Rosicleide Borges dos Santos Silva

Pró-Reitoria de Graduação
Curso de Farmácia
Trabalho de Conclusão de Curso
ATUALIZAÇÃO DOS CONCEITOS EM AUTOIMUNIDADE
Autora: Rosicleide Borges dos Santos Silva
Orientador: Prof. MSc. Paulo Roberto Sabino Júnior
Brasília - DF
2012
ROSICLEIDE BORGES DOS SANTOS SILVA
ATUALIZAÇÃO DOS CONCEITOS EM AUTOIMUNIDADE
Monografia apresentada ao curso de graduação em
Farmácia da Universidade Católica de Brasília, como
requisito parcial para obtenção do título de
Farmacêutico.
Orientador: MSc. Paulo Roberto Sabino Júnior
Brasília – DF
2012
Eu, Paulo Roberto Sabino Júnior, professor do curso de Farmácia, orientador da
estudante Rosicleide Borges dos Santos Silva, autora do trabalho intitulado Atualização dos
conceitos em autoimunidade, estou ciente da versão final entregue à banca avaliadora quanto
ao conteúdo e à forma.
Monografia de autoria de Rosicleide Borges dos Santos Silva, intitulada “Atualização
dos conceitos em autoimunidade”, apresentada como requisito parcial para obtenção do grau
de Bacharel em Farmácia da Universidade Católica de Brasília, em 21 de novembro de 2012,
defendida e aprovada pela banca examinadora abaixo assinada:
Prof. Esp. Wislon Mendes Pereira
Farmácia - UCB
Brasília
2012
AGRADECIMENTOS
Agradeço primeiramente a Deus pela oportunidade de estar concluindo o curso de
farmácia e por ter permitido o desenvolvimento desse trabalho.
A minha família por ter me apoiado, nos momentos de dedicação a esse trabalho, em
especial aos meus pais que sempre acreditaram na finalização bem sucedida desse projeto e
do curso, que exigiu muita paciência e dedicação.
A professora Adriana Hanai por ter me orientado na primeira etapa desse trabalho.
Ao meu orientador Paulo Roberto Sabino Júnior por ter me apoiado na continuidade
do trabalho e pela sua paciência e sabedoria.
Aos meus colegas de curso pelo incentivo e a compreensão nos momentos difíceis
durante todo semestre. Agradeço também a todos meus amigos que sempre me deram força e
incentivo mesmo quando o momento não era promissor.
A todos os meus sinceros agradecimentos!
“Ninguém ignora tudo. Ninguém sabe tudo. Todos nós
sabemos alguma coisa. Todos nós ignoramos alguma
coisa. Por isso aprendemos sempre” (Paulo Freire).
RESUMO
SILVA, Rosicleide Borges dos Santos. Atualização dos conceitos em autoimunidade. 2012.
36 pág. Monografia (Farmácia). Universidade Católica de Brasília, Taguatinga-DF, 2012.
As doenças autoimunes são caracterizadas pela desordem no sistema imunológico que gera
uma perda da tolerância às estruturas do próprio organismo. Conhecer essas doenças que
afetam parte da população é fundamental para melhorar as estratégias de tratamento,
tornando-as mais eficazes e com menos efeitos colaterais. A origem da autoimunidade é
complexa e multicausal, envolvendo aspectos imunológicos, genéticos e ambientais. Diante
da sua importância e das dificuldades de avaliação clínica e laboratorial, é necessário analisar
as metodologias hoje empregadas para o seu diagnóstico de modo a melhorar o tratamento.
Dessa maneira se mostra importante discutir os autoanticorpos presentes nos portadores de
doenças autoimunes, além de avaliar qual a melhor técnica utilizada para auxiliar no
diagnóstico dessas patologias. Das técnicas estudadas a imunoenzimática apresenta maiores
vantagens em relação à imunofluorescência, parecendo então ser a melhor, mas não a mais
empregada, pois o exame realizado com maior frequência é a PAAC. O diagnóstico precoce,
nem sempre possível, é muito importante, pois doenças autoimunes, quando não tratadas
precocemente ou corretamente, podem tornar-se fator incapacitante ou limitante para o
desenvolvimento das atividades cotidiana.
Palavras- Chave: Doenças autoimunes. Autoimunidade. Diagnóstico.
ABSTRACT
Autoimmune diseases are characterized by disorder in the immune system that causes a loss
of tolerance to the body's own structures. Knowing these diseases affecting the population is
essential for improving treatment strategies, making them more effective and with fewer side
effects. The origin of autoimmunity is complex and multicausal, involving aspects
immunological, genetic and environmental. Because of its importance and difficulties of
clinical and laboratory evaluation, it is necessary to analyze the methodologies currently used
for diagnosis in order to improve treatment. Thus proves important to discuss these
autoantibodies in patients with autoimmune diseases, and to evaluate the best technique used
to aid in the diagnosis of these pathologies. Immunoenzymatic techniques studied presents
major advantages over immunofluorescence, then seeming to be the best, but not the most
used, because the examination is more often the PAAC. Early diagnosis is not always
possible, it is very important as autoimmune diseases, if not treated early and correctly, can
become disabling or limiting factor for the development of everyday activities.
Keywords: Autoimmune diseases. Autoimmunity. Diagnosis.
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
AINE- Antiinflamatórios não-esteróides
AR-Artrite Reumatóide
APC- Célula Apresentadora de Antígeno
CPH ou MHC- Complexo Principal de Histocompatibilidade
CCP- Peptídeo citrulinado cíclico
DM I- Diabetes Mellitus
ELISA- Enzyme-Linked Immunosorbent Assay
ES- Esclerose Sistêmica
FAN- Fator antinuclear
FR- Fator Reumatoide
HLA- Human Leukocyte Antigens
HRPO- Enzyme Horseradish Peroxidase
IFI- Imunofluorescência Indireta
Ig- (A, G, E, M)- Imunoglobulina
LES- Lúpus Eritematoso Sistêmico
PAAC- Pesquisa de Anticorpos contra Antígenos Celulares
SS- Síndrome de Sjogren
TNF α - Fator de Necrose Tumoral
SUMÁRIO
1- INTRODUÇÃO...............................................................................................
11
2- OBJETIVO......................................................................................................
13
3- METODOLOGIA...........................................................................................
14
4- DESENVOLVIMENTO.................................................................................
15
4.1-DOENÇAS AUTOIMUNES............................................................................
15
4.2-MECANISMOS ENVOLVIDOS NA AUTOIMUNIDADE.........................
15
4.2.1- Fatores genéticos e ambientais.....................................................................
16
4.3- PRINCIPAIS DOENÇAS AUTOIMUNES....................................................
17
4.3.1- Lúpus Eritematoso Sistêmico.......................................................................
17
4.3.2- Artrite Reumatóide.......................................................................................
19
4.4- OUTRAS DOENÇAS AUTOIMUNES.........................................................
20
4.4.1- Síndrome de Sjogren..................................................................................... 20
4.4.2- Esclerose Sistêmica....................................................................................... 21
4.4.3- Diabetes Mellitus Tipo I...............................................................................
21
4.5-AUTOANTICORPOS......................................................................................
22
4.6- MÉTODOS UTILIZADOS PARA DETECÇÃO DE AUTOANTICORPOS........... 23
4.6.1- Imunofluorescência Indireta.........................................................................
23
4.6.1.1- Pesquisa de Anticorpos contra Antígenos Celulares.................................
25
4.6.2- Teste Imunoenzimático................................................................................. 30
4.7- TRATAMENTO.............................................................................................. 32
5- CONCLUSÃO.................................................................................................
33
REFERÊNCIAS..................................................................................................
35
11
1
INTRODUÇÃO
Doenças autoimunes são doenças que causam lesões no organismo, devido aos
autoanticorpos, produzidos pelo indivíduo que atacam tecidos do corpo, gerando um processo
inflamatório crônico (ABBAS et al, 2008). Essas doenças acometem 5 a 10% da população
mundial (SIMMONDS, 2005).
