triagem auditiva escolar: programa de orientação
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CEFAC CENTRO DE ESPECIALIZAÇÃO EM FONOAUDIOLOGIA CLÍNICA AUDIOLOGIA CLÍNICA TRIAGEM AUDITIVA ESCOLAR: PROGRAMA DE ORIENTAÇÃO SIMONE CRISTINA CIRILO DA SILVA PORTO ALEGRE 1999 CEFAC CENTRO DE ESPECIALIZAÇÃO EM FONOAUDIOLOGIA CLÍNICA AUDIOLOGIA CLÍNICA TRIAGEM AUDITIVA ESCOLAR: Programa de Orientação Monografia de Conclusão do Curso de Especialização em Audiologia Clínica Orientadora: Mírian Goldenberg SIMONE CRISTINA CIRILO DA SILVA PORTO ALEGRE 1999 2 RESUMO Sabe-se que a audição exerce papel fundamental nas etapas do desenvolvimento infantil, garantindo informações que propiciam a aquisição da linguagem oral, assegurando a integridade do desempenho educacional, além de preservar os aspectos individuais, sociais e psíquicos da criança. Alterações auditivas nesta fase podem acarretar muitas dificuldades no desenvolvimento global da criança, porque interferem na sua capacidade de perceber a fala, o que, por sua vez, pode resultar na deficiência do desenvolvimento da sua fala e linguagem, na redução do aproveitamento escolar e em distúrbios no seu desenvolvimento social e emocional, mas o quanto antes forem detectadas, melhores serão as condições de reabilitação para a normalização de suas potencialidades, já que um tratamento precoce pode ser realizado antes de maiores prejuízos. Este trabalho tem como objetivo desenvolver um programa de orientação aos pais de alunos e seus professores, em relação aos fatores que podem levar a uma perda auditiva na infância (principalmente as de grau leve a moderado) e suas conseqüências para o desempenho educacional, com maior enfoque nas crianças em idade escolar. Esta orientação será feita através de folheto informativo aos pais e professores, com esclarecimento de questões dirigidas a aspectos relacionados as causas de uma perda auditiva na infância. 3 Dedico este trabalho às pessoas que me amam... (TT, minha vida...) 4 “Custa tanto ser uma pessoa plena, que são poucas aquelas que tem a luz e a coragem de pagar o preço... É preciso abraçar o mundo como a um amante. É preciso cortejar a dúvida e a escuridão como preço do conhecimento. É preciso Ter uma vontade Obstinada no conflito, mas também na capacidade de aceitação de cada conseqüência do viver e do morrer.” (Morris West) 5 SUMÁRIO Introdução..................................................................................................... pg. 07 Discussão Teórica......................................................................................... pg. 09 1 – Definição de Deficiência Auditiva................................................. pg. 09 2 – Natureza da Perda Auditiva......................................................... pg. 10 3 – Classificação da Perda Auditiva................................................... pg. 13 4 – Graus da Perda Auditiva.............................................................. pg. 14 5 – Causas da Perda Auditiva........................................................... pg. 16 6 – Características e Conseqüências da Perda Auditiva Leve a Moderada na Criança....................................................... pg. 18 7 – Importância do Diagnóstico Precoce: Triagem Auditiva Escolar......................................................................................... pg. 26 Considerações Finais.................................................................................... pg. 29 Referências Bibliográficas............................................................................. pg. 31 Anexo: Folheto Informativo........................................................................... pg. 33 6 INTRODUÇÃO Para uma adulto ouvinte normal é quase impossível compreender a dimensão das conseqüências da Deficiência Auditiva na vida de uma criança. É na infância que o ser humano está mais apto a desenvolver seus conhecimentos e habilidades e, para isto, necessita receber grande quantidade de estímulos do ambiente em que vive. A audição é o principal meio através do qual a linguagem verbal é adquirida. Assim, até mesmo perdas auditivas mínimas podem representar um risco ao desenvolvimento da linguagem e trazer problemas de aprendizagem. As alterações auditivas leves a moderadas não são tão facilmente percebidas nos primeiros anos de vida, e por isso é freqüentemente reconhecida apenas por suas conseqüências. A primeira (e mais provável) a ser observada é o Retardo na aquisição da linguagem (RAL), o que dificulta ainda mais um desenvolvimento normal, tanto social quanto de aprendizagem, pois é através da comunicação que a criança consegue entender o mundo que a rodeia, compreender o outro, transmitir e abstrair pensamentos e adquirir conhecimentos. É através da Audição que a linguagem verbal é adquirida e desenvolvida, já que a fala precisa ser detectada, reconhecida, interpretada e entendida pois, pelo fato do desenvolvimento de nosso sistema lingüístico depender em grande parte do