a deambulação,
favorecendo maior independência classificam-se como bengalas, muletas axilares, canadenses
39
e de ortho, andadores, dentre outras. As muletas axilares promovem melhor equilíbrio e
garante maior estabilidade na região lateral, são de baixo custo e propicia uma deambulação
favorável quando há necessidade de evitar descarga de peso (O’SULLIVAN; SCHMITZ,
2004).
O treino de marcha deve ser orientado mesmo quando o indivíduo apresentar-se
utilizando dispositivos auxiliares assim como muletas axilares bilaterais visando a
funcionalidade do mesmo. Para subir escadas com uso de muletas o indivíduo se localiza
perto do degrau, apoia-se nas bengalas e com o MMII sadio pisa no primeiro degrau, com o
corpo reto impulsiona o MMII lesado para o mesmo degrau, e por fim as muletas, repetindo
assim até chegar ao local devido. Já para descê-las se localiza em frente ao degrau coloca o
membro lesado no degrau de baixo, depois o membro sadio e por fim as muletas
(PRENTICE; VOIGHT, 2003).
Contudo não seja possível, a marcha livre ou eficaz, a execução dos exercícios
pregressos pode resultar no futuro em um a marcha normal, assim como correções de postura,
orientações da fase da marcha, tríplice flexão de MMII, dissociação de cinturas tanto
escapular quanto pélvica, pois o SN (sistema nervoso) entende e ao desenvolver a marcha, o
mesmo traduz a forma correta a ser realizada (LIANZA, 2007).
O uso de órteses bilaterais do tipo muletas axilares facilita uma marcha mais
rápida, todavia esta se relaciona o mais próximo da marcha normal possível sem órtese,
porém é mais instável, sendo assim é considerada marcha de dois pontos (PRENTICE;
VOIGHT, 2003).
40
3 METODOLOGIA
3.1 MÉTODO
Este estudo aborda uma pesquisa quantitativa com a realização de um estudo de
caso. Todavia, este pode ser avaliado e observado por coleta de dados obtidos através das
avaliações e obtenção dos resultados comparados em tabelas, gráficos, ou mensurações
realizadas. (SEVERINO, 2002).
3.2 AMOSTRA ESTUDADA
No presente estudo foi acompanhado um paciente com idade de 43 anos, do sexo
masculino, casado, operador de máquina, residente e domiciliado na cidade de Paracatu do
Estado de Minas Gerais. O critério de inclusão para a pesquisa foi obter o diagnóstico clínico
de fratura do platô tibial associado à fratura de fíbula proximal, redução cruenta com
colocação de osteossíntese no platô tibial. Desse modo, como pós-cirúrgico e não ter realizado
fisioterapia. Essas fraturas ocorreram devido a uma força em valgo do joelho devido a um
acidente motociclístico.
Toda a reabilitação foi realizada na Clínica Escola de Fisioterapia da Faculdade
Tecsoma, situada à Rua Eugênia Martins de Souza, 17, Bairro Alto do Córrego na cidade de
Paracatu-MG. O município de Paracatu está localizado na região Noroeste do Estado de
Minas Gerais, à 220 Km da capital nacional Brasília e 500 Km da capital estadual Belo
Horizonte, com população estimada em 84.718 habitantes (IBGE, 2011).
Foram colhidos nas avaliações dados goniométricos utilizando o goniômetro
carci, perimetria através da fita métrica fiber-glass, graduação de força muscular através da
escala de força muscular de Kendall (Anexo-D), algia pela escala análoga da dor (Anexo-G) e
questionário das atividades de vida diária (Anexo-C). Utilizou-se ainda câmera digital
Olympus, folha A4, caneta bic, borracha, lápis e uma ficha ortopédica com os dados do
paciente (Anexo-F). Para as sessões utilizou-se: caneta bic, estetoscópio da marca BD modelo
Duo Sonic Adulto, esfignomanômetro da marca Premium com fecho de metal, ultra-som
carci, bola feijão, bola tipo dente de leite, faixa elástica thera-band, maca, tornozeleira
41
fisiomed e Sport, escada de canto carci, exercitador de tornozelo e bicicleta estacionária
vitally. Constando, portanto, de 3 avaliações e 21 sessões para tratamento (todas descritas no
Apêndice-A). Estas foram realizadas duas vezes por semana com duração de 50 minutos cada,
no período de 04/08/2011 a 13/10/2011. Totalizando assim, 3 meses de sessões
fisioterapêuticas que foram desenvolvidas sob orientação. Seguiu-se, nessa perspectiva, o
protocolo fisioterapêutico criado pela autora (Apêndice-B), associando ultra-som 1MHz 16
Hz, dose de 0,9 W/ cm² a 10% da corrente, por 3 minutos e cinesioterapia, para retorno às
atividades funcionais.
Para analisar os dados colhidos, antes e após o tratamento, utilizou-se o programa
Microsoft Office Word 2007 e Microsoft Office Excel 2007.
O esclarecimento sobre todo procedimento a ser realizado foi explícito ao
paciente. O mesmo concordou em participar do estudo assinando o termo de consentimento
livre e esclarecido (Anexo-E).
42
4 RESULTADOS E DISCUSSÃO
Foram propostas 21 sessões fisioterapêuticas. Entretanto foram realizadas apenas
20 sessões, pois o paciente apresentou uma falta. Assim, a primeira avaliação foi no dia
04/08/2011 e a última no dia 13/10/2011. Finalizando dessa maneira o tratamento supracitado.
