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FACULDADES INTEGRADAS PROMOVE DE BRASÍLIA
CURSO BACHAREL EM BIOMEDICINA
ARTIGO CIENTÍFICO
ALTERAÇÕES NO HEMOGRAMA E PESQUISA DE NS1, IgM e IgG
EM PACIENTES COM SUSPEITA DE DENGUE.
Estudante: Erika Virginia Lopes Pereira Barros
Rosa Maria de Araújo Botelho
Orientador: William Khalil El Chaer.
BRASÍLIA
2013
Erika Virginia Lopes Pereira Barros
Rosa Maria de Araújo Botelho
Curso Bacharel em Biomedicina
ALTERAÇÕES NO HEMOGRAMA E PESQUISA DE NS1, IgM e IgG
EM PACIENTES COM SUSPEITA DE DENGUE.
Trabalho de Conclusão de
Curso
apresentado
na
forma de artigo científico
como requisito parcial do
curso de Biomedicina, para
obtenção
do
título
de
Bacharel sob a orientação
do professor Mestre William
Khalil El Chaer.
BRASÍLIA
2013
RESUMO
O vírus da dengue é um arbovírus pertencente à família Flaviviridae (gênero
Flavivírus) e é transmitido pela picada da fêmea do mosquito Aedes aegypti. São
conhecidos 4 sorotipos do vírus: DEN-1, DEN-2, DEN-3 e DEN-4.1 O presente
trabalho teve como objetivo indicar as alterações mais frequentes no hemograma de
pacientes com dengue, diagnosticada por meio de teste imunocromatograficos
rápido para a pesquisa de antígeno NS1, IgM e IgG. Tratou-se de um estudo
descritivo que foi realizado no período de março a maio de 2013, no qual foram
analisados os resultados dos hemogramas e dos testes rápidos para NS1, IgM e IgG
de 136 pacientes atendidos no laboratório de emergência de um hospital do Distrito
Federal. Foram selecionados para o estudo indivíduos com suspeita clínica de
dengue atendidos na emergência do hospital. Os resultados revelaram que
ocorreram alterações hematológicas em 64% dos pacientes com apenas NS1
positivo, e em 97% dos que apresentaram NS1 positivo, IgM positivo e IgG positivo
ou negativo, foram ainda verificadas alterações no hemograma em 40% dos
pacientes com NS1 negativo e IgM positivo. Naqueles com suspeita de dengue e
com resultado triplo negativo na imunocromatografia, alterações hematológicas
foram constatadas em apenas 9% dos casos. Os resultados deste estudo indicam
que o hemograma pode ser utilizado como importante método auxiliar para o
diagnóstico da dengue quando não é possível a realização de testes específicos. O
NS1 também demonstrou um resposta muito significativa no diagnóstico precoce da
doença, ou seja, nos primeiros dias de sintomas.
Palavras-Chave: Dengue; Diagnóstico; Hemograma.
ABSTRACT
The dengue virus is an arbovirus belonging to the family Flaviviridae (genus
Flavivirus) and is transmitted by the bite of the female mosquito Aedes aegypti. Are
known four virus serotypes: DEN1, DEN2, DEN3 and DEN 4.1 The present study
aimed to indicate the most frequent changes in the blood count of patients with
dengue, diagnosed by rapid immunochromatographic test for the detection of NS1
antigen, IgM and IgG. This was a descriptive study that was conducted in the period
March-May 2013, which analyzed the results of blood counts and rapid tests for NS1,
IgM and IgG of 136 patients treated in the laboratory of a hospital emergency District
Federal. Were selected for the study subjects with clinically suspected dengue
treated in the emergency hospital. Our results revealed that hematological changes
occurred in 64% of patients with only NS1 positive, and 97% of those with positive
NS1, IgM positive and IgG positive or negative, were also alterations in the blood
count in 40% of patients with negative and NS1 IgM positive. Those with suspected
dengue and triple negative result on immunochromatography, hematological changes
were observed in only 9% of cases. The results of this study indicate that the blood
count can be used as an important auxiliary method for the diagnosis of dengue if it
is not possible to perform specific tests. The NS1 also demonstrated a highly
significant response in the early diagnosis of the disease, or during the first days of
symptoms.
Keywords: Dengue; Diagnostic; Hematology.
