000768414

Avaliação do perfil de mutações e resistência aos inibidores de
transcriptase reversa e protease em pacientes pediátricos
infectados pelo HIV-1
CAMILA ALVES TONAMI
Botucatu
2014
Camila Alves Tonami
Avaliação do perfil de mutações e resistência aos inibidores de
transcriptase reversa e protease em pacientes pediátricos
infectados pelo HIV-1
Dissertação apresentada à Faculdade de
Medicina, Universidade Estadual Paulista “Julio
de Mesquita Filho”, Campus de Botucatu, para
obtenção do titulo de Mestre em Pesquisa e
Desenvolvimento: Biotecnologia Médica
Orientadora: Profa. Dra. Rejane Maria T. Grotto
Botucatu
2014
FICHA CATALOGRÁFICA ELABORADA PELA SEÇÃO TÉC. AQUIS. TRATAMENTO DA INFORM.
DIVISÃO DE BIBLIOTECA E DOCUMENTAÇÃO - CAMPUS DE BOTUCATU - UNESP
BIBLIOTECÁRIA RESPONSÁVEL: ROSEMEIRE APARECIDA VICENTE - CRB 8/5651
Tonami, Camila Alves.
Avaliação do perfil de mutações e resistência aos inibidores de transcriptase
reversa e protease em pacientes pediátricos infectados pelo HIV-1 / Camila Alves
Tonami. - Botucatu, 2014
Dissertação (mestrado) - Universidade Estadual Paulista, Faculdade de
Medicina de Botucatu
Orientador: Rejane Maria T. Grotto
Capes: 90400003
1. AIDS (Doença) em crianças - Tratamento. 2. Crianças - Doenças Diagnóstico. 3. HIV (Virus). 4. Agentes antirretrovirais.
Palavras-chave: Crianças; HIV-1; Mutações; Resistência.
Dedicatória
Dedicatória
Dedicatória
Dedico essa dissertação aos
meus pais Cyro e Neide e
aos meus irmãos Jorge e
Daniel.
Agradecimentos
Agradecimentos
Agradecimentos
Agradeço primeiramente a meu pai e a minha mãe, que me
educaram e me deram a oportunidade de estudar em bons
colégios, o que me possibilitou realizar meu sonho de estudar
medicina e trabalhar em uma área que me dá muita satisfação.
Aos meus irmãos por estarem presentes sempre.
À Profa Dra Maria Inês de Moura Campos Pardini, pela
oportunidade oferecida a mim e ajuda nas ideias iniciais para
elaboração do meu mestrado.
À minha orientadora, Profa. Dra. Rejane Maria T. Grotto, pelos
ensinamentos
durante
o
mestrado,
pela
dedicação,
apoio,
incentivo e por ter me mostrado mais profundamente uma parte
importante do atendimento ao paciente, a parte do Laboratório.
Ao Prof Dr Jaime Olbrich Neto, por todo o incentivo, apoio, e
ajuda durante todas as etapas do meu mestrado.
A Profa. Dra. Lenice do Rosário de Souza, pelo apoio e ajuda
avaliando os exames dos pacientes do meu estudo.
A todos os funcionários do Laboratório de Biologia Molecular que
realizaram os exames dos pacientes do meu estudo, e que estavam
dispostos a me ajudar em todos momentos que precisei de
resultados laboratoriais, em especial a Sarita, Aline e Maércio,
envolvidos diretamente no meu estudo.
Aos professores que compõem o curso de Mestrado Profissional do
Programa de Pós-Graduação em Pesquisa e Desenvolvimento
(Biotecnologia Médica).
À
Janisse,
secretária
do
programa
de
pós-graduação
pela
disponibilidade e prontidão em ajudar em todos os momentos,
durante o mestrado.
Aos colegas da turma de mestrado pela amizade e pelos bons
momentos que dividimos durante as disciplinas.
Aos meus amigos, que me deram apoio, orientações e que tiveram
paciência em aguentar meus momentos de ausência, de estresse e
nervosismo durante o período do mestrado.
Resumo
Resumo
Resumo
Apesar dos grandes avanços que conduziram a um declínio da infecção pelo
HIV em crianças, a terapêutica antirretroviral vem sendo limitada pela
emergência de resistência. Neste contexto, a finalidade deste estudo foi avaliar
o perfil de mutações e resistência aos inibidores de transcriptase reversa
análogos de nucleosídeos (ITRN) e não análogos de nucleosídeos (ITRNN)
protease (IP) das variantes virais circulantes em pacientes pediátricos
atendidos no Ambulatório de Imunologia Pediátrica da Faculdade de Medicina
de Botucatu, UNESP. Foram avaliados dezenove pacientes, sendo dezesseis
com falha terapêutica e, três virgens de tratamento. RNA viral plasmático foi
utilizado como fonte para genotipagem das regiões genômicas da transcriptase
reversa (TR) e protease (PR) do HIV. Os resultados demonstraram prevalência
do subtipo B (78,95%). As mutações de resistência aos ITRNs encontradas em
maior frequência foram L214F (73,7%), M184V (42,1%), R211K (42,1%), M41L
(31,5%), T215Y (31,5%), L210W (21%), V118I (21%). As mutações K103N e
Y188L encontradas em 26,3% e 10,5% dos pacientes foram as mais freqüentes
entre as mutações associadas ao uso dos ITRNNs.
Quanto aos IPs as
mutações mais frequentes foram M36I (63,1%), L63P (52,6%), E35D (47,3%),
R41K (31,5%), I13V (31,5%), M46V (26,3%), L90M (26,3%), I93L (26,3%), V77I
(26,3%), V82A (21,1%), I54V (21,1%). No que se relaciona ao perfil de
resistência, 3TC, AZT, EFV e NVP foram os ITR com menor potencial de uso
devido à resistência. Já os IPs apresentam grande potencial de utilização na
população estudada, o que se justifica pela alta barreira genética destes
medicamentos. Dos três pacientes não tratados, um apresentava resistência a
EFV e NVP, sugerindo ocorrência de resistência transmitida. Novos estudos
devem ser conduzidos a fim de avaliar o real significado destes achados.
Palavras-chave: HIV-1, crianças, mutações, resistência.
Abstract
Abstract
Abstract
Although great progresses lead a decline of the HIV infection in children, the
antiretroviral therapy has found obstacles as the resistance emergency. In this
context the goal of this study was evaluate to the profile of mutations and
genotypic resistance to the Nucleoside Reverse Transcriptase Inhibitors (NRTI),
Nonnucleoside Reverse Transcriptase Inhibitors (NNRTI) and Protease
Inhibitors (PI) in children assisted in the Pediatric Immunology Ambulatory,
Botucatu School of Medicine. Patients (19) were evaluated (16 with therapeutic
failure and 3 naïve). Viral RNA was used as source to RT and PR genomic
regions genotyping. Subtype B was the most frequent (78.95%) in thi study. The
NRTI resistance mutations found were L214F (73.7%), M184V (42.1%), R211K
(42.1%), M41L (31.5%), T215Y (31.5%), L210W (21%), V118I (21%). K103N
and Y188L were found in 26.3% e 10.5% and we are associated with NNRTI
use. About the PI the mutations most frequent were M36I (63.1%), L63P
(52.6%), E35D (47.3%), R41K (31.5%), I13V (31.5%), M46V (26.3%), L90M
(26.3%), I93L (26.3%), V77I (26.3%), V82A (21.1%), I54V (21.1%). The ARVs
resistance analysis showed that 3TC, AZT, EFV and NVP have the lower
potential for use due to resistance. PI presented great potential for use due to
high genetic barrier. From three naïve patients one presented resistant viral
variants to EFV and NVP, suggesting transmitted resistance. New studies
should be performed to evaluate these findings.
Key-Words: HIV-1, children, mutations, resistance
Abreviaturas e Símbolos
Abreviaturas e Símbolos
Abreviaturas e Símbolos
HIV:
Vírus da Imunodeficiência Humana
LTR:
Long terminal repeats (repetições terminais longas)
gag:
group specific antigen (Antígeno grupo específico)
env:
envelope
gp:
glicoproteína
pol:
polymerase
vpr:
viral protein r (proteína viral r)
tat:
transcriptional transactivator (transativador da transcrição)
vif:
viral infectiv factor (fator de infectividade viral)
nef:
negative efector (fator regulatório negativo)
vpu:
viral protein u (proteína viral u)
vpx:
viral protein x (proteína viral x)
TCD4:
linfócitos TCD4
CRF:
circulating
recombinant
circulantes)
CDC:
Centro de Controle e Prevenção de Doenças
CMV:
citomegalovírus
LIP:
pneumonia intersticial linfocítica
HAART:
Highly Active Antiretroviral Therapy (terapia antirretroviral
altamente ativa)
ITRN:
Inibidor de Transcriptase Reversa Análogo de Nucleosídeos
ITRNN:
Inibidor de Transcriptase
Nucleosídeos
IP:
Inibidor de Protease
IP/r:
Inibidor de Protease com ritonavir
AZT:
Zidovudina
ABC:
Abacavir
3TC:
Lamivudina
forms
(formas
Reversa
Não
recombinantes
Análogo
de
Abreviaturas e Símbolos
d4T:
Estavudina
ddI:
Didanosina
TDF:
Tenofovir
FTC:
Emtricitabina
NVP:
Nevirapina
EFV:
Efavirenz
ETR:
Etravirina
DLV:
Delavirdina
LPV/r:
Lopinavir/ritonavir
FPV:
Fosamprenavir
TPV:
Tipranavir
DRV:
Darunavir
IDV:
Indinavir
NFV:
Nelfinavir
SQV:
Saquinavir
ATV:
Atazanavir
T-20:
Enfuvirtida
RAL:
Raltegravir
ETR:
Etravirina
TR:
Transcriptase Reversa
PR:
Protease
RENAGENO: Rede Nacional de Genotipagem
TARV:
Terapia antirretroviral
ARV:
Antirretroviral
Sumário
Sumário
Sumário
INTRODUÇÃO.............................................................................................