Nas 3 avaliações realizadas foram verificados amplitude de movimento,
perimetria, graduação de força muscular, mensuração da dor e escala de atividades de vida
diária.
Tabela 1 - Goniometria mostrando os resultados obtidos através da flexão e extensão ativa, comparada entre os
dois joelhos
Mobilidade dos Joelhos
1ª Avaliação
2ª Avaliação
3ª Avaliação
Flexão de Joelho D Ativa
108º
122º
122º
Flexão de Joelho E Ativa
90º
120º
120º
0º
0º
0º
6º
6º
3º
Extensão de Joelho D Ativa
Extensão de Joelho E Ativa
Fonte: Autora.
Notou-se na tabela acima que na primeira avaliação a amplitude de movimento
ativa de flexão de joelho esquerdo obteve 90º, após a intervenção fisioterapêutica constatou-se
ao final aumento para 120º. O joelho direito estava com a mobilidade ativa de flexão com
108º, já na segunda avaliação a mobilidade da flexão de joelho aumentou para 122º
permanecendo assim até a avaliação final. Houve aumento da amplitude de movimento tanto
no joelho direito quanto no esquerdo, sendo que o esquerdo elevou a 30º e o direito a 14º.
Assim, o esquerdo apresentou 2º a menos que o direito, sem prejuízo funcional.
Já na extensão, o joelho direito obteve escore inicial de 0º permanecendo assim
até o final da avaliação. O joelho esquerdo apresentou amplitude de 6º na avaliação inicial e
ao final o escore encontrado foi de 3º. Ocorreu redução de 3º o que reduz a semiflexão do
joelho o que o deixa mais funcional.
43
A reabilitação promoveu ganho no grau de mobilidade tanto do membro fraturado
quanto do membro sadio. No estudo realizado por Colodete (2007), foram realizadas 10
sessões com 1 paciente de 27 anos, apresentando diagnóstico clínico de fratura de platô tibial,
com tratamento fisioterapêutico por sessões de 45 minutos em um período de 1 mês e 5 dias,
afirmando não ter havido ganho de amplitude de movimento de joelho, o que contraria o
presente estudo, pois o mesmo ganhou amplitudes favoráveis à funcionalidade do paciente.
Porém no estudo citado acima o paciente apresentou osteomielite, enquanto que o presente
estudo foi realizado sem intercorrências.
Observou-se que no estudo atual foi constatado ganho de 14º de flexão de joelho,
por meio de alongamentos passivos, ativos e mobilização articular, comparado ao estudo
realizado por Pacheco; Tavares Filho e Alencar (1999), entre os meses de julho de 1993 e
junho de 1997, com 17 pacientes de ambos os sexos, apresentando diagnósticos de artrose
primária, artrite reumatóide, artrose secundária à fratura do planalto tibial operada e artropatia
de Charcot, com reabilitação fisioterapêutica precoce no pós-operatório através de
mobilização passiva e ativa do joelho, notou-se que a amplitude de movimento aumentou,
porém na fase pré-operatória a média de amplitude era de 57º evoluindo para 98º no pósoperatório, com variância entre 15º e 125º.
O tratamento resultou em uma amplitude de movimento de 3º de extensão ativa de
joelho. Numa pesquisa feita por Batista e colaboradores (2008), com 34 indivíduos de ambos
os sexos, realizado um programa de alongamento ativo da musculatura flexora do joelho,
constituiu de sete repetições de um minuto com 30 segundos de descanso entre as repetições
em dois dias por semana, havendo resultado favorável. Pois, a amplitude de movimentos de
flexão e extensão de joelho foi benéfica, o que no trabalho em questão ressalta a importância
do alongamento, porém no presente estudo a manutenção ocorreu por 20 segundos e descanso
de 20 segundos, demonstrando que a realização correta do alongamento proporciona uma boa
flexibilidade.
Comparado ao trabalho de Silva e colaboradores (2010), em estudo com 60
pacientes, estudantes, realizado em 3 séries, 2 vezes por semana, considera-se que a
flexibilidade de flexão e extensão do joelho pode ser ganhada em qualquer tipo de
alongamento desde que este seja mantido por mais de 3 minutos, o que a presente pesquisa
parecer contrariar os dados obtidos. Pela realização de alongamento em 2 séries de
manutenção por 20 segundos, foi constatado melhora progressiva na mobilidade do paciente.
44
Tabela 2 - Dados obtidos pela mensuração da perimetria comparando o membro inferior direito com o membro
inferior esquerdo
1ª Avaliação
2ª Avaliação
3ª Avaliação
Perimetria dos Membros
Inferiores (cm)
MID
MIE
MID
MIE
MID
MIE
Tuberosidade Tibial
33
37
33
34
35
35
5 cm acima
37
39
37
37
37
38
10 cm acima
41
41
38
39
38
39
15 cm acima
47
43
40
39
43
40
5 cm abaixo
34
36
35
35
35
35
10 cm abaixo
34
36
33
33
35
34
15 cm abaixo
30
33
29
29
30
32
Fonte: Autora.
Na tabela 2 identificam-se os dados obtidos na comparação da perimetria
realizada da tuberosidade tibial a 15 cm abaixo e acima da mesma. Na primeira avaliação
averiguou que o paciente tinha edema com aumento de 4 centímetros na tuberosidade tibial
esquerda em relação a direita e 5 centímetros acima da tuberosidade tibial. Foi notado
aumento de 2 cm no MIE, 10 centímetros acima da tuberosidade tibial. Houve igualdade de
41 centímetros tanto no MIE quanto no MID e 5 cm abaixo da tuberosidade tibial. Verificouse 2 centímetros a mais no membro inferior esquerdo, permanecendo assim 10 cm abaixo da
tuberosidade tibial e 15 cm abaixo da tuberosidade tibial. Foi observado 3 cm de aumento no
MIE em relação ao direito durante o tratamento; nas avaliações que seguiram foi observado
redução do edema.
