Curativo com pressão negativa no tratamento de feridas

Recomendações da Câmara Técnica Nacional de Medicina Baseada em Evidências do
Sistema Unimed
Curativo com pressão negativa no
tratamento de feridas
(VACUUM–ASSISTED WOUND CLOSURE – VAC)
Parecer xx/2012
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Sistema Unimed
I - Data: 08/2012
II - Especialidades envolvidas: Endocrinologia, cirurgia vascular, médicos
auditores
III - Responsáveis Técnicos: Dr. Álvaro Koenig**, Dr. Alexandre Pagnoncelli*,
Dr. Carlos Augusto Cardim de Oliveira*, Dra. Claudia Regina de O.
Cantanheda*, Dr. Francisco José de Freitas Lima*, Dr. Giovanni César Xavier
Grossi*, Dra. Izabel Cristina Alves Mendonça*, Dr. Jurimar Alonso*, Dr. Luiz
Henrique P. Furlan*, Dra. Silvana Márcia Bruschi Kelles*, Dr. Valfredo de Mota
Menezes*.
E-mail para contato: [email protected]
Declaração de potenciais de conflitos de Interesses
Os membros da Câmara Nacional de Medicina Baseada em Evidências
declaram que não mantêm nenhum vínculo empregatício, comercial ou
empresarial, ou ainda qualquer outro interesse financeiro com a indústria
farmacêutica ou de insumos para área médica. Todos os membros da Câmara
Nacional de Medicina Baseada em Evidências trabalham para o Sistema
Unimed.
*Membro da CTNMBE
** Membro da Câmara Estadual de MBE
2
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Sistema Unimed
Sumário
Resumo .............................................................................................................. 4
1.
Questão Clínica ....................................................................................... 5
2.
Introdução................................................................................................ 5
3.
4.
2.1.
Condição Clínica .............................................................................. 5
2.2.
Descrição da tecnologia ................................................................... 5
Metodologia ............................................................................................. 7
3.1.
Bases de dados pesquisadas........................................................... 7
3.2.
Palavras-chave ou Descritores (DeCS) utilizados ............................ 7
3.3.
Período da pesquisa......................................................................... 7
Resultados............................................................................................... 9
4.1.
Principais estudos encontrados........................................................ 9
4.1.1. Tratamento do pé diabético .............................................................. 9
4.1.2. Tratamento de úlceras de pressão ................................................. 12
4.1.3. Tratamento de feridas agudas e crônicas ...................................... 12
4.1.4. Tratamento de feridas crônicas ...................................................... 14
4.1.5. Tratamento de infecções de sítio cirúrgico ..................................... 15
4.1.6. Tratamento de queimaduras graves............................................... 16
4.1.7. Tratamento de áreas com enxerto de pele..................................... 16
5.
Conclusão e recomendações ................................................................ 18
5.1.
Discussão ....................................................................................... 18
5.2.
Recomendação da Câmara Técnica Nacional de Medicina Baseada
em Evidências (CTNMBE) ......................................................................... 19
6.
Referências Bibliográficas ..................................................................... 20
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Resumo
Objetivos – Avaliar a eficácia dos curativos com pressão negativa(CPN)
no tratamento de feridas agudas e crônicas de diferentes etiologias em
comparação com os curativos já padronizados como gaze antiaderente,
alginatos e hidrocolóides.
Métodos – Revisão sistemática qualitativa. Busca bibliográfica na
biblioteca Cochrane, Tripdatabase, Medline e centros de ATS.
Resultados – Foram incluídas 12 revisões sistemáticas e dois ensaios
clínicos randomizados. O CPN não apresenta eficácia no tratamento de úlceras
de pressão, queimaduras e ferimentos agudos. No tratamento de feridas
crônicas existem evidências de benefícios, principalmente no tratamento do pé
diabético. Um ensaio clínico com boa qualidade metodológica mostra
resultados benéficos na redução da necessidade de reenxerto e no tempo de
hospitalização em pacientes submetidos a enxertos de pele. No tratamento de
infecções de sítio cirúrgico o CPN reduz significativamente o tempo de
hospitalização, sem reduzir a mortalidade associada à infecção.
