MONITORAÇÃO NA ODONTOLOGIA DR. JORGE LIPORACI JR. Graduado pela FORP-USP, Especialista e Mestre em Cirurgia Buco-Maxilo-Facial pela FORP-USP, Doutorando em Ciências Médicas (Ortopedia, Traumatologia e Reabilitação) pela FMRP-USP, Professor da APCD-Ribeirão Preto, Franca e São Carlos. A monitoração do paciente no atendimento odontológico tem ganhado destaque crescente, sobretudo na clínica cirúrgica. Monitorar significa acompanhar, controlar, dar valor a algo, acompanhar detalhadamente uma ação em andamento. A palavra monitor vem do latim: monitum e significa “aquele que dá conselho, que faz pensar, que adverte, que lembra”. Nesse sentido, monitorar adverte para erros que possam ocorrer, ajudando a prevenir situações de risco. O paciente saudável e com estabilidade clínica recupera-se bem de procedimentos odontológicos com baixos índices de complicações de uma maneira geral. Entretanto, é sabido que alterações sistêmicas podem prejudicar a resposta ao procedimento odontológico, resultando em complicações para saúde e colocando o paciente em risco. Cada vez mais atendemos pessoas idosas e/ou sistemicamente comprometidas sendo que as reabilitações ficaram mais complexas e o tratamento odontológico mais prolongado (tanto a duração das consultas quanto o tempo total do tratamento). Devido a estes fatores, aumentam as chances de emergências médicas na clínica odontológica. A monitoração pré-operatória inicia-se com a anamnese (pesquisando a história de saúde do paciente, medicamentos que ele faz uso, etc.) e exame físico que inclui a avaliação dos sinais vitais: pulso, pressão arterial, freqüência respiratória e temperatura (Tabela 1). Após essa fase, o profissional deve classificar o estado de saúde do seu paciente, o risco operatório e a necessidade de alterações do plano de tratamento e tomada de decisão clínica para reduzir as chances de complicações sistêmicas. Isso inclui a solicitação de exames laboratoriais, avaliação médica quando indicada, pré-medicações, seleção adequada de anestésicos locais, utilização de analgesia e sedação consciente ou mesmo atendimento em nível hospitalar. A monitoração trans-operatória não significa apenas aferir sinais vitais e não somente se fixar em números, mas sim interpretá-los de uma maneira mais ampla juntamente com os sinais e sintomas do paciente. Por exemplo, a pressão arterial e a pulsação aumentam caso o paciente esteja sentido dor. Entretanto, é necessário diferenciar se a hipertensão é momentânea devido à dor e/ou à ansiedade, ou ainda se o paciente está desenvolvendo uma emergência hipertensiva de base. De qualquer forma, é uma informação útil para definir a necessidade de mais analgesia (anestesiar mais um pouco, sedar o paciente ansioso) ou interromper o procedimento para prestar atendimento dessa emergência médica. É fundamental conversar e interagir com o paciente durante o tratamento. Observar suas pupilas (aumento no diâmetro significa estresse), reações comportamentais como expressões faciais, a posição de suas mãos e pernas - que podem significar ansiedade ou medo - (Figura 1). Perguntar sobre o conforto dele na cadeira, alterações de consciência (como tonturas), falta de ar, se está sentido dor, etc. Figura - 1, Manifestação Comportamental da Ansiedade E v i d e n t e m e n t e , n ã o s e d e v e p e rg u n t a r excessivamente para o paciente (pois isso pode deixálo preocupado e tenso), mas devemos estar vigilantes quanto aos sinais e algumas vezes, perguntarmos discretamente sobre eventuais sintomas durante o procedimento operatório, não ignorando suas queixas. A monitoração pós-operatória visa avaliar se o paciente está apto a deixar o consultório, sendo que o nível de consciência e padrão hemodinâmico (freqüência cardíaca, pressão arterial, saturação de oxigênio) deve ser estável para liberá-lo. Além da importância para a saúde, a monitoração tem valor Odonto-Legal uma vez que comprova as condições que o paciente apresentava quando deixou o consultório, principalmente se foi utilizada sedação consciente. A temperatura deve ser aferida em casos de suspeita de infecção, mas por si só é inespecífica, necessitando de dados complementares como a pesquisa de um possível foco infeccioso bucal. Podemos monitorar a pressão arterial por meio de estetoscópio e esfignomanômetro (figura 2), ou ainda utilizarmos aparelho digital de pressão que fornece também a pulsação (frequência cardíaca) (figura 3). A frequência respiratória pode ser avaliada por meio da visualização direta dos movimentos torácicos, sendo que esta pode estar aumentada em casos de infecção e crises de hiperventilação. Figura - 2, Avaliação de Pressão Arterial por meio de estetoscópio e esfignomanômetro Figura - 3, Avaliação de Pressão Arterial e Paulsação por meio de aparelho digital Existem aparelhos denominados oxímetros de pulso de variados tipos, sendo que os mais básicos fornecem a frequência cardíaca e a saturação de oxigênio constantemente (Figura 4). Podem ser detectadas taquicardias (ritmo acima de 90 batimentos por minuto) ou bradicardias (ritmo abaixo de 60 batimentos por minuto). A saturação de oxigênio (quantidade de oxigênio ligada à hemoglobina) normal está entre 97 a 100%, e as situações de risco podem ocorrer quando a mesma está abaixo de 90% e caindo. Dessa forma, uma queda progressiva de saturação de oxigênio significa que o profissional deve interromper o procedimento e avaliar o estado geral do paciente, pois o mesmo pode estar entrando em insuficiência ou parada respiratória, necessitando de suporte básico de vida a ser realizado pelo Cirurgião-Dentista enquanto o se aguarda o atendimento médico de emergência. Figura - 4, O xímetro de P ulso que for nece a satura ção de oxigênio n o sangue e fr equência card íaca Quem não pode ter um aparelho tipo oxímetro deve ao menos possuir o estetoscópio e esfignomanômetro para aferição da pressão arterial e medir a freqüência cardíaca por meio da pulsação radial durante 1 minuto (Figura 5). Figura - 3, Avaliação de Pressão Arterial e Paulsação por meio de aparelho digital O uso da tecnologia envolve um investimento válido em segurança para o profissional e seus pacientes. Vale salientar que mais importante do que os números é a interpretação adequada do cenário clínico para monitoração efetiva. E que muitas situações de risco passam despercebidas aos olhos do profissional não pela falta de conhecimento, mas sim pela falta de preocupação. Tabela 1: Valores Médios de Sinais Vitais para Adultos Sinais Vitais no Adulto (unidades) Valores Normais (média) Pulso (Batimentos Por Minuto) 60-90 Pressão Arterial (mm Hg) Sistólica 110-135 Diastólica 70-85 Frequencia Respiratória (Respirações por Minuto) 12-18 Temperatura (ºC) 36-37,8 Bibliografia Recomendada: 1. Guyton & Hall. Textbook of Medical Physiology. 11 ed. 2006. 2. Goodman & Gilman's. The Pharmacological Basis of Therapeuthic. 11 ed. 2006. 3. Malamed & Robbins. Medical Emergencies in the Dental Office. 5 ed. 2000. 4. Braunwald. Tratado de Medicina Cardiovascular. 5 ed. Vol. I e II. 1999.