A Importância da Terapia de Reposição Hormonal (TRH)

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A Importância da Terapia de Reposição Hormonal (TRH) no Climatério
dezembro/2014
A Importância da Terapia de Reposição Hormonal (TRH)
no Climatério
Gislayne Alves de Queirós - [email protected]
Atenção Farmacêutica e Farmacoterapia Clínica
Instituto de Pós-Graduação e Graduação – IPOG
Palmas, TO, 07 de março de 2014
Resumo
O climatério caracteriza-se pelo declínio da produção de estrogênios através das glândulas
ovarianas, em decorrencia deste dá-se a passagem do periodo reprodutivo para o não
reprodutivo da vida feminina, também dão-se mudanças clínicas que tipificam a síndrome
climatérica, evidenciadas pela alteração do fluxo menstrual. A qualidade de vida da mulher
sofre impactos, visto que estas alterações se estendem para além dos sintomas físicos e
adentram o campo psicológico e socioafetivo. Sabe-se que a Terapia de Reposição Hormonal
(TRH) é uma alternativa para aliviar os sintomas do climatério, mas esta precisa ser
avaliada tanto pela equipe de saúde quanto pela própria paciente. Portanto, tem-se o
objetivo de verificar a importância do uso da terapia de reposição hormonal no climatério,
determinar os riscos e benefícios da TRH e avaliar os tipos de tratamento a partir da
literatura disponível. Trata-se de uma de revisão bibliográfica que teve como base a
literatura relativa e estudos realizados em território nacional e internacional. Concluiu-se
que a qualidade de vida de mulheres no período de climatérico podem ser afetadas pela
adoção ou não da TRH.
Palavras-chave: Climatério. Mulher. Reposição hormonal.
1 Introdução
O período conhecido como climatério é compreendido por ser uma transição entre a
fase reprodutiva e o não reprodutiva da vida das mulheres, que desencandeia em decorrência
da evolutiva decadência dos ovarios a partir dos primeiros sintomas e varia por volta dos 40
anos até a menopausa (última menstrução) por volta dos 59 anos, mais isso é relativo
(MENDONÇA, 2004).
O problema que motivou esta pesquisa encontra-se no fato de que na fase do
climatério, a decisão pela opção de não realizar a terapia de reposição hormonal pode
interferir na qualidade de vida da mulher causando sintomas como: dores nas articulações,
tonturas, ondas de calor, perda de libido, insônia, entre outros.
Este estudo justifica-se devido um acontecimento fisiológico no organismo da
mulher, a menopausa ou seja a ultima menstruação a parti daí entra-se no climatério onde
ocorre a diminuição da produção do hormônio estrogênio causando vários transtornos que
podem ser minimizados com a terapia de reposição hormonal.
O objetivo geral foi demonstrar se a terapia de reposição hormonal no período do
climatério contribui para a melhoria da qualidade de vida da mulher, enquanto que os
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objetivos específicos deram-se em verificar a importância do uso da terapia de reposição
hormonal no climatério, determinar os riscos e benefícios da TRH e avaliar os tipos de
tratamento.
2 Aspectos Históricos Relativos ao Climatério
O Climatério é uma fase natural da vida feminina, mas carregada de significados que
ultrapassam as fronteiras biológicas, dessa forma tem relação direta com a identidade
particular de cada mulher, que por sua vez é resultado de um processo histórico, cultural,
psicológico, educacional e social que permite que cada pessoa vivencie essa etapa da vida de
modo particular (BURKE, 2005).
A visão biologista é demasiadamente reducionista para explicar as alterações que
ocorrem na vida da mulher no período do climatério, visto que outros aspectos que compõem
a vida e a personalidade feminina, demonstra que esta é carregada de significados e
experiências particulares (GRINGS et al, 2009).
Um evento histórico importante para a construção da identidade feminina, e que tem
relação direta com a maneira como as mulheres contemporâneas encaram a fase do climatério
foi o movimento feminista, que teve impactos relevantes sobre a cultura e as relações
interpessoais, e na construção das identidades, apontando que foi o enfrentamento da cultura
masculinizada e a tentativa de monstrar que as mulheres também tinham participação na
cultura social e que isso deveria ser reconhecido e respeitado (BURKE, 2005).
O movimento feminista contribuiu para a emancipação da identidade, autonomia e
individualidade das mulheres, inclusive do ponto de vista sexual, já que a sexualidade
feminina na cultura tradicional em vigor até então era atrelada à reprodução e ao casamento
(GRINGS et al, 2009).
A palavra climatério tem um interpretativo que configura o que a mulher passa nessa
fase da vida, tem origem grega a partir da palavra “klimater” significa “degrau”, inicialmente
foi utilizada para dar nome a qualquer fase da vida humana que fosse considerada “delicada”,
difícil ou mesmo “crítica”, portanto, já que a dada perfeita tradução do período que
compreende a transição da fase reprodutiva para o não-reprodutiva passou a limitar-se a sua
denominação (GRINGS et al, 2009).
