Tiróide

Faculdade de Medicina da Universidade de Lisboa
2008/2009
Módulo II.III - Fisiologia
Tema da Aula: Tiróide
Docente: Prof. Alberto Escalda
Data: 03/12/2008
Número da Aula Previsto:16
Desgravador: Luís Miguel Magalhães Vieira Castro de Lemos
Corrector: Ana Margarida Ramos
www.comissaodecurso0713fml.blogspot.com
[email protected]
Bibliografia:
Tratado de Fisiologia Médica, GUYTON & HALL, 11ªEdição, pp. 931-942
Nota prévia: na abordagem ao mecanismo fisiológico das hormonas é
essencial perceber o funcionamento do complexo hipotálamo-hipófise. Apesar
de ser o assunto da próxima aula, ficam aqui alguns aspectos importantes
acerca do hipotálamo.
Há uma interrelação importante entre o sistema nervoso e as glândulas
endócrinas, ao nível do hipotálamo. Esta interrelação prende-se com algumas
das funções que o hipotálamos pode desempenhar. Além de ser um térmostato
regulador da temperatura, desempenha muitas outras funções, entre as quais o
controlo de praticamente todo o sistema endócrino do nosso organismo,
através do eixo hipotálamo-hipofisário.
A hipófise está dividida em duas partes: uma anterior e outra posterior. A
anterior regula determinados órgãos endócrinos, e a posterior tem outro tipo de
hormonas (oxitocina e ADH).
Tiróide
A tiróide é uma glândula endócrina que foi pela primeira vez referida na
literatura por Galeno, que no séc. II viu uma glândula folicular situada perto da
cartilagem do mesmo nome e chamou-lhe tiroideia, ou tiróide.
Desde o sec. II até meados do sec. XV, havia estudos que relacionavam
a hipertrofia e a hiperplasia da tiróide com estados de deficiência mental,
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designando esses indivíduos de cretinistas, ou cretinos. Mais tarde relacionouse, não a hiperplasia com a hipertrofia glandular, mas sim com o bócio
endémico devido à deficiência hormonal do hipotiroidismo. Por vezes,
hipotiroidismo e hipertiroidismo podem estar mutuamente relacionados.
Assim, relacionou-se o bócio endémico (tumefacção glandular a nível do
pescoço) com o hipotiroidismo: existe uma deficiência hormonal devida a uma
glândula tumefacta com produção deficiente. Os indivíduos com estas
características vão apresentar nanismo e atraso mental; nos recém-nascidos e
na infância leva a deficiências na maturação óssea.
Introdução ao Funcionamento da Tiróide
A tiróide é uma glândula que aparece precocemente no desenvolvimento
embrionário (16º/17º dia de gestação), e cuja deficiência, quando não é
detectada a tempo, origina graves consequências no desenvolvimento
intelectual pois as suas hormonas intervêm na maturação do Sistema Nervoso
Central (a sua ausência provoca cretinismo).
A sua insuficiência leva principalmente a deficiências ósseas na
modelação e na calcificação.
A tiróide, juntamente com o testículo, são as únicas glândulas facilmente
palpáveis externamente.
O diagnóstico de problemas relacionados com a tiróide é importante- ex:
“teste do pezinho” à nascença, obtém-se uma gota de sangue que é enviada
para o laboratório. No caso de se verificar insuficiência da tiroideia, prevê-se
que a criança venha a ter problemas:
 de maturação ao nível do SNC;
 ao nível da absorção de hidratos de carbono;
 na fixação e condução do oxigénio.
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Revisão Anatómica da Tiróide
A tiróide encontra-se localizada perto
da cartilagem (CT) com o mesmo nome (Fig.1),
abaixo da laringe e lateralmente à traqueia,
sendo constituída por dois lóbulos unidos num
istmo que, por vezes, apresenta um lóbulo
mediano designado de lóbulo piramidal (LP). A
tiróide é revestida por uma cápsula de tecido
conjuntivo e irrigada pela artéria tiroideia
superior (ATS) e pela artéria tiroideia inferior
(ATI);
sendo
drenada
pelas
veias
correspondentes para a veia jugular interna
(VYI) e para os troncos bráquio-cefálicos.
