mordida aberta anterior

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FACULDADES UNIDAS DO NORTE DE MINAS – FUNORTE
INSTITUTO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
SILVIA MAGALI FORSTER
MORDIDA ABERTA ANTERIOR
SANTA CRUZ DO SUL – RS
2012
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SILVIA MAGALI FORSTER
MORDIDA ABERTA ANTERIOR
Trabalho de conclusão de curso
apresentado ao curso de Pós-Graduação em
Ortodontia da Faculdades Unidas do Norte de
Minas para obtenção do título de especialista em
ortodontia.
Orientação: Prof. Ms. Luís Fernando
Corrêa Alonso
SANTA CRUZ DO SUL – RS
2012
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SILVIA MAGALI FORSTER
MORDIDA ABERTA ANTERIOR
Trabalho de conclusão de curso
apresentado ao curso de Pós-Graduação em
Ortodontia das Faculdades Unidas do Norte de
Minas para obtenção do título de especialista em
ortodontia.
Data da apresentação: 10 de agosto de 2012.
Resultado:___________________________
BANCA EXAMINADORA
Prof. Dra. Soo Young Kim Weffort ___________________________________________
Prof. Dr. Augusto Ricardo Andrighetto _________________________________________
Prof. Ms. Luís Fernando Corrêa Alonso ________________________________________
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DEDICATÓRIA
Dedico este trabalho às pessoas que mais amo nesta vida e que ocupam um lugar
especial em meu coração: meu querido esposo, companheiro e amigo Vâner e as minhas filhas
lindas e amadas, Laís e Martina.
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AGRADECIMENTOS
Agradeço a Deus pela minha vida, cercada de pessoas e oportunidades maravilhosas.
Ao meu orientador e professor Luís Fernando Corrêa Alonso pelo incentivo, atenção e
apoio, não apenas durante a realização deste trabalho, mas também durante todo o curso.
Aos colegas de turma, os quais me acolheram com carinho e respeito, agraciando-me
com suas amizades.
Aos funcionários do Instituto Parizotto, pelo auxílio, amizade e companheirismo.
Ao meu esposo Vâner, que tem me acompanhado, incentivado e amado em todos os
meus projetos e sonhos, fazendo o possível e o impossível para que sejam realizados. Meu
muito obrigada!
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RESUMO
A mordida aberta anterior é uma má oclusão que apresenta um grande comprometimento
estético e funcional, além das alterações dentárias e também esqueléticas. Ela tem condições
de se desenvolver a partir de inúmeros fatores etiológicos, tais como os hábitos bucais
nocivos, interposição lingual, dificuldades respiratórias e padrão de crescimento vertical da
face. Tais fatores interferem no crescimento e desenvolvimento normais das estruturas da
face, modificando não somente a morfologia, mas também a função de todo o sistema
estomatognático. Assim, para que o tratamento ortodôntico seja efetivo e estável, uma
abordagem multidisciplinar torna-se necessária, já que a correção do problema morfológico
em si não é suficiente. Os tratamentos coadjuvantes são importantes para a manutenção da
oclusão normal obtida pelo tratamento
ortodôntico.
Dentre eles, encontram-se a
fonoaudiologia, a psicologia e a otorrinolaringologia. No transcorrer deste trabalho, serão
apresentadas considerações relevantes sobre a etiologia da mordida aberta anterior, seu
desenvolvimento, diagnóstico e estabilidade. Também serão descritas as diversas modalidades
de tratamentos, as quais se diferenciam de acordo com a etiologia e o diagnóstico da mordida
aberta anterior.
Palavras-chave: maloclusão vertical, mordida aberta anterior, discrepâncias verticais, mordida
profunda.
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ABSTRACT
The anterior open bite is a malocclusion that show a great aesthetic and functional exposure,
in addition skeletal and dental disturbance. It has conditions to develop in several etiological
situations, as bad bucal habits, lingual interpositions, breathing disorders and upright growth
standard. This situations disturb normal growth and development of face design, changing as
morphology as function whole estomatognatic system. Then, that orthodontic treatment could
be effective and stable, multidisciplinary approach become necessary, because just
morphological correction isn’t enough. Associated treatments are important to normal
occlusion support that it’s gotten just with orthodontic management. It’s able to find out with
psychology, speech therapy and otorhinolaryngology. During this work, it will be presented
with important considerations about etiology of anterior open bite, its developments,
diagnostics and stabilities. It will be also reported several modalities of treatment, that it will
be different in accord with etiology and diagnostic anterior open bite, between skeletal or
dental open bite.
Key-words: vertical malocclusion, anterior open bite, vertical discrepancy, deep bite.
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LISTA DE FIGURAS
Figura 01 - Grade palatina removível
Figura 02 - Grade palatina removível com parafuso expansor
Figura 03 - Grade palatina removível com parafuso expansor
Figura 04 - AEB conjugado
Figura 05 - AEG (IHG-Interlandi Head Gear)
Figura 06 - Placa lábio-ativa modificada
Figura 07 - Grade palatina removível
Figura 08 - Placa de Hawley com grade palatina
Figura 09 - Arco em “W” fixo com grade palatina
Figura 10 - Grade palatina fixa
Figura 11 - Aparelho bihélice
Figura 12 - Mentoneira
Figura 13 - Grade palatina removível com parafuso expansor
Figura 14 - Grade palatina fixa
Figura 15 - Expansor bihélice com grade palatina
Figura 16 - Grade palatina
Figura 17 - AEB de tração alta
Figura 18 - Aparelho bite-block
Figura 19 - Aparelho AEB de tração alta
Figura 20 - Mentoneira
Figura 21 - Aparelho bite-block
Figura 22 - Aparelho removível com grade palatina
Figura 23 - Sistema de ancoragem esquelética SAS
Figura 24 - Miniplacas para intrusão dentária
Figura 25 - Minimplantes zigomáticos
Figura 26 - Aparelho introdutor molar rápido
Figura 27 - Elásticos verticais bilaterais
Figura 28 - Minimplantes para intrusão dentária
Figura 29 - Miniplacas para intrusão dentária
Figura 30 - Minimplantes vestibular e palatino
Figura 31 - Minimplante vestibular associado a BTP
Figura 32 - Minimplante vestibular associado a arco lingual
Figura 33 - Minimplante para intrusão posterior
Figura 34 - Miniplacas para intrusão dentária
Figura 35 - Retentores
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9
SUMÁRIO
1
INTRODUÇÃO......................................................................................................
10
2
2.1
2.2
2.2.1
2.2.2
2.2.3
2.2.4
2.3
2.4
2.5
2.5.1
2.5.2
2.6
REVISÃO DE LITERATURA.............................................................................
DEFINIÇÃO............................................................................................................
ETIOLOGIA.............................................................................................................
Hábitos de Sucção Não-nutritiva..............................................................................
Função e Postura Anormal da Língua......................................................................
Alterações Respiratórias...........................................................................................
Padrão de Crescimento Vertical...............................................................................
DESENVOLVIMENTO...........................................................................................
DIAGNÓSTICO.......................................................................................................
TRATAMENTO.......................................................................................................
Tratamento em Pacientes Jovens..............................................................................
Tratamento em Pacientes Adultos............................................................................
Estabilidade do Tratamento.....................................................................................
12
12
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19
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24
26
28
30
31
45
57
3
PROPOSIÇÃO.......................................................................................................
60
4
DISCUSSÃO...........................................................................................................
61
5
CONCLUSÃO......................................................................................................... 68
6
REFERÊNCIAS.....................................................................................................
71
10
1. INTRODUÇÃO
A busca pela estética facial tem se mostrado constante na sociedade moderna e a
Ortodontia tem contribuído de forma significativa para a harmonia e o equilíbrio da face,
considerando sempre os seus múltiplos aspectos.
Para Iwasa, Sousa e Wada (2003), as más oclusões são consideradas um problema de
saúde pública, porque o complexo dentofacial desempenha um papel essencial no equilíbrio
fisiológico, realizando as funções normais de mastigação, fonação, respiração e deglutição.
No equilíbrio psicológico, a ausência de deformidades dentofaciais leva a integração do
indivíduo com a sociedade.
No passado, as alterações verticais da face não eram objeto de estudo dos
pesquisadores, sendo enfatizadas apenas as relações ântero-posteriores das arcadas dentárias.
Com o passar dos anos, essa visão acabou por ser modificada, pois as alterações transversais e
verticais, a exemplo da mordida aberta anterior, tornaram-se um dos grandes desafios da
prática ortodôntica. Assim, percebeu-se a interdependência entre as proporções faciais nos
três planos do espaço e objetivou-se o restabelecimento do equilíbrio de todo o sistema
estomatognático. (MOROSINI et al; 2011)
A mordida aberta anterior pode ser definida como a ausência de contato vertical entre
os dentes superiores e inferiores. Geralmente, ela se localiza na região anterior dos arcos
dentários, e algumas vezes, se não raramente, em quase toda a arcada dentária. Consiste numa
discrepância no sentido vertical, o que a torna mais difícil de ser corrigida e seus resultados
finais apresentam menor estabilidade. (ALMEIDA et al; 1998)
É resultante da interação de fatores ambientais e genéticos, em que componentes
funcionais e morfológicos estão envolvidos. Dessa forma, sua origem é multifatorial. Sua
etiologia pode estar relacionada a alterações nos padrões normais de respiração, anquilose
dentária, erupção incompleta dos dentes anteriores, permanência de um padrão de deglutição
infantil e presença de hábitos orais nocivos, a exemplo da sucção digital ou de chupeta. Além
disso, um padrão desfavorável de crescimento, com predomínio vertical, pode também levar a
instalação desse quadro ou favorecê-lo. Tais fatores interferem no crescimento e
desenvolvimento normais do sistema estomatognático, alterando sua morfologia e sua função.
(SANTOS et al; 2004)
11
O diagnóstico da mordida aberta anterior está na dependência da diferenciação de dois
padrões dessa má oclusão, que são a esquelética e a dentoalveolar. Na mordida aberta anterior
esquelética existe um predomínio de influências determinadas pela genética. Por outro lado,
na mordida aberta anterior dentoalveolar, o padrão de crescimento facial vertical é normal e
sua origem está ligada a hábitos orais nocivos, como a sucção não-nutritiva e a interposição
lingual. (MOROSINI et al; 2011)
A mordida aberta anterior se estabelece tanto na dentição decídua quanto nas dentições
mista e permanente. Acarreta em alterações no aspecto estético do indivíduo, dificulta o corte
e a apreensão e dos alimentos, a deglutição e também a articulação de determinados fonemas.
(ALMEIDA et al; 2003)
O tema abordado é de grande interesse na Ortodontia, pois é consenso que o
tratamento da mordida aberta anterior constitui-se num grande desafio, já que é uma das más
oclusões de maior envolvimento funcional e estético, com amplo potencial de recidiva e de
resultados insatisfatórios. É fundamental instituir o tratamento o quanto antes, proporcionando
uma terapêutica mais simples e um prognóstico mais favorável. Torna-se imprescindível uma
abordagem multidisciplinar, pois não é suficiente apenas a correção do problema morfológico.
As terapias coadjuvantes, como a fonoaudiologia, otorrinolaringologia e psicologia, são
indispensáveis para a manutenção da oclusão normal adquirida através do tratamento
ortodôntico, diminuindo os riscos de recidiva. Entretanto, numa visão ortodôntica e
fonoaudiológica, o tratamento deve sempre acontecer o mais cedo possível, ou seja, ainda
durante a dentição mista, a fim de prevenir severas desarmonias ósseas e evitar intervenções
cirúrgicas complexas.
No transcorrer deste trabalho, serão apresentadas considerações relevantes sobre a
etiologia da mordida aberta anterior, seu desenvolvimento, diagnóstico, estabilidade e
modalidades de tratamentos.
12
2. REVISÃO DE LITERATURA
2.1 DEFINIÇÃO
Segundo Moyers (1991), a mordida aberta pode ser definida como um déficit na
relação vertical normal entre os dentes antagonistas, podendo manifestar-se em uma região
limitada ou, como dificilmente acontece, em toda a extensão da arcada dentária. Na medida
em que ocorre na região compreendida entre os dentes incisivos e caninos, em relação
cêntrica, é chamada de mordida aberta anterior. Pode ser simples, quando apresenta
interferência no irrompimento dos dentes anteriores e no crescimento alveolar, ou esquelética,
quando acontecem displasias esqueléticas verticais. A partir do momento em que a análise
cefalométrica apresentar valores normais no sentido vertical e o problema concentrar-se nos
dentes e no processo alveolar, a mordida aberta é simples. Quando estão presentes rotação do
processo palatino no sentido anti-horário, aumento da altura facial anterior inferior, rotação da
mandíbula para baixo e para trás, ângulo goníaco obtuso e ramo mandibular curto, a mordida
aberta é esquelética.
Petrelli (1992), afirma que a mordida aberta é resultante da interação de fatores
ambientais e de fatores genéticos, em que componentes funcionais e morfológicos estão
envolvidos, tendo origem, então, multifatorial.
De acordo com Almeida, Ursi e Henriques (1998), o trespasse vertical negativo entre
os dentes superiores e inferiores que caracteriza a mordida aberta anterior, pode ser visto
como uma discrepância vertical, tornando seu tratamento mais difícil e seus resultados finais
com mais chances de recidiva.
Quando os dentes incisivos superiores, no sentido vertical, não trespassam e não
encostam nos inferiores, está-se diante de uma mordida aberta anterior. A busca por soluções
pelos pacientes portadores dessa má oclusão é significativa, já que essa alteração oclusal é
bastante visível e socialmente considerada como “feia”. (SOLIGO, 1999)
Para Iwasa, Sousa e Wada (2003), as más oclusões dentárias são consideradas um
problema de saúde pública, porque o complexo dentofacial desempenha um papel essencial
no equilíbrio fisiológico, realizando as funções normais de mastigação, fonação, respiração e
deglutição. No equilíbrio psicológico, a ausência de deformidades dentofaciais leva à
integração do indivíduo com a sociedade.
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A mordida aberta anterior é caracterizada para Santos et al (2004), como a dimensão
vertical negativa entre os dentes superiores e inferiores, podendo se manifestar tanto na
região anterior como na posterior ou em toda arcada dentária, o que é mais incomum.
Afirmam que ela se classifica em dentária ou esquelética. Na dentária, também chamada de
dentoalveolar, as alterações acontecem no processo de irrupção dentária e no crescimento do
osso alveolar, sendo normais os componentes esqueléticos. Quando uma mordida aberta
esquelética se manifesta, além dos distúrbios dentoalveolares, percebe-se falta de proporção
entre os ossos que compõem o crânio e a face.
Para Tanaka et al (2004), a mordida aberta anterior é a deficiência de um ou mais
dentes em encontrar os seus antagonistas na arcada oposta. Na ausência de contato oclusal, os
dentes posteriores desenvolvem uma supra-oclusão, enquanto que os anteriores apresentam
uma infra-oclusão e, devido a geometria das arcadas, 2 mm de extrusão posterior em molares,
abrem a mordida aproximadamente 4 mm, contribuindo intensamente para o desenvolvimento
da mordida aberta anterior.