3 Diagnóstico
O climatério caracteriza-se por ser a fase da vida em que as gônadas femininas
entram em processo de redução da produção de estrogênio e, assim a mulher começa a
apresentar alterações no seu ciclo menstrual, visto que se aproxima a menopausa, quando
ocorre o último sangramento (GRINGS et al, 2009).
Como o climatério é um processo que possui um impacto muito amplo na vida da
mulher o seu diagnóstico também carece de investigação de várias interfases de sua saúde.
Em conformidade com Burke (2005) na avaliação inicial da paciente deve constar a anamnese
de tal forma que contribui para a identificação de problemas de saúde relacionados tais como
sintomas de alterações psicológicas, entre outras além de exame físico rico em detalhes, que
não se restrinja apenas aos aspectos ginecológicos.
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Por meio da anamnese é possível detectar o principal sintoma do climatério
feminino, visto que a irregularidade menstrual é o primeiro passo para dar seguimento no seu
diagnóstico. Esta é decorrente de alterações hormonais, que possuem correção por meio de
tratamento farmacológico (MARINHO et al, 2001).
Mas, é importante ressaltar que o climatério coincide com a faixa etária de maior
prevalência de patologias, portanto, o diagnóstico é amplo e tem o objetivo de detectar o
período de inicio do próprio climatério assim como a existência de doenças decorrentes do
hipoestrogenismo (GRINGS et al, 2009)
Marinho et al (2001) ainda alerta que durante a anamnese também é possível detectar
outras alterações fisiológicas e funcionais, relacionadas ao climatério ou não, mas que
possuem grande prevalência entre os quarenta e cinquenta anos de idade, são elas: acuidade
visual inferior ao normal, perda de olfato e do paladar, acuidade auditiva inferior ao normal,
alterações cutâneas decorrentes de ressecamento e anemia.
De acordo com Marinho et al (2001) os exames complementares não visam o
diagnóstico apenas do inicio do climatério, mas também tem o papel preventivo, visto que
visam à identificação de problemas de saúde decorrentes do processo de climatério e casos
atípicos.
Os exames que normalmente são solicitados pelos médicos ginecologistas são
dosagens hormonais, Beta-HCG (Gonadotrofina Coriónica Humana) , glicemia de jejum;
hemograma completo, perfil lipídico, colpocitologia oncótica; colpocitologia e vulvoscopia,
mamografia bilateral, ultrassonografia pélvica e transvaginal; pesquisa de sangue oculto nas
fezes, densidometria óssea e TSH (Hormônio Estimulador da Tireoíde) T4 livre (BURKE,
2005).
Marinho et al (2001) afirma que é importante realizar o diagnostico do climatério
logo no inicio para que a paciente seja acompanhada e receba orientação quanto as mudanças
em seu corpo e também para que tenha a oportunidade de realizar a terapia medicamentosa.
De acordo com Grings et al (2009) as dosagens hormonais tais como FSH(
Hormônio Folículo Estimulador), LH (Hormônio Luteinizante), progestogênio e estradiol são
importantes, visto que os primeiros sinais de climatério podem ser percebidos a partir do
aumento significativo dos níveis circulantes de FSH, dificuldade de resposta dos ovários para
a manutenção do nível circulante inicial de estrogênio, na sequência ocorre o aumento do
nível de LH e o nível de estrogênio apresenta redução, portanto, a mensuração dos seus níveis
é um importante esclarecedor de dúvidas diagnósticadas.
Enquanto que o teste de Beta-HCG serve para verificar a ocorrência de uma
gravidez, que no período de amenorreia, mesmo apresentando chances mínimas de
ocorrência, é importante, visto que tanto o climatério quanto a gravidez requerem cuidados
médicos especiais e possuem sintomatologia semelhante (BURKE, 2005).
Os exames de glicemia de jejum, hemograma completo e perfil lipídico têm o
objetivo de detectar a diabetes, anemia e alterações no nível de colesterol que leva a doenças
cardiovasculares, que por sua vez são patologias que comprovadamente tem maiores chances
de se desenvolverem no período de climatério, devido às alterações hormonais decorrentes
(GRINGS et al, 2009). Esses exames são importantes justamente porque trata-se de patologias
que são consideradas graves e tem impacto negativo sobre a qualidade de vida da paciente,
assim como podem levar ao óbito.
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Marinho et al (2001) afirma que o exame colpocitologia oncótica é um “screening”
do câncer de colo de útero, assim como também possibilita a avaliação do índice de
maturação celular, visto que nesta fase da vida feminina este encontra-se diminuído, já que as
células parabasais aumentam em decorrência do hipoestrogenismo.
