Arboviroses. Situação do Dengue no Brasil e Riscos de

Academia Nacional de Medicina
Arboviroses. Situação do Dengue no
Brasil e Riscos de Urbanização da
febre amarela
Pedro Fernando da C. Vasconcelos
Department of Arbovirology and Hemorrhagic Fevers
INSTITUTO EVANDRO CHAGAS, MINISTÉRIO DA SAÚDE
WHO CC for Research, Diagnostic Reference and Training in Arbovirus
National Institute for Viral Hemorrhagic Fevers
1
[email protected]
Atividades de Pesquisa em
Arbovírus na Amazônia Brazileira
1954/2010:
• Mais de 13,000 isolados virais de 197 tipos
diferentes de arbovírus
• 165 isolados pela primeira vez no Brasil
• Pelo menos 110 vírus novos para a ciência
• 34 associados com doença em humanos
• Cinco associados com epidemias or surtos:
dengue,
Mayaro,
Oropouche,
Rocio
e
febre
amarela
2
Distribuição de 197 tipos diferentes de
arbovírus isolados na região Amazônica
Brasileira de acordo com a família viral
Family
B unyaviridae
Reo viridae
Rhabdo viridae
To gaviridae
( nº )
(71)
(66)
(17)
Flaviviridae
(10)
(11)
A renaviridae
(03)
P ico rnaviridae
Herpesviridae
(03)
(02)
P o xviridae
(01)
Ortho myxo viridae (01)
P aramyxo viridae (01)
Co ro naviridae
(01)
Unclassified
(10)
3
Local aproximado de isolamento de 197 Arbovirus na Amazônia Brasileira,
1954-2010.
DEN1 e 4; Cantá
Akto Alegre
0º
177 different
arboviruses:
DENV 2/3, YFV,
ILHV, SLEV, OROV,
Group C, MAYV,
UNAV, EEEV,
WEEV, VEEV,
CATUV, etc.
Serra do Navio,
Araguari, Amapari,
Ieri, Cupixi
AP
RR
Rio Preto,
Balbina e
Uatuma
AM
PA
10º S
TO
AC
RO
Iaco,
Moriche,
Purus, Sena
Madureira,
Xiburema
70º W
Ariquemes
MT
Atlantic Ocean
Cuiabá
GO
North Region
South America
Minaçu
60º W
Brazil
4
50º W
0
500
Kilometers
1,000
Fatores associados à emergência de arbovírus na
Amazônia Brasileira
•
•
•
•
•
•
Crescimento da população Amazônica;
Urbanização não planejada;
Exploração de riquezas minerais
Construção de rodovias na floresta;
Construção de usinas hidroelétricas;
Derrubada da floresta para diversos propósitos.
5
Table 3. Arboviruses and serogroups emergents in Brazilian Amazon region, their probable
factor(s) of emergence, and association with human disease.
Virus/groups
Viruses
Dengue
Gamboa
Guaroa
Mayaro
Oropouche
Triniti
Yellow fever
Probable factors for(s) emergence
Disease in man
Poor mosquito control;
increased urbanization in tropics.
Yes, epidemic
Flooding of dam *,
Migrating birds.
Flooding of dam *
Not yet
Deforestation
Deforestation; increased of
colonization and urbanization in Amazon.
Flooding of dam *
Urbanization in tropics; deforestation;
Yes, limited outbreak
Yes, epidemic
Yes, sporadic cases
Not yet
Yes, epidemic
lack of widespread immunization.
Serogroups
Anopheles A 1
Changuinola
2
Flooding of dam *
Not yet
Flooding of dam *, deforestation,
use of subsoil.
Not yet
* During construction of dam in Tucurui, Pará State, millions of hematophagous insects were obtained in a
few days, from which several strains of knwon and new viruses were obtained;
1 In this serogroup of family Bunyaviridae, the new virus species Arumateua, Caraipé and Tucurui were
isolated, and occurred increase in circulation of Lukuni, Tacaiuma and Trombetas viruses.
2 In this serogroup of family Reoviridae 27 new virus species were isolated in Tucurui, 4 in Carajas (use of
subsoil) and 8 in Altamira (deforestation for several purposes) from phlebotominae sandflies.
Vasconcelos et al., 2001
6
Dengue
7
•Epidemiologia
 Importância epidemiológica
 Região tropical e subtropical
•Países / Área de risco de transmissão, 2006
•
Extensão geográfica, 2000-2006
•
Risco de transmissão
Evolução da FHD nas Américas
1968 - 1980
5 países: 60 Casos
1981 - 2005
28 países: >139,000 Casos
Fuente: reporte de los países
a OPS/OMS
9
Países com transmissão ativa
BRASIL 1995 - 2008
900,000
800,000
700,000
600,000
500,000
400,000
300,000
200,000
100,000
0
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
COLOMBIA 1995 - 2008
7,000
6,000
5,000
4,000
3,000
2,000
1,000
0
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2008
•Brasil
•Colombia
•El Salvador
•Guatemala
•Honduras
•México
•Perú
•Venezuela
•90%
•Casos de Dengue grave (DH, SCH, DCC), taxas de letalidade e
tendência 1995-2009
45000
2
38627
40000
35000
30000
26413
1,8
32140 1,6
1,4
25000
1,2
1
20000
12.426
10.309
15000
10000 8202
5000
15.50014374
14.55814.958
10.994 9810
0,6
0,4
5216 5667
4439
0,8
0,2
0
0
1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009
DHF
Letalidad
Linear (DHF)
Linear (Letalidad)
•*2009 datos preliminares.
