TCC 2008 pronto - passar pdf
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UNIVERSIDADE DO SUL DE SANTA CATARINA ANA PAULA WESTRUP LUIZ CAMILA LAMESA SILVA FISIOTERAPIA RESPIRATÓRIA E TERAPIA INTENSIVA Tubarão 2008 ANA PAULA WESTRUP LUIZ CAMILA LAMESA SILVA FISIOTERAPIA RESPIRATÓRIA E TERAPIA INTENSIVA Trabalho de conclusão de curso apresentado ao curso de Fisioterapia como requisito a obtenção do título de bacharel em Fisioterapia. Orientadora: Profª. Msc. Michelle Cardoso Machado Tubarão 2008 Dedicamos o presente estudo aos principais responsáveis pela nossa realização pessoal e profissional: nossos pais. E a todas as pessoas que colaboraram para o desenvolvimento deste trabalho. Sabemos que esta vitória não se deu somente pela nossa capacidade, mas porque ao nosso lado caminhavam pessoas que acreditavam em nossos sonhos e sucesso. AGRADECIMENTOS Agradecemos primeiramente a Deus, que nos ajudou a superar os obstáculos encontrados com tranqüilidade e determinação e nos deu força e coragem nas horas mais difíceis, permitindo que este trabalho fosse concluído. Aos nossos pais, que sempre nos ajudaram e incentivaram a concretizar nossos sonhos, pela paciência, força, preocupação e confiança depositadas em nós e por não medirem esforços para que pudéssemos cursar esta faculdade. A nossa professora orientadora, Michelle Cardoso Machado, pelo incentivo e confiança. A banca examinadora pela presença e disposição para avaliar nossa pesquisa. Em especial ao professor Kelser de Souza Kock por ter se mostrado sempre prestativo. Ao nosso amigo Bruno Remor pela parceria e momentos de descontração. Aos nossos cães pelo companheirismo. Aos nossos amigos e colegas de curso, pelo convívio durante o curso de graduação. Agradecemos ainda a todos aqueles que aqui não foram citados, mas que de uma forma ou outra contribuíram para a conclusão de mais essa etapa! RESUMO A fisioterapia respiratória pode definir-se como uma especialidade da fisioterapia que utiliza estratégias, meios e técnicas de avaliação e tratamento que buscam a otimização do transporte de oxigênio, contribuindo assim para prevenir, reverter ou minimizar disfunções ventilatórias, promovendo a máxima funcionalidade e qualidade de vida dos pacientes; podendo ainda proporcionar assistência ao paciente criticamente enfermo em unidades de terapia intensiva. Alguns estudos têm investigado os efeitos da fisioterapia respiratória dentro das unidades de terapia intensiva; no entanto, a fisioterapia relacionada ao tempo de internação ainda é causa de discussões tanto na sua função e importância como nas técnicas e métodos aplicados. Sendo assim, o presente estudo teve como objetivo geral realizar uma revisão sistemática das literaturas disponíveis sobre a eficácia da fisioterapia respiratória em Unidades de Terapia Intensiva e tempo de internação. Esta revisão comprova que se faz urgentemente necessária a produção de melhores e mais rigorosas investigações acerca do trabalho da fisioterapia em Unidades de Terapia Intensiva especialmente no que concerne as complicações pulmonares, tempo de desmame e internação nas unidades, a fim de avaliar sua importância e necessidade nas mesmas, objetivando o melhor tipo de serviço prestado ao paciente gravemente enfermo. Palavras-Chave: Fisioterapia respiratória; unidades de terapia intensiva; tempo de internação. ABSTRACT The respiratory can be defined as a specialty of physiotherapy that uses strategies, tools and techniques for evaluation and treatment that seek to optimize the transport of oxygen, thus helping to prevent, reverse or minimize ventilatory dysfunction, promoting maximum functionality and quality of life of patients, may also provide assistance to critically ill patients in intensive care units. Some studies have investigated the effects of respiratory inside the intensive care units, but the physiotherapy related to the time of hospitalization is still subject of discussion both in its function and importance as in the techniques and methods. Thus, this study aimed to conduct a general systematic review of literature available on the effectiveness of physiotherapy in respiratory intensive care units and length of hospital stay. This review shows that is urgently needed to produce better and more rigorous investigations about the work of physiotherapy in Intensive Care Units especially with regard to pulmonary complications, time of weaning and hospitalization in the units in order to assess their importance and need the same, to the best type of service provided to patients seriously ill. Keywords: respiratory physiotherapy, intensive care units, length of hospital stay. LISTA DE TABELAS Tabela 1- Leitos de UTI segundo região..................................................................................14 LISTA DE ABREVIATURAS UTI – Unidade de Terapia Intensiva SUS – Sistema Único de Saúde ZEEP – Zero End Expiratory Pressure AFE – Aceleração do Fluxo Expiratório TEMP - Terapia Expiratória Manual Passiva PEEP – Pressão Expiratória Final PaO2 – Pressão de oxigênio PaCO2 – Pressão de gás carbônico CPAP – Pressão Positiva Contínua nas Vias Aéreas BIPAP - Dois Níveis Intermitentes de Pressão Positiva nas Vias Aéreas MMV – Ventilação Mandatória Mínima ou Minuto VAF – Ventilação de Alta Freqüência IRV – Ventilação com Inversão da Relação inspiração/expiração VNI – Ventilação Não Invasiva DPOC – Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica UNESP – Universidade Estadual de São Paulo FRC – Fisioterapia Respiratória Convencional SDR – Síndrome do Desconforto Respiratório SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO ................................................................................................................ 9 2 FISIOTERAPIA RESPIRATÓRIA E TERAPIA INTENSIVA ................................ 11 2.1 UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA ...................................................................... 11 2.2 HISTÓRICO .................................................................................................................. 13 2.3 PROPÓSITO DA UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA ......................................... 14 2.4 O PACIENTE CRÍTICO E OS EFEITOS DELETÉRIOS DA IMOBILIZAÇÃO ...... 15 2.5 FISIOTERAPIA RESPIRATÓRIA EM TERAPIA INTENSIVA ............................... 16 2.5.1 Objetivos da fisioterapia .......................................................................................... 18 2.5.1.1 Objetivos da fisioterapia respiratória ....................................................................... 18 2.5.1.2 Objetivos da fisioterapia motora.............................................................................. 18 2.6 TÉCNICAS FISIOTERAPÊUTICAS ........................................................................... 19 2.6.1 Técnicas respiratórias .............................................................................................. 19 2.6.1.1 Técnicas de higiene brônquica ................................................................................ 19 2.6.1.1.1 Drenagem postural ................................................................................................ 20 2.6.1.1.2 Percussão .............................................................................................................. 20 2.6.1.1.3 Vibração manual ................................................................................................... 21 2.6.1.1.4 Vibrocompressão .................................................................................................. 21 2.6.1.1.5 Aceleração do fluxo expiratório ........................................................................... 21 2.6.1.1.6 Terapia expiratória manual passiva ...................................................................... 22 2.6.1.1.7 Tosse assistida ...................................................................................................... 22 2.6.1.1.8 Aspiração traqueobrônquica ................................................................................. 22 2.6.1.1.9 ZEEP (Zero End Expiratory Pressure) ................................................................ 23 2.6.1.1.10 Recrutamento alveolar ........................................................................................ 23 2.6.1.2 Técnicas de reexpansão pulmonar ........................................................................... 23 2.6.1.2.1 Exercícios respiratórios ........................................................................................ 24 2.6.1.2.1.1 Padrão ventilatório diafragmático ..................................................................... 24 2.6.1.2.1.2 Padrão ventilatório em tempos .......................................................................... 25 2.6.1.2.2 Compressão/Descompressão ................................................................................ 25 2.6.1.2.3 Fortalecimento muscular ...................................................................................... 25 2.6.2 Técnicas motoras ...................................................................................................... 26 2.6.2.1 Mobilizações............................................................................................................ 26 2.6.2.2 Posicionamentos ...................................................................................................... 27 2.6.2.3 Método Kabat .......................................................................................................... 28 2.6.3 Ventilação pulmonar mecânica ............................................................................... 28 2.6.3.1 Ventilação mecânica invasiva ................................................................................. 30 2.6.3.1.1 Desmame da ventilação mecânica invasiva.......................................................... 33 2.6.3.2 Ventilação não invasiva ........................................................................................... 35 2.7 FISIOTERAPIA EM UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA E TEMPO DE INTERNAÇÃO ................................................................................................................... 37 3 CONSIDERAÇÕES FINAIS ......................................................................................... 42 REFERÊNCIAS ............................................................................................................... 43 9 1 INTRODUÇÃO Os pacientes com restrição ao leito na Unidade de Terapia Intensiva podem apresentar complicações motoras, respiratórias, hemodinâmicas, cardíacas, neurológicas, além de condições pós-traumáticas, condições pré-operatórias e pós-operatórias. A atuação da Fisioterapia em âmbito hospitalar tem por objetivo minimizar os efeitos da imobilidade no leito e tratar ou prevenir complicações respiratórias. Pacientes internados em unidades de terapia intensiva apresentam necessidades especiais e básicas, as quais, na maioria das vezes exigem assistência sistematizada, além de uma série de cuidados objetivando evitar complicações1. A fisioterapia respiratória está indicada para pacientes da Unidade de Terapia Intensiva preconizando minimizar a retenção de secreção pulmonar, melhorar a oxigenação e reexpandir áreas pulmonares com atelectasia2, além de “evitar os efeitos deletérios da hipo ou inatividade do paciente acamado”3. Com relação à importância do fisioterapeuta nas Unidades de Terapia Intensiva, a fisioterapia respiratória tem sido cada vez mais solicitada e sua atuação nas Unidades de Terapia Intensiva cada vez mais freqüente4, o fisioterapeuta pode dar uma contribuição valiosa ao tratamento global do paciente5. O objetivo desse estudo é rever, através de uma revisão bibliográfica, as provas relativas à eficácia da fisioterapia respiratória em pacientes submetidos às Unidades de Terapia Intensiva e sua relação com o tempo de internação. Tratando-se do histórico da Fisioterapia, de acordo com Knobel, a primeira referência sobre fisioterapia respiratória, data de 1901, quando William Ewart descreveu o benefício da drenagem postural no tratamento da bronquiectasia. A fisioterapia respiratória é direcionada para manutenção das vias aéreas, através de manobras especializadas, que deverão promover a mobilização das secreções e a manutenção da mobilidade muscular, melhorando a função dos músculos respiratórios6. O presente estudo tem por relevância observar se a fisioterapia é efetiva na redução do tempo de permanência na Unidade de Terapia Intensiva, a fim de demonstrar a importância da atuação da fisioterapia em pacientes gravemente enfermos e por conseqüência promover uma melhor qualidade de vida aos mesmos. Contudo, existem poucos estudos que associam a eficácia da fisioterapia respiratória e a redução no tempo de permanência na Unidade de Terapia Intensiva, criandose uma importância teórica para esse estudo. 