Recomendação – A CTNMBE contraindica o emprego do CPN para o
tratamento de úlceras de pressão, queimaduras, feridas cirúrgicas infectadas
e ferimentos agudos(Recomendação de Grau A)
A CTNMBE recomenda o uso do curativo com pressão negativa no
tratamento de feridas diabéticas de difícil cicatrização, as quais tenham sido
adequadamente debridadas e tratadas para infecção secundária(B)
A CTNMBE recomenda o uso do curativo com pressão negativa no
tratamento de pacientes submetidos a enxertos de pele e de pacientes com
infecções pós-cirurgias cardíacas(B).
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1. Questão Clínica
Parte 1: Qual o benefício do curativo com pressão negativa na
cicatrização de feridas agudas e crônicas em comparação com os curativos
habituais?
Parte 2: Quais tipos de feridas terão maior benefício com este curativo?
2. Introdução
2.1. Condição Clínica
Feridas crônicas constituem um desafio na medicina, já que os
tratamentos são muito heterogêneos e de baixa eficácia, usualmente.
O tratamento de feridas que não cicatrizam demanda cuidados
prolongados com hospitalização ou cuidados domiciliares especializados que
requerem enfermagem especializada e materiais dispendiosos.
A cicatrização mais rápida destas feridas pode resultar em menor tempo
de hospitalização e retorno mais rápido às funções habituais do paciente,
resultando em diminuição dos custos diretos e indiretos.
Recentemente foi introduzido um curativo que utiliza um aparelho
gerador
de pressão sub-atmosférica, o curativo com pressão negativa ou
fechamento de feridas assistido a vácuo. Esta técnica consiste na colocação de
um curativo com uma espuma de células abertas dentro da cavidade da ferida,
recoberto com um plástico selante e aplicação de pressão negativa controlada
(usualmente 125mm Hg abaixo da pressão ambiental) com um sistema de
drenagem das secreções da ferida. Esta técnica visa reduzir o edema, retirar o
excesso de fluidos e melhorar a circulação local, o que levaria à maior
granulação e, conseqüentemente, aceleração do fechamento da ferida.
2.2.
Descrição da tecnologia
O curativo com pressão negativa também é descrito como pressão
negativa tópica ou curativo a vácuo.
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Técnica: Uma esponja é recortada para cobrir exatamente a extensão da
ferida e, então, recoberta com plástico transparente e permeável ao vapor.
Drenos ligam a esponja a um sistema coletor. Uma bomba portátil aplica
pressão negativa de sucção de 125 mm Hg. A pressão sub-atmosférica é
igualmente distribuída sobre toda a ferida e aspira todos os fluídos da mesma.
Ao drenar os fluídos da ferida, o substrato para o crescimento de
microorganismos é teoricamente removido. A pressão negativa deve acelerar a
formação de tecido de granulação e aumentar o fluxo sanguíneo para a ferida,
acelerando a cicatrização. A pressão negativa pode ser conseguida através de
bombas portáteis ou, então, através da aplicação de aspiração com vácuo.
São contraindicações para uso de VAC:
•
Debridamento incompleto
•
Estruturas vasculares visíveis
•
Osteomelite não tratada
•
Neoplasia não removida
•
Presença de fístula
Estudos experimentais1,2 alertam para a questão da diminuição da
perfusão no local com o curativo com pressão negativa, sugerindo cuidado na
aplicação
desta
técnica
de
curativo
em
áreas
com
vascularização
comprometida.
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O curativo pode ser mantido de 2 a 7 dias.