1
INTRODUÇÃO
O vírus da dengue é um arbovírus pertencente à família Flaviviridae
(gênero Flavivírus), o qual possui um nucleocapsídeo icosaédrico envolvendo o seu
RNA viral. O vírus possui 4 sorotipos com antígenos comuns: DEN 1,DEN 2, DEN 3
e DEN 4. Sua transmissão ocorre pela picada da fêmea do Aedes aegypti que injeta
juntamente com a saliva o vírus após alimentar-se do sangue de outro indivíduo
contaminado. O período de incubação do vírus varia de 8 a 12 dias.
inoculado
em
humanos
o
vírus
se
multiplica
dentro
de
1
Depois de
linfonodos
e
subsequentemente entra na circulação sanguínea. O período de incubação do vírus
oscila entre 3 a 15 dias, com uma média de 5 a 6 dias. 2
Ainda não existem vacinas ou antivirais específicos, para isso, é preciso
eliminar os locais de reprodução, combatendo os focos de acúmulo de água.
3
A
dengue apresenta-se sob a forma clássica, de evolução benigna e a grave forma
hemorrágica. Sua evolução varia de assintomática até quadros hemorrágicos e de
choque, podendo levar a morte.
4
Após ser inoculado através da picada do
mosquito, o vírus do dengue faz uma primeira replicação em células musculares
estriadas lisas e fibroblastos, bem como em linfonodos locais. Seguindo tal
multiplicação, tem início a viremia, disseminando-se por todo o organismo. Os vírus
podem circular livres, no plasma ou no interior de monócitos/macrófagos. Sabe-se
que os vírus do dengue têm tropismo por essas células fagocitárias, as quais são os
maiores sítios de replicação viral. 5,6
Os sintomas gerais do dengue com febre e mal-estar surgem após período de
incubação de dois a sete dias, coincidindo com a viremia. Esses sintomas
relacionam-se a níveis séricos elevados de citocinas liberadas por macrófagos ao
interagirem com linfócitos T (LT) helper ativados. Observam-se altos teores séricos
de interleucina-2 (IL-2) e de seu receptor solúvel, de CD4 solúvel, interferon - gama
(IFN- gama), interferon-a (IFN - alfa) que se mantêm elevado até a convalescença,
fator de necrose tumoral alfa (TNF - alfa), interleucina 1-beta (IL-1beta) e o fator de
ativação de plaquetas (PAF).7 A leucopenia e a discreta e transitória depressão
medular que se apresentam nesses casos, também, relaciona-se aos altos teores de
citocinas macrofágicas. As mialgias são consequentes, em parte, à multiplicação
viral no próprio tecido muscular e são acometidos, inclusive músculos oculomotores,
sendo responsáveis pela cefaléia, dor retroorbitária que muitos pacientes
apresentam. 8
2
O diagnóstico laboratorial rotineiramente é realizada por meio da pesquisa da
IgM e da IgG no soro do paciente suspeito. Contudo, a janela imunológica retarda o
diagnóstico sorológico, já que é somente a partir do quinto ao sexto dia que a IgM
pode ser detectada através de ELISA ou imunocromatografia (teste rápido),
apresentando uma positividade superior a 70% no sétimo dia do início dos sintomas
e 100% a partir do décimo dia da evolução da doença. Os níveis de IgM atingem o
seu pico máximo em torno do 10º dia de evolução da doença, com posterior declínio,
até tornarem-se não detectáveis por volta do 70º dia (figura 1). As imunoglobulinas
IgG aparecem um ou dois dias após as IgM, e geralmente permanecem em níveis
detectáveis pelo resto da vida, conferindo imunidade permanente para o sorotipo
específico.9,10
Do primeiro ao quinto dia, a infecção somente pode ser diagnosticada através
de isolamento viral em cultura de células, pela detecção do RNA viral através de
técnicas de amplificação PCR em Tempo Real (RT-PCR) que realiza a quantificação
dos ácidos nucleicos do vírus de maneira precisa e com maior reprodutibilidade,
determinando valores durante a fase exponencial da reação, as quais usualmente
não são realizadas em laboratórios de emergência face ao alto custo e dificuldades
técnicas, ou mais recentemente pela utilização de teste rápido imunocromatografico
para detecção de antígenos virais como o NS1 (figura 1)11. Dentre as proteínas da
região não estrutural, a NS1 é uma glicoproteína essencial à replicação do vírus.