Maciel e Leite (2005), afirmam que a mordida aberta anterior é um desencontro entre
o arco dental maxilar e o arco dental mandibular na região anterior, tendo como consequência
tamanhos de abertura bucal variáveis, dependendo de cada paciente. Quando a análise
cefalométrica vertical revela medidas normais e o problema restringe-se à dificuldade de
alguns dentes em encontrar a linha de oclusão, a condição é denominada mordida aberta
simples. Mas quando a análise demonstra uma desarmonia nos componentes esqueléticos da
altura facial anterior (exemplo: altura facial superior muito curta ou altura facial anterior total
desproporcionalmente menor que a altura facial posterior total), o desenvolvimento vertical
dentoalveolar não condiz com o padrão morfológico esquelético esperado.
Para Binato et al (2006), a mordida aberta anterior refere-se ao trespasse vertical
negativo dos dentes oponentes, situados na região anterior, posterior ou em ambas, sendo rara
uma situação como essa. Ela pode ser dividida em simples, quando restrita aos dentes e
processo alveolar, e complexa, que se baseia na displasia vertical esquelética. A mordida
aberta simples está na dependência de fatores etiológicos como os hábitos orais nocivos,
amígdalas hipertróficas e respiração bucal, podendo ser agravada pelas características
genéticas do paciente. A mordida aberta esquelética está associada às desarmonias na altura
facial anterior, que pode corresponder a uma altura facial posterior pequena, altura facial
anterior maior que a posterior ou desenvolvimento dentoalveolar vertical incompatível com a
morfologia esquelética que garanta a função oclusal anterior.
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Para López, Souza e Andrade Júnior (2007), a mordida aberta anterior acarreta
alterações estéticas desfavoráveis ao paciente, como também dificulta a apreensão dos
alimentos e a pronúncia de alguns fonemas. Segundo os autores, as mordidas abertas podem
ser classificadas em dentárias, dentoalveolares e esqueléticas. As dentárias são decorrentes da
interrupção do desenvolvimento vertical normal dos dentes anteriores; as dentoalveolares
comprometem o processo alveolar; as esqueléticas referem-se as displasias craniofaciais e
caracterizam-se pela rotação do processo palatino no sentido anti-horário, ângulo goníaco
obtuso e ramo mandibular encurtado.
Segundo Nanda (2007), a mordida aberta é uma característica oclusal em que não
ocorre toque entre os dentes anteriores superiores e inferiores e uma sobreposição vertical não
existe. Torna-se mais evidente quando se observa um vão, numa vista frontal, entre os dentes
superiores e inferiores. Afirma que é uma das deformidades dentofaciais mais difíceis de ser
tratada. A complexidade dessa má oclusão é atribuída a uma combinação de fatores
relacionados ao esqueleto, às características dentoalveolares e funcionais e ao ambiente.
Esta má oclusão, para Maia et al (2008), é uma das que apresenta o maior
comprometimento funcional e estético, provocando alterações dentárias e esqueléticas. De
modo geral, as mordidas abertas anteriores podem ser classificadas em dentárias,
dentoalveolares e esqueléticas, conforme as estruturas que afetam. Uma simples mordida
aberta de natureza apenas dentária, mantida por hábitos desfavoráveis, se não receber
tratamento, pode evoluir para uma má oclusão dentoalveolar, na fase de dentição mista.
Posteriormente, na dentadura permanente, quando cessa o crescimento facial, acaba
assumindo um caráter esquelético.
Para Lee e Wong (2009) a mordida aberta anterior é causada pelas proporções faciais
verticais aumentadas, hábitos parafuncionais, tais como sucção digital, e pela influência dos
tecidos linfóides nas vias aéreas, posturas mandibular e lingual. Pode ser classificada em
mordida aberta esquelética ou dentária. A mordida aberta esquelética é caracterizada por
excesso maxilar vertical, erupção excessiva dos dentes posteriores e rotação anti-horária da
mandíbula. Já a mordida aberta anterior dentária é caracterizada por proporções faciais
normais, com ou sem história de hábitos parafuncionais, apresentando um prognóstico melhor
do que a esquelética.
As mordidas abertas anteriores são, para Zapata et al (2010) desvios oclusais
normalmente associados a hábitos orais anormais, os quais caracterizam-se por serem
adquiridos e que, em consequência da repetição persistente, automatizam-se e aperfeiçoam-se,
transformando-se em atos inconscientes.
15
2.2 ETIOLOGIA
Moyers (1991), afirma que toda má oclusão possui uma determinada causa, sendo que
esta age por determinado período de tempo sobre um local produzindo um resultado. Porém,
segundo o autor, não se pode basear-se somente em um esquema simplificado de causa e
efeito no que diz respeito às más oclusões, pois existem poucas causas específicas e precisas
dessas patologias. Com a finalidade de não isolar as causas originais das más oclusões e por
ser praticamente impossível identificar todas elas, as etiologias são, comumente, agrupadas
em hereditárias, causas de desenvolvimento de origem desconhecida, traumatismos, agentes
físicos, hábitos, enfermidades e má-nutrição. Os hábitos bucais deletérios associados à
mordida aberta anterior são definidos como padrões de contração muscular aprendidos, de
natureza complexa e de caráter inconsciente, que podem agir como fatores deformadores do
crescimento e desenvolvimento ósseo, das posições dentárias, agindo no processo respiratório
e na fala, sendo, dessa forma, um fator etiológico em potencial das más oclusões. Estes
compreendem a respiração oral, as funções anormais da língua durante a deglutição, o hábito
de morder objetos, a prolongada sucção do dedo e/ou chupeta, a interposição labial e a
onicofagia.
De acordo com Henriques et al (2000), a etiologia da mordida aberta anterior está
relacionada com fatores ambientais e genéticos. Os fatores etiológicos ambientais estão mais
presentes na dentição decídua e mista, caracterizados pela respiração bucal, hipertrofia de
amígdalas e, principalmente, hábitos bucais deletérios. Assim, torna-se fundamental que esses
fatores sejam interrompidos de forma precoce, ainda na dentição decídua ou mista, já que na
dentição permanente o comprometimento esquelético-alveolar torna-se mais amplo e
complexo, ainda mais se estiver associado a um padrão de crescimento facial vertical.
Profitt (2002), afirma que grande parcela da população infantil tem hábitos orais
considerados nocivos. O autor ressalta que o hábito de succionar dedos ou chupeta durante a
dentição mista e decídua, pode acarretar numa mordida aberta anterior, apesar de a literatura
admitir que os hábitos, neste período, terem pouco ou nenhum efeito sobre os dentes a longo
prazo. Entretanto, se eles persistirem na dentição mista, a mordida aberta pode acontecer,
tornando-se mais ou menos grave de acordo com a intensidade, duração e freqüência do
hábito.
16
Segundo Bronzi et al (2002), o crescimento da face está condicionado ao correto
desenvolvimento da respiração, mastigação, deglutição e fonoarticulação. Tais funções
precisam ser normais para que uma morfologia correta seja assumida durante o crescimento
craniofacial e dentário. Hábitos orais nocivos interferem no equilíbrio muscular, constituindo
fator etiológico importante das más oclusões, principalmente quando ocorrem durante o
crescimento. Hábitos de sucção não-nutritivos, como a sucção de polegar ou chupeta, podem
causar mordida aberta anterior, pois quebram o equilíbrio existente entre as bochechas, lábios
e língua.
A mordida aberta anterior, segundo Santos et al (2004), apresenta vários fatores
etiológicos, como dificuldades respiratórias decorrentes de alterações nos tecidos linfóides da
região da orofaringe, erupção incompleta dos dentes anteriores, permanência de um padrão de
deglutição infantil e presença de hábitos orais nocivos, a exemplo da sucção digital ou de
chupeta.
Silva (2006), concorda com a assertiva de que nem sempre o hábito de sucção
originará má oclusão, já que se deve considerar a intensidade e a duração do mesmo, assim
como a predisposição genética do paciente. Sua gravidade dependerá da frequência,
intensidade e duração do hábito, aspectos que determinam a Tríade de Graber. O autor
salienta que a persistência de hábitos orais deletérios, como a sucção de polegar e chupeta,
causam deformidades nas estruturas orais devido a quebra do equilíbrio muscular entre
bochechas, lábios e língua e pela existência de obstrução mecânica entre os dentes, sendo a
mordida aberta anterior a má oclusão mais frequente.
Perlato et al (2009),
ressaltam que na maioria das vezes, as características
morfofuncionais da oclusão dentária são herdadas geneticamente no sentido de que haja
normalidade, já que as características genéticas geralmente são dominantes. Contudo, os
elementos que fazem parte do desenvolvimento e manutenção das características de
normalidade da oclusão dentária são numerosos e sensíveis, principalmente em suas
interrelações. Dessa forma, qualquer mudança no mecanismo funcional, a exemplo de
alterações na deglutição, respiração, fonação e mastigação, tem condições de alterar a forma,
bem como a forma poderá alterar a função, determinando desvios e deformidades
morfofuncionais como consequência. Lembram que apesar do tecido ósseo ser um dos tecidos
mais duros do organismo, ele é um dos que apresenta maior plasticidade e que mais responde
as forças geradas durante a função.
17
Lima et al (2010), afirmam que durante o processo normal de erupção dos dentes,
espera-se que eles e o osso alveolar que os circunda, se desenvolvam de forma a encontrar seu
antagonista, ocorrendo um relacionamento vertical correto entre os arcos mandibular e
maxilar. Contudo, há fatores como os hábitos nocivos de sucção, a respiração oral, o padrão
de crescimento vertical próprio do paciente, a função ou tamanho anormal da língua, que
podem originar desequilíbrios oclusais.
Um dos primeiros e fundamentais padrões de comportamento do indivíduo no
primeiro ano de vida é a sucção, segundo Zapata et al (2010). No entanto, a função muscular
modificada por hábitos de sucção não-nutritivos, correlaciona-se com a mordida aberta
anterior, levando a uma alteração na deglutição normal e deformação dos arcos dentários e do
palato. Para os autores, os fatores ambientais, ou seja, os hábitos, são determinantes na
ocorrência da má oclusão em idade precoce, assim como os problemas de ordem genética o
são em idades avançadas.
2.2.1 HÁBITOS DE SUCÇÃO NÃO-NUTRITIVA
Segundo Henriques et al (2000), a sucção dos dedos ou da chupeta é aceitável até os
quatro anos de idade, pois se caracteriza num mecanismo de suprimento emocional, o qual
não deve sofrer interferências, já que há uma propensão natural de abandono do hábito a partir
dessa idade. Para os autores, o abandono do hábito, juntamente com um padrão de
crescimento facial favorável, pode muitas vezes reverter espontaneamente a mordida aberta
anterior, culminando numa auto-correção. Porém, sua persistência após essa fase é
considerada deletéria, pois acarreta alterações no desenvolvimento da oclusão e no
crescimento e desenvolvimento normal da face.
Junqueira (2000), afirma que a sucção digital tem condições de alterar todas as
estruturas orais. Segundo o autor, durante a sucção é exercida pressão contra o palato e a
arcada dentária superior projeta-se para anterior e a inferior para posterior. Além disso, a
língua se mantém retruída na arcada inferior e os lábios permanecem demasiadamente abertos
e com eversão. Tais fatores contribuem para a instalação da mordida aberta anterior.
18
Para Amary et al (2002), os hábitos bucais que com maior frequência relacionam-se à
etiologia da mordida aberta anterior são a sucção prolongada dos dedos ou chupeta, a
respiração oral e a interposição lingual. Para os autores, essa má oclusão depende
fundamentalmente da intensidade, força e duração diária do hábito, posição do dedo na boca,
quantidade de dedos sugados ou chupetas envolvidas. Quando a sucção digital ou de chupeta
acontece até os dois anos de idade, aproximadamente, não constitui preocupação clínica. Na
medida em que o hábito é abandonado de forma espontânea até os quatro anos de idade, há
uma grande chance de auto-correção. Essa tendência de correção espontânea reduz-se
bastante quando o mesmo acontece na dentição mista e principalmente, na dentição
permanente.
Para Gurgel et al (2003), o hábito duradouro de sucção digital ou de chupeta é
considerado normal até o terceiro ou quarto ano de vida do paciente. Entretanto, salientam
que sua persistência após essa idade induz alterações patológicas no padrão de oclusão
normal, em decorrência da interposição contínua do dedo ou da chupeta e também em função
da quebra do equilíbrio peri e intraoral. Essas anormalidades geradas dependem da duração,
frequência e intensidade do hábito, como também da resistência alveolar e do padrão
morfogenético de crescimento facial, ligado a herança genética, a qual condiciona o
crescimento e desenvolvimento do complexo craniofacial.
Para Santos et al (2004), o hábito de sucção do polegar é nocivo para a oclusão
porque pode ocasionar um desequilíbrio muscular em toda a cavidade oral, acarretando o
surgimento de alterações verticais e transversais nas arcadas. Consideram tais problemas
como sendo reversíveis na medida em que os hábitos são removidos até os três ou quatro anos
de vida. Depois dessa idade, com a irrupção dos incisivos permanentes, as más formações
tendem a se tornar mais graves, sendo necessária a intervenção ortodôntica.
As alterações dentárias originadas pelo ato de sugar dedo ou chupeta, segundo Silva
(2006), são semelhantes, surgindo sempre mordida aberta anterior quando a intensidade,
duração e frequência forem prolongados. Se a criança abandonar o hábito durante a primeira
dentição, entre os três e quatro anos de idade, há grandes chances de a mordida aberta se autocorrigir. Entretanto, quando o hábito persistir após essa idade, principalmente durante a fase
de irrupção dos incisivos permanentes, a oclusão será prejudicada, necessitando de terapia
ortodôntica.
19
Zapata et al (2010), avaliaram 266 crianças, de ambos os gêneros, com idade entre
quatro e seis anos, da escola Toshio Utyama, de Suzano, estado de São Paulo, para verificar
a ocorrência de mordida aberta anterior e sua relação com a presença de hábitos bucais
deletérios. No que se refere a presença de hábitos deletérios e mordida aberta anterior, das 89
crianças com essa má oclusão, 33,8% tinham o hábito de tomar mamadeira, 28,1% de chupar
chupeta e 12,3% tinham bruxismo. Os resultados do estudo tornaram evidente que a mordida
aberta anterior foi a alteração oclusal mais prevalente nas crianças avaliadas. Além disso, foi
observada associação estatisticamente significativa entre mamadeira, chupeta ou bruxismo e a
presença de mordida aberta anterior, sugerindo que estes hábitos bucais nocivos possuem
relação com essa má oclusão.
De acordo com Lima et al (2010), durante a sucção do polegar, se o mesmo estiver
apoiado contra o palato, ocorrerá protrusão dos dentes ântero-superiores. Com isso, a
mandíbula pode ser forçada a assumir uma posição mais retruída. Além disso, a manutenção
do hábito de sucção acaba por instalar uma mordida aberta anterior.
