Índice Índice..........................................................................................................................................................1 Introdução ..................................................................................................................................................3 Objetivos Gerais .........................................................................................................................................3 Objetivos Específicos .................................................................................................................................4 Medicina .................................................................................................................................................4 Cirurgia ...................................................................................................................................................4 Medicina Geral e Familiar .......................................................................................................................5 Pediatria .................................................................................................................................................6 Ginecologia e Obstetrícia .......................................................................................................................6 Saúde Mental .........................................................................................................................................7 Reflexão Crítica ..........................................................................................................................................8 Anexos ..................................................................................................................................................... 11 1 ”All men dream, but not equally. Those who dream by night in the dusty recesses of their minds, wake in the day to find that it was vanity: but the dreamers of the day are dangerous men, for they may act on their dreams with open eyes, to make them possible” T.E.Lawrence, Seven Pillars Of Wisdom 2 Diogo Luz 6º Ano | Turma 2 Introdução Fico satisfeito por me poder identificar com esta citação no final do meu percurso académico. Mais do que todos os conhecimentos, competências e técnicas que aprendi, é graças à NOVA Medical School que termino este caminho com o espírito de inovação, ambição e profissionalismo que tanto assimilei durante os últimos 6 anos. Segundo o documento “O Licenciado Médico em Portugal” (2005), a formação pré-graduada de qualidade deve assentar em cinco componentes essenciais: conhecimentos; atitudes; aptidões clínicas; aptidões de comunicação e aptidões gerais. Para a conclusão da formação pré-graduada, o sexto ano do Mestrado Integrado em Medicina (MIM) da NOVA Medical School | Faculdade de Ciências Médicas (NMS|FCM) assenta nestes 5 pilares, tendo na sua constituição 3 Unidades Curriculares (UC) – UC Estágio Profissionalizante (sobre a qual incide este relatório), UC Opcional e UC Preparação para a Prática Clínica. Pretende-se com este relatório apresentar um resumo e uma análise crítica aos diversos estágios que compuseram a UC de Estágio Profissionalizante. O relatório encontra-se organizado em três secções: Objetivos Gerais da UC; Objetivos Específicos dos vários estágios constituintes da UC; e por fim uma Reflexão Crítica da sua generalidade, incluindo nesta secção também Outros Elementos Valorativos importantes. Objetivos Gerais Tendo a UC Estágio Profissionalizante uma finalidade de preparação final para a prática médica por parte do recém-licenciado em Medicina, o meu objetivo essencial aquando do início desta UC era de desenvolver as minhas capacidades de diagnóstico, as técnicas inerentes a procedimentos importantes e os meus conhecimentos de terapêutica, para que no final deste ano me pudesse sentir pessoalmente preparado para a prática da Medicina que me aguarda durante o internato do ano comum. Baseado no que referi anteriormente como as bases para a formação médica pré-graduada, defini ainda como metas pessoais: a 3 consolidação de conhecimentos prévios, de forma a mais rapidamente os conseguir aplicar em contexto clínico; o aperfeiçoamento e aprendizagem das aptidões clínicas necessárias à prática de medicina de forma autónoma e por fim o melhoramento das minhas aptidões de comunicação. Objetivos Específicos A UC Estágio Profissionalizante decorreu entre os dias 14 de Setembro de 2015 e 20 de Maio de 2016. Apresentam-se de seguida os objetivos pessoais específicos de cada um dos estágios que compuseram a UC, fazendo-se uma breve síntese dos elementos representativos de cada um. Medicina O estágio de Medicina decorreu de 14 de Setembro a 6 de Novembro de 2014, no Hospital Curry Cabral (HCC). Teve na sua constituição uma componente teórica (constituída por aulas semanais na faculdade) e uma prática, realizada no Serviço 7.1 do HCC, sobre a tutoria da Dr.ª Cristina Lima. Delineei como objetivos pessoais para o meu primeiro estágio profissionalizante: a observação frequente de doentes com a respetiva escrita de diários clínicos, notas de alta e entrada; assim como a participação ativa em discussões diagnósticas e terapêuticas com o objetivo final de conseguir aumentar a minha autonomia para o próximo ano. Durante o estágio tive sempre uma autonomia em tudo semelhante a um interno do ano comum, encontrando-se a meu cargo entre dois a três doentes por dia no internamento, permitindo-me concretizar com sucesso os objetivos propostos. Pude também acompanhar a consulta externa e o serviço de urgência, onde tive a oportunidade de treinar as minhas capacidades de recolha de anamnese e de exame objetivo, lidando também brevemente com a atividade no contexto da sala de reanimação. No término do estágio escrevi em conjunto com os meus colegas do serviço 7.1 um artigo de revisão sobre insuficiência cardíaca (em anexo) que apresentei a todo o Serviço de Medicina. Cirurgia O estágio de Cirurgia decorreu de 9 de Novembro de 2015 a 15 de Janeiro de 2016 no Hospital Beatriz Ângelo (HBA). Teve a duração de 8 semanas e teve na sua composição não apenas valências de cirurgia 4 Diogo Luz 6º Ano | Turma 2 geral, mas também uma componente teórica na primeira semana de estágio (8 sessões teóricas e 10 sessões teórico-práticas), uma rotação no serviço de urgência (1 semana) e uma rotação no serviço de Anestesiologia (2 semanas). Os objetivos que tracei para este estágio foram: a aquisição e aprofundamento do conhecimento sobre a patologia cirúrgica mais frequente, o reconhecimento de complicações pós-operatórias e o seu respetivo tratamento e o aperfeiçoamento de técnicas de pequena cirurgia, nomeadamente suturas. Durante as cinco semanas que passei no Serviço de Cirurgia do HBA, acompanhei o Dr. Pedro Amado em diversas valências: na enfermaria, onde pude participar na observação de doentes, escrevendo diários clínicos e notas de alta; nas consultas externas, onde pude reforçar a prática do exame objetivo dirigido e aperfeiçoar o conhecimento da patologia pós-operatória e das indicações cirúrgicas mais frequentes; e, por fim, no bloco operatório, onde tive a oportunidade de intervir como segundo ajudante em algumas cirurgias. Na minha passagem pelo serviço de anestesiologia pude observar diversas técnicas de bloqueios locoregionais, assim como consolidar o meu conhecimento sobre a farmacologia anestésica. Na rotação de Urgência pude contactar com patologia cirúrgica e médica mais urgente e treinar a colheita de anamnese e execução de exame objetivo dirigidos ao contexto de urgência. No final do estágio apresentei com os meus colegas Marta Lopes e Felipe Rodrigues um trabalho intitulado “Oclusão Intestinal: quando a raridade aparece aos pares” para colegas e docentes no dia dedicado Mini-Congresso de Cirurgia do HBA. Medicina Geral e Familiar O estágio de Medicina Geral e Familiar foi realizado na USF Alfa Beja. Teve a duração de quatro semanas, decorrendo de 25 de Janeiro de 2016 a 19 de Fevereiro de 2016. Os meus objetivos para este estágio compreendiam a análise e comparação entre a prática clínica em contexto rural (neste caso na cidade de Beja) com a prática clínica em Lisboa (já experienciada no 5º ano); a participação ativa nas várias vertentes assistenciais disponíveis na minha USF e por fim a aquisição dos conhecimentos necessários sobre a patologia mais prevalente, de forma a possibilitar a minha autonomia em contexto de medicina familiar no 5 ano de internato comum. Ao longo do estágio, sobre a tutoria da Dr.ª Madalena Valente pude observar autonomamente diversos doentes nas várias faixas etárias, propor exames complementares de diagnóstico e planos terapêuticos. No contexto deste estágio realizei um DEO (Diário de Exercício Orientado), sujeito a discussão para avaliação do estágio. Pediatria O estágio de Pediatria foi realizado no Hospital D. Estefânia (HDE). Teve a duração de quatro semanas, decorrendo de 22 de Fevereiro a 18 de Março de 2016. Os meus objetivos específicos para este estágio partiam principalmente pelo aprofundamento dos meus conhecimentos sobre a patologia pediátrica mais frequente assim como pela compreensão das principais diferenças entre a prática assistencial médica de adultos e de crianças. A grande maioria do meu tempo neste estágio foi passado sobre a tutoria da Dr.ª Marta Conde na consulta de reumatologia pediátrica. Aqui tive a oportunidade de consolidar os conhecimentos de exame objetivo reumatológico, assim como desenvolver novos conhecimentos sobre as patologias reumatológicas da infância, os fármacos anti-inflamatórios (biológicos e não biológicos), analgésicos e imunossupressores. Em acréscimo, pude também visitar o Serviço de Urgência, onde pude contactar de forma autónoma com a patologia pediátrica mais frequente neste contexto, tendo visitado ainda os Serviços de Infeciologia e Pediatria médica e a Consulta de Hematologia, que em conjunto contribuíram para um conhecimento mais integrador da prática pediátrica no HDE. Realizei também no contexto deste estágio uma história clínica acerca de um caso de Doença de Kawasaki e uma apresentação com o meu colega João Roque intitulada “Encefalite Anti-NMDAr”. Ginecologia e Obstetrícia O estágio de Ginecologia e Obstetrícia foi realizado na Maternidade Alfredo da Costa (MAC). Teve a duração de quatro semanas, decorrendo entre 28 de Março e 22 de Abril de 2016. Os meus Objetivos específicos para este estágio partiam de adquirir as competências necessárias para a realização do exame objetivo ginecológico e obstétrico de forma autónoma, assim como familiarizar-me com as patologias e 6 Diogo Luz 6º Ano | Turma 2 complicações mais frequentes na gravidez. Tive a oportunidade de aprofundar valências frequentando as várias atividades assistenciais do hospital, nomeadamente no Internamento de Medicina Materno-Fetal e Puérperas (onde pude praticar a anamnese, exame objetivo e fazer diários clínicos), na consulta de altorisco, na consulta de mama, na consulta de planeamento familiar, na consulta de ginecologia geral, no bloco operatório, na histeroscopia e por fim no serviço de urgência (onde pude ser autónomo na execução do exame objetivo ginecológico). Apresentei também um trabalho intitulado “Caso Clínico: Amenorreia e diagnóstico imunológico positivo – Gravidez?” para todos os colegas e tutores, como componente da avaliação parcial deste estágio. Saúde Mental O estágio de Saúde Mental decorreu de 26 de Abril a 20 de Maio de 2016 e encontrava-se dividido numa componente teórico-prática, lecionada pelo Professor Doutor Miguel Xavier no dia 26 de Abril, uma componente prática que foi realizada no Hospital Professor Doutor Fernando Fonseca, todas as segundas, quartas e sextas-feiras e, por fim, uma componente de investigação composta pela análise e categorização de artigos, tendo como objetivo final a execução de um artigo de revisão. Os meus objetivos para este estágio partiam principalmente pela consolidação de conhecimentos práticos sobre a patologia psiquiátrica mais prevalente e essenciais para a minha autonomia como médico. Durante a componente prática do estágio, pude acompanhar a Dr.ª Patrícia Gonçalves na equipa comunitária de Queluz/Massamá, podendo desta forma contactar com uma prática clínica altamente integradora e que tomava em consideração todo o contexto biopsicossocial da população que servia. Tive ainda a oportunidade de visitar o Serviço de Urgência, sobre a tutoria do Dr. José Ramos, onde pude contactar com a patologia mais prevalente a este nível. No término do estágio realizei ainda uma história clínica de um caso de Perturbação Depressiva Major, que contribuiu para a avaliação parcial deste estágio. 