guia de PRATICA TRANSFUSIONAL EM NEONATOLOGIA ultima

Guia de Práticas Transfusionais em Neonatologia e Pediatria
1
Protocolo Transfusional do
Hospital São Vicente de Paulo (HSVP)
Módulo: Prática Transfusional em Neonatologia
e Pediatria
1° Edição, 2013
Comitê Transfusional
Guia de Práticas Transfusionais em Neonatologia e Pediatria
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PRÁTICA TRANSFUSIONAL EM
NEONATOLOGIA E PEDIATRIA
SUMÁRIO
1. TRANSFUSÃO EM RÉCEM-NASCIDOS E
CRIANÇAS ATÉ 4 MESES DE IDADE ...................... 4
1.1 Sangue Total......................................................... 5
1.2 Concentrado de Hemácias (CH) ........................... 7
1.3 Concentrado de Plaquetas (CP) ......................... 10
1.4 Plasma Fresco Congelado (PFC) ....................... 11
1.5 Crioprecipitado .................................................... 12
2. TRANSFUSÃO EM CRIANÇAS COM MAIS DE 4
MESES DE IDADE ................................................... 13
2.1 Concentrado de Hemácias (CH) ......................... 14
2.2 Concentrado de Plaquetas (CP) ......................... 15
2.3 Plasma Fresco Congelado (PFC) ....................... 16
2.4 Crioprecipitado .................................................... 18
3. CONSIDERAÇÕES GERAIS ................................ 19
3.1. Amostras: ........................................................... 19
4. BIBLIOGRAFIA .................................................... 19
Guia de Práticas Transfusionais em Neonatologia e Pediatria
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PRÁTICA TRANSFUSIONAL EM
NEONATOLOGIA E PEDIATRIA
A prática transfusional em neonatologia e pediatria está
relacionada com alterações fisiológicas características destas
fases.
Trata-se
de
uma
população
heterogênea
com
características específicas em relação ao volume sanguíneo,
aos valores hematológicos, à maturidade do sistema imune,
assim como a resposta fisiológica à hipovolemia e hipóxia.
Distinguem-se em dois períodos: a transfusão em
recém-nascidos indo até 4 meses de idade e os de idade
superior a 4 meses.
1. TRANSFUSÃO EM RÉCEM-NASCIDOS E CRIANÇAS
ATÉ 4 MESES DE IDADE
Os recém-nascidos (RN) constituem um grupo de
pacientes que mais consomem sangue e hemocomponentes
em hospitais pediátricos. Quanto menor for seu peso e idade
gestacional, maior a necessidade de transfusão.
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1.1 Sangue Total
Quase sempre, a transfusão de sangue total não
oferece
benefícios
em
relação
à
transfusão
de
hemocomponentes, assim o seu uso extremamente restrito.
Sangue total para exsanguineotransfusão
A exsanguineotransfusão (EXT) é a substituição do
sangue do RN, através da retirada de múltiplas alíquotas, pela
mesma quantidade de sangue de um doador Homólogo.
As indicações para EXT em RN são Doença Hemolítica
do Recém Nascido (DHRN) por incompatibilidade maternofetal de anticorpos maternos contra antígenos eritrocitários
fetais e hiperbilirrubinemia neonatal com risco de kernicterus.
O objetivo da EXT na DHRN é o de corrigir a anemia,
reduzir títulos dos anticorpos maternos circulantes, remover
hemácias sensibilizadas, substituí-las por hemácias não
sensibilizadas e remover a bilirrubina não conjugada antes da
sua difusão para os tecidos, principalmente o tecido cerebral.
O Produto de escolha para a EXT é o sangue total ou
sangue total reconstituído (STR).
O STR é o concentrado de hemácias (CH) reconstituído
com plasma fresco congelado (PFC) cujo hematócrito após
reconstituição seja maior ou igual a 40%.
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Dois
Princípios
básicos
norteiam
a
escolha
individualizada dos produtos, segundo a presença de
antígenos/ anticorpos dos sistemas eritrocitários:
a)
As
hemácias
a
serem
transfundidas
devem
ser
compatíveis com o soro da mãe;
b)
O PFC deve ser compatível com as hemácias do RN
Esses princípios são válidos para a escolha de produtos
em toda e qualquer situação de incompatibilidade
materno-fetal.
Dose de Administração (volume):
Duas trocas de volemia removem cerca de 85% das
hemácias e 25-45% da bilirrubina sérica.
