SUS: contradição em processo? - Associação Brasileira de

SUS: contradição em processo?
Carlos Octávio Ocké-Reis
Resumo: Este ensaio tem por objetivo demonstrar aos analistas de políticas de saúde o
imperativo de se reconstruir uma expressiva base de apoio social e parlamentar de
‘caráter classista’ em defesa do SUS. Na Constituição de 1988, o movimento da reforma
sanitária apostou na universalização, na integralidade e na equidade dos serviços
públicos de saúde entre as unidades da federação. Entretanto, apareceu uma contradição
gritante nesse processo: o polo dinâmico do mercado de trabalho (setor privado e setor
público), que possui maior capacidade de vocalização, não é coberto regularmente pelo
SUS. Considerando a experiência do welfare state, reconhecer tal fragilidade é o
primeiro passo para se refletir como poderemos contribuir para superar os problemas
estruturais e setoriais, que acabam restringindo o alargamento daquelas diretrizes
constitucionais. Tais pressupostos foram e são necessários para a melhoria das
condições de saúde da população brasileira e da atenção médico-hospitalar, porém
insuficientes para garantir a hegemonia e a legitimidade do SUS, bem como a regulação
substantiva do complexo médico-industrial e do mercado de planos de saúde no sistema
de saúde brasileiro.
Palavras-chave: SUS; sistema de saúde brasileiro; política de saúde; mercado de
serviços de saúde.
São Paulo, setembro de 2014
SUS: contradição em processo?
Introdução
 Economista, doutor em saúde coletiva pela Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ) com pósdoutorado pela Yale School of Management (New Haven, EUA). Técnico de planejamento e pesquisa do
Instituto de Pesquisa Econômica Aplicada (Ipea) e consultor do Isags (Unasul). Autor do livro “SUS: o
desafio de ser único” (Editora Fiocruz, 2012).
Em 1988, a Constituição brasileira definiu a saúde como “dever do Estado” e “direito
do cidadão”. Pela letra da lei, por meio do Sistema Único de Saúde (SUS), todo cidadão
possui esse direito de acordo com suas necessidades, independente da sua capacidade de
pagamento, da sua inserção no mercado de trabalho ou da sua condição de saúde.
Parece evidente que o Estado deveria ter concentrado seus esforços para fortalecer o
sistema único nesses vinte e cinco anos. Entretanto, o SUS não contou com
financiamento estável (Piola et al., 2013; Marques e Mendes, 2005), enquanto os planos
de saúde contaram com pesados incentivos governamentais (Ocké-Reis e Santos, 2011),
favorecendo, a um só tempo, o crescimento do mercado e a estratificação da clientela.
Para os sanitaristas não é fácil lidar com essa contradição:1 apesar da afirmação da
saúde enquanto direito social na Constituição de 1988, nessa conjuntura histórica, o
SUS não foi capaz de superar o “processo de americanização perversa”, o qual o
sistema de saúde brasileiro foi submetido (Werneck Vianna, 1998). Pior: o mercado
tende a agravar as distorções desse tipo de mix público/privado, uma vez que o aumento
do poder econômico acaba corroendo a sustentabilidade do financiamento estatal,
estabelecendo um círculo vicioso, marcado pela queda relativa do custeio e do
investimento na saúde pública (Cohn et al., 2010; Tuohy et al., 2004).
Nesse sentido, diferente do esquema beverediano e similar ao modelo liberal
estadunidense,2 o sistema brasileiro passou a funcionar de forma duplicada e paralela3 –
na esteira da privatização do antigo modelo de seguro social (Andrade e Salles, 2009):
uma vez que a saúde foi considerada livre à iniciativa privada na Constituição, além dos
problemas relacionados ao subfinanciamento, à gestão e ao controle popular, uma
contradição gritante apareceu na sua trajetória. O SUS não cobre, regularmente, o polo
dinâmico da economia, cujos trabalhadores (setor privado e setor público) teriam, em
tese, maior capacidade de vocalização para lutar pela implantação da seguridade – a
exemplo da formação do Estado de bem-estar social europeu no século XX.
Para avaliar como se deu essa passagem do seguro social para o seguro antes e
durante o desenvolvimento do SUS, este ensaio será organizado dessa maneira: na
próxima seção, caracterizaremos, brevemente, o espaço teórico da relação entre o
1 Alguns efeitos dessa contradição já foram explorados na literatura especializada, entre eles, o fenômeno
da “universalização excludente” (cf. Faveret Filho e Oliveira, 1990).
2 Sobre as características desses modelos de proteção social na área da saúde, sugerimos a leitura de
Brown e Glied (2009) e Marmor et al. (2005).
3 Como demonstrado por Wasem e Greβ (2009), a regulação de um ‘sistema’ duplicado é muito mais
complexa para o Estado, uma vez que o mercado cobre também serviços oferecidos pelo setor público
(OCDE, 2004).