Na fase inicial da reabilitação, a redução do edema fez com que a mobilidade
aumentasse e houvesse redução do trofismo, porém, na fase final do tratamento houve
aumento da massa muscular, gerando uma hipertrofia da musculatura de quadríceps esquerdo
após o treino de força, igualando ao direito. Comparado ao estudo realizado por Stefanutto
(2011), com 5 pacientes internados no Hospital das Clínicas da Universidade Estadual de
Campinas submetidos a processo cirúrgico devido à ocorrência de fraturas do complexo
articular do joelho, entre os meses de março a julho de 2008, avaliando perimetria, exame
físico escala visual análoga da dor e goniometria, com a aplicação no tratamento de
45
mobilização passiva, observou que não houve redução do edema o que na pesquisa em
questão foi reduzido. Comprovado assim pelas medidas perimétricas.
Conforme os resultados observados na figura 1 os ganhos na redução do edema
com uso de ultra-som pulsado a 1MHz, 100Hz, 10% da corrente e com dose de 0.9W/cm²,
alongamentos passivos, ativos, drenagem linfática, mobilização patelar e exercícios ativos
foram benéficos para a redução do edema do paciente representante deste estudo. Comparado
à pesquisa realizada por Ribeiro (2006), com 1 paciente com 41 anos, da cor branca, por um
período de 1 mês em uma vez por semana, constatou-se ganho na redução do edema, com
influentes melhoras no ganho de amplitude de movimento.
Tabela 3 - Resultados obtidos através da aplicação da escala de atividades de vida diária
Escala de Atividades de Vida
Diária
1ª Avaliação
2ª Avaliação
3ª Avaliação
Dor
Constante e intensa
Nenhuma
Nenhuma
Rigidez
Ausente
Ausente
Ausente
Edema
Constante
Noturno
Ausente
Subir Escadas
Prejudicado
Prejudicado
Prejudicado
Correr
Impossível
Impossível
Impossível
Pular
Impossível
Impossível
Impossível
Agachar
Impossível
Impossível
Possível
Apoio
Com muletas
Com muletas
Com muletas
Trabalho, Atividades de Vida
Diária
Mudança de
Emprego
Mudança de
emprego
Mudança de
emprego
Fonte: Autora.
Na tabela 3 mostra-se o resultado da primeira avaliação realizada das atividades
de vida diária do paciente. O mesmo apresentava dor constante e intensa, sem rigidez, com
edema constante; em atividades de subir escadas apresentou-se prejudicado; para correr, pular
e agachar considerado impossível, apoiando. Com efeito, teve que apoiar-se com muletas,
sendo que, por causa da fratura teve de mudar de emprego. Na segunda avaliação foi
observado que o mesmo relatou haver ausência da dor, continuando sem rigidez, com edema
46
apenas noturno. Em atividades de subir escadas, permaneceu prejudicado. Para correr, pular e
agachar impossibilitado, ainda nessa situação com apoio das muletas. Portanto na última
avaliação foi notado ausência de dor e rigidez, sem presença de edemas, com prejuízo para
subir escadas, impossibilitado de correr, com possibilidade para agachar-se. O apoio
continuou com as muletas e a mudança de emprego permaneceu.
O presente estudo avaliou as atividades de vida diária de acordo com o
questionário proposto por Tucci Neto (2003), citado por Olerud e Molander (1984), os itens
avaliados eram sobre os sintomas referidos no pós-operatório. Percebeu-se que as atividades
de vida diária evoluíram e outras mantiveram. Portanto, no estudo proposto por Tucci Neto
(2003), com análise de 21 pacientes de ambos os sexos, com fraturas do tipo B de DanisWeber fechadas, com idade entres 18 e 61 anos, por 7 avaliações, utilizando a escala feita por
Olerud e Molander (1984), por ser de fácil aplicá-la e por avaliar as queixas primárias,
caracterizando como subjetividade da avaliação do que o indivíduo reproduz no período pósoperatório.
Neste estudo a capacidade funcional do paciente encontrou-se reduzida na
avaliação inicial, devido a dor e o edema. Porém, após a cessação destes, o paciente embora
andando com apoio das muletas axiais bilaterais, apresentava mobilidade e ao final com
possibilidade de agachar-se. Comparado ao estudo feito por Camacho e colaboradores (2008),
através de levantamento de dados de 20 pacientes submetidos à cirurgia para tratamento da
fratura de platô tibial do hospital clínica da UNICAMP, no período de janeiro de 2002 a
dezembro de 2005, para avaliação da qualidade funcional do joelho, no qual utilizou o
questionário ADLS (Activities of Daily Living Scale), que ressalta sobre dor, edema, rigidez,
uso de órtese, capacidade de subir e descer escadas e agachar-se, ao final das avaliações os
indivíduos estiveram capacidade funcional o mais próximo do normal.
No atual estudo com a aplicação do questionário proposto por Tucci Neto (2003),
citado por Olerud e Molander (1984), foi notado que houve melhora em alguns aspectos como
dor, edema e agachar-se, comparado ao estudo realizado por Nigri e colaboradores (2007), em
aplicação de questionário com 53 pacientes com afecções do joelho que relaciona a
funcionalidade com a qualidade e vida. Foi elaborado, assim, de acordo com a finalidade do
tratamento, de fácil compreensão e com resultados eficazes na análise e redução da dor.