Tradicionalmente, o sistema imunológico sempre esteve associado à defesa do
organismo. As células e moléculas, bem como os mecanismos biológicos envolvidos nas
respostas imunológicas, são responsáveis por conferir proteção, principalmente na
diferenciação dos antígenos próprios e não próprios. Na doença autoimune acontece uma
desordem/desregulação dessas células e moléculas, fazendo com que ocorra um processo de
auto destruição (LORA et al, 2007).
A desordem nesse sistema gera a “quebra” do controle da tolerância imunológica do
organismo, resultando na produção de autoanticorpos que, quando são produzidos em títulos
elevados, causam danos aos tecidos (HAUBRICHT, 2009).
As causas das doenças autoimunes não são bem elucidadas, mas se sabe que são
multifatoriais, tendo origem complexa, envolvendo fatores ambientais e intrínsecos como prédisposição genética (SHIROTA, 2008). Ademais, algumas doenças possuem sinais e sintomas
semelhantes entre si, o que dificulta a análise clínica e laboratorial e reforça a necessidade de
um diagnóstico diferencial (FERREIRA, 2001; SHIROTA, 2008).
A análise laboratorial é feita por meio da pesquisa de autoanticorpos, utilizando-se
técnicas qualitativas e/ou quantitativas que, associadas à avaliação clínica e outros exames
complementares, permitem ao profissional de saúde o diagnóstico mais correto (POLLARD,
2006).
Esses anticorpos possuem elevada afinidade contra constituintes celulares e são
marcadores para essas patologias. Entretanto, a presença desses anticorpos só possui
significado quando existem manifestações clínicas correlacionadas. A pesquisa desses
marcadores tem grande importância, pois possibilita traçar um prognóstico, ajuda a monitorar
a atividade da patologia e também permite usá-los para determinar a eficácia do tratamento
(LORA et al, 2007).
A pesquisa dos autoanticorpos é feita com auxílio de várias técnicas, dentre elas a
imunofluorescência. A técnica de imunofluorescência indireta é de escolha para a realização
12
de alguns exames de triagem, entre eles o do FAN, conhecido como Fator Antinuclear, apesar
dessa denominação não ser a mais adequada, porque esse teste não pesquisa apenas anticorpos
anti núcleo, mas anticorpos anti componentes celulares, atualmente a sua denominação é
PAAC (Pesquisa de Anticorpos contra Antígenos Celulares). Este exame auxilia no
diagnóstico de muitas doenças e tem papel importante, pois determina a presença de
autoanticorpos contra os vários constituintes celulares. PAAC positiva está fortemente ligado
à autoimunidade, é utilizado como exame de triagem, embora desempenhe papel primordial
no diagnóstico de algumas doenças (LAURINO et al,2009).
Outra técnica de detecção para autoanticorpos é o ensaio imunoenzimático, sendo que
o mais conhecido é o ELISA . Os testes imunoenzimáticos são métodos de determinação de
antígenos e de anticorpos onde a reação é monitorada de acordo com a atividade de enzimas,
apresentando excelente sensibilidade (FERREIRA et al, 2001).
13
2
OBJETIVOS
2.1 Objetivo Geral
-Apresentar e discutir os conceitos mais recentes relacionados à autoimunidade.
2.2 Objetivos Específicos
-Descrever a importância do diagnóstico laboratorial para as patologias autoimunes.
-Apresentar os melhores métodos de diagnóstico, atualmente utilizados, segundo a literatura.
-Discutir sobre os autoanticorpos mais pesquisados.
14
3
METODOLOGIA
Revisão de artigos científicos e teses publicadas em bases de dados: MEDLINE,
LILACS, SCIELO, do ano de 1997 até o ano de 2011, além de livros relacionados à
autoimunidade com foco no diagnóstico laboratorial dessas doenças e metodologias
laboratoriais utilizadas recentemente como auxílio no diagnóstico das doenças autoimunes.
Para a pesquisa foram utilizadas as palavras chaves: Imunofluorescência, imunoenzimático,
testes, diagnóstico, autoanticorpos e doenças autoimunes.
15
4
DESENVOLVIMENTO
4.1
DOENÇAS AUTOIMUNES
As doenças autoimunes são inflamações crônicas ocasionadas pela resposta imune
adaptativa específica, montada contra os autoantígenos, que afeta as células e os tecidos
saudáveis do organismo. Essa resposta imunológica destrói os tecidos com muita rapidez
evitando a possibilidade de reparação eficaz, tornando-se ainda mais prejudicial
principalmente porque a frequente exposição dos antígenos próprios causa uma resposta
imune mais intensa (LORA et al, 2007; POLLARD, 2006).
Cerca de 5-10% da população mundial é portadora de alguma patologia autoimune.
Um fator preocupante é que algumas doenças autoimunes podem causar debilidades graves
aos seus portadores. Portanto, o diagnóstico possibilita interferir no curso da doença,
aumentando a qualidade de vida dos portadores (SIMMONDS, 2005; FARIAS 2006).
4.2
MECANISMOS ENVOLVIDOS NA AUTOIMUNIDADE
A classificação de doenças é uma ciência incerta, particularmente quando os
mecanismos biológicos envolvidos na patologia não são bem conhecidos, como é o caso das
doenças autoimunes. Por este motivo, os principais padrões da doença são diferenciados em
órgão específico (os autoanticorpos são restritos a órgãos específicos do hospedeiro) ou
sistêmico (vários tecidos do corpo do indivíduo são afetados) (ABBAS et al, 2008).
Alguns dos mecanismos que sugerem o acontecimento da autoimunidade em um indivíduo
são:
a) Falha no mecanismo de deleção clonal: a ativação sucessiva de linfócitos T, por
antígenos próprios ativa a apoptose, que resulta na eliminação dessas células evitando
a auto-reatividade. Em linfócitos T CD4+, sucessivas ativações levam a expressão de
moléculas responsáveis por esse mecanismo de apoptose. Essas moléculas são
chamadas de Fas (CD95) e Fas ligante (FasL) (POLLARD, 2006). Quando ocorre a
interação de Fas-FasL, enzimas citosólicas chamadas caspases induzem a apoptose.
Falha nesse mecanismo pode resultar na autoimunidade (POLLARD, 2006; ABBAS
et al., 2008).
16
b) Perda da anergia da célula T: esse mecanismo pode estar presente em processos
inflamatórios, infecções e necrose tecidual. Isso ocorre porque as Células
Apresentadoras de Antígenos (CAAs ou APCs) ativadas podem apresentar antígenos
próprios aos linfócitos T e expressar moléculas co-estimulatórias (POLLARD, 2006;
WEETMAN, 2008).
c) Ativação policlonal de linfócitos autorreativos: pode ocorrer em casos de infecções,
devido a um influxo maior de linfócitos podendo ativar as células auto-reativas
causando lesão tecidual (ABBAS et al, 2008).
d) Reação cruzada entre antígenos próprios e não-próprios: os agentes infecciosos tem
um elevado potencial de desencadear doenças autoimunes, particularmente as
bactérias. A similaridade de componentes bacterianos com estruturas do hospedeiro
pode ocasionar uma reação cruzada levando a autodestruição dos tecidos devido à
ativação de linfócitos T. Esse mimetismo molecular causa uma reação cruzada
levando a destruição de estruturas próprias (POLLARD, 2006).
Existem outros mecanismos envolvidos na autoimunidade, tais como liberação de
antígenos sequestrados, falha na regulação de linfócitos Th1 e Th2 e defeito nas células T
supressoras (WEETMAN, 2008).
4.2.1 Fatores genéticos e ambientais
O Complexo Principal de Histocompatibilidade (CPH ou MHC - Major
Histocompatibility Complex) junto com outros fatores são determinantes para o evento das
doenças autoimunes, por isso muitos marcadores genéticos são estudados, entre eles os alelos
e antígenos do HLA (Human Leukocyte Antigens). O HLA envolve um conjunto de mais de
200 genes encontrados no cromossomo 6 humano (ALVES et al, 2006).
O MHC despertou o interesse dos estudiosos quando foi observada a rejeição de
tecidos transplantados entre camundongos, sendo que o mesmo pode ser notado em humanos.