canal sensorial auditivo, uma redução ou eliminação deste canal reduz drasticamente a capacidade de aprender a fala e a linguagem. Para isto, é 7 necessário a integridade do sistema auditivo, tanto a nível periférico como central, e também da integridade biopsicológica do indivíduo. Toda deficiência auditiva que não é detectada e tratada a tempo, faz com que o desenvolvimento educacional, intelectual, lingüístico, cognitivo e, principalmente social da criança seja bastante prejudicado. Para que se possa garantir o desenvolvimento da linguagem oral, o fator mais importante é o tempo levado para se chegar a alteração auditiva. O intervalo entre a doença causal e a descoberta da surdez é muito variável, a criança não percebe a existência de sua surdez e nem existe a suspeita dos pais. Então, até chegar-se ao diagnóstico da surdez, desperdiça-se um precioso tempo, onde as capacidades de desenvolvimento da criança estarão bastante prejudicadas. No decorrer do trabalho de triagem auditiva nas escolas particulares de Florianópolis – SC, observei grande déficit em relação ao conhecimento que os pais de alunos (e até mesmo de seus professores) tem em relação as causas de perdas auditivas na infância e suas conseqüências no desenvolvimento global da criança. Este desconhecimento gera descaso, onde impede, inclusive, de permitirem que estas crianças realizem os exames do programa de triagem auditiva. Este estudo tem por objetivo elaborar e desenvolver um programa de conhecimento e divulgação destas questões na elaboração de um folheto informativo, com um resumo de fácil leitura e compreensão, para que a comunidade em geral tenha maior atenção para estes aspectos. 8 DISCUSSÃO TEÓRICA 1 – DEFINIÇÃO DE DEFICIÊNCIA AUDITIVA “Há muito tempo a função auditiva tornou-se pedra angular sobre a qual se construiu o intrincado sistema da comunicação humana. Se o homem primata não tivesse herdado um ouvido, talvez tivesse recorrido a sinais com os dedos ou a riscos na areia para comunicar seus pensamentos aos outros. O resultado teria sido um desajeitado método de comunicação que poderia Ter retardado por milênios nosso chamado progresso. Bem ou mal, desenvolvemos o ouvido e o mecanismo vocal como meio através do qual se aprende e se comunica a linguagem” (Northern & Downs, 1989, pg 01) Em uma definição menos complexa, Lopes (1997) fala que a palavra surdez tem sido empregada para designar qualquer tipo de perda de audição, parcial ou total, audição socialmente prejudicada ou incapacitante. Este cita Davis, que refere-se a surdez como a diminuição da sensitividade auditiva, havendo uma queda dos limiares auditivos, expressos em decibéls no audiograma. Segundo Northern & Downs (1991) apud Russo & Santos (1994), uma perda auditiva inabilitante em criança é qualquer grau de audição que reduza a inteligibilidade de uma mensagem falada a um grau impróprio para a interpretação acurada ou para a aprendizagem. Hungria (1973) classifica como distúrbio da audição, perda da capacidade auditiva em maior ou menor grau de intensidade, em caráter transitório ou 9 definitivo, estacionário ou progressivo, geralmente acompanhadas de acúfenos (ou tinnitus ou zumbidos) e raramente sensação vertiginosa. E, para Katz (1989 apud ASHA 1981) Deficiência Auditiva é definida como um desvio ou mudança para pior de estruturas ou função auditiva situando-se fora dos limites da normalidade. 2 – NATUREZA DA PERDA AUDITIVA Geralmente, as perdas auditivas são classificadas como condutivas ou neurossensoriais, e quando ocorre uma combinação destes dois tipos, diz-se em perda auditiva do tipo mista. Além disto, quando mesmo que os mecanismos periféricos (condução e sensibilidade) estão dentro dos limites normais e manifesta-se uma disfunção auditiva, essa perda é categorizada como distúrbio do processamento auditivo central. Perda Auditiva Condutiva: qualquer tipo de interferência na transmissão do som no conduto auditivo externo para a orelha interna causa perda auditiva condutiva ou seja: a orelha interna tem capacidade de funcionar normalmente, mas a vibração sonora só consegue estimular a cóclea se é aumentada a intensidade do estimulo sonoro através do caminho normal de condução do ar. Este tipo de perda se caracteriza por perda auditiva para sons conduzidos pelo ar (via aérea), enquanto que os sons levados a orelha interna por condução óssea do crânio e do osso temporal (via óssea) são ouvidos normalmente. Quando existe algum tipo de bloqueio na via aérea (casos de desarticulação de 10 cadeia ossicular, otite média, estenose de conduto e outros), ocorre uma perda auditiva por via aérea de até 60 dB. Em geral, as perdas condutivas podem ser corrigidas com tratamento médico/cirúrgico. Frota (1998) refere que o local da lesão encontra-se na orelha externa e/ou média, e este tipo de perda caracteriza-se por uma diminuição dos limiares tonais da via aérea (pior que 25 dB NA) e pela conservação dos limiares da via óssea (Entre 10 - 25dB NA), mantendo entre eles a presença de um gap (diferença) que deve ser de no mínimo 15 dB e no máximo 60dB. Em alguns casos, mesmo estando a via aérea dentro dos limites normais, é possível encontrar gap em função do comprometimento condutivo. Perda Auditiva Neurossensorial : neste tipo de perda auditiva, ocorre diminuição da audição quando as células ciliadas da cóclea sofrem algum tipo de dano, ou quando há alteração no nervo auditivo. Nos exames mais tradicionais, não se consegue diferenciar muito bem quando o dano causado afetou a cóclea (órgão sensorial) ou ao nervo auditivo, sendo então classificada genericamente com “neurossensorial”. Nesta perda auditiva, os limiares de via aérea e via óssea são praticamente iguais. Essa perda pode passar despercebida durante exame clínico, pois o conduto auditivo externo (CAE) e membrana timpânica (MT) mantém aparência normal. Este tipo de perda auditiva é irreversível. Os limiares de via aérea e óssea estão rebaixados (pior que 25dB NA) e acoplados, ou seja, não existe gap. Perda Auditiva Mista: quando ocorrem os dois tipos de perda, condutiva (orelha média e/ou externa) e neurossensorial (cóclea e/ou VIII par), o resultado é perda 11 auditiva do tipo mista. A via óssea está abaixo do normal (embora mais próximos dos níveis normais do que a via aérea). Ocorre um gap significativo entre a via aérea e a via óssea, que tende a desaparecer quando o problema da condução é tratado, ou, em alguns casos, é possível que o gap exista apenas em algumas freqüências e as demais estejam acopladas. Porém não significa que a audição volte inteiramente ao normal, e sim que a proporção entre via aérea e via óssea se igualem. Perda Auditiva Central: nesta perda auditiva não há, necessariamente, queda na sensibilidade auditiva, mas sim, queda na compreensão auditiva. Os resultados dos exames auditivos (em audiograma) serão normais, porém não haverá reconhecimento ou interpretação da fala. Frota (1998) e Russo & Santos (1994) afirmam que muitas vezes, a criança pode ter achados audiométricos dentro dos padrões da normalidade e mesmo assim, ter dificuldades para reconhecer e interpretar a fala, devido a lesão nas vias auditivas superiores. Estas dificuldades podem variar muito, passando de uma leve dificuldade para tarefas auditivas até a completa falta de compreensão da fala, sendo que este tipo de perda é mais conhecido como Distúrbio do Processamento Auditivo Central. Lopes Filho (1994) apud Frota (1998) relata que lesões no córtex auditivo são muito difíceis de serem localizadas anatomicamente. Quando muito, pode-se identificar se a lesão ocorreu no hemisfério direito ou esquerdo. 12 3 - CLASSIFICAÇÃO DA DEFICIÊNCIA AUDITIVA Russo (1993) cita Papparella para classificar a deficiência auditiva, levando em consideração vários fatores: O momento em que ocorre: § pré-natal – se ocorre durante a vida gestacional; § peri-natal – se ocorre durante o nascimento; § pós-natal – se ocorre após o nascimento. A origem do problema: § hereditário, § não hereditário. O local onde ocorre: § orelha externa e/ou orelha média (sistema condutivo), § orelha interna e/ou nervo vestíbulo-coclear (sistema neurossensorial), § tronco cerebral e cérebro (sistema nervoso central). Grau da deficiência auditiva (Davis & Silvermann, 1970): § normal (0 – 25 dB), § leve (26 – 40 dB), § moderada (41 – 70 dB), § severa (71 – 90 dB), § profunda (90 -). 13 4 – GRAUS DA DEFICIÊNCIA AUDITIVA Perda Auditiva Leve : A primeira proposta de classificação segundo o grau da perda foi dada por Davis & Silvermann (1978) que caracterizou a perda auditiva leve situada entre 26-40 dB. Entretanto, pela necessidade que uma criança tem em ouvir bem para desenvolver adequadamente a fala e a linguagem e alcançar todas as estratégias auditivas comuns aos adultos, o patamar mínimo de audição normal para crianças pode ser mais apropriado quando definido em 15 dB-40dB (Northern & Downs, 1989). De acordo com Santos apud Schochat (1996), a perda auditiva leve é caracterizada por sensação de abafamento do som , alterando a qualidade auditiva da criança, fazendo com que a mesma tenha dificuldade para perceber detalhes importantes que uma informação sonora pode trazer, e esta define-a por uma redução na intensidade do som que alcança a cóclea. Do ponto de vista perceptual, o efeito da perda auditiva leve é parecido com o que se sente quando se coloca um plug na orelha, ou seja, os sons são reduzidos, perdem a sua profundidade, sua riqueza, e sua dimensão. Katz (1982) denomina a perda auditiva leve com o nome de “deficiência mínima”, que se situa na faixa de intensidade entre 27 e 40 dB no adulto e de 16 a 40dB na criança, dificultando assim o aprendizado da linguagem, exibindo também déficit significantes na síntese fonêmica, memória auditiva seqüencial, leitura e outras capacidades lingüísticas relacionadas. Já Hungria (1991) descreve-a como uma incapacidade de ouvir a voz normal além dos 3 metros, onde o audiograma (exame audiológico)assinala 14 perda até 30dB, e que na maioria dos casos é de origem