17
1. Inibidores da Transcriptase Reversa Análogos de Nucleosídeos
(ITRN)..................................................................................................
25
2. Inibidores
da
Transcriptase
Reversa
Não-Análogos
de
Nucleosídeos (ITRNN)........................................................................
26
3. Inibidores de Protease........................................................................
27
4. Inibidores de Fusão.............................................................................
29
5. Inibidores de Integrase........................................................................
30
OBJETIVOS................................................................................................
35
CASUÍSTICA E MÉTODOS........................................................................
37
METODOLOGIA......................................................................................
38
RESULTADOS E DISCUSSÃO..................................................................
40
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS...........................................................
54
Introdução
16
Introdução
Introdução
17
Nos últimos anos verifica-se uma tendência de declínio nos casos de
aids em crianças menores de cinco anos, sendo detectada uma taxa de 3,4
casos por 100.000 habitantes em 2012, em contraste a 5,4 casos por 100.000
habitantes de 2011, porém a taxa de prevalência da infecção pelo vírus da
imunodeficiência humana (HIV) na população jovem mostra uma tendência
crescente. A taxa de detecção de casos de aids na faixa etária de 15 a 24 anos
no Brasil em 2012 foi de 11,8 casos por 100.000 habitantes, 10,9 casos por
100.000 habitantes em 2011 e uma taxa de incidência de 9,5 casos por
100.000 habitantes no ano de 2010. Foram notificados 4118 casos nessa faixa
etária, a maioria na Região Sudeste (39,8%), seguidos pela Região Nordeste
(20,3%), Sul (19%), Norte (12,4%) e Centro-Oeste (8,5%) (BRASIL, 2013).
Entre 1980 e 2011 foram notificados 14.127 casos de aids em crianças
menores de cinco anos, os quais se distribuíam de forma heterogênea pelo
país, 7.383 (52,3%) na região Sudeste, 3.499 (24,8%) na região Sul, 1.750
(12,4%) na região Nordeste, 771 (5,4%) na região Norte e 723 (5,1%) na região
Centro-Oeste (BRASIL, 2011).
Ao longo dos últimos 10 anos, observou-se uma redução de 35,8% da
taxa de incidência de aids em menores de cinco anos, o que reforça a eficácia
da política de redução da transmissão vertical do Vírus da Imunodeficiência
Humana (HIV) aplicada pelo Ministério da Saúde (BRASIL, 2013).
Em relação às regiões do país, registrou-se aumento da taxa de
incidência de aids em crianças menores de cinco anos nas regiões Norte e
Nordeste, com queda nas regiões Sudeste, Sul e Centro-Oeste. Entretanto, em
relação aos adolescentes com idade entre 13 e 24 anos, há uma tendência
crescente no número de casos, com transmissão por relação sexual (63,7%),
ou pelo uso de drogas injetáveis (17,6%). Com relação aos casos de aids em
menores de treze anos, foram notificados 277 casos no Brasil em 2012, sendo
99,6% por transmissão vertical (BRASIL, 2013).
Apesar do declínio no número de casos de transmissão vertical no
Brasil, esta via de transmissão ainda se faz presente entre casos descobertos
tardiamente em crianças acima de 13 anos. Em 2010, dos 518 casos de
transmissão vertical diagnosticados no país, 165 foram em adolescentes de 13
anos ou mais (31,8%). O número de casos notificados no período de 1980 a
Introdução
18
junho de 2011 em menores de 13 anos foi 15.775, dentre esses casos, 13.540
casos (85,8%) foram por transmissão vertical (BRASIL, 2011).
O HIV é um retrovírus da família Lentiviridae, capaz de provocar
infecção latente em longo prazo e efeitos citopáticos em curto prazo. Uma
partícula infecciosa do HIV consiste de dois filamentos de RNA idênticos, de
aproximadamente 9,2Kb de comprimento, envoltos por um capsídeo protéico, o
qual é, ainda, circundado por um envelope lipoprotéico (ABBAS; LITCHMAN,
2005).
Foram identificados dois tipos de HIV, HIV-1 e HIV-2. O HIV-1 é
subdividido em M (Major), O (Outlier) e N (New), sendo o grupo M ainda
subdividido em subtipos A-D, F-H, J e K com diferentes distribuições
geográficas. O subtipo A predomina em áreas da África Central e Oriental, e
Europa Oriental, o subtipo B nas Américas, Europa Central e Ocidental,
Austrália e, em vários países do sudoeste da Ásia, norte da África e Oriente
Médio. O subtipo C está presente nos países nos quais o vírus HIV-1
representa 80% das infecções, no sul da África e Índia (BUONAGURO;
TORNESELLO; BUONAGURO; 2007).
O genoma do HIV (Figura 1) possui a estrutura básica a todos os
retrovírus conhecidos, sendo seu genoma de RNA flanqueado por duas regiões
longas não traduzidas, as Long Terminal Repeats (LTRs). O genoma do HIV é
constituído por sequências gag (group-specific antigen), que codificam as
proteínas estruturais do core; sequências env (envelope), codificando as
glicoproteínas gp120 e gp41 do envelope, necessárias para infecção das
células; e sequências pol (polymerase) codificando a transcriptase reversa,
protease e integrase, necessárias para replicação viral. Além destes genes
comuns aos retrovírus, o HIV-1 também incorpora seis outros genes
regulatórios e/ou acessórios incluindo vpr (viral protein r), que promove o
transporte nuclear do DNA viral, tat (transcriptional transactivator), faz a
extensão dos transcritos virais, vif (viral infectivy fator), responsável por elevar
a infectividade viral, nef (negative effector), que regula negativamente a
expressão do CD4 na superfície das células hospedeiras e, facilita liberação do
vírus pelas células, e vpu (viral proteins u), que também regula negativamente
a expressão de CD4 na superfície das células do hospedeiro. O HIV-2 contém
Introdução
19
esses genes com exceção do vpu, o qual é substituído pelo vpx (ABBAS;
LITCHMAN, 2005).
Figura 1: Representação esquemática do genoma do HIV, evidenciando os três genes
estruturais gag, env e pol e; os genes acessórios e regulatórios (vif, vpr, vpu, tat, rev
e nef) além das duas sequências terminais longas (LTR) que flanqueiam o genoma
viral.
Referência: Adaptado de www.icb.ufmg.br
A replicação do vírus tem início pela ligação da gp120 do envelope viral
às moléculas de CD4 na superfície da célula alvo. Depois desta interação
inicial, ocorrem mudanças conformacionais na gp120 que permitem a interação
com correceptores CCR5 e/ou CXCR4. A fusão do envelope viral e da
membrana da célula hospedeira ocorre pela ação da gp41. Uma vez que o
vírus penetra na célula, tem início a replicação viral (DYBUL, 2005).
O genoma de RNA é transcrito para DNA de dupla fita pela transcriptase
reversa viral e, o DNA é direcionado ao núcleo celular. A integrase viral catalisa
a integração do DNA viral no genoma celular. O DNA do HIV integrado ao
genoma celular (provírus) pode permanecer transcricionalmente inativo durante
meses ou anos, originando uma infecção latente. O início da transcrição gênica
do HIV nas células T se relaciona à ativação fisiológica da célula T por
antígenos ou citocinas, conduzindo a elevação da carga viral. O produto do
gene pol é uma proteína precursora que é clivada para formar sequencialmente
as enzimas transcriptase reversa, protease e integrase. O gene gag codifica
uma poliproteína de 55KD que pela ação da protease viral é clivada
proteoliticamente nos polipeptídios p24, p17 e p15, necessários para a
montagem das novas partículas virais. A produção do vírus maduro está
associada à lise da célula e constitui um efeito citopático do HIV (DYBUL,
2005).
Introdução
20
Figura 2: Esquema ilustrativo da estrutura do HIV, evidenciando duas fitas idênticas de RNA
viral, enzima transcriptase reversa no interior do capsídeo, o qual é circundado pelo
envelope lipoproteico com as proteinas gp120 e gp41.
Referência:www.saude.hsw.uol.br
A cada ciclo replicativo viral ocorrem mutações no genoma viral, as
quais não são corrigidas pela ausência de atividade de reparo da transcriptase
reversa, o que contribui para a alta variabilidade genética do HIV. Assim as
altas taxas de replicação com elevadas chances de mutações e recombinações
conduzem a erros na incorporação dos nucleotídeos que não são corrigidos
(BEBENEK, 1998). O acúmulo de mutações no genoma do HIV resulta em
populações distintas, mas geneticamente relacionadas em um mesmo
indivíduo, são as quasispecies (COFFIN, 1995; HEMELAAR et al., 2004).
As mutações que ocorrem durante a replicação viral em variantes
circulantes em indivíduos infectados com dois ou mais subtipos de vírus podem
conduzir ao aparecimento de formas recombinantes circulatórias (CRF),
contribuindo ainda mais para a variabilidade genética do vírus. A circulação de
múltiplos subtipos do HIV e CRFs eleva a probabilidade de superinfecção e,
conduz a formação de vírus recombinantes podendo alterar também as
enzimas protease e transcriptase reversa, principais alvos dos antirretrovirais
(BUONAGURO; TORNESELLO; BUONAGURO, 2007).
Apesar dos recentes avanços no ramo diagnóstico e terapêutico obtidos
com o desenvolvimento de metodologias mais sensíveis para diagnóstico e
acompanhamento da doença e, da liberação de novas drogas para a utilização
Introdução
21
clínica, a infecção pelo HIV ainda constitui um problema de saúde pública
(UNAIDS, 2007).
Na ausência de uma terapêutica eficiente os pacientes infectados pelo
HIV apresentam uma queda crescente do nível de células T CD4 e um controle
de viremia ineficaz verificado pelos níveis elevados da carga viral plasmática.
Neste cenário, o paciente apresenta um quadro que clinicamente pode ser
definido como aparecimento de doenças oportunistas de natureza infecciosa e
neoplasias (MOIR; CHUN; FAUCI, 2010).