•Organización
•Panamericana
•De la Salud
•Fuente: Reporte de los países a OPS/OMS
•Evolução da situação histórica do dengue
e FHD nas Américas. 1980-2007
•Década
de 70
•Década
de 80
•Década de 90
até 2007
• 1.200.000
• 1.000.000
• 800.000
• 600.000
• 400.000
• 200.000
• 0
•2006
•Fonte: Reporte de los países a OPS/OMS
•12
Average annual number of DF/DHF
cases reported to WHO & of countries reporting dengue
1000000
70
925,896
Global public health
concern
Rapid increase of
disease burden
Number of cases
800000
700000
600000
60
50
40
479,848
500000
30
400000
295,554
300000
20
Number of countries
900000
200000
122,174
10
100000
908
15,497
0
0
1955-1959 1960-1969 1970-1979 1980-1989 1990-1999 2000-2005
13
População de países casos de
dengue notificados à OPAS,2007
População
(559* Milhões)
188M
(34%)
40M
(7%)
Casos de FD+FHD
Notificados à OPAS
Jan 2008
81K
10%
(806,000)
42K
(5%) 41K
(5%)
44M
(8%)
107M
(19%)
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Brasil
México
Colômbia
Argentina
Peru
Venezuela
Chile
Equador
Guatemala
Cuba
Outros
481K**
(60%)
*não incluído EUA
** até semana 39
14
•Casos graves de dengue e porcentagem de
casos de DCC, Brasil, 2001 a 2008*
Casos graves de
dengue (x 1.000)
BRASIL
% de DCC
20
90
18
80
16
70
14
60
12
50
10
40
8
30
6
4
20
2
10
0
FHD+SCD+DCC
% DCC
0
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008*
1.502
7.382
3474
798
1.878
2.916
5.616
17.888
45
65
74
80
72
70
67
82
•Fonte: Sinan (2008*: Semana Epidemiológica 41 – 11/10);
CGPNCD/SVS/MS
•Número de Casos de Encéfalo-Mielite Aguda e Notificações de Dengue
em Rondônia, 2004--2005
3000
35
•N Casos Mielite
Aguda
2500
30
2000
25
20
1500
15
1000
10
•N Notif. dengue
40
500
5
0
0
FEV MAR ABR MAI JUN JUL AGO SET OUT NOV DEZ JAN FEV MAR
•Mês – 2004/2005
•Fonte: SINAN / MAR /
2005
•Mielite Aguda
•Notificação de Dengue
•Número de Casos de Mielite Aguda por Município,
Rondônia, 2004--2005
Jaru
•*
•(n=11)
Ouro Preto do Oeste
•*Cacoal
•(n=28)
São Francisco do
Guaporé
•Total
•*Investigação sistemática
•(n=01)
•(n=0
1)
•(n=41)
Sorotipos Isolados em 2008*
•RR
•AP
•AM
•PA
•MA
•CE
•PI
•AC
•AC
•TO
•RO
•MT
•BA
•RN
•PB
•PE
•AL
•SE
•GO
•MG
•ES
•MS
•SP
•PR
•RJ
•DEN 2
•DEN 3
•DEN 1 e 2
•DEN 1 e 3
•DEN 2 e 3
•SC**
•RS
•Fonte: LRN/LRR/LRE
•*Atualizado em 30.09.2008.
•** No Estado de SC e RS não h•á•registro de casos aut•ó•ctones de dengue.
•DEN 1, 2 e 3
•Sem Informa•ç•ão / sem positividade
•Sorotipos Isolados em 2009*
•Características da dengue no Brasil
Taxa de hospitalização* por dengue / FHD por faixa etária,
Brasil, 1998, 2002 e 2008**
Faixa Etária (anos)
1998
2002
2008
<1
1.2
8.0
53.0
1a4
5a9
10 a 14
1.1
1.6
2.6
10.8
15.9
23.1
33.7
65.1
57.4
15 a 19
20 a 39
40 a 59
>=60
Total
3.7
4.8
5.3
7.0
2.7
32.8
37.7
38.3
44.7
20.9
38.0
32.9
30.7
31.1
38.2
•*Hospitalizações por 100 mil habitantes **Dados preliminares em 2008
•Características clínicas dos pacientes classificados como
dengue com complicações de acordo com a faixa etária,
Brasil, 2007 - 2009
Características clínicas
2007
2008
2009
< 15% ≥ 15 % < 15 % ≥ 15 % < 15 % ≥ 15 %
Manifest. neurológicas
7,5
10,5
1,9
3,0
2,5
3,4
Disf. cardiorrespiratória
1,9
1,9
0,5
1,0
1,3
1,0
Insuficiência hepática
0,6
1,4
0,1
0,3
0,8
0,6
Plaquetas <50,000 mm3
42,9
34,1
48,8
57,0
59,6
59,8
Hemorragia digestiva
1,0
2,0
3,2
6,0
5,7
7,3
Derrames cavitários
14,3
2,7
8,9
2,3
7,7
1,9
Leucometria < 1000/mm3
0,4
0,2
0,1
0,1
0,3
0,1
Falta critérios FHD
25,8
33,5
33,8
27,3
19,1
23,2
Ignorado
5,7
13,6
2,7
2,9
3,2
2,7
1449
2841
6887
9477
1984
3953
Total (número absoluto)
•Dengue no Brasil
•Casos de dengue e hospitalizações, Brasil, 1982 a
2008*
Casos notificados
Hospitalizações
80000
800000
70000
700000
60000
600000
50000
500000
40000
400000
DENV3
300000
200000
30000
Hospitalizações
Casos notificados
900000
20000
DENV1
DENV2
100000
0
10000
0
86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 00 01 02 03 04 05 06 07 08
•Ondas epidêmicas em
•Endêmico/Epidêmico - Circulação
•Aumento de Casos
áreas localizadas
do vírus em todas regiões