condutiva, ou seja, caracterizada por perda auditiva para sons conduzidos pelo ar, enquanto que os sons levados ao ouvido interno por condução óssea do crânio e do osso temporal são ouvidos normalmente. O paciente encontra certa dificuldade de ouvir em teatros, cinemas e salas de aula. Para Lafon, a perda auditiva leve se caracteriza na faixa de intensidade de 20 à 40 dB, onde para a criança a fala normal é percebida, sendo que somente certos elementos fonéticos escapam a compreensão da criança. Boone e Plant (1994) relatam que a música, quando ouvida em volumes excessivamente fortes, podem causar perda auditiva leve neurossensorial bilateral. Perda Auditiva Moderada: Hungria (1973) refere-se que o paciente com este tipo de perda tem dificuldade em ouvir conversação normal a pequena distância, além de um metro. O audiograma assinala perda que poderá ir até 60dB. Perda Auditiva Severa / Profunda: Hungria (1973) refere que este paciente não pode ouvir conversação a não ser em voz alta ou com uso de prótese auditiva (AASI), onde o audiograma revela perda acima de 60 dB (severa), ou perda acima de 90 dB (profunda), onde o paciente é incapaz de ouvir a voz falada, mesmo com amplificação máxima. 15 5 – CAUSAS DA DEFICIÊNCIA AUDITIVA Azevedo apud Schochat (1996) menciona alguns indicadores de risco para a deficiência auditiva periférica e central, proposto pelo JOINT COMMITTÉE ON INFANT HEARING, 1994: 1. Antecedentes familiares de disacusia neurosensorial hereditária. 2. Consangüinidade materna. 3. Infecções congênitas (rubéola, sífilis, citomegalovírus, herpes simples e toxoplasmose). 4. Malformações craniofacias incluindo as de pavilhão auricular e meato acústico externo. 5. Peso de nascimento inferior a 1500gr. (criança pequena para a idade gestacional). 6. Hiperbilirrubinemia – exsangüíneo transfusão. 7. Medicação ototóxica (aminoglicosídeos, com associação de diuréticos, agentes quimioterápicos). 8. Meningite bacteriana. 9. Apgar de 0 a 4 no primeiro minuto ou 0 a 6 no quinto minuto. 10. Ventilação mecânica prolongada por 5 ou mais dias. 11. Síndromes. 12. Alcoolismo materno e uso de drogas psicotrópicas na gestação. 13. Hemorragia ventricular. 14. Permanência na incubadora maior que 7 dias. 16 15. Convulsões neonatais. 16. Otite média recorrente ou persistente por mais de três meses. 17. Suspeita dos familiares de atraso de linguagem, fala e audição. 18. Traumatismo craniano. Tratando-se do grau leve da perda auditiva, Lichtig (1994) cita alguns fatores de risco, prováveis causadores deste grau de perda, tais como: - Citomegalovírus, - Defeitos de cabeça e pescoço, - Hiperbilirrubinemia, - Hereditariedade, - Anoxia, - Anemia materna, - Desnutrição materna durante a gestação. Russo & Santos(1993) citam como causadores da perda auditiva leve: - Otite média, - Ototoxicidade, - Acúmulo de cerúmen. - Disfunção tubária (Síndrome de Down, Fissuras labio-palatais) - Rinite alérgica, - Hipertrofia de adenóides, - Amigdalites, - Sinusites, - Desvio de septo nasal. 17 6 – CARACTERÍSTICAS E CONSEQÜÊNCIAS DA PERDA AUDITIVA LEVE A MODERADA NA CRIANÇA Conforme visto anteriormente, a perda auditiva é classificada entre 16 a 40 dB para grau leve em crianças, e 26 a 40 dB para adultos, mas muitos podem questionar o porque desta diferença entre crianças e adultos. Isto é explicado em Northern & Downs (1989), onde justificam que para os adultos, todas as estratégias para a interpretação da fala já se desenvolveram por completo, quer dizer, um adulto não precisa ouvir todos os sons para captar o conceito do que está sendo dito, mesmo que a fala chegue de maneira distorcida (ruídos de fundo) ou é interrompida, ainda assim um adulto tem a capacidade de compreender o que está sendo dito. Já uma criança, que está no início do processo de interpretação da fala e da linguagem, precisa ouvir bem distintamente, sem interferências, cortes ou “barreiras” para perceber as minúcias da fala e para desenvolver as estratégias necessárias para adquirir as habilidades do adulto nas estratégias contextuais de interpretação da fala e linguagem. A deficiência auditiva mínima que não trás praticamente nenhum prejuízo a um adulto, pode representar dificuldades importantes para as crianças, como não perceberem todos os fonemas igualmente e não ouvirem a voz fraca ou distante. Geralmente estas crianças são consideradas desatentas e costumam pedir para que os outros repitam o que disseram. Além disto, uma perda leve trás o handicap de se perder alguns sons da fala, como as consoantes surdas (/s/, /p/, /t/, /k/, /f/, /th/, /sh/), que precisam de um mínimo de 18 energia, onde em conversação rápida, caem abaixo do limiar de audição normal. A criança com perda de até 40dB, ouve apenas alguns sons da fala e os sons sonoros com alta intensidade. Skinner (1978) apud Northern & Downs (1989) enumerou uma série de dificuldades a que está sujeito o aprendizado da linguagem de uma criança com perda auditiva leve: - Inconstância das pistas auditivas quando há flutuação da informação