2
Estado e o mercado de planos de saúde na era do capital financeiro. Na terceira, sem
perder de vista tal perspectiva teórica, discutiremos os mecanismos econômicos e
institucionais, os quais permitiram o deslocamento da cobertura dos trabalhadores do
seguro social para o seguro privado. Nas considerações finais, tendo como pressuposto
o imperativo de se reconstruir uma expressiva base de apoio social e parlamentar de
‘caráter classista’ em defesa do SUS, sugerimos que o eixo de ação política do bloco
histórico sanitarista aponte no sentido da superação de problemas estruturais e setoriais,
que acabam restringindo o alargamento das diretrizes constitucionais da universalidade,
da integralidade e da equidade do SUS.
O espaço teórico da política de saúde: breves comentários
Uma característica central da evolução da relação capital/trabalho é sua
intermediação pelo Estado.
Desse modo, na era do capital financeiro, torna-se necessário caracterizar o espaço
teórico da saúde não somente no contexto da relação capital/trabalho, mas também
mediado no contexto das políticas públicas.
Na lógica da ordem burguesa, se de um lado o Estado capitalista patrocina a
acumulação capitalista, de outro procura promover a legitimidade da ordem e estabilizar
o exercício do poder governamental, seja apoiando a reprodução e a certificação da
força de trabalho (Berger e Offe, 2011), seja integrando as classes dominadas objetiva e
ideologicamente à sua hegemonia (Gramsci, 2007; O’Connor, 1977). Desse modo,
considerando que as condições de saúde e a cobertura da atenção médica da força de
trabalho são fundamentais para o funcionamento do modo de produção capitalista, dado
que o mercado de serviços de saúde apresenta uma trajetória de custos e preços
crescentes,4 ou o Estado amplia os mecanismos de ‘intervenção’ ou subsidia atividades
privadas importantes (Bayer e Leys, 1986).
Desta ótica, por razões políticas de legitimidade e por problemas econômicos de
rentabilidade (Vogt, 1980), se o mercado de planos de saúde cobre, regularmente, o
4 Segundo o cânone tradicional, o mercado de planos de saúde é basicamente uma atividade de
intermediação financeira, que cada vez mais se concentra, centraliza e internacionaliza. Distingue-se por
apresentar características econômicas específicas: inelasticidade da demanda, informação assimétrica e
falhas de mercado. Além dessas propriedades, entretanto, existem outras relacionadas ao progresso
técnico, à baixa mobilidade dos fatores de produção, aos juros e aos custos de transação, que contribuem
para a formação de um traço marcante do mercado de planos de saúde: os custos crescentes (cf. OckéReis et al., 2006).
3
polo dinâmico da população economicamente ativa (PEA),5 o Estado, por meio do
fundo público (incentivos governamentais), pode agir no sentido da reconstituição das
condições de rentabilidade do mercado. Esse padrão de intervenção acaba criando,
assim, um processo de transformação capitalista das próprias políticas de saúde e do
próprio ato médico (Andreazzi, 1995), que passam a se engendrar favorecendo a
produção e a reprodução de novas fronteiras de acumulação no setor privado:
“(...) o Estado capitalista (é) a forma específica de organização
daqueles setores da produção que não podem ser administrados sob a
forma privada, devido a contradição entre o imperativo geral das
necessidades de legitimação do sistema capitalista e o
desenvolvimento técnico desigual. Segundo essa concepção, o Estado
tenderia a assumir as atividades caracterizadas por baixas taxas de
progresso técnico, na medida em que essas atividades ofereceriam
menores possibilidades, ou até mesmo ausentes, de crescimento da
produtividade do trabalho. Já que as expectativas de rentabilidade do
capital nestes casos teriam que levar ao aumento continuado de
preços, tais atividades tenderiam a extinguir-se à medida que seus
produtos se tornassem demasiadamente caros. Em diversos casos,
porém, esses produtos são socialmente imprescindíveis, o que
colocaria o Estado frente ao dilema de ter que manter, por razões
políticas, determinadas atividades economicamente não rentáveis. Em
termos iniciais isso seria conduzido no sentido da reconstituição das
condições de rentabilidade, geralmente através de mecanismos mais
ou menos diretos da subvenção. Mas ao perdurarem a abaixa taxa de
crescimento da produtividade do trabalho e a necessidade de
manutenção daquelas atividades, seria inevitável que o Estado
assumisse diretamente sua organização. A origem do processo de
crescimento e diferenciação da ação do Estado seria, portanto,
econômica, mas sua concretização dependeria de fatores políticos
ligados às necessidade de legitimação do capitalismo como um modo
global de produção” (Bayer e Leys, 1986:114).
Em outras palavras, na média, as possibilidades de avanços da produtividade do
trabalho no setor saúde são restritas, em parte abaixo das demais atividades econômicas,
isto é, existiria uma relação inversa entre conhecimento médico e produtividade do
trabalho: ao se observar o tratamento individual como produto dos serviços médicos, a
expansão do conhecimento médico e a aplicação de novas tecnologias no ato médico
poderia significar a dedicação de mais tempo de trabalho por unidade de produção, em
especial na presença de incertezas quanto à natureza da doença e a eficácia do
tratamento (Reinhardt, 2003)
5 O que é a PEA? É a população que representa a força de trabalho, constituída por pessoas ocupadas e
desocupadas (sem emprego, mas disposta ao trabalho nos últimos 30 dias) na semana de referência da
coleta da pesquisa social empírica (Feijó et al., 2011).
