Meningite crônica

DIP prática
Aula 1
=> Pensar em HIV: Candidíase oral, dermatite seborréica, prurigo
que deixam cicatriz hipocrômica (lesões pruriginosas papulosas,
decorrentes de sensibilidade a picada de insetos), Herpes Zoster,
linfócitos CD4 < 200 (esses linfóticos podem ser calculados como
20% do total de leucócitos).
=> Paciente com HIV apresentando cefaléia, déficit em um dos
lados do corpo, apresentando sinais focais:
-Primeira hipótese diagnóstica é de neurotoxoplasmose. A TC
mostra lesões localizadas em que o contraste se localiza na
periferia da imagem formando um anel. Há um edema em volta
podendo deslocar estruturas cerebrais. O prognóstico pós
tratamento é bom porque grande parte da lesão é edema. O
tratamento é com sulfadiazina, pirimetamina e ácido folínico. Caso
não haja melhora com o tratamento devemos fazer uma biópsia
estereotática já que não existe toxoplasma resistente a sulfadiazina.
-Diagnósticos diferenciais: linfoma, criptococoma (apresenta
resposta inflamatória semelhante a neurotoxo), tuberculoma (lesão
tumoral que imita neurotoxo), abcesso cerebral e doença de
chagas.
-A causa principal em pacientes não imunodeprimidos é o abscesso
cerebral.
-a dor de cabeça pode ser por sinusite. Devemos internar e fazer
antibiótico venoso porque é grave.
-Quando paciente possui sinais focais não devemos realizar a
punção lombar.
=>Resumo: em caso de cefaléia devemos pesquisar sinais focais e
fazer uma TC:
-quando não houver sinais focais devemos fazer uma punção
lombar para pesquisar meningite criptococócica.
-se houver imagem em anel pensamos em neurotoxoplasmose. Se
não responder ao tratamento devemos pensar em linfoma,
tuberculoma, criptococoma, doença de chagas reativada ou
abscesso.
-se não houver imagem em halo pensamos em uma
leucoencefalopatia multifocal progressiva (provocada pelo vírus JC,
um polioma- vírus que pode provocar degeneração da substância
branca em imunodeprimidos.
=>Meningite
NORMAL
VÍRUS
BACTÉRIA
TUBERCULOSE
células
predomínio
glicose
0,5
mono
150-200
mono
incontáveis
150-200
polimorfonucleares mono
2/3 sang
1/3 sang
zero
proteína
Até 40mg%
250-350 mg%
0,5g a 2 g
bacterioscopia
negativo
Pouco
alterada
Pouco
alterada
negativo
positivo
negativo
-meningite: febre+cefaléia+vômitos. Devemos pesquisar os sinais
meníngeos Kernig e Brudzinski. Se houver devemos fazer punção
lombar.
-Devemos classificar em aguda (vírus e bactéria) ou crônica.
-bactérias: meningo e pneumo
- A meningite aguda viral pode levar uma meningoencefalite. A
meningoencefalite viral pode ser a primeira manifestação de uma
doença congênita em crianças de até 6 meses. Adultos com
meningite viral podem ter tido infecção aguda pelo HIV que ainda
pode ter os testes para pesquisa de HIV negativos. Devemos
esperar alguns dias e repetir o exame.
-Sabe-se que é meningite viral porque o líquor claro possui apenas
algumas alterações.
-Na meningite bacteriana o líquor é turvo. As células podem ser
incontáveis, apresentando muitos polimorfonucleares, glicose baixa
(15 por exemplo). Obs: Na BK é bem mais baixa (1 ou zero por
exemplo). Devemos fazer um gram. Quando positivo pensamos em
meningococo e quando negativo pensamos em pneumococo.
-A meningocócica é a mais branda entre as meningites.
-pneumococo e haemophilus são as principais causas de
pneumonia em HIV positivo. Presença de neutrofilia, dispnéia,
derrame pleural, febre alta, calafrios súbitos.
-Pneumocistose: hemograma normal, início insidioso com tosse e
dispnéia, aumento do LDH, ausência de derrame pleural, infiltrado
intersticial simétrico.
=>Sepse meningocócica
-paradigma das sepses comunitárias
-ocorre petéquias e lesões purpúricas= grave
-líquor está normal. Quando iniciar alterações liquóricas a pessoa já
está salva
-é comum a infecção com bactérias encapsuladas em pacientes
esplenectomizados
-frequentemente começa com amigdalite
=>Meningite crônica
-A principais causas meningites crônicas são BK (geralmente
começa com alterações do comportamento) e criptocócica.
-quando não há sinais focais e há cefaléia, paciente sem
sintomatologia ou apresentando pequena rigidez de nuca. A
principal causa em HIV + é o fungo Criptococos neoformans. Tratar
com fluconazol. No HIV + meningite por tuberculose é a segunda
causa.
- Em HIV negativo a principal causa de meningite crônica é a
tuberculose e a segunda criptococose.