Já a colposcopia e vulvoscopia é um exame que avalia as queixas relativas às
vulvovaginais, e ocorre quando há diagnóstico das alterações da colpocitologia oncótica, mas
também é instrumento para guiar biópsias (MARINHO et al, 2001).
A momografia bilateral é o exame que tem papel fundamental na prevenção do
câncer de mama, que por sua vez é bastante incidente no período de climatério, este deve
ocorrer de dois em dois anos, até os cinquenta anos, enquanto que ao passar dessa idade deve
ser anual, enquanto que para mulheres passiveis de TRH é obrigatório (GRINGS, et al,
2009).
A ultrassonografia da pelve e transvaginal deve ser realizada para avaliar possíveis
patologias no útero e no ovário, tem como objetivo também avaliar a espessura endometrial
para descartar a possibilidade de carcinoma endometrial, que por sua vez se houver
espessamento endometrial (> 5 mm), deve-se realizar o teste de progestogênio, histeroscopia,
que possibilita melhor visualização do endométrio e coleta de material a partir de aspiração ou
biópsia dirigida (MARINHO et al, 2001).
A pesquisa de sangue nas fezes também é um exame de prevenção de câncer, mais
especificamente colorretal, que por sua vez também já foi associado às alterações hormonais
ocorridas no período do climatério (GRINGS, et al, 2009).
A densitometria óssea é uma avaliação da densidade da massa óssea que por sua vez
também sofre alterações devido ao processo de mudanças hormonais decorrentes do
climatério, esta avaliação deve ocorrer com frequência devido à influencia do
hipoestrogenismo. A avaliação da densidade óssea é importante para detectar e tratar
precocemente a osteopenia grave e a osteoporose que apresentam-se de forma agressiva
tornando os ossos suscetíveis à fraturas (MARINHO et al, 2001).
De acordo com Burke (2005) a osteoporose e a osteopenia decorrentes do
hipoestrogenismo são consideradas patologias bastante incidentes na fase do climatério e pósclimatério, demandam tratamento imediato, quando associados a outros fatores de risco tais
como ingesta inadequada de cálcio, dieta rica em fosfatos, uso prolongado de corticoides ou
heparina, hiperparatireoidismo, insuficiência renal crônica, alcoolismo, sedentarismo, entre
outros, pode ocasionar problemas de saúde bastante sérios, que levam a morbidade e também
ao óbito.
Marinho et al (2001) dizem que o exame denominado TSH T4 livre é uma avaliação
das glândulas da tireoide com o intuito de detectar possível hipotireoidismo, que por sua vez
apresenta sintomas semelhantes ao do climatério e também é comum na mesma faixa etária,
mas não possui relação direta com este.
Marinho et al (2001, p. 3) sintetizam o diagnóstico do climatério, veja-se:
Pós-menopausa – mulheres em idade compatível com a menopausa natural, em
amenorréia há mais de um ano, com ou sem sintomas (neurovegetativos,
neuropsíquicos ou genitais como o comprometimento do trofismo vaginal), ou com
menos de um ano e que não apresentam sangramento de supressão após a ingestão
de 10 mg de medroxiprogesterona por 5 a 10 dias.
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Pré-menopausa – mulheres com mais de 40 anos com sangramento irregular
acompanhado ou não de sintomas (neurovegetativos, neuropsíquicos ou genitais).
Além das investigações clínicas e dos exames mencionados, em conformidade com
Vigeta e Brêtas (2004) por causa da grande quantidade de indicativos de crise climatérica que
podem ser evidenciados pode-se submeter a paciente a uma investigação anamnésica mais
minuciosa, como se vê na tabela abaixo:
Sintomas
Alterações Menstruais
Ondas de calor
Alterações urogenitais
Diagnóstico Diferencial
Transição menopausal
Testes Diagnósticos
Anamnese e exclusão de
outras causas patológicas
Miomatose uterina
USG pélvica/TV
Pólipos endometriais
USG
pélvica/TV,
histeroscopia
Adenomiose
USG pélvica/TV
Endometriose
Anamnese, USG pélvica/TV,
CA-125
Infecção vaginal
Exame físico, Gram e
culturas de secreção vaginal
Gestação
Beta-HCG
Carcinomas
do
trato USG
pélvica/TV,
CCO,
reprodutivo
e
lesões biópsias
precursoras
Distúrbios de coagulação
Anamnese,
testes
de
coagulação
Hipotireoidismo
TSH, T4 livre
Medicações
Suspender uso
TRH
Suspender uso
Hipertireoidismo
TSH, T4 livre
Feocromocitoma
Dosagens de catecolaminas
livres, metanefrinas
Disfunção límbica
Exclusão de outras causas
Hipertensão arterial
Medidas seriadas de PA,
Holter
Tumor de adrenal
Tomografia
computadorizada, ressonância
magnética
Tumor intracraniano
Tomografia
computadorizada, ressonância
magnética
DST
Exame clínico, sorologias
Vulvovaginites
Exame clínico, Gram e
cultura de secreção vaginal
Cistite
Urina I e urocultura
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Sintomas psiquiátricos
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Incontinência urinária de Teste urodinâmico
esforço
Hiperatividade do detrusor Teste urodinâmico
Depressão
Avaliação psiquiátrica
Distúrbios de ansiedade
Síndrome do pânico
Tabela 1: Sintomas, patologias e exames.