Souza et al (2010), concordam que os principais fatores que predispõem a ocorrência
da mordida aberta anterior são os hábitos orais deletérios, a interposição lingual e a
deficiência do crescimento vertical na região anterior da maxila. Ressaltam que a sucção de
dedos e chupeta tem uma participação ativa na etiologia da mordida aberta anterior. Nessas
situações, a deformidade é dentoalveolar, pois a abertura restringe-se a região onde ocorre a
sucção.
2.2.2 FUNÇÃO E POSTURA ANORMAL DA LÍNGUA
Segundo Moyers (1991), a postura da língua entre a porção anterior das arcadas
dentárias, chamada de interposição lingual, ocorre nos casos de hipertrofia das adenóides e
amígdalas. O contato do segmento posterior da língua com as amígdalas hipertrofiadas
provoca dor e a língua, num movimento reflexo, acaba sendo projetada para frente e para
baixo, se interpondo entre os incisivos e favorecendo o desenvolvimento de uma mordida
aberta anterior.
20
Farret, Jurach e Tom (1997), afirmam que toda e qualquer oclusão, seja ela normal
ou não, encontra-se em equilíbrio. Esse equilíbrio é consequência direta dos mecanismos
neuromusculares. Os autores acreditam que a língua, em suas diferentes posições, dificilmente
teria condições de causar modificações na forma da arcada dentária porém, se ela repousar
entre as arcadas, poderá determinar alterações nas inclinações axiais ou mesmo mordida
aberta anterior. No que diz respeito às posições de repouso da língua, no caso da deglutição
atípica, não é ela que conduz a malformação, mas a posição incorreta a partir da qual a função
acontece.
Gregoret (1999), afirma que se o padrão de deglutição presente ao nascimento
persistir na vida adulta, a língua se apoiará entre os dentes anteriores, protruindo-os e
causando uma mordida aberta anterior. Assim, cria-se uma disfunção muscular durante a
deglutição, já que não ocorre atividade dos músculos masséteres e temporais, e sim dos
músculos peribucais, exatamente o contrário do que se espera no padrão de deglutição dos
adultos. Essas alterações acontecem devido a necessidade de vedamento labial anterior. A
deglutição é um mecanismo que se repete entre 800 a 1000 vezes ao dia, gerando forças
suficientes para causar modificações dentárias ou dentoalveolares, mas não originando
alterações esqueléticas. À medida que a protrusão dos incisivos acontece e a mordida aberta
se instala, aumenta ainda mais a atividade da musculatura peribucal, a fim de compensar a
ausência de vedamento labial. Nesses casos, a mordida aberta se apresenta ampla e simétrica.
Segundo Henriques et al (2000), a interposição lingual era vista como uma das causas
principais da mordida aberta anterior. Hoje, ela é apontada como um hábito secundário, pois é
consequência de uma adaptação ao espaço que anteriormente existia, sendo vista mais como
um agravante da má oclusão do que como causa em si. Dessa forma, o indivíduo usa a língua
para selar a região anterior da cavidade oral durante a deglutição. Também durante a fonação
esse hábito ocorre, assim como até na própria posição postural de repouso da língua, já que a
única forma de ter selamento anterior é projetando-a entre os lábios.
Para Proffit (2002), uma mordida aberta na região anterior pode ser originada pelo
posicionamento contínuo da região anterior da língua entre a superfície palatina dos incisivos
superiores e as bordas incisais dos incisivos inferiores. A partir do momento em que a língua
é posicionada entre as bordas incisais dos incisivos superiores e inferiores, a mordida aberta
pode ser tão grande que não ocorre trespasse vertical quando os dentes posteriores entram em
oclusão.
21
De acordo com Almeida (2003), a interposição lingual, também chamada de
deglutição atípica, reversa ou infantil, é uma das causas da mordida aberta anterior. Ela pode
ser primária, quando é o fator desencadeante da má oclusão, ou secundária, na medida em que
a língua se adapta a uma condição morfológica já existente, a exemplo dos indivíduos com
padrão de crescimento vertical. Nessas situações, o terço inferior da face aumenta, fazendo
com que o lábio inferior, a musculatura do mento e a língua se comportem de forma atípica, a
fim de conseguir o vedamento anterior necessário para a deglutição, ocorrendo interposição
da língua entre os incisivos.
Para Lima et al (2010), durante a sucção do polegar, se o mesmo estiver apoiado
contra o palato, ocorrerá protrusão dos dentes ântero-superiores. Com isso, a mandíbula pode
ser forçada a assumir uma posição mais retruída. Na medida em que os incisivos superiores
encontrarem-se inclinados para vestibular, a língua acaba sendo projetada para a frente
durante a deglutição, a fim de que um selamento anterior aconteça. Dessa forma, os autores
encaram a interposição lingual como um hábito associado à presença da mordida aberta
anterior.
Morosini et al (2011) afirmam que a interposição lingual entre as arcadas dentárias
durante os processos de fala, deglutição ou até mesmo em repouso estão presentes na
totalidade dos casos de mordida aberta anterior. Pode ser um hábito primário, o qual, segundo
os autores, apresenta um prognóstico pior, já que a reeducação lingual é difícil e está na
dependência da colaboração do paciente, do envolvimento neuromuscular e do padrão de
crescimento facial. Quando a interposição é conseqüência da adequação da língua ao espaço
criado pela sucção não-nutritiva, caracteriza-se como um hábito secundário e age, dessa
forma, mais como um fator agravante da mordida aberta anterior do que propriamente sua
causa.
Para Tavares et al (2011), a interposição lingual não é mais considerada como fator
causal da mordida aberta anterior. Os autores consideram-na como um hábito secundário, pois
acontece devido a uma adaptação da língua ao espaço correspondente a falta de contato entre
os dentes antagonistas. Portanto, ressaltam que a interposição lingual atua mais como um
fator agravante da mordida aberta anterior do que como sua causa.
22
Segundo Artese et al (2011) a obstrução nasal e os tecidos linfóides hipertrofiados
podem fazer com que a língua se projete para anterior para permitir a respiração pelo espaço
orofaríngeo e não pelo espaço nasofaríngeo. Assim, acreditam que uma suave e contínua
pressão lingual contra os dentes seja capaz de movimentá-los, produzindo efeitos deletérios.
A longa duração da postura lingual em repouso, pode impedir a irrupção dos incisivos,
causando e mantendo a mordida aberta anterior.
De acordo com Marigo e Marigo (2011), é possível que mesmo uma suave pressão da
língua, porém contínua, contra os dentes, tenha condição de movimentá-los, causando efeitos
deletérios significativos. A tríade, frequência, quantidade e intensidade do hábito de
interposição lingual parece realmente ser uma das causas da mordida aberta anterior. Quando
um indivíduo apresenta uma postura anterior da língua, dependendo da frequência dessa
força, mesmo em pequena quantidade, tem condições de interferir na irrupção e posição
dentárias, causando uma mordida aberta anterior.
2.2.3 ALTERAÇÕES RESPIRATÓRIAS
O hábito de respirar pela cavidade bucal, segundo Almeida et al (1998), acompanha
aproximadamente 83% dos casos de mordida aberta anterior originada por sucção digital ou
de chupeta. As alterações morfológicas originadas pela respiração bucal geram uma
incompetência dos lábios e da musculatura peribucal. A boca frequentemente aberta cria um
desequilíbrio dentário, com a contínua erupção dos dentes posteriores, e um desequilíbrio
esquelético, com o aumento da altura facial anterior inferior, em consequência da mandíbula
rodar no sentido horário, principalmente nos indivíduos que possuem um padrão de
crescimento vertical. A junção desses fatores agrava a situação de discrepância vertical
anterior. Os pacientes braquifaciais dificilmente desenvolverão este tipo de má oclusão e nos
mesofaciais a mordida aberta pode se desenvolver, mas com boas chances de auto-correção,
se não houver a presença de hábitos secundários, como a interposição lingual. Já os
indivíduos dolicofaciais, ou seja, que apresentam um crescimento facial excessivamente
vertical, considerado como desfavorável nestes casos, são os pacientes predispostos a esse
tipo de má oclusão e com chances de sua gravidade ser aumentada com o crescimento.
23
Segundo Gregoret (1999), o respirador bucal típico apresenta hipotonicidade e
incompetência labial, musculatura facial frágil, terço inferior da face aumentado e mento
retruído. A deficiente oxigenação lhe confere um aspecto pouco saudável, com a presença de
olheiras. Esses aspectos formam um conjunto chamado de “face adenoideana”.
A respiração bucal, de acordo com Henriques et al (2000) é originada pela obstrução
nasal, advinda de rinites, amígdalas faringeanas aumentadas ou desvios de septo. Nessas
situações, a língua ao invés de pressionar o palato, permanece numa posição mais abaixada e
a mandíbula se posiciona para trás e para baixo, liberando os dentes posteriores para uma
irrupção passiva, tendo como consequências um aumento da altura facial ântero-inferior e da
convexidade facial. Assim, com esta nova posição adquirida pela língua, interpondo-se entre
os dentes, pode-se originar ou manter uma mordida aberta anterior já existente.
De acordo com Gurgel et al (2005), a respiração nasal
constitui um estímulo
intermitente e de fundamental importância no crescimento do terço médio da face dos jovens,
proporcionando um selamento adequado dos lábios e um correto posicionamento da língua na
cavidade oral. Este equilíbrio neuromuscular permite um desempenho correto de algumas
funções do sistema estomatognático, como a fala, a deglutição e a mastigação. Como fatores
que alteram essa homeostase, os autores citam as hipertrofias de amígdalas e adenóides, as
rinites alérgicas e vasomotoras, os desvios de septo e os tumores malignos e benignos. Assim,
um respirador bucal apresenta alterações esqueléticas e dentárias conforme o grau de
obstrução nasal e o tempo em que permanece respirando pela boca. Ressaltam que pacientes
com tendência de crescimento vertical apresentam prognóstico mais desfavorável para a
mordida aberta anterior.
Segundo Boeira (2005), a obstrução das vias aéreas superiores conduz a uma
respiração oral e, consequentemente, a um comprometimento da postura de mandíbula
(posição mais baixa e posterior), aumentando o terço inferior da face, causando mordida
aberta anterior e crescimento vertical da face.
Maciel e Leite (2005), ressaltam que, quando a criança respira pela boca, a língua
passa a posicionar-se diferentemente na boca para a proteção da orofaringe e das tonsilas
palatinas, deixando de exercer sua função modeladora das arcadas dentárias. Assim, ela se
interpõe entre os arcos dentários, mantendo-os afastados e originando uma mordida aberta
anterior.
Embora a respiração bucal prolongada possa ser um fator contribuinte para a má
oclusão, para Teresa, Wong e Hagg (2008), ela não é necessariamente o fator etiológico
principal.
24
Nesse sentido, Morosini et al (2011) afirmam que o padrão respiratório do paciente
portador de mordida aberta anterior deve ser avaliado. A respiração oral é conservada através
do abaixamento da mandíbula, ausência de vedamento labial e língua posicionada mais
anteriormente e inferiormente. Esses fatores conduzem a uma irrupção passiva dos dentes
posteriores, gerando um aumento da altura facial ântero-inferior e da convexidade facial, o
que também pode colaborar para a ocorrência de mordida aberta anterior.
2.2.4 PADRÃO DE CRESCIMENTO VERTICAL
Nielsen (1991), afirma que a direção do crescimento da mandíbula varia
grandemente na população. Embora a direção mais comum de crescimento condilar seja a
vertical, com algum componente anterior, um padrão de crescimento anterior e superior mais
extremo do côndilo também ocorre. O padrão de crescimento posterior do côndilo é o menos
observado e, nesses casos, os pacientes apresentam um aumento pronunciado no tamanho da
face inferior. A direção do crescimento mandibular é frequentemente vertical. A má oclusão
mais comumente observada neste tipo de paciente é uma mordida aberta anterior, associada
com uma Classe I ou II. Estes pacientes têm pouco ou nenhuma melhora na posição
mandibular com o tempo. O padrão de erupção dos dentes posteriores é geralmente vertical e
em algumas situações os dentes anteriores podem mesmo tornar-se mais retroinclinados.
Para Henriques et al (2000), o padrão de crescimento facial do paciente está
diretamente ligado ao desenvolvimento e a gravidade da mordida aberta anterior. Pacientes
jovens dolicofaciais que apresentam forte tendência ao crescimento vertical, têm mais chances
de desenvolver uma mordida aberta anterior do que os pacientes braquifaciais ou mesofaciais.
Os indivíduos com um padrão de crescimento vertical apresentam um crescimento vertical
excessivo da maxila, essencialmente na região posterior, causando uma altura facial anterior
total desproporcionalmente menor do que a altura facial posterior total. Muitas vezes, essa
falta de proporção na morfologia esquelética é equilibrada por um maior desenvolvimento
dentoalveolar no sentido vertical, obtendo-se uma função oclusal satisfatória. Todavia, em
aproximadamente um terço dos pacientes dolicofaciais não acontece essa compensação
dentoalveolar, ocasionando uma mordida aberta esquelética, já que o plano palatino fica
rotacionado no sentido anti-horário.
25
Moyers (2001), afirma que não se pode desprezar o padrão facial na etiologia das
más oclusões nos pacientes que apresentam hábito de sucção não-nutritiva. Salienta que um
paciente que tem um perfil reto, com uma oclusão firme de Classe I, parece tolerar melhor os
efeitos da sucção do que um paciente com tipo facial de Classe II esquelética. A face em que
o hábito aparece não deve ser menosprezada, pois um hábito moderado, em alguns tipos
faciais, a exemplo do dolicofacial, pode ser mais nocivo do que um hábito severo em outras.
A combinação entre o hábito de sucção de chupeta ou de sucção de polegar com o
crescimento facial faz surgir o problema clínico da má oclusão denominada mordida aberta
anterior.
Tanaka et al (2004) reiteram que não se deve menosprezar o padrão facial na
etiologia das más oclusões nos indivíduos com hábito de sucção digital. Um paciente que
possui um perfil reto, com uma oclusão de Classe I de Angle parece suportar melhor as
consequências da sucção do que um paciente com um padrão facial Classe II esquelética. A
face em que o hábito aparece não deve ser neglicenciada, já que um hábito moderado, em
algumas faces, pode ser mais danoso do que um hábito severo em outras. O efeito
combinatório entre o hábito e o crescimento facial faz surgir o problema clínico, a exemplo da
mordida aberta anterior.
Maciel e Leite (2005), demostraram em seu estudo que há uma intensa significância
estatística entre os indivíduos portadores de mordida aberta anterior sem trespasse com as
faces mais longas, dolicocefálicas e com um padrão de crescimento facial mais verticalizado.
Os autores complementam que as faces alongadas propiciam um terreno fértil para a ação
nociva de hábitos bucais deletérios e para a consolidação de discrepâncias verticais
dentoalveolares.