3. Metodologia
3.1. Bases de dados pesquisadas:
Medline via Pubmed, Biblioteca Cochrane e Tripdatabase
3.2. Palavras-chave ou Descritores (DeCS) utilizados:
"Negative-Pressure Wound Therapy"[All Fields] OR "topical negative
pressure"[All
Fields]
OR
"vacuum
assisted
closure"[All
Fields]
AND
("humans"[MeSH Terms] AND (Meta-Analysis[ptyp] OR Randomized Controlled
Trial[ptyp]))= 56 REFERÊNCIAS
Critérios de inclusão de estudos: Além dos limites estabelecidos na
busca bibliográfica os artigos deveriam conter: comparação de curativo a vácuo
com outra técnica de curativo e avaliar a cicatrização de feridas crônicas
3.3. Período da pesquisa:
1990 a maio/2012
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O grau de recomendação tem como objetivos dar transparência às
informações, estimular a busca de evidência científica de maior força e auxiliar
a avaliação crítica do leitor, o responsável na tomada de decisão junto ao
paciente.
Nível de Evidência Científica por Tipo de Estudo - “Oxford Centre for
Evidence-based Medicine” - última atualização maio de 200121
Grau de
Nível de
Tratamento/
Recomendação
Evidência
Prevenção – Etiologia
1A
Diagnóstico
Revisão Sistemática (com
Revisão Sistemática (com homogeneidade)
homogeneidade)
de Estudos Diagnósticos nível 1 Critério
de Ensaios Clínicos Controlados e
Diagnóstico de estudos nível 1B, em
Randomizados
diferentes centros clínicos
Ensaio Clínico Controlado e
Coorte validada, com bom padrão de
Randomizado com Intervalo de
referência Critério Diagnóstico testado em um
Confiança Estreito
Resultados Terapêuticos do tipo “tudo ou
único centro clínico
Sensibilidade e Especificidade próximas de
nada”
100%
A
1B
1C
Revisão Sistemática (com
2A
Revisão Sistemática (com homogeneidade)
homogeneidade)
de estudos diagnósticos de nível > 2
de Estudos de Coorte
Estudo de Coorte (incluindo Ensaio
2B
Clínico
Randomizado de Menor Qualidade)
B
Coorte Exploratória com bom padrão de
Referência Critério Diagnóstico derivado ou
validado em amostras fragmentadas
ou banco de dados
Observação de Resultados Terapêuticos
2C
(outcomes research)
Estudo Ecológico
Revisão Sistemática (com
3A
Revisão Sistemática (com homogeneidade)
homogeneidade)
de estudos diagnósticos de nível > 3B
de Estudos Caso-Controle
Seleção não consecutiva de casos, ou
3B
Estudo Caso-Controle
padrão de referência aplicado de forma
pouco consistente
C
D
4
5
Relato de Casos (incluindo Coorte ou
Estudo caso-controle; ou padrão de referência
Caso-Controle de menor qualidade)
pobre ou não independente
Opinião desprovida de avaliação crítica ou baseada em matérias básicas (estudo fisiológico
ou estudo com animais)
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4. Resultados
4.1.
Principais estudos encontrados
4.1.1. Tratamento do pé diabético
1. Game e cols, 20123
Nesta revisão sistemática os autores avaliam dez diferentes terapias e
curativos no tratamento do pé diabético, dentre elas, a terapia com pressão
negativa. Foi realizada busca bibliográfica extensa e avaliação da qualidade
metodológica dos estudos. Foram incluídos 43 estudos de diferentes
delineamentos (ECR, coortes, casos-controle).
Para a terapia com pressão negativa foram incluídos apenas 3 estudos
(2 ensaios clínicos randomizados e 1 coorte). No primeiro ECR a redução na
área da ferida, após 3 semanas, foi de 11,8 mm no grupo CPN e 3,8 mm no
grupo controle – p=0,024. No segundo ECR o tempo necessário para
granulação de 90% da ferida foi de 18,8 x 32,2 dias – p=0,007. No entanto a
qualidade metodológica destes estudos foi considerada apenas moderada, o
que reduziu o grau de certeza sobre os benefícios da técnica no pé diabético.
Os autores concluem que provavelmente o CPN seja benéfico no
tratamento do paciente com pé diabético.
