grandes síndromes geriátricas

CURSO DE ESPECIALIZAÇÃO LATO SENSU
EM GERIATRIA CIAPE - FCMMG
MÓDULO: GRANDES SÍNDROMES
GERIÁTRICAS
Ana Cristina Nogueira Borges Faria
Geriatra – CRM: 30378
Mestre em Clínica Médica – UFMG
Coordenadora do curso de especialização em geriatria CIAPE - FCMMG
E-mail: [email protected], Fone: 31-32138782
Este material é parte do material didático do curso do CIAPE, poderá ser utilizado com
outros fins, desde que autorizado pela autora.
1
Aula 1: Iatrogenia
5 is
Iatrogenia
Insuficiência Cerebral
Delirium, Demência e depressão.
Instabilidade Postural – Quedas
Imobilidade
Incontinência
Farmacocinética # Farmacodinâmica
Farmacocinética:
absorção, distribuição, metabolismo e excreção das drogas.
Conjunto de alterações sofridas pelas drogas.
Farmacodinâmica:
Mecanismos implicados na ação das drogas.
Farmacocinética
Alterações fisiológicas
Interferências na absorção:
Redução da secreção de ácido gástrico (hipocloridria, acloridria).
↓ esvaziamento gástrico retarda absorção e/ ou aumenta degradação da droga
(pode determinar a inativação de algumas drogas, por exemplo L-Dopa).
As alterações da absorção decorrentes de administração concomitante de medicações.
Ex: antiácidos ↓ absorção da cimetidina e
derivados imidazólicos.
2
Alterações intestinais:
Aceleração no trânsito intestinal (reduz absorção).
Lentificação do trânsito intestinal (aumenta absorção).
Controvérsias: influência da redução das vilosidades intestinais, com redução da área
da superfície da mucosa.
Interferências na absorção:
Redução da circulação êntero-hepática (sobretudo nas reduções do débito cardíaco),
reduzem absorção dos medicamentos que precisam do metabolismo de primeira
passagem no fígado.
Aterosclerose associada reduz mais ainda o fluxo sangüíneo.
Alterações Patológicas
Interferências na absorção:
Edema intestinal: reduz absorção.
Doenças agudas (ex. infecções).
Gastrectomia, enterites, síndromes de má absorção: redução da absorção de: ferro,
ácido fólico, vitamina B12, corticosteróides, digoxina.
Avaliação da administração parenteral
Alterações fisiológicas
Interferências na distribuição:
Redução da massa muscular.
Aumento de tecido adiposo.
Redução da água corporal.
Redução da albumina sérica.
Aumento da distribuição das drogas lipofílicas.
Redução da distribuição das drogas hidrossolúvéis.
Distribuição
!
!
"
!
Alterações fisiológicas
Interferência no metabolismo:
Redução da função hepática (oxidação, metabolismo de primeira passagem). O
metabolismo por conjugação não parece ser tão afetado.
3
↓ fase I metabolismo: drogas que inibem ou induzem a atividade hepática (citocromo
P450).
Redução da função renal.
Aumento na T1/2 das drogas:
Redução na depuração (por redução do metabolismo e/ou excreção)
Aumento do volume de distribuição
Metabolização
Redução da capacidade hepática para inativar substâncias.
Perda funcional de até 30 a 40% na metabolização de drogas.
Prolonga o tempo de ação das drogas.
Interferências na excreção:
Drogas lipossolúveis: maior reabsorção renal.
Redução da filtração glomerular em 35% a 50%:
Redução do número de néfrons.
Aumento do tecido conectivo intersticial.
Hialinização glomerular.
Espessamento da membrana basal.
Redução do fluxo plasmático.
Redução do peso renal.
Creatinina não é um bom marcador da função renal no idoso:
Redução da massa muscular, que reduz a produção de creatinina.
Excreção via hepatobiliar (sobretudo nas drogas que sofrem conjugação hepática).
Patologias
Aspectos patológicos que interferem na farmacocinética:
Desnutrição
ICC
Insuficiência renal e hepática
Infecções
Uso de múltiplas drogas
Farmacodinâmica
Não tão bem estudada como a farmacocinética.
Maior sensibilidade do SNC à ação de drogas Benzodiazepínicas.
Maior sensibilidade a anticoagulantes.
Maior sensibilidade a várias drogas decorrente de:
Aumento da hipotensão ortostática.
Maior disfunção vesical e intestinal.
Menor controle postural (alteração na barorregulação).
Dificuldades de termoregulação.
Aumento da intolerância à glicose.
Alterações de sensibilidade à ação enzimática.
Resposta imunitária reduzida, particularmente a celular.
Toxicidade
Devido às alterações fisiológicas, farmacocinéticas e farmacodinâmicas:
Redução da janela terapêutica no idoso:
4
Dose terapêutica ≅ dose tóxica
Problemas no tratamento
1 - Medicamentos sem indicação válida:
Pode ser em conseqüência de auto-medicação;
Não existência de diagnóstico que justifique a indicação;
Repetição indevida da prescrição;
Pode levar às seguintes conseqüências:
Médicas: Maior risco de interações, mascarar patologias
Econômicas: Aumento desnecessário dos gastos com saúde.
2 - Medicamento ou produto errado:
O medicamento selecionado não serve para tratar o transtorno do paciente.
O medicamento não pode ser consumido pelo paciente (alergia, enfermidade ou
condição concomitante).
Via de administração inadequada.
Forma farmacêutica inadequada.
3 - Dose sub-terapêutica ou sobre dose:
Não observância das alterações fisiológicas do envelhecimento.
Interações entre medicamentos ou alimentos que afetam a cinética do fármaco.
4 - Não adesão à terapia:
Responsabilidade direta do paciente ou do profissional responsável por sua
terapia.
5 - Paciente necessita farmacoterapia e não a recebe:
Não disponibilidade do medicamento no hospital em que se encontra o paciente;
Barreiras econômicas.
Falta de cuidador
Iatrogenia negativa
6 - Surgimento de reação adversa:
Os efeitos adversos podem ser piores do que a própria doença.
Necessidade da interrupção da terapia.
Substituição do esquema terapêutico.
7 - Interações medicamentosas:
Aumenta o risco de toxicidade;
Alteração da farmacocinética do agente terapêutico (sub-dose, sobre dose).
8 - Hábitos de vida pouco salutares:
Dieta: consumo inadequado de sal, alimentos gordurosos.
Tabagismo
Consumo excessivo de álcool
Vida sedentária
Higiene insuficiente
Mal manejo do stress
Inexistência de atividades recreativas.
Iatrogenia
Definição:
Iatros: médico, Genia: origem
Doenças ou danos causados a alguém por um ato médico, seja este ato terapêutico ou
cirúrgico.
5
A ação médica é de óbvia intenção benéfica.
Danos: psíquicos, farmacológicos, instrumentais.
Iatrogenia aditiva x iatrogenia subtrativa
Iatrogenia farmacológica no idoso
Envelhecimento alterações fisiológicas afetam farmacocinética e farmacodinâmica
Maior suscetibilidade às reações adversas
O efeito patogênico de uma droga ou da interação entre duas ou mais drogas.
CASCATA IATROGÊNICA:
Drogas associadas ao esquema para combater os efeitos colaterais de drogas em uso.
Propranolol depressão antidepressivo
Flunarizina ou antipsicóticos tremores antiparkinsonianos
Tipo de Droga
Narcóticos
Aminoglicosídeos
Anticolinérgicos
Reações Adversas Comuns
Constipação.
Insuficiência renal, hipoacusia
Boca seca, constipação,
retenção urinária, delirium.
Antiarrítmicos
Diarréia (quinidina); retenção
urinária.
Diuréticos
Desidratação, hiponatremia,
hipocalemia, incontinênciaurinária
Antipsicóticos
Delirium, sedação, hipotensão,
movimentos extrapiramidais
Sedativo-hipnóticos
Sedação excessiva, delirium,
distúrbios do equilíbrio.
Exemplos de drogas de risco de Iatrogenia para idosos:
Amitriptilina: efeito anticolinérgico intenso, semelhante à atropina. , BAV...
Fluoxetina: meia vida muito longa, possibilidade de interação medicamentosa.
Trazodona: risco de hipotensão ortostática.
Nefazodona: alta interação citocromo P 450.
IMAO: interação farmacológica e com alimentos
Benzodiazepínicos: sedação, quedas, alterações da memória e da atenção...
Neurolépticos típicos: parkinsonismo, sedação, quedas, acatisia.
Antivertiginosos: cinarizina, flunarizina: parkinsonismo, sedação.
Diuréticos de alça e tiazídicos: incontinência urinária, dist. Hidroeletrolíticos.
Propranolol: risco de confusão mental, depressão, inibição miocárdica.
Nifedipina: vasodilatação periférica, risco de hipotensão ortostática, síncope,
quedas.
Metildopa, clonidina, hidralasina: risco de hipotensão grave, alterações de memória,
atenção, delirium, redução de libido.
Derivados imidazólicos: risco de hepatotoxicidade, interações medicamentosas.
Aminoglicosídeos: ototoxicidade, nefrotoxicidade.
Corticóides: alterações metabólicas e hidroeletrolíticas, osteoporose.
Warfarina: interações farmacológicas, alto risco de hemorragias.
AAS: risco de sangramentos pele, HSD, AGI.
AINE: nefrotoxicidade, alterações GI.
6
Hipoglicemiantes: dist. Hidroeletrolíticos, alterações glicêmicas.
Bisfosfonatos: risco de hipocalcemia, esofagite.
Biperideno: anticolinérgico potente.
Vitaminas: intoxicação A, D, E, K, diarréia, náuseas, constipação.
Digoxina: intoxicação digitálica.
Amiodarona: alterações tireoidianas.
Estatinas: hepatotoxicidade, alterações musculares.
Plasil (metoclopramida) : parkinsonismo.
Iatrogenia farmacológica no idoso
Idoso tem 2-3x > chance de reações adversas a drogas do que os jovens.
51% das mortes devido a reações adversas a drogas ocorreram em idosos
Quadros clínicos com múltiplas doenças crônicas polifarmácia ↑ interações e↑ efeitos
colaterais.
Riscos de iatrogenia farmacológica
Múltiplas patologias associadas
Tratamento com múltiplos especialistas
Os profissionais nem sempre procuram se interar das medicações em uso pelo paciente
Esquemas terapêuticos complexos e prolongados sem considerar possíveis
duplicações (medicamentos de efeitos semelhantes, ou idênticos com nomes diferentes)
ou interações.
Precauções
Evitar usar drogas recém-chegadas ao mercado:
Os idosos quase sempre são excluídos dos ensaios clínicos.
Cuidado com manipulações:
Mas muitas vezes é a única solução financeira para o tratamento
Cuidados com apresentação em gotas e necessidade de partir medicamentos.
Cuidados especiais em pacientes depressivos e com déficit cognitivo (risco de tomar de
forma errada)
Fidelidade ao tratamento
ADESÃO: é melhor quando há explicação do médico sobre a proposta do tratamento
NÃO-ADESÃO: ocorre em 30-50% dos idosos
- nº de medicações utilizadas
- duração do tratamento
- complexidade da posologia
Má interpretação da adesão
Complicações podem ocorrer se o médico incorretamente assume que o paciente adere
ao tratamento e que a medicação parece não ser efetiva:
↑ dose ou prescrição de droga mais potente,
associado a uma melhor supervisão ↑ risco de toxicidade
Limitações ao tratamento
Déficits cognitivos comprometendo a capacidade de tomar os medicamentos de forma
adequada
7
Problemas visuais, osteoarticulares e motores comprometendo a capacidade de
manipular os medicamentos
Poder aquisitivo: o paciente opta por um medicamento em detrimento do outro (custo do
tratamento).
Compreensão do tratamento e de sua importância: por limitação cognitiva ou intelectual
Complexidade do tratamento (número de medicamentos, esquema posológico, etc.)
Normas para prescrição
Estabelecer diagnóstico preciso
Iniciar o tratamento com objetivos definidos
Racionalizar o tratamento
Utilizar preferencialmente drogas bem estudadas
Simplificar esquemas terapêuticos
Adequação da dosagem: menor dose possível
Atenção nas interações (se possível substituir)
Certificar que o paciente e/ou cuidador compreenderam o tratamento
Organizar o acompanhamento
Máximo de efeito com menor número de drogas e efeitos colaterais.
8
Aula 2: Delirium
5 is
Iatrogenia
Insuficiência Cerebral
Delirium, Demência e depressão.
Instabilidade Postural – Quedas
Imobilidade
Incontinência
Definição:
Síndrome cerebral orgânica, sem etiologia específica, caracterizada por alterações da
consciência e da atenção, da percepção, do pensamento, da memória, do comportamento
psicomotor, das emoções e do ciclo sono-vigília.
Do latim: delirare: estar fora dos trilhos
É uma urgência médica.
Síndrome multifatorial, caracterizada por confusão mental aguda.
Habitualmente confundido com demência ou distúrbios psiquiátricos.
Frequência elevada, sobretudo em idosos internados.
Sub-diagnosticada, sub-tratada: estima-se que em 36-67% dos casos não é feito o
diagnóstico.
Fisiopatologia:
Manifestação neuropsiquiátrica não específica de uma desordem do metabolismo
cerebral e da neurotransmissão.
Relação com neurotransmissores, mas ainda não bem estabelecida. Hipóteses:
Deficiência de acetilcolina
Excesso de dopamina?
Alterações de serotonina, histamina, interleucinas e cortisol (ainda não bem
definidos).
Prevalência
o Muito variável na literatura:
4-10% dos idosos internados por problemas clínicos
9-14% de idosos submetidos a cirurgia geral
30% dos idosos submetidos a cirurgia cardíaca
50% pós cirurgia de fratura de fêmur
Etiologias:
Distúrbios metabólicos: desequilíbrios hidroeletrolíticos e ácido-base, hipoxemia,
hipercapnia, hipo ou hiperglicemia, uremia,
Infecções
Reduções do débito cardíaco: desidratação, hemorragias, IAM, ICC
Doenças hepáticas
AVC
Medicamentos
Álcool
Psicose aguda
Fecaloma
Incontinência urinária
9
Neoplasias
Transferência para ambiente não familiar
Principais drogas
Álcool
Analgésicos narcóticos
Anti-histamínicos
Anti-hipertensivos
Antibióticos
Antiparkinsoniano
Digoxina
Hipoglicemiantes
Ansiolíticos
Hipnóticos
Antidepressivos
Antipsicóticos
Corticosteróides
Quadro Clínico
Transtornos da cognição:
Pensamento: lento, acelerado, incoerente
Julgamento
Desorientação temporal
Desorientação espacial
Alterações de memória
Alterações de linguagem
Transtornos da percepção:
Falsas interpretações
Ilusões
Alucinações
Transtornos da atenção:
Dificuldade para focalizar atenção em um estímulo e desviá-la para outro.