4
Paralelamente, o processo de trabalho na produção dos serviços médicos é apenas em
parte passível dos procedimentos usuais de substituição (“destruição criativa”)
observados no processo de automação industrial (cf. Braverman, 1981; Schumpeter,
1943). A introdução de tecnologia na saúde não provoca destruição de postos de
trabalho, tampouco permite que as novas ‘tarefas’ sejam executadas por trabalho
simples, que poderiam levar à desvalorização relativa do valor de troca da força de
trabalho (salário nominal). Pelo contrário, no caso dos avanços obtidos através da
mecanização, os novos equipamentos tendem a gerar especialidades mais complexas e
mais caras, sem substituir as ‘velhas’ nem substituir trabalho qualificado por trabalho
simples: “(...) dado o seu baixo impacto na redução do emprego, (a tecnologia médica)
não elimina (algumas vezes intensifica) o caráter labor-intensive do setor. Com isso, os
custos associados a um setor que incorpora cada vez mais tecnologia em equipamentos
caros de diagnóstico e terapia tende a crescer vertiginosamente ao longo do tempo”
(Medici, 1990).
Em termos capitalistas, então, os serviços médicos teriam que apresentar um
crescimento em seus preços em geral devido à pressão altista dos salários decorrentes
do caráter de uso intensivo da mão-de-obra médica e, também, devido à pressão altista
decorrente da incorporação e diversificação de tecnologia. 6 Em suma, o mercado de
serviços de saúde teria que viabilizar sua reprodução acompanhando a expectativa geral
de lucros através de aumentos de preços acima da média do mercado, tendo em mente,
ademais, os custos de oportunidade associados à remuneração dos juros na era do
capital financeiro.
Verifica-se, então, uma característica econômica central da prestação dos serviços de
saúde: a tendência crescente dos custos médicos (Braga e Goes de Paula,1981). Como a
necessidade desses serviços se mantém, ou mesmo aumenta ao longo do ciclo de vida,
juntamente com o avanço da capacidade teórico-prática da medicina, esse movimento
tende a torná-los economicamente inacessíveis (devido ao aumento de preços), se
mantidos de forma estritamente capitalista. Uma vez que ele é imprescindível
socialmente, principalmente em se tratando de serviços oferecidos ao polo dinâmico do
mercado de trabalho, isto colocaria o Estado capitalista frente ao dilema de manter, por
6 Acompanhar o progresso técnico pressiona os custos e os preços, porém amplia a competividade, no
contexto de um padrão de competição que enfatiza a importância do fator tecnológico na resolutividade
dos problemas de saúde. Da ótica do mercado de planos de saúde, isso cria o seguinte paradoxo: de um
lado, as políticas de marketing, desenvolvidas através dos meios de comunicação de massa, acabam
favorecendo o ‘abuso do usuário’ ou a ‘seleção adversa’, portanto, a propensão a consumir dos serviços
privados de saúde; de outro, através do managed care, para conter aquele aumento dos custos e dos
preços, o plano de saúde aplica um conjunto de medidas de racionamento para reduzir o nível de
utilização, tais como carências, exclusão de cobertura, tetos, co-pagamentos etc.. (cf. Ocké-Reis, 2005).
5
razões políticas, determinadas atividades econômicas não rentáveis através de
mecanismos de subvenção (como os subsídios ao mercado de planos de saúde) ou
estatizando-as (como o SUS).
O welfare state e suas políticas universais de saúde não deixam de ser fruto de um
Estado classista, mas longe de plagiar o “comitê executivo da burguesia” da concepção
de Marx e de Lênin, tratar-se-ia de um Estado que Poulantzas denominou de
“condensação da luta de classes” (Carnoy, 1994). Desse modo, na era do capital
financeiro, aprofundar o apoio do Estado ao mercado de planos de saúde, pode torná-lo
“(...) um Estado completamente subordinado ao capital, o que seria uma homenagem a
Marx, vinda de seus mais ferrenhos adversários e detratores. Por esse caminho, as
relações se inverteriam: em lugar do Estado como organizador da incerteza da base, da
infraestrutura em linguagem marxista, haveria uma base organizando o Estado, que se
transformaria na mais brutal imagem-espelho do banquete dos ricos e do despojo de
todos os não-proprietários” (Oliveira, 1988) .
Do seguro social ao seguro privado
O surgimento do mercado de planos de saúde coincide com a instalação das indústrias
de bens de consumo duráveis do governo Kubistcheck (1956-1960), marcadamente nas
indústrias automobilísticas no estado de São Paulo.