Durante a fase aguda da infecção pelo vírus da dengue, a NS1 é encontrada
circulando no soro de pacientes em concentrações detectáveis por métodos
imunoenzimáticos. 12
Figura 1: Resposta antígeno – anticorpo na infecção causada por dengue.
Fonte: (SVS/MS, 2011)
3
Muitos laboratórios ainda não disponibilizam testes rápidos para o diagnóstico
da dengue. Além disso, o teste rápido tem maior custo que os testes
imunoenzimáticos usuais. Nestes casos, o hemograma tem se revelado um bom
aliado no diagnóstico e acompanhamento da evolução da doença. As alterações
hematológicas mais frequentemente encontradas são leucopenia, neutropenia com
presença de linfócitos atípicos e trombocitopenia com valores abaixo de 100.000
plaquetas/µL.
A
presença
de
hemoconcentração
e
plaquetas
abaixo
de
100.000/mm3 sugerem a forma hemorrágica. 12
METODOLOGIA
Trata-se de um estudo descritivo que foi realizado no período de março a
maio de 2013, no qual foram analisados os resultados do hemograma e dos testes
rápidos para NS1, IgM e IgG
de 171 pacientes atendidos no laboratório de
emergência de um hospital do Distrito Federal. Os dados foram obtidos no arquivo
eletrônico do programa de gestão do laboratório.
Foram selecionados para o estudo indivíduos com suspeita clínica de dengue
atendidos na emergência do hospital nos meses de março a maio de 2013, com
solicitação de realização de hemograma e teste rápido para pesquisa de antígeno
NS1 e anticorpos IgM e IgG específicas. Entre os membros da amostra há
possivelmente alguns em fase inicial de sintomatologia e outros com cinco ou mais
dias do início dos sintomas.
O hemograma foi realizado seguindo o método de contagem automatizado
em equipamento CELL-DYN 3700 ABBOTT. Foram avaliadas as alterações
presentes no leucograma, eritrograma, contagem de plaquetas e presença de
alterações morfológicas, com base nos valores de referência, no equipamento de
automação, e quando necessário a diferencial leucocitária foi realizada em
esfregaço sanguíneo. Considerou-se leucopenia contagem global de leucócitos
inferior a 4.000/mm3, plaquetopenia número de plaquetas menor que 140.000/mm3,
linfocitose percentual de linfócitos maior que 50% e atipia linfocitária a presença de
pelo menos 2% de linfócitos atípicos.
A detecção de antígeno NS1, IgM e IgG para vírus da dengue foi ser realizada
por imunoensaio imunocromatográfico qualitativo marca Bioclin, cuja sensibilidade e
especificidade informadas pelo fabricante são de 92,8% a 98,4% respectivamente
para o antígeno NS1, é de 99,4% e 93% para os anticorpos IgM/IgG.
4
Os dados foram agrupados e analisados percentualmente no programa
Microsoft Excel.
RESULTADOS
Foram incluídos no presente trabalho os dados de 171 hemogramas e testes
rápidos imunocromatograficos para dengue (NS1, IgM e IgG) realizados de março a
maio de 2013 em indivíduos com suspeita de dengue em um Hospital Particular do
Distrito Federal.
Conforme os resultados da imunocromatografia (tabela 1), os pacientes foram
classificados em cinco grupos: 1) com apenas a pesquisa do NS1 positiva (IgM e
IgG negativas), possivelmente estando do 1º ao 5º dia de infecção; 2) com NS1
positivo, IgM positivo e IgG negativo ou positivo, enquadrados como portadores há
mais de cinco dias; 3) com NS1 negativo, IgM positivo e IgG negativo,
provavelmente com dengue há mais de oito dias; 4) com NS1 negativo, IgM
negativo, e IgG positivo, ou seja, com infecção antiga; e 5) NS1 negativo, IgM
negativo e IgG negativo, portanto negativo para Dengue, um controle negativo.
Tabela 1: Distribuição das alterações hematológicas em pacientes com
suspeita de dengue submetidos a teste imunocromatográfico para pesquisa de
antígeno NS1, IgM e IgG.