Cozza et al (2005), avaliaram 1710 crianças com a média de idade entre 9 anos e 3
meses, com o objetivo de verificar se os hábitos de sucção e um padrão facial com predomínio
de crescimento vertical poderiam ser fatores predisponentes para o desenvolvimento da
mordida aberta anterior durante a dentição mista. Encontraram uma grande prevalência de
mordida aberta anterior, relacionando-a com os hábitos de sucção e com portadores de um
padrão de crescimento vertical. Concluíram que os hábitos de sucção e um padrão de
crescimento facial hiperdivergente estavam associados com o aumento da chance de se
desenvolver a mordida aberta anterior durante a dentição mista.
26
Maia et al (2007), afirmam que um indivíduo com tendência ao crescimento vertical
apresenta rotação
da mandíbula
no sentido horário, juntamente com as características
estruturais definidas por Björk, tais como inclinação da cabeça do côndilo, curvatura do canal
mandibular, chanfradura anti-goníaca, inclinação e largura de sínfise. Entre as características
de um indivíduo com crescimento vertical, verifica-se rotação mandibular horária, ângulo
goníaco aberto, ramo mandibular pequeno, divergência entre os planos palatino e mandibular,
super-irrupção dos dentes póstero-superiores, aumento na altura facial anterior inferior.
2.3 DESENVOLVIMENTO
Para Moyers (1991), o conceito de oclusão normal não se refere apenas ao
relacionamento dos dentes entre si e dos dentes com as estruturas ósseas que os suportam,
mas também da sua inter-relação com a musculatura adjacente e com o padrão de movimentos
durante a realização de sua função. Quando ocorrem desvios no desenvolvimento normal da
oclusão, está-se frente a uma má oclusão. Esta, por sua vez, constitui um grande desafio aos
profissionais da Odontologia, sendo provocada por uma modificação no sistema de forças,
suficiente para desencadear desequilíbrio funcional, seguido por modificações nas posições
dos dentes nas arcadas dentárias.
Henriques et al (2000) relataram que no desenvolvimento normal da dentição, há um
conjunto de vetores de forças da mesma intensidade que é dirigido para os dentes e seus
componentes alveolares, com sentido de lingual para vestibular e de vestibular para lingual.
Uma força bastante intensa é exercida pela língua sobre as superfícies dentárias. Fazendo
oposição a esta força exercida pela língua, existe a ação de um “cinturão muscular”, que
envolve os arcos dentários externamente, chamado de “mecanismo do bucinador”. Em uma
condição de normalidade, estas forças tendem a se neutralizar. Todavia, qualquer fator que
produz interferências neste equilíbrio durante a fase de crescimento e desenvolvimento das
estruturas faciais tem condições de alterar a função e a morfologia de todo o sistema
estomatognático.
27
Baldrighi et al (2001), afirmam que o sistema estomatognático é responsável pelas
funções de respiração, mastigação, deglutição e fala. As estruturas que o constituem atuam
conjuntamente para determinada função. Assim, toda e qualquer alteração em uma dessas
estruturas bucofaciais resulta em um desequilíbrio em todo o sistema.
Para Bronzi et al (2002), o crescimento das estruturas faciais sofre infuência do
correto desenvolvimento da fonação, respiração, mastigação e deglutição. A fim de que o
crescimento das estruturas dentárias e faciais adotem uma morfologia correta, essas funções
devem apresentar um caráter de normalidade. Os hábitos orais deletérios têm uma importante
participação na etiologia das alterações oclusais, intervindo de forma negativa no equilíbrio
muscular. A significância desse equilíbrio depende da frequência, intensidade e duração do
hábito. Se durante o crescimento facial houver interferências por hábito nocivo, alterações
morfológicas craniofaciais significantes podem se instalar, originando más oclusões.
Os dentes são mantidos em harmonia, de acordo com Tanaka et al (2004), pela ação
de duas forças musculares antagônicas, uma de contenção interna e outra de contenção
externa. A força externa é exercida pelos músculos dos lábios e das bochechas. É representada
por uma faixa muscular que acompanha os dentes, conhecida como “mecanismo bucinador”.
A força de contenção interna é representada pela língua, que exerce pressões sobre os arcos
dentários e serve de guia para o contorno dos dentes. Todo desequilíbrio nesse mecanismo
contribuirá para a instalação de alterações orofaciais, que serão mais ou menos severas de
acordo com a intensidade, duração e frequência das interferências.
Para Binato et al (2006), o equilíbrio e harmonia dentários são conservados através das
forças externas, exercidas pelos lábios e bochechas e internas, pela língua. Esse sistema de
forças é chamado de “cinturão muscular”, e serve de guia para o correto posicionamento dos
dentes nos arcos dentários, modelando e dirigindo o crescimento ósseo. Quando em uma
postura de repouso, deve haver um leve contato labial, com o lábio inferior cobrindo os
incisivos superiores em aproximadamente 2 mm, e a ponta da língua tocando a papila
incisiva, com se dorso aproximando-se do palato. Dessa forma, ocorre uma homeostase para
as funções vegetativo-reflexas, como a sucção, mastigação, respiração e deglutição. Quando
ocorre um desequilíbrio nesse cinturão de forças, os dentes procurarão outras posições de
equilíbrio, ocasionando desarmonias dentárias e faciais nos locais em que pressões anormais
da língua e/ou lábios acontecem.
28
Em uma oclusão normal, segundo Albuquerque et al (2009) observa-se que há uma
correlação entre funções e adaptação e, na medida que ocorrem mudanças nos músculos que
envolvem os dentes, esses se movem no osso até que adquiram um novo equilíbrio. Qualquer
mudança na qualidade, quantidade ou ordem de contrações musculares dá origem a sintomas
clínicos, com desvios da normalidade. Tais desvios são caracterizados por alterações
orofaciais que originam más oclusões.
2.4 DIAGNÓSTICO
Almeida, Ursi e Henriques (1998), propuseram uma classificação caracterizando as
mordidas abertas anteriores em dentárias, dentoalveolares e esqueléticas. Classificam-se como
dentárias, as mordidas abertas que resultam do impedimento da erupção normal dos dentes
anteriores, sem o envolvimento do processo alveolar. Já no caso da mordida aberta anterior
dentoalveolar há um comprometimento do desenvolvimento ósseo, pois o fator causal está
impedindo o seu curso normal de desenvolvimento. Nas mordidas abertas anteriores
esqueléticas existe uma displasia craniofacial manifestada, de padrão semelhante mas com
uma severidade variável. A mordida aberta anterior esquelética se caracteriza por apresentar
rotação da mandíbula em sentido horário, ramo mandibular encurtado, ângulo goníaco aberto,
divergência entre o plano palatino e o plano mandibular, super-irrupção dos dentes posteriores
superiores e aumento na altura facial anterior inferior. Os autores evidenciaram que, em
pacientes com crescimento facial preponderantemente vertical, a maxila e a mandíbula
rotacionam para baixo e para trás, no sentido horário, resultando no aumento do ângulo do
plano mandibular e da altura facial anterior inferior (AFAI). O crescimento condilar se
expressa para cima e para posterior e a direção de irrupção dos dentes inferiores ocorre quase
que verticalmente. Geralmente pacientes que apresentam este tipo de má oclusão são
classificados como pacientes com a “síndrome da face longa”, exibindo ainda constrição
maxilar e mordida cruzada posterior, a qual pode ser bilateral ou não, mandíbula e maxila
retruídas e uma mordida aberta anterior, a qual se apresenta combinada com o hábito de
interposição lingual.
29
Para um diagnóstico correto, Henriques et al (2000) sugerem primeiramente que se
compreenda que toda má oclusão possui um componente dentário e um esquelético. É a
prevalência de um desses componentes que determinará sua classificação, como sendo
esquelética ou dentária. Consideram uma mordida aberta esquelética quando está presente a
rotação do processo palatino no sentido anti-horário, em associação a um aumento da altura
facial anterior inferior, ângulo goníaco obtuso, ramo mandibular curto e rotação da mandíbula
para baixo e para trás. Salientam que normalmente, em crianças, a mordida aberta anterior é
dentária, já que fatores etiológicos não permitem o crescimento dentoalveolar. Todavia,
ressaltam que embora as características esqueléticas serem inerentes ao paciente, uma
mordida aberta dentoalveolar, se não tratada em fase inicial, poderá no final da fase de
crescimento e desenvolvimento facial, assumir um caráter esquelético.
É necessário, para Bronzi et al (2002), um diagnóstico correto da mordida aberta
anterior, realizado através de amamnese, exame clínico, radiografia panorâmica, avaliação
cefalométrica das proporções dentárias e faciais, fotografias. Após esse processo, deve-se
buscar o melhor tratamento indicado para a correção desta má oclusão. Em grande parcela dos
casos, a retirada dos sinais e dos sintomas do hábito são insuficientes para que ocorra
estabilidade da correção, já que o fator etiológico necessita ser superado. Assim, reiteram que
o tratamento deve associar os recursos mecânicos aos aspectos psicológicos.
Para Freitas et al (2003), pacientes com mordida aberta anterior apresentam ausência
de contato entre os dentes, contato labial deficiente, fonoarticulação atípica, respiração oral,
terço inferior da face aumentado, ramo mandibular aberto, plano mandibular inclinado e
corpo mandibular pequeno.
De acordo com Maciel e Leite (2005), indivíduos com mordida aberta podem
apresentar ausência de contato entre os dentes anteriores, contato labial insuficiente,
respiração oral, fonação atípica, arco maxilar constrito, inflamação gengival (podendo ser
localizada), aumento do 1/3 inferior da face, ramo mandibular aberto, plano mandibular
inclinado, coroas clínicas longas, sínfise fina e alongada, plano oclusal aumentado, corpo
mandibular pequeno, retrusão maxilar e uma tendência a classe II de Angle. Na avaliação
cefalométrica percebe-se planos horizontais divergentes (sela-násio, plano palatal e plano
mandibular), com o ângulo do plano mandibular alto. A avaliação oclusal revela arcos
razoavelmente alinhados, com possibilidade de os incisivos estarem protruídos, podendo o
arco superior apresentar-se constrito e em forma de “V”.
30
Os indivíduos com mordida aberta anterior, de acordo com Oliveira (2006)
apresentam as seguintes características: ângulos do plano oclusal, mandibular e goníaco
excessivos; ramo e corpo mandibular pequenos; altura facial anterior inferior aumentada;
diminuição da altura facial anterior superior; retrusão mandibular; aumento da altura facial
anterior e diminuição da altura facial posterior; planos cefalométricos divergentes; base
craniana anterior íngreme; vedamento labial inadequado e tendência a classe II.
Segundo Maia et al (2008), um paciente com crescimento vertical tem como
características a rotação horária da mandíbula, ramo da mandíbula encurtado, ângulo goníaco
aberto, divergência entre os planos mandibular e palatino, aumento da altura facial ânteroinferior e super-irrupção dos dentes posteriores superiores. Esse crescimento no sentido
horário tem como consequência um aumento mais rápido da altura anterior da face e
detrimento da altura posterior e está associada ao crescimento da mandíbula para trás,
tendendo ao desenvolvimento de uma mordida aberta anterior.
Para Tavares et al (2011), a mordida aberta anterior pode ser dentária ou esquelética. É
dentária quando as análises facial e cefalométrica apresentam valores normais e o problema
restringe-se aos dentes e processo alveolar. Entretanto, quando ocorrem displasias verticais,
ela é classificada como esquelética, sendo conseqüência da desarmonia no crescimento
vertical da mandíbula e da maxila. É diagnosticada na medida em que o paciente apresenta
características verticais faciais e esqueléticas, como rotação da mandíbula para baixo e para
trás, ausência de selamento labial, ângulo goníaco aberto, plano palatino com rotação antihorária e terço inferior da face aumentado. Tais características esqueléticas podem ser
avaliadas através dos valores cefalométricos SN.Go.Me, FMA, Eixo facial e AFAI.
2.5 TRATAMENTO
Quando existe uma mordida aberta anterior, para Almeida (1998), vários fatores
devem ser analisados antes de toda e qualquer intervenção. Primeiramente, deve-se fazer um
exame detalhado do paciente para conhecer as possíveis causas relacionadas a má oclusão.
Afirma que essa causa deve ser tratada, seja ela um problema emocional, um distúrbio
respiratório, uma alteração funcional ou a combinação de todos esses fatores.
31
Para Teresa, Wong e Hagg (2008) o crescimento ósseo vertical continua durante todo
o período da puberdade. É importante, dessa forma, identificar o problema da mordida aberta
anterior em seu estágio inicial, porque o tratamento interceptativo pode ajudar a evitar
tratamentos complicados no futuro. Os autores consideram as discrepâncias verticais mais
importantes do que as discrepâncias nas dimensões transversais e ântero-posteriores.
2.5.1 TRATAMENTO EM PACIENTES JOVENS
Almeida, Ursi e Henriques (1998) afirmam que para correção de mordida aberta
anterior de natureza dentária e dentoalveolar com relação oclusal normal, causadas por
hábitos de sucção não nutritiva e interposição lingual, um dos aparelhos mais utilizados é a
grade palatina, que pode ser fixa ou removível. Consiste num aparelho passivo que não exerce
força sobre as estruturas dentárias, atuando como um obstáculo mecânico e como um
lembrete para impedir o hábito e permitir a irrupção correta dos incisivos. Os autores
apresentaram um caso clínico de um paciente com 9 anos e 6 meses de idade, melanoderma,
gênero masculino, com mordida aberta anterior causada por hábito de sucção de chupeta e
interposição lingual. O plano de tratamento foi composto, primeiramente, na ortodontia
interceptora durante a dentição mista e, posteriormente, na ortodontia corretiva, quando da
irrupção total dos dentes permanentes. Realizou-se o tratamento interceptor com o uso de
grade palatina removível, (Figura 01) durante 8 meses, usada 24 horas diárias, até a
normalização funcional e oclusal da região anterior. Após, o aparelho continuou a ser usado
como contenção até a irrupção total dos dentes permanentes, momento no qual foi instalada
aparatologia fixa. Quando finalizado o tratamento corretivo, instalou-se contenção inferior (3
x 3) e, no arco superior, o paciente usou duas placas de Hawley alternadamente: com grade
palatina a noite, para impedir a interposição da língua durante o sono, e sem grade palatina
durante o dia.
32
Figura 01- Grade palatina removível
Fonte: ALMEIDA, URSI E HENRIQUES, 1998
Para Henriques et al (2000), na dentição decídua, a interceptação da mordida aberta
anterior é feita através da grade palatina, fixa em pacientes não colaboradores, e removível
naqueles considerados colaboradores. A grade palatina tem caráter recordatório, pois lembra a
criança de não chupar o dedo, como também impede uma possível interposição lingual. Na
dentição mista os autores também indicam a grade palatina, porém com uma abordagem
multidisciplinar associada, caso os hábitos de sucção de dedos ou chupeta persistirem.