Isso ocorre porque o reconhecimento de uma molécula de MHC não própria estimula uma
resposta imunológica causando a rejeição do tecido transplantado (ALVES et al, 2006;
POLLARD, 2006).
Os genes HLA são os mais polimórficos do genoma humano e possuem muitos alelos
já conhecidos. Muitos desses são determinantes na autoimunidade, pois são moléculas
importantes nas funções imunológicas, como a seleção de linfócitos T, indução de tolerância,
17
síntese de anticorpos, imunidade mediada pelos linfócitos T, respostas inflamatórias e outros
fatores associados ao sistema imunológico e as suas funções (SIMMONDS, 2005).
Portanto, a função do HLA é de grande interesse médico, pois está relacionada com a
rejeição de órgãos e tecidos, com a suscetibilidade individual em relação à autoimunidade e
também a suscetibilidade aos patógenos (POLLARD, 2006).
Muitos fatores ambientais são considerados indutores de respostas autoimunes, tais
como infecções prévias e recorrentes causada por vírus e bactérias. Mas o fato é que fatores
ambientais capazes de mediar ou acelerar a autoimunidade ainda são desconhecidas, apesar da
notável relação de algumas doenças com a exposição a determinados fatores. A radiação
ultravioleta por exemplo, é um fator que agrava o Lúpus Eritematoso Sistêmico
(SIMMONDS, 2005).
Alguns metais como o ferro e o cobre tem importante papel no inicio de algumas
doenças como escleroderma e diversos outros fatores ambientais podem estar relacionados à
autoimunidade como poluição, uso de drogas, estresse, sazonalidade, entre outros
(FERREIRA et al, 2001).
4.3
PRINCIPAIS DOENÇAS AUTOIMUNES
4.3.1 Lúpus Eritematosos Sistêmico (LES)
O Lúpus é uma patologia autoimune, multissitêmica, caracterizada por períodos de
exarcebação e remissão. Nessa doença, ocorre a produção de autoanticorpos direcionados a
vários órgãos e sistemas, sendo a pele e articulações bastante afetadas. Entretanto, pode ainda
haver o acometimento dos rins, coração e pulmões (SATO et al., 2002; LORA, 2009).
As lesões podem ser variadas e se apresentam na forma discoide e/ou erupção malar
podendo ocorrer fotossensibilidade (SATO et al, 2002).
Sua prevalência é maior em mulheres, numa proporção de nove mulheres para um
homem e, especialmente, na faixa etária entre 15 a 50 anos. As mulheres com maior
suscetibilidade a doenças são de ascendência africana e com aproximadamente 30 anos
(SATO et al., 2002; FERREIRA et al, 2001; LORA, 2009).
Por ser o protótipo das doenças autoimunes é uma das mais estudadas (SATO et al,
2002).
18
O prognóstico do LES depende de alguns fatores, entre eles a presença de lesões
renais, caracterizadas pela deposição dos complexos imunes nos glomérulos renais gerando,
consequentemente, um dano glomerular. Isso determina um comprometimento maior na saúde
do paciente (FERREIRA et al, 2001; LORA, 2009).
O diagnóstico deve ser feito com base em uma avaliação minuciosa envolvendo
algumas manifestações clínicas e exames laboratoriais determinados pelo Colégio Americano
de Reumatologia. Quando existe uma forte suspeita da doença, alguns exames laboratoriais
devem ser feitos. Primeiramente, indica-se o PAAC que por ser um exame de triagem deve ter
o seu resultado relacionado com as manifestações clínicas para diagnosticar essa doença
(SHOENFELD et al, 2008).
Os demais testes sorológicos são realizados para auxiliar na avaliação da atividade da
doença, dentre os quais tem-se a dosagem de anticorpos anti-DNA de fita dupla (antidsDNA), de proteínas do complemento e apesar de não serem dosadas em laboratório de
forma rotineira as interleucinas (IL), também auxiliam no diagnóstico, em especial as IL-6 e
IL-10 (FREIRE et al, 2011).
Não é possível estabelecer apenas um marcador sorológico com a função de
correlacionar a atividade da doença em todos os pacientes, porque os autoanticorpos no LES
são anticorpos contra componentes celulares comuns, podendo haver uma gama de anticorpos
já que o LES é uma doença multissistêmica (TVEITA, 2010).
Além dos marcadores da atividade da doença tem-se aqueles que são usados para
auxiliar no diagnóstico de LES, quando existe alguma duvida quanto a doença, a pesquisa de
autoanticorpos que possuem polipeptídeos do núcleo celular (anti-Sm), é um desses
marcadores, mas é encontrado em cerca de apenas 30% dos portadores de LES, também a
pode ser feita a pesquisa do anti-dsDNA que pode ser usado tanto para monitoramento quanto
para diagnóstico (FERREIRA et al, 2001).
Por ser uma doença complexa, o diagnóstico de LES é feito com base em, pelo menos,
quatro critérios dos onze determinados pelo Colégio Americano de Reumatologia (Quadro 1).
Quadro 1. Classificação do Lúpus Eritematoso Sistêmico do Colégio Americano de Reumatologia. Revisado em 1997
1 Eritema malar: lesão eritematosa fixa em região malar, plana ou em relevo.
2
3
4
Lesão discóide: lesão eritematosa, infiltrada, com escamas queratóticas aderidas e tampões foliculares,
que evolui com cicatriz atrófica e discromia.
Fotossensibilidade: exantema cutâneo como reação não usual à exposição à luz solar, de acordo com a
história do paciente ou observado pelo médico.
Úlceras orais/nasais: úlceras orais ou nasofaríngeas, usualmente indolores, observadas pelo médico.
19
7
Artrite: artrite não erosiva envolvendo duas ou mais articulações periféricas, caracterizadas por dor e
edema ou derrame articular.
Serosite: pleuris (caracterizada por história convincente de dor pleurítica, ou atrito auscultado pelo
médico ou evidência de derrame pleural) ou pericardite (documentado por eletrocardiograma, atrito ou
evidência de derrame pericárdico).
Comprometimento renal: proteinúria persistente (>0,5g/dia ou 3+) ou cilindrúria anormal.
8
Alterações neurológicas: convulsão (na ausência de outra causa) ou psicose (na ausência de outra causa).
5
6
Alterações hematológicas: anemia hemolítica ou leucopenia (menor que 4.000/ml em duas ou mais
ocasiões), ou linfopenia (menor que 1.500/ml em duas ou mais ocasiões) ou plaquetopenia (menor que
100.000/ml na ausência de outra causa).
Alterações imunológicas: anticorpo anti DNA nativo ou anti-Sm ou presença de anticorpo
10 antifosfolípideo baseado em: a)níveis anormais de IgG ou IgM anti-cardiolipina; b) teste positivo para
anticoagulante lúpico ou teste falso positivo para sífilis, por no mínimo seis meses.
Anticorpos antinucleares: título anormal de anticorpo antinuclear por imunofluorescência indireta ou
11 método equivalente, em qualquer época, e na ausência de drogas conhecidas por estarem associadas à
síndrome do lúpus induzido por droga.
Fonte: HOCHBERG, 1997.
9
4.3.2 Artrite Reumatóide (AR)
A artrite reumatóide (AR) é a mais comum das doenças autoimunes, sendo conhecida
por apresentar várias inflamações e deformidades nas articulações afetadas, podendo atacar
vários outros tecidos. Pode acometer tanto adultos quanto crianças. Em todo mundo atinge
cerca de 1% da população com uma prevalência maior em mulheres
(SILVA, 2006; TOZZOLI et al, 2002).
Pacientes com artrite reumatóide, frequentemente possuem anticorpos IgM, IgG ou
IgA circulantes reativos contra a porção Fc de suas próprias moléculas de IgG (anti-IgG).
Estes autoanticorpos são denominados fatores reumatóides (FR). O fator reumatóide é um
parâmetro pesquisado (dosado) no laboratório para auxiliar no diagnóstico de artrite
reumatóide. Entretanto, é pouco provável que o Fator Reumatóide seja o desencadeador da
doença uma vez que 30% dos pacientes com artrite reumatóide não apresentam níveis
detectáveis desta imunoglobulina (VAN VENROOIJ, 2005; FERREIRA et al, 2001).
