Wii terapia na reabilitação do equilibrio dinâmico em pacientes

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Wii terapia na reabilitação do equilibrio dinâmico em pacientes
hemiparéticos espásticos acometidos por acidente vascular encefálico
isquêmico (AVE-I)
YAN HELDRY VASCONCELOS DE SOUZA1
THAIS SAMPAIO ARRUDA VIGNOLA2
DAYANA PRISCILA MAIA MEJIA3
[email protected]
Pós-graduação em Neurofuncional – Faculdade: FAIPE
Resumo
Acidente Vascular Encefálico (AVE) é uma condição clinica isquêmica ou hemorrágica que
compromete o sistema nervoso central e pode desencadear déficits motores e/ou cognitivos.
Clinicamente, diversas deficiências são possíveis, inclusive danos às funções motoras,
sensitivas, cognitivas, perceptivas e da linguagem. Com o avanço da tecnologia, a tendência é
incluir os jogos virtuais no programa de reabilitação. O Nintendo® Wii é uma ferramenta que
vem ganhando espaço nesse mercado. Objetivo: estudar, a partir de revisão bibliográfica, a
utilização do Wii Terapia na reabilitação do equilíbrio dinâmico em pacientes acometidos pelo
AVE-I. Metodologia: para a pesquisa, foram selecionados artigos publicados em websites:
Biblioteca Virtual Scielo, Pubmed, Biblioteca Virtual em Saúde, Periódicos Capes e a
Biblioteca Digital Brasileira de Teses e Dissertações. Dos 123 artigos encontrados, apenas 24
foram selecionados para esta pesquisa, pois apresentavam relevância direta com o Wii, AVE e
equilíbrio. Conclusão: a utilização do Nintendo ® Wii como instrumento de reabilitação
oferece informações para uma próspera área de atuação. Porém, novos estudos devem ser
feitos para melhorar as evidências cientificas sobre a utilização da Wii reabilitação em
pacientes portadores das sequelas de AVE.
Palavras-chave: Nintendo® Wii. Doença vascular cerebral. Equilíbrio.
________________
1
Pos-graduando em Fisioterapia Neurofuncional.
Orientadora: Fisioterapeuta Especialista em Reabilitação Neurofuncional.
3
Co-orientadora: Fisioterapeuta Especialista em Metodologia do Ensino Superior. Mestre em Bioetica
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2
1. Introdução
Acidente Vascular Encefálico (AVE) é a perda repentina da função neurológica causada por
uma interrupção do fluxo sanguíneo para o encéfalo. O AVE isquêmico (AVE-I) é o tipo mais
comum, afetando cerca 80% dos indivíduos; ocorre quando um coágulo bloqueia ou impede o
fluxo sanguíneo, privando o encéfalo de oxigênio e nutrientes essenciais. Além disso, encontrase uma subdivisão do AVE-I, o ataque isquêmico transitório (AIT), que acontece quando o
fornecimento de sangue para o cérebro é interrompido por um curto período de tempo e que
seus sintomas perduram por até 24 horas. O AVE hemorrágico (AVE-H) ocorre quando os
vasos se rompem, causando derramamento de sangue no interior ou ao redor do encéfalo1.
Essa condição clinica compromete o sistema nervoso central e pode desencadear déficits
motores e cognitivos. Estes prejuízos são permanentes ou recuperáveis, como a hemiplegia, e
geram disfunções na marcha, alterações de força de membros superiores, alterações no
equilíbrio, aumento do risco de quedas e elevação da produção de espécies reativas de
oxigênio2.
Os principais fatores de risco do AVE incluem hipertensão arterial sistólica ou diastólica,
hipercolesterolemia, tabagismo, diabetes mellitus, consumo elevado de álcool, sedentarismo,
estresse e uso de anticoncepcionais orais, sendo evidente a falta de adesão ao tratamento e/ou a
modificação de hábitos 3,4.