10 Sendo assim, o presente estudo tem como objetivo geral realizar uma revisão sistemática das literaturas disponíveis sobre a eficácia da fisioterapia respiratória em Unidades de Terapia Intensiva e tempo de internação; e como objetivos específicos avaliar a qualidade de publicações científicas que contenham os desfechos sugeridos por esse assunto; analisar a quantidade de trabalhos com os desfechos já citados; abordar as principais técnicas utilizadas pela fisioterapia; descrever e discutir o papel do profissional de fisioterapia nas Unidades de Terapia Intensiva além de nortear áreas potenciais para futuras pesquisas sobre o mesmo tema. No que se refere ao delineamento da pesquisa, este trabalho foi classificado como sendo de revisão bibliográfica, estudo que se descreve como aquele que se desenvolve tentando explicar um problema a partir das teorias publicadas em diversos tipos de fontes. A realização da pesquisa bibliográfica é fundamental para que se conheça e se analise as principais contribuições teóricas sobre um determinado tema ou assunto7. Para a realização desta pesquisa, foram utilizadas referências disponíveis na biblioteca da Universidade do Sul de Santa Catarina (UNISUL), além de artigos científicos disponíveis em bancos de dados na Internet. Os artigos que foram pesquisados através de bancos de dados na Internet foram extraídos dos sites “bireme”, “scielo”, “lilacs”, “medline” e “pubmed”. A consulta de artigos nesses bancos de dados foi realizada no período de 09 de janeiro a 28 de outubro de 2008, sendo que os mesmos foram publicados no período de 1991 a 2008. Utilizaram-se como palavras-chave: “physiotherapy”, “physiotherapy in critical care”, “physiotherapy in intensive care”, “hospital intensive care”, “mechanical ventilation”, “respiratory physiotherapy”. Preconizando uma melhor compreensão do tema em estudo, este trabalho foi dividido em três capítulos: o capítulo 1 refere-se à introdução do tema em estudo, fazendo um breve resgate histórico da fisioterapia respiratória. Por conseguinte, o capítulo 2 discorrerá sobre a eficácia da fisioterapia respiratória em pacientes submetidos às Unidades de Terapia Intensiva e sua relação com o tempo de internação discutindo de forma mais aprofundada e crítica, a partir de uma revisão de trabalhos científicos. Por fim, no último capítulo serão apresentadas as considerações finais sobre o tema pesquisado. 11 2 FISIOTERAPIA RESPIRATÓRIA E TERAPIA INTENSIVA Para melhor entendimento da “Fisioterapia respiratória e Terapia Intensiva”, este capítulo tem por finalidade apresentar uma revisão sistemática deste assunto através de artigos científicos e livros, abordando-o de forma crítica e aprofundada, bem como seus principais achados. Além disso, pretende-se agrupar as diferentes idéias a fim de identificar evidências científicas sobre este tema. 2.1 A UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA As Unidades de Terapia Intensiva (UTI) são Unidades complexas dotadas de sistema de monitorização contínua que admitem pacientes potencialmente graves ou com descompensação de um ou mais sistemas orgânicos e que com o suporte e tratamento intensivos tenha possibilidade de se recuperar8. Atualmente, estas unidades desempenham um papel decisivo na chance de sobrevida de pacientes gravemente enfermos, sejam eles vítimas de trauma ou de qualquer outro tipo de ameaça vital9. De acordo com a resolução nº170 do Conselho de Medicina do Estado de São Paulo-Cremesp10, essas unidades são constituídas de um conjunto de elementos funcionalmente agrupados, destinadas ao atendimento de pacientes graves ou de risco, potencialmente recuperáveis, que exijam assistência médica ininterrupta, com apoio de equipe de saúde multiprofissional, e demais recursos humanos especializados, além de equipamentos. Os serviços de tratamento intensivo dividem-se de acordo com a faixa etária dos pacientes atendidos, nas seguintes modalidades: a) Neonatal - destinado ao atendimento de paciente com idade de 0 a 28 dias. b) Pediátrico - destinado ao atendimento de pacientes com idade de 29 dias a 18 anos incompletos. c) Adulto - destinado ao atendimento de pacientes com idade acima de 14 anos. d) Pacientes na faixa etária de 14 a 18 anos incompletos, podem ser atendidos nos Serviços de Tratamento Intensivo Adulto ou Pediátrico, de acordo com o manual de rotinas do Serviço. Alguns requisitos básicos dos serviços de tratamento intensivo também são definidos pelo anexo III da resolução nº 170 do Cremesp, dentre eles: - O número de leitos de UTI em cada hospital deve corresponder de 8% a 15% do total de leitos existentes no hospital, a depender do seu porte e complexidade. 12 - Toda UTI deve dispor, no mínimo, dos seguintes serviços, 24 horas por dia: a) Laboratório de Análises Clínicas. b) Agência transfusional ou Banco de Sangue. c) Diálise Peritoneal. d) Eletrocardiografia. e) Serviço de Imagem, com capacidade para realização de exames à beira do leito. De acordo com a portaria nº 3432, 12 de agosto de 1998 do Ministério da Saúde11, a UTI deve contar com equipe básica composta por: - um responsável técnico com título de especialista em medicina intensiva ou com habilitação em medicina intensiva pediátrica; - um médico diarista com título de especialista em medicina intensiva ou com habilitação em medicina intensiva pediátrica para cada dez leitos ou fração, nos turnos da manhã e da tarde; - um médico plantonista exclusivo para até dez pacientes ou fração; - um enfermeiro coordenador, exclusivo da unidade, responsável pela área de enfermagem; - um enfermeiro, exclusivo da unidade, para cada dez leitos ou fração, por turno de trabalho; - um fisioterapeuta para cada dez leitos ou fração no turno da manhã e da tarde; - um auxiliar ou técnico de enfermagem para cada dois leitos ou fração, por turno de trabalho; - um funcionário exclusivo responsável pelo serviço de limpeza - acesso a cirurgião geral (ou pediátrico), torácico, cardiovascular, neurocirurgião e ortopedista. Toda UTI deve ser assistida pela Comissão de Controle de Infecção Hospitalar do hospital, e seguir as normas e rotinas estabelecidas para a prevenção e controle das infecções hospitalares, conforme disposto na Lei nº 9.431, de 06 de janeiro de 1997 ou outro instrumento legal que venha a substituí-la10. 13 2.2 HISTÓRICO A Unidade de Terapia Intensiva possui registros de sua existência desde o século XIX. Porém, eles se tornaram mais evidentes a partir de 1969, quando verificou-se a necessidade de criação de uma unidade de cuidados específicos para pacientes críticos12. Durante a II Guerra Mundial, a necessidade de um local para assistência aos soldados vitimados e a escassez de equipes de enfermagem para manter os cuidados necessários exigiu a criação de uma sala onde a atenção intensiva pudesse ser assegurada, o que resultou na difusão de salas de recuperação13. A propagação do conceito de um local próprio para atenção intensiva aconteceu, por sua vez, em função da alta mortalidade provocada pelas epidemias de poliomielite ocorridas na Dinamarca e nos Estados Unidos na década de 50. Nessa época foi criado o centro de tratamento respiratório no Massachusetts General Hospital e em 1958, a primeira UTI multidisciplinar em Baltimore14. No Brasil, a primeira UTI surgiu no ano de 1967 na cidade do Rio de Janeiro15. No Estado de Santa Catarina, a primeira UTI foi inaugurada em 1968, no Hospital Governador Celso Ramos. Em 1983 inaugurou - se a UTI do Hospital Universitário Polydoro Ernani de São Thiago da Universidade Federal de Santa Catarina16. As unidades de terapia intensiva nasceram da necessidade de oferecer suporte avançado de vida a pacientes agudamente doentes que porventura possuam chances de sobreviver. Os profissionais que atuam nestas unidades complexas são designados intensivistas, formando equipe interdisciplinar nas diversas profissões. Nas últimas décadas, tem aumentado significativamente o número de pacientes com enfermidades que necessitam de cuidados intensivos clínicos ou cirúrgicos. A assistência geral a esses pacientes teve grande incremento e aperfeiçoamento com o avanço das especialidades médicas, da tecnologia e a criação das unidades de terapia intensiva3. Atualmente, de acordo com o Ministério da Saúde, o Brasil conta com 22.038 leitos de UTI, destes, 12.872 são do SUS, o que equivale a 58,40%. A tabela abaixo demonstra o número de leitos de UTI de acordo com a região17: 14 Tabela 1. Leitos UTI segundo Região - Período: Jul/200317 Região Leitos UTI Região Norte 367 Região Nordeste 1.923 Região Sudeste 6.248 Região Sul 2.396 Região Centro-Oeste 955 11.889 TOTAL 2.3 PROPÓSITO DA UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA O propósito básico do Centro de Terapia Intensiva é recuperar ou manter as funções fisiológicas normais do paciente, sendo que o ideal é que se tenha um grupo de trabalho representativo, composto por médicos, enfermeiros, fisioterapeutas e auxiliares de enfermagem, que procure identificar os problemas de toda ordem e apontar as possíveis soluções9. Estas unidades buscam a redução da mortalidade e observação individualizada contínua e integral, de acordo com as necessidades do paciente18. As unidades de terapia intensiva foram criadas para concentrar três componentes, dentre eles, os pacientes graves, equipamentos de alta tecnologia e uma equipe com conhecimento e experiência para tratar desses pacientes; fazendo uso dos equipamentos disponíveis com eficiência, com o objetivo de reduzir a mortalidade3. Além disso, preconiza desenvolver e manter equipe especializada de médicos, enfermeiros, fisioterapeutas, técnicos em enfermagem, nutricionistas que, trabalhando em conjunto, proporcionem cuidados intensivos de alta qualidade a pacientes graves, cuja condição possa assim ser melhorada. Os membros desse tipo de equipe tendem a complementar-se de forma sinérgica, trazendo ampla variedade de habilidades e experiências para cada situação3. 15 2.4 O PACIENTE CRÍTICO E OS EFEITOS DELETÉRIOS DA IMOBILIZAÇÃO O paciente criticamente enfermo apresenta características próprias e está exposto a um conjunto de situações que formam um perfil de vulnerabilidade às complicações respiratórias18. Os doentes cujas internações na UTI são necessárias, incluem duas categorias: o doente grave e o doente de alto risco, sendo o doente grave aquele que apresenta um comprometimento importante de suas funções vitais, tais como alterações hemodinâmicas, respiratórias, renais, neurológicas ou metabólicas que podem determinar a morte; e o doente de alto risco é caracterizado como aquele que embora se apresente bem no momento, pode sofrer alterações graves das suas funções vitais, em face da natureza complexa de seu problema básico19. Assim, dentro deste âmbito, a Unidade de Terapia Intensiva desempenha um papel decisivo na chance de sobrevida de pacientes gravemente enfermos, sejam eles vítimas de trauma ou de qualquer outro tipo de ameaça vital9. Em uma Unidade de Terapia Intensiva encontraremos pacientes instáveis que precisam de tratamento intensivo com o uso de ventilação pulmonar mecânica e uso de drogas vasoativas e pacientes estáveis, que carecem de monitorização constante e podem necessitar de intervenções imediatas em algum momento de sua evolução3. Como conseqüência da imobilização, o paciente torna-se descondicionado, o que evidentemente reduz sua capacidade de executar exercício aeróbico, diminuindo também sua tolerância aos esforços, podendo comprometer o desmame de pacientes submetidos a períodos prolongados de ventilação mecânica. A imobilização juntamente com a incapacidade de deslocar secreções de forma adequada, favorece complicações respiratórias. Estudos mostram que, o repouso prolongado predispõe à atrofia e a importante fraqueza muscular. Podemos, portanto, observar em pacientes imobilizados: contraturas articulares, diminuição do trofismo muscular e aparecimento de úlceras de pressão3, 6. Além dos efeitos decorrentes da restrição ao leito hospitalar, os pacientes submetidos à Unidade de Terapia Intensiva podem apresentar diversas complicações. Uma doença grave, por exemplo, pode resultar em déficits neurocognitivos de forma significativa, podendo estes persistir por meses e anos, levando a importantes conseqüências na qualidade de vida, capacidade funcional global, dificuldade de retorno ao trabalho, além de maiores custos econômicos20. 16 No pós-operatório de cirurgia cardíaca, os pacientes ficam propensos a complicações pulmonares, onde 65% podem desenvolver atelectasia e 3% pneumonia21. Pacientes submetidos à cirurgia abdominal também têm um risco acrescido dessas complicações no período pós-operatório, levando a uma taxa de morbidade em decorrência das disfunções pulmonares22. Aqueles com insuficiência respiratória aguda que não respondem ao tratamento conservador requerem a intervenção de ventilação mecânica através de um tubo endotraqueal. No entanto, esse tipo de intubação gera um alto risco de morbidade, incluindo trauma das vias aéreas superiores, pneumonia, além de prolongar o tempo de permanência hospitalar23. 