acústica: quando uma criança não ouve os sons da fala da uma mesma ma neira em tempos diferentes, ocorre uma confusão na abstração do significado das palavras devido à Classificação inconsistente destes sons. - Confusão dos parâmetros acústicos na fala rápida: na fala ocorre um processo de encadeamento de fonemas, onde cada fonema sofre a interferência do fonema seguinte ou do anterior. Assim, não só a produção do movimento articulatório é modificado, mas também o seu efeito acústico. Quando a fala ocorre em ritmo acelerado, as pistas acústicas ficam ainda mais indefinidas, causando para a criança com perda auditiva leve a moderada maiores dificuldades para efetuar a análise acústica dos sons de fala que ouve, levando-a a confundir-se na aprendizagem da linguagem, cometendo erros na hora de empregar este ou aquele fonema. - Confusão em segmentação e prosódia: nossa fala é marcada por elementos lingüísticos como plurais, termos verbais, alterações de ritmo, inflexão e entonação muito discretas em termos de intensidade, mas muito importantes em significado. Perdas auditivas leves a moderadas podem fazer com que a 19 criança não escute estas informações tão sutis e importantes para dar significado à linguagem. - Mascaramento em ambiente ruidoso: o nível de ruído das salas de aula e da nossa sociedade em geral faz com que a relação sinal/ruído esteja muito abaixo do desejado para que a criança encontre um ambiente adequado para o aprendizado da linguagem (a relação ideal de sinal/ruído é de aproximadamente 30dB). Qualquer alteração na acuidade auditiva da criança, mesmo a mais leve, piora muito sua capacidade para perceber a fala em presença de ruído, prejudicando o seu aprendizado. - Incapacidade precoce de perceber os sons da fala: sabe-se que os bebes já são capazes de discriminar sons logo após o nascimento. Estudos mostram que estes, já com um mês de idade são capazes de discriminar a voz da mãe quando em meio a outras vozes. Se a criança tem uma perda auditiva leve, sua capacidade para sentir e perceber as diferenças sutis entre os fonemas de sua língua pode ser prejudicada, assim como todas as habilidades que decorrem desta tarefa. - Incapacidade precoce de percepção dos significados: nossa habilidade para compreender a fala e a linguagem depende das experiências e vivências que já experimentamos; se perdermos alguns sons ou informações, pelo contexto da situação podemos inferir o que se trata. A criança que ainda não passou por todas estas situações de linguagem, deixando de ouvir alguns sons da fala, pode desenvolver padrões semânticos inadequados, confusão na 20 enunciação de palavras, dificuldade em desenvolver classes de objetos e má compreensão de significados múltiplos. - Abstração errônea das regras gramaticais: muitos vocábulos emitidos por um falante são de curta duração ou pouco intensos, tornando mais difícil para a criança com pequena deficiência auditiva, identificar as relações entre palavras e entender sua ordenação. - Ausência de padrões sutis de acentuação: a perda auditiva leve, de natureza condutiva é pior para a audição em baixas freqüências do que em altas freqüências. O conteúdo emocional da fala, ritmo e entonação são comunicados através das baixas freqüências. Quando se perdem, o conteúdo emocional da fala se confunde, causando problemas sérios de aprendizagem da linguagem. Northern & Downs (1989) realizaram estudos e apontaram as características mais significativas encontradas em crianças com perda auditiva leve a moderada: - atrasos em termos de rendimento escolar, tais como: repetência, desatenção as aulas, hiperatividade gerando dificuldades na aquisição de habilidades de novos conhecimentos; - problemas significativos de capacidade verbal, leitura globalizada, matemática e síntese fonêmica; - dificuldade de discriminação auditiva na presença de ruído-fundo competitivo; - quanto ao desenvolvimento mental Q.I. levemente rebaixado; 21 - diminuição da capacidade de concentração em um determinado som na presença de outros (atenção seletiva); - déficit quanto as habilidades fonológicas e articulatórias, realizando na fala várias omissões e substituições fonêmicas; - retardo na aquisição da linguagem com incidência duas vezes mais em crianças com perda auditiva leve em comparação com crianças de audição normal; - diferenças de localização da fonte sonora, bem como de lateralidade; - inadaptação social, agressividade ou retração de comportamento ou hiperatividade. Ainda Skinner (1978) e Saffer (1998) salientam que a privação auditiva leve na criança, mesmo que temporária ocasiona: - atraso na aquisição e interpretação da fala e aprendizagem da linguagem; - déficit de processamento auditivo; - confusão na abstração do significado das palavras; - distúrbios na integração dos estímulos auditivo-visual (dificultando a leitura); - déficit no desenvolvimento cognitivo; - menor compreensão da fala na presença de ruído de fundo e pouca memória auditiva; - dificuldade de reconhecimento e imitação dos