Urticária aguda em crianças e adolescentes

Tipo Documental
DiretrizAssistencial
Título Documento
Urticária aguda em crianças e adolescentes - Diretrizes para o diagnóstico e tratamento
TE-5
REMESSA DE documentos de CAIXA, EXTRA-CAIXA E CONTABILIDADE PARA MICROFILMAGEM
DIBAN/DPSAG - Depto. de Processos e Suporte às Agências
Urticária aguda em crianças e adolescentes
INTRODUÇÃO
A urticária é caracterizada por pápulas ou placas eritematosas e elevadas, sempre
pruriginosas, isoladas ou coalescentes, com tamanhos variados (milímetros a alguns centímetros), de
duração fugaz e que desaparecem sem sequelas. 1,2 O angioedema ou edema angioneurótico consiste
em edema da derme profunda, tecido subcutâneo e submucosa, acometendo frequentemente as
pálpebras, lábios, mãos, pés, genitálias e laringe. O angioedema acompanha os casos de urticária
aguda em cerca de 50% dos casos.1,2,3
A urticária é classificada como aguda quando o quadro regredir em até 6 semanas e crônica
quando a permanência dos sintomas ultrapassar este período.1,4
Epidemiologia
A urticária aguda é extremamente comum e afeta pouco mais de 20% das pessoas em alguma
fase da vida.1 Durante a infância a distribuição entre os sexos é igualitária, o mesmo não ocorrendo na
fase adulta, em que o sexo feminino predomina.4 Um fator desencadeante presuntivo geralmente é
identificado nas formas agudas (como infecção, medicamento, alimento, picada de inseto), porém o
mesmo não acontece com os casos de urticária crônica, onde cerca de 80% podem ser considerados
idiopáticos.
A causa mais frequente de urticária em crianças e adultos jovens é a infecção.1,3 Infecções
virais e bacterianas têm sido responsabilizadas por urticárias agudas em até 80% dos casos
(possivelmente por formação de imunocomplexos e ativação do sistema complemento), seguido por
alergia alimentar (leite de vaca, ovo, trigo, etc.) e medicamentos (antibióticos beta-lactâmicos e sulfas,
anti-inflamatórios não hormonais).1,3,4
Fisiopatologia
Diretoria
Espécie
Especialidade
PRATICA MEDICA
ASSISTENCIAL
MEDICO
Status
Aprovado
Versão
2
Data Criação
Data Revisão
DI.ASS.10.2
05/07/2013
19/11/2014
Elaborador
Revisor
Parecerista
Aprovado por
Elda Maria Stafuzza
Gonçalves Pires
Eduardo Juan Troster
Data Aprovação
19/11/2014
Código Legado
Código do Documento
DOCUMENTO OFICIAL
Adriana Vada
Souza Ferreira |
Adalberto Stape
Tipo Documental
DiretrizAssistencial
Título Documento
Urticária aguda em crianças e adolescentes - Diretrizes para o diagnóstico e tratamento
A urticária e angioedema são resultado da degranulação de mastócitos e basófilos presentes
na pele e liberação de mediadores pré-formados, como a histamina. Essa leva a vasodilatação ou
edema localizado, além do prurido.1,3
Possíveis mecanismos diretos e indiretos pelos quais a degranulação é induzida incluem a
alergia IgE mediada, a ativação do sistema complemento, a autoreatividade/ autoimunidade (mediada
por autoanticorpos direcionados contra o receptor de IgE), infecções (por ex. H pylori), reações de
hipersensibilidade não alérgicas (ex. AAS) e outras, como malignidade (TABELA 1).1,3