RN Termo (2 x 80ml/Kg = 160ml/Kg) e RN Pré-termo (2
x100ml = 200ml/Kg).
O volume transfundido deve ser ajustado para atingir o
mais alto hematócrito (Ht) pós-transfusional, dependendo de
cada situação clínica.
O sangue total ou o CH que compõe o STR devem ter
menos de 5 dias, desleucotizado (aceito como substituto à
doadores com sorologia negativa para evitar a transmissão de
citomegalovírus),
não
conter
hemoglobina
S
e
sofrer
irradiação gama poucas horas antes do procedimento.
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1.2 Concentrado de Hemácias (CH)
Os
Recém-nascidos
de
termo
têm
valores
de
hemoglobina (Hb) no sangue do cordão de 16.9 ± 1.6 g/dl e os
pré-termo de 15.9 ± 2.4 g/dl. O Valor de Hb decresce ao longo
da 1ª semana de vida, verificando-se que às 4-8 semanas os
valores descem até 8,0 g/dl nos recém-nascido pré-termo
(RNPT) com pesos entre 1000g a 1500g e para 7,0g/dl nos
que têm peso inferior a 1000g. Essa anemia fisiológica é autolimitada, geralmente bem tolerada e requer tratamento
somente se sintomática.
Para maioria das crianças, transfusões de CH devem
ser consideradas após perda sanguínea de 15% a 20% da
volemia.
São indicados para o tratamento de anemia em
pacientes que necessitem de aumento na capacidade de
transporte de oxigênio.
Indicações:
1. Hb <7g/dl com contagem de reticulócitos <2% e
sintomas de anemia
(taquicardia, taquipnéia, paciente
“sugando mal”);
2. Hb <8g/dl e o paciente:
• Halo ou CPAP com FiO₂ ≤ 35%
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• Mais de 6 episódios de apnéia em 12 horas ou 2 em 24
horas com necessidade de ventilação com balão e máscara ,
sem causa aparente .
• FC > 180 bpm ou FR > 80 rpm por 24 horas sem causa
aparente
• Ganho reduzido de peso < 10g/dia por 4 dias, recebendo
oferta calórica ≥ 100kcal/kg/dia.
3. Hb < 10 g/dl e o paciente:
• VM com MAP ≤ 8 cmH₂O
• Halo ou CPAP com FiO₂ >35%
• Cirurgias de pequeno / médio porte
4. Hb < 12 g/dl e o paciente:
• VM com MAP > 8 cmH₂O
• ICC ou choque
• Necessidade de transporte em RN ventilado
• Cirurgias de grande porte
4. Hb < 13 g/dl e o paciente:
• Sob oxigenação de membrana extra corpórea.
• Com cardiopatia congênita cianótica
• Choque hipovolêmico refratário a expansão de volume
• ICC refratário a drogas
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Seleção do Hemocomponente:
- No período neonatal e nos pacientes menores de 4 meses
de vida, a expressão dos antígenos ABO pode ser
incompleta e os anticorpos detectados geralmente são de
origem materna. Nesta fase, o que orienta a transfusão de
CH é a compatibilidade com o soro materno, ou transfusão
de CH grupo O com baixos títulos de hemolisinas.
- Preferencialmente hemocomponentes de um único doador
para reduzir a exposição (alíquotas em bolsas pediátricas)
- Desleucotizado (aceito como substituto a doadores com
sorologia
negativa
para
evitar
transmissão
de
citomegalovírus)
- Irradiação gama: para os RNPT com peso < 1200g e/ou <
28 semanas
Dose: 10ml-15ml/kg /dose
Modo de Administração: Tempo de administração é
habitualmente de 2 horas, não devendo exceder 4 horas de
infusão. A velocidade de infusão deve ser ajustada de acordo
com condições clínicas do paciente.
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1.3 Concentrado de Plaquetas (CP)
A contagem de plaquetas do RN é a mesma da criança
e do adulto.
Indicações:
1. Contagem de plaquetas <20.000/mm³ para profilaxia
de sangramento
2. Contagem de plaquetas <50.000/mm³ se sangramento
3. Contagem de plaquetas <100.000/mm³ se cirurgia
neurológica ou oftálmica .
Seleção do Hemocomponente:
- Compatibilidade
ABO/
RhD:
sempre
que
possível,
plaquetas devem ser ABO e RhD idênticas ao receptor.