2.5 FISIOTERAPIA RESPIRATÓRIA EM TERAPIA INTENSIVA A fisioterapia respiratória é utilizada há muitos anos, com o objetivo de prevenir a instalação de infecções respiratórias e quando estas já estão instaladas, promover um tratamento adequado, evitando complicações secundárias24. Inicialmente a fisioterapia respiratória surgiu com a finalidade de melhorar a ventilação pulmonar de pacientes portadores de patologias respiratórias, com base em técnicas de exercícios respiratórios com inspirações e expirações, além do volume corrente normal, associados ou não à mobilização do tronco e dos membros superiores25. A Fisioterapia respiratória pode definir-se como uma especialidade da Fisioterapia que utiliza estratégias, meios e técnicas de avaliação e tratamento que buscam a otimização do transporte de oxigênio, contribuindo assim para prevenir, reverter ou minimizar disfunções ventilatórias, promovendo a máxima funcionalidade e qualidade de vida dos pacientes. Podendo ainda proporcionar assistência ao paciente criticamente enfermo em unidades de terapia intensiva (UTI), além de intervenções terapêuticas em pacientes com diversas disfunções de sistemas orgânicos em UTIs. Após os primeiros cuidados de emergência e estabilização do quadro, o paciente é submetido a uma cuidadosa avaliação fisioterapêutica observando-se aspectos como; funções vitais, nível de consciência, observação dos exames, inspeção global, teste de sensibilidade, teste articular passivo e verificação de doenças prévias associadas26. Além de todos os itens citados acima, a avaliação respiratória também é realizada e vários aspectos devem ser observados, dentre eles: informações básicas (exames e condutas já realizadas), ausculta pulmonar, gasometria arterial, radiografia de tórax, freqüência respiratória, padrão muscular respiratório, ventilometria, pressão inspiratória máxima, pressão 17 expiratória máxima, percussão torácica, observação da simetria e expansibilidade torácica, efetividade da tosse, aspecto da secreção traqueal e parâmetros do respirador19. Desta forma, torna-se possível a definição de um plano de tratamento para os pacientes. A fisioterapia respiratória também pode auxiliar na manutenção das funções vitais pela prevenção e/ou controle sintomático de doenças pulmonares, circulatórias e músculo esqueléticas; reduzir as complicações e o tempo de ocupação do leito hospitalar e colaborar para a boa evolução do paciente26. A função que o fisioterapeuta exerce na Unidade de Terapia Intensiva varia consideravelmente de uma unidade a outra, dependendo do país, da instituição, do nível de treinamento e da situação do paciente. Em alguns países ou instituições o fisioterapeuta tem a responsabilidade de avaliar todos os pacientes em Unidades de Terapia Intensiva, sendo que, em outros locais, participam da equipe de cuidados quando o médico responsável solicita sua participação27. Em pesquisa realizada nas 460 Unidades de Terapia Intensiva de 17 países considerados desenvolvidos da Europa, verificou-se variações consideráveis no papel do fisioterapeuta nessas Unidades, onde 48% dos fisioterapeutas localizavam-se em hospitais universitários, sendo que, 38% dos hospitais apresentaram 30 fisioterapeutas trabalhando e 25% dos hospitais não tem em sua equipe, fisioterapeutas exclusivos para as Unidades de Terapia Intensiva; 34% tem fisioterapeuta disponível no período noturno e 85% durante o fim de semana. Em quase 100% das Unidades de Terapia Intensiva a função do fisioterapeuta é na mobilização do paciente e ajustes na função do ventilador mecânico, sendo que, 12% têm papel ativo no ajsute da ventilação mecânica, 25% no processo de extubação, 22% no desmame da ventilação mecânica e 46% na execução da ventilação mecânica não invasiva. Quanto a presença dos fisioterapeutas no período noturno, 80% dos pesquisados no Reino Unido afirmam manter atividade nesse período, enquanto na Alemanha e Suécia isso não ocorre em nenhuma instituição hospitalar28. Um outro estudo realizado em 77 hospitais públicos da Austrália, limitadas à Unidades de Terapia Intensiva para adultos, mostrou que 90% das instituições mantêm fisioterapeutas nas unidades de segunda a sexta feira, 25% os mantém apenas nos finais de semana e 10% em todos os dias da semana, sendo que a maioria dos fisioterapeutas são solicitados nas unidades somente para funções básicas como aspiração de secreções endotraqueais, mobilização e posicionamento do paciente29. 18 2.5.1 Objetivos da fisioterapia A presença constante do fisioterapeuta na Unidade de Terapia Intensiva auxilia, decisivamente, numa precoce recuperação respiratória, motora e na própria ventilação do paciente, o que, em termos gerais leva a uma redução do número de dias de internação e dos custos hospitalares9. Dentre os cuidados gerais que fazem parte das condutas fisioterápicas estão: a prevenção de complicações circulatórias, alívio dos pontos de pressão para prevenção de escaras de decúbito; prevenção de deformidades articulares e encurtamentos musculares, inibição de reflexos patológicos; alívio de dores; prevenção de complicações respiratórias; posicionamento no leito; movimentação global e as mudanças de decúbito. A fisioterapia em terapia intensiva auxilia na manutenção das funções vitais pelo controle e/ou prevenção de doenças pulmonares, circulatórias e músculo esqueléticas, reduzindo as complicações e o tempo de ocupação do leito hospitalar colaborando para um bom prognóstico26. 2.5.1.1 Objetivos da fisioterapia respiratória A primeira referência de fisioterapia respiratória, de acordo com Knobel, data de 1901, quando William Ewart descreveu o benefício da drenagem postural no tratamento da bronquiectasia. A fisioterapia respiratória é direcionada para manutenção das vias aéreas, através de manobras especializadas, que deverão promover a mobilização das secreções e a manutenção da mobilidade muscular, melhorando a função dos músculos respiratórios6. A fisioterapia respiratória está indicada para pacientes de UTI, objetivando minimizar a retenção de secreção pulmonar, melhorar a oxigenação e reexpandir áreas pulmonares atelectásicas2, além de evitar os efeitos deletérios da hipo ou inatividade do paciente acamado. O repouso prolongado predispõe à atrofia e a importante fraqueza muscular, podendo-se, portanto, observar em pacientes imobilizados contraturas articulares, diminuição do trofismo muscular e aparecimento de úlceras de pressão3. 2.5.1.2 Objetivos da fisioterapia motora A fisioterapia motora tem como objetivo avaliar a função motora e estabelecer estratégias para manter a funcionalidade do paciente através da manutenção e/ou melhora da força muscular, prevenindo encurtamentos, retrações musculares e deformidades ósseas. 19 Os efeitos benéficos do condicionamento físico terapêutico são bem relatados na literatura e pesquisas científicas30. A intolerância ao exercício e a falta de preparo físico, que pacientes com disfunções respiratórias apresentam, podem ser alteradas através de um programa de treinamento físico regular, que atua promovendo o aumento da capacidade de exercício e redução de sintomas como dispnéia e fadiga31. As restrições físicas e sociais que acompanham este tipo de patologia e seu vigoroso regime terapêutico podem ser minimizadas através do exercício terapêutico organizado para atender as necessidades individuais de cada paciente30. Sua finalidade é de melhorar as funções cardiorrespiratórias e músculo-esqueléticas, que se refletirão no aumento da capacidade de exercício e na melhora da qualidade de vida30, 32 . Para que estes programas desencadeiem resultados satisfatórios, deve-se estabelecer uma freqüência adequada, assim como sua duração e intensidade. 2.6 TÉCNICAS FISIOTERAPÊUTICAS As técnicas fisioterapêuticas têm o objetivo de auxiliar na manutenção das funções vitais, reduzindo assim o número de complicações e o tempo de ocupação do leito. Essas técnicas podem ser freqüentemente utilizadas em pacientes adultos na unidade de terapia intensiva e se dividem em respiratórias e motoras. 2.6.1 Técnicas respiratórias A fisioterapia respiratória em terapia intensiva envolve um grande número de técnicas que podem ser associadas às modalidades de ventilação mecânica. Dentre as principais estão: manobras de higiene brônquica, cinesioterapia respiratória, exercícios com aparelho de incentivo inspiratório, respiração com pressão positiva, manobras de expansão e reexpansão pulmonar, treinamento muscular, ZEEP e recrutamento alveolar33. 2.6.1.1 Técnicas de higiene brônquica As manobras de higiene brônquica são indicadas quando a função do sistema mucociliar está debilitada ou quando há um importante acúmulo de secreção nas vias aéreas3. 20 Correspondem a um conjunto de técnicas para garantir as vias aéreas pérvias, atuando no processo do descolamento e também deslocamento de secreções, promovendo de tal forma condições para uma adequada ventilação e prevenção de infecções respiratórias6. São essenciais para evitar o acúmulo de secreções com o propósito de impedir os processos bronco-obstrutivos, quadros infecciosos e ainda para melhorar, facilitar e promover a limpeza mucociliar34. Entre elas, as principais são: drenagem postural, percussão, vibração, vibrocompressão, aceleração do fluxo expiratório (AFE), terapia expiratória manual passiva (TEMP), tosse assistida e aspiração traqueobrônquica. 2.6.1.1.1 Drenagem postural A drenagem postural tem como principal fundamentação o uso da ação da gravidade. Há uma tendência natural de acúmulo de secreções pulmonares nas áreas mais distais da árvore brônquica, pelo próprio efeito gravitacional, a drenagem postural emprega o posicionamento invertido, no intuito de favorecer o acesso da secreção pulmonar a um trajeto mais superior na árvore brônquica e, conseqüentemente, sua eliminação26. Pacientes com dificuldades de transporte mucociliar ou de expectoração serão beneficiados por essa técnica6. Está indicada em casos de: hipersecreção pulmonar, paciente em ventilação mecânica, tabagistas e pacientes com afecções neuromusculares; e contraindicada em: pacientes com hipertensão intracraniana, instabilidade hemodinâmica, distensão abdominal e cirurgias diafragmáticas. 2.6.1.1.2 Percussão O efeito da manobra de percussão provoca ondas mecânicas que levam o muco até as vias aéreas de maior diâmetro. O objetivo da percussão torácica é deslocar secreção pulmonar viscosa passando pela árvore brônquica e facilitando com isso sua eliminação26. É uma técnica que busca a depuração de secreções das vias respiratórias através da transmissão de ondas, podendo ser realizada manualmente por clapping na parede torácica35. Está indicada em casos de: hipersecreção pulmonar, atelectasias, doenças neuromusculares, pneumopatias crônicas e com grande dificuldade de expectoração; e contraindicada em: instabilidade torácica, osteoporose importante e coagulopatia significativa. 21 2.6.1.1.3 Vibração manual A técnica de vibração é indicada para pacientes com dificuldade de mobilizar secreções e expectorar ou naqueles com processos obstrutivos. Consiste em um movimento oscilatório rápido das mãos sobre o tórax na fase de expiração, sendo mais eficiente se a expiração for precedida de uma inspiração prolongada espontânea6. Consiste na aplicação de movimentos ritmados que se executam na parede torácica do paciente, apenas durante a fase expiratória, aumentando o nível de fluxo expiratório para facilitar o deslocamento das secreções já soltas, conduzindo-as das vias aéreas de pequeno calibre para as de maior calibre, onde serão expectoradas com maior facilidade36. A vibração é uma manobra manual da fisioterapia respiratória empregada com muita freqüência e, por objetivar a condução das secreções soltas, torna-se muito mais eficiente quando, aplicada após terem sido realizadas percussões pulmonares26. Pode ser aplicada manualmente por vibração, agitação ou comprimindo a parede torácica durante a expiração35. Está indicada em casos de: pacientes com dificuldade de mobilizar secreções e expectorar ou naqueles com processos obstrutivos; e contra-indicada em: enfisema subcutâneo, osteoporose grave, fratura de costela com grande instabilidade torácica. 2.6.1.1.4 Vibrocompressão Na técnica de vibrocompressão ocorre a facilitação da respiração, na qual um rápido alongamento do tórax ao final da expiração, após vibração, pode facilitar uma contração mais forte dos músculos intercostais e o relaxamento de seus antagonistas3. São vibrações manuais associadas à compressão do tórax e que devem ser realizadas na fase expiratória. Pode-se associar o padrão respiratório diafragmático a esta técnica37. 