Já no estudo realizado por Peccin; Ciconelli e Cohen (2006), com 50 pacientes
com afecções articulares do joelho, através de 3 entrevistas aplicando questionário específico
para sintomas do joelho sobre qualidade de vida, observou que as questões que se
enquadravam em todos os indivíduos era sobre dor, edema, subir escadas e agachamento,
47
pois, a sua aplicabilidade favorece um biofeedback sobre o objetivo de cada fase do
tratamento.
Em todas as três avaliações do paciente o mesmo apresentava marcha com apoio
de duas muletas axilares. Todavia o mesmo não realizou descarga de peso no membro
fraturado, para não desestabilizar a fixação por placas de suporte e parafusos, porém no
estudo idealizado por Wajnsztejn e colaboradores (2011), estudou doze pacientes com fraturas
do platô tibial corrigida cirurgicamente, através de revisão dos prontuários, radiografias e
tomografias, além das avaliações clínicas, no período de julho de 2009 a abril de 2010,
observando que ao final do tratamento é possível a descarga total de peso no membro
fraturado, ou seja a deambulação sem apoio e sem uso de órtese.
Gráfico 1 - Resultados obtidos através da avaliação dos músculos flexores e extensores de joelho, com base na
escala de Kendall.
Fonte: Autora.
Na figura 1 mostra a graduação de força na primeira avaliação do membro sadio
(o direito), foi satisfatória, identificada em grau 5. Na segunda permaneceu em grau 5 de força
48
e na terceira avaliação ainda não reduzindo estabilizando em grau 5 tanto para flexão de
joelho quanto para extensão, ou seja, havendo contração e movimento contra resistência
classificada por Kendall e colaboradores, (2007).
No gráfico 1 observa-se na primeira avaliação que os músculos flexores e
extensores de joelho esquerdo, encontravam-se em grau 3, classificando assim como
contração e movimento contra a gravidade. Na segunda avaliação o mesmo já apresentava
uma graduação de força de 4 graus para flexão e extensão de joelho esquerdo com contração e
movimento vencendo parcialmente uma resistência. Por último, na terceira avaliação
percebeu-se que a força aumentou para 5, para tanto há contração e movimento vencendo
totalmente uma resistência, para flexão e extensão de joelho esquerdo.
Observa-se na figura 1 que a força da musculatura flexora e extensora aumentou
após as vinte sessões de fisioterapia, no paciente com fratura de platô tibial associado à fratura
de fíbula proximal, sendo que não foi realizado carga na estrutura fraturada. Não obstante,
foram feitos exercícios isométricos, passivos e ativos. Comparando assim, ao estudo realizado
por Rossetti e colaboradores (2011), reabilitando 1 paciente do sexo feminino apresentando
diagnóstico clínico de pós-operatório de fratura de planalto tibial com osteossíntese interna de
fixação estável, por um período de 30/09/2005 a 25/11/2005 no Hospital Instituto de Fraturas
Ortopedia e Reabilitação, foi constatado que o ganho de força muscular é viável antes mesmo
da descarga total de peso e após a amplitude de movimento ser considerada dentro da
Nível de Dor
funcionalidade.
7
6
5
4
3
2
1
0
1ª Avaliação
2ª Avaliação
3ª Avaliação
Avaliações
Dor
Gráfico 2 - Resultado obtido através da avaliação pela Escala Análoga Visual da dor nas avaliações do
tratamento.
Fonte: Autora.
49
Observa-se que no gráfico 2, sobre escala de dor, na primeira avaliação o paciente
graduou a uma nota de 6 pontos, sendo que este relatava a mesma quando ficava muito tempo
com a perna em uma mesma posição por tempo prolongado. Todavia, a escala varia de 0 a 10,
o qual 10 é dor máxima. Na segunda avaliação verificou-se a redução da dor de pontuação 6
para 0, mostrando a ausência da dor. Logo, na terceira avaliação o paciente ainda permaneceu
com ausência da dor, com pontuação semelhante a da segunda avaliação em pontuação 0.
Para Prentice e Voigth (2003), a escala visual análoga se estabelece através da
informação visual da dor sentida pelo paciente e repassada ao terapeuta no momento em que
se encontra; o que favorece uma avaliação das alterações fisiológicas e emocionais as quais
envolvem o indivíduo, portanto, os objetivos e tratamento na reabilitação. Já para Kisner
(2005), as técnicas de mobilização e flexibilidade, reduzem o quadro álgico e tensão
muscular, além de favorecer o restabelecimento da amplitude de movimento em indivíduos
com limitações.
Sugerido por Kerrick e colaboradores (1993), citado por Pereira e Sousa (1998),
em um estudo com 28 pacientes com idade entre 18 a 79 anos, submetidos a cirurgias
ortopédicas, constatou-se que a dor na fase pós-operatória é presente na maioria dos casos, o
que pode ser reduzida por técnicas fisioterapêuticas associado ao uso de fármacos, o que na
figura 02 mostra os escores encontrados nas avaliações, pois o protocolo favoreceu ao alívio
da dor e era associado ao uso de medicação do tipo diclofenaco.
50
5 CONCLUSÃO
A fratura de platô tibial associado à fratura de fíbula proximal é uma fratura que
ainda necessita de publicações científicas acerca do assunto, pois é muito complexa até
mesmo para a sua classificação dentro da traumatologia.