7 Reflexão Crítica Tomando como ponto inicial para esta reflexão as “competências nucleares a serem adquiridas no término da formação médica pré-graduada”, explicitadas no já referido “O Licenciado Médico em Portugal”, irei relacionar os meus objetivos iniciais com as mesmas introduzindo também, sempre que relevante, as atividades de cariz extracurricular que tenham contribuído para a minha formação nessas competências. Começando pelos conhecimentos, concluo que esta UC foi essencial para a minha preparação para o início da atividade profissional. Após os 3 primeiros anos – onde aprendi todas as bases necessárias à prática médica – e os últimos 2 – onde pude contextualizar estes conhecimentos com a prática clínica, aprendendo a estruturar o meu raciocínio médico – este ano, totalmente profissionalizante, tomou uma importância extrema não só na sedimentação dos conhecimentos previamente adquiridos, como na aprendizagem de diversas valências (tanto técnicas como intelectuais) que só se conseguem assimilar aquando de uma prática diária da Medicina. Acabo este ano a sentir-me mais autónomo na prática da medicina, permitindo-me desta forma encarar o próximo ano de uma forma mais confortável e confiante. Como contributo para esta autonomia que assinalo, destaco sobretudo o estágio de Medicina, onde a revisão de conceitos teóricos, a autonomia na prática assistencial e a filosofia de trabalho transmitida se revelaram uma mais-valia inestimável para o meu percurso futuro. Relativamente a esta componente, também gostaria de referir algumas atividades formativas que frequentei, principalmente o Curso de Formação Profissional “7º curso de Antibioterapia”, realizado no Hospital da Luz, pelas lacunas que ajudou a preencher; assim como o meu estágio no serviço de Cardiologia do Hospital Universitário Gaffrée e Guinle, em Agosto último no Rio de Janeiro, que me possibilitou uma visão totalmente diferente da medicina fora do nosso contexto europeu. Relativamente às atitudes pessoais e profissionais, os diversos estágios profissionalizantes que fiz este ano foram sem dúvida um contributo para o meu crescimento como profissional de saúde. Todos os estágios, devido à sua componente inerentemente profissionalizante e aos excelentes tutores com os quais 8 Diogo Luz 6º Ano | Turma 2 tive a sorte de contactar, moldaram o meu sentido de responsabilidade em torno do doente, embutindo-me um maior respeito pelos doentes e as suas vontades, promovendo ao mesmo tempo a minha integridade, honestidade e empatia. Em termos de aptidões clínicas, todos os estágios permitiram a sua consolidação e melhoramento, conferindo-me uma maior autonomia em todas as áreas. Destaco novamente o meu estágio de Medicina Interna que foi especialmente importante para esta componente, devido ao maior nível de autonomia que me foi requerido durante o mesmo. Referindo-me agora às aptidões de comunicação de aptidões gerais, sou da opinião que todos os estágios foram importantes no melhoramento e consolidação das minhas capacidades de comunicação com doentes, colegas e restantes profissionais, assim como no melhoramento das aptidões gerais que tenho vindo a adquirir durante os últimos 6 anos de curso. Destaco o estágio de Saúde Mental, como o estágio que mais influenciou a forma como comunico com os doentes, por me mostrar que o contexto biopsicossocial do doente (e a forma como o identificamos) é tão importante como os seus sintomas ou sinais. Concluo que todos os Objetivos que me propus no início deste ano letivo foram cumpridos. Analisando o documento “O Licenciado Médico em Portugal”, sinto que possuo todas as aptidões referidas para o recémlicenciado médico. Em relação a esta última UC, responsável pela componente profissionalizante do curso, sinto que foi uma das componentes mais importantes do mesmo, conferindo-me uma autonomia que não tinha em Setembro passado. Como ponto positivo tenho de destacar os rácios tutor/aluno excelentes (que na grande maioria dos estágios foi de um aluno por tutor) – que permitiram um ensino altamente personalizado e uma maior integração nos respetivos serviços. Como ponto menos positivo, não posso deixar de referir a desorganização aparente do estágio de ginecologia – originada pela transferência das valências de ginecologia e obstetrícia do HDE para a MAC e 9 da quantidade de alunos de anos inferiores que frequentam a MAC durante o mesmo período – que prejudicou a minha experiência na passagem pela MAC. Não posso terminar sem referir alguns elementos que foram essenciais tanto na minha formação profissional como pessoal durante os 6 últimos anos: o meu percurso associativo na Associação de Estudantes da Faculdade de Ciências Médicas (AEFCM) nos anos letivos de 2013/2014, 2014/2015 e 2015/2016 onde assumi cargos de Colaborador e Vogal. Neste âmbito fui membro da comissão organizadora do iMed Conference 6.0, que trouxe dois laureados Nobel a Portugal, na qualidade de Coordenador do Programa Científico e, no ano seguinte, Presidente da Comissão Organizadora do iMed Conference 7.0 que tomou lugar pela primeira vez no CCB, recebendo mais de 700 participantes. Destaco estas 2 experiências como das mais importantes para o meu crescimento pessoal e profissional durante o meu percurso nesta faculdade. Ter tido a oportunidade de ser responsável pela organização do maior congresso direcionado a estudantes de medicina de Portugal ensinou-me bastante e permitiu-me desenvolver valências de liderança, gestão de recursos humanos, gestão orçamental e angariação de fundos que de outra forma não teria tido a oportunidade de desenvolver e que serão sem sombra de dúvida uma mais-valia para o meu futuro profissional. Por fim gostaria também de referir o meu percurso como Monitor Convidado da UC de Anatomia durante os 5 últimos anos (desde 2011 a 2016), da UC de Anatomia Regional I no ano letivo 2012/2013 e da UC de Anatomia e Imagiologia Clínicas no ano letivo 2015/2016 que me permitiram descobrir um gosto pelo ensino e mais recentemente pela área da Docimologia. Termino confiante que o meu percurso nesta faculdade foi profícuo, sólido e que o termino preparado e com as ferramentas certas para encarar a profissão médica. Deixo um agradecimento a todos os tutores com os quais tive a felicidade de me cruzar este ano e que moldaram este meu último momento formativo na faculdade. Tal como os “sonhadores do dia” referidos por T.E. Lawrence, continuarei nesta minha nova etapa a sonhar e a ambicionar mudar o mundo, empenhando sempre os valores embutidos em mim pela NOVA Medical School. 10 Diogo Luz 6º Ano | Turma 2 Anexos I. Cursos e Conferências a. Curso de Formação Profissional: 7º Curso de Antibioterapia b. Conferência MedPlus|Economia e Saúde II. Colaboração com Unidades Curriculares a. Monitor Convidado – UC Anatomia (2011/2012 – 2015/2016) b. Monitor Convidado – UC Anatomia Regional (2012/2013) c. Monitor Convidado – UC Anatomia e Imagiologia Clínicas (2015/2016) III. Atividade Associativa a. Colaborador do Departamento de Saúde Reprodutiva (2014) b. Scientific Coordinator – Comissão Organizadora do iMed Conference 6.0 (2014) c. Vogal DAEFCM (2015) d. Presidente da Comissão Organizadora do iMed Conference 7.0 IV. Artigos a. Insuficiência Cardíaca (2015 – Não publicado) 11 12 Diogo Luz 6º Ano | Turma 2 13 14 Diogo Luz 6º Ano | Turma 2 15 16 Diogo Luz 6º Ano | Turma 2 17 18 Diogo Luz 6º Ano | Turma 2 Artigo de Revisão Insuficiência Cardíaca FIGUEIREDO, Carlos*; GRAÇA, Catarina*; LUZ, Diogo*; SILVA, Cláudia*; SOARES, Mariana* * NOVA Medical School, Universidade Nova de Lisboa, Portugal. Estágio de Medicina Interna no serviço 7.1 do Hospital Curry Cabral. Lisboa, 30 de Outubro de 2015 diuréticos; beta-bloqueantes; CDI; reabilitação Resumo/Abstract Recentemente têm sido observadas melhorias substanciais em praticamente todas as patologias do foro cardiológico, excepto na insuficiência cardíaca (IC). A sua prevalência está a subir e apenas ocorreram pequenos incrementos na sobrevivência durante a útlima década. A dificuldade no tratamento da insuficiência cardíaca com fração de ejeção preservada (IC-FEP) e a inalteração do protocolo para a descompensação aguda da insuficiência cardíaca durante o ultimo par de décadas revela problemas na aprovação de novos fármacos e no management destes subgrupos da IC. Neste artigo, fazemos uma revisão sistemática da insuficiência cardíaca, abordando a sua epidemiologia, revendo a fisiopatologia e abordando o estado da arte da terapêutica farmacológica e diagnóstico diferencial. Por fim revemos também as terapêuticas inovadoras que poderão vir a resolver um dos principais problemas epidemiológico nos países desenvolvidos em que se está a tornar a insuficiência cardíaca. cardíaca; novas terapêuticas; ularitide; LCZ696 Índice Introdução ................................................... 1 História ........................................................ 1 Epidemiologia ............................................. 1 Etiologia ...................................................... 1 Prognóstico .................................................. 2 Fisiopatologia .............................................. 3 Clínica ......................................................... 5 Diagnóstico ................................................. 7 Exames Complementares ............................ 7 Diagnóstico Diferencial .............................. 8 Tratamento .................................................. 9 Follow-Up ................................................. 18 Novas Perspectivas.................................... 19 Palavras-chave Conclusões . Erro! Marcador não definido. Referências Bibliográficas ........................ 23 Insuficiência cardíaca; fração de ejeção; sistema reninaangiotensina-aldosterona; biomarcadores; BNP; 19 Introdução A Insuficiência cardíaca (IC) é definida como uma síndrome clínica complexa, que resulta do comprometimento estrutural ou funcional do enchimento ou ejeção ventricular, e que se estabelece quando o coração se torna incapaz de assegurar um débito cardíaco que supra as necessidades metabólicas dos tecidos.1 A IC pode dever-se a disfunção sistólica (sobrecarga de volume) e/ou diastólica (sobrecarga barométrica) e ser de predomínio direito ou esquerdo. Podemos também definir insuficiência cardíaca aguda (ICA) como IC de novo, ou descompensação de IC crónica, com manifestação da clínica característica de disfunção cardíaca.2 História Existem referências a IC desde o antigo Egipto, Grécia, e Índia, com descrições do uso de plantas do género dos digitálicos com fins terapêuticos durante o Império Romano. No entanto, a compreensão da fisiopatologia da IC era muitíssimo limitada até à descrição da circulação sanguínea, em 1628, por William Harvey. O advento da eletrocardiografia, ecocardiografia, cateterismo cardíaco e medicina nuclear, contribuíram para a investigação e progressos na área da IC, durante os séculos 19 e 20. As primeiras guidelines sobre o tratamento da IC foram publicadas, em 1995, pela Sociedade Europeia de Cardiologia. 3 Epidemiologia A prevalência da IC na população adulta, em países desenvolvidos, é de 2%, afetando mais de 20 milhões de pessoas em todo o mundo. A prevalência da IC aumenta exponencialmente com a idade, afetando 6-10% das pessoas com mais de 65 anos. A incidência relativa da 1 IC em mulheres é menor do que nos homens, no entanto, as mulheres detêm cerca de metade dos casos de IC, dada a sua maior esperança média de vida. O risco de desenvolvimento de IC na Europa e América do Norte, para um indivíduo de 40 anos, é de 1 em 5. Relativamente aos países em desenvolvimento, pouco se sabe em relação à prevalência e ao risco de desenvolvimento de IC, devido à falta de estudos conduzidos nestas populações. A prevalência da IC está a aumentar, principalmente devido aos avanços e sucessos no tratamento de patologias cardíacas que culminam na IC, como é o caso do Enferte Agudo do Miocárdio (EAM), doença cardíaca valvular e arritmia cardíaca.4 Etiologia Sendo a IC definida pela incapacidade de assegurar um débito cardíaco condizente com as necessidades metabólicas dos tecidos, pode ser causada, tanto por insuficiência miocárdica, como por qualquer condição que aumente as necessidades metabólicas dos tecidos. 1 Assim, qualquer condição que conduza a uma alteração na estrutura ou função do ventrículo esquerdo, pode predispor ao desenvolvimento de IC.4 A IC por insuficiência miocárdica pode então ser de fração de ejeção reduzida (IC-FER) (FE <40%), ou de fração de ejeção preservada (IC-FEP) (FE >40-50%), sendo que esta contribui com cerca de metade dos casos de IC.4 Em cerca de 20-30% dos casos de IC com fração de ejeção reduzida, a etiologia exata é desconhecida, pelo que se estabeleceu a designação de cardiomiopatia não isquémica, dilatada ou idiopática. Nestes casos, estão frequentemente implicados defeitos genéticos, predominantemente relacionados com proteínas do citoesqueleto ou da membrana nuclear, bem como efeitos tóxicos de fármacos, drogas ou vírus.4 Os estados de aumento das necessidades metabólicas raramente originam IC em doentes com um coração saudável. No entanto, na presença de uma alteração cardíaca estrutural concomitante, estas doenças podem estar na etiologia da IC, bem como contribuir para o seu agravamento.4 IC com FE reduzida (<40%) Doença arterial coronária: EAM, isquémia miocárdica; Sobrecarga de pressão crónica: HTA, doença valvular obstrutiva; Sobrecarga de volume crónica: doença valvular regurgitante, shunt intracardíaco ou extracardíaco; Doença pulmonar crónica: cor pulmonale, doença vascular pulmonar; Cardiomiopatia dilatada não isquémica: doença genética, doença infiltrativa; Danos tóxicos ou induzidos por fármacos; Doença de Chagas; Arritmias: bradi ou taquiarritmias crónicas. IC com FE preservada (>40-50%) Hipertrofia cardíaca: primária (cardiomiopatias hipertróficas) ou secundária (HTA); Envelhecimento; Cardiomiopatia restritiva: doenças infiltrativas e doenças do armazenamento (hemocromatose); Fibrose. Estados de aumento das necessidades metabólicas Alterações metabólicas: tireotoxicose; Alterações nutricionais: beribéri; Aumento da necessidade de aporte sanguíneo: shunt arteriovenoso sistémico, anemia crónica. outro lado, em África e na Ásia, a principal etiologia de IC é a doença cardíaca reumática, especialmente em crianças e jovens, tendo também um papel importante a HTA. Na América do Sul a principal etiologia de IC é a doença de Chagas. Nos países em desenvolvimento, a grande prevalência de anemia é também de grande importância na etiologia da IC. Prognóstico O prognóstico da IC baseia-se na idade, etiologia, classe NYHA, FE, comorbilidades e nível de BNP (ou NT-proBNP). É particularmente importante determinar o prognóstico para aconselhamento sobre cirurgia, transplante ou cuidados paliativos.5 Apesar dos avanços recentes na avaliação e no controlo da IC, a existência de sintomas ainda determina um prognóstico reservado. Estudos de base comunitária indicam que 30 a 40% dos doentes morrem 1 ano após o diagnóstico, e 60 a 70% dentro de 5 anos, principalmente devido ao agravamento da IC ou por morte súbita (provavelmente causada por arritmia ventricular).4 Embora seja difícil estabelecer um prognóstico individual, os doentes com sintomas em repouso (classe IV da New York Heart Association (NYHA)) apresentam taxa de mortalidade anual de 30 a 70%, enquanto os doentes em que os sintomas surgem apenas durante atividade moderada (classe II da NYHA) têm taxa de mortalidade anual de 5 a 10%. Assim, o estado funcional é um fator importante para o prognóstico dos doentes.4 Tabela 1. Adaptado de Harrison’s Principles of Internal Medicin, 19ª edição, 2015, p. 1501.4 Relativamente à etiologia, existem diferenças importantes no que se refere à distribuição geográfica dos casos de IC. Nos países industrializados, a doença arterial coronária contribui com cerca de 60-75% dos casos, assumindo a principal causa de IC em ambos os sexos. Também a HTA contribui com cerca de 75% dos casos de IC, atuando de forma sinérgica com a doença arterial coronária e também a diabetes mellitus. Por 2 Diogo Luz 6º Ano | Turma 2 Tabela 2 Capacidade funcional Classe I Classe II Classe III Classe IV Avaliação objetiva Pacientes com cardiopatia, mas sem limitações para atividades físicas. Atividades físicas normais não causam fadiga exagerada, palpitações, dispneia ou dor anginosa. Pacientes com cardiopatia que resulta em pequena limitação das atividades físicas. Não há desconforto em repouso. As atividades físicas normais causam fadiga, palpitações, dispneia ou dor anginosa. Pacientes com cardiopatia que resulta em evidente