2.6.1.1.5 Aceleração do fluxo expiratório Essa técnica é considerada como sendo uma energia aplicada, pelas mãos do fisioterapeuta sobre o tórax do paciente, que assume a função da tosse quando a mesma encontra-se ineficaz6. 22 Como mais uma forma para auxiliar na eliminação do muco brônquico, essa técnica consiste de mecanismo igual ao da tosse; existe uma expiração forçada, entretanto, não ocorre o fechamento glótico. Obtém-se esse fluxo mediante contrações enérgicas dos músculos abdominais, porém, de forma passiva34. Consiste em um movimento tóraco-abdominal sincronizado, criado pelas mãos do fisioterapeuta, sobre o tempo expiratório, que se inicia no nível do platô inspiratório e não ultrapassa os limites fisiológicos expiratórios do paciente. A técnica é indicada em problemas respiratórios, sempre que a secreção for um fator agravante38. 2.6.1.1.6 Terapia expiratória manual passiva A técnica consiste em uma compressão torácica com as duas mãos do terapeuta dispostas ao longo da parede torácica. A compressão é realizada durante toda a fase expiratória e tem por finalidade aumentar o fluxo expiratório e o deslocamento das secreções para vias aéreas de maior calibre, onde a tosse é mais eficaz39. 2.6.1.1.7 Tosse assistida É uma manobra de expiração forçada, voluntária ou não, que visa à eliminação das secreções pulmonares. A tosse será mais eficaz quanto maior o volume de ar inspirado e a força dos músculos abdominais. Aqueles pacientes que estiverem intubados ou traqueostomizados também deverão ser estimulados a tossir, porém, para que a secreção seja expelida, o fisioterapeuta deverá realizar a aspiração traqueal6. Constitui um poderoso mecanismo explosivo de limpeza das vias aéreas, que carreiam as secreções ou material aspirado nas vias aéreas inferiores e da laringe, conduzindoas à boca de onde são expectoradas ou deglutidas40. No caso do paciente não conseguir realizar a manobra de tosse de forma adequada, pode-se induzi-la realizando pressão digital acima da incisura jugular (fúrcula esternal)37. 2.6.1.1.8 Aspiração traqueobrônquica É um procedimento invasivo, intensamente utilizado pela fisioterapia respiratória, com o objetivo de remover secreções traqueobrônquicas e orofaríngeas, favorecendo na melhora da permeabilidade das vias aéreas, melhorando a ventilação pulmonar. Está indicada 23 em pacientes que não conseguem tossir ou expelir naturalmente. Outros objetivos da aspiração traqueobrônquica são: evitar ou reverter uma atelectasia, aumentar a capacidade residual funcional e facilitar as trocas gasosas26. 2.6.1.1.9 ZEEP (Zero End Expiratory Pressure) Manobra que associa tosse manualmente assistida à PEEP igual a zero; é realizada elevando-se a PEEP até um mínimo de 10 cmH2O e, um instante antes de realizar a manobra de vibrocompressão torácica, zera-se a PEEP. Em seguida, volta-se a PEEP aos valores iniciais. Observa-se um efeito de desobstrução brônquica, em função de um alto fluxo expiratório e um importante ganho de volume corrente quando retorna-se à PEEP aos níveis normais. A técnica está contra-indicada em paciente com instabilidade hemodinâmica e com hipertensão intracraniana19. 2.6.1.1.10 Recrutamento alveolar Nesta técnica regula-se o ventilador com pressão controlada igual a 30cmH2O e pressiona-se o botão de pausa inspiratória (15 a 30 segundos), observando-se rigorosamente a monitorização do paciente. O recrutamento alveolar está indicado em pacientes com atelectasias de difícil reversão e contra-indicado em pacientes instáveis hemodinamicamente e com pressão intracraniana elevada26. 2.6.1.2 Técnicas de reexpansão pulmonar A fisioterapia utiliza recursos e técnicas de reexpansão pulmonar, ou seja, para reverter ou até mesmo prevenir colabamentos alveolares; afim de uma melhor ventilação39. É caracterizada como sendo a terapia de exercícios respiratórios específicos, ensinada aos pacientes, visando a reexpansão pulmonar localizada e direcionada na região a ser ventilada. Promovem um padrão normal relaxado, minimizando muitas vezes o trabalho respiratório6. A cinesioterapia respiratória consiste em um recurso próprio da fisioterapia respiratória, que visa melhorar as condições da mecânica respiratória de pacientes que apresentam hipoventilação ou hiperinsuflação pulmonar, debilidade muscular respiratória, respiração bucal ou qualquer padrão de ventilação espontânea que leve a uma desvantagem 24 mecânica e, conseqüentemente, a um suprimento de oxigênio insatisfatório para o organismo26. 2.6.1.2.1 Exercícios respiratórios Os exercícios respiratórios são realizados apenas em pacientes em respiração espontânea e têm por objetivo reexpandir áreas pulmonares que apresentem diminuição ou perda do volume por obstrução das vias aéreas ou alteração da função muscular. Uma das técnicas utilizadas na fisioterapia respiratória para a expansão pulmonar é a imposição de novos padrões ventilatórios ao paciente. Os princípios fisiológicos destes padrões são o de manter um maior volume de ar dentro do espaço alveolar, além de estimular uma adequada atividade muscular e um melhor controle respiratório41. Os padrões ventilatórios têm por finalidade corrigir determinadas situações de comprometimento mecânico ventilatório, tendo como principal objetivo auxiliar o paciente a ventilar com menor gasto energético compatível com um bom nível de ventilação alveolar e com qualquer grau de atividade física26. 2.6.1.2.1.1 Padrão ventilatório diafragmático Dentre todas as técnicas para reexpansão pulmonar, a mais utilizada é a de padrão diafragmático42. Este padrão é aplicado em pacientes que apresentam diminuição do volume pulmonar contribuindo para a expansão pulmonar, principalmente em regiões basais, assim como melhora também a distribuição do ar inspirado37. O objetivo deste exercício é fazer com que o paciente realize uma contração de forma voluntária do diafragma durante a inspiração, na tentativa de melhorar a ventilação nas bases pulmonares; ao mesmo tempo, a respiração torna-se mais eficiente devido ao maior volume corrente e menor freqüência respiratória determinada por este tipo de respiração43. Os exercícios que priorizam a respiração diafragmática são altamente benéficos no pós-operatório, principalmente nas cirurgias abdominais altas e toracotomias. Pacientes idosos, obesos, com pneumopatia e/ou que tenham que ficar restritos ao leito por mais de vinte e quatro horas devem ser estimulados a aprender adequadamente o exercício e repeti-lo mesmo quando o fisioterapeuta não estiver presente. Os exercícios respiratórios realizados 25 precocemente no pós-operatório podem reduzir os dias de permanência hospitalar e as complicações pulmonares6. 2.6.1.2.1.2 Padrão ventilatório em tempos Na inspiração fracionada o paciente deve realizar várias inspirações nasais seguidas de pausas inspiratórias até atingir a capacidade pulmonar total, aumentando a quantidade de inspirações conforme a progressão do paciente44. 2.6.1.2.2 Compressão/Descompressão A manobra de compressão descompressão súbita no tórax pode ser utilizada para reexpansão pulmonar, é feita com a colocação das mãos do fisioterapeuta na base inferior das últimas costelas. Enquanto o paciente realiza expiração o fisioterapeuta faz uma compressão torácica para dentro e para baixo, e posteriormente uma descompressão súbita quando o paciente inicia a inspiração. Isto gera uma elevação no fluxo da expiração e uma variação súbita de fluxo durante a inspiração, o que favorece tanto a reexpansão pulmonar quanto a desobstrução das vias aéreas e a expectoração45. 2.6.1.2.3 Fortalecimento muscular Os músculos respiratórios são em verdade músculos de resistência. Iniciam as suas atividades com o nascimento e encerram-se com o advento da morte. Em pacientes com fraqueza muscular intensa, exercícios para melhorar a força dos músculos podem ser úteis e o treinamento dos músculos abdominais pode melhorar a capacidade de tosse34. Exercícios de fortalecimento da musculatura abdominal associados à respiração são indispensáveis neste processo de fortalecimento dos músculos inspiratórios, pois com isso será possível adquirir um aumento da pressão intra-abdominal e, conseqüentemente, proporcionar uma vantagem mecânica diafragmática, especialmente no que se refere à dinâmica abdominodiafragmática26. O treinamento muscular em que o paciente que se encontra na unidade de terapia intensiva pode ser submetido, limita-se ao trabalho para restabelecimento da função dos músculos respiratórios e a readaptação progressiva aos esforços, visando aumentar a eficiência muscular e a capacidade de trabalho6. 26 2.6.2 Técnicas motoras Os exercícios (movimentos ativos, ativo-assistidos ou passivos) são de grande importância na manutenção da saúde física e mental do ser humano. A mobilização dos membros superiores utilizados juntamente com exercícios respiratórios otimizam o aumento dos diâmetros da caixa torácica, melhorando a ventilação. Os exercícios com os membros inferiores são importantes na manutenção do retorno venoso. Portanto, se faz importante a retirada do paciente do leito precocemente, promovendo assim melhora nas condições ventilatórias, circulatórias, motoras e psicológicas6. Podem ser realizados em pacientes de Unidade de Terapia Intensiva, com o objetivo de manter ou melhorar a amplitude de movimento, o comprimento dos tecidos moles, a força muscular e também diminuir o risco de tromboembolismo46. 2.6.2.1 Mobilizações A mobilização compreende-se na aplicação de exercícios progressivos com o objetivo de provocar respostas cardiopulmonares e cardiovasculares intensificando o transporte de oxigênio. No contexto da fisioterapia cardiopulmonar, mobilização refere-se ao exercício de baixa intensidade para pacientes criticamente enfermos, ou para aqueles com capacidade ao esforço gravemente comprometida41. Essa técnica também pode ser utilizada em pacientes de Unidades de Terapia Intensiva submetidos à ventilação mecânica tanto não invasiva quanto invasiva. Pode ser composta por exercícios como: virando-se no leito, transferências, entre outros. A mobilização, visa a longo prazo, a otimização da capacidade e independência funcional47. Técnicas de mobilização permitem ao paciente a sensação normal do movimento, visando também atingir sua completa amplitude, respeitando as limitações circunstanciais. Assim, abrangerá a elasticidade músculo-tendínea, o retorno venoso, a ideal nutrição dos tecidos articulares, as hiperatividades do fuso muscular e a estimulação de todos os receptores sensoriais periféricos6. Mobilização precoce deve ser instituída sempre que possível para auxiliar na redução de incidência de atelectasias, evitar atrofia muscular e reduzir o tempo de recuperação48. 27 2.6.2.2 Posicionamento A técnica ocorre através da aplicação do posicionamento para otimizar o transporte de oxigênio, principalmente, pelo uso do efeito da gravidade nas funções cardiopulmonar e cardiovascular41. O adequado posicionamento deve ser baseado nas posições funcionais dos segmentos e no alinhamento da cabeça e do tronco. A análise do ambiente e a melhor posição no leito são fatores terapêuticos que viabilizam a interação do paciente com o meio, inclusive sua independência6. Essa técnica torna-se extremamente importante na prevenção de complicações circulatórias; no alívio dos pontos de pressão para prevenção de escaras de decúbito; prevenção de deformidades articulares e encurtamentos musculares; inibição de reflexos patológicos; alívio das dores e prevenção de complicações respiratórias26. Pode ser utilizada nos pacientes em Unidades de Terapia Intensiva com o objetivo de otimizar o transporte fisiológico de oxigênio através de seus efeito na relação ventilação/perfusão, aumentando os volumes pulmonares, reduzindo o trabalho respiratório e reforçando o clearance mucociliar47. A abordagem de doenças pulmonares pode ser beneficiada com o conhecimento fisiológico do emprego de posicionamentos favoráveis. A posição corporal adotada durante a aplicação de técnicas fisioterapêuticas podem influenciar o resultado do método e, portanto, deve ser sempre considerada, de acordo com os objetivos traçados pelo fisioterapeuta42. A freqüente mudança de posições no paciente acamado objetiva melhora da perfusão dos tecidos, a ventilação e remoção de secreções49. Como efeitos secundários do repouso no leito, temos o descondicionamento, que se reflete por alterações nos sistemas respiratórios, músculo-esquelético, gastrintestinal, nervoso, renal, cardiovascular. Sendo assim, o fisioterapeuta busca minimizar os efeitos deletérios da imobilização, visando o condicionamento do paciente. Um estudo realizado em dois Hospitais da rede privada da cidade de São Paulo, no período de fevereiro a dezembro de 2006, incluiu os pacientes hospitalizados em UTI submetidos à ventilação mecânica prolongada; com idade entre 18 e 81 anos, hemodinamicamente estáveis e sem diagnóstico prévio de síndrome do desconforto respiratório agudo e fibrose pulmonar. O objetivo do estudo foi avaliar se o posicionamento do paciente no leito pode interferir na complacência pulmonar. Verificou-se a complacência do sistema respiratório de todos os pacientes em três diferentes posicionamentos: decúbito 28 lateral, decúbito dorsal e sentado, para tanto, após a manobra de recrutamento alveolar os pacientes ficavam no posicionamento definido por 2 horas e nos últimos 5 min os dados eram colhidos do mostrador do ventilador mecânico. Vinte e oito pacientes foram prospectivamente analisados; houve diferença estatisticamente significativa na complacência do sistema respiratório e no volume corrente quando a posição sentada e o decúbito dorsal foram comparadas com o decúbito lateral. O estudo concluiu que o posicionamento dos pacientes no leito, em ventilação mecânica invasiva, ocasiona variação na complacência do sistema respiratório, volume corrente e saturação arterial de oxigênio. Na posição sentada, a complacência do sistema respiratório é maior quando comparada aos decúbitos dorsal e lateral50. 