•Graves em crianças
•*Dados de Hospitalizações de Janeiro a Setembro em 2008
•Características clínicas dos pacientes classificados como
dengue com complicações de acordo com a faixa etária,
Brasil, 2007 - 2009
Características clínicas
2007
2008
2009
< 15% ≥ 15 % < 15 % ≥ 15 % < 15 % ≥ 15 %
Manifest. neurológicas
7,5
10,5
1,9
3,0
2,5
3,4
Disf. cardiorrespiratória
1,9
1,9
0,5
1,0
1,3
1,0
Insuficiência hepática
0,6
1,4
0,1
0,3
0,8
0,6
Plaquetas <50,000 mm3
42,9
34,1
48,8
57,0
59,6
59,8
Hemorragia digestiva
1,0
2,0
3,2
6,0
5,7
7,3
Derrames cavitários
14,3
2,7
8,9
2,3
7,7
1,9
Leucometria < 1000/mm3
0,4
0,2
0,1
0,1
0,3
0,1
Falta critérios FHD
25,8
33,5
33,8
27,3
19,1
23,2
Ignorado
5,7
13,6
2,7
2,9
3,2
2,7
1449
2841
6887
9477
1984
3953
Total (número absoluto)
900000
Casos notificados
800000
Hospitalizações
•Epidemia
•DENV3
•Epidemia
•DENV2 90000
80000
•Epidemia
•DENV1
700000
600000
70000
60000
500000
50000
400000
40000
300000
30000
200000
20000
100000
10000
0
0
86
88
90
92
•Ondas
epidêmicas em
áreas localizadas
94
96
98
00
02
04
06
08
•Endêmico/Epidêmico
•Casos
•Circulação do vírus
Graves
•em todas regiões •em crianças
Hospitalizações
Casos notificados
•Casos notificados e internações por dengue/FHD,
Brasil, 1986-2009
Transmissão do Vírus do
Dengue pelo Aedes aegypti
•Mosquito pica /
•Adquire vírus
•Mosquito pica/
•Transmite vírus
•Período
•de incubação
•extrínseco
•Viremia
•0
•5
•Doença
•Ser humano 1
•8
•Período
•de incubação
•intrínseco
•12 •16
•DIAS
•Viremia
•20
•Ser humano 2
•24
•Doença
•28
Dengue: incidence (1)
Brasil, 1986-2006*
Incidência
Incidence
500
400
300
200
100
0
86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 00 01 02 03 04 05 06
BR 35 65
1
4
27 71
1
5
37 88 117 156 327 128 144 254 455 196 66 135 185
(1) Cases x 100,000 inhabitants
*Provisional figure for December 2006
26
Casos de DHF confirmados, mortes e taxa de
letalidade (CFR) no Brasil, 1990 – 2008*
5000
DHF
Óbitos
CFR
50
45
40
35
30
25
20
15
10
5
0
CFR
4000
3000
2000
1000
0
1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008
DHF
Deaths
CFR
274 188
8
0
0
0
25
114
69
46
105
72
62
682 2714 727 103 463 682 1586 3848
0
0
11
2
1
9
10
3
5
29
150
38
8
45
76
159 213
2,92 0,00 0,00 0,00 44,00 1,75 1,45 19,57 9,52 4,17 8,06 4,25 5,53 5,23 7,77 9,72 11,14 10,03 5,54
*Dados até SE 39
27
Casos notificados e Hospitalização por Dengue
Brasil, 1986-2006*
900000
800000
60000
Casos notificados
Hospitalização
50000
600000
40000
500000
30000
400000
DENV3
300000
20000
200000 DENV1 DENV2
Hospitalização
Casos notificados
700000
10000
100000
0
0
86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 00 01 02 03 04 05 06
Onda epidêmica em
áreas localizadas
Co-circulação Endemc/Epidêmica de
sorotipos de vírus dengue em todas as
regiões do país
*Informação de pacientes hospitalizados por dengue. Dados parciais, Outubro/2006
28
CENÁRIO NACIONAL
SITUAÇÃO EPIDEMIOLÓGICA
COMPARAÇÃO ENTRE AS REGIÕES 2009-2010
Semanas 1 a 33
REGIÕES
Norte
Nordeste
Sudeste
Sul
Centro Oeste
Total Brasil
Casos 2009 Casos 2010
37.572
117.603
97.842
1.403
64.283
318.703
Fonte: Sinan
Excluídos os casos descartados
73.316
119.654
437.809
42.119
196.908
869.806
%
95,13
1,74
347,47
2902,07
206,31
172,92
Incidência
2010
477,3
223,3
541,1
151,9
1417,1
454,3
Estrato
Alta
Média
Alta
Média
Alta
Alta
CENÁRIO NACIONAL
SITUAÇÃO EPIDEMIOLÓGICA
COMPARAÇÃO ENTRE ESTADOS 2009-2010
REGIÃO NORTE
Semanas 1 a 33
UF
Norte
RO
AC
AM
RR
PA
AP
TO
Total Brasil
Casos 2009 Casos 2010
37.572
6.581
16.479
1.106
2.679
6.494
1.546
2.687
318.703
Fonte: Sinan
Excluídos os casos descartados
73.316
18.333
26.033
4.033
7.364
7.224
1.677
8.652
869.806
%
95,13
178,57
57,98
264,65
174,88
11,24
8,47
221,99
172,92
Incidência
2010
477,3
1219,0
3766,5
118,8
1747,1
97,2
267,6
669,6
454,3
Estrato
Alta
Alta
Alta
Média
Alta
Baixa
Média
Alta
Alta
CENÁRIO NACIONAL
SITUAÇÃO EPIDEMIOLÓGICA
COMPARAÇÃO ENTRE OS ESTADOS 2009-2010
REGIÃO SUDESTE
Semanas 1 a 33
UF
Sudeste
MG
ES
RJ
SP
Total Brasil
Casos 2009 Casos 2010
97.842
50.767
31.745
5.947
9.383