Tal surgimento foi, de um lado, funcional para esse novo padrão de industrialização,
pois exigia maior qualificação (aumento de produtividade), regularidade (maior índice
de assiduidade) e integração (coesão ideológica) da força de trabalho. De outro, foi
viável graças à existência de mecanismos de financiamento privado desvinculados da
previdência social: capital e trabalho passam a custear o provimento da atenção médica da
força de trabalho através do incipiente mercado de planos: as empresas de medicina de
grupo e os serviços de saúde próprios das empresas (Cordeiro,1984).
A partir do golpe de 1964, as mudanças operadas no âmbito da medicina
previdenciária tiveram como principal objetivo expandir os planos privados de saúde.
Como pano de fundo, a reforma administrativa de 1965, implementada pelo Decreto-Lei
200, que criou as bases institucionais para a contratação de empresas na execução de
programas e projetos sob a responsabilidade do Estado (Andreazzi,1995) e o Plano de
Ação para a Previdência Social (PAPS), que sinalizou a preferência pelo estabelecimento
de convênios com as modalidades privadas de atenção médica: “(o) PAPS estabeleceu que
a manutenção dos serviços próprios deveria ser provisória enquanto ainda não fosse
6
sistemática a prestação da assistência médica por serviços de terceiros (leia-se) (a) serviços
médicos das empresas filiadas ou mantidas por órgãos classistas; (b) serviços médicos
privados sem finalidade lucrativa; (c) demais serviços privados” (Cordeiro,1984).
Nessa linha, a criação do Instituto Nacional da Previdência Social (INPS),
unificando os Institutos de Aposentadoria e Pensão (IAP’s), configurou uma nova forma
de relacionamento entre as políticas de saúde e o setor privado: um modelo de proteção
social denominado à época de estatal-privatista (Luz,1991).
Em 1966, sua criação provocou a eliminação progressiva da gestão tripartite entre
União, empregadores e empregados das instituições previdenciárias, despolitizando a
estrutura de poder construída a partir da revolução de 30. Promoveu, igualmente, uma
acentuada centralização financeira nas mãos do governo central, ampliada pelo aumento
da contribuição previdenciária. E, finalmente, retirou os trabalhadores do processo
decisório sobre a o preço, a cobertura e qualidade da sua atenção médica (Oliveira e
Fleury, 1986).
Apesar deste esvaziamento, como a unificação nivelou por baixo o padrão de
atendimento de serviços de saúde, os setores e as categorias que ofereciam serviços de
melhor qualidade viram no embrionário mercado de planos de saúde a possibilidade de
se diferenciar e recuperar aquele padrão. Desse modo, apesar da unificação ter ampliado
a cobertura, passando a incorporar trabalhadores com carteira assinada não cobertos
pelos antigos IAP’s, essa ampliação estimulou a demanda de serviços privados, pois não
houve a correspondente expansão da rede previdenciária (Medici,1992). Em parte, vale
dizer, isso pode ser explicado pela própria regulamentação do seguro privado (DecretoLei 73): “(n)a análise da conjuntura econômica e política da época, chama a atenção a
simultaneidade (...) dos decretos, (sinalizando) uma abertura para o seguro privado, com o
mercado potencial representado pela sobra dos insatisfeitos pelo regime de unificação do
seguro social (Decreto-Lei 72)” (Andreazzi, 1995).
Em 1967, a instauração do convênio entre o INPS e os empregadores tornou-se a
pedra fundamental da arquitetura do modelo estatal-privatista. Tal convênio era
articulado entre os empregadores e o mercado de planos de saúde, dotando tal mercado de
um dinamismo capitalista, que isso significasse o fim da sua relação com o Estado: “(o)
convênio-empresa previa a restituição pelo INPS à empresa, de um valor fixo mensal, por
empregado, correspondente a 5% do maior salário mínimo vigente (...) a empresa
obrigava-se a dar atendimento integral aos funcionários (a partir de 1969, o INPS passa a
arcar com o atendimento mais caro dos convênios)” (idem,1995).
7
A expansão de tais convênios intensificou-se com a ampliação dos subsídios tanto
pelo lado da demanda quanto da oferta, promovendo uma verdadeira ‘acumulação
primitiva’ para esse mercado: pelo lado da demanda, através da renúncia de arrecadação
fiscal, uma vez que “(a)s normas reformuladas para o custeio e homologação dos
convênios-empresa entre 1974 e 1975 (...) permitiam a dedução de todos os gastos das
empresas com esta finalidade do imposto de renda (...) este dispositivo, pouco
lembrado, se implantou com as sucessivas reformas fiscais (...) e contribuiu para
consolidar a imagem do cidadão como ‘pessoa física’, vale dizer, como um contribuinte
integrado ao universo do consumo individualizado – inclusive, de serviços médicos”
(Werneck Vianna,1994); pela lado da oferta, através do financiamento a juros negativos
para construção de hospitais privados e para compra de equipamentos via o Fundo de
Apoio ao Desenvolvimento Social (FAS), operado pela Caixa Econômica Federal
(Noronha e Levcovitz, 1994), que acabou beneficiando também as “empresas médicas”:
“(a)s políticas de compra de serviços de saúde à iniciativa privada e o acesso à
financiamentos subsidiados junto ao FAS permitiram uma acelerada expansão da
capacidade instalada da AMIL” (Bahia, 1990).