Na criança este quadro é, ainda, mais complexo. A progressão da
doença na infecção pelo HIV é mais rápida em crianças que em adultos sendo
o período de latência menor e, os parâmetros laboratoriais (contagem de
células T CD4 e carga viral plasmática) menos sensíveis para conduzir o risco
de progressão, especialmente em menores de 12 meses de idade. Devido ao
elevado risco de progressão da doença e evidência de eficácia do tratamento
precoce, é recomendado iniciar o tratamento em todas as crianças menores de
12 meses, independente dos sintomas clínicos, classificação imunológica ou
carga viral (BRASIL, 2009).
Nos maiores de 12 meses, o tratamento deve ser iniciado considerando
primariamente critérios clínicos. O centro de controle e prevenção de doenças
(CDC) utiliza um sistema de classificação para os pacientes infectados que
categoriza condições clínicas em N, A, B ou C, os pacientes infectados são
incluídos na categoria N quando assintomáticos, na categoria A com
linfadenopatia generalizada e/ou com infecção aguda; categoria B quando
possuem anemia, neutropenia, plaquetopenia, sepse, meningite, pneumonia,
candidíase oral, diarréia, infecção pelo citomegalovirus (CMV), infecção pelo
herpes vírus, pneumonia intersticial linfocítica (LIP), febre persistente,
nefropatia, toxoplasmose, herpes zoster, varicela, e categoria C quando
apresentam
infecções bacterianas graves recorrentes,
pneumonia
por
Pneumocystis jiroveci, linfoma, perda de peso maior que 10%, Kaposi,
histoplasmose,
(BRASIL, 2009).
encefalopatia,
criptococose,
criptosporidose
(Tabela
1)
Introdução
22
Após a classificação clínica, realiza-se a classificação imunológica da
doença, considerando os níveis de linfócitos TCD4, em ausente (1), moderada
(2) ou grave (3) (Tabela 2) (BRASIL, 2009).
Assim, em maiores de 12 anos o tratamento está indicado naqueles que
estão incluídos na categoria clínica B, ou seja, que apresentem sinais e
sintomas moderados ou C, aqueles com sinais e sintomas graves associados
ou não a critérios laboratoriais, principalmente os níveis de linfócitos TCD4
(Tabela 3). Para as crianças incluídas na categoria A ou N, sem repercussões
clínicas, a indicação do tratamento deve ser considerada se a carga viral se
mostrar acima de 100.000 cópias de RNA/mL e, os níveis absoluto e relativo de
CD4 atingirem valores definidos para cada faixa etária (BRASIL, 2009).
Tabela 1:
Classificação utilizada para os pacientes infectados pelo HIV
segundo condições clínicas
Categoria
CLASSIFICAÇÃO CLÍNICA
N
Ausência de sintomas
A
linfadenopatia, hepatomegalia, esplenomegalia, parotidite IVAS
B
Hemoglobina inferior a 8g/dl; neutrófilos inferior a 1.000, plaquetas inferior a
100.000, sepse, meningite, pneumonia, candidíase oral, miocardiopatia,diarréia,
CMV, HSV, LIP, febre persistente, nefropatia,toxoplasmose, zoster, varicela.
C
Infecções bacterianas graves múltiplas, ou recorrentes, pneumonia por
Pneumocystis jiroveci, linfoma de Kaposi, perda de peso superior a 10%,
histoplasmose,
encefalopatia,
micobactérias
disseminadas,
criptococose,
criptosporidíase.
HIV: Vírus da Imunodeficiência Humana; IVAS: infecção das vias aéreas superiores; CMV:
citomegalovírus; HSV: Herpes Simples Vírus; LIP: pneumonia intersticial linfocítica.
Fonte: Adaptada de Recomendações para Terapia Antirretroviral em Crianças e
Adolescentes, MS, 2009
Introdução
Tabela 2:
23
Classificação imunológica da infecção pelo HIV, segundo os níveis
de linfócitos T CD4
CONTAGEM DE LINFÓCITOS TCD4
CLASSIFICAÇÃO
IDADE
Inferior a 12 meses
De 1 a 5 anos
Superior a 5 anos
AUSENTE (1)
>1500 (>25%)
≥ 1000 (≥ 25%)
≥ 500 (≥ 25%)
MODERADA (2)
750-1499 (15-24%)
500-999 (15-24%)
200-499 (15-24%)
GRAVE (3)
<750 (<15%)
<500 (<15%)
<200 (<15%)
Fonte: Adaptada de Recomendações para Terapia Antirretroviral em Crianças e
Adolescentes, MS, 2009
Tabela 3:
Critérios de indicação da terapêutica antirretroviral em crianças e
adolescentes
IDADE
CRITÉRIOS
<12 meses
Independentemente
RECOMENDAÇÃO
de
manifestações
Tratar
clinicas, CD4 e carga viral
≥12 e <36 meses
Critérios clínicos: categoria CDC B* ou C
Tratar
Critérios laboratoriais:
≥36 e <60 meses
- CD4: <25% ou <750 células/mm3
Tratar
- Carga viral: >100.000 cópias/mL
Considerar tratamento
Critérios clínicos: categoria CDC B* ou C
Tratar
Critérios laboratoriais:
>5 anos
CD4: <20% ou <500 células/mm3
Tratar
- Carga viral: >100.000 cópias/mL
Considerar tratamento
Critérios clínicos: Categoria CDC B* ou C
Tratar
Critérios laboratoriais:
- CD4: <15% ou <350 células/mm3
Tratar
- Carga viral: >100.000 cópias/mL
Considerar tratamento
HIV: Vírus da Imunodeficiência Humana; CDC: Centro de Controle e Prevenção de Doenças;
B: com sinais e sintomas moderados; C: com sinais e sintomas graves.
*exceto LIP,
plaquetopenia, tuberculose pulmonar, febre persistente, pneumonia episódio único.
Introdução
24
A abordagem terapêutica na infecção pelo HIV inclui redução da
replicação viral, profilaxia das infecções secundárias e tratamento das
complicações infecciosas e não infecciosas. As principais mudanças nas
últimas décadas foram o desenvolvimento de novas classes de drogas e
advento de terapia combinada altamente ativa (HAART) com três ou mais
drogas, o que reduziu a mortalidade e morbidade de crianças e adultos
infectados pelo HIV (BRASIL, 2009).
Os objetivos do tratamento em crianças são: prolongar a vida, reduzindo
a mortalidade e morbidade, melhorando a qualidade de vida; assegurar
crescimento e desenvolvimento adequados; preservar, melhorar ou reconstituir
o funcionamento do sistema imunológico, reduzindo ocorrência de infecções
oportunistas que constituem a principal causa de mortalidade; suprimir a
replicação do HIV, a níveis inferiores a 40 cópias de RNA viral/mL pelo maior
tempo possível, prevenindo ou interrompendo a progressão da doença; utilizar
regimes terapêuticos que facilitem adesão e que apresentem baixa toxicidade
(BRASIL, 2009).
O desenvolvimento de métodos de quantificação de RNA viral propiciou
a investigação e comprovação da superioridade da terapia combinada
utilizando duas ou mais classes de antirretrovirais. As vantagens da terapia
combinada incluem a sinergia entre as drogas, atuação em diferentes etapas
do ciclo de replicação viral e redução da emergência de resistência viral com
melhora da sobrevida. Ao escolher o esquema deve-se considerar eficácia,
supressão sustentada da replicação viral, toxicidade, adesão e limitação para
esquemas subseqüentes (BRASIL, 2009).
O esquema preferencial é a utilização de dois Inibidores da
Transcriptase Reversa Análogos de Nucleosídeos (ITRN) e um Inibidor de
Transcriptase Reversa Não Análogos de Nucleosídeos (ITRNN), sendo
nevirapina a droga de escolha em crianças menores de três anos e, efavirenz
para crianças maiores de três anos e adolescentes pela ausência de dados
sobre a utilização da nevirapina em crianças menores de três anos. Um
esquema alternativo consiste na utilização de dois ITRN e um inibidor de
protease
reforçado
pelo
ritonavir
Lopinavir/Ritonavir (BRASIL, 2009).
(IP/r)
sendo
de
primeira
escolha
Introdução
25
Os medicamentos atualmente disponíveis incluem:
1-Inibidores da Transcriptase Reversa Análogos de Nucleosídeos (ITRN):
1.1-Zidovudina
(AZT):
análogo
da
timidina;
inibe
competitivamente
a
incorporação da timidina ao DNA viral pela ação da transcriptase reversa. Foi o
primeiro antirretroviral aprovado nos Estados Unidos em 1987, usado como
monoterapia ou terapia combinada, e indicado como uso para prevenção de
transmissão vertical nas primeiras seis semanas de vida. Os efeitos adversos
incluem anemia, neutropenia, náusea, cefaléia, miopatia, pigmentação de
unhas,
neuropatia.
A
resistência
associada
a
zidovudina
pode
ser
conseqüência de mutações de análogos de timidina (TAMs), as quais podem
se acumular com o tempo, principalmente com uso da medicação em pacientes
em falha terapêutica.
1.2-Abacavir (ABC): é um análogo sintético da guanosina, consiste em um
fraco inibidor da DNA polimerase, tendo pouca toxicidade mitocondrial, seu uso
está indicado a partir dos três meses de idade. Seu mecanismo de ação
consiste na inibição da atividade da transcriptase reversa, gerando a
terminação da cadeia de DNA viral, interrompendo o ciclo de replicação viral.
Efeitos adversos incluem reações de hipersensibilidade e náuseas, febre,
cefaléia, diarréia, rash, fadiga, sintomas respiratórios principalmente nas
primeiras seis semanas de uso. A presença de febre, dor abdominal e rash nas
primeiras duas semanas do uso levam a necessidade de descontinuação da
droga. A diminuição da sensibilidade dessa droga e a resistência são
relacionadas às mutações K65R, L74V, Y115F e M184V no gene da
transcriptase reversa.