318.703
Fonte: Sinan
Excluídos os casos descartados
437.809
197.905
19.271
17.411
201.295
869.806
%
347,47
289,83
-39,29
192,77
2045,32
172,92
Incidência
2010
541,1
987,8
552,6
108,7
486,4
454,3
Estrato
Alta
Alta
Alta
Média
Alta
Alta
CENÁRIO NACIONAL
SITUAÇÃO EPIDEMIOLÓGICA
COMPARAÇÃO ENTRE OS ESTADOS 2009-2010
REGIÃO CENTRO OESTE
Semanas 1 a 33
UF
Centro Oeste
MS
MT
GO
DF
Total Brasil
Casos 2009 Casos 2010
64.283
8.771
29.856
25.021
635
318.703
Fonte: Sinan
Excluídos os casos descartados
196.908
61.391
32.996
87.571
14.950
869.806
%
206,31
599,93
10,52
249,99
2254,33
172,92
Incidência
2010
1417,1
2600,7
1099,2
1477,7
573,5
454,3
Estrato
Alta
Alta
Alta
Alta
Alta
Alta
CENÁRIO NACIONAL
SITUAÇÃO EPIDEMIOLÓGICA
COMPARAÇÃO ENTRE OS ESTADOS 2009-2010
REGIÃO SUL
Semanas 1 a 33
UF
Casos 2009 Casos 2010
%
Incidência
2010
Estrato
Sul
1.403
42.119
2902,07
151,9
Média
PR
1.306
38.064
2814,55
356,2
Alta
41
196
378,05
3,2
Baixa
56
318.703
3.859
869.806
6791,07
172,92
35,4
454,3
Baixa
Alta
SC (1)
RS
Total Brasil
Fonte: Sinan
Excluídos os casos descartados
(1) - Casos importados
CENÁRIO NACIONAL
SITUAÇÃO EPIDEMIOLÓGICA
COMPARAÇÃO ENTRE OS ESTADOS 2009-2010
REGIÃO NORDESTE
Semanas 1 a 33
UF
Nordeste
MA
PI
CE
RN
PB
PE
AL
SE
BA
Total Brasil
Casos 2009 Casos 2010
117.603
2.148
3.394
7.031
1.984
663
2.252
2.888
1.358
95.885
318.703
Fonte: Sinan
Excluídos os casos descartados
119.654
1.804
2.154
10.117
3.628
4.233
29.397
28.739
612
38.970
869.806
%
1,74
-16,01
-36,54
43,89
82,86
538,46
1205,37
895,12
-54,93
-59,36
172,92
Incidência
2010
223,3
28,3
68,5
118,4
115,6
112,3
333,7
910,6
30,3
266,2
454,3
Estrato
Média
Baixa
Baixa
Média
Média
Média
Alta
Alta
Baixa
Média
Alta
CENÁRIO NACIONAL
 Cinco estados brasileiros concentraram 72%
dos casos de dengue:
ESTADO
NÚMERO
ABSOLUTO DE
CASOS
INCIDÊNCIA
(casos por
100 mil hab)
SP
201.295
486,4
MG
197.905
987,8
GO
87.571
1.477,7
MS
61.391
2.600,7
BA
38.970
266,2
PR
38.064
356,2
BA
GO
MG
MS
SP
*Fonte: Sinan
Excluídos os casos descartados
Parâmetros do Ministério da Saúde para Incidência de dengue:
Baixa – até 100 casos/100 mil hab.
Média – de 101 a 300 casos/100 mil hab.
Alta – acima de 300 casos/100 mil hab.
PR
CENÁRIO NACIONAL
Sorotipos Predominantes – 2010
RR
AP
AM
PA
CE
MA
RN
PB
PI
PE
AL
AC
RO
TO
SE
BA
MT
GO
Denv 1
Denv 2
Denv 1 e 2
Sem Positividade
Sem Circulação Viral
Confirmação DENV 4
MG
ES
MS
SP
PR
SC
RS
1. A recirculação do DENV 1 alerta
para a possibilidade de ocorrência de
epidemias, em virtude de um grande
contingente populacional não
possuir imunidade para este
sorotipo.
2. Com a circulação do DENV 2, já
vinha sendo observado um aumento
da proporção de formas graves,
particularmente em crianças e
adolescentes, inclusive com uma
maior demanda por internações
hospitalares.
RJ
A reintrodução do DENV 4 em
Roraima sinaliza para risco elevado
de disseminação desse sorotipo no
Brasil devido a suscetibilidade de
toda população ao mesmo.
CENÁRIO NACIONAL
ÓBITOS
ANO
ÓBITOS
2008
467
2009
264
2010 *
505
Aumento de 8,1%
Fonte: SES / UF
* Dados sujeitos á alteração
AUMENTO DE CASOS GRAVES
FHD –– 2.541 casos -234 óbitos
DCC – 9.274 casos – 261 óbitos
Letalidade - 4,2%
IMPORTANTE: PNCD estabeleceu entre as suas metas no Pacto pela
Saúde para o biênio 2010 – 2011, reduzir a letalidade dos casos graves
de dengue gradativamente para ≤ 2%
CENÁRIO NACIONAL
 Seis estados brasileiros concentraram 78%
dos óbitos de dengue em 2010:
Unidade
Federada
Número de
óbitos*
SÃO PAULO
130
MINAS GERAIS
82
GOIAS
50
MATO G. DO SUL
47
MATO GROSSO
45
RONDÔNIA
32
Fonte: SES / UF
* Dados sujeitos á alteração
DENGUE - MODELO EVOLUTIVO
REINVASÃO
DO VETOR
1976 (BA, RJ)
2010 - FHD/SCD COMO
GRAVE PROBLEMA
DE SAÚDE PÚBLICA
DEN-4
Óbitos
505
Estamos aqui
1.200.000
SURTOS INICIAIS
DE DENGUE
1982, 1986-1990
DEN-1
DEN-2
FHD: 9274
CASOS ESPORÁDICOS
DE FHD/SCD
1990-2009
HIPERENDEMICIDADE
DO DENGUE: 2 OU
MAIS SOROTIPOS
CIRCULANDO
SIMULTANEAMENTE
Após 1991-2006
FD: ~4 milhões
DEN-3
Dengue e Vacina
•
•
•
•
Previsão para uso em saúde pública: 5 anos.
