1 universidade vale do rio doce faculdade de ciências da saúde

UNIVERSIDADE VALE DO RIO DOCE
FACULDADE DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
CURSO DE ENFERMAGEM
PERCURSO HISTÓRICO DA SAÚDE MENTAL
E A ATUAÇÃO DA ENFERMAGEM
Keila Christina Lopes Frasson
Marcela de Carvalho Campos
Renata Deslandes Leão Addário
Rodrigo Sipriano Pereira
Romilda Oliveira Cardoso
Governador Valadares
2008
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KEILA CHRISTINA LOPES FRASSON
MARCELA DE CARVALHO CAMPOS
RENATA DESLANDES LEÃO ADDÁRIO
RODRIGO SIPRIANO PEREIRA
ROMILDA OLIVEIRA CARDOSO
PERCURSO HISTÓRICO DA SAÚDE MENTAL
E A ATUAÇÃO DO ENFERMEIRO
Trabalho de conclusão de Curso apresentado
como requisito parcial para obtenção do título de
bacharel em Enfermagem, apresentado à
Faculdade de Ciências e Saúde da Universidade
Vale do Rio Doce.
Orientadora: Profª. Patrícia Malta Pinto
Governador Valadares
2008
2
DECLARAÇÃO DE AUTORIA
Renata Deslandes Leão Addário, aluna do curso de Graduação em Enfermagem
da FACS – UNIVALE, Identidade n°200748846 SST-RJ emitida pela SSPMG,
declaro para os devidos fins e sob as penas da Lei, que este TCC – Trabalho de
conclusão de curso que versa sobre o Percurso Histórico da Saúde Mental e a
Atuação do Enfermeiro – é de minha exclusiva autoria, estando a UNIVALE –
Universidade Vale do Rio Doce através do curso de Enfermagem, autorizada a
divulga-la, mantendo cópia na biblioteca, sem ônus referentes a direitos autorais,
por se tratar de exigência parcial para a certificação de bacharel no curso de
graduação em enfermagem
Governador Valadares, 17 de Novembro de 2008
_________________________________
Renata Deslandes Leão Addário
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DECLARAÇÃO DE AUTORIA
Keila Christina Lopes Frasson, aluna do curso de Graduação em Enfermagem da
FACS – UNIVALE, Identidade nº MG- 14700-546 emitida pela SSPMG, declaro
para os devidos fins e sob as penas da Lei, que este TCC – Trabalho de
conclusão de curso que versa sobre o Percurso Histórico da Saúde Mental e a
Atuação do Enfermeiro – é de minha exclusiva autoria, estando a UNIVALE –
Universidade Vale do Rio Doce através do curso de Enfermagem, autorizada a
divulga-la, mantendo cópia na biblioteca, sem ônus referentes a direitos autorais,
por se tratar de exigência parcial para a certificação de bacharel no curso de
graduação em enfermagem
Governador Valadares, 17 de Novembro de 2008
_________________________________
Keila Christina Lopes Frasson
4
DECLARAÇÃO DE AUTORIA
Romilda Oliveira Cardoso, aluna do curso de Graduação em Enfermagem da
FACS – UNIVALE, Identidade n° MG 13016415 emitida pela SSPMG, declaro
para os devidos fins e sob as penas da Lei, que este TCC – Trabalho de
conclusão de curso que versa sobre o Percurso Histórico da Saúde Mental e a
Atuação do Enfermeiro – é de minha exclusiva autoria, estando a UNIVALE –
Universidade Vale do Rio Doce através do curso de Enfermagem, autorizada a
divulga-la, mantendo cópia na biblioteca, sem ônus referentes a direitos autorais,
por se tratar de exigência parcial para a certificação de bacharel no curso de
graduação em enfermagem
Governador Valadares, 17 de Novembro de 2008
_________________________________
Romilda Oliveira Cardoso
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DECLARAÇÃO DE AUTORIA
Rodrigo Sipriano Pereira, aluna do curso de Graduação em Enfermagem da
FACS – UNIVALE, Identidade n° MG -14.398.196 emitida pela SSPMG, declaro
para os devidos fins e sob as penas da Lei, que este TCC – Trabalho de
conclusão de curso que versa sobre o Percurso Histórico da Saúde Mental e a
Atuação do Enfermeiro – é de minha exclusiva autoria, estando a UNIVALE –
Universidade Vale do Rio Doce através do curso de Enfermagem, autorizada a
divulga-la, mantendo cópia na biblioteca, sem ônus referentes a direitos autorais,
por se tratar de exigência parcial para a certificação de bacharel no curso de
graduação em enfermagem
Governador Valadares, 17 de Novembro de 2008
_________________________________
Rodrigo Sipriano Pereira
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DECLARAÇÃO DE AUTORIA
Marcela de Carvalho Campos, aluna do curso de Graduação em Enfermagem da
FACS – UNIVALE, Identidade n° MG 13160-629 emitida pela SSPMG, declaro
para os devidos fins e sob as penas da Lei, que este TCC – Trabalho de
conclusão de curso que versa sobre o Percurso Histórico da Saúde Mental e a
Atuação do Enfermeiro – é de minha exclusiva autoria, estando a UNIVALE –
Universidade Vale do Rio Doce através do curso de Enfermagem, autorizada a
divulga-la, mantendo cópia na biblioteca, sem ônus referentes a direitos autorais,
por se tratar de exigência parcial para a certificação de bacharel no curso de
graduação em enfermagem
Governador Valadares, 17 de Novembro de 2008
_________________________________
Marcela de Carvalho Campos
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KEILA CHRISTINA LOPES FRASSON
MARCELA DE CARVALHO CAMPOS
RENATA DESLANDES LEÃO ADDÁRIO
RODRIGO SIPRIANO PEREIRA
ROMILDA OLIVEIRA CARDOSO
A ATUAÇÃO DO ENFERME IRO NA HISTÓRIA DA PSIQUIATRIA
Trabalho
de
conclusão
de
Curso
apresentado como requisito parcial para
obtenção do título de bacharel em
Enfermagem, Faculdade de Ciências e
Saúde da Universidade Vale do Rio Doce.
Bancada Examinadora:
________________________________________________________
Prof.ª Patrícia Malta Pinto – Orientadora
Universidade Vale do Rio Doce
________________________________________________________
Prof.ª Ana Maria Germano
Universidade Vale do Rio Doce
________________________________________________________
Prof.ª Erick Ramalho
Universidade Vale do Rio Doce
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AGRADECIMENTOS
Agradecemos primeiramente a Deus que iluminou nosso caminho durante
essa caminhada. Agradecemos de forma especial a nossa Professora e
Orientadora Patrícia Malta, pelo apoio, pela confiança concedida, pela
compreensão e pelo laço de amizade que foi construído ao longo do estudo.
Agradecemos aos nossos familiares e amigos, e a todos que de alguma forma
contribuíram para essa vitória.
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Que é loucura: ser cavaleiro andante
ou segui-lo como escudeiro?
De nós dois, quem é louco verdadeiro?
O que, acordado, sonha doidamente?
O que, mesmo vendado,
Vê o real e segue o sonho
De um doido pelas bruxas embruxados?
(Carlos Drumond de Andrade)
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RESUMO
Este TCC intitulado “O percurso histórico da saúde mental e a atuação da
enfermagem“ estuda a forma de assistência prestada ao portador de sofrimento
mental adotada hoje, foi construído ao longo de um percurso histórico-político,
este trabalho foi dividido em três tempos, no primeiro momento foi feito uma
retrospectiva história da loucura onde observou as concepções e construções na
forma de lidar com o dito Louco. Um período anterior à idade media o louco
gozava de liberdade e tinha circulação nas cidades, para em seguida ter inicio a
segregação na idade média caracterizada pela Nau dos insensatos. Segregação
esta fortalecida na renascença com inicio do pensamento racional. Neste período
iniciam-se as grandes internações para toda população marginal. No período
moderno teve a efetivação do hospital psiquiátrico voltado para a população de
loucos, onde reinava a exclusão, segregação e maus tratos. No segundo
momento do trabalho discutiu-se a Reforma Psiquiátrica que veio para questionar
este aparato manicomial e criar estruturas alternativas de tratamento dos
portadores de transtorno mental. Este modelo atual retorna os princípios de
liberdade, resgate da cidadania e assistência digna e adequada para este sujeito,
No terceiro tempo foi pesquisado a assistência de enfermagem psiquiátrica no
Brasil, que sofreu influê ncia inicial do saber médico, onde o profissional
enfermeiro era chamado a administrar a desordem do hospício e da loucura e
executar as tarefas. Tinha o papel apenas de controlar o disciplinamento da
loucura. Portanto a enfermagem nasceu com a necessidade de disciplinarização.
Pós Reforma Psiquiátrica a enfermagem encontra-se em fase crítica para definir o
saber e o fazer, sendo que o hospital psiquiátrico questionado em sua estrutura e
chamado a rever e cumprir sua função real, e outros dispositivos surgem para
atender a está população de forma aberta, têm-se CAPS e outros aparatos. Este
trabalho teve como objetivo analisar o papel do enfermeiro na história psiquiátrica
até a atualidade. O estudo apresenta resultados de uma revisão integrada de
textos técnicos científicos, descritivo analítico, qualitativo. A identificação das
fontes foi realizada por meio dos sistemas informatizados de busca Literaria,
Scielo e Revistas de enfermagem e livros. Após avaliação do estudo foram
selecionados 52 artigos e divididos em 3 categorias: a história da loucura; a
reforma psiquiátrica e a atuação do enfermeiro em saúde mental sob o paradigma
da reforma psiquiátrica.