sons; - problemas de aprendizagem e desempenho escolar, como: - dificuldade de percepção dos significados, - abstração falhada das regras gramaticais, 22 - ausência dos padrões sutis de acentuação. distúrbios articulatórios, tanto a nível de produção, compreensão e expressão verbal; - dificuldades de análise e síntese. Katz (1982) ressalta que as perdas auditivas leves em crianças, afetam o desempenho nas tarefas de linguagem (vocabulários e uso de estruturas gramaticais). As vezes, sentem também dificuldade em controlar a função laríngea para a fala, o que resulta em aspectos da qualidade vocal anormais e irregularidade nos padrões suprasegmentais (entonação e tonicidade),trazendo como conseqüência a hipernasalidade na voz, pelo uso de freqüências fundamentais mais agudas. Salienta também, a distorção na produção articulatória, indicando que o erro mais comum que envolve as vogais, é a substituição de uma vogal por outra. Já entre consoantes, o tipo mais comum de erro são substituições e omissões, incluindo também, desordem de informação a nível semântico, pragmático e fonológico. A redução da percepção fonoarticulatória ocorre em decorrência da limitada audibilidade de pistas acústicas da fala. Jensen (1997), enfatiza que a criança com deficiência auditiva leve, pela inabilidade de ouvir certas informações, pode tornar-se um indivíduo introvertido, com problemas de origem nervosa, e acaba isolando-se do mundo que o rodeia, por muitas vezes não compreender e não ser compreendida. Hungria (1973), refere que algumas vezes a perda auditiva leve se instala na criança, onde esta começa a apresentar uma baixa em seu 23 rendimento escolar, comete erros nos ditados, aumenta o volume da televisão, etc. e que as vezes estes sinais passam desapercebidos, já que a criança pode não reclamar de dor, no caso de otite média serosa/secretora. Uma das maiores causas de perda auditiva leve a moderada nas crianças em idade pré-escolar é a otite média, onde Paparella (Apud Katz, 1989) diz que Otite Média, de forma simplificada, significa “líquido na orelha média”. Frota (1998) e Becker, Naumann & Pfaltz (1999) referem que esta patologia subdivide-se em: Otite Média Aguda: consiste em uma inflamação aguda da orelha média, geralmente conseqüência de infecção virótica ou bacteriana da rinofaringe, fossas nasais e cavidades sinusais e paranasais, com extensão ao forro mucoso da caixa timpânica pela tuba auditiva, ocorrendo hiperemia e edema da mucosa da orelha média. Com evolução do processo, pode haver acúmulo de exsudato nas cavidades da orelha média e, havendo infecção, este exsudato torna-se purulento. A congestão e o edema do forro mucoso, bem como a efusão na caixa timpânica, vão impedir a transmissão adequada das ondas sonoras pela orelha média. O paciente tem forte dor latejante, febre alta, geralmente perfuração de membrana timpânica (que ocasiona otorréia), sensação de plenitude auricular, ruídos subjetivos, surdez e hipersensibilidade do processo mastóideo à pressão. Otite Média Crônica Supurativa Não Colesteomatosa (OMC): trás como sintomatologia otorréia (purgação) intermitente e perda auditiva, que pode vir acompanhada de zumbidos, com perfuração timpânica permanente. As crises 24 supurativas podem decorrer da entrada de água na orelha média através da perfuração ou em conseqüências de rinofaringites, com a infecção transmitindose para a orelha média através da tuba auditiva. Otite Média Crônica Colesteomatosa (OMCC): é decorrente da presença de um cisto epidermóide na orelha média, que secreta enzimas que tem a capacidade de formar tecido ósseo (colesteatoma), perfurando a membrana timpânica e podendo causar a interrupção ou a fixação da cadeia ossicular, levando a surdez. Otite Média Serosa (OMS): também chamada de Otite Média Secretora, Otite Média com Transudato, Otite Média de “cola” (glue-ear). Caracteriza-se pela persistência de líquido na orelha média, que pode ser serosa, seromucóide ou mucóide, sendo mais flúida no primeiro caso e mais espessa, até mesmo com aspecto de cola no tipo mucóide (glue-ear). Ela é mais comum em crianças entre o 1º e o 6º ano de vida, ocasionada por disfunção tubária (causa básica), podendo também outros fatores contribuírem para sua instalação, como: rinite alérgica, imunodeficiência, hipertrofia de adenóides, adenoidites e faringoamigdalites recidivantes, tumores de rinofaringe e fendas palatinas. O sintoma dor não é presente, e a única queixa que o paciente pode apresentar é a de plenitude auricular (sensação de “ouvido cheio”, tapado), e autofonia (ressonância da própria voz no ouvido), apresentando perda auditiva. Educacionalmente, a otite média é um fator potencialmente nocivo, que necessita de intervenções urgentes e agressivas, pois crianças com episódios de otite média durante os anos de desenvolvimento apresentam Retardo de Aquisição de Linguagem e da Fala, déficits de processamento 25 auditivo central e alterações de leitura/escrita, pela perda auditiva flutuante (principalmente unilateral e com estabelecimento precoce) está associada com a perturbação da percepção auditiva e da linguagem e mesmo quando a perda é eliminada, a alteração da função auditiva ainda pode persistir. 