Dificuldades: ausência de modelo animal
Vacina tetravalente
Tipos em estudo: Vírus vivo atenuado, subunidades; quimeras e DNA
• Mais promissora no momento: Franco-americana
que usa vírus vivo quimérico e que tem mostrado
bons resultados (fase II). Atualmente em fase III.
• Reforço: provavelmente vai precisar (cada 10 anos)
Conclusões
– Introdução e circulação autóctone de DENV-4 e risco de
disseminação pelo país.
– Co-circulação de sorotipos de DENV no Brasil.
– Aproximadamente 80% de todos os casos notificados de dengue
nas Américas, são procedentes do Brasil.
– Aumento contínuo ano a ano do número de casos notificados, de
casos graves de FHD de DCC e de óbitos.
– Previsão de 1,2 milhão de casos de dengue no Brasil em 2010.
– Aumento da taxa de hospitalização por dengue, FHD e DCC.
– Hiperendemcidade de dengue no Brasil com risco aumentado de
ocorrência de epidemias de FHD.
– Mudança do perfil da ocorrência de FHD no Brasil, com elevada
ocorrência das formas graves e de óbitos em crianças. A
41
tendência é de agravamento da situação da doença
Febre Amarela
42
Marcos históricos na febre amarela
1900 Reed - usou voluntários humanos para provar a transmissão de um
agente filtrável; FA foi erradicada de Cuba em 12 semanas
1905
New Orleans, última epidemia de FA na América do Norte
1927
Stokes et al – 1o isolado de virus FA – cepa Asibi – obtido de
paciente de Gana
1929
1930
1937
1954
Rio de Janeiro, última epidemide FA no Brasil
Soper – Descreve o ciclo silvestre no Vale do Canãa, ES, Brasil
1985
1995
1996
Rice et al – Sequenciamento completo do virus FA – cepa 17D
Rey et al – Descrição da estrutura da proteína E dos flavivírus
2001
Theiler & Smith – Vacina 17D de vírus vírus atenuado
Port of Spain, Trinidad, último caso urbano de FA nas Américas
Wang et al - Diferentes linhagens genéticas para África and América
do Sul
Vasconcelos et al – Primeira descrição de casos severos de
visceralização associada à vacina de febre amarela (Brasil e EUA)
43
• Main vectors are Haemagogus mosquitoes. Sabethes are secondary vectors;
• Monkeys are vertebrate (primary) hosts;
• Complex jungle cycles that are not well understood.
Haemagogus
Haemagogus
Jungle Yellow Fever
Aedes aegypti
Aedes aegypti
Urban Yellow Fever
44
Yellow fever epidemiologic cycles in Brazil
J
u
n
g
l
e
c
y
c
l
e
U
r
b
a
n
Man
C
yc
l
e
* Last report in 1942 (Sena Madureira, AC)
45
Mosquito Haemagogus janthinomys principal vetor
da febre amarela silvestre nas Américas.
Photo: Nicolas Dégallier, © IRD, 2001
Vasconcelos, RSBMT, 2003
46
Platyrrhines (Macaco do Novo Mundo)
Cebidae
Callithrichidae
Leontopithecus
(tamarins)
Callithrix
(marmosets)
Aotus
(night monkeys)
Cebinae
(spider and woolly
monkeys)
Alouatta Pithecinae
(howlers) (squirrel
monkeys,
bald uakari)
47
Países sob risco de febre amarela na África
e Américas, 1985-2008.
Sob risco
Notificação de epidemias
48
The designation employed and the presentation of material on this map do not imply the expression of any opinion whatsoever on the part of the secretariat of the World Health Organization concerning the legal status of any country,
territory, city or area or of its authorities, or concerning the delimitation of its frontiers or boundaries. Dotted lines on maps represent approximate border lines for which there may not yet be full agreement.
Yellow fever cases reported to the WHO, 1965-2005
Yellow fever cases
No. of cases (thousands)
6
5
4
3
2
1
0
196566 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 9920001 2 3 4 5
Source:WHO
Year
49
Fatores de risco
•
•
•
•
•
•
•
Imigração;
Turismo ecológico;
Mineração;
Derrubada da floresta;
Caçar e pescar na área endêmica;
Atividades agropecuárias
Alterações ambientais vinculadas ao
aquecimento global
50
Jungle yellow fever in the Americas: monthly distribution of cases.
• More than 90% of cases occurring between December and April (rainy
season);
60.0
50.0
40.0
30.0
20.0
10.0
0.0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
51
Bolivia
Brazil
Peru
Venezuela
• More than 80% of cases occurring among young males occupational disease;
• Disease report is increasing among female and children
under 15 years;
Bolivia
Peru
14%
26%
Brazil
74%
86%
19%
81%
Masculino
Feminino
Yellow fever in the Americas: Cases X
Gender
•Source: PAHO/WHO
52
Distribuição dos casos de FA no Brasil por faixa etária, 1980 a 2002
300
200
100
0
3
25
Ignorado < 5 anos
272
278
15 a 29
anos
> 30
anos
77
5 a 14
anos
N= 655 casos
53
Política de Vacinação contra Febre Amarela no Brasil:
Um desafio constante...
Distribuição de casos de FA em viajantes, por ano.
Brasil, 1999-2009*
N = 392
Viajantes = 73
(18,6%)
54
Fonte: SINAN
* Dados até 30/06/2009
Política de Vacinação contra Febre Amarela no Brasil:
Áreas com recomendação evoluindo no tempo...