- Desleucotizado (aceito como substituto a doadores com
sorologia negativa para evitar transmissão de citomegalovírus)
- Irradiação gama: para os RNPT com peso < 1200g e/ou <
28 semanas
Dose: 5 a 10ml/kg de Concentrado de plaquetas Randômicas
ou por Aférese aumentam o número de plaquetas de 50.000 a
100.000/mm³.
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Modo de Administração: O tempo de infusão da dose de CP
deve ser aproximadamente 30min. em pacientes adultos ou
pediátricos, não excedendo velocidade de infusão de 2030ml/kg/hora.
1.4 Plasma Fresco Congelado (PFC)
O plasma fresco congelado é administrado para corrigir
sangramentos por anormalidade ou deficiência de um ou
vários fatores de coagulação, quando os concentrados de
fatores específicos não estiverem disponíveis, na vigência de
alteração no coagulograma com Tempo de Protrombina (PT)
e/ou Tempo de Tromboplastina Parcial (TTPA) 1,5X o valor do
controle para idade.
Indicações:
1.
Coagulação Intravascular Disseminada (CIVD) severa,
quando a transfusão de concentrado de plaquetas e o
crioprecipitado não corrigem o consumo de fator V,VII e
fibrinogênio e o sangramento.
2.
Prolongamento do Tempo de Protrombina (PT) e/ou
Tempo de Tromboplastina Parcial
(TTPA) = 1,5x o valor do controle para a idade em pacientes
com sangramento ou que serão submetidos a procedimento
invasivo.
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3. Durante plasmaférese terapêutica, quando há indicação de
PFC.
4. Reversão do warfarin em situações de emergência, tais
como antes de procedimentos invasivos com sangramento
ativo.
5. Coagulopatia dilucional secundária a transfusão maciça.
Seleção do Hemocomponente:
Deve ser ABO compatível e sem aloanticorpos
Dose: 10 a 15 ml/kg /dia
Modo de Administração: A transfusão deve ser finalizada
em até 4 horas a contar do horário do descongelamento. O
tempo de infusão deve ser preferencialmente de até 1 hora.
1.5 Crioprecipitado
O
Crioprecipitado
é
uma
fonte
concentrada
de
fibrinogênio, fator VIII e fator XIII e Fator de von Willebrand
(FvW).
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12
Indicações :
1. Hipofibrinogenemia e disfibrinogemia com sangramento
ativo ou na realização de Procedimentos invasivos
2. Deficiência de fator XIII (FXIII) com sangramento ou em
procedimentos
invasivos
na
indisponibilidade
do
Concentrado de FXIII
3. Doença de von Willebrand com sangramento ativo ou antes
de procedimento invasivo, apenas se vasopressina é
contra – indicada e se o concentrado de FvW não é
disponível .
Seleção do Hemocomponente:
Deve ser ABO compatível
Dose: 10ml / Kg / dose
Modo de Administração: A transfusão deve ser finalizada
em até 4 horas a contar do horário do descongelamento. O
tempo de infusão deve ser preferencialmente de até 2 horas.
2. TRANSFUSÃO EM CRIANÇAS COM MAIS DE 4 MESES
DE IDADE
A partir desta idade, o suporte transfusional é similar aos
adultos. As diferenças mais significativas relacionam-se com o
volume sanguíneo, a capacidade de tolerar a perda de sangue
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e níveis de Hemoglobina e do Hematócrito, cujos valores são
inferiores aos dos adultos.
2.1 Concentrado de Hemácias (CH)
Indicações:
1. Perda sanguínea aguda ≥ 15% da volemia total
2. Hb < 7g/dl
3. Hb entre 7 e 10g/dl verificar quadro clínico
(taquicardia , hipotensão )
4. Hb < 13g/dl e paciente com:
- Doença pulmonar grave
- Oxigenação de membrana extracorpórea (ECMO)
5. Hb < 14g/dl em pacientes com cardiopatia Congênita
Cianótica
Seleção do Hemocomponente:
Preferencialmente hemocomponentes de um único
doador para reduzir a exposição (alíquotas em bolsas
pediátricas)
Deve ser ABO e RhD compatíveis, preferencialmente
grupo-específicas
Dose: 10 a 15 ml/kg / dose
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Modo de Administração: Tempo de administração é
habitualmente de 2 horas, não devendo exceder 4 horas de
infusão.
2.2 Concentrado de Plaquetas (CP)
A contagem de plaquetas da criança é a mesma do
adulto. Em geral, o número de plaquetas de 50.000/mm³ é
considerado hemostático, a menos que o paciente apresente
alguma doença de base.