Transtornos psicomotores:
hiperreatividade
Hiporreatividade
misto
Outros:
Disgrafias
oscilação de emoções
tremores
Elevação da PA
Diagnóstico
Objetivos:
Estabelecer o diagnóstico sindrômico: anamnese, observação do paciente, aplicação
dos critérios diagnósticos e instrumentos de avaliação (Delirium Symptom Interview,
Delirium Rate Scale, Clinical Assessment Confusion, Confusion Assessment Method).
Estabelecer as etiologia da síndrome: investigação clínica e laboratorial.
Critérios diagnósticos DSM-IV
Distúrbio de consciência com redução da atenção.
Alterações cognitivas (percepção, memória, orientação e linguagem).
Início agudo e curso flutuante.
Evidências clínicas, exame físico ou laboratorial de:
10
Condição médica geral.
Intoxicação ou retirada de substâncias.
Múltiplos fatores.
Delirium sem outra especificação.
CAM (Confusion Assessment Method)
Presença de 1 ou 2:
1 – Mudança de estado mental agudo e curso flutuante.
2 – Desatenção
+ presença de 3 ou 4:
Pensamento desorganizado ou incoerente
Alteração do nível de consciência
Propedêutica
Anamnese e exame clínico minuciosos (incluindo toque retal).
Revisão laboratorial extensa:
Inicial:
Hemograma, eletrólitos, função renal e hepática, glicemia, UR, gram de gota,
ECG, RxTx.
Avançada:
Função tireoidiana, dosagem sérica de drogas, análise de líquor, gasometria
arterial, culturas, duplex scan, ultrassom, cintilografia pulmonar, TCC, RNM.
Demais propedêutica de acordo com clínica e evolução do quadro.
Prognóstico
Auto-limitado
Relação com maior internação e institucionalização.
Pode ser um sinal de doença terminal.
Pode ser a primeira manifestação de um déficit de memória.
Prejuízo funcional.
Parece estar relacionado a aumento de mortalidade e surgimento de déficit cognitivo no
ano consecutivo.
Tratamento do Delirium
Suportivo:
Não farmacológico
Farmacológico
Tratamento suportivo não farmacológico
Contatos interpessoais.
Ambiente tranqüilo e bem arejado.
Estímulos sensoriais: música suave, relógio, calendário, objetos conhecidos do
paciente.
Proibido televisão.
Conversar com o idoso de forma suave.
11
Presença de pessoas do seu contato íntimo (evitar alternância do acompanhante).
Interromper atividades de fisioterapia, terapia ocupacional, até melhora do quadro
agudo.
Evitar restrição ao leito.
Tratamento farmacológico geral
Essencial a identificação da etiologia (ou múltiplas etiologias)
Suspender drogas suspeitas.
Tto de infecções.
Tto das co-morbidades agudas e crônicas.
Controle de distúrbios hidro-eletrolíticos, ácido-base, metabólicos e
hematológicos.
Tto da abstinência a álcool ou benzodiazepínicos.
Tto suportivo geral: hidratação, higienização, nutrição, conforto.
Tratamento farmacológico sintomático
Indicado para agitações não controladas com medidas suportivas e/ou presença de
alucinações.
Neurolépticos (antipsicóticos):
Primeira escolha:
Haloperidol: dose 0,5 a 10 mg ao dia (1 cp = 1 mg ou 5 mg, gotas: 1 ml = 2 mg,
ampola: 1 ml = 5 mg).
Dose de inicial: 0,5 mg IM (evitar EV, mas há situações necessárias), refazer a cada
1 hora até melhora da agitação.
Controle: 2-3 vezes ao dia VO ou IM.
Outras drogas:
Olanzapina: 2,5 mg ao dia, até 10 mg.
Droperidol (N.C.: Inoval, Droperidol): 1,25 mg a 10 mg ao dia (1 amp = 2 ml,
1ml = 2,5 mg). Administração IM.
Obs.: Droga mais usada para indução anestésica.
Risperidona: 0,5 a 2 mg, nos pacientes parkinsonianos.
Haloperidol é droga de escolha por apresentar:
Ação rápida.
Efeito anticolinérgico limitado.
Menor sedação e hipotensão.
Benzodiazepínicos só em crises de abstinência alcóolica ou por suspensão abrupta
de drogas benzodiazepínicas.
Contra-indicados anti-histamínicos (Ex.: Fenergam)
Caso seja necessário prolongar o uso de neurolépticos (por exemplo em
associação a quadros demenciais), preferir os atípicos (menos efeitos a longo
prazo).
Medidas Preventivas para evitar Delirium em idosos internados
Avaliação cognitiva de rotina à admissão e permanência hospitalar.
Rever medicações e, se possível substituir as de risco.
Melhora sensorial: correção visual, próteses auditivas...
Adequação hídrica e nutricional.
Identificação precoce e tratamento da desidratação.
Mobilização precoce.
12
Evitar contenção: química e física.
Envolver familiares e cuidadores nos cuidados, presença durante tto.
Bibliografia
Cole MG. Delirium in elderly patients. Am J Geriatr Psychiatry; 12(1):7-21, 2004 JanFeb.
Alexopoulos GS; Streim J; Carpenter D; Docherty JP; Expert Consensus Panel for Using
Antipsychotic Drugs in Older Patients. Using antipsychotic agents in older patients. J
Clin Psychiatry; 65 Suppl 2:5-99; discussion 100-102; quiz 103-4, 2004.
Rochat S; Camus V; Büla C. Acute confusional state in the elderly. Rev Med Suisse
Romande; 123(11):685-9, 2003 Nov.
González M; de Pablo J; Valdés M. Delirium: la confusión de los clínicos.Rev Med
Chil; 131(9):1051-60, 2003 Sep.
Packard RC. Delirium. Neurologist; 7(6):327-40, 2001 Nov.
Santos, Franklin Santana, et al. Delirium em pacientes idosos. RBM rev. bras.
med;57(10):1165-1174, out. 2000.
Maciel A. C., Maia L.C.. Diagnóstico e tratamento da Agitação no idoso. Gerontologia 6
(4):190-196, 1998
Maciel A. C., Delirium (Confusão Mental Aguda) no idoso. Rev. Med. Minas Gerais v.4
n.2 abr/jun. 1994.
Aula 3: Demências
5 is
– Iatrogenia
– Insuficiência Cerebral
Delirium, Demência, depressão.
– Instabilidade Postural – Quedas
– Imobilidade
– Incontinência
Definição
Perda persistente da capacidade intelectiva, num paciente alerta, de intensidade
suficiente para interferir com as funções sociais e ocupacionais, com modificações no
comportamento e na personalidade.
Etapas da memória
Aquisição ou Registro:
– Informação conduzida via órgãos sensoriais e córtex sensorial primário.
– Relação com atenção e percepção.
– Influenciada por fadiga, ansiedade e preocupações.
Consolidação ou retenção:
– Conservação do conhecimento, reforçado pela repetição ou associação a dados já
armazenados na memória.
Recordação ou Recuperação:
– Evocação da informação armazenada.
Topografia Funcional do Córtex Cerebral
Região posterior dos hemisférios: função perceptual e espacial.
13
– Alterações:
Agnosia (dificuldade de reconhecer objetos).
Prosopagnosia (dificuldade para reconhecer faces).
Desorientação espacial.
Áreas próximas à fissura de Sylvius (extendendo ao lobo frontal, parietal e temporal, no
hemisfério Esquerdo): linguagem.
– Alterações:
Afasia (inabilidade de expressar e compreender a fala e escrita).
Apraxia gestural: limitação da comunicação por gestos.
Acalculia (dificuldade para cálculos) – lesão parietal E.
Área Parietal superior: organização dos movimentos.
– Alterações:
Apraxia.
Área medial de ambos hemisférios: função límbica, essencial para aquisição e retenção
de novas informações.
– Alterações:
Dificuldades de aprendizado de novas informações, dificuldades de evocação.
Córtex anterior ou pré-frontal: planejamento de estratégias, avaliação de ações,
regulação da vida mental.
– Alterações:
Alterações comportamentais e de personalidade.
Perda da auto-crítica.
Demências
Memória: capacidade para armazenar informações no cérebro, para utilizá-las
posteriormente.
Demência: estar fora da própria mente (latim).
É uma síndrome clínica e não uma entidade patológica.
Múltiplas etiologias possíveis.
Caráter permanente.
Prevalência: 5-8% (acima 65 anos), 15-20% (acima 75 anos), 25-50% (acima 85 anos).
Critérios diagnósticos
A) Redução da memória imediata e recente
Redução da memória a longo prazo
B) Pelo menos 1 dos seguintes:
– dificuldade de abstração
– dificuldade para julgamento e controlar impulsos
– afasia, apraxia, agnosia ou dificuldade construcional
– Modificações da personalidade
C) Interferência dos sintomas com ocupação, atividades sociais ou de relacionamento.
D) Sintomas não ocorrem apenas em delirium
E) Fator orgânico documentado ou presumido.
Sintomas freqüentes
Dificuldade para aprender informações novas.
Dificuldades para executar atividades complexas (ex.: atividade profissional, dirigir).
Esquecer objetos como chaves, dinheiro, não fechar a casa, torneiras abertas, fogão
aceso...
14
Dificuldades para localização espacial.
Guardar objetos em locais impróprios.
Baixa capacidade de julgamento.
Perda do “bom senso”: comentários impróprios, jocosidade, alterações de sexualidade,
mudanças de aspectos morais prévios, trocar de roupa em público.
Alterações de personalidade.
Subestimação de riscos envolvidos em atividades.
Criação de “planos” incongruentes com a realidade, com sua situação e sua saúde (ex.:
falar que vai arrumar um novo emprego).
Dificuldades para reconhecer pessoas e entes queridos.
Esquecer de se alimentar (ou se já alimentou).
Esquecer-se da higiene pessoal.
Desatenção, redução de reflexos.
Graduação
Graus de demência:
– Leve: acometimento das capacidades de trabalho e sociais, mas mantém grau de
independência para AVDs.
– Moderada: Necessita supervisão para AVDs.
– Grave: Incapacidade para AVDs, necessita supervisão permanente.
Demências
Leve:
– Comprometimento de memória recente.
– Estimular independência, estabelecer rotinas com atividades repetitivas.
– Não dirigir, cuidados com questões financeiras e jurídicas.
Moderada:
– Perigo em sair sozinho
– Supervisão para higiene
– Prevenção de acidentes
– Estimular a fazer o que consegue
Grave: Cuidados permanentes
Classificação Clínica
Demências corticais:
– Doença de Alzhiemer
– Doença de Pick
Demências subcorticais:
– Síndromes extrapiramidais: ( Doença de Parkinson, Doença de Huntington, Paralisia
Supranuclear Progressiva, Doença de Wilson, Degenerações espinocerebelares,
Calcificação Idiopática dos Gânglios da Base )
Classificação clínica
Subcorticais:
– Hidrocefalia
– Encefalopatias tóxicas:
endocrinopatias
estados carenciais
15
intoxicação por drogas
alcoolismo crônico
exposição a metais pesados
Demências mistas:
– Múltiplos infartos
– Múltiplos infartos + Azlhiemer
– Doenças infecciosas:
Vírus lento
Paralisia Geral Progressiva
– Pós-traumática
– Pós-anóxica
– Neoplásica
– HIV, neurossífilis.
Etiologias mais frequentes:
– Doença de Alzhiemer.
– Demência vascular.
– Demência mista.
– Demência associada à doença de Parkinson.
Doença de Alzhiemer
Fatores de risco: idade, história familiar, trauma encefálico, depressão, baixa
escolaridade, sexo feminino, Síndrome de Down.
– Fisiopatologia: perda neuronal, degenerações sinápticas intensas, placas senis,
depósito extracelular de proteína β-amilóide, emaranhados neurofibrilares.
Doença de Alzhiemer
Critérios diagnósticos:
– Demência.
– Déficit cognitivo insidioso e progressivo.
– Ausência de etiologias definidas ( causas psiquiátricas, neurológicas ou sistêmicas ).
Diagnóstico de exclusão
Exames Complementares
Revisão bioquímica (exclusão de causas metabólicas).
TCC ou RNM (exclusão de AVC, tumores...)
Exames de neuroimagem funcionais
– SPECT (tomografia por emissão de fóton único)
Alto custo.
Redução do fluxo frontal e/ou têmporo parietal.
Sua utilidade no diagnóstico de DA ainda não é bem estabelecida.
– PET (tomografia por emissão de pósitrons)
Maior resolução e sensibilidade, alto custo.
Mais disponível em centros avançados de pesquisa.
Doença de Alzhiemer
–
Prognóstico:
– Doença progressiva.
– Não há tto curativo.
16
Não há como frear a evolução da doença, mas o tto reduz a progressão.
Suporte ao paciente e principalmente à família.
Tratamento da Doença de Alzhiemer
Identificar e tratar patologias associadas.
Suspensão de drogas potencializadoras da piora cognitiva.
Suporte nutricional adequado.
Suporte psicossocial ao paciente e familiares.
Adaptações ambientais para prevenção de acidentes.
Tratamento sempre multidisciplinar.
Tratamento
Objetivos:
– Melhorar a qualidade de vida.
– Melhorar o desempenho funcional.
– Promover o mais auto grau de autonomia possível, de acordo com o estágio da
doença.
– Tentar reduzir a evolução da doença.
Limitações:
– Paliativo, sintomático.
Indicações:
– Dç. de Alzhiemer leve a moderada.
–
–
Tratamento sintomático da Doença de Alzhiemer
Inibidores da colinesterase:
– Tacrina (N.C. Tacrinal): 1ª droga da classe, hoje sem indicação clínica por:
Inibição reversível da colinesterase, efeito não seletivo.
Posologia: 4 doses diárias.
– Dose: 80-160 mg 6/6 horas
Efeitos adversos: Intolerância gastrointestinal e hepatotoxicidade (elevação
freqüente de enzimas hepáticas).
– Requer monitorização hepática
Apresentações: 1 cp = 10, 20, 30 ou 40 mg.
Tratamento sintomático da Doença de Alzhiemer
– Donepezil (N.C.: Eranz):
Inibidor reversível da acetilcolinesterase (ação seletiva).
Posologia:
– Tem meia vida longa,: 73h, com possibilidades de interações medicamentosas.
– Dose única diária.
– Dose inicial 5 mg, dose máxima: 10 mg.