7 – IMPORTÂNCIA DO DIAGNÓSTICO PRECOCE: TRIAGEM AUDITIVA ESCOLAR A linguagem é a característica que diferencia o ser humano dos outros seres. A possibilidade de expressão e compreensão favorece o desenvolvimento e a transmissão do conhecimento, aumentando a abrangência da atuação da ser humano no mundo. Desde o momento do nascimento, estamos expostos a um meio rico em estímulos , que tem a capacidade de atuar sobre o nosso comportamento, traduzindo modificações que caracterizam a aprendizagem; apesar de ela estar presente desde o nascimento, sua manifestação também ocorre no ambiente escolar. A escola, portanto, representa a oportunidade mais rica de trocas de experiências, sendo que nela a criança desenvolve seu potencial de aprendiz. A escola divide com a família a responsabilidade de organizar os meios para que a criança experimente o maior número possível de vivências. A detecção e identificação precoce da deficiência auditiva leve permite um trabalho imediato, oferecendo condições para o desenvolvimento da fala adequada, linguagem social estruturada, desenvolvimento psíquico e social ajustados, onde, as técnicas utilizadas para esta avaliação devem ser simples e fáceis de se realizar, flexíveis o suficiente para se adequar as necessidades de 26 cada criança e adaptadas a habilidade individual em responder aos estímulos apresentados pelo examinador. Jensen (1997) refere que a primeira justificativa para a identificação precoce das deficiências auditivas está relacionada ao impacto desta na aquisição da linguagem e no desenvolvimento sócio emocional. Os primeiros anos de vida são fundamentais para a aquisição da fala e linguagem. Estudos em animais mostram que a privação auditiva precoce, parcial ou total interfere no desenvolvimento de estruturas neurais, necessárias para a audição. Assim, crianças com perda auditiva de grau leve a moderado passam por uma ruptura similar, ou seja, a falta de “algumas informações” que terão um impacto direto no seu desenvolvimento global. Em um programa de triagem auditiva em escolares o objetivo principal não é o de diagnosticar a perda auditiva, mas sim examinar um grande número de indivíduos, sem sintomas aparentes, no sentido de identificar aqueles que possam ter a perda, para com isto encaminhá-los a realizar procedimentos mais elaborados, a fim de alcançar diagnósticos precisos e tentar sanar ou minimizar os efeitos que a perda auditiva pode acarretar nos processos de aprendizagem. Portmann & Portmann (1993) referem que todos os distúrbios mais ou menos importantes de fala, articulação ou de ortografia, o nível escolar medíocre, a desatenção, a preguiça e os distúrbios de caráter devem despertar as suspeitas dos responsáveis pelo aluno. Ainda, referem que em crianças, uma perda auditiva importante é facilmente detectada pela sociedade, à partir do comportamento da criança em relação aos ruídos familiares, pois este tipo de 27 perda é a única percebida ou levada imediatamente em consideração. Em contraposição, uma perda auditiva leve a moderada é muito mais dificilmente percebida; só despertará suspeitas por ocasião da aquisição da linguagem, e ainda assim, nem sempre, pois apresenta freqüentemente sinais indiretos. Toda criança que apresenta um retardo de aquisição da linguagem ou distúrbio da fala, associado ou não a outros fatores, deve passar por uma triagem auditiva. 28 8 – CONSIDERAÇÕES FINAIS A evasão e a repetência escolar, presentes nas series do primeiro grau, são fatores que muito preocupam, e podem estar relacionados com as dificuldades de aprendizagem infantis. Durante os primeiros anos do desenvolvimento das crianças, antes de atingir a idade escolar, adquirem habilidades e destrezas que levarão a garantir o aprendizado da leitura e da escrita. Para que este aprendizado ocorra, a criança precisa atingir a maturidade, uma das condições essenciais para um bom desempenho desta no processo educacional. Nesta condição estão envolvidos os níveis neurológicos, psíquico, lingüistico, perceptual e de estruturas lógicas do pensamento da criança. A importância da audição e as conseqüências de sua perda parcial ou total somente poderão ser avaliadas em toda sua amplitude se procurarmos estabelecer seu íntimo relacionamento com as diversas atividades desempenhadas pelo homem. O indivíduo portador de perda auditiva, dentro de sua limitações sociais e profissionais é um ser emocionalmente instável, e esta vulnerabilidade psíquica reduz-lhe ainda mais seu campo de ação já limitado. É um indivíduo só; a deficiência auditiva afasta-o parcialmente da sociedade, roubando-lhe parte do convívio diário com seus semelhantes, levando-o a um mundo solitário e próprio, onde o diálogo praticamente não existe. A perda auditiva que se estabelece na infância e que, acompanhando o paciente por longos anos, pode ser detectada nos diversos períodos etários: na primeira infância, na idade escolar, na adolescência e na vida profissional. 