Palavras-chave: enfermagem, psiquiatria, loucura. reforma psiquiátrica
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ABSTRACT
This TCC entitled "The history of mental health and performance of nursing"
studying the form of assistance to the bearer of suffering mental adopted today,
was built over a history-political, this work was divided into three stages, the first
time was done a retrospective history of insanity which designs and constructs the
observed in dealing with Jojo said. A period before the age fool the media and had
enjoyed freedom of movement in cities, then start Tuesday segregation in the
average age characterized by the Ship of Fools. Segregation this strengthened the
beginning of the renaissance with rational thought. In this period will begin the
admissions to all major population marginal. In the modern period had the effect of
psychiatric hospital toward the population of fools, where reigned the exclusion,
segregation and mistreatment. In the second stage of the work discussion was
held on Mental Illness who came to question this apparatus asylum structures and
create alternative treatment for patients with mental disorder. This model returns
the current principles of freedom, citizenship and rescue assistance dignified and
appropriate for this subject, the third time was investigated in psychiatric nursing
care in Brazil, which affected the initial medical knowledge, where the professional
nurse was called to administer the chaos and madness of hospice and perform the
tasks. He was the only paper to control the disciplining of madness. So the nurse
was born with the need for disciplining. Post Mental Illness to nursing is being
critical to set the know and do, and the psychiatric hospital questioned in its
structure and called to review and fulfill its real function, and other devices emerge
to meet the population is in an open, has been CAPS and other apparatuses. This
study aimed to examine the role of nurses in the psychiatric history to the present.
The study presents the results of a review of integrated technical scientific texts,
descriptive analytical, qualitative. The identification of the sources was performed
using computerized systems to search Literary, Scielo and nursing journals and
books. After evaluation of the study were selected and 52 articles divided into 3
categories: the story of madness, the psychiatric reform and the role of nurses in
mental health under the paradigm of psychiatric reform.
Keywords: nursing, psychiatry, madness. psychiatric reform
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LISTA DE ABREVIATURAS
CAPS – Centro de Referencia em saúde Mental
CAPS: Centro de Atenção do Psicossocial
CAPS-Ad: Centro de Atenção Psicossocial Álcool e Drogras
CNSM: Conselho Nacional de Saúde Mental
INPS: Instituto Nacional de Previdência Social
MTSM: Movimento dos Trabalhadores em Saúde Menta
SUS: Sistema Único de Saúde
TCC: Trabalho de Conclusão de curso
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SUMÁRIO
1-
INTRODUÇÃO-------------------------------------------------------------------------15
2-
DESENVOLVIMENTO TEÓRICO
2.1 - A História da Loucura----------------------------------------------------------------17
2.2 - A Reforma Psiquiátrica--------------------------------------------------------------23
2.3 - História da Atuação do Enfermeiro em Saúde Mental ----------------------30
CONSIDERAÇÕES FINAIS---------------------------------------------------------------41
REFERÊNCIAS BIBLIOGÁFICA--------------------------------------------------------43
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INTRODUÇÃO
O presente estudo, intitulado “percurso histórico da saúde mental e a
atuação da enfermagem” ocupa-se de como é a atuação do enfermeiro na história
da psiquiatria.
Muito se fala da história da psiquiatria, da concepção da loucura, da forma
como socialmente eram tratados os loucos, mas há poucas construções acerca
do papel do enfermeiro neste processo.
Trata-se de um trabalho de conclusão do curso de enfermagem superior,
cuja base metodológica será pautada na revisão bibliográfica de textos técnicos
científicos, que abordem o tema história da enfermagem, com a finalidade de
analisar o papel do enfermeiro na história psiquiátrica até a atualidade.
A questão a ser respondida: Qual é o papel do enfermeiro na construção
da história da psiquiatria até a atualidade? Enfocando a realidade brasileira.
Para responder a questão de pesquisa foi feito um estudo onde nosso
objetivo é descrever a história da enfermagem psiquiátrica.
Entretanto, para que se possa explicitar o problema de pesquisa que
motivou a desenvolver este projeto, entende-se ser necessário antes de tudo,
fazer um resgate da história da loucura e a assistência ao indivíduo com
transtornos mentais.
Têm-se como objetivos específicos: Detectar o surgimento da enfermagem
na psiquiatria; Construir um histórico da enfermagem psiquiátrica; Observar a
evolução da prática da enfermagem psiquiátrica associado ao modelo político,
histórico e social; Analisar a adequação da enfermagem psiquiátrica ao contexto
das políticas de saúde mental atuais.
Acredita-se ser de fundamental importância essa pesquisa, pois poderá ser
um instrumento para posteriores pesquisas na área de saúde mental. Permitirá a
avaliação dos avanços ocorridos na assistência em saúde mental, além do
enriquecimento teórico científico.
Trata-se de uma pesquisa qualitativa de cunho descritivo, pautada na
revisão bibliográfica, foram pesquisados literaturas referentes ao tema, artigos e
teses. Foram feitas busca na BIREME, CIELO, biblioteca da USP e outros.
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O desenvolvimento do presente TCC conta com uma breve retrospectiva
histórica da loucura, a reforma psiquiátrica e retrata concepções da atuação do
enfermeiro a luz das atuais políticas da saúde mental.
As considerações finais foram tecidas a partir dos conhecimentos
construídos no decorrer da pesquisa bibliográfica e no diálogo com os autores
que deram sustentação teórica ao trabalho.
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DESENVOLVIMENTO TEÓRICO
1.1 – A História da loucura
Para iniciar uma discussão sobre a enfermagem psiquiátrica faz-se
necessário retomar a história da loucura.
A desrazão é entendida como tudo aquilo que uma sociedade enxerga
como sendo seu "outro": a estranheza, a ameaça, a alteridade radical.
Essa dimensão pode ser identificada em diversas épocas e, inclusive,
pode ser percebida como essencial nas mais variadas formações
histórico-sociais. Entretanto, apesar desse lugar de exclusão sempre ter
existido, nem sempre coube ao louco a tarefa de representar a desrazão.
Pelbart (1989:79)
Segundo Pelbart, (1989), a loucura nem sempre foi considerada algo
negativo, muito menos uma doença. Pelo contrário, na Grécia antiga ela já foi
considerada até mesmo um privilégio. Filósofos como Sócrates e Platão
ressalta vam a existência de uma forma de loucura tida como divina e, inclusive,
utilizavam a mesma palavra (manikê) para designar tanto o "divinatório" como o
"delirante".
Ao longo do tempo, a loucura foi se afastando do seu papel de portadora
da verdade e foi se encaminhando em uma direção completamente oposta. Na
fascinante obra intitulada História da Loucura, pode-se perceber como esse corte
entre misticismo e razão pode ser percebido em vários âmbitos da experiência
humana.
Segundo Foucault, (1972), a história não é a história do discurso
psiquiátrico, mas é uma história anterior a capturação dessa loucura pelo saber
médico como seu objetivo de conhecimento.
Na Antigüidade e na Idade Média, os chamados loucos gozavam de
certo grau de liberdade, muitas vezes circulando e fazendo parte do
cenário e das linguagens sociais. É verdade que sempre existiram
formas de encarceramento dos loucos; igualmente, desde a
Antigüidade, a Medicina se ocupava deles; eram também abordados por
práticas mágicas e religiosas; muitos, ainda, vagavam pelos campos e
pelas cidades. Contudo, nenhuma dessas formas de relação da
sociedade com a loucura prevalecia, variando sua predominância
conforme as épocas e os lugares. Minas Gerais (2006:18)
No Final da idade média a loucura circulava, fazia parte da vida cotidiana, e
uma experiência possível para cada um, antes exaltada do que dominada, até o
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final do século XVI não havia fundamento para a certeza de não ser louco,
sabedoria e loucura, estavam muito próximos. A grande expressão dessa
proximidade estava relacionada à linguagem das artes. Amarantes (2004)
Segundo Foucault (1979), na Idade Média a loucura passa a ocupar os
lugares que a lepra ocupava na idade média, lugares deixados sem utilidades
bem como os ritos. E a partir do século XV a face da loucura passa a assombrar a
imaginação do homem ocidental.
Ainda de acordo com Foucault (2001), a experiência padrão, no entanto na
Idade Média foi o “nau dos lo ucos” onde estes eram enviados a terras distantes,
com saída pelo mar. Este ato estava carregado de simbolismo, muito além da
mera utilidade social, a limpeza da desrasão.
Foucault (2001) também reforça que nessa época acontecia de alguns
loucos serem chicoteados publicamente e que no decorrer de uma espécie de
jogo eles eram perseguidos numa corrida simulada e escorraçados da cidade a
bastonadas.
Neste período, os loucos eram escorraçados e freqüentemente confiados a
barqueiros. O louco torna va-se passageiro por excelência, o prisioneiro de
passagem, solidamente acorrentado à infinita encruzilhada.