A literatura não mostra muitos benefícios do uso acima de 10 mg e
aumentam muito os efeitos adversos.
Menores efeitos colaterais e menos hepatotoxicidade
Não necessita monitorização hepática.
Efeitos colaterais: tontura, cefaléia, sonolência, efeitos gastrointestinais, agitação,
confusão mental, tremores.
Apresentações: 1 cp = 5 mg, 10 mg.
Tratamento sintomático da Doença de Alzhiemer
Rivastigmina: N.C.: Exelon (Novartis), Prometax (Biosintética):
17
Inibidor reversível da acetilcolinesterase e butirilcolinesterase, (pode potencializar
sua ação).
– Posologia:
Devido à sua meia vida curta, necessita administração 12/12h.
Iniciar com 1,5 mg 12/12h (com refeições), após 2 semanas
aumentar 1,5mg por semana, até a dose de 6 mg de 12/12h.
– Menos efeitos colaterais (Tontura, cefaléia, sonolência, efeitos gastrointestinais,
agitação, confusão mental, tremores)
– Apresentações:
Exelon e Prometax: Cápsulas de 1,5; 3,0; 4,5 e 6,0 mg
Somente Exelon: Solução oral: 2mg/ml, Exelon Patch 5cm2 e 10 cm2
Tratamento sintomático da Doença de Alzhiemer
Galantamina (N.C.: Reminyl):
– Aprovada pelo FDA em março de 2001
– Duplo mecanismo de ação: inibição reversível da acetilcolinesterase e atividade
moduladora sobre receptores nicotínicos (aumenta transmissão colinérgica por meio
de estimulação nicotínica).
– Posologia: 24h (com refeições)
Dose inicial 8 mg ao dia, 4 semanas depois 16 mg, 4 semanas depois 24 mg.
– Efeitos colaterais: gastrointestinais, tontura, cefaléia, sonolência, redução de peso,
confusão mental, agitação, tremores.
– Apresentações: 1cps = 8, 16 e 24 mg.
Memantina (N.C.: Ebix):
– Indicação: Doença de Azhiemer moderada a avançada.
– Ação: antagonista de receptores de neurotransmissão glutamatérgica.
– Posologia: 10 mg 12/12h. (Iniciar com 5 mg e aumentar 5 mg/semana).
– E. colaterais: alucinações, desorientação, cefaléia, cansaço.
– Posologia: 1 cp=10 mg
Vários agentes sem evidências terapêuticas:
– Vasodilatadores
– Nootrópicos
– Bloqueadores de canais de cálcio
– Fosfatidilserina (estabilizadores de membranas)
– Mesilatos ergóides (ex.: Hydergine)
– Agentes quelantes
– Gynkgo Biloba
– Antioxidantes (vitamina E).
– Reposição estrogênica.
– Oxigênioterapia hiperbárica.
Em estudo:
– Vacinas para a doença de Alzhiemer.
– Drogas que visam a redução da produção de proteínas beta-amilóide.
– Agonistas muscarínicos.
– Terapia genética.
– Transplante de precursores neurais.
Demência relacionada à doença de Pick, (demência do lobo Frontal)
Histopatologia: inclusões de corpos de Pick (autópsia).
–
18
Baixa prevalência.
Modificações precoces de personalidade.
Deterioração do comportamento social.
Incontinência emocional.
Comportamento desinibido.
Alterações de linguagem.
Piora cognitiva e apraxia costumam ser tardios.
Reflexos primitivos (sucção).
Apatia ou agitação extrema.
Diagnóstico diferencial sobretudo com Alzhiemer.
Demência vascular
Pode estar associada à Demência de Alzhiemer.
Fatores de risco: HAS, dislipidemias, diabetes melitus 2.
Critérios diagnósticos:
– Demência.
– Sinais focais neurológicos ou acometimento cerebrovascular.
– Confirmação por métodos de imagem.
Sinais e Sintomas
Início normalmente abrupto, sintomas relacionados à região cerebral comprometida.
Associação a: resposta plantar extensora, paresias, parestesias, distúrbios de marcha,
hiperreflexia.
Clínica:
– Demência de início abrupto, após AVC.
– Início incidioso se múltiplos infartos, podendo ser confundido clinicamente com
Alzhiemer.
– O diagnóstico diferencial pode ser feito com métodos de imagem sobretudo RNM
encefálica.
Tratamento:
– Visa melhora sintomática das alterações clínicas.
– Retardar a progressão da doença.
– Tratar secundariamente os fatores que afetam a cognição.
– Essencial o controle dos fatores de risco e co-morbidades: HAS, diabetes,
dislipidemia, fibrilação atrial, distúrbios de coagulação.
Antiagregantes plaquetários, endarterectomia e anticoagulação.
Não há como recuperar a área de infarto, pode-se tentar medidas de reabilitação
para reduzir os danos.
Demência associada à Doença de Parkinson
Doença de Parkinson:
– Sinais e sintomas maiores: bradicinesia, rigidez, tremores, instabilidade postural.
– Alta correlação com depressão.
– 20-60% dos casos: associação a demência.
Início incidioso, progressão lenta.
Comprometimento da memória e da motricidade.
Sintomas psicóticos freqüentes durante tratamento farmacológico.
Demência por Corpos de Lewy
Histopatologia: presença de inclusões hialinas intracitoplasmáticas (descritos por Lewy)
em neurônios corticais e subcorticais.
19
Evolução rápida.
Suspeita diagnóstica: tríade
– Flutuações do desempenho cognitivo.
– Presença de alucinações visuais complexas (com cenas, pessoas, animais, anões,
objetos, criaturas sobrenaturais). Alucinações auditivas.
– Sintomas extrapiramidais (80% casos).
Hipersensibilidade a neurolépticos.
Demências reversíveis
PRINCIPAIS ETIOLOGIAS:
Medicamentos: anticolinérgicos, psicotrópicos, sedativos, hipnóticos, analgésicos.
Álcool: intoxicação, síndrome de abstinência
Distúrbios metabólicos:def. vit. B12, doenças tireoidianas, hiponatremia, hipercalcemia,
doenças hepáticas e renais.
Infecções do SNC: neurossífilis.
Depressão: pseudodemência depressiva
Doenças SNC: neoplasias (primárias ou secundárias), hematoma subdural cr., meningite
cr.
Traumatismo crânio-encefálico.
Hidrocéfalo de pressão normal (dist. de marcha, déficit cognitivo, incontinência urinária)
Tratamento sintomático dos distúrbios comportamentais
– Alucinações, ilusões, agitação, agressividade e insônia: neurolépticos (ou
antipsicóticos):
– O que difere muito os antipsicóticos são os efeitos colaterais:
Agentes com alta potência: acatisia, sintomas parkinsonianos
Baixa potência: sedação, confusão mental, hipotensão ortostática, efeitos
periféricos anticolinérgicos.
Efeitos graves: Síndrome neuroléptica maligna e discinesia tardia: mais com
haloperidol e flufenazina (alta potência).
– Efeitos adversos graves com uso de neurolépticos: parkinsonismo, acalisia, distonias
agudas, discinesia tardia, S. Neuroléptica maligna.
Tratamento sintomático dos distúrbios comportamentais
Neurolépticos tradicionais:
– Fenotiazinas:
Clorpromazina (Amplictil, Clorpromaz, Longactil), 1 cp=25mg ou 100 mg, 1
amp=5ml=25 mg, Solução 1 gt=1mg
Trifluoperazina (Stelazine) 1 cp=2 ou 5 mg
Flufenazina (Flufenan) 1 cp=5mg, 1 amp (Depot) =25mg
Periciazina (Neuleptil)1cp=10mg, sol. Oral 1%, 4%
Levomepromazina (Levozine, Neozine): 1 cp=25 ou 100mg, ampola: 5 ml:
5mg/ml, 1gt=1mg
Tioridazina (Melleril): cp 10, 25, 50 ou 100 mg, cp retard: 200mg, solução oral 30
mg/ml. (2 a 4 doses diárias).
– Fenotiazinas: bloqueiam receptores dopaminérgicos, histamínicos, colinérgicos e
adrenérgicos: alterações motoras, sedação, hipotenção ortostática, xerostomia,
constipação intestinal, confusão mental.
Tratamento sintomático dos distúrbios comportamentais
– Butirofenona:
20
–
–
–
Haloperidol (Haldol, Halo, Haloperidol, UniHaloper): evitar o uso a longo prazo,
mais indicado para uso agudo no delirium. Maior chance de alterações
dopaminérgicas.
– Apresentações: 1cp=1mg, 5mg, gotas cada ml=2mg e injetável: 1 amp=1
ml=5 mg.
– Posologia usual diária: 1-5 mg, dose máxima: 60 mg.
Efeitos colaterais: dose baixa não costuma dar sedação e hipotensão ortostática.
Bloqueia receptores dopaminérgicos: acatisia, acinesia, síndrome extrapiramidal.
Tratamento sintomático dos distúrbios comportamentais
Neurolépticos atípicos (última geração):
– Menos efeitos adversos (dose dependente), mais eficácia que os tradicionais, menor
risco de discinesia tardia.
Clozapina (Leponex):
Bloqueio de receptores Dopaminérgicos(D4) e bloqueio central de receptores
serotoninérgicos, histamínicos e alfa-noradrenérgicos
Dose: Inicial: 6,25-12,5 mg/dia, aumento gradativo 25-50 mg/semana, dose
máxima: 450 mg (dose única noturna ou fracionada)
Apresentações: 1cp=25 ou 100 mg
Efeitos adversos: agranulocitose (1,6%), hipotensão ortostática, delirium, menos
interação com receptores dopaminérgicos.
Exige leucometria semanal.
Tratamento sintomático dos distúrbios comportamentais
Olanzapina (Zyprexa):
Semelhante à clozapina, sem perigo das discrasias sanguíneas.
Bloqueio aos receptores muscarínicos, serotoninérgicos, anti-colinérgicos e
dopaminérgicos (D1, D2, D4).
Posologia: 2,5 a 5 mg, máximo de 10 mg ao dia.
Apresentações: 1cp=2,5 mg, 5 mg ou 10 mg.
Em altas doses tem alta potência, com menos risco de reações distônicas,
discinéticas se comparado ao haloperidol.
Efeitos colaterais: sonolência, agitação, cefaléia, insônia, tonturas, ganho de peso,
dispepsias.
Tratamento sintomático dos distúrbios comportamentais
Risperidona (Risperdal, Risperidon, Viverdal, Zargus):
Bloqueio aos receptores serotoninérgicos e dopaminérgicos (D2).
Posologia: 0,25-0,5 mg, máximo: 10 mg. (1 a 2 vezes ao dia).
Apresentações: 1cp=1,2,3,4 mg, sol. Oral:1ml=1mg
Reações adversas: Insônia, agitação, ansiedade, sonolência, fadiga, tontura,
esfeitos gastrointestinais, visão turva, distúrbios de ereção, rash cutâneo, sintomas
extrapiramidais, hipotensão ortostática.
em dose menor que 4-6 mg tem menos efeitos colaterais dopaminérgicos
(extrapiramidais).
Tratamento sintomático dos distúrbios comportamentais
– Quetiapina (Seroquel):
Bloqueio a receptores serotoninérgicos, Dopaminérgicos (D2) e receptores alfa 1 e
2 adrenérgicos.
Posologia: dose inicial: 12,5-25 mg ao dia, dose habitual: 100 a 200 mg/dia, dose
21
máxima: 400 mg
Apresentações: 1cp = 25,100 ou 200 mg
Indicada avaliação oftalmológica semestral (aumenta risco de catarata).
- Ziprazidona (NC: Geodon)
Cápsulas de 40 e 80 mg.
Posologia: 40 mg 12-12h, máximo 80 mg 12-12h, administrar com alimentos.
Contra-indicação: hipersensibilidade, QT prolongado, IAM recente, ICC, arritmias em tto
com antiarrítmicos classes IA e III.
Uso com precaução em distúrbios hidroeletrolíticos e bradicardia.
Interações: álcool, antiarrítmicos classes IA e III, lítio, cetoconazol, carbamazepina.
- Aripiprazol (NC: Abilify).
Comprimidos de 5, 10, 15, 20 e 30 mg.
Posologia: dose única diária, aumento gradativo, a cada 2 semanas, dose inicial: 5-10 mg.
Efeitos adversos: confusão mental, insônia, acatisia, sololência, tremor, cefaléia, astenia,
visão turva, náuseas, vômios, constipação.
A eficácia para psicose associada à demência não é bem estabelecida.
Neurolépticos novos ou atípicos
Maior risco de sintomas parkinsonianos: risperidona, menor risco: ziprazidona e
aripiprazol.
Maior ganho de peso: Tioridazina (Melleril) e Olanzapina.
A escolha vai depender da característica apresentada pelo paciente, se predomina agitação
ou apatia.
Risco Cardiovascular elevado.
Tratamento sintomático dos distúrbios comportamentais
Contra-indicado o uso de benzodiazepínicos, que pioram a memória, aumentam o risco
de confusão mental, quedas.
Exceção para uso de benzodiazepínicos: síndrome de abstinência.
Tratar sempre depressão quando associada: ISRS, venlafaxina.
Tratamento multidisciplinar
dos quadros demenciais
Equipe geriátrica: geriatra, fisioterapeuta, terapeuta ocupacional, enfermeiro, assistente
social, fonoaudiólogo, psicólogo, farmacêutico, nutricionista.
Essencial o apoio familiar e participação em grupos para melhor entendimento da
doença, função de toda a equipe.
Técnicas de orientação para realidade.
Treinamento de memória e reminiscência: arte, recreação, dança, exercícios,
musicoterapia.
Outras formas de terapia ocupacional podem auxiliar, mas necessitam maiores estudos
para sua validação.
Como lidar com o idoso demente
Ter calma e tolerância.
Falar lentamente com o paciente.
22
Dar-lhe tempo para pensar e responder.
Estabelecer rotinas diárias.
Estimular tarefas de acordo com sua capacidade.
Ambiente agradável e sereno.
Estimular sua independência.
Integração social.
Mantê-lo orientado por um calendário.
Treinamento de memória por leitura, palavras cruzadas, associações visuais e sensoriais
(nos pacientes ainda com bom contato).
Auxílio psicológico.
Terapia ocupacional.
Fisioterapia.
Fonoaudiologia.
Atendimento multidisciplinar.
Treinamento de cuidadores e familiares.
Bibliografia
DSM-IV . American Psychiatry Association, 4º edition, 1994, Ago.
Work Group on Alzhiemer’s disease and related dementias. Practice Guideline for the
treatment of patients with Alshiemer’s Disease and other dementias of late life. Am
J.Psychiatry 154:5, May1997, Supplement.