Tabela 1: Classificação etiológica da Urticária e Angioedema
Mecanismos
Imunes
Induzida por antígenos
Exemplos
Mediada por imunoglobulina:
antígeno desconhecido
Auto-imune
Infecções
Doenças virais
Infecções bacterianas
Infecções fúngicas
Parasitas
Pseudo-alérgico
Mediado pelo complemento
Desconhecido
Outros
Químicos liberadores de histamina
Doenças internas
Alergia a drogas (antibióticos beta-lactâmicos)
Insetos (abelha, vespa, formiga)
Alimentos (leite, ovo, amendoím, castanhas, soja, trigo, peixe e
crustáceos)
Algumas urticárias físicas (frio, dermografismo e calor)
Urticária crônica idiopática com auto-anticorpos anti-receptor de IgE,
antiIgE, antitireóide, lúpus eritematoso sistêmico ou febre reumática
Hepatite A ou B, citomegalovírus, Coxsackie vírus, HIV, vírus
respiratórios
Helicobacter pylori, estreptococo, Mycoplasma pneumoniae
Trichophyton sp, Candida sp
Giardia lamblia, Ascaris, estrongilóides, entamoeba e trichinella
Urticária ao calor, angioedema hereditário (somente angioedema,
sem urticária), reações a hemoderivados
Anti-inflamatórios não hormonais e alimentos (tomate, morango)
Policátions, codeína e polimixina B
Tumores, sarcoidose
Diretoria
Espécie
Especialidade
PRATICA MEDICA
ASSISTENCIAL
MEDICO
Status
Aprovado
Versão
2
Data Criação
Data Revisão
DI.ASS.10.2
05/07/2013
19/11/2014
Elaborador
Revisor
Parecerista
Aprovado por
Elda Maria Stafuzza
Gonçalves Pires
Eduardo Juan Troster
Data Aprovação
19/11/2014
Código Legado
Código do Documento
DOCUMENTO OFICIAL
Adriana Vada
Souza Ferreira |
Adalberto Stape
Tipo Documental
DiretrizAssistencial
Título Documento
Urticária aguda em crianças e adolescentes - Diretrizes para o diagnóstico e tratamento
OBJETIVO

Melhorar a acurácia do diagnóstico de urticária,

Melhorar o manejo da urticária aguda,

Reduzir a utilização inadequada de corticosteróides nos casos de urticária aguda.
APLICABILIDADE
Crianças e adolescentes com manifestação de urticária aguda.
População excluída: Crianças com manifestação de urticária crônica.
DIRETRIZ
Considerações para o Diagnóstico
O diagnóstico de urticária é clínico, baseado na característica das lesões: erupção de início
agudo caracterizada por pápulas e placas eritemato-edematosas muito pruriginosas, não fixas ao
longo de um período de 24 horas, com resolução sem sequelas na pele. Uma história clínica
minuciosa e completa é o elemento chave para a avaliação etiológica1,5 (RECOMENDAÇÃO A).
É importante pesquisar o uso de medicações, ingestão de alimentos nas 2 horas que
antecederam o início das lesões, picadas de insetos.
O diagnóstico diferencial da urticária em crianças inclui os exantemas virais por Epstein Barr,
enterovirose, sarampo e doença de Kawasaki. Em casos de angioedema isolado, considerar
ingestão de inibidores da ECA, angioedema hereditário e anormalidades adquiridas do C1INH
(inibidor de C1 esterase). Em pacientes com lesões urticariformes fixas com duração acima de 24
horas, considerar o diagnóstico de vasculites, eritema multiforme minor, lúpus discóide, erupções
morbiliformes por drogas5 (RECOMENDAÇÃO A).