- A por BK é a pior meningite que existe, ocorre grande aumento
das proteínas no líquor (normal: 40 mg%) e diminuição da glicose
liquórica (normal: dois terços da glicose sanguínea). Na por
criptococos também há aumento de proteínas e diminuição de
glicose porém é na BK as alterações são mais significativas. Pela
meningite ser crônica há mononucleares no líquor.
-Diagnóstico laboratorial: Na meningite por BK os bacilos não são
facilmente visíveis no exame direto porque são paucibacilares e o
resultado da cultura demora para sair. Devemos portanto tratar
empiricamente. Já o criptococo é um agente facilmente visível ao
exame direto fazendo-se o teste de nankin (ou tinta da china) em
que serão observados em poucos minutos e em pequeno aumento
uma bola branca contendo o fungo no meio.
Aula 2- Doenças Exantemáticas
=>Sarampo: febre de aumento progressivo, conjuntivite, coriza,
tosse, manifestações catarrais são pródromos do exantema.
-Mancha de Koplik (ponto esbranquiçado com halo vermelho).
Podemos encontrar também na fase prodrômica.
-O vírus sempre passa pelo pulmão, portanto sempre ocorrerá a
tosse, manifestações catarrais e uma pneumonia intersticial.
- 10 a 12 dias de período de incubação
-não há portador assintomático, só haverá transmissão se houver
manifestações clínicas da doença.
- os exantemas sempre iniciam na cabeça e vão atingindo as outras
regiões de forma descendente. Na fase exantemática final o
exantema fica acastanhado e ocorre descamação da pele.
-o exantema morbiliforme maculopapular não é patognomônico. As
lesões podem confluir e a pele sã fica entre as lesões. Nos negros
podemos não ver a coloração, mas podemos sentir o exantema. Em
alguns casos pode ocorrer exantema hemorrágico (raramente)
podendo ser confundido com dengue hemorrágica, febres
hemorrágicas, meningococemia, ricketsiose (exantema prefere
extremidades).
-Etiologia do exantema: linfócitos T citotóxicos tentando destruir o
vírus (imunidade celular é importante na evolução do sarampo). Em
imunodeprimidos ( AIDS grave, linfoma, uso de corticóides) pode
não ocorrer exantema e o indivíduo falecer de pneumonia intersticial
grave. Não se pode vacinar tais indivíduos porque esta é de vírus
vivo. Devemos utilizar gama- globulina até o paciente poder ser
vacinado. Ou seja: O sarampo é um diagnóstico diferencial em caso
de indivíduos com AIDS apresentando pneumonia intersticial.
=>Rubéola
-febre mais baixa, erupção dura menos tempo, não ocorre
pneumonia e tosse.
-linfonodos palpáveis e dolorosos em 70% dos
retroauriculares, cervicais posteriores e suboccipitais.
casos:
-dores articulares em adultos e mais em mulheres (em mãos e pés
principalmente). Pode ter artrites nas pequenas articulações
(simétricas e não- migratória) causadas pelo complexo antígenoanticorpo.
-o exantema ocorre em 50% dos casos.
-pode haver manifestação hemorrágica por compressão mecânica.
=>Dengue
=>Parvovirose
-muito semelhante a rubéola (dores articulares semelhantes).
Porém se vêem poucos gânglios ou não se vê.
-a reação de PCR é inespecífica para a fase aguda podendo ficar
positiva ate seis meses após a infecção.
-exantema, artralgia e aumento dos reticulócitos
-face esbofeteada com o exantema se concentrando nas bochechas
principalmente em crianças.
-o exantema reticular ou rendilhado com confluência de algumas
lesões também é muito característico (diagnóstico diferencial com
as farmacodermias).
=>Exantema súbito (herpes tipo 6 ou 7)
-seu pico de incidência ocorre aos 9 meses. Não ocorre em adulto
porque o contato ocorre por volta de 4 anos.
-pode ser confundido com meningoencefalites. Ocorre irritabilidade
e febre.
-pode ser confundido com rubéola porque pode haver gânglios
palpáveis.
-em imunocomprometidos pode ocorrer doenças mais graves como
nefrite, pneumonite, rejeição de medula.
=>Enteroviroses (poliovirus, echovirus, coksackie, enterovirus,..)
-também são exantemáticas
-lesão primária durante toda a evolução (2 semanas)
-primeiro ocorre coriza e depois erupção
=>Varicela perinatal
- apresenta-se com quadro que pode variar conforme o momento do
acometimento materno: se tiver ocorrido entre 6 e 21 dias antes do
parto, o quadro no recém-nascido será leve, mas se ocorrer em
menos de 5 dias até 2 dias após o parto, 25 a 50% dos recémnascidos podem ser afetados e a doença neonatal será de extrema
gravidade. Os sintomas aparecem entre 5 e 10 dias de vida: ocorre
febre, lesões cutâneas, podendo ocorrer dificuldade respiratória e
cianose devido a um quadro de pneumonia, ou ainda lesões
necróticas disseminadas nas vísceras, sendo esta última forma fatal
-transmissão por via placentária
-a conduta é manter o feto dentro da mãe até que esta seja curada
(adquirir Ig que passe para o feto e o cure)
-a hepatite E, malária, varicela, toxoplasmose e parvovirose são
graves quando ocorrem na gestação
Aula 3
=>Erisipela
-infecção dos linfáticos da pele. Pele em casca de laranja.