Fonte: Grings et al (2009, p 17)
O diagnóstico diferencial é importante para que seja descartada a possibilidade de
uma patologia com sintomatologia semelhante ao climatério. Normalmente o médico
consegue detectar o climatério através dos seguintes sinais: Idade correspondente,
hipoestrogenismo e alterações no fluxo menstrual (MARINHO et al, 2001).
4 Sintomas
Os sintomas do climatério são decorrentes do hipoestrogenismo e a sua intensidade
altera de mulher para mulher e tem relação com suas condições de saúde geral, qualidade de
vida, equilíbrio psicológico, relações interpessoais e familiares, entre outros.
De acordo com Marinho et al (2001) entre os sintomas do climatério tem-se as
alterações neurogênicas que são manifestadas a partir da sensação de ondas de calor,
popularmente conhecidas como “fogachos” acompanhados de sudorese, calafrios, insônia,
palpitações, cefaleia, tonturas, parestesias, entre outros de mesma natureza.
No contexto dos sintomas do climatério Grings et al (2009) citam os distúrbios
menstruais como comum em todas as mulheres, trata-se de sangramento uterino disfuncional,
que tanto pode ocasionar menorragia, metrorragia, hipermenorreia e amenorreia.
Também são citados entre os sintomas do climatério alterações psíquicas que se
manifestam por meio de depressão, ansiedade e irritabilidade, estes podem não ter relação
apenas com fatores sócioafetivas associados, mas também possuem razões biofisiológicas
para o seu surgimento (BURKE, 2005).
Também são prevalecentes no climatério alterações de caráter sistêmico, que se
manifestam a partir do desenvolvimento de patologias tais como osteoporose, aterosclerose,
alteração no metabolismo lipídico diminuição do nível de HDL (Proteínas de Alta Densidade)
e elevação do LDL-colesterol (Proteínas de Baixa Densidade) (GRINGS et al, 2009).
Alterações urogenitais também são prevalecentes na paciente em climatério, entre as
quais citam-se: Vulvovaginite atrófica, prurido vulvar, síndrome uretral (disúria, frequência,
urgência e noctúria sem infecção por micro-organismo), incontinência urinária de esforço
(MARINHO et al, 2001).
Também são possíveis de acontecer alterações sexuais que são normalmente
diminuição do desejo sexual, falta de lubrificação vaginal, dispareunia, sangramento após
relação sexual, corrimento vaginal, entre outras (GRINGS et al, 2009).
Os sintomas osteomusculares são artralgia e mialgia, enquanto que as alterações
dermatológicas são decorrentes da atrofia cutânea e ressecamento, nesta fase é perceptível um
envelhecimento acelerado da pele que demanda cuidados especiais tais como uso de protetor
solar e hidratação (MARINHO et al, 2001).
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A sintomatologia apresentada no período de climatério caracteriza-se,
principalmente, como já mencionado, pela irregularidade menstrual, e alterações no próprio
fluxo, tais como algumas manifestações de aumento do próprio fluxo, também na
periodicidade do próprio ciclo (VIGETA, BRÊTAS, 2004).
Wannmacher, Lubianca (2004, p. 16) afirmam que, os “SVM (Sintomas
Vasomotores), fogachos atingem cerca e 75% das mulheres no climatério. Sem tratamento,
podem desaparecer em um a dois anos, o que justifica terapia por curto prazo”.
Os sintomas vasomotores são comuns entre as mulheres que encontram-se no
período de climatério (MENDONÇA, 2004) portanto, provavelmente, também o mais citado
entre os maiores incômodos dessa fase da vida feminina.
Ainda em conformidade com Wannmacher e Lubianca (2004), os sintomas
vasomotores variam em frequência, duração e gravidade. Sendo que podem ocorrer de 1 a 2
episódios no intervalo de uma hora até 1 a 2 por semana. Por volta de 87% das mulheres
com SVM, apresentam episódios diários podendo atingir 10 por dia em 30% dos casos. Os
episódios têm uma duração média de 3 a 5 minutos, e, apesar de poderem ocorrer a qualquer
hora do dia, são mais frequentes à noite, interferindo com o sono.