limitação das atividades físicas. Não há desconforto em repouso. Atividades físicas mínimas causam fadiga, palpitações, dispneia ou dor anginosa. Pacientes com cardiopatia que os torna incapacitados para realizar qualquer atividade física sem desconforto. Os sintomas de insuficiência cardíaca ou de síndrome anginosa podem estar presentes mesmo durante o repouso. As tentativas de empreender qualquer atividade física resultam em aumento do desconforto. modo de compensação, permitindo assim suster e modelar a função cardíaca. Apesar destes mecanismos facilitarem uma adaptação a curto prazo, com o passar do tempo vão provocar danos cardíacos secundários. Desses mecanismos, é de salientar o aumento de retenção de água e de sal, o aumento da contratilidade cardíaca e a ativação de vasodilatadores. O aumento de retenção de água de água e sal ocorre pela ação do sistema neurohormonal3 do coração, quer pela ativação do sistema nervoso simpático, quer pela ativação do sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA), que vai permitir obter um débito cardíaco normal (figura 1) 4. Fisiopatologia Abordando a fisiopatologia da IC, consideraremos de forma distinta a IC-FER, IC-FEP e ICA, pela existência de processos fisiopatológicos distintos entre as mesmas. A IC-FER é uma doença progressiva, que se desenvolve após um evento índex, que lesiona o músculo cardíaco, quer pela perda de função dos miócitos, quer pela alteração da capacidade do miocárdio de gerar força de contração. Este evento pode ter um início gradual e progressivo (pressão hemodinâmica, sobrecarga de volume ou cardiomiopatias congénitas) ou pode ser abrupto (EAM ou Miocardite infeciosa), no entanto, ambos vão ser responsáveis pelo declínio de bombear do coração.4 Após este evento, a maioria dos indivíduos mantêm-se inicialmente assintomático ou minimamente sintomático durante um período de meses a anos, desenvolvendo sintomas apenas aqueles em que o mecanismo de disfunção se mantém por algum tempo. A ausência de sintomas é explicada por um conjunto de mecanismos de ação, que são ativados como 3 Figura 1 A ativação do sistema nervoso adrenérgico vai atuar ainda diretamente na estimulação da contratilidade cardíaca6. A ativação de vasodilatadores como péptidos natriuréticos (ANP e BNP), prostaglandinas (PGE3 e PGI2) e óxido nítrico (NO), vão compensar a vasoconstrição vascular excessiva, decorrente da estimulação do sistema neurohormonal. Os exatos mecanismos que promovem a transição da IC assintomática e o aparecimento de sintomas não são bem conhecidos, reconhecendo-se, no entanto, que a desregularização dos mecanismos que antes promoviam um efeito compensatório, referidos em cima, tem um papel importante, em especial na promoção do remodeling do VE (tabela 3). Estas alterações vão, em conjunto, originar diminuição da contração do VE e disfunção sistólica4. Tabela 3 - Remodeling VE: - Hipertrofia dos miócitos - Alteração das propriedades contráteis das células cardíacas. - Perda de miócitos por necrose, apoptose e autofagia - Dessensibilização β-adrenérgica. - Alterações no metabolismo energético - Reorganização da matriz extracelular (MEC) Em suma, estes processos vão, culminar em alterações de excitação- contração e alterações das pontes-cruzadas, resultantes de alterações de transcrição e pós-transcrição de genes e proteínas que os regulam. A primeira ocorre diminuição da função da SERCA2A, responsável pela captação de cálcio pelo retículo sarcoplasmático (RE), assim como hiperfosforilação dos recetores de rianodine, permitindo o vazamento de cálcio do RE6. A segunda pelas alterações da substituição de αmiosina pela β-miosina, lise dos miócitos e disrupção da ligação do citoesqueleto entre o sarcómero e a Matriz Na IC-FEP os mecanismos responsáveis pelo desenvolvimento da patologia não estão totalmente compreendidos, sendo os mecanismos conhecidos atribuídos à disfunção diastólica, no entanto, estudos recentes sugerem que o aumento da rigidez vascular e o comprometimento da função renal também possam contribuir para esta condição4. A IC-FEP está também intimamente relacionada com doentes idosos que apresentam diversas comorbilidades, sendo o papel desempenhado por estes fatores ainda desconhecido. Quanto à disfunção diastólica, resultante do remodeling do VE, tem como estímulos conhecidos o estiramento mecânico dos miócitos, neuro-hormonas noradrenalina e angiotensina II, citoquinas inflamatórias - TNF, fatores de crescimento – endotelina e espécies reativas de oxigénio – superóxido e NO. Estes estímulos vão promover então alterações da massa, volume, forma e composição do VE. A alteração da forma ocorre pelo aumento das cargas hemodinâmicas, que aumentam a pós-carga, Figura 2 extracelular (MEC). A remodelação da MEC, quer pela sua síntese aumentada quer pela diminuição da sua degradação, ocorre pela substituição fibrótica e necrose cardíaca, promovendo rigidez e diminuindo a capacidade de relaxamento cardíaco, e pelo desequilíbrio entre as metaloproteinases da matriz, responsáveis pela sua degradação, e os seus inibidores, com favorecimento dos últimos6. 4 diminuindo o volume sistólico e aumentado o volume diastólico final, promovendo assim a dilatação do VE e o estiramento da parede, que fica cada vez mais fina. O aumento da tenção no final da diástole vai ainda ser responsável pela hipoperfusão do subendocárdio, com promoção de stress oxidativo7 Diogo Luz 6º Ano | Turma 2 A disfunção diastólica pode ocorrer isoladamente ou em combinação com a disfunção sistólica, pela contribuição do aumento da rigidez cardíaca, secundariamente à hipertrofia cardíaca e aumento de colagénio, promovendo a diminuição da compliance e assim o aumento da pressão de enchimento no final da diástole4. A relação da disfunção sistólica e a disfunção sistólica tem originado o dilema de a IC-FEP e a IC-FER serem duas entidades distintas, ou serem duas extremidades de um espectro comum4. Dois estudos independentes, em doentes com IC com uma ampla variação de FE, confirmou uma distribuição bi-modal da FE entre os doentes, constituindo um forte argumento para as duas patologias serem distintas4. Outros fatores que suportam essa teoria são os diferentes padrões de remodeling do VE, as características celulares, subcelulares e intersticiais distintas, assim como a diferente resposta da terapêutica da IC, em ensaios7. A ICA é uma síndrome heterogénia complexa, que pode se apresentar como IC de novo ou IC crónica descompensada. É definida pelo início rápido de sintomas e sinais secundários a disfunção cardíaca, podendo contribuir para o seu desenvolvimento fatores como: anomalias cardíacas intrínsecas e co-morbilidades, como doenças pulmonares ou renais, distúrbios do sono como síndrome obesidade-hipoventilação e apneia do sono8, infeções, ainda alterações cardíacas como disritmias e ainda por consequência farmacológica4. Estes quadros clínicos resultam muitas vezes em necessidade de internamento devido à confluência de alterações que diminuem a performance cardíaca, a disfunção renal e alteram a compliance vascular, estando associados a aumento de mortalidade e morbilidade9. A ICA pode apresentar-se por diferentes perfis clínicos e hemodinâmicos, sendo fundamental identificar os seus fatores de descompensação que estão na sua base1. O perfil mais comum é a descompensação aguda “típica”, caracterizada pela sobrecarga de volume ou por crise hipertensiva, promovida por diversos fatores como insuficiência renal, síndrome coronário agudo, arritmia, tromboembolismo pulmonar ou infeção. O edema agudo do pulmão resulta do aumento da congestão pulmonar por consequência de arritmias de 5 novo, doença valvular, isquemia do miocárdio ou toxicidade de toxicómanos. A descompensação por baixo débito resulta de hipoperfusão, com disfunção de órgão, tendo como causas o síndrome cardio-renal ou a congestão hepática. O choque cardiogénico caracteriza-se com descompensação com hipotensão, baixo débito cardíaco e falha de órgãos, promovido pela congestão pulmonar grave e pela falência renal4. Clínica Sintomas A IC tem como sintomas cardinais a fadiga e a dispneia. A fadiga resulta do baixo débito cardíaco, e aumento de pressão de enchimento no ventrículo esquerdo9, no entanto, pensa-se que anomalias músculoesqueléticas e outras morbilidades não cardíacas, como a anemia, também possam contribuir para o seu aparecimento4. A dispneia, que em estádios iniciais apenas se manifesta na realização de exercício físico, agrava com o avançar da doença, até se manifestar mesmo em repouso4. O seu surgimento, apesar de provavelmente ser multifatorial, tem como principal mecanismo a congestão pulmonar, causada pelo aumento de pressão de enchimento do VE, que origina um aumento de pressão venosa a nível pulmonar e dos capilares pulmonares, induzindo a saída e acumulação de fluido no interstício e nos alvéolos9, que ativa os recetores J justa capilares, resultando na respiração típica da dispneia cardíaca, respiração curta e superficial.4 Outros fatores que contribuem para a dispneia são: a diminuição da compliance pulmonar, o aumento da resistência das vias aéreas, a fadiga dos músculos respiratórios e do diafragma e a anemia. A ortopneia é um sintoma relativamente específico da IC, sendo uma manifestação mais tardia. Este resulta da redistribuição do fluido da circulação esplâncnica e das extremidades inferiores para a circulação central, durante o decúbito, pelo aumento da pressão capilar pulmonar. Uma manifestação comum é a tosse noturna4. Por seu lado, a dispneia paroxística noturna (DPN) caracteriza-se por episódios agudos de tosse e polipneia que ocorre durante a noite, 1 a 3 horas após adormecer. Este resulta do aumento de pressão nas artérias brônquicas que leva à compressão das vias respiratórias e edema intersticial pulmonar, culminando no aumento de resistência nas vias aéreas. Também relacionado temos a asma cardíaca, caracterizada por sibilos secundários a broncospasmo.4 A respiração de Cheyne-Stokes está presente em 40% dos doentes com IC avançada. Consiste numa respiração periódica ou cíclica e está associada a baixo débito cardíaco e pelo aumento da sensibilidade do centro respiratório à pCO2 arterial4. Também podem estar presentes sintomas gastrointestinais como anorexia, náuseas e saciação precoce com dor abdominal, resultantes de edema da parede abdominal e congestão hepática; sintomas neurológicos como confusão, desorientação e perturbações do humor; e ainda nictúria4. Sinais/Exame Objetivo O exame objetivo é fundamental para avaliar a severidade da doença, ajudando também a determinar a causa da IC. Permite ainda avaliar o perfil hemodinâmico, a resposta à terapêutica e determinar o prognóstico. Aparência e sinais vitais: podemos encontrar alterações respiratórias, de pressão arterial, de frequência cardíaca, de pressão de pulso, das extremidades dos membros e dos lábios(tabela 2)9. Sinais Vitais / Aparência ⬇ Doença avançada, Pressão arterial por disfunção do VE Diminuída ⬇ Pressão de pulso volume sistólico Frequência Taquicardia ⬆ Cardíaca atividade adrenérgica Vasoconstrição Extremidades frias e periférica cianose labial Veias jugulares: podemos estimar a pressão auricular direita, pelo cálculo da pressão venosa jugular. Em estadios iniciais esta pode encontrar-se normal em repouso, mas podemos encontrar refluxo hépato-jugular. 6 Normal ou ⬆, em fase inicial Outro achado é a onde v gigante, sinal de insuficiência tricúspide4. Exame pulmonar: podemos encontrar crepitações e fervores bilaterais no edema pulmonar, acompanhados de sibilos (asma cardíaca), ou ainda diminuição do murmúrio vesicular normalmente bilateral, no derrame pleural4. Exame cardíaco: em caso de cardiomegália, o impulso apical (IA) vai estar desviado inferior e lateralmente, sendo palpável em dois espaços intercostais. Em caso de hipertrofia severa do VE, o IA vai estar sustentado. Pode-se ainda identificar desdobramento dos sons cardíacos: S3 em doentes com sobrecarga de volume, sendo um sinais de compromisso hemodinâmico; e S4, que apesar de não ser um sinal específico, costuma estar presente em doentes com disfunção diastólica. Ruídos de regurgitação mitral e tricúspide estão frequentemente presentes em doentes com IC avançada4. Abdómen: a hepatomegália é um sinal importante, que quando presente é frequentemente dolorosa à palpação e pulsátil na sístole, se houver insuficiência tricúspide. A presença de ascite é um sinal tardio, resultante do aumento de pressão das veias hepáticas e de drenagem do peritoneu. Outro sinal tardio é a icterícia, com aumento da bilirrubina direta e indireta, como resultado de disfunção hepática por congestão e hipoxia hepatocelular4. Edema periférico: quando presente é simétrico e postural, com predomínio maleolar e pré-tibial, podendo apresentar-se a nível pré-sagrado e escrotal em doentes acamados. Quando tem uma longa duração, a pele encontra-se endurecida e pigmentada. Em doentes com tratamento adequado com diuréticos costuma estar ausente4. Caquexia cardíaca: manifesta-se em doentes com IC crónica severa, sendo sinónimo de prognóstico reservado. Apesar de ter uma causa multifactorial, não sendo o seu mecanismo totalmente conhecido, o aumento do metabolismo em repouso, a diminuição da absorção intestinal por congestão das veias intestinais e a congestão hepática e o aumento das citocinas TNF são alguns dos fatores que contribuem para este.10 Diogo Luz 6º Ano | Turma 2 Diagnóstico O diagnóstico de IC é relativamente evidente se o doente apresentar os sinais e sintomas clássicos, contudo, muitos desses sinais e sintomas não são específicos de IC e os que são específicos, como ortopneia e DPN, são menos comuns, pelo que o diagnóstico nos primeiros estadios pode ser difícil.5 Exames Complementares Exames laboratoriais: Nos casos de início precoce e nos casos de descompensação aguda de quadro crónico, devem ser requisitados um hemograma completo, ionograma, dosagens de ureia sanguínea, da creatinina sérica, das enzimas hepáticas, bem como urina tipo II. Em situações particulares, devem ser pedidos: glicémia em jejum ou teste de tolerância à glicose para excluir a presença de Diabetes Mellitus, perfil lipídico para investigar uma possível dislipidémia e nível de TSH para excluir uma disfunção tiroideia.4 Eletrocardiograma (ECG): É recomendada, por rotina, a realização de ECG de 12 derivações para avaliar o ritmo cardíaco, determinar a presença de hipertrofia do VE ou de EAM prévio (presença ou ausência de ondas Q)4, podendo assim permitir determinar a causa subjacente [p. e. Síndrome Coronário Agudo (SCA)] ou o fator precipitante (p. e. disritmia).2 Permite também determinar a largura do QRS para avaliar se o doente pode beneficiar de terapia de