Figura 1 – Localização da Tiróide
Fig. 1 - Tiroide
Funcionamento da Tiróide
Sendo a tiróide a única glândula endócrina folicular, os folículos que a
compõem possuem diferentes organizações, consoante estão do estado activo
ou no estado inactivo.
Folículo inactivo: - apresenta células epiteliais pouco desenvolvidas
Folículo activo: - apresenta células epiteliais bastante desenvolvidas;
- à periferia aparece o colóide mais recente;
- no centro encontra-se o colóide iodado mais antigo.
Figura 2 – Folículos tiroideus
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Síntese, Armazenamento e Secreção das Hormonas Tiroideias
Para a síntese das hormonas tiroideias (Fig 3) pelo epitélio folicular é
essencial que existam grandes quantidades de iodo no meio, obtido a partir da
alimentação.
O iodo é captado do plasma na forma de anião (I -) por ATPases (trap de
iodo), aumentando assim a concentração de iodo intracelular. No entanto, para
se ligar aos resíduos de tirosina da tiroglobulina, o iodo tem de estar na forma
nativa (I), pelo que é transportado para a membrana apical onde é oxidado pela
enzima tiróide peroxidase, em conjunto com o peróxido de hidrogénio, sendo
liberatado para o colóide.
Através de pseudópodes, ocorre então endocitose de colóide contendo
tiroglobulina iodada para a célula folicular. Estas vesículas fundem-se com
lisossomas e as proteases neles contidas degradam a tiroglobulina em T4, T3,
DIT e MIT.
Desta forma, as hormonas tiroideias vão resultar da ligação de MIT com
DIT, no caso da triiodotironina (T3); ou então, da ligação entre duas MIT, no
caso da tetraiodotironina ou tiroxina (T4).
Posteriormente, através da acção da TSH (Thyroid-Stimulating Hormone)
segregada pela hipófise, os folículos tiroideus são estimulados a libertarem a T 3
e a T4, sendo que a T4 em maiores quantidades que a T3.
A T4 funciona como uma pró-hormona, uma vez que, pela perda de um
iodo, é transformada em T3 que é fortemente activa.
Quando as hormonas
não são libertadas, ficam
armazenadas em grandes
quantidades nos folículos
tiroideus, ainda na forma de
tiroglobulina.
Figura 3 – Síntese das hormonas tiroideias
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Fontes de Iodo
Os animais marinhos obtém o iodo a partir da água; os mamíferos não
marinhos e os outros animais vão absorver o iodo através do tubo digestivo
para um espaço onde se vai criar uma espécie de reserva de iodo, que vai
actuar ao nível da nossa tiróide, é excretado na urina e metabolizado ao nível
do fígado.
Existem, no entanto, certos alimentos que são ricos em produtos mais
ou menos iodados (alimentos ricos em iodo- cereais e sal iodado). É preciso ter
também muita atenção aos medicamentos que possuem iodo (ex: amiodarona).
A tabela 1 representa os resultados de um estudo efectuado nos EUA,
relativamente à quantidade de iodo presente em alguns alimentos e
medicamentos.
Os cereais têm uma
quantidade considerável de
iodo; a carne possui uma
quantidade
vegetais
inferior;
possuem
os
uma
quantidade bastante inferior;
e o ovo quase não possui
iodo.
O sal iodado é muito
importante no tratamento
Tabela 1 – Fontes dietéticas de Iodo
da deficiência de iodo. Por
exemplo, no bócio endémico, pode e deve-se juntar o iodo ao sal que se utiliza
para cozinhar, para evitar a insuficiência das glândulas tiroideias. Algumas
vitaminas também possuem quantidades apreciáveis de iodo.
No que respeita aos medicamentos, a amiodarona (medicamento usado
a nível cardiológico) vai ter uma quantidade importante de iodo pelo que da sua
administração pode advir um excesso de iodo no organismo.