Atualmente existem outros exames para auxiliar no diagnóstico, entre eles pode-se
destacar o anticorpo contra a filagrina/profilagrina e peptídeo citrulinado cíclico (CCP).
O diagnóstico é baseado em manifestações clínicas e radiográficas, porém na fase
inicial da doença é bastante complexo, porque tais manifestações ainda não são marcantes.
Desse modo, o fator reumatóide por ter baixa especificidade é usado apenas como um apoio
para a investigação da doença (FERREIRA et al, 2001), uma vez que pode também estar
presente em pacientes com Síndrome de Sjogren e em alguns paciente com LES. Por outro
lado, o anticorpo anti-peptídeocitrulinado cíclico (anti-CCP), cuja sensibilidade é similar a do
20
FR (60 a 80%), é um teste de alta especificidade e maior custo, podendo ser solicitado nos
casos de dúvida diagnóstica, principalmente nos casos de FR negativo (VAN VENROOIJ,
2005).
Devido à baixa especificidade dos principais exames, assim como no lúpus o Colégio
Americano de Reumatologia também estabelece critérios de diagnóstico para a artrite
reumatóide (Quadro 2).
Quadro 2. Classificação da Artrite Reumatóide do Colégio Americano de Reumatologia Revisado em 1997.
1 Rigidez matinal: rigidez articular durando pelo menos 1 hora
2
3
Artrite de três ou mais áreas pelo menos três áreas articulares com edemas de partes moles ou
derrame articular
Artrite das articulações das mãos
4
Artrite simétrica
5
Nódulos Reumatóides
6
Fator Reumatóide sérico
7
Alterações radiográficas: erosões ou descalcificações localizadas em radiografias de mãos e punhos
Fonte: HOCHBERG, 1997.
O diagnóstico precoce ajuda a melhorar a qualidade de vida dos portadores dessa
doença que não possui cura, então o papel de medicina até agora é amenizar a dor, as
inflamações e evitar a incapacidade física reduzindo o desgaste das articulações (FERREIRA
et al, 2001).
4.4
OUTRAS DOENÇAS AUTOIMUNES
4.4.1 Síndrome de Sjogren (SS)
É uma doença que progride lentamente, caracterizado pelo ressecamento oral e ocular,
A falta de secreção é consequência da destruição das glândulas salivares e lacrimais causada
por autoanticorpos. Essa doença pode atingir outras glândulas além das já citadas, tais como
glândulas gastrointestinal, vaginal e trato respiratório. Muitos autoanticorpos estão envolvidos
nessa patologia, sendo alguns órgão-específicos. Assim como a maioria das doenças
autoimune, essa síndrome incide fortemente em mulheres (SHOENFELD et al, 2008; LORA
2009).
21
O diagnóstico da SS quando feito precocemente impede complicações futuras da
doença, mas não existe um marcador específico para SS, fator que dificulta o diagnóstico
(FELBERG, 2006).
4.4.2
Esclerose Sistêmica (ES)
É uma desordem que possui etiologia desconhecida, caracterizada por atingir o tecido
conjuntivo, onde ocorre a deposição de colágeno em órgãos internos e também na pele. Essa
doença pode ser apresentada na forma difusa ou forma limitada, sendo que possui
autoanticorpos específicos nas duas formas (SHOENFELD et al, 2008).
A prevalência na população é de 1 caso para um grupo de 5.000 pessoas. Afeta três
vezes mais as mulheres que homens, mulheres na faixa de 30 a 60 anos (SHOENFELD et al,
2008; FERREIRA et al, 2001).
4.4.3
Diabetes Mellitus Tipo I (DM I)
O Diabetes Mellitus tipo I é uma patologia que envolve o metabolismo da glicose,
caracterizada pela deficiência de insulina ocasionada pela destruição das células β do pâncreas
responsáveis pela sua produção (FERREIRA et al, 2001).
É uma doença autoimune órgão específica, que afeta principalmente crianças e adultos
jovens. A estimativa é que cerca de 20 milhões de pessoas em todo mundo sejam portadoras
dessa patologia (FARIAS, 2006).
Assim como a maioria das doenças autoimunes o DM I é uma doença complexa que
envolve pré-disposição genética, onde estão envolvidos muitos genes do HLA e fatores
ambientais relacionados a uma resposta imunológica (FARIAS, 2006).
A doença possui algumas autoimunoglobulinas do tipo IgG, fixadora de complemento,
direcionadas as ilhotas de Langerhans. Anticorpos contra os componentes das células β estão
presentes em mais de 80% dos pacientes diagnosticados como diabéticos do tipo I
(FERREIRA et al, 2001).
22
4.5
AUTOANTICORPOS
Os autoanticorpos podem ser encontrados em várias doenças autoimunes, pois nem
sempre apresentam especificidade, além de estarem presentes em pessoas que não apresentam
sinais nem sintomas de doenças autoimunes. Em idosos é possível observar uma presença de
mais de 8% de autoanticorpos, esse fato mostra que a idade é um importante critério a ser
observado na pesquisa de autoanticorpos (FERREIRA et al,. 2001, SANTOS, 1997).
São muitos os autoanticorpos que podem ser encontrados em pacientes com patologias
autoimunes dentre eles pode-se destacar alguns como o Anti-DNA que é característico no
LES. Encontrado em altos títulos em 70% dos pacientes com LES, apresenta baixos níveis em
outras doenças reumáticas, inclusive é negativo em pacientes com lúpus induzido por drogas,
sendo mais especifico para o LES, portanto um dos critérios de diagnóstico (TOZZOLI et al,
2002).
O anti-Sm que também é marcador do LES está presente em cerca de 30% dos
pacientes e sua presença, quando relacionado com o resultado do FAN também é critério de
diagnóstico (SHOENFELD et al, 2008).
Outros autoanticorpos podem ser destacados como, por exemplo, o Anti-SSA/Ro e
Anti SSB/La. Esses possuem uma alta prevalência na síndrome de Sjogren e baixa
prevalência eu outras doenças reumáticas. O Antígeno SSA/Ro faz parte de um complexo de
três proteínas associadas a outras quatro RNAs que não apresentam função conhecida. Assim
como o SSA/Ro, o antígeno SSB/La faz parte desse mesmo complexo. Esses dois antígenos
são encontrados tanto no núcleo celular como no citoplasma, não tendo localização definida.
(LORA, 2009).
Esses autoanticorpos podem ser detectados por ELISA e são conhecidos como
marcadores do lúpus neonatal, devido à alta presença na circulação materno-fetal. São
anticorpos produzidos por mãe lúpicas e o aparecimento dessas moléculas tanto na mãe como
no feto é sinal de alerta, pois, a presença de Anti-SSA/Ro e Anti SSB/La está diretamente
ligada à malformação cardíaca do feto (CARVALHO et al, 2005).
Dessa maneira, a identificação desses anticorpos auxilia no tratamento materno.
Reduzindo os títulos de Anti-SSA/Ro e Anti SSB/La da mãe, não ocorrerá a transmissão para
o feto, diminuindo o risco de lesão tecidual no feto ( CARVALHO et al, 2005).
No Diabetes tipo I o diagnóstico é feito por teste de glicemia e insulinemia,
caracterizada pela detecção de auto-anticorpos circulantes como anti-descarboxilase do ácido
23
glutâmico (anti-GAD), anti-ilhotas e anti-insulina. Os anticorpos anti-ilhotas são do tipo IgG e
a subfração desses anticorpos são os anti-GAD. Esses auto-anticorpos são detectados por
imunofluorescência indireta, sendo que os anticorpos direcionados as ilhotas são encontrados
em quantidades maiores nos três primeiros anos da doença, e os anti-GAD permanecem um
pouco mais de dez anos (GROSS et al,2002; CESARINI et al, 2003).
A determinação desses anticorpos é indicada para definir o tipo de diabetes, após o
diagnóstico, com a finalidade de evitar um tratamento inadequado com antidiabéticos orais
em pacientes com DM I (GROSS et al.,2002).