Os sintomas vasomotores também podem colaborar ou desencadear outro sintoma, as
alterações do sono, que por sua vez é atrelado ao envelhecimento humano de forma geral,
sendo mais perceptível no organismo feminino no período climatério. Essas alterações no
sono manifestam-se principalmente no cansaço matinal, falta de energia entre outras
manifestações (MARINHO et al, 2001).
Os sintomas urogenitais tem relação direta com o desempenho sexual que apresenta
uma gradual perda de elasticidade e de lubrificação da vagina além de que o
hipoestrogenismo pode acarretar vulvovagenites entre outras infecções decorrentes da
diminuição da flora vaginal típica da lubrificação (MENDONÇA, 2004).
Em relação à sexualidade, a literatura relativa menciona a disfunção sexual
desencadeada por mudanças na produção de hormônios, além daqueles que são decorrentes
anatomo-funcionais e psicossociais decorrentes desta fase (WANNMACHER, LUBIANCA,
2004, p. 6).
O período de climatério representa para a vida da mulher o momento de grandes
alterações ligadas às mudanças fisiológicas e, em consonância com essas modificações à
percepção da autoimagem, já que a feminilidade na cultura ocidental seja diretamente
relacionada ao período reprodutivo, à jovialidade, a possibilidade de cumprimento da função
biológica da mulher: Quer dizer: a reprodução.
Também é importante ressaltar a sintomatologia que tem relação com as alterações
cutâneas decorrentes de perda de elasticidade e do surgimento de rugas e flacidez nas regiões
do pescoço, face e mãos. Também pode ocorrer a diminuição da espessura do tecido cutâneo,
diminuição da vascularização e possível acumulação de tecido gorduroso (MENDONÇA,
2004).
Além dos sintomas descritos acima se têm outros que não são comprovadamente
associados ao período de climatério, mas que possuem evidências que fazem a ligação entre
os mesmos e o fim da vida reprodutiva feminina.
Os sintomas supracitados são descritos na literatura médica como sendo diretamente
ligados ao período do climatério, mas existem outros que não estão diretamente relacionados,
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mas são decorrentes do fim da vida reprodutiva, que por sua vez dá-se em consequência do
esgotamento ovular e do hipoestrogenismo.
Para Marinho et al (2001) o hipoestrogenismo tem impacto sobre a qualidade de vida
feminina e sobre o estado de saúde geral da mulher, modificando a estrutura dos tecidos e
órgãos, que por sua vez influenciam na saúde oral, na audição e voz da mulher. Implicando
diretamente na sua interação com o meio social e afetivo.
Dessa forma faz-se necessário dar atenção especial à sintomatologia não só nos seus
aspectos clínicos, mas também psicológicos, visto que possíveis intervenções no momento
oportuno podem melhorar a qualidade de vida nesse período, quanto evitar sequelas nesse
aspecto (MENDONÇA, 2004).
Dessa forma o climatério deve ser compreendido como mais do que alterações
fisiológicas do corpo da mulher, bem como um período de grandes transformações globais
que abrangem aspectos biopsicossociais e afetam toda a relação desta consigo mesma e com o
meio em que vive. Sendo que cada mulher tem sua maneira individual de se relacionar com
esse período de sua existência (MARINHO et al, 2001).
5 Terapia de Reposição Hormonal (TRH)
As pesquisas que deram origem à Terapia de Reposição Hormonal tiveram inicio a
partir de procedimentos considerados grotescos, entre os quais citam-se os implantes de
testículos de animais, mais especificamente de macacos e cachorros em escrotos de homens, e
úteros de macacas em mulheres com a intenção de que esse procedimento, nada convencional,
proporcionasse os efeitos benéficos inerentes a presença do estrogênio no organismo
(LANZILLOTTI et al, 2003).
Molle et al (2004) afirmam que os procedimentos de implantes de escrotos e úteros
de animais em seres humanos com a intenção de obter as vantagens da reposição hormonal
deram-se a partir dos estudos fisiologistas francês Charles Edouard Brow-Séquard, acreditava
que estes poderiam ser convertidos em hormônios sexuais.
Os testes de Charles Edouard Brow-Séquard não apresentaram o sucesso almejado,
mas tornaram-se importantes para a percepção de que a reposição hormonal melhora o estado
de saúde do individuo que se encontra em estado de perda gradativa dos hormônios sexuais,
sobretudo, as mulheres em fase de climatério (LANZILLOTTI et al, 2003).
A Terapia de Reposição Hormonal - TRH é uma alternativa de reposição daquilo que
o organismo deixou de produzir naturalmente, seja em decorrência de alguma patologia ou
mesmo porque ocorreu a decadência da glândula produtora, no caso das mulheres em fase de
climatério trata-se do ovário (MOLLE et al, 2004).