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Efeitos das Hormonas Tiroideias
O aumento da concentração plasmática de TSH, vai estimular a
secreção de T3 e T4 ao nível da tiróide. Estas hormonas são então libertadas
para a corrente sanguínea, onde vão ser posteriormente captadas por um
receptor específico que as vai levar ao nível celular. A este nível a T 3 vai
exercer a sua acção junto do DNA, formando, no núcleo, uma resposta através
do mRNA, que vai funcionar como um percursor das alterações provocadas
pelas hormonas tiroideias.
Figura 4 – Efeitos das hormonas tiroideias
As hormonas tiroideias vão provocar alterações a diferentes níveis, (Fig
4):
 aumento das ATPases NA+/K+;
 aumento do tamanho e quantidade das mitocôndrias;
 aumento das enzimas respiratórias (respiração celular);
 alterações a nível de outras enzimas e proteínas.
Todas estas alterações vão levar a que exista um aumento do
metabolismo basal. Um indivíduo com hipertiroidismo vai ter um metabolismo
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basal aumentado; um indivíduo com hipotiroidismo vai ter um metabolismo
basal diminuído.
METABOLISMO BASAL – energia mínima que cada indivíduo necessita para
se manter vivo e, por conseguinte, desempenhar as
suas funções.
A determinação do metabolismo basal era efectuada através de provas
que difíceis de conseguir. Algumas das limitações dessas provas são:
 o indivíduo tinha que estar num jejum de 12h – o indivíduo, comendo,
estava a ingerir hidratos de carbono ou outras substâncias que lhe iriam
aumentar o metabolismo basal;
 O indivíduo tinha que estar em repouso 2h antes da prova – o indivíduo
tinha que estar num repouso psíquico e físico. Caso contrário o seu
metabolismo basal também iria estar aumentado;
 Equilíbrio térmico – o indivíduo não podia estar numa sala com muito frio,
nem numa sala com muito calor, porque a resposta da termorregulação
também iria ser diferente: se estivesse numa sala com muito calor,
haveria uma diminuição a nível do hipotálamo e uma vasodilatação, para
poder evaporar e arrefecer o corpo; se estivesse numa sala com muito
frio, haveria contracções involuntárias (tremor do frio). Portanto, quer
num caso quer no outro, o metabolismo basal era alterado;
 Idade – os mais jovens possuem um metabolismo basal mais
aumentado do que os mais velhos;
 Peso/estatura – tinha que se determinar a área específica do corpo do
indivíduo;
 Sexo – em condições normais, as mulheres têm o metabolismo basal
mais diminuído que os homens;
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 Raça – os indivíduos de raça negra têm o metabolismo basal mais
aumentado que os indivíduos caucasianos.
Todos estes factores levavam a que existissem condicionantes e
quocientes que se tinham de colocar nos cálculos para se fazer a determinação
do consumo de oxigénio desse indivíduo (se um indivíduo tivesse um
metabolismo basal aumentado, tinha o consumo de oxigénio também
aumentado, em relação a um outro). Este processo, antigamente utilizado para
fazer o diagnóstico entre um hipotiroideu e um hipertiroideu, é assim
demasiado moroso e complexo para se efectuar, tendo sido abandonado.
Actualmente utilizam-se a determinação bioquímica dos metabolitos, dos
precursores e das hormonas. A análise quantitativa das hormonas (TSH, T3
livre e T3 não-livre, T4) e o seu aumento ou a diminuição em relação à norma
permite distinguir hiper ou hipotiroidismo.
As hormonas tiroideias provocam um aumento do metabolismo basal e
do consumo de oxigénio (Fig 4). O aumento do metabolismo basal vai dar:
 Um aumento de CO2;
 Aumento da ventilação;
 Aumento da produção de ureia;
 Diminuição da massa muscular;
 Diminuição do tecido adiposo;
 Aumento da termogénese;
 Aumento da sudurese.
O aumento do consumo de oxigénio vai levar a:
 Aumento do débito cardíaco;
 Aumento da ventilação.