ressincronização. O ECG normal exclui disfunção sistólica do VE.4 Radiografia de tórax: A radiografia do tórax fornece informações úteis acerca das dimensões e forma do coração (permitindo observar a existência ou não de cardiomegália, apesar de muitas vezes disfunção sistólica do VE não apresentar cardiomegália no Rx tórax5), bem como sobre o estado da circulação pulmonar. Nos casos de IC aguda existem frequentemente evidências de hipertensão pulmonar, de edema intersticial e/ou de edema pulmonar, ao contrário 7 da maioria dos casos de IC crónica (graças ao aumento da capacidade linfática na remoção do líquido intersticial e/ou pulmonar).4 A radiografia do tórax tem provavelmente maior utilidade no diagnóstico diferencial, sobretudo para excluir processos infeciosos do parênquima pulmonar.2 Avaliação da função do VE: A obtenção de imagem cardíaca por métodos não invasivos é essencial para o diagnóstico, avaliação e tratamento da IC. O exame com maior utilidade é a ecocardiografia bidimensional (2D) com Doppler, capaz de fornecer uma avaliação das alterações estruturais e da função cardíaca. Permite avaliar as dimensões e função do VE e a presença ou ausência de anormalidades valvulares (particularmente insuficiência mitral e estenose ou insuficiência aórticas) e/ou na mobilidade da parede (indicativas de EAM prévio).4 Estas informações são cruciais para determinar a terapêutica adequada (p. e. IECA e beta-bloqueante se IC com disfunção sistólica ou cirurgia se estenose aórtica).2 A presença de dilatação atrial esquerda e hipertrofia VE, juntamente com alterações no enchimento diastólico do VE identificadas por ondas de pulso e Doppler tecidual, são úteis para avaliar os casos de IC-FEP. A ecocardiografia é também muito útil para determinar as dimensões do VD e das pressões pulmonares, parâmetros fundamentais à avaliação e tratamento do cor pulmonale.4 O índice mais utilizado para a avaliação da função VE é a FE (volume sistólico dividido pelo volume diastólico final), que tem uma ampla aceitação clínica por ser um parâmetro simples e fácil de ser medido com exames não invasivos. Maioritariamente, quando a FE é normal (> 51%) a função sistólica está geralmente preservada e quando a FE está significativamente reduzida (< 30 a 40%) a contractilidade geralmente está diminuída.4 Contudo, a FE apresenta uma série de limitações para ser considerada um indicador fiável para avaliar a contractilidade, uma vez que é influenciada por alterações na pós-carga e/ou na pré-carga, por isso deve ser sempre interpretada no contexto clínico. Por exemplo, o volume sistólico pode estar preservado por dilatação do VE em doentes com IC-FER e por outro lado pode haver redução do volume sistólico por hipertrofia concêntrica do VE em doentes com IC-FEP. A FE também pode estar preservada e o volume sistólico reduzido em casos de regurgitação mitral, por exemplo.5 A imagem por ressonância magnética (RM) também fornece uma análise abrangente da anatomia e da função cardíaca, sendo esse exame considerado atualmente gold standard para a avaliação da massa e dos volumes do VE. A RM tem vindo a tornar-se um exame de imagem muito útil na avaliação de doentes com IC, tanto para avaliar a estrutura do VE como para determinar as causas da IC (p. e., amiloidose, miocardiopatia isquémica, hemocromatose).4 Marcadores biológicos: Os níveis circulantes dos péptidos natriuréticos são ferramentas úteis no diagnóstico dos pacientes com IC. Tanto o péptido natriurético do tipo B (BNP) como o fragmento N terminal do pró-BNP são marcadores relativamente sensíveis para a presença de IC-FER; ainda que em menor grau, também se encontram elevados nos doentes que têm IC-FEP. Em ambulatório, perante doentes com dispneia em que existem dúvidas se é de causa cardíaca ou pulmonar, os marcadores BNP e NT-proBNP podem ser úteis. Além disso, são úteis para estabelecer prognóstico e severidade da IC crónica.4 Foi demonstrado que o NT-proBNP é importante para determinar o prognóstico em doentes após episódio de descompensação aguda da IC11 e pode também ser útil para determinar a eficácia do tratamento e ajudar a planear a alta dos doentes internados.12 No entanto, importa ressalvar que os níveis dos péptidos natriuréticos aumentam com a idade e com disfunção renal, são mais elevados nas mulheres e podem estar aumentados em IC de qualquer etiologia. Os níveis podem estar falsamente baixos em doentes obesos.4 Relativamente a novos marcadores foi demonstrado que o ST-2 solúvel (que reflete remodelling cardíaco)13 tem valor prognóstico na ICFER14 e que o galectin-3 também tem valor prognóstico.4 Também têm sido realizados estudos para determinar a importância de outros marcadores na IC como NGAL, um marcador de lesão renal aguda, que tem valor prognóstico na IC aguda.15 Em doentes com IC crónica, elevação da osteoprotegerina (OPG) está associada a maior mortalidade, independentemente dos riscos cardiovasculares convencionais.16 Em doentes com IC crónica com suspeita de infeção respiratória, a procalcitonina (PCT) pode ajudar no diagnóstico de pneumonia17 e, mais importante ainda, 8 ajudar na decisão de instituir antibioterapia ou não, visto que níveis baixos de PCT indicam ausência de infeção bacteriana pelo que antibioterapia é desnecessária.18 Prova de esforço: Não se recomendam, por rotina, testes na passadeira ou bicicleta ergométrica em doentes com IC, mas podem ser úteis na avaliação da necessidade de transplante cardíaco em doentes com IC avançada. Níveis de absorção máxima de oxigénio VO2<14 ml/kg/min estão associados a pior prognóstico e se submetidos a transplante apresentam melhor sobrevida do que quando tratados clinicamente.4 Outros testes: Perante necessidade de esclarecer dúvidas, podem realizar-se outros exames como cateterismo cardíaco com angiografia coronária, exames de imagem como ecocardiografia de stress (útil para identificar a presença e extensão de isquémia e determinar a viabilidade do miocárdio), cintigrafia de perfusão miocárdica e estudos hemodinâmicos (FEVE, pressões nas cavidades cardíacas e grandes vasos, avaliação da área e grau regurgitante das válvulas cardíacas, resistências periféricas e pulmonares).2 Diagnóstico Diferencial A IC deve ser distinguida de (1) situações de congestão circulatória secundária à retenção anormal de água e sais, mas sem distúrbios na estrutura ou função cardíacas (p. e., insuficiência renal) e (2) causas não cardíacas de edema pulmonar (p. e., síndrome do desconforto respiratório agudo). Na maioria dos doentes que se apresentam com os sinais e sintomas clássicos de IC, o diagnóstico é relativamente evidente. Contudo, mesmo os médicos mais experientes podem ter dificuldade em diferenciar as dispneias de origem cardíaca das de origem pulmonar, especialmente em doentes com IC e doença pulmonar crónica concomitante, por exemplo. Nesses casos, os exames não invasivos de imagem cardíaca, marcadores biológicos, testes para a avaliação da função pulmonar e radiografia de tórax podem ser úteis. Níveis muito baixos de BNP ou do NT-proBNP podem ser úteis para excluir uma causa cardíaca para a dispneia.4 Diogo Luz 6º Ano | Turma 2 Nos casos de doentes que se apresentem com quadro sintomático agudo e suspeita de IC deve ser realizado ecocardiograma assim que possível (e deve ser realizado de imediato em casos de choque ou compromisso hemodinâmico), bem como medição dos níveis de BNP ou NT-proBNP. Em casos de apresentação insidiosa dos sintomas (e sinais), deve-se ter em conta o ECG e o nível de BNP (ou NT-proBNP) para determinar se o ecocardiograma é necessário ou não (deve ser realizado se o nível de péptido natriurético estiver acima do limiar de exclusão e o ECG apresentar alterações). Nestes doentes o limiar de exclusão do péptido natriurético deve ser mais baixo para evitar falsos negativos.5 Doentes com uma probabilidade de pré-teste elevada para IC, por exemplo se têm história de EAM, devem ser diretamente referenciados para 5 ecocardiografia. Tratamento A insuficiência cardíaca é uma síndroma clínica com diversos fenótipos de apresentação e consequentemente múltiplas possíveis abordagens que deverão ser individualizadas para cada doente.4 Dentro do campo do tratamento existem opções desde os fármacos, com aplicação mais abrangente, até outras terapêuticas mais específicas, como os dispositivos cardíacos, a cirurgia e o transplante. Tem crescido a evidência da importância do tratamento holístico do doente com insuficiência cardíaca, avaliando e tratando as diversas co-morbilidades e investindo na reabilitação cardíaca, melhorando o seu estilo de vida. Por fim, mas não menos importante, devese sublinhar o papel dos cuidados paliativos na diminuição do sofrimento do doente.4,5 Iremos portanto abordar os seguintes tópicos: mecanismos farmacológicos; IC-FER; IC-FEP; insuficiência cardíaca aguda; dispositivos, cirurgia e transplante; tratamento de co-morbilidades; reabilitação cardíaca e exercício; e cuidados paliativos. Mecanismos Farmacológicos Iniciaremos pela descrição sucinta dos mecanismos dos fármacos mais usados: bloqueadores do 9 SRAA, beta-bloqueante, diuréticos, ivabradina, digoxina, vasodilatadores e inotrópicos. Dentro dos bloqueadores do SRAA, inclui-se o inibidor da enzima da conversão da angiotensina (iECA), o antagonista do receptor da angiotensina (ARA) e o antagonista dos receptores 4,5 mineralocorticóides (ARM). No mecanismo de ação do iECA ainda é discutido o peso da contribuição entre: a inibição da conversão de angiotensina I a angiotensina II (ATII) pela ECA, que leva à diminuição da ATII e dos seus efeitos deletérios; e o aumento da produção de bradicinina, que aumenta a produção de prostaglandinas.19 O antagonista do recetor da angiotensina (ARA) tem como mecanismo o bloqueio direto dos recetores tipo 1 da angiotensina II, diminuindo a ação da ATII qualquer que seja a sua origem.19 A diminuição da ação da ATII, através do iECA ou ARA, leva ao aumento moderado do débito cardíaco, à diminuição da pressão de enchimento dos ventrículos, à diminuição da resistência vascular sistémica e pulmonar e à diminuição da pressão arterial média. Isto sem afetar a frequência cardíaca.19 O antagonista dos recetores dos mineralocorticóides (ARM) bloqueia os recetores da aldosterona bem como de outros corticosteroides, diminuindo assim a sua ação, promovendo a diminuição da retenção de sódio e da disfunção endotelial.5 O beta-bloqueante tem como mecanismo a inibição dos receptores β-adrenérgicos, que estão constantemente ativados na IC crónica. Existindo evidência que os efeitos benéficos do beta-bloqueante sobrepõem-se claramente ao seu efeito negativo no inotropismo.19 Existem diferentes tipos de diuréticos consoante o seu local de atuação no nefrónio. No caso da IC os mais utilizados são os de ansa.5,20 Os diuréticos de ansa inibem o transportador simporte Na+/K+/Cl- no ramo ascendente da ansa de Henle.20 Os diuréticos tiazídicos inibem o transportador simporte Na+/Cl- no túbulo contornado distal. Não esquecendo também que o ARM é um diurético poupador de potássio, inibindo o transportador antiporte Na+/K+.20 Quanto aos dois primeiros reduzem a reabsorção de Na+ e desse modo permitem um aumento do débito urinário e da remoção de fluídos e Na+ através da sua ação no nefrónio e por ação venodilatadora (nos de ansa).4,19,20 Quanto ao ARM aumenta a reabsorção de K+.5,20 A ivabradina inibe a corrente If no nó sinusal provocando uma diminuição da frequência cardíaca, isto apenas em doentes com ritmo sinusal.5 Pensa-se também que, além da sua ação bradicardizante por contrariar a ação simpática, tem uma ação potenciadora da atividade parassimpática, melhorando assim a regulação autonómica.21 A digoxina tem como mecanismo primário a inibição das subunidades alfa da bomba Na+/K+ ATPase, não exclusivas do miocárdio, promovendo as trocas de sódio-cálcio com consequente aumento do cálcio intracelular.22 Desta forma existe mais disponibilidade de cálcio intracelular para as proteínas do mecanismo de contração, aumentando assim a força de contração. Além disso pensa-se que aumenta a sensibilidade dos barorecetores e o tónus parassimpático (principalmente no nó aurículo-ventricular).22 Os vasodilatadores, como a hidralazina e o dinitrato de issosorbide (DNI), são vasodilatadores directos.4 A hidralazina atua na cinética do cálcio e tem efeito predominantemente arteriolar com pouco efeito venoso.4 O DNI é transformado em óxido nítrico nas células musculares lisas.4,23 Ambos diminuem a resistência vascular sistémica com consequente diminuição da pressão arterial.4 No entanto as vias destes mecanismos de ação ainda não são totalmente compreendidas ao nível da sua combinação.23 Pensa-se que a hidralazina tem propriedades antioxidantes que podem potenciar a ação do DNI. Conseguindo-se um equilíbrio do óxido nítrico, com redução do stress oxidativo, iremos ter efeitos benéficos nos processos de contratilidade muscular, tónus vasomotor e inibição da morte celular.23 No grupo dos inotrópicos, veremos o mecanismo da dopamina e da dobutamina. A dopamina tem um efeito estimulante dose-dependente.24 Em doses baixas (1-3µg/kg/min) pode provocar vasodilatação a nível renal e periférico. Em doses intermédias (4-8µg/kg/min) estimula os recetores α e β-adrenérgicos do miocárdio e vasculatura periférica. Em doses elevadas (>8µg/kg/min) predomina o efeito α-adrenérgico. A dobutamina tem o seu efeito simpaticomimético sobretudo à custa da sua atuação direta nos recetores βadrenérgicos.24 Pelos recetores α têm causam vasoconstrição com aumento do retorno venoso e posterior aumento da pressão de enchimento ventricular.24 Pelos recetores β têm o seu efeito 10 inotrópico e cronotrópico positivos, aumentando o débito cardíaco, pelo aumento do volume sistólico e da frequência cardíaca.24 Insuficiência Cardíaca Crónica Globalmente, os principais objetivos no tratamento da insuficiência cardíaca crónica são o controlo sintomático, a prevenção do internamento por insuficiência cardíaca crónica descompensada e o aumento da esperança de vida.5 A terapêutica farmacológica pretende, além do controlo sintomático, prevenir e reduzir a progressiva detioração da função cardíaca, sistólica e diastólica, tentando adiar a progressão para insuficiência cardíaca repetidamente sintomática e avançada.19 Existe maior evidência terapêutica na IC-FER do que na IC-FEP. Por isso geralmente existe uma separação da evidência de abordagem dos dois casos.5 Tem sido reforçada a importância da prevenção do internamento. Do ponto de vista clínico, sabe-se hoje que o internamento hospitalar está interligado com o declínio funcional e um pior prognóstico.25 Na população de doentes internados por insuficiência cardíaca descompensada, a