Comentário
metodológica
dos
moderada
revisores:
com
Revisão
inclusão
de
sistemática
estudos
com
qualidade
observacionais
e
experimentais. Estudos incluídos com significativa heterogeneidade o que
impediu a metanálise dos dados. Evidência fraca - 2C
2. Noble-Bell G e cols,20084
Esta revisão sistemática avaliou a efetividade do curativo a vácuo no
tratamento do pé diabético. Foram incluídos apenas ensaios clínicos
randomizados, cuja qualidade metodológica foi avaliada pelos critérios de
Jadad. O desfecho primário foi o percentual de pacientes que obtiveram a
cicatrização completa da ferida. Apenas 4 estudos preencheram os critérios de
inclusão.
Não
foram
buscados
estudos
não-publicados.
Devido
à
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heterogeneidade dos resultados nos diferentes estudos não foi possível realizar
metanálise dos dados.
O desfecho primário foi analisado em apenas um dos estudos, o qual
avaliou o curativo a vácuo na pós-amputação parcial do pé, onde se observou
20% de chance maior de cicatrização da ferida(43/77 no curativo a vácuo e
33/85 no grupo controle – OR=2.0(IC95% 1,0-4,0), NNT=6(4–64).
Outros
desfechos relacionados à cicatrização das feridas apresentaram resultados
divergentes entre os estudos o que impossibilitou a estimativa de possível
benefício do CPN nestes pacientes.
Os autores concluem que embora os
estudos atuais apontem para benefícios do CPN, sua qualidade metodológica
foi baixa e os resultados divergentes, necessitando de ensaios clínicos bem
desenhados.
Revisão sistemática com moderada qualidade metodológica - 1B.
3. Blume PA e cols, 20085
Este ensaio clínico randomizado avaliou a eficácia e segurança do
curativo com pressão negativa com os curativos de hidrogéis e alginatos no
tratamento do pé diabético. Os pacientes incluídos foram adultos com úlceras
em estágio 2 ou 3 de Wagner com área ≥2 cm2 após o debridamento. Trezentos
e quarenta e dois(342) pacientes foram alocados e 335 foram analisados por
intenção de tratar.
A incidência de fechamento completo da úlcera foi o desfecho primário.
Desfechos secundários foram redução da superfície da úlcera
durante o
seguimento, o tempo para fechamento cirúrgico ou por segunda intenção da
úlcera e a redução na taxa de complicações como amputações. Os pacientes
foram avaliados após 28 dias e, posteriormente , a cada 2 semanas até a 16a.
semana.
Resultados: O fechamento completo da úlcera ocorreu em 73/169
[43.2%] com CPN vs. 48/166 [28.9%]-P=0.007) com curativos convencionais.
Com o curativo VAC foram necessárias menos amputações
Conclusão dos autores: o curativo a vácuo é tão seguro e mais efetivo
que os curativos com alginato e hidrocolóide no tratamento do pé diabético.
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Comentário dos revisores:Estudo financiado pelo fabricante. Sem
avaliação cegada dos resultados– Jadad=3. Nível de evidência 2A
4. UbbinkD T e cols,20086
Nesta revisão(descrita abaixo em feridas crônicas e agudas) foram
reportados os resultados de 3 estudos de pressão negativa tópica no
tratamento do pé diabético: um dos estudos não demonstrou diferença
significativa no tempo de cicatrização em comparação com o grupo controle.
Dois estudos avaliaram a redução no tamanho da ferida com o curativo de
pressão negativa. Um deles demonstrou redução significativa da área cruenta.
Outro estudo avaliou a cicatrização pós-amputação em pé diabético . No grupo
com pressão negativa, 17% (IC95% 2-32% NNT: 6) mais pacientes
apresentaram cicatrização completa e 11%(IC95% 1-21 – NNT=9) a mais
tiveram efeitos adversos com a pressão negativa.
Comentário dos revisores: Revisão sistemática com boa qualidade
metodológica – Nível evidência 1A
5. Xie X e cols, 201016
Revisão sistemática de ensaios clínicos randomizados que avaliou o
CPN quanto à taxa de cicatrização de úlceras de pé diabético, de pressão e
mistas decorrentes de microangiopatia.