Mayeux R., Sano M. Treatment of Alzheimer’s Disease. The New England J. of
Medicine, 341 (22): 1670-1677, Nov 25, 1999.
Cunha U.G.V., Sales V.T. Avaliação dos distúrbios de memória no idoso. J. Bras. Psiq.
46 (8):427-432, 1997.
Engelhardt E., Laks J., Rozenthal M. Demência com corpos de Lewy: aspectos
neuropatológicos e clínicos. Rev. Bras. Neurol, 35 (3): 57-65, 1999.
Vaisman, Hana; Almeida, Katie M. Hill; Almeida, Osvaldo P. Abordagens
psicoterápicas para idosos demenciados In: Forlenza, Orestes V; Almeida, Osvaldo P.
Depressäo e demência no idoso: tratamento psicológico e farmacológico. Säo Paulo,
Lemos, 1997. p.167-192.
Knopman, D.A.The initial Recognition and Diagnosis of Dementia. The American J. of
Medicine 104 (4A), 1998 (april27), 2S-12S.
Mills EJ; Chow TW. Randomized controlled trials in long-term care residents with
dementia: a systematic review. J Am Med Dir Assoc; 4(6):302-7, 2003 Nov-Dec.
Knopman DS; et al. Practice parameter: diagnosis of dementia (an evidence-based
review). Neurology; 56(9):1143-53, 2001 May 8.
Petersen RC; et al. Practice parameter: early detection of dementia: mild cognitive
impairment. Neurology; 56(9):1133-42, 2001 May 8.
Cameron I; Curran S; Newton P; Petty D; Wattis J. Use of donepezil for the treatment of
mild-moderate Alzheimer'
s disease: an audit of the assessment and treatment of patients
in routine clinical practice. Int J Geriatr Psychiatry; 15(10):887-91, 2000 Oct.
Van der Steen JT; Muller MT; Ooms ME; van der Wal G; Ribbe MW. Decisions to treat
or not to treat pneumonia in demented psychogeriatric nursing
home
patients: development of a guideline. J Med Ethics; 26(2):114-20, 2000 Apr.
Van Crevel H; van Gool WA; Walstra GJ. Early diagnosis of dementia: which tests are
indicated? What are their costs? J Neurol; 246(2):73-8, 1999 Feb.
23
Almeida OP. Mini exame do estado mental e o diagnóstico de demência no Brasil. Arq
Neuropsiquiatr; 56(3B):605-12, 1998 Sep.
Robinson BE. Guideline for initial evaluation of the patient with memory loss. Geriatrics;
52(12):30-2,35-6,39, 1997 Dec.
Aula 4: Depressão
5 is
Iatrogenia
Insuficiência Cerebral
Delirium, Demência e depressão.
Instabilidade Postural - Quedas
Imobilidade
Incontinência
Aspectos Gerais
A maioria dos idosos está satisfeita com a vida.
Normal: oscilações de humor transitórias e situacionais.
Depressão interfere na qualidade de vida:
Reduz a capacidade de pensar e sentir.
Dificuldades para interagir com outras pessoas, compartilhar objetivos.
Dificuldades para trabalhar, cuidar de outros, se cuidar e amar.
Importância
Distúrbio psiquiátrico mais freqüente do idoso.
Prevalência muito variável na literatura:
Ambulatorial: 18% mulheres e 12 % em homens.
Hospitalizados: 11% a 45%.
Institucionalizados: 10-30%.
Estima-se que apenas 10% dos idosos deprimidos são tratados.
Repercussões
Prejuízo na recuperação e reabilitação de outras doenças.
Maior permanência hospitalar.
Prejuízo cognitivo e funcional.
Risco de quedas e acidentes.
Risco de suicídio.
Depressão no idoso
Definição:
Síndrome psiquiátrica caracterizada por humor deprimido, perda de interesse ou
prazer pelas atividades e alterações biológicas com repercussões para a vida: redução
24
da capacidade para pensar, interagir, trabalhar.
Etiologia
Indefinida, teoria: depleção de NE e, ou serotonina cerebrais.
Fatores de risco:
Sexo feminino
Drogas: metildopa, beta bloqueadores, reserpina, bloqueadores canais de cálcio,
levodopa, digital, cimetidina, AINE, álcool, anticonvulsivantes, antineoplásicos,
tranquilizantes, hipnóticos e corticosteróides.
Fatores desencadeantes:
solidão
luto
Doenças agudas e crônicas
Aposentadoria?
dificuldade financeira
internação
perda funcional
Doenças sistêmicas associadas a depressão:
Colagenoses
Distúrbios hidroeletrolíticos
Doenças Cardiovasculares
Doenças Infecciosas
Endocrinopatias
Neoplasias
Estados carenciais
Tipos de depressão
Depressão maior
Depressão menor ( distimia )
Distúrbio bipolar
Depressão atípica
Critérios Diagnósticos
Depressão maior:
Mais de 2 semanas de 1 dos dois sintomas:
Humor deprimido na maior parte do tempo
Perda de interesse ou prazer pelas atividades (Anedonia).
Associado a 4 sinais ou sintomas a seguir:
insônia ou hipersonia
Perda ou ganho de peso
Agitação ou retardo psicomotor
Fadiga ou perda de energia
Critérios Diagnósticos
Auto depreciação ou culpa excessiva
25
Redução da capacidade de concentração, lentidão de pensamento ou indecisão
Idéias recorrentes de morte ou tentativa de suicídio
Distimia
Sintomas se arrastam por mais de 2 anos:
Humor disfórico ou anedonia
associado a pelo menos 3 dos 13 sintomas:
Insônia ou hipersonia
Astenia ou cansaço crônico
Sentimento de inadaptação
Redução da capacidade de trabalho
Redução da atenção e concentração
Isolamento social
Redução da libido
Pessimismo
Choro fácil
Pouca fala
Pensamentos recorrentes de morte ou suicídio
ausência de ilusões ou alucinações
Transtorno bipolar
Períodos de depressão intercalados com períodos de mania.
Mania:
Humor elevado, expansivo ou irritado
Pelo menos 3 dos sintomas seguintes
Aumento da auto- estima ou grandiosidade
Redução do sono
Mais falante que habitual
Fuga de idéias ou pensamentos acelerados
Distraibilidade
Aumento para certas atividades ou agitação psicomotora
Envolvimento excessivo em atividades prazerosas: sexo, compras, investimentos
Há comprometimento ocupacional, social e de relacionamentos
Ausência de alucinações ou delírios por 2 semanas, na ausência de distúrbio importante
do humor.
Não há fator orgânico que justifique o quadro.
Não superposto a esquizofrenia, distúrbios delirante ou psicótico
26
Depressão atípica
Pseudodemência
Síndromes dolorosas (artrite, fibromialgia)
Somatizações (fadiga, queixas gastrointestinais).
Ansiedade
Abuso de álcool
Geram dificuldade diagnóstica
Fatores de risco para suicídio no idoso
Depressão.
Síndrome de abstinência.
Alcoolismo.
Luto (sobretudo 1º ano da perda).
Isolamento social.
Isntitucionalização.
Expectativa de morte por alguma causa.
Doenças físicas.
Decisão de proteger sobreviventes de desastre financeiro.
Decisão filosófica por não viver mais (vida sem prazer ou propósito).
Tratamento
Mais complexo que no jovem:
doenças associadas
maiores efeitos colaterais
maior interação medicamentosa
Duração mais longa do tratamento - 6 a 12 meses, ou uso contínuo (mais de 2 episódios
após 40 anos ou 1 episódio após 50 anos).
Escolha da droga depende de:
Resposta prévia
Sintomas associados (inapetência/hiperfagia, sonolência/hipersonia...)
Antigos:
Novos:
Classificação dos antidepressivos
IMAO: inibidores da monoamina-oxidase
Antidepressivos tricíclicos e derivados
ISRS (inibidores seletivos da recaptação de serotonina)
Inibidores da recaptação de setononina e noradrenalina
Inibidores da recaptação de norepinefrina
Antagonistas de receptores 5 HT-2
Inibidor da recaptação de dopamina.
Tratamento
Antidepressivos tricíclicos:
27
Aminas terciárias:
Amitriptilina
Maior efeito anticolinérgico (100 mg=5 mg de atropina)
N.C.: (Amitriptilina, Amytril, Tryptanol, Limbitrol)
Apresentações: 1cp = 25 mg, 75 mg.
Posologia: habitual: 50 a 150 mg (máximo 300 mg)
Imipramina
N.C.: Tofranil
Apresentações: 1Cp = 10, 25, 75 ou 150 mg.
Posologia: Habitual: 50 – 200 mg (máximo 300 mg).
Clomipramina
N.C.: Anafranil
Apresentações: 1 cp = 10, 25, 75 mg. 1 amp = 25 mg/2ml.
Posologia: 50 – 250 mg
Aminas secundárias
Desipramina
Nortriptilina
N.C.: Pamelor
Apresentações: 10, 25, 50 e 75 mg.
Posologia habitual: 50 – 150 mg
Iniciar com 10 mg, aumentar para 25 mg e aumento progressivo até dose
terapêutica (50-150), de acordo com tolerância.
Antidepressivos tricíclicos
Antidepressivos tricíclicos:
Bloqueiam recaptação de NE e serotonina, bloqueiam receptores anticolinérgicos,
histamínicos e enzima ATPase sódio-potássio.
Precauções para uso em:
Cardiopatas, coronariopatas
Portadores de bloqueio de ramo, BAV, arritmias.
Portadores de Hiperplasia Prostática.
Antidepressivos tricíclicos
Efeitos colaterais:
Hipotensão ortostática
Bloqueio cardíaco avançado em pacientes portadores de bloqueio completo de
ramo
Elevação da freqüência cardíaca
Depressão miocárdica (efeito quinidina-like).
Efeitos anticolinérgicos: xerostomia, constipação intestinal, retenção urinária
(pacientes com HPB).
Redução de libido, impotência.
Delirium, agitação, mania.
Antidepressivos tricíclicos
Intoxicação:
arritmias, distúrbio de condução, hipotensão, depressão respiratória, convulsões.
28
Overdose pode ser grave sobretudo por complicações cardiológicas.
Crise colinérgica:
Suspensão abrupta de tricíclicos.
Quadro clínico: cefaléia, náusea, dores abdominais.
Antidepressivos tricíclicos
Outras indicações:
Síndromes dolorosas
Fibromialgia
Ansiedade
Distúrbio obsessivo-compulsivo (clomipramina)
Incontinência urinária (imipramina)
Síndrome do pânico
Cólon irritável
Derivados tricíclicos
Amineptina:
Derivada tricíclico, mas com ação Dopaminérgica.
(NC: Survector – 100 mg).
Maprotilina:
ATD tetracíclico
N.C.: Ludiomil
Apresentações:1cp=25, 75 mg, 1 amp=25mg/5ml.
Posologia: 100-200 mg (máximo: 300 mg)
Inibidores seletivos da recaptação da serotonina:
Menores efeitos colaterais adrenérgicos, colinérgicos e histamínicos. Menos risco
cardiovascular e menor ganho de peso.
Fluoxetina:
N.C.: Daforin, Deprax, Depress,Eufor, fluoxetina, Fluxene, Prozac, Psiquial,
Verotina.
Apresentações: 1 cp = 20 mg.
Posologia: habitual: 5 – 40 mg (dose máxima = 80 mg)
T 1/2 longa, pouco indicada no idoso.
Sertralina:
N.C.: Cloridrato de Sertralina, Serenata, Seronip,Tolrest, Zoloft.
Apresentação: 1 cp = 50 mg.
Posologia: habitual: 50-150 mg (dose máxima = 200 mg)
Paroxetina
N.C.: Aropax, Cebrilin, Paroxetina, Pondera, Roxetin.
Apresentações: 1 cp = 20, 30 mg
Posologia: 1 cp = 20, 30 mg.
Citalopram
N.C.: Alcytam, Cipramil, citalopram, Denyl, Procimax.
Apresentação: 1 cp = 20 mg.
29
Posologia: habitual: 20 mg, máximo: 40 mg.
Fluvoxamina:
N.C.: Luvox
Apresentação: 1 cp = 100 mg
Posologia: 100 a 300 mg.
• Escitalopram:
NC: Lexapro.
1 cp = 10 mg, 20 mg e solução oral: 1ml=20gts=10mg
Dosagem: 10 – 20 mg/dia, tomada única diária.
Reações adversas: mais freqüentes nos primeiros dias de uso: inapetência, insônia ou
hipersonia, redução de libido, náuseas, diarréia ou constipãção intestinal, xerostomia,
retenção urinária
Inibidores seletivos da recaptação da serotonina
Efeitos adversos:
Gastrointestinais, cefaléia, zumbidos, insônia, irritabilidade, disfunção sexual.
Raros: acatisia, sintomas extrapiramidais.
Crises de angina: vasoespasmo em coronariopatas.
Crise serotoninérgica:
Risco elevado em:
Idosos, uso associado a IMAO, altas doses de ISRS.
Sintomas: rigidez, hipertermia, instabilidade autonômica, mioclonia, confusão,
delirium e coma.
Outras indicações para uso de ISRS:
Síndrome de Pânico
Bulimia
Distúrbio obsessivo-convulsivo
ISR de serotonina e norepinefrina
Cloridrato de Duloxetina:
Inibidor da recaptação da serotonina e norepinefrina
NC: Cymbalta
Cápsulas de liberação lenta: 30 e 60 mg.
Posologia: 60-120mg ao dia. Iniciar com 30 mg e progredir.
Precauções: insuficiência renal, hepática.
Efeitos adversos: náuseas, vômitos, diarréia, constipação, cefaléia, xerostomia, alterações
de libido, insônia, vertigem, inapetência...
- Venlafaxina
Inibidor da recaptação da serotonina e norepinefrina:
T1/2 curta:
Posologia: 2 vezes/dia
Apresentação de liberação lenta: 1 vez/dia
Boa tolerabilidade
Menos interações medicamentosas.
Menores efeitos NE, DA, Serotoninérgicos, muscarínicos, colinérgicos, alfa-adrenérgicos e
30
histamínicos.
Efeitos colaterais: náuseas, irritabilidade, sudorese profusa, HAS (dose dependente)
N.C.: Efexor XR
Apresentações: 1 cp = 37,5 mg, 75 mg e 150 mg
Posologia: 150 – 225 mg.
- Mirtazapina:
Composto tetracíclico.
Inibidor seletivo da recaptação de serotonina e Norepinefrina, antagonista seletivo do
receptor alfa – 2 adrenérgico (ação pré-sináptica).
Ação antagonista histamínico: sedação (efeito desejável para depressão com insônia).