29 Talvez seja na primeira infância a época em que a deficiência auditiva passe mais desapercebida; entretanto, já se pode notar uma criança que, embora sem apresentar problemas emocionais que a levem a afastar-se de seu próprio mundo, torna-se um tanto alheia aos fatos que a envolvem por não perceber os ruídos e os sons que normalmente lhe despertariam atenção, oferecendo-lhe emoções e provocando-lhe as alegrias tão peculiares nesta idade, torna-se uma criança apática. Já na idade escolar, as deficiências auditivas são mais notadas e mais consideradas devido a obrigações escolares, normalmente são os próprios professores que aconselham aos pais um exame de acuidade auditiva destes alunos. O aluno mostra-se distraído, dispersivo, sem atenção, desorientado e, em muitas oportunidades, involuntariamente, desprezando obrigações ou desrespeitando ordens; já nesta fase os aspectos psicológicos se exteriorizam com reações de fuga social, isolamento e timidez ao lado de um inevitável mau aproveitamento escolar, com déficit flagrante do desenvolvimento intelectual. Na profilaxia da surdez e na sua recuperação devem intervir, o fonoaudiólogo, no papel de detectar e avaliar o grau da surdez e orientação para sua (re)habilitação, o otorrinolaringologista, em seu papel na orientação terapêutica, e os pais, professores e assistentes sociais, no seu papel de orientação social. É através desta ação combinada e deste esforço conjugado que se poderá preservar uma função de extrema importância e de grande repercussão social, profissional e psicológica, que é a Audição. 30 Referências Bibliográficas Azevedo, Marisa Frasson, – “Programa de Prevenção e Identificação Precoce dos Distúrbios da Audição” In: Processamento Auditivo, Schochat, Eliane, São Paulo, Lovise, 1996, 32 pgs. Becker, Walter; Naumann, Hans Heinz; Pfaltz, Carl R., - Ottorinolaringologia Prática, Rio de Janeiro, Revinter, 1999, 572 pgs. Bees, Fred H. ; Humes, Larry E. – Fundamentos de Audiologia, Porto Alegre, Artmed, 1998, 326 pgs. Frota, Silvana, - Fundamentos em Fonoaudiologia - Audiologia, Rio de Janeiro, Guanabara Koogan, 1998, 180 pgs. Hungria, Hélio, – Otorrinolaringologia, Rio de Janeiro, Guanabara Koogan, 1973, 419 pgs. Katz, Jack, – Tratado de Audiologia Clínica, São Paulo, Manole, 1989, pgs. Northern, Jerry L.; Downs, Marion P, - Audição em Crianças, São Paulo, Manole, 1989, 421 pgs. Pereira, Liliane Desgualdo; Cavadas, Márcia – “Processamento Auditivo Central” In: Fundamentos em Fonoaudiologia – Audiologia , Frota, Silvana, Rio de Janeiro, Guanabara Koogan, 1998, 12 pgs. Portmann, Michel & Portmann, Claudine – Tratado de Audiometria Clínica, São Paulo, Roca, 1993, pgs. Russo, Iêda C. Pacheco; Santos, Maria Momehnson, – A Prática da Audiologia Clínica, São Paulo, Cortez, 1993, 253 pgs. 31 Russo, Iêda C. Pacheco; Santos, Maria Momehnson, – Audiologia Infantil, São Paulo, Cortez, 1994, 231 pgs. Santos, Maria Momehnson, – “Otite Média: Implicações para Desenvolvimento da Linguagem” – In: Processamento Auditivo, Schochat, Eliane, São Paulo, Lovise, 1996, 18 pgs. 32 ANEXO: folheto informativo PAIS, PRESTEM ATENÇÃO: A criança pode ter problemas de audição se: - tem parentes que nasceram surdos; - a mãe teve problemas de saúde durante a gravidez: doenças como rubéola, sífilis, citomegalovírus, herpes simples, toxoplasmose e exposição à RX; - nasceu com algum defeito de cabeça e pescoço; - incompatibilidade sangüínea entre os pais; - a mãe teve que tomar medicamentos durante a gravidez (como alguns tipos de antibióticos ou diuréticos) o teve anemia; - o parto foi demorado ou teve que usar fórceps; - nasceu prematuro, com peso menor que 1500gr, precisou de transfusão de sangue, “banho de luz” (amarelinho), ventilação mecânica (por mais de 5 dias) ou teve convulsões; - teve meningite bacteriana, caxumba, rubéola e sarampo; - tem problema crônico de dor de ouvido; - sofre de rinite alérgica, amigdalite crônica, sinusites, desvio de septo e “aumento” de adenóide; - teve que tomar medicamentos que são tóxicos para o ouvido. 33 Quais os sinais que devemos prestar atenção no comportamento da criança com possível problema de audição: - se, quando são bebês, não reagem aos sons (Ex: batidas de porta, voz muito alta, buzinas, latido de cachorro); - começam a falar muito tarde; - trocam os sons das letras quando falam; - quando, de uma hora para a outra, começam a ir mal na escola ou repetem de ano; - são muito “distraídas” na sala de aula ou não querem participar das atividades; - aumentam muito o volume da TV ou do rádio; - pedem para repetir o que lhe dizem; - falam muito alto no telefone. As doenças, quando diagnosticadas precocemente, na sua maioria, tem cura. Se seu filho começar a apresentar alguns destes sintomas, procure fazer uma avaliação auditiva, onde, dependendo do resultado, os Srs. Pais serão devidamente orientados, para tomarem a conduta correta. 34