O indivíduo vai também ter mais fome e, por isso vai comer mais. No
entanto, como há um grande consumo de energia e uma diminuição da massa
muscular e tecido adiposo, não vai apresentar grandes alterações estruturais.
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Circulação e Modo de Actuação das Hormonas Tiroideias
Quando recebem a estimulação da TSH,
as hormonas T3 e T4 são excretadas para o
sangue,
onde
são
transportadas
por
um
transportador específico. Nas células-alvo vão
actuar ao nível de um receptor proteico que as
vai integrar na célula. Ao nível do núcleo vão
actuar como factores de transcrição. Após a
síntese proteica, as hormonas tiroideias são
novamente libertadas para a corrente sanguínea.
Figura 5 – Modo de acção das hormonas
Regulação da Secreção das Hormonas Tiroideias
O hipotálamo vai libertar uma determinada quantidade de TRH
(Thyrotropin-Releasing Hormone), que vai estimular a secreção de TSH por
parte da hipófise anterior. Esta, ao nível da tiróide, vai estimular a secreção de
T3 e T4. A T4 vai funcionar como uma pró-hormona, enquanto a T3 vai inibir, por
feedback negativo, a produção hormonal.
Este ciclo é de tal maneira importante que, quando há alterações a este
nível, originam-se hiperplasias da glândula ou bócios endémicos. Em Portugal,
principalmente na zona do Fundão, existe uma zona típica de aparecimento de
bócio endémico.
Quanto ao mecanismo de controlo da produção e secreção das
hormonas tiroideias (Fig 6):
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ao nível do hipotálamo, através
do aumento da temperatura,
do stress e, principalmente,
por uma baixa dos níveis das
hormonas
tiroideias,
o
hipotálamo liberta a TRH na
circulação;
1. ao
nível
anterior,
da
a
hipófise
TRH
vai
estimular a secreção de
TSH;
2. ao nível da tiróide, a
TSH
vai
estimular
a
libertação de T3 e T4;
3. a T3 e a T4 vão exercer
feedback negativo sobre
o hipotálamo.
Figura 6 – Regulação hormonal
Este
mecanismo
de
controlo exercido pelas hormonas tiroideias leva a duas situações:
 o aumento de T3 e de T4, quando há excesso destas hormonas, vai
diminuir a produção de TRH e de TSH;
 a diminuição de T3 e de T4, quando há insuficiência destas hormonas,
vai levar a que exista um aumento da produção de TRH e de TSH.
A diminuição da produção de T3 e de T4, com a hiperestimulação
exercida pelas hormonas que vêm do hipotálamo e da hipófise, vai fazer com
que a glândula da tiróide comece a produzir muitos precursores e péptidos da
hormona tiroideia sem, no entanto, chegar a produzir a hormona. Isto vai levar
a um alargamento/hipertrofia da glândula tiroideia, originando o bócio endémico.
O surgimento do bócio endémico, em comparação com o mecanismo
normal (Fig 7):
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Figura 7 – Origem do bócio endémico
Situação normal:
1. A TRH vai ser segregada ao nível do hipotálamo;
2. Esta, por sua vez, vai estimular ao nível da hipófise a TSH;
3. A TSH, vai estimular a libertação das hormonas da tiroideia;
4. Estas vão exercer feedback negativo e inibir a produção de TRH e de
TSH que, por sua vez, deixam de estimular a secreção das hormonas
tiroideias.
Situação anormal:
1. A TRH vai ser segregada ao nível do hipotálamo;
2. Esta, por sua vez, vai estimular ao nível da hipófise a TSH;
3. A TSH, por sua vez, vai restaurar o equilíbrio das hormonas tiroideias;
4. No entanto, o feedback negativo destas hormonas é baixo;
5. Não há inibição de libertação de TRH e TSH;
6. A hipófise anterior vai começar a segregar cada vez mais TSH;
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7. Esta vai continuar a estimular a tiróide, o que vai levar ao aparecimento
de uma hipertrofia da glândula, ou seja, bócio endémico.