Molle et al (2004) afirma que além da TRH auxiliar as pessoas na recuperação da
saúde e da qualidade de vida dos mesmos que encontram-se em decadência das glândulas e
um dos gêneros sexuais falharem em qualquer fase da vida, a esse fenômeno a literatura
médica dá o nome de endocrinopatia, mais um caso em que é necessário a TRH.
E se tratando de climatério feminino a decadencia dos ovários ocasiona o
hipoestrogenismo, que segundo Molle eta al (2004)tem os seguintes impactos em curto,
médio e longo prazo na vida climatérica e pós - climatérica da mulher que se divide em: idade
inicial que abrange os 45 a 50 anos podendo ocorrer os chamados fogachos, sudorese, insônia,
irregularidade menstrual e depressão, na idade intermediária que atinge a fase de 55 a 60 anos
pode provocar na mulher ter atrofia vaginal, dispareunia, incontinência urinária, atrofia da
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pele, além dos já citados na fase inicial, e as manifestações mais tardias que aparecem a partir
de 65 anos de idade e compreendem todas as outras já mencionadas e mais propensão a
fraturas, arteriosclerose, doenças coronarianas, doenças do cérebro - vasculares e Alzheimer.
A TRH quando receitada para a reposição do estrogênio que foram deixados de
produzir pelos ovarios, tanto pode ser administrada com o objetivo de prevenir os sintomas do
climáterio quanto tratá-los (GRINGS et al, 2009).
De acordo com Mendonça (2004) a TRH tem como principal objetivo melhorar os
sintomas do climatério, conservar o estado do trato urogenital, manter a densidade óssea,
proteger o sistema circulatório, manter e melhorar a função sexual, reduzir a possibilidade de
patologias prevalescentes nessa fase da vida, tais como problemas cardiovasculares, doença
de Alzheimer, entre outros.
A TRH é uma alternativa para a mulher tentar manter a sua qualidade de vida no
período durante e depois do climatério, visto que ameniza a sintomatologia, mas por
apresentar alguns riscos deve ser avaliada pelo médico e também pela paciente
(MENDONÇA, 2004).
6 Tratamento em mulheres com útero e histerectomizadas
O tratamento dos sintomas do climatério com o uso da Terapia de Reposição
Hormonal (TRH) ainda encontra-se ligadas a algumas polêmicas, o Ministério da Saúde traz a
seguinte alerta:
A TRH tem caráter complementar no tratamento das patologias relacionadas ao
climatério, principalmente as mais letais tais como as doenças cardiovasculares,
também é importante salientar que além do tratamento convencional direcionado
para a patologia cardíaca, da TRH ainda é benéfica a pratica regular de exercícios
físicos e dieta específica (BRASIL, 2008, p. 19).
Cabe ressaltar que a TRH tem caráter apenas complementar quando tratar-se de
doenças associadas ao climatério, tais como as patologias cardiovasculares, osteoporose,
problemas psicológicas, entre outras.
Tanto o Ministério da Saúde (BRASIL, 2008) quanto a Sociedade Brasileira de
Climatério (SOBRAC, 2014) argumentam que a TRH contribuem com o aumento gradativo
da vascularização da pele e da sua elasticidade, já que ocorre um aumento de ácido
hialurônico que auxilia na retenção de líquido, possibilitando uma melhoria da pele em um
período curto de tempo.
Em conformidade com Mendonça (2004) as alterações cutâneas são retardadas com o
uso da TRH, portanto, o aparecimento de flacidez, queda de cabelos, entre outros passam a
ocorrer de forma mais lenta.
De acordo com Grings et al (2009) as contraindicações de caráter absoluto ao
tratamento a base de estrogênios as neoplasias malignas de mama e endométrio recentes,
hepatopatia severa ativa, tromboembolismo agudo; sangramento genital anormal de causa
desconhecida e porfiria. Quanto às contraindicações relativas aos estrogênios, assinalam-se:
tromboembolismo venoso prévio; doença coronariana estabelecida; hipertensão arterial severa
ou hipertensão previa sem estabilização após tratamento.
Quando há intolerância a alguns dos componentes da fórmula dos medicamentos
utilizados para a reposição hormonal pode ser substituído por “acetato de
medroxiprogesterona isolado (150 mg/dia, IM, a cada 90 dias), repetindo sempre que os
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sintomas vasomotores reaparecerem. É preciso atenção com os efeitos colaterais como
depressão, retenção hídrica e aumento do índice massa corpórea”.
Também é importante salientar que a TRH encontrar-se associada à incidência de
câncer do endométrio (MENDONÇA, 2004), ao câncer de mama (GRINGS et al, 2005),
enquanto que o estudo de Marinho et al (2001) associa seu uso ao alívio da cefaléia, além do
alívio dos sintomas climatéricos.