1.3-Lamivudina (3TC): é um análogo da citosina, sofre fosforilação e o
metabólito ativo vai competir com a 2’-desoxicitidina 5’-trifosfato pela ligação ao
DNA do HIV, e pela ausência do grupo hidroxila na posição 3’ a cadeia de
DNA não é alongada e não há replicação viral. Os efeitos adversos incluem
Introdução
26
náuseas, diarréia, fadiga, dor de cabeça, neutropenia. A mutação de
resistência à lamivudina é a M184V do gene da transcriptase reversa.
1.4-Estavudina (d4T): é um análogo da timidina, atua da mesma forma que
zidovudina, mas produz mais citotoxicidade. Inibe a atuação da transcriptase
reversa por competição pelo substrato natural trifosfato timidina e conduz a
terminação da cadeia de DNA. Efeitos adversos incluem neuropatia periférica,
pancreatite, lipodistrofia, hepatite, distúrbios gastrointestinais, cefaléia, rash.
Associado a didanosina pode causar lipodistrofia, acidose láctica e pancreatite.
Seu uso está sendo descontinuado em crianças.
1.5-Didanosina (ddI): é um análogo de adenosina, vai levar a terminação da
cadeia de DNA. Pode estar associada a toxicidade mitocondrial.
adversos
incluem
neuropatia
periférica,
pancreatite,
náusea,
Efeitos
diarréia.
Associado a estavudina pode causar lipodistrofia e pancreatite.
1.6-Tenofovir (TDF): é um derivado da 5’ monofosfato de adenosina, inibe a
atividade da transcriptase reversa por competir com substrato natural
desoxiadenosina 5-trifosfato e, constituir um terminador de cadeia, conduz a
terminação da cadeia de DNA. Seu uso indicado em adolescentes com mais de
40 Kg. Efeitos adversos incluem cefaléia, vômitos, náuseas, desmineralização
óssea, disfunção tubular renal. É verificada resistência à medicação com
presença da mutação K65R. Há boa atividade na presença da mutação
Q151M.
2-Inibidores da Transcriptase Reversa Não-Análogos de Nucleosídeos
(ITRNN):
2.1-Nevirapina (NVP): uso indicado em crianças para profilaxia de transmissão
vertical em mães que não trataram na gestação, associado a zidovudina e para
tratamento. É um indutor da enzima hepática CYP3A, liga-se diretamente a
transcriptase reversa do HIV, e bloqueia as atividades RNA-dependentes e
Introdução
27
DNA-dependentes da DNA polimerase. A nevirapina não atua na transcriptase
reversa do HIV-2. Efeitos adversos incluem rash cutâneo, hepatite, síndrome
de Steven-Johnson. As mutações na K103N, V106A/M, Y181C, Y188L,
G190A/S no gene da transcriptase reversa estão associadas à resistência à
nevirapina:
2.2-Efavirenz (EFV): uso em crianças maiores de três anos. Efeitos adversos
incluem alterações de humor e sonhos vividos nas primeiras semanas de
tratamento, tontura, dificuldade de concentração, hipercolesterolemia, rash.
Não deve ser usado em gestantes por risco de defeitos no tubo neural do feto.
A mutação de resistência mais comum a essa droga é K103N.
3-INIBIDORES DE PROTEASE:
Todos os medicamentos dessa classe atuam com inibição do citocromo
P3A4.
3.1-Lopinavir/ritonavir (LPV/r): inibidor de protease preferencial para crianças a
partir de 14 dias de vida quando há indicação desse medicamento. Efeitos
adversos incluem diarréia, vômitos, cefaléia, náuseas. A principal mutação de
resistência é V82A, mas a V32I, e I47A, também estão relacionadas. Essa
droga requer combinação de seis ou mais resistências para diminuir sua
eficácia. Mutações foram documentadas nas posições 10, 20, 24, 33, 46, 50
(I50V), 53, 54, 63, 71, 73, 76, 84 e 90. Quando as mutações V32I e I47A são
encontradas em conjunto com mutações na posição 46, estão associadas com
alto nível de resistência do lopinavir/ritonavir.
3.2-Fosamprenavir (FPV): é uma pré-droga do amprenavir, que é inibidor
competitivo da protease, impede a progressão da gag do vírus e das
poliproteínas precursoras gag-pol. Possui alta barreira genética, ou seja, é
necessário um acúmulo de mutações para conduzir a resistência e, baixo nível
de resistência cruzada com outros inibidores de protease/ritonavir. Seu uso
Introdução
28
leva a uma elevação do colesterol total e triglicérides, superior a observada
com o uso de outros inibidores de protease. Está indicado para crianças acima
de seis anos de idade sendo alternativa ao uso de lopinavir/ritonavir em
intolerância a essa medicação ou resistência. Efeitos adversos: rash cutâneo,
parestesia perioral, náusea e diarreia. As principais mutações de resistência ao
fosamprenavir são I50V e, menos comumente, I84V.
3.3-Tipranavir (TPV): é inibidor de protease de segunda geração, não
peptídico, que inibe especificamente o processamento viral das poliproteínas
gag e gag-pol e com isso, bloqueia a formação de vírions maduros. É
considerado para uso restrito em resgate terapêutico, para pacientes entre dois
e 18 anos incompletos. Efeitos adversos à medicação são vômitos, febre, tosse
e diarréia. A mutação mais associada à resistência é I50V.
3.4-Darunavir (DRV): é inibidor da protease não peptídico usado associado à
baixa dose de ritonavir para efeito reforçador, apresenta alta barreira genética e
é ativo contra HIV multirresistente. Atua inibindo a clivagem das poliproteínas
gag-pol do vírus HIV-1, impedindo a formação dos vírus maduros. Também de
uso restrito para resgate em pacientes com falha virológica a partir de seis
anos. Efeitos adversos incluem rash, náusea, diarréia, cefaléia. A mutação
mais associada à resistência é I50V, mas isolada não confere resistência,
sendo necessárias duas ou mais mutações. Outras mutações associadas à
resistência são: V11I, I54L, G73S, L89V, V32I, L33F, I47V, I54M, L76V, I84V.
3.5-Indinavir (IDV): uso em adolescentes de acordo com o desenvolvimento
puberal. Inibe a protease do HIV-1 e HIV-2, é inibidor competitivo da enzima,
impedindo a clivagem da poliproteína precursora viral que ocorre durante a
maturação da partícula viral recém-formada. As partículas virais imaturas
formadas não são infectantes e não estabelecem novos ciclos infecciosos.
Efeitos adversos incluem náuseas, dor abdominal, cefaléia, tonturas,
hiperbilirrubinemia, e como reações graves, pode causar nefrite e nefrolitíase e
exacerbar doença hepática. As principais mutações de resistência ao indinavir
selecionados durante a terapia são M46L, V82A e I84V.
Introdução
29
3.6-Ritonavir: em crianças uso indicado apenas em associação a outros
inibidores de protease. Efeitos adversos incluem parestesia perioral, náusea,
diarréia, rash. É geralmente usado em doses baixas com outros Inibidores de
protease para inibir a citocromo P3 A4, e elevar a biodisponibilidade dos outros
IP.
3.7-Nelfinavir: liga-se ao sítio ativo da protease do HIV e evita a quebra das
poliproteínas virais, resultando em partículas virais imaturas. Efeitos adversos
incluem diarréia (frequente), dor abdominal, síndrome lipodistrófica (pouco
frequente), hiperglicemia. Em geral, não é recomendado como terapia inicial
pela baixa eficácia em relação aos outros inibidores de protease. A principal
mutação de resistência ao nelfinavir é D30N, a mutação L90M também está
relacionada, menos comumente.
3.8-Saquinavir: fixa-se ao sítio ativo de ligação das proteases do HIV-1 e HIV-2,
funcionando como inibidor seletivo e reversível, impedindo a formação de
partículas do vírus. Efeitos adversos incluem diarréia, desconforto abdominal e
náuseas, erupções na pele, prurido, cefaléia, vômitos, ulceração da mucosa da
boca, fadiga, astenia. As mutações L90M e G48V, estão associadas a
resistência a medicação. Não há estudos suficientes que liberem o uso em
menores que 16 anos.
4-INIBIDORES DE FUSÃO
4.1-Enfurvitida (T-20): inibidor do rearranjo estrutural da gp41 do vírus, ligandose a essa proteína viral impedindo a fusão entre a membrana celular da célula
alvo e o envelope viral, bloqueando a entrada do vírus na célula alvo. Seu uso
está indicado em crianças de seis anos a 16 anos. Efeitos adversos incluem
reações nos locais de aplicação.
Introdução
30
5-INIBIDORES DA INTEGRASE
5.1-Raltegravir (RAL): uso acima de 16 anos. Inibe a atividade catalítica da
integrase, enzima produzida pelo HIV necessária para replicação viral. Não é
capaz de inibir a citocromo P450. Impede a integração do genoma do HIV no
genoma da célula hospedeira. Assim, o vírus não consegue se reproduzir e se
replicar. Efeitos adversos incluem tonturas, náuseas, insônia, rash, pancreatite,
elevação de enzimas hepáticas e elevação de triglicérides.
As vantagens dos esquemas são que no uso de ITRNN o risco de
lipodistrofia e de dislipidemia é inferior e, no uso de IP/r há um menor risco de
desenvolvimento de resistência devido à barreira genética dessa medicação. A
escolha do esquema de tratamento antirretroviral deve ser baseada no
resultado do teste de resistência às drogas, que é preconizado para todas as
crianças virgens de tratamento. As crianças em uso de dois ITRN que
apresentem falha terapêutica devem realizar o teste de resistência às drogas
para avaliar a nova terapia antirretroviral a ser instituída.