mortalidade intra-hospitalar é de 5-8%4, a mortalidade a 1 ano é de 20%4,25, ou seja um em cada cinco doentes, e o tempo médio de readmissão é de 6 meses.25 Por outro lado, o internamento por insuficiência cardíaca representa elevados custos no sistema de saúde, sendo responsável por metade dos custos relacionados com a IC.1,25 Levantando assim questões relevantes do ponto de vista financeiro e social. Insuficiência Cardíaca Crónica com Função de Ejeção Reduzida (IC-FER) Na abordagem da IC-FER, as guidelines5 da European Society of Cardiology sugerem o seguinte algoritmo. Deve-se iniciar um diurético, no caso de existirem sintomas e sinais de congestão, e um iECA (ou ARA). Em doentes estáveis deve ser também logo adicionado um beta-bloqueante, titulando progressivamente até à dose alvo terapêutica, senão até à máxima tolerada.5 Em doentes estáveis, é indiferente a ordem de início entre o iECA e o beta-bloqueante, o mais importante é atingir concentrações ótimas no tempo adequado.4 O iECA e o beta-bloqueante deverão ser iniciados e mantidos mesmo que o doente esteja assintomático ou que exista manutenção dos sintomas apesar dessa terapêutica.19 No caso de um doente Diogo Luz 6º Ano | Turma 2 recentemente descompensado, não é aconselhado19 iniciar-se imediatamente o beta-bloqueante, mas se iniciar o doente deve estar internado.5 Se, após a adição destes três fármacos, o doente se mantiver em classe de NYHA II-IV deve-se adicionar um ARM, que também deverá ser titulado até à dose terapêutica alvo ou máxima tolerada. No caso de não ser tolerado, pode ser adicionado um ARA aos 3 fármacos iniciais, com um nível de recomendação baixo.1,5 Caso se mantenha em NYHA II-IV deve-se verificar a fração de ejeção e a frequência cardíaca. Se a FE for inferior a 35% e a frequência cardíaca superior ou igual a 70 bpm recomenda-se a instituição de ivabradina, que também pode ser usada em casos de contraindicação ou intolerância a beta-bloqueante.5 Se persistir classe NYHA II-IV e FE inferior ou igual a 35% avalia-se o QRS. Tendo uma duração do QRS superior ou igual a 120 ms deve-se verificar a possibilidade de implementação de cardioressincronizador pacemaker (CRT-P) ou cardioressicronizador desfibrilhável (CRT-D).5 Se duração inferior a 120 ms deve-se verificar a possibilidade de colocar cardiodesfibrilhador implantável (CDI). Por último, na manutenção do quadro sintomático de classe NYHA II-IV, apesar de todas as intervenções anteriores, deve-se considerar a digoxina e vasodilatadores. Se em estádio terminal, deve-se verificar as indicações e contraindicações do dispositivo de assistência ventricular e de transplante.5 Quando o doente se mantém ou atinge a classe NYHA I ou os critérios nos passos referidos anteriormente não são preenchidos deve-se manter o tratamento preconizado até esse passo.5 As principais terapêuticas na IC-FER baseados na evidência, englobam então os fármacos modificadores de doença, os diuréticos, a ivabradina e os vasodilatadores.4,5 Outras terapêuticas continuam sem evidência clara, como a digoxina.4 Outras ainda em que se comprovou não serem benéficas por rotina, como a anticoagulação.4 São considerados fármacos modificadores de doença os iECAs, os ARAs, os beta-bloqueantes e os ARMs. São assim designados porque demonstraram objetivamente modificar a história natural da IC-FER através da diminuição da morbilidade e mortalidade.5,19 11 As suas doses de início e terapêutica alvo encontram-se representadas na seguinte tabela. Grupo iECA ARA βbloque ante ARM Fármaco Início (mg) Enalapril 2,5 bid Ramipril Captopril Candesartan Valsartan Losartan Bisoprolol 2,5 od 6,25 tid 4/8 od 40 bid 50 od 1,25 od 3,125 bid 12,5/25 od Carvedilol Metoprolol Espirono-lactona Eplerenona 25 od 25 od Alvo (mg) 10-20 bid 5 bid 50 tid 32 od 160 bid 150 od 10 od 25-50 bid 200 od 25-50 od 50 od A questão da dose terapêutica de doença.5 alvo é muito pertinente, visto que od (omni die – uma vez dia); bid (bis in die – a maioria dos estudos atingem-se doses ótimas enquanto duasna vezes dia); tidclínica (três vezes dia) vezes não se atingem os prática muitas mesmos níveis terapêuticos.19 Por exemplo, no caso dos beta-bloqueantes existe uma clara relação inversa entre a dose atingida e os resultados clínicos de mortalidade e internamento.26 Logo, os resultados, teoricamente e na prática, não irão ser os mesmos.19 O início da resposta sintomática à terapêutica é variável, podendo ocorrer menos comumente logo após poucos dias ou mais comumente só após semanas a meses.19 Mas a não melhoria sintomática não representa falha na eficácia total do seu benefício, visto que continua igualmente a diminuir a mortalidade e o internamento.19 Os iECAs têm uma ação de classe farmacológica, com múltiplos efeitos benéficos já referidos19. Também reduzem a incidência de arritmias ventriculares19. Tabela 3 : Doses dos fármacos modificadores Demonstraram, além da redução da mortalidade, uma clara melhoria nos aspetos relacionados com a qualidade de vida, tolerância ao exercício e controlo sintomático.5,19 Os efeitos adversos dos iECAs consistem principalmente no agravamento da função renal, hipercaliémia, hipotensão sintomática, tosse e mais raramente angioedema, e devem ser monitorizados4,5,19 Só estando recomendado, com evidência demonstrada, o início de iECA em doentes com creatinina sérica ≤2,5 mg/dL ou taxa de filtração glomerular ≥30% e K+ dentro dos valores de referência. Devem ser usados com especial precaução quando existir PA sistólica <80 mmHg, creatinina>3 mg/dL, estenose arterial renal bilateral e K+>5,5 mEq/L.19 O uso de iECA é contraindicado em doentes com história de reações adversas graves como angioedema e insuficiência renal anúrica.19 Quando existe intolerância ao iECA, por exemplo por tosse realmente significativa ou reação adversa relacionada com a via da bradicinina (angioedema)19, recomenda-se o uso de ARA, no entanto com precaução porque, apesar do mecanismo não ser ainda compreendido, existem registos de angioedema associados ao ARA.19 Existe um conceito de escape neurohormonal4 em que, no tratamento a longo-prazo, apesar do bloqueio na conversão para ATII pelo iECA, surge um aumento da ATII até níveis pré-terapêuticos4 por vias alternativas no miocárdio e tecido vascular.19 Os ARAs poderão ter um papel relevante nesta situação uma vez que bloqueiam diretamente os recetores.4 Os ARAs surgem portanto mais como alternativa aos iECAs19, quando intolerância ou contraindicação, com efeitos semelhantes nos resultados clínicos.4,5,19 Por outro lado, os ARAs foram substituídos pelos ARMs no algoritmo, devido aos melhores resultados apresentados pelos últimos.5 Os beta-bloqueantes não têm ação de classe farmacológica, devendo usar-se os que apresentam evidência: carvedilol, bisoprolol e metoprolol.4 Estes promovem a inversão do remodelling cardíaco, conseguindo-se uma melhoria evidente da função ventricular com aumento da FE.19 Os beta-bloqueantes são Máximo Diurético Início (mg) também 1 Tabela 4 : Doses dos diuréticos.(mg) antiFurosemida 20-40 od 600 od (omni die – uma vez dia); bid (bis in die – Hidroclorotiazida 25 od/bid 200 Metolazona 2,5 od 2,5-10 duas vezes dia); tid (três vezes dia) isquémicos, parecendo ser os mais eficazes a reduzir o 12 risco de morte súbita cardíaca.5 Em caso de história prévia ou atual de congestão, o doente deve estar medicado com diurético antes do beta-bloqueante, isto porque, num momento inicial, o beta-bloqueante pode causar retenção hídrica e potenciar uma descompensação da IC.19 Os beta-bloqueantes têm os seguintes efeitos adversos: fadiga, bradicardia, diminuição da condução cardíaca e hipotensão.19 O aumento da fadiga, principalmente nas primeiras semanas, pode ser um fator limitante do aumento da dose, mas não se deve interromper se não houver sinais de hipoperfusão.19 A bradicardia geralmente é bem tolerada e clinicamente irrelevante se assintomática. Se surgir bloqueio aurículoventricular de segundo ou terceiro grau a dose deve ser reduzida e efetuada uma monitorização mais apertada.19 Quando a bradicardia é persistente e sintomática pondera-se a colocação de pacemaker para que se possa continuar o beta-bloqueante.19 Quanto à hipotensão, especialmente associada à inibição α-adrenérgica do carvedilol, geralmente é assintomática, mas se for associada a tonturas ou visão turva pode ser necessário baixar a dose.19 A suspensão abrupta deve ser evitada por ser responsável por declínio sintomático e pela síndrome de abstinência dos beta-bloqueantes.19 Os ARMs surgem no contexto da existência de um escape neurohormonal dos níveis de aldosterona, que, apesar de inicialmente serem diminuídos pelos iECAs e ARAs, este efeito não se mantém a longoprazo.19 A sua adição em doentes já com iECA/ARA e beta-bloqueante tem efeito benéfico na redução da mortalidade e internamento hospitalar.5 Devem ser adicionados após a resolução de sobrecarga hídrica e nunca devem ser uma alternativa em situações de resistência aos diuréticos de ansa.27 É preciso ter em conta as indicações precisas dos ARMs (função renal e K+ dentro dos valores de referência), uma vez que o seu uso inapropriado está associado com um aumento do internamento por hipercaliémia.19 Têm como efeitos adversos a hipercaliémia e o agravamento da função renal5,19 Os diuréticos, principalmente os de ansa, permitem o controlo sintomático e dos sinais de congestão4 As doses inicias e máximas dos diuréticos encontram-se na seguinte tabela . Uma vez que não apresentou melhoria dos resultados clínicos a nível de sobrevivência19, não é classificado como modificador da doença. No caso de resistência ao diurético de ansa (edema periférico ou Diogo Luz 6º Ano | Turma 2 ascite resistente), poderá ser adicionado um diurético tiazida (hidroclorotiazida) ou diurético tiazida-like (metolazona), devendo ser monitorizada e prevenida a hipocaliémia, agravamento da função renal e hipovolémia.5 A ivabradina, bradicardizante, está incluída nas guidelines5 e pensa-se também que a ivabradina adicionada ao carvedilol pode potenciar um aumento da dose de carvedilol mais rápido, uma dose de betabloqueante tolerada superior, uma redução mais acentuada da frequência cardíaca e uma melhoria na capacidade de exercício.28 No entanto, teve evidência em melhorar os resultados clínicos de mortalidade, morbilidade, qualidade de vida e internamento e de melhorar a função ventricular esquerda num estudo cuja população de doentes tinha um internamento hospitalar nos últimos 12 meses, verificando-se alguns problemas da seleção dos doentes desse estudo (% elevada de doentes que não estavam em dose ótima da restante terapêutica).5 Afirma-se então que são necessários mais estudos para avaliar o seu verdadeiro benefício.5 Não esquecer que atua apenas no nó sinusal e não tem qualquer efeito na redução do ritmo ventricular da fibrilhação auricular.5 Pode aumentar a incidência de bradicardia sintomática e ter efeitos secundários visuais como fotopsias.5 A terapêutica vasodilatadora, hidralazina e DNI, parece estar associada a melhores resultados na raça negra, provavelmente por diferenças genéticas no balanço óxido nítrico-stress oxidativo. Existindo na raça negra uma maior relevância e ligação do efeito da disfunção endotelial devido ao desequilíbrio do óxido nítrico e a fisiopatologia da IC.23 Atuando neste mecanismo, estes fármacos parecem ser mais relevantes neste background genético específico, no entanto é necessário ainda mais estudos para o comprovar.19,23 A digoxina, um dos últimos recursos terapêuticos, tanto pela dificuldade em demonstrar resultados benéficos bem como pelos seus problemas de segurança5, pode ser usada em doentes com ritmo sinusal sintomáticos ou em doentes com fibrilhação auricular para reduzir a frequência ventricular rápida. Parecendo melhorar o controlo sintomático e prevenir o agravamento e internamento.5,29 Os seus problemas são a possibilidade de causar arritmias ventriculares e auriculares, especialmente se existir hipocaliémia.5 13 Por a IC provocar um estado de hipercoagulabilidade fizeram-se diversos estudos com anticoagulação na IC-FER. Sendo que, exceto em grupos específicos como os doentes com fibrilhação auricular, não há evidência4,5,30 do benefício de anticoagulação em doentes com ritmo sinusal e sem história prévia de eventos tromboembólicos, fibrilhação auricular30 ou sem evidência ecocardiográfica de trombo.4 Sendo que aumenta inclusive o risco de hemorragia grave.30 Os anti-inflamatórios não esteroides (AINEs) se usados no doente com insuficiência cardíaca podem afetar os efeitos benéficos e potenciar os efeitos adversos dos bloqueadores do SRAA.19 Insuficiência Cardíaca com Função de Ejeção Preservada (IC-FEP) Ao contrário do que se sucedeu nos estudos da IC-FER, a maioria dos estudos efetuados na IC-FEP apresentou resultados neutros na redução de morbilidade e mortalidade.5,7 As recomendações na IC-FEP baseiamse no controlo sintomático com diurético, no controlo do ritmo ventricular na presença de FA, no tratamento da hipertensão e no tratamento da isquémia do miocárdio.5,7 Portanto a terapêutica da IC-FEP, na maioria da prática clínica, é equivalente à da IC-FER. Ainda não existe uma abordagem diferenciada consoante a fração de ejeção, muito por falta de recomendações e terapêuticas com evidência dirigidas à IC-FEP. É necessária uma progressão da investigação, da integração e da noção de utilidade do conceito de fração de ejeção na prática clínica, com um possível surgimento de fármacos dirigidos à IC-FEP.7 Insuficiência Cardíaca Aguda Dentro da insuficiência cardíaca aguda englobase a insuficiência cardíaca crónica descompensada e a insuficiência cardíaca aguda de novo.31 Sendo que as duas situações deverão ter semelhante abordagem imediata por se apresentarem por idêntico quadro sintomático. A área de estudo da IC aguda tem tido menos atenção por parte dos ensaios e estudos clínicos do que a área da IC crónica. Por isso é uma situação clínica em que o tratamento muitas vezes se baseia mais na experiência clínica individual de cada equipa médica do que na evidência.31 Tal como o nome indica, esta situação caraterizase por ser aguda, necessitando de uma atuação rápida e mais eficaz possível por parte de uma equipa multidisciplinar. Podendo variar muito em poucas horas. A abordagem deve ser efectuada numa interface contínua entre o diagnóstico, os exames complementares, a terapêutica e o prognóstico. Existindo a ideia, tal como na síndrome coronária aguda, que existe um tempo “porta-tratamento” na IC aguda.31 Foi então elaborado pelas E. S. of Cardiology, E. S. of Emergency Medicine e S. of Academic Emergency Medicine um algoritmo de abordagem da IC aguda.31 Desde o primeiro contato, a nível