Molares inferiores trirradiculados - relato de casos

Molares inferiores trirradiculados
- relato de casos
Three rooted mandibular molars - case report
João Vicente Baroni Berbizem'
Rodrigo Gonçalves Ribeiro'
Mário Tanomaru Filho'
Introdução
...... Este trabalho tem como objetivo
",.ressaltara importânCia do conheci.. mento das variações anat6micas redi.. eulares nos molares inferiores, em especial, a presença de raiz adicional em
posição distolingual. São relatados dois
casos clínicos de molares inferiores
permanentes portadores de três reizes,
sendo descrita a sequêncie operatória
aplicada em cada um. :
Palavras-chave: endodontie, an~to~1ia
interna, instrumentos rotatórios de níuel-titênio, hidróxidode cálcio. .
o primeiro molar inferior permanente é o mais volumoso dente
do arco dental, aparecendo na cavidade bucal por volta dos seis anos
de idade. Na maior parte dos casos, é pentacuspidado e com duas
raízes distintas, uma mesial e outra distal, A raiz mesial é maior e
mais robusta que a distal (DELLA
SERRA e FERREIRA, 1970). Na
maior parte dos casos, este dente
possui três canais principais, sendo dois na raiz mesial e um na raiz
distal (MAGGIORE, GALLOTTINI, RESI, 1998),variando de tamanho de acordo com a idade e as
agressões ocorridas durante a vida
do indivíduo, comocáries e trauma
oclusal (MAGGIORE, GALLOTTINI, RESI, 1998; AL-NAZHAN,
1999). Num pequeno número de
casos, pode ocorrer o aparecimento de uma terceira raiz, disposta
separadamente a altura distolingual (FERRAZ e PÉCORA, 1992).
Souza-Freitas, Lopes, Alvares, (1971) realizaram um estudo
com dois grupos raciais definidos,
envolvendo 655 crianças descendentes de europeus e orientais
com idade entre 8 e 14 anos. O
grupo de descendentes europeus
:
3
constava de 422 crianças e o de orientais, de 233. Submetidos ao exame radiográfico, os autores demonstraram haver diferenças significativas na ocorrência de raiz
supranumerária nos dois grupos
estudados, visto que 22,7% dos descendentes de japoneses apresentavam uma raiz extranumerária, ao
passo que os descendentes de europeus foram observados apenas
4,3% de incidência da terceira raiz.
Não houve diferença significante
entre os sexos e a ocorrência bilateral de raízes suplementares em
primeiros molares inferiores permanentes foi de 50% dos casos.
Walker e Quackenbush (1985)
realizaram um estudo com o propósito de verificar a incidência de
uma terceira raiz em primeiros
molares inferiores na população
chinesa de Hong Kong. Foram selecionados e examinados radiograficamente 426 molares. A freqüência foi a mesma em homens e mulheres e a característica foi bilateral em 61 % dos casos; quando era
unilateral, era mais comum do
lado direito.
Concluiu-se que, em chineses
de Hong Kong, primeiros molares
inferiores com três raízes ocorrem
com uma freqüência de 14,5% em
mulheres e de 14,6% em homens.
Doutorando
em Endodontia
Unesp - Araraquara/SP;
professor de Endodontia
da UPF/RS.
Mestre em Endodontia
pela FORP/USP; professor de Clínica Integrada da Unoeste/PR.
Professor Doutor Adjunto de Endodontia
da Unesp - Araraquara/SP.
Recebido em: 25·04·2003 / aceito em: 07·11·03
Passo Fundo, v. 9, n. 1, p, 83-86, jan.zjun. 2004
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Ferraz e Pécora (1992) analisaram 328 pacientes, sendo 105 de
origemjaponesa, 106 negros e 117
brancos, quanto à presença de uma
terceira raiz em molares inferiores. Os autores relataram a ocorrência dessa variação anatômica
em 15,2% dos casos em japoneses,
em 7,5% em negros e em 6,8 % em
pacientes de cor branca. Não houve diferenças estatísticas em relação ao sexo dos pacientes.
Sperber e Moreau (1998) estudaram 480 primeiros molares inferiores extraídos da população de
Senegal, tendo encontrado 15 dentes com três raízes (3,12%); a raiz
adicional estava relacionada com
uma sexta cúspide lingual em 20%
dos casos.
Verificou-se, por meio da literatura consultada, que essa variação anatômica tem sido relatada
em casos isolados e em estudos de
diferentes populações. Por isso, é
importante conhecê-Ia e diagnosticá-Ia, especialmente para a realização de procedimentos endodônticos.