A deficiência motora determina uma sequela, denominada hemiplegia, que consiste em um
estado físico de um hemicorpo. É denominada plegia em virtude da paralisia total e, quando
ocorre a paralisia motora parcial, é denominada paresia. Isso ocorre em razão da lesão do
neurônio motor superior. A hemiplegia, ou paresia, é um dos maiores problemas enfrentados
pelos pacientes que sofreram AVE5,6.
Esse distúrbio pode causar redução de estabilidade, que é definida pela máxima distância
que o indivíduo pode suportar o seu peso em alguma direção sem perda do equilíbrio7.
O equilíbrio postural é o estado em que todas as forças que atuam sobre o corpo estão
balanceadas para manter o corpo na posição e orientação desejada. Esse equilíbrio é mantido
estável quando o centro de massa está sobre a sua base de apoio2.
O equilíbrio é um processo complexo que depende da integração da visão, do sistema
vestibular e sistema nervoso periférico, dos comandos centrais e das respostas neuromusculares
e, particularmente, da força muscular e do tempo de reação. Para obter um melhor equilíbrio,
um indivíduo procura manter o seu centro de massa corporal dentro dos seus limites de
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estabilidade, sendo esta determinada pela habilidade em controlar a postura sem alterar a base
de suporte8.
A postura estática humana é mantida por meio de um processo complexo envolvendo várias
modalidades sensoriais. Juntos, esses sistemas interagem para a estabilização e a representação
postural do corpo9.
O trabalho de reabilitação fisioterapêutica é composto de um conjunto de procedimentos,
exercícios e técnicas que visam restabelecer ao máximo possível um déficit funcional, evitar
deformidades em articulações e adaptar o paciente em suas novas limitações. A reabilitação
geralmente é longa, por isso é importante diversificar o tratamento para estimular o paciente10.
Uma das abordagens mais recentes é a Reabilitação Virtual (Virtual Rehabilitation), que
tem como objetivo incentivar o uso de funções motoras grosseiras e finas por meio de uma
interação do indivíduo com um meio ambiente virtual, a chamada “Tecnologia de Ambiente
Virtual Imersivo” ou realidade virtual. Ela pode conferir benefícios devido a sua capacidade de
manter controle simultâneo sobre a realidade e sobre o abstrato, proporcionando situações que
o usuário pode aprender coisas que não poderia com métodos tradicionais11-12.
O Nintendo® Wii é um aparelho de realidade virtual não imersivo, ou seja, que não envolve
todo o corpo dentro de um sistema virtual. É um videogame que vem sendo inserido nos tratamentos motores e cognitivos como ferramenta terapêutica. Sua interface abrange jogos variados
que proporcionam benefícios motores e entretenimento, encorajando os pacientes a continuar a
terapia por longos períodos de tempo13.
O avanço tecnológico contribuiu significativamente para o desenvolvimento de jogos
virtuais destinados à prática de atividade física, desenvolvidos para empregar o movimento
humano como elemento e entrada, com a finalidade de aumentar o gasto calórico e a
interatividade dos pacientes14.
Diante do exposto, o presente estudo teve como objetivo estudar os efeitos do uso da
reabilitação virtual em pacientes que sofreram AVE, identificando os resultados destes
tratamentos e quais contribuições trouxeram tanto para a melhora do equilíbrio do paciente
quanto para a reintegração do mesmo em suas atividades básicas de vida diária (ABVD’s). A
escassez de referências sobre o tema, fez com que este estudo se tornasse necessário para a
identificação dos possíveis benefícios da utilização da Wii terapia em pacientes hemiparéticos
espáticos acometidos pelo AVE.
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2. Revisão da literatura
O AVE é uma síndrome neurológica frequente em adultos, sendo uma das maiores causas
de morbi-mortalidade em todo o mundo15.
É considerada a perda repentina da função
neurológica causada por uma interrupção do fluxo sanguíneo para o encéfalo. O AVE
isquêmico (AVE-I) é o tipo mais comum, afetando cerca 80% dos indivíduos; ocorre quando
um coágulo bloqueia ou impede o fluxo sanguíneo, privando o encéfalo de oxigênio e nutrientes
essenciais. Além disso, encontra-se uma subdivisão do AVE-I, o ataque isquêmico transitório
(AIT), que acontece quando o fornecimento de sangue para o cérebro é interrompido por um
curto período de tempo e que seus sintomas perduram por até 24 horas. O AVE hemorrágico
(AVE-H) ocorre quando os vasos se rompem, causando derramamento de sangue no interior ou
ao redor do encéfalo1.