No entanto, para a fisioterapia, a reabilitação envolve tanto o aspecto locomotor
quanto funcional. Pois, o enfoque deste trabalho foi promover o ganho de amplitude de
movimento e o fortalecimento sem descarga de peso, para nas demais fases do tratamento o
indivíduo apenas aprimorar essa força e deambular sem dificuldades e sem apoio.
A aplicação do protocolo de tratamento na reabilitação da fratura do platô tibial
associado à fratura de fíbula proximal, constou com técnicas de alongamento a fim de
proporcionar ganho da amplitude de movimento.
Já o uso do ultra-som foi favorável para a redução do edema, melhora da
circulação e em estudos científicos tem sua comprovação no processo de consolidação óssea.
Os exercícios isométricos, passivos e ativos, foram eficazes para o aumento do
fortalecimento muscular, recrutando suas fibras visando a não ocorrência de atrofias.
Portanto, com a aplicação do questionário de atividades de vida diária foi possível
avaliar o grau de funcionalidade em que o indivíduo encontrou em cada fase do tratamento,
proporcionando, pois, o aprimoramento nos exercícios e seus objetivos.
Com efeito, a reabilitação fisioterapêutica foi benéfica no tratamento da fratura de
platô tibial associada à fratura de fíbula proximal, propiciando melhora da força muscular
mesmo antes da descarga de peso e da deambulação sem órtese.
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4,
p.
565-573,
2009.
Disponível
em:
<www2.pucpr.br/reol/index.php/RFM?dd1=3390&dd99=pdf>. Acesso em: 21 set de 2011.
60
APÊNDICE
APÊNDICE A – Proposta de Tratamento Fisioterapêutico Aplicado.
1ª Sessão dia 04/08/2011:
Foi aplicada a ficha de avaliação inicial e de AVD’s (em anexo), para coleta de
dados essenciais ao início do tratamento.
P.A.i: 120x80mmhg
P.A.f: 120x80mmhg
2ª Sessão dia 09/08/2011:
 Realizado alongamento inicial passivo de MMII para tríceps sural, quadríceps,
isquiotibiais, inversores e eversores, em duas séries, mantidos por vinte segundos cada
movimento, com intervalos de vinte segundos.
 Aplicação de ultra-som pulsado 16 Hz a 10%, 0,9W/cm³, com duração de três
minutos, com uso do gel anti-inflamatório na região da tíbia e fíbula.
 Massagem para liberação cicatricial, durante cinco minutos com o uso de gel
anti-inflamatório.
 Exercícios ativos de dorsiflexão e flexão plantar de tornozelo em três séries de
quinze repetições, com intervalos de dez segundos.
 Exercícios ativos de contração isométrica de quadríceps, com auxílio da bola
tipo dente de leite, em três séries de quinze repetições, com intervalos de dez segundos.
 Alongamento final passivo em MMII para os músculos tríceps sural,
quadríceps, isquiotibiais, eversores e inversores, em duas séries de manutenção por vinte
segundos, com intervalos vinte segundos.
P.A.i: 120x80mmhg
P.A.f: 120x80mmhg
3ª Sessão dia 11/08/2011:
 Conduta mantida.
 Realizado mobilização patelar, com duração de cinco minutos.
61
 Dissensibilização na cicatriz, com auxílio do algodão, bucha, Bombril e pincel por
cinco minutos.
P.A.i: 120x80mmhg
P.A.f: 120x80mmhg
4ª Sessão dia 16/08/2011:
 Conduta mantida da primeira sessão.
 Mobilização patelar.
 Exercício ativo de contração isométrica de isquiotibiais, com auxílio da bola tipo dente
de leite, em três séries de quinze repetições, com intervalos de dez segundos.
 Drenagem linfática manual em MIE, durante cinco minutos.
 Exercício ativo-assistido de flexão e extensão de joelho, realizado em três séries de
dez repetições, com intervalos de dez segundos.
 Orientações ao paciente quanto ao uso das órteses na deambulação.
P.A.i: 130x90mmhg
P.A.f: 120x80mmhg
5ª Sessão dia 18/08/2011:
 Conduta mantida.
 Exercício ativo de flexão e extensão de joelho em três séries de quinze repetições, com
intervalos de dez segundos.
 Treino de marcha livre e com escada de canto, realizando orientações quanto ao uso
das órteses, durante cinco minutos.
P.A.i: 120x80mmhg
P.A.f: 120x80mmhg
6ª Sessão dia 23/08/2011:
 Conduta mantida da 5ª sessão.
 Exercício ativo de flexão e extensão de quadril, realizados em três séries de quinze
repetições, com intervalos de dez segundos.
 Mobilização patelar, com duração de cinco minutos.
P.A.i: 120x80mmhg
P.A.f: 120x80mmhg
62
7ª Sessão dia 25/08/2011:
 Alongamento passivo em MMII, para os músculos tríceps sural, quadríceps,
isquiotibiais, eversores e inversores, em duas séries, mantidos por vinte segundos.
 Dissensibilização na cicatriz, com uso de algodão, palha de aço, bucha e pincel,
durante cinco minutos.
 Ultra-som pulsado 16Hz a 10%, 0,9W/cm³, durante três minutos com uso do gel
antiinflamatório.
 Liberação cicatricial com realização de massagem com gel antiinflamatório durante
cinco minutos.
 Exercícios ativos realizando contração isométrica de quadríceps e isquiotibiais, com
uso da bola tipo dente de leite, em três séries com intervalos de vinte segundos.
 Exercícios ativos de dorsiflexão e flexão plantar de tornozelo em três séries de vinte
repetições, com intervalos de vinte segundos.
