PDE HUOL

Anna Paula Bise Viegas
Antônio José Freire de Souza
Daniel de Araújo Martins
Davidson Rogério de Medeiros
Francisca Zilmar de Oliveira Fernandes
Helena de Fátima Penalva Gomes
João Alves de Souza
José Ricardo Lagreca de Sales Cabral
Mônica Matias Rafael do Nascimento
Neuma Oliveira de Medeiros
PLANO DIRETOR ESTRATÉGICO DO HOSPITAL UNIVERSITÁRIO ONOFRE LOPES DA
UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE
NATAL/RN
2014
Anna Paula Bise Viegas
Antônio José Freire de Souza
Daniel de Araújo Martins
Davidson Rogério de Medeiros
Francisca Zilmar de Oliveira Fernandes
Helena de Fátima Penalva Gomes
João Alves de Souza
José Ricardo Lagreca de Sales Cabral
Mônica Matias Rafael do Nascimento
Neuma Oliveira de Medeiros
PLANO DIRETOR ESTRATÉGICO DO HOSPITAL UNIVERSITÁRIO ONOFRE LOPES DA
UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE
Plano Diretor Estratégico apresentado ao
Instituto Sírio Libanês de Ensino e Pesquisa
para certificação como especialista em
Gestão de Hospitais Universitários no SUS.
Orientador: Silvio Fernandes da Silva
Co-orientador: Henrique Brenner Araújo
NATAL/RN
2014
Ficha catalográfica
Biblioteca Dr. Fadlo Haidar
Instituto Sírio-Libanês de Ensino e Pesquisa
© reprodução autorizada pelo autor somente para uso privado de atividades de pesquisa e
ensino não sendo autorizada sua reprodução para quaisquer fins lucrativos. Na utilização
ou citação de partes do documento, é obrigatório mencionar a autoria.
Souza, Antônio José Freire de. Martins, Daniel de Araújo. Medeiros, Davidson Rogério
de. Fernandes, Francisca Zilmar de Oliveira. Gomes, Helena de Fátima Penalva.
Souza, João Alves de. Cabral, José Ricardo Lagreca de Sales. Nascimento, Mônica
Matias Rafael do. Medeiros, Neuma Oliveira de.
Curso de Especialização em Gestão de Hospitais Universitários do SUS: Plano Diretor
Estratégico do Hospital Universitário Onofre Lopes/Ministério da Educação, Empresa
Brasileira de Serviços Hospitalares, Instituto Sírio-Libanês de Ensino e Pesquisa. São
Paulo, 2014.
124f.
1. Capacitação de Recursos Humanos em Saúde. 2. Hospital Universitários. 3. Rede de
Atenção à Saúde. 4. Sistema Único de Saúde. 5.Gestão da Clínica. 6. Hospital de
ensino. 7. Gestão Hospitalar
I. Ministério da Educação. II. Empresa Brasileira de Serviços Hospitalares. III. Instituto
Sírio-Libanês de Ensino e Pesquisa. IV. Plano Diretor Estratégico do Hospital
Universitário Onofre Lopes da Universidade Federal do Rio Grande do Norte
.
G333
AGRADECIMENTOS
Agradecemos a Deus, acima de todas as coisas.
Aos nossos filhos, pela compreensão do tempo ausente no cotidiano de suas vidas.
Aos nossos esposos e esposas, pelo carinho demonstrado nessa trajetória,
procurando nos incentivar e nos encorajar nas dificuldades vivenciadas durante todo o
percurso.
A toda equipe de profissionais do Hospital Universitário Onofre Lopes (HUOL), que
demonstrou solidariedade e compromisso na resolução das dificuldades rotineiras da
instituição durante os períodos de nossas ausências, a fim de que pudéssemos fortalecer o
processo de amadurecimento teórico-metodológico pertinente à nossa formação gerencial.
À diretoria da Empresa Brasileira de Serviços Hospitalares (EBSERH), por
oportunizar a capacitação de profissionais dos Hospitais Universitários Federais, através do
Curso de Gestão de Hospitais Universitários Federais no Sistema Único de Saúde (SUS).
À equipe do Instituto Sírio-Libanês de Ensino e Pesquisa (IEP/HSL), pelo
acolhimento, pelas experiências compartilhadas e pelas contribuições dadas através do
notório conhecimento nas áreas de gestão, saúde e educação, fortalecendo nossas
competências e nos desafiando a aprender a aprender diariamente.
Ao nosso orientador Sílvio Fernandes da Silva, pela dedicação demonstrada na
construção do Plano Diretor Estratégico do Hospital Universitário Onofre Lopes e,
principalmente, pelas orientações teórico-metodológicas, que tornaram possíveis a
concretude deste trabalho.
Ao consultor Henrique Brenner Araújo, por suas contribuições.
Enfim, a todos que, direta ou indiretamente, cooperaram com esta produção.
RESUMO
Atualmente, às organizações públicas tem sido exigido o cumprimento integral de sua
missão e objetivos com a máxima eficiência na utilização de seus recursos. Por essa razão,
o planejamento institucional se tornou mandatório para todas as organizações. Nesse
contexto, se inserem as organizações de saúde, dentre as quais pode ser citado o Hospital
Universitário Onofre Lopes (HUOL)- que, através deste Plano Diretor Estratégico, tem por
objetivo implantar um modelo administrativo e assistencial compatível com as exigências e
demandas atualmente apresentadas nas Políticas Públicas de Saúde. Para isso, foi
pensada uma proposta de intervenção focada em dois macroproblemas principais: modelo
administrativo inadequado à realidade do HU e modelo clínico assistencial insuficiente frente
às necessidades da população. A metodologia aplicada foi a do planejamento estratégico
situacional de Matus (1993), que, partindo da identificação dos problemas, foi construído um
plano de ação específico ao contexto analisado. Para tanto, reuniões, visitas técnicas,
consultorias e modelos de referência foram utilizados para elaboração do plano de ação.
Todo o trabalho foi efetivado por um grupo heterogêneo de 10 componentes, mas
agregando, eventualmente, outros atores considerados chave para a problematização e
definição da proposta de intervenção. Contou com a orientação de especialistas do Hospital
Sírio Libanês e da empresa de Consultoria Everis. Como resultado, foi consolidada uma
proposta de intervenção composta por 26 ações concebidas para a resolução dos
macroproblemas identificados. A proposta apresenta não só as ações a serem realizadas,
mas também as atividades, os recursos necessários, os parceiros e o cronograma de
operacionalização. Além da proposta, também foi pensado um framework para
acompanhamento da execução das ações, bem como dos resultados auferidos, por meio de
indicadores e metas a serem alcançadas.
Palavras-chave:
Universitários.
Planejamento
Estratégico.
Administração
Hospitalar.
Hospitais
SUMÁRIO
1 CONTEXTUALIZAÇÃO ................................................................................................... 11
1.1 FUNDAÇÃO/HISTÓRICO.............................................................................................. 11
1.2 ESTRUTURA, ESPECIALIDADES E PRODUÇÃO ....................................................... 14
1.3 INSERÇÃO NA REDE ................................................................................................... 16
1.4 CONTRATO DE GESTÃO DA UFRN COM A EBSERH ................................................ 18
1.5 INVESTIMENTOS DO REHUF ...................................................................................... 18
1.6 REFERÊNCIAS DE ENSINO PESQUISA ..................................................................... 18
1.7 GOVERNANÇA DO HU................................................................................................. 20
1.8 DIMENSIONAMENTO ATUAL E FUTURO DE PESSOAL ............................................ 22
1.9 PROBLEMATIZAÇÃO ................................................................................................... 23
2 OBJETO E OBJETIVOS .................................................................................................. 31
2.1 OBJETO ........................................................................................................................ 31
2.2 OBJETIVO GERAL........................................................................................................ 31
2.2.1 Objetivos específicos ............................................................................................... 31
3 FUNDAMENTAÇÃO ........................................................................................................ 32
3.1 REFERENCIAL TEÓRICO ............................................................................................ 32
3.1.1 Planejamento estratégico ........................................................................................ 34
3.1.1.1 Formulação da identidade organizacional................................................................ 35
3.1.1.2 Análise do ambiente interno e externo..................................................................... 36
3.1.1.3 Formulação das Alternativas Estratégicas ............................................................... 37
3.1.1.4 Implementação da estratégia................................................................................... 37
3.1.1.5 Avaliação e controle estratégico .............................................................................. 38
3.1.2 Planejamento Estratégico Situacional .................................................................... 38
3.1.2.1 Definição do Problema ............................................................................................ 40
3.1.2.2 Fluxograma situacional ............................................................................................ 41
3.1.2.3 Atuação sobre o Problema ...................................................................................... 42
3.1.2.4 Análise de viabilidade .............................................................................................. 43
3.1.2.5 Gestão do Plano ...................................................................................................... 43
3.2 REFERENCIAL TEÓRICO E EMPÍRICO DO MACROPROBLEMA 1 (MODELO
ADMINISTRATIVO INADEQUADO A REALIDADE DO HU) ............................................... 44
3.2.1 Retórica dos modelos administrativos ................................................................... 44
3.2.1.1 Processo ................................................................................................................. 46
3.2.1.2 Gestão dos processos e da qualidade ..................................................................... 48
3.2.1.3 Padronização dos Processos .................................................................................. 49
3.2.1.4 Logística de abastecimento ..................................................................................... 51
3.2.1.5 Aquisição de Materiais............................................................................................. 53
3.2.1.6 Gestão de Estoques ................................................................................................ 55
3.2.1.7 Classificação ABC .................................................................................................. 57
3.2.2 Referencial Empírico e Casos aplicados ao macroproblema 1 (Modelo
Administrativo Inadequado a Realidade do HU) ............................................................. 58
3.3 REFERENCIAL TEÓRICO PARA O MACROPROBLEMA 2 (MODELO CLÍNICO
ASSISTENCIAL INSUFICIENTE FRENTE AS NECESSIDADES DA POPULAÇÃO) .......... 61
3.3.1 Rede de Atenção à Saúde ........................................................................................ 61
3.3.1.1 Linha de Cuidado e o Conceito de Integralidade ..................................................... 63
3.3.1.2 Contratualização...................................................................................................... 64
3.3.1.3 Gestão da Clínica e Clínica Ampliada ...................................................................... 65
3.3.1.4 Projeto Terapêutico Singular ................................................................................... 67
3.3.1.5 Gestão Participativa ................................................................................................ 68
3.3.2 Referencial Empírico e Casos aplicados ao macroproblema 2 (Modelo Clínico
Assistencial Insuficiente frente as necessidades da População) .................................. 68
4 PERCURSO METODOLÓGICO ...................................................................................... 72
4.1 A CONSTITUIÇÃO DO GRUPO AFINIDADE ................................................................ 72
4.2 METODOLOGIAS DE APRENDIZAGEM ...................................................................... 74
4.3 METODOLOGIA PARA CONSTRUÇÃO DO PDE......................................................... 77
4.3.1 Identificação dos Macroproblemas e Atores Sociais............................................. 79
5 PROPOSTA DE INTERVENÇÃO..................................................................................... 92
5.1 PLANO DE AÇÃO ......................................................................................................... 93
5.1.1 Ações dimensionadas para o macroproblema 1 (Modelo Administrativo
Inadequado a Realidade do HU) ....................................................................................... 93
5.1.1.1 Análise de viabilidade do plano de ação do macroproblema 1 (Modelo Administrativo
Inadequado à Realidade do HU) ....................................................................................... 100
5.1.2 Ações dimensionadas para o macroproblema 2 (Modelo Clínico Assistencial
Insuficiente frente às Necessidades da População) ..................................................... 103
5.1.2.1 Análise de viabilidade do plano de ação do macroproblema 2 (Modelo Clínico
Assistencial Insuficiente Frente às Necessidades da População)..................................... 108
5.1.3 Ações de infraestrutura ........................................................................................ 111
5.2 MAPA DE RELACIONAMENTO ................................................................................. 115
6 GESTÃO DO PLANO ................................................................................................... 117
REFERÊNCIAS................................................................................................................ 123
APÊNDICE....................................................................................................................... 130
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 – Foto do Hospital no início de seu funcionamento................................................ 12
Figura 2 – Antiga estrutura organizacional do HUOL.......................................................... 20
Figura 3 – Nova estrutura organizacional do HUOL...........................................................
21
Figura 4 – Modelo de planejamento...................................................................................
34
Figura 5 - Momentos do PES.............................................................................................
40
Figura 6 – Hierarquia dos processos..................................................................................
47
Figura 7 - Grupo Afinidade: Atividades de elaboração do PDE........................................... 73
Figura 8 – Cenário da Saúde Pública do RN...................................................................... 75
Figura 9 – Contexto Interno do HUOL...............................................................................
76
Figura 10 - Arvore Explicativa do Descritor 1 do Macroproblema 1...................................... 87
Figura 11 - Árvore Explicativa do Descritor 2 do Macroproblema 1...................................... 88
Figura 12 - Árvore Explicativa do Descritor 1 do Macroproblema 2...................................... 89
Figura 13 – Mapa de Relacionamento da Proposta de Intervenção.................................. 116
Figura 14 - Modelo de Formulário para Cadastro e Controle da Proposta de Intervenção. 117
Figura 15 – Painel de Indicadores...................................................................................... 118
Figura 16 – Fluxograma de Monitoramento da execução da proposta de ação................ 122
LISTA DE QUADROS E TABELAS
Quadro 1 – Novas demandas para o HUOL........................................................................ 17
Quadro 2 - Dimensionamento de pessoas realizado pela EBSERH..................................... 22
Quadro 3 – Características da Missão e da Visão................................................................ 36
Quadro 4 – Análise dos Atores Envolvidos nos Processos Administrativos......................... 84
Quadro 5 – Análise dos Atores Envolvidos na Articulação do HU com a Rede.................... 84
Quadro 6 – Análise dos Atores Envolvidos no Modelo Assistencial.................................... 85
Quadro 7 – Análise dos Atores Envolvidos na Academia...................................................... 85
Quadro 8 – Apresentação dos Nós Críticos........................................................................ 91
Quadro 9 – Resumo Plano do Plano de Ação..................................................................... 92
Quadro 10 - Proposta de Intervenção para a falta de estrutura do processo de compras.... 94
Quadro 11 - Proposta de intervenção para o Planejamento ineficaz da demanda............... 95
Quadro 12 – Proposta de intervenção para a falta de comprometimento dos envolvidos.....96
Quadro 13 - Proposta de intervenção para a cultura organizacional inadequada................. 97
Quadro 14 – Proposta de intervenção para a falta de capacitação das equipes.................. 98
Quadro 15 - Proposta de intervenção para o planejamento estratégico incompleto............. 98
Quadro 16 – Proposta de intervenção para formalização dos fluxos administrativos........... 99
Quadro 17 – Descrição dos Parceiros da proposta de Intervenção................................... 100
Quadro 18 – Informações complementares para a análise de viabilidade.......................... 102
Quadro 19 – Proposta de intervenção para a falta de diretrizes para a integralidade.........103
Quadro 20 – Proposta de intervenção para integração das equipes e dos serviços......... 106
Quadro 21 – Proposta de intervenção para substituição do modelo assistencial............... 107
Quadro 22 - Descrição dos Parceiros da Proposta de Intervenção................................... 108
Quadro 23 – Informações complementares para a análise de viabilidade.......................... 110
Quadro 24 – Lista das Reformas Necessárias para Readequação Física.......................... 112
Quadro 25 – Lista das Obras Necessárias para Readequação e Expansão Física............ 114
Quadro 26 – Lista do Material Permanente Necessário para a Readequação Física......... 114
Quadro 27 – Indicadores Referentes às Ações do Macroproblema 1............................... 118
Quadro 28 – Indicadores Referentes às Ações do Macroproblema 2............................... 120
Quadro 29 – Matriz de acompanhamento da proposta de intervenção.............................. 121
LISTA DE ABREVIATURAS E SÍMBOLOS
APB - Aprendizagem Baseada em Problemas
ATS - Avaliação Tecnológica em Saúde
CHS - Complexo Hospitalar e de Saúde
CLT - Consolidação das Leis Trabalhistas
CONSUNI - Conselho Superior da UFRN
CSP - Cuidados de Saúde Primários
DAB - Departamento da Atenção Básica
EBSERH - Empresa Brasileira de Serviços Hospitalares
FIDEPS - Fator de Incentivo ao Desenvolvimento do Ensino e Pesquisa Universitária
HE- Hospitais de Ensino
HU - Hospitais Universitários
HUOL - Hospital Universitário Onofre Lopes
MA - Metodologia Ativa
MEC - Ministério da Educação
MP - Medida Provisória
MS - Ministério da Saúde
NIR - Núcleo Interno de Regulação
OMS - Organização Mundial da Saúde
PBL - Problem Based Learning
PCPM – Planejamento e Controle de Produção e Materiais
PDC - Programa de Desenvolvimento de Competências
PDE - Plano Diretor Estratégico
PDR - Plano Diretor de Regionalização
PES - Planejamento Estratégico Situacional
POP - Procedimento Operacional Padrão
PPI - Programação Pactuada e Integrada
PTS - Projeto Terapêutico Singular
RAS - Redes de Atenção à Saúde
REHUF - Programa Nacional de Reestruturação dos Hospitais Universitários Federais
RJU - Regime Jurídico Único
RN - Rio Grande do Norte
RNPC - Rede Nacional de Pesquisa Clínica em Hospitais de Ensino
RUTE - Rede Universitária de Telemedicina
SIH - Sistema de Informação Hospitalar
SINAN - Sistema de Informação de Agravos Notificáveis
SNAS - Secretaria Nacional de Assistência Social
SUS - Sistema Único de Saúde
TBL - Team Based Learning
TCU - Tribunal de Contas da União
UFRN - Universidade Federal do Rio Grande do Norte
URSAP - Unidades Regionais de Saúde Pública
UTI - Unidade de Terapia Intensiva
11
1 CONTEXTUALIZAÇÃO
O Hospital Universitário Onofre Lopes (HUOL) é um Hospital de Ensino, da
Universidade Federal do Rio Grande do Norte, certificado pelos Ministérios da Saúde e da
Educação. Desenvolve atividades de formação de recursos humanos, pesquisa, extensão e
assistência e está inserido no Sistema Único de Saúde (SUS) como referência de alta
complexidade em diversas áreas para todo o Estado do Rio Grande do Norte.
1.1 FUNDAÇÃO/HISTÓRICO
O atual Hospital Universitário Onofre Lopes foi inaugurado em 12 de setembro de
1909, com o nome de “Hospital de Caridade Juvino Barreto”, numa homenagem ao homem
que foi, em sua vida, modelo de bondade e altruísmo. Foi instalado em uma antiga casa de
veraneio, funcionando, inicialmente, com 18 leitos, sob a direção do médico Januário Cicco
que, sozinho, administrava e prestava assistência aos doentes internados e ambulatoriais da
cidade.
Em outubro de 1935, o Hospital mudava de nome, passando a ser “Hospital Miguel
Couto” e, em 5 de fevereiro de 1955, é criada a Faculdade de Medicina, tornando-se o
Hospital o campo das práticas para todos os cursos da área de saúde. Em 1960, o Hospital
passa a denominar-se "Hospital das Clínicas", mediante Decreto assinado pelo então
Presidente da República Juscelino Kubitschek. Assume a personalidade de Hospital Escola,
integrando-se à Universidade Federal do Rio Grande do Norte. A sua federalização
assegura a manutenção, através do Ministério da Educação, das funções de Ensino,
Pesquisa e Extensão.
Até novembro de 1984, manteve essa denominação, quando então passou a ser
denominado de “Hospital Universitário Onofre Lopes”, em homenagem ao criador da
Universidade Federal do Rio Grande do Norte (UFRN), por meio da Resolução nº 68/68 do
Conselho Superior da UFRN (CONSUNI).
Em 2009, o hospital teve o novo Regimento Interno aprovado pela Resolução nº
004/2009-CONSUNI, de 30.06.2009 e, em 2013, o Hospital passou a integrar a estrutura da
EBSERH por meio de contrato assinado entre a UFRN e a empresa.
12
Figura 1 – Foto do Hospital no início de seu funcionamento
Fonte: HUOL (2009)
O Rio Grande do Norte (RN) é composto por 167 municípios jurisdicionados às seis
Unidades Regionais de Saúde Pública (URSAP), mais a região metropolitana de Natal. A I
URSAP com 312.963 habitantes para seus 27 municípios, com sede em São José do
Mipibu; a II URSAP com 504.040 habitantes para seus 26 municípios, com sede em
Mossoró; a III URSAP com 229.356 habitantes para seus 25 municípios, com sede em João
Câmara; a IV URSAP com 282.098 habitantes para seus 25 municípios, com sede em
Caicó; a V URSAP com 170.060 habitantes para seus 21 municípios, com sede em Santa
Cruz; a VI URSAP com 234.971 habitantes para seus 37 municípios, com sede em Pau dos
Ferros; e a GRANDE NATAL, com 1.043.321 habitantes para os seus 6 municípios, com
sede em Natal. Os municípios do estado do RN, em sua grande maioria (64,67%), não
ultrapassam 10.000 habitantes.
O processo de regionalização do estado sofreu transformações traduzidas no Plano
Diretor de Regionalização (PDR) do RN e se conformou da seguinte maneira: 4
macrorregiões, 15 microrregiões e 26 sedes de módulos assistenciais. O Pacto pela Saúde
e suas prerrogativas de fortalecimento da regionalização, com a delimitação das Regiões
Sanitárias de Saúde suscitou a releitura do processo para um novo mapa da saúde,
resultando na constituição de 8 regiões de saúde, sendo 6 delas assentadas nos territórios
que constituem as atuais URSAP, mais a constituição da 7ª Região de Saúde (Metropolitana
13
ou da Grande Natal) a 8ª Região de Saúde (Vale do Assu Central – sem sede de URSAP no
território, neste caso, jurisdicionada à II URSAP, com sede em Mossoró).
Neste novo desenho, a 7ª Região - Grande Natal - foi composta por 5 municípios:
Natal, Parnamirim, Extremoz, Macaíba e São Gonçalo do Amarante; a 1ª Região – Litoral
Sul e Agreste, integrada por 28 municípios (I URSAP - São José do Mipibu); a 2ª Região Oeste, com 13 municípios (II URSAP - Mossoró); a 3ª Região – Mato Grande e Salineira,
composta por 22 municípios (III URSAP - João Câmara); a 4ª Região - Seridó, com 25
municípios (IV URSAP – Caicó); a 5ª Região – Trairi e Potengi , com 21 municípios (V
URSAP – Santa Cruz); a 6ª Região – Alto-oeste, com 37 municípios (VI URSAP- Pau dos
Ferros); e a 8ª Região - Vale do Assu, composta por 15 municípios (sem sede de URSAP).
A constatação dos dados referentes à população total por URSAP revela uma
significativa concentração na Grande Natal (Metropolitana – SESAP), mais de um milhão de
pessoas, seguida pela II URSAP (Mossoró), com cerca de 500 mil pessoas. Essa
desigualdade se repete no tocante à população urbana, que na Região Metropolitana, é de
87,37% e na III URSAP, 51,44%. Levando em consideração o índice de urbanização em seu
conjunto, nota-se que as seis URSAP concentram, respectivamente, cerca de 50% (2), 40%
(2) e 30% (2) de sua população no campo. Apenas a região da Grande Natal possui cerca
de 13% de sua população concentrada na zona rural.
Referente à densidade demográfica, há, também, grandes desigualdades, com
maior concentração na Grande Natal, onde se distribuem 973,94 habitantes por km²,
enquanto as demais não ultrapassam os 40 habitantes por km². Essa maior densidade
populacional, na Grande Natal, reflete um problema, já que, além da demanda própria por
serviços e ações de saúde, existe ainda uma demanda flutuante e ascendente - população
de outros municípios menores e circunvizinhos. Quanto à baixa densidade verificada nas
outras unidades, não se reverte em melhor atendimento, pois o acesso nem sempre é fácil,
e ainda existe a baixa densidade tecnológica, de recursos estruturais, humanos,
orçamentários e de gestão técnica.
A análise da Mortalidade por Causas no estado do Rio Grande do Norte revela que,
no ano de 2011, os cinco principais grupos de causas corresponderam, em ordem
decrescente do número total de óbitos, às doenças do aparelho circulatório (38,23%), às
neoplasias/tumores (21,45%), às causas externas de morbidade e mortalidade (17,40%), às
doenças endócrinas nutricionais e metabólicas (12,12%) e às doenças do aparelho
respiratório (10,80%). Esses cinco grupos, juntos, representaram 77,20% do total de óbitos
motivados por todas as causas.
Quanto às doenças de notificação compulsória, e considerando os registros do
Sistema de Informação de Agravos Notificáveis (SINAN), as informações consolidadas pelo
Sistema de Informação Hospitalar (SIH) do SUS e os indicadores de morbidade
14
apresentados pelo Ministério da Saúde, por meio da Sala de Apoio à Gestão Estratégica,
para o ano de 2011, evidenciou-se que as principais causas de morbidade corresponderam
à Dengue, à Tuberculose, às Meningites Bacterianas, à Hanseníase, à AIDS, às Hepatites B
e C, à Sífilis Congênita, à Leishmaniose Visceral, à Leishmaniose Tegumentar e à
Leptospirose.
O acesso da população do Estado aos serviços de saúde aumentou devido à
expansão da Estratégia Saúde da Família, especialmente nos municípios com menor porte
populacional. O Estado possui 861 equipes da Estratégia Saúde da Família, o que
corresponde a 75% da proporção de cobertura populacional estimada, segundo dados do
Departamento da Atenção Básica (DAB) do Ministério da Saúde (MS) para competência de
fevereiro de 2012.
Ainda no Estado, prevalece o modelo tradicional de especialidades com diferentes
composições por região de saúde, existindo verdadeiros vazios assistenciais em algumas
regiões e grande estrangulamento em outras, principalmente na Metropolitana.
Embora esses serviços de média e alta complexidade estejam assegurados na
Programação Pactuada e Integrada (PPI), falta um sistema regulatório eficiente na
organização dos fluxos. Cada um dos serviços insere-se de forma distinta dentro do
processo do cuidado. A estratégia fundamental para mudança desse modelo se dará com a
formação de redes de atenção à saúde, capazes de responder às condições agudas e
crônicas existentes no Estado.
1.2 ESTRUTURA, ESPECIALIDADES E PRODUÇÃO
O HUOL era um órgão suplementar da UFRN, um dos quatro hospitais do
Complexo Hospitalar e de Saúde (CHS) e um dos 45 hospitais de ensino do MEC, tendo
obtido a Certificação de Hospital de Ensino, por três vezes, a primeira em 2004; a segunda
em 2008 e a terceira em 2010, através de portarias interministeriais dos Ministérios da
Saúde e da Educação. Conta com instalações amplas e modernamente equipadas, que
transformaram o HUOL em um dos hospitais mais bem aparelhados do Nordeste. O hospital
dispõe de uma antiga estrutura secular, permeada com modernizações que favorecem o
sentimento de bem-estar de todos.
O ambulatório possui sete andares, sendo os três inferiores destinados à área
docente e discente com salas de aulas, auditório, espaços de convivência e sede dos
serviços e departamentos. Os demais são reservados para os serviços ambulatoriais.
O novo edifício central de internação tem oito andares de enfermarias, distribuídas
em 32 leitos por piso e três leitos por enfermarias com banheiro e lavabo próprio. Chama
15
atenção a arquitetura agradável desse setor, inclusive com vista para o mar e o efeito
agregador e de orgulho da coisa pública.
Da mesma forma, o edifício de imagem diagnóstica, com arquitetura moderna e
com aparelhos de excelência, atendendo a todos os níveis de atenção à saúde, favorece o
tratamento dos que nos procuram e coloca o HUOL como uma grande referência.
Resta-nos ainda citar o velho prédio, transformado em área administrativa e
testemunha da origem do hospital e das suas figuras notáveis ao longo de um século de
vida.
De forma descritiva, tem-se:
Área Física: 31.569,45 m²
281 leitos
19 leitos de UTI
22 leitos em salas de recuperação
7 salas cirúrgicas
5 salas de cirurgias ambulatoriais
1 Centro de Diagnóstico por Imagem
84 ambulatórios
1 Laboratório de Análises Clínicas
1 Laboratório de Patologia
O HUOL atende, respeitando o direito de todo cidadão a receber assistência
qualificada em saúde, exclusivamente pacientes do SUS, em mais de 30 especialidades:
Angiologia; Cardiologia; Cirurgia Cabeça e Pescoço; Cirurgia Cardíaca; Cirurgia da
Obesidade Mórbida; Cirurgia Geral; Cirurgia Plástica; Cirurgia Torácica; Cirurgia Vascular;
Clínica
Geral;
Gastroenterologia;
Dermatologia;
Geriatria;
Endocrinologia;
Hematologia;
Fisioterapia;
Mastologia;
Nefrologia;
Fonoaudiologia;
Neurocirurgia;
Neurologia; Oftalmologia; Ortopedia e Traumatologia; Otorrinolaringologia; Pneumologia;
Proctologia; Psicologia; Psiquiatria; Reumatologia; Urologia.
Anualmente, são realizados cerca de:
•
128 mil consultas;
•
5 mil internações;
•
6 mil cirurgias (grande e médio porte);
•
9 mil exames de alta complexidade e 28 mil de média complexidade
ambulatoriais.
•
241 mil exames laboratoriais;
•
transplantes renais e de córnea.
16
Cirurgiões e clínicos bem treinados e com excelente nível técnico realizam
procedimentos dos mais complexos nos mais diversos órgãos do corpo humano. Pioneiro
nos transplantes no Rio Grande do Norte, mantém um programa de transplante renal exitoso
com cerca de 270 pacientes operados. O primeiro transplante de fígado do Estado foi
realizado pela equipe do Hospital. O HUOL com o objetivo de ampliar sua atuação na
atenção terciária, está organizando a estrutura necessária ao credenciamento para
transplantes de coração. Possui Serviço de Hemodiálise assistido por profissionais de alto
valor técnico, que utilizam modernas máquinas.
Habilitações no SUS:
•
Centro de Referência em Atenção Cardiovascular de Alta Complexidade
(Cirurgia Cardiovascular, Endovascular Intervencionista, Eletrofisiologia e
Cirurgia Vascular);
•
Centro de Referência de Alta Complexidade em Neurologia (Neurocirurgia e
Neurocirurgia endovascular);
•
Unidade de Assistência de Alta Complexidade ao paciente portador de
obesidade grave;
•
Transplante renal;
•
Transplante de córnea;
•
Assistência em alta complexidade em terapia nutricional (enteral e
parenteral);
•
Banco de Tecido Ocular Humano;
•
Videocirurgias.
1.3 INSERÇÃO NA REDE
Na perspectiva assistencial, como referência para o Sistema Único de Saúde, o
Hospital ofereceu ao usuário do sistema público de saúde o acesso a uma assistência
especializada, utilizando-se das tecnologias mais avançadas, nos métodos menos invasivos
e mais resolutivos aos problemas de diagnóstico, tratamento e recuperação. Na assistência
ambulatorial, foram mais de 456.524 procedimentos de média complexidade e 9.208 de
totalizando
17.207
internações.
Com
relação
ao
desempenho
hospitalar,
foram,
aproximadamente, 1.646 internações clínicas, 5.505 cirúrgicas e mais 848 em leitos de
Unidade de Terapia Intensiva (UTI),
Alguns fatos ocorridos, em 2013, foram bastante significativos para a gestão do
HUOL. Primeiramente, destaca-se a ampliação do número de leitos do HUOL proveniente
da ampliação de 20 leitos no quantitativo de 30 já disponibilizado ao Hospital Monsenhor
17
Walfredo Gurgel. Com essas medidas, o HUOL passou a ofertar 250 leitos ao SUS. Destes,
50 são leitos destinados, exclusivamente, como retaguarda para os pacientes oriundos do
referido hospital, medida essa tomada para minimizar o estado de calamidade pública
decretado na saúde do Estado do Rio Grande do Norte.
Ademais, é importante destacar que, em 2014, os serviços do Hospital de Pediatria
da UFRN passaram a integrar, definitivamente, o HUOL, proporcionando ao sistema de
saúde pública do RN, uma assistência à saúde pediátrica com um significativo potencial
tecnológico. isso resultou em uma assistência de qualidade, com maior resolutividade às
necessidades específicas dessa clientela. De fato, todos os envolvidos (profissionais e
usuários) foram beneficiados e passaram a habitar uma atmosfera propícia ao
desenvolvimento de uma assistência de qualidade.
Outro ponto relevante diz respeito à contratualização existente entre o HUOL e os
gestores de saúde que torna 100% da oferta de serviços do hospital disponível para Sistema
Único de Saúde. A seguir, estão descritos os termos da pactuação.
- Assistência Ambulatorial (Mensal) - Metas físicas:
46.302 procedimentos de média complexidade
496 procedimentos de alta complexidade
Metas financeiras:
R$ 610.753,51 média complexidade
R$ 97.626,00 alta complexidade
- Assistência Hospitalar (Mensal) - Metas físicas:
160 internações clínicas, 203 internações cirúrgicas.
67 internações estão associadas a procedimentos de alta complexidade.
Metas financeiras:
R$ 330.505,22 média complexidade
R$ 309.043,45 alta complexidade
O quadro 1 apresenta a proposta para as novas demandas MEC/MS:
Quadro 1 – Novas demandas para o HUOL
ITEM
PROPOSTA
Rede psicossocial
Rede de urgência
Procedimentos
estratégicos
Fortalecimento do serviço de psiquiatria e UTAD
Urgência referenciada 24 horas (cardiologia)
Ampliação da oferta mínima (cardiologia intervencionista, cirurgia
cardiovascular, cirurgia vascular, endovascular intervencionista,
neurocirurgia, neuroradiologia intervencionista, transplante renal e de
hepático, dentre outros.
Credenciamento e instalação do serviço de oncologia no HUOL
Oncologia
Fonte: HUOL (2009).
18
1.4 CONTRATO DE GESTÃO DA UFRN COM A EBSERH
No decorrer de 2012, foi aprovado, em todas as instâncias do HUOL e da UFRN, o
processo de adesão dos hospitais à EBSERH. Em 29 de agosto de 2013, a UFRN e a
EBSERH assinaram o contrato nº 55 formalizando a integração do HUOL à gestão da
EBSERH, tendo, inclusive, sua estrutura organizacional modificada. É válido mencionar que,
em 2013, como resultado da formalização do contrato, foi definido e aberto concurso público
para contratação de 1.104 profissionais para as diversas áreas do hospital, além da
designação da equipe de governança
1.5 INVESTIMENTOS DO REHUF
Investimentos em 2013:
1. Portaria nº 1.464-MS, de 18/07/2013 - custeio R$ 2.158.862,05 (aquisição de
produtos e serviços);
2. Portaria nº 1.839-MS, de 27/08/2013 - custeio (para reforma da UTI, Lactário e
Manipulação de quimioterápicos) R$ 1.333.942,98;
3. Portaria nº 2.458-MS, de 18/10/2013 - custeio R$ 2.137.273,43 (aquisição de
produtos e serviços);
4. Portaria nº 2.759-MS, de 19/11/2013 - capital (aquisição de equipamentos de
videocirurgia) - R$ 2.409.944,99;
5. Portaria nº 3.015-MS, de 10/12/2013 - custeio - R$ 4.974.489,31 (aquisição de
produtos e serviços).
Com esses recursos, o HUOL vem aperfeiçoando e melhorando sua capacidade
operacional, visando atingir sua missão institucional. Com a criação do Programa de
Reestruturação dos Hospitais Universitário, o HUOL passou a receber mais recursos do
Ministério da Saúde.
1.6 REFERÊNCIAS DE ENSINO PESQUISA
Estrutura de Ensino e Pesquisa:
2 Bibliotecas
18 Laboratórios de Pesquisa
109 salas de aula
2 Laboratórios de Informática
6 Portais Eletrônicos
19
321 Pontos de Acesso a Portais Eletrônicos
O HUOL é Centro de Referência para a formação de recursos humanos e
desenvolvimento de pesquisas na área da saúde, reúne profissionais qualificados,
detentores e produtores de conhecimentos avançados e atualizados, dos quais os usuários
dos serviços assistenciais também se beneficiam. O hospital sedia diversas atividades de
ensino e pesquisa. Dessa forma, contribui para a formação e especialização de profissionais
e para o desenvolvimento do conhecimento em saúde. Está incluído na Rede Nacional de
Pesquisa Clínica em Hospitais de Ensino (RNPC) – e integrado à Rede Universitária de
Telemedicina (RUTE).
Graduação:
área de ensinamento e treinamento para 1.137 alunos (semestre) de diversos
cursos da UFRN, entre estes: Medicina, Enfermagem, Farmácia, Fisioterapia,
Nutrição, Odontologia, Psicologia, Serviço Social e Biomedicina.
Pós-graduação stricto sensu:
Serve de campo de atividades para 12 alunos de programas de mestrado e
de doutorado.
Pós-graduação lato sensu:
Programa de Residência Médica em 20 especialidades credenciadas pelo
Ministério da Educação: Anestesiologia, Cardiologia, Cirurgia Geral, Cir.
videolaparoscópica,
Clínica
Médica,
Dermatologia,
Endocrinologia,
Gastroenterologia, Endoscopia Digestiva, Hepatologia, Infectologia, Medicina
de
Família
e
Comunitária,
Neurocirurgia,
Neurologia,
Oftalmologia,
Otorrinolaringologia, Patologia, Psiquiatria, Radiologia, Urologia.
Programa de Residência Multiprofissional tem como propósito capacitar o
profissional para o cuidado integral da saúde através de articulação das
ações de promoção, prevenção e reabilitação, com vista à integralidade da
atenção, no contexto dos hospitais universitários, articulados com a rede do
SUS, preservando as especificidades dos campos de saberes das diversas
profissões. No Hospital Universitário Onofre Lopes, o Programa de
Residência
Multiprofissional
contempla,
atualmente,
duas
áreas
de
concentração: Atenção em Terapia Intensiva Adulto e Atenção à Saúde da
Criança, nas quais integram seis profissões da área de saúde: Enfermagem,
Farmácia, Fisioterapia, Nutrição, Odontologia, Psicologia e Serviço Social.
O hospital oferece, ainda, a oportunidade de integração ao ambiente de trabalho a
306 estagiários, oriundos de variados cursos e de diferentes instituições de ensino superior
e médio, além de fazer com que, em suas instalações, a assistência, o ensino e a pesquisa
20
convivam de forma harmônica e complementar, mantendo, inclusive, áreas dedicadas,
exclusivamente, às atividades científicas, como o Laboratório de Pesquisa Clínica.
1.7 GOVERNANÇA DO HU
Como uma instituição secular, o HUOL já possuiu diversas configurações
organizacionais de forma a atender as suas necessidades de gestão. Em 2007, o hospital
passou por um estudo para identificar oportunidades de melhorias estruturais e inovação
das práticas de gestão no Hospital Universitário Onofre Lopes, através da análise da
estrutura organizacional e suas práticas de gestão para a identificação de possíveis ganhos
de qualidade, efetividade e produtividade organizacionais.
Com bases nos princípios de modernidade, eficiência e democracia, um novo
regimento foi elaborado, aprovado e instituído na comunidade hospitalar. Esse regimento
trouxe inovações no modelo de gestão através do conceito de unidades funcionais. Outro
ponto marcante foi a importância atribuída à gestão de pessoas, tendo sido criada uma
diretoria de recursos humanos com o intuito de promover o bem-estar e o desenvolvimento
dos colaboradores do hospital.
