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Uso de pressão positiva nas vias aéreas
por máscara facial em valvopatia:
um estudo de caso
Positive pressure airways by facial mask use in the
valvular heart disease: case’s report
Resumo Introdução: as valvopatias são acometimentos valvares que
impedem o fluxo unidirecional sanguíneo pelas câmaras cardíacas, desencadeando presença de volume retrógrado, o que pode gerar redução
no desempenho cardíaco e limitação funcional na execução de atividades de vida diária. Objetivos: avaliar o uso do EPAP nos atendimentos
de um valvopata com indicação cirúrgica por meio de teste de caminhada de seis minutos. Métodos: realizou-se estudo de caso prospectivo, o
qual constou de emprego de ficha de avaliação fisioterapêutica, questionário de condição de doença cardiovascular (Minnesota), aplicação
de teste de caminhada de seis minutos, e atendimentos incluindo, apenas, o uso de pressão positiva nas vias aéreas (EPAP) por intermédio de
máscara facial. Resultados: em sete dias de atendimentos, contando somente com a utilização de EPAP, foram capazes de aumentar a distância
percorrida no teste de caminhada de seis minutos, de 480 metros para
540,15 metros ao final de seus atendimentos. Conclusão: o dispositivo
EPAP (com Peep = 10cmH2O) mostrou-se eficaz como agente terapêutico, sem desencadear efeitos nocivos à função cardiovascular, e realizando significativa melhora no desempenho cardíaco do paciente estudado.
Palavras-chave: pressão positiva nas vias aéreas; valvopatias;
desempenho cardíaco.
Dênis Bezerra da Rocha
[email protected]
Sáude em Revista
Abstract Introduction: valvular affections are impeding the unidirectional flow of blood through the heart chambers, triggering the presence
of retrograde volume, which can lead to a reduction in cardiac performance and limiting functions in the performance of activities of daily
living. Objectives: To evaluate the use of EPAP in the care of a surgical
indication valvopata through testing six-minute walk. Methods: The authors conducted a prospective case study, which consisted of using physiotherapy evaluation form, questionnaire condition of cardiovascular
disease (Minnesota), test application of six-minute walk and only care
including the use of positive airway pressure carriers (EPAP) by mask.
Results: In seven days of care, with only the use of EPAP, were able to
increase the distance walked during the six-minute walk, 480 meters to
540.15 meters at the end of their calls. Conclusion: The device EPAP
(with Peep = 10cmH2O) has proven effective as a therapeutic agent without triggering harmful cardiovascular function, and performing significant improvement in cardiac performance of patients studied.
Key-words: Positive airway pressure; valvular heart disease;
cardiac performance.
Uso de pressão positiva nas vias aéreas por máscara facial em valvopatia: um estudo de caso
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Dênis Bezerra da Rocha
Introdução
As valvopatias subentendem-se como
um conjunto de patologias distintas, acometendo as valvas cardíacas (macroestruturas
teciduais, com função de direcionamento
do fluxo sanguíneo). Uma vez lesadas, o fluxo sanguíneo cardíaco torna-se retrógrado,
impossibilitando sua chegada total pelo percurso cardiorrespiratório, dependendo da
valva acometida.23
No que tange o tipo de lesão acometido, a valva pode se encontrar estenosada, insuficiente ou prolapsada. A estenose
valvar refere-se ao enrugamento tecidual
valvar desencadeando níveis pressóricos
ao fluxo laminar cardíaco, uma vez que
este impossibilita o fechamento funcional
da estrutura valvar. A insuficiência valvar
promove um fluxo retrógrado exacerbado
entre as câmaras atrioventriculares devido
ao distúrbio de abertura desse tipo de acometimento.22,23 Já o prolapso valvar, patologicamente, é descrito como uma alteração
da distensibilidade dos folhetos valvares
com regurgitação dos mesmos.20
Os sinais e sintomas dos acometimentos
valvares são semelhantes e variam de acordo
com a intensidade, tipo de lesão e grau. A
dispneia, geralmente, está presente na maioria das valvopatias devido ao fluxo sanguíneo descompassado e à formação de volume
retrógrado, não alcançando os pulmões para
a hematose.20
A pressão positiva nas vias aéreas
(EPAP) por máscara facial é um importante
instrumento da fisioterapia, apesar de seu
desuso, ele se torna um eficaz recurso no
tratamento de atelectasias, higiene brônquica, redução do air trapping, e otimização de
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broncodilatadores. Não existem contraindicações absolutas para o seu uso, apenas algumas condicionantes como sinusite aguda,
cirurgias recentes de face etc.1,2,17
No que diz respeito aos efeitos hemodinâmicos do uso do EPAP, a literatura vigente
não propõe um consenso distinto sobre os
reais efeitos. Contudo, os efeitos descritos
são relacionados à variação da pressão intratorácica (PIT), pré e pós-carga e débito
cardíaco.2,18
Uma vez que o fluxo sanguíneo cardíaco se faz alterado, apresentando fluxo retrógrado com níveis pressóricos cardíacos
alterados, o uso do EPAP se faria valer do
mecanismo de variação da PIT e pré e pós-carga cardíaca, aumentando o rendimento
cardíaco, pormenorizando os sinais e sintomas dos acometimentos valvares.2,8
Apesar de os estudos do uso de EPAP
estarem atrelados aos seus efeitos no sistema respiratório, ainda não se tem subsídios
capazes de confirmar ou abolir o emprego
do mesmo nas mais variadas patologias. Por
isso, este estudo tem por objetivo avaliar o
uso do EPAP nos atendimentos de um valvopata com indicação cirúrgica.