 Exercícios ativo-assistido de flexão e extensão de MIE e ativo de MID de quadril em
três séries de quinze repetições, com intervalos de vinte segundos.
 Treino de marcha orientando quanto ao uso da órtese.
P.A.i: 120x90mmhg
P.A.f: 130x90mmhg
8ª Sessão dia 30/08/2011:
 Alongamentos passivos de MMII, alongando tríceps sural, quadríceps, isquiotibiais,
eversores e inversores, em duas séries de manutenção por vinte segundos, com
intervalos de vinte segundos.
 Exercícios ativos de flexão e extensão de joelho, paciente em decúbito ventral em três
séries de quinze repetições, com intervalos de vinte segundos.
 Ultra-som pulsado 16 Hz a 10%, 0,9W/cm³, durante três minutos, com uso de gel.
 Exercícios ativos de flexão de quadril, realizando em três séries de quinze repetições,
com intervalos de vinte segundos.
 Massagem para liberação cicatricial durante cinco minutos.
 Exercícios ativos de flexão e extensão de joelho, com auxílio da bola feijão ao rolar na
parede, em três séries de quinze repetições, com intervalos de vinte segundos.
63
 Exercícios ativos de tríplice flexão de MMII, em três séries de quinze repetições, com
intervalos de vinte segundos.
 Orientação postural durante a deambulação com órtese.
P.A.i: 130x60mmhg
P.A.f: 130x90mmhg
9ª Sessão dia 01/09/2011:
 Alongamentos para MMII, tríceps sural, quadríceps, isquiotibiais, eversores e
inversores, em duas séries, mantidos por vinte segundos.
 Exercícios ativos de dorsiflexão e flexão plantar de tornozelo em três séries de quinze
repetições, com intervalos de vinte segundos.
 Exercícios ativos de flexão e extensão de joelho, realizados em três séries de quinze
repetições, com intervalos de vinte segundos.
 Exercícios ativos de adução e abdução de quadril, em três séries de quinze repetições,
com intervalos de vinte segundos.
 Aplicação de ultra-som pulsado 16Hz a 10%, 0,9W/cm³, durante três minutos, com
uso do gel.
 Liberação cicatricial, com uso do gel por cinco minutos.
 Exercícios ativos de flexão e extensão, com auxílio de bola tipo feijão ao rolar na
parede, em três séries de quinze repetições, com intervalos de vinte segundos.
 Orientações com cartilha para realizar exercícios em casa.
P.A.i: 120x80mmhg
P.A.f: 120x80mmhg
10ª Sessão dia 06/09/2011:
 Conduta mantida.
 Foi realizada a avaliação do paciente.
P.A.i: 120x80mmhg
P.A.f: 120x80mmhg
11ª Sessão dia 08/09/2011:
 Ganho de ADM passivo para MMII em duas séries de vinte segundos, com intervalos
de vinte segundos;
64
 Exercícios ativos de abdutores de quadril com auxílio da bola dente de leite em três
séries de quinze repetições, com intervalos de vinte segundos;
 Exercícios ativos de flexão e extensão de joelho, com uso da bola tipo feijão ao rolar
na parede, em três séries de dez repetições, com intervalos de vinte segundos;
 Exercícios ativos de dorsiflexão e flexão plantar com o exercitador de tornozelo em
três séries de vinte repetições, com intervalos de vinte segundos;
 Ganho de ADM para MMII, em duas séries mantidas por vinte segundos, intervalos de
vinte segundos.
P.A.i: 130x90mmhg
P.A.f: 120x80mmhg
12ª Sessão dia 13/09/2011:
 Conduta mantida da décima primeira sessão;
 Exercícios ativos de flexão e extensão de quadril, com auxílio da bola tipo dente de
leite entre os maléolos, em três séries de vinte repetições, com intervalos de vinte
segundos;
 Exercícios ativos de tríplice flexão de MMII em três séries de quinze repetições, com
intervalos de vinte segundos;
 Paciente em decúbito lateral exercícios ativos de abdução e adução de MMII em três
séries de quinze repetições, com intervalos de vinte segundos.
P.A.i: 130x90mmhg
P.A.f: 120x80mmhg
13ª Sessão dia 15/09/2011:
 Conduta mantida da décima segunda sessão;
 Exercícios ativos de bicicleta no ar em três séries de quinze repetições, com intervalos
de vinte segundos;
 Exercícios de tríplice flexão de MMII em três séries de quinze repetições, com
intervalos de vinte segundos.
P.A.i: 110x70mmhg
P.A.f: 130x80mmhg
65
14ª Sessão dia 20/09/2011:
 Paciente não compareceu a sessão.
15ª Sessão dia 22/09/2011:
 Ganho de ADM ativa para MMII com auxílio do thera-band, em duas séries de vinte
segundos, com intervalos de vinte segundos;
 Exercícios nos movimentos de flexão e extensão de MMII com uso de tornozeleira de
0,5 Kg em MID, em três séries de quinze repetições, com intervalos de vinte
segundos;
 Exercícios ativos de abdução e adução de quadril, com 0,5 Kg no MID em três séries
de quinze repetições, com intervalos de vinte segundos;
 Exercícios ativos de rotação interna e externa de MMII em três séries de quinze
repetições, com intervalos de vinte segundos;
 Pedaladas na bicicleta estacionária, durante dez minutos, orientando quanto a postura e
respiração;
 Ganho de ADM final para MMII, em duas séries de vinte segundos, com intervalos de
vinte segundos.