Em fins dos anos 70, os primeiros sinais da recessão econômica e da crise financeira
da previdência provocaram um duplo efeito: “o desaparecimento progressivo do
INAMPS (Instituto Nacional de Assistência Médica da Previdência Social) enquanto
prestador/financiador da assistência médica dos trabalhadores (devido à) redução da
qualidade dos serviços pelo esmagamento dos preços pagos ao setor privado/contratado
e a extinção dos convênios INAMPS/Empresa, INAMPS/Sindicato” (Medici, 1992). Na
verdade, “(...) os valores do convênio (foram) congelados a partir de 1982, (...)
(marcando) uma mudança importante da política previdenciária em relação a esta
modalidade. E, já em 1984, os gastos com este tipo de convênio tornam-se
inexpressivos na Previdência Social, representando 1% da despesa com prestadores de
serviço” (Conill,1993).
Desse modo, no início dos anos 80, devido à crescente deterioração da qualidade da
atenção médica prestada pelo seguro social, o polo dinâmico do mercado de trabalho foi
migrando para o setor privado: “a clientela potencial dos convênios-empresa e planos de
saúde – operários qualificados, assalariados com rendas médias e altas, profissionais
liberais, etc. – crescera e se diversificara na esteira da modernização econômica. Seres
emergentes, que desconheciam as ‘vantagens’ antes oferecidas pelo corporativismo
estatizante dos IAPs, haviam entrado em cena. Assim, nos anos 70, formara-se uma
significativa demanda por serviços médicos massificados de boa qualidade. Ou o Estado
8
os fornecia - e para isso faltava a voz que o autoritarismo calara - ou o mercado
engendrava a saída” (Werneck Vianna,1994).
A partir da década de 90, os trabalhadores passaram a exigir planos privados de
saúde enquanto salário indireto em seus contratos coletivos de trabalho, consolidando a
passagem do seguro social para o seguro privado, no momento exato em que o SUS
dava seus primeiros passos. Contudo, o ponto a ser destacado na atual conjuntura, seja
no plano teórico, seja no plano político, é o seguinte: o subsídio hoje continua não sendo
visto enquanto peça-chave para a reprodução do mercado de planos de saúde, base das
contradições do ‘sistema’ duplicado e paralelo. Afinal de contas, não se trata de uma
desoneração fiscal qualquer, pelo contrário, ele foi e é essencial para a estrutura e para a
dinâmica do mercado: por exemplo, em 2011, a renúncia associada aos gastos dos
empregadores e das famílias com planos de saúde alcançou R$ 7,7 bilhões, respondendo
por 9,18% do faturamento das operadoras, cujo lucro líquido cresceu mais de duas
vezes e meia, em termos reais, entre 2003 e 2011 (Ocké-Reis, 2013).
Ao seguir esse roteiro teórico e histórico, queremos contribuir para que esse debate
não fique inconcluso. O que precisa ser investigado é um conjunto de evidências que,
neste momento, estão apontando para a seguinte conclusão: a renúncia da arrecadação
fiscal neste campo induz o crescimento do mercado de planos de saúde, em detrimento
do fortalecimento do SUS. Além disso, em particular, a renúncia gera uma situação de
injustiça (Nogueira, 2011), ao favorecer os estratos superiores de renda e atividades
econômicas altamente lucrativas.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
O movimento da reforma sanitária apostou na universalização, na integralidade e na
equidade dos serviços públicos de saúde entre as unidades da federação. Entretanto,
apareceu uma contradição gritante nesse processo: o polo dinâmico do mercado de
trabalho (setor privado e setor público), que possui maior capacidade de vocalização,
não é coberto regularmente pelo SUS. Considerando a experiência do welfare state,
reconhecer tal fragilidade é o primeiro passo para se refletir como poderemos contribuir
para superar os problemas estruturais e setoriais, que acabam restringindo o alargamento
daquelas diretrizes constitucionais.
Caso contrário, sem projeto de reforma, uma visão fiscalista, onde o fomento ao
mercado de planos aparece como solução pragmática para desonerar as contas públicas,
passa a fazer parte do ideário de setores social-liberais e mesmo socialdemocratas no
9
Estado e na sociedade. Pior, considerando as vicissitudes do ciclo eleitoral, existe um
alto grau de indeterminação quanto à capacidade da atual coalizão governamental de
dotar o SUS da sua característica de único (Ocké-Reis, 2012), visando à melhoria do
seu acesso e da sua qualidade.