• Vacinar 100% da população residente a
partir dos 9 meses de idade
• Monitorar coberturas vacinais em
todos os municípios
• Investigar 100% dos EAPVs notificados
• Vacinar os viajantes que se deslocam
para ACRV
55
Areas of main occurrence of sylvatic yellow fever in Brazil
Up to
1990’s
From 1999
to present
56
Proportion and distribution of sylvatic yellow fever cases*,
1999-2009, Brazil
26%
74%
* n = 394 confirmed cases
57
Source: SVS/MS
Situação Epidemiológica 2008/2009
2008
2008
2008
- Áreas YFV
com
Areas
Areas with
with YFV
recomendação
de
vaccine
vaccine
vacinação
para FA
recommendation
recommendation
Areawith
withrecommendation
recommendationfor
forvaccination
vaccination
Area
Areawithout
withoutrecommendation
recommendationfor
forvaccination
vaccination
Area
58
Source: SVS/MS
Febre amarela: aspectos clínicos,
diagnósticos específico e diferencial
59
Yellow Fever Clinical Manifestation
5-10%
10-20%
20-30%
F+J
Bleeding
Death
Fever and
Jaundice
Fever
40-65%
Asymptomatic
Infections
Vasconcelos, RSBMT, 2003
“The Iceberg”
60
Aspecto clínico da Febre Amarela
O vômito
negro
(“borra de
café”)
Peters, CJ, 2002
61
Patient with severe form of wild-type
yellow fever. Death occurred at 9th day.
62
Vasconcelos, RSBMT, 2003
Same patient: Details of bleeding.
63
Vasconcelos , RSBMT, 2003
Yellow fever patient. Observe the
intense icterus
ALS, 43 anos,
forest worker
working in a farm
at Rio Preto da
Eva/AM.
DoO: 20/12/02
DoD: 03JAN2003
Maria Paula Mourão/FMTAM, 2003
Yellow fever
hemorrhage




June 14, 1999
23-year-old male forest
worker
Had YF symptoms for 8
days
Refused vaccine in
February (during outbreak)
as he does not trust needles
bruising
Peters CJ, 2002
65
Differential Diagnosis of YF
(syndromic vigilance)
Malaria (P.falciparum)
Typhoid fever
Leptospirosis
DHF
Yellow fever
Virus Hepatitis
Sepsis
Other VHF
H. Delta
Vasconcelos,
Vasconcelos, RSBMT,
RSBMT, 2003
2003
Arenaviruses
66
Diagnóstico específico da febre amarela
• Isolamento viral
• Sorologia
• Histopatologia
• Imunohistoquímica
• RT-PCR
• RT-PCR em tempo real (qRT-PCR)
67
HE
68
•Quaresma et al., Virology, 2006
•Liver
Vasconcelos et al., Lancet, 258:91-97, 2001.
•RT-PCR
2.0
1.2
0.8
0.4
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
kb
11
Figure2. Electrophoretic analysis of cDNAs synthesized from viral RNA in tissues. Approximately 1
µg of total RNA was used for reverse transcription/amplification and one tenth of the amplification
reaction was loaded onto a 0.8 % agarose gel. Lanes 4 e 11 are molecular weight markers of 2.0, 1.2,
0.8, 0.4 and 0.2 kb, from top to bottom. Lanes 1-3 represent amplicons of the structural region of the
viral genome with 1064, 848 e 1024 nucleotides, respectively, from a liver suspension of case 1; lanes
5-10 represent amplification with primers at the 3' UTR (Wang et al, 1996). Lane 5-6, spleen samples
negative and positive (case 1) for YF, respectively; lane 7 heart sample negative for YF, lane 8
amplicon derived from C6/36 cell culture infected with heart suspension (case 1); lanes 9-10 represent
amplification from negative and positive (case 1) liver samples. These amplicons were purified and
used directly for nucleotide sequencing.
Vasconcelos et al., Lancet, 258:91-97, 2001.
70
YFV prM/E
gene tree
88
97
BOLIVIA99A
BOLIVIA99C
BOLIVIA99E
BOLIVIA99B
PERU77A
PERU77C
PERU78
PERU79
PERU81A
PERU81B
PERU98C
PERU98A
PERU98B
PERU95E
PERU95F
PERU77B
BRAZIL83
PERU95A
PERU95H
PERU95B
PERU95G
PERU99
BOLIVIA99D
ECUADOR95
PERU95C
PERU95D
BRAZIL35
BRAZIL71
BRAZIL78
BRAZIL94A
BRAZIL94B
BRAZIL91A
BRAZIL73A
PANAMA74A
PANAMA74B
VENEZUELA61
ECUADOR79
BRAZIL73B
VENEZUELA98B
VENEZUELA98A
TRINIDAD95
BRAZIL84
TRINIDAD79C
TRINIDAD88
TRINIDAD89A
TRINIDAD89C
TRINIDAD89B
TRINIDAD54
BRAZIL91B
BRAZIL92A
VENEZUELA59
BRAZIL92B
BRAZIL92C
BRAZIL96
COLOMBIA79
COLOMBIA85
BRAZIL54
BRAZIL68A
BRAZIL55
BRAZIL62A
BRAZIL62B
BRAZIL60
Genotype II
Genotype I
GHANA27
71