A Terapia Reposição Hormonal (TRH) pode ser realizada com o uso de diferentes
fármacos que devem ser escolhidos pelo médico a partir da avaliação da sintomatologia da
paciente e suas possíveis intolerâncias medicamentosas, podem ser utilizados progestínicos
juntamente com estrógenos de origem natural ou sintética (GRINGS et al, 2009).
Existem duas formas diferentes de ser feita a Terapia de Reposição Hormonal
(TRH): Com estrogênios naturais, que são estradiol, estrona e estriol que possuem mais
frequência de uso e com estrogênios sintéticos que são mais utilizadas em métodos
contraceptivos (BRASIL, 2008).
Todas as recomendações supracitadas foram atribuídas ao tratamento das mulheres
climatéricas com útero, enquanto que para as histerectomizadas, de acordo com a SOBRAC
(2014, p. 34):
A Terapia de Reposição Hormonal (TRH) em mulheres histerectomizadas pode ser
feita com estrógenos de origem natural e os conjugados, (sais sódicos de ésteres de
sulfato de estrogênio), em formas de uso oral, tópico, subcutâneo, intranasal, etc. A
associação a progestógenos em mulheres com útero in situ é usada para minimizar a
proliferação do endométrio que pode levar ao surgimento de câncer em tratamentos
por períodos prolongados.
Antes de ser recomendada qualquer terapia medicamentosa que caracterize TRH é
necessária a realização de exames para a definição do tipo de medicamentos a serem
utilizados, primeiramente deve-se realizar a anamnese que tem como objetivo detectar
sintomas como ondas de calor, insônia, cefaleias e melancolia, entre outros como detecção do
climatério (SOBRAC, 2012).
Os exames que servem para a definição do tipo de TRH são os mesmos que tem a
finalidade de detectar o próprio estado de climatério (MARINHO et al, 2001), enquanto que
Brasil (2014) defende que estes devem ser orientados pela sintomatologia apresentada pela
paciente, visto cada paciente apresenta particularidades próprias.
Grings et al (2009) acrescenta que a avaliação clínica e psicológica da mulher
climatérica deve ter foco no seu estado de saúde no momento da avaliação que por sua vez
deve ser realizada por uma equipe multidisciplinar, visto que deve ultrapassar a intenção de
manutenção da saúde e também possibilitar a prevenção de doenças associadas ao climatério.
Ainda sobre os exames Pré TRH compreende-se que é mais invasiva do que algumas
outras terapias medicamentosas mais comuns, visto que trata-se de uma intervenção
medicamentosa que age no sistema hormonal da paciente e altera a sua fisiologia, visando o
alivio dos múltiplos sintomas e agir preventivamente sobre várias patologias típicas do
climatério (BRASIL, 2008).
7 Prevalência de doenças cardiovasculares, osteoporose e ginecológicas
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A Importância da Terapia de Reposição Hormonal (TRH) no Climatério
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O período denominado climatério representa para as mulheres grandes alterações
biopsiquicofisiológicas, visto que estas ultrapassam os sintomas relacionados ao
hipoestrogenismo, entre as quais encontram-se as cardiovasculares, osteoporoses e
ginecológicas (GRINGS et al, 2009).
De acordo com Mendonça (2004) as doenças cardiovasculares são associadas ao
período do climatério pela literatura relativa, portanto, a formação de placas de ateroma e os
níveis de colesterol total e aumento do LDL.
Marinho et al (2001) afirma que o uso de TRH age diretamente na diminuição da
incidência de doenças cardiovasculares, visto que o aumento do nível de estrogênio no
organismo permite a inibição da formação de placas de ateroma e redução dos níveis de
colesterol total e, especificamente, do LDL, a partir do aumento do HDL; diminuição do
influxo do éster formado por colesterol LDL nas paredes arteriais e sua hidrólise e também a
diminuição da proliferação de celulas na musculatura lisa das arterias provocadas pelas
lipoproteínas, além da diminuição da resistência periférica à insulina.
Marinho et al (2001) diz que a osteoporose é decorrente da dimuinção da densidade
óssea, que por sua vez é fomentada pelo hipoestrogenismo, trata-se de uma doença com alto
poder de morbimortalidade e comprometedora da qualidade de vida das mulheres
climatéricas.
Grings et al (2009) afirmam que o uso de TRH tem o objetivo de prevenir a perda de
massa óssea, que por sua vez acelera em trinta por cento no período climatérico e pósclimatérico, portanto, a reposição de estrogênios agem no organismo feminino visando à
prevenção, mas é importante salientar que os efeitos preventivos da TRH cessam-se após sua
interrupção.