Intervenções: CPN x outros curativos
O período de observação das feridas variou de 21 a 122 dias nos
estudos incluídos.
Foram incluídos 17 estudos (n=990). A qualidade metodológica
foi
considerada alta em 2 estudos, moderada em 6 e baixa em 9 estudos. Devido
à alta heterogeneidade entre os estudos não foi possível realizar metanálise
dos resultados.
No tratamento do úlceras diabéticas (7 estudos com 580 pacientes) foi
demonstrada cicatrização significativamente maior com CPN. Nas úlceras de
pressão e mistas não foram observados benefícios clínicos significativos.
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Comentário dos revisores: Revisão sistemática com possíveis viéses de
idioma e de publicação. Nível de evidência: 2B
4.1.2. Tratamento de úlceras de pressão
1. Boogaard M e cols, 20087
Nesta revisão sistemática foram incluídos apenas ensaios clínicos
randomizados que compararam CPN com outras intervenções (gazes
umedecidas com SF ou Ringer, hidrocolóides e alginatos) em pacientes com
úlceras de pressão. Foi mensurada a cicatrização das úlceras através da
redução da superfície e do aumento do tecido de granulação. Dos cinco
ensaios clínicos randomizados (n=193) incluídos, nenhum teve alocação
adequada mas todos tiveram seguimento adequado dos pacientes incluídos.
Em quatro estudos a análise foi por intenção de tratar.
Resultados: Não foram observadas diferenças significativas nas taxas de
cicatrização das úlceras de pressão em comparação com os curativos usuais,
indicando que o CPN não é mais efetivo que os curativos convencionais.
Comentário
dos
revisores:
Revisão
sistemática
com
qualidade
metodológica adequada. Nível de evidência= 1A
4.1.3. Tratamento de feridas agudas e crônicas
1. Peinemann F e Sauerland S, 20118
Esta revisão sistemática buscou avaliar a taxa de cicatrização e as
possíveis complicações do curativo com pressão negativa, em comparação
com curativos convencionais, no tratamento de feridas agudas e crônicas.
Foram incluídos apenas ensaios clínicos randomizados. O fechamento
completo da ferida foi o desfecho principal. Foram incluídos 21 ensaios clínicos
randomizados, sendo que a maioria deles apresentava alto risco de viéses
metodológicos, além de grande heterogeneidade na definição de desfechos e
padrões de mensuração, o que inviabilizou a metanálise dos resultados.
Os resultados quanto aos desfechos avaliados variaram entre positivos e
negativos nos diferentes estudos, indicando que não se pode concluir com
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razoável grau de certeza sobre os reais benefícios ou a superioridade do
curativo a vácuo no tratamento de feridas em comparação com outros
curativos.
Comentário dos revisores: Revisão sistemática com moderada qualidade
metodológica. Nível de evidência 2A
2. Vikatmaa e Cols,20089
Revisão sistemática avaliou a efetividade e segurança da terapia com
pressão negativa no tratamento de feridas crônicas e agudas.
Foram incluídos 14 ensaios clínicos randomizados e 10 revisões
sistemáticas. A efetividade da terapia com pressão negativa foi avaliada para
úlceras de pressão, ferimentos pós-traumáticos, pé diabético e feridas agudas
e crônicas de outras etiologias. Devido à heterogeneidade dos estudos não foi
possível fazer a metanálise dos dados.
O curativo a vácuo mostrou resultados divergentes no tratamento de
úlceras de pressão e de feridas pós-traumáticas e mistas nos diferentes
estudos incluídos. No tratamento do pé diabético a maioria dos estudos
mostraram benefícios clínicos significativos na cicatrização e na redução da
necessidade de amputação.
Conclusão dos autores: as evidências avaliadas indicam que a terapia
com pressão negativa é no mínimo tão efetiva, ou até mais, que os curativos
usuais no tratamento de feridas. O curativo a vácuo não substitui os cuidados
convencionais de feridas como debridamento, tratamento de infecção e
redução de pressão local. A pressão negativa pode ser obtida através de
métodos mais econômicos com a aplicação de vácuo.