4.6
MÉTODOS UTILIZADOS PARA DETECÇÃO DE AUTOANTICORPOS
Os autoanticorpos podem ser detectados por várias técnicas, entre as mais utilizadas
estão a imunofluorescência indireta e as técnicas imunoenzimáticas. Antigamente as técnicas
de precipitação e imunodifusão eram utilizadas com maior frequência, contudo, deram lugar a
técnicas mais sensíveis e específicas como as citadas (FERREIRA et al., 2001).
Não existe uma técnica definida para diagnóstico de autoimunidade, mas a PAAC
pode ser considerado o padrão-ouro para fins de diagnóstico das doenças autoimunes. A
PAAC é considerada teste de triagem, sendo realizado por imunofluorescência, permitindo a
identificação dos vários autoanticorpos direcionados aos componentes celulares (LORA,
2009; DELLAVACE et al, 2007)
4.6.1 Imunofluorescência Indireta (IFI)
O teste de IFI é muito sensível e possibilita a detecção de autoanticorpos circulantes
em diversas situações clínicas. Esse método pode ser utilizado no diagnóstico de doenças
como o LES, sendo inadequado para monitorar o curso da doença e a eficácia do tratamento.
Para monitorar esses parâmetros é mais adequado a dosagem de proteínas do complemento e
outros testes que refletem a intensidade inflamatória e a ativação do sistema imunológico
(FERREIRA et al, 2001).
Nessa técnica o soro do paciente passa por subsequentes diluições, e em seguida é
colocado sobre o antígeno fixado em uma lâmina de vidro, incubado para ocorrer a formação
do complexo, depois é lavado e adicionado de anticorpos marcados com substância que
emitem fluorescência (conjugados fluorescentes) conforme a Figura 1.
24
Figura 1-Representação esquemática do princípio do teste de imunofluorescência indreta.
Fonte: (POLLARD, 2006).
Desse modo, possibilita a detecção dos autoanticorpos presentes no soro porque ao se
ligarem aos antígenos que estão distribuídos em várias regiões da celula, ocorrerá a
fluorescência, indicando a positividade da reação (DELLAVANCE et al, 2007). Esta é
geralmente de coloração esverdeada, mas pode ser de cor vermelha dependendo do
fluorocromo que é utilizado (POLLARD, 2006).
É um teste de referência para a triagem na sorologia de várias doenças autoimunes.
Apresenta vantagens como alta sensibilidade e simples execução, mas possui limitações que
estão relacionadas com a dificuldade de padronização do teste, pois alguns fatores podem
interferir no resultado, tais como o tipo de substrato e o tipo de microscópio que é utilizado,
as variações de fixação, além da subjetividade na leitura das lâminas (POLLARD 2006;
FERREIRA et al, 2001).
Devido a essas interferências, alguns critérios são adotados para a melhor realização
de testes de IFI, tais como, estabelecer valores de referência pelos laboratórios para 95% da
população; utilizar lâminas preparadas com cortes uniformes de substratos, assim como o uso
de amostras controle (FERREIRA et al, 2001). O 3º Consenso Brasileiro para pesquisa de
autoanticorpos em células HEp-2, também traz recomendações para evitar interferências, tais
como, as objetivas e o filtro do microscópio devem ser trocados rotineiramente, pois estes
também interfere nos resultados, também recomenda a troca da lâmpada e caso a lâmpada seja
25
de baixa voltagem recomenda aumentar a concentração do conjugado para a realização do
teste (DELLAVANCE et al,2009).
Os resultados de triagem podem ser fornecidos por grau de positividade, sendo que a
melhor forma de liberar um resultado de IFI é determinar o ponto final da reação de titulação
de uma amostra e liberar a positividade dos resultados até a última diluição (FERREIRA et al,
2001).
4.6.1.1 Pesquisa de Anticorpos contra Antígenos Celulares (PAAC)
A PAAC, antigamente conhecida como fator antinuclear (FAN) é um exame utilizado
para a detecção de autoanticorpos contra componentes celulares. A denominação do teste
mudou porque, não detecta apenas anticorpo antinúcleo, mas também anticorpos dirigidos a
outros componentes celulares (HEPBURN; 2011).
Autoanticorpos desse tipo são encontrados com frequência em pacientes com LES,
mas pessoas com outras desordens imunológicas também podem apresentar essas moléculas
e, por isso, segundo Ferreira, o FAN, chamado hoje de PAAC tem um papel relevante em
muitas doenças autoimunes (FERREIRA et al 2001; HEPBURN; 2011).
Esse exame trás um importante valor, pois a sua positividade é um dos critérios de
diagnóstico para LES, oficialmente reconhecido pelo Colégio Americano de Reumatologia
(HEPBURN, 2011).
A PAAC é feita com auxílio da técnica de Imunofluorescência Indireta (IFI),
utilizando como substrato para antígenos celulares, células tumorais de laringe de humanos
como as células HEp2. As células HEp2 apresentam cerca de 99% de positividade para
identificar anticorpos antinucleares (BERBERT et al, 2005).
Apesar de ser considerado um importante parâmetro de diagnóstico, faz-se necessário
associar o seu resultado com as manifestações clínicas apresentadas pelo paciente para
aumentar o seu valor preditivo, principalmente pelo fato desses autoanticorpos também
poderem ser encontrados em pessoas hígidas (DELLAVANCE et al, 2007).
Com todas essas limitações relacionadas à positividade da PAAC, o 3º Consenso
Brasileiro para pesquisa de autoanticorpos em células HEp-2 preconiza que esse exame seja
feito apenas em pessoas que realmente tenham evidências de autoimunidade. O Consenso
aponta, também, a importância de avaliar os padrões de fluorescência já que existem padrões
específicos para a autoimunidade, sendo que outros são frequentemente encontrados nas
26
pessoas sem doença autoimune (DELLAVANCE et al,2009). Os padrões de fluorescência
para os autoanticorpos associados às principais doenças autoimunes são muito importantes
para diagnóstico mais específico. Os padrões nucleares, nucleolares, citoplasmático, padrões
do aparelho mitótico e mistos, devem ser descritos com o objetivo de facilitar o diagnóstico,
pois funciona como um direcionamento para identificar os antígenos alvos (LAURINO et
al,2009; DELLAVANCE et al,2009). Os quadros 3, 4, 5 e 6 abaixo apresentam os padrões de
fluorescência e seu significado clínico e a figura 2 apresenta alguns exemplos desses padrões
visualizados em microscopia de fluorescência.
27
Quadro 3. Padrões de PAAC-IFI em HEp-2, descrição, principais autoanticorpos associados e
associações clínicas mais frequentes.
PADRÕES NUCLEARES
Nuclear tipo Membrana nuclear: Caracterizado
por uma fluorescência em toda a membrana
nuclear, podendo ser continuo ou pontilhado.
Nuclear Homogêneo: Nucleoplasma fluorescente
de forma homogênea e regular.
Nuclear pontilhado grosso: Nucleoplasma com
grânulos de aspecto grosseiro, heterogêneos em
tamanho e brilho.
Nuclear pontilhado fino: Nucleoplasma com
granulação fina. Nucléolo, célula em divisão e
citoplasma não fluorescentes.
Nuclear pontilhado fino denso: Nucleoplasma
da célula em interfase apresenta-se como um
pontilhado peculiar, de distribuição heterogênea,
nucléolo não fluorescente.
Nuclear
pontilhado
pontos
isolados:
apresenta-se
com
pontos
Nucleoplasma
fluorescentes isolados.
Nuclear
pontilhado
centromérico:
Nucleoplasma
da
célula
em
interfase,
apresentando-se pontilhado com um número
constante de 46 pontos.
Nuclear
pontilhado
pleomórfico:
O
nucleoplasma não fluorescente na célula em fase
G1 da interfase possui pontilhado com grânulos
variando de grosso, fino a fino denso na medida
em que a célula evolui para as fases S e G2
Fonte: DELLAVANCE et al, 2009
RELEVÂNCIA CLÍNICA
Anticorpo contra proteínas do envelope nuclear:
Marcador de cirrose biliar primaria, hepatites
autoimunes e dificilmente está relacionado a doenças
reumáticas. Esse padrão nuclear pode ser encontrado
em pacientes sem evidencia de autoimunidade,
principalmente se for em baixos títulos
Anticorpo anti-DNA nativo. Marcador de lúpus
eritematoso.