Outras características do organograma que passaram a vigorar, após o referido
processo de reestruturação, podem ser vistas na figura a seguir.
Figura 2 – Antiga estrutura organizacional do HUOL
Fonte: HUOL (2009).
21
Contudo, em 2013, com a adesão e o contrato firmado entre a Universidade
Federal do Rio Grande do Norte (UFRN) e a Empresa Brasileira de Serviços Hospitalares
(EBSERH), um novo modelo de governança foi sugerido aos hospitais em processo de
adesão visando promover o alinhamento entre a estrutura da sede e suas filiais. Fato
curioso observado se refere à semelhança existente entre a estrutura proposta pela
EBSERH e a estrutura que vigorava no hospital até aquele momento. A seguir, o modelo de
governança proposto que passou a vigorar com o processo de adesão:
Figura 3 – Nova estrutura organizacional do HUOL
Fonte: EBSERH (2013).
Como pode ser evidenciado, os dois organogramas apresentados possuem uma
gestão superior composta por um órgão colegiado para resolver as questões de nível
institucional.
Na
estrutura
executiva,
ambas
as
estruturas
apresentaram
uma
departamentalização configurada a partir das áreas acadêmica, administrativa e
assistencial. A diferença maior é representada pelo status conferido à unidade de gestão de
pessoas. Na proposta da EBSERH, esta unidade passa a ser incorporada pela Gerência
Administrativa, enquanto, no modelo próprio do hospital, a unidade representava uma
direção.
22
1.8 DIMENSIONAMENTO ATUAL E FUTURO DE PESSOAL
O complexo é movido, no momento, pelo trabalho de, aproximadamente, 1.000
funcionários, 270 professores da UFRN, 900 alunos, 110 residentes de medicina e 20 da
residência multiprofissional. É importante destacar que, do quantitativo de funcionários
supracitado, aproximadamente 55% vêm de contratos de terceirização, via fundação e
processos licitatórios. De fato, a contratação desse pessoal terceirizado compromete
aproximadamente 60% dos recursos utilizados para o custeio do hospital.
Após anos de discussão e recomendações do Tribunal de Contas da União (TCU)
para retirada do pessoal contratado via fundações, o Governo Federal criou a Empresa
Brasileira de Serviços Hospitalares (EBSERH) com o objetivo de prover os hospitais com
recursos humanos suficientes para o atendimento de suas necessidades.
Contudo, o modelo adotado para isso, não mais é o Regime Jurídico Único (RJU),
mas sim, a Consolidação das Leis Trabalhistas (CLT). Dentro desse modelo, houve um
dimensionamento de pessoal e realizado um concurso para provimento de funcionários de
acordo com o quadro que se segue.
PELO DEST
AUTORIZADAS
NOVAS VAGAS
RJU EXISTENTE
ESPECIALIDADE
HOSPITAL UNIVERSITÁRIO ONOFRE LOPES
TOTAL POR
Quadro 2 - Dimensionamento de pessoas realizado pela EBSERH
SUBTOTAL - MÉDICOS
353
SUBTOTAL - ENFERMEIROS
209
83
212
SUBTOTAL TÉCNICOS DE ENFERMAGEM
516
199
452
ASSISTENTE SOCIAL
8
12
BIÓLOGO
3
0
BIOMÉDICO
2
0
CIRURGIÃO DENTISTA - CARGO AMPLO
2
0
CIRURGIÃO DENTISTA - POLISSONOGRAFIA
1
FARMACÊUTICO
37
33
FÍSICO - MEDICINA NUCLEAR
1
0
148
FÍSICO - RADIODIAGNÓSTICO
1
FISIOTERAPEUTA - CARGO AMPLO
24
FISIOTERAPEUTA - TERAPIA INTENSIVA
2
FONOAUDIÓLOGO
1
0
NUTRICIONISTA
4
13
PROFISSIONAL DE EDUCAÇÃO FÍSICA
1
0
PSICÓLOGO - PSICOLOGIA HOSPITALAR
6
3
PSICÓLOGO - PSICOLOGIA ORGANIZACIONAL
1
8
199
23
SUBTOTAL - DEMAIS NÍVEL SUPERIOR ASSISTENCIAL
94
69
TÉCNICO DE FARMÁCIA
23
5
TÉCNICO DE LABORATÓRIO
6
30
TÉCNICO EM ANATOMIA E NECRÓPSIA
5
TÉCNICO EM RADIOLOGIA
21
TÉCNICO EM SAÚDE BUCAL
97
17
0
2
55
54
71
ADVOGADO
2
0
2
ANALISTA ADMINISTRATIVO - ADMINISTRADOR
8
5
ANALISTA ADMINISTRATIVO - BIBLIOTECÁRIO
1
ANALISTA ADMINISTRATIVO - CONTADOR
2
ANALISTA ADMINISTRATIVO - ESTATÍSTICO
1
ANALISTA ADMINISTRATIVO - JORNALISTA
1
ANALISTA ADMINISTRATIVO - RELAÇÕES PÚBLICAS
1
ANALISTA ADMINISTRATIVO - ECONOMISTA
1
ANALISTA DE TECNOLOGIA DA INFORMAÇÃO
5
1
ENGENHEIRO - ENGENHEIRO CIVIL
1
1
ENGENHEIRO - ENGENHEIRO CLÍNICO
1
ENGENHEIRO - ENGENHEIRO ELETRICISTA
1
ENGENHEIRO - ENGENHEIRO MECÂNICO
1
ENGENHEIRO DE SEGURANÇA DO TRABALHO
1
0
SUBTOTAL - DEMAIS NÍVEL TÉCNICO ASSISTENCIAL
SUBTOTAL NÍVEL SUPERIOR ADMINISTRATIVO
27
7
ASSISTENTE ADMINISTRATIVO
137
39
TÉCNICO EM INFORMÁTICA
10
0
TÉCNICO EM SEGURANÇA DO TRABALHO
4
0
151
39
95
1405
599
1161
SUBTOTAL - NÍVEL TÉCNICO ADMINISTRATIVO
TOTAL - CARGOS EBSERH
33
Fonte: EBSERH (2013)
A previsão é que todos os funcionários aprovados no concurso sejam convocados
até o final do presente ano. Com isso, o HUOL contará com as condições de pessoal
adequadas ao cumprimento integral de sua missão. Ademais, com o preenchimento das
vagas do concurso, os recursos financeiros que vinham sendo utilizados para pagamento
dos profissionais fundacionais poderão ser destinados ao real custeio do hospital,
melhorando, assim, as condições de abastecimento.
1.9 PROBLEMATIZAÇÃO
Atualmente, o Sistema Único de Saúde tem passado por transformações com o
intuito de garantir a melhor efetividade no cumprimento de seus objetivos. Como é sabido,
esse sistema de saúde é composto por diversas entidades interligadas em rede cujo objetivo
é dar abrangência e integralidade à assistência prestada de forma eficiente, universal e
24
igualitária. Segundo o Ministério da Saúde, o Sistema Único de Saúde (SUS) segue a
mesma doutrina e os mesmos princípios organizativos em todo o território nacional, sob a
responsabilidade das três esferas autônomas de governo, federal, estadual e municipal.
Assim, o SUS não é um serviço ou uma instituição, mas um Sistema que significa um
conjunto de unidades, de serviços e ações que interagem para um fim comum. Esses
elementos integrantes do sistema, referem-se, ao mesmo tempo, às atividades de
promoção, proteção e recuperação da saúde.
Nesse contexto, os hospitais universitários se inserem como entidade assistencial
de média e alta complexidade e, historicamente, eles são referências na prestação de
serviços médicos hospitalares para a população das diversas regiões do país. De acordo
com o Ministério da Educação, os hospitais universitários são centros de formação de
recursos humanos e de desenvolvimento de tecnologia para a área de saúde.
A efetiva prestação de serviços à população possibilita o aprimoramento constante
do atendimento e a elaboração de protocolos técnicos para as diversas patologias. Isso
garante melhores padrões de eficiência, à disposição da rede do Sistema Único de Saúde.
Os hospitais universitários apresentam grande heterogeneidade quanto à sua capacidade
instalada, incorporação tecnológica e abrangência no atendimento, e todos desempenham
papel de destaque na comunidade onde estão inseridos.
Contudo, nos últimos anos, as políticas governamentais não favoreceram os
hospitais universitários, tendo sido observada uma precarização desses equipamentos
públicos. Durante anos, os hospitais foram submetidos a um baixo nível de investimentos
que ocasionou a degradação em várias de suas dimensões, sejam elas de recursos
humanos, infraestrutura ou equipamentos. Em sua maioria, os problemas dos hospitais
estavam associados ao seu financiamento tanto no tocante ao custeio quanto a
investimentos.
A partir da década de 1990, o Governo Federal resolveu instituir uma série de
políticas públicas visando a melhoria desses aparelhos da saúde. Em 1991, o Fator de
Incentivo ao Desenvolvimento do Ensino e Pesquisa Universitária (FIDEPS) foi criado pela
portaria da Secretaria Nacional de Assistência Social (SNAS)/MS nº 15, com o objetivo de
otimizar as condições operacionais dos hospitais universitários para o desenvolvimento do
ensino e da pesquisa.
Assim, foi observada uma limitação dessa política pública uma vez que os recursos
do FIDEPS foram utilizados para manutenção dos hospitais de ensino no tocante ao seu
funcionamento. Segundo Machado e Kuchenbecker (2007), o FIDEPS é ilustrativo das
limitações das políticas formuladas para promover a participação dos hospitais universitários
(HU) no SUS. Criado para apoiar o desenvolvimento da infraestrutura necessária ao ensino
25
e à pesquisa, o FIDEPS não atingiu, plenamente, seus objetivos, sendo, progressivamente,
incorporado ao orçamento dos hospitais, num contexto de crise financeira.
Outra política importante para a melhoria do financiamento dos hospitais de ensino
através da sua melhor inserção à rede SUS, foi a definição, em 2004, pelo Ministério da
Saúde e pelo Ministério da Educação, da política de reestruturação para os hospitais de
ensino, induzindo a contratualização entre eles e as secretarias de saúde estaduais e/ou
municipais gestoras da rede de serviços (LIMA; RIVERA, 2012).
Segundo os autores, o Programa de Reestruturação dos Hospitais de Ensino
envolvendo os hospitais federais e os demais hospitais de ensino de natureza pública ou
privada tem como objetivos a qualificação e o desenvolvimento da assistência, da gestão,
do ensino, da pesquisa e da Avaliação Tecnológica em Saúde (ATS), considerando o SUS.
No campo assistencial, preconiza o aumento de procedimentos de média e alta
complexidade e a diminuição daqueles de atenção básica, a introdução de modalidades
assistenciais que diminuam o tempo de internação, a oferta de 100% dos leitos para o SUS,
a inserção do hospital no sistema de urgência e emergência, a introdução de práticas e
estruturas qualificadoras da assistência, dentre outras diretrizes. No campo gerencial,
recomenda a introdução de estruturas colegiadas, de planejamento participativo, dentre
outras ações. Há também diretrizes para o ensino e pesquisa (LIMA; RIVERA, 2012).
A adesão do hospital ao Programa é incentivada pelo recebimento de um recurso
extra-orçamentário. Ademais, os hospitais passam a ter um orçamento misto, composto por
um valor global, fixo e conhecido antecipadamente, relativo aos procedimentos de média
complexidade, e por um valor variável, referente aos procedimentos de alta complexidade e
estratégicos, repassado, retrospectivamente, segundo o número de procedimentos
realizados.
Para receber grande parte desses recursos, o hospital precisava demonstrar seu
perfil de acadêmico. Até 2007, a Portaria Interministerial MEC/MS nº 1.000, de 15 de abril de
2004 era a referência para definição do perfil de um hospital como de ensino. Contudo, em 2
de outubro de 2007 foi instituída uma nova certificação pela da Portaria Interministerial nº
2.400 que verifica in loco os pré-requisitos necessários para o enquadramento de um
hospital de ensino.
Essa portaria deu melhor ordenação e serviu como elemento balizador na distinção
de um verdadeiro hospital de ensino dos demais. A portaria estabelece 17 requisitos a
serem atendidos por um hospital que pretenda ser reconhecido como de ensino. No caso
específico do Hospital Universitário Onofre Lopes, foram realizadas três visitas de
certificação até o presente momento, tendo sido atendidos todos os requisitos da
certificação, o que auferiu ao HUOL a certificação como hospital de ensino sem necessidade
de readequação.
26
De forma geral, a política de contratualização se constituiu como política de
governo que significou um importante avanço, entretanto a estabilidade e o aprimoramento
da contratualização requerem que o Estado claramente se posicione mediante uma política
nacional de contratualização, sustentada por uma estrutura legal articulada à política
nacional de saúde, assegurando inclusive o suporte financeiro à sua manutenção, expansão
e aperfeiçoamento. Assim, diminuiria o risco, nos casos de mudança de governos, de
descontinuidade da experiência contratual e dos ganhos já conquistados (LIMA; RIVERA,
2012).
Outras políticas importantes, pelo menos, para os hospitais universitários federais,
que podem sinalizar um avanço nas questões supracitadas foram a instituição do Programa
Nacional de Reestruturação dos Hospitais Universitários Federais (REHUF) e da Empresa
Brasileira de Serviços Hospitalares (EBSERH).
Em 2010, para a continuidade de ações que regulamentam a reestruturação dos
HUFs, foi elaborado o Decreto nº 7.082/2010, que instituiu o REHUF. Visando sanar parte
desse problema, foi criado o REHUF com o objetivo de oferecer condições materiais e
institucionais para que os hospitais universitários federais possam desempenhar plenamente
suas funções em relação às dimensões de ensino, pesquisa e extensão e à dimensão da
assistência à saúde.
Outros avanços significativos do REHUF foram o estabelecimento de um novo
mecanismo de financiamento que será progressivamente compartilhado entre MEC e MS, a
melhoria dos processos de gestão, a adequação da estrutura física, a recuperação e a
modernização do quadro tecnológico, a reestruturação do quadro de recursos humanos e o
aprimoramento das atividades por meio de avaliação permanente e incorporação de novas
tecnologias.
Apesar dos avanços obtidos com a implantação do FIDEPS e REHUF, esses
dispositivos não foram capazes de contemplar todos os objetivos de melhorar e qualificar a
rede SUS e de ampliar a inserção dos hospitais universitários ao SUS. Por essa razão, uma
nova estratégia centrada na gestão dos hospitais universitários passou a ser foco de
atenção do Governo Federal, qual seja: a criação da Empresa Brasileira de Serviços
Hospitalares.
Segundo Sodre et al. (2013), ainda na tentativa de reestruturação dos hospitais
universitários e sob a justificativa de maior autonomia no uso dos recursos, legalização dos
contratos de trabalho e aprimoramento do processo de gestão das instituições de ensino e
saúde, o MEC, junto ao Ministério do Planejamento, Orçamento e Gestão (MPOG),
elaboram a Medida Provisória n. 520, assinada em 31 de dezembro de 2010, a qual autoriza
o Poder Executivo a criar a EBSERH, que tem, entre outras competências, administrar
unidades hospitalares, bem como prestar serviços de assistência médico-hospitalar e
27
laboratorial à comunidade, no âmbito do SUS. Após a rejeição da Medida Provisória (MP) n.
520 no Senado, em 2011, a então presidente da República, por meio da Lei n. 12.550,
autoriza a criação da EBSERH, empresa com personalidade jurídica de direito privado e
patrimônio próprio.
Segundo a Lei nº 12.550, de 15 de dezembro de 2011, a EBSERH terá por
finalidade a prestação de serviços gratuitos de assistência médico-hospitalar, ambulatorial e
de apoio diagnóstico e terapêutico à comunidade, assim como a prestação às instituições
públicas federais de ensino ou instituições congêneres de serviços de apoio ao ensino, à
pesquisa e à extensão, ao ensino-aprendizagem e à formação de pessoas no campo da
saúde pública, observada, nos termos do art. 207 da Constituição Federal, a autonomia
universitária.
A legislação ainda define as competências EBSERH:
I - administrar unidades hospitalares, bem como prestar serviços de
assistência médico-hospitalar, ambulatorial e de apoio diagnóstico e
terapêutico à comunidade, no âmbito do SUS;
II - prestar às instituições federais de ensino superior e a outras instituições
congêneres serviços de apoio ao ensino, à pesquisa e à extensão, ao
ensino-aprendizagem e à formação de pessoas no campo da saúde pública,
mediante as condições fixadas em seu estatuto social;
III - apoiar a execução de planos de ensino e pesquisa de instituições
federais de ensino superior e de outras instituições congêneres, cuja
vinculação com o campo da saúde pública ou com outros aspectos da sua
atividade torne necessária essa cooperação, em especial na implementação
das residências médica, multiprofissional e em área profissional da saúde,
nas especialidades e regiões estratégicas para o SUS;
IV - prestar serviços de apoio à geração do conhecimento em pesquisas
básicas, clínicas e aplicadas nos hospitais universitários federais e a outras
instituições congêneres;
V - prestar serviços de apoio ao processo de gestão dos hospitais
universitários e federais e a outras instituições congêneres, com
implementação de sistema de gestão único com geração de indicadores
quantitativos e qualitativos para o estabelecimento de metas; e
VI - exercer outras atividades inerentes às suas finalidades, nos termos do
seu estatuto social. (BRASIL, 2011).
Concernente ao HUOL, o contrato de adesão foi firmado entre a Universidade
Federal do Rio Grande do Norte (UFRN) e a EBSERH, há, aproximadamente, um ano
(agosto de 2013). Uma vez em voga o contrato, uma série de medidas foi iniciada, o que
inclui a capacitação dos gestores do hospital, o dimensionamento de pessoal para
realização de concurso, bem como o levantamento de informações estratégicas para
definição de plano estratégico para os hospitais.
Para capacitação dos gestores, a EBSERH, em parceria com o Instituto de Ensino
e Pesquisa Sírio Libanês, definiram um programa voltado para o desenvolvimento de
competências do grupo de governança dos Hospitais Universitários (HUs), com base nas
28
necessidades de educação e gestão de cada hospital participante, de acordo com as
diretrizes estratégicas para o projeto.
Os objetivos específicos do Programa de Desenvolvimento de Competências dos
profissionais dos Hospitais Universitários são:
1. orientar a capacitação de profissionais dos HUs segundo o perfil de
competências do gestor do Hospital Universitário construído pelo Hospital
Sírio-Libanês e a EBSERH;
2. capacitar 100 profissionais nos Modelos de Referência desenvolvidos no
Projeto de Capacitação e Planos Diretores de Hospitais Universitários
Federais, sendo nove participantes de cada um dos dez HUs indicados e dez
participantes da EBSERH;
3. apoiar a elaboração de até dez projetos aplicativos / Planos Diretores, um por
Hospital Universitário;
4. promover a construção, a disseminação e o desenvolvimento dos conceitos,
das ferramentas e dos dispositivos de gestão hospitalar, segundo as
melhores práticas;
5. articular os interesses da assistência, do ensino e da pesquisa;
6. apoiar e fortalecer a constituição de redes de atenção à saúde, orientadas às
necessidades de saúde dos usuários, segundo os princípios do SUS.
Como pode ser percebido, a construção de Projeto Aplicativo / Plano Diretor é um
dos objetivos citados; além de configurar o foco desse trabalho, é uma atividade coletiva,
desenvolvida pelo grupo Afinidade, no caso do HUOL constituído pelos nove profissionais
que fazem o curso e do representante da EBSERH, no sentido da construção de uma
intervenção na realidade. É uma pesquisa translacional do tipo pesquisa-ação ou pesquisa
participativa, que envolverá todos os participantes do grupo buscando o desenvolvimento de
um Plano Diretor para que o Hospital Universitário, associado ao grupo, atinja um modelo de
gestão orientado às melhores práticas oriundas dos Modelos de Referência.
Para o plano diretor estratégico do HUOL, pode-se dizer que o ele está
fundamentado na definição de um plano de ação para os problemas identificados. No
diagnóstico realizado inicialmente, foram identificados sete macroproblemas principais que
poderiam ser priorizados, quais sejam:
•
método administrativo inadequado às necessidades do HU,
•
dificuldades de articulação entre o HU e o restante da rede SUS,
•
modelo Clínico Assistencial insuficiente frente às necessidades da
população,
•
fragilidades na política de gestão de pessoas,
•
conflitos academia x assistência no hospital,
29
•
dimensionamento inadequado da infraestrutura física e tecnológica para
pleno funcionamento do HU,
•
conflito de interesses interfere no cumprimento da missão.
Contudo, devido ao escopo de tempo e de recurso, foi decidido que o projeto de
intervenção deveria focar, apenas, dois macroproblemas que, na sua definição, levou em
consideração a capacidade de incorporar ações que possam perpassar os demais
macroproblemas desconsiderados. Por essa razão, a inadequação do modelo administrativo
frente às necessidade do HU e o modelo assistencial insuficiente frente às necessidades da
população constituem os macroproblemas centrais dessa proposta de intervenção.
No primeiro caso, trata-se de uma modelo administrativo burocratizado que não tem
respondido, suficientemente, às exigências vinculadas ao cumprimento da missão
institucional. Há anos, tem-se percebido que o modelo administrativo das organizações
públicas não atende à dinâmica que tem se instalado na sociedade. Esse problema tem sido
apontado sobre diversos aspectos como a ineficiência, a morosidade e outros capazes de
neutralizar a ação do Estado no cumprimento de sua missão.
Nessa perspectiva, foi constatado que o modelo administrativo atualmente
empregado no hospital universitário não é capaz de atender, em sua plenitude, aos anseios
sociais que lhe são atribuídos, principalmente quanto ao processo de abastecimento.
Considerando a impossibilidade de substituir o modelo burocrático em voga em sua
totalidade por razões legais, algumas ações podem ser propostas para atuar como agente
catalisador capaz de amplificar a capacidade organizacional de resposta.
Já o segundo macroproblema trata do modelo Hegemônico assistencial e diz
respeito a uma série de problemas associada ao cuidado, haja vista que o paciente não
recebe um tratamento 100% integralizado tampouco multiprofissional. O problema central do
modelo biomédico não reside em uma espécie de maldade intrínseca que o caracterizaria,
mas no fato de que ele é demasiado restrito no seu poder explicativo, o que implica óbices
importantes para a prática de médicos e pacientes (BARROS, 2002).
Em outras palavras, o modelo biomédico reduz a atenção à realização de
procedimentos, levando os profissionais de saúde, através de uma visão especializada e,
muitas vezes, fragmentada, a lançar mão frequentemente, e sem crítica, de instrumentos e
exames cada vez mais complexos e caros para diagnosticar doenças, em detrimento de um
cuidado mais integral aos doentes.
A escalada dos custos dos Sistemas de Saúde tem sido vertiginosa e de impacto
reduzido na produção do cuidado em saúde, evidenciando, os limites do modelo biomédico.
Comparando as ações de atenção médica com ações em outros setores (saneamento,
educação, emprego), constata-se que os resultados obtidos pelo segundo conjunto, no que
30
diz respeito ao aumento da expectativa de vida, é superior, com melhor relação
custo/benefício.
Novos modelos assistenciais precisam entrar em curso com referência na escuta
aos usuários, na criação de dispositivos de escuta, decodificação e trabalho. Sabe-se que,
hoje, é possível falar em integralidade, humanização e qualidade da atenção, segundo os
valores de compromisso com a produção de atos de cuidar de indivíduos, coletivos, grupos
sociais, meio, coisas e lugares. Nesse campo, parece estar emergindo um novo modo de
tematização das estratégias de atenção e gestão no SUS e de formação dos profissionais
de saúde pela educação permanente em saúde, pelo menos, no que diz respeito à
modelagem dos “corações e mentes” (SILVA JUNIOR; ALVES, 2007).
Desta forma, se torna mandatória, além da melhoria de condições administrativas
resolutivas, a instituição de ações para promoção de um modelo cujo foco seja
essencialmente o paciente, através de um cuidado humanizado, integral e multiprofissional.
Com base nesse contexto, o presente PDE foi construído, o objeto de intervenção definido e
os seus objetivos alinhados, conforme exposto a seguir.
31
2 OBJETO E OBJETIVOS
O Plano Diretor Estratégico (PDE) é um trabalho aplicado e tem como compromisso
planejar estratégias que sejam viáveis, para modificações e intervenções na realidade
encontrada no HUOL orientado à intervenção da realidade, a partir do reconhecimento de
necessidades de gestão relacionadas às áreas de governança, atenção à saúde e
educação. Busca desenvolver o Planejamento Estratégico, associando conhecimento e
ação para dar respostas técnicas e políticas que visem às melhores práticas de gestão, no
contexto do SUS.
2.1 OBJETO
Com base no exposto, pode-se dizer que esse Plano Diretor Estratégico tem como
objeto de intervenção os modelos administrativo e assistencial atualmente em vigentes no
Hospital Universitário Onofre Lopes.
2.2 OBJETIVO GERAL
Implantar um modelo administrativo e assistencial compatível com as exigências e
demandas atualmente apresentadas nas Políticas Públicas de Saúde.
2.2.1 Objetivos específicos
•
Acolher adequadamente as pessoas contratadas ao Hospital
•
Fortalecer o processo de planejamento estratégico do Hospital
•
Qualificar os processos administrativos e assistenciais
•
Estimular o trabalho em equipe e multiprofissional
•
Ampliar a integralidade interna e externa na assistência
•
Reestruturar a inserção do hospital na rede do SUS
32
3 FUNDAMENTAÇÃO
Este capítulo foi estruturado para subsidiar a construção do plano com base em
referências conceituais e informações contextuais obtidas através do percurso metodológico
desenvolvido conforme apresentado no capítulo anterior. Aqui, serão apresentados
conceitos e informações fundamentais para a construção do PDE.
Primeiramente, são dadas referências acerca dos conceitos envolvidos no processo
de planejamento estratégico e planejamento estratégico situacional, que, iniciando pelos
conceitos clássicos de estratégia organizacional, se desenvolve até o conceito de
planejamento situacional e outros correlatos.
Em seguida, referências teóricas mais específicas sobre o objeto de estudo serão
apresentadas para que se possa conhecer o estado da arte nas áreas abordadas. O objetivo
é conceituar o problema identificado em suas bases teóricas visando a uma melhor
compreensão do mesmo.
Por fim, referências empíricas e casos relacionados aos macroproblemas
priorizados são apresentados com o intuito de promover uma proposta de intervenção mais
eficaz em seus objetivos. Essas referências e casos são aqui listados e resumidos para que
se tenha um visão geral da literatura consultada e dos autores citados.
A seguir, estão expostos os conceitos básicos aqui tratados.
3.1 REFERENCIAL TEÓRICO
Com o objetivo de tentar manter a sustentabilidade, as organizações têm buscado,
frequentemente, aprimorar suas estratégias. Estratégia, segundo Henderson (1998), é a
busca deliberada de um plano de ação para desenvolver uma organização. Envolve tudo e
requer comprometimento e dedicação por parte de toda a organização.
Analisando sob outra ótica, a estratégia ainda pode ser definida como um plano,
padrão, posição, perspectiva ou truque. As estratégias podem ser percebidas pelas
organizações como planos para seu futuro – olhar para frente - assim como padrões de seu
passado – olhar o comportamento passado. A ideia de posição refere-se à forma de situar a
organização em seu ambiente (MINTZBERG; AHLSTRAND; LAMPEL, 2001).
De acordo com Porter (1999), o posicionamento estratégico significa desempenhar
atividades diferentes das exercidas pelos rivais, ou desempenhar as mesmas atividades de
maneira diferente. Para o autor, estratégia é criar uma posição exclusiva e valiosa,
envolvendo um
diferente conjunto de atividades.
Passando para a perspectiva
organizacional, caminha-se da visão externa (ambiente) para a visão interna da
33
organização. A perspectiva de uma organização está intimamente ligada ao modo de ela
enxergar o mundo. Também está relacionada fortemente à sua razão de existir. A
perspectiva é para a organização o que a personalidade é para o indivíduo.
(MINTZBERGER, 2000). Por fim, a última definição é a de estratégia como truque, isto é,
uma “manobra” específica para enganar um oponente ou concorrente (MINTZBERG;
AHLSTRAND; LAMPEL, 2001).
Outra maneira de analisar a estratégia é a visualização de estratégia deliberada ou
emergente. Na estratégia deliberada, pressupõe que ela é pensada a priori e implementada
a posteriori. Ademais, é colocada sobre a responsabilidade do estrategista a elaboração da
estratégia para que ela possa ser, depois, implementada (BISPO, 2003).
Já a estratégia emergente é mostrada por Mintzberg, Ahlstrand e Lampel (2001)
como um padrão ou conformidade de ação sem que tenha havido a intenção explícita para
tal. Nesses moldes, Mintzberg (1989) considera que o trabalho das mãos não pode ser
dissociado do trabalho da mente, o que justifica sua argumentação de que nenhuma
estratégia é puramente deliberada ou puramente emergente. Os atributos deliberados
podem não ser implementados tal qual foram concebidos, e os motivos podem ser plurais,
como: resistência oriunda da cultura organizacional, dificuldades de implementação,
carência da observação prévia de variáveis importantes, além, de contingências que,
dificilmente, podem ser previstas.
O importante para o contexto deste trabalho é que independente de como a
estratégia é definida, ela envolve a participação direta dos estrategistas, uma vez que as
organizações são constituídas por pessoas, as quais podem fazer valer verbos como
aceitar, recusar, distorcer, inventar, propor, negociar, burlar, sabotar etc.
Quem melhor explica a argumentação anterior é a escola cognitiva que, segundo
Mintzberg, Ahlstrand e Lampel (2001), nos dizem que precisamos compreender a mente
humana, assim como o cérebro humano, para compreensão da tomada de decisão da
estratégia. Independente de como a estratégia seja definida ou analisada, o modelo mental
do estrategista exercerá forte influência na sua formulação e implementação, que, por sua
vez, determinará as decisões a serem tomadas.
Em uma linguagem mais operacional, a estratégia seria a mobilização de todos os
recursos da instituição no âmbito global visando atingir objetivos definidos previamente.
Para isso, faz-se necessário um planejamento prévio com o intuído de determinar quais são
as estratégias utilizadas e como elas serão implementadas.
34
3.1.1 Planejamento estratégico
O planejamento estratégico é um processo dinâmico e interativo para determinação
de objetivos, políticas e estratégias das funções organizacionais e dos procedimentos das
organizações. É elaborado por meio de técnicas administrativas de análise do ambiente
(interno e externo), onde se buscam as ameaças e oportunidades do meio externo e os
pontos fortes e fracos da organização.
Isso possibilita aos gestores estabelecer o rumo para a organização, buscando
otimizar o relacionamento entre essa instituição e o meio ambiente que a cerca para
produzir e articular resultados via integração sinérgica de decisões e ações organizacionais
(MINTZBERG; QUINN, 2001). Em suma, é um processo pelo qual a organização define a
mobilização de seus recursos para alcançar os objetivos propostos (curto, médio e longo
prazo).
Segundo Kaplan e Norton (1998), apesar das características únicas de cada
organização, algumas etapas podem ser seguidas para auxiliar o desenvolvimento das
estratégias. A figura, a seguir, ilustra um modelo para desenvolver o planejamento
estratégico de uma instituição.
Figura 4 – Modelo de planejamento
Fonte: O autor (2014)
De acordo com a figura 1, a princípio, deverão ser estabelecidos a missão, a visão
e os objetivos de longo prazo da instituição. Paralelamente, os ambientes (interno e externo)
devem ser analisados para detectar as oportunidades e ameaças do mercado e os pontos
fortes e fracos da organização, considerados de fundamental importância para entender a
dinâmica da instituição e do mercado.
35
Em seguida, as estratégias da organização devem ser definidas, ou seja, pensar
como a missão, visão e objetivos de longo prazo serão atendidos. Essas estratégias
deverão ser traduzidas em objetivos mais específicos e ações de curto e médio prazo, o que
tornará possível a operacionalização da missão, da visão e dos objetivos gerais. Vale
ressaltar que os objetivos específicos deverão ser pensados por meio de intenções de ação
e metas, que contemplem as quatro perspectivas propostas por Kaplan e Norton (1998):
financeira; do cliente; processo interno; e inovação e aprendizado.
Assim, é preciso verificar se a organização dispõe de recursos (tangíveis e
intangíveis) para implantação dessas ações. Por fim, deve-se monitorar a operacionalização
dessas ações e os resultados alcançados. Apesar de se tratar de uma fase de
operacionalização e controle das estratégias previamente deliberadas, essa etapa permite
que ajustes sejam feitos e ações corretivas sejam tomadas, sempre houver (MINTZBERG;
AHLSTRAND; LAMPEL, 2001).
3.1.1.1 Formulação da identidade organizacional
O primeiro passo do processo de planejamento estratégico é a formação da
identidade organizacional. É preciso conhecer a organização para, então, planejar o seu
futuro. A identidade organizacional de uma instituição é composta pela sua missão, sua
visão e os objetivos globais. Segundo Hill, Jones e Schilling (1998), a missão visa explicitar,
de forma geral, para os clientes e colaboradores, a finalidade da organização no mercado,
ou seja, é a razão de sua existência. Já a visão organizacional define o que a instituição
pretende alcançar ao longo prazo. Em outras palavras, é um retrato do futuro da instituição
(DAVID, 1999). Conhecendo a realidade da instituição (missão) e onde se quer chegar
(visão), fica, então, faltando apenas definir os objetivos que deverão ser concretizados. Tais
objetivos nortearão as diretrizes que levarão a instituição ao futuro almejado (Visão).
De acordo com David (1999), missão é a finalidade da existência de uma
organização. É aquilo que dá direção e significado a essa existência. A missão da
organização está vinculada, diretamente, aos seus objetivos institucionais, aos motivos
pelos quais a organização foi criada, a medida em que representa a sua razão de ser.
Segundo Kotler (1997), uma missão bem definida desenvolve, nos funcionários, um
senso comum de oportunidade, direção, significância e realização. Uma missão bem
explicitada atua como uma mão invisível que guia os funcionários para um trabalho
independente, porém, coletivo.
Já a visão é o sonho de uma organização. É aquilo que se espera ser em um
determinado tempo e espaço. A visão é um plano, uma ideia mental que descreve o que a
organização quer realizar, objetivamente, nos próximos anos de sua existência (DAVID,
36
1999). Normalmente, ocorre a longo prazo. É uma descrição clara da intenção da
organização em prazos determinados.
Comparando os conceitos de missão e visão, tem-se que a missão é algo perene,
sustentável como um farol sempre aceso e disponível a guiar pessoas e organizações no
curso de suas vidas, enquanto que a visão é mutável por natureza, algo concreto a ser
alcançado. A visão deve ser inspiradora, clara e concisa, de modo que todos a sintam. O
quadro 3 abaixo compara os significados de missão e visão.
Quadro 3 – Características da Missão e da Visão
CARACTERÍSTICA DA MISSÃO
CARACTERÍSTICA DA VISÃO
Identifica o negócio
É o que se sonha para o negócio
É a partida
É aonde vamos
É a "Carteira de Identidade" da empresa
É o "passaporte" para o futuro
Identifica "quem somos"
Projeta "quem desejamos ser"
Dá rumo à empresa
Energiza a empresa
É motivadora
É inspiradora
Focaliza o presente para o futuro
Focaliza o futuro
Tem vocação para a eternidade
É mutável conforme os desafios
Fonte: O autor (2014)
Após a concretização da missão, deve-se determinar a situação atual da
organização, visto que, somente conhecendo a realidade da instituição é que será possível
estabelecer estratégias e diretrizes para a operacionalização da missão. Com base nessa
realidade é que a visão deverá ser idealizada, ou seja, determinar onde se quer chegar. A
visão deve ser uma ideia alcançável do futuro da organização.
Com a missão e a visão elaboradas, torna-se possível trabalhar os objetivos gerais
da instituição. É importante ressaltar que os objetivos gerais são o elo entre a situação real e
a visão e a missão, ou seja, é através de tais objetivos gerais que se estabelecem diretrizes
que conduzirão a instituição da situação atual até a situação desejada.
Outro ponto merecedor de destaque é a importância de que a missão, a visão e os
objetivos gerais sejam elaborados a partir da ideia de um grupo heterogêneo de pessoas,
pois, quando elaborada somente pelo topo da organização, existe uma tendência de que a
identidade organizacional não corresponda à realidade da organização. Por outro lado,
quando existe um grupo muito heterogêneo, há a dificuldade de se obter o consenso do
grupo, o que torna o processo lento, cansativo e, muitas vezes, improdutivo. Para isso, fazse necessária a utilização de alguma dinâmica que facilite o processo.
37
3.1.1.2 Análise dos ambientes interno e externo
Pode-se iniciar pela análise do ambiente externo à organização que considera as
condições externas que a rodeiam e que lhe impõem ameaças e oportunidades
(NARAYANAN; FAHEY, 1999). A análise externa envolve: mercados abrangidos pela
organização, características atuais, tendências futuras, isto é, instituições que atuam no
mercado, disputando os mesmos clientes, consumidores ou recursos. Também se deve
observar as conjunturas econômica, política, social, cultural, legal etc. que afetam a
sociedade e o mercado como um todo. Dessa análise, a organização deverá ser capaz de
determinar quais são as oportunidades e as ameaças.
A seguir, faz-se a análise das condições internas da organização para permitir uma
avaliação dos pontos fortes e fracos que ela possui. Segundo David (1999), os pontos fortes
constituem as forças propulsoras da organização que facilitam o alcance dos objetivos
organizacionais, enquanto os pontos fracos constituem as limitações e forças restritivas que
dificultam ou impedem o alcance dos objetivos supracitados. No caso, tais fraquezas devem
ser fortalecidas (HILL; JONES; SCHILLING, 1998). Essa análise envolve, de forma geral, a
identificação e descrição dos recursos (tangíveis e intangíveis) de que a organização dispõe
para as suas operações atuais e futuras. É preciso analisar, também, a estrutura
organizacional e a divisão de trabalho com seus aspectos positivos e negativos.
3.1.1.3 Formulação das Alternativas Estratégicas
Nessa quarta fase do planejamento estratégico, formulam-se as alternativas que a
organização pode adotar para alcançar os objetivos pretendidos, tendo em vista as
condições internas, externas e a identidade organizacional. As alternativas estratégicas
constituem os cursos de ação futura que a organização pode adotar para atingir seus
objetivos globais, saindo da situação atual para uma situação futura desejada (DAVID,
1999). Uma vez formuladas, analisa-se e escolhe-se a alternativa estratégica considerada
mais apropriada. O próximo passo é a sua implantação, etapa de vital importância para o
sucesso do processo de planejamento estratégico, pois de nada adianta uma boa estratégia
se não for possível sua operacionalização.
3.1.1.4 Implementação da estratégia
Essa é a fase de deflagração por toda a organização da estratégia organizacional
concebida na etapa anterior. Ao contrário das fases anteriores, quando se gasta muito
tempo no processo de concepção de ideias necessárias à elaboração de estratégias, nessa
38
fase, não se pode perder tempo discutindo sobre o que já está definido; é uma fase de
operacionalização das estratégias e não mais de concepção. Todavia, existem algumas
situações que demandam alterações de última hora, sendo este o caso, das estratégias
emergentes (MINTZBERG; AHLSTRAND; LAMPEL, 2001). Esse tipo de estratégia surge
durante o processo de implantação, muitas vezes motivado, por exemplo, por uma mudança
de uma variável importante no ambiente externo ou interno. Ou seja, é possível que novas
estratégias surjam em meio ao processo de implementação, visto que o mercado está em
constante transformação.