Nesse sentido, à primeira vista, quatro grandes desafios estão colocados no horizonte
para o bloco histórico sanitarista e socialista:
Desafio estratégico
Em razão das atuais circunstâncias históricas, as relações mercantis do setor de saúde
não serão extintas por decreto. Em que pese a lógica excludente do mercado, encerrada
nos lucros extraordinários e na radicalização da seleção de riscos, sua negação precisa
ser mediada na teoria e na prática, na era do capital financeiro. Deve-se ter em mente a
necessidade de se acumular forças em direção à reforma pública do subsistema privado,
para reduzir os gastos das famílias com bens e serviços de saúde, em especial nos
estratos inferiores de renda. Nessa linha, a política regulatória da Agência Nacional de
Saúde Suplementar (ANS) deve ser organizada a partir da lógica do seguro social. Do
contrário, a tese correta, aquela contrária à estratificação de clientela, continuará
impotente para barrar o parasitismo dos planos de saúde em relação ao Estado, ao
padrão de financiamento público e ao próprio SUS. Dito de outra maneira, se, além do
SUS (Estado), o mercado (capitalismo) fosse pressionado por dentro pelo nexo do
seguro social (mutualismo), estariam dadas condições mais realistas para tornar o
mercado de planos de saúde, de fato, suplementar.
Desafio teórico
Quando o marxismo introduziu o conceito de modo de produção, a noção de
sociedade civil vista fora do eixo da produção (capitalistas e trabalhadores vistos como
indivíduos isolados) pode mistificar a realidade antagônica das classes sociais
fundamentais do capitalismo. Como essa linha de argumentação privilegia o esquema
Estado/sociedade civil no campo da filosofia política clássica (Sader, 2014), uma vez
que o provimento da atenção à saúde é um “dever do Estado” no Brasil, isso “(...)
reforça a aparência de neutralidade (do Estado) ao mesmo tempo em que obscurece a
percepção de que as condições (de saúde) passam a ser problemáticas devido à
exposição do trabalho ao capital” (Bayer e Leys, 1986). Apesar desse diagnóstico
10
teórico, na atual correlação de forças, esse direito de cidadania é um pressuposto
fundamental para a passagem de uma ‘cidadania restrita’ para uma ‘cidadania
ampliada’. Entretanto, sem privilegiar o esquema analítico assentado na relação
contraditória capital/trabalho, essa mediação encerrada no direito social pode levar ao
seguinte reducionismo: os problemas de saúde (da sociedade) decorreriam
exclusivamente do desenho das políticas (do Estado), sem incorporar nenhum conteúdo
anticapitalista, ou seja, o problema é tão somente a (eficiência) da política de saúde,
desconectadas das desigualdades produzidas pelo capitalismo (ou pelo Estado
capitalista).
Desafio político
É necessário reconstruir uma expressiva base de apoio social e parlamentar em
defesa do SUS, combinando mobilização de massa com luta institucional, a partir de
uma agenda de ‘reforma da reforma’, a um só tempo, mediada (as relações mercantis
não serão extintas por decreto) e consensual (dentro do campo partidário democráticopopular e dentro do Estado em diálogo com os movimentos sociais). É necessário
persuadir as centrais sindicais, os funcionários públicos e os trabalhadores urbanos
quanto à necessidade de transitar do modelo liberal americano (seguro privado) para
aqueles consagrados pelo Estado de bem-estar (seguro social e seguridade). Igualmente,
é fundamental inibir o empresariamento e o liberalismo médico, que transgride a ética
da medicina ou se utiliza indevidamente do SUS. Contra o capital financeiro, é
necessário lutar pela renegociação da dívida interna (redução dos encargos financeiros),
pela reforma tributária (progressiva), pela reforma da mídia (democrática) e pela
reforma eleitoral (constituinte exclusiva e soberana do sistema político). A realização
dessa tarefa extraordinária tem um ponto de apoio importante na cultura socialista: o
debate em torno da transição passa pela aplicação de certo capitalismo de Estado, que
valorize a solidariedade entre as nações, a função social da propriedade, o planejamento
e o mercado interno, desprivatizando o fundo público e incorporando a sociedade civil
no processo decisório governamental. O SUS é parte integrante de um novo modelo de
desenvolvimento na América Latina e sua implantação seguirá pari passu à redução da
pobreza, da desigualdade, da violência social e dos baixos níveis educacionais e
culturais no Brasil.
Desafios programáticos
11
Deve-se lutar para ampliar o financiamento, para melhorar a gestão e para fortalecer
a participação social do SUS, mas, ao mesmo tempo, na crítica à privatização, deve
propor a criação de estruturas institucionais e mecanismos regulatórios que permitam
atrair segmentos da clientela da medicina privada para o SUS, bem como que permitam
reduzir o gasto dos trabalhadores, das famílias e dos idosos com planos de saúde,
serviços médico-hospitalares e remédios. Deve-se defender que a saúde suplementar
seja regulada mediante o regime de concessão, mudando-se, no Congresso Nacional, as
normas que designam a assistência à saúde como livre à iniciativa privada – Artigo 199
da Constituição Federal de 1988 e Artigo 21 da Lei no 8.080 de 1990. Deve-se lutar
pela eliminação, redução ou focalização dos subsídios destinados ao mercado de planos
de saúde, desde que tais recursos sejam aplicados na atenção primária (programa de
saúde da família, promoção e prevenção à saúde etc.) e na média complexidade
(unidades de pronto atendimento, prática clínica com profissionais especializados e com
recursos tecnológicos de apoio diagnóstico e terapêutico etc.) do SUS. Afinal de contas,
a conversão de gasto público indireto em direto na área da saúde faria mais sentido
clínico e epidemiológico se contribuísse para negar e para superar o atual modelo de
atenção assistencial, em outras palavras, se fustigasse o ‘sistema’ duplicado e paralelo,
que estimula a superprodução e o consumo desenfreado de bens e serviços de saúde
(Coelho, 2013) e que “(...) responde as condições crônicas na lógica da atenção às
condições agudas, (e), ao final de um período mais longo, (pode determinar) resultados
sanitários e econômicos desastrosos” (CONASS, 2014).