Depois de introduzida a terapêutica mais indicada, dois tipos de resposta
terapêutica podem ser observadas: sucesso terapêutico, caracterizado pela
máxima supressão viral sustentada, determinada pela carga viral indetectável
mantida ao longo do tempo associada à preservação da competência
imunológica ou recuperação da mesma, e ausência de sintomas associados ao
HIV e; falha terapêutica caracterizada pelo rebote na replicação viral após
resposta virológica completa (retorno de carga viral acima de 400 cópias de
RNA/mL após período de carga indetectável), por má adesão ao tratamento,
associada ou não a falha imunológica (queda de cinco pontos percentuais dos
níveis de CD4 ou não aumento de CD4 em 50 células/mm³ no primeiro ano de
tratamento) e clínica (deterioração neurológica progressiva, deficiência de
crescimento e ocorrência de infecções recorrentes e graves ou doenças
associadas a aids após seis meses de tratamento antirretroviral) (BRASIL,
2009).
Introdução
31
No entanto, mesmo com o uso regular das medicações pode ocorrer
falha terapêutica por problemas de absorção, interações medicamentosas e
resistência às drogas.
Com o aumento da sobrevida de crianças e adolescentes com HIV,
constata-se o aumento da resistência aos tratamentos antirretrovirais, o que
tem se tornado uma preocupação. A resistência viral pode ser detectada por
testes genotípicos ou fenotípicos. A genotipagem detecta presença de
mutações genéticas relacionadas à redução da suscetibilidade as terapias
existentes. Já a fenotipagem refere-se à redução da atividade antirretroviral da
droga in vitro, mostrando não inibição da replicação viral na presença da droga.
Devido a alta replicação do HIV, diariamente são geradas mutações no
genoma do vírus. Esses vírus mutantes competem com os selvagens para
infectar as células CD4. Na presença de tratamentos inefetivos, os vírus
mutantes têm mais chance de infectar as células, uma vez que os vírus
sensíveis serão eliminados e os mutantes selecionados, ocorrendo propagação
da mutação de resistência (BRASIL, 2009).
Existem mutações associadas à resistência que podem ser classificadas
em primárias, e secundárias ou acessórias, as primárias são mutações
capazes de reduzir sozinha a suscetibilidade de uma droga específica, já a
mutação acessória reduz a suscetibilidade da droga quando combinada com a
mutação principal, onde a capacidade de replicação do vírus (fitness) aumenta.
Além disso, polimorfismos que ocorrem naturalmente entre diferentes
subtipos de HIV-1 demonstram enorme importância na terapêutica, uma vez
que podem influenciar na resistência a drogas. Os polimorfismos L89M que são
observados em subtipos C, F, G e que podem também conduzir a mutações
M89I/V, e um polimorfismo V82I no subtipo G é de importância aparente no
surgimento de resistência I82 M/T/S após falha terapêutica (DUMANS et al.,
2004). A mutação de resistência L90M é comum no subtipo B do Brasil, mas
raro no subtipo F (CALAZANS et al., 2005). Polimorfismos na posição 36 na
protease podem desempenhar um papel complementar na determinação do
aparecimento de mutações de resistência entre os vírus específicos de
subtipos diferentes (LISOVSKY et al., 2010).
Introdução
32
Estudo realizado em um grupo pediátrico composto por 45 crianças
observou que pacientes com infecção comprovada pelo vírus HIV, virgens de
tratamento, apresentaram mutações de resistência acessórias ou secundárias
(ALMEIDA et al., 2009). Aquelas já em tratamento apresentaram mutações
V106 na TR, que associadas e correlacionadas com outras mutações
diminuíram a resposta a ETR, mas não aos Inibidores da Transcriptase
Reversa Não-Nucleósido (ITRNNs) (VINGERHOETS et al., 2007).
Mutações de resistência viral normalmente afetam o fitness viral, ou
seja, a capacidade do vírus se reproduzir, mas na presença das drogas
antirretrovirais, os vírus com melhores fitness são os mutantes. Quando se
suspende a medicação de um indivíduo com falha terapêutica e vírus
resistente, os vírus sensíveis reaparecem após oito a doze semanas,
mostrando que em condições naturais, os vírus selvagens têm maior fitness
que os mutantes (Diaz, 2006).
A resistência primária, resistência presente antes do tratamento, pode
ocorrer pela transmissão de variantes resistentes e as mutações de resistência
podem persistir por longos períodos mesmo sem tratamento. A resistência
secundária ocorre por má adesão ao tratamento ou exposição prolongada a
antirretrovirais, que pode levar ao acúmulo de mutações de resistência, sendo
a principal causa de falha terapêutica em crianças e adolescentes (BRASIL,
2009).
A manutenção de um esquema antirretroviral por longos períodos de
tempo em pacientes estáveis, mas com carga viral detectável, pode levar ao
acúmulo de mutações de resistência, que pode piorar a resposta do indivíduo
para combater o vírus com as drogas utilizadas e pode levar a um aumento de
resistência
cruzada entre drogas. As mutações adicionais, que
são
selecionadas, vão recuperar o fitness viral levando a um aumento gradativo da
carga viral em níveis próximos ou até superiores ao encontrado no início do
tratamento desses pacientes, selecionando vírus multirresistentes com poucas
possibilidades de resgate terapêutico, e por esse motivo, nos indivíduos com
chance de resgate terapêutico, a troca deve ser efetuada assim que possível.
Diante desta problemática no Brasil, o Departamento de DST, Aids e
Hepatites Virais do Ministério da Saúde criou, em 2001, a Rede Nacional de
Introdução
33
Laboratórios de Genotipagem (RENAGENO) constituída por 23 laboratórios
distribuídos pelo território nacional, os quais realizam o teste de genotipagem,
que pesquisa mutações em códons específicos associados à resistência aos
antirretrovirais. Assim, a partir de 2001 a rede de laboratórios que realiza
exames para o acompanhamento da infecção pelo HIV passou a ser
constituída pelas Redes Nacionais de Laboratórios para a Contagem de
Linfócitos T CD4+/CD8+, a qual avalia o estado imunológico dos indivíduos
infectados; de Carga Viral, que realiza a quantificação plasmática do RNA do
HIV-1 (carga viral); e de Genotipagem. Esses parâmetros são utilizados no
prognóstico dos indivíduos infectados, monitoramento da resposta a terapia
antirretroviral (TARV), avaliação da progressão da doença para aids, e a
resistência aos ARV durante a falha terapêutica, utilizada para orientar a
terapia de resgate. (BRASIL, 2008).
A genotipagem é um teste que detecta a resistência genotípica, ou seja,
as mutações do HIV, visando avaliar a melhor alternativa de tratamento ou uma
reorientação do tratamento de pacientes em falha terapêutica para indicar um
tratamento de resgate. Através do teste realizado pela rede nacional de
genotipagem (RENAGENO) é possível determinar a prevalência de mutações e
sua relação com o estadiamento clínico, exposição prévia aos medicamentos e
aos esquemas utilizados no momento do exame. O teste de genotipagem deve
ser avaliado em conjunto com os dados clínicos e com a história de uso de
antirretrovirais, pois após um período de suspensão das medicações, as
mutações podem desaparecer e por esse motivo a amostra de sangue deve
ser colhida na vigência do esquema terapêutico que se deseja avaliar. Em
pacientes que apresentem resistência a múltiplos antirretrovirais, deve ser
mantido a melhor combinação possível, já que as variantes do HIV sobre
pressão das drogas antirretrovirais tem menor poder de replicação que as
variantes virais selvagens, virgens de tratamento. A RENAGENO indica
realização do teste para todas as crianças e adolescentes com falha
terapêutica virológica, com carga viral acima de 1000 cópias/ml, em uso de
terapia antirretroviral regular há pelo menos seis meses antes do exame e para
início de terapia antirretroviral (BRASIL, 2009).
Introdução
34
O acesso gratuito aos antirretrovirais ARV, garantido a todas as pessoas
que vivem com HIV no Brasil e com indicação da terapia, desde 1996 pela Lei
9.313, melhorou significantemente os indicadores de morbidade, mortalidade e
qualidade de vida dos pacientes, pela supressão da replicação viral, levando a
recuperação ou preservação da função imune e, consequente redução da
frequência de infecções e neoplasias oportunistas. No entanto, contribuiu para
o desenvolvimento do perfil crônico-degenerativo assumido pela doença e para
o aparecimento de variantes virais resistentes ao tratamento. (BRASIL, 2008).
Assim torna-se claro que o principal obstáculo em crianças para alcançar
a supressão sustentada é a falha na adesão ao esquema de tratamento
antirretroviral
por
erros
na
administração,
esquecimento
das
doses,
suspensões temporárias do tratamento, falta da medicação, toxicidade das
drogas e efeitos adversos, uso prévio de antirretrovirais e resistência, presença
de comorbidades que impeçam o uso de algum esquema de tratamento, por
exemplo, a tuberculose. Com isso, dificulta a abordagem para tratamento
dessas crianças, e como agir em casos de presença de mutações de
resistência.
Existem vários estudos a respeito da influência de mutações de
resistência e polimorfismos virais no tratamento da infecção pelo HIV. Contudo,
embora tenham sido demonstradas taxas elevadas de resistência aos
antirretrovirais (ARV) em crianças que não respondem à terapia (BRINDEIRO
et al., 2002), a maioria destes estudos é conduzida em adultos e pouco se sabe
sobre esta questão em pacientes pediátricos.
Neste cenário, a finalidade deste estudo foi avaliar o perfil de mutações
e resistência nas regiões codificadoras da transcriptase reversa e protease do
HIV-1 em crianças com infecção pelo HIV.
Objetivos
35
Objetivos
Objetivos
36
 Avaliar o perfil de mutações e resistência aos inibidores de protease e
transcriptase reversa em pacientes pediátricos infectados pelo HIV-1
atendidos no Ambulatório de Imunologia Pediátrica da Faculdade de
Medicina de Botucatu, UNESP.
 Inferir sobre o significado da presença das mutações e a terapêutica
utilizada pelo paciente.
 Correlacionar estes dados com parâmetros laboratoriais e clínicos.