Apesar de se perceber que desde a Idade Média já existiam mecanismos
de exclusão do louco, ainda não é aí que a loucura é percebida como um
fenômeno que requeira um saber específico, pois os primeiros estabelecimentos
criados para circunscrever a loucura destinavam-se simplesmente a retirar do
convívio social as pessoas que não se adaptavam a ele. Somente no próximo
período histórico (Renascença século XV e XVI) é que se transformará essa
relação. Brasil (2005)
No decorrer do século XVII, a loucura se fixa no hospital. Na Europa, criamse casas de internação onde a loucura é retida. O pensamento moderno aprisiona
filosoficamente a loucura. Na filosofia de Descartes, que se encontra na base do
pensamento moderno, a loucura se vê privada do direito a alguma relação com a
verdade. A partir do racionalismo moderno, sabedoria e loucura se separam. Com
Descartes “a loucura foi colocada fora do domínio no qual o sujeito detém seus
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direitos à verdade; domínio este que, para o pensamento clássico, é a própria
razão”. Foucault (2000:121)
Retomando a literatura de Foucault (1979), há relato que 1656, foi fundado
em Paris, o Hospital Geral, uma instituição destinada a recolher todos os pobres
da cidade. Sem nenhum caráter médico. Um hospital da ordem monárquica e
burguesa. Entre a preocupação burguesa de ordenar a miséria e a tradição da
Igreja de assistência aos pobres tem lugar uma prática ambígua: no interior
dessas casas, ela é uma prática comprometida com o desejo de ajudar e a
necessidade de punir.
O autor acima citado afirma que a loucura na idade média sai da
imensidão do mar de paradoxal relação prisão e liberdade na nau dos loucos e
encontra seu lugar nos grandes hospitais.
Foucault (1989) ainda destaca que quando a Renascença inventou o
internamento, ocorreu o início do período racionalista, a loucura passou a ser
vista como desrazão e os loucos, foram vítimas de grandes internações, foram
inclusive acorrentados nos hospitais gerais. Duas questões são fundamentais
para entender a experiência da loucura na Renascença. Primeiramente a loucura
passou a ser considerada e entendida somente em relação à razão e em segundo
lugar a loucura só passou a ter sentido no próprio campo da razão tornando-se
uma de suas formas.
Segundo Foucault (2000) no decorrer do século XVII a loucura se fixou no
hospital. Na Europa através da instituição do internamento que nasceu de uma
inquietação com a pobreza, a loucura foi percebida como conseqüência da
própria miséria, pela incapacidade de trabalho e integrada ao grupo dos acusados
de imoralidade, leprosos, sifilíticos e outros grupos de excluídos. “A razão dessa
maneira designa a loucura como um momento essencial de sua própria natureza,
já que agora a verdade da loucura é sem motivos a razão”. Foucault (1996:06)
É importante considerar que no contexto do desatino os loucos eram muito
além do que conhecemos pelas psicoses, mas eram considerados muitas vezes
loucos os libertinos, os que viviam uma sexualidade considerada profana (ex:
homossexuais, desempregados, bêbados, praticante de magia e etc.).
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Percebe-se que durante o século XVII os hospícios proliferaram e
abrigaram no mesmo ambiente, os doentes mentais com marginalizados de
outras espécies. O tratamento que essas pessoas recebiam nas instituições
costumava ser desumano, sendo considerado pior do que o recebido nas prisões.
Eles são mais mal tratados que os criminosos; eu os vi nus, ou vestidos
de trapos, estirados no chão, defendidos da umidade do pavimento
apenas por um pouco de palha. Eu os vi privados de ar para respirar, de
água para matar a sede, e das coisas indispensáveis à vida. Eu os vi
entregues às mãos de verdadeiros carcereiros, abandonados à
vigilância brutal destes. Eu os vi em ambientes estreitos, sujos, com
falta de ar, de luz, acorrentados em lugares nos quais se hesitaria até
em guardar bestas ferozes, que os governos, por luxo e com grandes
despesas, mantêm nas capitais. Esquirol (1818)
Ainda na Renascença os loucos eram “mostrados em grades para o
público que os visitavam como se fossem monstros, animais, apontando o dedo,
refletindo sobre o que não se deve ser”. Tommasi (2005:35).
Esse grande internamento não se dava pelo saber médico, saber este que
só se pronunciaria a verdade da loucura ao final do século XVIII e início do século
XIX com Pinel e Tuke. Na verdade essas casas de internações tinham intenções
políticas/religiosas de repressão. O internamento, este fato maciço cujos indícios
são encontrados em toda a Europa do século XVII.
De acordo com Foucalt, (1979), é o século XVIII que vem, definitivamente,
marcar a apreensão do fenômeno da loucura como objeto do saber médico,
caracterizando-o como doença mental e, portanto, passível de cura.
O enfoque da loucura como doença e da psiquiatria como especialidade
médica é recente na história da humanidade aproximadamente 200
anos. A partir do século XVIII é que, o homem inventou uma nova
maneira de se perceber, uma nova maneira de vivenciar a
condição humana. Perbalt (1989:57)
A loucura sempre existiu, bem como o lugar para se tratar dos loucos:
templos, domicílios e instituições, mas a instituição psiquiátrica, propriamente dita,
é uma construção do século XVIII.
A partir dessa nova forma de vivenciar a condição humana, estabeleceu-se
"o diferente", aquele que não segue padrão de comportamento que a sociedade
define. O doente mental, o excluído do convívio dos iguais, dos ditos normais, foi
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então afastado dos donos da razão, dos produtivos e dos que não ameaçavam a
sociedade.
Ao final do século XVIII, surgiu uma nova reestruturação do espaço
social, simbolizada na Europa pela Revolução Francesa. Não mais se
admitia, ao menos formalmente, o encarceramento arbitrário de nenhum
cidadão. De nenhum, com uma única exceção: os loucos! Minas Gerais
(2006:17)
Influenciado pelos ideais do Iluminismo e da Revolução Francesa (Século
XVIII), Philippe Pinel (1745-1826), diretor dos hospitais de Bicêtre e da
Salpêtrière, foi um dos primeiros a libertar os pacientes dos manicômios das
correntes, propiciando-lhes uma liberdade de movimentos por si só terapêutica.
Desde que a questão dos "loucos" passa a ser um assunto médico-científico,
surgem duas correntes diferentes de pensamento com relação ao trato dos
pacientes e à origem de seus males. Uma crê no tratamento "moral", nas práticas
psico-pedagógicas, nas terapias afetivas como mais importantes. Outra focaliza o
tratamento físico, crendo ser a loucura um mal orgânico, fruto de uma lesão ou de
um mau funcionamento encefálico. Para esta última, o ambiente dos manicômios,
suas instalações, não são tão relevantes para o tratamento. Edinger (1984)
O Século XVIII é o século das Luzes, onde a razão ocupa um lugar de
destaque, pois é através dela que o homem pode conquistar a liberdade e a
felicidade. Ocorre a valorização do pensamento científico e é em meio a esse
contexto que surge o hospital como espaço terapêutico. Entretanto, deve-se ter
cuidado ao imprimir a esse acontecimento uma ótica humanitária e altruísta, pois
essa medicalização do hospital não se deu visando "uma ação positiva sobre o
doente ou a doença, mas simplesmente uma anulação dos efeitos negativos do
hospital”. Foucault (1979:123).
No fim do século XVIII quanto mais o louco era corporalmente coagido,
mais a imaginação se degradava. O internamento tornou-se lugar de cura não
com função de repressão, mas como meio que organiza va a liberdade. O
internamento ganhava valor terapêutico, passando a ser asilo. A loucura
transformou-se em objeto médico, ganha ndo o valor de doença. Foucault (2000).
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Com o passar dos tempos, no “[...] advento da modernidade no século XIX,
são criados os asilos ou hospitais psiquiátricos e os loucos são por sua vez
tratados como doentes mentais”. Minas Gerais (2006:18)
Ligados ao aparecimento dos asilos surgiram os nomes de S.Tuke, na
Inglaterra e Pinel na França. Tuke e Pinel ao contrário do que se costuma dizer
quando se conta a história da psiquiatria, não se romperam com as práticas de
internamento.
A internação, portanto é uma criação institucional própria ao século XVII
que assume o sentido inteiramente diferente da prisão na Idade Média.
Philippe Pinel introduziria um marco definitivo da percepção da loucura
como desrazão e erro, apoiado no racionalismo historicamente
desenvolvido desde a era clássica. Com isso, fecha-se o ciclo de
dominação da loucura, transformada em doença mental Pelbart
(1989:121).
Pesquisando a psiquiatria no Brasil pode-se afirmar que a atenção
específica ao doente mental teve início com a chegada da Família Real. Em
virtude das várias mudanças sociais e econômicas ocorridas, e para que se
pudesse ordenar o crescimento das cidades das populações foi necessário o uso
de medidas de controle entre essas, a criação de um espaço que recolhesse das
ruas aqueles que ameaçavam a paz e a ordem social. Posteriormente em 1852 foi
criado o primeiro hospício brasileiro tendo o hospital psiquiátrico como cenário de
isolamento.
