extrações de dois pré-molares superiores na má oclusão de classe

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EXTRAÇÕES DE DOIS PRÉ-MOLARES SUPERIORES NA MÁ OCLUSÃO DE CLASSE
II: PARÂMETROS DE DIAGNÓSTICO E NOVOS RECURSOS NA MECÂNICA.
EWALDO LUIZ DE ANDRADE
Especialista em Ortodontia
Mestre em Diagnóstico Bucal pela F.O.U.S.P.
Doutor em Diagnóstico Bucal pela F.O.U.S.P.
Ex-Professor Adjunto de Ortodontia da Universidade Guarulhos (1995-2009)
Coordenador de Cursos de Ortodontia no S.O.E.S.P.
O tratamento da má oclusão de Classe II deve ser diferenciado entre pacientes em
crescimento e pacientes pós-crescimento. Durante a fase de crescimento, todos os recursos
ortodônticos e, principalmente, ortopédicos devem ser utilizados para alcançar um bom
relacionamento entre os maxilares e uma correta oclusão entre os arcos dentários.
O diagnóstico e o plano de tratamento ortodôntico iniciam com a definição do padrão facial
do indivíduo. Podemos dividir em três os tipos básicos de padrão de perfil facial1
(fig.1),
determinados, principalmente, pelo relacionamento ântero-posterior entre a maxila e a mandíbula:
Padrão 1: mandíbula bem relacionada com a maxila (Perfil Facial Plano)
Padrão 2: mandíbula retruída em relação à maxila
(Perfil Facial Convexo)
Padrão 3: mandíbula protruída em relação à maxila (Perfil Facial Côncavo)
Fig. 1 – Os três tipos básicos de Padrão Facial
Para facilitar o diagnóstico e definir o Padrão Facial, a cefalometria é uma ferramenta útil,
precisa e muitas vezes decisiva. Diversas medidas ou análises cefalométricas, como o ângulo ANB
ou a Avaliação Wits, podem ser utilizadas. Indicamos, pela facilidade de obtenção e confiabilidade, a
Avaliação PlanUSP2 que utiliza somente três pontos cefalométricos, com o plano PmA incorporado à
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maxila e paralelo ao corpo da mandíbula e necessitando apenas projetar ortogonalmente o ponto B a
esse plano. O Plano PmA é definido pelos pontos: Pm (formado pelo prolongamento inferior da
imagem da fissura pterigomaxilar cruzando com a imagem da linha bi-espinal) e o ponto A na
maxila.
Avaliação PlanUSP
Avaliação PlanUSP analisa a medida da distância, em milímetros, entre o ponto A e a projeção
ortogonal do ponto B sobre o plano PmA (ponto BB). Sempre que o ponto BB se localizar atrás do
ponto A, o valor será positivo. Quando o ponto BB se localizar a frente do ponto A, o valor será
negativo. A avaliação PlanUSP para indivíduos com uma boa relação ântero-posterior entre a maxila
e a mandíbula é de 0 mm com um desvio padrão de 2,26 mm, para indivíduos com idade óssea de 13
a 18 anos2.
Um indivíduo que apresentar um PlanUSP com o valor de +2,3 mm ou maior, provavelmente terá
um perfil facial convexo ou Padrão 2. Assim como um indivíduo com um valor de PlanUSP de -2,3
mm ou negativamente maior, provavelmente terá um perfil facial côncavo ou Padrão 3.
Fig. 2 - Cefalograma destacando a Avaliação PlanUSP
Resumindo os valores obtidos para PlanUSP:
Valor para PlanUSP entre -2,5 e +2,5 mm : Padrão de Perfil Esquelético bom, ou Padrão 1.
Valor para PlanUSP maior que +2,5 mm : Padrão de Perfil Esquelético convexo, ou Padrão 2.
Valor para PlanUSP menor que -2,5 mm: Padrão de Perfil Esquelético côncavo, ou Padrão 3.