3.1.1.5 Avaliação e controle estratégico
O controle, passo complexo que consiste no estabelecimento do processo de
monitoração, de manutenção e da avaliação dos resultados programados, é responsável
pela verificação e medição dos resultados alcançados com base nas estratégias
implantadas.. É importante ressaltar que a etapa do controle está envolta em uma discussão
paradoxal. Por um lado, o controle se faz necessário como um mecanismo de verificação
dos resultados, comparando-os com os objetivos traçados. Por outro lado, o controle é
considerado uma atividade onerosa por natureza, não tida propriamente como uma
atividade fim, sendo valorizado somente pelos benefícios que trará ao planejamento
(RECKTENVALD, 2000). É nessa linha ideológica que os principais teóricos de
administração expõem a relevância dessa função administrativa. Faria (1997) afirma que o
controle é um instrumento para assegurar a consecução do objetivo e, em consequência,
poder tomar medidas corretivas quando necessárias.
3.1.2 Planejamento Estratégico Situacional
Explicitados os conceitos envolvidos na construção de um planejamento
estratégico, faz-se necessária a definição da metodologia as ser utilizada. No caso, o
Planejamento Estratégico Situacional (PES) foi a metodologia empregada para o
desenvolvimento do presente Plano Diretor Estratégico (PDE) do Hospital Universitário
Onofre Lopes.
O planejamento tradicional é do tipo normativo e prescritivo e é genérico. A
metodologia PES é elaborada sempre do ponto de vista de um determinado jogador e
consiste de uma cadeia de jogadas que dependem das circunstâncias. A figura de
planejador não existe no PES, visto que se confunde com o próprio executor das ações ou
das jogadas, tampouco existe um plano acabado. No momento da ação é que se decide a
prática do PES, de modo que o plano só se completa na ação. O diagnóstico usado no
39
planejamento
tradicional
é
substituído
pela
apreciação
situacional,
que
ocorre,
continuamente, ao longo do plano. Essa apreciação é feita pelo próprio jogador, abrangendo
não apenas a análise da situação, mas também fazendo conjecturas sobre as possíveis
reações do outro.
Segundo Rieg e Araújo Filho (2002), o PES, embora seja influenciado pelo trabalho
de outros autores como Ackoff (1974) e Mason e Mitroff (1981), tem em Carlos Matus seu
grande mentor intelectual e maior entusiasta. Ministro de Planejamento do Presidente
Allende, no Chile, Matus, a partir da queda desse governo, passou a se dedicar à
compreensão do que deu errado naquela gestão.
Segundo Matus (1993), para resolver e planejar sistemas complexos, é importante
diagnosticar a situação (interna e externamente) para consecução de planos de ação bem
sucedidos.
O PES, segundo Iida (1993), é aplicável a sistemas complexos, como as
organizações sociais, sujeitos a diversos tipos de incertezas. O mesmo autor difere o
modelo de planejamento tradicional do modelo de planejamento situacional, enfatizando que
o primeiro apresenta soluções genéricas, enquanto o segundo traz um plano personalizado
ao contexto da organização.
Para explicar o modelo PES, Matus (1993) recorre a conceitos como, por exemplo,
cenário, atores, governabilidade, incerteza, jogadas, fluxos, etc. De forma geral, todo o
modelo PES é fundamentado na lógica das relações de causa e efeitos orientadas por uma
boa compreensão do contexto atual. O Planejamento Estratégico Situacional propõe-se a
corrigir as duas falhas oriundas dos modelos tradicionais de planejamento e apresenta um
instrumento flexível, adequado para explicar as realidades complexas (IIDA, 1993).
Segundo Artmann (2000), a explicação situacional é sempre multidimensional e
totalizante, ou seja, refere-se às múltiplas dimensões da realidade: política, econômica,
ideológica, cultural, ecológica, etc. Exige uma visão interdisciplinar e multissetorial e deve
adaptar-se ao plano setorial sem abandonar as outras dimensões e espaços de explicação.
É dinâmica, articulando passado, presente e futuro, através do desvendamento dos
processos causais, da expressão atual e da análise das tendências futuras. É ativa, pois
cada ator busca com a explicação fundamentar sua ação.
Para tal, o PES pode ser subdividido em quatro momentos mostrados, na Figura 5:
o explicativo busca justificar os porquês da situação atual; o normativo estabelece o que se
deseja fazer; o estratégico analisa a viabilidade das operações planejadas; e o tático e
operacional, cuidam da implementação das operações no dia-a-dia (RIEG; ARAÚJO FILHO,
2002).
40
Figura 5 - Momentos do PES
Fonte: Rieg e Araújo Filho (2002).
Para se atingir os objetivos esperados, o PES define etapas que podem ser
seguidas com o intuito de melhorar a efetividade do planejamento estratégico: definição do
problema, construção do fluxo situacional, atuação sobre o problema, análise e construção
de viabilidade e definição do plano de ação. Cada uma dessas etapas foi fonte inspiradora
para realização do presente plano e passará a ser detalhada a seguir.
3.1.2.1 Definição do Problema
Esse é o momento da seleção e análise dos problemas considerados relevantes
para o ator social e sobre os quais pretende intervir (ARTMANN, 2000; IIDA, 1993).
Complementa ao afirmar que todo problema social é de natureza situacional ou seja,
depende de quem o considere como sendo um problema. O que é problema para um, pode
ser uma oportunidade para outro. Portanto, no PES, o ator que declara o problema deve
ficar bem definido. É necessário também delimitar o espaço do problema, para descrever a
governabilidade do ator.
Artmann (2000) afirma que selecionados os problemas, passa-se a descrevê-los
por meio de indicadores ou descritores que o definam com clareza. Os descritores
quantitativos ou qualitativos devem ser necessários e suficientes para expressar o problema
sem confundi-lo com outros ou com suas próprias causas e consequências. A verificação
desse critério de suficiência pode ser feita a partir da resposta afirmativa à pergunta:
"eliminadas as cargas negativas expressas pelos descritores, fica eliminado o problema?"
41
Caso contrário, é necessário rever os descritores. É importante assinalar a fonte de
verificação do descritor ou seja, a procedência da informação. A descrição, quando bem
feita, resultará nos indicadores que serão utilizados para avaliar os impactos do plano.
3.1.2.2 Fluxograma situacional
Após a descrição, os problemas devem ser analisados através da construção de
uma rede de causalidade simplificada. Para tanto, Matus (1993) recomenda a construção de
um fluxograma situacional. Segundo Iida (1993), o fluxograma situacional é uma
representação gráfica do modelo explicativo do problema.
Para construí-lo, a primeira providência é descrever o problema usando um
conjunto de frases curtas chamadas de descritores. Esse conjunto deve ser necessário e
suficiente para precisar o conteúdo do problema, que não dever se referir nem a causas,
tampouco a consequências. Para testar se os descritores estão bem formulados, faz-se a
pergunta: caso sejam eliminadas as cargas negativas dos descritores, o problema seria
resolvido? Se a resposta for afirmativa, ele estará bem descrito. Se for negativa, é possível
que esteja faltando algum descritor ou que os descritores escolhidos não sejam relevantes
(IIDA, 1993).
Com base nesses descritores, passa-se a construção do fluxograma situacional. É
importante chamar a atenção para a necessidade de se conhecer bem o problema para
identificar corretamente os processos de causalidade. O método, apenas, ajuda a
sistematização mas não substitui o conhecimento da realidade. Matus (1996) alerta para o
risco da cegueira situacional que pode surgir de um olhar parcial.
Segundo Artmann (2000), com o fluxograma situacional bem realizado, é possível
identificar: as relações de determinação entre as causas e o problema tal como descrito sob
a forma de indicadores (descritores); as causas de maior poder de determinação; o grau de
governabilidade sobre as causas, correspondendo àquelas situadas no espaço de
governabilidade às causas controladas pelo ator do plano; as causas localizadas no espaço
e fronteira que se referem às causas diretamente relacionadas com o problema, controladas
por outros atores, e as causas situadas no espaço fora do problema as quais se relacionam
a causas que condicionam o problema mas não fazem parte dele diretamente, sendo
causas também de outros problemas.
Construído o fluxograma, o próximo passo é identificar os nós críticos – causas
sobre as quais o ator planejador tem condições de atuar com eficácia e que têm influência
direta sobre o problema – e construir uma versão simplificada do fluxograma situacional
(árvore do problema), em que só aparecem as relações causais entre os nós-críticos.
42
Dentre as várias causas do problema estão aquelas que serão os pontos de
enfrentamento do mesmo, os nós críticos, sobre as quais serão elaboradas as propostas de
ação. Na seleção dos nós críticos, observam-se, segundo Artmann (2000), três critérios
representados pelas seguintes perguntas que devem ser aplicadas a cada causa do
problema:
a) A intervenção sobre essa causa trará um impacto representativo sobre os
descritores do problema, no sentido de modificá-los positivamente?
b) A causa constitui-se num centro prático de ação, ou seja, há possibilidade de
intervenção direta sobre esse nó causal (mesmo que não seja pelo ator que
explica)?
c) É oportuno politicamente intervir?
Quando as três questões são respondidas afirmativamente, o nó deve ser
selecionado como crítico, ou seja, é considerado um ponto de enfrentamento.
A forma de ataque a essas causas, no entanto, é definida no momento seguinte do
PES, o normativo.
3.1.2.3 Atuação sobre o Problema
Segundo Iida (1993), para atuar sobre o problema, formulam-se algumas
alterações, que são as ações capazes de modificar o estado de algum nó crítico e, assim,
produzir impacto sobre os descritores do problema. Esse é o momento de desenhar o plano
de intervenção, ou seja, de definir a situação objetivo ou situação futura desejada e as
operações/ações concretas que visam a resultados, tomando, como referência, os nós
críticos selecionados. A situação-objetivo é, portanto, a nova situação a ser atingida (com os
problemas modificados positivamente) através do Plano por Operações. Pode ser
desenhada transformando-se os descritores do problema em novos indicadores desejados,
os indicadores de resultado. Cada descritor deverá ser transformado num resultado
esperado, como decorrência das prováveis intervenções sobre o problema (ARTMANN,
2000).
Segundo Rieg e Araújo Filho (2002), para cada cenário, constrói-se um plano a fim
de atacar cada nó crítico identificado no primeiro momento. Esses planos são constituídos
de operações definidas por Matus como sendo a unidade básica de ação que um ator
realiza para mudar a realidade (HUERTAS, 1996).
Para realizar essas operações, listam-se os recursos necessários que nem sempre
se referem a bens materiais ou monetários, podendo ser conhecimentos pessoais,
determinadas habilidades , liderança, influências políticas, controle de organizações e outros
(IIDA, 1993). Listam-se, também, os atores que detêm algum tipo de controle sobre esses
43
recursos, portanto, podem influir na solução do problema. Para conseguir
uma melhor
visualização dos recursos e atores já definidos, constroem-se três matrizes, relacionando as
variáveis acima entre si: matriz de motivações, matriz de recursos necessários e matriz do
controle dos recursos, que são fundamentais para a análise de viabilidade das ações
propostas.
3.1.2.4 Análise de viabilidade
Como dito anteriormente, a análise de viabilidade é feita a partir das três matrizes
supracitadas. Em geral, nem todas as operações são viáveis na situação inicial (hoje)
porque podem existir atores que se opõem a determinadas operações, controlando recursos
em montante superior aos dos atores que lhe são favoráveis (IIDA, 1993).
Segundo Artmann (2000), nesse momento, faz-se a análise de viabilidade do plano
nas suas várias dimensões: política, econômica, cognitiva, organizativa. No momento
anterior, já é feita uma pré-análise de viabilidade, mas, agora, é necessário um cálculo mais
profundo através da simulação. Cabe lembrar a importância de uma análise de viabilidade
bem feita em situações em que o ator não controla todos os recursos necessários à
concretização do plano.
Caso a análise de viabilidade resulte negativa, indicando operações não viáveis é
necessário pensar na construção de estratégias que possam torná-las viáveis. A estratégia
é necessária tanto para as operações que exigem cooperação com outros atores como para
as de oposição e confronto e a escolha da melhor estratégia depende do tipo das operações
e da relação de forças, ou seja, dos recursos que cada ator pode mobilizar a seu favor
(ARTMANN, 2000).
Segundo Rieg e Araújo Filho (2002), esse, sem dúvida, é o momento de maior
complexidade do PES, requerendo uma quantidade expressiva de informações para a
realização de todas as análises previstas. Ainda aqui é analisada a sequência no tempo das
operações, ações e subações, pois essa ordenação pode alterar significativamente o plano,
levando-o até mesmo à inviabilidade (MATUS, 1997).
3.1.2.5 Gestão do Plano
Para Artmann (2000), elaborado o plano (flexível e adaptável à conjuntura) e feita a
análise de viabilidade, chega-se ao momento da ação, da implementação do plano e do seu
controle. É preciso lembrar que, na visão do PES, planejamento e gestão são inseparáveis;
o plano não é o desenho no papel, mas um compromisso de ação que visa a resultados,
44
impacto nos problemas selecionados, que se traduzem em novas situações mais favoráveis
do que a situação inicial .
Rieg e Araújo Filho (2002) afirmam que esse último momento também é conhecido
como tático-operacional e se refere à implementação das ações tendo por referência o plano
que tem por finalidade a criação de um processo, sem ruptura entre os três momentos e a
ação diária (HUERTAS, 1996). Tem-se aqui, como mencionado, a necessidade constante
de recalcular o plano, aprimorando-o diante das circunstâncias que surgem com sua
implementação.
Para acompanhar o plano de tal maneira que possa produzir impactos reais, são
necessárias formas adequadas de gerenciamento e monitoramento. Para isso, é
fundamental o Sistema de Monitoramento ou Acompanhamento e Avaliação do Plano, para
suprir as demandas de informação e permitir avaliar o desenvolvimento do plano tanto em
relação aos seus resultados finais quanto aos seus processos intermediários.
Vale ressaltar que a informação, apoiada nos diversos sistemas de informações
disponíveis, não é importante, apenas, no momento tático-operacional, mas também em
todo o processo de planejamento.
3.2 REFERENCIAL TEÓRICO E EMPÍRICO DO MACROPROBLEMA 1 (MODELO
ADMINISTRATIVO INADEQUADO À REALIDADE DO HU)
3.2.1 Retórica dos modelos administrativos
Há anos tem-se percebido que o modelo administrativo das organizações públicas
não atende à dinâmica que tem se instalado na sociedade. Esse problema tem sido
apontado nos seus diversos aspectos, tais como a ineficiência, a morosidade e outros
capazes de neutralizar a ação do Estado no cumprimento de sua missão. Vários atores
apresentam uma tentativa de mudança nesse processo como forma de atualizar a máquina
governamental.
Segundo Falcão Martins (1998), os problemas organizacionais da burocracia
situam-se em torno da busca pela eficiência e pela efetividade. Resumidamente, trata-se da
sua capacidade operacional em maximizar resultados, minimizar recursos e orientar-se,
finalisticamente, para resultados úteis, em conformidade qualitativa e quantitativa com as
necessidades dos beneficiários de sua ação. Esse problema se reporta à busca de
estruturas organizacionais e modelos de gestão que assegurem o alcance de padrões de
eficiência operacional e satisfação compatível com a expectativa de atores que influenciam
a definição da missão institucional da organização burocrática - cidadãos, políticos, os
próprios burocratas etc.
45
De fato, o modelo de administração pública mais difundido, atualmente, tem seus
pressupostos alicerçados nas premissas da teoria burocrática Weberiana. Uma derivação
desse problema é que o consagrado tratamento atribuído ao problema organizacional da
burocracia origina-se na clássica formulação de Max Weber, que enalteceu a superioridade
técnica da burocracia e estampou sua feição organizacional no tipo - ideal burocrático
(FALCÃO MARTINS, 1998).
O que se tem observado é que o modelo burocrático tem evoluído, na maioria dos
casos, para um modelo permeado pelo excesso de burocracia com implicações severas na
capacidade de ação dos entes governamentais. Se, por um lado, as regras e leis criadas
protegem a sociedade de atos ilícitos para benefício de poucos, por outro, tira a flexibilidade
necessária para dar respostas às necessidades sociais.
Não diferente dessa realidade, os aparelhos públicos que compõem a rede do SUS
enfrentam
dificuldades
oriundas
no
modelo
hegemônico.
No
caso
do
HUOL
especificamente, as amarras da legislação federal e da própria instituição reduziram sua
capacidade de garantir condições adequadas para a execução dos seus objetivos
relacionados, principalmente a assistência e ao ensino.
Não sendo capaz de responder às necessidades básicas das organizações
públicas, o modelo administrativo tornou-se o alvo das mais ásperas críticas. O modelo
burocrático
weberiano
foi
considerado
inadequado
para
o
contexto
institucional
contemporâneo por sua presumida ineficiência, morosidade, estilo autorreferencial, e
descolamento das necessidades dos cidadãos (POLLITT; BOUCKAERT, 2002).
Segundo Secchi (2009), desde os anos 1980, as administrações públicas em todo o
mundo efetuaram mudanças substanciais nas políticas de gestão pública e no desenho de
organizações programáticas. Essas reformas administrativas consolidam novos discursos e
práticas derivadas do setor privado e os usam como benchmarks para organizações
públicas em todas as esferas de governo.
Segundo Matias-Pereira (2008), o processo de modernização da administração
pública no Brasil, entre as décadas de 1930 e 1990, seguiu alguns padrões, entre eles a
fragmentação institucional e a separação entre a formulação e a implementação política. A
retórica da reforma dos anos 1990 avançou do ponto de vista da utilização do conceito de
governança e dos princípios políticos que orientaram estas propostas: participação,
accountability, controle social.
Ainda segundo o autor, por se tratar de um modelo pós-burocrático, buscou
importar ferramentas de gestão provenientes do setor privado, bem como a aplicação da
lógica de mercado dentro do setor público, focalizando o aumento da eficiência econômica
do Estado. Em harmonia com as experiências internacionais que estavam em curso, inicia-
46
se, assim, um amplo processo de revisão das formas de prestação dos serviços públicos no
Brasil.
Trata-se de uma reforma que buscou e busca tornar os processos administrativos
mais eficientes na utilização dos recursos, ao mesmo tempo que proporciona poder de ação
dos agentes públicos no desenvolvimento das suas tarefas. Por essa razão, vários
princípios da administração gerencial vão sendo incorporados ao modelo administrativo
dessas entidades públicas. Como não é possível substituir o modelo hegemônico em sua
totalidade por razões legais, esses princípios atuam como agente catalisador capaz de
amplificar a capacidade organizacional de resposta.
Nessa perspectiva, constatou-se que o modelo administrativo atualmente
empregado nos hospitais universitários não é capaz de atender, em sua plenitude, aos
anseios sociais que lhes são atribuídos, principalmente, no tocante à gestão e execução dos
processos de apoio.
3.2.1.1 Processo
Para Ostrenga (1997), existem duas maneiras de se ver uma organização: do ponto
de vista funcional e do ponto de vista do processo. A visão funcional baseia-se no
organograma como modelo primordial do negócio e, nela, todos os recursos pertencem aos
departamentos individuais. Já a visão de processo enfoca o próprio trabalho a fim de
administrá-lo e não a estrutura organizacional: os processos, muitas vezes, perpassam um
ou mais departamentos.
Um processo, para Davenport (1994), é uma ordenação específica das atividades
de trabalho no tempo e no espaço, com início e término claramente identificados, enfim,
uma estrutura para ação. Já Harrington (1993) o define como sendo um grupo de tarefas
interligadas logicamente, que utilizam os recursos da organização para gerar os resultados
definidos, de forma a apoiar os seus objetivos e normalmente, dispõe de entrada, saída,
tempo, espaço, ordenação, objetivo e valores que, interligados logicamente, irão resultar em
uma estrutura para fornecer produtos ou serviços ao usuário.
Na visão de Batista et al. (1996), os processos organizacionais são compostos de
atividades e tarefas interligadas logicamente, que fazem uso dos recursos da organização
para gerar resultados definidos, em apoio aos objetivos fixados lhes agregando valor.
Para Afonso (1999), a ótica do processo pode proporcionar uma forma poderosa de
analisar uma instituição pública, pois essa é a maneira pela qual o cliente ou cidadão a vê.
De fato, a rigor, uma pessoa interage com o Estado por meio de seus processos e serviços.
47
Figura 6 – Hierarquia dos processos
Fonte: Afonso (1999).
No caso do governo, os processos são tratados no âmbito da classificação
funcional-programática em funções, programas, subprogramas, atividades e tarefas. Essa
diferenciação foi criada, pela da Portaria Ministerial n° 9, de 28/01/74, com o intuito de
modernizar o orçamento e inserir formas mais adequadas de controlar custos da empresas
públicas. O teor das definições embutidas na ordenação de ações sustenta que:
•
Função: é o propósito direto estabelecido pelos órgãos políticos e que deve
ser cumprido pelo Governo.
•
Programa: é um instrumento destinado a cumprir as funções do Estado,
através do qual se estabelecem objetivos ou metas quantificáveis.
•
Subprograma: é uma divisão de programas complexos, destinada a facilitar a
execução em um campo específico.
•
Atividade: é uma divisão mais reduzida de cada uma das ações que se deve
desenvolver para cumprir as metas do programa ou subprograma.
•
Tarefa: é a parte menor de uma atividade. A realização de várias tarefas leva
a consecução de uma atividade.
Independente do tipo de empresa, analisar e compreender os processos torna-se
de vital importância para uma boa gestão. Nesse contexto, cabe destacar o relevante papel
desempenhado pela tecnologia da informação que constitui um requisito indispensável à
obtenção de acentuados ganhos de efetividade nos processos. A Tecnologia de Informação
(TI) deverá ser utilizada como meio de promoção de mudanças para a gradativa melhoria de
um determinado processo e de seus resultados (DAVENPORT, 1994).
48
As definições de processos já mostram que eles estão presentes em todas as
áreas, sendo possível dividi-los naqueles que são aplicados diretamente aos pacientes e
àqueles que servem de suporte ou atendimento entre as áreas e subáreas. Em outras
palavras, para que aqueles sejam efetivados, existe a necessidade de outros processos
denominados de processos meio. Esses processos guardam, entre si, alguns aspectos
como
diversidade,
complexidade
e
intensa
intersetorialidade
que
precisam
ser,
meticulosamente, organizados visando o atendimento da missão institucional.
3.2.1.2 Gestão dos processos e da qualidade
No contexto dos hospitais, a gestão dos processos de apoio também tem sido de
fundamental importância para que essas organizações possam atingir seus objetivos com
eficácia. Portanto, faz-se necessário que os processos de apoio sejam também submetidos
à atividade de melhoria contínua com vistas ao melhoramento sistêmico da organização,
sendo os modelos de gestão da qualidade um forte elemento basilar para melhor
estruturação dos processos organizacionais.
O Sistema de Gestão da Qualidade tem por finalidade garantir a previsibilidade e a
repetibilidade dos processos executados dentro da empresa, gerando, dessa forma, a
padronização, que é a essência do funcionamento de todo o sistema (KURTA; CARVALHO;
KOVALESKI, 2004). Desse modo, a organização deve, através de métodos adequados,
manter registrados os procedimentos necessários e importantes para garantir a
conformidade do produto produzido ou do serviço prestado. Nessa perspectiva
argumentativa, podem ser inseridas as certificações como meio para alcançar tal
conformidade exigida.
Como parte do processo de certificação, a normatização dos processos de trabalho
configura uma das principais etapas quando o objetivo é a implantação de um sistema de
gestão da qualidade. Os principais benefícios de sua adoção podem ser sumarizados em:
redução de defeitos, de retrabalho e do prazo de entrega, menores níveis de estoque,
redução de custos em geral, maior competitividade empresarial, maior participação no
mercado, aumento de lucro e clientes internos e externos mais satisfeitos (TEIXEIRA, 2014).
A normatização é a atividade que estabelece, em relação a problemas existentes
ou potenciais, prescrições destinadas à utilização comum e repetitiva com vistas à obtenção
do grau ótimo de ordem em um dado contexto. Segundo Silva (1985), a normatização é
baseada nos resultados já consolidados da ciência, técnica e da experiência, determinando
não só as bases para o presente, mas também para o futuro, e deve acompanhar o
progresso da tecnologia e as mudanças de padrões e as mudanças de consumidores.
49
De acordo com Silva, Duarte e Oliveira (2004), ela tem como principal função
permitir que a empresa ofereça, de maneira sistemática, produtos e/ou serviços com
características constantes, ou seja, com o mesmo padrão de qualidade, forma de
atendimento, prazo e custo aos clientes. Logo, a padronização visa garantir a execução
uniforme dos processos com a finalidade de se obter maior previsibilidade dos resultados
(MARTINS; ZVIRTES; MARTINS, 2008).
Contudo, é pertinente observar que a simples imposição de um padrão ao
trabalhador não fará com que ele absorva o sentimento de responsabilidade pela atividade
que desenvolve; é necessário envolvê-lo no estabelecimento do padrão, explicar seus
objetivos e potenciais resultados (TEIXEIRA, 2014). Dessa forma, evitando tratá-lo como um
mero substituto de uma máquina e priorizando a gerência participativa, haverá muito menos
resistência às mudanças, consequentemente, as chances de sucesso do processo de
padronização aumentarão consideravelmente (KONDO, 2000).
3.2.1.3 Padronização dos Processos
Segundo Scartezini (2009), entender como funcionam os processos e quais são os
tipos existentes é importante para determinar como eles devem ser gerenciados para
obtenção de melhores resultados. Afinal, cada tipo de processo tem características
específicas e deve ser gerenciado a sua maneira. A visão de processos é uma forma de
identificar e aperfeiçoar as interfaces funcionais, que são os pontos nos quais o trabalho que
está sendo efetivado é transferido de um setor para o seguinte. Nessas transferências,
normalmente, ocorrem os erros e a perda de tempo.
Para entender como se dá a padronização dos processos é válido retornar aos
primórdios da teoria administrativa, abordando os pensadores da escola clássica da
administração. O primeiro pensador a tratar a padronização como aspecto primordial para o
desempenho da organização foi Taylor.
A proposta de Taylor, para a organização do trabalho, procurava, basicamente,
diminuir qualquer perda de tempo na produção, baseando cada fase do processo de
trabalho em passos cuidadosamente cronometrados, com o intuito de eliminar processos
longos e inúteis. Taylor foi quem introduziu práticas científicas para determinação e
padronização dos processos de trabalho (BEJARANO et al., 2005).
Ainda segundo os autores, Henry Ford aperfeiçoou o Taylorismo através de dois
princípios adicionais: a integração das etapas do processo de trabalho e a fixação dos
trabalhadores em seus designados postos de trabalho. O modelo administrativo de Taylor,
consolidado e expandido, permeou o século passado e é, ainda, de grande influência, uma
vez que gerou empresas bem estruturadas, eficientes e hierarquicamente organizadas,
50
capazes de produzir grandes quantidades de bens materiais (GARRATY; MCCAUGHEY,
1991).
O sociólogo alemão Weber exerceu grande influência na estruturação das
empresas do século passado, e algumas de suas ideias vieram complementar e organizar a
administração científica de Taylor. Weber julgava a burocracia como o modo mais lógico,
eficiente e racional de estruturar o trabalho em grandes organizações (BEJARANO et al.,
2005), portanto, com forte influência no padronização de processos.
Desde o século passado, a padronização dos processos tem, como princípio inicial,
a determinação da melhor forma de se fazer uma tarefa. Determinado e padronizado o
processo, ele deve ser operacionalizado da mesma maneira, não importa quem seja seu
executor. A situação de status quo se mantém até que o processo padronizado não esteja
mais atendendo às necessidades da organização.
Nesse momento, é preciso analisar, profundamente, esses processos visando à
sua redefinição e ao seu melhoramento. Dependendo do grau e da profundidade da
mudança imposta ao processo após o repensar, pode-se dizer que o processo passou por
uma reengenharia.
A padronização de um determinado processo se inicia pelo mapeamento do
processo atual. Segundo Villela (2000), o mapeamento de processos seria uma ferramenta
gerencial analítica e de comunicação com a intenção de ajudar a melhorar os processos
existentes ou de implantar uma nova estrutura voltada para processos.
A análise estruturada permite, ainda, a redução de custos no desenvolvimento de
produtos e serviços, a redução nas falhas de integração entre sistemas e melhora do
desempenho da organização, além de ser uma excelente ferramenta para possibilitar o
melhor entendimento dos processos atuais e eliminar ou simplificar aqueles que necessitam
de mudanças (HUNT, 1996).
O mapeamento dos processos busca trazer a ideia de processo como um fluxo de
trabalho em que são identificados e apontados os inputs e outputs claramente definidos e
tarefas discretas que seguem uma sequência e dependem umas das outras numa sucessão
clara. Para proceder ao mapeamento e à padronização de um processo, várias ferramentas
são comumente empregadas, sendo, contudo, aqui detalhadas, apenas, três delas: o
fluxograma, a matriz 5W2H e os procedimentos operacionais padrão.
O fluxograma é uma ferramenta de baixo custo e de alto impacto, utilizada para
analisar fluxos de trabalho e identificar oportunidades de melhoria. São diagramas da forma
como o trabalho acontece, através de um processo. O fluxograma permite uma ampla
visualização do processo, facilita a participação das pessoas e, ainda, serve para
documentar um órgão ou seção específica envolvida em cada etapa do processo,
permitindo identificar as interfaces do mesmo. O seu estudo permite aperfeiçoar os fluxos
51
para maximizar as etapas que agregam valor e minimizar os custos, além de garantir a
realização de tarefas, indispensáveis à segurança de um sistema específico.
Por sua vez, a ferramenta do 5W2H é responsável por organizar as tarefas
apontadas como relevantes em um plano de ação (DOLLAROSA, 2011). A referida
ferramenta auxilia os gestores para as devidas tomadas de ações em cada tarefa abordada:
1.What (o que será feito);
2.Who (quem fará);
3.When (quando será feito);
4.Where (onde será feito);
5.Why (por que será feito);
6.How (como será feito);
7.How much (quanto custará).
Alimentada a planilha 5W2H, o gestor pode determinar, para cada evento, de forma
estruturada, o que será realizado, quem será o responsável pela tarefa, quando, onde e
como será realizada e quanto custará cada tarefa.
Por fim, O POP é o procedimento que busca fazer com que um processo,
independente da área, possa ocorrer sempre de uma mesma forma, permitindo a verificação
de cada uma de suas etapas. Ele deve ser escrito de forma detalhada para a obtenção de
uniformidade de uma rotina operacional, seja ela na produção ou na prestação de serviços
(LOUSANA, 2005).
Além dessas ferramentas, outras podem ser utilizadas. O importante é que a
organização saiba como concatenar tais ferramentas com o propósito de definir e padronizar
os processos de trabalho.
3.2.1.4 Logística de abastecimento
Segundo Infante e Santos (2007), os materiais e a logística são, juntamente com
recursos humanos e administração financeira, fatores críticos para o desenvolvimento de
atividades de atenção à saúde e para a excelência operacional da organização hospitalar. A
tendência no setor público parece reduzir todos os problemas de abastecimento dos
serviços de saúde à insuficiência de recursos orçamentários. É bem verdade que os efeitos
deletérios dos períodos de desabastecimento provocados por disfunções da execução
orçamentária não são desprezíveis. Entretanto, também são notórios os desperdícios e a
má utilização de insumos e equipamentos, a escassa qualificação dos profissionais da área
de abastecimento e a pouca atenção ao planejamento logístico nas organizações públicas
de saúde.
52
Para Ballou (2002), a logística preocupa-se com o suporte à produção, quando
disponibiliza matérias-primas no lugar e no momento em que são necessários, com a
distribuição dos produtos acabados nos pontos de venda, e com a integração das diversas
atividades visando à redução de custos e melhoria da eficiência, por meio de uma
aproximação entre clientes e fornecedores. É possível, assim, afirmar que a administração
de materiais, atuando como suporte à produção e à prestação de serviço, compreende a
aquisição, o recebimento, a estocagem e a distribuição interna de materiais, e é o alvo da
logística de abastecimento.
Segundo Batista e Maldonado (2008), a logística de abastecimento é um dos
principais pilares de qualquer instituição pública, tendo uma considerável importância
estratégica, pois é um dos locais onde se aplicam os recursos orçamentários existentes, por
meio da efetivação dos processos de compras de materiais, bens e serviços necessários ao
alcance dos objetivos da instituição.
A logística de abastecimento em instituições públicas propicia, notadamente em
organizações da saúde, o suprimento constante de materiais necessários para utilização
nas atividades fins, tais como: medicamento, equipamentos hospitalares, produtos químicos
e reagentes que, pela sua natureza e especificidades, precisam ter qualidade e comprovada
eficácia, já que a utilização de materiais e equipamentos de qualidade duvidosa poderá
acarretar respostas inadequadas aos procedimentos diagnósticos e terapêuticos realizados
na instituição.
A gestão de um número expressivo de itens, em processos de produção distintos
obriga as instituições de saúde a trabalhar, muitas vezes, com estoques os quais,
economicamente, têm o mesmo sentido de dinheiro guardado nas prateleiras, com o
agravante de ocuparem espaço, consumirem energias de conservação, terem seus prazos
de validade vencidos, ficarem obsoletos, desaparecerem sem explicações e outros riscos.
Por várias razões, é importante administrar bem o processo de abastecimento das
unidades de saúde. Os objetivos da administração de materiais e do abastecimento estão
relacionados e contribuem para o alcance dos objetivos gerais das instituições.
São
considerados objetivos da logística de abastecimento:
1. alcançar baixos custos de aquisição, de manutenção, de reposição e de mão
de obra;
2. promover
a
rotatividade
de
estoques,
estimular
o
treinamento
aperfeiçoamento do pessoal;
3. possibilitar a continuidade de fornecimento;
4. garantir a qualidade dos materiais adquiridos;
5. promover boas relações com os fornecedores, bons registros e cadastros;
e
53
6. realizar a padronização, otimização do atendimento, maximização de
retornos, e centralização de atividades;
7. garantir harmonia interdepartamental, economia, reciprocidade, atualização e
melhoria da qualidade.
Como visto em capítulos anteriores do PDE, a proposta de intervenção, ao ser
elaborada, perpassa as diversas etapas do processo de abastecimento, sendo necessária
sua conceituação para melhor entendimento e proposição de um plano de ação efetivo na
resolução do problema identificado.
3.2.1.5 Aquisição de Materiais
De acordo com Dias (2005) e Pereira (2006), o processo da logística de
abastecimento é responsável pela compra de materiais necessários à produção, ou à
prestação de serviços. O processo de compras considera aspectos diversos como maior
relacionamento com fornecedores, negociação de preços e prazos de entregas, e
planejamento de compras programadas visando à redução de custos.
A Lei nº 8.666, de 21 de junho de 1993, Lei de Licitações e Contratos
Administrativos, conceitua “compra como toda aquisição remunerada de bens para
fornecimento de uma só vez ou parceladamente” (BRASIL, 1993). Para Batista e Maldonado
(2008), sua finalidade é suprir com os materiais ou serviços necessários, em quantidades e
qualidades certas, a preço adequado, e no momento certo.
Corroborando esse entendimento, Baily et al. (2000) enfatizam que essa definição é
bastante criticada pela sua simplicidade e superficialidade. Acrescenta, ainda, que um bom
objetivo deve ser mensurável de alguma forma; por isso, sugere uma definição mais ampla
para os objetivos, quais sejam:
1. suprir a organização com um fluxo seguro de materiais e serviços para
atender a suas necessidades;
2. assegurar continuidade de suprimento para manter relacionamentos efetivos
com fontes existentes, desenvolvendo outras fontes de suprimentos
alternativas, ou para atender a necessidades emergentes ou planejadas;
3. comprar eficiente e sabiamente, obtendo por meios éticos o melhor valor por
centavo gasto;
4. administrar estoques para proporcionar o melhor serviço possível aos
usuários e ao menor custo;
5. manter relacionamentos cooperativos sólidos com outros departamentos,
fornecendo informações e aconselhamentos necessários para assegurar a
operação eficaz de toda a organização;
54
6. desenvolver funcionários, políticas, procedimentos e organização para
assegurar o alcance dos objetivos previstos.
Assim, a área de compras desempenha um papel importante na consecução dos
objetivos estratégicos da instituição, devido à sua capacidade de afetar a qualidade e
entrega de produtos ou serviços essenciais que serão utilizados nas organizações de saúde.
Segundo Garcia et al. (2012), o processo de compras, em organizações da saúde
pública, é feito por meio de licitações, que são procedimentos administrativos mediante o
qual a organização pública seleciona a proposta mais vantajosa para o contrato de seu
interesse, visando proporcionar oportunidades iguais aos fornecedores. As modalidades de
licitação utilizadas para a compra de materiais nas instituições são: a concorrência, a
tomada de preço, o convite, o pregão, dentre outros.
Ainda segundo o autor, a escolha de uma ou outra modalidade de licitação ocorre
em função do valor estimado para a compra e dos casos de emergência em que a falta de
material pode ocasionar prejuízos no atendimento ao paciente. É necessário que instituições
públicas respeitarem, rigidamente, as normas legais que regulamentam as licitações e os
critérios e detalhes do processo, considerando a importância de existir um controle ao
adquirir materiais para uma organização, porém, em muitos casos, torna-se moroso e requer
um tempo maior de espera pelo produto.
A lentidão nos processos administrativos, presenciada nos serviços de saúde no
Brasil, é apontada como um problema crônico, gerando formalidade nas comunicações,
excessiva burocracia e apresentando serviços que não satisfazem. Batista e Maldonado
(2008) apontam algumas causas para o problema crônico que assola o processo de
abastecimento:
1. O fluxo de informação é truncado. A informação flui pelas diversas atividades
que compõem o processo de forma não-linear. Muitas vezes, quem as envia
não sabe com certeza por que o faz e quem as recebe, também ignora a real
importância que ela pode ter para o desempenho de seu papel na empresa.
2. O fluxo de material é, geralmente, desorganizado e pode, por causa disso,
gerar perdas elevadas tanto de matéria-prima quanto de material em
processo.
3. O processo não tem um líder.
4. A sequência de operações não pode ser reorganizada facilmente porque as
pessoas não têm controle absoluto sobre o que estão fazendo, além de ser
mal documentadas.
5. Cada empregado só conhece, quando muito, sua própria atividade. Não
conhece o papel que deve desempenhar.
6. As melhorias no processo são raras e demoradas.
55
7. Cada empregado só é responsável por sua atividade, uma vez que não
conhece as atividades anteriores e posteriores.
8. Cada empregado faz, geralmente, muito mal, só sua parte. A empresa terá
empregados desmotivados e desinteressados.
Estes, por sua vez, devem ser combatidos com práticas gerenciais capazes de
otimizar o processo, sem ferir as questões regimentais impostas pela constituição. Ademais,
segundo Ballou (2002), a eficiência do processo de compras depende diretamente das
atividades de estoque, pois as compras programadas e a determinação de lotes são
influenciadas pelas informações de demanda e de estoque.