Esta patologia surge quando não existe iodo suficiente no organismo
para produzir as hormonas tiroideias, uma vez que este é essencial para a sua
síntese. Sem iodo, formam-se os precursores das hormonas, mas não as
hormonas funcionais o que leva a um aspecto de inchaço ao nível do pescoço.
O bócio é facilmente tratado depois de detectado, bastando a ingestão de sal
iodado, para prevenir esta situação, uma vez que este contém elevadas
quantidades de iodo.
Disfunções da Tiróide
É possível medir, a nível plasmático, os níveis de T 3 e T4 totais, os níveis
de T3 e T4 livres, e os níveis de TSH, (tabela 2). Existem também anticorpos
anti-tiroideus que podem ser detectados e que, ao nível da tiróide, podem vir a
lesar a formação da T3 e da T4.
Tabela 2 – Concentrações relativas das hormonas tiroideias no plasma sanguíneo
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EUTIROIDISMO – indivíduo que tem uma produção normal das hormonas
tiroideias.
HIPERTIROIDISMO – indivíduo que tem elevados níveis de T 3 e de T4, e uma
baixa TSH.
HIPOTIROIDISMO – indivíduo que apresenta baixos níveis de T 3 e de T4, e um
elevado nível de TSH, que vai promover, por vezes, o
bócio endémico.
Hipotiroidismo
Um hipotiroideu adulto apresenta:
 Debilidade geral;
 Aparência edematosa;
 Pele pálida e alopécia;
 Bradicárdia;
 Intolerância ao frio;
 Sonolência e apatia;
 Lentidão mental;
 Mixedema (edema duro que aparece por alterações dos
mucopolissacarídeos);
 Coma ou morte (deficiência extrema).
Quando o hipotiroidismo aparece no feto e nos recém-nascidos, é o
hipotiroidismo congénito ou endémico. Neste caso apresenta:
 Cretinismo;
 Deficiência mental profunda e irreversível;
 Alterações neurológicas (a primeira a aparecer costuma ser a
surdez);
 Nanismo;
 Atraso na maturação óssea.
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Estes
problemas
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hipotiroidismo são, em grande parte
dos casos, causados por deficiências
na alimentação ou na assimilação do
iodo, podendo, ser tratados com o tal
sal iodado.
Figura 8 – Sal iodado
Papel da Tiróide na Maturação Óssea
Quando há deficiências na produção das hormonas tiroideias, a
maturação óssea está comprometida pois a tiróide (células parafoliculares)
produz uma outra hormona, a calcitonina, que é antagonista da PTH e
hipocalcimiante, isto é, vai diminuir a concentração de cálcio ao nível do
sangue, promovendo a formação óssea. A secreção de calcitonina está
dependente dos níveis de cálcio plasmáticos.
A T3 vai provocar dois efeitos a nível da maturação óssea:
- Efeitos directos- a T3 influencia a proliferação e diferenciação dos
osteoblastos, que renovar constantemente o osso produzindo matriz óssea
- Efeitos indirectos- a T3 influencia a diferenciação dos osteoclastos, que
degradam a matriz óssea.
Estes dois efeitos são importantes para a renovação e maturação da
matriz óssea
Figura 9 – Efeitos directos e indirectos da T3 na maturação óssea
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Nota: para se conhecerem alguns exemplos de hipotiroidismo, aconselha-se a
visualização dos slides da aula, nomeadamente, da pag. 13 à pag. 16.
Hipertiroidismo
O hipertiroidismo corresponde ao excesso de produção glandular. Os
indivíduos com hipertiroidismo apresentam:
 Aumento do metabolismo basal – elevada ingestão de glucose, hidratos
de carbono e colesterol
 Intolerância ao calor;
 Hiperfagia;
 Perda de peso;
 Taquicardia;
 Aumento do débito cardíaco;
 Insónias
 Exoftalmia – protusão dos olhos (salientes na cavidade orbitária); secura
ao nível lacrimal (por diminuição da produção da lágrima);
infecções de repetição ao nível ocular.
Nota: para observar alguns casos de ofltamias, e também de hipertiroideus,
aconselha-se a visualização dos slides das aulas, nomeadamente da pag. 17 à
pag. 19.
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