Apenas NS1
positivo
(1º ao 5º dia de
infecção)
NS1 positivo,
IgM positivo e
IgG negativo
ou positivo
(após 5 dias
de infecção)
NS1 negativo,
IgM positivo e
IgG negativo
ou positivo
(após 8 dias
de infecção)
NS1 negativo,
IgM negativo e
IgG positivo
(infecção
antiga)
NS1 negativo,
IgM e IgG
negativos
(negativo para
dengue)
Plaquetopenia
3
(<140 mil/mm )
Leucopenia
3
(< 4 mil/mm )
Linfócitos
(>50%)
Atípia
Linfocitária
Sem
alterações
49/100
49%
52/100
52%
40/100
40%
46/100
46%
36/100
36%
Total
Com
alterações
64/100
64%
25/35
71,4%
29/35
82,8%
30/35
85,7%
24/35
68,5%
1/35
2,8%
34/35
97,2%
4/10
40%
3/10
30%
3/10
30%
3/10
30%
4/10
40%
6/10
60%
1/4
25%
0/4
0%
0/4
0%
0/4
0%
3/4
75%
1 /4
25%
2/22
9%
1/22
4,5%
1/22
4,5%
1/22
4,5%
20/22
91%
2/22
9%
5
Foram analisados os resultados dos hemogramas de 100 pacientes com NS1
positivo, IgM e IgG negativos. Deste total, 49 (49%) apresentaram plaquetopenia, 52
(52%) leucopenia, 40 (40%) linfocitose, 46 (46%) atípia linfocitária e 36 (36%) não
apresentaram alterações. Assim, incluindo-se os casos que exibiram alterações
hematológicas, seja leucopenia, plaquetopenia, linfocitose e ou atípia linfocitária,
conclui-se que o hemograma apresenta uma sensibilidade de 64% como exame
sugestivo de dengue nos primeiros cinco dias de infecção.
Em 35 pacientes identificou-se NS1 positivo, IgM positivo e IgG positivo ou
negativo. Deste total, 25 (71,4%) apresentaram plaquetopenia, 29 (82,8%)
leucopenia, 30 (85,7%) linfocitose, 24 (68,5%) atípia linfocitária, e apenas 1 (2,8%)
não apresentou alterações. Neste caso, isto é, transcorridos oito dias de infecção, o
hemograma demonstrou possuir 97,2% de sensibilidade como método auxiliar no
diagnóstico da dengue.
Foram ainda verificadas as alterações no hemograma de 10 (dez)
pacientes cujos resultados foram NS1 negativo, IgM positivo e IgG negativo e/ou
positivo. Destes, 4 (40%) exibiram Plaquetopenia, 3 (30%) leucopenia, 3(30%)
linfocitose, 3 (30%) atípia linfocitária e 6 (60%) não apresentaram alterações. Inferese assim que o hemograma possui sensibilidade de 40% como sugestivo de dengue
após oito dias de infecção quando a viremia diminui.
Apenas 4 (quatro) pacientes foram diagnosticados como portadores de
infecção antiga, uma vez que apenas a IgG foi positiva. Apenas 1 (25%) foi
constatado plaquetopenia.
Dos 22 pacientes com suspeita de dengue e teste imunocromatográfico
negativo, apenas 2 (9,0%) apresentaram leucopenia, 1 (4,5%) plaquetopenia , 1
(4,5%) linfocitose e 1 (4,5%) atípia linfocitária. Em 20 (91,0%) não foram verificadas
alterações no hemograma.
DISCUSSÃO
A dengue consolidou-se como um dos principais problemas de saúde pública
dos últimos anos no Brasil e em vários outros países da América Latina. Pode
evoluir desfavoravelmente com sérias complicações clínicas potencialmente fatais.
Ao longo dos últimos anos diversas medidas profiláticas tem sido empregadas pelas
6
autoridades sanitárias no intuito de reduzir a sua transmissão e incidência no Brasil.
Contudo o que se observa é a ascensão do diagnóstico de novos casos.
O rápido diagnóstico laboratorial possibilita uma melhor monitorização do
portador, o que pode ser crucial nos casos de dengue hemorrágica. Recentemente
foi lançado no mercado um teste rápido imunocromatográfico para o diagnóstico
laboratorial da dengue no qual se pesquisa o antígeno viral NS1 e os anticorpos IgM
e IgG, permitindo o diagnóstico transcorridos um dia de sintomatologia. Entretanto, o
teste ainda não está disponível para todos e possui ainda custo considerável.