Dados do Ministério da Saúde evidenciam um número expressivo de óbitos decorrentes de
AVE, sendo registrados 99.159 óbitos em 2010, o que representa uma média de 271 mortes por
dia. Da mesma forma, um levantamento de custos hospitalares revela que muitas diárias
hospitalares são utilizadas para o tratamento de vítimas de AVE, chegando a representar em
2011, um consumo de 172.298 internações (média de 472 pessoas/dia), na rede pública de saúde
brasileira. Assim, os investimentos vão desde o controle de grupos de riscos, através de
condutas preventivas na atenção básica até a ampliação da rede de serviços para tratamento
especializado. O Ministério da Saúde elaborou duas portarias no ano de 2012, a Portaria
nº664/2012, que aprova o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas: Trombólise no Acidente
Vascular Cerebral Isquêmico Agudo; e a Portaria nº665/2012, que aborda os critérios de
habilitação dos estabelecimentos hospitalares como Centros de Atendimento de Urgência aos
Pacientes com AVE, a qual institui o incentivo financeiro e aprova a Linha de Cuidados em
AVE16,17.
Cerca de 50 a 70% dos indivíduos acometidos pelo AVE recuperam a independência
funcional e, após seis meses, cerca de 50% apresentam hemiparesia/hemiplegia, sendo a
principal incapacidade crônica em adultos18. Antigamente pensava-se que a recuperação seria
dos primeiros três meses até um ano, porém, estudos mostram que as habilidades funcionais
podem continuar melhorando com a frequência na fisioterapia, mesmo muitos anos após o
AVE19.
5
O problema desta doença não se dá apenas pelo elevado índice de mortalidade, mas sim,
nas incapacitações que se impõe ao indivíduo, como por exemplo, pela deficiência física que
limitam as ABVD’s e restringem a participação do indivíduo na sociedade19.
Dentre as principais alterações geradas pelo AVE, citam-se as alterações na função motora
como distúrbios do tônus, presença de reações associadas, perda ou diminuição do mecanismo
de controle postural. O controle postural possui dois objetivos comportamentais: a orientação e
o equilíbrio postural. A orientação postural está relacionada ao posicionamento e ao
alinhamento dos segmentos corporais um em relação aos outros e em relação ao ambiente. O
equilíbrio postural é o estado em que todas as forças que atuam sobre o corpo estão balanceadas
para manter o corpo na posição e orientação desejada. Esse equilíbrio é mantido estável quando
o centro de massa está sobre a sua base de apoio20.
Clinicamente, diversas deficiências são possíveis, inclusive danos às funções motoras,
sensitivas, cognitivas, perceptivas e da linguagem. As deficiências motoras se caracterizam por
paralisia (hemiplegia/quadriplegia), ou fraqueza (hemiparesia/quadriparesia) no dimídio oposto
ao local da lesão encefálica. O AVE oscila desde leve até grave, e as sequelas podem ser
temporárias ou permanentes21.
A manutenção da postura ereta é uma tarefa importante e complexa para o corpo humano.
Para manter o equilíbrio em qualquer postura, o corpo humano precisa receber informações
sobre a sua posição (propriocepção) no espaço e sobre o ambiente (se dá por algumas estruturas
como órgão tendinoso de Golgi (OTG), função neuromuscular, artroestesia, cinestesia e outras).
Essas informações são recebidas pelo corpo através do sistema neural: que integra a informação
sensorial para acessar a posição e o movimento do corpo no espaço e musculoesquelético: que
geram forças para controlar a posição do corpo, conhecido como o sistema de controle
postural22.