Recomendam avaliação psicológica nesses casos, como também de otorrinolaringologista, se
houver hipertrofia de amígdalas ou respiração bucal. Os autores apresentam um caso clínico
de um paciente leucoderma, gênero feminino, com 7 anos e 6 meses de idade, bom perfil
facial, selamento labial passivo, má oclusão de Classe I de Angle, com mordida aberta
anterior de 4 milímetros e mordida cruzada unilateral direita, causadas por sucção de dedo. O
plano de tratamento baseou-se no uso de aparelho removível com parafuso expansor e grade
palatina (Figura 02), usado 24 horas diárias até a normalização da oclusão. Após 3 meses de
tratamento, a mordida cruzada e a mordida aberta anterior foram corrigidas, sendo o mesmo
aparelho usado como contenção por 8 meses. A seguir, confeccionou-se um novo aparelho
removível com grade palatina para controlar e manter a estabilidade da correção da mordida
aberta anterior, o qual foi usado por um ano. Com o reestabelecimento de um padrão oclusal
normal após 18 meses de tratamento, o paciente foi encaminhado para avaliação e tratamento
fonoaudiológicos, com o objetivo de equilibrar a função muscular e diminuir os riscos de
recidiva.
33
Figura 02 – Grade palatina removível com parafuso expansor
Fonte: HENRIQUES et al, 2000
Segundo Bronzi et al (2002), o tratamento ortodôntico da mordida aberta anterior em
pacientes jovens deve ressaltar a importância de recursos mecânicos e a associação com a
psicologia. Sugerem o uso de grade palatina removível por cerca de vinte horas diariamente,
pois os maus hábitos, se não corrigidos quando detectados, trarão sérios problemas em fases
posteriores. Salientam que muitas vezes se torna necessário a indicação do auxílio de
profissionais de área afins, como otorrinolaringologista, fonoaudiólogo e psicólogo, a fim de
que se tente uma melhoria na educação da postura de lábios e língua e a remoção do hábito
deletério. Em grande parcela dos casos, a retirada dos sinais e dos sintomas do hábito é
insuficiente para que ocorra estabilidade da correção, já que o fator etiológico necessita ser
superado. Assim, reiteram que o tratamento deve associar os recursos mecânicos aos aspectos
psicológicos. Os autores apresentam dois casos clínicos, no qual o primeiro se refere a um
paciente leucoderma, 7 anos e um mês de idade, gênero feminino, portador de hábito de
sucção de chupeta ao dormir, onicofagia, selamento labial incompetente, padrão respiratório
misto, mordida aberta anterior e mordida cruzada posterior unilateral. Para o tratamento, foi
escolhido o aparelho removível com grade palatina, arco vestibular e parafuso expansor
(Figura 03), com ativações semanais deste, até o descruzamento da mordida posterior. O
período de tratamento ativo durou cerca de 8 meses, sendo usado o mesmo aparelho como
contenção por um tempo adicional de 3 meses, evitando possíveis recidivas. O segundo caso
clínico refere-se a um paciente do gênero feminino, leucoderma, 11 anos de idade, portador de
hábito de sucção digital, mordida aberta anterior, deglutição atípica, ausência de selamento
labial e atresia maxilar significativa. O tratamento consistiu na conscientização da
necessidade de remoção do hábito, uso de grade palatina com parafuso expansor por cerca de
20 horas diárias, com obtenção de resultados satisfatórios após 8 meses de remoção do hábito
e instalação do aparelho ortodôntico removível.
34
Figura 03 – Grade palatina removível com parafuso expansor
Fonte: BRONZI et al, 2002
Freitas et al (2003), relataram que a Ortodontia apresenta uma imensa variedade de
aparelhos, tanto nas áreas preventiva, interceptora como também corretiva, permitindo ao
ortodontista diversas opções, porém criando muitas dúvidas em relação ao planejamento,
principalmente quando se trata da ancoragem extrabucal. Ressaltam que apesar de o aparelho
extrabucal ter sido desenvolvido há vários anos e, na atualidade, muitos ortodontistas
recusarem sua indicação por falta de colaboração do paciente, em muitos casos este se faz
necessário, proporcionando num melhor resultado após o tratamento. Dessa forma, realizaram
a correção de uma má oclusão de Classe II, divisão 1, na dentadura mista, com padrão de
crescimento vertical, maxila protruída e mandíbula acentuadamente retruída, com mordida
aberta anterior, onde utilizaram o AEB conjugado (Figura 04), como contenção deste, o AEG
(IHG – Interlandi Head Gear) (Figura 05), com uma Placa Lábio-ativa Modificada (Figura 06)
e após esta fase, o aparelho ortodôntico fixo, dando ênfase a obtenção da restrição do
crescimento maxilar e a maximização do crescimento mandibular. Concluíram que este tipo
de aparelho quando bem indicado em relação as características faciais do paciente e ao seu
nível de colaboração, apresenta-se bastante efetivo.
Figura 04 – AEB conjugado
Fonte: FREITAS et al, 2003
35
Figura 05 – AEG (IHG – Interlandi Head Gear)
Fonte: FREITAS et al, 2003
Figura 06 – Placa lábio-ativa modificada
Fonte: FREITAS et al, 2003
Gurgel et al (2003), ressaltam a importância do uso da grade palatina (Figura 07) para
a correção da mordida aberta anterior. Consideram fundamental a associação deste aparelho
com a mioterapia, enfatizando o fortalecimento da musculatura externa e o selamento dos
lábios, pois a grade palatina não permite a atuação na musculatura intra-oral. Enfatizam
também, para pacientes jovens, a terapia multidisciplinar interceptativa e a atuação conjunta
dos profissionais que possuem habilitação para o restabelecimento de indivíduos com hábitos
bucais deletérios. Para os autores, a mioterapia compreende as três fases básicas citadas na
literatura: fase de conscientização do paciente sobre a necessidade de corrigir-se o problema,
fase de correção da função atípica em questão e fase de automatização.
Figura 07 – Grade palatina removível
Fonte: GURGEL et al, 2003
36
Almeida (2003), sugere a interceptação da mordida aberta anterior ainda na fase de
dentição mista. Nesse período, esta má oclusão tem ainda um caráter dentoalveolar e seu
prognóstico torna-se favorável, já que seus portadores não ultrapassaram a fase de intenso
crescimento facial. Este autor elaborou um protocolo de tratamento durante o período de
dentição mista, que compreende a utilização de grade palatina fixa ou removível, em
associação a utilização noturna de mentoneira. A escolha pela grade palatina fixa ou
removível depende da idade do paciente e de seu grau de colaboração. Em pacientes com
dificuldade de colaboração, opta pela instalação de um arco em “W” fixo com grade palatina.
Já nos pacientes colaboradores propõe a colocação de um aparelho removível do tipo placa de
Hawley com grade palatina. Ressalta-se que em ambos os casos a grade palatina deve ser
suficientemente longa para impedir que a língua passe sob ela, dificultando também a
manutenção de hábitos como a sucção do polegar. No que se refere a associação noturna da
mentoneira, sugere seu uso naqueles casos em que se quer tentar alterar o crescimento da
mandíbula do sentido horário para anti-horário. O autor tratou quatro pacientes que
apresentavam mordida aberta anterior. No primeiro caso, um paciente do gênero masculino de
9 anos de idade, na fase de dentadura mista, apresentando deglutição atípica com interposição
lingual, resultando numa excessiva inclinação para vestibular dos incisivos superiores e
inferiores com o conseqüente aparecimento de diastemas, caracterizando uma biprotrusão
dentária. Para a interceptação desta mordida aberta anterior dentária o protocolo de tratamento
consistiu na colocação de um aparelho removível do tipo placa de Hawley com grade palatina
(Figura 08), sendo esta longa o suficiente para impedir que a língua passe sob ela. O segundo
caso trata-se de um paciente do gênero feminino, 4 anos de idade, em fase de dentição
decídua, com interposição lingual e mordida aberta dentária anterior (incipiente) e mordida
cruzada posterior. Em função da idade da paciente e da dificuldade de colaboração com
aparelhos removíveis, optou-se pela instalação de um arco em “W” fixo, com grade palatina
(Figura 09). Após 5 meses de uso do aparelho percebeu-se a presença de sobremordida e um
melhor relacionamento transversal entre as arcadas superior e inferior. O paciente foi
acompanhado longitudinalmente até os 15 anos de idade, sem a necessidade de uso de outros
aparelhos. O terceiro caso refere-se a um paciente do gênero feminino, com 6 anos e 10 meses
de idade, portador de uma mordida aberta anterior dentoalveolar com os incisivos superiores
inclinados para vestibular e diastemas generalizados devido ao hábito de sucção do polegar.
Preferiu-se o uso de uma grade palatina fixa (Figura 10), com a finalidade de impedir a
interposição da língua durante a fala e a deglutição, com também de atuar como agente
recordatório, lembrando o paciente de não sugar o polegar.
37
Após 6 meses observou-se o fechamento da mordida. Após a irrupção completa de
todos os dentes permanentes, instalou-se aparelhagem fixa para o refinamento da oclusão. O
quarto caso diz respeito a um paciente com 7 anos de idade, gênero feminino, respirador
bucal, apresentando mordida aberta anterior dentoalveolar e deglutição atípica,
com os
incisivos superiores com diastemas e inclinados para vestibular e os inferiores verticalizados,
caracterizando a sucção do polegar. No tratamento, o autor utilizou um aparelho bihélice com
grade palatina fixa (Figura 11), associado ao uso noturno de mentoneira (Figura 12). Com a
irrupção de todos os dentes permanentes, iniciou-se o tratamento com aparelho fixo.
Figura 08 – Placa de Hawley com grade palatina
Fonte: ALMEIDA, 2003
Figura 09 – Arco em “W” fixo, com grade palatina
Fonte: ALMEIDA, 2003
Figura 10 – Grade palatina fixa
Fonte: ALMEIDA, 2003
38
Figura 11 – Aparelho bihélice
Fonte: ALMEIDA, 2003
Figura 12 – Mentoneira
Fonte: ALMEIDA, 2003
Santos et al (2004), preconizam a conscientização do paciente quanto a remoção do
hábito através do uso da grade palatina, que é considerado um dispositivo passivo que não
atua diretamente sobre as estruturas dentárias, ou seja, age como um obstáculo mecânico
objetivando a eliminação do hábito de sucção do dedo ou chupeta. Esse aparelho também
mantém a língua numa posição mais retruída, impedindo sua interposição entre os dentes
anteriores durante a deglutição e a fala. Apresentam o caso clínico de um paciente do gênero
masculino, melanoderma, 9 anos de idade, portador de mordida aberta anterior, mordida
cruzada posterior unilateral, hábito de sucção digital e onicofagia, selamento labial passivo e
perfil facial harmonioso. O tratamento constitui-se na interrupção dos hábitos e na instalação
de aparelho ortodôntico removível com parafuso expansor e grade palatina como um
dispositivo recordatório. (Figura 13)
39
Figura 13 – Grade palatina removível com parafuso expansor
Fonte: SANTOS et al, 2004
Tanaka et al (2004), contra-indicam os aparelhos removíveis no auxílio da
eliminação dos hábitos de sucção, pois a falta de cooperação do paciente constitui-se como
parte do problema. Esses autores preferem os aparelhos fixos, pois não necessitam da
cooperação do paciente para que sejam usados. Consideram as grades palatinas fixas como
efetivas na eliminação dos hábitos de sucção.
Binato et al (2006), indicam para a correção da mordida aberta anterior de natureza
dentária e dentoalveolar, originada por hábitos de sucção e interposição de língua, a grade
palatina removível ou fixa (Figura 14). Esse aparelho funciona como um impedimento
mecânico e como um lembrete que evita o hábito e permite a erupção correta dos incisivos.
Através dele, língua é mantida numa posição mais retruída, o que não possibilita sua
interposição entre os incisivos durante a fonação e a deglutição. Os autores ressaltam que o
tratamento ortodôntico precisa ser associado a uma terapia multiprofissional, com
fonoaudiólogo, psicólogo e otorrinolaringologista, já que os hábitos podem envolver aspectos
emocionais ou ser decorrência de patologias nasofaríngeas. Acrescentam também a
necessidade de terapia miofuncional para reeducação da musculatura da face. Assim, o
fortalecimento dos músculos periorais e da língua faz com que as forças se neutralizem,
representando um excelente auxílio na correção do problema vertical e na sua estabilização.
Figura 14 – Grade palatina fixa
Fonte: BINATO et al, 2006
40
Silva (2006), preconiza o uso de grade palatina como dispositivo ortodôntico para a
correção da mordida aberta anterior, pois desestimula o hábito e dificulta a sucção. Ressalta
que o aparelho deve permanecer seis meses em uso pelo paciente, para extinguir o costume
totalmente.
Segundo Ramires (2006), o uso do aparelho bihélice com anteparo lingual é indicado
para correção da mordida aberta anterior na dentição mista. O objetivo do uso deste aparelho
é impedir, além do hábito de sucção digital ou chupeta, a interposição lingual durante o
repouso, a fala e deglutição, inibindo a força anormal da língua nos dentes e impedindo que a
língua se posicione na mordida aberta.
Almeida et al (2006), apresentaram um caso clínico de mordida aberta anterior tratado
durante a dentição mista, demonstrando uma das possíveis formas de tratamento, capaz de
interferir no crescimento e direcionar vetores. Os protocolos ortodônticos e ortopédicos
usados pelos autores foram expansor bihélice com grade palatina (Figura 15) e tração alta na
mandíbula por 16 horas diárias. Após, realizou-se tratamento ortodôntico com a técnica
Edgewise. A combinação do tratamento ortodôntico e ortopédico foi necessária para se evitar
a necessidade de tratamento cirúrgico.
Figura 15 – Expansor bihélice com grade palatina
Fonte: ALMEIDA et al, 2006
Para Maia et al (2008), a mordida aberta anterior deve, sempre que possível, receber
atenção precoce, ou seja, receber tratamento em sua fazer inicial. Todavia, antes dos quatro
anos de idade, os hábitos de sucção não-nutritiva exercem uma forte influência emocional na
criança e superam os prejuízos emocionais que acarretam. Para a dentição decídua, o
tratamento envolve o controle dos hábitos orais deletérios e o atendimento multidisciplinar,
envolvendo profissionais das áreas da fonoaudiologia, otorrinolaringologia e ortodontia.
41
Na dentadura mista, quando ainda apresenta um caráter dentoalveolar, seu tratamento
apresenta um prognóstico bastante favorável e os autores sugerem o uso de grade palatina,
adaptada ao arco superior (Figura 16). Também citam outros tipos de tratamento, como o
aparelho extrabucal (AEB) de tração alta (Figura 17) e o aparelho bite-block (Figura 18). No
uso da ancoragem extrabucal de tração alta, o objetivo é restringir o crescimento vertical da
face e impedir a erupção dos molares superiores permanentes, enquanto o aumento da altura
inferior da face é reduzido. Com o aparelho bite-block, tem-se a finalidade inibir a erupção
dentária do segmento posterior, gerando rotação da mandíbula para frente e para cima, ou
seja, objetiva-se um crescimento mandibular com direção mais horizontal.