pré-hospitalar, deve existir uma monitorização da oximetria de pulso, pressão arterial, frequência respiratória e ECG contínuo. Deve ser feita oxigenoterapia por rotina apenas se a saturação periférica de O2 (SpO2) for <90%.31 No caso de dificuldade respiratória poderá ser necessário outros meios de ventilação não-invasiva ou até mesmo invasiva em casos de persistência de dificuldade respiratória grave.31 Na avaliação inicial do doente deve ser efetuado imediatamente um raciocínio clínico de exclusão de hipóteses de diagnóstico alternativas e de investigação do fator precipitante da descompensação da IC crónica ou o fator índex da IC aguda de novo.5,31 Isto porque existem fatores precipitantes e índex que carecem de abordagem específica e rápida, não abordada especificamente neste artigo, como a infeção com necessidade de antibioterapia2 adequada ou outras situações que necessitam por vezes de encaminhamento dirigido para unidades especializadas, como o enfarte do miocárdio e as unidades de intervenção coronária.5 A insuficiência cardíaca aguda pode surgir na sua apresentação típica e não complicada até aos extremos de edema agudo do pulmão e de choque cardiogénico4, iniciaremos a abordagem da insuficiência cardíaca aguda mais abrangente e utilizada com mais frequência. Abordaremos depois alguns pormenores do tratamento do edema agudo do pulmão e do choque cardiogénico. Na apresentação típica inicia-se imediatamente terapêutica com diuréticos, vasodilatadores e oxigenoterapia.5,31 Com objetivo primário a estabilização clínica do doente.4 Com diuréticos consegue-se muitas vezes um rápido alívio sintomático por diminuição da congestão.5 A via de administração e a dose administrada sempre foram alvo de discussão. Atualmente recomenda-se a administração imediata de diurético de ansa, furosemida, 14 20-40mg I.V. em todos os doentes com suspeita de IC aguda. Se já existir medicação habitual de diurético em ambulatório, o bólus inicial I.V. deverá ser de igual dose à efectuada em ambulatório oralmente. Se não existir medicação habitual com diurético, deverá iniciar-se com 40 mg de furosemida I.V.31 Devendo depois, consoante grau de sobrecarga, ajustar a dose do diurético, com maior aumento na IC crónica descompensada do que na IC aguda de novo.31 Quanto à dose instituída de diurético de ansa é preciso termos em conta que doses mais elevadas tem um duplo efeito, por um lado são mais eficazes no alívio sintomático mas por outro lado causam mais agravamento da função renal.5 Também poderá ser útil para controlo sintomático, desde que a pressão arterial sistólica >110 mmHg, a administração inicial de vasodilatadores I.V. ou alternativamente nitratos via sub-lingual.31 No entanto, não existe evidência clara quanto à sua utilidade no alívio da dispneia e seu impacto nos resultados clínicos. Parecendo ter mais utilidade quando existe hipertensão. Deve-se evitar quedas abruptas da pressão arterial porque a hipotensão está associada a maior mortalidade.5 No entanto parece existir uma crescente indicação dos vasodilatadores.31,32 A oxigenoterapia tem apenas indicação quando existe SpO2 <90%. Até porque a oxigenoterapia em doentes com SpO2 >90% poderá até causar vasoconstrição e redução do débito cardíaco.5,31 Existem outros fármacos passíveis de uso na IC aguda como os inotrópicos, os opióides, os anticoagulantes e os fármacos modificadores de doença. A utilização de inotrópicos reserva-se para situações de compromisso da perfusão de órgãos vitais por débito cardíaco gravemente reduzido, na maior parte das vezes já em situação de choque cardiogénico.5,32 Podem ter efeitos adversos como a isquémia do miocárdio e arritmias, existindo portanto a preocupação com um possível aumento de mortalidade associado a estes fármacos.5 Não é recomendado o uso por rotina de opióides, mas pode ser equacionado na presença de um estado de ansiedade importante, muitas vezes consequente a edema agudo do pulmão.5,31 Antes suportava-este uso rotineiro por serem indicados efeitos benéficos de venodilatação, redução da pré-carga e inibição simpática.5 Mas também sempre se conheceu os efeitos adversos dos opióides como a depressão respiratória.5 Não existindo evidência que o uso de opióides se acompanhe de um efeito positivo claro nos resultados Diogo Luz 6º Ano | Turma 2 clínicos. Pelo contrário surgiu uma corrente de estudos e artigos que defendem que o uso de opióides potencia um aumento da necessidade de instituir ventilação mecânica, maior encaminhamento para unidades de cuidados intensivos, prolongamento do tempo de internamento e agravamento da mortalidade.33 Defendendo que se deve suspender a utilização de opióides e primeiro confirmar a sua verdadeira utilidade.33 Desde que não seja contraindicado, está recomendado o uso de heparina ou outro anticoagulante como prevenção do tromboembolismo em caso de IC aguda.5 Se o doente era medicado com fármacos modificadores da doença antes do evento de descompensação, estes devem ser repostos o mais rápido possível na medicação, sempre avaliando e prevendo os possíveis efeitos adversos provocados por estes fármacos.5,31 Na IC aguda de novo deverão ser iniciados após um período de estabilização hemodinâmica.31 Os ARMs devem ser implementados em doentes com IC-FER ainda sem esta medicação, começando logo que a função renal e K+ sérico o permita. Sendo que na dose usada têm pouca ação na PA podem até ser usados quando hipotensão ligeira.5 Nesta gestão da medicação habitual e medicação proposta da IC aguda, é necessário ter em conta a PA, a frequência cardíaca, a função renal e o nível de K+ sérico, de modo a parar, reduzir ou manter os diferentes fármacos.31 Quanto ao edema agudo do pulmão as medidas a efectuar são os diuréticos, vasodilatadores, opióides e oxigenoterapia, que já foram abordados anteriormente, sempre com monitorização rigorosa entre o controlo da congestão e a perfusão renal.4 Devido às diferenças de gravidade e peculiaridades do choque cardiogénico existem aspetos particulares na sua abordagem. Quando perante pressão arterial sistólica inferior a 90 mmHg refratária a adequada fluidoterapia e sinais de hipoperfusão (oligúria, extremidades frias, alteração do estado de consciência, lactato superior a 2mmol/L ou acidose metabólica) deve-se iniciar com um “fluid challenge” de >200mL/15-30min de soro fisiológico ou lactato de Ringer na ausência de sinais de sobrecarga. Deve ser efetuado um ECG e ecocardiograma imediato e monitorização por linha arterial. De seguida poderão ser 15 usados inotrópicos para a aumentar o débito cardíaco e a pressão arterial média. A referenciação a uma unidade de cuidados intensivos deve ser considerada. Quanto à abordagem de meios invasivos, é importante referir que o balão intra-aórtico não é recomendado por rotina; o suporte circulatório mecânico a curto-prazo deve ser ponderado consoante idade, co-morbilidades e estado neurológico; não existindo evidência de qual das anteriores é mais eficaz.31 Quanto à referenciação destes doentes para uma unidade de cuidados intensivos deve ter base nos seguintes sinais: frequência respiratória superior a 25 ciclos/min, SpO2 inferior a 90%, tiragem e uso de músculos respiratórios acessórios, pressão arterial sistólica inferior a 90 mmHg, necessidade ou já efectuada entubação, e sinais de hipoperfusão como oligúria, extremidades frias, alteração do estado de consciência, lactato superior a 2mmol/L ou acidose metabólica.31 São indicadores de boa resposta inicial à terapêutica, de bom prognóstico, os seguintes: melhoria subjetiva referida pelo doente, frequência cardíaca <100bpm, ausência de hipotensão ortostática, débito urinário adequado, agravamento da função renal ausente a moderado e SpO2 >95%. 31 Os doentes devem ter alta, se possível, pelo menos após 24 horas de situação hemodinamicamente estável, euvolémicos e função renal estabilizada, associado a um aconselhamento e educação e uma proposta de follow-up.31 Os doentes com IC aguda de novo devem ser encaminhados para internamento para estudo.31 Durante o internamento hospitalar é essencial o regular controlo e monitorização dos sinais vitais, balanço hídrico, função renal e ionograma.31 Continuando as medidas terapêuticas de controlo sintomático e os fármacos modificadores de doença.31 Terapêutica com dispositivos, cirurgia e transplante O CDI tem o seu principal benefício no facto de reduzir o risco de morte por arritmia ventricular de uma forma direta, ou seja, evitando-a pela reversão da arritmia, sendo que toda a restante terapêutica abordada até aqui apenas reduzia o risco de morte súbita de forma indireta ou em alguns casos até o aumenta.5 São indicações5,34 para colocação de CDI, como prevenção primária: IC-FER com manutenção de classe NYHA IIIII apesar de terapêutica otimizada. A sua colocação como prevenção primária só deve ser feita após pelo menos 3 meses de otimização terapêutica e apenas se a fração de ejeção se mantiver baixa.5 Existindo mais evidência na IC de etiologia isquémica.5 São indicações5,34 para colocação de CDI, como prevenção secundária e independentemente da fração de ejeção, as seguintes: fibrilhação ventricular (FV); taquicardia ventricular (TV) mantida e sintomática; e sobrevivência a paragem cardíaca causada por TV/FV originada por uma causa não reversível; esperança de vida mais de 1 ano; e bom status funcional. É possível e deve ser discutida a desativação do CDI com a equipa multidisciplinar, família e o doente quando a situação clínica chegar a um ponto terminal pela normal progressão da doença.5 O CRT tem a funcionalidade de promover e regular, aproximando do normal, a coordenação cardíaca, muito alterada nesta patologia, conseguindo um aumento da função cardíaca.5,34 O CRT reduz o risco de morte prematura e o internamento hospitalar.5 Tem como indicações fortemente recomendadas5,34: doentes com IC-FER em ritmo sinusal com QRS superior ou igual a 120 ms e morfologia de bloqueio completo de ramo esquerdo; esperança de vida mais de 1 ano; e bom status funcional. Sendo preferencial ser CRT-D nos doentes com IC-FER com FE≤30%, em ritmo sinusal com QRS superior ou igual a 130 ms e morfologia de bloqueio completo de ramo esquerdo. A junção do CRT com CDI demonstrou melhores resultados clínicos de mortalidade.34 O CRT tem outras indicações com grau de recomendação inferior.5 Dentro do complexo grupo de intervenções cirúrgicas relacionadas tanto com a etiologia da IC, bem como com as co-morbilidades possíveis, destaca-se a importância da revascularização coronária (percutânea ou CABG).5 De referir também a existência das cirurgias valvular e de reconstrução ventricular com as suas indicações próprias.5 O transplante cardíaco é apenas abordado por uma questão de representar um tratamento possível na IC terminal. Devido aos seus critérios de seleção e contraindicação muito específicos, à necessidade de centros e profissionais altamente especializados e aos problemas inerentes à sua realização (por exemplo relacionados com imunoterapia), explica-se a disponibilidade e utilização muito reduzida na prática 16 clínica.5 Apesar de poucos estudos nesta área, é consensual que permite, nos casos selecionados, um aumento da esperança de vida e da qualidade de vida.5 Tratamento de co-morbilidades Os doentes com insuficiência cardíaca apresentam frequentemente diversas co-morbilidades, existindo pelo menos uma em 81% dos doentes com IC.35 São exemplo as seguintes: anemia, síndrome cardio-renal, fibrilhação auricular, hipertensão arterial, diabetes, dislipidémia, depressão e perturbações do sono.4,5,35 O controlo e tratamento adequado destas comorbilidades tem um impacto significativo no prognóstico e no controlo da insuficiência cardíaca.4,5,35 Apenas discutiremos alguns pormenores que achamos de maior relevo. Anemia Estima-se que a anemia esteja presente em 50%36 dos doentes com IC, sendo um fator independente de redução do status funcional e da qualidade de vida e de aumento dos internamentos e da mortalidade.4,36 Na sua maioria corresponde a uma anemia multifatorial devido a défice de ferro, desregulação do metabolismo do ferro, hemodiluição, disfunção da medula óssea, disfunção renal e perdas hemorrágicas gastrointestinais ocultas.4,35 A administração de ferro I.V. (sucrose ou carboximaltose), demonstrou corrigir a anemia e melhorar o status funcional, sem alterar a mortalidade nestes doentes.4,35,36 No entanto a sua segurança a longoprazo continua ainda incerta.36 Os análogos da eritropoietina não são recomendados porque, além de não melhorarem os resultados clínicos, demonstraram aumentar o risco de tromboembolismo venoso.36 Apesar de grandes estudos, os limiares para necessidade de transfusão sanguínea continuam a ser empíricos.35,36 Síndrome cardio-renal Esta síndrome refere-se à presença de disfunção renal concomitante à insuficiência cardíaca.27 A sua importância é tal que a taxa de filtração glomerular pode ser um preditor de mortalidade equivalente à fração de ejeção.27 No entanto a sua definição ainda não é consensual e o mecanismo subjacente multifatorial e complexo.27 Pode surgir no contexto de hipoperfusão renal e hipotensão numa IC aguda e também muitas vezes como efeito adverso ou complicação da terapêutica da IC.4,27 Os diuréticos são muitas vezes os responsáveis, sendo sempre necessário um balanço, por Diogo Luz 6º Ano | Turma 2 vezes estreito, entre a remoção do volume intravascular promovida pelos diuréticos e a transição de fluídos do espaço extra para intravascular, para a manutenção da perfusão renal. Por outro lado há fármacos utilizados na IC que reduzem a incidência da disfunção renal como são exemplo os iECAs. Nesta síndrome é considerado importante a monitorização do peso corporal pois possibilita o ajuste farmacológico mesmo antes dos primeiros sintomas. Existem situações mais complicadas de gerir como a concomitante existência entre a disfunção renal e a sobrecarga hídrica refratária à terapêutica.27 Fibrilhação auricular A fibrilhação auricular (FA), presente em mais de 25%37 dos doentes com IC, além de co-morbilidade contribui também na etiologia da IC. Ambas são mais incidentes na faixa etária idosa.4,37 A presença de FA constitui um sinal de pior prognóstico.4,37 O controlo da frequência cardíaca continua a ser o mais importante na abordagem da FA, porque não há vantagem clínica superior no controlo do ritmo, ou seja, conversão e manutenção de ritmo sinusal.37 No controlo da frequência utilizam-se beta-bloqueantes, digoxina e amiodarona com pequenas diferenças entre a IC-FER e a IC-FEP. Apesar de não ser superior, o controlo do ritmo poderá ser útil em doentes que, apesar da frequência controlada, estejam sintomáticos, para esse efeito a amiodarona é a hipótese de primeira linha