O equilíbrio corporal consiste em um fenômeno sensório-motor primordial para manter a
postura, além de realizar os movimentos com harmonia. É controlado pelo sistema vestibular,
localizado no ouvido interno e composto pelo labirinto ósseo, que suspende o labirinto
membranoso, constituído pelo sáculo, utrículo e ductos semicirculares, sendo estes
componentes responsáveis pela manutenção do equilíbrio 23,24,25.
O equilíbrio é apresentado de três formas: equilíbrio estático, compreendido por manter
determinada postura ou posição; equilíbrio dinâmico, que é observado no movimento; e
equilíbrio recuperado, representado pela qualidade física que explica a recuperação do
equilíbrio numa posição qualquer26.
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A fisioterapia é importante no tratamento de pacientes com hemiplegia no sentido de
restaurar o movimento ao nível mais próximo possível do funcional, além de promover a
reeducação das reações de equilíbrio27.
O trabalho de reabilitação fisioterapêutica é composto de um conjunto de procedimentos,
exercícios e técnicas que visam restabelecer ao máximo possível um déficit funcional, evitar
deformidades em articulações e adaptar o paciente em suas novas limitações. A reabilitação
geralmente é longa, por isso é importante diversificar o tratamento para estimular o paciente28.
A reabilitação pode fazer uso de técnicas e tecnologias da Realidade Virtual (RV) como uma
forma de prover recursos computacionais29.
É comum esses pacientes se apresentarem desmotivados com o prognóstico da doença em
algum momento do tratamento. Por isso são recomendadas terapias que estimulem e despertem
o interesse visual e de competição para tornar o tratamento mais prazeroso28.
Um novo recurso que vem sendo utilizado é a Wii Reabilitação, que melhora o equilíbrio
de pacientes promovendo maior independência para a realização das tarefas diárias. Estudos
destacam os benefícios da Wii Reabilitação não só no equilíbrio do paciente, mas também na
melhora da autoestima e maior motivação durante a terapia29.
Ela pode conferir benefícios devido a sua capacidade de manter controle simultâneo sobre
a realidade e sobre o abstrato, proporcionando situações que o usuário pode aprender coisas que
não poderia com métodos tradicionais. O uso da realidade virtual tem sido usado há alguns anos
na reabilitação de pacientes, com o objetivo de simular um ambiente facilitador para a melhora
das funções cognitivas e motoras com o uso do computador ou console, como por exemplo,
andar de skate, dançar, subir e descer degraus e outras30.
O Nintendo® Wii é um aparelho de realidade virtual não imersivo, ou seja, que não envolve
todo o corpo dentro de um sistema virtual. É um videogame que vem sendo inserido nos tratamentos motores e cognitivos como ferramenta terapêutica. Sua interface abrange jogos variados
que proporcionam benefícios motores e entretenimento, encorajando os pacientes a continuar a
terapia por longos períodos de tempo. Ele detecta tanto os movimentos quanto a aceleração em
três dimensões usando um controle manual (Wii Remote) e um receptor posicionado em cima
ou abaixo do aparelho televisor13.
Os benefícios da utilização do Nintendo® Wii na Fisioterapia, como ferramenta terapêutica
na literatura, incluem as correções da postura e do equilíbrio, o aumento da capacidade de
locomoção, da amplitude de movimento dos membros superiores e inferiores, além da
motivação do paciente. Estudos destacam os benefícios da Wii Reabilitação não só no equilíbrio
7
do paciente, WII reabilitação no equilíbrio, mas também na melhora da autoestima e maior
motivação durante a terapia 31,32.
Esta conquista de engajamento ambiental e exercício de autodeterminação é considerado
relevante para a melhora da função do indivíduo com deficiência física, além de estimular a
paciente através de um feedback visual imediato, favorecendo sua evolução33.
