Profilaxia de Tromboembolismo Venoso no Paciente

Profilaxia de Tromboembolismo Venoso no Paciente
Cirúrgico com Câncer do Aparelho Digestivo
WANDERLEY
Hewlett-Packard
[Data]
Diretrizes AMB
Profilaxia de Tromboembolismo Venoso no
Paciente Cirúrgico com Câncer do Aparelho
Digestivo
Autoria: Colégio Brasileiro de Cirurgia Digestiva
Elaboração Final: 26 de junho de 2013
Participantes: Malafaia O, Montagnini AL, Luchese
A, Accetta AC, Zilbertein B, Malheiros CA, Jacob
CE, Quireze-Junior C, Cláudio Bresciani JC, Kruel
CDP, Cecconello I, Sad EF, Ohana JAL, AguilarNascimento JE, Manso JEF, Ribas-Filho JM, Santo
MA, Andreollo NA, Torres OJM, Herman P, Cuenca
RM, Sallum RAA, Bernardo WM
Diagramaçao: Ana Paula Trevisan
1
Diretrizes AMB
O Projeto Diretrizes, iniciativa da Associação Médica Brasileira, tem
por objetivo conciliar informações da área médica a fim de padronizar
condutas que auxiliem o raciocínio e a tomada de decisão do médico.
As informações contidas neste projeto devem ser submetidas à
avaliação e à crítica do médico,
Responsável pela conduta a ser seguida, frente à realidade e ao estado
clínico de cada paciente.
2
Diretrizes AMB
DESCRIÇÃO DO MÉTODO DE COLETA DE
EVIDÊNCIA:
A Diretriz foi escrita a partir da elaboração de 15
questões clínicas relevantes e relacionadas ao risco,
tratamento e prognóstico do paciente submetido a
tratamento cirúrgico do Câncer do Aparelho
Digestivo, quanto aos eventos tromboembólicos
associados e a tromboprofilaxia. As questões foram
estruturadas por meio do P.I.C.O. (Paciente,
Intervenção ou Indicador, Comparação e Outcome),
permitindo gerar estratégias de busca da evidência
nas principais bases primárias de informação
científica (Medline/Pubmed, Embase, Lilacs/Scielo,
Cochrane Library, Premedline via OVID). Também
foi realizada busca manual da evidência e de teses
(BDTD e IBICT). A evidência recuperada foi
selecionada a partir da avaliação critica utilizando
instrumentos (escores) discriminatórios de acordo
com a categoria da questão: risco, terapêutica e
prognóstico (JADAD para Ensaios Clínicos
Randomizados e New Castle Otawa scale para
estudos não randômicos). Após definir os estudos
potenciais para sustento das recomendações, estes
foram selecionados pela força da evidência e grau de
recomendação segundo a classificação de Oxford
(disponível em www.cebm.net), incluindo a
evidência disponível de maior força.
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Diretrizes AMB
GRAU DE RECOMENDAÇÃO E FORÇA DE
EVIDÊNCIA:
A: Estudos experimentais ou observacionais de
melhor consistência.
B: Estudos experimentais ou observacionais de
menor consistência.
C: Relatos de casos (estudos não controlados).
D: Opinião desprovida de avaliação crítica, baseada
em consensos, estudos fisiológicos ou modelos
animais.
Os critérios de inclusão dos estudos utilizados para
sustentar as recomendações, quanto ao P.I.C.O.
(Paciente, Intervenção, Comparação e Outcome),
variou de acordo com a pergunta, mas
genericamente foram: pacientes de câncer do
aparelho digestivo submetidos a operações curativas
ou paliativas, e/ou evidência extrapolada a partir de
populações com câncer e/ou submetidas a
procedimentos cirúrgicos abdominais; intervenções
de tromboprofilaxia farmacológica ou não
farmacológica, na prevenção primária de eventos
tromboembólicos venosos; desfechos relacionados à
trombose venosa profunda, embolia pulmonar,
eventos hemorrágicos, mortalidade e complicações
no peri-operatório. Foram avaliados 53.555 trabalhos
pelo título e/ou resumo; selecionados (1ª seleção) 478
4
Diretrizes AMB
trabalhos avaliados pelo texto completo; e incluídos
133 trabalhos utilizados no sustento das
recomendações.
OBJETIVO:
Oferecer aos cirurgiões que atuam na cirurgia
digestiva e geral orientação segura sobre como
efetuar a tromboprofilaxia dos pacientes que
necessitam de operações no tratamento de doenças
malignas digestivas.
CONFLITO DE INTERESSE:
Os conflitos de interesse declarados pelos
participantes da elaboração desta diretiz estão
detalhados na página 35.
5
Diretrizes AMB
INTRODUÇÃO
Tromboembolismo venoso é a complicação
frequente após tratamento cirúrgico em geral e, de
um modo especial, na condução terapêutica do
câncer. A cirurgia do aparelho digestivo tem sido
referida como potencialmente indutora desta
complicação. Ela tem maior representatividade em
determinados segmentos anatômicos e nas condições
em que se associam fatores de risco dos pacientes.
A prevenção do tromboembolismo é tema de
grande importância na prática diária dos cirurgiões.
Várias são as formas físicas e medicamentosas que
podem ser utilizadas. Nos últimos anos abordagens
novas, tanto em relação às manobras físicas como em
posologia medicamentosa, têm sido estudadas com
boa metodologia. Estes novos enfoques ainda são
pouco divulgados e talvez pouco conhecidos pela
maioria dos cirurgiões. No câncer a importância
desse tema é ainda maior que nas doenças benignas.
A Medicina Baseada em Evidência incorpora
dados obtidos com base nas mais recentes revisões
sistemáticas disponíveis na literatura originando
várias formas de contribuições científicas. As mais
frequentes são o Projeto Diretrizes e o consenso.
6
Diretrizes AMB
O primeiro, no Brasil, é efetuado pelas
associações de especialidades acreditadas pela
Associação Médica Brasileira - AMB e divulgados
por este órgão oficial da classe médica. Pretendem ser
guias das boas práticas assistenciais respondendo às
perguntas que se tem no dia-a-dia do exercício
profissional. Eles não substituem a vivência médica e
a expertise que a assistência e o trato com os
pacientes demonstram ser válidos na vida de cada
um. Além disso, as Diretrizes podem não ser
completas ou de recente atualização, uma vez que
publicações muito novas podem não ter sido
incorporadas na última edição delas sobre o tema. Os
usuários devem ser estimulados a procurarem
atualização, a partir da data de publicação do guia,
os estudos que possam impactar no diagnóstico e
tratamento de seus pacientes no período de tempo
que separa a divulgação oficial e a data do
atendimento.
O segundo tem por objetivo sugerir
recomendações aos pontos em que as evidências não
são de elevado grau ou que não existam. As
melhores, por seu elevado grau, são inquestionáveis
e passam normalmente somente por homologação do
grupo do consenso. A reunião de experientes e
renomados especialistas da área para discutir os
pontos controversos é de fundamental importância
7
Diretrizes AMB
na orientação das atitudes médicas em temas de
difícil abordagem. Normalmente esses consensos
substanciam a posterior criação das Diretrizes
emanadas pelos órgãos oficiais da classe. Eles, para
terem maior validade, devem ser por sua vez o
quanto possível validados por estudos impressos em
periódicos com conteúdo revisto cegamente e por
pares. Os indicadores maiores da qualidade desses
periódicos são o fator de impacto que eles
apresentam, sua indexação e acesso internacional.
Fatores genéticos e circunstanciais aumentam o
risco de tromboembolismo venoso (TEV). O
reconhecimento deles é fundamental para poder-se
atuar com maior precisão e eficiência. Várias
classificações de risco têm sido propostas ao longo do
tempo e algumas realizadas com base em pesquisas
com elevado grau de evidência. Contudo, orientação
atualizada e segura é sempre necessária. Ela deve
somar as evidências existentes com as condições do
local de sua aplicação, além, é lógico, das condições
individuais de cada paciente.
O Colégio Brasileiro de Cirurgia Digestiva, em
sua abrangência, colabora com a AMB na formulação
das Diretrizes. O tema ora divulgado foi motivado
pela
importância
que
a
prevenção
do
tromboembolismo possui no pré e pós-operatório
8
Diretrizes AMB
das operações abdominais por câncer. Em recentes
anos, devido a que novos e interessantes aspectos
foram agregados a este assunto, as atitudes médicas
em vigência merecem um repensar.
Por conseguinte, o objetivo desta Diretriz é
recomendar aos cirurgiões que atuam no câncer do
aparelho digestivo (CAD) as mais recentes
possibilidades no manuseio e prevenção do
tromboembolismo com base na Medicina Baseada
em Evidências.
1. O DOENTE CIRÚRGICO COM CÂNCER DO
APARELHO
DIGESTIVO
(CAD)
APRESENTA RISCO AUMENTADO DE
9
Diretrizes AMB
TROMBOEMBOLISMO VENOSO
NOS PERÍODOS DE PRÉ E
OPERATÓRIOS?
(TEV)
PÓS-
A associação entre TEV e câncer está bem
estabelecida. Estima-se que 10% a 20% dos pacientes
oncológicos terão o diagnóstico de evento trombótico
durante a evolução da doença. Por outro lado em até
10% dos doentes com TEV idiopático será
diagnosticado
uma
neoplasia
oculta
ou
1-2
desenvolverão um câncer sintomático (B).
Em uma população de 20.762 pacientes com
neoplasia em diferentes regiões anatômicas e
submetidos a procedimento cirúrgico, a taxa de TEV,
durante um período de até 30 dias após a admissão
hospitalar (incluindo pré e pós-operatório), foi de
13.2% (IC95%, 8,8% a 18,9%) para esofagectomia; 7.5
(IC95%, 5 a 10,7%) para pancreatectomia; 5,2%
(IC95%, 3,5% a 7,2%) para gastrectomia e 4,7 (IC95%,
4,6 a 4,9) para colectomia. O intervalo de confiança
foi calculado de acordo com o tamanho de cada
subgrupo3(B).
Em uma análise de até 30 dias de pós-operatório,
com 44.656 pacientes submetidos a cirurgia por
neoplasia em diferentes sítios anatômicos, o TEV
10
Diretrizes AMB
ocorreu em 1.6%, sendo que foi mais frequente após
cirurgia esofagogástrica (4.2%) e hepato-pancreaticobiliar (3.6%). Dos pacientes com TEV, em cirurgias do
aparelho digestivo (esôfago, hepato-pancreáticobiliar, cólon e reto) 29.5% ocorrem após alta
hospitalar. Os fatores associados com TEV foram:
idade ≥ 65 anos, tipo de procedimento cirúrgico,
doença
metastática,
insuficiência
cardíaca
congestiva, índice de massa corpórea (IMC; ≥25
kg/m2), ascite, trombocitose (>400.000 cells/mm3),
albumina (<3.0 g/dL), tempo de cirurgia (>2h); todos
com p < 0.001. Pacientes com TEV tiveram uma
mortalidade seis vezes maior (8.0% vs 1.3%, p <
0.001)4(B).
A taxa de recorrência de TEV de acordo com o
estadiamento do tumor sugere um risco aumentado
(36%) para pacientes com neoplasia maligna
metastática em comparação com pacientes com
doença localizada (RR = 1,36; IC95% = 1,06 a 1,74; p
= 0,01). Não foi possível reunir dados para avaliar a
recorrência de TEV de acordo com a localização do
tumor e histologia5(B).
Há um aumento de TEV em pacientes com
doença avançada que recebem quimioterapia em
comparação com pacientes com doença avançada
11
Diretrizes AMB
mas que não receberam quimioterapia [(OR 3,5, IC
95% 0,99-12,35, p = 0,041)]6,7(B).
A maior incidência de TEV em pacientes
internados com câncer está naqueles com carcinoma
de pâncreas8(B). Estes pacientes submetidos a
cirurgia, curativa ou paliativa, têm um risco 4,5 vezes
maior de TEV (HRadj 4,5 - IC95% 0,5 a 40,9 - ajustado
para idade, sexo, cirurgia e quimio ou radioterapia),
até 30 dias pós procedimento. Este risco é 1,9 vezes
maior na presença de metástases à distância (HRadj
1,9 - IC95% 0,7 a 5,1). A quimioterapia aumenta o
risco em 4,8 vezes (HRadj 4,8 - IC95% 1,1 a 20,8),
porém a radioterapia não9(B).
Em uma análise de 3.645 pacientes com câncer
colorretal e submetidos a cirurgia, com
tromboprofilaxia primaria farmacológica (> 60 anos,
doença cardiovascular ou história de TEV) e
mecânica, a incidência de TEV (trombose venosa
profunda [TVP] e/ou tromboembolismo pulmonar
[TEP]) sintomática, até 6 meses da cirurgia, foi de
0,85% (TVP = 74,25%; TEP = 51,6%; TVP e TEP =
25,8%); 45,2% em cirurgia do reto. Os fatores de risco
para TEV foram: história de TEV, doença
cardiovascular pré-existente, complicações pósoperatórias, estadiamento avançado da doença e
12
Diretrizes AMB
imobilização
todos)10(B).
pós-operatória
(p
<
0,05
para
Há um aumento de TVP em paciente com câncer
colorretal
ASA
(American
Society
of
Anesthesiologists) III ou IV versus ASA I ou II (ORadj
6,8; IC95% 1,6 a 28,7)11(B).
A transfusão perioperatória aumenta o TEV em
50%, nos pacientes do sexo feminino e submetidos a
cirurgia por câncer colorretal (OR 1.5; IC95% 1.04 a
2.1)12(B).
Em pacientes com adenocarcinoma de esôfago
localmente avançado, sem metástase à distância e
submetidos a terapia neoadjuvante (quimio e
radioterapia), a incidência de TEV foi de 14%. Nos
pacientes que receberam 5-fluoruracil a TEV
aumentou 2 vezes (OR 2.12; IC955 1.09 a 4.26),
enquanto que não houve diferença para os que
receberam cisplatina (OR 1.10; IC95% 0.65 a 1.88). A
TEV aumentou o tempo entre a quimio ou
radioterapia e a esofagectomia na comparação com
pacientes sem TEV (média - dias p = 0.0004), porém
não houve diferença no número de complicações
pós-operatórias (p>0.05) e mortalidade (30º PO e 36
meses) [p=0.90]13,14(B).
13
Diretrizes AMB
Em 5651 pacientes submetidos a hepatectomia
(esquerda, direita, segmentectomia ou ampliada) a
TEP ocorreu em 2.88% até 30 dias de pós-operatório
(93% de TVP e 1.31% de TEP). Os fatores associados
com a TEP foram: extensão da ressecção, aspartato
aminotransferase (AST) ≥ 27, ASA ≥ 3, tempo de
cirurgia > 3.5hs, A mortalidade foi maior no grupo
com TEV (p=0.001). A taxa de TEV excede em muito
a taxa de complicações por hemorragia15(B).
A incidência de TEV varia de acordo com o local
da neoplasia maligna (de 0,0 a 52,7 eventos por 1.000
casos), em pacientes operados. Há aumento no risco
de TEV de 8,7% e de 11,4% em pacientes com câncer
de intestino grosso e reto, respectivamente, em
comparação a neoplasias benignas de mesma
localização. Mas, não há diferença de TEV no câncer
de esôfago, estômago, hepatobiliar e de pâncreas, em
comparação às neoplasias benignas de mesma
localização16(B).
Recomendação
Existe um risco aumentado de TEV em pacientes
com neoplasia maligna do aparelho digestivo com
14
Diretrizes AMB
indicação de procedimento cirúrgico tanto no pré
como no pós-operatório, inclusive após a alta
hospitalar. Fatores de risco (sítio do tumor,
estadiamento, quimioterapia, idade entre outros)
devem ser considerados na tomada de decisão para
tromboprofilaxia.
2. EXISTEM DIFERENÇAS ENTRE OS LOCAIS
DOS CAD E O RISCO DE TEV NO PÓSOPERATÓRIO? (ESÔFAGO, ESTÔMAGO,
FÍGADO, PÂNCREAS, CÓLON, RETO)
A incidência de TEV dentro de um ano após o
diagnóstico de câncer do aparelho digestivo, para
todos os estadios, varia de acordo com a sua
localização, sendo para neoplasia de pâncreas,
estômago, esôfago e cólon respectivamente 14%,
7.45%, 5.8% e 2.7% (/100 pts ano). Estas taxas dobram
na presença de metástase até um ano17(B).
Quando se avalia o risco de TEV (TVP e/ou TEP),
as neoplasias gastrointestinais, como um todo, são as
que apresentam maior risco durante o período que
vai da cirurgia até o 30º pós-operatório. Durante este
período a incidência de TEV para esofagectomia,
cirurgia hepato-pacreatico-biliar, reto e cólon são
respectivamente: 5.5%, 3.6%, 2.3% e 2.0%. Do número
total de TEV, a taxa de evento após a alta hospitalar,
15
Diretrizes AMB
para cada tipo de procedimento foi: 33.9% para cólon,
32.5% hepato-pancreático-biliar, 23.2% reto e 17.9%
para esôfago4(B).
Recomendação
Após operação por câncer gastrointestinal, os
dados mostram que a TEV está associada com a
localização do tumor, possibilitando cuidados pósoperatórios específicos.
3. A VIA DE ACESSO POR LAPAROTOMIA
OU LAPAROSCOPIA NA CIRURGIA DO
CAD MODIFICA O RISCO DE TEV?
Em pacientes com câncer de esôfago ou da junção
esôfago gástrica; ressecável (cT1-3, N0-1, M0); do tipo
histológico adenocarcinoma, carcinoma de células
escamosas ou carcinoma indiferenciado; com ou sem
quimioterapia neoadjuvante; a esofagectomia
minimamente
invasiva
(toracoscopia
e/ou
laparoscopia)
comparada
com
esfagectomia
transtorácica aberta, não aumenta o risco de
tromboembolismo pulmonar (TEP), até duas
semanas após a cirurgia (ARR -0.017; IC95% -0.050 a
0.016; NNH = NS)18(A).
Em um coorte histórico, que avaliou 7.502
esofagectomias por câncer, incluindo pacientes que
16
Diretrizes AMB
tiveram tromboembolismo venoso (TEV) antes da
cirurgia (2.6% do total) e que comparou a
esofagectomia minimamente invasiva com a
esofagectomia aberta, não houve diferença no
número de TEV (OR 1.62; IC95% 0.68 a 1.05), até 30
dias após a cirurgia. Não houve diferença também na
análise de trombose venosa profunda (TVP) e TEP
como eventos separados (p = 0,701 e p = 0,613
respectivamente [χ2 test]). Pacientes que tiveram
tromboembolismo venoso antes da cirurgia
apresentaram um aumento de 12 vezes no risco de
tromboembolismo no pós-operatório (OR 12.63;
IC95% 8,26 a 19,32)19(B).
Comparando a gastrectomia distal assistida e a
gastrectomia aberta, em pacientes submetidos a
cirurgia curativa por adenocarcinoma gástrico, não
houve diferença no número de TVP (OR 0,31; IC95%
0,01 – 9,3)20(B).
Em pacientes com câncer de cólon, sem
metástase á distância, a colectomia laparoscópica
assistida (cólon exteriorizado para ressecção e
anastomose) quando comparada com a colectomia
aberta, não mostra diferença no número de TVP (OR
0,45; IC95% 0,18 – 1,18) e TEP (OR 0,59 IC955 0,20 –
1,74)21,22(B).
17
Diretrizes AMB
Em pacientes com câncer ressecável de cólon ou
reto (ressecção anterior ou abdominoperineal);
classificados como Dukes A, B, C ou D; com ou sem
terapia neoadjuvante; a cirurgia laparoscópica para
câncer de cólon diminuiu em 88% a TVP (OR 0,12
IC95% 0,006 – 0,74) e em 93% a TEP (OR 0,007 IC955
0.003 - 0.40); para a cirurgia do reto não houve
diferença entre as duas técnicas em relação ao
número de TVP (OR 0,49; IC95% 0,02 – 3,5) e TEP (OR
0,82; IC95% 0,11 – 3,92)23-25B).
Em uma meta-análise que comparou ressecção
de reto por câncer por meio da via laparoscópica e
aberta (anterior e/ou abdominoperineal), dois
estudos, dos nove ensaios clínicos randomizados
(ECR) incluídos, apresentaram resultados de
trombose venosa profunda e não houve diferença na
redução do risco (NNT = NS)26(A).
Um ECR, com pacientes chineses, portadores de
câncer de reto; sem metástase à distância (M0); com
IMC < 30 e sem quimioterapia neoadjuvante;
submetidos a ressecção do reto (anterior e/ou
abdominoperineal) com excisão do mesorreto,
também não mostrou diferença no risco de TVP
(RRA 0,006; IC95% -0,005 a 0,017; NNT = NS)27(A).
18
Diretrizes AMB
A
pancreatectomia
distal
laparoscópica
comparada com a aberta em pacientes com câncer ou
doença benigna, não mostra diferença no número de
TEV (TVP + TEP), (OR 0,74; IC95% 0,16 – 3,40), até 30
dias após a cirurgia28(B).
Nenhum estudo recuperado, incluindo três
revisões
sistemáticas29-31(B)
e
um
coorte
histórico32(B), apresentou dados comparativos para
TEV em ressecção hepática laparoscópica e aberta.
Recomendação
A operação laparoscópica, como variável
independente,
não
modifica
o
risco
de
tromboembolismo (TVP e/ou TEP) em pacientes
com câncer do aparelho digestivo, devendo a
indicação e a estratégia de tromboprofilaxia
perioperatória serem semelhantes às utilizadas nas
operações abertas
4. DEVE-SE EMPREGAR INSTRUMENTOS DE
ESTRATIFICAÇÃO DE RISCO DE TEV NA
AVALIAÇÃO PRÉ OPERATÓRIA DO
19
Diretrizes AMB
PACIENTE COM CAD? QUAIS OS
INSTRUMENTOS MAIS FREQUENTES?
QUAIS OS INSTRUMENTOS VALIDADOS?
Antigos índices procuravam predizer eventos
tromboembólicos em pacientes hospitalizados
(cirúrgicos), como o Índice de Clayton, baseado na
lise de globulina, idade, presença de varizes,
produtos de degradação da fibrina e no peso, ou o de
Lowe, baseado no peso e idade, ou o de Sue Ling, que
se baseava na idade, lise da globulina, cirurgia
abdominal prévia, varizes de membros inferiores,
antitrombina III, plaquetas e tabagismo. E apesar de
seu rudimento, eram mais baseados em evidência do
que atuais recomendações que estabelecem padrões
de risco (baixo, médio e alto) baseados em consensos,
antes mesmo de serem validados na prática diária.
Muitos fatores, incluindo agentes pró-coagulantes
secretados pelas células tumorais, imobilização,
cirurgia, catéteres, e tratamento sistêmico (incluindo
quimioterapia e biológicos), contribuem para
aumentar o risco de trombose venosa em pacientes
com câncer. O tratamento da trombose em pacientes
com câncer pode ser modificado quando houver
risco elevado de recorrência ou de sangramento,
apesar de que isso pode variar de acordo com o tipo
e localização da neoplasia. Provavelmente a
tromboprofilaxia perioperatória em pacientes com
20
Diretrizes AMB
câncer ativo é baseada nas recomendações do
American College of Chest Physicians, American
Society of Clinical Oncology, ou National
Comprehensive
Cancer
Network,
onde
é
recomendada durante a hospitalização para
pacientes que tem um mínimo risco de eventos.
Exemplo de modelo de risco para pacientes
cirúrgicos é ilustrado na tabela 1, e demonstra que já
vem de muito tempo o hábito de utilizar o consenso
para
elaborar
modelos
de
predição
e
33-35
recomendação
(D).