Casuística e Métodos
37
Casuística e Métodos
Casuística e Métodos
38
Foram incluídos neste estudo dezenove crianças com infecção pelo HIV
confirmada por testes sorológicos e moleculares, atendidas no Ambulatório de
Imunologia Pediátrica da Faculdade de Medicina de Botucatu, UNESP. O
número de crianças incluídas no estudo representa a população pediátrica com
falha terapêutica atendida e acompanhada no referido ambulatório, e crianças
que realizaram genotipagem para início de tratamento e seguimento nesse
serviço.
A amostra utilizada para execução deste trabalho foi o material
excedente da coleta de sangue realizada por ocasião da realização do exame
de carga viral, teste de rotina para acompanhamento da infecção pelo HIV, o
qual foi armazenado no Laboratório de Biologia Molecular do Hemocentro de
Botucatu, Faculdade de Medicina, UNESP. De forma que, todos os pacientes
incluídos neste estudo apresentavam solicitação médica para execução do
teste de carga viral para o HIV.
O presente estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética da Faculdade de
Medicina de Botucatu, UNESP.
MÉTODOLOGIA
Todos os procedimentos laboratoriais foram realizados pelo Laboratório
de Biologia Molecular do Hemocentro de Botucatu, Faculdade de Medicina de
Botucatu, UNESP, ponto executor da RENAGENO.
RNA viral extraído do plasma foi utilizado para genotipagem do HIV-1
utilizando o kit comecial Trugene HIV-1 Genotyping Kit (Siemens Healthcare
Diagnóstics, Inc. Tarrytown, NY, USA), segundo as especificações do
fabricante.
Utilizou-se o software OpenGene DNA Sequencing System (Siemens
Healthcare Diagnóstics, Inc. Tarrytown, NY, USA), na aquisição e análise das
sequências, segundo instruções do fabricante.
As sequências obtidas foram analisadas utilizando o Trugene HIV-1
Genotyping, versão 17.0 (Siemens Healthcare Diagnóstics, Inc. Tarrytown, NY,
Casuística e Métodos
39
USA), que analisa as diferenças nas sequências de aminoácidos entre o vírus
circulante no paciente e o padrão HXB2, internacionalmente aceito como
subtipo selvagem do HIV.
O relatório resultante desta análise origina dados das regiões do gene
pol, PR e TR, sobre mutações principais e acessórias na região da PR,
relacionadas ao IP, e mutações de resistência da TR, relacionadas aos ITRNs
e ITRNNs. Além disso, os dados relacionados à resistência aos ARVs destas
classes são divididos em “resistência”, “possível resistência” e “sensível”.
Parâmetros laboratoriais como carga viral, contagem de linfócitos T CD4;
clínicos e epidemiológicos foram coletados dos prontuários médicos dos
pacientes.
O perfil de mutações e resistência foi avaliado em crianças
comparativamente ao descrito na literatura e, a um grupo de pacientes adultos
já bem caracterizado da mesma região do estudo de Munhoz e colaboradores
(2011).
Resultados e Discussão
40
Resultados e Discussão
Resultados e Discussão
41
No presente estudo quinze (78,95%) pacientes constituíam caso aids de
acordo com o critério CDC adaptado, Ministério da Saúde (BRASIL, 2004),
apresentando imunodeficiência, e/ou diagnóstico de doença, sinais ou sintomas
indicativos de aids e, quatro pacientes (21,05%) eram assintomáticos ao
diagnóstico, o qual foi realizado devido ao conhecimento de que a mãe era
portadora do vírus.
As crianças classificadas como caso aids foram aquelas que
apresentaram o maior tempo para o diagnóstico, o que se relaciona,
possivelmente, ao diagnóstico tardio da mãe, falha no pré-natal, o que já foi
descrito em alguns estudos brasileiros que avaliaram crianças HIV positivas
(SILVA, et al., 2010). Neste contexto, o aprimoramento das ferramentas
diagnósticas para a criança e clínicas, tanto para a mãe infectada quanto para
a criança, representa um papel primordial na modificação deste panorama.
Hoje já é bem documentado que a profilaxia precoce da gestante minimiza o
risco de transmissão vertical e, quando ocorre transmissão o tratamento
precoce da criança minimiza as complicações da infecção pelo HIV
(YOSHIMOTO et al, 2005). No âmbito laboratorial, a disponibilização do exame
de carga viral plasmática para diagnóstico da criança e, a utilização do teste de
resistência às drogas para direcionar a melhor terapêutica quando indicada
contribuíram para diagnóstico e tratamento precoce com intenção de minimizar
as complicações oriundas da doença.
Das crianças avaliadas por este estudo, 57,90% eram do sexo
masculino e 42,10% feminino (Tabela 4). Estudos realizados com crianças têm
sido controversos no que se relaciona ao sexo.
Um estudo realizado em
Kentalan, Malásia, que avaliou crianças infectadas pelo HIV em falha
terapêutica demonstrou um equilíbrio na frequência em relação ao sexo
(MOHAMAD et al, 2012). Por outro lado, na Tailândia um estudo que avaliou
mutações de resistência em crianças infectadas demonstrou um predomínio da
população masculina (SUNGKANUPARPH et al, 2010). No Brasil, muitos
estudos realizados em crianças portadoras de HIV não têm dividido a amostra
em relação ao sexo (MACHADO et al., 2005; ALMEIDA, et al., 2009), de forma
que a predominância da infecção pelo HIV em relação ao sexo da criança
ainda não é bem estabelecida.
Resultados e Discussão
42
Tabela 4: Características demográficas e clínicas dos pacientes infectados
pelo HIV incluídos no estudo (n=19).
Características
(N = 19)
Idade, mediana
12 anos e 10 meses
(IQR)
(8 anos e 9 meses – 15 anos e 1 mês)
Sexo, Masculino [N (%)]
11 (57,90)
Tempo de diagnóstico*, mediana
11 anos e 5 meses
(IQR)
(6 anos e 1 mês – 13 anos e 9 meses)
Classificação Clínica* [N (%)]
Critério CDC (1992)
N
2 (10,53)
B1
5 (26,31)
B2
4 (21,05)
B3
2 (10,53)
C2
3 (15,79)
C3
3 (15,79)
Tratamento Antirretroviral* [N (%)]
2 ITRN + 1 ITRNN
03 (15,79)
2 ITRN + 1 IP
13 (68,42)
Não Tratado (Naive)
03 (15,79)
HIV: Vírus da Imunodeficiência Humana; IQR: Intervalo interquartil; N: número absoluto; ITRN:
Inibidor de Transcriptase Reversa Análogo Nucleosídeo; ITRNN: Inibidor de Transcriptase
Reversa Não Análogo Nucleosídeo; IP: Inibidor de Protease; CDC: Centro de Controle e
Prevenção de Doenças; N: assintomático B1: sinais e/ou sintomas moderados com contagem
linfócitos TCD4 entre 500 células/mm3 e 1500 células/mm3 ou mais de acordo com idade; B2:
sinais e/ou sintomas moderados com contagem de linfócitos T CD4 entre 200 células/mm3 e
1499 células/mm3 de acordo com idade; C1: sinais e/ou sintomas graves com contagem de
linfócitos T CD4 500 células/mm3 e 1500 células/mm3 ou mais de acordo com idade; C2: sinais
e/ou sintomas graves com contagem de linfócitos T CD4 entre 200 células/mm3 e 1499
células/mm3 de acordo com idade; C3: sinais e/ou sintomas graves com contagem de linfócitos
T CD4 entre 200 células/mm3 e 750 células/mm3 de acordo com idade. *Informação obtida no
prontuário médico dos pacientes.
Resultados e Discussão
43
Quanto às características virológicas dos pacientes deste estudo 15 (78,
95%) crianças apresentavam vírus HIV do subtipo B e, 04 (21,05%) do subtipo
não B (Tabela 5). Estes resultados são concordantes com estudos anteriores
realizados no Brasil, nos quais o subtipo B é o prevalente entre crianças
infectadas pelo HIV (BRINDEIRO et al., 2002; MACHADO et al., 2004;
PEDROSO et al., 2007; ALMEIDA et al., 2009; FERREIRA et al., 2010;
MUNHOZ et al., 2011), seguidos do F e mosaicos BF, estes últimos em
expansão no Brasil (BRINDEIRO et al., 2002; ALMEIDA et al., 2009; DE
OLIVEIRA et al., 2009; MUNHOZ et al., 2011). No presente estudo, dos quatro
vírus classificados como não B, três eram mosaicos BF, resultado também
similar aos obtidos nos estudos citados.
Dos dezenove pacientes incluídos no estudo, todos (100%) eram casos
de transmissão vertical, dezesseis (84,21%) estavam em uso de medicamentos
antirretrovirais no momento da coleta da genotipagem, e três (15,79%)
realizaram o exame pré-tratamento.
Dos pacientes avaliados neste estudo dez (52,63%) estavam em
seguimento a, em média, 11 anos e, portanto, não estava disponível o teste de
resistência às drogas (genotipagem) por ocasião do início de tratamento.
Os esquemas com três drogas antirretrovirais usados pelos pacientes do
estudo foram os seguintes: d4T, 3TC, LPV/r (37,50%), AZT, 3TC e LPV/r
(25,00%), d4T, ddI e EFZ (6,25%), d4T, ddI e LPV/r (6,25%), AZT, ddI e LPV/r
(6,25%), d4T, 3TC e EFZ (6,25%), AZT, ddI e EFZ (6,25%), 3TC, TFV e LPV/r
(6,25%) (Figura 3).
Resultados e Discussão
44
Tabela 5: Características virológicas dos pacientes infectados pelo HIV
incluídos no estudo (n=19).