3.2.1.6 Gestão de Estoques
Para Dias (2005), o estoque tem duas grandes características: funciona como um
pulmão que assegura as oscilações entre produção e demanda, no que se refere à sua
função de armazenagem de produtos acabados (para os casos de manufatura e entregas),
e é garantia do abastecimento dos materiais necessários à produção ou prestação de
serviços.
No caso específico dessa proposta de intervenção, o estoque se enquadra na
segunda opção. Em organizações de saúde, a boa gestão dos estoques garante a
continuidade das suas operações sem que haja desperdício de recursos, nem sua
imobilização. Ballou (2002) comenta que, para o abastecimento dos materiais necessários à
prestação de serviços, o estoque deve planejar e controlar a quantidade necessária de
materiais armazenados a fim de garantir suas disponibilidades nos momentos em que o
serviço deles necessitarem.
Na visão de Grabois, Castelar, Mordelet e Grabois (1995), entende-se que a gestão
de materiais, mais precisamente de estoques em materiais de uso hospitalar, assim como o
próprio hospital como instituição, precisa empenhar-se em proporcionar meios que permitam
o aprimoramento de sua eficiência, eficácia e da qualidade dos seus serviços.
Por isso, várias técnicas foram desenvolvidas para auxiliar o planejamento e o
controle de estoque ao longo dos anos. Basicamente, trata-se de técnicas matemáticas e
estatísticas, suportadas por métodos de pesquisa operacional, que garantem a
disponibilidade de materiais levando em conta o custo de armazenagem, tempos de
abastecimento e o impacto causado pela falta de materiais no momento em que são
necessários (BALLOU, 2002).
Contudo, fazer gestão de estoque em organizações da saúde não é uma tarefa
fácil, visto que elas possuem um número de itens elevado e com diferentes características.
Ao mesmo tempo que é realizada a estocagem de material de expediente, também possui
56
material médico hospitalar de grande complexidade e custo elevado. O desafio do gestor de
estoques é saber quando repor cada material e quanto deve manter em estoque de
segurança. Com o crescente número de itens com diferentes padrões de demanda e
características específicas, a complexidade na gestão dos estoques hospitalares aumenta
devido à necessidade de controle diferenciado.
Segundo Partovi e Anandarajan (2002), em ambientes com centenas de itens de
estoque para controle, o gerenciamento se torna mais complexo devido à diversidade. Uma
alternativa é a separação dos itens em subgrupos, permitindo a escolha e adoção da política
mais adequada para cada um deles.
Uma grande variedade de itens no estoque aumenta, consideravelmente, a
complexidade do gerenciamento, criando a necessidade de classificá-los com multicritérios,
que podem ser vários, tais como: lead time, existência de atributos comuns, obsolescência,
facilidade de substituição, escassez, durabilidade, distribuição de demanda, dentre outros
(SANTOS; RODRIGUES, 2006).
De toda forma, para se conseguir uma boa gestão do estoque, é fundamental fazer
a previsão da demanda com maior grau de precisão, visto que é, a partir dela, que se
consegue estabelecer padrões de comportamento para os estoques. Nesse caso, cada
grupo de itens a ser estocado tem um padrão diferente a ser utilizado no planejamento da
demanda.
Segundo Love (1979), previsões de demanda são pré-requisitos absolutos para o
planejamento dos níveis de estoque. Ainda que as previsões estejam sujeitas a erros, o
conhecimento desses erros permite a definição dos estoques de segurança necessários.
Bartezzghi, Verganti e Zotteri (1999) comprovaram que as diferentes formas de
distribuições da demanda, originadas por essa variabilidade, impactam diretamente os
níveis dos estoques. Daí, a definição da política de reposição ser um problema desafiador,
pois os estoques, geralmente, operam em presença de eventos aleatórios, tais como: falta
de evidência, falta de certeza das evidências e sob informações imprecisas (PETROVIC;
PETROVIC, 2001).
Feita com precisão, a previsão da demanda pode orientar todo o processo de
abastecimento. Trata-se de uma informação estratégica para a organização hospitalar e, por
isso, devem ser investidos recursos para estimular o bom funcionamento. Várias
ferramentas podem ser empregadas, tais como: prática do Just in time, do Just in case,
planejamento e controle de produção e materiais (PCPM), curva ABC, etc. Cada uma
dessas ferramentas exerce um papel fundamental, sendo a curva ABC uma técnica bastante
utilizada para classificar os itens de um estoque.
57
3.2.1.7 Classificação ABC
A administração dos estoques, segundo Dias (2005), não deve se preocupar
somente com o fluxo diário de entrada e saída de materiais, mas também adotar um
instrumento que permita identificar itens que justifiquem atenção e tratamento adequados
quanto à sua administração. O instrumento que permite essa identificação é a classificação
ABC, ou curva ABC.
A Curva ABC é uma forma de classificação muito utilizada que se apoia no critério
valor de uso. Entretanto, essa técnica só é considerada eficiente para classificação de itens
quase homogêneos, em que o valor de uso é a principal diferença (RAMANATHAN, 2004).
Por meio da Curva ABC, pode-se dedicar mais atenção aos itens A devido à alta
participação nos valores movimentados de estoque.
Segundo Lourenco e Castilho (2006), a classificação pelo método ABC pode ser
entendida como uma classificação baseada no valor de utilização dos itens de estoque,
permitindo o controle seletivo de estoque. É um procedimento que tem por objetivo
identificar os produtos em função dos valores que eles representam e, com isso, estabelecer
formas de gestão apropriadas à importância de cada item em relação ao valor total dos
estoques.
A maioria das empresas, inclusive os hospitais, trabalha com uma considerável
diversidade de produtos tornando-se difícil para o setor administrativo manter um padrão
único de planejamento e controle de estoque. Dedicar o mesmo grau de atenção a todos os
itens não é uma prática recomendável, uma vez que cada um possui suas peculiaridades,
tais como: custo, demanda, prazo de entregas e alternativas de fornecimento. Dessa
maneira, um tipo de controle adequado para um produto pode ser inadequado para outro,
acarretando falta de material ou estoque excessivo (LOURENCO; CASTILHO, 2006).
De acordo, ainda, com Dias (2005), obtém-se a classificação ABC por meio da
ordenação dos itens segundo sua importância relativa. Obtida a sequência dos itens e sua
classificação ABC, deve-se partir para a aplicação preferencial das técnicas de gestão
administrativas dos estoques de materiais, conforme a importância de cada item. A
classificação ABC, segundo o mesmo autor, tem sido usada não somente para
administração de estoques, mas
também para a definição de políticas de vendas,
estabelecimento para a programação da produção e outros problemas relativos a cada
organização.
Da mesma forma, as organizações de saúde devem proceder para controle dos
seus estoques. Malagón-Londoño (2003) comenta que, na classificação ABC, o estoque de
materiais médicos e medicamentos é segregado em três classes de itens. Para Dias (2005),
entretanto, as porcentagens utilizadas em qualquer controle de estoque com relação à
58
adoção da classificação ABC são aproximadas e não devem ser tomadas como absolutas,
pois podem variar de acordo com os produtos armazenados ou a critério da diretoria da
organização.
Segundo os autores Martins e Alt (2005), a classificação dos materiais em grau de
importância é necessária para avaliar os percentuais de itens que determinam a
movimentação do estoque. A classificação dos itens é feita na ordem decrescente de
importância:
•
Aos materiais que compõem o estoque e estão em alto nível de valor de
consumo e quantidade denominam-se itens classe A.
•
Aos materiais que compõem o estoque e estão em nível intermediário de
valor de consumo e quantidade denominam-se itens de classe B.
•
Aos materiais que compõem o estoque e estão em nível baixo de valor de
consumo e quantidade denominam-se itens de classe C.
De acordo com Martins e Alt (2005), os itens da classe A são mais significativos em
termos de valor e de consumo, e podem representar algo entre 35% e 70% do valor
movimentado no estoque; os itens da classe B variam de 10% a 45%; e os itens da classe C
representam o restante.
Verifica-se que a classificação ABC permite focar, naqueles itens, considerados, de
fato, impactantes para a organização. Em outras palavras, para controlar grande parte do
valor monetário investido em materiais no estoque, basta estabelecer controle sobre alguns
poucos itens; neste caso, aqueles classificados como A (DIAS, 2005).
Pode-se argumentar, todavia, que, em razão das características da organização de
saúde ou dos produtos nela utilizados, a definição das classes A, B e C obedece a critérios
de bom senso e conveniência dos controles a serem estabelecidos, uma vez que as
porcentagens poderão variar de caso para caso de acordo com as diferentes necessidades
de tratamentos administrativos a serem aplicados. Assim, é essencial que cada organização
estabeleça políticas e/ou procedimentos de gestão dos estoques (PEREIRA, 2006).
3.2.2 Referencial Empírico e Casos aplicados ao macroproblema 1 (Modelo
Administrativo Inadequado a Realidade do HU)
Para auxiliar a criação e a implantação de uma proposta de ação consistente e
efetiva, vários artigos foram coletados e estudados, subsidiando e apresentando, de forma
geral, estudos empíricos e casos que podem ser tomados como base para resolução dos
problemas priorizados nesse PDE. A seguir, estão listadas as referências e seus respectivos
resumos organizados para o macroproblema 1.
59
BARBOSA, E. A.; AZEVEDO, L. G.; VILLAR, A. M. Gestão de Estoques em Materiais de uso
Hospitalar: Análise de Modelo utilizado num Hospital Universitário Público. 2004. In:
ENCONTRO NACIONAL DE ENGENHARIA DE PRODUÇÃO, 24., Florianópolis, SC.
Anais... Florianópolis, SC, 2004.
Neste trabalho, é apresentado o resultado de uma pesquisa realizada junto a uma unidade
hospitalar universitária pública, destacando a importância da administração de materiais,
com ênfase na gestão de estoques em materiais de uso hospitalar, enfocando os setores de
compras, almoxarifado, farmácia e dispensário de medicamentos. Além de serem
identificadas as principais disfunções que mais influenciam, negativamente, na gestão do
estoque desse tipo de material na instituição estudada, foram destacadas questões interrelacionadas, tais como: a falta de uma política única, voltada para estoques, caracterizada,
sobretudo, quanto à própria estrutura da administração de materiais como serviço, ao
dimensionamento físico dos setores envolvidos, à forma de aquisição de materiais, a
periodicidade dos inventários e ao número de itens estocados. Finalmente, foram
elaboradas algumas recomendações que poderão contribuir significativamente para o
aperfeiçoamento do processo da gestão de estoques em materiais de uso hospitalar, de
forma a assegurar, de maneira otimizada, o reabastecimento racional e regular dos itens
necessários à manutenção do fluxo operacional da instituição, destacando-se a minimização
do capital investido, não só na organização estudada, assim como em outras instituições
hospitalares com características e variáveis semelhantes.
INFANTE, M.; SANTOS, M. A. B. A organização do abastecimento do hospital público a
partir da cadeia produtiva: uma abordagem logística para a área de saúde. Ciênc. saúde
coletiva, Rio de Janeiro , v. 12, n. 4, p. 945-954, jul./ago. 2007.
Apesar de sua relevância para a operação dos hospitais, a discussão sobre processo
logístico, abastecimento e cadeia de suprimentos em organizações de saúde está
notadamente ausente da literatura nacional. O presente artigo descreve uma metodologia
para a organização do setor de abastecimento de materiais médico-hospitalares de hospitais
públicos, desenvolvida com base em uma abordagem de pesquisa-ação. A premissa que
norteou as intervenções propostas para o setor foi a de que grande parte dos problemas em
unidades médico-assistenciais do Sistema Único de Saúde nessa área decorria do fato de
setores clínicos e administrativos não se identificarem como uma cadeia produtiva integrada;
o que os setores clínicos produzem não é transparente para os setores ligados ao
abastecimento e vice-versa. São apresentados um histórico do desenvolvimento da
60
metodologia, a descrição de suas principais etapas e uma discussão à luz da literatura
recente e de alguns conceitos de qualidade e de gestão da cadeia de suprimentos.
GARCIA, S. D. et al . Gestão de material médico-hospitalar e o processo de trabalho em um
hospital público. Rev. bras. enferm., Brasília, v. 65, n. 2, p. 339-346, mar./abr. 2012.
Estudo exploratório-descritivo de abordagem qualitativa. Objetivou-se identificar a percepção
sobre a gestão de material médico-hospitalar no processo de trabalho de profissionais em
hospital público de média complexidade. As informações foram levantadas utilizando a
questão norteadora: como a gestão de materiais influencia o seu processo de trabalho? A
análise dos relatos permitiu identificar cinco categorias denominadas: ausência de
autonomia na escolha dos materiais, falta de manutenção de equipamentos, burocracia no
processo de compra, falta de qualidade e ausência de envolvimento dos profissionais na
gestão de materiais. Concluiu-se que a gestão de materiais é centrada na direção de
enfermagem, necessitando de maior participação dos outros profissionais na escolha dos
materiais em uso, para reduzir as fragilidades encontradas nesse processo.
BOSCO, C. S. et al. A Gestão de materiais: um caso de mudanças em hospital filantrópico.
2009. Disponível em: <http://fio.edu.br/cic/anais/2009_viii_cic/artigos.html>. Acesso em: 4
jul. 2013.
Dada a relevância da gestão de materiais, o presente trabalho tem como foco discutir em
suas variáveis, a administração de suprimentos dentro de uma cadeia hospitalar, dando
ênfase à gestão de compras que tem como função a aquisição de materiais pelos melhores
preços, dentro das melhores condições, bem como tudo o que se fizer necessário para o
funcionamento eficaz e eficiente da empresa. A função da gestão de estoque e almoxarifado
é gerir o estoque, sendo essencial que este venha a minimizar o investimento em inventário
e, ao mesmo tempo, providenciar os níveis almejados de disponibilidade. O problema
abordado pelo artigo é a questão da inexistência de uma gestão de suprimentos adequada
para atender às necessidades de um hospital filantrópico e teve por como objetivo mostrar e
analisar a importância de gestão de mudanças na estruturação de processos de materiais.
Após a análise dos problemas na gestão de materiais, foi sugerido um plano de ação para
que os processos de mudanças fossem realizados. Com o desenvolvimento das ações, a
entidade obteve excelentes resultados; entre eles, o custo do estoque reduzido,
negociações com confiabilidade devido à transparência nos processos, equipe qualificada e
capacitada para as áreas que compõem a gestão de materiais, rastreabilidade no uso de
produtos e controle financeiro de inventários.
61
RAZZOLINI FILHO, E.; RODRIGUEZ, C. M. T. Logística de Suprimentos nos Hospitais
Paranaenses: desafios para a competitividade. Revista Administrare, Curitiba, PR, v. 2, n.
1, p. 77-100, 2003.
No presente artigo, se apresenta uma pesquisa conduzida junto a 78 hospitais paranaenses,
para se verificar a visão das organizações médico-hospitalares no que diz respeito ao
relacionamento dessas organizações com seus fornecedores e o respectivo processo de
avaliação do desempenho dos fornecedores utilizado por essas organizações para
mensurar questões logísticas. Demonstra-se que as organizações pesquisadas ainda são
administradas de forma não profissional, não existindo conhecimento dos benefícios que um
adequado gerenciamento logístico pode proporcionar aos seus fluxos logísticos e, como
consequência, apresentar vantagens competitivas. Ou seja, os resultados obtidos permitem
concluir que as organizações médico hospitalares do Estado do Paraná não avaliam,
adequadamente, seus fornecedores e não estão preparadas para uma gestão eficiente de
sua área de suprimentos, o que gera dificuldades à sua competitividade. Por fim, têm-se
algumas dificuldades logísticas a serem superadas por essas organizações, em conjunto
com seus fornecedores, para que possam melhorar o nível de serviço logístico
apresentando ganhos de competitividade em cenários empresariais mutáveis e turbulentos.
3.3 REFERENCIAL TEÓRICO PARA O MACROPROBLEMA 2 (MODELO CLÍNICO
ASSISTENCIAL INSUFICIENTE FRENTE AS NECESSIDADES DA POPULAÇÃO)
Nesta seção, serão inseridas as referências utilizadas na compreensão dos
conceitos envolvidos no macroproblema 2. De forma geral, são tratados os conceitos
relacionados ao modelo assistencial hegemônico empregado, atualmente, na maioria dos
hospitais. Serão tratados temas, tais como: a rede de atenção à saúde, o conceito de linha
de cuidado e integralidade e, ainda, a gestão da clínica, a contratualização e o projeto
terapêutico singular. A seguir, os referidos temas serão apresentados, obedecendo a essa
ordem de configuração.
3.3.1 Rede de Atenção à Saúde
Os sistemas de atenção à saúde são respostas sociais às necessidades de saúde
dos cidadãos e devem operar em coerência com a situação de saúde das pessoas usuárias.
A situação de saúde brasileira vem mudando, com uma transição demográfica acelerada e
tripla carga de doenças: a permanência de doenças infecciosas e carenciais, uma carga
62
importante de causas externas e o aumento das condições crônicas. Essa situação de
saúde não consegue ser respondida, adequadamente, por um sistema de atenção à saúde
totalmente fragmentado, reativo e voltado, prioritariamente, para o enfrentamento das
condições agudas e das agudizações das condições crônicas. Surge a necessidade da
implantação das Redes de Atenção à Saúde (RAS), uma nova forma de organizar o sistema
de atenção à saúde em sistemas integrados que permitam responder, com efetividade,
eficiência, segurança, qualidade e equidade, às condições de saúde da população brasileira
(MENDES, 2011).
A implantação das RAS conduz a mudanças radicais no modelo de atenção à
saúde do Sistema Único de Saúde (SUS) e aponta para a necessidade da implantação de
novos modelos de atenção às condições agudas e crônicas. Os sistemas fragmentados de
atenção à saúde, fortemente hegemônicos, que se organizam através de um conjunto de
pontos de atenção à saúde isolados e sem comunicação uns com dos outros, são incapazes
de prestar uma atenção contínua à população. Nos sistemas fragmentados de atenção à
saúde, há uma estrutura hierárquica, definida por níveis de complexidades crescentes, e
com relações de ordem e graus de importância entre os diferentes níveis. O SUS organizase, segundo suas normativas, em atenção básica, atenção de média e de alta
complexidades. Essa organização apresenta sérios problemas teóricos e operacionais, pois
leva a uma banalização da atenção primária à saúde e a uma sobrevalorização das ações
que exigem maior densidade tecnológica e são exercitadas nos níveis secundário e terciário
de atenção à saúde.
A organização das RAS, para ser feita de forma efetiva, eficiente e com qualidade,
precisa-se estruturar com base nos seguintes fundamentos: economia de escala,
disponibilidade de recursos, qualidade e acesso; integração horizontal e vertical; processos
de substituição; territórios sanitários; e níveis de atenção.
As principais vantagens das redes são: a capacidade de aprendizagem, o
funcionamento como canais de difusão de conhecimentos e a utilização das informações
existentes para produzir novos conhecimentos; a criação de vínculos diversificados entre
atores e organizações permite reduzir as incertezas nas políticas e nos programas; e
benefícios com ganhos de escala, redução de custos e melhoria da qualidade. Entretanto,
algumas características das redes geram dificuldades para sua gestão: o envolvimento de
numerosos atores dificulta a prestação de contas (accountability); o processo de negociação
e de formação de consensos pode ser lento; a diluição de responsabilidades pode afetar o
alcance dos objetivos; pode ocorrer a exclusão de atores sociais ou regiões importantes em
função da fragilidade dos critérios de participação; e as dificuldades de controle e
coordenação das interdependências tendem a gerar problemas na gestão (MENDES, 2011).
63
O movimento em busca da construção de RAS está sustentado por evidências de
que essas redes constituem uma saída para a crise contemporânea dos sistemas de
atenção à saúde. Há evidências, provindas de vários países, de que as RAS melhoram os
resultados sanitários e econômicos dos sistemas de atenção à saúde. O cenário de saúde
brasileiro, hoje, apresenta-se com crescente especialização da assistência médica e
incorporação tecnológica e custos, com modelo hospitalocêntrico e médicocentrado,
informações e registros deficientes, pouca profissionalização da gestão em saúde e
assistência fragmentada. O Ministério da Saúde do Brasil estabeleceu o conceito e os
princípios das RAS no Brasil, formulou um processo de transição para as RAS por meio dos
territórios integrados de atenção à saúde e as linhas de cuidado e propôs as diretrizes para
sua implantação.
3.3.1.1 Linha de Cuidado e o Conceito de Integralidade
A linha do cuidado é fruto de pacto que deve ocorrer entre todos os atores que
controlam serviços e recursos assistenciais. O usuário é o elemento estruturante de todo
processo de produção da saúde, quebrando com um tradicional modo de intervir sobre o
campo das necessidades, de forma compartimentada. Neste caso, o trabalho é integrado e
não partilhado, reunindo, na cadeia produtiva do cuidado, um saber-fazer cada vez mais
múltiplo (FRANCO; MAGALHÃES JÚNIOR, 2004).
A integralidade do cuidado requer transversalidade a todo o sistema e não há
integralidade sem essa possibilidade de transversalidade. A integralidade do cuidado só
pode ser obtida em rede. Pode haver algum grau de integralidade focalizada quando uma
equipe, em um serviço de saúde, através de uma boa articulação de suas práticas,
consegue escutar e atender às necessidades de saúde trazida por cada um. Porém, a linha
de cuidado pensada, de forma plena, atravessa inúmeros serviços de saúde.
A integralidade da atenção hospitalar pode ser problematizada com base em de
dois ângulos: a integralidade da atenção olhada no hospital e a partir do hospital (a
integralidade tendo como referência o atendimento no ambiente hospitalar em si) e a
integralidade tendo como referência a inserção do hospital no sistema de saúde. O hospital
pode ser visto como um componente fundamental da integralidade do cuidado pensada de
forma ampliada, como um ponto na linha que cada indivíduo percorre para obter a
integralidade de que necessita.
No hospital, o cuidado, de forma idealizada, recebido/vivido pelo paciente, é
somatório de um grande número de pequenos cuidados parciais que vão se
complementando, de maneira mais ou menos consciente e negociada, entre os vários
cuidadores. Assim, uma complexa trama de atos, de procedimentos, de fluxos, de rotinas,
64
de saberes, num processo dialético de complementação, mas também de disputa, vão
compondo o que entendemos como cuidado em saúde. A maior ou menor integralidade da
atenção recebida resulta, em boa medida, da forma como se articulam as práticas dos
trabalhadores do hospital. Um dos desafios do processo gerencial do hospital
contemporâneo é conseguir coordenar, adequadamente, esse conjunto diversificado,
especializado, fragmentado de atos cuidadores individuais, que resulte em uma dada
coordenação do cuidado. O tema da integralidade do cuidado no hospital, como nos demais
serviços de saúde, passa, necessariamente, pelo aperfeiçoamento da coordenação do
trabalho de equipe (CECILIO; MERHY, 2003).
3.3.1.2 Contratualização
Para o estabelecimento das linhas de cuidado nas RAS, torna-se necessário um
processo de contratualização adequado e focado nesse novo modelo. A contratualização é
formalizada por meio de instrumento celebrado entre o gestor do SUS contratante e o
prestador de atenção à saúde sob sua gestão, com a definição das regras contratuais, do
estabelecimento de metas, indicadores de acompanhamento e dos recursos financeiros
(BRASIL, 2013b).
Nos hospitais, o Núcleo Interno de Regulação (NIR) constitui a interface com as
Centrais de Regulação para delinear o perfil de complexidade da assistência que sua
instituição representa no âmbito do SUS e disponibilizar consultas ambulatoriais, serviços de
apoio diagnóstico e terapêutico, além dos leitos de internação, segundo critérios
preestabelecidos para o atendimento, além de buscar vagas de internação e apoio
diagnóstico e terapêutico fora do hospital para os pacientes internados, quando necessário.
Para um processo adequado de contratualização, a equipe de Governança do
hospital deve promover reuniões com o gestor do SUS para discutir o papel do hospital na
RAS e a estruturação e funcionamento da Comissão de Acompanhamento da
Contratualização; articular a participação do hospital em reuniões estratégicas no âmbito da
gestão do SUS, como no Conselho Municipal de Saúde; analisar e adequar as
responsabilidades do hospital de acordo com os eixos operacionais da contratualização:
assistência à saúde, gestão, ensino e pesquisa e avaliação; analisar o perfil epidemiológico
local e regional, as necessidades de saúde da população e a regionalização da assistência,
para definir a oferta de ações e serviços; negociar contratualização de linhas de cuidado
(COSTA; MOTA; FIGUEIREDO, 2009).
A direção do hospital deve negociar com o gestor do SUS a reformulação do
contrato para garantir: acesso regulado e inserção do hospital universitário e de ensino
(HUE) na rede, com a definição do perfil assistencial do hospital; qualificação da assistência
65
e centralidade no cuidado ao usuário, de forma horizontalizada, multiprofissional e
interdisciplinar, organizada por linhas de cuidado; aprimoramento dos processos de gestão
hospitalar no sentido da qualificação, democratização e transparência da gestão; e
estabelecimento de valores e formas de repasse dos recursos financeiros condicionados ao
cumprimento de metas qualitativas e quantitativas.
A equipe de governança deve desdobrar as metas pactuadas na contratualização
em objetivos internos para todas as áreas do hospital, monitorar e avaliar o cumprimento
das metas pactuadas em contrato, definindo os responsáveis pelo seu acompanhamento,
com retroalimentação das áreas envolvidas e participar ativamente da Comissão de
Acompanhamento
da
Contratualização,
utilizando
os
resultados
da
análise
do
monitoramento nas reuniões. Com o monitoramento, o hospital deve articular com o gestor
do SUS, se necessário, a adequação do instrumento de contratualização, seu financiamento
e a redefinição de metas, indicadores e responsabilidades.
Para
os
hospitais
universitários
(HUs),
a
contratualização
tem
ainda
particularidades. As funções ensino e pesquisa sempre foram essenciais a essas
instituições e, só a partir da década de 1990, todos os serviços prestados pelos HUs
passaram a ser remunerados pelo SUS. Foram denominados Hospitais de Ensino (HEs)
pela Portaria SNES/MS nº. 15/91, que criou o Fator de Incentivo ao Desenvolvimento do
Ensino e da Pesquisa Universitária em Saúde (Fideps). Para serem reconhecidos pelo MEC
como HEs, tinham de atender a alguns requisitos. A Portaria GM/MS no. 1.480/99
estabeleceu, para cada hospital habilitado ao recebimento do Fideps e de acordo com a sua
classificação e situação de gestão, um montante de recursos mensais destinados ao
pagamento do incentivo. As condições de repasse deveriam ser estabelecidas por meio de
um contrato de metas.
Os HEs federais, até 2004, foram custeados de forma compartilhada pelo MEC,
responsável pelo pagamento do pessoal, e pelo Ministério da Saúde (MS), cujos recursos,
repassados contra a prestação de serviços, acrescidos do Fideps, eram utilizados para as
outras despesas de custeio e investimento. O Governo Federal, em parceria com diversas
entidades, concebeu, a partir de 2003, um programa de reestruturação que contempla a
transferência de significativos recursos financeiros aos gestores municipais e estaduais do
SUS, com o objetivo de promover profundas mudanças nos HEs a partir da relação
contratual e do financiamento público desses estabelecimentos (CHIORO DOS REIS, 2011).
3.3.1.3 Gestão da Clínica e Clínica Ampliada
Outro conceito importante para a mudança do modelo assistencial vigente é o de
Gestão da Clínica. A Gestão da Clínica tem como objetivo assegurar padrões clínicos
66
ótimos e, consequentemente, melhorar a qualidade das práticas clínicas (OMS, 1998).
Segundo Mendes (2002), é o conjunto de instrumentos tecnológicos que permite integrar os
diversos pontos de atenção à saúde para conformar uma rede de atenção à saúde, capaz
de prestar a atenção no lugar certo, no tempo certo, com o custo certo e a qualidade certa.
A Gestão da Clínica dispõe de diversas ferramentas que colaboram para o cuidado integral
ao usuário: gestão da patologia, gestão de casos, lista de espera, auditoria clínica e
diretrizes clínicas.
A Gestão de Casos trata de um processo em que um profissional, ou uma equipe,
toma, para si, a responsabilidade de sustentar um relacionamento de suporte com um
paciente. Viabiliza-se pela criação de arranjos que facilitem a aproximação singularizada
entre profissionais, pacientes e território de vida destes, possibilitando a construção e o
acompanhamento de projetos terapêuticos sensíveis às necessidades peculiares a cada
sujeito.
Um dos arranjos destinados a tal finalidade é o trabalho de referência, organizado
por meio de profissionais ou equipes de referência. Seu funcionamento baseia-se na
formação de vínculo entre usuários e profissionais e na co-construção do tratamento, de tal
modo que, mediante a elaboração compartilhada do projeto terapêutico, um profissional ou
um grupo deles toma, para si, os encargos do acompanhamento do paciente em suas
diferentes facetas. Cabe ao terapeuta de referência, em contínuo diálogo com sua equipe
técnica e com o usuário, monitorar o seu projeto terapêutico individual, fazer contatos com a
família do paciente e avaliar, periodicamente, as metas traçadas.
Além de espaço de discussão de casos, a equipe se caracteriza como organização
privilegiada para o compartilhamento das diferentes funções que cada paciente requer. O
modelo de equipe de referência é útil para viabilizar a discussão interdisciplinar dos casos e
o
compartilhamento
das
responsabilidades.
A
sustentação
dos
espaços
de
compartilhamento nas equipes exige regularidade de encontros, discussões e trabalho em
comum, o que requer certa escolha por parte dos profissionais de construírem e
sustentarem uma instância coletiva de gestão da clínica (MIRANDA; ONOCKO-CAMPOS,
2010).
Nesse modelo de gestão do cuidado, impera a clínica ampliada, sendo fundamental
ampliar o objeto de trabalho. A clínica que caracteriza o modelo biomédico se encarrega do
tratamento de doenças; para a clínica ampliada, é necessário agregar, além das doenças,
também problemas de saúde (situações que ampliam o risco ou vulnerabilidade das
pessoas). A ampliação mais importante seria a consideração de que não há problema de
saúde ou doença sem que estejam em sujeitos, em pessoas. A principal ampliação é que
ela se torna Clínica do Sujeitos (CAMPOS; AMARAL, 2007).
67
Na clínica ampliada, é necessário um compromisso radical com o sujeito doente
visto de modo singular; assumir a responsabilidade sobre os usuários dos serviços de
saúde; buscar ajuda em outros setores (intersetorialidade); reconhecer os limites do
conhecimento dos profissionais de saúde e das tecnologias por eles empregadas e buscar
outros conhecimentos em diferentes setores; e assumir um compromisso ético profundo. A
Clínica Ampliada propõe que o profissional de saúde desenvolva a capacidade de ajudar as
pessoas, não só a combater as doenças, mas também a transformar-se, de forma que a
doença, mesmo sendo um limite, não a impeça de viver outras coisas na sua vida (BRASIL,
2004).
Para que o diagnóstico consiga avaliar a vulnerabilidade, a equipe deverá coletar
dados e analisar o problema de saúde de um sujeito em um contexto específico; para esse
fim, além de utilizar a semiologia tradicional, será necessário agregar elementos da história
de vida de cada pessoa, identificando fatores de risco e de proteção.
3.3.1.4 Projeto Terapêutico Singular
O Projeto Terapêutico Singular tem como objetivo proceder à revisão do
diagnóstico, à nova avaliação de riscos e à redefinição das linhas de intervenção
terapêutica, redefinindo tarefas e encargos dos vários especialistas. Projeto Terapêutico é
uma discussão de caso em equipe, um grupo que incorpore a noção interdisciplinar e que
recolha a contribuição de várias especialidades e de distintas profissões. Assim, após uma
avaliação compartilhada sobre as condições do usuário, são acordados procedimentos a
cargo de diversos membros da equipe multiprofissional (equipe de referência).
Trata-se de uma discussão prospectiva e não retrospectiva, conforme acontecia,
tradicionalmente, na discussão de casos em medicina. Assim, as equipes de referência
empreendem a construção de responsabilidade singular e de vínculo estável entre equipe
de saúde e usuário/ família. Cada profissional de referência terá o encargo de acompanhar
as pessoas ao longo de todo seu tratamento naquela organização, providenciando a
intervenção de outros profissionais ou serviços de apoio consoante necessário e, finalmente,
assegurando sua alta e continuidade de acompanhamento em outra instância do sistema.
Nesse sentido, a dimensão singular é, pois, a essência do projeto terapêutico. É o lócus
onde se inscreve a concepção de ser humano que determina a ação de saúde oferecida
para alcançar o objetivo de criar produtos de saúde: cuidar, melhorar a qualidade de vida
dos usuários, ampliar o entendimento e a apropriação do processo saúde-doença, entre
outros (PINTO et al., 2011).
As descobertas científicas e as demandas atuais da humanidade vêm exigindo
profundas transformações das formas tradicionais de abordagem do conhecimento, da
68
natureza e das relações sociais, caracterizando o momento histórico atual como um período
de mudança de paradigma. A interdisciplinaridade e a transdisciplinaridade têm sido
apontadas como possíveis saídas para o enfrentamento dessa questão, uma vez que
buscam redefinir não apenas os modos de produção do conhecimento, como também da
organização social. A concepção de saúde do SUS, sustentada pelo princípio da
integralidade, é permeada pelos novos paradigmas científicos e culturais, tendo em vista o
desenvolvimento de estratégias que abordem a complexidade inerente à saúde (ERIOTTI,
2009).
3.3.1.5 Gestão Participativa
Um procedimento que aumenta a democracia institucional e amplia o poder de
influência das deliberações é a adoção de uma metodologia de cogestão (gestão
participativa). Adotar o costume de construir protocolos ou diretrizes clínicas sempre
buscando sua construção dialógica: a proposta inicial é elaborada pelos especialistas ou
encarregados dos problemas, mas, em seguida, institui-se um processo de análise e de
reelaboração do documento pelas equipes e pessoas que serão afetadas pela nova diretriz.
O mesmo procedimento processual poderá ser adotado quando da elaboração de planos,
projetos ou programas, bem quando da realização de avaliações ou de acreditações. Tanto
a construção de indicadores como a análise sobre seu significado podem ocorrer de modo
compartilhado e não somente pela chefia ou pelos especialistas (CAMPOS; AMARAL,
2007).
3.3.2 Referencial Empírico e Casos aplicados ao macroproblema 2 (Modelo Clínico
Assistencial Insuficiente frente as necessidades da População)
Para auxiliar a criação e a implantação de uma proposta de ação consistente e
efetiva, vários artigos foram coletados e estudados. Estes, de forma geral, subsidiam e
apresentam estudos empíricos e casos que podem ser tomados como base para resolução
dos problemas priorizados nesse PDE. A seguir, estão listadas as referências e seus
respectivos resumos organizados para o macroproblema 2.
ERIOTTI, Maria de Lourdes. Equipe multiprofissional, transdisciplinaridade e saúde: desafios
do nosso tempo. Vínculo, São Paulo, v. 6, n. 2, p. 179-190, dez. 2009.
As descobertas científicas do início do século XX e as demandas da humanidade no
processo de globalização vêm exigindo profundas transformações das formas tradicionais
69
de abordagem do conhecimento, da natureza e das relações sociais, caracterizando o
momento
histórico
atual
como
um
período
de
transição
paradigmática.
A
interdisciplinaridade e a transdisciplinaridade têm sido apontadas como possíveis saídas
para o enfrentamento dessa questão, uma vez que buscam redefinir não apenas os modos
de produção do conhecimento, como também da organização social. A concepção de saúde
do SUS, sustentada pelo princípio da integralidade, é permeada pelos novos paradigmas
científicos e culturais, tendo em vista o desenvolvimento de estratégias que abordem a
complexidade inerente à saúde. Este trabalho pretende enfatizar a importância das equipes
multiprofissionais para a efetivação desse projeto de saúde, desenvolvendo uma reflexão
ético-filosófica acerca dos obstáculos objetivos e subjetivos, para o exercício da prática
transdisciplinar no cotidiano das instituições da saúde.
LINASSI, J. et al. Projeto terapêutico singular: vivenciando uma experiência de
implementação. Rev Contexto e Saúde, Ijuí, v.11, n.20, p. 425-434, jan./jun. 2011.
O Projeto Terapêutico Singular (PTS) é uma estratégia que vem sendo implantada e está
mudando a forma de trabalhar de muitas equipes de saúde. Nesta pesquisa, buscou-se
analisar os efeitos da utilização do PTS no processo de trabalho das equipes de referência
(ESF – Estratégia de Saúde da Família) e de apoio (CAPS – Centro de Atenção
Psicossocial) e na relação entre elas. A pesquisa possibilitou uma discussão sobre
pesquisa- intervenção, na medida em que as próprias pesquisadoras foram sujeitos da
pesquisa e que a análise de suas percepções e dificuldades integraram os resultados.
Trabalhar com a proposta do PTS, nas equipes de referência e apoio, significa experimentar
uma nova estratégia de atuação para a criação da rede de atenção à saúde, ousando
pensar um novo modo de promover e produzir saúde.
PIRES, P. Medicina centrada no paciente: melhor qualidade com menores custos. Rev Port
Clin Geral, Lisboa, v. 27, n. 5, p. 482-486, set. 2011.
Este estudo teve como objetivo determinar se a medicina centrada no paciente fornecida
aos utentes em nível dos Cuidados de Saúde Primários (CSP), está associada à utilização
de serviços médicos, divididos em 5 categorias: (1) consultas nos CSP; (2) consultas por
especialidades hospitalares; (3) recorrências ao serviço de urgência; (4) hospitalizações; e
(5) exames complementares de diagnóstico. Atendendo ao conhecido impacto significativo
do
estado
de
saúde
do
paciente,
comportamentos
de
risco,
características
sociodemográficas e gênero no recurso a cuidados de saúde, esses fatores foram
controlados.
70
CECILIO, L.C.O; MERHY, E.E. A integralidade do cuidado como eixo da gestão hospitalar.
In: PINHEIRO, R.; MATTOS, R. A. (Orgs.). Construção da integralidade: cotidiano,
saberes e práticas em saúde. Rio de Janeiro: IMS; UERJ; ABRASCO; 2003. p. 197-210.
Partindo do senso comum e correndo o risco de uma tautologia, poderíamos dizer que a
atenção integral de um paciente no hospital seria o esforço de uma abordagem completa,
holística, enfim, integral, de cada pessoa portadora de necessidades de saúde que, por um
certo período de sua vida, precisasse de cuidados hospitalares. Tal abordagem implicaria
garantir, desde o consumo de todas as tecnologias de saúde disponíveis para melhorar e
prolongar a vida, até a criação de um ambiente que resultasse em conforto e segurança
para a pessoa hospitalizada. Cuidado integral em saúde ocorreria a partir de uma
combinação generosa e flexível de tecnologias duras, leve-duras e leves (MERHY, 2002).
“Tecnologia” e “Humanização” combinadas, no desafio de adotar o “lugar” do paciente e
suas necessidades singulares como ponto de partida para qualquer intervenção hospitalar.
Achamos que tal tipo de definição, em princípio, é bastante razoável como ponto de partida
para a construção do texto, mas não é suficiente. Outras questões precisam ser agregadas
a ela, na perspectiva de se tratar a integralidade da atenção como tema da gestão
hospitalar. A integralidade da atenção hospitalar pode ser problematizada a partir de dois
ângulos: a integralidade da atenção olhada no hospital e a partir do hospital (a integralidade
tendo como referência o atendimento no ambiente hospitalar em si) e a integralidade tendo
como referência a inserção do hospital no “sistema” de saúde.