Nivel de risco
Trombose
venosa
profunda
(%)
Embolia
Conduta
pulmonar
(%)
21
Diretrizes AMB
Baixo
Cirurgia
menor, idade <
40 anos, sem
fatores
adicionais
Médio
Cirurgia
em
pacientes com >
60 anos de
idade, ou idade
entre 40 e 60
anos,
com
fatores
adicionais
Alto
Múltiplos
fatores de risco
(idade,
antecedente de
TEV,
artroplastia de
femur
ou
quadril, fratura
femur, trauma)
0,4
0,2
4a8
2a4
10 a 20
4 a 10
Sem
profilaxia
específica;
mobilização
precoce
Heparina ou
compressão
pneumática
Heparina
associada a
compressão
pneumática
ou
meia
elástica
Tabela 1: Escore de risco de Tromboembolismo
Venoso (TEV) em pacientes cirúrgicos
Vários
fatores
gerais
relacionados
às
características dos pacientes aumentam o risco
(expresso por odds ratio, risco relativo ou hazard
ratio) de eventos tromboembólicos, como: idade
22
Diretrizes AMB
(Risco de 1,8 a 14,8), história pessoal de
tromboembolismo (Risco de 1,7 a 4,7), obesidade
(Risco de 1,0 a 4,5), história familiar de
tromboembolismo (Risco de 3,3 a 3,4), tabagismo
(Risco de 1,0 a 3,3), e sexo masculino (Risco de 0,6 a
1,4). Também, fatores relacionados à diferentes
situações clínicas aumentam o risco de eventos
tromboembólicos, como: cirurgia recente (Risco de
3,7 a 21,7), hospitalização não cirúrgica ou
imobilização (Risco de 5,7 a 11,1), câncer e
quimioterapia (Risco de 6,5), câncer (Risco de 2,4 a
5,6), e insuficiência venosa (Risco de 0,9 a 4,2)36(B).
Em pacientes submetidos a cirurgia para
tratamento de câncer (40% abdominal), em
tromboprofilaxia (75% com heparina de baixo peso),
a incidência de eventos tromboembólicos, no pósoperatório imediato, é de 2,1%. Os fatores envolvidos
no aumento da chance são: idade superior a 60 anos
(OR: 2,6), história prévia de tromboembolismo (OR:
6,0), duração do procedimento > 2 horas (OR: 4,5),
internação > 4 dias (OR: 2,7) e tumor avançado (OR:
4,4)37(B).
A presença de tumor pancreático (com ou sem
metástases) tratado com cirurgia paliativa ou
curativa (50% dos casos), confere aumento no risco
23
Diretrizes AMB
de evento tromboembólico de 58,6 (hazard ratio), em
relação à população sem câncer9(B).
Avaliando-se população geral de câncer, a
incidência de eventos tromboembólicos é maior em
pacientes: com metástases, com mortalidade elevada
no 1º ano (como tumores pancreáticos), com tumor
sólido não susceptíveis ao tratamento cirúrgico, em
pacientes com associação de comorbidades
(obesidade, anemia, insuficiência renal), e mais de 3
meses de diagnóstico17(B).
A identificação de variáveis independentes de
risco pós-operatório de eventos tromboembólicos,
em pacientes submetidos a cirurgia geral ou vascular,
como: dependência de ventilador, albumina < 3,5,
cirurgia gástrica ou intestinal comparada com
endócrina, câncer disseminado, escore ASA,
hematócrito < 38, quimioterapia pré-operatória,
escore de parede (limpa, contaminada e infectada), e
presença de dispneia, permite a elaboração de índice
pré-operatório, que estratifica o risco dos pacientes
em baixo (1 a 6 pontos), médio (7 a 10) e alto (> 10),
com índice de validação de 0,7038(B).
Modelo de risco validado para identificar
pacientes sob alto risco de TEV é desenvolvido em
pacientes
com
câncer
sob
quimioterapia,
24
Diretrizes AMB
identificando cinco fatores: tipo do câncer, contagem
plaquetária > 350.000/L, hemoglobina menor de 10
g/dL e/ou uso de agente estimulante de
eritropoiese, contagem leucocitária maior de
11.000/L, e IMC > 35 kg/m2. Índices de TEV são de
0,3% na categoria de baixo risco (escore = 0), 2% no
risco intermediário (escore de 1 a 2), e 6,7% no alto
risco (score > 3). O valor preditivo negativo, com
ponto de corte no alto risco, é de 98,5%. Os fatores de
risco clínicos para TEV associado ao câncer incluem
o tipo do câncer primário, estadio, período após o
diagnóstico, comorbidades, e modalidades de
tratamento (incluindo quimioterapia, terapia
antiangiogênica e hospitalização). Biomarcadores
incluem contagem de plaquetas ou leucócitos
elevadas, fator tecidual, e D-dímero39,40(B).
Em pacientes com câncer coloretal recémdiagnosticado e ausência de trombose venosa prévia,
tendo seus níveis de D-dímero plasmático e a
ultrassonografia de compressão realizados no préoperatório e no pós-operatório até um ano de
seguimento, demonstram que há aumento no risco
de trombose venosa profunda de 15% nos pacientes
com D-dímero positivo comparado aos pacientes Ddímero negativo41(B). Investigando-se o D-dímero e
os fragmentos de protrombina em pacientes com
câncer (30% gastrointestinal) recém-diagnosticados e
25
Diretrizes AMB
ainda sem tratamento (cirurgia, quimioterapia ou
radioterapia), e seguidos por 18 meses, demonstrase que há ocorrência de 7,6% eventos
tromboembólicos, os quais podem ser preditos
(hazard ratio – HR) em pacientes com D-dímero (HR:
1,8) e Fragmentos de protrombina elevados (HR:
2,0), sendo o aumento de risco de 10,2% (NNH: 10)
nos pacientes com os dois marcadores elevados em
comparação aos pacientes com os níveis
normais42(B).
A probabilidade de TEV após um ano de
seguimento de pacientes com câncer recémdiagnosticado aumenta em 28,4% (NNH: 4) naqueles
cuja contagem plaquetária está acima do percentil 95º
(443.000/L) comparado com os pacientes em níveis
menores. São fatores de risco (HR) para TEV a
contagem plaquetária elevada (HR: 3,5), P-selectina
elevada (HR: 2,66) e cirurgia (HR: 4,05)43(B).
A avaliação de pacientes com câncer recémdiagnosticado utilizando escore preditor de risco de
TEV, que inclui critérios clínicos (tipo de tumor e
IMC) e laboratoriais (hemoglobina, plaquetas e
leucócitos) pode ou não incorporar os biomarcadores
P-selectina e D-Dímero. Durante o seguimento
desses pacientes, após 6 meses, o acréscimo da Pselectina e D-dímero ao modelo original de predição,
26
Diretrizes AMB
aumenta a probabilidade de TEV em 17,3% para os
pacientes classificados como alto risco44(B).
A presença de pico elevado de trombina (> 611
nM) aumenta o risco de eventos tromboembólicos
(TEV) em pacientes com câncer recém-diagnosticado
(HR: 2,1) em relação à população sem câncer, e
aumenta o risco em 7% em relação aos pacientes com
valores < 611 nM45(B).
O uso de programa de computador preditor do
risco de trombose venosa profunda ou embolia
pulmonar em pacientes hospitalizados, no qual cada
fator de risco é ponderado de acordo com a escala: os
fatores
maior
risco
no
câncer,
como
tromboembolismo prévio e hipercoaglabilidade é
pontuado com escore 3; o risco intermediário de
cirurgia de maior porte é pontuado com escore 2; e os
fatores de menor risco, como idade avançada,
obesidade, restrição na cama, e uso de terapia de
reposição hormonal, é pontuado com escore 1,
permite, com ponto de corte para risco no valor de
escore acima de 4, definir: aumento no uso de
tromboprofilaxia mecânica de 8,5% ou farmacológica
de 10,6%, com redução absoluta em eventos
tromboembólicos de 3,3%, ou hazard ratio de 41%.
Além disso, o programa permite estimar a
probabilidade de ausência de trombose venosa
27
Diretrizes AMB
profunda ou de embolia pulmonar, em 94,1% e 90,6%
dos casos, respectivamente46(B).
Modelo de análise de risco de TEV em pacientes
hospitalizados permite orientar tromboprofilaxia nos
pacientes de alto risco (39,7%). Há redução no risco
de trombose de 8,8% (NNT: 12) nos pacientes
submetidos a tromboprofilaxia em comparação com
os não medicados, com evento hemorrágico de 1,6%,
e ocorrência de TEV de 0,3% em pacientes definidos
como baixo risco47(B).
Em pacientes hospitalizados, o risco de eventos
tromboembólicos analisados por quatro itens (TVE
prévio, restrição ao leito, catéter central e diagnóstico
de câncer), demonstra acurácia na predição de
eventos tromboembólicos (área abaixo da curva de
0,874), superior à obtida pelo escore Kucher46,48(B).
O Khorana escore preditor de risco de TEV
assinala 2 pontos para tipos de câncer de alto risco
(pancreáticos ou gástricos). Em adição, 1 ponto para
cada um dos seguintes critérios: contagem
plaquetária > 350.000/L, Hemoglobina < 10 g/dL, ou
uso agentes estimulantes de eritropoiese, contagem
leucocitária > 11.000/L e IMC > 35 kg/m2. No
Protecht escore, tratamento com cisplatina ou
carboplatina ou gemcitabina adiciona 1 ponto e a
28
Diretrizes AMB
associação 2 pontos ao escore Khorana. Pacientes
com escore > 3 são de alto risco, e entre 0 e 2 de baixointermediário risco para TEV. Nos pacientes
analisados, o Protecht escore aumenta a proporção
de alto risco em 20,9% em comparação ao escore
Khorana, e há aumento na ocorrência de eventos
tromboembólicos de 33,4% nos pacientes de alto risco
pelo escore Protecht comparado com o escore
Khorana. Portanto, o uso de heparina de baixo peso
nos pacientes classificados como de alto risco pelo
escore Protecht permite a redução significativa de
eventos de 5,9% (NNT: 17), o que não acontece com a
decisão baseada no escore Khorana49(B).
Riscos
independentes
envolvidos
no
desenvolvimento de tromboembolismo venoso em
pacientes após a alta hospitalar podem ser: câncer
(OR = 3,66), idade entre 41 a 59 anos (OR = 1,72),
idade > de 60 anos (OR = 2,48), IMC > 40 kg/m2 (OR
= 1,81), tempo cirúrgico > 120 minutos (OR = 1,69),
cirurgias artroscópica (OR = 5,16) ou de safena (OR =
13,20), e cirurgia não envolvendo cirurgia venosa
(OR = 15,61). A ponderação do índice de risco
identifica variação em 30 dias de TEV entre baixo
risco (0,06%) e alto risco (1,18%)50(B).
Pacientes submetidos à cirurgia eletiva
oncológica abdominal utilizando algum método de
29
Diretrizes AMB
tromboprofilaxia (mecância ou farmacológica),
investigados por ultrassonografia no 7º dia de pósoperatório, definem grupos de pacientes sob elevado
risco de trombose venosa profunda: sexo feminino
(aumento no risco – ARA de 18,5%), IMC menor nos
pacientes com trombose (< 22 kg/m2), aumento no
risco em cirurgia gastrointestinal em comparação a
cirurgia hepatobiliopancreática, e aumento do risco
com D-dímero > 3 mg/mL51(B).
Recomendação
Os instrumentos de predição de risco de eventos
tromboembólicos em pacientes hospitalizados
(clínicos ou cirúrgicos), e/ou com câncer (em
tratamento curativo ou paliativo) sofrem a influência
de inúmeros fatores (vieses). Não há instrumentos
que permitam estimar, com precisão, o risco de TEV
nesses pacientes. Entretanto, existem fatores de risco
independentes (clínicos e laboratoriais), que, quando
presentes, justificam a tromboprofilaxia, em
qualquer dos níveis de risco (baixo, intermediário ou
alto).
5. A PROFILAXIA FARMACOLÓGICA COM
HEPARINA DE BAIXO PESO MOLÉCULA
(HBPM) PODE DIMINUIR O RISCO DE TEV
NO PÓS-OPERATÓRIO DO DOENTE COM
CAD?
30
Diretrizes AMB
Em pacientes submetidos à cirurgia geral, não
específica abdominal e/ou de câncer, a profilaxia
perioperatória com heparina de baixo peso molecular
comparado com ausência de profilaxia, produz
redução nos eventos tromboembólicos detectados
clinicamente em 8,3% (NNT: 12)52(B).
O tratamento tromboprofilático de pacientes
submetidos à cirurgia abdominal (independente de
por neoplasias) com enoxaparina (dose variando de
20 mg a 40 mg ao dia) ou dalteparina (dose variando
de 2.500 a 5.000 UI 1x/dia), geralmente 2 horas antes
da cirurgia, 8 horas após e depois por 10 dias ou após
a alta, demonstra, em sua comparação indireta (com
heparina não fracionada) resultados semelhantes
quanto à eficácia (redução no risco de trombose
venosa) ou quanto à segurança (sangramento)53(B).
A ressecção de quatro ou mais segmentos
hepáticos no tratamento de metástases de câncer
coloretal ou de carcinoma hepatocelular pode ser
acompanhada de deambulação precoce e meias de
compressão gradativa de membros inferiores, mas
também de tromboprofilaxia medicamentosa,
procurando reduzir o número de eventos
tromboembólicos no pós-operatório. Em pacientes
recebendo profilaxia perioperatória (com heparina
31
Diretrizes AMB
não fracionada e/ou de baixo peso molecular), a
presença de perda sanguínea no intra-operatório é
menor no grupo submetido ao tratamento
profilático, apesar de não haver diferença nas
transfusões, quando comparado com pacientes que
não recebem profilaxia. Semelhantemente, não há
diferença na mortalidade ou na morbidade pósoperatórias quando se compara com ou sem
profilaxia. Entretanto, há uma redução no risco de
trombose venosa profunda (2,1% - NNT: 50) e de
embolia pulmonar (4,1% - NNT: 25) com o uso de
tromboprofilaxia perioperatória54(B). O uso de
tromboprofilaxia
(nadroparina
0,3 mL
ou
enoxaparina 0,4 mL subcutânea, iniciando no dia da
cirurgia até 7 dias de pós-operatório ou na alta) em
pacientes com cirrose
e hepatocarcinoma,
submetidos à ressecção cirúrgica, não aumenta o
risco de eventos tromboembólicos ou de eventos
hemorrágicos, quando comparado com pacientes
sem tromboprofilaxia55(B).
A profilaxia secundária, em pacientes com câncer
(operados ou não) que já experimentaram eventos
tromboembólicos, utilizando heparina de baixo peso
molecular, em comparação com antagonistas da
vitamina K, revela redução na recorrência de eventos
tromboembólicos de 5% (NNT: 20), sendo que o
benefício é maior com o uso de heparina de baixo
32
Diretrizes AMB
peso molecular por 3 meses, mas a diferença em
relação aos antagonistas de vitamina K desaparece
quando o tratamento se prolonga a 6 meses5(B).
Pacientes submetidos à cirurgia por câncer
gástrico (gastrectomia distal ou total com dissecção
de linfonodos regionais), recebendo heparina de
baixo peso molecular (parnaparina 3.200 UI SC, 2 a 6
horas antes da cirurgia e uma vez ao dia até a alta
hospitalar), comparado com grupo histórico
recebendo meias de compressão de membros
inferiores, com seguimento de 6 meses, não
apresentam diferença nos episódios de trombose
venosa, entretanto têm aumento nas complicações
cirúrgicas em 12% (NNH: 8), com aumento na
incidência de sangramento pós-operatório de 7,9%
(NNH: 12) e complicações de parede de 3,4% (NNH:
30)56(B).
A cirurgia eletiva, curativa ou paliativa para
tratamento de câncer gastrointestinal (excluindo
esôfago) (80% dos casos), genitourinário ou de
órgãos reprodutores femininos, pode ser associada
ao uso de injeções subcutâneas de bemiparina, 3.500
UI por 10 dias iniciais, sendo a primeira dose iniciada
6 horas após o término da operação, seguido de 20
dias adicionais, com seguimento de 3 meses.
Avaliando a incidência combinada de trombose
33
Diretrizes AMB
venosa profunda (com ou sem sintomas), embolia
pulmonar e todas as causas de mortalidade, não há
diferença entre receber ou não profilaxia. Entretanto,
tromboembolismos graves e trombose venosa
profunda têm seu risco relativo reduzido em 82,4% e
87,9%, respectivamente57(A).
Pacientes submetidos à laparotomia curativa por
câncer (cólon descendente, cólon sigmoide, reto,
bexiga, próstata, útero, tuba de falópio, ovário,
estômago, duodeno, jejuno, cólon ascendente, cólon
transverso, fígado, vesícula, duto biliar, pâncreas,
rim, ureter, e adrenal), quando recebem compressão
pneumática e enoxaparina 20 mg SC, duas vezes ao
dia, iniciado 24–36 horas após a cirurgia e por 14
dias, quando comparado ao uso isolado de
compressão pneumática, apresentam redução no
risco de eventos tromboembólicos venosos de 18,2%
(NNT: 6), e não há diferença no risco de eventos de
sangramento ou de trombocitopenia58(A).
A ressecção do adenocarcinoma coloretal,
independente do estadio, pode ser acompanhada de
injeções SC de 2.850 UI de nadroparina, ou
enoxaparina 4.000 UI (40 mg) SC, 2–4 horas antes da
cirurgia, seguido de uma vez ao dia, por 7 a 11 dias,
e seguimento de 2 meses, apresentam o mesmo
resultado com relação a eventos tromboembólicos.
34
Diretrizes AMB
No entanto, o uso de nadroparina reduz o risco de
eventos hemorrágicos em 4,2% (NNT: 23), mas os
eventos adversos, incluindo trombocitopenia, são
semelhantes em ambas formas de tratamento59(A).
A cirurgia abdominal (67,9% de câncer e 56,2%
de cirurgia coloretal), com um ou mais riscos
adicionais de complicações tromboembólicas
(obesidade, história de tromboembolismo venoso,
insuficiência cardíaca, doença pulmonar obstrutiva
crônica, doença inflamatória intestinal, ou cirurgia
para câncer), pode ser associada à injeção SC 2 horas
antes da indução anestésica de fondaparinux 2,5 mg
ou dalteparina 5.000 UI uma vez ao dia durante 5 a 9
dias. Não há diferença nos eventos tromboembólicos
com as duas formas de tratamento profilático
anticoagulante na cirurgia abdominal geral, sendo a
cirurgia para câncer, a duração da cirurgia e o IMC
fatores que favorecem o risco de tromboembolismo
independente do tratamento. Quando avalia-se
apenas os pacientes operados de câncer abdominal
há redução significativa com o uso de fondaparinux
em comparação com a dalteparina de 3% (NNT: 33),
mas não há diferença nos eventos de sangramento
entre as duas formas de profilaxia60(A).
por
Pacientes operados por doenças de colon (95%
câncer),
após
serem
submetidos
à
35
Diretrizes AMB
tromboprofilaxia com enoxaparina 20 mg SC, 12
horas antes da cirurgia, e depois 40 mg SC por 4 dias,
tem redução de 3% no risco de trombose venosa
profunda (NNT: 33), entretanto com aumento de
complicações hemorrágicas em 4,9% (NNH: 20), em
comparação a pacientes sem profilaxia61(A).
Pacientes com CAD operados, submetidos à
tromboprofilaxia com heparina de baixo peso
molecular (seleparina SC, 3.825 UI) 12 horas após a
cirurgia, até o 7º dia pós-operatório, levam a redução
de 28% (NNT: 4) no risco de trombose venosa
profunda, sem diferença no risco de complicações
hemorrágicas, quando comparado a pacientes não
submetidos à profilaxia62(B).
O uso de tromboprofilaxia com dalteparina
(2.500 UI SC) ou com nadroparina (3.075 UI SC),
iniciando 2 horas antes da cirurgia, até o 10º dia pósoperatório, em pacientes operados por laparotomia
(50% com neoplasia), revela por meio de flebografia
de membros inferiores, trombose venosa profunda
em 24,3% dos casos, sendo esse índice menor em 16%
(NNT:
6)
nos
pacientes
tratados
com
63
nadroparina (A).
Em pacientes submetidos a tromboprofilaxia
com enoxaparina SC nas doses de 20 mg, 40 mg ou 60
36
Diretrizes AMB
mg, 2 horas antes da cirurgia geral (30% de câncer),
durante 7 dias, não demonstra diferenças no índice
de eventos tromboembólicos ou hemorrágicos
quando comparado com a heparina não fracionada
(5.000 UI SC, 3x/dia)64(B).
Em cirurgia abdominal de grande porte, os
pacientes submetidos à tromboprofilaxia com
heparina de baixo peso molecular (2.500 UI SC, 2
horas antes da cirurgia e depois por 5 a 10 dias), tem
o risco de trombose venosa profunda reduzido em
11,7% (NNT: 8), e nos casos de câncer (30% dos
casos), apresentam redução no risco de trombose de
19,9% (NNT: 5)65(B). Quando a dose de 5.000 UI SC,
duas vezes ao dia é comparada com 7.500 UI SC uma
vez ao dia, não há diferença nos resultados em
relação à trombose venosa profunda ou eventos
hemorrágicos66(B).
Recomendação
A profilaxia com heparina de baixo peso
molecular reduz o risco de eventos tromboembólicos
em pacientes com operação abdominal por câncer,
em
comparação
aos
que
não
recebem
tromboprofilaxia. Não há diferença estatisticamente
significativa entre os diversos tipos de heparinas de
baixo peso molecular quanto à eficácia.
37
Diretrizes AMB
6. A PROFILAXIA FARMACOLÓGICA COM
HEPARINA NÃO FRACIONADA PODE
DIMINUIR O RISCO DE TEV NO PÓSOPERATÓRIO DO DOENTE COM CAD?
Uma dose padrão de profilaxia pré-operatória
(5.000 unidades de heparina subcutânea, 3 vezes ao
dia), pode ser utilizada em pacientes submetidos à
excisão de lesão do pâncreas por pancreatectomia,
com diagnóstico de adenocarcinoma (50%),
neoplasia endócrina pancreática (6%) ou neoplasia
indeterminada (38%). A porcentagem de pacientes
que experimentam eventos de tromboembolismo é
reduzida com a profilaxia em 15% (NNT: 7). Não há
diferença no tipo histológico quanto aos eventos
tromboembólicos, e não há diferença entre os
pacientes que recebem ou não profilaxia, quanto à
necessidade de transfusão sanguínea, sangramento
ou reoperação por sangramento67(B).
A profilaxia por meio de 5.000 unidades
subcutâneas de heparina, duas vezes ao dia, 24 horas
após o procedimento cirúrgico, tendo como
indicação principal tumor coloretal (25%), e outras
indicações, como doença de Crohn, colite ulcerativa,
diverticulite, obstrução de intestino delgado, ou
tumor apendicular, pode aumentar a incidência de
infecção no sítio cirúrgico em 14% (NNH: 7), sem a
38
Diretrizes AMB
presença de hematoma ou sangramento de parede
abdominal, apesar desses pacientes terem IMC
superior aos não submetidos à profilaxia. Pode ainda
aumentar os tempos de cirurgia e hospitalização68(B).
Em pacientes submetidos à cirurgia geral, não
específica abdominal e/ou de câncer, a profilaxia
perioperatória com heparina não fracionada
comparado com ausência de profilaxia, produz
redução nos eventos tromboembólicos detectados
clinicamente em 7,9% (NNT: 12)52(B). Nesses
pacientes as complicações que podem ocorrer são:
hematoma de parede, sangramento no dreno,
hematúria,
sangramento
gastrointestinal
ou
retroperitoneal, sendo que a descontinuidade pode
ocorrer em 2% dos pacientes, e é significativamente
menor na profilaxia com baixas doses de heparina
não fracionada69(B).
A profilaxia pré-operatória com heparina não
fracionada reduz o risco de embolia pulmonar fatal,
de trombose venosa profunda e sem diferença
significativa nos episódios de sangramento, em
relação aos pacientes não submetidos à
profilaxia70(B).
Em pacientes submetidos à cirurgia geral,
independente do tipo de cirurgia, o uso de heparina
39
Diretrizes AMB
não fracionada subcutânea no peri-operatório reduz
o risco de trombose venosa profunda em 13,4%
(NNT: 7), em comparação com pacientes não
submetidos à profilaxia. Há redução de embolia
pulmonar fatal e não fatal, em 18,2% (NNT: 6) e 55,2%
(NNT: 2), respectivamente. Não há aumento
significativo de eventos hemorrágicos71(B).