Comentário dos revisores: Revisão sistemática com boa qualidade
metodológica. Nível de evidência= 2ª
3. Ubbink DT e cols, 20086
Nesta revisão sistemática os autores avaliaram a efetividade da pressão
negativa tópica na cicatrização de feridas crônicas e agudas. Foram incluídos
apenas ensaios clínicos randomizados que avaliaram a pressão negativa
tópica, em comparação com outros tipos de curativos, em pacientes adultos
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com qualquer tipo de ferida e que tiveram a cicatrização da ferida como
desfecho principal.
Foram incluídos 13 estudos (n = 554, feridas= 573).
No tratamento de feridas crônicas e agudas em conjunto os quatro
estudos incluídos mostraram resultados divergentes entre si quanto ao tempo
de cicatrização e preparação da ferida para o enxerto, impossibilitando
qualquer conclusão sobre possíveis benefícios.
Os estudos que avaliaram a pressão negativa tópica em áreas de
enxerto e no tratamento de úlceras de pressão mostraram resultados
inconclusivos e conflitantes quanto a sua efetividade nestas feridas.
Conclusão dos autores: Há poucas evidências que suportem o uso de
curativos com pressão negativa em feridas agudas
Comentário dos revisores: Revisão sistemática com boa qualidade
metodológica – Nível evidência 1A
4.1.4. Tratamento de feridas crônicas
1. Ubbing DT e cols, 201210
Revisão sistemática onde foram incluídos sete ensaios controlados e
randomizados (ECR) com um total de 205 pacientes. Quatro estudos
compararam o CPN com o curativo com gaze umedecida com SF 0,9%. Três
estudos compararam com gel hidrocolóide.
Resultados: Não houve diferenças nas taxas de cicatrização de feridas
crônicas tratadas com o CPN em comparação com os outros curativos.
Desfechos como taxas de infecção, edema, colonização bacteriana,
hospitalização e qualidade de vida não foram avaliados.
Conclusão dos autores: Não há evidências suficientes que suportem o
uso do CPN para tratamento rotineiro de feridas crônicas.
2. Gregor S e cols, 200811
O objetivo da revisão sistemática foi de avaliar a efetividade clinica e a
segurança dos CPN em comparação com as terapias convencionais de feridas
crônicas e complicadas.
14
Recomendações da Câmara Técnica Nacional de Medicina Baseada em Evidências do
Sistema Unimed
Foram incluídos dezenove (19) estudos sendo sete ECR e dez estudos
não randomizados, mas com grupo controle (667 feridas em 302 pacientes
sendo 324 em ECR e 278 em estudos comparativos não randomizados).
A qualidade metodológica dos estudos incluídos foi, em geral, baixa.
Resultados Clínicos:
1.
Fechamento da ferida e tempo para fechamento da ferida: Para
estes desfechos os resultados foram heterogêneos e não
mostraram claro benefício dos CPN em comparação com os
convencionais.
2.
Redução no volume da ferida: Para este desfecho conseguiuse
realizar
metanálise,
com
resultados
favoráveis
e
significativos para o CPN
3.
O CPN não apresentou efeitos adversos significativos
Comentário dos revisores: Revisão sistemática com boa qualidade
metodológica. A inclusão de estudos não randomizados, e de estudos com
baixa qualidade reduz o nível de evidência da revisão e o grau de
recomendação.- Nível evidência 2A
4.1.5. Tratamento de infecções de sítio cirúrgico
1. Damiani G e cols, 201112
Nesta revisão sistemática o CPN foi avaliado no tratamento de feridas
infectadas em cirurgias cardíacas em comparação com os curativos usuais. Os
desfechos avaliados foram tempo de permanência e mortalidade. Nos 6
estudos que avaliaram o tempo de permanência dos pacientes com infecção
esternal houve redução média de 7,18 dias(IC95%: 3.54-10.82). Cinco dos
estudos incluídos avaliaram o desfecho mortalidade(160 pacientes tratados
com pressão negativa e 142 com curativos convencionais). Não se observou
redução significativa de mortalidade - OR 0.61(IC95% 0.29- 1.27)
Comentário
dos
revisores:
Revisão
sistemática
de
estudos
observacionais apenas. Não foi realizada busca de estudos não-publicados.