Anticorpo anti-Histona: marcador para LES induzido
por drogas, LES idiopático, artrite reumatóide, artrite
idiopática juvenil síndrome de felty e hepatite
autoimune. Anticorpo anti-cromatina: Marcador de
LES.
Anticorpo anti-Sm. Marcador para LES. Anticorpo
anti-Rnp. Marcador para doença mista do tecido
conjuntivo (Critério obrigatório no diagnostico). Esse
padrão pode está presente no LES esclerose sistêmica.
Anticorpo anti-SS-A/Ro:Marcador paraSíndrome de
Sjogren primaria, LES, lúpus neonatal, e lúpus cutâneo
subagudo, esclerose sistêmica, polimiosite e cirrose
biliar primária. Anticorpo anti-SS-B/La: Marcador
para Síndrome de Sjogren primaria, LES e lúpus
neonatal.
Anticorpo anti-proteína p75: Padrão frequentemente
encontrado, geralmente encontrado em pacientes sem
evidencias de autoimunidade.
Anticorpo anti-p80coilina: Associação clinica não
definida. Anticorpo anti-Sp100 - anti-p95: Marcador
de cirrose biliar primária.
Anticorpo anticentrômero (proteínas CENP-A,
CENP-Be CENP-C):Marcador para cirrose biliar
primaria e síndrome de Sjogren e esclerose sistêmica
forma CREST (calcinose, fenômeno de Raynaud,
disfunção motora do esôfago, esclerodactilia e
telangiectasia).
Anticorpo contra núcleo de células em proliferação
(Anti-PCNA): Marcador específico para LES.
28
Quadro 4. Padrões de PAAC-IFI em HEp-2, descrição, principais auto-anticorpos associados e
associações clínicas mais frequentes.
PADRÕES NUCLEOLARES
Nucleolar homogêneo: Nucléolo homogêneo,
célula em divisão e citoplasma não fluorescentes.
Nucleolar aglomerado: O nucléolo se apresenta
com grumos de intensa fluorescência (como
cachos de uva). Citoplasma e núcleo não
fluorescentes.
Nucleolar pontilhado:Apresenta de 5 a 10
pontos distintos e brilhantes por toda placa
metafásica cromossômica
RELEVÂNCIA CLÍNICA
Anticorpo anti-To/Th: Marcador para esclerose
sistêmica. Anticorpo antinucleolina: Raro, mas
descrito em LES, doença enxerto versus hospedeiro e
mononucleose infecciosa. Anticorpo anti-B23
(nucleofosmina): Marcador para esclerose sistêmica,
alguns tipos de câncer síndrome do anticorpo
antifosfolipídeo e doença enxerto hospedeiro.
Anticorpo antifibrilarina (U3-nRNP): Marcador para
esclerose
sistêmica,
especialmente
com
comprometimento visceral grave, entre elas a
hipertensão pulmonar.
Anticorpo anti-NOR 90:Anticorpo sem relevância
clinica definida, mas presente em esclerose sistêmica.
Anticorpo anti-RNA polimerase I:Marcador para
esclerose sistêmica de forma difusa. Anticorpo antiASE (anti-senseto ERCC-1):Marcador comum
encontrado em associação a anticorpos anti-NOR-90.
Essa associação aparece frequentemente no LES.
Fonte: DELLAVANCE et al, 2009
Quadro 5. Padrões de PAAC-IFI em HEp-2, descrição, principais auto-anticorpos associados e
associações clínicas mais frequentes.
PADRÕES CITOPLASMÁTICOS
Citoplasmático fibrilar linear: Fibras de estresses
que constituem o citoesqueleto disposta de forma
retilínea, em toda a célula rompendo os limites
nucleares. Núcleos e nucléolos não apresentam
fluorescência.
Citoplasmático fibrilar filamentar: Filamentos
com acentuação uni ou bipolar em relação a
membrana nuclear. Núcleos e nucléolos não
apresentam fluorescência.
Citoplasmático fibrilar segmentar: Fluorescência
presente em segmentos curtos das fibras de
estresse. Na divisão celular é possível encontrar
grânulos
intensamente
fluorescentes
que
correspondem a forma globular das proteínas do
citoplasma.
Citoplasmático pontilhado polar: Esse padrão
evidencia cisterna do aparelho de Golgi.
Fluorescência apenas no citoplasma em pontos
agrupados em situação perinuclear.
Citoplasmático pontilhado pontos isolados:
Fluorescência em pontos variados em todo o
citoplasma
Citoplasmático
pontilhado
fino
denso:
Fluorescência em pontos finos e densos com
aspecto homogêneo, o núcleo não apresenta
fluorescência, mas o nucléolo pode apresentar
nesse caso o padrão é classificado como misto.
RELEVÂNCIA CLÍNICA
Anticorpo antiactina: Marcador para hepatite
autoimune, cirrose. Anticorpo antimiosina: Marcador
para Hepatite C, hepato-carcinoma, miastenia gravis.
Em títulos baixos podem não apresentar relevância
clinica.
Anticorpo
antivimentina
e
antiqueratina:
Importante marcador para doença hepática alcoólica.
Pode ser encontrado em várias doenças inflamatórias e
infecciosas.
Antialfa-actinina, antivinculina e antitropomiosina:
Anticorpos encontrados na miastenia gravis, doença
de Crohn e colite ulcerativa. Em baixos títulos não
apresenta relevância.
Anticorpo antigolginas (cisternas do aparelho de
Golgi):Anticorpo raro no LES, síndrome de Sjogren
primaria e outras doenças autoimunes sistêmicas.
Relado em degeneração cerebelar e em algumas
infecções virais.
Anticorpo anti-EEA1 e antifosfatidil serina: Sem
associações clinicas definidas.
Anticorpo anti-GWB: Anticorpos associado à
síndrome Sjogren primária, mas pode ser encontrado
em outras condições clinicas.
Anticorpo anti-PL7/PL12: Pode ser encontrado em
pacientes com polimiosite, mas é muito raro.
Anticorpo antiproteína P-ribossomal: Associado ao
LES e geralmente está associado ao anticorpo
antiproteina P-ribossomal.
29
Citoplasmático pontilhado fino: Pontos em
grande quantidade e muito densos, divisão celular
não emite fluorescência.
Citoplasmático
pontilhado
reticulado:
Fluorescência em vários pontos dispostos de forma
reticulado por todo citoplasma.
Fonte: DELLAVANCE et al, 2009
Anticorpo
anti-histidil
t
RNA
sintetase
(Jo1):Marcador de polimiosite no adulto. Outros
anticorpos podem apresentar o mesmo padrão.
Anticorpo anti-mitocôndria: Marcador da cirrose
biliar primária.
Quadro 6. Padrões de PAAC-IFI em HEp-2, descrição, principais autoanticorpos associados e
associações clínicas mais frequentes.
PADRÕES MISTOS E APARELHO
RELEVÂNCIA CLINICA
MITÓTICO
Aparelho mitótico tipo centríolo: Ponto
fluorescente isolado no citoplasma, Durante a divisão
celular esse ponto muda de um pólo para o outro.
Aparelho mitótico tipo ponte intercelular:
fluorescência intensa na ponte citoplasmática (união
entre células mãe/filha ao final da telófase) que
sofrera clivagem ao final da divisão celular.
Aparelho mitótico tipo fuso mitótico (NuMa-2):
Pontos grosseiros de fluorescêncianos pólos
mitóticos das células em metáfase e as pontes
intercelulares são positivas na telófase.
Anticorpo antialfa-enolase: Em títulos altos pode
ter relação com esclerose sistêmica e em baixos
títulos não tem significância clinica definida
Anticorpo antibeta-tubulina: Encontrados no LES,
doença mista do tecido conjuntivo. Pode ser
encontrado o mesmo padrão gerado por anticorpos
diferentes.
Anticorpo
anti-HsEg5/NuMA-2:
Baixa
especificidade e apenas em altos títulos possui
relevância clinica.