Pacientes submetidos a cirurgia eletiva,
incluindo
abdominal,
recebendo
injeções
subcutâneas de heparina sódica 5.000 unidades antes
da cirurgia e a cada 12 horas, depois por 7 dias, em
comparação com pacientes não recebendo profilaxia,
reduz a porcentagem de eventos tromboembólicos
nos pacientes que recebem profilaxia antes do 7º dia
de pós operatório, mas não ocorre o mesmo após o 7º
dia. Os episódios hemorrágicos são semelhantes nos
dois grupos72(B).
A profilaxia perioperatória de pacientes a serem
submetidos a operações intra-abdominais, com dois
ou mais riscos de trombose venosa profunda, com
duração superior a 45 minutos, sob anestesia geral,
com 5.000 UI de Heparina não fracionada 2 horas
antes da cirurgia, e depois a cada 12 horas por 5 a 7
dias, comparada com nenhuma profilaxia, reduz o
risco de trombose venosa profunda pós-
40
Diretrizes AMB
operatória73(B). Essa redução pode ser de 42% (NNT:
2)74(B).
O uso de heparina na dose de 5.000 UI/ml, dada
a cada 12 horas subcutânea, a pacientes submetidos à
cirurgia abdominal (80% com câncer), comparado
com heparina concentrada de 25.000 UI/ml, ou
nenhuma profilaxia, demonstra trombose venosa
pós-operatória em 16% dos pacientes recebendo
heparina diluída (5.000/ml), em 23% com heparina
concentrada e 33% nos pacientes sem profilaxia. Há
redução significativa dos episódios de trombose
venosa profunda em 17% (NNT: 6), com o uso de
heparina diluída a cada 12 horas por 6 a 8 dias, sem
eventos adversos importantes75(B).
A incidência de trombose venosa profunda, em
pacientes submetidos a cirurgias eletivas, é reduzida
significativamente, com a prescrição de heparina de
baixa dose, em 11,8% (NNT: 9), apesar do aumento
não significativo de hematomas de parede,
transfusão de sangue, e queda no hematócrito76(B).
Há evidência, entretanto de ausência de diferença de
episódios de trombose venosa profunda em
pacientes submetidos à profilaxia perioperatória
(5.000 UI de heparina não fracionada 1 hora antes da
cirurgia e depois a cada 12 horas por 8 dias), em
41
Diretrizes AMB
comparação com pacientes não submetidos à
profilaxia (7,5% versus 9,6%, respectivamente)77(B).
Recomendação
O uso de heparina não fracionada antes de
operações abdominais (com e sem câncer), na dose de
5.000 UI SC, e depois a cada oito horas por cinco a
oito dias, reduz o risco de eventos tromboembólicos
pós-operatórios, sem aumentar significativamente os
riscos de eventos hemorrágicos.
7. EXISTE DIFERENÇA DE EFICÁCIA ENTRE A
HEPARINA DE BAIXO PESO MOLECULAR
(HBPM)
E
AS
HEPARINAS
NÃO
FRACIONADAS NA PROFILAXIA DE TEV
NO DOENTE COM CAD?
Extrapolando o resultado obtido na comparação
entre o uso de heparina de baixo peso molecular e
heparina não fracionada, em pacientes submetidos à
cirurgia de grande porte (ortopédica e de trauma),
com relação ao desfecho trombocitopenia (redução
na contagem plaquetária > a 50% em até 14 dias de
pós-operatório, com ou sem evento trombótico),
podemos concluir que há redução no risco relativo de
trombocitopenia com o uso de heparina de baixo
peso molecular de 76%78(B).
42
Diretrizes AMB
Comparando-se a profilaxia pré-operatória de
eventos tromboembólicos, em pacientes com câncer
submetidos a diversos tipos de procedimentos
cirúrgicos (ginecológicos, abdominais, torácico e
prostáticos), utilizando-se vários tipos de heparina
de baixo peso molecular (enoxaparina, dalteparina,
nadroxiparina, fraxiparina, certoparina e outros), ou
heparina não fracionada. Os resultados da
comparação demonstram: redução no risco (relativo)
de mortalidade, de trombose venosa profunda
assintomática ou de hematoma de parede, com o uso
de heparina de baixo peso molecular, em 10% e 20%,
respectivamente. Há ausência na diferença de
ocorrência de embolia pulmonar, trombose venosa
profunda sintomática, de ocorrência de sangramento
ou de trombocitopenia entre as duas formas de
tratamento79(B).
A profilaxia de tromboembolismo em pacientes
hospitalizados, com mais de 70 anos de idade, e uma
redução de mobilidade ao menos de 4 dias, sendo
10% de pacientes com câncer, não cirúrgicos, não
demonstra diferença entre o uso de certoparina 3.000
U ao dia versus heparina não fracionada 5.000 UI
duas vezes ao dia80,81(B).
Em pacientes adultos (> 40 anos de idade)
submetidos à cirurgia curativa de câncer abdominal
43
Diretrizes AMB
ou pélvico [gastrointestinal (ressecção de sigmoide,
hemicolectomia e ressecção abdomino perineal),
urológico, ginecológico], a profilaxia de eventos
tromboembólicos pode ser realizada com heparina
não fracionada, 5.000 UI SC, 2 horas antes da cirurgia
e três vezes ao dia por 10 dias de pós-operatório, ou
enoxaparina 40 mg SC, 2 horas antes da cirurgia e
uma vez ao dia por 10 dias de pós-operatório. Alguns
pacientes apresentam eventos tromboembólicos
venosos (16,5%), sem diferença entre as duas formas
de tratamento. Não há diferença ainda em relação aos
eventos hemorrágicos82(B).
O uso de heparina de baixo peso molecular (1.750
UI SC, 1x/dia, com início 2 horas antes da cirurgia, 8
horas após a cirurgia, durante 5 dias, ou durante o
confinamento do paciente ao leito), comparado com
a utilização de heparina não fracionada (5.000 UI,
2x/dia, com regime semelhante ao da heparina não
fracionada), na profilaxia de eventos trombóticos
venosos em pacientes submetidos à cirurgia geral
(40,5% por câncer), demonstra que: não há diferença
na ocorrência de trombose venosa profunda ou
embolia pulmonar pós-operatórias; há redução no
risco de sangramento pós-operatório e hematoma de
parede, com o uso de heparina de baixo peso
molecular, em 3,5% e 3,3%, respectivamente83(A).
.
44
Diretrizes AMB
Em pacientes submetidos à cirurgia geral, não
específica abdominal e/ou de câncer, de risco
moderado de trombose venosa profunda, a profilaxia
perioperatória com heparina de baixo peso molecular
comparado com heparina não fracionada em baixa
dose, não demonstra diferença nos eventos
tromboembólicos pós-operatórios54(B).
Pacientes (35% com câncer) operados com
cirurgias de grande porte, e mais de 45 minutos de
anestesia geral (gástrica, colecistectomia, cólon/retal,
herniorrafia e histerectomia), submetidos a
tromboprofilaxia com heparina de baixo peso
molecular (20 mg SC) ou heparina não fracionada
(5.000 UI), administradas 2 horas antes da cirurgia, e
por 10 dias, uma vez ao dia, e duas vezes ao dia,
respectivamente, apresentam aumento no risco de
trombose venosa profunda em 32% (NNH: 3) com o
uso de heparina de baixo peso. Os fatores de risco
envolvidos nos eventos são câncer, peso, varizes de
membros inferiores e duração da cirurgia. Quando
analisamos a incidência de tromboembolismo em
pacientes com câncer, não há diferença em ambas as
formas de tromboprofilaxia. Não há diferença ainda
com relação aos eventos hemorrágicos que ocorrem
em ambas formas de profilaxia, apesar de aumento
no risco de reoperação de 1,2% nos pacientes
medicados com heparina não fracionada84(B).
45
Diretrizes AMB
Pacientes submetidos a procedimento cirúrgico
de ao menos 30 minutos de duração, sendo em média
50% de pacientes com câncer, recebendo 5.000 UI de
heparina não fracionada, 3x ao dia, no dia antes da
cirurgia e no dia da cirurgia, ou 2.500 UI ao dia de
heparina de baixo peso molecular, não apresentam
diferença entre eventos trombóticos ou complicações
hemorrágicas entre as duas formas de profilaxia85(B).
Pacientes com CAD ou de pulmão submetidos a
procedimento cirúrgico, recebem 7.500 UI de
heparina de baixo peso molecular ou 5.000 UI de
heparina não fracionada, 2 horas antes da cirurgia e
por 6 dias de 12 em 12 horas, e não há diferença nos
episódios pós-operatórios de sangramento ou
trombose venosa86(B).
Pacientes submetidos à cirurgia abdominal com
duração maior de 30 minutos, requerendo
hospitalização maior de 6 dias, por doença
neoplásica em 37,6% dos casos (colectomia, cirurgias
gastroesofágicas, ressecções abdominoperineais,
colecistectomia
e
ginecológica),
recebendo
tromboprofilaxia com 2.500 UI de heparina de baixo
peso molecular uma vez ao dia, ou heparina não
fracionada duas vezes ao dia, demonstram 1,1% de
trombose venosa profunda no perioperatório, 0,7%
46
Diretrizes AMB
de embolia pulmonar sem diferença entre os dois
regimes de tromboprofilaxia. A profilaxia com
heparina não fracionada aumenta o risco de
hematoma de parede, de reoperação por
sangramento,
de
sangramento
grave,
de
sangramento leve, sobretudo nos pacientes operados
por câncer (aumento no risco de 8,7% - NNH:
12)87(B).
Pacientes submetidos a cirurgia abdominal de
duração maior do que 30 minutos e pós operatório
esperado maior de 5 dias, tendo como indicação o
tratamento do câncer em 63,6%, são medicados com
5.000 U de heparina de baixo peso molecular, duas
vezes antes da cirurgia e depois de 12 em 12 horas
por 5 a 8 dias, ou 5.000 UI de heparina não fracionada
antes da cirurgia e depois de 12 em 12 horas por 5 a 8
dias. Nos pacientes que receberam a profilaxia
correta há uma redução de episódios de trombose
venosa profunda de 4,2% (NNT: 24) naqueles
medicados com heparina de baixo peso molecular.
Especificamente nos pacientes operados por câncer
não há diferença nos episódios de trombose venosa
profunda88(B).
A tromboprofilaxia com heparina de baixo peso
molecular (2.500 UI SC, 2 horas antes da cirurgia, 12
horas após a primeira injeção e depois 5.000 UI ao
47
Diretrizes AMB
dia, por 10 dias) comparado com a heparina não
fracionada, 2 horas antes da cirurgia e depois de 8 em
8 horas por 10 dias, não demonstra diferença na
incidência de eventos tromboembólicos (2,5%,
respectivamente). Entretanto há aumento no risco de
sangramento nos pacientes medicados com heparina
não fracionada89(B).
Em pacientes submetidos à cirurgia abdominal
de mais de 30 minutos de duração e tempo de
hospitalização mínimo de 7 dias, o uso comparado de
heparina de baixo peso molecular de 7.500 UI, 2 horas
antes da cirurgia, 8 horas após a cirurgia e depois
uma vez ao dia por 7 dias, ou o uso de Heparina não
fracionada, 5.000 UI (3x/dia) no mesmo esquema
posológico, determina aumento no risco de trombose
venosa profunda de 1,7% (NNH: 60) nos pacientes
que recebem heparina não fracionada, sem diferença
nos episódios de embolia pulmonar ou de
sangramento90(B).
Pacientes submetidos à cirurgia abdominal geral
(60% por neoplasias) de mais de 30 minutos de
duração e expectativa de hospitalização maior de 5
dias, recebem 5.000 UI, 2 horas antes da cirurgia, no
dia seguinte, e depois de 12 em 12 horas por 5 a 8
dias, ou heparina não fracionada 5.000 ao dia no
mesmo regime. Nos pacientes que recebem a
48
Diretrizes AMB
profilaxia correta há redução de 4,2% (NNT: 24) nos
episódios de trombose venosa profunda, com o uso
de heparina de baixo peso molecular91(B).
Pacientes submetidos à cirurgia geral, com um
dos seguintes fatores presentes: tromboembolismo
prévio, obesidade, varizes, doença maligna,
hospitalização prévia, terapia estrogênica, doença
cardíaca ou bronquite, e submetidos a três doses
diferentes de heparina de baixo peso molecular (60
mg, 40 mg ou 20 mg) comparadas com heparina não
fracionada 5.000 UI antes da cirurgia e uma vez ao
dia por 7 dias, demonstra que não há diferença entre
os eventos de trombose venosa e
de
92
sangramento (B).
Recomendação
Não há diferença na ocorrência de eventos
tromboembólicos (trombose venosa profunda ou
embolia pulmonar), com o uso de heparina de baixo
peso molecular ou heparina não fracionada na maior
parte da evidência extrapolada de pacientes
submetidos à cirurgia geral ou abdominal por
neoplasia (35% a 63% dos casos). Entretanto, em
pequena parte da evidência também extrapolada,
onde há diferença entre as duas formas de
tromboprofilaxia, ela favorece o uso de heparina de
baixo peso molecular, inclusive com redução em
49
Diretrizes AMB
eventos hemorrágicos, no hematoma de parede e na
reoperação por sangramento.
8. OS MÉTODOS FÍSICOS SÃO EFICAZES NA
PROFILAXIA
DE
TEV?
PODEM
SUBSTITUIR
AS
HEPARINAS
NA
PROFILAXIA DE TEV NO DOENTE COM
CAD?
Em pacientes submetidos à cirurgia abdominal
por doença maligna, o uso de meias compressivas no
pós-operatório reduz em 19,6% (NNT = 5) o risco de
desenvolvimento de TVP, comparado a não usar
meias compressivas93(B).
Em pacientes submetidos à cirurgia colorretal, a
combinação de meias compressivas e heparina
mostra-se mais eficaz na profilaxia da TVP e/ou TEP
com um Odds ratio de 4,17 (95% CI 1,37–12,70) e
Risco Relativo de 4,14 (95% CI 1,22–14,04)94(A). A
combinação de meias de compressão gradual e
baixas doses de heparina é superior à heparina
isolada na prevenção de trombose venosa profunda
e/ou embolia pulmonar (OR de 4,17)95(A).
Em pacientes submetidos à cirurgia abdominal e
que apresentam ao menos dois dos seguintes fatores
50
Diretrizes AMB
de risco: idade > 39, doença maligna, doença
varicosa, doença cardíaca ou hipertensão, diabetes
mellitus, obesidade ou eventos tromboembólicos
prévios, o uso de meias compressivas em um dos
membros inferiores, dos pacientes que receberam
heparina, reduz em 11% o risco de trombose venosa
profunda, comparado com os membros inferiores
que não usaram meias compressivas96(B).
Em pacientes submetidos à cirurgia abdominal
(colorretal, biliar, gástrica, pancreática, urológica,
ginecológica e outras causas), a tromboprofilaxia
com o uso de meias compressivas até o joelho, ou
Heparina sódica 5.000 UI subcutânea de 12/12 horas,
com início 12 horas antes da cirurgia, ou a associação
de meias compressivas com heparina, não demonstra
diferença significativa na incidência de trombose no
pós
operatório,
29.7%,
29.4%
e
25.8%
97
respectivamente (B).
Pacientes submetidos à cirurgia abdominal e que
apresentam ao menos um dos seguintes fatores de
risco: idade > 39 anos, suspeita de doença maligna,
peso 19% acima do normal, doença varicosa, diabetes
mellitus, hipertensão, tromboembolismo prévio ou
insuficiência cardíaca o uso de heparina sódica
subcutânea 5.000 UI, duas vezes ao dia, começando 1
hora antes da cirurgia, e mantendo o uso por 7 dias,
51
Diretrizes AMB
ou até a alta hospitalar, combinado com o uso de
meias elásticas compressivas até a coxa em ambos os
membros inferiores e mantidas durante todo o
período de observação, reduz significativamente o
risco de trombose venosa profunda em 7% (NNT =
14) e de tromboembolismo em 10% (NNT = 10),
comparado com o uso de isolado de heparina98(B).
Em comparação à compressão isolada, o uso de
modalidades combinadas, em pacientes sob alto risco
de eventos tromboembólicos, significantemente
reduz a incidência de embolia pulmonar (em 2% NNT: 50) e de trombose venosa profunda (em 3% NNT: 33). Quando comparado com a profilaxia
farmacológica isolada, o uso de modalidades
combinadas, reduzem a incidência de trombose
venosa profunda (em 3,56% - NNT: 33)99(B).
A tromboprofilaxia em pacientes submetidos a
cirurgias abdominais maiores com meias elásticas de
compressão gradual comparado a doses baixas de
heparina demonstra incidência de trombose venosa
profunda semelhante entre as duas formas de
tratamento100(B).
O uso de dose baixa de heparina (5.000 UI de 12
em 12 horas por 5 a 7 dias) associado a meias de
compressão gradual, em pacientes submetidos à
52
Diretrizes AMB
cirurgia abdominal (50% por neoplasias), produz
redução no risco (8% - NNT: 12) de trombose venosa
profunda quando comparado com as formas de
tratamento isoladas101(B).
O tratamento de pacientes submetidos a
cirurgias abdominais agudas (com fatores como:
idade > 39 anos, doenças malignas, varizes, doença
cardíaca, hipertensão, diabetes mellitus, obesidade ou
eventos tromboembólicos recentes) por meio de
doses baixas de heparina (5.000 UI 12/12 horas)
combinado à compressão gradual de meias elásticas
em comparação com o uso isolado de meias elásticas,
revela melhores resultados quanto à incidência de
trombose venosa profunda com o tratamento
combinado102(B).
O uso de meias de compressão gradual associado
a doses baixas de heparina em pacientes submetidos
a cirurgias eletivas abdominais reduzem o risco de
tromboembolismo em 11% (NNT: 9) quando
comparado com a prescrição de heparina isolada
como medida perioperativa tromboprofilática103(B).
A ocorrência de embolia pulmonar após
esofagectomia (2,5%) pode ser previnida por
medidas tromboprofiláticas. O uso combinado de
compressão pneumática associado a heparina pode
53
Diretrizes AMB
reduzir o risco de embolia pulmonar em 2,5% (NNT:
40)104(B).
Recomendação
Os métodos físicos, quando corretamente
empregados são eficazes na redução do risco de
evento(s) tromboembólico(s). Contudo, eles não
devem substituir a profilaxia farmacológica devendo
esta ser retomada assim que cessarem as
contraindicações. O uso associado de métodos
físicos, sobretudo meias elásticas de compressão
gradual, com baixas doses de heparina na
tromboprofilaxia
perioperatória,
aumenta
o
benefício com relação à redução do risco de eventos
tromboembólicos.
9. QUAL É O REGIME POSOLÓGICO DE
HEPARINAS
RECOMENDADO
NA
PROFILAXIA DE TEV NO DOENTE
CIRÚRGICO COM CAD?
Na profilaxia pós-operatória de eventos
tromboembólicos de pacientes portadores de câncer
abdominal ou pélvico, sem diferenças significantes
quanto aos fatores de risco pré-operatórios, o uso de
heparina não fracionada 5000 UI a cada 8 horas por
10 dias, comparado ao uso de dalteparina 5000 UI
uma vez ao dia por 10 dias, evidencia TEP em 5% dos
54
Diretrizes AMB
pacientes do grupo da heparina não fracionada e em
nenhum no grupo da dalteparina (p>0,05). Quanto à
ocorrência de TVP, não há relato em nenhum dos
grupos. Desta forma, há eficácia nas dosagens
utilizadas
na
prevenção
de
fenômenos
tromboembólicos, sem diferenças significativas entre
os grupos de comparação89(B).
Pacientes submetidos a cirurgias gerais
(abdominais, ginecológicas, urológicas e torácicas),
com um dos fatores presentes: tromboembolismo
prévio, obesidade, varizes, doença maligna,
hospitalização prévia, terapia estrogênica, doença
cardíaca ou bronquite, utilizando três doses
diferentes de heparina de baixo peso molecular
(enoxaparina de 60 mg, 40 mg ou 20 mg) uma vez ao
dia por 7 dias, comparadas com heparina não
fracionada 5.000 U, a cada 8 horas, por 7 dias, sendo
ambas iniciadas duas horas antes do procedimento
cirúrgico, não apresentam diferença significativa
entre os dois grupos de heparina, independente da
dose utilizada quanto aos eventos de trombose
venosa e de sangramento64(B).
Na profilaxia de fenômenos tromboembólicos de
pacientes submetidos à colectomia total ou parcial, o
uso da heparina não fracionada 5000 UI a cada 8
horas comparado com enoxaparina 40 mg (4000 UI)
55
Diretrizes AMB
ao dia, ambas iniciadas 2 horas antes do
procedimento cirúrgico e mantidas por 10 dias, não
apresentam diferença nas taxas de tromboembolismo
venoso nos dois grupos (IC 95%, 0,6 a 3,7%). Não
ocorreu óbito por tromboembolismo pulmonar ou
complicações de sangramento nos dois grupos de
comparação105(A).
Na avaliação de pacientes em tratamento
preventivo para eventos tromboembólicos póscirurgia colorretal devido a adenocarcinomas, com
nadroparina 2.850 UI (0,3ml) comparado com
enoxaparina 40 mg, iniciados 2 a 4 horas antes do
procedimento cirúrgico e mantidos por 7 a 11 dias, e
seguimento por 2 meses, apresentam o mesmo
resultado nos dois grupos em relação a fenômenos
tromboembólicos59(A).
Comparada a eficácia do uso da dalteparina
2.500 UI com 5.000 UI, uma vez ao dia, por 7 dias, na
profilaxia de fenômenos tromboembólicos, em
pacientes submetidos à cirurgia geral por doenças
abdominais malignas (66,4%) ou benignas, há
redução do risco de 6,3% (NNT: 16) com o uso da
nadroparina 2.500 UI quanto à ocorrência de
TVP106(A).
56
Diretrizes AMB
Em cirurgias colorretais, extrapolando para
outras patologias intestinais além do câncer de
intestino e reto (95% de câncer), com duração de mais
de 30 minutos, na avaliação de 303 pacientes, houve
diferença significativa na redução da incidência de
trombose venosa profunda, após tromboprofilaxia
com enoxaparina 20 mg SC, 12 horas antes da
cirurgia, e depois 40 mg SC por 4 dias (NNT:34)61(A).
Pacientes submetidos à cirurgia pancreática
foram avaliados quanto à tromboprofilaxia com
heparina não fracionada 5.000 UI uma vez ao dia,
iniciada antes ou após o procedimento cirúrgico. Os
dois grupos comparativos eram estatisticamente
equivalentes quanto aos fatores de risco para
tromboembolismo venoso (TEV). A porcentagem de
TEV reduziu significativamente após iniciado a
tromboprofilaxia pré-operatória (17,6% x 2,6%,
p=0,035, NNT:7)67(B).
Em cirurgia abdominal de grande porte, com
duração de mais de 30 minutos, os pacientes
submetidos à tromboprofilaxia com heparina de
baixo peso molecular, 2.500 UI SC, 2 horas antes da
cirurgia e após por 5 a 10 dias, têm o risco de
trombose venosa profunda reduzido em 11,7%
(NNT: 8), e nos casos de câncer (30% dos casos),
57
Diretrizes AMB
apresentam redução no risco de trombose de 19,9%
(NNT: 5)65(B).
Quando heparina de baixo peso molecular, na
dose de 5.000 UI SC, duas vezes ao dia é comparada
com 7.500 UI SC uma vez ao dia, não há diferença nos
resultados em relação à trombose venosa profunda
ou eventos hemorrágicos66(B).
Pacientes submetidos à cirurgia eletiva, curativa
ou paliativa, para câncer gastrointestinal, urológico
ou ginecológico, quando em uso de heparina não
fracionada, 5000 UI SC, iniciada 2 horas antes da
cirurgia e 3 vezes ao dia por 8 a 12 dias, comparado
ao uso de enoxaparina 40 mg SC, uma vez ao dia,
iniciada 2 horas antes do procedimento cirúrgico e
após 10 dias, não apresentou diferença significativa
na redução da incidência de fenômenos
tromboembólicos e no aumento do risco de
sangramentos nos dois grupos comparativos da
tromboprofilaxia82(A).