Em 1830 foi promulgado o Código Criminal do Império do Brasil que
afirmava, de acordo com os artigos 10 e 11 que "os loucos de todo o gênero,
salvo se tiverem lúcidos intervalos e nele cometerem o crime" não seriam julgados
criminosos. Ainda no artigo 12 estabelecia-se que "os loucos que tiverem
cometido crimes, serão recolhidos às casas para eles destinadas, ou entregues
às suas famílias, como ao juiz parecer mais conveniente", em razão dos loucos
perturbarem a cidade, em especial, o funcionamento do Porto do Rio de Janeiro.
Engel (1995:251)
Assim, os denominados loucos passaram a ser recolhidos das ruas da
cidade e levados para albergues, inclusive, utilizando-se os porões da Santa Casa
do Rio de Janeiro.
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Posteriormente, os denominados loucos passaram a ser considerados
doentes mentais e a Irmandade, com apoio do Imperador, construiu na Praia
Vermelha o Hospício Pedro II visando introduzir os métodos terapêuticos
preconizados por Pinel.
Segundo Amarante (1998) em 1852 o Hospício de Pedro II, foi inaugurado
com 140 leitos, a inauguração do suntuoso Hospício de Pedro II, em 1852,
instalado na praia da Saudade, retirou os pacientes da Santa Casa de
Misericórdia, que se encontravam em condições insalubres, e acenou com a
possibilidade do tratamento moral. Surgiu nesse momento a primeira instituição
psiquiátrica do Brasil.
Segundo Moreira (1907) a partir da metade do século XIX os alienados
foram considerados doentes mentais e passaram a contar com hospitais
especiais para seu acolhimento no Brasil. O Hospício de Pedro II foi o primeiro a
propiciar um tratamento mais humano a esses doentes, à base de sedativos e de
métodos terapêuticos preconizados pelo médico francês Philippe Pinel, que
substituíram os métodos corretivos e de coerção. A Santa Casa do Rio de Janeiro
foi, assim, pioneira na aplicação desses métodos de tratamento dos alienados,
considerados mais modernos na época.
Segundo Amarante (1995) dessa forma, a sociedade Brasileira criou
espaços de enclausuramento como suposto tratamento para a doença mental, no
entanto, o movimento da Reforma Psiquiátrica foi construindo críticas a esse
modelo, revelando formas substitutivas de trabalho. Paulatinamente, algumas
transformações foram compondo o cenário da luta a favor da saúde mental em
espaços abertos, em detrimento das medidas estritamente manicomiais.
1.2 – A Reforma Psiquiátrica
Retomando a história político social do Brasil, observa -se que nos anos 50
com a crescente industrialização do país, cresce o complexo médico hospitalar,
no qual a assistência era prioritariamente previdenciária, os investimentos da
esfera pública se destinavam a construção de grandes hospitais para
previdenciários e de compras de serviços de hospitais privados. Ogata (2000)
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No fim da década de 50 a situação psiquiátrica brasileira era caótica:
superlotação, deficiência de pessoal, maus -tratos, condições de abrigos
deploráveis, no qual nesse período houve a descoberta das drogas
antipsicóticas. Ogata (2000:74)
Ainda de acordo com o autor na década de 60 começaram a surgir
movimentos que buscavam a mudança do modelo assistencial psiquiátrica, no
qual a psiquiatria era questionada, sobretudo suas bases de conhecimento,
surgindo da antipsiquiatria que vem descrever a loucura como um produto da
realidade social. Ogata (2000)
Segundo Kantorski (2001) o período que se seguiu ao movimento militar de
1964 representou um marco na assistência psiquiátrica destinada ao doente
mental indigente e a uma nova fase de extensão de cobertura aos trabalhadores e
seus dependentes.
É importante assinalar que o modelo clínico na realidade brasileira ampliouse e contou com importante impulso durante o processo de industrialização nos
anos 70, quando ocorreu uma grande expansão da indústria farmacêutica e de
equipamentos médico-hospitalares. Chama-se a atenção para o fato de que
“enquanto o mundo voltava-se para a desospitalização, o Brasil, sob o cenário do
golpe militar, investia na extensão dos cuidados psiquiátricos através do aumento
de leitos e da multiplicação da rede privada contratada”. Kantorski (2001:29)
Nessa mesma época se observa a ampliação de hospitais privados, um
crescimento do parque manicomial brasileiro (100.000 leitos em 313 hospitais
psiquiátricos, 20% públicos e 80% privados conveniado com o SUS), priorizou-se
o investimento na rede privada. Minas Gerais (2006).
O nascimento dos diferentes movimentos da reforma ocorreu sempre em
momentos de efervescências políticas e culturais. Assim, os manicômios não
apenas cresceram enormemente em número, como se tornaram cada vez mais
repressivos. O isolamento, o abandono , os maus tratos e as péssimas condições
de hospedagem faziam parte da realidade brasileira.
Surgem os primeiros movimentos de reforma psiquiátrica. Assim, o início
desses movimentos deu-se no contexto dos projetos de reconstrução social pós II
guerra mundial. Os momentos mais ousados ligam-se a mobilizações sociais dos
anos 60 e 70 que, atingiriam seu auge no movimento francês em maio de 68. O
questionamento quanto à assistência do portador de sofrimento mental surge
24
quando a sociedade questiona outros impasses da sua própria ordem,
expressando uma vontade coletiva de mudanças. Minas Gerais (2006)
Segundo
Amarante
(1995),
existiram
dois
momentos
da
reforma
psiquiátrica: o primeiro quando a psiquiatria tentou a renovação, mas ainda
mantendo-se
como
preponderante,
tinha
a
pretensão
de
melhorar
o
funcionamento organizacional do Hospício, com a intenção de tornar terapêutico
esse ambiente. Com isso afirmava, ainda, a internação psiquiátrica como
terapêutica e o Hospital Psiquiátrico como o lugar de práticas curativas, e o
segundo momento foi quando a psiquiatria pretendeu ampliar dentro dos seus
domínios, saindo dos hospícios para as comunidades. Prevenir e promover a
saúde mental, da adaptação social foram as intenções da psiquiatria.
O autoritarismo político para todas as instituições, com dificuldade ou
impossibilidade de debate facilitou a implantação da chamada indústria da loucura
nos hospitais psiquiátricos particulares conveniados com o poder público. Sem
barreiras sem eleições diretas para governadores dos estados, os hospitais
psiquiátricos estaduais mantinham suas direções distantes das discussões
políticas. Os hospitais psiquiátricos federais eram dirigidos por indicações
superiores sem participações na base.
Em 1978 um episódio denuncia a falta de condições humanas de trabalho
no então já denominado Centro Psiquiátrico Pedro II.
O velho hospício Engenho de Dentro que, resultou em apoio políticos e
notícias na imprensa, denunciando as péssimas condições de trabalho
falta de garantia trabalhista, ameaças a profissionais e pacientes,
agressões, trabalho escravo e estupro. Este episódio veio fortalecer
ainda mais o início do processo da Reforma Psiquiatria. Amarante
(1995:51)
A
reforma
psiquiátrica
brasileira
inspirou-se
no
modelo
de
desinstitucionalizaçao italiana. A experiência italiana de reforma propunha que
não bastava trocar o local do tratamento ao portador de transtorno mental, mas
transforma o movimento num mecanismo capaz de conceber o problema da
loucura em cuidar, pensar e integrar tratava -se de colocar a doença entre
parêntese e cuidar de pessoas. A experiência italiana diferenciou-se de todas as
outras experiências de reforma psiquiátrica exatamente por esse feito partindo da
crítica ao modelo manicomial, os italianos acabaram por construir outro modelo de
entendimento da loucura e a propor uma outra psiquiatria ao abordar-se o saber
25
psiquiátrico de forma crítica e dialética. Lutaram para construir um movimento de
construção desse saber e buscaram ao reconstruí-lo demonstrar toda opressão e
dominação que carregava o conceito da doença mental e de loucura construindo
assim, um paradigma de desinstitucionalização. Basaglia (1979)
Líder da Reforma Psiquiátrica Italiana, Franco Basaglia, tem uma
participação
fundamental
na
história da Reforma Psiquiátrica Brasileira.
Demonstrou com a clareza que lhe era própria, a indignação diante do absurdo
dos hospitais psiquiátricos e a repressão que sofriam as classes dominadas.
Deflagrou o debate sobre o ambiente hospitalar, nos seus mínimos detalhes com
o lema “crear condiciones” para permitir aflorar necessidades “reales de los
usuários del servicio”. Amarante (1995: 51).
Rotelli (2001) adverte para a distinção entre desinstitucionalização e
desospitalização. Esta, apenas retira as pessoas de dentro dos Hospitais
Psiquiátricos, sem proporcionar uma rede de atenção que os substitua e sem criar
uma alteração na forma da sociedade lidar com o “problema mental”.
Para
situar
precisamente
o
que
o
grupo
italiano
pratica
como
desinstitucionalização, Rotelli diz que esta não se limita à desospitalização nem
ao “intento de renovar a capacidade terapêutica da Psiquiatria, liberando-a das
suas funções arcaicas de controle social, coação e segregação”, igualmente não
se destina ao que “[...] para os grupos de técnicos e políticos radicais [...]
simbolizava a perspectiva de abolição de todas as instituições de controle social”
nem com um “programa de racionalização financeira e administrativa, sinônimo de
redução de leitos hospitalares e uma das primeiras operações conseqüentes da
crise fiscal.” Rotela (2001:19).