Caso clínico 1
Paciente do sexo feminino, 14
anos, leucoderma, apresentou-se
ao consultório odontológico levada
pelo pai, queixando-se de dor intensa na região de molares inferiores
do lado direito. Ao exame clínico
contatou-se que o elemento 46
apresentava-se restaurado provisoriamente com cimento de óxido
de zinco e eugenol. A paciente relatou dor provocada pelo frio, o que
a levara a procurar um Posto de
Saúde Municipal, onde fora realizada a restauração provisória dois
dias antes. Desde então, ocorrera
aumento da intensidade da dor, a
qual passara a manifestar-se espontaneamente, sendo então, diminuída pelo frio. Caracterizado
um quadro de pulpite aguda irreversível, foi indicado o tratamento
endodôntico. Ao exame radiográfico para diagnóstico (Fig. IA), foi
observada a extensão da lesão cariosa e sua relação de proximidade com a polpa. A imagem radiográfica sugeriu a presença de uma
terceira raiz.
A anestesia foi realizada por
bloqueio do nervo alveolar infe-
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rior. Após remoção da restauração
provisória e isolamento absoluto do
campo operatório, foi efetuada a
cirurgia de acesso com brocas número 1015 em alta rotação e Endo
Z para o desgaste compensatório
da parede mesial. A abordagem foi
estendida para a posição distolingual, uma vez que a imagem radiográfica sugeria a presença da raiz
adicional.
Ao atingir a câmara pulpar, o
intenso sangramento e a consistência do tecido pulpar comprovaram a sua vitalidade. Após a remoção da polpa coronária e localização
da entrada dos canais radiculares,
foi realizada a radiografia de odontometria (Fig. lB), com angulação
mesiorradial. Assim, foi evidenciada a presença de uma terceira raiz
dentária e dos quatro canais radiculares, sendo dois na raiz mesial,
com entradas próximas, um na
raiz dista I e outro na raiz distolingual, com posições bem distintas.
Em razão da vitalidade pulpar, optou-se pelo tratamento endodôntico em sessão única, realizando-se o preparo biomecânico com
limas rotatórias de níquel titânio
do tipo K3 Endo (Sybron, Kerr),
com conicidades 04 e 06 acionadas
pelo sistema pneumomecânico
Anthogyr Micro Ni-Ti com redução
1:64.
A ampliação foirealizada pela
técnica Crown Down, seguindo a
seqüência proposta por Leonardo e
Leonardo (2002).Vale lembrar que
a cada troca de instrumento fez-se
abundante irrigação com solução
de hipoclorito de sódio a 1%.
Terminado o preparo biomecânico, foi realizada a seleção dos
cones principais
(Dentsply Maillefer) de diâmetro igual ao último instrumento utilizado, no caso
n2 30, verificando-se suas corretas
adaptações pelos testes visual,
táctil e radiográfico (Fig. lC). Após
a secagem dos canais radiculares
com cones de papel absorvente, a
obturação foi realizada empregando-se cimento Top Seal (DentsplyMaillefer) pela técnica de condensação lateral ativa da guta-percha.
Nova tomada radiográfica foi
realizada para a verificação da obturação e os excessos de material
obturador foram removidos com
espátula aquecida, realizando-se, a
seguir, a condensação vertical do
material com condensadores manuais.
Realizou-se o toalete final da
câmara pulpar, com o dente sendo
selado provisoriamente, e fez-se a
tomada radiográfica final (Fig. 1D),
encaminhando a paciente para o
procedimento restaurador definitivo.
Figuras IA a 10: Seqüência radiográfica de diagnóstico (1 A), odontometria em angulação
mesiorradial, evidenciando a raiz disto lingual (18), seleção dos cones principais de guta-percha (1 C) e obturação dos canais radiculares (10)
Revista da Faculdade de Odontologia
Caso clínico 2
Paciente do sexo feminino,
leucoderma, 28 anos de idade, procurou o atendimento odontológico
para restauração do elemento 46.
O elemento dental apresentava-se
assintomático, com extensa lesão
de cárie e sem resposta aos testes
térmicos de vitalidade, configurando, assim, um quadro de necrose
pulpar. Radiograficamente, evidenciou-se a presença de uma lesão periapical na raiz mesial e sugestão da presença de uma raiz
adicional na posição distal (Fig.
2A).
Realizaram-se o isolamento
absoluto, cirurgia de acesso e
inundação da câmara pulpar com
solução de hipoclorito de sódio a
2,5%. A seguir, iniciou-se a neutralização do conteúdo tóxico dos canais radiculares, penetrando gradativamente nos canais radiculares com uma lima tipo K n 10,
agitando a solução irrigadora, no
caso o hipoclorito de sódio a 1%. O
preparo biomecânico no sentido coroa-ápice foi escolhido e o preparo
.do terço cervical foi realizado, inicialmente, com brocas de Gates
Glidden de n? 1 e 2. Deu-se continuidj'de ao preparo biomecânico
até que uma lima de n? 20 atingisse o comprimento de trabalho provisório, momento em que se procedeu à odontometria e ao estabelecimento do comprimento real de
tabalho (Fig. 2B). Finalizou-se o
preparo' por meio de instrumentação manual com limas do tipo
Flexofile (Dentsply-Maillefer) pela
técnica cérvico-apical
(Crown
Down pressureless technique), seguida de um escalonamento programado com recuos de 1,0 mm,
caracterizando a técnica de preparo biescalonado, sempre sob abundante irrigação com hipoclorito de
sódio a I %.