Características
(N = 19)
Subtipo do HIV* [N (%)]
B1
15 (78,95)
Não B2
04 (21,05)
Nível de Linfócitos T CD4* [N (%)]
Inferior a 250 células/mm3
05 (26,32)
Entre 250 e 500 células/mm3
03 (15,79)
Entre 500 e 1500 células/mm3
10 (52,63)
Superior a 1500 células/mm3
01 (05,26)
Carga Viral do HIV* [N (%)]
Inferior a 1.000 cópias de RNA/mL
04 (21,05)
Entre 1.000 e 10.000 cópias de RNA/mL
08 (42,11)
Entre 10.000 e 100.000 cópias de RNA/mL
03 (15,79)
Superior a 100.000 cópias de RNA/mL
04 (21,05)
HIV: Vírus da Imunodeficiência Humana; N: número absoluto; *Informação obtida no
prontuário médico dos pacientes;
2
1
Subtipagem segundo a região genômica da
protease e transcriptase reversa; F ou Recombinante BF segundo a região genômica
da protease e transcriptase reversa.
Resultados e Discussão
45
40
Porcentagem %
35
30
25
20
15
10
5
3TC, TFV, LPV/r
AZT, ddI, EFZ
d4T, 3TC, EFZ
AZT, ddI, LPV/r
d4T, ddI, EFZ
d4T, ddI, LPV/r
AZT, 3TC, LPV/r
d4T, 3TC, LPV/r
0
Esquema de medicações
Figura 3: Percentual de pacientes utilizando cada um dos esquemas terapêuticos
Com relação à utilização de cada droga individualmente a tabela 6
mostra a porcentagem de pacientes utilizando cada medicamento.
Tabela 6:
Percentual de pacientes que usam determinado medicamento
dividido por classes (n=16).
Classe
Medicação em uso
n
Frequência (%)
IP
LPV/r
13
81,25
3TC
11
68,75
AZT
6
37,50
d4T
9
56,25
ddI
4
25,00
TDF
1
6,25
EFZ
3
18,75
ITRN
ITRNN
n: número de pacientes do estudo em uso das medicações; IP: Inibidor de Protease;
ITRN: Inibidor de Transcriptase Reversa Análogo Nucleosídeo; ITRNN: Inibidor de
Transcriptase Reversa Não Análogo Nucleosídeo.
Entre os pacientes avaliados, onze já usaram esquemas com as três
classes de drogas utilizadas para tratamento das crianças, ITRN, ITRNN e IP,
antes de realizar a genotipagem, e dentre esses pacientes, nove usaram
esquema duplo no início do tratamento, por ser o tratamento preconizado na
Resultados e Discussão
46
época. Destes que usaram tratamento duplo, existiam poucas medicações com
formulações pediátricas disponíveis na época de início do tratamento (NEGRA,
et al., 1997).
Todos os pacientes incluídos no estudo apresentaram pelo menos uma
mutação, na protease, na transcriptase reversa, ou nas duas enzimas. Dez
(52,63%) pacientes apresentaram mutações para as três classes de drogas,
ITRN, ITRNN e IP.
A tabela 7 mostra a frequência de ocorrência das mutações de
resistência na população estudada.
No que se refere às mutações de resistência na região da protease, as
mutações principais M46I, L90M, I54V, V82A foram as de maior frequência
(Tabela 7), resultado semelhante ao de estudos anteriores (MACHADO et al.,
2005; ALMEIDA et al., 2009). Mutações de resistência nos códons 46, 54 e 82
do gene da protease já foram associadas à elevada resistência ao lopinavir
(JIMENEZ et al., 2005), medicamento que vem sendo uma opção para o
tratamento de crianças.
Com relação às mutações acessórias relacionadas à resistência aos IPs,
as de maior frequência foram M36I, L63P, V77I e I93L (Tabela 7), resultado
também é semelhante ao estudo de Machado e colaboradores (2005) e, de
Almeida e colaboradores (2009). Estudos já demonstraram que o tratamento
com IPs pode selecionar mutações acessórias específicas que se relacionam a
recuperação do fitness viral, funcionando como efeito compensatório
(CHAPENTIER et al., 2004; MACHOUF et al., 2006; LISOVSKY et al., 2010;
JOHNSON et al., 2013).
Além das mutações principais e acessórias envolvidas na resistência
aos IPs, no presente estudo também foram encontradas as substituições E35D,
I13V e R41K com freqüência significativa (Tabela 7), as quais não foram
relatadas no estudo de Almeida e colaboradores (2009), um estudo que utilizou
a população pediátrica infectada pelo HIV. Estas substituições, embora, não
tenham sido diretamente associadas à resistência, já foram relatadas em
estudos realizados na população adulta (superior a 18 anos) com frequências
similares às aqui descritas (ANEJO et al., 2013). Um estudo realizado em
Resultados e Discussão
47
Botucatu, a mesma região do presente estudo, com a população adulta
também relatou a ocorrência de tais substituições (MUNHOZ et al., 2011),
sugerindo que estas mutações possam ser prevalentes regionalmente.
Tabela 7: Frequência de mutações segundo a classe de medicações
encontradas na população estudada.
Classe
IP
Mutação
Frequência [N (%)]
M36I
12 (63,1)
L63P
10(52,6)
E35D
09(47,3)
R41K, I13V
06(31,5)
M46I*, L90M*, I93L, V77I
05(26,3)
I54V*, V82A*
04(21,1)
L76V*, T74S, L33F*, L89M, I15V, G16E*,
K20R*, I62V
I84V*, L10F, L10V, L10I, A71T, K20R,
L63T, K20M, D60E
L24I*, L23I*, D30N*, M46L*, I50V*, I54L*,
I85V, L23V, K43T, L63Q, V82I
ITRN
02(10,5)
01(5,2)
L214F
14(73,7)
M184V, R211K
08(42,1)
M41L, T215Y
06(31,5)
L210W, V118I
04(21,0)
D67N, T69S, K219Q, H208Y
02(10,5)
K70R, T215F, T69N, V75M, K219N, K219R,
T215N, T215S
ITRNN
03(15,8)
01(5,2)
K103N
05(26,3)
Y188L, P255H
02(10,5)
A98G, K101E, K101P, Y188H, G190A,
G190S
01(5,2)
N: Número absoluto; IP: Inibidor de Protease; ITRN: Inibidor de Transcriptase Reversa Análogo
*
Nucleosídeo; ITRNN: Inibidor de Transcriptase Reversa Não Análogo Nucleosídeo. mutações
principais relacionadas a resistência aos IPs
Resultados e Discussão
48
Quando se consideram as mutações de resistência aos ITRNs nota-se
que as encontradas em maior freqüência foram M41L, L210W, T215Y, L214F,
M184V, R211K, V118I (Tabela 7).
As mutações M41L, L210W, T215Y constituem mutações de análogos
de timidina (TAMs) selecionadas pelo AZT e d4T, conferindo resistência a
estas drogas e, conduzindo a resistência cruzada ao ABC, ddI e TDF
(JOHNSON et al., 2013). Os resultados aqui descritos são concordantes com
outros estudos brasileiros em crianças (MACHADO et al., 2005, ALMEIDA et
al., 2009) e, as mesmas mutações apareceram em um estudo em adultos
Botucatu em 2011 (MUNHOZ et al., 2011).
As TAMs encontradas neste estudo correspondem à via mutacional TAM
I que implica na seleção das mutações M41L, L210W, T215Y. A via TAM II que
corresponde às mutações D67N, K70R, T215F e K219Q/E foi encontrada numa
freqüência baixa (inferior a 11%).
Com relação às demais mutações de resistência aos ITRNs a M184V é
uma mutação que conduz a alta resistência ao 3TC e FTC, no entanto estas
variantes virais detêm menor capacidade replicativa e, por isso, mesmo na
presença da mutação, alguns esquemas de resgate mantêm o uso das
referidas medicações (WEI et al., 2002).
As mutações L214F, R221K, que não representam mutações principais,
não foram descritas nos estudos com crianças (MACHADO et al, 2005;
ALMEIDA et al, 2009) e, quando presentes, associadas com mutações
principais, podem elevar a resistência aos ITRNs (STURMER et al, 2003).
Em relação aos ITRNNs a mutação de resistência mais encontrada foi a
K103N, em cinco pacientes (26,3%) (Tabela 7).
As mutações associadas aos ITRNNs encontradas neste estudo são
concordantes com resultados de outros estudos realizados em adultos (Shafer
et al, 2009; MUNHOZ et al, 2011) e em crianças
Almeida et al, 2009).
(Machado et al, 2005;
Resultados e Discussão
49
A tabela 8 relaciona a frequência da sensibilidade aos antirretrovirais
encontradas neste estudo.
Tabela 8: Frequência da sensibilidade aos antirretrovirais encontrada neste
estudo (n=19)
Classe
IP
ITRN
ITRNN
Medicação
N
Frequência (%)
S_ATV_r
12
63,1
S_DRV_r
17
89,4
S_FPV_r
13
68,4
S_IDV_r
13
68,4
S_LPV_r
13
68,4
S_NFV
15
78,9
S_SQV_r
14
73,7
S_TPV_r
14
73,7
S_3TC
10
52,6
S_ABC
12
63,1
S_AZT
11
57,9
S_d4T
13
68,4
S_ddI
13
68,4
S_FTC
15
78,9
S_TDF
15
78,9
S_DLV
16
84,2
S_EFV
09
47,3
S_ETR
18
94,7
S_NVP
09
47,3
N: Número absoluto; IP: Inibidor de Protease; ITRN: Inibidor de Transcriptase Reversa Análogo
Nucleosídeo; ITRNN: Inibidor de Transcriptase Reversa Não Análogo Nucleosídeo; S_ATV/r:
sensibilidade ao atazanavir/ritonavir; S_DRV/r: Sensibilidade ao Darunavir/ritonavir; S_FPV/r:
Sensibilidade ao Fosamprenavir/ritonavir; S_IDV/r: Sensibilidade ao Indinavir/ritonavir;
S_LPV/r: Sensibilidade ao Lopinavir/ritonavir; S_NFV: Sensibilidade ao Nelfinavir; S_SQV/r:
Sensibilidade ao Saquinavir/ritonavir; S_TPV/r: Sensibilidade ao Tipranavir/ritonavir; S_3TC:
Sensibilidade a Lamivudina; S_ABC: Sensibilidade ao Abacavir; S_AZT: Sensibilidade a
Zidovudina; S_d4T: Sensibilidade a Estavudina; S_ddI: Sensibilidade a Didanosina; S_FTC:
Sensibilidade a Emtricitabina; S_TDF: Sensibilidade ao Tenofovir; S_DLV: Sensibilidade a
Delavirdina; S_EFV: Sensibilidade ao Efavirenz; S_ETR: Sensibilidade a Etravirina; S_NVP:
Sensibilidade a Nevirapina.