em doentes com IC, não esquecendo as suas limitações tanto a nível de interações farmacológicas como de alterações na sua farmacodinâmica provocadas pela mudança de distribuição de volume relacionada com a IC.37 Os valores de referência de um bom controlo de frequência não são verdadeiramente conhecidos, sendo necessário mais estudos.37 Deve ser efetuada anticoagulação para profilaxia de eventos tromboembólicos, no entanto a quantidade da sua utilização poderá estar longe do que seria recomendado.38 A ablação por catéter parece estar a ganhar evidência e pode surgir como hipótese terapêutica.37 Hipertensão arterial Sendo o principal fator de risco para o desenvolvimento de IC, a hipertensão arterial (HTA) está presente em cerca de 75%35 destes doentes. Um dos efeitos dos fármacos usados na IC é o controlo tensional, 17 sendo os mais relevantes os iECAs/ARAs, os betabloqueantes, os ARMs e os diuréticos de ansa.4,35 Os antagonistas dos canais de cálcio (ACC) de 2ª geração contribuem para o controlo tensional dos doentes com IC-FER, sem alterar os resultados de qualidade de vida, morbilidade ou mortalidade. Deve-se ter em atenção que o uso de ACC de 1ª geração, não-dihidropiridinas como o diltiazem e o verapamil, pode ter efeito inotrópico negativo com possível descompensação em doente previamente estável.4 Diabetes mellitus A diabetes mellitus (DM) é um fator de risco independente para o desenvolvimento de IC. Estando também comprovada como preditor independente de mortalidade nos doentes com IC.35 O controlo glicémico deve ser atingido e mantido. A metformina é o único antidiabético oral que está associado a uma diminuição comprovada da mortalidade, embora exista uma maior associação tradicionalmente com a acidose láctica nos doentes com IC.35 Na DM o papel do bloqueio SRAA é fulcral e o mais importante é a adesão terapêutica do doente quer seja iECA ou ARA, no entanto ainda não se comprovou se têm ou não resultados clínicos iguais entre si.39 Dislipidémia A hipercolesterolémia não é um fator de mau prognóstico.35 O seu tratamento com estatinas, apesar de estas terem comprovada eficácia e bons resultados clínicos em doentes sem insuficiência cardíaca, no contexto geral do doente com IC não mostrou benefício e pensa-se que poderá até ser prejudicial pela diminuição da ubiquinona na cadeia transportadora de eletrões.4 Não estando recomendado o uso por rotina de estatinas na IC não-isquémica.5 No entanto, balanceando o riscobenefício, deve ser utilizada no contexto específico do doente com IC e doença arterial coronária progressiva.4 Depressão Também muito comum nos doentes com ICFER, a depressão está presente em cerca de um em cada cinco doentes com consequente agravamento da qualidade de vida, diminuição do status funcional e aumento da morbilidade e mortalidade destes doentes.4 Os antidepressivos poderão contrariar estes dados. Os inibidores da recaptação da serotonina são seguros enquanto os tricíclicos podem causar hipotensão, agravamento da IC e arritmias. No entanto na comparação entre a utilização de antidepressivos, sertralina, e a utilização de programas multidisciplinares guiados pela enfermagem não demonstraram grandes diferenças.4 A intervenção psicossocial poderá ser também ser útil.5 Perturbações do sono O tratamento das perturbações do sono, como é exemplo o síndrome de apneia e hipopneia obstrutivo do sono, com CPAP noturno nos doentes com IC melhora a oxigenação, a função ventricular esquerda e a distância na marcha de 6 minutos, apesar de não se correlacionar com uma evidente melhoria dos resultados clínicos como a mortalidade.4 Sendo assim, apesar de existirem diversos mecanismos que relacionam as perturbações de sono e o agravamento da hipertensão arterial e da função cardíaca na IC, ainda não existe evidência que se trate de uma terapêutica modificadora de doença.4 Reabilitação cardíaca e exercício A reabilitação cardíaca constitui um programa continuado envolvendo a avaliação médica, a prescrição de exercício, a modificação dos fatores de risco cardiovascular, a educação e o aconselhamento (ex. nutricional) que pode ser utilizado no doente com IC crónica.40 Constituindo um método de prevenção secundária de eventos cardiovasculares como é exemplo o enfarte agudo do miocárdio.40 A prática supervisionada de exercício dos doentes com IC é recomendada porque, sendo segura41, melhora a sensação de bem-estar do doente, aumenta a distância da marcha dos 6 minutos, aumenta a sua autonomia, melhora a capacidade cardio-pulmonar e reduz a mortalidade.4,40 No entanto a prática isolada de exercício, sem alterar outros aspetos do estilo de vida como a dieta, poderá apenas ter efeitos ligeiros.40 Cuidados paliativos Como já referido, a IC é uma doença progressiva em que a história natural da doença inclui um declínio para a IC terminal. Deve-se ponderar os cuidados intensivos em doentes que tenham frequentes internamentos ou episódios muito graves de descompensação apesar de otimização terapêutica, após exclusão de transplantação e de suporte circulatório mecânico, persistente classe NYHA IV com baixa qualidade de vida, quando presente caquexia cardíaca, 18 sejam dependentes na maioria das atividades da vida diária e nos doentes considerados em estado terminal.5 Estes têm como principais objetivos a melhoria da qualidade de vida, o controlo sintomático apertado e avaliação frequente das necessidades físicas, psicológicas e espirituais, sempre numa abordagem multidisciplinar e individualizada.5 Follow-Up Segundo o consenso31 da European Society of Cardiology, European Society of Emergency Medicine e Society of Academic Emergency Medicine, os doentes com insuficiência cardíaca aguda devem: ser incluídos num programa de gestão de doentes com insuficiência cardíaca ainda antes da alta hospitalar; ter consulta com médico assistente (médico de família) na primeira semana pós-alta; e ter consulta de Cardiologia hospitalar nas primeiras duas semanas pós-alta. Isto porque a maioria dos re-internamentos tendem a ocorrer nas primeiras duas semanas pós-alta.4 Existem estudos que apresentam melhores resultados na redução do re-internamento, mas não da mortalidade, com o seguimento destes doentes por uma equipa multidisciplinar de serviços dedicados à insuficiência cardíaca, incluindo enfermeiros e médicos e uma educação contínua do doente.5,31,42 Nos doentes com IC crónica deve ser monitorizado regularmente o hemograma, a função renal, o ionograma (destaque para o K+ sérico), os biomarcadores, a pressão arterial, o ritmo cardíaco, o peso corporal, os sintomas e sinais de congestão e os sintomas e sinais de possíveis efeitos adversos da terapêutica efetuada.4 Após cada instituição de terapêutica é recomendada a reavaliação após 1-2 semanas. Sendo que a maioria dos fármacos utilizados têm uma dose inicial com progressivo aumento de dose, consoante a resposta, sempre almejando os níveis terapêuticos com evidência de eficácia. Deve existir uma monitorização mais regular quando existir doença renal crónica, diabetes mellitus, hipotensão ou hiponatrémia.19 Com o avançar da doença é importante também abordar as questões de fim de vida com o doente e família. Integrando progressivamente os assistentes sociais e serviços comunitários de ajuda a estes doentes consoante a sua necessidade e sua disponibilidade.4 Diogo Luz 6º Ano | Turma 2 Novas Perspectivas A terapêutica da IC tem-se mantido largamente inalterada nos últimos anos. Para efeitos históricos o último fármaco aprovado para o tratamento da insuficiência cardíaca pela European Medicines Agency foi a Ivabradina em 2012 e, antes dele o dinitrato de isossorbido, aprovado pela FDA em 2005 43. Não obstante, graças à introdução destes e de outros fármacos mais antigos, o tratamento da IC-FER tem sofrido melhorias significativas na oferta e eficácia dos tratamentos. Por outro lado, nenhuma terapêutica eficaz se encontra atualmente disponível para doentes com IC-FEP, assim como há já duas décadas que se mantém inalterado o management da descompensação aguda na IC. Dada a elevada prevalência da doença na população portuguesa e mundial, no que já foi considerada a grande epidemia do séc XXI 44, a importância da investigação em torno de novos alvos moleculares e desenvolvimento de novos fármacos nunca foi maior. De seguida apresentamos novos agentes farmacológicos que têm como alvos características fisiopatológicas importantes do coração em falência. Os mecanismos de ação destes agentes incluem o aumento da contractilidade, a contrariação do “overdrive” neurohormonal, a vasodilatação, a preservação renal, várias propriedades antiinflamatórias e por último a proteção do miocárdio. Ularitido (ularitide) O Ularitido é um membro da família dos neuropéptidos que é sintetizado nas células tubulares distais do rim e que foi inicialmente isolado na urina humana. Como membro da família dos neuropéptidos, partilha com os mesmos muitas características mas, por outro lado, apresenta diferenças importantes que o distinguem dos restantes e o tornam um fármaco muito mais interessante no contexto da IC. O ularitido endógeno é sintetizado e secretado directamente para a urina em resposta ao elevamento da natremia. Actua ligando-se distalmente ao NPR-A nas células ductais medulares, reduzindo a reabsorção de 19 Na+, induzindo dessa forma um aumento da natriurese e diurese. A sua degradação é feita de duas formas: na corrente sanguínea, através da sua ligação ao NPR-C, um clearance receptor, e através da endopeptídase neutral (NEP), expressa nas células endoteliais, células musculares lisas vasculares, miocitos cardíacos e, com uma concentração muito elevada, nas células pulmonares e na bordadura de escova das células tubulares proximais. Várias experiências demonstraram já a alta eficácia do ularitido em provocar o aumento da natriurese (e consequentemente da diurese) quando comparado com a mesma concentração de ANP. Tal parece dever-se ao facto do ularitido “escapar-se” à inativação pela NEP, podendo dessa forma chegar em maior concentração ao túbulo distal e provocar o seu efeito endógeno. É também importante referir o facto de parecer haver evidências para a NEP se encontrar aumentada na IC crónica, diminuindo a natriurese em resposta ao aumento da natremia sérica45. Os primeiros estudos com o ularitido investigaram o seu uso na IC aguda descompensada (ICA). Num estudo piloto (n=12), os efeitos hemodinâmicos e renais do ularitido foram investigados em doentes estáveis em NYHA classe II e III. Nesse estudo foram comprovadas melhorias na pressão venosa central, uma diminuição na pressão arterial sistólica e apenas com uma infusão limitada (10h) de ularitido um aumento da natriurese e diurese quando comparado com placebo.46 No estudo fase II SIRIUS I, a 24 doentes com ICA foram atribuídos valores diferentes de ularitido (7,5, 15, 30 ng/kg/min), de forma aleatória, versus placebo. Nos grupos de dose média e alta, a pressão de encravamento capilar pulmonar desceu por 10 e 15 mmHg respectivamente, havendo também uma melhoria no score da dispneia, nestes dois grupos. A PVC e os níveis de NT-pro-BNP desceram também no grupo de dose média e elevada. Com estes resultados, este estudo provou haver uma probabilidade do ularitido poder vir ter um papel na terapêutica da ICA, que, como já referido anteriormente, não tem visto alterações no seu algoritmo terapêutico há quase duas décadas.47. O estudo seguinte foi o SIRIUS II (n=221), desenhado para testar segurança e eficácia. A eficácia foi medida pela melhoria da PECP, scores de dispneia e uma avaliação clínica global. A partir da análise dos resultados finais, o SIRIUS II demonstrou um claro benefício potencial no tratamento da ICA com o ularitido assim como um perfil de segurança muito favorável.48 Com estes resultados prosseguiu-se para um estudo fase III – TRUE-AHF. Este foi um estudo internacional, multicêntrico, randomizado que tem como objetivo mostrar o papel do ularitido no tratamento da ICA. Teve início em 2012 com o objetivo de abranger mais de 2152 doentes e está atualmente a testar os efeitos de uma infusão de 48h de ularitido na evolução clínica a curto prazo assim como na mortalidade a longo prazo de doentes com ICA.45 Concluindo, o Ularitido é um fármaco atualmente a ser investigado em estudos de fase III para o tratamento da ICAD. Embora partilhe características com outros membros da família dos NP, tem características únicas, nomeadamente na resistência à sua degradação, que o tornam num forte candidato a incluir a terapêutica da IC no futuro próximo. Cenderitide O uso de BNP humano recombinante tem trazido resultados desapontantes no tratamento da ICA, devido aos seus efeitos adversos se sobreporem aos seus efeitos benéficos. Uma nova ideia para esta abordagem cursa com a fusão de CNP humano com o c-terminal do Dendroaspis natriuretic peptide – CD-NP. Pensa-se que este novo fármaco – Cenderitide – consegue uma activação muito superior de ambos os recetores para os NP (NPR-A e NPR-B), facto com importância acrescida pela demonstração que a sinalização por NPR-A se encontrar diminuída na IC, impedindo a ação fisiológica dos NP endógenos. Foi também já demonstrado que o Cenderitide tem uma atividade anti fibrótica em modelos animais 49. Em estudos pré-clínicos, tratamento com Cenderitide também demonstrou melhoria nos parâmetros hemodinânimos e preservação da função renal, quando comparados com placebo (50) Embora vários ensaios clínicos envolvendo o Cenderitide estão neste momento a decorrer, existem atualmente muito poucos dados publicados (e sujeitos a peer-review) sobre os mesmos. Espera-se que a publicação destes mesmos resultados possa vir a clarificar se o cenderitide tem o potencial para ser tomado em conta no tratamento da IC. LCZ696 20 De entre os desenvolvimentos mais recentes na farmacoterapia da IC, um dos mais promissores será, sem dúvida, os inibidores duplos do receptor da Angiotensina e da Neprilisina (ARNI). A Neprilisina é a maior enzima responsável pela degradação dos péptidos natriuréticos, assim como de outros substratos, incluindo péptidos vasoactivos. Os ARNI são desenhados para simultaneamente inibir o SRAA e aumentar os efeitos dos neuropéptidos endógenos. O primeiro ARNI – LCZ696 – é uma fusão do fármaco valsartan (um ARA) com um pro-fármaco inibidor da neprilisina chamado sacubitril (que in vivo é hidrolisado, passando-se a designar LBQ657, um inibidor directo da neprilisina). 