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POSSIBILIDADES DE TRATAMENTO PARA A CLASSE II DE ANGLE:
1 - CLASSE II NA FASE DE CRESCIMENTO COM PADRÃO FACIAL 1
O planejamento do tratamento de uma má oclusão de Classe II, com o paciente em
crescimento, deve avaliar a relação ântero-posterior entre a maxila e a mandíbula. No caso de um
Padrão Facial 1, como as relações esqueléticas e musculares estão em harmonia, o indicado é o
movimento ortodôntico com a distalização dos molares superiores para se obter uma relação correta
entre os arcos dentários. Podemos citar, então, algumas condutas mecânicas com aparatologia fixa,
indicadas para a correção da Classe II em portadores de um Padrão Facial 1:
Barra Transpalatina
A barra transpalatina (BTP) ou arco transpalatal de Goshgarian, registrado pelo autor no
Departamento de Patentes do Governo dos Estados Unidos da América em 1972, foi estudado por
McNamara, Burstone e Baldini3,4,6 e, posteriormente, com uma visão mais clínica por Cetlin5 em seus
trabalhos sobre tratamento sem extrações. Esses autores investigaram anatomicamente a região do
primeiro molar superior permanente e sua posição ideal, pois cerca de 80% dos casos de Classe II de
Angle apresentavam molares superiores girados para mesial e atresia do arco superior5. Na dentição
mista, a maioria das más oclusões é caracterizada pela rotação mesial dos molares superiores. Barras
palatinas podem ser usadas, inicialmente, para rotacionar molares distalmente ao redor da grande raiz
palatina e, simultaneamente, expansão e torque podem ser prontamente efetuados. É de grande
vantagem a correção, com a BTP, da posição anatômica dos primeiros molares permanentes
superiores, na giroversão para mesial, bem como na atresia do arco, promovendo uma expansão da
maxila, pois a sutura palatina ainda não está consolidada. A correção precoce da posição dos
primeiros molares superiores permanentes, durante a dentição mista, promove uma recuperação de
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espaço para os demais elementos dentários, facilitando o desenvolvimento de arcos dentários mais
amplos e bem relacionados entre si e com a face, melhorando a estética e eliminando os fundos
negros do sorriso. Os ganhos permanentes de uma correção precoce da Classe II com a BTP
contribuirão no desenvolvimento posterior de uma oclusão normal estável na dentição permanente.
A correção da rotação molar com a BTP ocorre ao redor da raiz palatina e pode, não só promover a
correção da relação molar, mas também aumentar o comprimento do arco aproximadamente em 2,0
mm de cada lado. Pode-se obter, simultaneamente, rotação e movimento de distalização dos molares;
nestes casos a ativação deve ser unilateral para que de um lado ocorra rotação e do outro distalização.
Além da função de manutenção do espaço livre de Nance na arcada superior, a BTP tem sido
empregada em várias mecânicas ortodônticas como recurso auxiliar de ancoragem, apesar de não
haver trabalhos clínicos que comprovem a sua efetividade. Durante a dentição mista é vantajosa a
correção, com o auxílio da BTP, do posicionamento dos primeiros molares, pois estes servem como
guia de erupção dos dentes permanentes adjacentes. O emprego na correção precoce de giroversões,
mesializações e atresia maxilar torna valioso este recurso ortodôntico, visto que, o mesmo não
necessita da cooperação do paciente para a obtenção dos movimentos dentários desejados.
Fig. 3 – Correção da Classe II em paciente em crescimento portador de atresia do arco dentário, antes e após a ativação da BTP
Outros recursos ortodônticos
Para a correção da Classe II na fase de crescimento com Padrão Facial 1, temos disponível
recursos de distalização como fios super-elásticos, molas, magnetos e dispositivos como o Distal Jet,
Jones Jig, Pendulum e outros. Com o advento da ancoragem com parafusos ortodônticos estes
recursos se tornaram mais eficientes, isto é, com a ausência de perda de ancoragem na região
anterior.