O uso de tromboprofilaxia com dalteparina,
2.500 UI SC ou com nadroparina, 3.075 UI SC,
iniciando 2 horas antes da cirurgia, até o décimo dia
pós-operatório, em pacientes operados por
laparotomia (50% com neoplasia), revela, por meio
de flebografia de membros inferiores, trombose
58
Diretrizes AMB
venosa profunda em 24,3% dos casos, sendo esse
índice menor em 16% (NNT:6) nos pacientes tratados
com nadroparina63(A).
O tratamento tromboprofilático de pacientes
submetidos à cirurgia abdominal (independente de
por neoplasias) com enoxaparina (dose variando de
20 mg a 40 mg ao dia) ou dalteparina (dose variando
de 2.500 a 5.000 UI 1x/dia), geralmente 2 horas antes
da cirurgia, 8 horas após e depois por 10 dias ou após
a alta, demonstra, em sua comparação indireta (com
heparina não fracionada) resultados semelhantes
quanto à eficácia (redução no risco de trombose
venosa) ou quanto à segurança (sangramento)53(B).
Recomendação
Na
avaliação
da
profilaxia
para
tromboembolismo venoso em pacientes submetidos
à cirurgia abdominal por neoplasia, não há diferença
entre os diversos esquemas de tratamento com vários
tipos de heparina quanto à ocorrência de desfechos
tromboembólicos. Apesar disso, a evidência
consistente disponível suporta a recomendação da
dose de 5.000 UI a cada oito horas para heparina não
fracionada; para as heparinas de baixo peso
molecular – enoxaparina, dalteparina e nadroparina
– as doses são as recomendadas pelos fabricantes.
59
Diretrizes AMB
10. EM QUE MOMENTO DEVE SER
INICIADA
A
PROFILAXIA
FARMACOLÓGICA DE TEV?
Em revisão de 278 trabalhos, extrapolando para
pacientes cirúrgicos de câncer ginecológico, não foi
encontrado
diferença significativa entre a
administração de enoxaparina 12 horas antes do
procedimento ou no pós-operatório, quanto à
evidência de tromboembolismo venoso ou episódios
de sangramentos79,107(B).
Pacientes submetidos a cirurgia pancreática
foram avaliados quanto à tromboprofilaxia com
heparina não fracionada 5.000 UI uma vez ao dia,
iniciada antes ou após o procedimento cirúrgico. Os
dois grupos comparativos eram estatisticamente
equivalentes quanto à idade, índice de massa
corpórea, duração do procedimento e fatores de
riscos prévios para tromboembolismo venoso (TEV).
A porcentagem de TEV reduziu significativamente
após iniciado a tromboprofilaxia pré-operatória
(17,6% x 2,6%, p=0,035, NNT: 7) e não houve
diferença significativa na necessidade transfusional
entre os grupos67(B).
Foram avaliados
cirurgias gerais e
pacientes submetidos a
do aparelho digestivo,
60
Diretrizes AMB
extrapolando para cirurgias traumáticas, com ou sem
câncer, quanto a administração de tromboprofilaxia
com heparina não fracionada 5.000 UI, 1, 10 e 24
horas antes ou depois do procedimento cirúrgico, e
seguidos por 6 meses, sendo que 66,6% destes
pacientes iniciaram tromboprofilaxia antes da
cirurgia (45 pacientes 0-1 hora antes, 17 pacientes 1-5
horas antes, 5-10 pacientes 10 horas antes e 4
pacientes 10-24h antes). Houve significativo
benefício ao uso de heparina no pré-operatório, em
comparação com heparina no pós-operatório (Odds
ratio (OR): 0,37, p=0,047). Também foi observado que
o aumento do tempo (horas) a partir do tempo da
terapia com heparina para o tempo da incisão
aumenta o risco de tromboembolismo (OR:1,1,
p=0,028). Naqueles que receberam heparina dentro
de 10 a 24 horas da incisão (antes ou depois)
apresentaram um aumento no risco de TEV de 7
vezes, em comparação com aqueles que receberam
dentro de 1 hora da incisão (OR: 7,09, P=0,03)108(B).
Na profilaxia de fenômenos tromboembólicos de
pacientes submetidos à colectomia total ou parcial, o
uso da heparina não fracionada 5000 UI a cada 8
horas comparado com enoxaparina 40 mg (4000 UI)
ao dia, ambas iniciadas 2 horas antes do
procedimento cirúrgico e mantidas por 10 dias, não
apresentam diferença nas taxas de tromboembolismo
61
Diretrizes AMB
venoso nos dois grupos (IC 95%, 0,6 a 3,7%). Não
houve óbito por tromboembolismo pulmonar ou
complicações de sangramento nos dois grupos de
comparação105(A).
Em cirurgias colorretais, extrapolando para
outras patologias intestinais além do câncer de
intestino e reto (95% de câncer), com duração de mais
de 30 minutos, na avaliação de 303 pacientes, houve
diferença significativa na redução da incidência de
trombose venosa profunda, após tromboprofilaxia
com enoxaparina 20mg SC, iniciada 12 horas antes do
procedimento cirúrgico, e mantida com 40mg SC até
que o paciente inicie a deambulação (em torno de 4
dias) (NNT:34). No entanto, houve aumento das
complicações hemorrágicas em 4,9% (NNH:21) em
comparação com os pacientes sem profilaxia61(A).
Pacientes submetidos à cirurgia de câncer
gástrico que receberam heparina de baixo peso
molecular, parnaparina 3.200 UI SC, 2 a 6 horas antes
da cirurgia e uma vez ao dia até a alta hospitalar,
comparado com grupo histórico que receberam
meias de compressão de membros inferiores, com
seguimento de 6 meses, não apresentam diferença
nos episódios de trombose venosa. No entanto,
houve aumento nas complicações cirúrgicas em 12%
(NNH: 8), com aumento na incidência de
62
Diretrizes AMB
sangramento pós-operatório de 7,9% (NNH: 12) e
complicações de parede de 3,4% (NNH: 30)56(B).
Pacientes submetidos à laparotomia curativa por
câncer (cólon descendente, cólon sigmoide, reto,
bexiga, próstata, útero, tuba de falópio, ovário,
estômago, duodeno, jejuno, cólon ascendente, cólon
transverso, fígado, vesícula, duto biliar, pâncreas,
rim, ureter, e adrenal), quando recebem compressão
pneumática e enoxaparina 20 mg SC, duas vezes ao
dia, iniciado 24 a 36 horas após a cirurgia e por 14
dias, comparado ao uso isolado de compressão
pneumática, apresentam redução no risco de eventos
tromboembólicos venosos de 18,2% (NNT: 6), e não
há diferença no risco de eventos de sangramento ou
de trombocitopenia58(A).
Pacientes operados, com câncer do aparelho
digestivo, submetidos à tromboprofilaxia com
heparina de baixo peso molecular, seleparina SC,
3.825 UI, iniciada 12 horas após a cirurgia, até o
sétimo dia de pós-operatório, apresentam redução de
28% (NNT: 4) no risco de trombose venosa profunda,
sem diferença no risco de complicações
hemorrágicas, quando comparado a pacientes não
submetidos à profilaxia62(B).
63
Diretrizes AMB
Pacientes submetidos à cirurgia eletiva, curativa
ou paliativa, para câncer gastrointestinal, urológico
ou ginecológico, quando em uso de heparina não
fracionada, 5000 UI SC, iniciada 2 horas antes da
cirurgia e 3 vezes ao dia por 8 a 12 dias, comparado
ao uso de enoxaparina 40 mg SC, uma vez ao dia,
iniciada 2 horas antes do procedimento cirúrgico e
após 10 dias, não apresentou diferença significativa
na redução da incidência de fenômenos
tromboembólicos e no aumento do risco de
sangramentos nos dois grupos comparativos da
tromboprofilaxia63(A).
Em pacientes operados por doenças abdominais
malignas (66,4%) ou benignas, a tromboprofilaxia
pré-operatória com a heparina de baixo peso
molecular, dalteparina SC, uma vez ao dia, na dose
de 5000 UI comparada com 2500 UI, produz uma
redução do risco para trombose venosa profunda de
5,3% (NNT:19) e um aumento do risco de
sangramento em 2% (NNH:50), no grupo em uso de
5000 UI ao dia106(A).
O tratamento tromboprofilático de pacientes
submetidos à cirurgia abdominal (independente de
por neoplasias) com enoxaparina (dose variando de
20 mg a 40 mg ao dia) ou dalteparina (dose variando
de 2.500 a 5.000 UI 1x/dia), geralmente 2 horas antes
64
Diretrizes AMB
da cirurgia, 8 horas após e depois por 10 dias ou após
a alta, demonstra, em sua comparação indireta, com
heparina não fracionada, resultados semelhantes
quanto à eficácia (redução no risco de trombose
venosa) ou quanto à segurança (sangramento)53(B).
Recomendação
O início do uso da heparina não fracionada no
pré-operatório
reduz
o
risco
de evento
tromboembólico em comparação ao seu uso
exclusivo no pós-operatório. A heparina de baixo
peso molecular no pré-operatório pode ser
recomendada a partir da extrapolação da
comparação com a heparina não fracionada préoperatória. A heparina não fracionada pode ser
iniciada de uma a duas horas antes do procedimento
cirúrgico. O uso da heparina de baixo peso molecular
deverá ser feito preferencialmente 12 horas antes do
procedimento; contudo, o início duas horas antes
parece ser seguro desde que não interfira com o
procedimento anestésico.
11. A RETOMADA DA DEAMBULAÇÃO NO
PERÍODO PÓS-OPERATÓRIO PERMITE
A
SUSPENSÃO
DA
PROFILAXIA
FARMACOLÓGICA DE TEV OU A
OBTENÇÃO
DE
MELHORES
RESULTADOS NA PROFILAXIA?
65
Diretrizes AMB
Sabe-se que, no tratamento de pacientes com
trombose venosa profunda ou embolia pulmonar
aguda, sintomáticos, clínicos ou cirúrgicos, e em
anticoagulação, a utilização do repouso no leito não
reduz a ocorrência de novos eventos trombóticos,
quando comparado à deambulação precoce (nas
primeiras 24 horas de evento), sobretudo no
câncer109(B). Sabe-se, ainda, que a incidência de
trombose venosa e embolia pulmonar, em pacientes
submetidos à cirurgia ortopédica, pode ser reduzida
em 50%, com a mobilização precoce desses pacientes
(sentar na cama ou andar por 15 a 30 minutos duas
vezes ao dia) no 1º dia de pós-operatório, em
comparação ao repouso no leito110(B).
Entretanto, não há evidência consistente
comparando a deambulação precoce isolada, e a
tromboprofilaxia por heparinas, associada ou não à
deambulação precoce. A comparação entre a
deambulação precoce associada a meias elásticas em
pacientes de baixo risco de trombose, e a
tromboprofilaxia com dalteparin em pacientes de
alto risco de trombose, submetidos à cirurgia
laparoscópica (10% neoplasia), demonstra risco de
trombose venosa profunda de 0,95% e 0%,
respectivamente111(B).
66
Diretrizes AMB
Além disso, por exemplo, em pacientes
submetidos à cirurgia abdominal para o tratamento
do câncer colorretal, o uso frequentemente
combinado de enoxaparina, meia de compressão e
mobilização precoce, demonstrando baixa incidência
de eventos tromboembólicos (0,6%), dificulta estimar
o nível de importância do componente mobilização
nessa frequência de eventos112(C).
Também, em protocolo pós-operatório de
pacientes submetidos à ressecção colorretal
(incluindo câncer), que além da mobilização precoce,
envolve
medidas
nutricionais,
analgésicas,
educacionais, e outras, há redução nas complicações
pós-operatórias, mas sem ocorrência ou diferença em
eventos tromboembólicos, quando comparado com
os cuidados pós-operatórios sem deambulação
precoce113-115(B).
Há evidência de que a hepatectomia, no
tratamento de metástases de câncer colorretal ou de
carcinoma hepatocelular, associada somente à
deambulação precoce e ao uso de meias de
compressão gradativa de membros inferiores, tem
aumento no risco de trombose venosa profunda
(2,1% - NNH: 50) e de embolia pulmonar (4,1% NNH: 25), quando comparado à associação com
67
Diretrizes AMB
heparina não fracionada e/ou de baixo peso
molecular54(B).
Recomendação
A deambulação precoce (1º dia do pósoperatório) deve ser estimulada, mas não há como
estimar a magnitude de seu benefício na
tromboprofilaxia e, muito menos ainda, se permite
substituir esta última, mesmo em pacientes de baixo
risco de trombose.
12.
POR QUANTO TEMPO DEVE SER
MANTIDA
A
PROFILAXIA
FARMACOLÓGICA DE TEV NO PÓSOPERATÓRIO DE DOENTE COM CAD?
EXISTE BENEFÍCIO NA PROFILAXIA
68
Diretrizes AMB
ESTENDIDA
SEMANAS)?
(ATÉ
QUATRO
Em cirurgias coloretais, extrapolando para
outras doenças intestinais além do câncer de
intestino e reto (95% de câncer), com duração de mais
de 30 minutos, na avaliação de pacientes, há
diferença significativa na redução da incidência de
trombose venosa profunda (NNT:34), após
tromboprofilaxia com enoxaparina 20mg SC, iniciada
12 horas antes da cirurgia, e mantida com 40 mg SC
até o paciente voltar a deambular, o que pode
acontecer em torno de 4 dias do pós operatório61(A).
Em pacientes portadores de câncer abdominal,
submetidos à cirurgia curativa, a tromboprofilaxia
realizada com enoxaparina 20mg SC duas vezes ao
dia, iniciada 24 a 36 horas após o procedimento
cirúrgico até o 14º dia do pós-operatório, comparada
com a compressão pneumática intermitente,
apresenta redução do risco para tromboembolismo
pulmonar de 18,2% (NNT:6) para o grupo medicado
com enoxaparina58(A).
Na comparação do uso de nadroparina 2.850 UI
SC 1vez ao dia, com enoxaparina 4.000 UI SC 1 vez
ao dia, iniciado 2 a 4 horas antes da cirurgia de
ressecção de adenocarcinoma colorretal, e mantida
69
Diretrizes AMB
por 7 a 11 dias, com seguimento de 2 meses, verificase o mesmo resultado com relação a eventos
tromboembólicos
nas
duas
formas
de
59
tratamento (A).
O uso de heparina de baixo peso molecular na
dose de 1.750 UI SC, 1 vez ao dia, com início 2 horas
antes da cirurgia, e reiniciada 8 horas após a cirurgia,
mantida por 5 dias, ou durante o confinamento do
paciente ao leito, comparado com a utilização de
heparina não fracionada 5.000 UI, 2 vezes ao dia, com
regime semelhante ao da heparina não fracionada, na
profilaxia de eventos trombóticos venosos em
pacientes submetidos à cirurgia geral (40,5% por
câncer), demonstra que não há diferença na
ocorrência de trombose venosa profunda ou embolia
pulmonar pós-operatória83(A).
A tromboprofilaxia com heparina de baixo peso
molecular fragmina, 2.500 UI SC, 2 horas antes da
cirurgia, 12 horas após a primeira injeção e depois
5.000 UI ao dia, por 10 dias, comparado com a
heparina não fracionada, 2 horas antes da cirurgia e
depois de 8 em 8 horas por 10 dias, não demonstra
diferença na incidência de eventos tromboembólicos
(2,5%, respectivamente)89(B).
70
Diretrizes AMB
Pacientes com CAD operados, submetidos à
tromboprofilaxia com heparina de baixo peso
molecular, seleparina 3.825 UI SC, 12 horas após a
cirurgia, até o 7º dia pós-operatório, levam a redução
de 28% (NNT: 4) no risco de trombose venosa
profunda, sem diferença no risco de complicações
hemorrágicas, quando comparado a pacientes não
submetidos a profilaxia62(B).
Pacientes submetidos à cirurgia geral, com um
dos seguintes fatores presentes: tromboembolismo
prévio, obesidade, varizes, doença maligna,
hospitalização prévia, terapia estrogênica, doença
cardíaca ou bronquite, e submetidos a três doses
diferentes de heparina de baixo peso molecular (60
mg, 40 mg ou 20 mg) comparadas com heparina não
fracionada 5.000 UI antes da cirurgia e uma vez ao
dia, por 7 dias, demonstra que não há diferença entre
os eventos de trombose venosa e
de
sangramento92(B).
Em cirurgia abdominal de grande porte, os
pacientes submetidos à tromboprofilaxia com
heparina de baixo peso molecular 2.500 UI SC, 2
horas antes da cirurgia, e depois por 5 a 10 dias, tem
o risco de trombose venosa profunda reduzido em
11,7% (NNT: 8), e nos casos de câncer (30% dos
71
Diretrizes AMB
casos), apresentam redução no risco de trombose de
19,9% (NNT: 5)65(B).
Na avaliação de pacientes portadores de câncer
do trato gastrointestinal, trato geniturinário ou de
órgãos reprodutivos femininos, submetidos a
cirurgias eletivas e curativas, a tromboprofilaxia com
enoxaparina 40mg SC uma vez ao dia, iniciada 10 a
14 dias do pré-operatório e mantida por 6 a 10 dias,
ou 19 a 21 dias do pós-operatório, há redução do risco
de tromboembolismo venoso em 7,2% (NNT:14,
p=0,02) naqueles que realizam a tromboprofilaxia
por 4 semanas, em comparação com os que realizam
apenas por uma semana após o procedimento
cirúrgico116(B).
Em pacientes submetidos a cirurgias de grande
porte, abdominal ou pélvica, por câncer, a
tromboprofilaxia realizada com bemiparina 3.500 UI
SC uma vez ao dia, iniciada 6 horas antes da cirurgia,
e estendida por 6 a 10 dias, ou por 24 a 32 dias do pósoperatório, a incidência combinada de trombose
venosa profunda (com ou sem sintomas), embolia
pulmonar e todas as causas de mortalidade, é a
mesma entre receber ou não a profilaxia
estendida57(A).
72
Diretrizes AMB
Pacientes submetidos à cirurgia abdominal,
submetidos à tromboprofilaxia com 3.500 UI de
heparina de baixo peso molecular, uma vez ao dia,
com início no pré-operatório e nos demais 7 dias de
pós-operatório, podem ter a profilaxia prolongada
por mais 3 semanas. Com a extensão para 4 semanas
de profilaxia não há diferença no risco de trombose
venosa profunda quando comparado com os
pacientes submetidos a apenas 7 dias de profilaxia
pós-operatória117(B).
Após a alta hospitalar de pacientes submetidos à
cirurgia laparoscópica (10% câncer), e em profilaxia
com heparina de baixo peso molecular (dose
variando entre 2.500 UI e 5.000 UI ao dia), o esquema
profilático pode ser prolongado por mais uma
semana, não determinando diferença na trombose
venosa profunda em comparação com pacientes que
recebem profilaxia durante a hospitalização111(B).
A tromboprofilaxia após cirurgia abdominal
(60% colorretal), com 5.000 UI de heparina de baixo
peso molecular, prolongada por 4 semanas, em
comparação a uma semana, reduz o risco de
trombose venosa profunda em 9,0% (NNT: 11), sem
aumento no risco de sangramento118(B).
73
Diretrizes AMB
Em pacientes com diagnóstico de câncer de cólon
ressecável (adenocarcinoma), podem receber 4.500
UI de heparina de baixo peso molecular SC iniciando
2 dias antes da cirurgia, e se prolongando a 4
semanas de pós-operatório, ou a apenas no período
de hospitalização, demonstrando, quanto à
incidência de eventos tromboembólicos, resultados
semelhantes119(B).
Recomendação
Deve-se
manter
a
tromboprofilaxia
farmacológica em pós-operatório de pacientes com
operações para CAD- extrapolando para outros
cânceres abdominais - por sete a dez dias de pósoperatório. Embora ainda em estudo, a tendência
atual sugere a extensão da tromboprofilaxia por até
quatro semanas após o procedimento cirúrgico.
13. HÁ NECESSIDADE DE AJUSTE DE DOSES
DAS HEPARINAS NA PROFILAXIA DE TEV
DOS DOENTES OBESOS COM CAD? SE
SIM, A PARTIR DE QUAL IMC?
74
Diretrizes AMB
A orientação da prescrição de heparina, para
pacientes com trombose venosa profunda, por
exemplo, no pós-operatório de artroplastia,
orientada por nomograma baseado em peso
corpóreo, atinge os níveis terapêuticos 24 horas antes
da
prescrição
baseada
em
nomograma
120,121
padrão
(B). A tromboprofilaxia, com heparina
de baixo peso molecular na dose de 5.000 UI ao dia,
em pacientes obesos hospitalizados (clínicos ou
cirúrgicos), só reduz o risco de eventos, em
comparação a pacientes não tratados, na faixa de
IMC entre 30 e 34,9122(B). A tromboprofilaxia em
pacientes obesos (IMC = 48,8±8), submetidos à
cirurgia bariátrica, com dois tipos de doses de
heparina de baixo peso molecular: 5.700 UI ou 9.500
UI, iniciadas no dia anterior à cirurgia, e continuada
no pós-operatório até a alta hospitalar, pode
demonstrar ausência de diferença na frequência de
eventos tromboembólicos no pós-operatório123(B).
Entretanto, a comparação entre duas doses de
enoxaparina (30 mg ou 40 mg a cada 12 horas), na
tromboprofilaxia em pacientes obesos (IMC = 51)
submetidos à cirurgia bariátrica, pode demonstrar
redução no risco de trombose venosa profunda de
4,8% (NNT: 20) nos pacientes que recebem 40
mg124(B). A orientação pode ter como alvo o IMC,
fazendo uso de enoxaparina 40 mg em pacientes com
IMC < 50 kg/m2 e de 60 mg em pacientes acima de 50
75
Diretrizes AMB
kg/m2, demonstrando resultados semelhantes de
segurança e eficácia125(B). Outra variação de regime
pode ser utilizada nesses pacientes, com enoxaparina
administrada 1 hora antes da incisão, seguida de
duas vezes ao dia no pós-operatório, correlacionando
a dose com o IMC: <40 mg/kg2 (30 mg), 41 a 49
mg/kg2 (40 mg), 50 a 59 mg/kg2 (50 mg), e >59
mg/kg2 (60 mg), com frequência semelhante de
eventos tromboembólicos entre as diversas
doses126(B).
Apesar
da
controvérsia,
a
tromboprofilaxia com enoxaparina pré-operatória
(30 mg), ou pós-operatória (40 mg) a cada 12 ou 24
horas, ou após a alta hospitalar (30 mg a cada 24
horas por 10 dias), em pacientes obesos (IMC =
49,6±8.4), submetidos à cirurgia bariátrica, determina
redução no risco de eventos tromboembólicos com
todas as formas de tratamento, em comparação à
ausência de seu uso127(B).
A combinação de idade e peso (19% acima do
peso para a idade e altura) pode ser preditora da
ocorrência de trombose venosa profunda em
pacientes de cirurgia eletiva gastrointestinal,
definindo o grupo de pacientes de alto risco, os quais
sendo medicado, baseado nesse parâmetro, com
heparina não fracionada (5.000 UI a cada 12 horas,
iniciando 2 horas antes da cirurgia, por 6 dias) tem
76
Diretrizes AMB
redução no risco de trombose em 27,5% (NNT:
4)128(B).
Em pacientes submetidos à cirurgia geral (90%
abdominal sem especificação de câncer), com peso
19% acima da média esperada para a idade e altura,
medicados com heparina não fracionada, 5.000 UI a
cada 12 horas, iniciando 1 hora antes da cirurgia,
ainda há a ocorrência de tromboembolismo em 12%
a 16% dos casos. A falha da profilaxia com essas
doses de heparina pode ser predita utilizando-se
índice que inclui o IMC, idade, cirurgia colorretal e
hemoglobina129(B).