Resultados e Discussão
50
Quando se considera à sensibilidade aos ITRN pode-se notar que os
medicamentos com menor índice de sensibilidade são AZT e 3TC (Tabela 8), o
que é concordante com o perfil de mutações de resistência encontrado (Tabela
7). Além disso, estes medicamentos foram e, continuam sendo amplamente
utilizados.
Os ITRNs com maior nível de sensibilidade foram o FTC e o TDF. O
FTC é um medicamento não utilizado no Brasil, porém deve-se considerar que
mutações de resistência ao 3TC podem, por resistência cruzada, limitar o uso
desta medicação. Já o TDF apresenta grande potencial de utilização ainda. O
nível alto de sensibilidade desta droga se relaciona ao fato de ter sido um
último ITRN a ser aprovado no Brasil (FDA, 2010) e aprovado para uso em
crianças (FDA, 2012).
Em relação à sensibilidade aos ITRNNs este estudo detectou que o EFV
e NVP apresentam os menores índices de sensibilidade, mostrando perfil
idêntico (Tabela 8), o que é concordante com a alta freqüência da mutação
K103N (Tabela 7) encontrada neste estudo. Além disso, a baixa barreira
genética destes medicamentos faz com que a presença de apenas uma
mutação de resistência já comprometa a utilização de ambas as drogas. A
NVP, indicada para primeiro esquema em crianças, no presente estudo não
constituía medicação presente no esquema das crianças (BRASIL, 2009). No
entanto, os índices de resistência encontrados para a referida droga ocorrem
devido à resistência cruzada gerada por mutações selecionadas pelo uso do
EFV. O perfil de resistência da DLV também ocorre pela resistência cruzada
uma vez que ela não se encontra mais em uso no Brasil (WENSING;
BOUCHER, 2003; DE OLIVEIRA et al., 2008).
Dos ITRNNs a ETR foi a droga que apresentou maiores níveis de
sensibilidade, mostrando o grande potencial de utilização, o que se relaciona a
alta barreira genética (LLIBRE; SANTOS; CLOTET, 2009) deste ITRNN de
segunda geração. No entanto, não existem até o momento indicações de uso
deste medicamento em crianças devido a falta de estudos que comprovem sua
segurança e eficácia nesta população.
Quando se avalia o nível de sensibilidade dos IPs em relação aos ITRN
e ITRNN constata-se que os IPs apresentam maiores índices de sensibilidade.
Resultados e Discussão
51
Os inibidores de transcriptase reversa, além de terem sido os primeiros
medicamentos introduzidos para o tratamento da infecção pelo HIV, foram
utilizados em esquema de monoterapia, a qual é comprovadamente pouco
eficiente. Além disso, a alta barreira genética destes medicamentos faz com
que seja necessária uma associação de mutações para que ocorra resistência.
Entre os IPs nota-se o melhor perfil de sensibilidade do DRV. Este
inibidor de protease foi introduzido em 2007 e, parece suportar um maior
número de mutações sem desenvolver resistência (CLOTET et al., 2007).
A tabela 9 mostra a frequência das mutações de acordo com o esquema
terapêutico utilizado pelo paciente.
Quando se analisa a presença da mutação de resistência com a
utilização da droga nota-se que a mutação M184V estava presente em oito
(66,6%) pacientes que usavam 3TC e dois (33,3%) que usavam AZT, resultado
que é concordante com o já descrito na literatura que associa a M184V com o
uso do 3TC. Além disso, dos pacientes que usavam d4T ou ddI sem
associação com 3TC nenhum apresentava a mutação M184V (Tabela 9).
Quanto às TAMs da via mutacional I (M41L, L210W, T215Y) dois
pacientes apresentavam as três mutações e, faziam o uso de d4T, dois
apresentavam a associação M41L+L210W, dos quais um utilizava d4T e; dois
apresentavam somente a mutação M41L e, ambos usavam AZT. Nota-se que
essas mutações são selecionadas sequencialmente e, pela utilização de
análogos de timidina. Com relação à via mutacional TAM II (D67N, K70R,
T215F e K219Q/E) um paciente apresentava a combinação D67N+K219Q e, a
D67N apareceu isoladamente em um paciente, sendo que os dois pacientes
faziam o uso de d4T (Tabela 9).
As mutações de resistência aos IPs estiveram presentes associadas ao
uso da droga (Tabela 9), ou seja, os pacientes que não utilizavam lopinavir
apresentavam raras mutações de resistência aos IPs, o que mostra a grande
influência da pressão seletiva do medicamento na emergência das variantes
resistentes.
A mutação K103N foi detectada em dois (66,7%) dos três pacientes que
estavam em uso do EFV, e em três (18,7%) dos dezesseis pacientes que não
Resultados e Discussão
52
estavam em uso do EFV (Tabela 9), no momento da genotipagem, o que era
esperado, pois a referida mutação é associada ao uso do EFV e NVP
(JOHNSON et al., 2013).
Tabela 9:
Frequência das mutações de resistência de acordo com o esquema
SIM
Não
SIM
Não
SIM
Não
SIM
Não
SIM
Não
SIM
Não
SIM
Não
Não
Tratado
3TC, TDF,
LPV/r
Não
AZT, DDI,
EFZ
D4T, 3TC,
EFZ
AZT, DDI,
LPV/r
SIM
D4T, DDI,
LPV/r
Não
D4T, DDI,
EFZ
Uso do
Esquema
SIM
D4T, 3TC,
LPV/r
AZT, 3TC,
LPV/r
terapêutico utilizado pelo paciente (n=19)
N
6
13
4
15
1
18
1
18
1
18
1
18
1
18
1
18
3
16
M184 V
4
4
2
6
0
8
0
8
0
8
1
7
0
8
1
7
0
8
M41L
2
4
1
5
1
5
0
6
1
5
0
6
0
6
1
5
0
6
T215Y
2
0
0
2
0
2
0
2
0
2
0
2
0
2
0
2
0
2
L210W
2
2
0
4
1
3
0
4
0
4
0
4
0
4
1
3
0
4
D67N
1
1
0
2
0
2
1
1
0
2
0
2
0
2
0
2
0
2
K70R
0
1
0
1
0
1
0
1
0
1
0
1
0
1
0
1
0
1
T215F
0
1
0
1
0
1
0
1
0
1
0
1
0
1
0
1
0
1
K219Q
0
2
0
2
0
2
1
1
0
2
0
2
0
2
0
2
1
1
K219N
1
0
0
1
0
1
0
1
0
1
0
1
0
1
0
1
0
1
L33F
3
0
0
3
0
3
0
3
0
3
0
3
0
3
0
3
0
3
M46I
3
2
0
5
0
5
1
4
0
5
0
5
0
5
1
4
0
5
I54V
3
1
0
4
0
4
0
4
0
4
0
4
0
4
1
3
0
4
L90M
1
4
0
5
1
4
1
4
0
5
1
4
0
5
1
4
0
5
V82A
3
1
0
4
0
4
0
4
0
4
0
4
0
4
1
3
0
4
L76V
2
1
0
3
0
3
1
2
0
3
0
3
0
3
0
3
0
3
K103N
1
4
1
4
1
4
0
5
0
5
0
5
1
4
1
4
0
5
N: número absoluto
Resultados e Discussão
53
Dos três pacientes não tratados incluídos neste estudo, dois não
apresentaram mutações de resistência a nenhuma classe de droga, o que é
concordante com resultados descritos anteriormente (ALMEIDA et al., 2009).
No entanto estes dois pacientes apresentaram vírus com mutações acessórias
de resistência aos IPs. Além disso, um deles apresentou também vírus com a
mutação K219Q, uma TAM de via mutacional II associada ao polimorfismo
V118I, normalmente associado às TAMs (STANFORD, 2013).
Um paciente não tratado apresentou variantes virais com mutações de
resistência primária aos ITRNN, apresentando a mutação Y188L, que
determina resistência a NVP e EFV, sugerindo um caso de resistência
transmitida ou primária. Os dados sobre resistência transmitida (primária) em
crianças ainda são controversos. Alguns estudos detectaram resistência
primária em crianças numa freqüência que oscila entre 6
e 10%
(CHAKRABORTY et al., 2008; FERREIRA et al., 2010), embora freqüência
muito superiores a estas já tenham sido relatadas no Brasil (PEDROSO et al.,
2007).
No entanto, quando se discute resistência primária em crianças é
importante considerar que a via de transmissão das variantes HIV para os
pacientes deste estudo foi transmissão vertical e, a mãe pode ter sido tratada
com NVP ou EFV em algum momento, medicamentos que selecionam
variantes com a mutação Y188L, a qual seria indetectável no teste de
resistência se a droga fosse suspensa, mas permaneceria viável no organismo
da mãe como população minoritária podendo ser transmitida (MELLORS et al.,
2003).
Em conclusão, os resultados obtidos neste estudo demonstram que
variantes resistentes emergem durante o tratamento antirretroviral em crianças
da mesma forma que em adultos. Este estudo mostrou a presença resistência
primária, que já limitou uso de ITRNN, medicação de primeira escolha para
tratamento em crianças, até o momento. No entanto, a alta barreira genética
dos inibidores de protease favorece a utilização dos IPs para crianças na
região estudada, sendo uma classe de droga preservada para utilização em
esquemas futuros.
Estudos com um maior número de casos devem ser conduzidos para
avaliar o real significado destes achados.
Referências Bibliográficas
54
Referências Bibliográficas
Referências Bibliográficas
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