Figura 16 – Grade palatina
Fonte: MAIA et al, 2008
Figura 17 – AEB de tração alta
Fonte: MAIA et al, 2008
42
Figura 18 – Aparelho bite-block
Fonte: MAIA et al, 2008
Teresa, Wong e Hagg (2008) estudaram os efeitos que direções diferentes de tração
por forças extra-orais tem nos dentes e nos planos oclusais e palatais. Seus resultados sugerem
que o uso do AEB com tração alta (Figura 19) reduz a erupção vertical dos molares
superiores.Tal mudança dentoalveolar minimiza a rotação horária e, em alguns casos, resulta
em rotação anti-horária da mandíbula. Os autores também afirmam que a mentoneira,
juntamente com o uso aparelhos fixos, pode ser usada para tratar a mordida aberta anterior em
pacientes em crescimento. Em uma investigação de extrações dos quatro primeiros prémolares, seguido por aplicação da mentoneira (Figura 20) por uma média de 9 meses e após
uma terapia de aparelhagem fixa , o ângulo do plano mandibular diminuiu uma média de 4
graus e todas as mordidas abertas fecharam. Já o uso do aparelho bite-block (Figura 21)
proposto pelos autores, impede a erupção dos dentes posteriores. Os bloqueios são usualmente
dispostos numa posição levemente elevada e vertical. Assim, os músculos, quando alongados,
põem uma força intrusiva nos dentes posteriores, que por sua vez, ajudam a controlar a
erupção e permitem uma auto-rotação anterior e superior da mandíbula. Estudos humanos e
modelos animais mostraram que bloqueios da mordida posterior efetivamente modificam o
padrão esquelético vertical.
Figura 19 – Aparelho AEB de tração alta
Fonte: TERESA, WONG E HAGG, 2008
43
Figura 20 – Mentoneira
Fonte: TERESA, WONG E HAGG, 2008
Figura 21 – Aparelho bite-block
Fonte: TERESA, WONG E HAGG, 2008
Lee e Wong (2009) propõem a correção da mordida aberta anterior através de
exodontias. Relatam o caso clínico de um paciente de 16 anos, sexo feminino, com mordida
aberta anterior na região dos incisivos, perfil convexo e incompetência labial, em que se
realizou as exodontias dos primeiros pré-molares superiores e dos segundos pré-molares
inferiores, com máxima ancoragem em ambos os arcos. Após, realizou-se ortodontia fixa,
Associou-se o uso de AEB de tração alta com 350 gramas de força, usado de 12 a 14 horas
por dia por um ano, até o fechamento dos espaços das exodontias com a ortodontia fixa,
objetivando restringir o crescimento vertical dos maxilares e minimizar a rotação da
mandíbula para baixo e para trás e também impedir a extrusão dos molares superiores.
44
Lima et al (2010) afirmam que de acordo com uma visão fonoaudiológica e
ortodôntica, o tratamento para a mordida aberta anterior deve ser precoce, a fim de que se
evite desarmonias ósseas severas e intervenções cirúrgicas de grande complexidade. Em
muitas situações um tratamento fonoaudiológico precoce soluciona essas alterações oclusais
sem a necessidade de intervenção ortodôntica. Ressaltam que a grade palatina tem mostrado
grande efetividade em pacientes com dentição decídua e mista, possibilitando o
desenvolvimento e o crescimento harmoniosos da face. Reiteram que a retirada dos hábitos, a
aparatologia ortodôntica recordatória representada pela grade palatina e o trabalho
fonoaudiológico precoce, facilitam a harmonia no crescimento dentofacial. Acreditam que
quando se fornece condições para uma postura adequada dos lábios e língua, alterações
oclusais futuras e mais severas podem ser evitadas.
Souza et al (2010) em seu estudos, apresentaram um caso de correção de mordida
aberta anterior em um paciente com 9 anos de idade, gênero feminino, na fase de dentição
mista, com presença de interposição lingual, selamento labial forçado e respiração mista. A
proposta terapêutica consistiu no uso de aparelho removível com grade palatina (Figura 22),
com um orifício orientador de postura lingual na superfície palatina. O tratamento durou seis
meses, sendo eficiente na correção da mordida aberta anterior como também na postura da
língua. Para proporcionar estabilidade ao caso, o aparelho continuou sendo usado como
contenção por aproximadamente cinco meses.
Figura 22 – Aparelho removível com grade palatina
Fonte: SOUZA et al , 2010
45
A remoção dos hábitos de sucção durante a dentição decídua pode resultar, segundo
Zapata et al (2010) na correção ou atenuação da mordida aberta anterior, adequando e
reestruturando as funções orais. Ressaltam, porém, que somente a retirada dos hábitos pode
não acarretar a total adequação dessas funções orais e sugerem a terapia miofuncional como
tratamento coadjuvante, para aumentar o tônus muscular e prevenir os desvios no
desenvolvimento craniofacial, provocando mudanças positivas nos padrões funcionais e
reestabelecendo a função estomatognática.
2.5.2 TRATAMENTO EM PACIENTES ADULTOS
Harris e Butler (1992) descreveram uma série de tratamentos realizados em indivíduos
com mordida aberta anterior, nos quais os resultados obtidos levaram a um significante
encurtamento da raiz e consequente diminuição do suporte ósseo para os dentes anteriores,
após tratamento da correção dessa má oclusão com extrusão dentária anterior. Concluíram,
através dos resultados obtidos nesse trabalho, que as forças de extrusão dentária para correção
da mordida aberta anterior não se constituem numa boa opção de tratamento para esse tipo de
má oclusão.
O sistema de ancoragem esqueletal (SAS) (Figura 23) foi usado por Umemori et al
(1999) para intrusão dos molares inferiores e consequente fechamento da mordida aberta
anterior. Miniplacas de titânio foram fixadas na região vestibular correspondente aos
primeiros e segundos molares superiores, em ambos os lados. A ativação foi garantida pelo
uso de elásticos para a intrusão dos molares, associada a técnica Edgewise com multiloops. O
sistema de forças foi efetivo na intrusão dos molares, no controle de sua inclinação lingual e
no nivelamento do plano oclusal, ocasionando a correção da mordida aberta anterior.
Figura 23 – Sistema de ancoragem esquelética (SAS)
Fonte: UMEMORI et al, 1999
46
Sugawara (2000) sugere para a correção da mordida aberta esquelética o uso de
miniplacas (Figura 24), inseridas em forma de “T” ou “Y” nos pilares zigomáticos esquerdo e
direito, para a aplicação de forças verticais, a fim de intruir os dentes posteriores superiores e
corrigir a altura dental posterior. Consequentemente, puderam ser observadas mudanças nos
planos oclusal e plano mandibular e na altura facial anterior inferior, corrigindo assim a
mordida aberta anterior esquelética.
Figura 24 – Miniplacas para intrusão dentária
Fonte: SUGAWARA, 2000
Kim (2000) aplicou a técnica Edgewise com multiloops após extração dos segundos
ou terceiros molares. Houve casos em que o plano oclusal foi alterado devido à extrusão dos
dentes anteriores (causados pelos multiloops da técnica), a verticalização e a intrusão dos
dentes posteriores, fechando, assim, a mordida aberta anterior. Observou ainda que a
estabilidade dos tratamentos com a técnica mostrou ser eficiente naqueles casos em que se
diagnosticou corretamente o fator etiológico da mordida aberta.
Segundo Ritter et al (2000), nos pacientes adultos com grande discrepância óssea entre
a mandíbula e a maxila, com mordida aberta anterior, o tratamento indicado é a associação de
procedimentos ortodônticos e cirurgia bucomaxilofacial. Relatam o caso clínico de um
paciente mutilado (perda dos elementos dentais 36, 37 e 46), com mordida aberta anterior e
má oclusão Classe II, divisão 1 da classificação de Angle, acompanhado de características
esqueléticas. Ortodonticamente os objetivos pré-cirúrgicos foram o alinhamento e
nivelamento dos arcos, fechamento dos espaços dos dentes ausentes e descompensação das
inclinações dentárias. Após a cirurgia, o objetivo foi a obtenção da relação de caninos em
Classe I, bilateralmente, relação molar direito em Classe I e molar esquerdo em Classe II,
estabelecendo-se padrões de normalidade facial e dentária.
47
Everdi, Keles e Nanda (2003), sugerem o uso de minimplantes zigomáticos (Figura
25) para a correção de mordida aberta anterior esquelética, por ser uma técnica pouco
invasiva, constituindo-se numa alternativa para os casos de aparelhos extra-orais de tração alta
ou de uso de elásticos intra-orais em que o paciente não coopera com o tratamento.
Apresentam um caso de mordida aberta anterior esquelética em que 3,7 mm da mordida foi
corrigida com 2,6 mm de intrusão de molares superiores, associado com 1,1 mm de extrusão
dos incisivos superiores e inferiores, com rotação horária do plano oclusal superior e rotação
anti-horária da mandíbula. Em resumo, afirmam que 40% da mordida aberta anterior foi
alcançada com auto-rotação da mandíbula e 60% com extrusão dos incisivos.
Figura 25 – Minimplantes zigomáticos
Fonte: EVERDI, KELES E NANDA, 2003
Carano, Siciliani e Bowman (2005) propõem para a correção da mordida aberta
anterior um mecanismo que independe da colaboração do paciente, usado para intrusão dos
molares, chamado de aparelho de Intrusão Molar Rápida (IMR). Este aparelho consiste em
dois módulos elásticos que são adaptados as bandas ortodônticas nos primeiros molares
superiores e inferiores (Figura 26), os quais promovem a intrusão dos molares permanentes
em um período de 4 a 6 meses, podendo ser usados em dentições mistas ou incorporado em
aparelhos fixos na dentição permanente. Para evitar movimentação vestíbulo-lingual dos
molares, estes módulos devem ser fixados a um arco transpalatino no arco superior e a um
arco lingual no arco inferior. Quando o paciente oclui, os módulos elásticos são flexionados e
produzem uma força intrusiva de 600 a 900g para os molares de cada lado, produzindo mais
intrusão dos molares superiores do que dos inferiores. Existe a possibilidade de colocar-se
um anteparo lingual no arco transpalatino, a fim de evitar a interposição lingual, como
também um aparelho de expansão maxilar quando houver mordida cruzada posterior
associada.
48
O aparelho de Intrusão Molar Rápida parece ser mais aplicável a pacientes jovens que
exibem excessivo crescimento vertical e mordida aberta anterior, atuando na diminuição do
desenvolvimento maxilar vertical e na diminuição do terço inferior da face. Também pode ser
usado para tratamento de mordida aberta anterior esquelética e dentária em adultos. Embora
em adultos a abordagem cirúrgica possa se a melhor opção, o IMR fornece uma alternativa
com resultados consideráveis. Os casos que são melhor tratados com IMR são as mordidas
abertas com padrões Classe I e II, enquanto mordidas abertas Classe III são menos indicadas.
Os autores apresentam o caso clínico de um paciente de 22 anos, gênero feminino, mordida
aberta anterior de 1,9 mm, classe II e mordida cruzada posterior. Realizou-se expansão
maxilar e alinhamento e nivelamento dentários anteriormente a instalação dos IRM
bilateralmente. Após 5 meses de uso, conseguiu-se a intrusão dos molares e rotação antihorária da mandíbula. O tratamento foi finalizado em 19 meses.
Figura 26 – Aparelho Introdutor Molar Rápido
Fonte: CARANO, SICILIANI E BOWMAN, 2005
Reis et al (2007), salientam que o tratamento mais comum para a mordida aberta
anterior na dentição permanente é o aparelho ortodôntico fixo com elásticos intermaxilares na
região anterior, para extruir os dentes anteriores. Preconizam também que as extrações
dentárias de pré-molares ou de primeiros molares podem facilitar a correção e também
melhorar sua estabilidade. Apresentam o caso clínico de um paciente de 17 anos, gênero
masculino, leucoderma, com terço inferior levemente aumentado, mordida aberta anterior de
4 mm, interposição lingual e presença de maxila atrésica. Foi realizada expansão rápida de
maxila com aparelho tipo Haas modificado, seguido de alinhamento e nivelamento dentários e
uso de elásticos verticais bilaterais quando no fio 0.018 aço superior e 0.016 aço inferior
(Figura 27). Após correção dos torques ântero-superiores, foram colocados ganchos
Kobayashi anteriores e o uso de elásticos foi realizado em todo o arco dentário.
49
Figura 27 – Elásticos verticais bilaterais
Fonte: REIS et al (2007)
O tratamento da mordida aberta anterior através de exodontia dos primeiros molares
permanentes tem se tornado, segundo López, Souza e Andrade Júnior (2007), uma alternativa
cada vez mais usada. Pacientes com essa má oclusão, perfil levemente convexo, apinhamento,
protrusão dentária discreta e altura facial anterior inferior aumentada tem características que
favorecem as extrações dentárias, dentre elas, a dos primeiros molares permanentes,
mesializando-se os segundos molares permanentes e o fulcro. Assim, diminui-se a
hiperdivergência entre os planos mandibular e palatal, devido a rotação anti-horária da
mandíbula, fechando a mordida aberta anterior. A exodontia do primeiro molar permanente
também é indicada no tratamento de pacientes com perfil levemente côncavo, já que corrige a
maloclusão sem modificar significativamente o perfil facial, quando comparado aos efeitos da
exodontia de primeiros ou segundos pré-molares. Assim, a remoção dos primeiros molares
permanentes diminui os apinhamentos dentários e corrige a relação molar, recuperando a
estética facial, o equilíbrio das funções e das proporções faciais, nos planos sagital,
transversal e vertical. Ressaltam que a ancoragem extra-bucal nesses casos é fundamental e,
em pacientes não colaboradores, quando não se deseja perda de ancoragem, essa terapia é
contra-indicada.
Para Ramos et al (2008), as miniplacas de ancoragem esquelética (Figura 28)
apresentam o maior percentual de sucesso nas correções das mordidas abertas anteriores
esqueléticas. Além disso, o fato de as miniplacas permanecerem fixadas longe das raízes
dentárias permite liberdade de movimentação, sem necessidade de mudança de posição do
dispositivo de ancoragem. Os autores sugerem o uso de miniplacas de titânio como
ancoragem temporária, especialmente em situações de correções de grande amplitude,
envolvendo um problema vertical severo.
50
Figura 28 – Miniplacas para intrusão dentária
Fonte: RAMOS et al, 2008
Para Teresa, Wong e Hagg (2008), alguns casos moderados de mordida aberta anterior
podem ser corrigidos com aparelhagem fixa, através de um tratamento compensatório. Nesses
casos, o perfil esquelético característico do paciente não sofrerá alterações. O tratamento
também pode envolver extrações, uso de elásticos ou aplicação de minimplantes ou de
miniplacas. Os autores, no caso das exodontias, sugerem a remoção de primeiros pré-molares
ou de molares, porém, salientam que a posição fisiológica de repouso da mandíbula pode não
mudar, deixando a altura facial total inalterada. Outro método citado é a técnica Edgewise
com Multiloops e elásticos verticais na região dos caninos. As metas incluem corrigir a
inclinação do plano oclusal, alinhar os incisivos superiores em relação à linha dos lábios e
corrigir a inclinação axial dos dentes posteriores, o que somente minimiza as influências do
padrão esquelético. Sugerem também o uso de miniplacas de titânio, chamado de sistema de
ancoragem esquelética, que são temporariamente implantadas na maxila e ou na mandíbula
como uma ancoragem intra-oral imóvel, particularmente para atingir considerável intrusão
dos molares, no caso da mordida aberta anterior.