Em pacientes operados de cirurgia geral (50%
abdominal e/ou 25% por câncer) pode-se orientar a
dose de tromboprofilaxia com heparina de baixo
peso molecular de acordo com o peso, assim: < 50 kg
(2.050 UI), 51 a 81 kg (3.075 UI), 81 a 100 kg (4.100 UI),
e > 100 kg (6.150 UI), ou em dose padrão de 3.000 UI,
iniciando 24 horas antes da cirurgia, e depois uma
vez ao dia, até a alta hospitalar. Verifica-se que não
há
diferença
na
incidência
de
eventos
tromboembólicos entre as diferentes formas de
tromboprofilaxia130(B).
Recomendação
77
Diretrizes AMB
Apesar de evidência disponível de que a
estratificação da dose de heparina, baseada no IMC
ou no peso, na tromboprofilaxia de pacientes obesos
submetidos à cirurgia bariátrica pode ser eficaz e
segura, esta evidência não deve ser extrapolada para
pacientes submetidos às operações de câncer do
aparelho digestivo; nestes quadros essa estratificação
não foi adequadamente estudada.
14.
A PROFILAXIA FARMACOLÓGICA
AUMENTA
O
RISCO
DE
SANGRAMENTO INTRA E PÓSOPERATÓRIO NAS OPERAÇÕES DO
PACIENTE COM CAD?
No uso de profilaxia pré-operatória de eventos
tromboembólicos, em pacientes com câncer
submetidos a diversos tipos de procedimentos
cirúrgicos (ginecológicos, abdominais, torácico e
prostáticos), utilizando-se vários tipos de heparina
de baixo peso molecular (enoxaparina, dalteparina,
nadroxiparina, fraxiparina, certoparina e outros), ou
heparina não fracionada, os resultados da
comparação demonstram redução no risco relativo
de hematoma de parede em 40% com o uso de
heparina de baixo peso molecular, e ausência na
diferença de ocorrência de sangramentos, ou de
78
Diretrizes AMB
trombocitopenia
tratamento79(B).
entre
as
duas
formas
de
Na profilaxia de fenômenos tromboembólicos de
pacientes submetidos à colectomia total ou parcial, o
uso da heparina não fracionada 5000 UI a cada 8
horas comparado com enoxaparina 40 mg (4000 UI)
ao dia, ambas iniciadas 2 horas antes do
procedimento cirúrgico e mantidas por 10 dias, não
apresentam complicações de sangramentos nos dois
grupos de comparação105(A).
Na ressecção do adenocarcinoma colorretal, com
o uso de nadroparina 2.850 UI ou enoxaparina 40 mg,
iniciado 2 a 4 horas antes da cirurgia, uma vez ao dia,
por 7 a 11 dias, com seguimento de 2 meses, a
nadroparina mostra redução do risco de eventos
hemorrágicos em 4,2% (NNT: 24). No entanto, os
eventos adversos, incluindo trombocitopenia são
semelhantes em ambas as formas de tratamento40(B).
O uso de heparina de baixo peso molecular
(HBPM) na dose de 2.500 UI, uma vez ao dia,
comparado com a heparina não fracionada 5.000 UI,
duas vezes ao dia, iniciadas 1 a 4 horas antes do
procedimento cirúrgico em pacientes com câncer
abdominal, e continuada até 5 dias de pósoperatório, apresenta uma taxa de 6,5% de
79
Diretrizes AMB
sangramento no pós-operatório do grupo em uso de
HBPM,
sendo
necessário
descontinuar
a
tromboprofilaxia em 1,4% e 3%, que necessitaram de
transfusão de concentrado de hemácias. Não há
diferença significativa entre os dois grupos quanto à
presença de sangramento maior. Há uma redução do
risco (relativo) de 48% (IC: 95% 0,33 a 0,83, p=0,007)
no desenvolvimento de hematoma de parede83(A).
Na avaliação de pacientes submetidos à cirurgia
abdominal, com duração de mais de 30 minutos e
pós-operatório esperado maior de 5 dias, como
indicação de tratamento do câncer em 63,6%,
medicados com heparina de baixo peso molecular
duas vezes antes da cirurgia e depois de 12 em 12
horas por 5 a 8 dias, ou 5.000 UI de heparina não
fracionada antes da cirurgia e depois de 12 em 12
horas por 5 a 8 dias, não há diferença significativa
entre os grupos de comparação quanto à presença de
sangramento no intraoperatório, na necessidade de
transfusão ou da formação de hematoma de
parede88(B).
Pacientes submetidos a procedimento cirúrgico
de ao menos 30 minutos de duração, sendo em média
50% de pacientes com câncer, recebendo 5.000 UI de
heparina não fracionada, 3x ao dia, no dia antes da
cirurgia e no dia da cirurgia, ou 2.500 UI ao dia de
80
Diretrizes AMB
heparina de baixo peso molecular, não apresentam
diferença quanto às complicações hemorrágicas entre
as duas formas de profilaxia85(B).
Pacientes com CAD ou de pulmão submetidos a
procedimento cirúrgico, recebendo 7.500 UI de
heparina de baixo peso molecular ou 5.000 UI de
heparina não fracionada, 2 horas antes da cirurgia e
por 6 dias a cada 12 horas, não mostram diferenças
nos episódios pós-operatórios de sangramento86(B).
Pacientes com CAD operados, submetidos a
tromboprofilaxia com heparina de baixo peso
molecular (seleparina SC, 3.825 UI) 12 horas após a
cirurgia, até o 7º dia pós-operatório, não produzem
diferença no risco de complicações hemorrágicas,
quando comparado a pacientes não submetidos a
profilaxia62(B).
Pacientes operados por doenças de colon (95%
por
câncer),
após
serem
submetidos
à
tromboprofilaxia com enoxaparina 20mg SC, 12
horas antes da cirurgia, e depois 40 mg SC por 4 dias,
tem aumento de complicações hemorrágicas em 4,9%
(NNH: 20), em comparação a pacientes sem
profilaxia61(A).
81
Diretrizes AMB
Pacientes submetidos à laparotomia curativa por
câncer (cólon descendente, cólon sigmoide, reto,
bexiga, próstata, utero, tuba de falópio, ovário,
estômago, duodeno, jejuno, cólon ascendente, cólon
transverso, fígado, vesícula, duto biliar, pâncreas,
rim, ureter, e adrenal), quando recebem compressão
pneumática e enoxaparina 20mg SC, duas vezes ao
dia, iniciado 24–36 horas após a cirurgia e por 14
dias, quando comparado ao uso isolado de
compressão pneumática, não apresentam diferença
no risco de eventos de sangramento ou de
trombocitopenia58(A).
Pacientes submetidos à cirurgia por câncer
gástrico (gastrectomia distal ou total com dissecção
de linfonodos regionais), recebendo heparina de
baixo peso molecular (parnaparina 3.200 UI SC, 2 a 6
horas antes da cirurgia e uma vez ao dia até a alta
hospitalar), comparado com grupo histórico
recebendo meias de compressão de membros
inferiores, com seguimento de 6 meses, têm aumento
nas complicações cirúrgicas em 12% (NNH: 8), com
aumento na incidência de sangramento pósoperatório de 7,9% (NNH: 12) e complicações de
parede de 3,4% (NNH: 30)56(B).
A ressecção de quatro ou mais segmentos
hepáticos no tratamento de metástases de câncer
82
Diretrizes AMB
colorretal ou de carcinoma hepatocelular pode ser
acompanhada de deambulação precoce e meias de
compressão gradativa de membros inferiores, mas
também de tromboprofilaxia medicamentosa,
procurando reduzir o número de eventos
tromboembólicos no pós-operatório. Em pacientes
recebendo profilaxia perioperatória (com heparina
não fracionada e/ou de baixo peso molecular), a
presença de perda sanguínea no intraoperatório é
menor no grupo submetido ao tratamento
profilático, apesar de não haver diferença nas
transfusões, quando comparado com pacientes que
não recebem profilaxia. Semelhantemente, não há
diferença na mortalidade ou na morbidade pósoperatórias quando se compara com ou sem
profilaxia54(B). O uso de tromboprofilaxia
(nadroparina 0,3 mL ou enoxaparina 0,4 mL
subcutânea, iniciando no dia da cirurgia até 7 dias de
pós-operatório ou na alta) em pacientes com cirrose e
hepatocarcinoma, submetidos à ressecção cirúrgica,
não aumenta o risco de eventos tromboembólicos ou
de eventos hemorrágicos, quando comparado com
pacientes sem tromboprofilaxia55(B).
Uma dose padrão de profilaxia pré-operatória
(5.000 unidades de heparina subcutânea, 3 vezes ao
dia), pode ser utilizada em pacientes submetidos à
pancreatectomia,
por
diagnóstico
de
83
Diretrizes AMB
adenocarcinoma
(50%),
neoplasia
endócrina
pancreática (6%) ou neoplasia indeterminada (38%).
Não há diferença entre os pacientes que recebem ou
não profilaxia, quanto à necessidade de transfusão
sanguínea, sangramento ou reoperação por
sangramento67(B).
A profilaxia por meio de 5.000 unidades
subcutâneas de heparina, duas vezes ao dia, 24 horas
após o procedimento cirúrgico, tendo como
indicação principal o câncer colorretal (25%), e outras
indicações, como doença de Crohn, colite ulcerativa,
diverticulite, obstrução de intestino delgado, ou
tumor apendicular, pode aumentar a incidência de
infecção no sítio cirúrgico em 14% (NNH: 7), sem a
presença de hematoma ou sangramento de parede
abdominal, apesar desses pacientes terem IMC
superior aos não submetidos à profilaxia. Pode ainda
aumentar os tempos de cirurgia e hospitalização68(B).
Recomendação
Não há também diferença na ocorrência de
sangramento e no aumento do risco de sangramento
no intra ou no pós-operatório quanto ao uso de
heparina de baixo peso molecular ou heparina não
fracionada na maior parte das evidências
extrapoladas de pacientes submetidos à cirurgia
geral ou abdominal por neoplasia maligna. Apesar
84
Diretrizes AMB
disso, a utilização de No entanto tromboprofilaxia
quando comparada com não usar heparina no
perioperatório, pode aumentar os eventos
hemorrágicos pós-operatórios.
15.
EXISTEM CONDIÇÕES CLÍNICAS QUE
CONTRAINDIQUEM O USO DE
HEPARINAS NA PROFILAXIA DE TEV
EM OPERAÇÕES DO CAD?
Os fatores de risco que contraindicam a
farmacoprofilaxia do tromboembolismo venoso em
pacientes que serão submetidos a procedimento
cirúrgico devido a câncer de pâncreas são: história de
sangramento em atividade, história pregressa de
trombocitopenia induzida pelo uso de heparina,
plaquetopenia (menor que 100.000/mm3), pacientes
em uso de anticoagulante oral ou antiagregantes
plaquetários,
e
clearence
de
creatinina
67
diminuído (B).
Na avaliação de pacientes maiores de 40 anos
com patologias que requerem cirurgia abdominal
geral com mais de 30 minutos de duração, os critérios
de exclusão ou de contraindicação para realização de
tromboprofilaxia são: hipersensibilidade à heparina,
endocardite séptica, acidente vascular cerebral,
85
Diretrizes AMB
diátese hemorrágica, tratamento com anticoagulante
ou dextran nos últimos 14 dias, disfunção renal
(creatinina > 200mol/L) e gestação63(A)52,65(B).
Na comparação do uso de enoxaparina 40mg
(dois laboratórios diferentes), iniciada no préoperatório ou 6 horas após o procedimento cirúrgico
abdominal, os critérios de exclusão para os dois
grupos foram: gestação, sangramento ativo
clinicamente
significativo,
sangramento
gastrointestinal recente, desordens de sangramento
congênitas
documentadas,
trombocitopenia
(plaquetas < 100.000/mm³), disfunção renal ou
hepática, hipertensão não controlada, endocardite
bacteriana aguda, história de acidente vascular
cerebral hemorrágico, cirurgia oftalmológica,
cerebral ou espinhal recente (menos de 2 meses da
randomização), hipersensibilidade à heparina
fracionada ou à heparina de baixo peso molecular
conhecida131(B).
A tromboprofilaxia de pacientes submetidos à
cirurgia colorretal não é realizada em pacientes com
infecções
pré-existentes,
coagulopatias
documentadas ou presença de fístula ou anastomose
enterocutânea61(A)68(B).
86
Diretrizes AMB
Em pacientes não cirúrgicos, com idade superior
a 70 anos e câncer, não foram incluídos na realização
da tromboprofilaxia com heparina não fracionada
comparada à heparina de baixo peso molecular os
pacientes com imobilização por mais do que três dias
antes, imobilização por fratura, pacientes com sepse
grave ou necessidade de ventilação mecânica,
realização de HBPM ou HNF por mais de 48 horas
durante os primeiros cinco dias antes, indicação para
anticoagulação ou trombólise, expectativa de vida
menor do que seis meses ou doença aguda com
mortalidade elevada (> 30%), TVP aguda sintomática
ou tromboembolismo pulmonar, quadro agudo ou
história de trombocitopenia induzida pela heparina
tipo II (HIT-II), acidente vascular cerebral não
hemorrágico em menos de 3 meses, acidente vascular
cerebral hemorrágico ou hemorragia intracraniana
em menos de 12 meses, alto risco de sangramento
gastrointestinal, anestesia raquidiana ou peridural,
punção lombar nas últimos 12 horas, hipertensão não
controlada, doença hepática grave ou doença renal,
endocardite aguda, retinopatia ativa, intraocular
intravítrea ou outro sangramento62(B).
Na avaliação da tromboprofilaxia com heparina
de baixo peso molecular de pacientes com idade
superior a 40 anos, que serão submetidos à cirurgia
abdominal eletiva por câncer gastrointestinal, foram
87
Diretrizes AMB
excluídos aqueles com disfunção renal ou hepática
graves, icterícia, anormalidades da hemostasia,
úlcera péptica em atividade e acidente vascular
cerebral prévio81(B).
Na avaliação da eficácia e da segurança da
tromboprofilaxia com enoxaparina, comparado com
heparina de baixo peso molecular, em pacientes
submetidos
a
procedimentos
cirúrgicos
gastrointestinal, urológico ou ginecológico devido a
neoplasias, foram excluídos os pacientes com
insuficiência renal e hepática, hipersensibilidade a
contraste, à heparina não fracionada ou à heparina de
baixo peso molecular, trombose cerebrovascular
recente, hemorragia, neurocirurgias ou metástases
cerebrais recentes, desordens de sangramentos,
endocardite, úlcera péptica em atividade,
hipertensão arterial não tratada, trombose venosa
profunda e/ou tromboembolismo pulmonar nos
últimos três meses, gestação ou amamentação82(B).
Na comparação da heparina de baixo peso
molecular, dalteparina, nas doses de 2500 UI ou 5000
UI, SC, uma vez ao dia, no pós-operatório de
pacientes com câncer e cirurgia abdominal são
critérios de exclusão: hipersensibilidade ao iodo ou à
heparina, nível de creatinina sérica acima de
200mol/L, endocardite séptica, acidente vascular
88
Diretrizes AMB
cerebral hemorrágico,
gestação88,91(B)106(A).
diátese
hemorrágica
89
e
Recomendação
As contraindicações de tromboprofilaxia em
pacientes que realizarão cirurgias do aparelho
digestivo - extrapolando para idosos com câncer sem
necessidade cirúrgica - podem ser principalmente:
hipersensibilidade à heparina, endocardite séptica,
acidente vascular cerebral hemorrágico, diátese
hemorrágica
documentada,
tratamento
com
anticoagulante ou antiagregante plaquetário e
disfunção renal ou hepática.
CONFLITO DE INTERESSE
Montagnini AL: Ministrou palestra de Educação
Médica Coninuada patrocinada pela empresa SanofiAventis.
Sad EF: Recebeu honorários para apresentação e
palestras patrocinadas pela empresa Sanofi; recebeu
honorários por consultoria patrocinado pela empresa
Sanofi.
Diretrizes AMB
ANEXO 1 - ESTRATÉGIAS DE BUSCA
Questão 1 e 2
ESTRATÉGIA:
((((Thrombosis
OR
Thromboembolism* OR Venous Thromboembolism*
OR Venous Thrombosis OR Postoperative
complications OR Perioperative Period OR
Intraoperative Period OR Postoperative Period OR
Preoperative
Period)
AND
(Risk)))
AND
(((Esophageal Neoplasms OR Stomach Neoplasms
OR Liver Neoplasms OR Pancreatic Neoplasms OR
Colonic Neoplasms OR Rectal Neoplasms OR
digestive system neoplasms) OR ((neoplasm* OR
cancer) AND (Esophageal OR Stomach OR Liver OR
Pancreatic OR Colonic OR Rectal OR digestive
system)))))
AND
(Therapy/broad[filter]
OR
Etiology/broad[filter] OR Prognosis/broad[filter]
OR Comparative study OR Comparative studies)
Recuperados = 6241
1a Seleção = 61
Incluídos = 17
Questão 3
ESTRATÉGIA 1: (Laparoscopy* OR Surgical
Procedures, Minimally Invasive) AND (Esophageal
Neoplasms OR Stomach Neoplasms OR Liver
90
Diretrizes AMB
Neoplasms OR Pancreatic Neoplasms OR Colonic
Neoplasms OR Rectal Neoplasms OR digestive
system neoplasms OR ((neoplasm* OR cancer) AND
(Esophagus OR Stomach OR Liver OR Pancreas OR
Colon OR Rectum OR digestive system)) AND
(Thrombosis OR Thromboembolism* OR Venous
Thromboembolism* OR Venous Thrombosis OR
Postoperative
complications)
AND
(Therapy/broad[filter] OR Etiology/broad[filter] OR
Prognosis/broad[filter] OR Comparative study OR
Comparative studies OR Prognosis OR Risk OR Risk
Factors OR Risk Assessment)
ESTRATÉGIA 2: (Laparoscopy* OR Surgical
Procedures, Minimally Invasive) AND (Esophageal
Neoplasms OR Stomach Neoplasms OR Liver
Neoplasms OR Pancreatic Neoplasms OR Colonic
Neoplasms OR Rectal Neoplasms OR digestive
system neoplasms OR ((neoplasm* OR cancer) AND
(Esophagus OR Stomach OR Liver OR Pancreas OR
Colon OR Rectum OR digestive system)) AND
(Thrombosis OR Thromboembolism* OR Venous
Thromboembolism* OR Venous Thrombosis) AND
(Prognosis OR Risk OR Risk Factors OR Risk
Assessment)
Recuperados = 23.012
1a Seleção = 55
Incluídos = 16
91
Diretrizes AMB
Questão 4
ESTRATÉGIA 1: ((Esophageal Neoplasms OR
Stomach Neoplasms OR Liver Neoplasms OR
Pancreatic Neoplasms OR Colonic Neoplasms OR
Rectal Neoplasms OR digestive system neoplasms)
OR (Laparoscopy* OR Abdominal Surgery OR
Hepatectomy*
OR
Esophagectomy*
OR
Gastrectomy* OR Colorectal Surgery OR Colectomy
OR Digestive System Surgical Procedures OR
Laparotomy
OR
Pancreatectomy))
AND
(Thrombosis OR Thromboembolism* OR Venous
Thromboembolism* OR Venous Thrombosis) AND
(Prognosis OR Risk OR Risk Factors OR Risk
Assessment OR Instrumentation OR scores OR
diagnosis)
ESTRATÉGIA 2: ((((((((Esophageal Neoplasms OR
Stomach Neoplasms OR Liver Neoplasms OR
Pancreatic Neoplasms OR Colonic Neoplasms OR
Rectal Neoplasms OR digestive system neoplasms)
AND (Surgery OR Operative Surgical Procedures))
OR ((Laparoscopy* OR Abdominal Surgery OR
Hepatectomy*
OR
Esophagectomy*
OR
Gastrectomy* OR Colorectal Surgery OR Colectomy
OR Digestive System Surgical Procedures OR
Laparotomy OR Pancreatectomy) AND (Cancer OR
Neoplasm*)))
AND
(Thrombosis
OR
Thromboembolism* OR Venous Thromboembolism*
92
Diretrizes AMB
OR Venous Thrombosis))) AND (Risk Assessment
OR Instrument* OR tool OR score*))) OR (((Cancer
AND (Thrombosis OR Thromboembolism* OR
Venous
Thromboembolism*
OR
Venous
Thrombosis))) AND (Risk Assessment OR
Instrument* OR tool OR score*))) OR ((((Esophageal
Neoplasms OR Stomach Neoplasms OR Liver
Neoplasms OR Pancreatic Neoplasms OR Colonic
Neoplasms OR Rectal Neoplasms OR digestive
system neoplasms) AND (Thrombosis OR
Thromboembolism* OR Venous Thromboembolism*
OR Venous Thrombosis))) AND (Risk Assessment
OR Instrument* OR tool OR score*)) = 1460
Recuperados = 9.982
1a Seleção = 117
Incluídos = 21
Questão 5
ESTRATÉGIA
1:
(Thrombosis
OR
Thromboembolism* OR Venous Thromboembolism*
OR Venous Thrombosis OR Postoperative
complications OR Perioperative Period OR
Postoperative
Period)
AND
(Heparin
OR
Unfractionated heparin OR Liquaemin OR Heparin
Sodium OR Heparin, Low-Molecular-Weight OR
LMWH OR Dalteparin OR Enoxaparin OR
Nadroparin OR Low Molecular Weight Heparin)
AND ((Esophageal Neoplasms OR Stomach
Neoplasms OR Liver Neoplasms OR Pancreatic
93
Diretrizes AMB
Neoplasms OR Colonic Neoplasms OR Rectal
Neoplasms OR digestive system neoplasms) OR
((neoplasm* OR cancer) AND (Esophageal OR
Stomach OR Liver OR Pancreatic OR Colonic OR
Rectal OR digestive system)))
ESTRATÉGIA
2:
(((((Thrombosis
OR
Thromboembolism* OR Venous Thromboembolism*
OR Venous Thrombosis OR Postoperative
complications OR Perioperative Period OR
Postoperative
Period)
AND
(Heparin
OR
Unfractionated heparin OR Liquaemin OR Heparin
Sodium OR Heparin, Low-Molecular-Weight OR
LMWH OR Dalteparin OR Enoxaparin OR
Nadroparin OR Low Molecular Weight Heparin)))
AND (Laparoscopy* OR Abdominal Surgery OR
Hepatectomy*
OR
Esophagectomy*
OR
Gastrectomy* OR Colorectal Surgery OR Colectomy
OR Digestive System Surgical Procedures OR
Laparotomy
OR
Pancreatectomy)))
NOT
((((Thrombosis OR Thromboembolism* OR Venous
Thromboembolism* OR Venous Thrombosis OR
Postoperative complications OR Perioperative
Period OR Postoperative Period) AND (Heparin OR