15
Recomendações da Câmara Técnica Nacional de Medicina Baseada em Evidências do
Sistema Unimed
Sem análise de sensibilidade quanto à qualidade metodológica dos estudos.
Evidência 2C
2. Raja SG e Berg GA, 200713
Nesta revisão sistemática foram incluídos 13 estudos: 7 coortes
prospectivas, sendo cinco delas com pequeno número de pacientes; 4 coortes
retrospectivas; 1 caso-controle e uma série de casos.
Os desfechos avaliados como sobrevida, tempo de hospitalização,
tempo
necessário
para
debridamento
e
fechamento
do
mediastino
apresentaram resultados discordantes entre os estudos. Este fato, aliado à
baixa qualidade metodológica dos estudos, levou os autores a concluir que a
evidência de benefícios do curativo a vácuo na infecção pós-cirúrgica do
esterno é baixa e que são necessários estudos randomizados e controlados
para poder indicar esta técnica de curativo com segurança.
Comentário dos revisores: Inclusão de estudos observacionais com alto
potencial de viés. Nível de evidência - 2C
4.1.6. Tratamento de queimaduras graves
1. Wasiak J e Heather C,201214
Revisão sistemática Cochrane avaliou o CPN em pacientes com
queimaduras de segundo e terceiro graus.
Foi encontrado e incluído apenas um estudo, o qual não mostrou
benefícios da terapia com pressão negativa em queimaduras. Os autores
concluem que não há evidências disponíveis sobre o uso de CPN em pacientes
queimados.
Comentário dos revisores: Revisão sistemática Cochrane com alta
qualidade metodológica. Nível de evidência – 1A.
4.1.7. Tratamento de áreas com enxerto de pele
1. Llanos S e cols, 200615
16
Recomendações da Câmara Técnica Nacional de Medicina Baseada em Evidências do
Sistema Unimed
Neste ensaio clínico randomizado foi avaliada a efetividade do CPN na
redução da perda da área de enxerto em pacientes submetidos a enxerto de
pele. Foram avaliados também o tempo de permanência hospitalar e a
necessidade de reenxerto.
Foram considerados para inclusão os pacientes com lesão traumática
aguda e perda de pele, sem infecção sobreposta. Foram excluídos pacientes
com perda de pele > 20% da área corporal, politraumatizados e com
contraindicações cirúrgicas.
Os pacientes incluídos foram submetidos a debridamento e posterior
enxerto da área debridada. Após o enxerto todos os pacientes receberam o
mesmo tipo de curativo. Foram randomizados 60 pacientes, sendo alocados 30
em cada grupo. No grupo experimental foi instalada conexão com pressão
negativa, ligada ao sistema de vácuo, no curativo enquanto o grupo controle
permaneceu com o curativo convencional sem a pressão negativa.
No quarto dia de pós-operatório os curativos foram removidos e um
avaliador cegado para a intervenção fez a mensuração da área de enxerto
perdida. A análise dos resultados foi por intenção de tratar.
A mediana da área de enxerto perdida foi de 0.0 cm2 (0.0 –11.8 cm2) no
grupo CPN e de 4.5 cm2 (0–52.9 cm2) no grupo controle (P=0.001). A mediana
do percentual de perda do enxerto foi de 0.0% (0.0%–62.0%) no grupo CPN
versus 12.8% (0%–75.9%) no grupo controle (P=0.001).
O tempo de hospitalização entre o enxerto e a alta hospitalar foi de 8
dias (7–13) no grupo CPN vs 12 dias (7–23) – p=0.001. Foi necessário novo
enxerto na mesma área em 16.7% vs 40.0%- p= 0.045.
Os autores concluem que o uso de CPN através do sistema de vácuo é
um método efetivo, barato e seguro para reduzir o tempo de hospitalização e a
necessidade de um segundo enxerto na mesma área.