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2 - CLASSE II NA FASE DE CRESCIMENTO COM PADRÃO FACIAL 2
A criança com Padrão Facial 2 apresenta uma discrepância esquelética ântero-posterior
que pode ser evidenciada com o ângulo ANB maior que 3,5 º graus ou um valor para PlanUSP maior
que 3,0 mm, ambos positivos. Essa mandíbula mais curta, em relação à maxila, deve ser orientada e
estimulada por tratamentos ortopédicos funcionais, com o auxílio de dispositivos como o Bionator de
Balters, Klamt, Bimler e outros. A indicação pode depender de diversos fatores, como a interposição
labial devida à grande sobressaliência encontrada em portadores de discrepância ântero-posterior
entre a maxila e a mandíbula.
A utilização do Arco Extra Bucal, isoladamente ou associado a uma placa expansora que também
proporcione um levantamento da mordida (AEB conjugado), é um recurso amplamente citado na
literatura como indicação ao tratamento da má oclusão de Classe II durante o crescimento7.
3 - CLASSE II APÓS O CRESCIMENTO, COM PADRÃO FACIAL 1
O indivíduo portador de uma má oclusão Classe II e com Padrão Facial 1, já na dentição
permanente, tem a seu favor uma boa relação ântero-posterior entre a maxila e a mandíbula e a
Classe II pode ser corrigida com dispositivos fixos, como os recursos distalizadores que, com o
advento da ancoragem absoluta dos parafusos ortodônticos, se tornaram mais seguros e mais
eficientes.
4 - CLASSE II APÓS O CRESCIMENTO, COM PADRÃO FACIAL 2
O indivíduo adulto portador de uma má oclusão de Classe II e com um Padrão Facial 2 é um
candidato à cirurgia ortognática, que promete oferecer um bom perfil esquelético e facial com um
bom relacionamento ântero-posterior entre os arcos dentários. A indicação para a cirurgia ortognática
pode ser válida nestes casos de retrognatismo em que o trespasse horizontal for maior de 10 mm,
altura facial maior de 125 mm, comprimento mandibular menor de 70 mm e pogônio retruído mais
de 18 mm da linha nasioperpendicular8.
Como opção de tratamento com compensação dentária existe o método de duas extrações
superiores, que proporciona uma dissimulação da má oclusão de Classe II e que oferece um bom
ajuste entre os arcos dentários na região anterior, com uma boa chave de caninos. Ao manter um
relacionamento molar já existente, provavelmente há muitos anos, de Classe II. O método de duas
extrações superiores oferece também boa estética, função e estabilidade.
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Ao comparar-se o tratamento de duas extrações de pré-molares superiores com o tratamento
sem extrações, na má oclusão de Classe II completa (uma cúspide inteira), a eficiência na oclusão
final é melhor e o tempo de tratamento menor no protocolo com extrações.9 (Janson)
Comparando-se também o tratamento de duas extrações de pré-molares superiores com o
tratamento sem extrações, com a utilização de aparelho Pendulum, em má oclusão de Classe II
completa (uma cúspide inteira), a eficiência na oclusão final também é melhor e o tempo de
tratamento é menor no protocolo com extrações.10 (Pinzan-Vircelino)
PARÂMETROS NO DIAGNÓSTICO DE DUAS EXTRAÇÕES SUPERIORES
Para empreender um tratamento ortodôntico com duas extrações superiores, o paciente deve ser
portador de três requisitos:
1º. Classe II de Angle de uma cúspide inteira
2º. Padrão Facial 2 (PlanUSP > 3 mm ou ANB > 3,5º)
3º. Arco dentário inferior com discrepância de modelo zero
1º. Classe II de Angle de uma cúspide inteira. Atualmente, com os recursos de
ancoragem absoluta que utilizam os parafusos ortodônticos, a correção sem extrações da Classe II de
uma cúspide inteira é viável. Mas a distalização ampla de primeiros e segundos molares superiores
torna-se mais difícil nos casos em que a relação total de Classe II, com grande intercuspidação, já
está instalada desde a oclusão dos primeiros molares permanentes, por volta dos 6 aos 8 anos de
idade. Será principalmente dificultada nos casos de impossibilidade de instalação dos parafusos
ortodônticos para a ancoragem.