3. Metodologia
Este estudo foi uma revisão bibliográfica, as fontes de pesquisa utilizadas foram livros
didáticos de fisioterapia e neurociências, e as bases de dados disponíveis na internet: Biblioteca
Virtual Scielo, PubMed, Biblioteca Virtual em Saúde, Periódicos Capes e a Biblioteca Digital
Brasileira de Teses e Dissertações. Para a busca nessas bases de dados foram utilizadas as
palavras-chave Nintendo Wii®, Fisioterapia, Acidente Vascular Encefálico e equilíbrio. A
busca totalizou 123 publicações. Em relação aos critérios de exclusão, foram excluídos os
artigos científicos que não se relacionavam à utilização do Nintendo® Wii pela área da saúde,
e que não estivessem atuando diretamente na doença citada. Com isso, apenas 24 bases de dados
de artigos e livros foram usados nessa pesquisa, pois abordavam direta a temática Wii, AVE e
equilíbrio. A maioria dos artigos citados nessa revisão bibliográfica foi publicada após o
lançamento do Nintendo® Wii em 2006. A análise dos artigos foi realizada de maneira
qualitativa, ou seja, foram interpretados os sentidos das ideias centrais dos artigos.
4. Resultados e Discussão
As revisões dos artigos indicam que o uso do Nintendo® Wii se mostrou relevante para a
melhora do tratamento de paciente com sequelas de AVE, propiciando ganhos na
funcionalidade, amplitude, equilíbrio e força muscular em membros inferiores. Apesar de disso,
não se deve descartar o tratamento convencional, pois os benefícios do tratamento com
reabilitação virtual se mostram mais eficazes com o uso da cinesioterapia convencional.
Não é prudente esquecer que todas as formas de exercício possuem riscos e com o
Nintendo Wii® não é diferente. Há relatos que o uso do Wii pode causar alguns problemas,
como lesões articulares do ombro, cotovelo, tendões e até mesmo fraturas 34,35.
Um fato a ser considerado nos estudos é o de que somente jogar Wii não é causa primordial da reabilitação do paciente, pois os estudos incluem além deste recurso, o uso da
fisioterapia ou terapia ocupacional, que também ajudam na melhora motora quantificada por
8
testes como o de Fugl-Meyer ou o de Wolf, que se mostram confiáveis para o acompanhamento
da evolução motora de pacientes com AVE 36,37.
Há evidências na literatura que apontam interesse dos pacientes no tratamento com
Nintendo Wii®, pois é uma maneira interativa, eficaz e divertida de tratar sequelas motoras
provenientes de lesões38. Dois dos autores dos artigos revisados realizaram testes que analisaram o interesse dos pacientes por esse tipo de terapia e em ambos os estudos os resultados foram
satisfatórios
13,39
. É provável que pacientes que não estejam dispostos a aderir ao tratamento
tornem-se mais inclinados a colaborar com a reabilitação caso agradem-se com o instrumento
utilizado para esse fim.
Pelos resultados obtidos dos artigos selecionados por essa estratégia, esses três ainda
apresentam diferenças metodológicas, como grupos de pacientes com tempo de AVE
diagnosticado e formas de avaliação diferentes, contudo, seus resultados convergem para um
mesmo fim 13-40.
Portanto vale ressaltar que provavelmente outras tecnologias mais recentes, como
Kinect Xbox 360®, que também envolve realidade virtual, podem apresentar resultados
semelhantes ao Nintendo Wii®, no entanto, como afirmaram Laver et al.,41 ainda há poucos
estudos que avaliam o uso destes videogames comerciais para o uso na reabilitação.
5. Conclusão
A quantidade de material publicado na área ainda é escassa para definir a eficácia do
Nintendo Wii® concernente a sua utilização na reabilitação neurológica com indivíduos
portadores de sequela de AVE. No entanto, considerando os achados das pesquisas, percebe-se
que o emprego dessa ferramenta é capaz de promover o bem estar e trabalhar os movimentos
que estimulam funções corporais básicas, como utilizar um talher, tomar banho ou pentear o
cabelo. Como fim terapêutico, pode ser um aliado valoroso para os profissionais. Porém, novos
estudos devem ser realizados com o Wii® e as novas tecnologias de realidade virtual que
surgem a cada dia, a fim de que melhore o nível de evidência científica quanto ao uso destes
recursos na reabilitação de indivíduos portadores de sequela de AVE.
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