2.6.2.3 Método Kabat Os procedimentos básicos da facilitação neuromuscular proprioceptiva fornecem ao terapeuta as ferramentas necessárias para auxiliar os pacientes a atingir uma função motora eficiente. Essa eficiência não depende necessariamente da colaboração consciente do paciente51. A facilitação é iniciada quando um mecanismo neuromuscular deficiente resulta em padrões alterados ou ineficientes de movimento ou postura. Podem existir vários objetivos no tratamento por facilitação neuromuscular proprioceptiva. Um objetivo importante consiste em restaurar ou aprimorar as respostas posturais ou os padrões normais de movimento52. O objetivo destas técnicas é promover o movimento funcional por meio da facilitação, da inibição, do fortalecimento e do relaxamento de grupos musculares. As técnicas utilizam contrações musculares concêntricas, excêntricas e estáticas, combinadas com resistência graduada e procedimentos facilitatórios adequados, todos ajustados para atingir as necessidades de cada paciente51. 2.6.3 Ventilação pulmonar mecânica Ventilação mecânica é o termo utilizado para descrever o processo pelo qual a ventilação é mantida artificialmente ou por meios externos34. Foi iniciada com o objetivo de substituir uma função biológica, e os ventiladores mecânicos iniciais foram criados para assistência ventilatória de emergência; e seus objetivos atuais são: manter a ventilação e a troca gasosa alveolar adequadas, precocidade e diminuição 29 da invasividade dos métodos, evitar os efeitos deletérios da pressão positiva e da distensão alveolar excessiva e diminuir as repercussões hemodinâmicas sistêmicas e orgânicas53. Seja espontânea ou artificial, tem por objetivo auxiliar na manutenção da homeostasia. Isto é particularmente verdadeiro no que diz respeito às trocas de oxigênio e dióxido de carbono e ao equilíbrio ácido-base do sangue54. Pode ser classificada em ventilação mecânica invasiva e não-invasiva, assistida e controlada, total ou parcial, sendo que a ventilação invasiva compreende a existência de uma via aérea artificial através da intubação ou traqueostomia e a ventilação não-invasiva não necessita da via aérea artificial e está em grande desenvolvimento, podendo ser aplicada por pressão positiva intratorácica ou negativa extratorácica55. Teve sua evolução a partir dos ventiladores por pressão negativa, usados na epidemia de poliomielite da década de 1950. Os princípios básicos de como um ventilador funciona permanecem inalterados. A inspiração pode ser gerada ou pela aplicação de uma pressão constante ou por um fluxo constante de gás para os pulmões, e a expiração pode ser liberada quando uma determinada pressão é alcançada, um determinado volume é distribuído, ou passado um determinado tempo. Os ventiladores modernos possuem uma variedade de modos ventilatórios que permitem uma interação confortável entre ventilador e paciente37. O suporte ventilatório é utilizado com o objetivo de fornecer oxigenação adequada à pacientes com insuficiência respiratória até que eles se encontrem aptos a respirar e manter uma troca gasosa satisfatória de forma espontânea42. A insuficiência respiratória é, usualmente, definida como a incapacidade de manter uma PaO2 maior que 60mmHg ou uma PaCO2 menor que 45mmHg. O suporte respiratório visa corrigir essas anormalidades bioquímicas e pode ser realizado de várias maneiras37. Este recurso só será indicado quando a doença responsável pela insuficiência respiratória apresentar um componente reversível suficiente para o retorno à respiração espontânea26. O ventilador mecânico é um dispositivo destinado a levar um volume de gás até os pulmões. O objetivo principal de todo ventilador mecânico é manter ou elevar a ventilação alveolar do paciente a valores considerados ideais, segundo aspectos clínicos37. Grande parte das indicações para ventilação mecânica são decorrentes da sobrecarga do trabalho respiratório, durante a ventilação espontânea. Um dos grandes papéis do fisioterapeuta, nestes casos, será o de facilitar o desmame da prótese respiratória34. 30 De acordo com Pryor e Webber, as indicações para ventilação mecânica variam para diferentes distúrbios e, raramente, são absolutas. Em termos práticos, incluem: - Síndrome do desconforto respiratório do adulto (paciente com PaO2 menor que 60mmHg no oxigênio e CPAP); - Pneumonia (paciente incapaz de eliminar secreções ou com PaO2 menor que 60mmHg no oxigênio e CPAP); - Asma (paciente se tornando exausto ou confuso, geralmente com elevação da PaCO2); - Doença obstrutiva crônica (semelhante à asma, mas uma PaCO2 maior pode ser normal); - Fraqueza dos músculos respiratórios (paciente incapaz de eliminar secreções, sem função bulbar ou aquele que não tem capacidade vital maior que 15ml/kg); - Trauma torácico (paciente não produz capacidade vital maior que 15ml/kg, incapaz de eliminar secreções, ou com PaO2 menor que 60mmHg); - Edema pulmonar (pacientes que não respondem bem ao tratamento); - Ventilação pós-operatória eletiva (pacientes podem ser eletivamente ventilados no período de pós-operatório, devido à magnitude da cirurgia ou à debilidade da função pulmonar). O suporte respiratório não está isento de complicações, algumas são menores e outras podem ser letais. As complicações que mais comumente ocorrem incluem barotrauma, distúrbios hemodinâmicos, infecções nosocomiais, alterações na motilidade gastrointestinal e um balanço líquido positivo37. Um estudo realizado em 37 hospitais nos Estados Unidos relacionou o aumento no número de pacientes admitidos com melhor sobrevida entre os pacientes que recebem a ventilação mecânica na Unidade de Terapia Intensiva. Foram analisados os dados de aproximadamente 20 pacientes submetidos à ventilação mecânica, onde concluiu-se que houve redução de 37% no índice de mortalidade na Unidade; o resultado foi relacionado com o uso da ventilação mecânica56. 2.6.3.1 Ventilação mecânica invasiva O termo ventilação mecânica tem sido atribuído à respiração por pressão positiva, que é realizada diretamente nas vias aéreas, portanto, invasivamente26. Podendo ser 31 caracterizada pela pressão positiva liberada quando por via tubo endotraqueal ou cânula de traqueostomia37. No suporte invasivo há necessidade de via aérea artificial, geralmente a intubação orotraqueal, sendo que esta deve ser realizada com o rigor da técnica, o menos traumatizante possível57. O aparelho escolhido deve ser capacitado para oferecer o método de suporte indicado para o paciente55. A escolha do ventilador depende de vários fatores. Sendo o objetivo fundamental proporcionar um volume corrente predeterminado; os ventiladores ciclados a volume ou a tempo são mais eficazes. Segundo o autor, ventiladores ciclados a pressão são incapazes de manter volume corrente estável em face das variações de resistência das vias respiratórias, da complacência dos pulmões ou da parede do tórax54. Existem quatro tipos básicos de respiradores mecânicos: ciclados a pressão, ciclados a volume, ciclados a tempo e ciclados a fluxo26. - Respiradores ciclados a pressão: tipo de ventilador como aquele que muda de fase quando atinge, nas vias respiratórias superiores uma pressão pré-determinada. O volume corrente dependerá da pressão fornecida pelo aparelho, da resistência das vias respiratórias e da complacência toracopulmonar54. Os respiradores ciclados a pressão fornecem ao paciente um fluxo variável de gases, pois o fim da fase inspiratória será definido quando este volume atingir a pressão desejada e preestabelecida para esse paciente. No momento em que tal pressão é atingida, o fluxo aéreo é automaticamente interrompido, possibilitando a expiração passiva26. - Respiradores ciclados a volume: A maioria dos respiradores atualmente usados para suporte contínuo dos pacientes em estado crítico é ciclado a volume26. Neste modo, o volume corrente atinge determinado valor, pré-ajustado, antes que a inspiração termine58. O volume corrente é bastante estável, variando pouco com a complacência ou resistência54. - Respiradores ciclados a tempo: São geradores de fluxo constante que mudam de fase quando atingem um tempo inspiratório pré-determinado, onde o volume corrente dependerá principalmente do fluxo e do tempo inspiratório pré-determinados e menos da resistência e complacência54. Os respiradores ciclados a tempo permitem a passagem do fluxo de ar para o paciente até que seja atingida uma duração inspiratória pré-selecionada26. - Respiradores ciclados a fluxo: Neste modo de ciclagem, o final da fase inspiratória ocorre a partir do momento em que o fluxo inspiratório cai abaixo dos níveis críticos (25% do pico de fluxo inspiratório máximo, na maioria dos ventiladores mecânicos), independentemente do tempo transcorrido ou do volume corrente liberado58. 32 Os métodos de suporte ventilatório são vários, sendo que muitos são ainda experimentais e não tem indicação clínica bem estabelecida55. Os métodos utilizados, descritos abaixo, de acordo com este autor, são: - Controlado: quando o respirador inicia, limita e termina o ciclo respiratório; - Assistido: quando o paciente inicia o ciclo ventilatório; - Assistocontrolado: associação dos dois anteriores; - Ventilação mandatória intermitente, sincronizada ou não: associação intercalada de ciclos controlados em uma freqüência pré-determinada com ciclos assistidos na freqüência do paciente podendo ser 1:2, 1:3, etc. O ciclo controlado pode ser sincronizado com o início da ventilação espontânea ou não. - Ventilação a pressão controlada: ventilação com fluxo e volumes liberados, mas limitados à pressão. O tempo inspiratório limita o volume corrente, sendo a onda de fluxo descendente e o volume corrente variável. - Ventilação a pressão limitada: semelhante à pressão controlada, mas o volume é prédeterminado e o fluxo é liberado. - Ventilação por suporte pressórico: a pressão inspiratória é mantida em um platô prédeterminado através de fornecimento de fluxo inspiratório necessário, sendo que o paciente inicia o ciclo respiratório. É considerado um excelente método ventilatório, podendo ser utilizado para ventilação não invasiva ou invasiva, como manutenção da ventilação com ventilação mandatória intermitente sincronizada. - CPAP: manutenção de pressão positiva nas vias aéreas, na inspiração e na expiração, sendo este um método espontâneo de suporte. - BIPAP: é semelhante ao CPAP, mas o paciente ventila com as duas pressões contínuas, sendo uma superior e outra inferior, e ambas diferente de zero. Podendo ser utilizado no método assistido ou controlado, tem sua vantagem em relação ao CPAP pois a diminuição da pressão do nível superior para o nível inferior produz a diminuição da pressão alveolar, aumenta a ventilação e a eliminação de gás carbônico. - MMV: ventilação mandatória mínima ou minuto: neste método, um volume-minuto é prédeterminado para o paciente, e o ventilador complementará este volume mandando ciclos de volume corrente pré-determinado, quando o paciente ventilado em modo espontâneo não realizar o volume-minuto. - VAF: ventilação de alta freqüência: a freqüência respiratória pode ir a mais de 1000 ciclos por minuto. Dependendo da freqüência respiratória, a condução do gás aos alvéolos ocorre por difusão e não por convecção. Este método pode ser indicado em urgências como 33 obstrução das vias aéreas, cirurgias de vias aéreas superiores, em fistulas broncopleurais e na síndrome de angústia respiratória do adulto e da infância. - IRV: ventilação com inversão da relação inspiração/expiração: este método é utilizado na síndrome da angústia respiratória que não responde à PEEP. Consiste no aumento progressivo do tempo inspiratório em relação ao tempo expiratório, sendo o tempo inspiratório com duas, três ou quatro vezes o tempo expiratório. - Ventilação pulmão-independente: ventilação com modos ou parâmetros, diferentes em cada pulmão, indicado raramente em casos de graves distúrbios unilaterais. 