Diretoria
Espécie
Especialidade
PRATICA MEDICA
ASSISTENCIAL
MEDICO
Status
Aprovado
Versão
2
Data Criação
Data Revisão
DI.ASS.10.2
05/07/2013
19/11/2014
Elaborador
Revisor
Parecerista
Aprovado por
Elda Maria Stafuzza
Gonçalves Pires
Eduardo Juan Troster
Data Aprovação
19/11/2014
Código Legado
Código do Documento
DOCUMENTO OFICIAL
Adriana Vada
Souza Ferreira |
Adalberto Stape
Tipo Documental
DiretrizAssistencial
Título Documento
Urticária aguda em crianças e adolescentes - Diretrizes para o diagnóstico e tratamento
Exames complementares geralmente não são necessários para a investigação da urticária
aguda (RECOMENDAÇÃO B). Em casos suspeitos de desencadeantes alérgicos, a pesquisa de IgE
específica sérica (ImmunoCap) ou através de testes de puntura podem ser realizadas após a
resolução do quadro.1,2,5
Recomendações para o tratamento
Aproximadamente dois terços dos pacientes com urticária aguda terão um quadro autolimitado,
com resolução espontânea dos sintomas. Assim, o foco do tratamento é a diminuição do prurido. Os
anti-histamínicos de segunda geração, são as drogas de escolha recomendadas pelos guidelines tanto
de alergistas como dermatologistas (RECOMENDAÇÃO A).2,6 Além de não serem sedantes, tem um
início de ação entre 30 minutos e 1h, e podem ser dados em uma a 2 doses ao dia (TABELA 2). A
recomendação é usá-los até a resolução completa dos sintomas.
Tabela 2: Doses dos anti-histamínicos de segunda geração
MEDICAMENTO
Desloratadina (Desalex)
Solução 0,5mg/ml
Cp 5mg
DOSE
Loratadina (Claritin)
Solução 1mg/ml
Cp 10mg
> 12 anos: 5 mg (10ml), 1x/dia
6 – 11 anos: 2,5mg (5ml), 1x/dia
1 - 5 anos: 1,25mg (2,5ml), 1x/dia
6 – 11meses: 1mg (2ml), 1x/dia
> 12 anos: 10mg, 1x/dia
2 – 11 anos: >30kg: 10mg, 1x/dia
<30kg: 5mg, 1x/dia
Cetirizina (Zyrtec)
Solução 1mg/ml
Cp 10mg
> 12 anos: 10mg, 1x/dia
6 – 11 anos: 5mg, 1x/dia
2 - 5 anos: 2,5mg, 1x/dia
Levocetirizina (Zyxem)
Cp 5mg
> 6 anos: 5mg, 1x/dia
Fexofenadina (Allegra)
Solução 6mg/ml
Cp 60, 120 e 180mg
> 12 anos: 180mg, 1x/dia
2 a 11 anos: 30 mg (5 ml) 2x/ dia
6 meses - 2 anos (< 10,5 kg): 15 mg (2,5 ml) 2x/ dia
Diretoria
Espécie
Especialidade
PRATICA MEDICA
ASSISTENCIAL
MEDICO
Status
Aprovado
Versão
2
Data Criação
Data Revisão
DI.ASS.10.2
05/07/2013
19/11/2014
Elaborador
Revisor
Parecerista
Aprovado por
Elda Maria Stafuzza
Gonçalves Pires
Eduardo Juan Troster
Data Aprovação
19/11/2014
Código Legado
Código do Documento
DOCUMENTO OFICIAL
Adriana Vada
Souza Ferreira |
Adalberto Stape
Tipo Documental
DiretrizAssistencial
Título Documento
Urticária aguda em crianças e adolescentes - Diretrizes para o diagnóstico e tratamento
Para pacientes com idade inferior a 6 meses, ainda recomenda-se o uso de anti-histamínicos
de primeira geração, como o hidroxizine (dose de 1 a 2mg/kg/dia), pois não há liberação do uso de
anti-histamínicos de segunda geração nessa idade.
A associação de um anti-histamínico H2, como a ranitidina, pode ser benéfico para os
pacientes muito sintomáticos, ou que não obtiveram uma resposta adequada com o uso de anti-H1
isolado,5,6,7 já que aproximadamente 15% dos receptores de histamina na pele são do tipo H2.
Os corticosteróides não devem ser usados para todos os pacientes, e sim reservados aos que
apresentam sintomas importantes associados a angioedema (principalmente de face). Um curso de 3
a 5 dias de prednisolona ou prednisona (1 mg/kg/dia) pode ser adicionado a pacientes que não
obtiveram melhora clínica após 2 dias de uso de anti-histamínicos H1 e H2.2,5,6,8
Se o fator desencadeante foi identificado, deve ser evitado.