BERTAKIS, K.D.; AZARI, R. Patient-centered care is associated with decreased health care
utilization. J Am Board Fam Med., v.24, n.3, p. 229-39, maio/jun. 2011
Este artigo usa um instrumento de análise interacional para caracterizar o cuidado centrado
no paciente no contexto dos cuidados primários e examinar sua relação com a utilização dos
cuidados de saúde. Quinhentos e nove novos pacientes adultos foram randomicamente
escolhidos para passar pelos cuidados de médicos da família e especialistas. Uma
adaptação do Código de Observação de Davis foi usada para medir o estilo de prática
centrada no paciente. As conclusões do estudo mostram que o cuidado centrado no
paciente foi associado com a diminuição da utilização dos serviços de saúde. Redução de
encargos anuais de cuidados médicos pode ser um importante resultado de consultas
médicas que são centrados no paciente.
71
ERDMANN, A. L. Construindo um modelo de sistema de cuidados. Acta paul. enferm., São
Paulo, v.20, n.2, p. 180-185. jun. 2007.
O trabalho teve como objetivo a construção de um modelo teórico explicativo de Sistema de
Cuidados, tendo sido realizado através de estudo exploratório qualitativo apoiado nos
pressupostos da Grounded Theory. Participaram do estudo 15 profissionais e os dados
foram coletados por entrevista aberta. Como resultado, o estudo apresentou que o modelo
de sistema de cuidados foi considerado sistema vital e dinâmico construído a partir de redes
interacionais de vários saberes do agir humano expresso pelo trabalho compartilhado,
multidisciplinar e em equipe.
72
4 PERCURSO METODOLÓGICO
4.1 A CONSTITUIÇÃO DO GRUPO AFINIDADE
O percurso metodológico começou com a constituição do Grupo Afinidade, cujo
processo inicial ocorreu no Hospital Universitário Onofre Lopes (HUOL), com a definição de
critérios para escolher as chefias que participariam do Curso Gestão de Hospitais
Universitários no SUS, no Instituto de Pesquisa do Sírio Libanês. Inicialmente, o
Superintendente apresentou a proposta e fez o convite às coordenações envolvidas tanto na
área assistencial e de ensino, quanto na área administrativa. Porém, a quantidade de
concorrentes era maior que as vagas oferecidas pela EBSERH.
Naquele momento, aconteceu uma segunda reunião, quando foi esclarecido que a
participação de algumas pessoas, por assumir áreas estratégicas, seria imprescindível no
curso. Um dos critérios destacados pela Direção do HUOL seria que os participantes
assumiriam o papel de multiplicadores e deveriam aplicar os conhecimentos que seriam
adquiridos no curso com maior urgência e precisão. Houve uma auto-avaliação de cada um,
levando também em consideração a disponibilidade para viajar mensalmente. Enfim, houve
uma desistência e os nove puderam fazer suas inscrições.
A equipe do HUOL ficou bem diversificada tanto por cargos quanto por setores de
atuação. O grupo foi formado por 01 médico (superintendente); 01 contadora (Gerente
Administrativo); 01 psicólogo (Chefe da Divisão de Gestão de Pessoas); 01 administrador
(Chefe da Divisão Administrativa Financeira); 01 engenheiro eletricista (Chefe da Divisão de
Logística e infraestrutura Hospitalar); 01 enfermeira (Chefe da Divisão de Enfermagem); 01
assistente social (Chefe da Divisão de Gestão do Cuidado); 01 economista (Chefe da
Divisão de Apoio Diagnóstico e Terapêutico); 01 enfermeira (Chefe do Setor de Regulação e
Avaliação em Saúde) e 01 médica (EBSERH).
O curso de Gestão de Hospitais Universitários Federais no SUS conta com o apoio
do Ministério da Saúde, da Empresa Brasileira de Serviços Hospitalares, EBSERH, do
Hospital Sírio Libanês e da Fundação Dom Cabral; esse curso, organizado pelo Instituto
Sírio-Libanês de Ensino e Pesquisa, conta com a participação de 10 hospitais universitários
federais.
Na organização das atividades, os 10 grupos são formados por 02 critérios: os
grupos diversidade, constituídos por 09 participantes de hospitais diversos e 01
representante da EBSERH; os grupos afinidades, formados por 10 componentes, sendo 09
membros do mesmo hospital, e o décimo membro é um funcionário da sede da EBSERH.
Essa composição dos grupos caracteriza uma diversidade que é um ponto importante para o
sucesso da metodologia escolhida para o curso.
73
Figura 7 - Grupo Afinidade: Atividades de elaboração do PDE
Fonte: O autor (2014)
Essa diversidade de competências foi necessária para que os especializandos
pudessem desenvolver, de modo integrado, capacidades nas três áreas de competência:
gestão, assistência e educação.
Na área de Gestão, os conteúdos envolveram Gestão da Assistência, Ensino,
Pesquisa, Pessoas, Finanças Públicas, Projetos, Logística e Comunicação. Na área de
Assistência à Saúde, os conteúdos abrangeram cenários e contextos da assistência à
saúde; modelos de assistência à saúde; diretrizes ético-legais do trabalho em saúde e
gestão da clínica: eficácia, efetividade, eficiência e segurança na assistência à saúde. Na
educação, foram abordados os processos de ensino-aprendizagem; metodologia da
pesquisa e gestão do conhecimento.
O Programa de Desenvolvimento de Competências (PDC) tem por objetivo
capacitar a equipe de governança dos Hospitais Universitários nas necessidades
relacionadas às áreas de gestão, assistência à saúde e educação, e é fundamentado em
quatro diretrizes:
•
Viabilizar a assistência de excelência, favorecendo a evolução do ambiente
de ensino e pesquisa.
•
Promover a cultura da relevância dos HUs no SUS e na formação de
profissionais para o país.
•
Adotar padrões baseados nas melhores práticas, respeitando a autonomia
responsável e a vocação dos hospitais universitários.
74
•
Comprometer-se
com
a
transparência
das
informações
e
com
o
aprimoramento da missão pública, com qualidade e eficiência (PADILHA,
2013).
Nesse sentido, a consonância dessas diretrizes com a identificação dos
macroproblemas vivenciados no cotidiano da gestão dos hospitais universitários redesenha
o perfil de competência dos gestores dessas instituições hospitalares cujo fundamento está
centrado na articulação de conhecimentos, habilidades e atitudes, bem como na valorização
da excelência técnica e a humanização nas relações com pacientes, familiares, profissionais
e estudantes com destaque no cuidado focado na necessidade do paciente, promovendo,
assim, mudanças no paradigma do modelo assistencial, que passa a enfatizar a
integralidade do cuidado e a agregação do valor à saúde.
4.2 METODOLOGIAS DE APRENDIZAGEM
O curso adotou, como proposição metodológica, o Método Baseado em Resolução
de Problemas, Aprendizagem Baseada em Problemas (APB) ou Problem Based Learning
(PBL), que, fundamentado nas teorias interacionistas, tem como cerne o protagonismo do
sujeito aprendiz.
Nesse sentido, a Metodologia Ativa (MA) é uma concepção educativa que estimula
processos de ensino-aprendizagem crítico-reflexivos, no qual o educando participa e se
compromete com seu aprendizado.
Dessa forma, as atividades do curso têm como fundamento o estímulo à
capacidade de aprender, suscitando as competências essenciais ao trabalho em equipe, ou
seja, adoção de postura ética e respeitosa às diversidades, buscando referenciar o processo
de construção de conhecimentos críticos e reflexivos em evidências científicas produzidas
nas áreas de gestão, saúde e educação (PADILHA, 2013).
Assim, com base nesse processo reflexivo, o grupo Afinidade do Hospital
Universitário Onofre Lopes (HUOL), a partir da análise situacional amplamente discutida
pelo grupo com a assessoria do facilitador Prof. Sílvio Fernandes e de co-facilitador
Henrique Brenner, consultor da Everis, avaliou a necessidade de aprofundar o processo de
discussão e revisitar o planejamento da instituição, visto que havia consenso no grupo da
necessidade de reavaliar práticas assistenciais e administrativas que interferiam no
processo organizacional da instituição.
Considerando as contribuições de Carlos Matus (1996), o Planejamento Estratégico
Situacional possibilita uma análise real do jogo social, ou seja, identifica no cenário: limites e
oportunidades e no processo de construção desse planejamento articula técnica com
política, uma vez que, no delineamento das etapas desse processo, ações e objetivos vão
75
se imbricando imprimindo concretude à realidade institucional, bem como possibilita tecer o
cenário que se planeja construir.
A construção do PDE pela equipe do grupo Afinidade do HUOL seguindo o
percurso metodológico referenciado no Planejamento Estratégico Situacional, no primeiro
momento, teve por objetivo explicar a realidade; assim, a equipe, utilizando a técnica do
brain storm, levantou hipóteses que consubstanciasse o diagnóstico situacional.
Nesse cenário, surgiram várias questões referentes à saúde pública no estado do
Rio Grande do Norte:
Figura 8 – Cenário da Saúde Pública do RN
Caos na Saúde do RN
Reflexo da situação da
saúde do estado no HU.
Desorganização do SUS
Gestão ineficiente
Não integração na rede
SUS.
Fonte: O autor (2014)
Nesse processo surgiram também reflexões sobre o contexto interno do Hospital
Universitário (HU):
76
Figura 9 – Contexto Interno do HUOL
Recursos Humanos
escasso, inquieto
com as mudançasadesão à EBSERH
Modelo
administrativo
Processo de
compras burocrático
- assistência
Hospital
Universitário Onofre
Lopes: cenário
interno e externo
Fonte: O autor (2014).
O Team Based Learning (TBL) – aprendizagem baseada em equipe foi uma das
metodologias também utilizadas pelo Grupo Afinidade para, coletivamente, propiciar
situações de aprendizagem na construção do conceito do Plano Diretor Estratégico (PDE).
Dessa forma, foi apresentada ao Grupo Afinidade uma enquete com 05 questões
envolvendo aspectos conceituais do PDE: objetivo, elemento desencadeador, fator crítico de
sucesso para o processo de construção, principal contribuição dos modelos de referência e
dos especialistas e o maior risco das visitas de campo em relação à construção desse
plano.
No primeiro momento, essas questões foram apresentadas, individualmente, aos
participantes do Grupo Afinidade; posteriormente, foi feita a consolidação das respostas em
equipes, esse processo de aprendizagem no qual os especializandos procuram argumentos
para suas respostas representa a singularidade de alinhar conceitos e, através da
socialização das contribuições individuais, o grupo realinhar sua questão de aprendizagem
e, assim, promover um melhor desenvolvimento da equipe.
Como parte do percurso de aprendizagem, o Grupo Afinidade participou de uma
Oficina de Trabalho cujo objetivo era desenvolver, na equipe de Governança, competências
inerentes ao processo de liderança em equipes de trabalho.
Assim, a proposta da oficina era através da ferramenta de “como fazer e receber
críticas”, promover o efetivo desenvolvimento profissional, assim a partir da exposição
conceitual dos seguintes critérios: cuidado, atenção, solicitação, especificidade,
afetividade, objetividade, oportunidade, direção, confirmação e compreensão,
77
individualmente, os participantes do grupo deveriam pontuar de 1º ao 5º os critérios que
considerassem mais importantes, e, em seguida, haveria uma discussão coletiva para
chegar a um consenso de como a crítica poderá ser um recurso efetivo que implique um
crescimento pessoal.
Além das metodologias de aprendizado, foram repassadas diversas ferramentas e
métodos para aplicação prática de planejamento que foram utilizadas para construção do
Plano Diretor Estratégico (PDE) do HUOL e estão descritas em seção própria conforme
apresentada a seguir.
4.3 METODOLOGIA PARA CONSTRUÇÃO DO PDE
A metodologia utilizada na consecução do Plano Diretor Estratégico, PDE, do
HUOL destacou sempre a relevância do trabalho em equipe, porém ressalta a importância
de organizar, em equipe, encontros com pautas objetivas e explícitas, bem como a
necessidade de pactuar regras expressas em contratos para o trabalho em grupo. Como
dito anteriormente, para a construção do PDE, as atividades do grupo foram montadas de
forma a seguir os pressupostos e as etapas do Planejamento Estratégico Situacional (PES)
conforme definido por Matus (1993).
Portanto, a primeira etapa a ser perpassada pelo grupo dizia respeito à
identificação de problemas institucionais. Esse processo reflexivo dialógico suscitou no
grupo Afinidade refletir sobre as questões que estavam na governabilidade da equipe de
governança. Assim, com essa metodologia, o grupo identificou os macroproblemas descritos
abaixo:
•
Modelo administrativo inadequado às necessidades do HU
•
Dificuldades de articulação entre o HU e o restante da rede SUS
•
Modelo Clínico Assistencial insuficiente frente às necessidades da população
•
Fragilidades na política de gestão de pessoas
•
Conflitos academia x assistência no hospital
•
Dimensionamento inadequado da infraestrutura física e tecnológica para
pleno funcionamento do HU
•
Conflito de interesses interfere no cumprimento da missão
Nesse percurso, o grupo, ao avaliar vários critérios previamente explicitados nos
termos de referência que orientavam passo a passo as variáveis referentes aos
macroproblemas, a equipe de governança reavaliava e redesenhava os macroproblemas
levando em consideração o tempo necessário à operacionalização do PDE e a
governabilidade da equipe.
78
Em outubro de 2013, o grupo Afinidade colocou em prática a Oficina de TrabalhoAtores Sociais que teve por objetivo a priorização do macroproblema a ser abordado no
PDE, considerando três critérios: a governabilidade para intervir no problema, ainda que,
seja necessária a parceria com atores externos, a viabilidade política e o interesse da
equipe em atuar na resolutividade do problema.
No final do mês de outubro de 2013, a equipe Afinidade do HUOL recebeu in loco a
visita dos representantes do Sírio Libanês, da consultoria da Everis e da EBSERH para,
junto a outros atores sociais, tratar dos seguintes temas: Gestão Hospitalar, Humanização,
Gestão da Clínica, Compras, Hotelaria, Obras e Prestação de Contas.
No processo de construção do Plano de Ação, o grupo utilizou, como ferramenta, a
construção da árvore explicativa, que possibilitou ampliar a capacidade de a equipe realizar,
uma leitura da realidade. Essa ferramenta tem como referência orientar o processo de
planejamento por problemas que, por sua vez, são analisados a partir do grau de interesse,
da governabilidade, da complexidade e outros fatores.
A construção preliminar da árvore explicativa de problemas adotou os seguintes
passos:
•
Escolha dos macroproblemas
•
Identificação dos descritores
•
Identificação das causas dos descritores
•
Identificação das consequências de cada descritor
•
Identificação do nós críticos
Nesse processo de (re)alinhamento da árvore explicativa, o grupo afinidade do
HUOL, em consonância com o espiral construtivista, percorreu os movimentos de
identificação do problema, formulou explicações, construiu novos significados, organizou
questões, articulou com outros sujeitos envolvidos no processo, buscou novas informações,
avaliou a necessidade de envolver mais atores na construção do PDE, buscou multiplicar as
informações e desenhou e redesenhou a árvore explicativa.
Nesse processo, foi tecida uma nova elaboração mais compatível com a
governabilidade das equipes para operacionalização dos nós críticos e, assim, elaborar
estratégias factíveis para atuar na lacuna do real e o planejado.
A construção do PDE possibilitou ao grupo Afinidade a análise do termo de
referência de outras ferramentas metodológicas para o enfrentamento dos nós críticos.
Destacamos a metodologia do 5W2H, cujo objetivo é o check-list de ações/atividades a
serem desenvolvidas a fim de identificar e priorizar os nós críticos.
Enfatizamos, ainda, o uso da Matriz SWOT que possibilita a análise do cenário e
privilegia a tomada de decisões; o fluxograma analisador – diagrama- que representa como
está constituído o processo de trabalho em saúde no HU, vislumbrando as lógicas e práticas
79
dominantes, contribuindo assim para analisar como esses processos do cuidado estão
constituídos e poderão ser revistos tendo como foco modelos assistenciais de gestão da
clínica em linhas de cuidado.
Nesse sentido, após o grupo Afinidade proceder à leitura da realidade do HU,
identificar suas necessidades e descrever o problema, a equipe passou a construir, elaborar
e avaliar a proposta de intervenção. A metodologia utilizada para explicitar o nó crítico foi o
desenho da proposta de enfrentamento. Essa ferramenta demonstra o resultado esperado
com a sua solução e requer as atividades necessárias propostas para essa resolutividade.
Nesta seção, estão identificadas as informações extraídas do diagnóstico
organizacional feito para municiar a construção do PDE no tocante à identificação dos
principais problemas a serem atacados. Considerando que a metodologia adotada é o PES,
o ponto principal do processo é a apresentação dos problemas a serem trabalhados. Nas
próximas páginas deste trabalho, estão expostos os atores sociais relevantes, bem como os
macroproblemas identificados, e priorizados seus descritores, suas causas e suas
consequências.
4.3.1 Identificação dos Macroproblemas e Atores Sociais
Ao mesmo tempo que o processo de capacitação se desenvolvia, fomos
construindo o PDE, na busca de ações para transformar a realidade do hospital no sentido
de melhorar o cuidado à saúde da população.
Como já dito, o PDE tem o objetivo de, após identificados os principais problemas
que entravam o desenvolvimento das ações da instituição, no cumprimento da sua missão,
planejar, definir e orientar as mudanças necessárias a uma assistência de excelência em um
ambiente de ensino e pesquisa.
Como elemento fundamental para a identificação dos problemas a serem
trabalhados, foi importante resgatar e apresentar conceitos basilares na constituição do
PDE, qual seja: a identidade organizacional.
Para o HUOL, foi estabelecida a seguinte identidade organizacional:
Missão: Promover de forma integrada o ensino, a pesquisa, a extensão e a assistência, no
âmbito das ciências da saúde e correlatas, com qualidade, ética e sustentabilidade.
Visão: Ser reconhecido como hospital universitário de referência, identificado pela
excelência, sentido humanitário e relevância social. Objetivos Gerais:
I - promover o ensino e a assistência à saúde, com qualidade, ética e sustentabilidade,
e servir de campo de aprendizagem para o ensino de nível técnico, de graduação e pósgraduação das profissões da área da saúde e áreas afins;
80
II - apoiar e desenvolver a extensão e a investigação científica e tecnológica, no
campo das ciências da saúde e correlatas;
III - participar da capacitação de recursos humanos na área da saúde, promovendo a
integração em equipes e propiciando o exercício profissional em conformidade com os
preceitos éticos e legais;
IV - contribuir com a realização de estudos, pesquisas e intervenções sobre os
problemas de saúde da população, em sintonia com os princípios do SUS;
V - servir como hospital de referência para o SUS, prestando assistência à
comunidade, em consonância com o papel que lhe é destinado no Sistema Único de Saúde;
VI - contribuir como campo de validação de novas tecnologias aplicadas à saúde e
para a vigilância sanitária em áreas estratégicas;
VII - colaborar com órgãos de saúde, públicos ou privados, regionais, nacionais ou
internacionais que desenvolvam ações de natureza curativa ou preventiva, de caráter
individual ou coletivo.
Definida e apresentada a identidade organizacional, os trabalhos de definição dos
problemas a serem trabalhados foram iniciados a partir de uma confrontação de problemas
gerados em um brainstorm pelo grupo afinidade e os macroproblemas identificados por uma
equipe de especialistas que dão suporte ao curso.
Classificamos em várias categorias que, de certa forma, podiam definir o contexto
dos problemas.
•
Categoria 1:
- corporativismo profissional;
- conflitos de interesses interferem no acesso ao hospital;
- oferta e sua ampliação são dificultadas por interesses corporativos.
•
Categoria 2:
- rede de saúde desarticulada e não integrada;
- baixa resolutividade na atenção básica;
- gestão pública inconstante, tornando-se ineficiente.
•
Categoria 3:
- Déficit de pessoal no hospital;
- não cumprimento de carga horária;
- regimes de trabalho diferentes no hospital;
- terceirização da força de trabalho da atividade fim;
- insegurança com as mudanças no hospital;
- desestímulo profissional.
•
Categoria 4:
- falta de leitos de UTI no hospital para sua complexidade;
81
- falta de leitos de UTI na rede de saúde;
- capacidade instalada ociosa (alguns equipamentos por falta de equipe);
- falta de estrutura física (urgência referenciada, etc).
•
Categoria 5:
- informalidade dos processos de trabalho;
- dificuldades no processo de compras e serviços;
- baixa resolutividade dos processos administrativos.
•
Categoria 6:
- conflitos academia X assistência no hospital
Os problemas relacionados à categoria 1 representam uma realidade de grande
importância, que interfere fortemente na vida da instituição. É histórica, de muitos anos de
duração, provavelmente, pertence a toda a vida dos hospitais de ensino. Originada com a
hegemonia da classe médica, desenvolveu, ao longo do tempo, uma necessidade de
posicionamento das outras classes, notadamente a de enfermagem, agregando o fator de
ser
a
maior
representatividade
quantitativa,
em
qualquer
instituição
hospitalar,
representando muitas vezes, cerca de 40 a 60% do número total de pessoas. Os conflitos
de interesses terminam por atravessar todas as ações da gestão, da assistência e da
educação, resultando, portanto, em graves consequências. As possibilidades de ter, no
aprendizado do curso de capacitação, a absorção de reais conhecimentos relacionados a
causa, potencializa, fortemente, o planejamento de estratégias para as mudanças.
A categoria 2 se refere ao ambiente externo, exercendo influências negativas no
desenvolvimento do projeto institucional. De longa duração, com um contexto político
partidário atua em interrupções ou desvios do amadurecimento do sistema e sem avançar
em uma relação construtivista com o hospital. Contudo, há um momento diferente, com
participações mais claras e profissionais do sistema, entendendo e integrando o perfil do
hospital de ensino, na melhoria da assistência à saúde. Isso recebe bem as transformações
que estamos nos capacitando a realizar, na medida em que podemos aplicar o nosso
potencial, ampliado pelos novos conhecimentos adquiridos.
Evidentemente, que as questões de pessoal assinaladas, na categoria 3, assumem,
entre todas as dificuldades, grandes proporções, não apenas, no número quantitativo
sempre deficitário, mas no que isso representou ao longo de um longo período, como
influência nos problemas em geral. Desestímulo profissional, acentuação dos movimentos
corporativos e baixa qualidade nas ações de saúde; tudo isso parecia não ter solução, mas
a contratação de profissionais em número adequado ao que se precisa cumprir e
principalmente com os novos modelos para as mudanças que estamos agregando aos
82
valores da gestão, certamente favorecerão às novas realidades que deverão ser
concretizadas.
Atrelada a uma desenvoltura sem grandes planejamentos de envolvimentos nas
ações de saúde, sobretudo pela própria situação de pouca visibilidade do sistema,
passamos a sofrer acentuadas falta de leitos de UTI, para acolher as complexidades que
apareceram em maior número e frequência. Essa deficiência, apesar de ser de maior
significado na composição da categoria 4 de problemas, também era agravada pela
inexistência de estrutura física para as urgências de referência cardiológica. Todas refletem
o modelo histórico de pouca inserção do hospital de ensino nas atividades do sistema, em
razão das políticas exercidas tanto na ambiência externa como na interna. Essa
problematização sofrerá influências favoráveis a medida que vamos evoluindo na
capacitação da inserção real no sistema, ao mesmo tempo que recebemos as condições
materiais e humanas para implementar as modificações.
A categoria 5 representa o reflexo da forma trabalhada na área administrativa, que
é, de fato, o resultado do modelo das instituições hospitalares de ensino tratarem essa
complexidade. Talvez uma das maiores, sem a devida profissionalização, inerente à
importância da matéria. Esforço demasiado das pessoas para alcançar os objetivos com
sucesso, mas sem a institucionalização concreta dos processos. É necessário salientar a
deficiência de pessoal existente como fator agravante. Essa dificuldade foi considerada
prioritária para resolução, ao mesmo tempo que assumiu a importância de um
macroproblema a ser trabalhado pelo grupo,
baseado em soluções de intervenções
planejadas ao longo da construção do PDE.
Por fim, a categoria 6, com os conflitos da academia X assistência, também se
destacou no universo da problematização das questões do hospital. Nascida com a própria
origem do ensino das áreas da saúde, não foi preparada para as transformações naturais do
tempo. O ensino romântico, cheio de saberes, os mais nobres com certeza, todavia,
desligados das necessidades que o mundo passou a exigir na sua relação com a
assistência. Mal compreendida, como
uma coisa que não pode conviver com a outra,
tornou-se cristalizada na vida das explicações dos insucessos daquelas relações. O tempo,
por si só, não poderia ser mais o responsável na modificação desse rumo. Algo precisava de
uma forma mais concreta, ser decidido. O estudo e o entendimento com os referenciais dos
modelos de gestão favorecem a absorção da necessidade dessas mudanças. Talvez não
seja tão difícil. Precisava sistematização do processo decisório.
Com base na confrontação ocorrida, pode se observar a nítida relação do que é
descrito nesses problemas, com a elaboração dos macroproblemas realizada por
especialistas do curso propriamente dito, quando se refere a:
• Baixa inserção no SUS.
83
• Dificuldade de articulações entre os interesses acadêmicos e a assistência.
• Estrutura física, tecnológica e de pessoas insuficiente para garantir o
funcionamento dos HUs.
• Modelo clínico assistencial insuficiente frente às necessidades da população.
• Modelo de gestão pouco qualificado para a missão do HU.
Os problemas escolhidos pelo grupo precisavam ser agrupados de acordo com a
similaridade do seu conteúdo e enunciados através de uma única definição que explicasse
os demais. Assim, o corporativismo empresarial e profissional, o conflito de interesses
interferindo ao acesso do hospital, a ampliação da oferta do SUS dificultada por interesses
corporativos, foram todos consolidados em uma única ideia de que o conflito de interesses
interfere no cumprimento da missão. A partir daí, foi construída uma planilha com os
enunciados consolidados, e submetidos a uma escala de valorização e de interesse na sua
resolução, quando, ao mesmo tempo, se pontuava através de uma nota, essa demonstração
apresentada.
Conhecedor dessa importância, agora explicitada para todo o grupo como uma
realidade que precisava ser transformada para uma situação mais desejada, este mesmo
grupo definiu para trabalhar, os macroproblemas relativos à :
•
Modelo administrativo inadequado à realidade do HU
•
Modelo clínico assistencial insuficiente frente às necessidades da população
•
Dificuldades de articulação entre o HU e o restante da rede SUS
•
Conflitos academia X assistência no hospital
Essas definições se revestem do maior significado por terem sidas escolhidas, pelo
próprio time, como o cerne das modificações que deverão ser encaminhadas ao longo da
execução do plano diretor estratégico. Isso significa, ao mesmo tempo, que há
possibilidades de intervenção nos problemas, que há viabilidade política para essas
intervenções e existe grande interesse das pessoas em atuar.
As importâncias históricas tiveram anteriormente, através de pequenos relatos, o
espaço da fundamentação bem assegurado para a sustentação das decisões do plano.
Todo esse cenário possui atores que, agindo na realidade encontrada, podem ser
capazes de transformá-la. De uma maneira ou de outra, se envolvem nos encaminhamentos
que poderão advir e, assim, necessariamente, precisam ser conhecidos. A sua importância
e o interesse, em cada um dos macroproblemas, devem, pois, ser, também, salientados.
84
Problema
Contexto
Quadro 4 – Análise dos Atores Envolvidos nos Processos Administrativos
Modelo administrativo inadequado à realidade do
HU
Atores
Ministérios do Planejamento
EBSERH
Reitoria
Ass. Jurídica
Superintendência de Informática
Equipe Afinidade 8
Superintendente
Gerente Administrativo
Divisão de RH
Docentes
Corpo Clínico
Sindicato
Fonte: O autor (2014)
Problema
Contexto
Valor
Médio
Alto
Médio
Baixo
Médio
Alto
Alto
Alto
Alto
Baixo
Médio
Baixo
Interesse
+
+
+
0
0
+
+
+
+
+
+
0
Quadro 5 – Análise dos Atores Envolvidos na Articulação do HU com a Rede
Dificuldades de articulação entre o HU e o restante
da rede SUS
Atores
Gestor Municipal
Gestor Estadual
Superintendente
Equipe de Governança (HU)
Corpo Clínico
Coordenador de Regulação (SUS)
Equipe Afinidade 8
Gerente de Atenção à Saúde e Gestão de
Contratos (HU)
Coordenação de Contratualização
(EBSERH)
Conselho Estadual
Conselho Municipal
Comissão de Intergestores Bipartite
Ministério da Saúde
Municípios da área de influência
Docentes
UPAS e Hosp Walfredo Gomes
Serviços privados de alta complexidade
em cardiologia
Fonte: O autor (2014)
Valor
Alto
Alto
Alto
Alto
Médio
Alto
Alto
Interesse
+
+
+
+
+
+
+
Alto
+
Alto
+
Alto
Alto
Alto
Alto
Alto
Médio
Alto
+
+
+
+
+
+
+
Alto
-
85
Problema
Contexto
Quadro 6 – Análise dos Atores Envolvidos no Modelo Assistencial
Modelo clínico assistencial insuficiente frente às
necessidades da população.
Valor
ALTO
ALTO
ALTO
Interesse
+
+
+
MÉDIO
+
ALTO
MÉDIO
MÉDIO
MÉDIO
ALTO
MÉDIO
MÉDIO
ALTO
ALTO
0
+
0
+
+
0
+
+
Atores
Gestor municipal
Gestor estadual
Superintendente
Chefes das áreas de atenção à saúde do
hospital
Médicos
Profissionais assistenciais
Docentes (departamento)
Corpo clínico
Sistema de saúde
Chefe da divisão de enfermagem
Chefe da divisão médica
Gerente de Atenção à Saúde
Ministério da Saúde
Fonte: O autor (2014)
Quadro 7 – Análise dos Atores Envolvidos na Academia
Problema
Contexto
Atores
1- Equipe governança
2- Docentes
3- Técnicos Administrativos
4- Médicos
5- Coordenação da residência
6- Pró-reitor de graduação
7- Gerente de ensino e pesquisa
8- Chefes de departamentos
9- Chefes das linhas de cuidado
10- Gerente de atenção à saúde
11- Adm. Central
12- Ministério da educação
13- Ministério da saúde
Fonte: O autor (2014)
Conflitos academia x assistência no hospital
Valor
ALTO
ALTO
ALTO
MÉDIO
ALTO
MÉDIO
ALTO
MÉDIO
MÉDIO
ALTO
MÉDIO
ALTO
MÉDIO
Interesse
+
+
+
+
+
0
+
0
+
+
0
+
+
Esses problemas são vivenciados na Instituição Hospital Universitário Onofre
Lopes, que, de certa forma, precisava ser visitada para conhecimento de todos, da sua
estrutura física – arquitetônica, funcional e de profissionais. Na oportunidade, aspectos de
gestão da clínica, humanização, ouvidoria, hotelaria, compras, prestação de contas, gestão
de obras, infraestrutura e outros mais, foram amplamente discutidos, agora, com a
participação ampliada de outros atores do hospital.
86
Uma ressalva deve ser feita em relação aos macroproblemas trabalhados.
Considerando o tempo para construção do PDE, foi recomendado ao grupo reduzir a
quantidade de problemas trabalhados. Por essa razão, o PDE, aqui apresentado, foi
construído com base em dois macroproblemas:
1. Modelo administrativo inadequado à realidade do hospital,
2. Modelo clínico assistencial insuficiente frente às necessidades da
população.
Quando o PDE que está baseado nos macroproblemas supracitados é confrontado
com os modelos de referências e os relatórios de oportunidade, fica, claramente,
evidenciado que há muitos aspectos importantes não sendo contemplados no plano como,
por exemplo, as boas práticas voltadas à gestão orçamentária e a gestão de obras e
engenharia clínica.
De toda forma, para evitar que o plano fique incompleto em suas dimensões, foi
tentando incluir os problemas descartados e outras questões relevantes nos dois
(macroproblemas) a serem trabalhados.
Os macroproblemas escolhidos pelo grupo deveriam, a partir desse ponto, ter um
referencial de planejamento estratégico para encaminhamento das correções através de um
plano de ação. Passamos então a utilizar uma ferramenta de planejamento estratégico, a
matriz da árvore de problemas. Descritores dos macroproblemas, suas causas,
consequências, a cadeia multicausal, e os nós críticos, foram identificados para composição
da nossa árvore. Dessa maneira, avançamos e construímos a árvore relativa ao primeiro
macroproblema identificado
87
Figura 10 - Arvore Explicativa do Descritor 1 do Macroproblema 1
Fonte: O autor (2014)
Conforme figura acima, o primeiro nó crítico do macroproblema 1 a ser trabalhado é
relativo à demora significativa do processo de compras, que, por sua vez, traz inúmeras
consequências para o hospital, sendo a maioria atrelada ao seu desabastecimento. São
exemplos das consequências associadas à demora no processo de compras: o
cancelamento de exames, cirurgias e procedimentos; a insatisfação dos usuários e dos
colaboradores; o aumento na taxa de permanência; o descumprimento da contratualização
com o SUS; o retrabalho; a perda de receita; dentre outras.
Por essa razão, foi necessário identificar as causas desse nó crítico e atuar para
sua eliminação. Na figura, ainda, estão expostas as principais causas identificadas. De
forma geral, três principais causas foram destacadas pelo grupo de trabalho. A primeira é
referente à centralização das compras pela Administração Central da UFRN. A falta de
estrutura para realização das compras também foi visto como um sério problema. De fato, o
hospital não dispõe de uma Assessoria Jurídica para acompanhar os processos do hospital,
o que levou a uma total dependência do HUOL em relação à Procuradoria Jurídica da
UFRN. Por fim, foi também identificada a falta de especificação e de planejamento da
demanda, bem como de interesse dos envolvidos no processo.
88
Por um lado, com a adesão do HUOL à EBSERH, acredita-se que parte desses
problemas deixará de existir, naturalmente, em curto prazo, pois será possível instituir, por
exemplo, uma Assessória Jurídica do próprio hospital que permitirá que o processo de
compras seja realizado diretamente pelo HUOL. Por outro, várias ações devem ser
implantadas, em paralelo à adesão, para dar condições ao acontecimento de compras em
prazos satisfatórios. Essas ações serão apresentadas mais adiante nesse PDE.
Figura 11 - Árvore Explicativa do Descritor 2 do Macroproblema 1
Fonte: O autor (2014)
O segundo alvo da proposta de intervenção é a informalidade dos processos de
trabalho, que, por sua vez, afeta diretamente na qualidade do resultado das atividades
administrativas com implicações severas na área assistencial. A falta de padronização dos
resultados, a dependência das pessoas, a dificuldade no controle de custos, o retrabalho, a
descontinuidade do fluxo de trabalho são exemplos que constituem o rol de implicações
oriundas da informalidade detectada nos processos de trabalho.
Portanto, é vital para a efetividade das atividades administrativas atuar sobre essa
informalidade. Para isso, foram identificadas as seguintes variáveis: a cultura organizacional
é inadequada, a falta de capacitação das equipes de trabalho, bem como a inexistência de
definição dos fluxos administrativos e há um processo de planejamento estratégico
89
incompleto. De forma geral, esses são nós críticos com alta governabilidade e que podem
ser trabalhados a partir de ações internas que poderão ser observadas na proposta de
intervenção apresentada no próximo capítulo.
Figura 12 - Árvore Explicativa do Descritor 1 do Macroproblema 2
Fonte: O autor (2014)
Na figura acima, está representada a árvore de causa e efeito utilizada para criar o
plano de ação para enfrentamento do modelo clínica assistencial que tem se mostrado
insuficiente diante das necessidades da população (macroproblema 2). Para melhor
descrever esse problema, percebeu-se que a ineficácia do modelo é, em grande parte,
ocasionada pela inexistência de integralidade na assistência. A falta de integralidade
acarreta a assistência fragmentada, a baixa resolutividade do problema do usuário, o
aumento na taxa de permanência e reinternação e, até mesmo, a insegurança do paciente e
sua insatisfação.
Visando à promoção da integralidade na assistência, o grupo identificou a
necessidade de criar diretrizes internas e de fomentar a integração das equipes e dos
serviços, identificados como causas do problema, mas com resolução bastante complexa,
demandando uma geniosa articulação de recursos no delineamento de um plano de ação
90
capaz de perpassar as dificuldades e a aversão que serão encontradas no processo de
mudança. Essa mudança representa, de fato, uma mudança de paradigma assistencial.
O plano diretor estratégico alcança, nesse ponto, onde os macroproblemas, após
serem dissecados desde as suas manifestações que o melhor descrevem, expressando-os
em formas de descritores, suas causas, consequências e a cadeia lógica multicausal, até as
causas que serão alvo de intervenção no plano de ação ou nós críticos, um formidável
preparo para receber as transformações, que, de fato, irão se delinear.
Como realizá-las? O plano de ação passa a ser uma etapa fundamental nessa
sucessão de eventos construtivistas.
O
macroproblema
1
de
características
mais
relacionadas
ao
segmento
administrativo ou de atividade meio, exerce fortes influências nas atividades finalísticas que
dependem, fundamentalmente, dos seus resultados. O macroproblema 2, com ligações
intrínsecas às atividades-fim, tem uma maior influência do meio externo com fortes
dependências das corporações e da academia.
De maneira geral, as intervenções que deverão acontecer sobre os nós críticos
descritos, deverão resultar em transformações favoráveis dos descritores dos problemas,
havendo, portanto possibilidades dessas intervenções e também viabilidade política.
Os resultados esperados com as soluções dos nós críticos, no macroproblema 1,
através das operações empregadas, envolvem diversos atores que demonstram sinais de
claro entendimento do processo de transformação.
Por outro lado, em relação ao macroproblema 2, algo mais deverá ocorrer. São
atores em grande número, até externos, e, muitas vezes, envolvidos com o aspecto
acadêmico que, de certa forma, exige uma atenção especial, inclusive, mudanças
significativas do comportamento devem existir. Trabalhos com oficinas, negociações e
pactuações, deverão ser empregados com muita frequência. A recomposição da força de
trabalho será um mecanismo extremamente facilitador, no encaminhamento das soluções.
Existe, contudo, clareza desse entendimento e das possibilidades das modificações.
O caminho percorrido, ao longo da construção do PDE do Hospital Universitário
Onofre Lopes, leva a um ponto de grande reflexão. Apesar de apresentar uma boa estrutura
funcional, com muito envolvimento das pessoas e uma grande referência na área da
assistência, ensino e pesquisa, existem problemas bem identificados, que exercem
influências negativas na vida da Instituição, tanto do ponto de vista finalístico como de
atividades meios. Há um desejo e sensibilidade das pessoas que a constituem, no sentido
de absorver e praticar as orientações para avançar. Existem estratégias para as
intervenções e também viabilidade política. Portanto, os macroproblemas escolhidos pelo
grupo do hospital, e validados por outros atores deverão sofrer modificações extremamente
91
representativas do trabalho realizado. Consideramos, dessa forma, uma perspectiva muito
boa com a execução do PDE.
Por fim, deve-se destacar os nós críticos identificados como elementos a serem
trabalhados e que, quando eliminados, trarão parte da solução dos problemas identificados.
No quadro abaixo, estão listados os nós críticos identificados para cada um dos
macroproblemas evidenciados.