Maia et al (2008), afirmam que o tratamento ortodôntico da mordida aberta anterior
em pacientes adultos tem limitações. Sugerem a extração dentária, intrusão posterior com
placas de titânio ou minimplantes e cirurgia ortognática. Para eles, o tratamento da mordida
aberta esquelética com extrações tem mais estabilidade do que quando não se utiliza
exodontias. O uso de miniplacas de titânio (SAS) e minimplantes possibilitam a intrusão de
molares, corrigindo a má oclusão sem a necessidade de cirurgia ortognática, mas são
indicadas para casos não muito severos de mordida aberta anterior. Relatam que algumas
pesquisas citam que a intrusão posterior de mais ou menos 1,99 mm fecha a mordida
aproximadamente 3,2 mm na região dos incisivos.
51
Faber et al (2008), afirmam que as mordidas abertas anteriores podem ser tratadas
com o uso de miniplacas (Figura 29), as quais atuam como ancoragem para a intrusão dos
dentes posteriores, causando uma rotação anti-horária da mandíbula, diminuindo a altura
facial inferior e projetando os pogônios mole e duro. Acentuam suas vantagens, como uma
maior estabilidade e no fato de estarem fixadas além dos ápices dentários, o que torna
possível o movimento dos dentes adjacentes a elas nos sentidos transversal, vertical e ânteroposterior. Adicionalmente, as miniplacas não necessitam da colaboração do paciente além da
higienização e manutenção da integridade do aparelho. Esses dispositivos são instalados no
corpo da mandíbula ou no processo zigomático da maxila, os quais apresentam uma estrutura
óssea sólida e localizam-se a uma distância segura das raízes. A seleção do tamanho e formato
da miniplaca baseia-se no comprimento das raízes dos dentes adjacentes e no formato e
densidade óssea. Miniplacas com formato de “Y” e “T” são mais utilizadas na maxila, já que
são facilmente contornadas ao redor do osso nos locais em que há osso cortical, evitando-se o
uso sobre o osso do seio maxilar. Na mandíbula, recomendam o uso de miniplacas em
formato de “L”, pois a perna mais curta projeta-se para a região anterior, o que facilita o
acesso. A força vertical de intrusão é originada por elástico corrente ou mola de níquel-titânio
presa ao elo exposto da placa e ao tubo do molar, usando-se arcos segmentados ou contínuos.
Mordidas abertas de até 3mm podem ser corrigidas com a intrusão dos molares em apenas um
dos maxilares. Em casos mais severos, deve-se usar miniplacas nos arcos superior e inferior
simultaneamente, permitindo um maior giro mandibular no sentido anti-horário e alterações
esqueléticas mais significativas. Os autores apresentam o caso clínico de um paciente do
gênero masculino, com 21 anos e 9 meses de idade, portador de mordida aberta severa, na
qual apenas segundos molares do lado direito ocluíam. Após o alinhamento e o nivelamento
dos dentes superiores e inferiores e antes da instalação da miniplacas, uma barra palatina e um
arco lingual foram instalados, com o propósito de impedir a vestibularização dos dentes
posteriores durante o processo de intrusão. Assim que uma sobremordida adequada foi
atingida, o paciente foi encaminhado para tratamento fonoaudiológico, o qual perdurou
durante todo o período do tratamento ortodôntico.
52
Figura 29 – Miniplacas para intrusão dentária
Fonte: FABER et al, 2008
Park et al (2008), afirmam que com a intrusão absoluta dos dentes posteriores através
de minimparafusos é possível rodar a mandíbula numa direção horária, corrigir a mordida
aberta anterior e reduzir a altura facial anterior sem a necessidade de intervenção cirúrgica.
Para os autores, os miniparafusos apresentam inúmeras vantagens sobre outros sistemas de
ancoragem temporária. Afirmam que os miniparafusos são simples e fáceis de inserir, pouco
traumáticos e estáveis para uma força ótima, sendo possível a aplicação uma força
imediatamente após sua instalação. Outra vantagem apresentada, é que possuem poucas
limitações do local de implantação e custos menores. Embora a intrusão de molares com
miniparafusos seja um tratamento efetivo para a correção de mordidas abertas anteriores, não
é um método universal para todos os casos. Alertam que no caso de uma mordida aberta
esquelética em pacientes classe III, a rotação anti-horária por intrusão dos dentes posteriores
pioraria o perfil do paciente, apesar da correção da mordida aberta, fazendo-se necessária uma
cirurgia ortognática posterior. Outro aspecto que consideram é a estética facial, já que a
expectativa do paciente vem aumentado continuamente. Exposição dos incisivos em repouso
e no sorriso são importantes objetivos a considerar antes do tratamento. Pacientes que não
mostram incisivos suficientemente não deveriam ser tratados com intrusão de molares,
fazendo o tratamento pelo método de extrusão dos incisivos.Os autores apresentaram um caso
clínico de um paciente de 19 anos de idade, gênero feminino, com -3,5mm de sobremordida.
O tratamento consistiu no uso de miniparafusos instalados por vestibular para intrusão dos
dentes posteriores. Após cinco meses de intrusão, a mordida aberta anterior foi corrigida.
53
Araújo et al (2008) propõem a intrusão dentária, a partir do uso de minimplantes,
para a correção da mordida aberta anterior. Para os autores, o uso de minimplantes
proporciona uma ancoragem extremamente eficiente, sem comprometimento estético, além do
fato de demandar mínima ou nenhuma colaboração do paciente. Para a correção de mordida
aberta anterior através de intrusão posterior, sugerem o uso de um minimplante por vestibular
e outro por palatino, nos lados direito e esquerdo (Figura 30). Uma outra alternativa é a
instalação apenas por vestibular, com uso associado de barra transpalatina afastada do palato
(Figura 31) e, na mandíbula, uma barra lingual afastada dos incisivos (Figura 32). Para não
haver recidiva, recomendam uma força extrabucal de tração alta para uso noturno, como
também acompanhamento fonoaudiológico, a fim de que uma correta postura lingual esteja
assegurada.
Figura 30 – Minimplantes vestibular e palatino
Fonte: ARAÚJO et al, 2008
Figura 31 – Minimplante vestibular associado a barra transpalatina
Fonte: ARAÚJO et al, 2008
54
Figura 32 – Minimplantes vestibular associado a arco lingual
Fonte: ARAÚJO et al, 2008
Vilela et al (2008) propõem a intrusão de dentes posteriores através de miniparafusos
de titânio para corrigir mordida aberta anterior através da diminuição da altura alveolar
posterior, gerando uma rotação da mandíbula no sentido anti-horário e diminuindo a altura
facial inferior. Apresentam o caso clínico de um paciente do gênero feminino, 24 anos, com
discreto aumento do terço inferior da face e mordida aberta anterior e perdas ósseas
generalizadas no arco inferior. Foi instalada aparatologia fixa apenas no arco superior,
alinhando-o e nivelando-o. Após essa fase, foram instalados miniparafusos entre as raízes
vestibulares dos primeiros molares superiores. Por palatino, foram instalados quatro
miniparafusos na mesial e distal da raiz palatina do primeiro molar superior para tornar
possível o controle tridimencional dos molares durante a intrusão (Figura 33). Aplicou-se uma
força de intrusão por vestibular e por palatino com arco contínuo, o que resultou numa
intrusão dos primeiros molares superiores com rotação da mandíbula e consequente
fechamento da mordida aberta anterior.
Figura 33 – Miniparafusos para intrusão posterior
Fonte: VILELA et al, 2008
55
De acordo com Sakima et al (2009), as miniplacas (Figura 34) representam uma
excelente forma de ancoragem esquelética, permitindo que alguns tratamentos orto-cirúrgicos
possam ser abordados de maneira mais conservadora. Apresentam o Sistema de Apoio Ósseo
para mecânica ortodôntica (SAO®). Segundo os autores, esse sistema permite a aplicação de
todas as mecânicas utilizadas nos outros tipos de miniplacas e, ainda, a colocação de
dispositivos mecânicos que permitem um melhor controle da movimentação ortodôntica
necessária. O grande diferencial desse sistema é a aplicação de forças leves e constantes e o
controle tridimensional das forças aplicadas. Suas miniplacas possuem forma de “T” ou forma
de “Y” as quais podem ser modificadas,originando duas formas adicionais de miniplacas.
Após a modificação, a miniplaca em forma de “T ”origina a miniplaca em forma de “L” e
aminiplaca em forma de “Y ”origina a miniplaca em forma de “J”. A essas miniplacas fixa-se
o Adaptador Duplo Vertical (ADV), que possui ganchos que permitem o uso de acessórios
como molas e elásticos, como também dois tubos verticais 0,022” x 0,028’ ’ que permite em o
uso concomitante de dois fios retangulares por duas vias de inserção, superior e inferior. A
presença dos tubos permite a utilização de dispositivos da Técnica do Arco Segmentado de
Burstone. Dessa forma, podem ser obtidas forças leves e mais constantes, consideradas
biologicamente mais aceitáveis, principalmente nos movimentos de intrusão, reduzindo as
chances de reabsorção radicular. O sistema de apoio ósseo possibilita ainda utilização
simultânea de mecânicas e dispositivos ortodônticos, como cantiléveres, alças para
verticalização de molares, alças retangulares e fios rígidos, que podem funcionar como
ancoragem indireta. Na maxila, os autores sugerem a fixação das miniplacas no pilar
zigomático e na abertura piriforme e, na mandíbula, no início do ramo ascendente sobre a
linha oblíqua, corpo mandibular e mento. Na correção da mordida aberta anterior, o uso de
mini-placas pode ser indicado em pacientes com bom selamento labial ou com provável
selamento caso a mordida seja fechada pela intrusão dos dentes posteriores. Nas situações
mais extremas, a cirurgia ortognática ainda é considerada a melhor opção. O posicionamento
e a quantidade de miniplacas a ser utilizada dependem de como a mordida aberta se apresenta
em cada caso clínico. Se o paciente apresenta má oclusão Classe II de Angle, duas miniplacas
(uma de cada lado) no pilar zigomático são indicadas; em casos de Classe III, são indicadas
duas miniplacas nos ramos mandibulares; e nos de Classe I pode-se optar por miniplacas no
arco superior ou inferior. Os autores também ressaltam que em relação aos minimplantes, as
miniplacas permitem a utilização de forças mais pesadas, o que facilita a movimentação em
bloco dos dentes, sem a necessidade de troca de local de inserção, o que reduz o tempo de
tratamento. Relatam taxa de insucesso em torno de 1%.
56
Figura 34 – Miniplacas para intrusão dentária
Fonte: SAKIMA et al, 2009
Kyung, Sim e Lee (2010), sugerem o uso de minimplantes para o tratamento de
mordidas abertas esqueléticas pela intrusão dos dentes posteriores.
Salientam que o
procedimento cirúrgico de colocação dos minimplantes é extremamente simples,
especialmente se comparado a outros dispositivos de ancoragem esquelética tais como
implantes dentários convencionais, implantes palatinos e miniplacas. A utilização de
minimplantes para ancoragem esquelética apresenta inúmeras vantagens, tais como: dispensa
o uso de medicações, é de fácil posicionamento, não exige retalhos cirúrgicos, o trauma e a
dor são reduzidos se comparados ao uso de miniplacas cirúrgicas.Os autores afirmam que
existe um risco mínimo de lesões radiculares (especialmente se comparado ao uso de
parafusos de maior diâmetro), a carga pode ser imediata, além da fácil remoção. Salientam
que os minimplantes podem ser instalados pelos próprios ortodontistas, ao invés de delegarem
esta tarefa para seus colegas cirurgiões bucomaxilofaciais. É possível posicionar os
minimplantes de forma simples, mediante a aplicação de anestesia tópica. O minimplante
também pode ser posicionado em um ângulo levemente oblíquo no intuito de evitar contato
radicular acidental, mesmo durante a intrusão de molares. Os autores apresentaram um caso
clínico de um paciente de 21 anos de idade, gênero feminino, com apenas os primeiros e
segundos molares em contato oclusal com seus antagonistas, bilateralmente. A sobremordida
era de -5mm, enquanto sobressaliência era de 1 mm. A análise cefalométrica apresentou um
ângulo ANB de 4º, ângulo do plano mandibular (FMA) de 35º, e uma altura facial inferior de
86,4 mm. Foi diagnosticada uma relação de Classe I esquelética, associada a uma Classe III
dentária com mordida aberta anterior. O plano de tratamento consistiu em ancoragem
esquelética com minimplantes, associada a terapia convencional com aparelhagem fixa,
através da mecânica com multiloops (MEAW) para intruir os dentes posteriores em ambos os
arcos.
57
Tavares et al (2011) apresentam um protocolo de tratamento para mordida aberta
anterior através da extrusão dos dentes anteriores. Propõem a colagem dos bráquetes nos
dentes anteriores com um posicionamento 0,5mm mais para gengival em relação ao centro da
coroa clínica. O alinhamento e nivelamento é realizado apenas na região posterior, ficando ao
critério do ortodontista a colagem ou não dos bráquetes nos dentes anteriores. Nessa fase, é
imprescindível a necessidade da remoção da interposição lingual, através da utilização de
esporões linguais. Após o alinhamento e nivelamento, é empregada a técnica do sobrefio,
usando-se um fio rígido de ancoragem (0.018 aço) nos dentes posteriores e com alívio nos
anteriores e outro fio resiliente (0.014 NiTi) de segundo pré-molar até segundo pré-molar do
lado oposto, potencializando a extrusão dos dentes anteriores. Caso ainda esteja presente uma
suave mordida aberta após essa fase, os autores sugerem uma dobra de extrusão de 1mm nos
incisivos superiores, a qual pode ser acentuada a cada consulta. Alertam que nesse período é
de extrema necessidade o uso de elásticos intermaxilares (3/16 médio) na região posterior.
2.6 ESTABILIDADE DO TRATAMENTO DA MORDIDA ABERTA
ANTERIOR
Segundo Huang et al (1990), a mordida aberta anterior é uma das más oclusões mais
difíceis de tratar. Entretanto, consideram a correção de mordida aberta é somente parte do
desafio. Citam Lopez-Gavito (1985) quando relataram que mais que 35 % dos pacientes com
mordida aberta tratados com aparelhos ortodônticos convencionais recidivaram mais que 3
mm após 10 anos de tratamento. Igualmente, se referem a Denison (1990) relatando que
mordidas abertas tratadas cirurgicamente também exibem significativa recidiva póstratamento. Uma possível explicação para estes achados é que mordida aberta anterior pode
ser causada e ou mantida pela função ou postura lingual, e que este fator etiológico pode ser
ignorado tanto no tratamento convencional como no cirúrgico. Se isto é verdade, então a
modificação do comportamento lingual devia aumentar a estabilidade da mordida aberta
corrigida. Os autores usaram grades linguais para modificar o comportamento lingual, mas
não houve estudos pós-tratamento
58
Almeida (1998) afirma que, independente do tipo de intervenção realizada, a recidiva
pode ocorrer em qualquer caso de mordida aberta anterior, mesmo quando tratada com
cirurgia ortognática. Ressalta, porém, que essa má oclusão é interceptada adequadamente em
uma época precoce, removendo-se todos os seus fatores causais, a estabilidade da correção
aumenta significativamente.