Enquanto que as alterações ginecológicas dão-se a partir das alterações urogenitais e
psicológicas que incidem direta e indiretamente sobre a sexualidade das mulheres no período
climatérico, entre os sintomas mais incidentes tem-se desconforto, peso, ardor, infecções
vaginais, falta de lubrificação, dor, sangramento durante a relação sexual. Grings et al (2009)
afirmam que esses sintomas são amenizados ou aliviados com o uso da TRH.
8 Importância da pratica de exercício físico
A equipe médica deve recomendar as pacientes em fase climatérica algumas medidas
complementares à TRH ou mesmo a qualquer outra terapia medicamentosa que esteja fazendo
uso, visando o tratamento de doenças associadas ao hipoestrogenismo, tais medidas podem
ser: dietas, exercícios físicos, mudanças de hábitos de vida (GRINGS et al, 2009).
Zanesco e Zaros (2009) dizem que o hipoestrogenismo, alterações no perfil lipídico,
aumento de peso e o sedentarismo são fatores desencandeadores para a prevalência de pressão
arterial em mulheres climatéricas, enquanto que a prática de exercícios físicos regulares é
importante para a melhoria do estado de saúde de forma geral e também específica quando se
trata de mudanças hormonais decorrentes da decadência ovariana.
A atividade física praticada continuamente e com intensidade constante
(leve/moderada) tem evidenciado resultados significativos sobre patologias associadas aos
climatério, entre as quais citam-se: doenças cardiovasculares e endócrino-metabólicas
(GRINGS et al, 2009).
Conforme estudo realizado por Zanesco e Zaros (2009, p. 254):
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A prescrição do exercício contínuo caracteriza-se por atividades de pelo menos 30
minutos, três dias por semana, numa intensidade de 50 a 70% da frequência cardíaca
máxima. O exercício físico intermitente caracteriza-se por alterações em sua
intensidade durante a realização do treinamento, podendo variar de 50 a 85% da
frequência cardíaca máxima, durante dez minutos. Atualmente, o exercício físico
intermitente tem sido também empregado como forma de treinamento físico em
diversas clínicas de controle de peso e em treinamentos personalizados, o que é
devido ao menor tempo de execução do exercício físico intermitente. Além disso,
trabalhos mostram que as adaptações metabólicas e o condicionamento físico são
similares aos observados no exercício contínuo, que exigem maior tempo de
execução para obter as mesmas adaptações celulares. Assim, defende-se a
importância do exercício físico no controle da pressão arterial bem como os
principais estudos conduzidos em modelos experimentais de menopausa e em
mulheres, relacionando a hipertensão arterial e os mecanismos envolvidos em sua
gênese e as perspectivas futuras.
É importante ressaltar que a literatura relativa evidencia que pessoas fisicamente
ativas tem maiores chances de aumentar o tempo e a qualidade de vida, assim como
diminuem as chances de morbidade.
Ainda em conformidade com Zanesco e Zaros (2009) o tipo de exercicio que mais
surte efeito positivo sobre o estado de saúde geral de qualquer pessoa é o aeróbico, que por
sua vez é “utilizado como abordagem não farmacológica na prevenção e/ou no tratamento de
diversas doenças, como a hipertensão arterial, o diabetes mellitus, as dislipidemias e a
disfunção erétil (p.255).
O exercício físico age como protetor do sistema cardiovascular, das celulas
endoteliais, do fluxo sanguineo regular e diminuem as enzimas antioxidantes, além da
liberação de adrenalina que é importante para a sensação de bem estár, além do resgate da
autoestima decorrente da manutenção da boa forma física.
9 Conclusão
O climatério tem impactos negativos sobre a qualidade de vida das mulheres, que
não ficam restritos às alterações biofisiológicas, portanto, deve ser percebido a partir de uma
ótica clinica e também subjetiva, a partir de uma abordagem biopsicossocial.
Este estudo proporcionou a oportunidade de compreender que a Terapia de
Reposição Hormonal é uma alternativa de redução dos impactos do hipoestrogenismo sobre a
qualidade de vida da mulher, mas também sabe-se que a decisão de fazer uso dessa terapia
precisa ser fundamentada em conhecimento sobre os pós e contras.
Foi possível também compreender que os profissionais da saúde precisam adotar
procedimentos e medidas que percebam a mulher climatérica de forma integral, o que
demanda a revisão dos currículos obrigatórios nos cursos de formação destes profissionais.
A fase climatérica é parte das alterações biopsicofisiológicas pelas quais as mulheres
passam durante a vida, portanto, deve ser abordado pela equipe de saúde que atende a mulher
nesta fase da vida, como um ciclo transitório normal da vida humana, mas que requer
cuidados especificos.
As limitações para essa pesquisa deram-se na escassez de estudos disponiveis sobre a
temática que tivessem uma abordagem biopsicofisiológica da mulher e a sua qualidade de
vida.
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Referências
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