Não inibe citocromo P450.
Efeitos adversos: sonolência, aumento de apetite, ganho de peso, tonteiras.
N.C.: Mirtazapina, Remeron
Apresentação: 1 cp = 15, 30, 45 mg.
Posologia: 15 mg (inicial) - 45 mg, dose noturna.
ISR norepinefrina e dopamina
Bupropiona:
Bloqueio NE e DA com efeito mínimo serotoninérgico.
Posologia: 3 doses. Liberação lenta: 1-2 doses diárias.
Indicado também para coadjuvante no tratamento do tabagismo, distúrbio bipolar
com ciclos rápidos.
N.C.: Bupropiona, Zyban, Zetron, Wellbutrin
Apresentações: 1 cp = 150 mg
Posologia: 150 – 450 mg.
Hoje também indicado para tratamento de tabagismo.
Inibidor receptor 5-HT2
Nefazodone:
Derivado fenilpiperazina.
Posologia 2vezes/dia.
Inibição do citocromo P450: não deve ser administrado com cisaprida, terfenadina e
derivados imidazólicos (risco de aumento de QT, taquicardia ventricular e morte).
N.C.: Serzone
Apresentações: 1 cp = 100, 150 mg.
Posologia: 300 – 600 mg.
Outras drogas antidepressivas
Trazodone:
Derivado fenilpiperazina, e. colateral:hipotensão ortostática
N.C.: Donaren
Apresentação: 1 cp = 50 mg
Posologia: habitual: 100-300, dose máxima: 400 mg.
Efeito sedativo pode ser verificado já com dose 25-75 mg.
Tianeptina
N.C.: Stablon
31
Apresentação: 1 cp= 12,5 mg.
Posologia: 8/8 horas (adultos), 12/12h (idosos).
IMAO
IMAO (inibidores da monoamina oxidase ):
Drogas de terceira escolha.
IMAO irreversíveis:
Risco de crise hipertensiva se usada com drogas simpaticomiméticas e alimentos
contendo tiramina.
Raramente usada
Tranilcipramina:
N.C.: Parnate
Apresentações: 1cp = 10 mg
Posologia: habitual: 20-30 mg, dose máxima: 50 mg
IMAO
IMAO - A seletivo,reversível:
metabolismo de serotonina e NE.
Droga mais efetiva do grupo:
Moclobemida:
N.C.: Aurorix
Apresentações: 1 cp = 150, 300 mg
IMAO - B seletivo: prevenção de processos degenerativos como Dç. Parkinson
Selegilina:
N.C.: Niar, Elepril, Jumexil, Deprilan
Apresentação: 1 cp = 5 mg
Posologia: 5 – 10 mg
IMAO
Efeitos adversos:
Hipotensão ortostática
Efeitos simpaticotônicos: taquicardia, sudorese, tremores.
Náusea
Insônia (mais relacionada a dose noturna)
Disfunção sexual
Crise hipertensiva
Agitação, psicose tóxica.
IMAO
Crise hipertensiva: interação com aminas exógenas: tiramina
Restrição dietética:
Queijos
Carne defumada
Fígado
Feijão
Vinho, cerveja, conhaque.
Camarão
Proibições de associações medicamentosas:
Fenilpropanolamina, fenilefrina, meperidina, psudoefedrina
Restrições durante todo tratamento e 3 semanas após suspensão.
32
Tratamento coadjuvante
Falência do tratamento com grupos terapêuticos isolados.
Associação de antidepressivos
Associação a:
Hormônio antitireoidiano
Lítio
Psicoestimulantes:
Agentes liberadores de monoaminas (NE, DA, Serotonina):
Metilfenidato (Ritalina )
Metanfetamina
T 1/2 curta, indicados para pacientes graves, como adjuvantes ao tratamento.
Muitas restrições e efeitos adversos em geriatria.
Fitoterapia: Pouca evidência terapêutica
Hypericum perforatum:
Emotival, Hyperon, Triativ
Extrato: Hiperex, Hipersac.
Extrato seco: Cipérico, Fiotan, Iperisan, Jarsin 300, Motiven.
Escolha terapêutica
Conciliar a clínica do paciente, o perfil de ação da droga e o uso prévio de medicação
(avaliar tolerância e resposta prévia).
Baixa do humor
Baixa atividade
Ansiedade
Baixa de humor + Baixa de atividade
Tratamento não farmacológico
ECT (eletroconvulsoterapia )
Corrente elétrica para provocar convulsão tônico - clônica generalizada
Hipótese: restauração de neurotransmissores, equilíbrio inter - hemisférico ou ação
específica sobre hipotálamo ou lobos frontais
ECT - indicações:
Necessidade de melhora rápida
Má resposta a outros tratamentos
Intolerância a antidepressivos
Risco de suicídio
Boa resposta prévia à ECT
Recusa alimentar
Efeitos colaterais:
hipomnésia
delirium
cefaléia
dores musculares
33
náuseas e vômitos
arritmias
Bibiografia
Depressive disorders. DSM IV–American Psych. Association, pg 339- 391, 1994.
Buttler, R.N., Lewis M.I. Late-Life Depression: When and how to intervene. Geriatrics
50 (8): 44-55, 1995 (Aug).
Roose S.P., Raskind M.A., Kocsis J.H., Glassman A.H., Shapiro P.A., Richelson E.
Late-life depression: Complex Problems, New Strategies. J Clin Psychiatry, 59 (S10): 3
– 26, 1998.
Rocha F.L. Depressão no idoso. J. Bras. Psiq. 42(9):483-490, 1993.
Mccullough, P.K. Geriatric depression: Atypical presentations, hidden meanings.
Geriatrics 46 (10):72-76, 1991 (out).
Reynolds C.F. et al. Depression in the Elderly. Geriatrics 50(S1)S3-S50, 1995 (out).
Rocha F.L., Cunha U.G.V. A eletroconvulsoterapia no tratamento da depressão do idoso.
ABP-APAL 14 (1):2-8, 1992.
Teixeira P.J.R. Atualização em Eletroconvulsoterapia. J. Bras. Psiq 46 (11): 601-609,
1997.
Olfson M. et al. Use of ECT for the Inpatient Treatment of Recurrent Major Depression.
Am. J Psychiatry 155(1): 22-28, 1998 (jan).
Devons C.A.J. Suicide in the elderly: How to identify and treat patients at risk.
Geriatrics 51 (3):67-72, 1996 (Mar).
Caine E.D.. Pseudodementia. Arch Gen Psychiatry 38: 1359-1364, 1981 (Dec).
Aula 5: Quedas
5 is
Iatrogenia
Insuficiência Cerebral
Delirium, Demência e depressão.
Instabilidade Postural – Quedas
Imobilidade
Incontinência
Importância
Alta prevalência no idoso.
Principal causa de morte acidental.
Injúrias graves.
Fobia de queda ou síndrome de imobildade.
Aumenta a mortalidade nos anos consecutivos.
Pode representar um sinal no idoso ou prenunciar debilidade/ vulnerabilidade físicas.
Etiologia
Múltiplas causas: é uma síndrome heterogênea
Fatores extrínsecos
Fatores fisiopatológicos
Fatores biomédicos
Fatores psicológicos e psiquiátricos
Fatores extrínsecos:
34
Ambiente inadequado para o idoso:
Piso irregular ou escorregadio
Tapetes
Quinas de móveis
Objetos jogados no chão
Baixa luminosidade
Escadas
Variações ambientais
Fatores fisiopatológicos:
Déficits sensoriais:
Visuais: profundidade, acuidade, campo visual, adaptação ao escuro.
Propriocepção: alteração dos receptores espalhados por todo o corpo.
Lentificação dos reflexos, da força e flexibilidade muscular.
Distúrbios vestibulares: de plano vertical e aceleração.
Fatores Biomédicos:
Doenças agudas e crônicas de qualquer aparelho.
Infecções.
Distúrbios tóxicos e metabólicos.
Desidratação.
Anemia, hipóxia.
Efeitos colaterais de medicamentos.
Incontinência urinária.
Aparelho cardiovascular:
Arritmia
Estenose Aórtica
Hipersensibilidade do seio carotídeo
I.C.O.
Hipotensão ortostática
Manobra de Valsalva: tosse, espirro, defecação
Isquemia vértebro - basilar
Neuromusculares:
A.V.C.
Convulsões
Dç. de Parkinson
Hidrocefalia de pressão normal
Lesões expansivas intracranianas
Ataxias
Miopatias
Mielopatias
Dçs. Vestibulares
Neuropatias
Demências
Infartos lacunares
Hematoma subdural crônico
Ortopédicas:
Desordens articulares
35
Atrofias musculares
Onicogrifoses
Hálux valgo
Fraturas não suspeitadas
Osteoartrose
Osteomalácia
Endocrinopatias:
Distúrbio tireoidiano
Diabetes descompensada
Principais drogas:
Benzodiazepínicos, neurolépticos
Antidepressivos, anticonvulsivantes
Antivertiginosos
Anti hipertensivos
Álcool, hipoglicemiantes
Distúrbios de marcha:
A.V.C.
Parkinsonismo
Infartos lacunares
Demência
Neuropatias periféricas
Hematoma subdural
Hidrocefalia de pressão normal
Ataxia cerebelar
Mielopatia cervical espondilítica
Tumores cervicais
Mielopatia por deficiência de B12
Marcha senil
Distúrbios ortopédicos
Osteomalácia
Causas psiquiátricas e psicológicas:
Depressão
Ansiedade
Demência
Estresse e eventos psicossociais
Delírium
Quadros psicóticos funcionais
Negação das limitações físicas
Fobia de queda
Chamar a atenção
Consequências das quedas
Injúrias.
Sequelas psicológicas: atestado simbólico do declínio da saúde, da competência e da
capacidade para manter a independência.
Pode gerar ansiedade com relação a doenças e morte.
Síndrome pós – queda.
36
Reações da família.
Abordagem do idoso com quedas
Objetivo: tentar identificar os fatores etiológicos e combatê-los.
Anamnese detalhada, observando todos as características da queda: local, o que fazia,
para que lado caiu, grau de consciência, quedas prévias.
Avaliar todos os medicamentos em uso pelo paciente.
Abordagem do idoso com quedas
Exame físico minucioso: P.A. nas 3 posições, acuidade e campos visuais, exame
neuropsiquiátrico, cardiovascular e locomotor acurados.
Avaliar as condições ambientais do paciente.
Avaliação complementar que for necessária.
Tratamento
Tratamento das injúrias.
Reabilitação multidisciplinar.
Modificação de todos os fatores extrínsecos.
Modificação e tratamento de todas as condições clínicas associadas.
Apoio para marcha, por exemplo andadores.
Tto da fobia de queda e da auto – estima.
Bibliografia
Cunha, U.V. Differential diagnosis of gait disorders in the elderly. Geriatrics, august
1988, vol.43, nº8.
Tibbitts, G.M. Patients who fall: How to predict and prevent injuries. Geriatrics 1996; 51
(sept):24-31.
Vellas B.J. et al. Fear of falling and restriction of mobility in elderly fallers. Age and
Aging 1997; 26:189-193.
Cunha U.G.V., Rocha F.L.. Aspectos psicológicos e psiquiátricos das quedas do
idoso.Arq. Bras. de Medicina 1994 (jan/fev); 68 (1): 9-13.
Geusens P; Milisen K; Dejaeger E; Boonen S. Falls and fractures in postmenopausal
women: a review. J Br Menopause Soc; 9(3):101-6, 2003 Sep.
Chang JT; Morton SC; Rubenstein LZ; Mojica WA; Maglione M; Suttorp MJ; Roth EA;
Shekelle PG. Interventions for the prevention of falls in older adults: systematic review
and meta-analysis of randomised clinical trials. BMJ; 328(7441):680, 2004 Mar 20.
Bodachne,Luiz. Instabilidade e quedas no idoso / Instability of posture in the elderly.
RBM Rev. bras. med;51(3):226-35, mar. 1994. tab.
Geusens P; Milisen K; Dejaeger E; Boonen S. Falls and fractures in postmenopausal
women: a review. J Br Menopause Soc; 9(3):101-6,2003 Sep.
Fabrício, Suzele Cristina Coelho; Rodrigues, Rosalina A. Partezani; Costa Junior,
Moacyr Lobo da. Causas e conseqüências de quedas de idosos atendidos em hospital
público / Falls among older adults seen at a Säo Paulo State public hospital: causes and
consequences. Rev. saúde pública;38(1):93-99, fev. 2004. tab, graf.
Cunha, U. G. Quedas em idosos. / Falls in the aged. Folha méd;86(5):341-4, 1983.
Rozenfeld, Suely; Camacho, Luiz Antonio Bastos; Veras, Renato Peixoto. Medication
as a risk factor for falls in older women in Brazil. Rev. panam. salud publica;13(6):36937
375, Jun. 2003. tab.
Coutinho, Evandro da Silva Freire; Silva, Sidney Dutra da.
Uso de medicamentos como fator de risco para fratura grave decorrente de queda em
idosos / Medication as a risk factor for falls resulting in severe fractures in the elderly.
Cad. saúde pública;18(5):1359-1366, set.-out. 2002. ilus, tab.
Cartier Rovirosa, Luis. Caídas y alteraciones de la marcha en los adultos mayores / Falls
and gait
disorders in the elderly. Rev. méd. Chile;130(3):332-337, mar.
2002.
– Iatrogenia
– Insuficiência
Aula 6: Síndrome de Imobilidade
5 is
Cerebral
• Delirium, Demência e depressão.
– Instabilidade Postural – Quedas
– Imobilidade
– Incontinência
Importância
Aumento da sobrevida, com conseqüente aumento das doenças crônico degenerativas e
aumento da prevalência de imobilidade.
Múltiplas etiologias associadas.
Múltiplas conseqüências: “efeito dominó”.
É uma síndrome freqüente e de pouco domínio de outras especialidades.
Dificuldades no nosso sistema de saúde para atendimento multidisciplinar e
atendimentos domiciliares.
Alta ocorrência de institucionalização.
Deve-se promover a melhor qualidade de vida possível e a dignidade da vida e da morte.
Questão cultural:
– “Idoso deve repousar”.
– “Idoso deve ficar mais quieto dentro de casa”.
– “Tem que ficar na cama após cirurgias e em qualquer doenças”.
Sabe-se da necessidade do estimulo à deambulação precoce e independência funcional.
Definição
– Complexo de sinais e sintomas resultantes da limitação de movimentos e da
capacidade funcional, que geram empecilho à mudança postural e à translocação
corporal.
– Na prática: verificamos a incapacidade de se deslocar sem auxílio do leito ao
sanitário, para executar suas necessidades fisiológicas.