MACROPROBLEMA
Quadro 8 – Apresentação dos Nós Críticos
NÓ-CRÍTICO
Falta de estrutura das unidades envolvidas no processo de
compra
Modelo administrativo inadequado
à realidade do hospital
Planejamento ineficaz da demanda
Falta de capacitação, responsabilização e comprometimento
dos envolvidos no processo de abastecimento.
Cultura organizacional inadequada
Falta de capacitação das equipes
Modelo clínico assistencial
insuficiente frente às necessidades
da população
Faltam diretrizes internas voltadas à integralidade do cuidado
Pouca integração entre as equipes e os serviços
Fonte: O autor (2014)
A partir dos nós críticos e macroproblemas identificados, seguem algumas
referências e casos que serviram como norte para a construção da proposta de intervenção
do PDE.
Outros recursos metodológicos foram também empregados na construção das
propostas de ação para os macroproblemas priorizados, como, por exemplo: as plenárias
com especialistas, as visitas monitoradas ao Hospital Sírio Libanês e os trabalhos realizados
in loco.
92
5 PROPOSTA DE INTERVENÇÃO
Este capítulo contém o plano de ação que configura uma proposta de intervenção
para o Hospital Universitário Onofre Lopes com vista, senão a eliminação dos
macroproblemas priorizados, pelo menos sua atenuação. O plano de ação está definido e
organizado de forma objetiva e lógica de acordo com o macroproblema e os respectivos
descritores e nós críticos que serão atacados. Para tanto, será fornecida uma visão global
através de um quadro que define o conjunto de ações para cada descritor pretendido.
Quadro 9 – Resumo Plano do Plano de Ação
MACRO
PROBLEMA
NÓ
CRÍTICO
MP1
NC1
MP1
NC1
MP1
NC2
MP1
NC3
MP1
NC3
MP1
NC3
MP1
NC4
MP1
NC4
MP1
NC5
MP1
NC6
MP1
NC6
MP1
NC7
MP1
NC7
MP1
NC7
MP2
NC8
MP2
NC8
MP2
NC8
MP2
NC8
MP2
NC8
MP2
NC8
MP2
NC8
MP2
NC9
MP2
NC9
MP2
NC9
MP2
NC9
RESULTADO
ESPERADO
Revisar o procedimento operacional padrão (POP) para o
Processo de compras
processo de compras
mais bem estruturado
Alocar pessoal para as unidades envolvidas no processo
Processo de compras
de abastecimento
mais bem estruturado
Melhor planejamento da
Instituir o sistema de gestão de estoque
demanda dos
almoxarifados
Pessoal
capacitado e
Sensibilizar o pessoal envolvido no processo de
comprometido com o
abastecimento
processo
de e
Pessoal
capacitado
Capacitar pessoal envolvido no processo de
comprometido com o
abastecimento
processo
de e
Pessoal
capacitado
Avaliar o pessoal envolvido no processo de
comprometido com o
abastecimento
processo
de
Cultura
organizacional
Elaborar campanha de sensibilização para o uso de
propícia a formalização
POPs
dos organizacional
processos
Cultura
Capacitar o pessoal envolvido no processo
propícia a formalização
administrativo
doscapacitado
processos para
Pessoal
Capacitar pessoal da Gerência administrativa de acordo
execução das suas
com os POPs definidos
tarefas
Rever o modelo de planejamento estratégico para o
Planejamento
estratégico
HUOL com visão de crescimento
instituído
Planejamento estratégico
Implantar planejamento orçamentário no HUOL
instituído
Processos
Elaborar regimento interno e POPs para todos os setores
Administrativos bem
da Gerência Administrativa
definidos
e fortalecidos
Processos
Reestruturar processos de infraestrutura hospitalar
Administrativos bem
definidos
e fortalecidos
Processos
Instituir interações matriciais para os processos
Administrativos bem
administrativos
definidos
e fortalecidos
mobilizado
e com
Sensibilizar e envolver os atores sobre a necessidade do HUOL
avanços na integralidade
cuidado centrado no paciente
cuidado e com
HUOL do
mobilizado
Instituir as linhas de cuidado
avanços na integralidade
cuidado e com
HUOL do
mobilizado
Construir e institucionalizar os protocolos clínicos
avanços na integralidade
assistenciais multiprofissionais
cuidado e com
HUOL do
mobilizado
Repactuar os termos da contratualização
avanços na integralidade
cuidado e com
HUOL do
mobilizado
Revisar os mecanismos e institucionalizar a regulação
avanços na integralidade
interna (NIR)
cuidado e com
HUOL do
mobilizado
Instituir rotinas e equipes de auditoria clínica
avanços na integralidade
cuidado e com
HUOL do
mobilizado
Institucionalizar a educação permanente
avanços na integralidade
do cuidado
Institucionalizar o dispositivo projeto terapêutico
Assistência
centrada no
singular
paciente e multidisciplinar
Assistência centrada no
Sensibilizar e envolver os atores na implementação do
paciente e multidisciplinar
trabalho em equipe
Assistência centrada no
Instituir interações Matriciais entre Processos
paciente e multidisciplinar
Assistenciais e de Apoio
Assistência centrada no
Reestruturar o plano de humanização
paciente e multidisciplinar
AÇÕES E ATIVIDADES
93
MP2
NC10
Instituir plano de segurança do paciente
Redução no quantitativo
de eventos adversos
Legenda
MP1
Modelo administrativo inadequado à realidade do HU
MP2
Modelo clínico-assistencial insuficiente frente às necessidades da população
NC1
Falta de estrutura das unidades envolvidas no processo de compra/abastecimento
NC2
Planejamento ineficaz da demanda
NC3
Falta de capacitação, responsabilização e comprometimento dos envolvidos no processo de abastecimento
NC4
Cultura organizacional inadequada
NC5
Falta de capacitação das equipes
NC6
Processo de planejamento estratégico incompleto
NC7
Falta de definição dos fluxos dos processos administrativos
NC8
Falta de diretrizes internas voltadas à integralidade do cuidado
NC9
Pouca integração entre as equipes e os serviços
NC10
Modelo centrado na necessidade do profissional
Fonte: O autor (2014)
Como pode ser visto, o plano de ação está definido segundo lógica de
hierarquização que tem como base os macroproblemas e os nós críticos definidos. A partir
dos macroproblemas, é possível agrupar as ações cujos objetivos convergem para um ponto
focal.
A seguir, o plano de ação será mais bem detalhado obedecendo à ordem de
configuração que se inicia pelo macroproblema 1 e seus nós críticos e finaliza com a
apresentação das nuances associadas ao macroproblema 2.
5.1 PLANO DE AÇÃO
5.1.1 Ações dimensionadas para o macroproblema 1 (Modelo Administrativo
Inadequado a Realidade do HU)
Nesta seção, serão reveladas as ações que compõem o plano de intervenção
voltado para a resolução dos problemas associados ao modelo administrativo inadequado à
realidade do HUOL. É importante ressaltar que os casos e as referências extraídas da
literatura, bem como os modelos de referência foram o ponto de partida para a proposição
das intervenções que se seguem.
Os planos estão configurados a partir dos descritores elaborados para
caracterização do problema, e detalhados de acordo com o nó crítico identificado. Além das
ações dimensionadas, também é possível observar quais são as tarefas a serem
executadas para o cumprimento de cada ação, a equipe responsável, os indicadores de
qualidade, os prazos para realização de cada etapa e os custos associados.
94
A seguir, é possível vislumbrar as ações designadas para o nó crítico número 1,
qual seja: a resolução da falta de estrutura das unidades envolvidas no processo de
compras.
Quadro 10 - Proposta de Intervenção para a falta de estrutura do processo de compras
MP 1: MODELO ADMINISTRATIVO INADEQUADO À REALIDADE DO HU
Descritor 1 - Demora significativa do processo de compras
Nó Crítico 1 : Falta de estrutura das unidades envolvidas no processo de compra
RESULTADO
OPERAÇÕES / TAREFAS
AÇÃO 1 - Revisar o procedimento operacional padrão para
o processo de compras (fluxograma):
1.1 - Mapear o processo de compras atual
1.2 - Constituir comissões adicionais para avaliação/aprovação
de produtos não padronizados
1.3 - Criar sistemática de revisão das especificações dos
produtos e serviços
1.4 - Definir equipe técnica multiprofissional de apoio ao
processo licitatório
1.5 - Padronizar os formulários das compras de novos itens
Processo de 1.6 - Implantar sistemática para registro e acompanhamento dos
compras mais problemas apresentados no pós-compra
bem
1.7 - Readequar o processo de compras de acordo com as
estruturado necessidades de adaptação identificadas e o modelo da
EBSERH
1.8 - Normatizar o processo de compras
1.9 - Sistematizar o acompanhamento e o controle do processo
de abastecimento (da demanda ao consumo)
AÇÃO 2 - Alocar pessoal para as unidades envolvidas no
processo de compras
2.1 - Rever o dimensionamento de pessoas
2.2 - Solicitar novas contratações
2.3 - Receber novos profissionais e alocar de acordo com o
perfil
PRECEDÊNCIA
RESPONSÁVEI
S
Daniel, Myrna,
Mônica Cabral,
João Carlos,
Leonardo,
Augusto e
Samuel
1.1
1.7
1.8
2.1
2.2
João
Alves,Ângela
Lobo, Zilma,
Zilmar, Daniel e
Rogério.
Fonte: O autor (2014)
Como pode ser observado no quadro, para melhor estruturação das unidades
envolvidas no processo de compras, duas ações foram propostas. A primeira diz respeito a
um estudo e a redefinição do processo de compras como um todo. Nessa ação, estão
incluídos o mapeamento e a revisão do fluxo atual, bem como a criação de formulários e
mecanismos de controle.
Devido ao déficit de pessoal alocado nos setores administrativos, o provimento, por
meio de concurso, também, está previsto, o que eliminará a sobrecarga de trabalho,
sobretudo, no setor de compras, de abastecimento e de apoio jurídico.
Outro ponto focal do plano de ação trata do planejamento da demanda que,
atualmente, é feito de forma ineficaz. O quadro a seguir, apresenta as ações definidas com
o objetivo de subsidiar o processo de compra através do levantamento preciso das
necessidades de abastecimento.
95
Quadro 11 - Proposta de intervenção para o Planejamento ineficaz da demanda
MP 1: MODELO ADMINISTRATIVO INADEQUADO À REALIDADE DO HU
Descritor 1 - Demora significativa do processo de compras
Nó Crítico 2 : Planejamento ineficaz da demanda
RESULTADO
OPERAÇÕES / TAREFAS
AÇÃO 3 - Instituir o sistema de gestão de estoque
3.1 - Elaborar curva ABC de estoque
3.2 - Criar rotina de estudo e revisão da demanda integrada
com a equipe assistencial
3.3 - Definir e implantar o estoque mínimo, o estoque máximo
Um
e o ponto de pedido
planejamento
3.4 - Definir os fluxos de operação do estoque e treinar as
eficaz da
equipes
demanda
3.5 - Selecionar itens de baixo risco de classificação C para
teste de reposição contínua
3.6 - Aplicar e monitorar o piloto para reposição contínua
3.7 - Evoluir para as outras classificações, para reposição
contínua
PRECEDÊNCIA RESPONSÁVEIS
3.1
3.3
João Carlos,
Rogério, Augusto
e Isaura
3.4
3.5
3.6
Fonte: O autor (2014)
Para melhorar a previsão da demanda, foi sugerida a implantação de um sistema
de gestão estoque através de metodologia de reposição contínua. Alguns estudos
demonstram que essa metodologia, além de confiável, é capaz de reduzir os custos
envolvidos no abastecimento.
Para tanto, será implementado um projeto piloto, em alguns itens, para não
comprometer o abastecimento durante o período de adaptação e aprendizado. O projeto
piloto será dimensionado a partir da aplicação da curva ABC, para que se possa trabalhar,
apenas, com os itens classificados como “C”, considerados de menor relevância para o
hospital, visto que são consumidos em menor quantidade ou possuem valor agregado
menor.
Para esses itens, serão definidos os pontos de pedido e o estoque máximo e
mínimo. Somente com esses valores de referência, é que se pode adotar a metodologia de
reposição contínua. Instituída e aprendida a metodologia, ela poderá ser aplicada nos
produtos da classe A e B, passando a ser a técnica oficial e predominante na gestão dos
estoques do HUOL.
Ainda inserido no plano de intervenção, para otimização do processo de compras, é
preciso capacitar, responsabilizar e tornar o pessoal comprometido com o processo de
abastecimento, sendo as ações definidas para esse fim expostas no quadro abaixo.
96
Quadro 12 – Proposta de intervenção para a falta de comprometimento dos envolvidos
MP 1: MODELO ADMINISTRATIVO INADEQUADO À REALIDADE DO HU
Descritor 1 -Demora significativa do processo de compras
Nó Crítico 3: Falta de capacitação, responsabilização e comprometimento dos envolvidos no processo de
abastecimento.
RESULTADO
OPERAÇÕES / TAREFAS
PRECEDÊNCIA RESPONSÁVEIS
AÇÃO 4 - Sensibilizar o pessoal envolvido no processo de
abastecimento
João Alves,
4.1 - Criar projeto para envolver os profissionais quanto à
Ângela Lobo,
importância do processo de abastecimento
Rogério, Isaura,
4.2 - Identificar atores envolvidos no processo de
Zilmar, Liziane e
abastecimento
4.1
Zilma
4.3 - Definir plano de comunicação para cada interlocutor
4.2
4.4 - Comunicar aos interlocutores e convidá-los a participar
4.3
AÇÃO 5 - Capacitar pessoal envolvido no processo de
abastecimento
Pessoal mais 5.1 - Mapear as necessidades atuais de capacitação
5.2 - Definir o modelo de aplicação das capacitações
efetivo e
João Alves,
comprometido 5.3 - Viabilizar e aplicar as capacitações
Ângela Lobo,
5.1 e 5.2
com o
Rogério, Isaura,
5.4 - Avaliar o aprendizado
5.3
abastecimento 5.5 - Incluir responsáveis pela educação permanente da
Zilmar, Liziane e
Zilma
equipe administrativa no Núcleo de Educação Permanente
5.6 - Inserir as necessidades de capacitação da área
administrativa nas demandas do Núcleo de Educação
5.5
Permanente
AÇÃO 6 - Avaliar o pessoal envolvido no processo de
João Alves,
abastecimento
Ângela Lobo,
6.1 - Definir critérios de avaliação de acordo com as
Rogério, Isaura,
responsabilidades nos processos
Zilmar, Liziane e
6.2 - Definir instrumentos e rotinas de avaliação
6.1
Zilma
6.3 - Aplicar e monitorar a avaliação
6.2
Fonte: O autor (2014)
Como observado no quadro, as ações aqui definidas fazem parte da área e dos
subsistemas de gestão de pessoas. Inicialmente, será feito um trabalho de sensibilização
com os envolvidos no processo de abastecimento no tocante aos impactos negativos que a
falta de um produto ou material pode causar nas atividades finalísticas do hospital e,
consequentemente, nos usuários, sejam eles pacientes ou pessoal em treinamento.
Ademais, é preciso treinar as equipes envolvidas, pois, para serem cobradas, as
pessoas precisam ter referências sobre como agir e executar suas tarefas. Esses
treinamentos serão realizados de acordo com a definição do fluxo estruturado para o
processo de abastecimento. Em seguida, o processo de avaliação deverá ser instituído de
forma a trazer responsabilização e comprometimento do envolvidos no abastecimento. Muito
do que se vê, hoje em dia, é resultado da falta de capacidade de responsabilizar os atores
do processo.
A informalidade dos processos de trabalho também é algo bastante aparente na
área administrativa. Não obstante uma legislação muito rigorosa, vários processos precisam
ser mais bem formalizados. As ações apresentadas, a partir de agora, têm esse objetivo.
97
Quadro 13 - Proposta de intervenção para a cultura organizacional inadequada
MP 1: MODELO ADMINISTRATIVO INADEQUADO À REALIDADE DO HU
Descritor 2 - Informalidade dos processos de trabalho
Nó Crítico 4: Cultura organizacional inadequada
RESULTADO
OPERAÇÕES / TAREFAS
Cultura de
trabalho
profissional
AÇÃO 7 - Elaboração de campanha de sensibilização para
uso de POPs
7.1 - Identificar atores envolvidos nos processos administrativos
7.2 - Definir plano de comunicação para cada interlocutor
7.3 - Comunicar aos interlocutores e convidá-los a participar
AÇÃO 8 -Capacitação do pessoal envolvido no processo
administrativo
8.1 - Mapear as necessidades atuais de capacitação
8.2 - Definir o modelo de aplicação das capacitações
8.3 - Viabilizar e aplicar as capacitações
8.4 - Avaliar o aprendizado
8.5 - Incluir responsáveis pela educação permanente da equipe
administrativa no Núcleo de Educação Permanente
8.6 - Inserir as necessidades de capacitação da área
administrativa nas demandas do Núcleo de Educação
Permanente
PRECEDÊNCIA
7.1
7.2
8.1 e 8.2
8.3
RESPONSÁVE
IS
João Alves,
Ângela Lobo,
Lagreca,
Zilmar, Rogério
e Daniel
João Alves,
Ângela Lobo,
Lagreca,
Zilmar, Rogério
e Daniel
8.5
Fonte: O autor (2014)
O ponto de partida para formalização dos processos diz respeito ao trabalho de
conscientização das pessoas sobre a necessidade de trabalhar de acordo com norma e
padrões instituídos. Para isso, deve-se mudar a cultura atualmente instituída, visto que ela
está baseada em princípios de informalidade. Como visto na literatura, a gestão da cultura
não é fácil, e alterá-la é ainda mais difícil - não impossível, mas extremamente difícil. A
cultura tem raízes profundas, portanto, o trabalho de informar e de capacitar é indispensável
para esse fim.
Quadro 14 – Proposta de intervenção para a falta de capacitação das equipes
MP 1: MODELO ADMINISTRATIVO INADEQUADO À REALIDADE DO HU
Descritor 2 - Informalidade dos processos de trabalho
Nó Crítico 5 : Falta de capacitação das equipes
RESULTADO
Processos de
trabalho bem
definidos
OPERAÇÕES / TAREFAS
AÇÃO 9 - Capacitação do pessoal da Gerência
Administrativa de acordo com o regimento e os POPs
definidos
9.1 - Definir o conteúdo da capacitação de acordo com o
regimento e POPs definidos
9.2 - Aplicar o plano de capacitação conforme programado
9.3 - Avaliar o aprendizado obtido na capacitação
PRECEDÊNCIA RESPONSÁVEIS
Zilmar, Daniel,
Rogério e João
Alves
9.1
9.2
Fonte: O autor (2014)
Não basta só informar e capacitar, mas também estabelecer parâmetros e padrões
de conduta para que as equipes possam seguir. As boas práticas da administração
recomendam que qualquer organização deve passar pelo ciclo de planejamento,
organização, direção e avaliação. Isso ajuda no processo de formalização das práticas e
98
operações de uma organização, sinalizando o que cada um deve fazer, como fazer e
quando fazer.
É importante lembrar que o processo de planejamento deve ser iniciado no nível
estratégico e, em seguida, traduzido em ações táticas e operacionais. Por essa razão, uma
das ações aqui expostas é exatamente a formalização de um planejamento estratégico
completo, conforme visto no quadro a seguir:
Quadro 15 - Proposta de intervenção para o planejamento estratégico incompleto
Descritor 2 - Informalidade dos processos de trabalho
Nó Crítico 6 : Planejamento estratégico incompleto
RESULTADO
Planejamento
estratégico
instituído
OPERAÇÕES / TAREFAS
AÇÃO 10- Rever o modelo de planejamento estratégico
para o HUOL com visão de crescimento
10.1 - Estruturar Assessoria de Planejamento do HUOL
10.2 - Definir modelo de planejamento estratégico a ser
adotado, com desdobramentos para outros planejamentos
10.3 - Desenhar os processos e as rotinas da Assessoria de
Planejamento
10.4 - Implantar modelo instituído para definição do
Planejamento Estratégico
1.5 - Monitorar e avaliar a execução do modelo instituído
AÇÃO 11 - Implantar o planejamento orçamentário no
HUOL
11.1-Definir modelo de planejamento orçamentário
11.2- Capacitar os gestores participantes de acordo com o
modelo definido
11.3- Inserir o processo de planejamento orçamentário nas
rotinas da Assessoria de Planejamento
11.4- Implantar o planejamento orçamentário de acordo com
os padrões definidos
11.5- Monitorar e avaliar a execução do planejamento
orçamentário
PRECEDÊNCIA RESPONSÁVEIS
10.1
10.2
Assessoria de
Planejamento,
Lagreca, Zilmar,
Stênio e Irami
10.3
10.4
11.1
11.1
Assessoria de
Planejamento,
Lagreca, Zilmar e
Daniel
11.2
11.4
Fonte: O autor (2014)
Como pode ser observado, existem duas ações dimensionadas com o objetivo de
conseguir a completude no processo de planejamento estratégico no HUOL. Deve-se,
contudo, ressaltar que o hospital já vem utilizando o planejamento estratégico desde o ano
de 2010, com relativo sucesso.
De fato, o que foi observado é que esse planejamento precisa se expandir para
outras áreas, como, por exemplo, a financeira e orçamentária. Por essa razão, está sendo
proposta uma revisão no modelo adotado para garantir a integração entre o plano
estratégico e o plano orçamentário, evitando que as ações planejadas não sejam
executadas por falta de recursos.
Outro ponto importante dessa revisão é a diretriz de integração do plano estratégico
do HUOL com o da EBSERH, definido melhor a relação entre sede e filial. Dessa forma,
será possível angariar recursos junto à esfera federal para consecução de projetos
estratégicos para o hospital.
99
Outra ação muito útil para a formalização do trabalho, diz respeito ao processo de
documentação das atividades e relações de trabalho. Para isso, o uso de regimentos e
procedimentos operacionais padrões é um potente recurso de gestão.
Quadro 16 – Proposta de intervenção para a falta de formalidade dos fluxos administrativos
MP 1: MODELO ADMINISTRATIVO INADEQUADO À REALIDADE DO HU
Descritor 2 - Informalidade dos processos de trabalho
Nó Crítico 7 : Falta de definição dos fluxos dos processos administrativos
RESULTADO
OPERAÇÕES / TAREFAS
AÇÃO 12 - Elaboração de regimento interno e POPs para
todos os setores da Gerência Administrativa
1.1 - Priorizar os processos críticos da Gerência Administrativa
a serem normatizados
12.1 - Mapear as estruturas e os processos definidos como
prioritários
12.2 - Readequar as estruturas e os processos mapeados
12.3 - Normatizar o regimento interno e os processos das
unidades de acordo com a prioridade definida
12.4 - Sistematizar o acompanhamento e o controle do
processo definidos
12.5 - Instituir mecanismo de revisão periódica para os
regimentos e POPs
AÇÃO 13 - Reestruturar os processos de infraestrutura
hospitalar.
13.1- Mapear os processos do setor de engenharia e
manutenção
13.2 Definir os fluxos, os POPs e indicadores de qualidade e
de gestão dos setores de manutenção e engenharia clínica,
Processos
incluindo rotinas de manutenção preventiva
Administrativos
13.3 Capacitar os envolvidos no processo de acordo com as
bem definidos e
definições feitas
fortalecidos
13.4- Inserir as demandas de capacitação para uso dos
equipamentos no Núcleo de Educação Permanente
13.5- Monitorar e avaliar a execução dos processos
reestruturados
AÇÃO 14 - Instituir interações Matriciais para os
Processos Administrativos
14.1 - Identificar atores da academia, atores interno e externos
à universidade
PRECEDÊNCIA RESPONSÁVEIS
12.1
12.2
Zilmar, Daniel,
Rogério e João
Alves
12.3
12.4
12.5
13.1
Rogério, Josimar,
Amorim e Rafael
13.2
13.3
14.2 – Definir grupos de trabalho
14.1
14.3- Mapear fluxos e estudar as relações entre eles
14.5
14.4 – Revisar fluxos considerando inexistências
14.3
14.5- Definir os pontos de contatos entre os processos
14.2
14.6- Aplicar treinamento
14.4
14.7- Pactuar rotinas de trabalho
14.6
14.8- Monitorar a adesão
14.7
Rogério, Zilmar,
Daniel, João
Alves
Fonte: O autor (2014)
O quadro acima mostra que o combate à informalidade deve ser precedido da
elaboração dos regimentos internos e dos procedimentos operacionais padrões, bem como
do matriciamento dos processo administrativos.
O Regimento e o Procedimento Operacional Padrão (POP), seja técnico ou
gerencial, são a base para garantia da padronização de suas tarefas e, assim, assegurarem
a seus usuários um serviço ou produto livre de variações indesejáveis na sua qualidade
100
final. Trata-se do mapeamento das estruturas e dos processos atuais de trabalho,
readequando-os quando necessário e acompanhando sua operacionalização. Obviamente,
que, para lograr êxito na implantação dos POPs, faz-se necessário o treinamento do pessoal
envolvido na execução da tarefa.
Outra importante inovação aqui proposta é o matriciamento dos processos
administrativos. Essa é uma inovação que busca detalhar e descrever, através de práticas
transparentes, como os setores administrativos e, até mesmo, assistenciais interagem para
o cumprimento da missão organizacional. Para tanto, é preciso mapear as interações
intersetoriais, descrevendo os atores e os produtos esperados em cada uma das
interseções.
É importante lembrar que a definição de um plano de ação deve ser acompanhada
de uma análise de viabilidade no tocante aos recursos necessários, ao tempo de execução
e às possíveis resistências que poderão ser encontradas. Na próxima seção deste
documento, está apresentada a análise de viabilidade do plano de ação proposto para o
macroproblema 1
5.1.1.1 Análise de viabilidade do plano de ação do macroproblema 1 (Modelo Administrativo
Inadequado à Realidade do HU)
Para o dimensionamento do plano de ação, é necessária uma análise de viabilidade
de cada uma das ações propostas. Para tanto, é importante tentar dimensionar como os
diversos atores se comportam diante das ações propostas, visto que elas acarretam
diversas mudanças no ambiente de trabalho. A seguir, estão apresentadas análises que
auxiliam na descrição das possíveis reações dos diversos atores e seus respectivos
posicionamentos enquanto ator social.
Quadro 17 – Descrição dos Parceiros da proposta de Intervenção
MP 1: MODELO ADMINISTRATIVO INADEQUADO À REALIDADE DO HU
Descritor 1 - Demora significativa do processo de compras
Nó Crítico 1 : Falta de estrutura das unidades envolvidas no processo de compra
OPERAÇÕES / TAREFAS
AÇÃO 1 - Revisar o procedimento
operacional padrão para o processo de
compras (fluxograma)
AÇÃO 2 - Alocar pessoal para as
unidades envolvidas no processo de
compras
PARCEIROS NATURAIS
Equipe de governança, EBSERH, Pessoal envolvido nos
processos de compras, chefes dos serviços envolvidos no
processo de compras, chefes dos serviços administrativos e
profissionais da área assistencial.
Equipe de governança, EBSERH, Pessoal envolvido nos
processos de compras, chefes dos serviços envolvidos no
processo de compras e chefes dos serviços administrativos.
PARCEIROS
A
CONQUISTAR
Não há
Não há
Nó Crítico 2 : Planejamento ineficaz da demanda
AÇÃO 3 - Instituir o sistema de gestão de
estoque
Equipe de governança, EBSERH, Pessoal envolvido nos
processos de compras, e chefes dos serviços envolvidos no
processo de compras e chefes dos serviços administrativos.
Não há
Nó Crítico 3 : Falta de capacitação, responsabilização e comprometimento dos envolvidos no processo de
101
abastecimento.
Equipe de governança, EBSERH, Pessoal envolvido nos
AÇÃO 4 - Sensibilizar o pessoal envolvido
processos de compras, chefes dos serviços envolvidos no
no processo de abastecimento
processo de compras e chefes dos serviços administrativos.
Equipe de governança, EBSERH, Pessoal envolvido nos
AÇÃO 5 - Capacitar pessoal envolvido no
processos de compras, chefes dos serviços envolvidos no
processo de abastecimento
processo de compras e chefes dos serviços administrativos.
Não há
Não há
Pessoal
Equipe de governança, EBSERH, chefes dos serviços
envolvido nos
envolvidos no processo de compras e chefes dos serviços
processos de
administrativos.
compras
Descritor 2 - Informalidade dos processos de trabalho
Nó Crítico 4 : Cultura organizacional inadequada
AÇÃO 6 - Avaliar o pessoal envolvido no
processo de abastecimento
PARCEIROS
A
CONQUISTAR
OPERAÇÕES / TAREFAS
PARCEIROS NATURAIS
AÇÃO 7 - Elaboração de campanha de
sensibilização para uso de POPs
AÇÃO 8 -Capacitação do pessoal
envolvido no processo administrativo
Equipe de governança, EBSERH, Pessoal administrativo, e
chefes dos serviços administrativos.
Equipe de governança, EBSERH, Pessoal administrativo, e
chefes dos serviços administrativos.
Não há
Não há
Nó Crítico 5 : Falta de capacitação das equipes
AÇÃO 9 - Capacitação do pessoal da
Equipe de governança, EBSERH, Pessoal administrativo, e
Gerência Administrativa de acordo com o
chefes dos serviços administrativos.
regimento e os POPs definidos
Não há
Nó Crítico 6: Processo de planejamento estratégico incompleto
AÇÃO 10- Rever o modelo de Equipe de governança, EBSERH, Pessoal administrativo
planejamento estratégico para o HUOL assistencial, e chefes dos serviços administrativos
com visão de crescimento
assistenciais.
Equipe de governança, EBSERH, Pessoal administrativo
AÇÃO 11 - Implantar o planejamento
assistencial, e chefes dos serviços administrativos
orçamentário no HUOL
assistenciais.
e
e
Não há
e
e
Não há
Nó Crítico 7: Falta de definição dos fluxos dos processos administrativos
AÇÃO 12 - Elaboração de regimento Equipe de governança, EBSERH, Pessoal envolvido nos
interno e POPs para todos os setores da processos de compras, e chefes dos serviços envolvidos no
Gerência Administrativa
processo de compras.
Equipe de governança, EBSERH, Pessoal administrativo e
AÇÃO 13 - Fortalecer os processos de
assistencial, e chefes dos serviços administrativos e
manutenção e de engenharia clínica.
assistenciais.
Equipe de governança, EBSERH, Pessoal administrativos e
AÇÃO 14 - Instituir interações Matriciais
assistencial, e chefes dos serviços administrativos e
para os Processos Administrativos
assistenciais
Não há
Não há
Não há
Fonte: O autor (2014)
Como pode ser visto, as ações contempladas para a solução do macroproblema 1
apresentam, de forma geral, baixo poder de rejeição, não provocando resistência latente
para sua implantação. Isso se justifica pelo fato de as ações propostas afetarem diretamente
as atividades de administrativas sem que haja o envolvimento de muitos atores.
Contudo, deve-se salientar a ação 3 do nó crítico 3 do descritor 1 que versa sobre a
avaliação dos envolvidos no processo de compras. Nesse caso, é previsto que o pessoal
envolvido nos processos de compras, em sua maioria, por não gostar de ser avaliado, fique,
pelo menos, incomodado em relação à implantação dos mecanismos de avaliação de suas
atividades.
Portanto, faz-se necessário esclarecer e sensibilizar essas pessoas sobre os
aspectos positivos da avaliação. Uma avaliação pode ser vista como um mecanismo de
retroalimentação muito útil para correção e aperfeiçoamento de competências. Essa ação,
102
provavelmente, irá neutralizar qualquer oposição que possa eventualmente aparecer no
decorrer da implantação do processo de avaliação.
Outro passo importante para uma boa execução do plano de ação diz respeito às
informações complementares associadas a cada uma das ações, quais sejam: o
cronograma e os recursos empregados na execução. O quadro, a seguir, está montado com
o intuito de demonstrar essas informações.
Quadro 18 – Informações complementares para a análise de viabilidade da proposta de intervenção
MP 1: MODELO ADMINISTRATIVO INADEQUADO À REALIDADE DO HU
Descritor 1 - Demora significativa do processo de compras
OUTROS
RECURSOS
NECESSÁRIOS
Nó Crítico 1 : Falta de estrutura das unidades envolvidas no processo de compra
AÇÃO 1 - Revisar o procedimento operacional padrão
Político, técnico e
R$ 10.400,00
para o processo de compras (fluxograma)
organizacional
AÇÃO 2 - Alocar pessoal para as unidades envolvidas
Político, técnico e
R$ 5.000,00
no processo de compras
organizacional
OPERAÇÕES / TAREFAS
RECURSOS
FINANCEIROS
DATA DE
INÍCIO
DATA DE
CONCLUSÃO
01/08/2014 31/01/2015
01/08/2014 01/04/2015
Nó Crítico 2 : Planejamento ineficaz da demanda
Recurso técnico e
15/08/2014 31/07/2016
organizacional
Nó Crítico 3 : Falta de capacitação, responsabilização e comprometimento dos envolvidos no processo de
abastecimento.
AÇÃO 4 - Sensibilizar o pessoal envolvido no
Recurso técnico e
R$ 10.000,00
01/08/2014 31/12/2014
processo de abastecimento
organizacional
AÇÃO 5 - Capacitar pessoal envolvido no processo de
Recurso técnico e
RS 12.000,00
01/10/2014 01/07/2015
abastecimento
organizacional
AÇÃO 6 - Avaliar o pessoal envolvido no processo de
Político, técnico e
0
01/01/2014 31/07/2016
abastecimento
organizacional
Descritor 2 - Informalidade dos processos de trabalho
AÇÃO 3 - Instituir o sistema de gestão de estoque
OPERAÇÕES / TAREFAS
R$ 26.400,00
RECURSOS
FINANCEIROS
OUTROS
RECURSOS
NECESSÁRIOS
Nó Crítico 4: Cultura organizacional inadequada
AÇÃO 7 - Elaboração de campanha de sensibilização
Recurso técnico e
R$ 10.000,00
para uso de POPs
organizacional
AÇÃO 8 -Capacitação do pessoal envolvido no
Recurso técnico e
R$ 35.000,00
processo administrativo
organizacional
Nó Crítico 5: Falta de Capacitação das Equipes
AÇÃO 9 - Capacitação do pessoal da Gerência
Incluído na ação Recurso técnico e
Administrativa de acordo com o regimento e os POPs
2, do NC1, D2
organizacional
definidos
Nó Crítico 6: Processo de planejamento estratégico incompleto
AÇÃO 10- Rever o modelo de planejamento
Político, técnico e
R$ 26.400,00
estratégico para o HUOL com visão de crescimento
organizacional
AÇÃO 11 - Implantar o planejamento orçamentário no Incluso na Ação Político, técnico e
HUOL
1, NC3, D2
organizacional
Nó Crítico 7: Falta de definição dos fluxos dos processos administrativos
AÇÃO 12 - Elaboração de regimento interno e POPs
Recurso técnico e
R$ 62.400,00
para todos os setores da Gerência Administrativa
organizacional
AÇÃO 13 - Fortalecer os processos de manutenção e
Incluso na ação Recurso técnico e
de engenharia clínica
1, NC4, D2
organizacional
AÇÃO 14 - Instituir interações Matriciais para os
Recurso técnico e
R$ 18.200,00
Processos Administrativos
organizacional
Político, técnico
Consolidação
R$ 215.800,00
e organizacional
Fonte: O autor (2014)
DATA DE
INÍCIO
DATA DE
CONCLUSÃO
01/08/2014 31/12/2014
01/10/2014 01/07/2015
01/10/2014 01/07/2015
01/08/2014 30/11/2014
01/01/2015 01/02/2015
01/08/2014 31/07/2015
01/08/2014 31/07/2015
01/01/2016
31/07/2016
01/08/2014 31/07/2016
103
Como esperado, todas as ações deverão ser executadas em um intervalo de 2
anos. Também é importante observar que muitas ações serão efetivadas em paralelo e ao
mesmo tempo. Outras devem respeitar a precedência que uma ação pode ter em relação à
outra, permitindo que esse tipo de ação só possa ser iniciado após a conclusão daquela que
a precede. Através do quadro acima, é possível identificar esse tipo de ação.
Outro ponto destacado, no quadro, evidencia os recursos necessários à
implantação das ações. Como visto, o plano de ação proposto tem orçamento previsto no
total de R$ 215.800,00, recurso esse que será, em grande parte, utilizado para pagamento
de consultorias, capacitações e ações de sensibilização.
Deve-se destacar que as ações irão ser trabalhadas a partir da utilização não
somente de recursos financeiros, mas também organizacional, técnico e político. Nesse
caso, é importante verificar a disponibilidade dos recursos antes de se iniciar as ações,
evitando, assim, interrupções na operacionalização do plano e, consequente, perda da
motivação.
5.1.2 Ações dimensionadas para o macroproblema 2 (Modelo Clínico Assistencial
Insuficiente frente às Necessidades da População)
Da mesma forma que na seção anterior, nesta, serão mostradas as ações que
compõem o plano de intervenção voltado para a resolução dos problemas associados ao
modelo clínico assistencial insuficiente às necessidade da população. Vale ressaltar que os
casos e as referências extraídas da literatura, bem como os modelos de referência foram o
ponto de partida para a proposição das intervenções que se seguem.
Os planos estão configurados a partir dos descritores elaborados para
caracterização do problema, e detalhados de acordo com os nós críticos identificados. Além
das ações dimensionadas, também é possível observar quais são as tarefas a serem
realizadas para o cumprimento de cada ação, a equipe responsável, os indicadores de
qualidade, os prazos para realização de cada etapa e os custos associados.
A seguir, é possível vislumbrar as ações designadas para falta de diretrizes internas
voltadas à integralidade do cuidado.
Quadro 19 – Proposta de intervenção para a falta de diretrizes para a integralidade
MP 2: MODELO CLÍNICO ASSISTENCIAL INSUFICIENTE FRENTE ÀS NECESSIDADES DA POPULAÇÃO
Descritor 3 – Inexistência de integralidade na assistência
Nó Crítico 8 : Faltam diretrizes internas voltadas à integralidade do cuidado
RESULTADO
OPERAÇÕES / TAREFAS
HUOL mobilizado Ação 15 - Sensibilizar e envolver os atores sobre a
e com avanços na necessidade do cuidado centrado no paciente
PRECEDÊNCIA RESPONSÁVEIS
Mônica, Stenio,
Lagreca, Irami,
104
15.1 - Identificar atores da academia, atores internos e
externos à universidade
15.2 - Definir plano de comunicação para cada interlocutor
15.3 - Comunicar aos interlocutores e convidá-los a participar
15.1
15.2
AÇÃO 16 - Instituir as linhas de cuidado
16.1 - Definir as Linhas de Cuidado prioritárias a serem
implantadas
16.2 - Identificar atores relevantes e compartilhar objetivo de
linhas de cuidado
16.3 - Definir grupos de trabalho específicos para cada Linha
de Cuidado priorizada
16.4 - Mapear o fluxo atual de atendimento do paciente
16.5 - Construir Protocolos Clínicos específicos que
operacionalizem as Linhas de Cuidado priorizadas
16.6 - Revisar os fluxos de atendimento incluindo o passo de
discussão do projeto terapêutico
16.7 - Definir e pactuar novos papéis e responsabilidades
16.8 - Instituir e monitorar a adesão às Linhas de Cuidado
16.1, 15.3
16.2
16.3
16.3
16.5
16.6
16.7, 20.7
AÇÃO 17 - Construir e institucionalizar os protocolos
clínicos assistenciais multiprofissionais
17.1 - Priorizar os protocolos clínicos assistenciais a serem
trabalhados
17.2 - Identificar atores relevantes e compartilhar objetivos
17.1, 15.3
17.3 - Definir grupos de trabalho incluindo especialistas locais
17.2
17.4 - Construir os protocolos
17.3
17.5 - Redefinir e pactuar novos papéis e responsabilidades
17.4
17.6 - Instituir os protocolos e monitorar a adesão aos
protocolos
Stenio, Mônica,
Lagreca, Irami,
Neuma, Juarez,
Kátia, Aldair,
Consuelo, Ivânia,
Conceição
Batista, Hênia,
representante das
Linhas de
Cuidado
priorizadas
Irami, Stenio,
Mônica, Lagreca,
Neuma, Juarez,
Débora, Kátia,
representante da
residência
médica, Ivânia
17.5, 20.7
AÇÃO 18 - Repactuar os termos da contratualização
18.1 - Analisar o perfil epidemiológico e as necessidades do
usuário para redefinir o papel do HUOL na RAS
18.2 - Fazer análise da capacidade instalada X capacidade
operacional X capacidade real
18.3 - Negociar e pactuar com a equipe interna os serviços a
serem ofertados, verificando as questões legais como, por
exemplo, carga horária.