A Reforma Psiquiátrica propõe transformar o modelo assistencial em saúde
mental e construir um novo estatuto social para o louco, o de cidadão como todos
os outros. Não pretende acabar com o tratamento clínico da doença mental, mas
sim eliminar a prática do internamento como forma de exclusão social dos
indivíduos portadores de transtornos mentais. Para isso, propõe a “substituição do
modelo manicomial pela criação de uma rede de serviços territoriais de atenção
psicossocial, de base comunitária”. Amarante (1995:22)
A Reforma Psiquiátrica é um processo político e social complexo
composto de atores, instituições força de diferentes organismos no governo
26
federal, estadual e municipal, nos conselhos profissionais, e nos territórios de
pessoas com transtornos mentais, “a reforma psiquiátrica avança marcada por
impasse, tensões conflitos e desafios.” Brasil (2005:6).
Entre 1973 e 1982, foram divulgados documentos oficiais do Instituto
Nacional de Previdência Social (INPS), Ministério da Previdência e Assistência
Social e Divisão Nacional de Saúde Mental, condenando o atendimento asilar. Um
grupo que impulsionou as discussões acerca da desinstitucionalização foi o
Movimento dos Trabalhadores em Saúde Mental, (MTSM) iniciado na década de
1970 com a intenção de lutar contra a privatização da saúde, dadas as
particularidades e deformações do sistema psiquiátrico brasileiro, este processo
"mobiliza todos os atores envolvidos no sistema de ação institucional", a
prioridade é a transformação das relações de poder. Lima e Teixeira (1995:58)
A instalação do primeiro centro de atenção do psicossocial (CAPS) do país
em são Paulo em 1978, foi um momento importante na história da transformação
da assistência a saúde mental no Brasil. Esse CAPS leva o nome de centro de
atenção psicossocial professor Luiz da Rocha Cerqueira. Sávio (2003).
Em 1987, ocorreu no Rio de Janeiro a I Conferência Nacional de Saúde
a
Mental, seguindo os pressupostos da 8 Conferência Nacional de
Saúde, ocorrida em Brasília em 1986. O documento final, que analisava
as desigualdades sociais, o aumento da morbidade, adotando o novo
conceito de saúde, reitera a implementação da Reforma Sanitária.
Propunha então a reformulação do modelo assistencial em saúde
mental e conseqüente reorganização dos serviços, privilegiando o
atendimento extra-hospitalar e as equipes multiprofissionais. Iniciava-se
a discussão dos direitos de cidadania e da legislação em relação ao
doente mental Grande parte do movimento da reforma sanitária e
reforma psiquiátrica passou a ser incorporada ao aparelho do Estado.
Brasil (2002:34).
Em 1988, houve a promulgação da Constituição Federativa do Brasil, no
qual a saúde conquistou um espaço histórico.
Neste momento é instituído o sistema único de saúde (SUS), no qual
são elaborados os princípios de universalização, hierarquização,
regionalização, eqüidade, participação popular dos cidadãos e
complementaridade pelo setor privado, Saúde é um direito de todos e
dever do estado. Ogata (2000:25)
Em 1989 se deu a intervenção de uma clinica particular em Santos-SP
(Clínica Anchieta), onde eram freqüentes relatos e denúncia de violência contra
os internos. A clinica Anchieta foi fechada e em seu lugar foi montada uma
27
estrutura de serviços, dispositivos e estratégias que, baseada na concepção de
território, passaria a promover cuidado, acolhimento e inclusão. Amarante (2004)
No mesmo ano surge o Projeto de Lei N° 3657/89, do Deputado Paulo
Delgado, que dispunha sobre a extinção progressiva dos manicômios brasileiros e
sua substituição por outros recursos assistenciais.
Após os avanços políticos e de organização conseguidos na década de 80,
no Brasil, na área da Saúde Mental, acontece em Caracas, na Venezuela, em
novembro de 1990, a "Conferência Regional para a Reestruturação da Atenção
Psiquiátrica dentro dos Sistemas Locais de Saúde". Essa reunião produziu um
documento que resume o que era o entendimento, naquele momento, a respeito
de como deveriam ser conduzidas as Ações de Saúde Mental. Trata-se de um
documento com a chancela da Organização Mundial da Saúde e da Organização
Pan-americana da Saúde. No preâmbulo, o texto final aprovado na Conferência,
que veio a ser conhecido como "Declaração de Caracas", critica a internação
psiquiátrica e a assistência psiquiátrica convencional. Numa afirmação decisiva
para a área da Saúde Mental. Brasil (2002:11) Em
2001
após
12
anos
de
tramitação no congresso nacional a Lei Paulo Delgado é sancionada no país,
neste mesmo ano é realizada a III CNSM que apresenta um caráter reflexivo no
qual avalia avanços e retrocessos, mais que isso retoma as discussões e reafirma
a necessidade de colocar em pauta o projeto maior que é a “saúde integral como
um direito do cidadão e dever do Estado”. Nesta conferência buscava-se:
Consolidação da reforma psiquiátrica como política de governo, CAPS como valor
estratégico para a mudança do modelo de assistência, implementar, uma política
de saúde mental para usuário de álcool e droga e estabelece o controle social.
Amarante (2000:69).
A lei 10.216/01 que dispõe sobre a proteção e os direitos das pessoas
portadoras de transtornos mentais e redireciona o modelo assistencial em saúde
mental no país, define uma série de direitos das pessoas portadoras de transtorno
mental, dentre eles o de “[...] ser tratada, preferencialmente, em serviços
comunitários de saúde mental”. Como, no artigo 4º, a Lei indica que “A internação,
em qualquer de suas modalidades, só será indicada quando os recursos extrahospitalares se mostrarem insuficientes”, compreende-se que o Poder Público por
meio de SUS precisa adotar meios para que a Lei se cumpra: as pessoas têm o
28
direito de terem tratamento em serviços comunitários e não em internações
psiquiátricas. Um avanço seria essa interpretação ser colocada de modo
absolutamente explícito. Proíbe a internação em lugares de características
asilares, determina que deva ser desenvolvido um programa de alta e reabilitação
psicossocial para as pessoas há longo tempo internadas, define e diferencia
internações voluntárias, involuntárias e compulsórias. “Para as internações
involuntárias, a Lei exige que, no prazo de setenta e duas horas, a mesma seja
comunicadada ao Ministério Público Estadual, bem como as altas.” Brasil
(2002:16)
Com o intuito de operacionalizar a portaria 10.216 foi estabelecido que
os Centros de Atenção Psicossocial poderão constituir-se nas seguintes
modalidades de serviços: CAPS I, CAPS II e CAPS III, definidos por
ordem crescente de porte/complexidade e abrangência populacional,
conforme disposto nesta Portaria; nesta portaria as três modalidades de
serviços cumprem a mesma função no atendimento público em saúde
mental, distinguindo-se pelas características descritas. Brasil (2003:01)
O CAPs I, serviço de atenção psicossocial com capacidade operacional
para atendimento em municípios com população entre 20 mil e 70 mil habitantes;
CAPs II, em municípios entre 70 mil e 200 mil habitantes; CAPs III, com mais de
200 mil habitantes; CAPs I, destinados ao atendimento de crianças e
adolescentes; e CAPsAd, para pacientes com transtornos decorrentes do uso e
da dependência de substâncias psicoativas. Tais modalidades diferem também
por horário de atendimento, número de pacientes atendidos por dia e de
profissionais disponíveis. Brasil (2003)
O processo que denominamos Reforma Psiquiátrica BRASILEIRA data de
pouco mais de vinte anos e tem como marca distintiva e fundamental o reclame
da cidadania do louco: "Embora trazendo exigências políticas, administrativas,
técnicas – também teóricas – bastante novas, a reforma insiste num argumento
originário: os direitos do doente mental, sua cidadania” Amarante (1995: 31)
Nascido do reclame da cidadania do louco, o movimento atual da
reforma psiquiátrica brasileira desdobrou-se em um amplo e
diversificado escopo de práticas e saberes. A importância analítica de
se localizar a cidadania como valor fundante e organizador deste
processo está em que a reforma é, sobretudo um campo heterogêneo,
que abarca a clínica, a política, o social, o cultural e as relações com o
jurídico, e é obra de atores muito diferentes entre si. Amarante
(1995:46)
29
Embora tenha em sua origem um questionamento da clínica, a reforma
psiquiátrica não pôde se furtar a enfrentar o problema das práticas de cuidado
dirigidas aos loucos. Para alguns autores isso é o mesmo que dizer que a reforma
psiquiátrica não pôde se furtar de enfrentar o problema da clínica e de operar em
seu interior, uma vez que a clínica é o principal dispositivo historicamente
construído pela sociedade para se relacionar com o fato da loucura. Leal (1994).