2.6.3.1.1 Desmame da ventilação mecânica invasiva A ventilação mecânica é atitude terapêutica de alta prevalência nas unidades de terapia intensiva. No Brasil, 42% dos pacientes internados em UTI encontram-se em ventilação mecânica59. Os critérios para o desmame da ventilação mecânica foram descritos, primeiramente, na década de 1970. Eles eram adequados em muitos casos, mas seus altos índices de insucesso conduziram os pesquisadores a olhar outros preditivos de um desmame bem sucedido. Alguns critérios convencionais de desmame envolvem parâmetros clínicos, mecânicos e bioquímicos. Dentre os clínicos estão: a condição clínica do paciente; saber se o paciente está alerta, cooperativo e capaz ou não de eliminar secreções; a não existência de distensão abdominal, instabilidade cardiovascular ou possibilidade de imobilidade prolongada e freqüência respiratória menor que 30cpm. Nos parâmetros mecânicos constam: capacidade vital deve ser maior que 15ml/kg; pressão inspiratória máxima maior que 20cmH2O e volume minuto menor que 10L/min. E no quesito bioquímico deve-se observar: pH e PaCO2 normais; PaO2 maior que 60mmHg em não mais que 40% de O2 e 5cm PEEP19. A transição da ventilação mecânica para a espontânea vem atravessando um processo de maturidade53. Essa transição para a eficiência do processo com foco no papel e em regras como preencher critérios clínicos e parâmetros funcionais ventilatórios para efetuar o desmame60,61. Existem também problemas que possam causar dificuldades no processo de desmame, sendo eles: alteração do comando neural ventilatório; incompetência das vias aéreas superiores e inferiores, obstrução ou secreções; líquido no parênquima pulmonar ou infecção; derrame pleural ou pneumotórax; anormalidades da parede torácica, instabilidade ou 34 fraqueza muscular respiratória; problemas nutricionais ou eletrolíticos e insuficiência cardiovascular. Uma vez que os critérios citados são satisfatórios, o desmame pode ser iniciado. Antes e durante o período de desmame, é necessário prestar atenção de forma meticulosa quanto à nutrição, condição eletrolítica, controle de infecção e broncoespasmo, além de mobilização do paciente. O desmame pode ser realizado de duas maneiras diferentes. Ou a proporção da respiração realizada pelo ventilador pode ser gradualmente reduzida, deixando que o paciente respire cada vez mais sozinho até que ele não dependa mais do ventilador; ou deixando o paciente respirar espontaneamente, por períodos progressivamente mais longos, com a ventilação máxima entre essas respirações. Ambos os métodos têm seus propósitos, sendo o último mais comumente utilizado em desmames difíceis26. Alguns estudos62,63 mostram que o desmame pode ser abreviado e a simples observação de uma respiração espontânea eficaz permite que, aproximadamente, 60% a 70% dos pacientes ventilados artificialmente possam ser extubados após breve teste de duas horas de ventilação espontânea. A retirada precoce da ventilação mecânica dos pacientes das unidades de terapia intensiva (UTI) é importante para a redução da morbimortalidade, porém na prática, os desmames são realizados aleatoriamente. Face à importância desse procedimento, um estudo realizado na Unidade de Terapia Intensiva do Hospital Santa Paula na cidade de São PauloSP, avaliou a implementação de protocolos de desmame e comparou dois métodos distintos. Foram incluídos no estudo 120 pacientes dependentes de ventilação mecânica por mais de 48 horas. O método de Pressão Suporte + PEEP, foi aplicado aos pacientes em dias pares, constituindo o grupo 1, e em dias ímpares, utilizou-se o método do Tubo-T, formando o grupo 2. A resposta dos pacientes à extubação revelou evolução semelhante nos dois grupos, porém deixou claro, pela análise estatística do teste Qui-quadrado , o benefício de se utilizar um protocolo de desmame. De todos os pacientes estudados, 90,83% tiveram sucesso na extubação não sendo necessário nenhum tipo de ventilação não-invasiva dentro de 24 horas após o desmame, enquanto que apenas 9,17% necessitaram de ventilação mecânica nãoinvasiva ou de re-intubação no mesmo período, caracterizando o insucesso do desmame. De tal forma, concluiu-se que a implementação e a padronização de protocolos de desmame da ventilação mecânica, reduziu significativamente o índice de re-intubação na UTI, diminuindo o período de internação e o índice de morbimortalidade, porém neste estudo, não foram encontradas diferenças estatísticas significativas entre os métodos analisados64. 35 2.6.3.2 Ventilação não invasiva A ventilação mecânica não invasiva refere-se a qualquer tipo de suporte ventilatório em que os pulmões são insuflados usando técnicas que não necessitam de tubos endotraqueais42. É a pressão positiva liberada onde, a conexão entre ventilador e paciente é feita através de vias não invasivas como máscara nasal ou facial. Os mesmos objetivos da ventilação mecânica invasiva podem ser alcançados, em pacientes selecionados, com o uso da ventilação não invasiva, sem os riscos inerentes ao uso do tubo traqueal37. A modalidade não-invasiva (VNI) vem sendo reconhecida como uma forma de fornecer adequado suporte ventilatório aos quadros de insuficiências respiratórias aguda e crônica de várias causas65. Considerada uma forma de ventilação artificial que é implementada sem excluir as vias aéreas superiores à rota de passagem do fluxo aéreo, ou seja, sem o uso de tubo endotraqueal ou cânula de traqueostomia66. Quanto aos critérios para indicação da VNI, o principal determinante para o sucesso dessa modalidade é a escolha criteriosa dos pacientes que são elegíveis para o emprego dessa técnica de suporte ventilatório58. De acordo com os autores, as indicações para VNI são: desconforto respiratório com dispnéia moderada ou severa; uso de musculatura acessória; respiração paradoxal; pH < 7,35 e PaCO2 > 45 mmhg; freqüência respiratória > 25 rpm (adulto). Dentre as contra indicações absolutas estão: parada respiratória; instabilidade cardiovascular; paciente não colaborativo; pós-operatório recente de cirurgia facial, esofágica ou gástrica; trauma ou queimadura facial; risco de aspiração e dificuldade de manipulação de secreções; incapacidade de manter permeabilidade das vias aéreas; alterações anatômicas da nasofaringe. Já nas contra indicações relativas constam: ansiedade extrema; obesidade mórbida; secreção abundante; síndrome do desconforto respiratório agudo com hipoxemia grave58. Algumas limitações da VNI são: lesões de pele na interface máscara-paciente (necrose da pele por compressão); irritação ocular; desconforto pela presença da máscara (ansiedade e dificuldade na indução do sono); distensão gástrica com risco de aspiração; dificuldade na higiene das vias aéreas65. A ventilação não-invasiva, ultimamente, tem proporcionado um grande interesse em unidades de terapia intensiva e unidades de pronto atendimento, já que os resultados têmse mostrado de enorme eficiência em pacientes com insuficiência respiratória aguda. Os 36 benefícios obtidos são semelhantes aos da assistência ventilatória convencional, porém sem as complicações associadas às próteses traqueais e ventilação mecânica, proporcionando melhora das condições clínicas do paciente, pela fácil aplicação e baixo custo67. Pode ser considerada como tendo um papel de destaque no tratamento de pacientes com doenças crônicas e agudas, além de ter o potencial de facilitar o desmame da ventilação invasiva58. Algumas vantagens da VNI são: maior conforto ao paciente; redução das necessidades de sedação; permitir a comunicação, expectoração e alimentação; preservação dos mecanismos de defesa das vias aéreas superiores contra aspiração e infecção respiratória (manutenção do mecanismo da tosse); facilidade na aplicação e remoção, redução das complicações traumáticas das vias aéreas relacionadas à introdução e à permanência do tubo endotraqueal65. A ventilação mecânica não invasiva envolve modalidades que aumentam a ventilação alveolar e diminuem o trabalho respiratório, sem a necessidade de colocação de próteses invasivas. O método de ventilação com pressão positiva oferecida por máscara facial ou nasal é o que oferece melhores resultados, tendo como vantagem, em relação à intubação e à ventilação mecânica invasiva, a preservação das vias aéreas superiores, menor necessidade de sedação e menor risco de hipotensão26. As modalidades mais empregadas na ventilação não invasiva são a pressão positiva contínua nas vias aéreas (CPAP) e os dois níveis intermitentes de pressão positiva nas vias aéreas (BIPAP). Os pacientes devem ser cuidadosamente avaliados e selecionados de acordo com orientações disponíveis e avaliação clínica e deve-se levar em conta os fatores de risco no caso de fracasso na implantação da ventilação não invasiva. Sangeeta cita em seu estudo de revisão bibliográfica que, a utilização da ventilação não invasiva atualmente fica restrita à pacientes com insuficiência respiratória aguda, mas com avanços tecnológicos e sua adequada aplicação, acredita que essa técnica é suscetível à expansão68. Um estudo de coorte relatou resultados bem sucedidos com a utilização de ventilação não invasiva em pacientes com grave estado asmático. Apenas 2 dos 17 pacientes asmáticos necessitaram de intubação após o início da terapêutica com a ventilação não invasiva, com a PaCO2 caindo de uma média de 65 para 52 mmHg e a freqüência respiratória teve queda de 29 para 20 rpm; após 2 horas de terapêutica23. 37 2.7 FISIOTERAPIA EM UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA E TEMPO DE INTERNAÇÃO Alguns estudos têm investigado os efeitos da fisioterapia respiratória dentro das unidades de terapia intensiva. Um dos principais temas abordados faz referência ao processo do desmame da ventilação mecânica. A suspensão ou retirada do processo de ventilação mecânica é um importante fator. Um estudo realizado pela American Association for Respiratory Care e pelo American College of Critical Care Medicine cita que, quando as condições que levaram o paciente à ventilação mecânica se estabilizarem, a remoção do ventilador deverá ocorrer o mais rápido possível, pois atrasos desnecessários no processo do desmame podem levar a sérias complicações como por exemplo: pneumonia, trauma das vias aéreas, bem como maior custo para o hospital69. A decisão de extubação dos pacientes graves deve ser guiada por uma avaliação clínica detalhada, a fim de reduzir ao máximo o risco de reintubação70. Em uma pesquisa realizada no Canadá conclui-se que, atenção deve ser dada para os casos de fracasso do desmame e, em particular, à necessidade de re-intubação dos pacientes, pois esses processos geram conseqüências importantes no índice de morbidade, podendo levar não apenas a complicações respiratórias, mas também cardíacas71. Um estudo de coorte retrospectivo realizado na Unidade de Terapia Intensiva em um hospital dos Estados Unidos, analisou durante 30 meses, todos os pacientes admitidos na unidade com insuficiência respiratória aguda e que foram submetidos à ventilação mecânica por tubo endotraqueal em um período maior de 12 horas. Fracasso na extubação foi definido como a reinstituição da ventilação mecânica no prazo de 72 horas (n=60) e o outro grupo incluiu pacientes que foram extubados com sucesso em 72 horas (n=93). Na comparação dos resultados, não houve diferença significativa quanto à mortalidade hospitalar, mas, o tempo de permanência hospitalar foi significativamente maior em pacientes re-intubados, bem como os custos hospitalares aumentados72. Em Londres, uma pesquisa realizada para analisar os pacientes em fase do desmame da ventilação mecânica, ofereceu novas descobertas e concluiu que uma avaliação do equilíbrio entre a força dos músculos respiratórios, de trabalho e de condução central torna-se essencial na otimização do sucesso do desmame73. Um outro estudo realizado no Shands Hospital at the University of Florida, analisou um grupo de 10 pacientes graves, dependentes de ventilação mecânica. Após 31 dias do início de suporte respiratório, foi 38 implantado um treinamento de força muscular inspiratória. Os pacientes foram considerados como tendo sido desmamados quando foram capazes de respirar sem o suporte da ventilação mecânica por 24 horas consecutivas. Após 43 dias de treinamento, 9 dos 10 pacientes foram desmamados com sucesso; concluindo que, a fraqueza muscular é também um colaborador para o fracasso do processo de desmame; sendo assim, programas de treinamento da força muscular inspiratória auxiliam e otimizam o processo do desmame da ventilação mecânica74. No estudo de Cook realizado em Ontário no Canadá, os pacientes que recebiam ventilação