18.4 - Negociar e repactuar com os gestores os serviços a
serem ofertados
18.5 - Monitorar e avaliar a pactuação
AÇÃO 19- Revisar os mecanismos e institucionalizar a
regulação interna (NIR)
19.1 - Revisar os processos de trabalho de regulação,
incluindo a articulação interna e externa do cumprimento da
oferta de serviços pactuada
19.2 - Dimensionar pessoal
19.3 - Negociar alocação de pessoal para o NIR
19.4 - Instituir o NIR
19.5 - Monitorar o NIR, através de metodologias e indicadores
de desempenho de regulação assistencial
AÇÃO 20 - Instituir rotinas e equipes de auditoria clínica
20.1 - Identificar os atores internos e externos ao hospital
Helena, Stenio,
Zilmar, Lagreca,
Antônio José,
Elza, Conceição
Moreno, Irami
18.3
18.4
19.1
19.2
19.3
Stênio, Mônica ,
Antônio José,
Lagreca, Rute,
Helena e equipe
que será do setor.
19.4
16.7 e 17.6
Equipe de
auditoria,
105
120.2 - Elaborar e executar o plano de sensibilização e
capacitação conceitual
20.3 - Constituir o grupo de trabalho
20.4- Definir o modelo de trabalho da auditoria
20.5 - Desenhar os processos de trabalho (POPs), incluindo
monitoramento de indicadores,da qualidade assistencial e
relação com a gestão da clínica
20.6- Capacitar e pactuar os processos de trabalho com os
envolvidos
20.7- Acompanhar, monitorar o funcionamento da auditoria
AÇÃO 21 - Institucionalizar a educação permanente
21.1 - Identificar os atores internos e externos ao hospital
21.2 - Elaborar e Executar o plano de sensibilização e
capacitação conceitual
21.3 - Constituir a equipe/ Núcleo de Educação Permanente
21.4 - Definir os processos de trabalho do Núcleo de Educação
Permanente
21.5 - Definir relação/integração com os gestores de educação
continuada atuais e Recursos humanos
21.6- Monitorar e acompanhar a atuação do Núcleo de
Educação Permanente
20.1
20.2
20.3
20.4
20.5
20.6
21.1
21.2
21.3
21.4
Maria da Guia,
João Alves,
Juarez, Neuma,
COREME e
COREMU, Stênio
e Irami.
21.5
Fonte: O autor (2014)
Como observado no quadro supracitado, as ações, aqui propostas, estão
dimensionadas com o objetivo de trazer uma integração mais efetiva ao cuidado. O que se
percebe é que o modelo hegemônico traz fragmentação ao processo assistencial
dificultando o tratamento do usuário. Em parte, essa fragmentação é provocada pela falta de
diretrizes internas com vistas à integralidade da assistência.
Por essa razão, grande parte das ações propostas busca, de alguma forma, a
integração inter e intra-hospitalar, pois a fragmentação também é percebida na rede. A
integralidade do cuidado necessita ser transversal a todo o sistema. Não há integralidade
sem esta possibilidade de transversalidade. A integralidade do cuidado só pode ser obtida
em rede.
É importante ainda destacar que muitas ações propostas são capazes de promover
mudanças de paradigmas no modelo atualmente vigente, como, por exemplo, a implantação
de linhas de cuidado e de protocolos clínicos multiprofissionais. A linha do cuidado é fruto de
pacto que deve ser realizado entre todos os atores que controlam serviços e recursos
assistenciais. Os protocolos clínicos, por sua vez, cumprem um relevante papel na
organização e qualificação da atenção à saúde e na melhoria de sua gestão, bem como
difunde informações técnicas de qualidade baseada na melhor evidência científica.
Além dessas ações, outras procuram regulamentar o funcionamento do fluxo
assistencial para eliminar pontos de fragmentação e possíveis gargalos. Nesse sentido, a
repactuação do termo de contrato com o SUS, a instituição do núcleo interno de regulação e
a implantação do processo de auditoria clínica irão melhorar, significativamente, e garantir o
correto fluxo assistencial.
106
Ademais, foi proposto um conjunto de ações que visa à mudança de mentalidade e
cultura dos profissionais da área assistencial, tentando incutir, nas práticas desses
profissionais, os princípios por trás do modelo de assistencial centrado no usuário. Para
isso, faz-se necessário sensibilizar os participantes do processo, bem como adotar práticas
de educação permanentes nessa área visando à sistematização da integralidade do cuidado
no cotidiano dos profissionais.
Segundo Ceccin (2005), a Educação Permanente em Saúde é uma proposta
política e pedagógica que coloca o cotidiano do trabalho em constante análise, construindo
espaços coletivos para a reflexão e avaliação de sentido dos atos produzidos no cotidiano.
O objeto de transformação é o sujeito no processo de trabalho, orientado para melhoria da
qualidade da atenção à saúde. Portanto, essa é uma boa estratégia para incutir novas ideias
na mente dos trabalhadores.
Além dessas ações macro propostas para melhorar a integralidade do cuidado, é
mandatório a busca pela melhor integração entre as diferentes categorias profissionais que
compõem a equipe de assistência, conforme visto a seguir.
Quadro 20 – Proposta de intervenção para a pouca integração entre as equipes e os serviços
MP 2: MODELO CLÍNICO ASSISTENCIAL INSUFICIENTE FRENTE ÁS NECESSIDADES DA POPULAÇÃO
Descritor 3 – Inexistência de integralidade na assistência
Nó Crítico 9: Pouca integração entre as equipe e os serviços
RESULTADO
OPERAÇÕES / TAREFAS
AÇÃO 22 - Institucionalizar o dispositivo projeto
terapêutico singular
22.1 - Identificar atores da academia, atores interno e externos
à universidade
22.2 - Elaborar e Executar o plano de sensibilização e
capacitação conceitual
22.3 - Definir grupos de trabalho
22.4 - Definir fluxos de discussão do projeto terapêutico
singular (PTS) que inclua equipe multi profissional e
paciente/rede social - família
22.5 - Redefinir as rotinas de discussão multiprofissional de
casos
Atuação em
22.6 - Promover capacitação para todos os profissionais
equipe
multiprofissionais assistenciais
22.7 - Pactuar atuação em equipes multiprofissionais
22.8 - Monitorar e avaliar a adesão
AÇÃO 23 - Sensibilizar e envolver os atores na
implementação do trabalho em equipe
AÇÃO 17 - Construir e institucionalizar os protocolos
Clínicos Assistenciais Multiprofissionais
AÇÃO 24 - Instituir interações Matriciais entre Processos
Assistenciais e de Apoio
24.1 - Identificar atores da academia, atores interno e externos
à universidade
24.2 - Definir grupos de trabalho
PRECEDÊNCIA RESPONSÁVEIS
22.1
22.2
22.3
Lagreca, Stênio,
Eudes Godoy,
COREME e
COREMU, Aldair,
Fátima Olivar,
Representante
das categorias.
22.4
22.5
22.6
22.7
24.1
Mônica, Antônio
José, Neuma,
Juarez, Mabel,
Helena, Daniel,
Rogério,Eliel,
107
24.3- Mapear fluxos e estudar as relações entre eles
24.4- Revisar Fluxos considerando inexistências
24.5- Definir os pontos de contatos entre os processos
24.6- Aplicar treinamento
24.7- Pactuar rotinas de trabalho
24.8- Monitorar a adesão
AÇÃO 25 - Sistematizar o plano de humanização
25.1- Reestruturar o comitê de humanização
25.2- Definir um plano de comunicação e sensibilização
25.3- Readequação dos manuais de direitos e deveres
(Usuários, trabalhadores, docentes e discentes)
25.4- Socializar o Manual de Direitos e deveres
25.5- Executar o plano de Humanização
25.6- Monitorar a adesão e aderência
24.5
24.3
24.2
24.4
24.6
24.7
25.1
25.1
25.3
25.4
25.5
Maria da Guia,
João Alves,
Representante
Serviço Social,
Juarez, Nelma e
Neuma.
Fonte: O autor (2014)
No rol das ações acima listadas, estão ações que buscam reunir esforços no
sentido de propor um projeto terapêutico específico para cada usuário com base na
discussão multiprofissional do caso. Essas ações colocam o usuário no centro do processo
terapêutico, forçando a integração dos saberes para solução do seu problema. Como ponto
basilar do conteúdo supracitado, está a proposta de implantação do projeto terapêutico
singular. Essa é uma ação que, de fato, apresenta muito potencial de mudança.
De acordo com os preceitos encontrados na literatura, o projeto terapêutico singular
é uma discussão de caso em equipe, um grupo que incorpore a noção interdisciplinar e que
recolha a contribuição de várias especialidades e de distintas profissões. A sua adoção,
pressupõe, necessariamente, o fortalecimento do trabalho em equipe, portanto, a adoção do
projeto terapêutico singular está justificada por se tratar de uma estratégia inspiradora para
melhorar a integração das equipes de trabalho.
Além da interação dos diversos profissionais, também é buscada a interação dos
serviços intra-hospitalares em prol do cuidado. Para isso, é proposta a criação de uma
matriz de interações que prescreve e explicita como os diversos serviços do hospital se
inter-relacionam. Isso tornará transparentes os diversos serviços do hospital para os
próprios profissionais, facilitando a interação entre as partes. Em outras palavras, essa
matriz assegura que todos os trabalhadores envolvidos na tarefa tomem conhecimento dos
procedimentos e das possibilidades de interação possível.
Nessa tabela, percebem-se, também, algumas ações são recorrentes. Isso se
justifica, pelo fato de serem ações transversais, consequentemente, capazes de cumprir
relevante papel na resolução de diversos nós críticos. No caso específico desse plano de
ação, pode-se citar a criação de protocolos clínicos multiprofissionais e as ações de
sensibilização que configuram importantes ações para melhorar a integração entre as
equipes de trabalho.
108
Por fim, estão sendo propostas, no quadro abaixo relacionado, ações que
fortalecem ainda mais o foco no usuário em substituição ao modelo assistencial
hegemônico.
Quadro 21 – Proposta de intervenção para substituição do modelo assistencial centrado no
profissional
MP 2: MODELO CLÍNICO ASSISTENCIAL INSUFICIENTE FRENTE ÁS NECESSIDADES DA POPULAÇÃO
Descritor 3 – Inexistência de integralidade na assistência
Nó Crítico 10 : Modelo assistencial centrado no profissional
RESPONSÁVEI
RESULTADO
OPERAÇÕES / TAREFAS
PRECEDÊNCIA
S
AÇÃO 26 - Institucionalizar o plano de segurança do paciente
26.1 Formar grupos técnicos de trabalho com vistas as PNSP
26.2 Identificar ações já desenvolvidas pelo HUOL na perspectiva
do PNSP
26.3 Priorizar os passos a serem desenvolvidos inicialmente
26.4 Elaborar os protocolos para os passos priorizados
26.5 Instituir mecanismos e indicadores de segurança do paciente
Assistência com 26.6 Monitorar a aderência
foco no paciente
26.1
26.2
26.3
26.4
Lagreca, Stênio,
Eudes Godoy,
COREME e
COREMU, Aldair,
Fátima Olivar,
Representante
das categorias.
26.5
AÇÃO 25 - Sistematizar o plano de humanização
AÇÃO 17 - Construir e institucionalizar os protocolos Clínicos
Multiprofissionais
AÇÃO 22 - Institucionalizar o dispositivo projeto terapêutico
singular.
AÇÃO 18 - Repactuar os termos da contratualização
Fonte: O autor (2014)
Como visto na literatura, o usuário deve ser o elemento estruturante de todo o
processo de produção da saúde, quebrando com um tradicional modo de intervir sobre o
campo das necessidades, de forma compartimentada. Neste caso, o trabalho é integrado e
não partilhado, reunindo, na cadeia produtiva do cuidado, um saber-fazer cada vez mais
múltiplo (FRANCO; MAGALHÃES JÚNIOR, 2004).
Além das ações já propostas nos quadros anteriores, é preciso pensar na
segurança do paciente, sendo esse o foco principal desse último bloco de ações propostas
para a resolução do macroproblema 2. Trata-se de uma ação fundamentada na diretrizes da
Portaria n°529, de 1° de abril de 2013, para regulamentar o Programa Nacional de
Segurança do Paciente em âmbito Nacional, com objetivo de contribuir para a qualidade do
cuidado em saúde em todos os estabelecimentos que prestam assistência à saúde.
5.1.2.1 Análise de viabilidade do plano de ação do macroproblema 2 (Modelo Clínico
Assistencial Insuficiente Frente às Necessidades da População)
Assim como na análise das ações propostas para a resolução do macroproblema 1,
para o dimensionamento do plano de ação associado ao macroproblema 2, é necessária
109
uma análise de viabilidade de cada uma das ações propostas. Para tanto, importa tentar
dimensionar como os diversos atores se comportam diante das ações propostas, visto que
elas acarretam diversas mudanças no ambiente de trabalho. A seguir, estão apresentadas
análises que auxiliam na descrição das possíveis reações dos diversos atores e seus
respectivos posicionamentos enquanto ator social.
Quadro 22 - Descrição dos Parceiros da Proposta de Intervenção
MP 2: MODELO CLÍNICO ASSISTENCIAL INSUFICIENTE FRENTE ÀS NECESSIDADES DA POPULAÇÃO
Descritor 3 - Inexistência de integralidade na assistência
Nó Crítico 8 : Faltam diretrizes internas voltadas à integralidade do cuidado
PARCEIROS A
OPERAÇÕES / TAREFAS
PARCEIROS NATURAIS
CONQUISTAR
Ação 15 - Sensibilizar e envolver os
Equipe de governança, EBSERH, Gestor do
atores sobre a necessidade do cuidado
Não há
SUS e Residentes multiprofissionais.
centrado no paciente
Chefes dos serviços
Equipe de governança, EBSERH, Gestor do
afetados, Docentes da
Ação 16 - Instituir as linhas de cuidado
SUS e Residentes médicos e multiprofissionais.
área médica e Corpo
clínico médico.
Chefes dos serviços
afetados, Docentes da
Ação 17 - Construir e institucionalizar os
Equipe de governança, EBSERH, Gestores do
área médica, Corpo
protocolos
clínicos
assistenciais
SUS, residentes multiprofissionais.
clínico médico e não
multiprofissionais
médico e residentes
médicos.
Equipe de governança, Chefes dos serviços,
Ação 18 - Repactuar os termos da
EBSERH, Gestores do SUS, Equipe de
Corpo clínico médico.
contratualização
assistência não médica e residentes médicos e
multiprofissionais.
Equipe de governança, EBSERH, gestores do
Chefes dos serviços,
Ação 19 - Revisar os mecanismos e
SUS, Equipe assistencial não médica e
docentes da área médica
institucionalizar a regulação interna (NIR)
residentes médicos e multiprofissionais.
e corpo clínico médico.
Chefes dos serviços,
docentes da área médica
Ação 20 - Instituir rotinas e equipes de Equipe de governança, EBSERH, gestores do
e corpo clínico médico e
auditoria clínica
SUS e residentes multiprofissionais.
não médico e residentes
médicos.
Equipe de governança, Chefes dos Serviços,
Ação 21- Institucionalizar a educação Docentes, EBSERH, Gestores do SUS, Equipe
Corpo clínico médico.
permanente
assistencial não médica e residentes médicos e
multiprofissionais.
Nó Crítico 9 : Pouca integração entre as equipe e os serviços
Equipe de governança, EBSERH, Gestores do
Ação 22 - Institucionalizar o dispositivo
SUS, Equipe assistencial não médica e
projeto terapêutico singular
residentes médicos e multiprofissionais.
Ação 23 - Sensibilizar e envolver os
Equipe de governança, EBSERH, Gestor do
atores na implementação do trabalho em
SUS, Equipe assistencial não médica e
equipe
residentes médicos e multiprofissionais.
Equipe de governança, Chefes dos serviços,
Ação 24 - Instituir interações Matriciais
EBSERH, Gestores do SUS, Corpo clínico
entre Processos Assistenciais e de Apoio
médico e não médico e residentes médicos e
multiprofissionais.
Equipe de governança, Chefes dos serviços,
Ação 25 - Reestruturar o plano de
EBSERH, Gestores do SUS, Corpo clínico
humanização
médico e não médico e residentes médicos e
multiprofissionais.
Nó Crítico 10 : Modelo assistencial centrado no profissional
Equipe de governança, Chefes dos serviços,
Ação 26 - Instituir plano de segurança do Docentes, EBSERH, Gestores do SUS, Corpo
paciente
clínico médico e não médico e residentes
médicos e multiprofissionais.
Fonte: O autor (2014)
Chefes dos serviços,
docentes médicos e corpo
clínico médico.
Corpo clínico médico.
Não há
Não há
Não há
110
Diferentemente do macroproblema 1, as ações do macroproblema 2 são mais
profundas e requerem a mudança de paradigma e de comportamento por parte dos
profissionais que serão envolvidos. Por essa razão, foi prevista a necessidade de agir para
conquistar determinados atores, evitando, assim, resistência ao processo de mudança.
As organizações de saúde vivenciam, hoje, um desafio constante. Por um lado,
atender aos anseios e necessidades prementes da população; por outro, conciliar as
divergências de ideias dos profissionais que atuam nas organizações, que não contribuem
para o avanço e o crescimento do desempenho, por estarem estes, na maioria das vezes,
com a atuação voltada para a disputa de poder ou para o interesse individual (BRASIL,
2004).
De forma geral, as ações propostas, nesse último quadro, são ações de
sensibilização que devem focar, especialmente, os profissionais que estão diretamente na
assistência. Trata-se, como visto, de um plano de ação cujo foco é a quebra do modelo
clínico assistencial hegemônico. Portanto, todos os envolvidos deverão mudar para que se
consiga o objetivo pretendido.
Por outro lado, como esse é um plano de interesse estratégico, foi percebido que os
atores posicionados em níveis de maior escalão são aqueles vistos como parceiros para a
execução do plano proposto.
Outro passo importante, para uma boa execução do plano de ação, diz respeito às
informações complementares associadas a cada uma das ações, quais sejam: o
cronograma e os recursos empregados na execução. O quadro a seguir está montado com
o intuito de demonstrar essas informações.
Quadro 23 – Informações complementares para a análise de viabilidade da proposta de intervenção
MP 2: MODELO CLÍNICO ASSISTENCIAL INSUFICIENTE FRENTE ÀS NECESSIDADES DA POPULAÇÃO
Descritor 3 - Inexistência de integralidade na assistência
Nó Crítico 8 : Faltam diretrizes internas voltadas à integralidade do cuidado
RECURSOS
OUTROS
DATA DE
OPERAÇÕES / TAREFAS
DATA DE INÍCIO
FINANCEIROS
RECURSOS
CONCLUSÃO
Ação 15 - Sensibilizar e envolver os
atores sobre a necessidade do cuidado
R$20.000,00
Recursos técnicos e
30/06/2016
15/08/2014
centrado no paciente
organizacionais.
Recursos técnicos,
Ação 16 - Instituir as linhas de cuidado
R$ 47.500,00
Políticos e
16/10/2014
16/01/2015
organizacionais.
Ação 17 - Construir e institucionalizar os
Técnico e
protocolos clínicos assistenciais
R$35.000,00
16/10/2014
16/01/2015
Organizacional
multiprofissionais
Ação 18 - Repactuar os termos da
Técnico, politicos e
0
01/01/2014
jul/16
contratualização
Organizacional
Ação 19 - Revisar os mecanismos e
Técnico, politicos e
R$20.000,00
02/10/2014
jun/16
institucionalizar a regulação interna (NIR)
Organizacional
Ação 20 - Instituir rotinas e equipes de
Técnico e
R$10.000,00
01/03/15
31/07/16
auditoria clínica
Organizacional
Ação 21- Institucionalizar a educação
Técnico e
0
01/09/2014
02/02/2015
permanente
Organizacional
Nó Crítico 9: Pouca integração entre as equipe e os serviços
111
Ação 22 - Institucionalizar o dispositivo
projeto terapêutico singular
R$ 40.000,00
Ação 23 - Sensibilizar e envolver os
atores na implementação do trabalho em
equipe
R$20.000,00
Técnico, politicos e
Organizacional
Recursos técnicos,
político e
organizacionais.
Ação 24 - Instituir interações Matriciais
Técnico e
R$ 36.000,00
Organizacional
entre Processos Assistenciais e de Apoio
Ação 25 - Reestruturar o plano de
Técnico e
R$20.000,00
humanização
Organizacional
Nó Crítico 10 : Modelo assistencial centrado no profissional
Recursos técnicos,
Ação 26 - Instituir plano de segurança do
R$40.000,00
político e
paciente
organizacionais
Consolidação
R$288.500,00
Recursos técnicos,
político e
organizacionais
01/06/2015
15/08/2014
jul/16
30/06/2016
16/01/2016
31/07/16
01/09/2014
31/07/16
01/08/2014
31/07/16
01/08/2014
31/07/2016
Fonte: O autor (2014)
Assim como o plano de ação associado ao macroproblema 1, nesse, todas as
ações deverão ser executadas também em um intervalo de 2 anos. Vale observar que
muitas ações serão trabalhadas em paralelo e ao mesmo tempo. Outras devem respeitar a
precedência que uma ação pode ter em relação à outra, permitindo que esse tipo de ação
só possa ser iniciado após a conclusão daquela que a precede. Através do quadro acima, é
possível identificar esse tipo de ação.
Outro ponto destacado no quadro evidencia os recursos necessários à implantação
das ações. Como visto, o plano de ação proposto tem orçamento previsto no total de R$
288.500,00, recurso esse que será, em grande parte, utilizado para pagamento de
consultorias, capacitações e ações de sensibilização.
Convém destacar que as ações irão ser executadas a partir da utilização não
somente de recursos financeiros, mas também organizacional, técnico e político. Nesse
caso, é importante verificar a disponibilidade dos recursos antes de iniciar as ações,
evitando, assim, interrupções na execução do plano e, consequente, perda da motivação.
5.1.3 Ações de infraestrutura
Para dar suporte às ações de melhoria no campo assistencial e administrativo, é
sabido que a organização deve contar com projetos estruturantes na área de infraestrutura.
Nessa perspectiva, o Hospital Onofre Lopes vem desenvolvendo, ao longo dos anos,
projetos estruturantes que conferem à instituição condições de assistência e de trabalho
satisfatórias aos envolvidos no processo.
Importa frisar que, ao longo da última década, o hospital conseguiu pôr em prática
executar projetos de modernização de infraestrutura (predial e de equipamentos) que
colocaram o HUOL na vanguarda hospitalar como, por exemplo, a construção de um
112
moderno centro de imagem e de um edifício central de internação dentro dos padrões atuais
exigidos para uma assistência de qualidade. O HUOL conta ainda com equipamentos de
última geração nos serviços de tomografia, ressonância magnética, hemodinâmica, dentre
outros.
Se, por um lado, esses projetos executados no passado vêm garantindo boas
condições, por outro, é importante manter especial atenção para o processo contínuo de
manutenção e renovação tecnológica e predial, pois caso ela seja interrompida haverá
deterioração do atual parque, bem com a desmotivação dos profissionais que aqui exercem
suas atividades.
Por essa razão, algumas ações estruturantes são de vital importância para o
atendimento do objetivo deste PDE e, consequentemente, da missão institucional. Trata-se
de um plano de ação voltado para a melhoria das condições físicas do hospital, se
caracterizando como obras, reformas ou aquisição de material permanente.
Essas ações, por sua vez, proporcionarão condições adequadas para a
implantação de um modelo assistencial e administrativo compatível com práticas modernas
de gestão hospitalar. É válido destacar que, nessa seção, serão mencionadas obras e
reformas cujo início ocorrerá nos próximos dois anos, embora sua conclusão extrapole esse
período de tempo. Primeiramente, serão listadas as reformas necessárias para adequação
física.
Quadro 24 – Lista das Reformas Necessárias para Readequação Física
REFORMAS
Reforma da área de acolhimento do
setor de internamento
Climatização do setor de
manipulação de intravenosos un.
Farmácia
Reforma de área para a implantação
da unidade de atendimento de
emergência referenciado
Conclusão do setor de manipulação
de intravenosos da unidade de
farmácia, incluindo a climatização.
Substituir forro na divisão de nutrição
e dietética do HUOL
Substituição do forro do ambulatório
do HUOL
Pintura das fachadas de prédios do
HUOL.
Reforma das instalações do serviço
de oftalmologia, otorrino e banco de
olhos
Reforma de setores no centro de
diagnóstico por imagem (2º e 3º
andar)
VALOR ESTIMADO
PRAZO
92.547,00
EM EXECUÇÃO
119.100,10
EM EXECUÇÃO
1.333.025,00
EM EXECUÇÃO
405.220,00
EM EXECUÇÃO
86.125,48
2014-2015
1.138.617,92
2014-2015
431.561,42
2014-2015
2.432.220,00
2014-2015
2.268.500,00
2014-2015
113
Construção da passarela de acesso
a central de material esterilizado
Reforma e ambientação do auditório
Ovídio Fernandes e sanitários
coletivos
Reforma da sala de conforto dos
residentes
Reforma de área para a implantação
da central de equipamentos
Reforma de área destinada a UTI
clínica (2º subsolo - eci)
Reforma do setor de internação e
ambulatório de oncologia
Reforma de área para a implantação
do CRO
Reforma de área para a implantação
do repouso
Reforma de área para a implantação
do vestiário central dos servidores
Reforma de muro e guarita no
acesso ao 5º subsolo
Urbanização do acesso principal ao
campus da saúde
Recuperação estrutural do prédio do
ambulatório do HUOL
Reforma da divisão de nutrição
Reforma de ambiente para a
implantação do elevador da nutrição
Reforma do setor da internação
hospitalar
Reforma do serviço de
processamento de roupas
Reforma da central de material
esterilizado com instalação de
monta-cargas para o centro cirúrgico
Reforma de área para
condicionamento físico de servidores
Substituição da pavimentação do
passeio público da fachada frontal
Reforma de área para a implantação
da coleta seletiva
Reforma de área para a implantação
da unidade coronariana
Recuperação estrutural da passarela
metálica de interligação do hospital
ao ambulatório e escadas de acesso
aos reservatórios do edifício central
de internação
56.575,00
2014-2015
570.280,00
2014-2015
99.280,00
2014-2015
154.640,00
2014-2015
150.000,00
2014-2015
634.040,00
2014-2015
208.120,00
2014-2015
285.894,00
2014-2015
159.860,00
2014-2015
898.670,00
2014-2015
91.981,80
2014-2015
653.420,25
2014-2015
Dependendo de projeto
2014-2015
Dependendo de projeto
2014-2015
Dependendo de projeto
2014-2015
Dependendo de projeto
2014-2015
Dependendo de projeto
2014-2015
Dependendo de projeto
2014-2015
Dependendo de projeto
2014-2015
Dependendo de projeto
2014-2015
Dependendo de projeto
2014-2015
Dependendo de projeto
2014-2015
Fonte: O autor (2014)
Como pode ser visto, há reformas em diferentes áreas do hospital com porte e
orçamento variados. Além das reformas, algumas obras de maior magnitude estão
114
previstas, já estando muitas delas inseridas no plano do REHUF desde a sua gênese. As
principais obradas demandadas estão listadas a seguir.
Quadro 25 – Lista das Obras Necessárias para Readequação e Expansão Física
OBRA
VALOR
PRAZO
Dependendo de projeto
2015-2016
Dependendo de projeto
2015-2016
Dependendo de projeto
2015-2016
Ampliação dos Leitos de Internação
Dependendo de projeto
2015-2016
Construção para implantação do Vestiário Central dos
Servidores
Dependendo de projeto
2015-2016
Construção do novo Serviço de Processamento de Roupas
Dependendo de projeto
2015-2016
Construção do novo Serviço de Nutrição
Dependendo de projeto
2015-2016
Construção das Oficinas da Manutenção Predial
Dependendo de projeto
2015-2016
Construção de Edifício Garagem
Dependendo de projeto
2015-2016
Construção de Edifício para Farmácia de produção
Dependendo de projeto
2015-2016
Adequação das instalações físicas para o Sistema de
Prevenção e Combate a Incêndios
Construção do bloco contendo: Centro Cirúrgico; Unidade de
tratamento intensivo (50 leitos); unidade de diálise, ampliação
dos serviços de imagem, pronto atendimento referenciado e
central de esterilização.
Construção do novo prédio para o ambulatório Central com
Unidade de internação ambulatorial (60 leitos dia) e centro
cirúrgico ambulatorial
Fonte: O autor (2014)
Essas obras demandam a elaboração de projeto para estimar os valores
necessários para sua execução. De toda forma, estão nomeadas por fazer parte do plano
diretor de obras desse hospital. De fato, com a execução dessas obras, o HUOL poderá
ampliar sua produção, como também melhorar ainda mais o serviço prestado à população.
Deve-se ressaltar que todas as reformas e obras, aqui propostas, pressupõem a
aquisição de material permanente para mobiliar e instrumentalizar os serviços que irão se
instalar nessas áreas físicas. Além dessas, outras áreas já existentes e em funcionamento
no hospital precisam de substituição de seu mobiliário e instrumental de trabalho para
garantir melhores condições de acolhimento dos usuários e de trabalho para profissionais. A
seguir, listamos alguns casos mais emergentes.
Quadro 26 – Lista do Material Permanente Necessário para a Readequação Física
MATERIAL PERMANENTE
Aquisição de material permanente para estruturação da
gerência administrativa e suas divisões, com os respectivos
setores e unidades, promovendo o acolhimento de novos
funcionários contratados através do concurso no Hospital
Universitário Onofre Lopes.
Aquisição de material permanente para instalação da
Unidade Pediátrica de Terapia Intensiva do Hospital
Universitário Onofre Lopes
VALOR
PRAZO
150.438,00
EM EXECUÇÃO
138.176,42
2014-2015
115
Aquisição de material permanente para ampliação dos leitos
da Unidade de Terapia Intensiva do Hospital Universitário
Onofre Lopes
Aquisição de aparelho de anestesia e monitor
multiparamétrico para RM
Aquisição de mobiliário para o SAME da Unidade de
Pediatria
1.101.264,79
2014-2015
334.000,00
2014-2015
Dependendo de projeto
2014-2015
Aquisição de mobiliário para renovação das áreas de
recepção dos serviços do Centro de Imagem
Dependendo de projeto
2014-2015
Aquisição de mobiliário para renovação das áreas de
recepção dos serviços ambulatoriais do HUOL
Dependendo de projeto
2014-2015
Fonte: O autor (2014)
Como visto anteriormente, a lista de obras, reformas e aquisição de material
permanente irá garantir condições físicas adequadas para o funcionamento dos serviços
pretendidos, subsidiando, assim, tanto às atividades assistenciais quanto as administrativas.
5.2 MAPA DE RELACIONAMENTO
Para
uma
melhor
compreensão
do
mapa
de
relacionamento,
algumas
considerações devem ser feitas. Primeiramente, deve-se definir o que vem a ser um mapa
de relacionamento. Esse é um mapa de causa e efeito, onde cada meta é relacionada com
seu respectivo conjunto de ações. Sua leitura é visual e facilita a compreensão do
planejamento estratégico. A vantagem de se utilizar o mapa de relacionamento, no caso
específico desse PDE, é que ele faz uma conexão dos macroproblemas analisados com a
missão e visão da instituição, imprimindo uma visão mais ampla do planejamento
organizacional.
Tal leitura deve ser iniciada pela identidade organizacional que apresenta a missão
e a visão da instituição que deverão servir como ponto inicial para a compreensão do mapa.
Tais conceitos são apresentados no topo do mapa em retângulos na cor cinza. Seguindo a
hierarquia já apresentada anteriormente, para se atingir o proposto na identidade
organizacional, deve-se compreender as metas institucionais, que no mapa de
relacionamento, estão separadas e organizadas por cores.
É possível observar que cada meta está vinculada a diversas ações. Isso significa
que a realização de tais ações leva ao cumprimento da meta em questão que, por sua vez,
leva ao alcance, consequentemente, da visão e da missão estabelecidas. Feitas as devidas
considerações, pode-se então compreender o mapa de relacionamento.
116
Figura 13 – Mapa de Relacionamento da Proposta de Intervenção
Fonte: O autor (2014)
117
6 GESTÃO DO PLANO
A avaliação e controle são responsáveis pela verificação e medição dos resultados
alcançados com base nas estratégias implantadas. Esse é um passo complexo que consiste
no estabelecimento do processo de monitoração, de manutenção e da avaliação dos
resultados programados.
Com o intuito de operacionalizar essa fase do controle estratégico, serão utilizados
alguns processos e ferramentas. De forma geral, o próprio plano de ação será o elemento
central que norteará o monitoramento do PDE. Para isso, as ações do plano serão
ordenadas de acordo com o prazo estabelecido para que se tenha uma avaliação
cronológica.
Esse acompanhamento ficará a cargo da assessoria de Planejamento do HUOL
que cadastrará o plano de ação no sistema de planejamento e controle de projetos da UFRN
que está disponível para uso. O sistema foi desenvolvido para automatizar o processo de
acompanhamento acima mencionado. A figura, a seguir, apresenta uma das telas do
sistema para alimentação do plano de ação que será posto em prática.
Figura 14 - Modelo de Formulário para Cadastro e Controle da Proposta de Intervenção
Fonte: UFRN (2014a).
118
O Sistema permite cadastrar e acompanhar as ações do plano de ação de forma
automática por meio da construção de indicadores de execução de tarefas, bem como do
alcance de meta. É possível ainda acompanhar, através do uso de elementos gráficos, as
metas e a execução das ações.
Figura 15 – Painel de Indicadores
Fonte: UFRN (2014b)
É possível associar as tarefas a serem realizadas aos mostradores acima
apresentados, de forma que, à medida que as ações vão sendo desenvolvidas e registradas
no sistema, o indicador se aproximará do 100%. Contudo, como o sistema foi preparado
para o modelo de gestão da UFRN, há necessidade de pequenas adaptações.
Além do uso desse indicador padrão, uma série de outros indicadores de
acompanhamento e de resultados específicos para cada ação foi definido para facilitar a
mensuração do plano de ação em dimensões de eficiência e eficácia. Esses indicadores
foram definidos pelo grupo de trabalho que estruturou o plano de ação. Dessa forma, foram
priorizados indicadores que estejam diretamente associados aos resultados e às metas
pretendidas com a execução da ação.
O quadro, a seguir, apresenta o conjunto de indicadores eleitos para esse tipo de
controle de acordo com o macroproblema priorizado e suas respectivas ações.
Quadro 27 – Indicadores Referentes às Ações do Macroproblema 1
MP 1: MODELO ADMINISTRATIVO INADEQUADO À REALIDADE DO HU
Descritor 1 - Demora significativa do processo de compras
Nó Crítico 1 : Falta de estrutura das unidades envolvidas no processo de compra
OPERAÇÕES / TAREFAS
AÇÃO 1 - Revisar o procedimento
operacional padrão para o processo de
compras (fluxograma)
AÇÃO 2 - Alocar pessoal para as
unidades envolvidas no processo de
compras
INDICADORES DE
ACOMPANHAMENTO
% de atividades
concluídas, % dos
procedimentos
normatizados envolvidos
em compras
% de atividades
concluídas, Nº pessoal
alocado/Nºde pessoal
necessário
INDICADORES DE
RESULTADO
Tempo de compra, % de
requisições de materiais
atendidas no prazo e % de
atividades realizadas em
conformidade com o POP
Tempo de compra, % de
requisições de materiais
atendidas no prazo e % de
atividades realizadas em
conformidade com o POP
RESULTADO
ESPERADO
Processo de
compras mais
bem estruturado
Processo de
compras mais
bem estruturado
Nó Crítico 2 : Planejamento ineficaz da demanda
AÇÃO 3 - Instituir o sistema de gestão de
estoque
% de atividades
concluídas
Nível de serviço (nº de
requisições atendidas/ nº
de requisições feitas),
Melhor
planejamento da
119
tempo de ruptura de
estoque dos itens "A"
(estoque zero)
demanda dos
almoxarifados
Nó Crítico 3 : Falta de capacitação, responsabilização e comprometimento dos envolvidos no processo de
abastecimento.
Pessoal
capacitado e
AÇÃO 4 - Sensibilizar o pessoal
% de atividades
comprometido
envolvido no processo de abastecimento
concluídas
% de setores sensibilizados com o processo
de
abastecimento
Pessoal
capacitado e
AÇÃO 5 - Capacitar pessoal envolvido
% de atividades
comprometido
no processo de abastecimento
concluídas
% de pessoas capacitadas com o processo
de
abastecimento
Pessoal
capacitado e
AÇÃO 6 - Avaliar o pessoal envolvido no
% de atividades
% de pessoas avaliadas
comprometido
processo de abastecimento
concluídas
positivamente, % pessoas com o processo
de
avaliadas
abastecimento
Descritor 2 - Informalidade dos processos de trabalho
Nó Crítico 4 : Cultura organizacional inadequada
INDICADORES DE
INDICADORES DE
RESULTADO
OPERAÇÕES / TAREFAS
ACOMPANHAMENTO
RESULTADO
ESPERADO
Cultura
organizacional
AÇÃO 7 - Elaboração de campanha de
% de atividades
propícia a
sensibilização para uso de POPs
concluídas
% de setores sensibilizados
formalização
dos processos
Cultura
organizacional
AÇÃO 8 -Capacitação do pessoal
% de atividades
propícia a
envolvido no processo administrativo
concluídas
% de pessoas capacitadas
formalização
dos processos
Nó Crítico 5 : Falta de capacitação das equipes
Pessoal
AÇÃO 9 - Capacitação do pessoal da
% de atividades
capacitado para
Gerência Administrativa de acordo com o
% de pessoas capacitadas
concluídas
execução das
regimento e os POPs definidos
suas tarefas
Nó Crítico 6 : Processo de planejamento estratégico incompleto
% de atividades
AÇÃO 10- Rever o modelo de
Planejamento
concluídas, % de
planejamento estratégico para o HUOL
% de metas alcançadas
estratégico
procedimentos
com visão de crescimento
instituído
normatizados
% de atividades
Planejamento
AÇÃO 11 - Implantar o planejamento
concluídas, % de
% de metas orçamentárias
estratégico
orçamentário no HUOL
procedimentos
cumpridas
instituído
normatizados
Nó Crítico 7: Falta de definição dos fluxos dos processos administrativos
Processos
AÇÃO 12 - Elaboração de regimento
% de atividades
% de conformidade na
Administrativos
interno e POPs para todos os setores da
concluídas e % de
execução dos
bem definidos e
Gerência Administrativa
setores contemplados
procedimentos
fortalecidos
% de conformidade na
execução dos
procedimentos, % de
Processos
% de atividades
equipamentos com contrato
Administrativos
AÇÃO 13 - Reestruturar os processos de
concluídas e % de
de manutenção, % de OS
bem definidos e
infraestrutura hospitalar.
procedimentos
atendidas, Tempo médio de
fortalecidos
normatizados
máquina parada e % de
equipamentos em programa
de MP.