5 nucleotide changes
Wang et al., Virology, 1996
PAUP_1
93
99
venezuela98a.yf
brazil73b.yf
venezuela98b
trinidad95
brazil84
trinidad89a
trinidad89c
trinidad88
trinidad89b
trinidad79c
trinidad54
brazil78
brazil94a
brazil91a
brazil71
brazil73a
panama74a
panama74b
venezuela61
ecuador79
ecuador81
brazil92a
venezuela59
brazil92b
brazil92c
brazil96
brazil91b
colombia79
colombia85
brazil35
brazil54
brazil68a
brazil55
brazil62a
brazil62b
brazil60
peru81b
peru81a.yf
peru98a
peru98b
peru98c
peru77c
peru78
peru77a
peru79.yf
bolivia99c
bolivia99e
bolivia99a
bolivia99b
peru95f
peru98d
peru95e
trinidad79b
peru95i
peru95k
peru95j
peru95c
peru95d
peru95a
peru95h
peru95g
peru99
peru77b
bolivia99d
ecuador97
bfaso83b
sudan40a.yf
senegal65d
senegal65e
senegal65b
senegal65a
senegal65c
bfaso83a
portguin65
ghana27.yf
senegal27.yf
17D Rice
trinidad79a
nigeria91
ivorycoast82
nigeria87c
nigeria69
nigeria87a
nigeria87b
senegal53
nigeria70a
nigeria70d
nigeria70c
nigeria70b
nigeria46
uganda64
uganda72
sudan40b.yf
car80
ethoipia61a
zaire58
car85
carr77b.yf
carr77a.yf
uganda48a
uganda48b
kenya93
angola71
The YFV prM/E gene tree
SA genotype I
SA genotype II
100
100
100
10
West Africa
East Africa
DEN2
72
Wang et al., Virology, 1996
1
Amazon region
NS5/3’NCR
AC – Acre
AM – Amazonas
AP – Amapá
AL – Alagoas
PA – Pará
RO – Rondônia
RR – Roraima
TO – Tocantins
2
Northeastern
BA – Bahia
CE – Ceará
MA – Maranhão
PB – Paraíba
PE – Pernambuco
PI – Piauí
RN – Rio G. do
3
Central-west
DF – Distrito Federal
GO – Goiás
MT – Mato Grosso
MS – Mato G. do Sul
brazil87
brazil88a
brazil89
brazil88b
brazil80a
brazil91a
brazil94d
brazil80c
brazil84c
brazil84g
brazil82a
brazil71
brazil78a
brazil84b
brazil91c
brazil93b
91
brazil94f
brazil95
brazil94b
brazil94c
brazil94a
brazil98a
brazil92c
brazil96a
brazil92d
brazil93a
brazil92b
brazil92e
brazil92a
brazil84h
71
brazil91b
brazil84d
brazil84f
brazil94e
brazil85a
brazil85b
brazil99d
braz2001b
brazil2000b
brazil2000d
brazil2001a
81 brazil2000c
brazil2001d
brazil2000a
brazil98e
brazil99b
62 brazil99e
brazil98d
brazil98b
brazil98c
brazil73d
brazil84e
99 brazil73a
brazil73b
brazil73c
brazil79a
brazil80b
brazil82b
brazil76b
brazil77
brazil81
brazil76a
brazil78b
brazil78c
brazil84a
brazil69
brazil35
brazil55b
brazil55c
brazil62a
brazil62b
brazil68a
brazil68d
brazil68b
100
brazil68c
brazil54
brazil60
brazil83
1C
1B
4
Southeastern
ES – Espírito Santo
MG – Minas Gerais
RJ – Rio de Janeiro
SP – São Paulo
5
1D
1A
Southern
PR – Paraná
RS – Rio G. do Sul
SC – Santa Catarina
100
Old Pará
100
100
1
17dd
brazil75
ghana27
Figure 2. Brazilian NS5/3’NCR phylogeny (576 nts) based on yellow fever isolates (neighbor joining
tree, Kimura2-P distance correction, midpoint rooted). Geographic origin of isolates is indicated on map
figure. Colors correspond to genetic clade structure. Black dots refer to isolates with unresolved
phylogenetic position.
Vasconcelos et al., EID, 10:1578-84, 2004.
73
•
•89
•0,01
• BeAr754954–RS-2009(Hg.)
• BeAr754955–RS-2009(Hg.)
•95 • BeAr754956–RS-2009(Hg.)
• BeAr754984-RS-2009(Hg.)
•63
• BeAr754957–RS-2009(Ae.)
• BeAr754993-RS-2009(Hg.)
• BeAr646536-RS-2001(Hg.)
•67 • BeAr628124-TO-2000(Hg.)
•25
• BeAr424083-MA-1984(Hg.)
• BeAr513060-MA-1992(Hg.)
•84 •64 • BeAr513292-MS-1992(Sab.)
• BeH425381-AP-1984
• BeAr233164-GO-1973(Hg.)
•37
•86 • BeAr233436-GO-1973(Hg.)
•69
• BeH233393-GO-1973
• BeAr527785-MG-1994(Sab.)
•81
• BeAr527198-MG-1994(Hg.)
•74
•35
• BeH535010-MA-1995
•93
• BeH379501-MA-1980
• BeAr46299-PA-1962(Hg.)
• BeH111-PA-1954
•79
• BeAn23536-PA-1960
• BeAr189-PA-1955(Sab.)
• Bolivia-1999
• BeH413820-Brazil-83
•43
•94
• Bolivia-1999
•47
• Peru 1995
•98
• Peru 1995
• Peru 1995
• ASIBI
• Uganda - 1972
•Clade I
•South America I
•Clade II
•South America II
•African
Strain
•Cardoso e tal., 2010, Emerg Infect Dis 16 (12) In press
Febre amarela:
Riscos de reurbanização
75
Vacinação contra Febre Amarela no Brasil:
uma história de sucesso...