Misto do tipo nuclear pontilhado fino com
fluorescência do aparelho mitótico: Células com
fluorescência de aspecto pontilhado fino no núcleo.
Células em anáfase e metáfase com fluorescência na
região pericentrosomica.
Misto do tipo nuclear pontilhado grosso e
nucleolar homogêneo: Fluorescência no núcleo
durante a interfase em pontos grossos e homogêneos.
Misto do tipo nuclear e nucleolar pontilhado fino
com placa metafásica corada: Fluorescência em
pontilhados finos no núcleo, nucléolo e na metáfase.
Misto do tipo nuclear pontilhado fino e nucleolar
pontilhado: Fluorescência no núcleo em interfase
com pontos. Apresentam alguns pontos isolados (5 a
10), na placa metafasica com aspecto brilhante.
Misto do tipo citoplasmático pontilhado fino
denso a homogêneo e nucleolar homogêneo:
Citoplasma com a fluorescência em pontilhado fino e
denso, nucléolo com fraca fluorescência e núcleo
sem coloração.
Fonte: DELLAVANCE et al, 2009
Anticorpo anti-NuMa1: Associado a síndrome de
Sjogren, mas pode está presente em outras condições
autoimunes e em baixos títulos pode não está
relacionado à inflamação sistêmica.
Anticorpo anti-KU: Marcador de
sistêmica e polimiosite em superposição.
esclerose
Anticorpo anti-DNA topoisomerase I (Scl70):Anticorpo associado à forma difusa da esclerose
sistêmica.
Anticorpos anti-RNA polimerase I e II: Aparecem
em combinações, podem aparecer em várias
condições autoimunes, sendo que o anti-RNA
polimerase I está associado a esclerose sistêmica.
Anticorpo
anti-rRNP
(antiproteína
P
ribossomal): Marcador de LES, relacionado a
psicose lúpica e pode está associado também com a
atividade da doença.
30
Figura 2: Padrões representativos de PAAC por imunofluorescência indireta em células HEp2
Padrão nuclear homogêneo (A), nuclear pontilhado grosso (B), centromérico (C), nucleolar (D), citoplasmático
(E), misto citoplasmático pontilhado fino e nucleolar (F), fuso mitótico (G).
Fonte: http://www.medicinanet.com.br/imagens/20091203183412.jpg
4.6.2 Teste Imunoenzimático: ELISA (Enzyme-Linked Immunosorbent Assay)
Os testes imunoenzimáticos são métodos de determinação de antígenos e de anticorpos
na qual o monitoramento da reação ocorre por meio de reações enzimáticas. O ELISA é muito
utilizado para o diagnóstico de autoimunidade, principalmente por ser mais sensível que testes
como IFI (FERREIRA et al, 2001).
Para realização do ELISA a amostra utilizada é o soro do paciente. O princípio da
técnica consiste na adição de antígenos ou anticorpos purificados na fase sólida encontrada na
superfície interna de cada microcavidade das microplacas utilizadas. No caso da
autoimunidade é feita a pesquisa de autoanticorpos em microplaca com antígeno fixado, então
depois da adição do soro, a microplaca deve ser incubada e logo depois lavada, para
permanecer apenas o complexo formado pelos anticorpos específicos para os antígeno fixado
na microplaca. Então são adicionados anticorpos ligados a uma enzima (LORA, 2009). O
teste ELISA está ilustrado na figura 3.
31
Figura 3-Representação esquemática do princípio do teste imunoenzimático.
Fonte: http://www.leinco.com/indirect_elisa
Se a amostra apresentar os anticorpos pesquisados, o que está ligado à enzima vai se
ligar a esses anticorpos, deve ser feita uma nova lavagem e por fim adicionar o substrato
complementar à enzima. Se o anticorpo pesquisado estiver presente na amostra, a enzima irá
degradar o substrato, formando uma cor proporcional à quantidade de anticorpos na amostra
do paciente (LORA, 2009).
O ELISA é um teste que detecta pequenas concentrações de antígenos ou anticorpos e
necessita de pequenas quantidades de amostra para realização do teste. Não é um teste caro,
apresenta elevada sensibilidade e pode ser feito manualmente ou por automação. Uma
limitação do teste é a necessidade de usar antígenos mais puros possíveis, mas é uma medida
necessária para evitar resultados falso-positivos (LORA, 2009; POLLARD, 2006).
Além de serem sensíveis, os testes imunoenzimáticos se tornam uma alternativa a
PAAC, pois alguns pacientes podem apresentar resultados negativos nessa técnica, quando na
verdade é a técnica que não possui sensibilidade para a detecção de alguns autoanticorpos,
como é o caso do anti SS-Ro que é um anticorpo solúvel, que é melhor detectado com
técnicas imunoenzimáticas (TOZZOLI et al,. 2002).
32
4.7 TRATAMENTO
De maneira geral o diagnóstico precoce é fundamental para possibilitar melhor
qualidade de vida aos pacientes, assim como o tratamento correto e imediato. A terapia para
as doenças inflamatórias crônicas, como é o caso das autoimunes, é baseado na depressão das
células inflamatórias, os chamados imunossupressores (ABBAS et al, 2008).
Os mais utilizados são os corticosteroides, que apresentam bons resultados contra as
doenças, apesar da falta de seletividade, que gera diversos efeitos adversos. Além dos
corticosteroides, são utilizados também, como anti-reumáticos, os modificadores da doença,
que possuem ação mais especifica, como é caso dos fármacos bloqueadores do TNF-α, que
são anticorpos monoclonais.(BRUNTON, 2010; KATZUNG,2007)
Alguns medicamentos são utilizados com o objetivo de suprimir sinais e sintomas da
inflamação, porém não são capazes de retardar as lesões causadas pela inflamação, além de
produzir alivio de forma não duradora, como por exemplo, os AINEs (Antiinflamatórios nãoesteróides). Os AINEs são bastante utilizados no tratamento dessas doenças, mas são apenas
para tratamentos paliativos e não podem ser utilizados por tempo prolongado. (KATZUNG,
2007).
Para iniciar a terapia é necessário determinar o estágio da doença, tratamento
pregresso, além de levar em consideração qual é a doença autoimune, pois além das doenças
que agem de forma sistêmica existem também as órgão-específicas, como é o caso do diabetes
tipo I, cujo tratamento é a insulinoterapia (GROSS et al,2002; CESARINI et al, 2003;
KATZUNG, 2007).
33
5
CONCLUSÃO
As doenças chamadas autoimunes geram questões essenciais não apenas sobre a
organização desse sistema, mas principalmente sobre a inter-relação do organismo com ele
mesmo e com o meio ambiente, pois fatores externos estão diretamente ligados ao
desenvolvimento do processo autoimune.
Apesar da extrema importância das técnicas abordadas nesse trabalho, o seu uso deve
ser embasado em dados clínicos, pois apenas o resultado de um teste não confere diagnóstico,
sendo necessárias análises por mais de uma técnica além de sinais clínicos compatíveis com a
patologia suspeita, principalmente pelo fato de alguns autoanticorpos serem comuns em
diferentes doenças.
Com tantas incertezas sobre a autoimunidade, o diagnóstico laboratorial é peça
importante para melhorar a vida dos portadores das doenças autoimunes, pois a partir dele é
possível iniciar o tratamento correto garantindo uma maior eficácia e possibilitando melhor
qualidade de vida, pois o diagnóstico precoce ajuda a diminuir os possíveis danos causados
pelas doenças, além de ser usado para monitorar seu curso.
São muitos os autoanticorpos envolvidos na autoimunidade o que torna essas
patologias mais intrigantes, porém, os mais pesquisados dentre eles são: o anti-DNA, o antiSm, anti SSA/Ro e anti-ti SSB/La que são peças fundamentais para auxiliar no diagnóstico e
fazer controle das doenças.