P.A.i: 120x80mmhg
P.A.f: 130x80mmhg
16ª Sessão dia 27/09/2011:
 Conduta mantida da décima quinta sessão;
 Exercícios ativos de dorsiflexão e flexão plantar de tornozelo em três séries de vinte
repetições, com intervalos de vinte segundos.
P.A.i: 120x80mmhg
P.A.f: 130x80mmhg
17ª Sessão dia 29/09/2011:
 Conduta mantida da décima quinta sessão;
 Exercícios ativos de tríplice flexão de MMII, com 0,5Kg no MID e ativo no MIE em
três séries de quinze repetições, com intervalos de vinte segundos.
66
P.A.i: 120x90mmhg
P.A.f: 120x80mmhg
18ª Sessão dia 04/10/2011:
 Conduta mantida da décima sexta sessão.
P.A.i: 110x70mmhg
P.A.f: 110x90mmhg
19ª Sessão dia 06/10/2011:
 Conduta mantida da décima sexta sessão;
 Exercícios de bicicleta no ar em três séries de quinze repetições, com intervalos de
vinte segundos;
 Exercícios ativos de dissociação de cinturas em três séries de quinze repetições, com
intervalos de vinte segundos;
 Exercícios ativos de rotação interna e externa de MMII, sendo que no MID foi
resistido por tornozeleira de 0,5Kg em três séries de quinze repetições, com intervalos
de vinte segundos.
P.A.i: 120x80mmhg
P.A.f: 110x80mmhg
20ª Sessão dia 11/10/2011:
 Conduta mantida da décima quinta sessão;
 Exercícios ativos de flexão e extensão de quadril, com a bola tipo dente de leite entre
os maléolos, em três séries de quinze repetições, com intervalos de vinte segundos;
 Exercícios ativos resistidos de dorsiflexão e flexão plantar de tornozelo, com auxílio
de thera-band, em três séries de quinze repetições, com intervalos de vinte segundos.
P.A.i: 110x70mmhg
P.A.f: 120x80mmhg
21ª Sessão dia 13/10/2011:
 Conduta mantida da décima nona sessão;
 Reavaliação final.
P.A.i: 130x70mmhg
P.A.f: 130x80mmhg
67
APÊNDICE B - Protocolo Reabilitação Fisioterapêutica para Fratura de Platô Tibial e Fíbula
Proximal.
PROTOCOLO DE REABILITAÇÃO
1ª a 3ª Semana
Objetivos:
Reduzir quadro álgico;
Reduzir edema;
Manter ou ganhar amplitude de movimento;
Otimizar dissensibilização;
Orientar quanto à marcha correta com órtese;
Exercitar articulações livres;
Evitar aderências.
Conduta:
Ultra-som pulsado à 1MHz 100Hz com dose de 0,9W/cm² e 10% da corrente.
Drenagem linfática manual;
Alongamentos passivos de MMII;
Dissensibilização com uso de algodão, pincel, bombril e bucha;
Treino de marcha com órtese orientando postura;
Exercícios metabólicos;
Massagem transversa;
Mobilização patelar.
68
4ª a 5ª Semana
Objetivos:
Promover dissensibilização;
Favorecer consolidação óssea;
Manter ou ganhar amplitude de movimento;
Evitar aderências;
Fortalecer musculatura de MMII.
Conduta:
Dissensibilização com uso de algodão, pincel, bombril e bucha;
Ultra-som pulsado a 1 MHz 100Hz, com dose de 0,9W/cm², a 10% da corrente;
Alongamento passivo e ativo com uso de thera-band e manual;
Mobilização patelar;
Isométricos de quadríceps e isquiotibiais com uso da bola tipo dente de leite.
6ª a 11ª Semana
Objetivos:
Promover dissociação de cinturas;
Fortalecer musculatura de MMII.
Conduta:
Exercícios ativos de dissociação de cinturas escapular e pélvica;
Exercícios ativo-assistido e ativo de MMII em flexão, extensão, abdução, adução,
rotação interna e rotação externa, resistido por tornozeleira no MID, no exercitador de
tornozelo e com uso da bola feijão;
Exercícios ativos de bicicleta no ar;
Exercícios ativo de pedalas na bicicleta ergométrica.
69
APÊNDICE C – Orientações em forma de panfletos para realizar em domicílio.
ORIENTAÇÕES DE EXERCÍCIOS PARA SEREM REALIZADOS EM
CASA.
OBJETIVOS:
· Evitar seqüelas da síndrome da imobilização;
· Favorecer a produção de líquido sinovial, para nutrição da cartilagem articular;
· Minimizar crepitações da patela.
· Ganhar amplitude de movimento.
· Manter a nutrição muscular.
Exercícios Ativos para Membros Inferiores
Realize exercícios de flexão plantar e dorsiflexão com os pés, podendo ser deitado
ou sentado, sendo que se for sentado com as costas apoiada a uma cadeira e o bumbum rente
ao encosto.
Deve ser feito por 03 séries de 15 repetições, com intervalos entre cada série de 25
segundos.
Fonte: http://www.efdeportes.com/efd120/tenorrafia-do-tendao-extensor-longo-do-halux.htm
Deitado de costas aperte o joelho em direção à cama (para baixo). Mantenha a
musculatura anterior da coxa contraída por 15 segundos e solte.
repetições, com intervalos de 25 segundos.
Em 03 séries de 15
70
Fonte: http://spacedakah.blogspot.com/2011/01/exercicios-pos-operatorios-de.html
Exercícios de Flexão e Extensão de Joelho
Deitado com as costas apoiada na cama e as pernas estendidas, flexione os joelhos
e estenda, aproximando e afastando-os do corpo. Em 03 séries, com 15 repetições e intervalos
de 25 segundos.