Unfractionated heparin OR Liquaemin OR Heparin
Sodium OR Heparin, Low-Molecular-Weight OR
LMWH OR Dalteparin OR Enoxaparin OR
Nadroparin OR Low Molecular Weight Heparin)
AND ((Esophageal Neoplasms OR Stomach
94
Diretrizes AMB
Neoplasms OR Liver Neoplasms OR Pancreatic
Neoplasms OR Colonic Neoplasms OR Rectal
Neoplasms OR digestive system neoplasms) OR
((neoplasm* OR cancer) AND (Esophageal OR
Stomach OR Liver OR Pancreatic OR Colonic OR
Rectal OR digestive system))))) AND ((((Thrombosis
OR
Thromboembolism*
OR
Venous
Thromboembolism* OR Venous Thrombosis OR
Postoperative complications OR Perioperative
Period OR Postoperative Period) AND (Heparin OR
Unfractionated heparin OR Liquaemin OR Heparin
Sodium OR Heparin, Low-Molecular-Weight OR
LMWH OR Dalteparin OR Enoxaparin OR
Nadroparin OR Low Molecular Weight Heparin)))
AND (Laparoscopy* OR Abdominal Surgery OR
Hepatectomy*
OR
Esophagectomy*
OR
Gastrectomy* OR Colorectal Surgery OR Colectomy
OR Digestive System Surgical Procedures OR
Laparotomy
OR
Pancreatectomy)))
AND
(Therapy/broad OR Comparative study OR
Comparative studies OR Random*)
ESTRATÉGIA
3:
((((Thrombosis
OR
Thromboembolism* OR Venous Thromboembolism*
OR Venous Thrombosis)) AND (Heparin OR
Unfractionated heparin OR Liquaemin OR Heparin
Sodium OR Heparin, Low-Molecular-Weight OR
LMWH OR Dalteparin OR Enoxaparin OR
95
Diretrizes AMB
Nadroparin OR Low Molecular Weight Heparin))
AND (Therapy/broad OR Prognosis/broad [filter]
OR Comparative study OR Comparative studies OR
Random* OR Epidemiologic Methods)) AND
(Cancer OR Neoplasm* OR Surgery OR Operative
Surgical Procedures)
Recuperados = 5.806
1a Seleção = 142
Incluídos = 16
Questão 6
ESTRATÉGIA
1:
(Thrombosis
OR
Thromboembolism* OR Venous Thromboembolism*
OR Venous Thrombosis OR Postoperative
complications OR Perioperative Period OR
Postoperative
Period)
AND
(Heparin
OR
Unfractionated heparin OR Liquaemin OR Heparin
Sodium OR Heparin, Low-Molecular-Weight OR
LMWH OR Dalteparin OR Enoxaparin OR
Nadroparin OR Low Molecular Weight Heparin)
AND ((Esophageal Neoplasms OR Stomach
Neoplasms OR Liver Neoplasms OR Pancreatic
Neoplasms OR Colonic Neoplasms OR Rectal
Neoplasms OR digestive system neoplasms) OR
((neoplasm* OR cancer) AND (Esophageal OR
Stomach OR Liver OR Pancreatic OR Colonic OR
Rectal OR digestive system)))
96
Diretrizes AMB
ESTRATÉGIA
2:
(((((Thrombosis
OR
Thromboembolism* OR Venous Thromboembolism*
OR Venous Thrombosis OR Postoperative
complications OR Perioperative Period OR
Postoperative
Period)
AND
(Heparin
OR
Unfractionated heparin OR Liquaemin OR Heparin
Sodium OR Heparin, Low-Molecular-Weight OR
LMWH OR Dalteparin OR Enoxaparin OR
Nadroparin OR Low Molecular Weight Heparin)))
AND (Laparoscopy* OR Abdominal Surgery OR
Hepatectomy*
OR
Esophagectomy*
OR
Gastrectomy* OR Colorectal Surgery OR Colectomy
OR Digestive System Surgical Procedures OR
Laparotomy
OR
Pancreatectomy)))
NOT
((((Thrombosis OR Thromboembolism* OR Venous
Thromboembolism* OR Venous Thrombosis OR
Postoperative complications OR Perioperative
Period OR Postoperative Period) AND (Heparin OR
Unfractionated heparin OR Liquaemin OR Heparin
Sodium OR Heparin, Low-Molecular-Weight OR
LMWH OR Dalteparin OR Enoxaparin OR
Nadroparin OR Low Molecular Weight Heparin)
AND ((Esophageal Neoplasms OR Stomach
Neoplasms OR Liver Neoplasms OR Pancreatic
Neoplasms OR Colonic Neoplasms OR Rectal
Neoplasms OR digestive system neoplasms) OR
((neoplasm* OR cancer) AND (Esophageal OR
Stomach OR Liver OR Pancreatic OR Colonic OR
97
Diretrizes AMB
Rectal OR digestive system))))) AND ((((Thrombosis
OR
Thromboembolism*
OR
Venous
Thromboembolism* OR Venous Thrombosis OR
Postoperative complications OR Perioperative
Period OR Postoperative Period) AND (Heparin OR
Unfractionated heparin OR Liquaemin OR Heparin
Sodium OR Heparin, Low-Molecular-Weight OR
LMWH OR Dalteparin OR Enoxaparin OR
Nadroparin OR Low Molecular Weight Heparin)))
AND (Laparoscopy* OR Abdominal Surgery OR
Hepatectomy*
OR
Esophagectomy*
OR
Gastrectomy* OR Colorectal Surgery OR Colectomy
OR Digestive System Surgical Procedures OR
Laparotomy
OR
Pancreatectomy)))
AND
(Therapy/broad OR Comparative study OR
Comparative studies OR Random*)
ESTRATÉGIA
3:
((((Thrombosis
OR
Thromboembolism* OR Venous Thromboembolism*
OR Venous Thrombosis)) AND (Heparin OR
Unfractionated heparin OR Liquaemin OR Heparin
Sodium OR Heparin, Low-Molecular-Weight OR
LMWH OR Dalteparin OR Enoxaparin OR
Nadroparin OR Low Molecular Weight Heparin))
AND (Therapy/broad OR Prognosis/broad [filter]
OR Comparative study OR Comparative studies OR
Random* OR Epidemiologic Methods)) AND
98
Diretrizes AMB
(Cancer OR Neoplasm* OR Surgery OR Operative
Surgical Procedures)
Recuperados = 5.806
1a Seleção = 142
Incluídos = 12
Questão 7
ESTRATÉGIA
1:
(Thrombosis
OR
Thromboembolism* OR Venous Thromboembolism*
OR Venous Thrombosis OR Postoperativ
e complications OR Perioperative Period OR
Postoperative
Period)
AND
(Heparin
OR
Unfractionated heparin OR Liquaemin OR Heparin
Sodium OR Heparin, Low-Molecular-Weight OR
LMWH OR Dalteparin OR Enoxaparin OR
Nadroparin OR Low Molecular Weight Heparin)
AND ((Esophageal Neoplasms OR Stomach
Neoplasms OR Liver Neoplasms OR Pancreatic
Neoplasms OR Colonic Neoplasms OR Rectal
Neoplasms OR digestive system neoplasms) OR
((neoplasm* OR cancer) AND (Esophageal OR
Stomach OR Liver OR Pancreatic OR Colonic OR
Rectal OR digestive system)))
ESTRATÉGIA
2:
(((((Thrombosis
OR
Thromboembolism* OR Venous Thromboembolism*
OR Venous Thrombosis OR Postoperative
complications OR Perioperative Period OR
99
Diretrizes AMB
Postoperative
Period)
AND
(Heparin
OR
Unfractionated heparin OR Liquaemin OR Heparin
Sodium OR Heparin, Low-Molecular-Weight OR
LMWH OR Dalteparin OR Enoxaparin OR
Nadroparin OR Low Molecular Weight Heparin)))
AND (Laparoscopy* OR Abdominal Surgery OR
Hepatectomy*
OR
Esophagectomy*
OR
Gastrectomy* OR Colorectal Surgery OR Colectomy
OR Digestive System Surgical Procedures OR
Laparotomy
OR
Pancreatectomy)))
NOT
((((Thrombosis OR Thromboembolism* OR Venous
Thromboembolism* OR Venous Thrombosis OR
Postoperative complications OR Perioperative
Period OR Postoperative Period) AND (Heparin OR
Unfractionated heparin OR Liquaemin OR Heparin
Sodium OR Heparin, Low-Molecular-Weight OR
LMWH OR Dalteparin OR Enoxaparin OR
Nadroparin OR Low Molecular Weight Heparin)
AND ((Esophageal Neoplasms OR Stomach
Neoplasms OR Liver Neoplasms OR Pancreatic
Neoplasms OR Colonic Neoplasms OR Rectal
Neoplasms OR digestive system neoplasms) OR
((neoplasm* OR cancer) AND (Esophageal OR
Stomach OR Liver OR Pancreatic OR Colonic OR
Rectal OR digestive system))))) AND ((((Thrombosis
OR
Thromboembolism*
OR
Venous
Thromboembolism* OR Venous Thrombosis OR
Postoperative complications OR Perioperative
100
Diretrizes AMB
Period OR Postoperative Period) AND (Heparin OR
Unfractionated heparin OR Liquaemin OR Heparin
Sodium OR Heparin, Low-Molecular-Weight OR
LMWH OR Dalteparin OR Enoxaparin OR
Nadroparin OR Low Molecular Weight Heparin)))
AND (Laparoscopy* OR Abdominal Surgery OR
Hepatectomy*
OR
Esophagectomy*
OR
Gastrectomy* OR Colorectal Surgery OR Colectomy
OR Digestive System Surgical Procedures OR
Laparotomy
OR
Pancreatectomy)))
AND
(Therapy/broad OR Comparative study OR
Comparative studies OR Random*)
ESTRATÉGIA
3:
((((Thrombosis
OR
Thromboembolism* OR Venous Thromboembolism*
OR Venous Thrombosis)) AND (Heparin OR
Unfractionated heparin OR Liquaemin OR Heparin
Sodium OR Heparin, Low-Molecular-Weight OR
LMWH OR Dalteparin OR Enoxaparin OR
Nadroparin OR Low Molecular Weight Heparin))
AND (Therapy/broad OR Prognosis/broad [filter]
OR Comparative study OR Comparative studies OR
Random* OR Epidemiologic Methods)) AND
(Cancer OR Neoplasm* OR Surgery OR Operative
Surgical Procedures)
Recuperados = 5.806
1a Seleção = 142
Incluídos = 17
Questão 8
101
Diretrizes AMB
ESTRATÉGIA 1: (Pneumatic Intermittent Impulse
Device OR Compression Devices, Intermittent
Pneumatic OR Pneumatic Compression Stockings
OR Pneumatic Compression Hose OR Stockings,
Compression
OR
Intermittent
Pneumatic
Compression Devices) AND (((Cancer OR
Neoplasm* OR Surgery OR Operative Surgical
Procedures)) OR ((Laparoscopy* OR Abdominal
Surgery OR Hepatectomy* OR Esophagectomy* OR
Gastrectomy* OR Colorectal Surgery OR Colectomy
OR Digestive System Surgical Procedures OR
Laparotomy OR Pancreatectomy)) OR (((Esophageal
Neoplasms OR Stomach Neoplasms OR Liver
Neoplasms OR Pancreatic Neoplasms OR Colonic
Neoplasms OR Rectal Neoplasms OR digestive
system neoplasms) OR ((neoplasm* OR cancer) AND
(Esophageal OR Stomach OR Liver OR Pancreatic
OR Colonic OR Rectal OR digestive system)))))
ESTRATÉGIA 2: ((Laparoscopy* OR Abdominal
Surgery OR Hepatectomy* OR Esophagectomy* OR
Gastrectomy* OR Colorectal Surgery OR Colectomy
OR Digestive System Surgical Procedures OR
Laparotomy OR Pancreatectomy OR Esophageal
Neoplasms OR Stomach Neoplasms OR Liver
Neoplasms OR Pancreatic Neoplasms OR Colonic
Neoplasms OR Rectal Neoplasms OR digestive
system neoplasms) OR ((neoplasm* OR cancer) AND
102
Diretrizes AMB
(Esophagus OR Stomach OR Liver OR Pancreas OR
Colon OR Rectum OR digestive system))) AND
(Pneumatic Intermittent Impulse Device OR
Compression Devices, Intermittent Pneumatic OR
Pneumatic Compression Stockings OR Pneumatic
Compression Hose OR Stockings, Compression OR
Intermittent Pneumatic Compression Devices OR
Mechanic* OR Physical Therapy Modalities OR
Exercise) AND (Thrombosis OR Thromboembolism*
OR Venous Thromboembolism* OR Venous
Thrombosis OR Postoperative complications OR
Perioperative Period OR Postoperative Period OR
Preoperative Period OR Postoperative Care) AND
(Therapy/broad [filter] OR Prognosis/broad [filter]
OR Random* OR Comparative study OR
Comparative studies)
ESTRATÉGIA 3: ((Laparoscopy* OR Abdominal
Surgery OR Hepatectomy* OR Esophagectomy* OR
Gastrectomy* OR Colorectal Surgery OR Colectomy
OR Digestive System Surgical Procedures OR
Laparotomy OR Pancreatectomy OR Esophageal
Neoplasms OR Stomach Neoplasms OR Liver
Neoplasms OR Pancreatic Neoplasms OR Colonic
Neoplasms OR Rectal Neoplasms OR digestive
system neoplasms) OR ((neoplasm* OR cancer) AND
(Esophagus OR Stomach OR Liver OR Pancreas OR
Colon OR Rectum OR digestive system))) AND
103
Diretrizes AMB
(Pneumatic Intermittent Impulse Device OR
Compression Devices, Intermittent Pneumatic OR
Pneumatic Compression Stockings OR Pneumatic
Compression Hose OR Stockings, Compression OR
Intermittent Pneumatic Compression Devices OR
Mechanic* OR Physical Therapy Modalities OR
Exercise) AND (Heparin OR Unfractionated heparin
OR Liquaemin OR Heparin Sodium OR Heparin,
Low-Molecular-Weight OR LMWH OR Dalteparin
OR Enoxaparin OR Nadroparin OR Low Molecular
Weight
Heparin)
AND
(Thrombosis
OR
Thromboembolism* OR Venous Thromboembolism*
OR Venous Thrombosis OR Postoperative
complications OR Perioperative Period OR
Postoperative Period OR Preoperative Period OR
Postoperative Care) AND (Therapy/broad [filter]
OR Prognosis/broad [filter] OR Random* OR
Comparative study OR Comparative studies)
Recuperados = 3.377
1a Seleção = 52
Incluídos = 12
Questão 9
ESTRATÉGIA
1:
(Thrombosis
OR
Thromboembolism* OR Venous Thromboembolism*
OR Venous Thrombosis OR Postoperative
complications OR Perioperative Period OR
Postoperative
Period)
AND
(Heparin
OR
Unfractionated heparin OR Liquaemin OR Heparin
104
Diretrizes AMB
Sodium OR Heparin, Low-Molecular-Weight OR
LMWH OR Dalteparin OR Enoxaparin OR
Nadroparin OR Low Molecular Weight Heparin)
AND ((Esophageal Neoplasms OR Stomach
Neoplasms OR Liver Neoplasms OR Pancreatic
Neoplasms OR Colonic Neoplasms OR Rectal
Neoplasms OR digestive system neoplasms) OR
((neoplasm* OR cancer) AND (Esophageal OR
Stomach OR Liver OR Pancreatic OR Colonic OR
Rectal OR digestive system)))
ESTRATÉGIA
2:
(((((Thrombosis
OR
Thromboembolism* OR Venous Thromboembolism*
OR Venous Thrombosis OR Postoperative
complications OR Perioperative Period OR
Postoperative
Period)
AND
(Heparin
OR
Unfractionated heparin OR Liquaemin OR Heparin
Sodium OR Heparin, Low-Molecular-Weight OR
LMWH OR Dalteparin OR Enoxaparin OR
Nadroparin OR Low Molecular Weight Heparin)))
AND (Laparoscopy* OR Abdominal Surgery OR
Hepatectomy*
OR
Esophagectomy*
OR
Gastrectomy* OR Colorectal Surgery OR Colectomy
OR Digestive System Surgical Procedures OR
Laparotomy
OR
Pancreatectomy)))
NOT
((((Thrombosis OR Thromboembolism* OR Venous
Thromboembolism* OR Venous Thrombosis OR
Postoperative complications OR Perioperative
105
Diretrizes AMB
Period OR Postoperative Period) AND (Heparin OR
Unfractionated heparin OR Liquaemin OR Heparin
Sodium OR Heparin, Low-Molecular-Weight OR
LMWH OR Dalteparin OR Enoxaparin OR
Nadroparin OR Low Molecular Weight Heparin)
AND ((Esophageal Neoplasms OR Stomach
Neoplasms OR Liver Neoplasms OR Pancreatic
Neoplasms OR Colonic Neoplasms OR Rectal
Neoplasms OR digestive system neoplasms) OR
((neoplasm* OR cancer) AND (Esophageal OR
Stomach OR Liver OR Pancreatic OR Colonic OR
Rectal OR digestive system))))) AND ((((Thrombosis
OR
Thromboembolism*
OR
Venous
Thromboembolism* OR Venous Thrombosis OR
Postoperative complications OR Perioperative
Period OR Postoperative Period) AND (Heparin OR
Unfractionated heparin OR Liquaemin OR Heparin
Sodium OR Heparin, Low-Molecular-Weight OR
LMWH OR Dalteparin OR Enoxaparin OR
Nadroparin OR Low Molecular Weight Heparin)))
AND (Laparoscopy* OR Abdominal Surgery OR
Hepatectomy*
OR
Esophagectomy*
OR
Gastrectomy* OR Colorectal Surgery OR Colectomy
OR Digestive System Surgical Procedures OR
Laparotomy
OR
Pancreatectomy)))
AND
(Therapy/broad OR Comparative study OR
Comparative studies OR Random*)
106
Diretrizes AMB
ESTRATÉGIA
3:
((((Thrombosis
OR
Thromboembolism* OR Venous Thromboembolism*
OR Venous Thrombosis)) AND (Heparin OR
Unfractionated heparin OR Liquaemin OR Heparin
Sodium OR Heparin, Low-Molecular-Weight OR
LMWH OR Dalteparin OR Enoxaparin OR
Nadroparin OR Low Molecular Weight Heparin))
AND (Therapy/broad OR Prognosis/broad [filter]
OR Comparative study OR Comparative studies OR
Random* OR Epidemiologic Methods)) AND
(Cancer OR Neoplasm* OR Surgery OR Operative
Surgical Procedures)
Recuperados = 5.806
1a Seleção = 142
Incluídos = 12
Questão 10
ESTRATÉGIA
1:
(Thrombosis
OR
Thromboembolism* OR Venous Thromboembolism*
OR Venous Thrombosis OR Postoperative
complications OR Perioperative Period OR
Postoperative
Period)
AND
(Heparin
OR
Unfractionated heparin OR Liquaemin OR Heparin
Sodium OR Heparin, Low-Molecular-Weight OR
LMWH OR Dalteparin OR Enoxaparin OR
Nadroparin OR Low Molecular Weight Heparin)
AND ((Esophageal Neoplasms OR Stomach
Neoplasms OR Liver Neoplasms OR Pancreatic
Neoplasms OR Colonic Neoplasms OR Rectal
107
Diretrizes AMB
Neoplasms OR digestive system neoplasms) OR
((neoplasm* OR cancer) AND (Esophageal OR
Stomach OR Liver OR Pancreatic OR Colonic OR
Rectal OR digestive system)))
ESTRATÉGIA
2:
(((((Thrombosis
OR
Thromboembolism* OR Venous Thromboembolism*
OR Venous Thrombosis OR Postoperative
complications OR Perioperative Period OR
Postoperative
Period)
AND
(Heparin
OR
Unfractionated heparin OR Liquaemin OR Heparin
Sodium OR Heparin, Low-Molecular-Weight OR
LMWH OR Dalteparin OR Enoxaparin OR
Nadroparin OR Low Molecular Weight Heparin)))
AND (Laparoscopy* OR Abdominal Surgery OR
Hepatectomy*
OR
Esophagectomy*
OR
Gastrectomy* OR Colorectal Surgery OR Colectomy
OR Digestive System Surgical Procedures OR
Laparotomy
OR
Pancreatectomy)))
NOT
((((Thrombosis OR Thromboembolism* OR Venous
Thromboembolism* OR Venous Thrombosis OR
Postoperative complications OR Perioperative
Period OR Postoperative Period) AND (Heparin OR
Unfractionated heparin OR Liquaemin OR Heparin
Sodium OR Heparin, Low-Molecular-Weight OR
LMWH OR Dalteparin OR Enoxaparin OR
Nadroparin OR Low Molecular Weight Heparin)
AND ((Esophageal Neoplasms OR Stomach
108
Diretrizes AMB
Neoplasms OR Liver Neoplasms OR Pancreatic
Neoplasms OR Colonic Neoplasms OR Rectal
Neoplasms OR digestive system neoplasms) OR
((neoplasm* OR cancer) AND (Esophageal OR
Stomach OR Liver OR Pancreatic OR Colonic OR
Rectal OR digestive system))))) AND ((((Thrombosis
OR
Thromboembolism*
OR
Venous
Thromboembolism* OR Venous Thrombosis OR
Postoperative complications OR Perioperative
Period OR Postoperative Period) AND (Heparin OR
Unfractionated heparin OR Liquaemin OR Heparin
Sodium OR Heparin, Low-Molecular-Weight OR
LMWH OR Dalteparin OR Enoxaparin OR
Nadroparin OR Low Molecular Weight Heparin)))
AND (Laparoscopy* OR Abdominal Surgery OR
Hepatectomy*
OR
Esophagectomy*
OR
Gastrectomy* OR Colorectal Surgery OR Colectomy
OR Digestive System Surgical Procedures OR
Laparotomy
OR
Pancreatectomy)))
AND
(Therapy/broad OR Comparative study OR
Comparative studies OR Random*)
ESTRATÉGIA
3:
((((Thrombosis
OR
Thromboembolism* OR Venous Thromboembolism*
OR Venous Thrombosis)) AND (Heparin OR
Unfractionated heparin OR Liquaemin OR Heparin
Sodium OR Heparin, Low-Molecular-Weight OR
LMWH OR Dalteparin OR Enoxaparin OR
109
Diretrizes AMB
Nadroparin OR Low Molecular Weight Heparin))
AND (Therapy/broad OR Prognosis/broad [filter]
OR Comparative study OR Comparative studies OR
Random* OR Epidemiologic Methods)) AND
(Cancer OR Neoplasm* OR Surgery OR Operative
Surgical Procedures)
Recuperados = 5.806
1a Seleção = 142
Incluídos = 12
Questão 11
ESTRATÉGIA 1: ((Laparoscopy* OR Abdominal
Surgery OR Hepatectomy* OR Esophagectomy* OR
Gastrectomy* OR Colorectal Surgery OR Colectomy
OR Digestive System Surgical Procedures OR
Laparotomy OR Pancreatectomy OR Esophageal
Neoplasms OR Stomach Neoplasms OR Liver
Neoplasms OR Pancreatic Neoplasms OR Colonic
Neoplasms OR Rectal Neoplasms OR digestive
system neoplasms OR ((neoplasm* OR cancer) AND
(Esophagus OR Stomach OR Liver OR Pancreas OR
Colon OR Rectum OR digestive system))) AND
(Exercise OR Walking)) AND (Thrombosis OR
Thromboembolism* OR Venous Thromboembolism*
OR Venous Thrombosis OR Postoperative
complications OR Perioperative Period OR
Postoperative Period OR Preoperative Period OR
Postoperative Care)
110
Diretrizes AMB
ESTRATÉGIA 2: (((((((cancer OR neoplasm*)) AND
((surgery OR surgical operative procedures))) AND
(((Mobilization OR Ambulation OR Early
Ambulation OR Accelerated Ambulation OR Early
Mobilization OR walk*)))) AND ((((Thrombosis OR
Thromboembolism* OR Venous Thromboembolism*
OR Venous Thrombosis)))))) OR (((((((((surgery OR
surgical operative procedures))) OR (cancer OR
neoplasm*))) AND (((Mobilization OR Ambulation
OR Early Ambulation OR Accelerated Ambulation
OR Early Mobilization OR walk*)))) AND
((((Thrombosis OR Thromboembolism* OR Venous
Thromboembolism* OR Venous Thrombosis))))))
AND (Prophylaxis)))
Recuperados = 3.576
1a Seleção = 26
Incluídos = 8
Questão 12
ESTRATÉGIA
1:
(Thrombosis
OR
Thromboembolism* OR Venous Thromboembolism*
OR Venous Thrombosis OR Postoperative
complications OR Perioperative Period OR
Postoperative
Period)
AND
(Heparin
OR
Unfractionated heparin OR Liquaemin OR Heparin
Sodium OR Heparin, Low-Molecular-Weight OR
LMWH OR Dalteparin OR Enoxaparin OR
Nadroparin OR Low Molecular Weight Heparin)
AND ((Esophageal Neoplasms OR Stomach
111
Diretrizes AMB
Neoplasms OR Liver Neoplasms OR Pancreatic
Neoplasms OR Colonic Neoplasms OR Rectal
Neoplasms OR digestive system neoplasms) OR
((neoplasm* OR cancer) AND (Esophageal OR
Stomach OR Liver OR Pancreatic OR Colonic OR
Rectal OR digestive system)))
ESTRATÉGIA