-lesão eritematosa, com limites nítidos
-geralmente causada pelo Streptococcus pyogenes
-podem surgir bolhas
-No período de incubação, que é de um a oito dias, aparece malestar, desânimo, dor de cabeça, náusea e vômitos, seguidos de
febre alta e aparecimento de manchas vermelhas com aspecto de
casca de laranja, bolhas pequenas ou grandes, quase sempre nas
pernas e, às vezes, na face, tronco ou braços.
-toda erisipela tem um grau de celulite (infecção do tecido
subcutâneo) causada normalmente pelo estafilococos aureus
=>Impetigo
-vesículas e crostas perioral e mãos, principalmente em crianças.
-também é uma doença estreptocócica (pode ser tratada com
penicilina). O estafilococos também pode ser o agente causador
-fazer antibiótico anti- estafilocócico porque geralmente há
associação dessas duas doenças. As cefalosporinas de primeira
geração como a cefalotina e a cefalexina agem sobre os 2 agentes.
-uma infecção comunitária grave de partes moles com suspeita de
celulite podem utilizar o Bactrin (sulfametaxol + trimetropim) e
enviar o pus para cultura
=>Estafilococos
-ex: menino torceu o pé ocorrendo uma lesão fechada e, 10 dias
antes, espremeu um furúnculo. O estafilococos gosta de osso e
pode causar uma sepse. Pode dar derrame pleural pois gosta de
pulmão. Pode dar endocardite pois gosta de válvula cardíaca. Pode
ainda embolizar para o SNC.
-freqüentemente uma lesão estafilcócica começa com prurido
-infecção com conteúdo purulento: furúnculo e antraz. Principal
causa: S. aureaus.
-antraz: furúnculo coalescente com várias saídas
-ausência de melhora de um furúnculo pode ser por ausência de
drenagem ou por resistência (mudança das PBPs) do bacilo ao
antibiótico utilizado.
-MRSA estão aparecendo na comunidade, não é a mesma MRSA
hospitalar. Podemos utilizar clindamicina, bactrim,...
-mesmo vindo da comunidade, uma criança que chega com grave
consolidação bilateral e empiema podem ser tratada com
vancomicina
Última aula
-paciente apresentando dor retroesternal tem como principal causa
a candidíase (tratar com fluconazol). Pode estar associada a úlcera
única e profunda por CMV (utilizar ganciclovir que é mielotóxica) ou
a úlceras múltiplas e rasas por HSV (utilizar aciclovir) que podem
ser vistas em uma endoscopia.
- a cândida forma um tapete que impede a visualização das úlceras
na endoscopia. Logo, antes da mesma, faz-se o tratamento com
fluconazol por 5 dias.
-pneumocistose: início insidioso, presença de infiltrado alveolar com
broncograma aéreo
-BK é a pior entre as meningites e a meningocócica é a melhor
entre as bactérias. A menos pior é a meningite viral.
-a dengue hemorrágica geralmente ocorre ao fim de 3 dias, nunca
nas primeiras horas. Pode ser confundida com sepse
meningocócica
-não devemos confiar na contagem das plaquetas para fazer o
diagnóstico de dengue
-o hemograma da dengue não apresenta desvio para esquerda e
neutrofilia (isto ocorre na sepse meningocócica)
-quando há icterícia devemos pensar em leptospirose. Devemos
pedir hemograma e transaminases para avaliar a doença febril
aguda.
-a dengue e a febre amarela podem dar hepatite com icterícia
-febre amarela é muito parecida com a dengue (pode ocorrer
elevação de AST e ALT). Transaminases podem estar até 4X o
valor normal (próximo de 200)
-causas de aumento de transaminases: medicamento hepatotóxico,
hepatite auto- imune, hepatites virais, febre amarela (e as vezes
dengue)
-as transaminases tocadas são muito mais freqüentes como na
sepse, malária, dengue e leptospirose
-o dengue faz diagnóstico diferencial com muitas doenças (deve ser
um diagnóstico de exclusão)
PNEUMONIA
Neutrofilia
Início súbito
Infiltrado
alveolar
broncograma aéreo
Possível derrame pleural
Gram com predomínio
LDH alterada
Hipoxemia discreta
CD4 preservado
PNEUMOCISTOSE
Hemograma inespecífico
Início insidioso
com Infiltrado difuso retículo- nodular/
intersticial bilateral
Ausência de derrame pleural
Não há predomínio de bactéria
ao gram
Muito elevada
Hipoxemia
notávelseptp
interalveolar com infiltrado
CD4 muito baixo