Fonte: http://spacedakah.blogspot.com/2011/01/exercicios-pos-operatorios-de.html
71
ANEXOS
ANEXO A – Radiografia pós-cirúrgica com fixação por placa de suporte e parafusos.
Fase Inicial do Tratamento
Fase Final do Tratamento
72
ANEXO B – Cicatriz do pós-cirúrgico para colocação de osteossíntese, na avaliação inicial do
tratamento.
73
ANEXO C - Escala de Atividades de Vida Diária.
Escala de Pontuação de Olerud e Molander, 1984
Queixa
Pontuação
DOR
Nenhuma
Para marcha em superfícies irregulares
Para marcha em superfícies regulares
Para marcha em ambiente
Constante e intensa
25
20
10
5
0
RIGIDEZ
Ausente
Presente
10
0
EDEMA
Ausente
Noturno
Constante
10
5
0
SUBIR ESCADAS
Sem dificuldades
Prejudicado
Impossibilitado
10
5
0
CORRER
Possível
Impossível
5
0
PULAR
Possível
Impossível
5
0
AGACHAR
Sem problemas
Impossível
5
0
APOIO
Nenhum
10
74
Escorado
Com muletas
TRABALHO, ATIVIDADES DE VIDA DIÁRIA
Mesmo que prévio à lesão
Reduzido
Mudança de emprego
Prejuízo grave
TOTAL
Fonte: Olerud e Molander (1984), citado por Tucci Neto (2003).
5
0
20
15
10
0
100
75
ANEXO D - Escala de Força Muscular Manual
0 Sem contração muscular
1 Contração muscular sem movimento
2 Movimento ativo sem vencer a gravidade
3 Movimento ativo contra gravidade
4 Movimento ativo contra resistência parcial
5 Força muscular normal contra resistência total
76
ANEXO E - Termo de Consentimento livre e esclarecido.
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
(Conselho Nacional de Saúde, Resolução 196/96).
Eu,
, RG
, abaixo
qualificado (a), DECLARO para fins de participação em pesquisa, que fui devidamente
esclarecido sobre o Projeto de Pesquisa intitulado: Utilização do Ultra-som associado às
Técnicas de Cinesioterapia em Paciente com Fratura de Tíbia e Fíbula, desenvolvido pela
aluna Milena Santana de Souza, do curso de Fisioterapia da Faculdade Tecsoma, quanto aos
seguintes aspectos:
A fratura de platô tibial associada à fratura de fíbula proximal é um tipo de fratura
rara tanto no Brasil como na cidade de Paracatu-MG, devido a trauma direto e acidentes
motociclísticos, onde pode provocar seqüelas tais como: redução da amplitude de movimento,
incapacidade de realizar suas AVD’s, tornando passível de uma dependência total ou parcial,
minimizando a qualidade de vida e retorno as funcionalidades.
Será realizado uso de ultra-som e cinesioterapia duas vezes por semana no período
de agosto/2011 a outubro/2011 sendo realizados atendimentos na Clínica Escola de
Fisioterapia, o programa de reabilitação constará em: exercícios isométricos de MMII,
mobilização patelar, liberação cicatricial, dissensibilização, alongamentos globais da
musculatura dos MMII, uso do ultra-som, fortalecimento isotônico com carga progressiva do
membro inferior, propriocepção e equilíbrio, treino de marcha e retorno as AVD’s, a sessão
durará cinqüenta minutos.
Este treinamento tem o objetivo de avaliar os efeitos terapêuticos do ultra-som
associado à cinesioterapia na reabilitação de fratura de tíbia, avaliar o grau de dor e limitações
antes e após o tratamento, verificar se houver redução do edema e marcha favorável após o
tratamento e analisar a funcionalidade nas atividades de vida diária.
Durante ou após a pesquisa, não haverá nenhum risco ou desconforto, bem como
benefícios sobre o entrevistado.
O entrevistado tem a liberdade de recusar a sua participação ou retirar o seu
consentimento em qualquer fase da pesquisa, sem penalidade alguma e sem prejuízo ao seu
tratamento e cuidado. É garantido o sigilo e a privacidade dos dados confidenciais envolvidos
na pesquisa. Os dados e informações provenientes deste trabalho serão utilizados com fins de
conclusão da graduação em Fisioterapia.
77
DECLARO, outrossim, que após convenientemente esclarecido pelo pesquisador
e ser entendido o que me foi explicado, consinto voluntariamente em participar desta
pesquisa.
Paracatu,
de
de 2011.
QUALIFICAÇÃO DO DECLARANTE
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Objeto da Pesquisa
(Nome):..............................................................................................
RG:........................ ....... Data de nascimento:...../...../....... Sexo: M ( ) F ( )
Endereço:............................................. nº.................. Apto:..............
Bairro:..................................Cidade:...................Cep:.....................Tel: ...............
___________________________________
Assinatura do Declarante
DECLARAÇÃO DO PESQUISADOR
DECLARO, para fins de realização de pesquisa, ter elaborado este termo de
Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE), cumprindo todas as exigências contidas no
Capítulo IV da Resolução 196/96 e que obtive, de forma apropriada e voluntária, o
consentimento livre e esclarecido do declarante acima qualificado para a realização desta
pesquisa.
Paracatu, de
de 2011
________________________
Milena Santana de Souza
Assinatura do Pesquisador
78
ANEXO F – Ficha de Avaliação Ortopédica para Joelho.
79
80
ANEXO G - Escala Visual Análoga da Dor.
Fonte: www.saudeemmovimento.com.br