2:
(((((Thrombosis
OR
Thromboembolism* OR Venous Thromboembolism*
OR Venous Thrombosis OR Postoperative
complications OR Perioperative Period OR
Postoperative
Period)
AND
(Heparin
OR
Unfractionated heparin OR Liquaemin OR Heparin
Sodium OR Heparin, Low-Molecular-Weight OR
LMWH OR Dalteparin OR Enoxaparin OR
Nadroparin OR Low Molecular Weight Heparin)))
AND (Laparoscopy* OR Abdominal Surgery OR
Hepatectomy*
OR
Esophagectomy*
OR
Gastrectomy* OR Colorectal Surgery OR Colectomy
OR Digestive System Surgical Procedures OR
Laparotomy
OR
Pancreatectomy)))
NOT
((((Thrombosis OR Thromboembolism* OR Venous
Thromboembolism* OR Venous Thrombosis OR
Postoperative complications OR Perioperative
Period OR Postoperative Period) AND (Heparin OR
Unfractionated heparin OR Liquaemin OR Heparin
Sodium OR Heparin, Low-Molecular-Weight OR
LMWH OR Dalteparin OR Enoxaparin OR
112
Diretrizes AMB
Nadroparin OR Low Molecular Weight Heparin)
AND ((Esophageal Neoplasms OR Stomach
Neoplasms OR Liver Neoplasms OR Pancreatic
Neoplasms OR Colonic Neoplasms OR Rectal
Neoplasms OR digestive system neoplasms) OR
((neoplasm* OR cancer) AND (Esophageal OR
Stomach OR Liver OR Pancreatic OR Colonic OR
Rectal OR digestive system))))) AND ((((Thrombosis
OR
Thromboembolism*
OR
Venous
Thromboembolism* OR Venous Thrombosis OR
Postoperative complications OR Perioperative
Period OR Postoperative Period) AND (Heparin OR
Unfractionated heparin OR Liquaemin OR Heparin
Sodium OR Heparin, Low-Molecular-Weight OR
LMWH OR Dalteparin OR Enoxaparin OR
Nadroparin OR Low Molecular Weight Heparin)))
AND (Laparoscopy* OR Abdominal Surgery OR
Hepatectomy*
OR
Esophagectomy*
OR
Gastrectomy* OR Colorectal Surgery OR Colectomy
OR Digestive System Surgical Procedures OR
Laparotomy
OR
Pancreatectomy)))
AND
(Therapy/broad OR Comparative study OR
Comparative studies OR Random*)
ESTRATÉGIA
3:
((((Thrombosis
OR
Thromboembolism* OR Venous Thromboembolism*
OR Venous Thrombosis)) AND (Heparin OR
Unfractionated heparin OR Liquaemin OR Heparin
113
Diretrizes AMB
Sodium OR Heparin, Low-Molecular-Weight OR
LMWH OR Dalteparin OR Enoxaparin OR
Nadroparin OR Low Molecular Weight Heparin))
AND (Therapy/broad OR Prognosis/broad [filter]
OR Comparative study OR Comparative studies OR
Random* OR Epidemiologic Methods)) AND
(Cancer OR Neoplasm* OR Surgery OR Operative
Surgical Procedures)
Recuperados = 5.806
1a Seleção = 142
Incluídos = 14
Questão 13
ESTRATÉGIA 1: (Body weight OR Overweight OR
Obesity)
AND
((((Thrombosis
OR
Thromboembolism* OR Venous Thromboembolism*
OR Venous Thrombosis)) AND (Heparin OR
Unfractionated heparin OR Liquaemin OR Heparin
Sodium OR Heparin, Low-Molecular-Weight OR
LMWH OR Dalteparin OR Enoxaparin OR
Nadroparin OR Low Molecular Weight Heparin))
AND (Therapy/broad OR Prognosis/broad[filter]
OR Comparative study OR Comparative studies OR
Random* OR Epidemiologic Methods)) AND
(Cancer OR Neoplasm* OR Surgery OR Operative
Surgical Procedures)
ESTRATÉGIA 2: ((Surgery OR Operative Surgical
Procedures OR Laparoscopy* OR Abdominal
114
Diretrizes AMB
Surgery OR Hepatectomy* OR Esophagectomy* OR
Gastrectomy* OR Colorectal Surgery OR Colectomy
OR Digestive System Surgical Procedures OR
Laparotomy OR Pancreatectomy OR Esophageal
Neoplasms OR Stomach Neoplasms OR Liver
Neoplasms OR Pancreatic Neoplasms OR Colonic
Neoplasms OR Rectal Neoplasms OR digestive
system neoplasms OR ((neoplasm* OR cancer) AND
(Esophagus OR Stomach OR Liver OR Pancreas OR
Colon OR Rectum OR digestive system))) AND
(Body Weight OR Obesity OR Overweight)) AND
(Heparin OR Unfractionated heparin OR Liquaemin
OR Heparin Sodium OR Heparin, Low-MolecularWeight OR LMWH OR Dalteparin OR Enoxaparin
OR Nadroparin OR Low Molecular Weight Heparin)
ESTRATÉGIA 3: ((Laparoscopy* OR Abdominal
Surgery OR Hepatectomy* OR Esophagectomy* OR
Gastrectomy* OR Colorectal Surgery OR Colectomy
OR Digestive System Surgical Procedures OR
Laparotomy OR Pancreatectomy OR Esophageal
Neoplasms OR Stomach Neoplasms OR Liver
Neoplasms OR Pancreatic Neoplasms OR Colonic
Neoplasms OR Rectal Neoplasms OR digestive
system neoplasms) OR ((neoplasm* OR cancer) AND
(Esophagus OR Stomach OR Liver OR Pancreas OR
Colon OR Rectum OR digestive system))) AND
(Dose-Response Relationship, Drug OR Body Mass
115
Diretrizes AMB
OR Time Factors OR Time OR Timing OR Body
weight OR Overweight OR Obesity) AND
(Thrombosis OR Thromboembolism* OR Venous
Thromboembolism* OR Venous Thrombosis OR
Postoperative complications OR Perioperative
Period OR Postoperative Period OR Preoperative
Period OR Postoperative Care) AND (Heparin OR
Unfractionated heparin OR Liquaemin OR Heparin
Sodium OR Heparin, Low-Molecular-Weight OR
LMWH OR Dalteparin OR Enoxaparin OR
Nadroparin OR Low Molecular Weight Heparin OR
Anticoagulants)
Recuperados = 1.561
1a Seleção = 25
Incluídos = 11
Questão 14
ESTRATÉGIA
1:
(Thrombosis
OR
Thromboembolism* OR Venous Thromboembolism*
OR Venous Thrombosis OR Postoperative
complications OR Perioperative Period OR
Postoperative
Period)
AND
(Heparin
OR
Unfractionated heparin OR Liquaemin OR Heparin
Sodium OR Heparin, Low-Molecular-Weight OR
LMWH OR Dalteparin OR Enoxaparin OR
Nadroparin OR Low Molecular Weight Heparin)
AND ((Esophageal Neoplasms OR Stomach
Neoplasms OR Liver Neoplasms OR Pancreatic
Neoplasms OR Colonic Neoplasms OR Rectal
116
Diretrizes AMB
Neoplasms OR digestive system neoplasms) OR
((neoplasm* OR cancer) AND (Esophageal OR
Stomach OR Liver OR Pancreatic OR Colonic OR
Rectal OR digestive system)))
ESTRATÉGIA
2:
(((((Thrombosis
OR
Thromboembolism* OR Venous Thromboembolism*
OR Venous Thrombosis OR Postoperative
complications OR Perioperative Period OR
Postoperative
Period)
AND
(Heparin
OR
Unfractionated heparin OR Liquaemin OR Heparin
Sodium OR Heparin, Low-Molecular-Weight OR
LMWH OR Dalteparin OR Enoxaparin OR
Nadroparin OR Low Molecular Weight Heparin)))
AND (Laparoscopy* OR Abdominal Surgery OR
Hepatectomy*
OR
Esophagectomy*
OR
Gastrectomy* OR Colorectal Surgery OR Colectomy
OR Digestive System Surgical Procedures OR
Laparotomy
OR
Pancreatectomy)))
NOT
((((Thrombosis OR Thromboembolism* OR Venous
Thromboembolism* OR Venous Thrombosis OR
Postoperative complications OR Perioperative
Period OR Postoperative Period) AND (Heparin OR
Unfractionated heparin OR Liquaemin OR Heparin
Sodium OR Heparin, Low-Molecular-Weight OR
LMWH OR Dalteparin OR Enoxaparin OR
Nadroparin OR Low Molecular Weight Heparin)
AND ((Esophageal Neoplasms OR Stomach
117
Diretrizes AMB
Neoplasms OR Liver Neoplasms OR Pancreatic
Neoplasms OR Colonic Neoplasms OR Rectal
Neoplasms OR digestive system neoplasms) OR
((neoplasm* OR cancer) AND (Esophageal OR
Stomach OR Liver OR Pancreatic OR Colonic OR
Rectal OR digestive system))))) AND ((((Thrombosis
OR
Thromboembolism*
OR
Venous
Thromboembolism* OR Venous Thrombosis OR
Postoperative complications OR Perioperative
Period OR Postoperative Period) AND (Heparin OR
Unfractionated heparin OR Liquaemin OR Heparin
Sodium OR Heparin, Low-Molecular-Weight OR
LMWH OR Dalteparin OR Enoxaparin OR
Nadroparin OR Low Molecular Weight Heparin)))
AND (Laparoscopy* OR Abdominal Surgery OR
Hepatectomy*
OR
Esophagectomy*
OR
Gastrectomy* OR Colorectal Surgery OR Colectomy
OR Digestive System Surgical Procedures OR
Laparotomy
OR
Pancreatectomy)))
AND
(Therapy/broad OR Comparative study OR
Comparative studies OR Random*)
ESTRATÉGIA
3:
((((Thrombosis
OR
Thromboembolism* OR Venous Thromboembolism*
OR Venous Thrombosis)) AND (Heparin OR
Unfractionated heparin OR Liquaemin OR Heparin
Sodium OR Heparin, Low-Molecular-Weight OR
LMWH OR Dalteparin OR Enoxaparin OR
118
Diretrizes AMB
Nadroparin OR Low Molecular Weight Heparin))
AND (Therapy/broad OR Prognosis/broad [filter]
OR Comparative study OR Comparative studies OR
Random* OR Epidemiologic Methods)) AND
(Cancer OR Neoplasm* OR Surgery OR Operative
Surgical Procedures)
Recuperados = 5.806
1a Seleção = 142
Incluídos = 15
Questão 15
ESTRATÉGIA
1:
(Thrombosis
OR
Thromboembolism* OR Venous Thromboembolism*
OR Venous Thrombosis OR Postoperative
complications OR Perioperative Period OR
Postoperative
Period)
AND
(Heparin
OR
Unfractionated heparin OR Liquaemin OR Heparin
Sodium OR Heparin, Low-Molecular-Weight OR
LMWH OR Dalteparin OR Enoxaparin OR
Nadroparin OR Low Molecular Weight Heparin)
AND ((Esophageal Neoplasms OR Stomach
Neoplasms OR Liver Neoplasms OR Pancreatic
Neoplasms OR Colonic Neoplasms OR Rectal
Neoplasms OR digestive system neoplasms) OR
((neoplasm* OR cancer) AND (Esophageal OR
Stomach OR Liver OR Pancreatic OR Colonic OR
Rectal OR digestive system)))
119
Diretrizes AMB
ESTRATÉGIA
2:
(((((Thrombosis
OR
Thromboembolism* OR Venous Thromboembolism*
OR Venous Thrombosis OR Postoperative
complications OR Perioperative Period OR
Postoperative
Period)
AND
(Heparin
OR
Unfractionated heparin OR Liquaemin OR Heparin
Sodium OR Heparin, Low-Molecular-Weight OR
LMWH OR Dalteparin OR Enoxaparin OR
Nadroparin OR Low Molecular Weight Heparin)))
AND (Laparoscopy* OR Abdominal Surgery OR
Hepatectomy*
OR
Esophagectomy*
OR
Gastrectomy* OR Colorectal Surgery OR Colectomy
OR Digestive System Surgical Procedures OR
Laparotomy
OR
Pancreatectomy)))
NOT
((((Thrombosis OR Thromboembolism* OR Venous
Thromboembolism* OR Venous Thrombosis OR
Postoperative complications OR Perioperative
Period OR Postoperative Period) AND (Heparin OR
Unfractionated heparin OR Liquaemin OR Heparin
Sodium OR Heparin, Low-Molecular-Weight OR
LMWH OR Dalteparin OR Enoxaparin OR
Nadroparin OR Low Molecular Weight Heparin)
AND ((Esophageal Neoplasms OR Stomach
Neoplasms OR Liver Neoplasms OR Pancreatic
Neoplasms OR Colonic Neoplasms OR Rectal
Neoplasms OR digestive system neoplasms) OR
((neoplasm* OR cancer) AND (Esophageal OR
Stomach OR Liver OR Pancreatic OR Colonic OR
120
Diretrizes AMB
Rectal OR digestive system))))) AND ((((Thrombosis
OR
Thromboembolism*
OR
Venous
Thromboembolism* OR Venous Thrombosis OR
Postoperative complications OR Perioperative
Period OR Postoperative Period) AND (Heparin OR
Unfractionated heparin OR Liquaemin OR Heparin
Sodium OR Heparin, Low-Molecular-Weight OR
LMWH OR Dalteparin OR Enoxaparin OR
Nadroparin OR Low Molecular Weight Heparin)))
AND (Laparoscopy* OR Abdominal Surgery OR
Hepatectomy*
OR
Esophagectomy*
OR
Gastrectomy* OR Colorectal Surgery OR Colectomy
OR Digestive System Surgical Procedures OR
Laparotomy
OR
Pancreatectomy)))
AND
(Therapy/broad OR Comparative study OR
Comparative studies OR Random*)
ESTRATÉGIA
3:
((((Thrombosis
OR
Thromboembolism* OR Venous Thromboembolism*
OR Venous Thrombosis)) AND (Heparin OR
Unfractionated heparin OR Liquaemin OR Heparin
Sodium OR Heparin, Low-Molecular-Weight OR
LMWH OR Dalteparin OR Enoxaparin OR
Nadroparin OR Low Molecular Weight Heparin))
AND (Therapy/broad OR Prognosis/broad [filter]
OR Comparative study OR Comparative studies OR
Random* OR Epidemiologic Methods)) AND
121
Diretrizes AMB
(Cancer OR Neoplasm* OR Surgery OR Operative
Surgical Procedures)
Recuperados = 5.806
1a Seleção = 142
Incluídos = 13
REFERÊNCIAS
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Lyman GH, Khorana AK. Cancer, clots and consensus: new
understanding of an old problem. J Clin Oncol 2009;27:4821-6.
Prandoni P, Lensing AW, Büller HR, Cogo A, Prins MH, Cattelan
AM, et al. Deep-vein thrombosis and the incidence of subsequent
symptomatic cancer. N Engl J Med 1992;327:1128-33.
Hammond J, Kozma C, Hart JC, Nigam S, Daskiran M, Paris A,
Mackowiak JI. Rates of venous thromboembolism among
patients with major surgery for cancer. Ann Surg Oncol
2011;18:3240-7.
Merkow RP, Bilimoria KY, McCarter MD, Cohen ME, Barnett CC,
Raval MV, et al. Post-discharge venous thromboembolism after
cancer surgery: extending the case for extended prophylaxis. Ann
Surg 2011;254:131-7.
Louzada ML, Majeed H, Dao V, Wells PS. Risk of recurrent
venous
thromboembolism
according
to
malignancy
characteristics in patients with cancer-associated thrombosis: a
systematic review of observational and intervention studies.
Blood Coagul Fibrinolysis 2011;22:86-91.
Mandalà M, Falanga A, Cremonesi M, Zaccanelli M, Floriani I,
Viganò MG, et al. The extension of disease is associated to an
increased risk of venous thromboembolism (VTE) in patients
with
gastrointestinal (GI) carcinoma. Thromb Haemost
2006;95:752-4.
Khorana AA, Francis CW, Culakova E, Kuderer NM, Lyman GH.
Frequency, risk factors, and trends for venous thromboembolism
among hospitalized cancer patients. Cancer 2007;110:2339-46.
Stein PD, Beemath A, Meyers FA, Skaf E, Sanchez J, Olson RE.
Incidence of venous thromboembolism in patients hospitalized
with cancer. Am J Med 2006;119:60-8.
122
Diretrizes AMB
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
Blom JW, Osanto S, Rosendaal FR. High risk of venous
thrombosis in patients with pancreatic cancer: a cohort study of
202 patients. Eur J Cancer 2006;42:410-4.
Yang SS, Yu CS, Yoon YS, Yoon SN, Lim SB, Kim JC. Symptomatic
venous thromboembolism in Asian colorectal cancer surgery
patients. World J Surg 2011;35:881-7.
Stender MT, Nielsen TS, Frøkjaer JB, Larsen TB, LundbyeChristensen S, Thorlacius-Ussing O. High preoperative
prevalence of deep venous thrombosis in patients with colorectal
cancer. Br J Surg 2007;94:1100-3.
Nilsson KR, Berenholtz SM, Garrett-Mayer E, Dorman T, Klag MJ,
Pronovost PJ. Association between venous thromboembolism
and perioperative allogeneic transfusion. Arch Surg 2007;142:12632.
Teman NR, Silski L, Zhao L, Kober M, Urba SC, Orringer MB, et
al. Thromboembolic events before esophagectomy for esophageal
cancer do not result in worse outcomes. Ann Thorac Surg
2012;94:1118-25.
Berger AC, Scott WJ, Freedman G, Konski A, Weiner L, Cheng JD,
et al. Morbidity and mortality are not increased after induction
chemoradiotherapy followed by esophagectomy in patients with
esophageal cancer. Semin Oncol 2005;32(6 Suppl 9):S16-20.
Tzeng CW, Katz MH, Fleming JB, Pisters PW, Lee JE, Abdalla EK,
et al. Risk of venous thromboembolism outweighs posthepatectomy bleeding complications: analysis of 5651 National
Surgical Quality Improvement Program patients. HPB (Oxford)
2012;14:506-13.
Reinke CE, Karakousis GC, Hadler RA, Drebin JA, Fraker DL,
Kelz RR. Incidence of venous thromboembolism in patients
undergoing surgical treatment for malignancy by type of
neoplasm: An analysis of ACS-NSQIP data from 2005 to 2010.
Surgery 2012;152:186-92.
White RH, Chew H, Wun T. Targeting patients for anticoagulant
prophylaxis trials in patients with cancer: who is at highest risk?
Thromb Res. 2007;120 Suppl 2:S29-40.
Biere SS, van Berge Henegouwen MI, Maas KW, Bonavina L,
Rosman C, Garcia JR, et al. Minimally invasive versus open
oesophagectomy for patients with oesophageal cancer: a
123
Diretrizes AMB
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
multicentre, open-label, randomised controlled trial. Lancet
2012;379:1887-92.
Mamidanna R, Bottle A, Aylin P, Faiz O, Hanna GB. Short-term
outcomes following open versus minimally invasive
esophagectomy for cancer in England: a population-based
national study. Ann Surg 2012;255:197-203.
Lee JH, Park do J, Kim HH, Lee HJ, Yang HK. Comparison of
complications after laparoscopy-assisted distal gastrectomy and
open distal gastrectomy for gastric cancer using the ClavienDindo classification. Surg Endosc 2012;26:1287-95.
Bilimoria KY, Bentrem DJ, Merkow RP, Nelson H, Wang E, Ko
CY, et al. Laparoscopic-assisted vs. open colectomy for cancer:
comparison of short-term outcomes from 121 hospitals. J
Gastrointest Surg 2008;12:2001-9.
Moussa OM, Rajaganeshan R, Abouleid A, Corless DJ, Slavin JP,
Khan A, et al. Single-center comparative study of laparoscopic
versus open colorectal surgery: a 2-year experience. Surg
Laparosc Endosc Percutan Tech 2012;22:29-32.
McKay GD, Morgan MJ, Wong SK, Gatenby AH, Fulham SB,
Ahmed KW, et al. Improved short-term outcomes of laparoscopic
versus open resection for colon and rectal cancer in an area health
service: a multicenter study. Dis Colon Rectum 2012;55:42-50.
Hida K, Hasegawa S, Kinjo Y, Yoshimura K, Inomata M, Ito M, et
al. Open versus laparoscopic resection of primary tumor for
incurable stage IV colorectal cancer: a large multicenter
consecutive patients cohort study. Ann Surg 2012;255:929-34.
Neudecker J, Klein F, Bittner R, Carus T, Stroux A, Schwenk W,
et al. Short-term outcomes from a prospective randomized trial
comparing laparoscopic and open surgery for colorectal cancer.
Br J Surg 2009;96:1458-67.
Trastulli S, Cirocchi R, Listorti C, Cavaliere D, Avenia N, Gullà N,
et al. Laparoscopic vs open resection for rectal cancer: a metaanalysis of randomized clinical trials. Colorectal Dis 2012;14:e27796.
Liang X, Hou S, Liu H, Li Y, Jiang B, Bai W, et al. Effectiveness
and safety of laparoscopic resection versus open surgery in
patients with rectal cancer: a randomized, controlled trial from
China. J Laparoendosc Adv Surg Tech A 2011;21:381-5.
124
Diretrizes AMB
28.
29.
30.
31.
32.
33.
34.
35.
36.
37.
38.
Vijan SS, Ahmed KA, Harmsen WS, Que FG, Reid-Lombardo
KM, Nagorney DM, et al. Laparoscopic vs open distal
pancreatectomy: a single-institution comparative study. Arch
Surg 2010;145:616-21.
Mirnezami R, Mirnezami AH, Chandrakumaran K, Abu Hilal M,
Pearce NW, Primrose JN, et al. Short- and long-term outcomes
after laparoscopic and open hepatic resection: systematic review
and meta-analysis. HPB (Oxford) 2011;13:295-308.
Nguyen KT, Marsh JW, Tsung A, Steel JJ, Gamblin TC, Geller DA.
Comparative benefits of laparoscopic vs open hepatic resection: a
critical appraisal. Arch Surg 2011;146:348-56.
Croome KP, Yamashita MH. Laparoscopic vs open hepatic
resection for benign and malignant tumors: An updated metaanalysis. Arch Surg 2010;145:1109-18.
Welsh FK, Tekkis PP, John TG, Rees M. Open liver resection for
colorectal metastases: better short- and long-term outcomes in
patients potentially suitable for laparoscopic liver resection. HPB
(Oxford) 2010;12:188-94.
Brandjes DP, ten Cate JW, Buller HR. Pre-surgical identification
of the patient at risk for developing venous thromboembolism
post-operatively. Acta Chir Scand Suppl 1990;556:18-21.
Khorana AA, Rao MV. Approaches to risk-stratifying cancer
patients for venous thromboembolism. Thromb Res 2007;120
Suppl 2:S41-50.
Dutia M, White RH, Wun T. Risk assessment models for cancerassociated venous thromboembolism. Cancer 2012;118:3468-76.
Samama MM, Dahl OE, Quinlan DJ, Mismetti P, Rosencher N.
Quantification of risk factors for venous thromboembolism: a
preliminary study for the development of a risk assessment tool.
Haematologica 2003;88:1410-21.
Agnelli G, Bolis G, Capussotti L, Scarpa RM, Tonelli F, Bonizzoni
E, et al. A clinical outcome-based prospective study on venous
thromboembolism after cancer surgery: the @RISTOS project.
Ann Surg 2006;243:89-95.
Rogers SO Jr, Kilaru RK, Hosokawa P, Henderson WG, Zinner
MJ, Khuri SF. Multivariable predictors of postoperative venous
thromboembolic events after general and vascular surgery:
125
Diretrizes AMB
39.
40.
41.
42.
43.
44.
45.
46.
47.
results from the patient safety in surgery study. J Am Coll Surg
2007;204:1211-21.
Khorana AA, Kuderer NM, Culakova E, Lyman GH, Francis CW.
Development and validation of a predictive model for
chemotherapy-associated thrombosis. Blood 2008;111:4902-7.
Khorana AA, Connolly GC. Assessing risk of venous
thromboembolism in the patient with cancer. J Clin Oncol
2009;27:4839-47.