mecânica invasiva foram submetidos a um treino com a ventilação não invasiva (CPAP); observou-se que, a capacidade residual funcional aumenta com o uso da ventilação não invasiva através do CPAP, concluindo assim, que a fisioterapia minimiza a possibilidade de fracasso no processo do desmame75. Outra pesquisa realizada no Canadá cita que, para edema pulmonar agudo, o CPAP sozinho reduz drasticamente a necessidade de intubação e reduz taxas de complicações em pacientes76. O estudo de Bersten mostrou uma redução significativa no tempo de permanência na unidade de terapia intensiva entre os pacientes tratados com CPAP77. Um outro estudo mostrou as tendências para a melhoria da taxa de mortalidade hospitalar78. Em uma pesquisa que estudou 56 doentes submetidos à ventilação não invasiva, encontrou-se como resultados: a modalidade reduziu a necessidade de intubação de 50% para 21%, reduziu a taxa de mortalidade entre os pacientes com DPOC e diminuiu o tempo de internação hospitalar de 6 dias para 1,8; comprovando assim, que o recurso da ventilação não invasiva constitui um avanço terapêutico para certas formas de insuficiência respiratória79. Objetivando determinar se há redução no tempo de internação de pacientes que recebem fisioterapia, uma pesquisa realizada em UTI entre novembro de 1997 e novembro de 1999 com pacientes traqueostomizados, mostrou que a fisioterapia intensiva (incluindo o período noturno) aliada a intubação, pode diminuir o tempo necessário de permanência na UTI, indicando que os custos com a fisioterapia são cobertos pela diminuição do tempo na Unidade de Terapia Intensiva80. Um estudo prospectivo e aleatório, realizado no Centro de Tratamento Intensivo do Hospital Moinhos de Vento em Porto Alegre-RS, incluiu pacientes com mais de 48 horas em ventilação mecânica invasiva. Protocolos de fisioterapia respiratória e de aspiração traqueal isolada foram aleatorizados para a ordem de aplicação, com intervalo de 24 horas entre eles. Dados da mecânica pulmonar e das variáveis cardiorrespiratórias foram coletados antes da aplicação do protocolo, imediatamente após; 30 minutos e 120 minutos após a aplicação dos mesmos. Doze pacientes completaram o estudo. A pneumonia foi a causa mais 39 comum de insuficiência respiratória. Não houve diferença estatisticamente significativa entre os grupos em relação ao volume corrente e volume minuto. A resistência do sistema respiratório diminuiu de forma significativa imediatamente após a aplicação do protocolo de fisioterapia respiratória. Quando comparado com o protocolo de aspiração traqueal isolada foi significativamente menor. O estudo concluiu que o protocolo de fisioterapia respiratória foi eficaz na diminuição da resistência do sistema respiratório quando comparado com o protocolo de aspiração. Essa diminuição manteve-se duas horas após a sua aplicação, o que não ocorreu quando realizada apenas a aspiração traqueal isolada81. Uma pesquisa realizada em forma de revisão bibliográfica objetivou chegar a um documento suficientemente sintético, que refletisse a melhor evidência disponível na literatura além de, descrever os pontos mais importantes relacionados à atuação do fisioterapeuta no ambiente da terapia intensiva com ênfase na ventilação mecânica. Conclui-se que a fisioterapia ocupa hoje papel relevante no ambiente da terapia intensiva, principalmente para os pacientes sob ventilação mecânica invasiva ou não invasiva82. Com relação à eficácia da fisioterapia em pacientes na unidade de terapia intensiva, vários artigos abordando este tema foram encontrados; como um estudo realizado com 639 pacientes submetidos à ressecção pulmonar, sendo que, 119 deles receberam fisioterapia e 520 não receberam esse cuidado. O estudo demonstrou redução significativa no tempo de internação, nas ocorrências de atelectasia e também redução nos custos nos pacientes que receberam a fisioterapia48. Uma pesquisa realizada na Alemanha verificou os efeitos da técnica de posicionamento em pacientes na unidade de terapia intensiva. Um questionário com 12 itens de múltipla escolha foi enviado para 1763 unidades de terapia intensiva que foram identificados a partir do hospital alemão "Deutsches Krankenhausadressbuch". Um total de 702 questionários (40,4%) foram devolvidos e analisados. O estudo mostrou que, a técnica de posicionamento no leito melhorou a oxigenação dos pacientes (95%) e também foi eficaz na redução das complicações associadas ao ventilador mecânico83. O estudo de coorte retrospectivo realizado com 94 pacientes (incluindo 68 homens e 26 mulheres) mostrou que, o tratamento fisioterapêutico preventivo em pacientes com complicações respiratórias em decorrência de doença neuromuscular, reduziu 84 significativamente o número de internações por ano e dias por ano . Com o objetivo de avaliar os efeitos da fisioterapia motora na função pulmonar, uma pesquisa foi feita com 12 pacientes hospitalizados. Os resultados foram que o volume minuto aumentou de 14,8 para 16,6 após a mobilização, provavelmente pelo aumento do 40 volume corrente e aumento da freqüência respiratória; e a saturação de oxigênio aumentou de 93,6% para 95,3%, concluindo então que a fisioterapia motora pode minimizar os efeitos deletérios que a imobilidade no leito causa nos volumes pulmonares e no transporte de oxigênio85. Um outro estudo analisou 12 pacientes que estavam sob ventilação mecânica, e associaram a manobra de vibrocompressão, como tratamento fisioterapêutico, e constatou-se que esta manobra atinge os objetivos de desobstrução broncopulmonar no paciente sob ventilação mecânica sem causar alterações no aspecto hemodinâmico86. Outros autores estudaram a aplicação de manobras fisioterapêuticas reexpansivas e desobstrutivas em um paciente com diagnóstico de pneumonia associado o derrame pleural, e constataram que após 15 dias de evolução a atuação fisioterapêutica foi eficaz na resolução do derrame pleural, melhorando a ventilação e restaurando a mecânica pulmonar normal87. Um ensaio clínico randomizado realizado na UTI Neonatal do Hospital das Clínicas de Botucatu–UNESP, comparou duas técnicas fisioterapêuticas, aplicadas em recém nascidos prematuros, nas primeiras 48 horas pós-extubação. Os dois grupos de estudo foram: grupo que recebeu fisioterapia respiratória convencional - FRC (n= 20) e grupo - aumento do fluxo expiratório - AFE (n= 20). Em ambos os grupos a síndrome do desconforto respiratório (SDR) foi o principal diagnóstico. Observou-se que tanto a FRC como o AFE aumentaram significativamente a SpO2 nos dois momentos de avaliação (10 minutos e 30 minutos após as manobras), mostrando que, a curto prazo, estas técnicas são benéficas para a oxigenação. Porém há que se considerar que os recém nascidos avaliados já apresentavam SpO2 em níveis adequados antes da fisioterapia88. Resultado semelhante foi descrito por Finner, que com o uso da FRC em 20 recém-nascidos de termo e de pré-termo, obtiveram em 15 minutos após a fisioterapia, aumento significativo de 14,5mm Hg na PaO289. Alguns estudos90, 91 têm descrito a utilização da fisioterapia respiratória, comprovando sua eficácia e necessidade de aplicação para os pacientes que necessitam de cuidados em Unidades de Terapia Intensiva, como mostra um estudo embasado nos resultados observados após a fisioterapia respiratória para prevenção de pneumonia associada ao ventilador, em 60 pacientes intubados e ventilados mecanicamente por no mínimo 48 horas. Os pacientes foram divididos em grupo controle, que não recebia fisioterapia e grupo de intervenção, onde foram aplicadas as técnicas. Os resultados mostraram que a pneumonia associada ao ventilador ocorreu em 39% do grupo controle e apenas 8% no grupo de intervenção92. Em um Hospital nos Estados Unidos, após a média do tempo de permanência hospitalar no setor de oncologia aumentar significativamente, uma equipe multidisciplinar 41 decidiu criar um programa para evitar o descondicionamento dos pacientes com câncer que eram admitidos na unidade. Os pacientes passaram a receber tratamento fisioterapêutico a fim de evitar o descondicionamento e aumentar sua força global. Os resultados da pesquisa mostraram que o tempo de permanência hospitalar no setor de oncologia caiu 14% e o programa também auxiliou para um menor número de quedas, melhora do condicionamento físico e ainda melhorou a qualidade de vida dos pacientes93. A fisioterapia relacionada ao tempo de internação, no entanto, ainda é causa de discussões tanto na sua função e importância como nas técnicas e métodos aplicados. A intervenção da fisioterapia foi testada através da realização de um estudo randomizado, onde os pacientes em fase de pós-operatório imediato de cirurgia cardíaca foram divididos em dois grupos recebendo técnicas diferenciadas consideradas como alta ou baixa intensidade de tratamento. Não foram verificadas diferenças entre os dois grupos, referindo-se as complicações pulmonares e tempo de permanência hospitalar e concluindo ainda que no grupo de alta intensidade, os custos hospitalares foram mais elevados94. Em contra partida, um estudo realizado no Instituto de Cardiologia do Rio Grande do Sul teve como objetivo estabelecer a efetividade de um programa de orientação fisioterapêutica pré-operatória para pacientes submetidos à cirurgia de revascularização do miocárdio, em relação à redução do tempo de internação hospitalar, prevenção de complicações radiológicas pulmonares, alteração de volumes pulmonares e força muscular inspiratória. A pesquisa foi composta por 86 pacientes submetidos à cirurgia eletiva de revascularização do miocárdio no Instituto de Cardiologia do Rio Grande do Sul. O grupo intervenção (44 pacientes) foi avaliado e recebeu orientação fisioterapêutica com material por escrito 15 dias antes da cirurgia. Já o grupo controle recebeu cuidados de rotina no dia da internação hospitalar. Observou–se significativa redução do tempo de internação hospitalar no grupo intervenção. Não se verificou diferença para alteração de volumes pulmonares, força muscular inspiratória e incidência de complicações radiológicas pulmonares entre os grupos95. 42 3 CONSIDERAÇÕES FINAIS A importância que a fisioterapia ocupa hoje em vários âmbitos da saúde, parece ser muito recente e, a inserção de ensaios clínicos randomizados é ainda irrelevante, pois, há pouca evidência sobre os efeitos das intervenções fisioterapêuticas. Embora ainda existam poucos estudos que comprovem a eficácia da fisioterapia respiratória nas Unidades de Terapia Intensiva, sabe-se que, quando bem empregada, traz resultados satisfatórios e contribuem muito para a recuperação do paciente. Ainda existe pouco investimento financeiro de pesquisa na área, assim como baixo número de profissionais com titulação e formação específica para a produção de evidências científicas claras e fortes. Esta revisão comprova que se faz urgentemente necessária a produção de melhores e mais rigorosas investigações acerca do trabalho da fisioterapia em Unidades de Terapia Intensiva especialmente no que concerne as complicações pulmonares, tempo de desmame e internação nas unidades, a fim de avaliar sua importância e necessidade nas mesmas, objetivando o melhor tipo de serviço prestado ao paciente gravemente enfermo, além da padronização e defesa da classe profissional dentro das Unidades de Terapia Intensiva, a qual é diretamente relacionada com a comprovação científica de sua efetividade. 43 REFERÊNCIAS 1 Lopes, CLR; Barbosa MA; Teixeira MAM. Percepção dos pacientes, sem capacidade para auto cuidar-se sobre a operacionalização do banho no leito. R. Bras. Enferm. 1996 jul 49(2):259-266. 2 Light RW. Doenças da pleura. 3ª ed. Rio de Janeiro: Revinter; 2001. 3 Regenga MM. Fisioterapia em cardiologia: da unidade de terapia intensiva à reabilitação. São Paulo: Roca; 2000. 4 Yamaguti WPS, Alves LA, Cardoso LTQ, Galvan CCR, Brunetto AF. Fisioterapia respiratória em UTI: efetividade e habilitação profissional. Jornal Brasileiro de Pneumologia. 2005;31(1):89-90. 5 Hammon WE. Fisioterapia no paciente em quadro agudo na unidade de terapia intensiva respiratória. 3ª ed. São Paulo: Manole; 2003. 6 Knobel E. Condutas no paciente grave. 2ª ed. São Paulo: Atheneu; 2002. 7 Gil AC. Como elaborar projetos de pesquisa. São Paulo: Atlas; 1991. 8 Callegari DC. Resolução Cremesp nº 142. [acesso em 2007 Out 22]. Disponível em: http://www.cremesp.org.br/?siteAcao=Legislacao&id=329. 9 Pereira Júnior GA, Coletto FA, Martins MA, Marson F, Pagnano RCL, Dalri MCB, et al. O papel da unidade de terapia intensiva no manejo do trauma. Medicina. 1999;32(4):419-37. 10 Resolução Cremesp nº 170, de 6-11-2007 - [Acesso em: 14/09/2008], disponível em: http://www.medicinaintensiva.com.br/cremesp-170-uti.htm. 11 Ministério da saúde portaria nº 3432 12 de agosto de 1998 –em vigor. Estabelecimentos de critérios de Classificação para as Unidades de Tratamento Intensivo – UTI [acesso em Out 2008] disponível em: http://www.amib.com.br/paginasdinamicas/controller?command=MontarPagina&id_pag=109 . 