Esses desafios precisam ser examinados, debatidos e enfrentados, em busca da
unidade do movimento sanitarista, que precisa reconstruir uma expressiva base de apoio
social e parlamentar de ‘caráter classista’ em defesa do SUS. Não é à toa que há certo
consenso entre os especialistas do setor, que os “maiores desafios (do SUS) são
políticos, pois supõem a garantia do financiamento do subsistema público, a redefinição
da articulação público-privada e a redução das desigualdades de renda, poder e saúde”
(Paim, 2013, grifo nosso).
Referências bibliográficas
ANDRADE, E. I. G.; SALLES DIAS FILHO, P. P. Padrões de financiamento da saúde
do trabalhador: do seguro social ao seguro saúde. IN: LOBATO, L. V.; FLEURY, S.
12
(Orgs). Seguridade social, cidadania e saúde. Rio de Janeiro: CEBES, 2009. p.
160-172. (Coleção Pensar em Saúde.)
ANDREAZZI, M. F. S. O seguro saúde privado no Brasil. Dissertação (Mestrado),
Escola Nacional de Saúde Pública (ENSP), Fiocruz. Rio de Janeiro, 1995.
BAHIA, L.. Reestratificação das clientelas na década de 80: um estudo exploratório
do caso Amil. Dissertação (Mestrado), Escola Nacional de Saúde Pública (ENSP),
Fiocruz. Rio de Janeiro, 1990.
BAYER, G. F.; LEYS, H. R. Saúde enquanto questão politicamente intermediada.
Serviço Social & Sociedade, v. 22, n. 1, p. 103-125, 1986.
BERGER, J.; OFFE, C. A dinâmica do desenvolvimento do setor serviços. IN: OFFE,
C. (Org.). Trabalho e sociedade: problemas estruturais e perspectivas para o
futuro da “Sociedade do Trabalho”. Rio de Janeiro: Tempo Brasileiro, 2011. p.
11-57. (Volume II – Perspectivas.)
BRAVERMAN, H. Trabalho e capital monopolista: a degradação do trabalho no
século XX. Rio de Janeiro: Zahar, 1981.
BROWN, L. D.; GLIED, S. A. Regression to the increasingly mean? Private health
insurance in the United States. Private Health Insurance and Medical Savings
Accounts: lessons from international experience. (Unpublished paper.)
CARNOY, M. Estado e teoria política. 4ª ed. Campinas, SP: Papirus, 1994.
COELHO, I. B. Os hospitais na reforma sanitária brasileira. Tese (Doutorado),
Universidade Estadual de Campinas, Faculdade de Ciências Médicas, Departamento
de Saúde Coletiva. Campinas, 2013.
COHN, A.; VIANA, A. L. d’A.; OCKÉ-REIS, C. O. Configurações do sistema de saúde
brasileiro: 20 anos do SUS. Revista de Política, Planejamento e Gestão em Saúde,
v.1, n. 1, p. 57-70, 2010.
CONASS (Conselho Nacional de Secretário de Saúde). A crise contemporânea dos
modelos de atenção à saúde. Documento preparado pelo grupo de coordenação do
CONASS Debate, apresentado dia 13 de maio de 2014 em Brasília. (Texto ocasional
que não reflete o posicionamento oficial do Conselho.)
CONILL, E. M. Modelo assistencial brasileiro: sistema único ou múltiplo de saúde?
Considerações sobre a emergência e a evolução do seguro-saúde privado no
Brasil. Trabalho apresentado como requisito para o concurso de professor adjunto no
Departamento de Saúde Pública/UFSC, 1993. (Mimeo.)
CORDEIRO, H. A. As empresas médicas: as transformações capitalistas da prática
médica. Rio de Janeiro: Graal, 1984.
FAVERET FILHO, P.; OLIVEIRA, P. J. A universalização excludente: reflexões sobre
as tendências do sistema de saúde. Dados – Revista de Ciências Sociais, v. 33, n. 2,
p. 257-283, 1990.
13
FEIJÓ, C. A. ET ALLI. Para entender a conjuntura econômica. Barueri, SP: Manole,
2011.
BRAGA, J. C. S.; GOES DE PAULA, S. Saúde e previdência – estudos de política
social. São Paulo: Cebes-Hucitec, 1981.
GRAMSCI, A. Cadernos do Cárcere, v. 3. Rio de Janeiro: Civilização Brasileira,
2007.