Para uma má oclusão Classe II com apenas meia cúspide seria mais indicado o tratamento sem
extrações, agora mais fácil, com a utilização da ancoragem absoluta.
No caso de duas extrações superiores, a relação molar continua a mesma após o tratamento,
proporcionando grande estabilidade ântero-posterior entre os arcos dentários e também boa
intercuspidação na região de pré-molares e caninos.
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2º. Padrão Facial 2 (PlanUSP
> 3 mm
ou ANB
> 3,5º). Um indivíduo com um bom perfil
facial e com as medidas cefalométricas equilibradas, portador de um PlanUSP entre -3 a +3 mm ou
um ângulo ANB entre 0,5º e 3,5º graus, possui um bom relacionamento esquelético ântero-posterior
entre a maxila e a mandíbula. Este Perfil Facial solicita uma oclusão de Classe I, com um bom ajuste
entre os molares e pré-molares e com todos os dentes presentes. Para ser possível oferecer a esse
paciente uma oclusão normal, o ideal seria o tratamento sem extrações ou com quatro extrações.
3º. Arco dentário inferior com discrepância de modelo zero. Para um indivíduo Classe II
com apinhamentos severos no arco inferior seria mais indicado um tratamento com quatro extrações.
Para apinhamentos leves, por volta de -3 mm, se for possível o bom alinhamento com recursos
diversos, como os desgastes interproximais, o arco inferior poderá ser totalmente corrigido,
tornando-se um arco com discrepância de modelo zero, favorecendo o tratamento com duas
extrações superiores.
O indivíduo portador das três características acima poderá receber um diagnóstico
para o tratamento com duas extrações superiores, obtendo uma oclusão aceitável, com boa estética,
função e estabilidade, sem dois dentes superiores, geralmente os dois primeiros pré-molares.
Ancoragem
Toda movimentação ortodôntica necessita de uma ancoragem. Desde uma necessidade mínima
até a necessidade máxima de ancoragem que teria como exemplo, a retração dos dentes caninos e
incisivos nos casos de duas extrações superiores em uma Classe II de uma cúspide inteira. Vide os
exemplos mostrados na figura 4 e na figura 5 na página 9. A ancoragem pode ser removível, como o
aparelho extra-bucal ou uma placa de acrílico ou fixa, como o Botão de Nance e os parafusos
ortodônticos, que revolucionaram a ancoragem sendo eficientes, fáceis de instalação e confortáveis
aos pacientes11,12.
Fig. 4 – Início da retração dos dentes caninos superiores com parafusos ortodônticos como ancoragem.
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Braquetes autoligados e a pesquisa clínica
Os braquetes autoligados são uma evolução natural e bem-vinda aos elementos de fixação. É
a mais bem sucedida inovação no desenvolvimento dos braquetes desde a proposta por Andrews em
1972. A facilidade de operação e o conforto oferecido ao paciente, somados ao maior aproveitamento
dos fios super elásticos, além do menor atrito aos fios e o maior intervalo entre as consultas, são
conquistas consolidadas. Casos clínicos com autoligados foram apresentados, destacando a não
necessidade incondicional de abertura de espaço antecedendo o alinhamento e o nivelamento13. Mas a
grande revolução na qualidade e no tempo de tratamento deve ser avaliada com cuidado em trabalhos
de pesquisa clínica. Observamos na literatura14 em 2007, que comparando o fechamento de espaços
com braquetes autoligados e convencionais amarrados com fio de aço inoxidável, não ocorreram
diferenças significativas na quantidade de movimento das ativações mensais14. Pesquisa publicada
em 201015 realizou uma revisão sistemática para avaliar diversos efeitos clínicos no tratamento com
braquetes autoligados comparando aos tratamentos com braquetes convencionais. Não foram
encontradas evidências suficientes para indicar vantagens clínicas entre os autoligados e os
convencionais, ou vice e versa15, sugerindo que a diminuição do atrito em braquetes autoligados
passivos observada em laboratório deve ser melhor pesquisada em trabalhos clínicos.