% de atividades
% de uso
Processos
Ação 14 - Instituir interações matriciais
concluídas
% de usuários satisfeitos
Administrativos
para os processos administrativos
% de interações definidas com a ferramenta (pesquisa bem definidos e
e detalhadas
de opinião)
fortalecidos
Fonte: O autor (2014)
120
Quadro 28 – Indicadores Referentes às Ações do Macroproblema 2
MP 2: MODELO CLÍNICO ASSISTENCIAL INSUFICIENTE FRENTE ÀS NECESSIDADES DA POPULAÇÃO
Descritor 3 - Inexistência de integralidade na assistência
Nó Crítico 8 : Faltam diretrizes internas voltadas à integralidade do cuidado
INDICADORES DE
INDICADORES DE
RESULTADO
OPERAÇÕES / TAREFAS
ACOMPANHAMENTO
RESULTADO
ESPERADO
HUOL
Ação 15 - Sensibilizar e envolver os
mobilizado e
% de atores que foram
Pesquisa de opinião (antes
atores sobre a necessidade do cuidado
com avanços na
comunicados
e depois)
centrado no paciente
integralidade do
cuidado
% de Linhas de Cuidado
priorizadas que foram
HUOL
instituídas
mobilizado e
% de pacientes regulados
Ação 16 - Instituir as linhas de cuidado
% execução das
com avanços na
% de altas reguladas
atividades
integralidade do
% de pacientes atendidos
cuidado
em Linhas de Cuidado
% de reinternações
hospitalares pelo mesmo
% de protocolos
motivo
HUOL
priorizados que foram
Ação 17 - Construir e institucionalizar os
% de reinternações na UTI
mobilizado e
instituídos
protocolos
clínicos
assistenciais
pelo mesmo motivo
com avanços na
% de pacientes cujo
multiprofissionais
Consumo de materiais e
integralidade do
tratamento seguiu o
medicamentos com base na
cuidado
protocolo
quantidade de pacientes
atendidos
% de atividades
concluídas
HUOL
% de reuniões de
mobilizado e
Ação 18 - Repactuar os termos da
negociação realizadas
% utilização da capacidade
com avanços na
contratualização
versus previstas
instalada
integralidade do
Atualização do
cuidado
Documento Descritivo da
Contratualização
% de pacientes
ambulatoriais e internados
regulados
HUOL
média de permanência
mobilizado e
Ação 19 - Revisar os mecanismos e
% de atividades
com avanços na
hospitalar
institucionalizar a regulação interna (NIR)
concluídas
taxa de ocupação
integralidade do
cuidado
tempo médio da lista de
espera
superlotação
% de atividades
HUOL
% de redução de não
concluídas
mobilizado e
Ação 20 - Instituir rotinas e equipes de
conformidades
com avanços na
nº de POPs instituídos
% de resolução de não
auditoria clínica
% dos envolvidos
integralidade do
conformidade
capacitados
cuidado
Nº de profissionais
HUOL
capacitados
mobilizado e
Ação 21- Institucionalizar a educação
% de atividades
% da categorias
com avanços na
permanente
concluídas
profissionais capacitados
integralidade do
Nº de ações de educação
cuidado
implantadas
Nó Crítico 9 : Pouca integração entre as equipe e os serviços
Ação 22 - Institucionalizar o dispositivo
projeto terapêutico singular
Ação 23 - Sensibilizar e envolver os
atores na implementação do trabalho em
equipe
% de atividades
concluídas
Nº de fluxos definidos
Nº de capacitações
realizadas
% de atividades
cumpridas de acordo com
o projeto
Taxa de permanência
% de reinternação pela
mesma causa
% de longa permanência
por agravo
Atuação
multiprofissional
das equipes
% de atores que foram
comunicados
Pesquisa de opinião (antes
e depois)
Atuação
multiprofissional
das equipes
121
% de atividades
concluídas
% de interações definidas
e detalhadas
% de atividades
Ação 25 - Reestruturar o plano de
concluídas
humanização
Plano de humanização
instituído
Nó Crítico 10 : Modelo assistencial centrado no profissional
Ação 24 - Instituir interações Matriciais
entre Processos Assistenciais e de Apoio
Ação 26 - Instituir plano de segurança do
paciente
% de atividades
concluídas
% de não cumprimento dos
serviços programados
(indicadores dos serviços)
Atuação
multiprofissional
das equipes
% da satisfação do usuário
e profissionais
Atuação
multiprofissional
das equipes
% redução de eventos
adversos
Modelo
assistencial com
foco no paciente
Fonte: O autor (2014)
Ademais, serão promovidas reuniões quinzenais para discutir a execução do plano
de ação. A temática dessas reuniões será alternada entre o macroproblema 1 e o
macroproblema 2. Em cada reunião, haverá a exposição dos responsáveis pelas ações,
evidenciando os avanços alcançados e as dificuldades encontradas de acordo com o quadro
a seguir.
Quadro 29 – Matriz de acompanhamento da proposta de intervenção
MATRIZ PARA MONITORAMENTO DO PLANO
AÇÃO
SITUAÇÃO
RESULTADOS
DIFICULDADES
NOVAS AÇÕES
E/OU AJUSTES
MACRO PROBLEMA
DESCRITOR
NÓ CRÍTICO
AÇÃO
Fonte: O autor (2014)
Com base nos resultados verificados nessas reuniões, é que o sistema de
informação será alimentado, inclusive, nesses encontros, também, será possível verificar a
necessidade de mudanças no plano. Como é sabido, os planos devem ser dinâmicos e
acompanhar as variações ambientais. Para melhor estruturar o processo de monitoramento,
o seguinte fluxograma deverá ser seguido.
122
Figura 16 – Fluxograma de Monitoramento da execução da proposta de ação
Fonte: O autor (2014).
De forma complementar importa destacar que será exigido, semestralmente, um
relatório parcial ao responsável pelas ações do plano. Esse relatório deverá apresentar uma
síntese das ações executadas, evidenciando os avanços conquistados a partir dos
indicadores definidos, os recursos utilizados, as dificuldades enfrentadas e os prazos
estabelecidos. Para isso, o plano de ação deve ser o documento base para a elaboração
desse relatório.
Ao final do ciclo deste PDE (2 anos), a Assessoria de Planejamento preparará um
relatório consolidado que dará origem a uma apresentação a ser divulgada para todo o
hospital e outros stakeholders que, porventura, tenham interesse. Esse mesmo relatório
será utilizado como ponto de partida para a construção do PDE para o próximo ciclo que
deverá obedecer metodologia semelhante a aqui utilizada.
123
REFERÊNCIAS
ACKOFF, R. L. Redesigning the future. New York: Wiley, 1974.
AFONSO, A. J. Estado, mercado, comunidade e avaliação: esboço para uma rearticulação
crítica. Educação e Sociedade, v.20, n.69, pág. 139-164, 1999.
ARTMANN, E. O planejamento estratégico situacional no nível local: um instrumento a favor
da visão multissetorial. In: Desenvolvimento social. Rio de Janeiro: COPPE; UFRJ, 2000.
(Oficina social, 3)
BAILY, P. et al. Compras: princípios e administração. São Paulo: Atlas, 2000.
BALLOU, R.H. Gerenciamento da cadeia de suprimentos: planejamento, organização e
logística empresarial. 4.ed. Porto Alegre: Bookman, 2002.
BARBOSA, E. A.; AZEVEDO, L. G.; VILLAR, A. M. Gestão de Estoques em Materiais de uso
Hospitalar: Análise de Modelo utilizado num Hospital Universitário Público. 2004. In:
ENCONTRO NACIONAL DE ENGENHARIA DE PRODUÇÃO, 24., Florianópolis, SC.
Anais... Florianópolis, SC, 2004.
BARROS, J. A. C. Pensando o processo saúde doença: a que responde o modelo
biomédico? Saude Soc., São Paulo, v.11, n.1, jul. 2002.
BARTEZZGHI, E.; VERGANTI, R.; ZOTTERI, G. Measuring the impact of asymmetric
demand distributions on inventories. International Journal of Production Economics, v.
60-61, p. 395-404, 1999.
BATISTA, F. et al. Passos para o gerenciamento efetivo de processos no setor público:
aplicações práticas. Brasília: IPEA, 1996. (Texto para Discussão, 427).
BATISTA, M. A. C.; MALDONADO, J. M. S. V. O papel do comprador no processo de
compras em instituições públicas de ciência e tecnologia em saúde (C&T/S). Rev. Adm.
Pública, Rio de Janeiro, v.42, n.4, p. 681-699, jul./ago. 2008.
BEJARANO, V. C. et al. A evolução das teorias administrativas à luz da sociologia de
Norbert Elias. In: SIMPÓSIO INTERNACIONAL PROCESSO CIVILIZADOR, 9.,2005, Ponta
Grossa. Anais... Ponta Grossa, 2005. p. 1-11
BERTAKIS, K.D.; AZARI, R. Patient-centered care is associated with decreased health care
utilization. J Am Board Fam Med., v.24, n.3, p. 229-39, maio/jun. 2011
BISPO, C. Posição e perspectiva organizacionais: Estratégia ou Consequência? In:
ENCONTRO NACIONAL DE PESQUISA EM ADMINISTRAÇÃO, 27., 2003. Anais... Atibaia:
Anpad, 2003.
BOSCO, C. S. et al. A Gestão de materiais: um caso de mudanças em hospital filantrópico.
2009. Disponível em: <http://fio.edu.br/cic/anais/2009_viii_cic/artigos.html>. Acesso em: 4
jul. 2013.
BRASIL. Ministério da Saúde. Portaria nº 3.390, de 30 de dezembro de 2013. Institui a
Política Nacional de Atenção Hospitalar (PNHOSP) no âmbito do Sistema Único de Saúde
(SUS), estabelecendo- se as diretrizes para a organização do componente hospitalar da
Rede de Atenção à Saúde (RAS). Brasília, 2013a. Disponível em:
124
<http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2013/prt3390_30_12_2013.html>. Acesso
em: 13 jan. 2014.
BRASIL. Ministério da Saúde. Portaria nº 3.410, de 30 de dezembro de 2013. Estabelece
as diretrizes para a contratualização de hospitais no âmbito do Sistema Único de Saúde
(SUS) em consonância com a Política Nacional de Atenção Hospitalar (PNHOSP). Brasília,
2013b. Disponível em: < http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/
2014/prt3410_30_12_2013.html>. Acesso em: 13 jan. 2014.
BRASIL. Lei nº 12.550, de 15 de Dezembro de 2011. Criar a empresa pública denominada
Empresa Brasileira de Serviços Hospitalares - EBSERH; acrescenta dispositivos ao DecretoLei no 2.848, de 7 de dezembro de 1940 - Código Penal; e dá outras providências. Brasília,
2011. Disponível em: <http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/_ato20112014/2011/Lei/L12550.htm>. Acesso em: 13 jan. 2014.
BRASIL. Lei nº 8.666, de 21 de junho de 1993. Regulamenta o art. 37, inciso XXI, da
Constituição Federal, institui normas para licitações e contratos da Administração Pública e
dá outras providências. Disponível em:
<http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/leis/l8666cons.htm>. Acesso em: 13 jan. 2014.
BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria Executiva. Núcleo Técnico da Política Nacional de
Humanização. HumanizaSUS: a clínica ampliada. Brasília: Ministério da Saúde, 2004.
CAMPOS, G. W. S.; AMARAL, M. A. A clínica ampliada e compartilhada, a gestão
democrática e redes de atenção como referenciais teórico-operacionais para a reforma do
hospital. Ciência & Saúde Coletiva, v.12, n.4, p.849-859, 2007.
CASTELAR, M.; MORDELET, P.; GRABOIS, V. Gestão hospitalar: um desafio para o
hospital brasileiro. Rennes: Édtion École Nationale de La Santé Publique, 1995.
CECCIM, R. B. Educação Permanente em Saúde: desafio ambicioso e necessário.
Interface: Comunicação, Saúde e Educação, Botucatu, v.9, n.16, p. 161-177, fev. 2005.
CECILIO, L. C. O.; MERHY, E. E. A integralidade do cuidado como eixo da gestão
hospitalar. In: PINHEIRO, R.; MATTOS, R. A. (Orgs.). Construção da integralidade:
cotidiano, saberes e práticas em saúde. Rio de Janeiro: IMS; UERJ; ABRASCO, 2003. p.
197-210.
CHIORO DOS REIS, A. A. Entre a intenção e o ato: uma análise da política de
contratualizacao dos hospitais de ensino (2004-2010). 2011. Tese (Doutorado em Saúde
Coletiva) - Universidade Federal de São Paulo, São Paulo, SP, 2011.
COSTA, M. A.; MOTA, J. A. C.; FIGUEIREDO, R. C. P. A nova dinâmica institucional do
Hospital das Clínicas da UFMG: o projeto de unidades funcionais e a contratualização o com
o SUS/BH. Rev Med, Belo Horizonte, v.19, n.3, p. 269-275, 2009.
DALLAROSA, A. Z.; BRAGHINI JUNIOR, A. O uso do modelo de referência trevo fractal na
melhoria do processo de obtenção do carbonato de cálcio precipitado. Revista Gestão
Industrial, v. 7, p. 135-157, 2011.
DAVENPORT, H. T. Reengenharia de processos: como inovar na empresa através da
tecnologia da informação. 5.ed. Rio de Janeiro: Campus, 1994.
DAVID, F. Strategic Management: a competitive advantage approach, concepts and cases.
New Jersy: Prentice Hall, 1999.
125
DIAS, C. A. Portal corporativo: conceitos e características. Ciência da Informação, v.30,
n.1, p.50-60, jan./abr. 2001. Disponível em: <http://www.ibict.br/cionline/300101/
30010107.htm>. Acesso em: 15 nov. 2005.
DOLLAROSA, A. Proposta de melhoria no processo industrial do carbonato de cálcio
apoiada em modelo de referência do desenvolvimento de produto e processo. 2011.
Dissertação (Mestrado em Engenharia de Produção) - Programa de Pós-Graduação em
Engenharia de Produção, Universidade Tecnológica Federal do Paraná, Ponta Grossa,
2011.
EMPRESA BRASILEIRA DE SERVIÇOS HOSPITALARES. Estrutura organizacional dos
hospitais sob gestão da EBSERH: diretrizes técnicas. Brasília, 2013.
ERDMANN, A. L. Construindo um modelo de sistema de cuidados. Acta paul. enferm., São
Paulo, v.20, n.2, p. 180-185. jun. 2007.
ERIOTTI, Maria de Lourdes. Equipe multiprofissional, transdisciplinaridade e saúde: desafios
do nosso tempo. Vínculo, São Paulo, v. 6, n. 2, p. 179-190, dez. 2009.
FALCAO MARTINS, H. Em busca de uma teoria da burocracia pública não-estatal: política e
administração no terceiro setor. Rev. Adm. Contemp. [online], v.2, n.3, p. 109-128, 1998.
FARIA, J. C. Administração: introdução ao estudo. 3. ed. São Paulo: Pioneira, 1997.
FRANCO, T. B.; MAGALHÃES JÚNIOR, H. M. Integralidade na Assistência à Saúde: a
organização das linhas do cuidado. In: MERHY, E. E. O trabalho em saúde: olhando
experienciando o SUS no cotidiano. 2. ed. São Paulo: HUCITEC, 2004.
GARCIA, S. D. et al . Gestão de material médico-hospitalar e o processo de trabalho em um
hospital público. Rev. Bras. Enferm., Brasília, v. 65, n.2, p. 339-346, mar./abr. 2012.
GARRATY, J. A.; MCCAUGHEY, R. A. The American Nation : a history of the United
States. 7th Ed. New York: Harper Collins Publishers, 1991
HARRINGTON, J. Aperfeiçoando processos empresariais. São Paulo: Makron Books,
1993.
HENDERSON, B. D. Estratégia: a busca da vantagem competitiva. Trad. Bazán Tecnologia
e Linguística. 2. ed. Rio de Janeiro: Campus, 1998.
HILL, C; JONES, G.; SCHILLING, M. Strategic Management: theory an Integrated
Approach. Stamford: Cengage, 1998.
HOSPITAL UNIVERSITÁRIO ONOFRE LOPES. Regimento interno. Natal: UFRN, 2009.
HUERTAS, F. Entrevista com Matus. São Paulo: FUNDAP, 1996.
HUNT, V. D. Process mapping: how to reengeneer your business processes. New York:
John Wiley & Sons, Inc., 1996.
IIDA, I. Planejamento estratégico situacional. Production [on line], v.3, n.2, p.113-125, dez.
1993.
126
INFANTE, M.; SANTOS, M. A. B. A organização do abastecimento do hospital público a
partir da cadeia produtiva: uma abordagem logística para a área de saúde. Ciênc. Saúde
Coletiva, Rio de Janeiro , v. 12, n. 4, p. 945-954, jul./ago. 2007.
KAPLAN, R.; NORTON, D. Putting the Balanced Scorecard to Work. In: Harvard Business
Review on Measuring Corporate Performance. Boston: Harvard Business School Press,
1998.
KONDO, Y. Innovation versus standardization. The TQM Magazine, v.12, n.1, p. 6-10, 2000.
KOTLER, P. Administração de marketing. São Paulo: Atlas, 1997.
KURTA, V. L.; CARVALHO, H. G.; KOVALESKI, J. L. (2004). A gestão do conhecimento
dentro da filosofia do controle da qualidade total (TQC). In: ENCONTRO NACIONAL DE
ENGENHEIROS DE PRODUÇÃO, 24., 2004. Florianópolis, SC. Anais... Florianópolis, SC,
2004.
LIMA, S. M. L.; RIVERA, F.J. U. A contratualização nos Hospitais de Ensino no Sistema
Único de Saúde brasileiro. Ciênc. Saúde Coletiva, Rio de Janeiro, v. 17,n.9, p. 25072521.set. 2012.
LINASSI, J. et al. Projeto terapêutico singular: vivenciando uma experiência de
implementação. Rev Contexto e Saúde, Ijuí, v.11, n.20, p. 425-434, jan./jun. 2011
LOURENCO, K. G.; CASTILHO, V. Classificação ABC dos materiais: uma ferramenta
gerencial de custos em enfermagem. Rev. bras. enferm., Brasília, v.59, n.1, p. 52-55,
jan./fev. 2006.
LOUSANA, G. Boas práticas clínicas nos centros de pesquisa. Rio de Janeiro: Revinter,
2005.
LOVE, S. Inventory Control. New York: McGraw-Hill, 1979. 273 p.
MACHADO, S. P.; KUCHENBECKER, R. Desafios e perspectivas futuras dos hospitais
universitários no Brasil. Ciênc. Saúde Coletiva, Rio de Janeiro, v. 12, n. 4, p. 871-877,
jul./ago. 2007 .
MALAGÓN-LONDOÑO, G. Administração hospitalar. Trad. Antonio F.D. Paulo. 2.ed. Rio
de Janeiro: Ed. Guanabara Koogan, 2003.
MARTINS, A. A.; ZVIRTES, L.; MARTINS, A. Implantação do gerenciamento da rotina do
dia-a-dia em uma microempresa de prestação de serviços do setor têxtil. In: ENCONTRO
NACIONAL DE ENGENHARIA DE PRODUÇÃO, 28., 2008, Rio de Janeiro. Anais... Rio de
Janeiro, 2008.
MARTINS, P. G.; ALT. P. R. C. Administração de materiais e recursos patrimoniais. São
Paulo: Saraiva, 2005.
MASON, R. O.; MITROFF, I. I. Challenging strategic planning assumptions. New York:
Wiley, 1981.
MATIAS-PEREIRA, J. Administração pública comparada: uma avaliação das reformas
administrativas do Brasil, EUA e União Européia. Rev. Adm. Pública [online], v.42, n.1, p.
61-82, 2008.
127
MATUS, C. El lider sin Estado Mayor. La Paz: Altadir, 1997.
MATUS, C. El Plan como Apuesta. Revista PES, n.2, p. 9-59,1993.
MATUS, C. Adeus, senhor Presidente: governantes governados. São Paulo: Edições
Fundap, 1996.
MENDES, E. V. As redes de atenção à saúde. Brasília: Organização Pan-Americana da
Saúde, 2011.
MENDES, E.V. A atenção primária à saúde no SUS. Fortaleza: Escola de Saúde Pública
do Ceará, 2002.
MINTZBERG, H. Mintzberg on management: inside our strange world of organizations.
New York: The Free Press, 1989.
MINTZBERG, H., AHLSTRAND, B.; LAMPEL, J. Safári de Estratégia: um roteiro pela selva
do planejamento estratégico. Porto Alegre: Bookman, 2001.
MINTZBERG, H.; QUINN, J. B. O processo da estratégia. 3.ed. Porto Alegre: Bookman,
2001.
MIRANDA, L.; ONOCKO-CAMPOS, R.T. Análise das equipes de referência em saúde
mental: uma perspectiva de gestão da clínica. Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, v.26,
n.6, p.1153-1162, jun. 2010.
NARAYANAN, V.; FAHEY, L. Análise Macroambiental: compreendendo o ambiente fora do
setor. São Paulo: Campus, 1999.
ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DE SAÚDE. Therapeutic patient education, continuing
education programmes for health care providers in the field of prevention of chronic
diseases. Copenhagen: WHO Regional Office for Europe; 1998.
OSTRENGA, M. Guia da Ernst & Young para a gestão total dos custos. Rio de Janeiro:
Record, 1997.
PADILHA, R.Q. Gestão de Hospitais Universitários Federais no SUS: caderno do curso
2013. São Paulo: Ministério da Saúde; Empresa Brasileira de Serviços Hospitalares; Instituto
Sírio Libanês de Ensino e Pesquisa, 2013.
PARTOVI, F. Y.; ANANDARAJAN, M. Classifying inventory using an artificial neural network
approach. Computers & Industrial Engineering, v. 41, p. 389-404, 2002.
PEREIRA, M. Logística de abastecimento de medicamentos em hospitais: um estudo
de caso. 2006. Disponível em: <http://www.am.unisal.br/graduacao/
administracao/logistica_de_abastecimento_de_medicamento_em_farmacia_hospitalar.pdf>.
Acesso em: 17 maio 2014.
PETROVIC, R.; PETROVIC, D. Multicriteria ranking of inventory replenishment policies in the
presence of uncertainty in customer demand. International Journal of Production
Economics, v. 71, p. 439-446, 2001.
PINTO, D.M. et al. Projeto Terapêutico Singular na produção do cuidado integral: uma
construção coletiva. Texto Contexto Enferm, Florianópolis, v.20, n.3, p. 493-302, jul./set.
2011.
128
PIRES, P. Medicina centrada no paciente: melhor qualidade com menores custos. Rev Port
Clin Geral, Lisboa, v. 27, n. 5, p. 482-486, set. 2011.
POLLITT, C.; BOUCKAERT, G. Avaliando reformas da gestão pública: uma perspectiva
internacional. Revista do Serviço Público, v. 53, n. 3, p. 5-30, 2002.
PORTER, M. E., Competição: estratégias competitivas essenciais. Trad. Afonso Celso da
Cunha Serra. 2. ed. Rio de Janeiro: Campus, 1999.
RAMANATHAN, R. ABC inventory classification with multiple-criteria using weighted linear
optimization. Computers & Operations Research, v. 33, n. 3, p.695-700, 2004.
RAZZOLINI FILHO, E.; RODRIGUEZ, C. M. T. Logística de Suprimentos nos Hospitais
Paranaenses: desafios para a competitividade. Revista Administrare, Curitiba, PR, v. 2, n.
1, p. 77-100, 2003.
RECKTENVALD, M. Análise comparativa entre a avaliação institucional e a teoria geral
da administração. 2000. Disponível em:
<www.unifebe.edu.br/aval/grad_avaliacao_artigos.php>. Acesso em: 03 mar. 2005.
RIEG, D. L.; ARAÚJO FILHO, T. O uso das metodologias "Planejamento Estratégico
Situacional" e "Mapeamento Cognitivo" em uma situação concreta: o caso da pró-reitoria de
extensão da UFSCar. Gest. Prod., São Carlos, v.9, n.2, p.163-179, ago. 2002.
SANTOS, A. M.; RODRIGUES, I. A. Controle de estoque de materiais com diferentes
padrões de demanda: estudo de caso em uma indústria química. Gest. Prod., São Carlos,
v.13, n.2, maio 2006.
SCARTEZINI, L. M. B. Análise e Melhoria de Processos. Goiânia, 2009. Apostila.
SECCHI, L. Modelos organizacionais e reformas da administração pública. Revista de
Administração Pública, v.43, n.2, p.347-369, 2009.
SILVA, P. A. L. Conceitos básicos de normalização. In: ENCONTRO NACIONAL DE
DOCENTES SOBRE NORMAS TÉCNICAS, 3, 1985, São Leopoldo. Anais... São Leopoldo:
Inmetro, 1985. p.18-29.
SILVA, W. L. V.; DUARTE, F. M.; OLIVEIRA, J. N. Padronização: um fator importante para a
engenharia de métodos. Qualitas Revista Eletrônica, v.3, n.1, 2004.
SILVA JUNIOR, A. G.; ALVES, C. A. Modelos assistenciais: desafios e perspectivas. In:
MOROSINI, M. V. G. C.; CORBO, A. D. A. (Orgs.). Modelos de atenção e a saúde da
família. Rio de Janeiro: EPSJV; Fiocruz, 2007. p. 27-41. Disponível em:
<http://www.epsjv.fiocruz.br/index.php?Area=Material&MNU=&Tipo=1&Num=26>. Acesso
em: 13 abr. 2011.
SODRE, Francis et al. Empresa Brasileira de Serviços Hospitalares: um novo modelo de
gestão? Serv. Soc. Soc., São Paulo, n. 114, jun. 2013.
TEIXEIRA, P. C. et al. Padronização e melhoria de processos produtivos em empresas de
panificação: estudo de múltiplos casos. Production, São Paulo, v.24, n.2, p. 311-321,
abr./jun. 2014.
129
VECINA NETO, G.; REINHARDT FILHO, W. Gestão de recursos materiais e
medicamentos. São Paulo: IDS; USP, 1998. (Série Saúde e cidadania).
VILLELA, C. S. S. Mapeamento de processos como ferramenta de reestruturação e
aprendizado organizacional. Florianopolis: UFSC, 2000.
UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE. Sistema Integrado de Gestão
de Planejamento e de Projetos. Formulário para Cadastro e Controle da Proposta de
Intervenção. Natal, 2014a. Disponível em:
<http://www.sigpp.ufrn.br>. Acesso em: 4 fev. 2014.
UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE. Sistema Integrado de Gestão
de Planejamento e de Projetos. Painel de Indicadores. Natal, 2014b. Disponível em:
<http://www.sigpp.ufrn.br>. Acesso em: 4 fev. 2014.
130
APÊNDICE
Macro
problema
MP1
MP1
MP1
Nó
crítico
NC1
NC1
NC2
Precedência
Responsável
Data Início
Indicadores de
monitoramento
R$ 10.400,00
% de atividades
concluídas, % dos
procedimentos
normatizados
envolvidos em
compras
R$ 5.000,00
% de atividades
concluídas, Nº
pessoal alocado/Nºde
pessoal necessário
R$26.400,00
% de atividades
concluídas
Ações e atividades
1
Revisar o procedimento
operacional padrão
(POP) para o processo
de compras
Daniel, Myrna,
Mônica Cabral, João
Carlos, Leonardo,
Augusto e Samuel
2
Alocar pessoal para as
unidades envolvidas no
processo de
abastecimento
João Alves,Ângela
Lobo, Zilma, Zilmar,
Daniel e Rogério.
3
Instituir o sistema de
gestão de estoque
João Carlos, Rogério,
Augusto e Isaura
João Alves, Ângela
Lobo, Rogério,
Isaura, Zilmar,
Liziane e Zilma
01/08/2014
31/12/2014
R$ 10.000,00
% de atividades
concluídas
% de setores
sensibilizados
01/08/2014
01/08/2014
15/08/2014
Data Fim
Recursos
financeiros (R$
mil)
ID
31/01/2015
01/04/2015
31/07/2016
Indicadores de resultado
Tempo de compra, % de
requisições de materiais
atendidas no prazo e %
de atividades realizadas
em conformidade com o
POP
Tempo de compra, % de
requisições de materiais
atendidas no prazo e %
de atividades realizadas
em conformidade com o
POP
Nível de serviço (nº de
requisições atendidas/ nº
de requisições feitas),
tempo de ruptura de
estoque dos itens "A"
(estoque zero)
MP1
NC3
4
Sensibilizar o pessoal
envolvido no processo
de abastecimento
MP1
NC3
5
Capacitar pessoal
envolvido no processo
de abastecimento
João Alves, Ângela
Lobo, Rogério,
Isaura, Zilmar,
Liziane e Zilma
01/10/2014
01/07/2015
RS 12.000,00
% de atividades
concluídas
% de pessoas
capacitadas
MP1
NC3
6
Avaliar o pessoal
envolvido no processo
de abastecimento
João Alves, Ângela
Lobo, Rogério,
Isaura, Zilmar,
Liziane e Zilma
01/01/2014
31/07/2016
0
% de atividades
concluídas
% de pessoas avaliadas
positivamente, %
pessoas avaliadas
MP1
NC4
7
Elaborar campanha de
sensibilização para o
uso de POPs
João Alves, Ângela
Lobo, Lagreca,
Zilmar, Rogério e
Daniel
01/08/2014
31/12/2014
R$ 10.000,00
% de atividades
concluídas
% de setores
sensibilizados
Resultado
esperado /
Meta
Processo de
compras mais
bem
estruturado
Processo de
compras mais
bem
estruturado
Melhor
planejamento
da demanda
dos
almoxarifados
Pessoal
capacitado e
comprometido
com o processo
de
abastecimento
Pessoal
capacitado e
comprometido
com o processo
de
abastecimento
Pessoal
capacitado e
comprometido
com o processo
de
abastecimento
Cultura
organizacional
propícia a
formalização
dos processos
131
João Alves, Ângela
Lobo, Lagreca,
Zilmar, Rogério e
Daniel
01/10/2014
01/07/2015
R$ 35.000,00
% de atividades
concluídas
% de pessoas
capacitadas
Cultura
organizacional
propícia a
formalização
dos processos
Pessoal
capacitado
para execução
das suas
tarefas
MP1
NC4
8
Capacitar o pessoal
envolvido no processo
administrativo
MP1
NC5
9
Capacitar pessoal da
Gerência administrativa
de acordo com os
POPs definidos
Zilmar, Daniel,
Rogério e João Alves
01/10/2014
01/07/2015
Incluído na
ação 2, do
NC1, D2
% de atividades
concluídas
% de pessoas
capacitadas
Assessoria de
Planejamento,
Lagreca, Zilmar,
Stênio e Irami
01/08/2014
30/11/2014
R$ 26.400,00
% de atividades
concluídas, % de
procedimentos
normatizados
% de metas alcançadas
Planejamento
estratégico
instituído
% de metas
orçamentárias cumpridas
Planejamento
estratégico
instituído
% de conformidade na
execução dos
procedimentos
Processos
Administrativos
bem definidos e
fortalecidos
Processos
Administrativos
bem definidos e
fortalecidos
Processos
Administrativos
bem definidos e
fortalecidos
MP1
NC6
10
Rever o modelo de
planejamento
estratégico para o
HUOL com visão de
crescimento
MP1
NC6
11
Implantar planejamento
orçamentário no HUOL
Assessoria de
Planejamento,
Lagreca, Zilmar e
Daniel
01/01/2015
01/02/2015
Incluso na
Ação 1, NC3,
D2
MP1
NC7
12
Elaborar regimento
interno e POPs para
todos os setores da
Gerência Administrativa
Zilmar, Daniel,
Rogério e João Alves
01/08/2014
31/07/2015
R$ 62.400,00
MP1
MP1
NC7
NC7
13
Reestruturar processos
de infraestrutura
hospitalar
14
Instituir interações
matriciais para os
processos
administrativos
MP2
NC8
15
Sensibilizar e envolver
os atores sobre a
necessidade do
cuidado centrado no
paciente
MP2
NC8
16
Instituir as linhas de
cuidado
Rogério, Josimar,
Amorim e Rafael
Rogério, Zilmar,
Daniel, João Alves
15 e 20
Mônica, Stenio,
Lagreca, Irami,
Neuma, Juarez,
João Alves, Débora e
um representante da
COREME.
Stenio, Mônica,
Lagreca, Irami,
Neuma, Juarez,
Kátia, Aldair,
01/08/2014
01/01/2016
31/07/2015
31/07/2016
% de atividades
concluídas, % de
procedimentos
normatizados
% de atividades
concluídas e % de
setores
contemplados
Incluso na ação
1, NC4, D2
% de atividades
concluídas e % de
procedimentos
normatizados
% de conformidade na
execução dos
procedimentos, % de
equipamentos com
contrato de manutenção,
% de OS atendidas,
Tempo médio de
máquina parada e % de
equipamentos em
programa de MP.
R$ 18.200,00
% de atividades
concluídas
% de interações
definidas e
detalhadas
% de uso
% de usuários satisfeitos
com a ferramenta
(pesquisa de opinião)
15/08/2014
30/06/2016
R$20.000,00
% de atores que
foram comunicados
Pesquisa de opinião
(antes e depois)
16/10/2014
16/01/2015
R$ 47.500,00
% de Linhas de
Cuidado priorizadas
que foram instituídas
% execução das
% de pacientes regulados
% de altas reguladas
HUOL
mobilizado e
com avanços
na
integralidade
do cuidado
HUOL
mobilizado e
com avanços
na
132
MP2
MP2
MP2
MP2
MP2
NC8
NC8
NC8
NC8
NC8
17
18
19
20
21
Construir e
institucionalizar os
protocolos clínicos
assistenciais
multiprofissionais
15 e 20
Irami, Stenio, Mônica,
Lagreca, Neuma,
Juarez, Débora,
Kátia, representante
da residência médica,
Ivânia
R$35.000,00
% de protocolos
priorizados que foram
instituídos
% de pacientes cujo
tratamento seguiu o
protocolo
0
Stênio, Mônica ,
Antônio José,
Lagreca, Rute,
Helena e equipe
Revisar os mecanismos
e institucionalizar a
regulação interna (NIR)
Institucionalizar a
educação permanente
atividades
% de pacientes
atendidos em Linhas
de Cuidado
Helena, Stenio,
Zilmar, Lagreca,
Antônio José, Elza,
Conceição Moreno,
Irami
Repactuar os termos
da contratualização
Instituir rotinas e
equipes de auditoria
clínica
Consuelo, Ivânia,
Conceição Batista,
Hênia, representante
das Linhas de
Cuidado priorizadas
16 e 17
Equipe de auditoria,
Conceição Silva,
Juarez, Neuma,
Valdjane, Gaugefran,
representante da
COREME e
COREMU e Mauro
Maria da Guia, João
Alves, Juarez,
Neuma, COREME e
COREMU, Stênio e
Irami
16/10/2014
01/01/2014
02/10/2014
01/03/15
01/09/2014
16/01/2015
jul/16
jun/16
31/07/16
02/02/2015
integralidade
do cuidado
% de reinternações
hospitalares pelo mesmo
motivo
% de reinternações na
UTI pelo mesmo motivo
Consumo de materiais e
medicamentos com base
na quantidade de
pacientes atendidos
HUOL
mobilizado e
com avanços
na
integralidade
do cuidado
% de atividades
concluídas
% de reuniões de
negociação
realizadas versus
previstas
Atualização do
Documento
Descritivo da
Contratualização
% utilização da
capacidade instalada
HUOL
mobilizado e
com avanços
na
integralidade
do cuidado
R$20.000,00
% de atividades
concluídas
% de pacientes
ambulatoriais e
internados regulados
média de permanência
hospitalar
taxa de ocupação
tempo médio da lista de
espera
superlotação
HUOL
mobilizado e
com avanços
na
integralidade
do cuidado
R$10.000,00
% de atividades
concluídas
nº de POPs
instituídos
% dos envolvidos
capacitados
% de redução de não
conformidades
% de resolução de não
conformidade
HUOL
mobilizado e
com avanços
na
integralidade
do cuidado
% de atividades
concluídas
Nº de profissionais
capacitados
% da categorias
profissionais capacitados
Nº de ações de educação
implantadas
HUOL
mobilizado e
com avanços
na
integralidade
do cuidado
0
133
MP2
NC9
22
MP2
NC9
23
MP2
MP2
MP2
NC9
NC9
NC10
24
Institucionalizar o
dispositivo projeto
terapêutico singular
Sensibilizar e envolver
os atores na
implementação do
trabalho em equipe
Instituir interações
Matriciais entre
Processos
Assistenciais e de
Apoio
25
Reestruturar o plano de
humanização
26
Instituir plano de
segurança do paciente
Lagreca, Stênio,
Eudes Godoy,
COREME e
COREMU, Aldair,
Fátima Olivar,
Representante das
categorias
Equipe de
governança
Mônica, Antônio
José, Neuma, Juarez,
Mabel, Helena,
Daniel, Rogério,Eliel,
Isaura e João
Maria da Guia, João
Alves, Representante
Serviço Social,
Juarez, Nelma e
Neuma
Lagreca, Stênio,
Eudes Godoy,
COREME e
COREMU, Aldair,
Fátima Olivar,
Representante das
categorias
01/06/2015
jul/16
R$ 40.000,00
% de atividades
concluídas
Nº de fluxos definidos
Nº de capacitações
realizadas
% de atividades
cumpridas de acordo
com o projeto
15/08/2014
30/06/2016
R$20.000,00
% de atores que
foram comunicados
Pesquisa de opinião
(antes e depois)
Assistência
centrada no
paciente e
multidisciplinar
% de atividades
concluídas
% de interações
definidas e
detalhadas
% de atividades
concluídas
Plano de
humanização
instituído
% de não cumprimento
dos serviços
programados
(indicadores dos
serviços)
Assistência
centrada no
paciente e
multidisciplinar
% da satisfação do
usuário e profissionais
Assistência
centrada no
paciente e
multidisciplinar
% de atividades
concluídas
% redução de eventos
adversos
Redução no
quantitativo de
eventos
adversos
16/01/2016
01/09/2014
01/08/2014
31/07/16
R$ 36.000,00
31/07/16
R$20.000,00
31/07/16
R$40.000,00
-
Taxa de permanência
% de reinternação pela
mesma causa
% de longa permanência
por agravo
Assistência
centrada no
paciente e
multidisciplinar