Indicações :
1. Manter a contagem de plaquetas ≥ 100.000/mm³ para
sangramentos em SNC ou preparo de cirurgia de SNC
2. Manter a contagem de plaquetas ≥ 50.000/mm³ se
sangramento ativo ou for submetido à grande cirurgia
3. Manter ≥ 20.000/mm³ em caso de punção lombar ou
pequenos procedimentos
4. Transfusões profiláticas para pacientes com plaquetas
< 10.000/mm³ ou
5. Se sangramento com plaquetas < 20.000/mm³
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Seleção do Hemocomponente:
Sempre que possível, plaquetas devem ser ABO e RhD
idênticas ao receptor.
Dose: 5 a 10ml/kg /dose
para concentrado de plaquetas
randômicas ou por aférese. Para crianças com mais de 10 kg,
uma unidade de concentrado de plaquetas randômicas para
cada 10 kg.
Modo de Administração: O tempo de infusão da dose de CP
deve ser aproximadamente 30 min em pacientes adultos ou
pediátricos, não excedendo velocidade de infusão de 2030ml/kg/hora.
2.3 Plasma Fresco Congelado (PFC)
As Indicações da transfusão de plasma em pacientes
acima de 4 meses são similares àquelas dos recém-nascidos
e crianças até 4 meses de idade.
Indicações:
1.
Coagulação Intravascular Disseminada (CIVD) severa
quando a transfusão de concentrado de plaquetas e o
crioprecipitado não corrigem o consumo de fator V,VII e
fibrinogênio e o sangramento.
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2.
Prolongamento do Tempo de Protrombina (PT) e/ou
Tempo de Tromboplastina Parcial
(TTPA) = 1,5x o valor do controle para a idade em pacientes
com sangramento ou que serão submetidos a procedimento
invasivo.
3. Durante plasmaférese terapêutica, quando há indicação
de PFC.
4. Reversão do warfarin em situações de emergência, tais
como antes de procedimentos invasivos com sangramento
ativo.
5. Coagulopatia dilucional secundária a transfusão maciça.
O PFC é contra-indicado como expansor de volume e
como suplementação nutricional.
Seleção do Hemocomponente:
Deve ser ABO compatível e sem aloanticorpos
Dose: 10 a 15 ml/kg /dose promove um aumento de 15% a
20% dos níveis dos fatores de coagulação.
Modo de Administração: A transfusão deve ser finalizada
em até 4 horas a contar do horário do descongelamento. O
tempo de infusão deve ser preferencialmente de até 1 hora.
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2.4 Crioprecipitado
O
Crioprecipitado
é
uma
fonte
concentrada
de
fibrinogênio, fator VIII e fator XIII e Fator de von Willebrand.
Indicações:
1. Hipofibrinogenemia e disfibrinogemia com sangramento
ativo ou na realização de procedimentos invasivos
2. Deficiência
de
procedimentos
FXIII
com
invasivos
na
sangramento
ou
em
indisponibilidade
do
Concentrado de FXIII
3. Doença de von Willebrand com sangramento ativo ou antes
de procedimento invasivo apenas se vasopressina é contra
– indicada e se o concentrado de FvW não é disponível .
Seleção do Hemocomponente:
Deve ser ABO compatível
Dose: 1 a 2 unidades para 10 kg de peso. Esta aumenta o
nível de fibrinogênio de aproximadamente 60 a 100 mg/dl
Modo de Administração: A transfusão deve ser finalizada
em até 4 horas a contar do horário do descongelamento. O
tempo de infusão deve ser preferencialmente de até 2 horas.
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3. CONSIDERAÇÕES GERAIS
3.1. Amostras:
Coletar em tubo próprio com EDTA com identificação, leito,
data da coleta e assinatura do responsável
Tipos de Amostras:
1. Sangue de Cordão Umbilical:
Sempre deve ser comunicado devido a necessidade de
técnica de preparo da amostra diferenciada
2. Sangue Periférico
Validade da Amostras: 72 horas (pacientes internados na CTI
Neonatal e Pediátrica e menores de 4 meses)
4. BIBLIOGRAFIA
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Hemocomponentes. Brasília, 2009.
para
2.
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Guia de Práticas Transfusionais em Neonatologia e Pediatria
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Autores:
Antônio Alexandre Clemente de Araújo
Cristiane da Silva Rodrigues de Araújo
Simone Medeiros Beder Reis
Revisado pela Equipe de Pediatria e Neonatologia - HSVP
Revisado e Aprovado pelo Comitê Transfusional - HSVP
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