Comentário
dos
revisores:
Ensaio
clínico
com
boa
qualidade
metodológica – Jadad=5.
Resultados com grande variabilidade, reduzindo o grau de precisão
quanto aos reais benefícios da técnica. Nível de evidência – 2B.
17
Recomendações da Câmara Técnica Nacional de Medicina Baseada em Evidências do
Sistema Unimed
5. Conclusão e recomendações
5.1. Discussão
O CPN tem sido avaliado por um número expressivo de ensaios clínicos,
os quais, em sua maioria, apresentam qualidade metodológica moderada a
baixa e grande variabilidade nos desfechos avaliados. As revisões sistemáticas
sobre o tema apresentam, consequentemente, heterogeneidade significativa,
impedindo a metanálise dos dados e reduzindo grau de certeza quanto a seus
resultados. Além disto deve ser levado em conta possível viés de publicação.
Revisão sistemática19 mostrou que aproximadamente 80% dos estudos foram
financiados pelos fabricantes e que dos 19 estudos que tinham sido
completados ou descontinuados, apenas 30% haviam sido publicados na
íntegra, demonstrando grande potencial de viés de publicação nas revisões
publicadas.
Outros centros de ATS avaliaram o CPN. Revisão realizada para o
sistema de saúde canadense17 concluiu que: as evidências de que o CPN é
superior aos curativos convencionais no tratamento de úlceras crônicas são
fracas e provêm de estudos de baixa qualidade metodológica; a análise de
custo-efetividade não pode ser transportada para a realidade canadense e que,
em virtude do grande número de pacientes com feridas crônicas, deve-se
realizar estudos de campo para identificar indicações potenciais para o referido
curativo.
Outra avaliação, financiada pelo governo belga18 embasada em revisão
sistemática concluiu que: a eficácia do CPN não é conclusiva, não há estudos
de custo efetividade de boa qualidade que permitam conclusões sobre seu uso
e os dados de segurança são escassos e que seu uso não pode ser liberado
de rotina no sistema de saúde belga
Considerando os resultados dos estudos avaliados nesta revisão
qualitativa podemos considerar que o CPN não apresenta eficácia no
tratamento de úlceras de pressão, queimaduras e ferimentos agudos. No
tratamento de feridas crônicas existem evidências mais consistentes de
benefícios, principalmente no tratamento do pé diabético. Um ensaio clínico
com boa qualidade metodológica mostra resultados benéficos na redução da
18
Recomendações da Câmara Técnica Nacional de Medicina Baseada em Evidências do
Sistema Unimed
necessidade de reenxerto e no tempo de hospitalização em pacientes
submetidos a enxertos de pele. Nos pacientes com infecções de sítio cirúrgico,
predominantemente mediastinites, estudos observacionais mostram que o uso
de CPN reduz significativamente o tempo de permanência no hospital, sem, no
entanto, reduzir a mortalidade.
Deve ser considerado também que a pressão negativa pode ser gerada
por métodos convencionais e de baixo custo (através da rede de vácuo) como
descrito no estudo de Llanos S e cols, 200615, com benefícios equivalentes
aqueles gerados pela bomba portátil.
5.2. Recomendação da Câmara Técnica Nacional de Medicina Baseada em
Evidências (CTNMBE):
A CTNMBE contraindica o emprego do curativo com pressão negativa
para o tratamento de úlceras de pressão, queimaduras e ferimentos agudos
(Recomendação de Grau A)
A CTNMBE recomenda o uso do curativo com pressão negativa no
tratamento de feridas diabéticas de difícil cicatrização, as quais tenham sido
adequadamente debridadas e tratadas para infecção secundária (B)
A CTNMBE recomenda o uso do curativo com pressão negativa no
tratamento de pacientes submetidos a enxertos de pele e de pacientes com
infecções pós-cirurgias cardíacas (B).
19
Recomendações da Câmara Técnica Nacional de Medicina Baseada em Evidências do
Sistema Unimed
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