300
Nº casos
25
Doses de vacina (Milhões)
250
20
200
15
150
10
100
5
50
2007
2005
2003
2001
1999
1997
1995
1993
1991
1989
1987
1985
1983
1981
1979
1977
1975
1973
1970
1968
1966
1964
1962
1960
1958
1956
1954
1952
1950
1948
1946
1944
1942
1940
1938
1936
1934
1932
0
1930
0
Anos
Nº casos
Fonte: SVS/MS * Dados até 30/06/2009
Doses de vacina
76
ANOS
1990
1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
CASOS DE FEBRE AMARELA
URBANA
SILVESTRE
TOTAL
ÓBITOS CASOS ÓBITOS CASOS ÓBITOS DVA
1
2
0
8
15
0
8
12
0
19
83
0
6
19
0
2
4
0
13
15
0
3
3
0
15
34
0
28
76
2
40
85
1
17
34
2
7
16
0
23
64
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
3
1
2
0
0
2
3
2
10
27
12
246
0
0
0
2
6
13
28
2004
2005
2006
2007
2008
2009
Total
5
3
2
13
46
40
571
0
0
0
1
3
12
21
DOSES DE VACINA
APLICADAS*
ANO
ACUMULADAS
3.393.995
115.100.320
3.624.564
118.724.884
5.957.566
124.682.450
5.692.604
130.375.054
4.231.139
134.606.193
4.451.454
139.057.647
2.587.788
141.645.435
3.523.269
145.168.704
11.998.566
157.167.270
16.123.233
173.290.503
22.371.481
195.661.984
13.693.626
209.355.610
4.435.823
213.791.433
5.227.862
219.019.295
4.308.851
4.712.897
4.257.667
5.359.894
17.057.565
223.328.146
228.041.043
232.298.710
237.658.604
254.716.169
*Dados do API até 31/12/08
•Quantos casos/mortes por FA foram evitados com a vacinação?
77
Yellow fever 2008: SUMMARY
YF cases and Case-fatality rate (CFR) reported in Brazil, 1982-2008*
Cases
CFR (%)
•Cases
Source: SVS/MS
*Data by 30/ AUG/08
Years
•Case-fatality rate (%)
78
Óbitos
35
DVA
28
30
Mortes
700
Casos FA
571
600
25
21
20
400
12 13
15
500
246
300
10
5
204
6
2 3
1 1
2 2
0 1
132
131
200
3
1 2
61
44
100
87
104
54
0
1999
2000
2001
2003
2007
2008
2009
No período de 1990 a 1997 não foram notificados casos de DVA
Total
0
1990-1994
1995-1999
2000-2004
2005-2009
•Letalidade:75%
•Letalidade:43,1%
•Óbitos por DVA: 21
•Óbitos por FA:
246
•Casos de DVA: 28
•Então…
Total
•Casos de FA: 571
•Proporção de óbitos DVA/FA = 1:11,7
79
Destino de viajantes
que se infectaram
com febre amarela
USA
Taiwan
(China)
• GO: 60% (44/73)
• MS: 11% (8/73)
• PA 7% (5/73)
• TO: 5,5% (4/73)
• AM: 5,5% (4/73)
• MG: 5,5% (4/73)
• MT: 4% (3/73)
Paraguay
• RS: 1% (1/73)
80
Fonte: SINAN
Casos de febre amarela em viajantes segundo atividade
no momento da exposição. Brasil, 1999 – 2009*
81
Fonte: SINAN * Dados provisórios
•
•2000
•Casos
•Casos
•Taxa de Letalidade
•Mortes
•Taxa de letalidade
'
•80
'
•1500
'
•60
'
•1000
'
'
'
•500
•0
•Casos
•Mortes
•Taxa de letalidade
•100
•40
•20
•Brasil
•Bolívia
•459
•209
•45,5
•665
•456
•68,6
•Colômbia •Equador
•81
•64
•79
•93
•48
•51,6
•Peru
•Venezuela
•1831
•1077
•58,8
•18
•6
•33,3
•0
•Country
•Figure . Casos de febre amarela, mortes e taxa de letalidade por país na América do Sul,
•
•1985-2002 •(dados até março).
•Fonte: PAHO/WHO.
82
350
Cases
300
70
Deaths ' CFR
60
'
250
'
'
'
'
'
200
40
'
150
100
50
30
'
20
50
10
0
0
Argentina
Cases
5
Deaths
1
CFR
20
Boliv ia
84
50
59,5
Brasil
259
124
47,9
Colombia
200
100
50
Ecuador
2
1
50
Paraguay
26
8
30,8
Peru
330
173
52,4
Venezuela
63
33
52,4
Figura. Casos de febre amarela, mortes e taxa de letalidade (CFR)
83
por país na América do Sul, 2000 a 2008.
Fonte: PAHO/WHO
Afua
C. Araguaia
Altamira
Altamira
84
Conclusões
– Reemergência de febre amarela na América do Sul com
expansão da circulação do genótipo I para Argentina e Paraguai,
bem como para as regiões Sul e Sudeste do Brasil.
– Alta letalidade da doença com acometimento de adultos jovens.
– Importante dispersão e variabilidade genética do vírus da febre
amarela na América do Sul.
– A ocorrência de visceralização após a vacinação anti-amarílica
impõe que detalhados estudos genéticos e imunológicos sejam
desenvolvidos.
– A elevada ocorrência de dengue no país indica altos índices de
infestação de Aedes aegypti no Brasil, o que aumenta os riscos de
reurbanização da febre amarela.
– O melhor caminho seria a vacinação ampla, geral e irrestrita da
população brasileira.
85
Utmb – Department of Pathology:
• Juliet E. Bryant
• Alan Barrett
• Amelia P. A. Travassos
• Bob Tesh
Ministry of Health
• Eduardo Hage Carmo
• Alessandro Romano
• Giovanini Coelho
• Zouraide Guerra Costa
PAHO
•
Otávio Oliva
CNPq – Financial support
•
•
Several Grants
INCT-FHV
NIH
•
Epidemiology of Yellow fever in SA
European Community
• DENFRAME project
WHO
• Joachim Hombach
Instituto Evandro Chagas:
• Everyone in the Department of
Arbovirology and Hemorrhagic
fevers - Sueli G. Rodrigues,
Elizabeth Salbé, Ana Cecília Cruz,
Márcio Nunes, Eliana Pinto, Lívia
C. Martins, Jannifer Chiang,
Daniele Medeiros, Nazaré Segura,
Hamilton Monteiro, Helena Baldez
INSTITUTO EVANDRO CHAGAS
1936-2010
New Campus of Instituto Evandro
Chagas in Ananindeua/Pará.
• OBRIGADO
[email protected]
Department of Arbovirology and
Hemorrhagic Fevers 1954-2010
www.iec.pa.gov.br
87