Em razão da complexa anatomia, do tempo dispensado durante
a localização e preparo dos canais
radiculares e, sobretudo, por se
tratar de um caso de necropulpectomia Ir, ou seja, necrose pulpar
com lesão periapical visível r adiograficamente, o tratamento foi
realizado em duas sessões, sendo
os canais radiculares preenchidos
com uma pasta de hidróxido de
cálcio PA misturado com propilenoglicol durante o período de 15
dias. Na sessão seguinte, removeu-se a medicação intracanal sob
intensa irrigação com solução de
hipoclorito de sódio a 1% e agitação mecânica de instrumentos endodônticos.
Previamente à obturação, os
canais foram irrigados com EDTA
17 % e agitados mecanicamente
por três minutos. A seguir foi feita
a remoção hidrodinârnica do EDTA
com uma irrigação final com hipoclorito de sódio a 1%;os canais radiculares foram secos com pontas de
papel absorvente e obturados com
cimento Endo Fill (DentsplyHerpo) pela técnica da condensação
lateral ativa da guta-percha (Fig.
2C).
Q
Passo Fundo, v. 9, n. 1, p. 83-86, jan./jun. 2004
Figuras 2A a 2C - Radiografias de diagnóstico sugerindo a presença de duas raízes distais
(2A); de odontometria, mostrando a raiz adicional na posição distolingual (28) e obturação final dos canais radieulares (2C)
Discussão
Embora autores ressaltem a
baixa incidência de molares inferiores portadores de três raízes
(SOUZA-FREITAS, LOPES, ALVARES, 1971; FERRAZ e PÉCORA, 1992; COSTA-ROCHA et al.,
1996),são contundentes ao afirmar
a importância do conhecimento das
possíveis variações anatômicas,
tanto quanto do número de raízes
e de canais (STRONER, REMEIKIS, CARR, 1984; FABRA-CAMPOS, 1985; HOLTZMAN, 1997;
REEH, 1998),uma vez que um erro
no diagnóstico acarretará falhas
durante os procedimentos clínicos
endodônticos, possivelmente determinando um insucesso terapêutico.
Atenção especial deve ser
dada à radiografia inicial para diagnóstico, devendo o profissional realizar uma minuciosa análise para
que imagens sugestivas de alterações anatômicas possam ser detectadas e, posteriormente, confirmadas com variações nas angulações
radiográficas .
Uma vez detectada a variação
anatômica, a seqüência operatória
deve ser instituída em função do estado patológico que apresenta a
polpa, com ou sem vitalidade
pulpar. Nos casos deste trabalho,
os dentes apresentavam-se
em
condições clínicas distintas, o que
determinou diferentes tratamentos endodônticos. No caso clínico 1,
que se apresentava com vitalidade
pulpar, o tratamento endodôntico
foi realizado numa única sessão, o
que foi contra-indicado para o caso
2, um caso de necropulpectomia Ir.
Em contrapartida, a indicação
do curativo de demora a base de
hidróxido de cálcio proporciona
condições de ação desse medicamento, ressaltando a sua propriedade bactericida, antiinflamatória,
de alcalinização e de indução da
formação de tecidos mineralizados.
Assim, possibilita melhor selamento apical e reparação dos tecidos
apicais e periapicais, como demonstrado por Tanomaru-Filho,
Leonardo, Silva, (2002).
85
Considerações
finais
Os casos clínicos relatados
evidenciam a necessidade de conhecimento das possíveis variações anatômicas dos dentes, de
suas raízes e canais para a execução correta das técnicas operatórias, sejam manuais ou mecanizadas, buscando aplicar condutas técnicas baseadas no diagnóstico e no
respeito aos princípios biológicos,
os quais devem orientar as condutas endodônticas.
Abstract
The aim of this study was to
show the importance
of the
knowledge of mandibular molar
anatomic variations, specially the
presence of an additional root at
distallingual position. Two clinical
cases of three rooted mandibular
molars are reported, describing the
clinical procedures applied in each
one.
Key words: endodontics, internal
anatomy, Ni-Ti rotatory files,
calcium hydroxide. y files, calcium
hydroxide.
86
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Endereço para correspondência
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