O hemograma é utilizado como uma importante ferramenta para o diagnóstico
sugestivo da dengue. Estudos são realizados objetivando aferir a frequência de
alterações no hemograma de pacientes com dengue, em especial leucopenia,
trombocitopenia, linfocitose e presença de atipia linfocitária. Objetivo semelhante
possui este estudo, inclusive nos primeiros dias de sintomas, confirmado pela
pesquisa positiva do NS1, o que caracteriza-se ainda incipiente.
Os resultados revelaram que ocorreram alterações hematológicas em 64%
dos pacientes com apenas NS1 positivo (primeiros 5 a 6 dias de sintomas), e em
97% dos que apresentaram NS1 positivo, IgM positivo e IgG positivo ou negativo (do
5º. ao 8º. dia de infecção aproximadamente). Foram ainda verificadas alterações no
hemograma em 40% dos pacientes com NS1 negativo e IgM positivo (possivelmente
com mais de 8 dias de infecção). Naqueles com suspeita de dengue e com resultado
triplo negativo na imunocromatografia, alterações hematológicas foram constatadas
em apenas 9% dos casos.
Estes resultados corroboram com os de Oliveira et al (2013)8, que
encontraram leucopenia (68,3%), plaquetopenia (66,5%), linfocitose (67,2%) e
presença
de
linfócitos
atípicos
(67%) no
hemograma
de
543
pacientes
diagnosticados com dengue do tipo 3 no ano de 2007 na cidade de Campo Grande,
Mato Grosso do Sul. Ressalta-se contudo que o diagnóstico apenas foi realizado
após 6 dias de sintomas pela pesquisa de IgM.
Goulart et al (2012) 9, ao analisarem 20 hemogramas de pacientes com IgM
positiva
para
dengue,
observaram
42,86%
de
leucopenia,
47,62%
de
trombocitopenia e 2% de linfocitose e atipia linfocitária, números superados por este
estudo. Tal fato talvez se justifique pela subjetividade e heterogenicidade de técnicas
para realização do hemograma, ou porque a maioria dos pacientes já se
7
encontravam com mais de 8 dias de infecção na ocasião da coleta sanguínea para o
imunodiagnóstico.
Estudo semelhante foi conduzido por Costa et al (2013)
10
, que pesquisaram
alterações hematológicas em 180 pacientes com diagnóstico de dengue obtido por
teste rápido com pesquisa do antígeno NS1 e dos anticorpos IgM e IgG. Estes
autores evidenciaram leucopenia em 119 (66,1%), plaquetopenia em 101 (56,1%),
plaquetopenia e leucopenia em 83 (46,1%), linfopenia em 45 (25%) e atipia
linfocitária em 20 (11,1) dos casos. Nosso estudo difere apenas no quesito
linfopenia, já que foi averiguado principalmente linfocitose.
CONCLUSÃO
Os resultados deste estudo indicam que o hemograma pode ser utilizado
como importante método auxiliar para o diagnóstico da dengue quando não é
possível a realização de testes específicos. Dependendo do estágio da infecção, a
frequência das alterações hematológicas oscila, com destaque para a leucopenia, a
trobocitopenia e a atipia linfocitária, sendo mais evidenciadas quando a coleta for
realizada do quinto ao oitavo dia de sintomas, embora também estejam
marcadamente presentes do primeiro ao quinto dia.
O NS1 também demonstrou um resposta muito significativa no diagnóstico
precoce da doença, ou seja, nos primeiros dias de sintomas. Sendo assim este teste
imunocromatográfico poderia ser implantado pelo Estados e Municipios em seus
laboratorios para auxiliar no diagnóstico da doença, diminuindo assim as grandes
filas de esperas e as despesas com exames que não sao especificos para dengue,
podendo dar um falso positivo em outras doenças que tem sintomas clínicos
semelhantes com a dengue.
AGRADECIMENTOS
Agradecemos primeiramente a Deus, segundo as nossas famílias por
acreditarem no nosso sonho e nos apoiarem nessa jornada, ao nosso Professor e
Orientador Msc. William Khalil EL Chaer por ter nos orientado na confecção deste
artigo, e aos demais professores da Faculdade Promove de Brasília que nos
acompanharam durante esses quatro anos de curso.
8
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