Prognóstico
A urticária aguda costuma ter uma evolução auto-limitada e raramente evolui para forma
crônica na criança. Em adultos, cerca de 30% das urticárias persistirão após 6 semanas, e neste caso
o paciente deve ser orientado a procurar um alergista para avaliação diagnóstica. Também devem ser
encaminhados ao alergista pacientes com suspeita de alergia a alimentos ou medicamentos, para
avaliação diagnóstica e acompanhamento.2,5,6
Nota: Estas recomendações resultaram da revisão crítica da literatura e de práticas atuais, e não tem a
intenção de impor padrões de conduta, mas ser um instrumento na prática clínica diária. O médico,
frente ao seu paciente (inclusive considerando as opiniões deste), deve fazer o julgamento a respeito
da decisão de tratamento ou das prioridades de qualquer procedimento.
Diretoria
Espécie
Especialidade
PRATICA MEDICA
ASSISTENCIAL
MEDICO
Status
Aprovado
Versão
2
Data Criação
Data Revisão
DI.ASS.10.2
05/07/2013
19/11/2014
Elaborador
Revisor
Parecerista
Aprovado por
Elda Maria Stafuzza
Gonçalves Pires
Eduardo Juan Troster
Data Aprovação
19/11/2014
Código Legado
Código do Documento
DOCUMENTO OFICIAL
Adriana Vada
Souza Ferreira |
Adalberto Stape
Tipo Documental
DiretrizAssistencial
Título Documento
Urticária aguda em crianças e adolescentes - Diretrizes para o diagnóstico e tratamento
Nível de evidência e força de recomendação
Nível de evidência
1
Revisão sistemática de ensaios clínicos randomizados (ECR).
Um ou mais ECRs controlados, de tamanho adequado e com intervalo de confiança
estreito.
2
Revisão sistemática de estudos de coorte.
Estudo de coorte de boa qualidade.
ECR de baixa qualidade (pequeno, seguimento < 80%).
3
Revisão sistemática de estudos caso-controle.
Estudos caso-controle.
4
Série de casos.
Estudos de coorte de baixa qualidade.
Estudos de caso-controle de baixa qualidade.
5
Baseado na opinião de especialistas, ou em pesquisas
experimentais, ou na fisiologia.
Força da recomendação
A
Consiste em estudos de nível de evidência 1. Há boas evidências para apoiar a
recomendação.
B
Consiste em estudos de nível de evidência 2 ou 3 ou extrapolado de estudos de nível
de evidência 1 realizados com populações diferentes do estudo. Há evidências
razoáveis para apoiar a recomendação.
C
Consiste em de nível de evidência 4 ou extrapolados de estudos de nível de evidência
2 ou 3 realizados com populações diferentes do estudo. As evidências são
insuficientes, contra ou a favor.
D
Correspondente ao nível de evidência 5. Há evidências para descartar a
recomendação.
Adaptado
de:
Oxford
Centre
for
Evidence-based
Medicine
-
Levels
of
Evidence
(March
2009)
http://www.cebm.net/index.aspx?o=5653
Diretoria
Espécie
Especialidade
PRATICA MEDICA
ASSISTENCIAL
MEDICO
Status
Aprovado
Versão
2
Data Criação
Data Revisão
DI.ASS.10.2
05/07/2013
19/11/2014
Elaborador
Revisor
Parecerista
Aprovado por
Elda Maria Stafuzza
Gonçalves Pires
Eduardo Juan Troster
Data Aprovação
19/11/2014
Código Legado
Código do Documento
DOCUMENTO OFICIAL
Adriana Vada
Souza Ferreira |
Adalberto Stape
Tipo Documental
DiretrizAssistencial
Título Documento
Urticária aguda em crianças e adolescentes - Diretrizes para o diagnóstico e tratamento
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
1. Kaplan AP. Urticaria and Angioedema. In Adkinson NF, Boshner BS, Busse WW, Holgate ST,
Lemanske Jr RF, Simons FER editores. Middleton's Allergy: Principles and Practice. 7a ed.