Segundo Delgado (1989), nas últimas décadas, a noção de reforma ganha
uma inflexão diferente: a crítica ao asilo deixa de visar seu aperfeiçoamento ou
humanização, vindo a incidir sobre os próprios pressupostos da psiquiatria, a
condenação de seus efeitos de normatização e controle. A expressão reforma
psiquiátrica passa então a exigir uma 'adjetivação precisa', denotando um
movimento cujo início o autor situa na segunda metade da década de 1970 e que
tem uma característica essencial: no Brasil da restauração democrática, sua
característica dominante é o repto da cidadania de sujeitos obrigatoriamente
tutelados. O desafio paradoxal da cidadania interditada.
1.3 - A enfermagem em saúde mental construção histórica
A enfermagem profissional moderna surgiu no contexto de emergência do
sistema capitalista europeu, particularmente na Inglaterra, subseguindo a
decadência dos sistemas monástico-caritativos de assistência à saúde das
populações, que ocorreu entre os séculos XVI e XIX. Desde as suas origens, a
enfermagem profissional presenciou modos de divisão social e técnica do seu
trabalho e esteve submetida a relações de compra e venda de força de trabalho,
tais como se conhece contemporaneamente. Admitindo como o marco de
nascimento da enfermagem moderna a data de 9 de julho de 1860, quando 15
candidatas tiveram suas matrículas aceitas na Escola Nightingale, que funcionava
junto ao Hospital St. Thomas, em Londres, pode-se identificar duas caracterís ticas
do emergente sistema capitalista: a reprodução da divisão do trabalho e a
utilização de mulheres em atividades que exigiam pouca qualificação. O trabalho
de enfermagem ou das "criadas de enfermaria" era comparável ao trabalho
doméstico e, conseqüentemente, com baixa remuneração. Melo (1986:45)
30
O autor ainda destaca que essa primeira escola, que instituiu o padrão
curricular de formação da enfermagem profissional hegemônico no mundo
moderno, definia duas categorias para a formação: as “lady-nurses e as nurses”.
Reproduzindo a estrutura social de classes da sociedade, as primeiras, oriundas
da burguesia, eram preparadas para o ensino e supervisão, e as nurses,
geralmente oriundas da classe baixa, executavam o trabalho de cuidado direto
dos doentes e moravam e trabalhavam no hospital durante o período de
formação. Ou seja, “as lady-nurses eram responsáveis pelo trabalho intelectual e
as nurses pelo trabalho manual de enfermagem.” Melo (1986:46)
Nesse período de transição da enfermagem tradicional para a moderna, os
instrumentos de trabalho de enfermagem relacionavam-se mais ao treinamento
disciplinar dos agentes do que à elaboração do saber de enfermagem. O modelo
educacional, introduzido por Nightingale, tinha por objetivo a implementação de
técnica disciplinar que possibilitasse a transformação do espaço hospitalar em
local de cura, de disciplinamento dos trabalhadores e das tarefas, sob direção
médica. Nesse sentido, as inovações desse período referem-se, essencialmente,
ao espaço geográfico imediato – limpeza, luz, calor e outros – e não aos cuidados
dos doentes diretamente. Almeida (1989). O objeto de trabalho de enfermagem
transformou-se historicamente – fragmentou-se, complexificou-se e transfigurouse – desde o feudalismo até à atualidade do modo de produção capitalista. Silva
(1989)
A enfermagem é, portanto, prática historicamente estruturada, ou seja,
existe ao longo da história da humanidade, porém constituída por diferentes
maneiras de cuidar que, por sua vez, são determinadas pelas relações sociais de
cada momento histórico.
A medicina moderna é uma medicina social que tem, como um de seus
componentes, o interesse no corpo individual. O controle dos corpos, operado por
essa medicina supostamente individual, é uma estratégia de controle social na
modernidade. Nesse projeto de medicina, situa-se o nascimento da psiquiatria.
Essa, sendo a primeira especialidade médica, surge atrelada a um projeto de
conhecimento e transformação da sociedade, característico da Europa do século
XVIII, com algumas especificidades nos diferentes países. No Brasil, se fez
presente a partir do século XIX. Machado (1978)
31
O objeto dessa medicina moderna era o espaço social e, a criação do
hospício, o processo que possibilitava a inserção do "louco" nesse espaço,
organizado e disciplinado, segundo as normas de higiene.
A loucura passou a ser definida, explicada e tratada pela medicina e
adquiriu o estatuto de doença mental, doença adjetivada, portanto
específica, que requer um saber médico específico, técnica e métodos
também específicos. Essa medicina especial, [...], teve um nascimento
historicamente situado, resultado do encontro entre uma prática social
sistemática de reclusão de incapazes e um pensar médico positivo.
Silva (1994:23)
No Brasil, a necessidade de organização do hospício moderno determinou
a criação de uma primeira escola de enfermagem ligada ao Hospital Nacional de
Alienados, a Escola Profissional de Enfermeiros e Enfermeiras, inspirada no
modelo francês. Em 1890, em um contexto de luta dos médicos pelo controle
político/científico do Hospício Pedro II, fundado em 1852, no qual permaneceram
até algumas décadas depois, como figura subordinada à administração religiosa,
surgiu essa primeira escola de enfermagem brasileira que tinha entre seus
principais objetivos a preparação de pessoal para o trabalho de cuidar dos
alienados num espaço medicamente concebido e, portanto, necessitado de mãode-obra também médico-cientificamente orientada.
A psiquiatria e a enfermagem psiquiátrica surgiram no hospício. O
hospício era instituição disciplinar para reeducação do louco/alienado, o
médico/alienista, a figura de autoridade a ser respeitada e imitada nesse
projeto pedagógico e, os trabalhadores de enfermagem, os atores
coadjuvantes nesse processo, os executores da ordem disciplinar
emanada dos médicos. Miranda (1994:71)
No Brasil, a loucura e o louco só passaram a representar um problema
para a medicina e para o Estado Brasileiro a partir da primeira metade do século
XIX. Desde então, ambos adquiriram o estatuto de objeto da prática médica e de
intervenções estatais. As primeiras instituições especificamente destinadas à
exclusão social do louco surgiram a partir da segunda metade do século XIX
Machado (1978); Cunha (1986); Resende, (1987).
Conforme Delgado (1997), ao resgatar o contexto histórico em que a
enfermagem psiquiátrica surge, observa -se que no período de início da
enfermagem psiquiátrica, o trabalho estava vinculado às ordens religiosas, que
organizava todo o ambiente do hospício e que faziam o papel de supervisão,
havendo um abuso de poder por parte destas religiosas que encobriam e
32
permitiam maus tratos aos doentes. No entanto, após a proclamação da
República, em 1889, o poder das religiosas começa a diminuir, enfraquecendo
assim suas atribuições, sendo o momento em que as mesmas deixem as
instituições.
Fernandes (1982), Rocha (1994) e Barros (1996) relataram, em seus
estudos, a história da enfermagem psiquiátrica no país. A assistência de
enfermagem, no período colonial, era responsabilidade da Ig reja e tinha um
caráter caritativo, sendo realizada pelas freiras, leigos e ex–pacientes. Os loucos
eram recolhidos nos porões das Santas Casas de Misericórdia, onde sofriam
espancamentos e contenções.
Segundo Rocha (1994), desde a inauguração do Hospício Pedro II, há
referências quanto à participação dos enfermeiros, orientados a prestar uma
assistência com carinho e paciência e, ao mesmo tempo, responsáveis pela
ordem do hospício, usando medidas disciplinadoras. Em 1890, o hospício passou
a ser responsabilidade do Estado e os médicos assumiram sua direção. As
religiosas
responsáveis
pela
enfermagem
deixaram
o
asilo,
devido
incompatibilidade com diretores.
Com o abandono do hospício pelas religiosas, o Governo Provisório da
República manda buscar, na França, enfermeiras leigas para continuar nas
funções de organização do hospício, sendo que elas deveriam organizar uma
escola para enfermeiros no Hospício Nacional de Alienados. Esta é a primeira
tentativa de formalizar o ensino da enfermagem no Brasil, só que no modelo
religioso, pois o "ensino de enfermagem francês ainda se baseava no modelo
religioso não tendo aderido ainda ao sistema Nightingale." Rocha (1994:8)
No Brasil, no início do século, teoricamente competia aos alienistas a
prescrição dos meios terapêuticos e a delegação da execução destes
ao pessoal de Enfermagem, na realidade eram os últimos que definiam
em que momento e quais procedimentos deveriam ser utilizados para
conter as manifestações de agitação dos internos. Kirschbaum (1994:5)
A Enfermagem, nesse contexto, apresentava “aptidões que supostamente
um profissional da área deveria possuir para trabalhar com doentes mentais:
saber ouvir e compreender o outro”. E desenvolvia uma prática profissional
caracterizada
principalmente
pela
vigilância,
observação
e
controle
do
comportamento dos pacientes - através das medidas de contenção física - bem
33
como pela execução de cuidados de enfermagem complementares à clínica
médica (controle de sinais vitais, higiene, alimentação). Kirschbaum (2000:315)
O repouso seria a primeira medida terapêutica a ser tomada “clinoterapia - o
doente deveria permanecer no leito para reduzir a excitação cerebral e renovar o
sistema nervoso”. No caso dos doentes mais agitados, a clinoterapia pode ser
garantida com a utilização de amarras. Nesse sentido, a Enfermagem levaria a
camisa de força, as faixas para contenção e os lençóis, para fazer o "invólucro
úmido" (técnica que consistia em manter o paciente enrolado em lençóis
molhados por algumas horas). Pereira (2004:35)
Segundo argumentavam Machado (1978) e Miranda (1994) a psiquiatria e a
enfermagem psiquiátrica surgiram no hospício, uma instituição disciplinar para
reeducação do louco/alienado, o médico/alienista, a figura de autoridade a ser
respeitada e imitada nesse projeto pedagógico e, os trabalhadores de
enfermagem, os atores coadjuvantes nesse processo, os executores da ordem
disciplinar emanada dos médicos.