Classificação
Temporária: fraturas, cirurgias, internações, doenças agudas, infecções...
Crônica: demências, depressão grave, astenia, doenças cárdiorespiratórias, dor crônica,
neoplasia com metástases ósseas ou do SNC, desequilíbrio, doenças agudas, fraturas,
38
distúrbios de marcha, fobia de queda, seqüela de AVC...
Pode ser uma forma de manifestação atípica de doença no idoso.
Critérios Diagnósticos
Maiores:
– Múltiplas contraturas musculares
– Déficit cognitivo médio a grave
Menores:
– Sofrimento cutâneo: macerações
– Úlceras de pressão
– Disfagia leve a grave
– Incontinência urinária e/ou fecal
– Afasia
39
Etiologias:
Doenças osteoarticulares
Osteoartrose
Seqüelas de fraturas
Metástases ósseas
Artrite reumatóide
Deformidades plantares
Doenças cardiorespiratórias
DPOC
ICC
ICO
Doenças vasculares
Insuficiência vascular arterial,
amputações
Seqüela de TVP
Doenças musculares
Fibrosite
Polimialgia
Desnutrição protéico-calórica
Doenças neurológicas
Neuropatia periférica
AVC
Hidrocéfalo
Parkinson
Demências
Outros
Depressão
Esquizofrenia
Doenças psiquiátricas
Doenças dos pés
Calosidades
Onicogrifoses
Úlceras plantares
Esporão de calcâneo
Iatrogenia medicamentosa
Neurolépticos
Ansiolíticos
Hipnóticos
Antihipertensivos
40
Déficit neurossensorial
Grande redução auditiva e visual
Social
Isolamento social
Inadequação do espaço físico
Falta de reabilitação
Resistência do paciente
Maus tratos com idoso
Complicações da Imobilidade
Efeito dominó
Tegumentares:
– Atrofia de pele
– Escoriações
– dermatites, micoses
– úlceras de pressão
Redução da imunidade
Respiratórias:
– redução da ventilação pulmonar
– Pneumonias
– Insuficiência respiratória
Músculo-esqueléticas
– osteoporose, artrose e anquilose, fraturas
– Atrofia muscular, encurtamneto de tendões, hipertonia e contraturas
Cardiovasculares:
– fenômenos tromboembólicos
– Edema
– Vasculopatia arterial
– Hipotensão postural
Urinários:
– incontinência urinária
– ITU
– Retenção urinária
SNC:
– Delirium
Piora do déficit cognitivo
Alterações do sono
Digestivas:
– Desnutrição
– Constipação intestinal, Fecaloma
– Disfagia
– Gastroparesia
–
–
41
Metabólicas:
– Redução da resposta à insulina
– deficiência da síntese de vitamina B12
Terapêutica
Ideal é a prevenção da imobilidade.
Tratamento de todas as causas e conseqüências associadas.
Reabilitação, com abordagem multidisciplinar: cuidados de enfermagem, fisioterapia,
terapia ocupacional, fonoaudiologia, orientações nutricionais, controle dos fatores
sociais.
Quando não for possível a reabilitação:
– Conforto, dignidade de vida e de morte.
Suporte familiar.
Tratamento
Conforto, dignidade e suporte à vida:
– O2 quando indicado.
– Sondas: nutrição, hidratação, incontinência urinária, quando necessárias.
– Controle da dor.
– Aquecimento, posicionamento no leito, mudanças regulares de decúbito, manter
higiene regular, proteção para úlceras de decúbito.
– Controle das intercorrência agudas: fecaloma, infecções...
– Não indicadas medidas heróicas para prolongar a vida.
Síndrome de imobilidade
Úlceras de pressão
Importância
Alta prevalência em idosos com imobilidade, sobretudo institucionalizados.
– Pacientes hospitalizados: 3% a 14%.
– Institucionalizados: acima de 25%.
Aumentam a morbimortalidade.
Risco de infecções.
Dores, redução da qualidade e dignidade de viver.
Aumenta gastos com saúde.
Essencial medidas preventivas.
Definição
Área de lesão de pele, tecidos subjacentes ou ambos, decorrente de pressão extrínseca
aplicada sobre a superfície corpórea.A lesão persiste após remoção da pressão sobre o
local.
Maior ocorrência: locais de proeminências ósseas e de redução do tecido adiposo, mas
podem acometer qualquer área.
Fatores de risco
– Imobilidade é o principal fator de risco.
– Idade avançada.
– Alterações fisiológicas da pele do idoso.
– Desnutrição.
– Incontinência urinária ou fecal.
– Déficit cognitivo.
42
– Alterações da sensibilidade (diabetes, lesões neurológicas).
– Fatores sociais: financeiros, cuidador incapacitado.
Fatores associados
Fricção da pele: roupas de cama, fraldas de plástico, colchões.
Cisalhamento: ocorre quando o contato da pele com a superfície a detém no lugar,
enquanto a gravidade ou outra força desloca o corpo para outra direção: ex. paciente
assentado no leito ou cadeira vai “escorregando” ruptura da epiderme ou de vasos da
circulação dérmica.
Fatores associados
Umidade: Urina, fezes, suor:
– Macerações córneas.
– Presença dos componentes tóxicos que lesão diretamente células.
Co-morbidades associadas a redução do fluxo sangüíneo:
– Insuficiência vascular
– diabetes
– choque, sepse
Fisiopatologia
Alterações circulatórias do local sob pressão.
Cone de pressão: maior pressão nos tecidos subjacentes ao osso pressionado: o que
visualizamos como lesão na pele pode ter uma dimensão muito mais profunda.
Hipoperfusão hipóxia, acidose e hemorragia intersticial morte celular e necrose
tissular.
Pressão linfática edema.
Classificação
Grau I: eritema em pele íntegra.
Grau II: Perda tecidual em epiderme, derme ou ambas: exulcerações, úlceras, bolhas.
Grau III: compromete tecido subcutâneo ou até a fáscia muscular.
Grau IV: Atravessa a fáscia muscular: dano muscular, ósseo e tecidos adjacentes.
Localizações mais comuns
Região sacral
Grande trocanter
Calcanhares
Maléolos
Hálux
Joelhos
Cotovelos
Região escapular
Região occiptal
Processos espinhosos da coluna torácica
Pavilhão auditivo
Base nasal (pacientes com O2 por máscara facial)
Complicações
Infecções: locais, regionais ou sistêmicas.
Osteomielite: difícil tratamento.
43
Miíases.
Carcinoma sobre úlceras crônicas.
Hipersensibilidade ao tto tópico.
Prevenção
Educação e orientações à família e cuidadores.
Treinamento adequado dos profissionais da saúde.
Combater a imobilidade.
Higiene adequada, evitar fricção durante higiene, retirar excrementos irritantes,
hidratação adequada.
Melhoria do estado nutricional.
Reposicionamento no leito de 2/2 horas.
Materiais para proteção das proeminências ósseas
Evitar elevação da cabeceira.
Vestimentas confortáveis, de algodão, sem fechos, botões ou costuras.
Roupas de cama limpas, de algodão.
Não recomendados uso de infláveis com abertura central: isquemias da pele do centro.
Alinhamento da postura com distribuição do peso.
Coberturas para colchões e cadeiras: reduzem a pressão sobre a superfície:
– Colchões de espuma texturizada, em formato de caixa de ovos.
– Colchões ou coberturas que proporcionam pressão reduzida constante: espuma, gel,
água, esferas de isopor, partículas de silicone.
– Colchões ou coberturas que permitem pressão alternante: compartimentos
interligados, preenchidos por ar, com insuflação intermitente.
Tratamento
Objetivo: promover a formação de tecido são sobre base limpa da ferida, para
reepitelização.
Melhor controle possível das afecções concomitantes, das doenças de base.
Adequação da terapia medicamentosa.
Abordagem global do paciente e sempre uma atenção multidisciplinar.
Debridamento do tecido necrótico:
– Cirúrgico
– Mecânico (não cirúrgico):
• para feridas de difícil acesso pela profundidade, com necrose, crostas e/ou
exsudatos.
• Gaze umedecida em SF 0,9%, com troca das gazes a cada 6 horas vai retirando o
tecido necrótico.
• Solução salina sobre pressão, em jatos.
Debridamento do tecido necrótico:
– Debridamento autolítico:
• curativos oclusivos ou semi-oclusivos, deixando que os próprios fluidos da ferida
levem à dissolução do tecido necrótico.
• Normalmente necessita associação a outro método.
Debridamento químico enzimático:
– Aplicação tópica.
– Hidrolisam a necrose superficial.
– São uma opção para pacientes que não podem ser submetidos a cirurgias.
44
– Limitação: não removem bem tecidos com grandes quantidades de debris, em feridas
profundas. Debridamento mais lento, do que o cirúrgico, necessitando várias
aplicações.
– Componentes: fibrinolisina/desoxirribonuclease, colagenase, papaína, tripsina,
sutilaínas.
Limpeza da úlcera:
– Remoção de:
• material desvitalizado, exsudatos, restos metabólicos e microorganismos.
– Limpeza a cada troca de curativo.
– Solução salina é o ideal para a limpeza.
– Evitar agentes anti-sépticos: polvidine, peróxido de hidrogênio, já que podem ser
citotóxicos.
Curativos e coberturas:
– Proteção, preservação e favorecer a cicatrização.
– Manter o leito da úlcera úmido e a pele sadia na periferia da lesão seca.
– Principais grupos disponíveis no mercado:
• Hidrocolóides
• Hidrogéis
• Alginatos
• Hidrofibras
• Espumas
• Filmes poliméricos
Curativos e coberturas
Hidrocolóides:
– Coberturas em placas ou grânulos, com material polissacáride e protéico, em contato
com lesão.
– Hidratam a ferida, promovem debridamento, aceleram cicatrização e aliviam a dor.
– Indicados para feridas secas, não infectadas, com pouco exsudato.
– Troca a cada 7 dias, mas se aplicados sobre muitas crostas necróticas, trocar a cada 3
dias.
Hidrogéis:
– Material polimérico e protéico em placas ou amorfo.
– Absorvem fluidos, promovem hidratação e autólise, aliviam a dor.
Espumas:
– Poliuretano e acrilato de sódio.
– Altamente absorventes, não indicadas quando muito exsudato.
– Podem ser alergenas.
Alginatos:
– Polissacárides naturais provenientes da parede celular e espaço intercelular de algas
marinhas.
– Placas ou pasta.
– Ideal para úlceras com muito exsudato.
– São hemostáticos: indicados em feridas com sangramentos e em pós operatório.
– Não aplicar sobre feridas secas: aderem à lesão.
– Troca: quando totalmente embebidos em exsudato, num máximo de 7 dias.
Hidrofibras:
45
– Curativos de fibras de carboximetilcelulose.
– Função de alginato e hidrocolóide ao mesmo tempo.
Filmes poliméricos:
– Folhas transparentes e adesivas.
– Usar sobre curativos não aderentes, como cobertura adjuvante.
Tratamento pelo tipo de úlcera
Úlceras com crosta necrótica rija:
– Crostas duras, muito aderidas aos planos profundos, de difícil debridamento.
– Tto: aplicações sucessivas de gaze umedecida com solução fisiológica, hidrogéis
(com cobertura de material impermeável à água), hidrocolóides, que transferem a
umidade para a lesão.
Feridas com fibrina e exsudatos:
– Pastas debridantes e bactericidas
– Se pouco exsudato: hidrocolóide, com debridamento autolítico.
– Se muito exsudato: alginato ou gel com polissacárides.
Feridas com odor fétido:
– Produtos com agentes antibacterianos e absorventes.
– Curativos contendo carvão ativado.
Lesões com cavidade irregulares:
– Preenchimentos com produtos amorfos: alginatos, grânulos de hidrocolóide ou
hidrogel.
Úlceras com tecido de granulação:
– Tecido de granulação: colágeno + proteoglicanos, proteínas e polissacárides, sais e
material coloidal.
– Rede vascular densa: ferida vermelha.
– Cavidades profundas: gazes com solução salina, solução de ácidos graxos.
– Cavidades profundas com muito exsudato: fibra de alginato com material amorfo,
espumas absorventes e não aderentes.
– Lesões superficiais com pouco exsudato: hidrocolóides ou solução de ácidos graxos.
Feridas em fase de epitelização:
– Tecido novo e ainda frágil.
– Proibido contato com material adesivo, aderente ou alergeno.
– Indicados: gazes parafinadas, alginato, hidrocolóide, silicone ou náilon.
Observações
Tratamento sempre individualizado, levando em conta a questão social e financeira.
Açúcar e mel:
– Usados em feridas desde épocas remotas.
– Sacárides naturais que criam pressão osmótica elevada (com absorção de exsudatos),
inibem proliferação de bactérias e fungos e estimulam tecidos de granulação.
– Limitações: provoca muita dor, atrai insetos para a ferida.
– Necessidade de estudos controlados.
Pasta de zinco parece ter efeito debridante.
Atenção aos sinais de infecção da ferida:
– Odor fétido.
46
–
–
–
–
–
–
Modificação do aspecto da ferida.
Secreção purulenta.
Aumento da dor.
Aumento das dimensões da lesão apesar dos cuidados.
Sinais flogísticos periféricos.
Febre, leucocitose, delirium, perda de peso...
Bibliografia
Walsh K; Roberts J; Bennett G. Mobility in old age. Gerodontology; 16(2):69-74, 1999
Dec.
Yarkony GM. Pressure ulcers: a review. Arch Phys Med Rehabil; 75(8):908-17, 1994
Aug.
Rothschild JM; Bates DW; Leape LL. Preventable medical injuries in older patients.
Arch Intern Med; 160(18):2717-28, 2000 Oct 9.
Palmer RM; Bolla L. When your patient is hospitalized: tips for primary care physicians.
Geriatrics; 52(9):36-42, 47, 1997 Sep.
Evans JM; Andrews KL; Chutka DS; Fleming KC; Garness SL. Pressure ulcers:
prevention and management. Mayo Clin Proc; 70(8):789-99, 1995 Aug.
Rothschild JM; Bates DW; Leape LL. Preventable medical injuries in older patients.
Arch Intern Med; 160(18):2717-28, 2000 Oct 9.
Yarkony GM. Pressure ulcers: a review. Arch Phys Med Rehabil; 75(8):908-17, 1994
Aug.
Constipação Intestinal no Idoso
Fecaloma
Importância
Alta prevalência em geriatria.
É um sintoma responsável por grande número de consultas médicas.
Pode ser crônica: maior chance de etiologia primária; ou recente (<2 anos), maior chance
de etiologia orgânica.
Causa de diarréia paradoxal.