Apesar da PAAC
poder ser considerado o “padrão ouro” para a pesquisa dos
autoanticorpos, por sua boa sensibilidade e variedade de possibilidades diagnósticas com base
nos padrões observados, a literatura aponta para a técnica imunoenzimática (ELISA) como
sendo a mais sensível, além de ter um custo menor quando comparada com a
imunufluorescência. Outro fator que pode interferir na imunofluorescência é a subjetividade
da observação da lâmina, que depende da prática do responsável pela a leitura, sendo uma
técnica mais complexa e que exige muita habilidade.
Contudo, a PAAC desempenha papel importante no diagnóstico das patologias
autoimunes, principalmente depois da publicação do 1º Consenso Brasileiro para pesquisa de
autoanticorpos em células HEp-2. Esse consenso funcionou como um divisor de águas na
interpretação da PAAC, pois a padronização da interpretação e o alto grau de detalhamento
dos diversos padrões descritos facilitam a explanação dos resultados obtidos, amenizando os
34
problemas relacionados à subjetividade da leitura das lâminas, bem como fortalecem a
especificidade do resultado na correlação com a clínica do paciente.
Dessa forma, conclui-se que a PAAC deve ser considerado o teste de escolha para a
triagem das doenças autoimunes e, em alguns casos, para confirmar o diagnóstico e por isso
deveria estar disponível em mais laboratórios da rede pública e privada.
35
REFERÊNCIAS
ABBAS, A K.; LICHTMAN, Andrew H.; PILLAI, Shiv. Imunologia celular e molecular. 6.
ed. Rio de Janeiro, RJ: Elsevier, 2008, 564 p.
ALVES, C; MEYER, I ; TORALLES, M. B. P ; BARRETO, M. Complexo principal de
histocompatibilidade: Sua participação na patogênese das doenças reumáticas e autoimunes. Revista brasileira da saúde. Fortaleza, vol.19, n. 003 2006
BERBERT, V.C.L.A; MANTESE, O.A.S. Lúpus eritematoso cutâneo – Aspectos clínicos e
laboratoriais. Anais Brasileiro Dermatologia. Uberlândia, v. 80, n.2 2005.
CARVALHO, J.F; VIANA, V.S.T; CRUZ ,Rosana de Britto Pereira ; BONFÁ, Eloísa.
Síndrome do lúpus neonatal Rev Bras Reumatol , v. 45, n. 3, p. 153-60, mai./jun., 2005.
CESARINI ,Paulo Roberto; et al.Prevalência dos marcadores imunológicos anti-GAD e
anti-IA2 em parentes de primeiro grau dediabéticos do tipo 1 em amostra da população
da Grande São Paulo, 2003. Disponível em http://www.scielo.br/pdf/ramb/v49n4/18338.pdf.
Acesso em 1 de novembro de 2011.
DELLAVANCE, A; LESER, P.G; ANDRADE, C.E.L Análise Crítica do Teste de Anticorpos
Antinúcleo (FAn) na Prática Clínica. Revista Brasileira Reumatologia. São Paulo,2007 v.
47, n.4.
DELLAVANCE et al.3º Consenso Brasileiro para pesquisa de auto-anticorpos em células
HEp-2 (FAN). Recomendações para padronização do ensaio de pesquisa de auto-anticorpos
em células HEp-2, controle de qualidade e associações clínicas.Rev.Bras.Reumatol.2009;
49(2): 89-109.
FARIAS, K . R. M . Avaliação da reconstituição imunológica em pacientes com diabete
melito do tipo 1 e esclerose múltipla após transplante autólogo de células tronco
hematopoéticas.Ribeirão Preto,2006.
FELBERG, S; DANTAS, P.E.C. Diagnóstico e tratamento da síndrome de Sjögren. Arq.
Bras. Oftalmol. vol.69 no.6 São Paulo Nov./Dec. 2006.Disponível em
http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S0004-27492006000600032&script=sci_arttext.Acesso
em 18 de outubro de 2011.
FERREIRA, A.W; ÁVILA, S L.M. Diagnóstico laboratorial: avaliação de métodos de
diagnóstico das principais doenças infecciosas e parasitárias e auto-imunes, correlação
clínico-laboratorial. 2. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2001. 443 p.
FREIRE, E. A. M ;SOUTO,L. M ; CICONELLI, R.M. Medidas de avaliação em lúpus
eritematoso sistêmico.Revista Brasileira de Reumatologia. vol.51 no.1 São
Paulo Jan./Feb. 2011.
36
GROSS, J. L. et al. DiabetesMelito: Diagnóstico, Classificação e Avaliação do Controle
Glicêmico.Arq.Bras.Endocrinol.Metab vol.46 no.1 São Paulo Feb. 2002. Disponível em
http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S000427302002000100004&script=sci_arttext. Acesso
em 3 de novembro de 2011.
HAUBRICHT, L.T. Lúpus Eritematoso Sistêmico: seu aspecto laboratorial na determinação
clinica. Rev Laes e Haes 2009; 179:144-158.
HEPBURN, A.L; Charles, P.J. Fator antinuclear. Disponível em
<http://rheumatology.oxfordjournals.org/content/41/3/343.full.pdf+html> Acesso em 10 de
setembro de 2011.
HOCHBERG MC. Updating the American College of Rheumatology revised criteria for the
classification of systemic lupus erythematosus. Arthritis Rheum 40: 1725, 1997.
KATZUNG, B. G. Farmacologia básica e clínica. 10. ed. Porto Alegre, RS: McGraw-Hill,
c2007. xiii, 1046 p
LAURINO, et al .Experiência da adoção do I e II Consensos Brasileiros de Fator Antinuclear
por Imunofluorescência Indireta em Células HEp-2 em um hospital
universitário.Rev.Bras.Reumatol. 2009;49(2):110-20.
LORA, et al. Padrões de Imunofluorescência do Fator Antinuclear (FAN) em Células HEp-2
de Soros Reagentes para Anti-SSA/Ro.Rev.Bras.Reumatol, v. 47, n.1, p. 4-9, jan/fev, 2007.
LORA, P. S. Comparação do desempenho diagnostico de diferentes métodos de detecção
de anticorpos anti-ENA em pacientes com suspeita de doenças do tecido conjuntivo.
2009, p.20,21.35,37,38
POLLARD K. M. Autoantibodies and Autoimmunity: molecular mechanisms in health and
diseases. WILEY-VCHGermany 2006.631.p
SANTOS, L M; MOREIRA, K C; RODRIGUES, S H; ALMADA FILHO, C M; RAMOS, L
R; ANDRADE, L E C. Prevalência e valor prognóstico de anticorpos antinucleares em
indivíduos. Revista brasileira de reumatologia 37(6):323-6, nov.-dez. 1997.
SATO et al, M. Consenso Brasileiro Para tratamento do lúpus eritematoso
sistêmico.Revista Brasileira de Reumatologia. São Paulo, v. 42, n.6, nov/ dez 2002.
SHIROTA Y, GG Illei, NP Nikolov. Biologic treatments for systemic rheumatic diseases,
Oral Diseases 2008 p.206–216.
SHOENFELD, Y; CERVERA, R.M. GERSHWIN, Eric. Diagnostic Criteria in
Autoimmune Diseases.1 ed.Humana Press, 2008.543p.
SILVA, A.F et al. Valor Diagnóstico do Anticorpo Antipeptídeo Citrulinado Cíclico na
Artrite Reumatóide. Revista Brasileira de Reumatologia, v. 46, n.3, p. 174-180, mai/jun,
2006.
37
SIMMONDS M. J. Genetic insights into disease mechanisms of autoimmunity. BrMed
Bull (2005) 71 (1): 93-113.
TOZZOLI, R; BIZZARO, N; TONUTTI, E; VILLALTA, D. Guidelines for the Laboratory
Use of Autoantibody Tests in the Diagnosis and Monitoring of Autoimmune Rheumatic
Diseases. Am J Clin Pathol 2002;117:316-324
TVEITA, A. The danger model in deciphering autoimmunity. Rheumatology
2010;49:632–639.
VAN VENROOIJ, P: Is assaying autoantibodies useful for diagnosing early rheumatoid
arthritis? Nat ClinPractRheumatol 1:4-5, 2005.
WEETMAN, A. P. Autoimmune Diseases in Endocrinology. Humana Press.2008 435.p