LUZ, M. T. Notas sobre as políticas de saúde no Brasil da “transição democrática” anos 80. Physis, v. 1, n. 1, p. 77-96, 1991.
MARMOR, T. R.; FREEMAN, R.; OKMA, K. Comparative perspectives and policy
learning in the world of health care. Journal of Comparative Policy Analysis:
Research and Practice, v. 7, n. 4, p. 331-348, 2005.
MARQUES, R. M.; MENDES, A. SUS e seguridade social: em busca do elo perdido.
Saúde e Sociedade, v. 14, n. 2, p. 39-49, 2005.
MEDICI, A. C. Os serviços de assistência médica das empresas: evolução e
tendências recentes. São Paulo, Iesp/Fundap, 1992. (Texto para Discussão n. 7.)
___________. Financiamento e contenção de custos nas políticas de saúde:
tendências atuais e perspectivas futuras. Trabalho apresentado no Internacional
Seminar on Health Policies, São Paulo, 1990.
NOGUEIRA, R. P. Critérios de justiça distributiva em saúde. Brasília: Ipea, 2011.
(Texto para Discussão n. 1.591.)
NORONHA, J. C.; LEVCOVITZ, E. AIS - SUDS - SUS: os caminhos do direito à
saúde. IN: GUIMARÃES, R.; TAVARES, R. (Orgs.). Saúde e Sociedade no Brasil:
anos 80. Rio de Janeiro: Relume Dumará, 1994. p. 73-112.
OCKÉ-REIS, C. O. Mensuração dos gastos tributários: o caso dos planos de saúde –
2003-2011. Rio de Janeiro: Ipea, 2013. (Nota Técnica, n. 5.)
____________. SUS: o desafio de ser único. Rio de janeiro: Fiocruz, 2012.
____________. Challenges in the regulation of Brazilian private health insurance.
Journal of Public Finance and Management, v. 5, n. 4, 2005. (Symposium on
health care finance: an international perspective.)
OCKÉ-REIS, C. O; SANTOS, F. P. Mensuração dos gastos tributários em saúde –
2003-2006. Rio de Janeiro: IPEA, 2011. (Texto para Discussão n. 1.637.)
OCKÉ-REIS, C. O.; ANDREAZZI, M. F. S. de; SILVEIRA, F. G. O mercado de planos
de saúde no Brasil: uma criação do Estado? R. Econ. contemp., v. 10, n. 1, p.157185, 2006.
O’CONNOR, J. USA: a crise do Estado capitalista. Rio de Janeiro: Paz e Terra, 1997.
14
OECD (Organization for Economic Co-Operation and Development). Proposal for a
taxonomy of health insurance. Paris: OECD, 2004.
OLIVEIRA, F. de. O surgimento do antivalor: capital, força de trabalho e fundo
público. Novos Estudos CEBRAP, v. 22, p. 8-28, outubro de 1988. (Dossiê Welfare
State.)
OLIVEIRA, J.; FLEURY, S. (Im)previdência social: 60 anos de história da
previdência no Brasil. Petrópolis, RJ: Vozes, 1986.
PAIM, J. S. A Constituição cidadã e os 25 anos do Sistema Único de saúde (SUS).
Cadernos de Saúde Pública, v. 29, n. 10, p. 1927-1934, 2013.
REINHARDT, U. E. Can efficiency in health care be left to the market? IN:
HAMMER, P. J.; HAAS-WILSON, D.; PETERSON, M. A.; SAGE, W. M. (Eds).
Uncertain times: Kenneth Arrow and the changing economics of health care.
USA: Duke University Press, 2003.
SADER, E. Estado e Política em Marx. São Paulo: Boitempo, 2014.
SCHUMPETER, J. Capitalism, socialism and democracy. London: Allen and Unwin,
1943.
PIOLA, S. F. et al. Financiamento público da saúde: uma história à procura de rumo.
Rio de Janeiro: IPEA, 2013. (Texto para Discussão, n. 1.846.)
TUOHY, C. H.; FLOOD, C. M.; STABILE, M. How does private finance affect public
health care systems? Marshaling the evidence from OECD nations. Journal of
Health Politics, Policy and Law, v. 29, n. 3, p. 359-396, 2004.
VOGT, W. Do desenvolvimento econômico a longo prazo de um sistema capitalista –
uma formulação mais precisa. IN: VOGT, W.; FRANK, J.; OFFE, C. (Eds). Estado
e capitalismo. Rio de Janeiro: Tempo Brasileiro, 1980. p. 49-78.
WASEM, J.; GREβ, S. Regulating private health insurance markets. IN: MARMOR, T.
R.; FREEMAN, R.; OKMA, K. (Eds). Comparative Studies and the Politics of
Modern Medical Care. New Haven: Yale University Press, 2009. p. 288-304.
WERNECK VIANNA, M. L. T. A americanização (perversa) da seguridade social
no Brasil: estratégias de bem-estar e políticas públicas. Rio de Janeiro: Revan, 1998.
______________. Seguridade social brasileira no contexto das políticas públicas,
1994. (Mimeo.)
15