Constipação Intestinal no Idoso
Definição: Redução da freqüência de evacuações, bem como dificuldade ou esforço para
evacuação, ou eliminação de fezes ressecadas ou duras.
Hábito intestinal normal pode ser de 2-3 evacuações/dia ou até 3 vezes por semana, sem
dificuldades.
Constipação é um sintoma e não uma doença, e não é associado ao envelhecimento
normal.
Considera-se constipação crônica aquela cujo ritmo evacuatório se mantém
razoavelmente constante há pelo menos 2 anos.
Todo quadro de Constipação deve ser ABORDADO (o que não significa MEDICADO).
Etiologia Multifatorial
Dieta pobre em fibras.
Redução da ingesta hídrica.
Flacidez da musculatura abdominal.
Redução da atividade física.
47
Aumento do limiar de percepção retal.
Redução da atividade muscular intestinal por uso crônico de laxantes.
Mecânicas: Neoplasias, estenoses, compressões intestinais, dolicocólon.
Medicamentos: anticolinérgicos, bloq. Canais de cálcio, diuréticos, antiarrítmicos,
opiáceos, carbonato de cálcio, laxativos (uso prolongado).
Metabólicas:
– Diabetes, hipotireoidismo, hiperparatireoidismo,
uremia
– Neurogênicas: AVC, Demências, Doença de Parkinson, Esclerose múltipla, lesões da
medula espinhal, megacólon chagásico
Psicogênicas: ansiedade, depressão, psicoses, síndrome do intestino irritável
Primárias: sedentarismo, alimentação inadequada, hipossensibilidade senil
Medicações constipantes
Sais de Alumínio: Hidróxido de Alumínio e Sucralfato
Anticonvulsivantes: Fenitoína, Fenobarbital, Carbamazepina
Antidepressivos: Tricíclicos e Venlaflaxina
Antiparkinsonianos: Bromocriptina, Amantadina, Levodopa
Antipsicóticos: Haloperidol, Risperidona
Antiespasmódicos: Oxibutinina, Escopolamina
Bloqueadores de Canais de Cálcio: principalmente Verapamil
Cálcio: Suplementos
Ferro: Suplementos
Opióides: Codeína, Morfina
Propedêutica
Nos idosos com constipação de início recente:
– Enema opaco
– Colonoscopia
– Tempo de trânsito colônico
– Eletromiografia do assoalho pélvico
– Manometria anoretal (avaliação da função esfincteriana)
Complicações da Constipação:
Pacientes que evacuam menos de 3 vezes por semana devem ser tratados, inicialmente
com abordagem não farmacológica, seguida de farmacológica se necessário, devido às
complicações da Constipação:
Fecaloma
Diarréia paradoxal
Fissuras, outras lesões anorretais
Manifestações atípicas: delirium, quedas, alterações funcionais...
Impactação Fecal: a maior complicação, com risco de vida.
Megacólon: principalmente quando há abuso de laxativos.
Carcinoma de Cólon: constipação é fator importante.
Síncope e Ataques Isquêmicos Transitórios: podem ser precipitados pela diminuição da
irrigação cerebral que ocorre durante a Manobra de Valsalva usada na evacuação difícil.
48
TRATAMENTO
O objetivo do tratamento será obter ao menos 3 evacuações não endurecidas por semana,
e que sejam expelidas sem esforço.
Em pacientes com hemorróidas, fissuras anais, hérnias inguinais ou incisionais, etc.
pode-se indicar o ajuste do hábito intestinal para quase diário.
Fosfato de sódio (Fleet enema 1 fr = 100ml, aplicação retal)
– No início do tratamento, quando o paciente ainda não evacua na freqüência desejada,
pode-se indicar uma aplicação de enema se o paciente não evacuar por 7 dias ou
mais, devido ao risco de impactação fecal.
– Em pacientes acamados e debilitados pode-se optar pelo uso de um enema a cada 3
dias, pelo conforto e facilidade de cuidado que traz a evacuação programada, e dada a
dificuldade de se obter regularização do hábito intestinal nestes pacientes.
Tratamento não farmacológico
Avaliação e orientações nutricionais.
Hidratação adequada, melhorar ingestão de líquidos.
Atividades físicas.
Estabelecer horário para evacuação.
Evitar abolição do desejo de evacuar.
Retirada de medicações constipantes.
Psicoterapia (dependentes de laxativos, depressão).
O paciente deve ser orientado sobre a fisiologia normal das evacuações, principalmente
para o fato de que não é necessário evacuar todos os dias, e dos problemas de uso
crônico de laxativos.
Laxativos: amplo esvaziamento dos cólons, após seu uso: vários dias sem nova
evacuação (dando falsa sensação de "prisão de ventre"), o que perpetua seu uso crônico.
ORIENTAÇÕES
ROTINA EVACUATÓRIA: o paciente deve ser encorajado a sentar-se ao vaso uma vez
por dia (ou a cada dois dias), logo após uma grande refeição (para utilizar o potente
reflexo gastrocólico), de forma a gerar hábitos e ritmos circadianos. Também deve
evacuar tão logo sinta a repleção retal, e não ficar "segurando".
FLUIDOS: não havendo contra-indicações, o paciente deve ser estimulado a ingerir 2 a
3 litros de fluidos ao dia.
EXERCÍCIOS REGULARES: caminhadas quase diárias, ou mover-se no leito (para
pacientes imobilizados).
FIBRAS: adicionar progressivamente à dieta do paciente
– Início lento devido à formação de gases.
Somente instruir a ingesta de frutas e vegetais muitas vezes não é suficiente.
Suplementos de fibras, exceto em
– pacientes edêntulos (que ingerirão as fibras sem mastigar)
– Megacólon
– obstrução mecância
49
– imobilizados no leito.
Tratamento farmacológico
Laxativos Formadores de Massa:
– Absorvem água e aumentam o volume das fezes.
– Primeira escolha, exceto em pacientes acamados, portadores de Megacólon,
obstrução conhecida ou suspeitada do trato digestivo, ou alterações da deglutição.
• Plantago ovata: METAMUCIL
Uso: 1 a 3 envelopes ao dia.
• Tomar com 2-3 copos de água.
• OBS: O PLANTAX contém muito mais senne do que plantago, e deve ser
considerado Laxativo Estimulante.
Laxativos hiperosmolares
Sais ou açúcares pouco absorvidos pelo TGI, agindo como soluções hiperosmolares.
LACTULOSE: Também moderadamente formador de massa pois é hidrofílico.
• Uma das melhores escolhas de laxativo
• Nomes Comerciais: Lactulona, Pentalac e Farlac
• Posologia: 10 a 60 ml da solução ao dia, uma ou duas tomadas.
GLICERINA: é o Glicerol. Usado na forma de supositórios. Não há preparações orais
puras.
– Posologia: 1 supositório após uma refeição grande, a cada 1-2 dias.
FOSFATO DE SÓDIO: Deve ser evitado em pacientes com indicação de restrição ao
Sódio (HAS).
– Nome Comercial: Fleet Enema
– Uso: Enema: 1 a 2 frascos via retal por aplicação.
Laxativos hiperosmolares
SAIS DE MAGNÉSIO:
– Óxido, citrato, sulfato e hidróxido. Só o último é encontrado puro. Vale a pena
manipular o Sulfato de Magnésio quando não se deseja a alcalinização do estômago.
– Nome Comercial: Leite de Magnésia
Manipulação:
– Hidróxido de Magnésio 500 mg (cápsulas)
– Sulfato de Magnésio 500 mg (cápsulas)
Laxativos Emolientes
Alteram a consistência das fezes, podendo melhorar o trânsito.
De uma forma geral, devem ser evitados nos idosos, devido ao risco de aspiração (e
pneumonite lipídica), à interferência com a absorção das vitaminas lipossolúveis, e à
50
saída do material pelo esfíncter anal que por vezes ocorre (com irritação anal).
Laxativos Emolientes
ÓLEO MINERAL: ou parafina líquida.
– Praticamente não é absorvido.
– Nome Comercial: Nujol
– Uso: 1 a 2 colheres de sopa ao dia.
– Está indicados em pacientes com fezes endurecidas, que não devem fazer esforço
evacuatório, ou como adjuvante do tratamento com formadores de massa.
– Risco de aspiração e pneumonite lipofílica. Não utilizar em pacientes com disfagia,
risco de engasgos.
Laxativos Estimulantes
(ou Irritativos)
Devem ser muito raramente usados nos idosos, apesar da sua popularidade e eficiência,
pois causam dano ao plexo mioentérico com o uso crônico, agravando e perpetuando a
constipação.
Também causam perdas de eletrólitos e má absorção de cálcio e vitamina D.
Em idosos constipados crônicos, estas drogas podem ainda causar impactação fecal dado
o súbito acúmulo de fezes na ampola de um paciente cujo reflexo para evacuação é
inibido.
BISACODIL:
– Composto difenilmetano, da mesma classe porém mais seguro que a Fenolftaleína.
– Metabolizado pelas bactérias colônicas em Picossulfato de Sódio, seu metabólito
ativo.
– Nomes Comerciais: Dulcolax, Fideíne, Isilax
– Uso: 1 ou 2 comprimidos ao dia.
Picossulfato de Sódio
– Nome Comercial: Guttalax, Picolax, Rapilax
– Uso: 15 a 45 gotas via oral ao dia.
CÁSCARA SAGRADA
– Casca seca de Rhamnus purshianus.
– Não há monodroga no mercado, sendo usada em "remédios para o fígado", ou em
associação com vários outros produtos em laxativos de laboratórios independentes
(Eparema, Enterotonus, Solvobil, cáscara-sagrada)
– Uso: 150 mg da forma sólida ou 1 a 5 g do extrato fluido ao dia.
SENA ou SENNE:
– Pó das folhas de Pulvis sennae.
51
– Não há monodroga no mercado, mas consta de inúmeros laxantes populares.
– NC: Senan, Fontolax, Tamaril, Agiolax, Plantax, Tamarine, Laxarine, Naturetti.
– Uso: 0.5 a 2.0 gramas ao dia.
COMPOSIÇÃO DE OUTROS LAXATIVOS COMUNS
AGAROL : Fenolftaleína (1 colher de sopa = 190 mg) + Óleo Mineral + Ágar-Ágar
(espessante).
AGIOLAX : Plantago 2.71 g + Sena 0.62 g.
HUMECTOL : Bisacodil 5 mg + Docusato 60 mg (Emoliente, em sub-dose) (Dose
Habitual 200 mg/d).
TAMARINE GEL LAXATIVO (ou NATURETTI , TAMARIL): 1 colher de Chá
contém: Sena 0.4 g (!) + Tamarindus indica 19.5 mg (açúcar hiperosmolar em dose
baixíssima) + Cassia fistula 19.5 mg (antraquinônico como a Sena) + Coriandrum
sativum 9.0 mg (Coentro, usado como "anti-séptico intestinal") + Alcaçuz 4.0 mg
PLANTABEN: Plantago ovata, sacarina
Tratamento medicamentoso
Laxantes formadores de massa:
– Farelo
– Psílio (alga)
– Plântago
– Metilcelulose
– Policarboxila de cálcio
Emolientes ou surfactantes
– Docusato sódico
– Poloxâmeros
Osmóticos:
– Lactulose
Estimulantes
– Bisacodil
– Fenolftaleína
– Senne
– Cáscara sagrada
– Aloé
Osmóticos salinos:
– Sulfato de magnésio
– Hidróxido de magnésio
– Citrato de magnésio
– Sulfato de sódio
– Manitol
– Sorbitol
– Glicerina
Emolientes ou surfactantes
– Óleo de rícino
– Óleo mineral
52
Aula 7: Incontinência urinária
Definição
#
Perda involuntária de urina em quantidade e frequência suficientes para causar
problemas sociais e de higiene
#
Não há consenso na definição do grau: leve, moderada ou grave
Importância
Um dos “5 Is “da geriatria:
# imobilidade, instabilidade postural, incontinência, insuficiência cerebral e
iatrogenia
Alta prevalência em idosos
Preconceito de que incontinência urinária é parte do envelhecimento normal
Negligência: é uma condição subdiagnosticada, subavaliada, subtratada
Redução na qualidade de vida
Limitação social, isolamento social, solidão
Insegurança em locais públicos
Limitação de atividade sexual
Representa grandes gastos em saúde
Causa frequente de institucionalização
Relação com:
$ odor fétido
$ perda funcional
$ perda da auto-estima
$ quedas e fraturas
$ distúrbios emocionais: depressão, ansiedade
$ maceração cutânea
$ ITU
#
#
#
#
#
#
#
#
#
#
#
Prevalência
#
#
#
#
Nos Estados Unidos: 50% - 70% dos idosos institucionalizados
População idosa geral, da comunidade: 10%-33% dependendo do estudo
Sexo feminino: 12% - 49%
Sexo masculino: 7% - 22%
Senescência
#
Modificações funcionais e estruturais fisiológicas do evelhecimento:
$ hipoestrogenismo
$ aumento do volume prostático
$ redução da capacidade vesical
$ aumento do volume residual vesical
$ contrações não inibidas do Detrussor
Anamnese
# Mais de 50% dos pacientes não relatam incontinência urinária à anamnese
53
# Motivos:
$
$
$
$
Vergonha
Acham que é do envelhecimento
Acreditam que nada possa ser feito para melhorar
Receio da desconsideração do médico como um problema
#
Diário miccional:
$ horário e volume das micções
$ horário das perdas involuntárias com observação dos fatores desencadeantes
Exame físico
$ Cuidadoso, global, com pesquisa de :
# genitália externa: retocele, cistocele, prolapso uterino, atrofias
# toque retal: fecalomas, tumores, aumento prostático
# bexigoma
# avaliação da capacidade física e mental
# avaliação de sensibilidade perineal e do tônus do esfincter anal
Propedêutica geral
$ Revisão laboratorial: glicemia, vit B12, função renal, urinálise e urocultura
$ Ultrassonografia de vias urinárias.