Segundo argumentavam Rocha (1912); Souza (1942); Godoy (1952);
Machado (1978); Jacobina (1982); Cunha (1986), dentre os motivos apontados
pelos psiquiatras para se encarregarem da formação dos agentes de
enfermagem destacam-se a inexistência de pessoal qualificado para tal ocupação
no país e a pretensão de moralizar os trabalhadores que então assistiam às
pessoas internadas nas instituições psiquiátricas, a maioria das pessoas que
procuravam este tipo de trabalho não se submetia às normas disciplinares que
deveriam orientar o funcionamento dos asilos para que estes se tomassem
efetivamente um local de tratamento para doentes mentais. Aqueles médicos
creditavam tal insubordinação às características pessoais dos indivíduos
empregados das instituições psiquiátricas, descritos pelos primeiros como
imorais, despreparados culturalmente e despossuídos de qualquer vocação para
cuidar de doentes mentais. Conforme pensavam, a qualificação formal ou o
preparo informal no interior do próprio processo de trabalho seria uma medida
eficaz para especializar enfermeiros de ambos os sexos para cuidar dos doentes
mentais nas instituições psiquiátricas e nos programas de higiene mental,
segundo os preceitos científicos e humanitários defendidos pela medicina mental
brasileira, desde o século XIX.
34
Segundo Rocha (1994), as mudanças no campo da assistência à saúde
mental, ocorridas no Brasil a partir dos anos 80, seguindo o modelo de Reforma
Psiquiátrica, trouxeram a necessidade de reorganizar os serviços, criar novas
modalidades de atendimento terapêutico, dentre as quais, hospitais-dia e
unidades de internação em hospital geral, e reformular o modo de organização do
trabalho nas equipes existentes nestes serviços, com a finalidade de se
constituírem equipes interdisciplinares, onde os agentes de enfermagem
pudessem assumir um caráter terapêutico em sua atuação, superando uma
prática marcada pelo modelo controlador e repressor, que caracterizava o
trabalho de enfermagem em psiquiatria desde seus primórdios.
Conforme Machado (1978), tal estruturação do espaço asilar, proposta pelo
alienismo francês desde o final do século XVIII e incorporada pela psiquiatria
brasileira a partir da segunda metade do século XIX, criou condições para que os
hospícios se transformassem em “instrumento terapêutico”, ou seja, em um
espaço não só de exclusão social - função que lhes fora atribuída no Brasil, da
segunda metade até o final do século XIX -, mas também de produção de um
saber sobre a loucura e os meios de curá-la.
Num serviço sob essa organização, a(o) enfermeira(o) recolhia sua
habilidade e conhecimento ao fazer administrativo e burocrático, num infindável
fazer e refazer de escala de trabalho (do profissional de nível médio), conferência
de roupa (de paciente, de cama, de banho), de pertences (de paciente, da
enfermaria, do hospital), afastamento sistemático do cuidado do paciente e
controle sistemático do fazer alheio (visita médica, vigilância de familiar, do
auxiliar, outro profissional).
No duro regime asilar-hospitalar da década de 80, a admissão para
trabalhar no hospital psiquiátrico era associada a castigo, um lugar para onde
poucos profissionais iam de livre escolha e para onde o funcionário-problema era
transferido (no serviço público). O sentido da admissão para o quadro de
funcionários tinha a mesma conotação da admissão de um paciente: absoluta
falta de livre escolha.
Até o início da década de 90, qualquer direito de escolha era negado ao
paciente, que incluía a impossibilidade de escolher: o lugar para se
tratar, porque não havia oferta substitutiva ao hospital; o profissional
responsável pelo seu cuidado, porque essa responsabilidade era
35
prerrogativa médica, desde a admissão à alta hospitalar; coresponsabilizar-se pelo seu tratamento, porque lhe eram negadas
informações sobre manejo de medicamento, do tratamento clínico
(insulinoterapia, choque elétrico sem anestesia, choque com cardiasol,
entre outras terapias biológicas) consentido por parentes e depois
compartilhadas com o paciente como a única alternativa disponível o
que, diante do veredicto da autoridade médica, nada mais exigia de
explicação. Aranha e Silva (1986:121).
Esse era o campo do pleno exercício da psiquiatria clínica, médica,
biológica e onde a enfermagem (agentes de nível superior e médio) e demais
agentes de saúde se acomodavam sob a impotência e conivência com o abuso
do saber técnico. Agentes de saúde e pacientes aguardavam as condutas
médicas, submetidas à autoridade do saber científico, construído e autorizado
pelo protocolo de pesquisa, nem sempre compartilhado com a pessoa sem crítica
a quem iria "ajudar".
A ação de enfermagem (prevalentemente presidida por agente de nível
superior e executada por agente de nível médio) dependia do
diagnóstico e da ordem médica e constava de: a) cuidado com a
alimentação (monitorar o peso, hidratação e acompanhar a alimentação
realizada com colher para evitar que o talher se transformasse em
instrumento de ataque); b) cuidado com o sono (vigilância noturna,
administração de medicamentos e estratégias para evitar o sono
durante o dia); c) cuidados com a higiene (vigilância nos banhos
coletivos, troca de roupa hospitalar, conferência e controle de pertences
de uso individual para paciente autorizado para portar objetos); d)
vigilância com atitudes agressivas, suicidas, manipulativas, depressivas,
ansiosas, sociopatas, psicopatas, desviadas sexualmente, amorais; e)
encaminhamento dos pacientes para o pátio, algumas horas semanais.
Num lugar com tais características, o paciente era o depósito de
patologias a ser observado, diagnosticado, controlado, documentado e
posteriormente oferecido ao saber médico para ser curado. Barros
(1996: 14)
De acordo com Rodrigues (1990), no campo da Saúde Mental, as novas
concepções exigem a construção de conhecimentos complexos e diversificados,
para permitir espaços de autonomia ao sujeito portador de transtorno mental.
Esse espaço, na prática profissional de Enfermagem em Saúde Mental, é espaço
dos cuidados com o objetivo de cuidar de subjetividades e permitir o resgate da
cidadania.
De acordo com Delgado (1997) a transição paradigmática em Saúde
Mental ocorre na passagem do paradigma da internação, para a "psiquiatria da
desinstitucionalização". Essa transição paradigmática está em curso, pois o
"paradigma da internação" exacerba sua incapacidade em instituir espaços de
36
ajuda e acolhimento. A estabilidade e o controle das alterações psicopatológicas,
propostas pelas ações embasadas no referencial científico unicamente biológico,
não se sustentam como se previa. No campo psicossocial de atenção à saúde
mental, não cabe mais as explicações simplistas, deterministas da causa única e
da proposta objetiva e restritiva de tratar com base em apenas um referencial ou
modelo.
A "psiquiatria da desinstitucionalização" pretende uma transformação no
campo do saber, das práticas profissionais, educacionais e institucionais
da saúde mental. Essas transformações estão em consonância com a
transição paradigmática e vislumbram a construção de um "paradigma
emergente", pois se distanciam do paradigma clássico, inaugurando,
tanto na prática como no discurso, contextos criativos e inovadores,
sobre o sofrimento psíquico dos sujeitos. Reforma Psiquiátrica pretende
a revisão e transformação de diversos conceitos, posturas e ações
terapêuticas, colocando em questão paradigmas conhecidos e
hegemônicos. Assim, situa-se no bojo da transição paradigmática, pois
pretende rever quatro campos fundamentais: os conceitos e a teoria; as
técnicas e a assistência; o político e o jurídico; a questão sociocultural.
Delgado (1997:69).
As denominações podem ser diversas para serviços especializados
localizados em hospitais gerais e necessariamente substitutivos do modelo
manicomial: enfermarias de psiquiatria, unidade de internação psiquiátrica e
unidade psiquiátrica. O vocábulo enfermaria significa local destinado ao
tratamento de doentes. “Portanto, vale a reflexão sobre um espaço de tratamento
para sujeitos, não cabendo aqui a condição de espaço de exclusão de doentes
mentais, característica do hospital psiquiátrico tradicional.” Delgado (1997:19).
Segundo Pedrão (1990), hoje a discussão envolve a legislação, os
direitos dos pacientes, a ética no atendimento, bem como a elaboração de
tecnologias de cuidado capazes de acolher e permitir a autonomia dos sujeitos
com sofrimento psíquico. Cabe ressaltar que o processo de trabalho nas
enfermarias, como em outros equipamentos de saúde mental, deve manter a
marca de processo, de criação cotidiana, de invenção, que pode dar a cada uma
das experiências um caráter singular, e, a cada equipe, a possibilidade de
construir, com seu desejo, o trabalho diário, em lugar das repetições modelares.