51) Recentemente, o estudo de fase III PARADIGMHF testou a eficácia deste novo fármaco como uma alternativa ao tratamento com enalapril, já clinicamente comprovado. O estudo PRADIGM-HF envolveu 8436 doentes com IC crónica, estável, com FE reduzida (<36%), e níveis elevados de péptidos natriuréticos (consistentes com pressões de enchimento elevadas), que tinham demonstrado tolerância para enalapril e LCZ696. Após um follow-up de 27 meses, uma diminuição de 20% do risco de mortalidade ou hospitalização por IC (end-points primários do estudo) foi demonstrada com o LCZ696 em comparação com o enalapril. O number needed to treat do LCZ696 em relação ao enalapril, de modo a evitar um end-point primário foi de 21.52 Análises específicas demonstraram também que o LCZ696 é mais eficaz que o enalapril a prevenir deteriorações clínicas não fatais. Os mecanismos de acção do LCZ696 incluem a redução da hipertrofia e fibrose cardíaca e redução da lesão miocárdica. Adicionalmente, dados sugerem que a presença do componente inibidor da neprilisina confere melhor preservação da função renal que apenas o bloqueio do SRAA. 53 Uma preocupação originada em estudos anteriores com outros ANRI, nomeadamente com um fármaco designado omapatrilat, são os efeitos adversos, sende o mais importante destes o angioedema. Embora o angioedema tenha sido mais frequente no grupo tratado com LCZ696 do que no grupo tratado com enalapril (19 vs 10) não houve aumento nos casos de angioedema grave requerendo intervenção médica. Acrescenta-se também que 20% dos doente inicialmente inscritos para o estudo (n=1138) foram excluídos do mesmo antes da randomização, devido a não conseguirem tolerar o Diogo Luz 6º Ano | Turma 2 enalapril e/ou o LCZ696 principalmente devido a efeitos adversos. 52 Portanto, será de esperar que estes efeitos adversos numa população no “mundo real” serão superiores dado que no dia-a-dia os doentes não sofrerão uma selecção formal no que diz respeito à tolerabilidade, ou não, do fármaco. Uma das maiores preocupações na inibição da neprilisina é a acumulação de amiloide no organismo, sendo esta enzima uma das 20 enzimas degradoras de amiloide que temos no nosso corpo 51. Os resultados do estudo PARADIGM-HF são positivos neste aspecto, não apresentando nenhum evento adverso relacionado com a cognição, memória e demência no grupo tratado com LCZ696.52. Assinala-se que está falta de eventos adversos não retira a preocupação que existe em torno deste assunto, dado que os efeitos adversos da inibição de uma de vinte enzimas ao dispor no nosso organismo para eliminar amiloide seriam muito improváveis de surgir em apenas 27 meses. É da opinião dos autores que este fármaco seja encarado com atenção e que os estudos de fase IV sejam orientados para este e outos efeitos adversos mais previsíveis. Não obstante este último ponto a esclarecer, o estudo PARADIGM-III poderá facilmente vir a significar a substituição do enalapril e de outros IECA como o gold standard da farmacoterapia da IC-FER pelo LCZ696. No que diz respeito à IC-FEP, esta apenas foi abordada num estudo de fase II designado PARAMOUNT-HF. Neste estudo, 301 doentes com ICFEP e níveis plasmáticos elevados de NT-proBNP tratados com LCZ696 tiveram maior redução da concentração de NT-proBNP plasmático que o grupo a receber tratamento com valsartran (dado que o NTproBNP não é um substrato da neprilisina, ao contrário do BNP, foi preferido neste caso por ser um marcador direto das pressões de enchimento cardíacas, não sofrendo alterações da sua concentração pela inibição da neprilisina). Adicionalmente, o grupo tratado com LCZ96 teve uma melhoria clínica maior e uma diminuição do remodelling cardíaco quando comparado com o grupo tratado com valsartran. Fazendo o follow-up do estudo PARAMOUNTHF, encontra-se neste momento a decorrer o estudo de fase III PARAGON-HF, onde o objetivo é incluir 4300 doentes com IC-FEP para determinar com um maior 21 intervalo de confiança a eficácia do fármaco quando comparado com um IECA/ARA. 54. Estimulação da Guanilato-Ciclase solúvel A actividade da sGC – responsável pelos efeitos endógenos do Oxido Nítrico – está objectivamente diminuída na IC. Esta observação implica consequências fisopatológicas tais como o aumento da pressão vascular sistémica, pulmonar e hipoperfusão renal.51 Embora tais consequências sejam já um facto adquirido há vários anos, fármacos dadores de NO (nitratos) não conseguem obter benefícios terapêuticos na IC devido a uma falta de responsividade da sGC presente nesta doença crónica. Uma forma alternativa, e inovadora, de alterar a via NO-sGC é apontar diretamente ao aumento da atividade da sGC. Estudos pré-clínicos demonstraram que um aumento da atividade da sGC melhora o remodelling cardíaco por processos que incluem a redução: da fibrose, da produção de superóxidos mitocondriais, de dano miocárdico isquémico e de hipertrofia cardíaca. Um estudo de fase II, duplo-cego, randomizado designado por LEPHT, envolveu 201 doentes com hipertensão pulmonar secundária a disfunção sistólica ventricular esquerda, para avaliação de eficácia e segurança do tratamento com riociguar. O tratamento com riociguar (um fármaco que directamente aumenta a actividade da sGC) melhorou significativamente dois índices de avaliação do estudo – os indíces cardíaco e de volume sistólico –, verificando-se concomitantemente uma diminuição de pressão vascular pulmonar.55 Estes dados promissores inspiraram dois estudos de fase IIb subsequentes. Estes estão a ser executados de momento para verificar a eficácia do vericiguat (um activador da sGC muito semelhante ao riociguar) na ICFEP e IC-FER. Os resultados deverão trazer respostas em relação ao futuro desta classe de fármacos no tratamento da IC.51 Serelaxin A Serelaxina é uma forma recombinante do péptido endógeno humano, relaxina-2. A actividade endógena da relaxina é a de medear – através de recetores localizados no rim e no coração – aumentos no débito arterial e na glomérulo-filtração renal, uma atenuação da resposta vasoconstritora à angiotensina II, assim como um aumento no débito cardíaco e diminuição da resistência vascular periférica. 51 Os efeitos da relaxina têm sido recentemente estudados no contexto da IC. No estudo fase II PreRELAX-AHF, 234 doentes com ICA, pressão sistólica > 125 mmHg e uma TFG estimada de 30-70 ml/min/1,73m2 foram divididos, sendo um grupo tratado com relaxina e outro grupo de controlo. Efeitos benéficos do tratamento da relaxina incluíram melhoria da dispneia, reduções na deterioração hospitalar da IC, diminuição dos dias de internamento e diminuição da mortalidade ou readmissão nos 60 dias seguintes.56 No subsequente estudo fase III RELAX-AHF, 1161 doentes foram distribuídos em dois grupos para tratamento com serelaxina ou com placebo. Dos dois end-points primários usados para avaliar a dispneia, o estudo apresentou num deles melhoria com a serelaxina enquanto o outro não mostrou uma melhoria substancial. Os restantes end-points relacionados com admissões hospitalares, sobrevivência ou mortalidade não foram significativamente diferentes entre os grupos. Não obstante estes resultados desencorajadores, o end-point primário de mortalidade após 180 dias mostrou uma diferença significativa, com 42 mortes no grupo de tratamento com serelaxina e 65 mortes no grupo placebo. Os outcomes foram semelhantes em doentes com ICFEP e IC-FER, mostrando haver algum potencial no tratamento de ambos os tipos da patologia.57 O estudo RELAX-HF trouxe alguns achados encorajadores mas não suficientes para a aprovação da serelaxina para tratamento da IC. Para esse efeito estão neste momento a ser feitos dois estudos de fase III de larga escala – RELAX-AHF2 e RELAX-AHF-EU – com o objectivo de integrar um total de mais de 8000 doentes, de modo a comprovar definitivamente a eficácia e segurança do fármaco no tratamento da IC. No primeiro estudo em humanos, o omecamtiv mecarbil foi administrado a homens saudáveis, induzindo um aumento (dose-dependente) do tempo de ejeção sistólica basal, fração de ejeção e volume sistólico, não produzindo efeitos adversos significativos.59 Os efeitos imediatos do omecamtiv mecarbil foram investigados em 45 doentes com IC-PER num estudo de fase III. Comparado com o placebo, o tratamento com omecamtiv mecarbil aumentou o tempo de ejeção de ventrículo esquerdo e volume sistólico. Foi também registado uma diminuição da FC em apenas 3bpm em média, em contraste com os restantes fármacos ionotrópicos no mercado.60 No estudo de fase IIb subsequente – ATOMICAHF, o efeito do omecamtiv mecarbil na dispneia foi avaliado em 613 doentes com ICA e FEV diminuída. Não foi registado uma melhoria significativa da dispneia em relação ao grupo placebo exceto com doses mais elevadas de omecamtiv mecarbil. Por outro lado o tratamento com omecamtiv mecarbil resultou numa diminuição da FC sem diminuição da pressão arterial sistólica, de uma forma significativa. Também não se registou aumentos de eventos isquémicos agudos em doentes de alto risco (dado importante dada a diminuição do tempo de diástole associada ao fármaco que poderia significar eventos isquémicos agudos em alguns doentes) ou arritmias.61 Concluindo o omecamtiv mecarbil é um fármaco inovador e com um perfil de tolerabilidade e segurança muito favorável que poderá vir a ter um papel importante no tratamento da ICA e da IC-FER. Para tal é necessário produzir mais estudos de fase III com end-points a partir dos quais se possa inferir o papel do omecamtiv mecarbil no tratamento da IC e justificar a sua aprovação no mercado. Omecamtiv mecarbil Antagonistas dos Mineralocorticóides NãoEsteróides O agente de baixo peso molecular omecamtiv mecarbil é o primeiro ativador direto da miosina cardíaca a ser descrito. Ligando-se ao domínio catalítico da ATPase da miosina cardíaca, ele aumenta o ritmo de transição da miosina para o seu estado gerador de força – ligado à actina – resultando num prolongamento no tempo de ejeção sistólica e não interferindo com a força da contração cardíaca. Num modelo animal (cão) de IC, o omecamtiv mecarbil produziu aumentos significativos do débito cardíaco e do volume sistólico do que em cães normais, diminuindo concomitantemente a FC 58. 22 A ativação da sinalização da aldosterona e reconhecida como um fator fundamental do remodelling cardíaco na hipertensão, IC assim como na DRC. A evidência da eficácia dos MRAs para reduzir a morbimortalidade dos doentes com IC foi já demonstrada em vários estudos clínicos que levou os mesmos a se tornarem uma recomendação de classe I para todos os doentes com qualquer grau de IC 51. A falta de cardioespecificidade dos dois MRAs actualmente no mercado explica a observação de efeitos Diogo Luz 6º Ano | Turma 2 adversos (ginecomastia, hipercaliémia, e diminuição da função renal), que parece levar a uma hesitação na prescrição destes fármacos a muitos doentes, principalmente àqueles com diminuição da função renal. A Finerenona é o primeiro MRA não-esteroide a ser testado em ensaios clínicos. Em estudos pré-clínicos, foi comprovado que a finerenona, relativamente aos restantes MRAs, tem uma seletividade superior para os recetores mineralocorticoides, e que após administração, se distribui de forma idêntica entre rim e coração. Num modelo animal de hipertrofia cardíaca (rato), comparado com doses equivalentes de eplerenona, a finerenona produziu reduções maiores da hipertrofia, níveis plasmáticos de BNP e proteinúria. Noutro estudo com um modelo animal de isquémia (rato), a finerenona atenuou mais o remodeling ventricular esquerdo quando comparado com a eplerenona.51 A tolerabilidade e segurança foi testada no estudo de fase IIa ARTS (n=65) com sucesso, não demonstrando qualquer evento de hipercaliémia e uma diminuição de função renal inferior à observada com espironolactona.62 Atualmente está a ser executado um estudo de fase IIb – ARTS-HF – para avaliar a eficácia da finerenona em relação à espironolactona. Foram admitidos doentes com IC-FER e diabetes mellitus tipo 2 e/ou doença renal crónica, com o objectivo de incluir um total de 1060 doentes.51 Os resultados deste estudo e de estudos semelhantes irão determinar se a finerenona consegue providenciar uma aplicação mais abrangente que os MRAs existentes, particularmente nos doentes com DRC e consequentemente se virá ou não a ser um fármaco à nossa disposição para a abordagem à IC. Perspetivas Futuras Os fármacos apresentados acima mostram um grande potencial de vir a alterar a forma de como tratamos a IC na próxima década. Ainda muitos necessitam de estudos subsequentes, com demonstrações de eficácia que demonstrem a sua maisvalia em relação à terapêutica que temos atualmente à nossa disposição. Dos fármacos referidos, os que nos parecem que se encontram em melhor posição para, mais rapidamente, receberem autorização para entrarem no mercado são, sem sombra de dúvidas, o ularitido e o LCZ696. Com eficácias já quase completamente comprovadas e perfis de segurança altamente 23 favoráveis, não será de estranhar que sejam aprovados nos próximos anos. Houveram diversos fármacos e terapêuticas que não foram aqui abordados por terem sido priorizados apenas os fármacos que se encontravam num estadio mais avançado do seu desenvolvimento e com resultados mais promissores. Não obstante fazemos aqui uma pequena referência a várias investigações que têm sido feitas como o tratamento de anemia em doentes com IC, produzindo melhorias clínicas significativas63,64; do uso de terapia de ressincronizarão cardíaca em doentes com IC NYHA classe II e III65,66 e por fim de vários outros fármacos em desenvolvimento tais como o aliscireno e o neuregulin‑1, que apresentam também um grande potencial de vir a influenciar a terapêutica da IC51. O Futuro O futuro apresenta enormes desafios para a uma melhora da prevenção e terapêutica na IC. Estes desafios estão neste momento a ser superados por diversas equipas e estudos, referidos neste artigo, que estão a lutar por mudar o paradigma da IC a nível mundial. Graças a grande quantidade de trabalho previamente feito em redor da fisiopatologia da IC e aos estudos farmacológicos em fármacos previamente autorizados, os possíveis alvos moleculares nunca foram tão vastos e o panorama científico em torno da IC nunca foi tão favorável. Esperam-se agora a conclusão destes numerosos estudos a decorrer para conseguirmos perceber se na próxima década poderemos presenciar uma alteração no paradigma da IC, com uma melhor prevenção, uma diminuição da morbilidade e a saída da IC como uma das principais causas de morte nos países desenvolvidos. Referências Bibliográficas 1. Yancy, C. W. et al. 2013 ACCF/AHA guideline for the management of heart failure: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on practice guidelines. Circulation 128, e240–327 (2013). 2. Teixeira, M. & Tavares, L. P. Insuficiência cardíaca aguda – uma revisão. Rev. da Soc. Port. Med. Interna 157-169, (2007). 3. Davis, R. C., Hobbs, F. 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