$ Urofluxometria
$ Avaliação do resíduo pós-miccional
$ Estudo urodinâmico
$ Métodos de imagem ou endoscopia (suspeita de patologias anatômicas ou tumorais)
Classificação
#
Transitória ou aguda (Dellirium, ITU e outras infecções, Uretrites, vaginites,
Imobilidade, Endocrinopatias, Impactação fecal, Distúrbios psíquicos, Dçs. Agudas, pósoperatório, Medicamentos)
MEDICAMENTO
Anticolinérgicos
Antidepressivos
Agonista alfa-adrenérgico
Antagonista alfa-adrenérgico
Analgésico narcótico
Sedativos/Hipnóticos
Antipsicóticos
Diurético
#
EFEITO
Retenção urinária, delirium, impactação fecal
Efeito anticolinérgico, sedação
Retenção urinária
Relaxamento uretral, incontinência
Retenção urinária, impactação fecal e sedação
Sedação, delirium, imobilidade
Sedação, efeito anticolinérgico, rigidez, imobilidade
Urgência miccional, polaciúria
Estabelecida ou crônica:
$ Urgência
$ Esforço
$ Hiperfluxo
$ Funcional
$ Mista
54
$
$
I.U. de Urgência
Principal causa de I.U. no idoso ( 60% casos )
Etiologia:
# Instabilidade do Detrussor em decorrência de comprometimento do SNC (
hiperreflexia ):
$ AVC, lesões da medula supra-sacral
$ doença de Parkinson
$ demência, hematoma subdural
$ tumores, esclerose múltipla
$ hidrocéfalo de Pressão normal
$ hérnia de disco
#
Etiologia:
$ Causas urológicas ( hipersensibilidade do detrussor ):
# ITU
# litíase
# tumores ou divertículos vesicais
# obstruções da via de saída
$ Idiopática ( 15% dos casos )
#
Sinais e sintomas:
$ desejo incontrolável de urinar
$ aumento da frequência miccional
$ noctúria
$ perda urinária em volumes moderados a grandes
$ volume residual pequeno, esfincter anal e reflexos sacrais preservados
#
Propedêutica:
$ Glicemia, função renal
$ Urina rotina, urocultura (bacteriúria assintomática, hematúria )
$ Medida do volume residual: cateter ou US
$ Urodinâmica: cistometria
$ Eletromiografia esfincteriana (lesões abaixo da ponte).
Terapêutica:
# Terapêutica: tto das doenças subjacentes
# Tratamento específico
$ Objetivo: aumentar a capacidade vesical e prolongar o intervalo dos
sintomas de urgência:
$ adequação hídrica
$ treinamento vesical, regime de toilete
$ exercícios pélvicos
$ biofeedback, estimulação elétrica
$ drogas anticolinérgicas, Cirurgia: raramente indicada ( enterocistoplastia )
# Terapêutica:
$ Oxibutinina:
# N.C.: Retemic, Incontinol
# Apresentação: 1 cp = 5 mg.
55
$
$
$
$
$
$
# Posologia: 2,5 - 5,0 mg 2-4 vezes/dia, iniciar à noite.
Tolterodina:
# NC:Detrusitol 1 ou 2 mg, Detrusitol LA 2 ou 4 mg
# Posologia:1- 2 mg 2 vezes/dia
Bromidrato de dariferacina (Novartis)
•
NC: Enablex
•
Apresentação: Cps 7,5 e 15 mg
•
Posologia 24h
Eficácia semelhante com menos efeitos colaterais sistêmicos com a tolterodina
Imipramina (Tofranil, Imipra)
# 1 cp =10, 25 mg.
# Posologia: 10 a 75 mg/dia (dose máxima 150 mg/dia).
Efeitos adversos anticolinérgicos.
Outras: flavoxato (Genurin’s 200 mg), mais efeitos adversos, menor eficácia,
ausência de indicação clínica após surgimento de novas drogas.
I.U. de Esforço
#
#
30% dos casos, mais frequente em mulheres
#
Sinais e sintomas:
$ perda urinária às elevações da pressão abdominal
$ não há reflexo da micção
$ pequeno volume residual
#
#
Tratamento:
Etiologia
$ Genuína: redução do ângulo vésico uretral
$ Deficiência intrínseca esfincteriana (tipo III): trauma cirúrgico, atrofia severa
$ Incomum em homens: prostatectomia radical ou radioterapia, com lesão de esfíncter.
Não farmacológico:
$ perda de peso
$ micções de horário marcado
$ exercícios pélvicos (Kegel)
$ cones vaginais
$ biofeedback
$ estimulação elétrica
Tratamento farmacológico:
$ Estrógenos 0,3-0,6 mg/dia.
$ Agonista α-adrenérgico (efedrina, fenilpropanolamina): intolerância.
$ Imipramina.
# Todas as opções medicamentosas trazem pouco benefício.
$ Cirurgia é o tto de escolha, com reposicionamento vésico-uretral, cura em 75 – 85%
dos casos.
$ Sexo masculino: difícil tratamento
# exercícios pélvicos (poucos resultados).
# casos leves a moderados: injeção de colágeno, teflon ou macroplastique.
56
# casos graves: cirurgia com implantação de esfincter artificial.
# cateterização definitiva.
# Todos com resultados limitados.
57
I.U. por hiperfluxo
#
Fisiopatologia:
$ Hiporreatividade (atonia) do Detrussor: origem neurogênica ou drogas
anticolinérgicas
$ Obstrução na via de saída, com hiperdistenção vesical e perda por transbordamento
# Etiologias:
# Neurogênica:
$ diabetes melitus
$ alcoolismo
$ deficiência de vitamina B12
$ tabes dorsalis
$ esclerose múltipla
$ compressão medular
$ drogas anticolinérgicas
# Obstrutiva:
$ aumento prostático
$ tumores
$ estenoses
$ Na mulher é rara: normalmente pós-cirurgia perineal
#
Sinais e sintomas:
$ Perda frequente, quase contínua de pequenos volumes de urina
$ Tenesmo, hesitação, noctúria
$ Volume residual grande ( bexigoma )
$ Redução do fluxo urinário
$ Se etiologia neurogênica: redução dos reflexos sacrais, da sensação perineal e do
controle anal e da sensibilidade vesical
#
Propedêutica:
$ Função renal, glicemia, vit.B12, urinálise
$ Medida de volume residual: cateter ou US
( resíduo >200 ml )
$ Fluxometria: >15ml/seg (normal), se baixo fluxo: obstrução, hipoatividade detrussor
$ Urodinâmica: importante nos casos obstrutivos, de indicação cirúrgica
$ Tratamento clínico da causa específica neurogênica, cirurgia nas obstruções e
compressões medulares.
$ Descontinuar drogas de ação anticolinérgica
$ Betanecol (N.C.: Liberan – 1cp= 5, 10 ou 25 mg, 1 amp = 1ml=5mg SC): para
pacientes em uso prévio de anticolinérgicos.
$ Tto farmacológico da HBP leve a moderada: antagonistas alfa-adrenérgicos:
prazosim, terazosim, finasterida.
$ Manobras de Valsalva, Credé, cateterização vesical intermitente.
$ Cateterização definitiva.
I.U. funcional
$ Pacientes sem comprometimento dos mecanismos da micção
# Diagnóstico de exclusão
$ Relacionada à incapacidade de ir ao toilete:
58
#
#
#
#
#
#
#
limitações físicas, imobilidade
déficit cognitivo
transtornos psíquicos
hostilidade
limitações ambientais
deficiência dos cuidadores
Tratamento:
$ Doenças associadas
$ Reabilitação
$ Modificações ambientais
$ Apoio social
I.U. mista
#
Coexistência de mais de um tipo de I.U.
$ incontinência de esforço + urgência
#
#
Etiologia multifatorial
#
#
#
#
coletores urinários
#
Indicações:
$ Necessidade de proteção de escaras.
$ Doença terminal, alta morbidade em que a troca represente desconforto e sofrimento.
$ Preferência do paciente.
$ Descompressão a curto prazo de retenção aguda.
$ Impossibilidade de tto cirúrgico ou medicamentoso da retenção urinária grave.
Cateterização prolongada
$ Recomendações:
$ Sistema fechado
$ ATB profilático apenas para cateterização a curto prazo em pacientes de alto
Tratamento de todas as causas associadas
Outros tratamentos
absorventes
fraldas
cateterização prolongada
Cateterização prolongada
# Alto custo e grande morbidade:
$ bacteriúria polimicrobiana
$ picos febris
$ nefrolitíase
$ ITU alta e baixa
$ inflamação renal crônica
$ epididimite
$ celulite perineal
$ retenção urinária ( obstrução )
59
risco (prótese valvar cardíaca).
Tratar bacteriúria universal somente se sintomática, ou se persistir após
retirada do cateter.
$ trocar cateter a cada 7-10 dias somente em alto risco de obstrução ( urina
alcalina, imobilidade, colonização por Proteus, litíase vesical preexistente,
proteinúria, calciúria).
$ Manter pacientes institucionalizados isolados.
Cateterização prolongada
Proibições:
$ Uso tópico ou lavagem com antimicrobianos.
$ ATB profilaxia de rotina (aumenta resistência bacteriana e risco de infecções graves).
$ Culturas freqüentes.
$ Aumentar o diâmetro do cateter nas perdas urinárias persistentes peri-cateter
(considerar outras causas: fecaloma, posição inadequada do cateter, material
inadequado).
Bibliografia
Norton C. Behavioral management of fecal incontinence in adults. Gastroenterology;
126(1 Suppl 1):S64-70, 2004 Jan.
Tariq SH; Morley JE; Prather CM. Fecal incontinence in the elderly patient. Am J Med;
115(3):217-27, 2003 Aug 15.
Cheetham M; Brazzelli M; Norton C; Glazener CM. Drug treatment for faecal
incontinence in adults. Cochrane Database Syst Rev; (3):CD002116, 2003.
Orr WC; Chen CL. Aging and neural control of the GI tract: IV. Clinical and
physiological aspects of gastrointestinal motility and aging. Am J Physiol Gastrointest
Liver Physiol; 283(6):G1226-31, 2002 Dec.
Cooper ZR; Rose S. Fecal incontinence: a clinical approach. Mt Sinai J Med; 67(2):96105, 2000 Mar.
$
#
#
#
#
#
#
Incontinência Fecal no idoso
Definição
#
#
#
#
#
#
#
#
Perda involuntária ou inapropiada de fezes.
Prevalência desconhecida:
$ Número limitado de estudos.
$ Diferenças dos estudos: ambulatorial, institucional.
$ Limitações pelas doenças físicas, mentais e dependência funcional associadas.
Fatores fisiológicos associados
Alterações da musculatura esfincteriana externa (espessamento de colágeno) e redução
da força muscular.
Alterações da automaticidade da musculatura esquelética.
POR SI SÓ NÃO JUSTIFICAM A INCONTINÊNCIA FECAL
Conseqüências psicológicas e sociais importantes, reduz qualidade de vida.
Etiologias
Doenças colônicas, retais e sistêmicas.
Efeito colateral de drogas ou dietas.
Incapacidade funcional de chegar ao “toilete”.
60
Mulheres: seqüela de partos com lesão esfincteriana e atrofia do nervo pudendo.
Síndrome de imobilidade: incontinência por impactação fecal.
Associação a quadros demenciais e confusionais.
Incontinência anorretal: distúrbio da sensação anorretal com incapacidade de diferenciar
fezes e gases.
# Idiopática.
Incontinência fecal sintomática
#
#
#
#
#
#
A incontinência representa um sintoma de doença colônica, retal ou sistêmica.
#
Impactação fecal:
$ Sensação permanente de tenesmo retal.
$ Desencadeia reflexos anorretais.
$ Redução da pressão do esfíncter anal.
#
Perda de fezes líquidas ou semi-sólidas várias vezes ao dia.
Incontinência fecal não inibida
Incapacidade de controlar o reflexo evacuatório.
Etiologia neurogênica.
Relacionada a demências, AVC, outros comprometimentos do SNC.
Fezes chegam ao reto, desencadeiam reflexo evacuatório, ocorre relaxamento
esfincteriano e perda de bolo fecal bem formado, 1-2 vezes ao dia.
Avaliação da Incontinência fecal
#
#
#
#
#
#
#
Principais diagnósticos diferenciais:
$ Neoplasias.
$ Doença diverticular.
$ Doença inflamatória intestinal.
$ Neuropatia autonômica diabética.
$ Uso inapropriado de laxativos ou dietas.
Diarréia paradoxal
Anamnese: duração da incontinência, freqüência e características da fezes.
Início agudo: maior possibilidade de doenças colorretais.
Toque retal em todos pacientes:
$ Percepção do tônus do esfíncter anal.
$ Fezes impactadas no reto.
$ Massas retais ou compressão extrínseca.
Avaliação da Incontinência fecal
# O nível de avaliação depende do estado geral do paciente:
$ Capacidade cognitiva, independência funcional e co-morbidades
$ Pesar riscos e benefícios.
# Avaliação proctológica
# Retossigmoidoscopia
# Enema Opaco
# Colonoscopia
# Defecografia
# Manometria anoretal
61
# Eletromiografia
#
#
#
#
#
#
#
#
#
#
#
#
#
#
#
#
#
Tratamento
Controle de patologias associadas.
Descontinuar medicações.
Adequação dietética.
Esvaziamento retal.
Fisioterapia:
$ Exercícios para assoalho pélvico.
$ Biofeedback.
Drogas constipantes (uso restrito): loperamida (Imosec, Closecs), fosfato de codeína.
Tratamento cirúrgico: reparo esfincteriano, reparo anal, neoesfincter.
Bibliografia
Norton C. Behavioral management of fecal incontinence in adults. Gastroenterology;
126(1 Suppl 1):S64-70, 2004 Jan.
Tariq SH; Morley JE; Prather CM. Fecal incontinence in the elderly patient. Am J Med;
115(3):217-27, 2003 Aug 15.
Cheetham M; Brazzelli M; Norton C; Glazener CM. Drug treatment for faecal
incontinence in adults. Cochrane Database Syst Rev; (3):CD002116, 2003.
Orr WC; Chen CL. Aging and neural control of the GI tract: IV. Clinical and
physiological aspects of gastrointestinal motility and aging. Am J Physiol Gastrointest
Liver Physiol; 283(6):G1226-31, 2002 Dec.
Cooper ZR; Rose S. Fecal incontinence: a clinical approach. Mt Sinai J Med; 67(2):96105, 2000 Mar.
Norton C. Behavioral management of fecal incontinence in adults. Gastroenterology;
126(1 Suppl 1):S64-70, 2004 Jan.
Tariq SH; Morley JE; Prather CM. Fecal incontinence in the elderly patient. Am J Med;
115(3):217-27, 2003 Aug 15.
Cheetham M; Brazzelli M; Norton C; Glazener CM. Drug treatment for faecal
incontinence in adults. Cochrane Database Syst Rev; (3):CD002116, 2003.
Orr WC; Chen CL. Aging and neural control of the GI tract: IV. Clinical and
physiological aspects of gastrointestinal motility and aging. Am J Physiol Gastrointest
Liver Physiol; 283(6):G1226-31, 2002 Dec.
Cooper ZR; Rose S. Fecal incontinence: a clinical approach. Mt Sinai J Med; 67(2):96105, 2000 Mar.
62