João Henrique Silva
Propaganda
Anestesia no paciente transplantado cardiaco Dr João Henrique Silva [email protected] • • • • • Insuficiência cardiaca refratária Miocardiopatia dilatada Defeitos congenitos Doença valvular Disfunção de transplante prévio Mortalidade do transplantado cardiaco • Mais de 50% dos pacientes tem mais de 50 anos • Pós imediato insuficiência renal e sangramento são comuns • 5-8% requerem diálise no primeiro ano ou transplante renal após • Infecção responsável por 20% dos óbitos precoce • • • • • • Hipertensão 76% -90% Doença maligna 23% dos óbitos Diabete Epilepsia,convulsões Pre eclampsia Colelitiase ,pancreatite e desordens g.intestinais • • • • • Rejeição O coração denervado Vasculopatia pos transplante cardiaco Arritmias Terapêutica imunossupressiva Problemas para anestesiar pacientes transplantados • 40% tem episódio de rejeição aguda no 1 ano • Após é decrescente • Pode recorrer quando omitidas as drogas imunosupressantes em alguma internação para outros tratamentos • Diagnóstico:bradicardia,fibrilação atrial,fadiga,febre,edema,dispnéia • Biópsia negativa não exclui,quantidade de infiltrado correlaciona bem • • • • • • • Causa de 6% dos óbitos no primeiro mes 10% até 3 anos Biopsias Semanais em 1 ou 2 meses Mensais de 3 4 meses Sintomas: dispneia, ortopneia, sincope da disfunção VE Arritmias podem ser comuns • O atrio do receptor permanece inervado mas o impulso elétrico não atravessa a linha de sutura. • A frequencia cardiaca é do doador • Não tem resposta a estimulação vagal a frequencia é de 90-120 Ecg: duas ondas “P”. • Os receptores alfa e beta adrenérgicos estão intactos no coração doador. O coração denervado • Pre carga dependente. • Tolera mal a hipotensão • Responde as catecolaminas. • Pode não responder a estimulos intubação, anestesia superficial e dor ? O coração denervado: hemodinâmica Droga Ação FC TA Atropina indireta - - Pancuronio indireta - - Fentanil indireta - - Efedrina Indireta e direta -/ -/ fenilefrina direta - Isoproterenol direta Norepinephrine direta Neostigmine indireta Verapamil direta -/ -/ - • Considerar hidratação ,perda de sangue ,volume e vasodilatação periférica para aumentar pré carga • Anestesia geral? • Anestesia regional ? O coração denervado e anestesia • Não tem resposta hemodinamica a laringoscopia • Não tem resposta a anestesia superficial e dor • Cuidadosa titulação e monitorização da anestesia • Hipotensão transoperatória requer: avaliação volemia,pré carga adequada e agentes simpaticomiméticos • Acelera a aterosclerose coronaria e periférica na rejeição cronica • Evidencia no cateterismo cardíaco ou ecg 10-20% em 1 ano 50% em 5 anos • isquemia miocardia silenciosa Vasculopatia do transplantado • Hiperplasia concentrica difusa da intima • 7% em 1 ano, 32% aos 5 anos , 53% aos 10 anos • Fatores de risco: – Idade do doador, do receptor,masculino – Associado com rejeição aguda mediada com anticorpos • Pode progredir rapidamente • Pode ser assintomático ,morte súbita,insuficiencia cardiaca progressiva. • Alta mortalidade • Diagnóstico: – Angiografia coronaria – ultrassom intravascular IVU – Doppler – stress com dobutamina, CT angiografia • Interação com anestésicos ? – P450 enzimas – Barbituricos, fentanil, isofluorane – Estudos animais sem significancia clinica – Sem evidencias de alterações na prática • Aumenta o risco de infecção – Avaliar possibilidades pré operatória – Técnicas totalmente assépticas – Se adquire infecção altas morbi e mortalidade Prednisolona • Antagonismo da insulina • Retenção de sodio e fluidos • Cushing • Suppressão do eixo adrenal hipotalamico-pituitario • Osteoporose • Ulcera gastrica Drogas Imunossuppressoras Cyclosporina • Suprime imunidade humoral e celula mediada Absorção intestinal imprevisivel,necessita monitorar nivel Nefrotoxicidade • Evitar anestésicos excretados renais. Hipertensão • Incidencia mais de 75% exige tratamento com bloquedores do calcio e inibidores da enzima de conversão , Drogas Imunossupressoras Azathioprina • antimetabolito • antagoniza competitivamente bloqueadores neuromusculares • Toxicidade hepatica • Toxicidade medula óssea leva a leucopenia,trombocitopenia e anemia Drogas Imunossupressoras •Tolerancia ao exercício •Doença coronariana (angina ausente) •Grau de hipertensão •Insuficiência renal? •Marca passo permanente? Avaliação pré anestésica • Hemograma, ureia , creatinina, eletrolitos, função hepática , raio x , ecg, marca-passo? • Revisão drogas suplementar corticóide e antibiótico • Coagulação • Equipe multidisciplinar do transplantado contactada , organizar logistica perioperatória Anestesia no Paciente transplantado cardiaco monitores standard ± linha arterial ou central conforme situação Assepsia rigorosa Monitorar relaxante muscular. Estimulador de nervo periférico • Cyclosporina prolonga não-despolarizantes • • • • • Intubação oral ,nasal risco de infecção • Hiperplasia gengival ; sangramento na manipulação • Dificuldade de iot :diabete,desordens linfoproliferativas (obstruções)mascara laringea ok • Hiperventilação diminui o limiar a convulsão da ciclosporina • Rh negativo só deve receber rh negativo. • Usar se possivel irradiado, filtração de leucócitos para evitar imunomodulação e doença do enxerto versus hospedeiro • Reinervação com o tempo pode ocorrer. • Reinicia após 1 ano. • Reinervação completa noticia –se após 12-15 anos Mais comum durante os primeiros 3-6 meses • Perda do tonus vagal • Aumento do nivel de catecolaminas circulantes • Episodios de rejeição • Doença isquemica coronaria secundária ao transplante Drogas anti arritmicas ou cardioversão podem ser usadas ,mas efeito inotrópico negativo deve ser considerado. Arritmias obrigado