No mesmo direcionamento dos braquetes autoligados, que facilitam a mecânica, o menor
atrito e que aproveitam as vantagens dos fios super elásticos poderiam existir, como opção, tubos
projetados para pré-molares. Serão mais simples na fabricação e poderão ajudar em uma mecânica
que não seja necessária a inclusão de molares.
Retração dos dentes caninos superiores
Nos casos classe II com duas extrações de primeiros pré-molares superiores, é uma vantagem
a retração dos dentes caninos precedendo a retração dos dentes anteriores. Essa conduta em duas
fases necessita de menos ancoragem e facilita a colocação do canino superior, na sua exata posição,
ocluindo com os dentes caninos e primeiros pré-molares inferiores, posição esta que estava
anteriormente ocupada pelos primeiros pré-molares superiores extraídos. (Figs. 4 e 5)
Retração anterior
Para um melhor controle vertical e inclinação dos dentes anteriores durante a retração e
pesquisas clínicas14,15 observando a existência de atrito ou oposição ao movimento, semelhante entre
braquetes autoligados passivos e braquetes convencionais amarrados com fio de aço, aumentam as
vantagens da utilização de arcos de retração com alças em T (Fig. 5). Com a oferta de fios mais
resilientes e que possam ser deformados, como a liga com titânio e molibdênio, TMA™ da ORMCO™ ,
9
a utilização do arco de retração anterior com alças em T, além de oferecer zero de atrito ao
movimento, se torna mais eficiente e biocompatível.
CASO CLÍNICO
O caso inicial (Fig. 5) apresentava uma paciente do gênero feminino, com 17 anos exatos de
idade cronológica, portadora de má oclusão de Classe II completa (uma cúspide inteira), com falta de
espaço para os dentes caninos superiores, mordida profunda, dentes anteriores superiores inclinados
para lingual e arco dentário inferior sem apinhamentos (discrepância de modelo inferior igual a zero).
Na avaliação cefalométrica inicial da relação ântero-posterior entre a maxila e a mandíbula
observava-se um ângulo ANB igual a 4,3º graus e um PlanUSP de 4,1 mm, revelando uma
mandíbula retruída em relação à maxila, confirmando perfil convexo e Padrão Facial 2.
Fig. 5 – Retração anterior com utilização de alças em T, em arcos pré-fabricados.
Como a paciente apresentava os três requisitos para um protocolo de duas extrações
superiores (Classe II completa, Padrão Facial 2 e arco inferior perfeito), e não apresentava mais
crescimento significativo, foram extraídos os dois primeiros pré-molares superiores. Previamente foi
montado o aparelho fixo superior, utilizando como ancoragem o aparelho extra-bucal, que em
pesquisa clínica se mostrou tão eficiente quanto os mini parafusos ortodônticos12. Atualmente,
sempre que possível, é mais indicado a colocação de parafusos ortodônticos para a ancoragem
durante a retração dos dentes caninos e posterior retração dos dentes anteriores, pela não necessidade
de colaboração do paciente12. Após a retração dos dentes caninos superiores utilizou-se o arco de
retração anterior pré-fabricado com alças em T e fio TMA™ para a retração dos quatro incisivos
10
superiores. Arco este que, com as alças em T, permite um bom controle vertical (intrusão) durante a
retração e sem atrito durante o movimento.
Este artigo procurou contribuir, aos que iniciam nossa especialidade, para o diagnóstico bem
sucedido em um tratamento com condutas irreversíveis como extrações de dois pré-molares
superiores. Acreditamos serem estes os parâmetros mais importantes, sem esquecer um número
grande de outras variáveis como a altura facial e a proporção entre outras estruturas esqueléticas que
em casos específicos ou atípicos deverão ser analisados de uma forma individualizada.
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