De acordo com Alves (1992), a enfermagem psiquiátrica exige do
enfermeiro um desenvolvimento mais completo, uma compreensão mais notável e
uma maior preocupação no que se refere ao relacionamento enfermeiro/cliente. A
agressividade do paciente, seguida da aceitação do mesmo ao tratamento;
37
diálogo; demora do restabelecimento para um quadro de melhora, e cuidado por
parte da família. A comunicação é uma parte especial no processo terapêutico,
comunicação é a habilidade de transmitir idéias para outros e de manter a mente
aberta para entender as idéias e sentimentos dos outros. É buscar a integração, o
respeito, o aprimoramento e o estímulo às pesquisas possíveis, visando a uma
meta de real melhoria à assistência interdisciplinar ao doente mental.
Segundo Pedrão (1990), acredita-se que o preparo dessa equipe deve ser
ampliado para além das questões clínicas e que o papel terapêutico dos
enfermeiros é tão importante quanto o do psiquiatra. Afirma-se, ainda, que é
importante que a enfermagem tenha consciência do valor do relacionamento
interpessoal como instrumento terapêutico e saiba utilizá-lo.
Ainda segundo Pedrão (1990), a atuação específica de enfermagem
psiquiátrica, destaca-se: "inter-relacionamento” pessoal enfermeiro-paciente;
estabelecimento da relação de ajuda e do aconselhamento psicológico
terapêutico.
De acordo com Rodrigues (1990), no cotidiano da enfermagem em saúde
mental, a construção de uma nova prática e, para isso, a formação, as
supervisões, reflexões e, principalmente, a elaboração de um aporte teórico com
base na crítica, deveriam ser assumidas pelos profissionais. Porém dúvidas se
instalam sobre a função burocrática - gerência e a função assistencial direta.
Alves (1992) considera que na pesquisa realizada em alguns trabalhos,
as análises sobre o trabalho em equipe ressaltam que a assistência de
enfermagem ainda prioriza problemas físicos e clínicos dos pacientes, observação
e manutenção do ambiente terapêutico da enfermaria, com relatos que destacam
a precária capacitação e integração do enfermeiro com a equipe como um todo.
Na pesquisa “A ordem hospitalar: implicações do contexto do hospital geral para a
prática clínica da psiquiatria” reconstituem-se, historicamente, a criação de
unidades de internação no hospital geral, no Brasil e no mundo, na perspectiva da
análise crítica de superação dos paradigmas da atenção médico-hospitalar.
Conforme Pugin (1997), sobre a concepção de objeto que permeia o
processo de trabalho dos enfermeiros em saúde mental, estudos demonstram
que, apesar do discurso dos enfermeiros estar orientado para a desconstrução do
saber psiquiátrico e para a superação das práticas manicomiais, o paradigma
38
predominante em suas ações é o modelo organicista. Os enfermeiros mantêm as
práticas tradicionais – triagem e controle principalmente medicamentoso dos
pacientes em crise – embora o discurso aponte para atividades de relacionamento
interpessoal e trabalho interdisciplinar. Assim, embora reconheçam a limitação
daquele modelo médico psiquiátrico na abordagem do sujeito com transtornos
mentais, ocupam-se, rotineiramente, de sua "doença mental" ao controlar o
comportamento dos usuários e, apesar de criticar o tratamento ofertado pela
instituição - pautado pelo modelo organicista - não se percebem como agentes de
transformação dessa realidade.
É
a
oportunidade
de
contextualização
prático-teórica
para
uma
assistência de enfermagem pautada em cuidados subjetivos e em concomitância
com outros saberes da saúde que não se restrinjam ao paradigma biológico.
Segundo Pires (1998), a enfermagem é, portanto, prática historicamente
estruturada, ou seja, existe ao longo da história da humanidade, porém
constituída por diferentes maneiras de cuidar que, por sua vez, são determinadas
pelas relações sociais de cada momento histórico. Atualmente, o trabalho de
enfermagem é integrante do trabalho coletivo em saúde, é especializado, dividido
e hierarquizado entre auxiliares, técnicos e enfermeiros de acordo com a
complexidade de concepção e execução. A enfermagem, embora detenha
autonomia relativa em relação aos demais profissionais, subordina-se ao
gerenciamento do ato assistencial em saúde executado pelos médicos. O
processo de trabalho dos profissionais de saúde tem como finalidade – a ação
terapêutica de saúde; como objeto – o indivíduo ou grupos doentes, sadios ou
expostos a risco, necessitando medidas curativas, preservar a saúde ou prevenir
doenças; como instrumental de trabalho – os instrumentos e as condutas que
representam o nível técnico do conhecimento que é o saber de saúde e o produto
final é a própria prestação da assistência de saúde que é produzida no mesmo
momento em que é consumida.
De acordo com Macedo (1996), experiência dos novos modelos
assistenciais e das tecnologias de cuidados pode ser significada no deslizar do
eixo sintoma-tratamento-cura,
abrindo-se
à
procura
de
novos
sentidos,
conferindo, para isso, um estatuto positivo à fala dos pacientes. Significa,
também, não abandonar o modelo ideal de subjetividade e de inserção social
39
como um resultado fixado a priori para respeitar as diferenças e as
particularidades dos sujeitos, mantendo-se, no entanto, nos limites de uma prática
clínica cujo conhecimento não é somente advindo da precisão e objetividade
científica, embora não menos consistente por isso.
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CONSIDERAÇÕES FINAIS
Este trabalho de conclusão de curso foi realizado com base em revisão
bibliográfica, no qual se abordou a trajetória da enfermagem dentro da história
psiquiátrica. O grupo de pesquisadores teve a oportunidade de construir
conhecimento sobre a evolução da atuação dos profissionais de enfermagem ao
longo de sua história. Durante as pesquisas pode-se observar as diferentes
formas de lidar com os “loucos” e a “loucura”.
A partir das leituras realizadas detectou-se que o “louco” no período antes
da idade média gozava de certo grau de liberdade. A “loucura” se encontrava
inscrita nos processos sociais e na sociedade.
A partir da Idade Média começa a operar uma mudança na forma de
conviver com essas pessoas. Foucalt no seu livro História da loucura retrata a
“nau dos insensatos” que representou o início do processo de segregação dos
ditos “loucos” que, eram colocados em barcos e lançados ao mar, onde eram
abandonados a própria sorte.
Na Renascença considerando o período da razão, os “loucos” começam
internados em casas asilares junto a um universo de pessoas marginalizadas.
Inicia-se nesse período a internação. Pinel considerado o pai da psiquiatria
propõe mudanças na estrutura asilar e destina os ditos “loucos” a um local próprio
para a assistência. Esta foi a grande evolução operada no século XIX. Esse
período coincide com a criação do primeiro hospital psiquiátrico brasileiro
seguindo o modelo europeu.
A medicina moderna tinha como objetivo criar um espaço social, a criação do
hospício, onde pudesse inserir os loucos em um ambiente organizado e
disciplinado segundo as normas de higiene. A loucura começou a ser definida,
explicada e tratada pela medicina e adquiriu o estatuto de doença mental, uma
doença específica que requer um conhecimento específico, técnicas e métodos
também específicos. Essa medicina teve seu nascimento historicamente situado,
resultado do encontro de uma prática social sistemática de reclusão de incapazes
e um pensador médico positivo.
41
Com relação a assistência de enfermagem o grupo encontrou pouco
recurso material relatando
a atuação do enfermeiro ao longo da história da
loucura, mas o pouco material encontrado apontava que o enfermeiro atuava
dentro de uma perspectiva positivista, voltada para manutenção da ordem e da
disciplina dos asilos, não havia um cuidado com o sujeito.
As novas experiências a partir dos novos modelos assistenciais têm
conferido um novo estatuto à fala dos pacientes e ao cuidado de enfermagem.
Significa, respeitar as diferenças e as particularidades dos sujeitos, mantendo-se,
no entanto, nos limites de uma prática clínica cujo conhecimento não é somente
advindo da precisão e objetividade científica. Fazendo com que os doentes
mentais possam ter um tratamento adequado e uma reintegração social. Os
tornando seres humanos que se igualam aos outros, dignos de qualquer atuação
na sociedade.
Espera-se que esse estudo seja uma oportunidade para reafirmar que a
adequação profissional é fundamental para a execução dos serviços em saúde
mental.
A enfermagem vem buscando a cada dia melhorias no desenvolver do
cuidar dos portadores de doença mental, almejando meios para um tratamento
mais adequado, de forma eficiente e humanizado.
Sempre atrás de melhorias, adequando meios de atualizações tanto de
conhecimento quanto de relacionamento interpessoal com o paciente fazendo
com que o portador se sinta um ser humano digno como qualquer outro,
independente das suas diferenças.
Pois todo ser humano merece respeito e tem o direito de ter uma vida
digna, em meio a sociedade.
Então devemos sempre estar buscando melhorias não só para esse tipo
de tratamento,mas também para o nosso dia a dia!
O desafio está lançado. É preciso coragem, competência, audácia e
ciência. É preciso arte, interdisciplinaridade e espírito de união para enfrentar o
cuidado ao doente mental e à sua cuidadora, porque o cuidado destes se faz no
cotidiano de suas vidas.
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