Métodos
Participante
O participante envolvido neste estudo
foi voluntarioso ao mesmo, do sexo masculino, 39 anos de idade, com diagnóstico de
lesão estenótica de valva aórtica, originário
de bairro periférico de Belém/PA, carpinteiro de profissão, não possui ensino médio
completo. Na anamnese, o paciente relatou
apresentar dispneia leve a moderada em
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suas atividades laborais, impedindo-o de
realizá-las, dores leves ocasionais no peito;
sem presença de cianose periférica ou central, sem uso de oxigênio suplementar, índice de dispneia (em repouso) igual a 6.
Para poder participar neste estudo, o
participante passou por algumas etapas: 1)
assinatura do mesmo em Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, 2) Avaliação
fisioterapêutica, 3) responder questionário
relacionado à saúde cardíaca (Minnesota),
4) aplicação do protocolo EPAP e 5) avaliação em teste submáximo.
Aspectos Éticos
O paciente foi abordado de forma clara
e objetiva a respeito do estudo e suas implicações, de acordo com o nível de entendimento do mesmo. Após esse momento, foi
apresentado o termo de consentimento livre
e esclarecido para a coleta de sua assinatura, de acordo com as normas do Conselho
Nacional de Saúde 196/96, onde o mesmo
mostrou-se favorável e adepto ao estudo.
Este estudo fez parte do projeto de pesquisa
aprovado pelo comitê de ética em pesquisa
da Fundação Hospital de Clínicas Gaspar
Vianna – FHCGV (parecer 276.378/2013).
Protocolo
O paciente foi avaliado por ficha de avaliação fisioterapêutica confeccionada pelo
autor do estudo, sendo complementada
com um questionário de condição de saúde cardíaca – Minnesota Living with Heart
Failure Questionnaire (MLHFQ), o questionário é composto por 21 questões, onde o
paciente teve que responder e quantificar
o quanto sua condição cardíaca o limitava
em relação aos aspectos físicos, emocionais
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e sociais, em uma escala de 0 (nenhuma) a 5
(grande dificuldade).
Após essa etapa, o paciente realizou teste de caminhada de seis minutos para elucidar o seu desempenho no momento pré-cirúrgico, a fim de obter informações para
futuras comparações do respectivo estudo.
Foram analisados e coletados os seguintes
dados: frequência cardíaca (FC/bpm), pressão arterial (PA/mmHg), saturação periférica de oxigênio (SpO2), escala de dispnéia
(Borg) e a distância percorrida (DP), de
acordo com a equação de referência de Enright e Sherrill.12 Os valores coletados foram
anotados dentro da ficha de avaliação do
paciente nos seguintes momentos: 10 minutos antes da realização do teste, a cada 2
minutos durante o teste, e após 10 minutos
do fim do teste.
O protocolo-EPAP foi realizado a cada
atendimento durante os períodos diurno e
vespertino, sendo verificados e anotados os
valores da FC, PA, SpO2 e Borg. O mesmo
foi orientado a realizar incursões inspiratórias por via nasal, e expiratórias por via oral,
com o dispositivo de EPAP (máscara facial,
tubo “T”, peça conectora e válvula unidirecional “Spring Loaded” com nível pressórico
de 10 cmH2O). Foi orientado a executar três
séries com 10 repetições cada, totalizando
30 sequências. A cada série, foram averiguados os valores citados.
Resultados
O paciente voluntário deste estudo realizou um total de sete dias de atendimento
antes de seu procedimento cirúrgico. Com
base em seu peso, altura e idade, foram calculadas a distância percorrida prevista para
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o teste de caminhada de seis minutos, cujo
valor foi de 455,21m. Os valores resultantes
da aplicação prática do TC6 foram de 480m
(valor obtido antes de iniciar o protocolo)
e 540m (valor obtido na interrupção para a
realização do procedimento cirúrgico). Já no
questionário de qualidade de saúde – Minnesota, a pontuação total foi de 45 pontos.
A tabela 1 mostra a distribuição da média e desvio padrão das variáveis do estudo
e suas variabilidades no decorrer do estudo.