Stender MT, Frøkjaer JB, Larsen TB, Lundbye-Christensen S,
Thorlacius-Ussing O. Preoperative plasma D-dimer is a predictor
of postoperative deep venous thrombosis in colorectal cancer
patients: a clinical, prospective cohort study with one-year
follow-up. Dis Colon Rectum 2009;52:446-51.
Ay C, Vormittag R, Dunkler D, Simanek R, Chiriac AL, Drach J,
et al. D-dimer and prothrombin fragment 1 + 2 predict venous
thromboembolism in patients with cancer: results from the
Vienna Cancer and Thrombosis Study. J Clin Oncol 2009;27:41249.
Simanek R, Vormittag R, Ay C, Alguel G, Dunkler D,
Schwarzinger I, et al. High platelet count associated with venous
thromboembolism in cancer patients: results from the Vienna
Cancer and Thrombosis Study (CATS). J Thromb Haemost
2010;8:114-20.
Ay C, Dunkler D, Marosi C, Chiriac AL, Vormittag R, Simanek R,
et al. Prediction of venous thromboembolism in cancer patients.
Blood 2010;116:5377-82.
Ay C, Dunkler D, Simanek R, Thaler J, Koder S, Marosi C, et al.
Prediction of venous thromboembolism in patients with cancer
by measuring thrombin generation: results from the Vienna
Cancer and Thrombosis Study. J Clin Oncol 2011;29:2099-103.
Kucher N, Koo S, Quiroz R, Cooper JM, Paterno MD,
Soukonnikov B, et al. Electronic alerts to prevent venous
thromboembolism among hospitalized patients. N Engl J Med
2005;352:969-77.
Barbar S, Noventa F, Rossetto V, Ferrari A, Brandolin B, Perlati
M, et al. A risk assessment model for the identification of
hospitalized
medical
patients
at
risk
for
venous
126
Diretrizes AMB
48.
49.
50.
51.
52.
53.
54.
55.
56.
thromboembolism: the Padua Prediction Score. J Thromb
Haemost 2010;8:2450-7.
Woller SC, Stevens SM, Jones JP, Lloyd JF, Evans RS, Aston VT,
et al. Derivation and validation of a simple model to identify
venous thromboembolism risk in medical patients. Am J Med
2011;124:947-54.
Verso M, Agnelli G, Barni S, Gasparini G, LaBianca R. A modified
Khorana risk assessment score for venous thromboembolism in
cancer patients receiving chemotherapy: the Protecht score.
Intern Emerg Med 2012;7:291.
Pannucci CJ, Shanks A, Moote MJ, Bahl V, Cederna PS, Naughton
NN, et al. Identifying patients at high risk for venous
thromboembolism requiring treatment after outpatient surgery.
Ann Surg 2012;255:1093-9.
Sugimachi K, Tajiri H, Kinjo N, Ikebe M, Wang H, Tanaka K, et
al. Incidence and predictors of deep venous thrombosis after
abdominal oncologic surgery: Prospective Doppler ultrasound
screening. J Surg Res. 2012;178:657-61.
Bergqvist D, Lindgren B, Mätzsch T. Comparison of the cost of
preventing postoperative deep vein thrombosis with either
unfractionated or low molecular weight heparin. Br J Surg
1996;83:1548-52.
Dranitsaris G, Jelincic V, Choe Y. Meta-regression analysis to
indirectly compare prophylaxis with dalteparin or enoxaparin in
patients at high risk for venous thromboembolic events. Clin
Appl Thromb Hemost 2012;18:233-42.
Reddy SK, Turley RS, Barbas AS, Steel JL, Tsung A, Marsh JW, et
al. Post-operative pharmacologic thromboprophylaxis after
major hepatectomy: does peripheral venous thromboembolism
prevention outweigh bleeding risks? J Gastrointest Surg
2011;15:1602-10.
Vivarelli M, Zanello M, Zanfi C, Cucchetti A, Ravaioli M, Del
Gaudio M, et al. Prophylaxis for venous thromboembolism after
resection of hepatocellular carcinoma on cirrhosis: is it necessary?
World J Gastroenterol 2010;16:2146-50.
Jeong O, Ryu SY, Park YK, Kim YJ. The effect of low molecular
weight heparin thromboprophylaxis on bleeding complications
after gastric cancer surgery. Ann Surg Oncol 2010;17:2363-9.
127
Diretrizes AMB
57.
58.
59.
60.
61.
62.
63.
64.
65.
Kakkar VV, Balibrea JL, Martínez-González J, Prandoni P;
CANBESURE Study Group. Extended prophylaxis with
bemiparin for the prevention of venous thromboembolism after
abdominal or pelvic surgery for cancer: the CANBESURE
randomized study. J Thromb Haemost 2010;8:1223-9.
Sakon M, Kobayashi T, Shimazui T. Efficacy and safety of
enoxaparin in Japanese patients undergoing curative abdominal
or pelvic cancer surgery: results from a multicenter, randomized,
open-label study. Thromb Res 2010;125:e65-70.
Simonneau G, Laporte S, Mismetti P, Derlon A, Samii K, Samama
CM, et al. A randomized study comparing the efficacy and safety
of nadroparin 2850 IU (0.3 mL) vs. enoxaparin 4000 IU (40 mg) in
the prevention of venous thromboembolism after colorectal
surgery for cancer. J Thromb Haemost 2006;4:1693-700.
Agnelli G, Bergqvist D, Cohen AT, Gallus AS, Gent M; PEGASUS
investigators. Randomized clinical trial of postoperative
fondaparinux versus perioperative dalteparin for prevention of
venous thromboembolism in high-risk abdominal surgery. Br J
Surg 2005;92:1212-20.
Ho YH, Seow-Choen F, Leong A, Eu KW, Nyam D, Teoh MK.
Randomized, controlled trial of low molecular weight heparin vs.
no deep vein thrombosis prophylaxis for major colon and rectal
surgery in Asian patients. Dis Colon Rectum 1999;42:196-202.
Marassi A, Balzano G, Mari G, D'Angelo SV, Della Valle P, Di
Carlo V, et al. Prevention of postoperative deep vein thrombosis
in cancer patients. A randomized trial with low molecular weight
heparin (CY 216). Int Surg 1993;78:166-70.
Bounameaux H, Huber O, Khabiri E, Schneider PA, Didier D,
Rohner A. Unexpectedly high rate of phlebographic deep venous
thrombosis following elective general abdominal surgery among
patients given prophylaxis with low-molecular-weight heparin.
Arch Surg 1993;128:326-8.
Samama M, Combe S. Prevention of thromboembolic disease in
general surgery with enoxaparin (Clexane). Acta Chir Scand
Suppl 1990;556:91-5.
Ockelford PA, Patterson J, Johns AS. A double-blind randomized
placebo controlled trial of thromboprophylaxis in major elective
general surgery using once daily injections of a low molecular
128
Diretrizes AMB
66.
67.
68.
69.
70.
71.
72.
73.
74.
75.
weight heparin fragment (Fragmin). Thromb Haemost
1989;62:1046-9.
Kakkar VV, Djazaeri B, Fok J, Fletcher M, Scully MF, Westwick J.
Low-molecular-weight heparin and prevention of postoperative
deep vein thrombosis. Br Med J (Clin Res Ed) 1982;284:375-9.
Reinke CE, Drebin JA, Kreider S, Kean C, Resnick A, Raper S, Kelz
RR. Timing of preoperative pharmacoprophylaxis for pancreatic
surgery patients: a venous thromboembolism reduction
initiative. Ann Surg Oncol 2012;19:19-25.
Short SS, Nasseri Y, Gangi A, Berel D, Fleshner P. Deep vein
thrombosis prophylaxis increases perioperative surgical site
infection in a prospective cohort of patients undergoing colorectal
surgery. Am Surg 2011;77:1309-13.
Leonardi MJ, McGory ML, Ko CY. The rate of bleeding
complications after pharmacologic deep venous thrombosis
prophylaxis: a systematic review of 33 randomized controlled
trials. Arch Surg 2006;141:790-7.
Kakkar VV, Corrigan TP, Fossard DP, Sutherland I, Thirwell J.
Prevention of Fatal Postoperative pulmonary embolism by low
doses of heparin. Reappraisal of results of international
multicentre trial. Lancet 1977;1:567-9.
Collins R, Scrimgeour A, Yusuf S, Peto R. Reduction in fatal
pulmonary embolism and venous thrombosis by perioperative
administration of subcutaneous heparin. Overview of results of
randomized trials in general, orthopedic, and urologic surgery. N
Engl J Med 1988;318:1162-73.
Kiil J, Kiil J, Axelsen F, Andersen D. Prophylaxis against
postoperative pulmonary embolism and deep-vein thrombosis
by low-dose heparin. Lancet. 1978; 1:1115-6.
Prophylactic efficacy of low-dose dihydroergotamine and
heparin in postoperative deep venous thrombosis following
intra-abdominal operations. J Vasc Surg 1984;1:608-16.
Joffe S. Drug prevention of postoperative deep venous thombosis:
a comparative study of calcium heparinate and sodium pentosan
polysulfate. Arch Surg. 1976;111:37-40.
Torngren S, Forsberg K. Concentrated or diluted heparin
prophylaxis of postoperative deep venous thrombosis. Acta Chir
Scand. 1978;144:283-8.
129
Diretrizes AMB
76.
77.
78.
79.
80.
81.
82.
83.
84.
Gallus AS, Hirsh J, O’Brien SE, McBride JA, Tuttle RJ, Gent M.
Prevention of venous thrombosis with small, subcutaneous doses
of heparin. JAMA 1976; 235:1980-2.
Covey TH, Sherman L, Baue AE. Low-dose heparin in
postoperative patients: a prospective, coded study. Arch Surg
1975;110:1021-6.
Junqueira DR, Perini E, Penholati RR, Carvalho MG.
Unfractionated heparin versus low molecular weight heparin for
avoiding heparin-induced thrombocytopenia in postoperative
patients. Cochrane Database Syst Rev 2012;9:CD007557.
Akl EA, Labedi N, Terrenato I, Barba M, Sperati F, Sempos EV, et
al. Low molecular weight heparin versus unfractionated heparin
for perioperative thromboprophylaxis in patients with cancer.
Cochrane Database Syst Rev 2011;(11):CD009447.
Meyer G, Marjanovic Z, Valcke J, Lorcerie B, Gruel Y, SolalCeligny P, et al. Comparison of low-molecular-weight heparin
and warfarin for the secondary prevention of venous
thromboembolism in patients with cancer: a randomized
controlled study. Arch Intern Med 2002;162:1729-35.
Haas S, Schellong SM, Tebbe U, Gerlach HE, Bauersachs R,
Melzer N, et al. Heparin based prophylaxis to prevent venous
thromboembolic events and death in patients with cancer – a
subgroup analysis of CERTIFY. BMC Cancer 2011;11:316.
Efficacy and safety of enoxaparin versus unfractionated heparin
for prevention of deep vein thrombosis in elective cancer surgery:
a double-blind randomized multicentre trial with venographic
assessment. ENOXACAN Study Group. Br J Surg 1997;84:1099103.
Kakkar VV, Boeckl O, Boneu B, Bordenave L, Brehm OA, Brücke
P, et al. Efficacy and safety of a low-molecular-weight heparin
and standard unfractionated heparin for prophylaxis of
postoperative venous thromboembolism: European multicenter
trial. World J Surg 1997;21:2-8.
Nurmohamed MT, Verhaeghe R, Haas S, Iriarte JA, Vogel G, van
Rij AM, et al. A comparative trial of a low molecular weight
heparin (enoxaparin) versus standard heparin for the prophylaxis
of postoperative deep vein thrombosis in general surgery. Am J
Surg 1995;169:567-71.
130
Diretrizes AMB
85.
86.
87.
88.
89.
90.
91.
92.
Limmer J, Ellbrück D, Müller H, Eisele E, Rist J, Schütze F, et al.
Prospective randomized clinical study in general surgery
comparing a new low molecular weight heparin with
unfractionated heparin in the prevention of thrombosis. Clin
Investig 1994;72:913-9.
Gallus A, Cade J, Ockelford P, Hepburn S, Maas M, Magnani H,
et al. Orgaran (Org 10172) or heparin for preventing venous
thrombosis after elective surgery for malignant disease? A
double-blind, randomised, multicentre comparison. ANZOrganon Investigators' Group. Thromb Haemost 1993;70:562-7.
Kakkar VV, Cohen AT, Edmonson RA, Phillips MJ, Cooper DJ,
Das SK, et al. Low molecular weight versus standard heparin for
prevention of venous thromboembolism after major abdominal
surgery. The Thromboprophylaxis Collaborative Group. Lancet
1993;341:259-65.
Bergqvist D, Burmark US, Frisell J, Guilbaud O, Hallböök T, Horn
A, et al, Thromboprophylactic effect of low molecular weight
heparin started in the evening before elective general abdominal
surgery: a comparison with low-dose heparin. Semin Thromb
Hemost 1990;16 Suppl:19-24.
Fricker JP, Vergnes Y, Schach R, Heitz A, Eber M, Grunebaum L,
et al. Low dose heparin versus low molecular weight heparin
(Kabi 2165, Fragmin) in the prophylaxis of thromboembolic
complications of abdominal oncological surgery. Eur J Clin Invest
1988;18:561-7.
Comparison of a low molecular weight heparin and
unfractionated heparin for the prevention of deep vein
thrombosis in patients undergoing abdominal surgery. The
European Fraxiparin Study (EFS) Group. Br J Surg 1988;75:105863.
Bergqvist D, Mätzsch T, Burmark US, Frisell J, Guilbaud O,
Hallböök T, et al. Low molecular weight heparin given the
evening before surgery compared with conventional low-dose
heparin in prevention of thrombosis. Br J Surg 1988;75:888-91.
Samama M, Bernard P, Bonnardot JP, Combe-Tamzali S, Lanson
Y, Tissot E. Low molecular weight heparin compared with
unfractionated heparin in prevention of postoperative
thrombosis. Br J Surg 1988;75:128-31.
131
Diretrizes AMB
93.
Allan A, Williams JT, Bolton JP, Le Quesne LP. The use of
graduated compression stockings in the prevention of
postoperative deep vein thrombosis. Br J Surg 1983;70:172-4.
94. Borly L, Wille-Jørgensen P, Rasmussen MS. Systematic review of
thromboprophylaxis in colorectal surgery -- an update. Colorectal
Dis 2005;7:122-7
95. Wille-Jørgensen P, Rasmussen MS, Andersen BR, Borly L.
Heparins and mechanical methods for thromboprophylaxis in
colorectal
surgery.
Cochrane
Database
Syst
Rev
2003;(4):CD001217.
96.
Perkins J, Beech A, Hands L. Vascular surgical society of Great
Britain and Ireland: randomized controlled trial of heparin plus
graduated compression stocking for the prophylaxis of deep
venous thrombosis in general surgical patients. Br J Surg
1999;86:701.
97.
Rasmussen A, Hansen PT, Lindholt J, Poulsen TD, Toftdahl DB,
Gram J, et al. Venous thrombosis after abdominal surgery. A
comparison between subcutaneous heparin and antithrombotic
stockings, or both. J Med 1988;19:193-201.
98.
Wille-Jørgensen P, Thorup J, Fischer A, Holst-Christensen J,
Flamsholt R. Heparin with and without graded compression
stockings in the prevention of thromboembolic complications of
major abdominal surgery: a randomized trial. Br J Surg
1985;72:579-81.
99.
Kakkos SK, Caprini JA, Geroulakos G, Nicolaides AN, Stansby
GP, Reddy DJ. Combined intermittent pneumatic leg
compression and pharmacological prophylaxis for prevention
of venous thrombo-embolism in high-risk patients. Eur J Vasc
Endovasc Surg 2009; 37:364-5.
100. Nicolaides AN, Miles C, Hoare M, Jury P, Helmis E, Venniker
R. Intermittent sequential pneumatic compression of the legs
and thromboembolism-deterrent stockings in the prevention of
postoperative deep venous thrombosis. Surgery 1983;94:21-5.
101. Törngren S. Low dose heparin and compression stockings in the
prevention of postoperative deep venous thrombosis. Br J Surg
1980; 67:482-4.
132
Diretrizes AMB
102.
103.
104.
105.
106.
107.
108.
109.
110.
111.
Wille-Jørgensen P, Hauch O, Dimo B, Christensen SW, Jensen
R, Hansen B. Prophylaxis of deep venous thrombosis after acute
abdominal operation. Surg Gynecol Obstet 1991;172:44-8.
Wille-Jørgensen
P.
Prophylaxis
of
postoperative
thromboembolism with a combination of heparin and
graduated compression stockings. International Angiology
1996;15(Suppl 1)3:15-20.
Tsutsumi K, Udagawa H, Kajiyama Y, Kinoshita Y, Ueno M,
Nakamura T, et al. Pulmonary thromboembolism after surgery
for esophageal cancer: its features and prophylaxis. Surg Today
2000;30:416-20.
McLeod RS, Geerts WH, Sniderman KW, Greenwood C,
Gregoire RC, Taylor BM, et al. Subcutaneous heparin versus
low-molecular-weight heparin as thromboprophylaxis in
patients undergoing colorectal surgery: results of the canadian
colorectal DVT prophylaxis trial: a randomized, double-blind
trial. Ann Surg. 2001;233:438-44.
Bergqvist D, Burmark US, Flordal PA, Frisell J, Hallböök T,
Hedberg M, et al. Low molecular weight heparin started before
surgery as prophylaxis against deep vein thrombosis: 2500
versus 5000 XaI units in 2070 patients. Br J Surg 1995;82:496-501.
Einstein MH, Pritts EA, Hartenbach EM. Venous
thromboembolism prevention in gynecologic cancer surgery: a
systematic review. Gynecol Oncol 2007;105:813-9.
Rostambeigi N, Greenlee SM, Huebner M, Farley DR. When is
the best time to initiate peri-operative heparin therapy in
general surgery patients? A risk-benefit dilemma. Am Surg
2011;77:1539-45.
Trujillo-Santos J, Perea-Milla E, Jiménez-Puente A, SánchezCantalejo E, del Toro J, Grau E, et al. Bed rest or ambulation in
the initial treatment of patients with acute deep vein thrombosis
or pulmonary embolism: findings from the RIETE registry.
Chest 2005;127:1631-6.
Chandrasekaran S, Ariaretnam SK, Tsung J, Dickison D. Early
mobilization after total knee replacement reduces the incidence
of deep venous thrombosis. ANZ J Surg 2009;79:526-9.
Tincani E, Piccoli M, Turrini F, Crowther MA, Melotti G, Bondi
M.
VideoBlaparoscopic
surgery:
is
out-of-hospital
133
Diretrizes AMB
112.
113.
114.
115.
116.
117.
118.
119.
thromboprophylaxis necessary? J Thromb B Haemost
2005;3:216-20.
Varpe P, Huhtinen H, Rantala A, Grönroos J.
Thromboprophylaxis following surgery for colorectal cancer is it worthwhile after hospital discharge? Scand J Surg
2009;98:58-61.
Nygren J, Soop M, Thorell A, Hausel J, Ljungqvist O; ERAS
Group. An enhanced-recovery protocol improves outcome after
colorectal resection already during the first year: a single-center
experience in 168 consecutive patients. Dis Colon Rectum
2009;52:978-85.
Lloyd GM, Kirby R, Hemingway DM, Keane FB, Miller AS,
Neary P. The RAPID protocol enhances patient recovery after
both laparoscopic and open colorectal resections. Surg Endosc
2010;24:1434-9.
Wang Q, Suo J, Jiang J, Wang C, Zhao YQ, Cao X. Effectiveness
of fast-track rehabilitation vs conventional care in laparoscopic
colorectal resection for elderly patients: a randomized trial.
Colorectal Dis 2012;14:1009-13.
Bergqvist D, Agnelli G, Cohen AT, Eldor A, Nilsson PE, Le
Moigne-Amrani A, et al. Duration of prophylaxis against
venous thromboembolism with enoxaparin after surgery for
cancer. N Engl J Med 2002;346:975-80.
Lausen I, Jensen R, Jorgensen LN, Rasmussen MS, Lyng KM,
Andersen M, et al. Incidence and prevention of deep venous
thrombosis occurring late after general surgery: randomised
controlled study of prolonged thromboprophylaxis. Eur J Surg
1998;164:657-63.
Rasmussen MS, Jorgensen LN, Wille-Jørgensen P, Nielsen JD,
Horn A, Mohn AC, et al. Prolonged prophylaxis with dalteparin
to prevent late thromboembolic complications in patients
undergoing major abdominal surgery: a multicenter
randomized open-label study. J Thromb Haemost 2006;4:238490.
Auer R, Scheer A, Wells PS, Boushey R, Asmis T, Jonker D, et
al. The use of extended perioperative low molecular weight
heparin (tinzaparin) to improve disease-free survival following
134
Diretrizes AMB
120.
121.
122.
123.
124.
125.
126.
127.
128.
surgical resection of colon cancer: a pilot randomized controlled
trial. Blood Coagul Fibrinolysis 2011;22:760-2.
Linke LC, Katthagen BD. Weight-based heparin dosing is more
effective in the treatment of postoperative deep vein
thrombosis. Arch Orthop Trauma Surg 1999;119:208-11.
Raschke RA, Reilly BM, Guidry JR, Fontana JR, Srinivas S. The
weight-based heparin dosing nomogram compared with a
"standard care" nomogram. A randomized controlled trial. Ann
Intern Med 1993;119:874-81.
Kucher N, Leizorovicz A, Vaitkus PT, Cohen AT, Turpie AG,
Olsson CG, et al. Efficacy and safety of fixed low-dose
dalteparin in preventing venous thromboembolism among
obese or elderly hospitalized patients: a subgroup analysis of
the PREVENT trial. Arch Intern Med 2005;165:341-5.
Kalfarentzos F, Stavropoulou F, Yarmenitis S, Kehagias I,
Karamesini M, Dimitrakopoulos A, et al. Prophylaxis of venous
thromboembolism using two different doses of low-molecularweight heparin (nadroparin) in bariatric surgery: a prospective
randomized trial. Obes Surg 2001;11:670-6.
Scholten DJ, Hoedema RM, Scholten SE. A comparison of two
different prophylactic dose regimens of low molecular weight
heparin in bariatric surgery. Obes Surg 2002;12:19-24.
Borkgren-Okonek MJ, Hart RW, Pantano JE, Rantis PC Jr,
Guske PJ, Kane JM Jr, et al. Enoxaparin thromboprophylaxis in
gastric bypass patients: extended duration, dose stratification,
and antifactor Xa activity. Surg Obes Relat Dis 2008;4:625-31.
Singh K, Podolsky ER, Um S, Saba S, Saeed I, Aggarwal L, et al.
Evaluating the safety and efficacy of BMI-based preoperative
administration of low-molecular-weight heparin in morbidly
obese patients undergoing Roux-en-Y gastric bypass surgery.
Obes Surg 2012;22:47-51.
Hamad GG, Choban PS. Enoxaparin for thromboprophylaxis in
morbidly obese patients undergoing bariatric surgery: findings
of the prophylaxis against VTE outcomes in bariatric surgery
patients receiving enoxaparin (PROBE) study. Obes Surg
2005;15:1368-74.
Lowe GD, Osborne DH, McArdle BM, Smith A, Carter DC,
Forbes CD, et al. Prediction and selective prophylaxis of venous
135
Diretrizes AMB
129.
130.
131.
thrombosis in elective gastrointestinal surgery. Lancet
1982;1:409-12. PMID: 6121087.
Wille-Jørgensen P, Ott P. Predicting failure of low-dose
prophylactic heparin in general surgical procedures. Surg
Gynecol Obstet 1990;171:126-30.
Egger B, Schmid SW, Naef M, Wildi S, Büchler MW. Efficacy
and safety of weight-adapted nadroparin calcium vs. heparin
sodium in prevention of clinically evident thromboembolic
complications in 1,190 general surgical patients. Dig Surg
2000;17:602-9.
Gomes M, Ramacciotti E, Henriques AC, Araujo GR, Szultan
LA, Miranda F Jr, et al. Generic versus branded enoxaparin in
the prevention of venous thromboembolism following major
abdominal surgery: report of an exploratory clinical trial. Clin
Appl Thromb Hemost 2011;17:633-9.
136