Philadelphia: Mosby Elsevier, 2009. 1063-81.
2. Grattan, C, Powell, S, Humphreys, F. Management and diagnostic guidelines forurticaria and
angio-oedema. Br J Dermatol 2001; 144:708.
3. Wedi B, Raap U, Wieczorek D, Kapp A. Urticaria and infections. Allergy, Asthma & Clin
Immunology 2009; 5:10.
4. Bingham CO. New onset urticaria: Epidemiology, clinical manifestations, and etiologies. Jan,
2012. Disponível em: www.uptodate.com.
5. Bingham CO. New onset urticaria: Diagnosis and treatment. Jan, 2012. Disponível em:
www.uptodate.com.
6. Zuberbier, T, Asero, R, Bindslev-Jensen, C, et al. EAACI/GA(2)LEN/EDF/WAOguideline:
management of urticaria. Allergy 2009; 64:1427.
7. Lin, RY, Curry, A, Pesola, GR, et al. Improved outcomes in patients with acuteallergic
syndromes who are treated with combined H1 and H2 antagonists. Ann Emerg Med 2000;
36:462.
8. Beno, SM, Nadel, FM, Alessandrini, EA. A survey of emergency departmentmanagement of
acute urticaria in children. Pediatr Emerg Care 2007; 23:862.
0
ELABORAÇÃO DESTE DOCUMENTO
Autoria: Kristine Fahl Cahali, Ana Cláudia Brandão, Victor Nudelman, Elda Maria Stafuzza
Gonçalves Pires.
Participantes do Núcleo de Pediatria Baseada em Evidências (à época da discussão): Eduardo
Juan Troster, Ana Cláudia Brandão, Adalberto Stape, Tania Maria Russo Zamataro, Anna Julia
Sapienza, Elda Maria Stafuzza Gonçalves Pires, Victor Nudelman, Gaby Cecília Y. Barbosa, Marcelo
Abramczik.
Diretoria
Espécie
Especialidade
PRATICA MEDICA
ASSISTENCIAL
MEDICO
Status
Aprovado
Versão
2
Data Criação
Data Revisão
DI.ASS.10.2
05/07/2013
19/11/2014
Elaborador
Revisor
Parecerista
Aprovado por
Elda Maria Stafuzza
Gonçalves Pires
Eduardo Juan Troster
Data Aprovação
19/11/2014
Código Legado
Código do Documento
DOCUMENTO OFICIAL
Adriana Vada
Souza Ferreira |
Adalberto Stape
Tipo Documental
DiretrizAssistencial
Título Documento
Urticária aguda em crianças e adolescentes - Diretrizes para o diagnóstico e tratamento
ANEXOS
DOCUMENTOS RELACIONADOS
DESCRIÇÃO RESUMIDA DA REVISÃO
Eduardo Juan Troster (23/08/2013 08:54:54 AM) - A abordagem terapêutica da urticária aguda deverá ser feita
com utilização de anti-histamínicos de segunda geração. Quando a urticária não responde ao tratamento inicial,
pode ser associado o anti-H2.
Eduardo Juan Troster (14/11/2014 11:04:59 AM) - Diretriz revisada e reformatada.
Diretoria
Espécie
Especialidade
PRATICA MEDICA
ASSISTENCIAL
MEDICO
Status
Aprovado
Versão
2
Data Criação
Data Revisão
DI.ASS.10.2
05/07/2013
19/11/2014
Elaborador
Revisor
Parecerista
Aprovado por
Elda Maria Stafuzza
Gonçalves Pires
Eduardo Juan Troster
Data Aprovação
19/11/2014
Código Legado
Código do Documento
DOCUMENTO OFICIAL
Adriana Vada
Souza Ferreira |
Adalberto Stape