12 Rogers, RM; Weiler,C; Rupphental, B. Impact of the respiratory care unit on survival of patient with acute respiratory failure. Chest. 1972; 62; 94-97. 13 Society of Critical Care Medicine; c2001-2008 [acesso em Out 2008]. History of Critical Care [aproximadamente 2 p]. Disponível em: http://www.sccm.org/AboutSCCM/History_of_Critical_Care/Pages/default.aspx. 14 Araújo JPN. Centro de tratamento intensivo e anestesiologia. Rev Bras Anestesiol. 1983;33(1):63-5. 15 Costa JL. Falta de Leitos de UTI: a ponta do iceberg. Atualidades AMIB. 2003;28(2):10-2. 44 16 Costa NS. Validação do sistema APACHE II na Unidade de Terapia Intensiva do Hospital Universitário – UFSC [dissertação]. Florianópolis: Universidade Federal de Santa Catarina;1994. 17 Ministério da Saúde - Sistema de Informações Hospitalares do SUS (SIH/SUS). [Acesso em: 13/09/2008], disponível em http://portal.saude.gov.br/portal/aplicacoes/noticias/noticias_detalhe.cfm?co_seq_noticia=175 68. 18 Barreto SSM. Rotinas em terapia intensiva. 2ª ed. Porto Alegre: Artes Médicas; 1993. 19 Papa V, Trimer R. O Papel do Fisioterapeuta na UTI de Cardiologia. Fisioterapia em cardiologia, da UTI à reabilitação. São Paulo; Rocca: 2000. 20 Ramona OH, Jackson CJ. Long-term Neurocognitive Function After Critical Illness. Chest. 2006 set. 21 Pasquina P, Tramer M, Walder B. Prophylactic respiratory physiotherapy after cardiac surgery: systematic review. Chest. 2003 dez. 22 Pasquina P, Martin RT, Granier JM. Respiratory Physiotherapy to Prevent Pulmonary Complications After Abdominal Surgery: A Systematic Review. 2006 dez. 23 Henry K, Nicholas SH. Acute applications of noninvasive positive pressure ventilation. Chest. 2005 jul. 24 Shepherd RB. Fisioterapia em Pediatria. 3.ed. São Paulo: Santos; 2002. 25 Pires NRC, Ramos EMC, Ramos D. Transportabilidade e Viscoelasticidade do Muco Brônquico, de um Paciente com Bronquiectasia, Expectorado após a Tapotagem e o Aparelho Flutter®VRP1 – Estudo de Caso. Rev Bras Fisioterapia, Presidente Prudente, 2004 165-168. 26 Costa D. Fisioterapia respiratória básica. São Paulo: Livraria Atheneu; 1999. 27 Stiller K. Physiotherapy in Intensive Care. Towards an evidence based practice. Chest. 2000; 118:1801- 1813. 28 Norremberg M, Vincent JL. A profile of European intensive care unit physiotherapists. European Society of Intensive Care Medicine. Intensive Care Med. v. 26, 2000 jul. 998-94. 29 Chaboyer W, Gass E, Foster M. Patterns of chest physiotherapy in Australian Intensive Care Units. J Crit Care. 2004; 19:145-51. 30 Darbee J, Cerny F. Fisioterapia Cardiopulmonar. 2.ed. São Paulo: Manole; 1994. 31 Lorenzi GF. II Consenso Brasileiro sobre Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica – DPOC. Jornal Brasileiro de Pneumologia, 2004 nov. 45 32 Powers SK, Howley ET. Fisiologia do Exercício. 3.ed. São Paulo: Manole; 2000. 33 Knobel E. Condutas no paciente grave. São Paulo: Atheneu; 1995. 34 Slutzky LC. Fisioterapia respiratória: nas enfermidades neuromusculares. Rio de Janeiro: Revinter; 1997. 35 Traver GA, Tyler ML, Hudson LD. Continuous oscillation: outcome in critically ill patients. J Crit Care 1995; 10:97–103. 36 Morgado ES. Atuação da fisioterapia respiratória no tratamento do paciente com fibrose cística. [Acesso em 2008, aproximadamente 5 p.] Disponível em: http//www.fisionet.com.br/monografias _id.asp?id=300>. 37 Silva LCC. Condutas em Pneumologia. Rio de Janeiro: Revinter; 2001. 38 Ferreira, A. C. P. e Troster, E. J. Atualização em terapia intensiva pediátrica. Rio de Janeiro: Interlivros; 1996. 39 Silva LCC, Rubin AS, Silva LMC. Avaliação funcional pulmonar: incluindo questão de auto-avaliação e resposta comentada. Rio de Janeiro: Revinter; 2000. 40 Janoski, J.C.B. Abordagem da fisioterapia respiratória em paciente pediátrico. Fisioterapia em movimento. 1996 abr./set 9; 1; 34-41. 41 Pryor JA, Webber BA. Fisioterapia para problemas respiratórios e cardíacos. 2ª ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2002. 42 Tarantino AB. Doenças pulmonares. 5ª ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2002. 43 Jardim JRB, Carvalho SP. Atualização e Reciclagem em Pneumologia. São Paulo: Atheneu; 1998. 44 Lima FMRL, Virginio FB, Silva LG. Cinesioterapia respiratória na esclerose múltipla, 2004. [Acesso em: 16 jul 2008] aproximadamente 8 p Disponível em: http://www.fisionet.com.br/monografias_id.asp?id=1656. 45 Presto B, Presto LDN. Fisioterapia respiratória: uma nova visão. Rio de Janeiro: Bruno Presto; 2003. 46 Raoof S, Chowdhrey N, Raoof S. Effect of combined kinetic therapy and percussion therapy on the resolution of atelectasis in critically ill patients. Chest 1999; 115:1658–1666. 47 Dean E, Ross J. Discordance between cardiopulmonary physiology and physical therapy: toward a rational basis for practice. Chest 1992; 101:1694–1698. 48 Amir S, Falk J, Minai OA, Lipson DA. Overview of the perioperative management of lung volume reduction surgery patients. Chest. 2008. 46 49 Sepúlveda M. Recursos fisioterápicos em assistência ventilatória. Jornal de Pneumologia. 2000;(26). 50 Porto EF, Castro AAM, Leite JRO, Miranda SV, Lancauth A, Kumpel C. Análise comparativa da complacência do sistema respiratório em três diferentes posições no leito (lateral, sentada e dorsal) em pacientes submetidos à ventilação mecânica invasiva prolongada. Rev Bras Ter Intensiva. 2008. 51 Adler SS, Beckers D, Buck M. PNF facilitação neuromuscular proprioceptiva: um guia ilustrado. São Paulo: Manole; 1999. 52 Hall CE, Brody LT. Exercício terapêutico: na busca da função. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2001. 53 David CM. Medicina intensiva. Rio de Janeiro: Revinter; 2004. 54 Silveira IC. O pulmão na Prática Médica. 4. ed. Rio de Janeiro: Epub; 1999. 55 David CM. Insuficiência Respiratória. Pneumologia. 4. ed. São Paulo: Atheneu; 2000. 56 Kahn JM, Christopher HG, Patrick JH, Kramer AA, Chelsea RB, Gordon DR. Hospital Volume and the Outcomes of Mechanical Ventilation. The new england journal of medicine. 2006 jul. 57 Bethlem N. Pneumologia. 4ª ed. São Paulo: Atheneu; 2000. 58 Franca AS, Carvalho CRR. Ventilação mecânica invasiva e não-invasiva. Rio de Janeiro: Revinter; 2001. 59 Esteban A, Anzuetto A, Aliá I, Goldwasser RS, David CMN for the Mechanical International Working Group. International study of the prevalence of mechanical ventilation. Intens Care Med 1997;23. 60 Yang KL, Tobin M. A prospective study of indexes predicting the outcome of trials of weaning from mechanical ventilation. N Engl J Med 1991;324:1445. 61 Yang KL. Reproducibility of weaning parameters. A need for standardization. Chest 1992;102:1829. 62 Brochard L, Rauss A, Benito S, Conti G. Comparison of three methods of gradual withdrawal from ventilatory support during weaning from mechanical ventilation. Am J Respir Crit Care Med 1994;150:896-903. 63 Esteban A, Frutos F, Tobin MJ, Aliá I for the Spanish Lung Failure Collaborative Group. A comparison of four methods of weaning patients from mechanical ventilation. N Engl J Med 1995;332:345. 64 Colombo T, Boldrini AF, Juliano SRR, Juliano MCR, Houly JGS, Gebara OCE, et al. Implementação, Avaliação e Comparação dos Protocolos de Desmame com Tubo-T e Pressão Suporte Associada à Pressão Expiratória Final Positiva em Pacientes Submetidos à Ventilação 47 Mecânica por mais de 48 Horas em Unidade de Terapia Intensiva. Rev Bras Ter Intensiva. 2007. 65 Rocha MG, Teixeira C. Insuficiência Ventilatória Aguda na DPOC. Rio de Janeiro: Revinter; 2001. 66 Parreira VF, Carvalho, SMA. Ventilação não-invasiva na unidade de terapia intensiva: o manuseio da técnica pelo fisioterapeuta. Rev Fisio Brasil. 2005 abr. 67 Dealis SMO, Benvenga RH, Negreiros GV. Ventilação não invasiva em cardiologia. São Paulo: Rocca; 2000. 68 Erik GMD, Jonh B, Nicholas SH. Noninvasive ventilation for critical care. Chest. 2007 ago. 69 Brusco NK, Paratz J. The effect of additional physiotherapy to hospital inpatients outside of regular business hours: a systematic review. The angliss hospital. 2007 ago. 70 Wesley EE, Maureen OM, Edward FH, Marin HK, Cook DJ, Gordon HG, Stoller JK. Mechanical Ventilator Weaning Protocols Driven by Nonphysician Health-Care Professionals Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest. 2006 dez. 71 Meade MMD, Gordon GMD, Sinuff TMD, Griffith L, Hand LRRT. Trials comparing alternative weaning modes and discontinuation assessments. Chest. 2001 dez. 72 Seymour CW, Martinez A, Christie JD, Fuchs BD. The outcome of extubation failure in a community hospital intensive care unit: a cohort study. Crit Care. 2004 out. 73 Carrel TP, Eisinger E, Vogt M, Turina MI. Pneumonia after cardiac surgery is predictable by tracheal aspirates but cannot be prevented by prolonged antibiotic prophylaxis. Ann Thorac Surg 2001;72: 143-8. 74 Martin DM, Davenport PD, Franceschi AC. Use of Inspiratory Muscle Strength Training to Facilitate Ventilator Weaning* A Series of 10 Consecutive Patients. Chest. 2002 jul. 75 Cook D, Meade M, Guyatt G, Butler R, Aldawood A, Epstein S. Trials of miscellaneous interventions to wean from mechanical ventilation. Chest. 2001 dez. 76 Mehta S, Hill SN. Noninvasive ventilation. Am j respire crit care med. 2001; 540-577. 77 Bersten AD, Holt AW, Vedig AE. Treatment of severe cardiogenic pulmonary edema with continuous positive airway pressure delivered by face mask. N Engl J Med 1991; 325:1825– 1830 884. 78 Lin M, Yang YF, Chiang HT. Reappraisal of continuous positive airway pressure therapy in acute cardiogenic pulmonary edema: short-term results and long-term followup. Chest 1995; 107:1379–1386. 48 79 Confalonieri M, Potena A, Carbone G. Acute respiratory failure in patients with severe community-acquired pneumonia: a prospective randomized evaluation of noninvasive ventilation. Am J Respir Crit Care Med 1999; 160: 1585–1591. 80 Berney S, Stockton K, Berlonwitz D, Denehy L. Can erly extubation and intensive physiotherapy decrease length of acute quadriplegic patients in intensive care? A retrospective case control study. Physiother res int. 2002 set. 81 Roese CA, Savi A, Rosa FK, Dias AS, Monteiro MB. Comportamento da Mecânica Pulmonar Após a Aplicação de Protocolo de Fisioterapia Respiratória e Aspiração Traqueal em Pacientes com Ventilação Mecânica Invasiva. 2 Ed. Rev Bras Ter Intensiva. 2007. 82 Vieira GJ, Silva JT, Gastaldi AC, Kondo CS, Silva FL, Tucci MR, et al. Fisioterapia no Paciente sob Ventilação Mecânica. 3 Ed. Rev Bras Ter Intensiva. 2007. 83 Bein T, Ritzka M, Schmidt F, Taeger K. Positioning therapy in intensive care medicine in germany. Results of a national survey. Medline. 2005 ago. 84 Alice C, Tzeng MD, John R, Bach MD. Prevention of pulmonary morbidity for patients with neuromuscular disease. Chest. 2000 nov. 85 Gonçalves, C. Repercussões da fisioterapia motora sobre a função respiratória de pacientes acamados. Rev Bras Fisioterapia. 2004 set 154. 86 Barbanera, A.; Serafim, R.M.; Santos,V.L.A. Ventilação por Pressão Positiva Intermitente associada à vibrocompressão torácica utilizada como técnica de desobstrução brônquica fisioterapêutica em pacientes sob ventilação mecânica com diagnóstico principal neurológico e respiratório. Rev Bras Fisioterapia. 2000 jul./dez 4; 3-13. 87 Moraes MP; Yamaguti WP; Pitta F O. Fisioterapia respiratória e RPPI no tratamento de derrame pleural sem dreno torácico: relato de caso. Rev Bras Fisioterapia. 2002 set 53. 88 Antunes LCO, Silva EG, Bocardo P, Daher DR, Faggiotto RD, Rugolo LMSS. Efeitos da fisioterapia convencional versus aumento do fluxo expiratório na saturação de O2, Freqüência cardíaca e freqüência respiratória, em prematuros no período pós-extubação.Rev. bras. Fisioter. 2006 set. 89 Finner NN, Boyd J. Chest physical therapy in the neonate: a controlled study. Pediatrics 1978; 61: 282-5. 90 Varela G, Ballesteros E, Jimenez MF, Novoa N, Aranda JL. Costeffectiveness analysis of prophylactic respiratory physiotherapy in pulmonary lobectomy. Eur J Cardiothorac Surg 2006; 29:216–220. 91 Dean E. Oxygen transport: a physiologically-based conceptual framework for the practice of cardiopulmonary physiotherapy. Physiotherapy 1994; 80:347–355. 92 Ntoumenopoulos G. Chest physiotherapy for the prevention of ventilador-associated pneumonia. Intensive Care Med. v. 28, 2002 jul. 49 93 Courtney EC, Stone E. Bedside physical therapy project to prevent deconditioning in hospitalized patients with cancer. Oncology nursing forum. 2008 set. 94 Johnson D, Kelm C, Thomson D. The effect of physical therapy on respiratory complications following cardiac valve surgery. Chest .1996 abr 109:638 –644. 95 Leguisamo, CP, Renato A, Furlan AP. A efetividade de uma proposta fisioterapêutica pré-operatória para cirurgia de revascularização do miocárdio Rev Bras Cir Cardiovasc. 2005 abr; 20.