Tabela 1. Média e desvio-padrão das variáveis do estudo
Sinais Vitais
Média/Desvio-Padrão
FC (bpm)
75,2 (± 12,2)
PA Sistólica
(mmHg)
PA Diastólica
(mmHg)
Borg
SpO2 (%)
119,12 (± 8,48)
74,3 (± 7,07)
6,96 (± 1,44)
97,38 (± 0,7)
FC: frequência cardíaca; PA: pressão arterial; Borg:
percepção de dispneia; SpO2: saturação periférica de
oxigênio
A figura 1 mostra o resultado obtido do
teste de caminhada de seis minutos antes
da aplicação do protocolo e na interrupção
para o procedimento cirúrgico.
Discussão
As valvopatias são caracterizadas pela
presença de dispneia e cansaço nos esforços,
de acordo com a progressão da patologia
em si. O que, muitas vezes, pode ser um fator de limitação para as atividades de vida
diária e qualidade de vida do portador de
valvopatia. Estudos foram feitos avaliando
a capacidade de realização de exercícios em
pacientes ICC (desencadeados por valvopatias) durante quatro semanas, onde se obteve melhora relativa em seu desempenho.6,20
No presente estudo, o paciente apresentou aumento na distância percorrida no
TC6, em um pequeno período, ao qual, não
mostrou alterações significativas das variáveis hemodinâmicas investigadas. O que
culminaria em interrupção parcial e/ou total da terapêutica escolhida. Em estudo em
Figura 1. Valores obtidos da distância percorrida no TC6 do voluntário
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pacientes com IC (insuficiência cardíaca)
utilizando o EPAP como meio de promover
melhora do desempenho cardíaco durante a realização de TC6, foi concluído que a
sua utilização durante o teste não foi capaz
de aumentar a distância percorrida de seus
participantes, embora a SpO2 tenha se mantido aumentada neste estudo.9,15,16
Na literatura vigente, não há um consenso dos efeitos hemodinâmicos do EPAP em
pacientes cardiopatas. De acordo com uma
revisão bibliográfica, ainda não há estudos
capazes de analisar e relacionar tais efeitos
com o seu uso. Mesmo assim, diversos estudos são realizados objetivando descobrir
tais relações.17,18
O uso da pressão positiva em pacientes cardiopatas já faz parte do arsenal terapêutico, ocasionando sobre o desempenho
cardíaco redução da pré-carga, por meio da
redução do retorno venoso, e de redução
da pós-carga por intermédio de redução da
pressão transmural do ventrículo esquerdo,
podendo ser considerada padrão ouro no
tratamento de edema agudo de pulmão.4,6,7
Em virtude dos efeitos terapêuticos do
EPAP, faz-se necessário um meio de avaliação eficaz e com boa aceitação, além de
prático em sua realização. O teste de caminhada de seis minutos (TC6), pela sua ampla disponibilidade, segurança e facilidade
de execução, está sendo utilizado, cada vez
mais, como uma alternativa ao teste cardiopulmonar (TCP) para avaliar a capacidade
funcional de pacientes com IC.11,12,13
Ele é considerado um esforço submáximo que mimetiza as atividades diárias e é, geralmente, bem tolerado pelos pacientes. Ressalte-se que a distância percorrida durante
o TC6 é um preditor independente de mortalidade e reinternações em pacientes com
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IC. Adicionalmente, o aumento da distância
percorrida em seis minutos tem-se mostrado
um índice sensível para avaliar a resposta a
intervenções terapêuticas na IC.5,14
A avaliação da capacidade submáxima
de esforço por meio do TC6’ vem sendo incorporada à prática clínica para pacientes
com IC em razão de fácil aplicação, baixo
custo e segurança.5 Esse teste tem se mostrado útil e confiável na avaliação da capacidade funcional, prognóstico e eficácia terapêutica de pacientes com essa síndrome. Em
estudo correlacionando o TC6 e TCP, foi
conclusiva a eficácia do TC6 em estabelecer
parâmetros para a prescrição de exercícios
aeróbios para cardiopatas com classificação
não avançada (CF-NYHA I-II).19,21
Em estudo analisando o uso de fármacos e atividade física, o TC6 foi preponderante como meio avaliador da capacidade
funcional no estudo, assim como em outro
estudo analisando a capacidade funcional
de pacientes com insuficiência cardíaca
avançada (CF NYHA III-IV).3,10
Conclusão
Neste estudo, não foram evidenciadas
alterações nocivas com a utilização de EPAP
(com peep = 10cmH2O) nas variáveis cardiovasculares investigadas. Foi de relevante
eficácia sua utilização terapêutica no pré-operatório de valvopata submetido a teste
de caminhada de seis minutos. A despeito
do que coloca a literatura vigente, o paciente não relatou nenhum desconforto ou sintomatologia que se mostrasse necessário à
interrupção e ao cancelamento deste estudo.
As variáveis hemodinâmicas mantiveram-se em padrões dentro da normalidade,
conforme os consensos regentes.
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Dênis Bezerra da Rocha
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Submetido em: 16-4-2015
Aceito em: 1-6-2016
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