Segundo Kim (2000) não houve nenhuma recidiva após tratamento da mordida aberta
usando a mecânica com multiloops (MEAW). Os autores investigaram a estabilidade após
dois anos do término do tratamento ortodôntico em 55 pacientes, que foram divididos em 2
grupos: grupo 1 composto por 29 pacientes na fase de crescimento; grupo 2 com 26
pacientes adultos. O tratamento realizado foi através da mecânica com multiloops (MEAW) e
verificado em telerradiografias em norma lateral. Os autores não observaram diferenças
estatisticamente significantes quanto as alterações esqueléticas e dentoalveolares, no período
após o tratamento, em relação aos grupos 1 e 2. Concluíram que a mecanoterapia utilizada
proporcionou a estabilidade do tratamento da mordida aberta anterior, pois não foi observada
significância estatística nas alterações das variáveis no período após o tratamento.
Para Reis, Pinheiro e Malafaia (2007), na literatura, a estabilidade da mordida aberta
anterior é pouco comentada. Afirmam que quando essa má oclusão é diagnosticada e tratada
em sua fase inicial, ou seja, na dentição mista ou decídua, os resultados obtidos são melhores
e os índices de recidiva são minimizados. Entretanto, salientam que a reincidência da mordida
aberta anterior pode ocorrer até mesmo naqueles casos tratados com cirurgia ortognática.
Apenas a terapia multidisciplinar, através de psicólogo, ortodontista, otorrinolaringologista e
fonoaudiólogo é que determina o sucesso do tratamento, diminuindo os riscos de
instabilidade.
Park et al ( 2008) relatam que em relação a estabilidade pós tratamento com a intrusão
molar através do uso de miniparafusos ainda se observa uma taxa de recidiva de
aproximadamente 30% dos casos. Sugerem a sobrecorreção para compensar as chances
recidivas.
59
Para Teresa, Wong e Hagg (2008), a estabilidade da correção das mordidas abertas
anteriores se constitui em um grande problema. Uma razão é que o crescimento vertical e a
erupção dos dentes posteriores podem continuar até os anos tardios da adolescência ou vinte e
poucos anos, com crescimento vertical da maxila sendo o último estágio da maturação.
Estudos de resultados a longo prazo seguindo o tratamento ortodôntico para mordida aberta
anterior, e seguindo casos cirurgicamente tratados, indicaram que a taxa de recidiva é de 40%.
Os autores sugerem manter a mordida aberta corrigida em pacientes em crescimento com o
uso de mentoneira ou aparelho extra-oral de alta tração para os molares superiores em
conjunto com um retentor removível padrão. Embora existam muitos casos relatados e
estudos de mordida aberta tratadas com sucesso com diferentes modalidades não-cirúrgicas,
não há avaliação baseada em evidências para determinar as melhores opções. Somente poucos
artigos tem direcionado a resultados a longo prazo e, devido aos diferentes métodos de
mensuração e as pequenas amostras estudadas, informação concretas na taxa de recidiva e
preditores de recidiva ainda não são disponíveis.
Lee e Wong (2009) relatam que a estabilidade a longo prazo do tratamento com
extrações da mordida aberta anterior na dentição permanente tem se mantido clinicamente
aceitável, após um período médio de 8 anos em 74,2% das amostras. Reforçam que a
estabilidade dos casos pode ser melhorada pelo uso de retentores fixados ao longo dos dentes
posteriores, para impedir sua erupção e evitar a recidiva do tratamento (Figura 35).
Figura 35 – Retentores
Fonte: LEE E WONG, 2009
De acordo com Kyung, Sim e Lee (2010), as mordidas abertas tendem a recidivar mais
facilmente que outros tipos de má oclusão. O autores afirmam que existem poucas descrições
de casos com avaliações a longo prazo do tratamento da mordida aberta através da intrusão de
molares mediante ancoragem esquelética. São necessários ainda dados de pós-contenção a
longo prazo de pacientes que tenham recebido este tipo de tratamento.
60
3. PROPOSIÇÃO
Este trabalho objetiva avaliar através de revisão bibliográfica os seguintes aspectos da
má oclusão mordida aberta anterior:
1. Etiologia;
2. Desenvolvimento;
3. Diagnóstico;
4. Tratamento;
5. Estabilidade.
61
4. DISCUSSÃO
1. Etiologia:
A mordida aberta anterior se caracteriza por ser uma das más oclusões que apresenta
maior dificuldade de tratamento, em virtude dos inúmeros aspectos etiológicos envolvidos, os
quais se relacionam a hereditariedade e também a fatores determinados pelo ambiente.
(MOYERS, 1991; PETRELLI, 1992; NANDA, 2007; MAIA et al, 2008; ZAPATA et al,
2010)
A mordida aberta anterior apresenta como causas as dificuldades respiratórias
decorrentes de alterações nos tecidos linfóides da região da orofaringe, erupção incompleta
dos dentes anteriores, permanência de um padrão de deglutição infantil e presença de hábitos
orais nocivos, a exemplo da sucção digital ou de chupeta, como também é dependendo do
padrão de crescimento facial inerente ao paciente. Ou seja, ela se desenvolve como resultado
da interação de diversos fatores etiológicos. (PETRELLI, 1992; HENRIQUES et al,2000;
ALMEIDA, 2003; SANTOS et al, 2004; BINATO et al, 2006;LEE E WONG, 2009;
PERLATO et al , 2009; LIMA et al, 2010; ZAPATA et al, 2010)
2. Desenvolvimento:
Na medida em que ocorrem desvios no desenvolvimento normal das funções de
respiração, deglutição, fonação e mastigação, como conseqüência, acontecerá um
desenvolvimento anormal do sistema estomatognático, levando a uma má oclusão.
(BALDRIGUI et al, 2001, BINATO et al, 2006, ALBUQUERQUE et al, 2009)
3. Diagnóstico:
Os indivíduos portadores de mordida aberta anterior normalmente apresentam
ausência de contato entre os dentes anteriores, falta de contato entre os lábios, respiração
bucal, fonação atípica, arco maxilar constrito, inflamação gengival, aumento do 1/3 inferior
da face, ramo mandibular aberto, plano mandibular inclinado, coroas clínicas longas, sínfise
fina e alongada, plano oclusal aumentado, corpo mandibular pequeno e retrusão maxilar.
(MONGUILHOTT et al., 2003; FREITAS et al., 2003)
62
Na mordida aberta anterior, o excesso vertical esquelético torna difícil o vedamento
labial. Em repouso, pode-se observar uma exposição dos incisivos superiores, o que acarreta
numa hiperatividade da musculatura do mento para que ocorra o contato labial. A musculatura
perioral participa ativamente de deglutição. Os movimentos mastigatórios são reduzidos e
com pouca força, auxiliados pela língua anteriorizada em posição interdental, para o
vedamento anterior. Esse fenômeno é descrito como adaptativo. Além disso, fonemas
linguodentais passam a ser articulados como interdentais, como “D”, “L”, “N”, “T”, “S” e
“Z”. (HENRIQUES et al , 2000; BALDRIGHI et al, 2001; FREITAS et al, 2003; BINATO et
al, 2006)
4. Tratamento:
É importante salientar que para muitos profissionais da área, os hábitos orais
deletérios, como a sucção digital ou de chupeta, quando realizada até os dois anos de idade,
aproximadamente, não constitui preocupação clínica. Nessa fase, a sucção consiste numa
maneira de a criança suprir uma carência emocional instalada e que não deve sofrer
interferências. Quando o hábito é abandonado espontaneamente ainda na fase da dentição
decídua, até aproximadamente os quatro anos de idade, existe uma forte tendência para autocorreção. Os autores afirmaram que as alterações dentárias originadas pela sucção neste
período, se reduzem a porção anterior das arcadas dentárias e podem sofrer reversão
espontânea com a cessação do hábito. Além disso, afirmaram que, nesta época, há uma
tendência natural de a criança vir a abandonar o hábito com o desenvolvimento de sua
maturidade psico-emocional e com o início do processo de socialização. Salientam que essa
tendência de auto-correção diminui bastante se ocorrer na dentição mista e principalmente na
dentição permanente, quando associado a um padrão facial vertical. (HENRIQUES et al ,
2000; AMARY et al, 2002; ALMEIDA, 2003; GURGEL et al,2003; SANTOS et al , 2004;
SILVA, 2006)
A conscientização do paciente para a necessidade da remoção do hábito oral nocivo é
fundamental. Deve-se usar uma abordagem simpática e não punitiva, a fim de se estabelecer a
confiança necessária do paciente. (ALMEIDA, 1998; GURGEL, 2003; SANTOS et al, 2004;
TANAKA et al, 2004; BINATO et al, 2006; SILVA, 2006; RAMIRES, 2006)
63
Através de um diagnóstico na época certa e de procedimentos simples, porém com
eficácia comprovada, como a remoção do hábito e o uso de grade palatina, consegue-se atuar
no momento correto do crescimento e desenvolvimento do sistema estomatognático. Assim,
previne-se o aparecimento de alterações oclusais originadas por hábitos orais nocivos, com
também se reestabelecem as características funcionais e morfológicas da oclusão, as quais
sofreram modificações determinadas pela persistência dos hábitos. (HENRIQUES et al, 2000;
TERESA, WONG E HAGG, 2008)
Para a correção de mordida aberta anterior de natureza dentária e dentoalveolar,
causadas por hábitos de sucção e interposição lingual, um dos aparelhos mais utilizados é a
grade palatina, que pode ser fixa ou removível. (ALMEIDA, URSI e HENRIQUES, 1998;
HENRIQUES et al, 2000; BRONZI et al 2002; GURGEL et al, 2003; SANTOS et al, 2004;
TANAKA et al, 2004; BINATO et al, 2006; SILVA, 2006; MAIA et al, 2008; LIMA et al,
2010; SOUZA et al, 2010; ZAPATA et al, 2010).
Caso os hábitos nocivos persistirem, associa-se uma abordagem multidisciplinar, com
otorrinolaringologista, fonoaudiólogo e psicólogo, a fim de que se tente uma melhoria na
educação da postura de lábios e língua e a remoção do hábito deletério. (HENRIQUES et al,
2000; BRONZI et al, 2002; GURGEL et al, 2003; ZAPATA et al, 2010)
O uso da grade lingual (ALMEIDA, URSI e HENRIQUES, 1998) e AEB conjugado e,
como contenção deste, o AEG (IHG – Interlandi Head Gear) com uma placa lábio-ativa,
(FREITAS et al, 2003), na dentição mista e, posteriormente, a ortodontia corretiva, quando da
irrupção total dos dentes permanentes constitui-se em outra modalidade de tratamento da
mordida aberta anterior. Da mesma forma, grade palatina fixa ou removível, em associação a
utilização noturna de mentoneira (ALMEIDA, 2003), expansor bihélice com grade palatina e
tração alta na mandíbula (ALMEIDA et al, 2006; RAMIRES, 2006) seguidos de ortodontia
fixa também são efetivos na correção da mordida aberta anterior quando na fase de
crescimento ósseo da face.
A mentoneira, juntamente com o uso aparelhos fixos, pode ser usada para tratar a
mordida aberta anterior em pacientes em crescimento (TERESA, WONG e HAGG, 2008),
como também o aparelho extrabucal (AEB) de tração alta e o bite-block. (MAIA et al, 2008)
64
Indivíduos adultos portadores de mordida aberta anterior podem ser tratados através da
intrusão de molares com miniplacas de titânio, associada a ortodontia corretiva (UMEMORI
et al, 1999; SUGAWARA, 2000; RAMOS et al, 2008; MAIA et al, 2008; FABER et al,
2008; VILELA et al, 2008; TERESA,WONG e HAGG, 2008; SAKIMA et al, 2009), pois as
miniplacas representam uma excelente forma de ancoragem esquelética, permitindo que
alguns tratamentos orto-cirúrgicos possam ser abordados de maneira mais conservadora.
O tratamento da mordida aberta anterior esquelética é possível através de exodontia
dos primeiros molares permanentes (LÓPEZ, SOUSA e ANDRADE JÚNIOR, 2007; REIS,
PINHEIRO e MALAFAIA, 2007), ou dos segundos ou terceiros molares (KIM, 2000),
tornando-se uma alternativa cada vez mais usada para solucionar essa má oclusão, associada à
ortodontia corretiva com multiloops.
Minimplantes também podem ser usados na correção da mordida aberta anterior
esquelética, através da intrusão dos dentes posteriores em conjunto com a ortodontia
corretiva. (EVERDI, KELES e NANDA, 2003; ARAÚJO et al, 2008; MAIA et al, 2008;
PARK et al, 2008; TERESA, WONG e HAGG, 2008; KYUNG, SIM e LEE, 2010).
Outra possível maneira de intruir dentes posteriores, corrigindo a mordida aberta
anterior, é através do aparelho de Intrusão Molar Rápida, atuando na diminuição do
desenvolvimento maxilar vertical e na diminuição do terço inferior da face. (CARANO,
SICILIANI e BOWMAN, 2005)
A associação de procedimentos ortodônticos e cirurgia bucomaxilofacial (RITTER et
al, 2000, MAIA et al, 2008) também tem se mostrado efetivos na correção da mordida aberta
anterior esquelética.
Cabe-se lembrar que o sucesso do tratamento ortodôntico da mordida aberta anterior
não se reduz apenas na indicação do aparelho adequado. Implica também na busca da
estabilidade funcional, proporcionada, inúmeras vezes, por áreas de atuação que fogem ao
campo da ortodontia. (ALMEIDA, URSI e HENRIQUES, 1998; HENRIQUES et al, 2000;
BRONZI et al 2002; GURGEL et al, 2003; SANTOS et al, 2004; BINATO et al, 2006;
SILVA, 2006; MAIA et al, 2008; LIMA et al, 2010; SOUZA et al, 2010).
65
É imprescindível uma terapia multidisciplinar interceptiva, com a ação conjunta de
profissionais habilitados para o tratamento das disfunções causadoras dessa má oclusão, como
otorrinolaringologista, psicólogo e fonoaudiólogo. (BRONZI et al, 2002; ALMEIDA, 2003;
GURGEL et al, 2003; LIMA et al , 2010)
5. Estabilidade:
Recidivas podem ocorrer em qualquer caso de mordida aberta anterior, mesmo quando
tratado com cirurgia ortognática. Entretanto, quando interceptada adequadamente em seu
estágio inicial, removendo-se todos os seus fatores causais, a estabilidade da correção
aumenta significativamente. (ALMEIDA, 1998) Segundo Kim (2000) não houve nenhuma
recidiva após tratamento da mordida aberta usando a mecânica com multiloops (MEAW).
Nos casos tratados com intrusão de molares através do uso de minimplantes ainda se observa
uma taxa de recidiva de aproximadamente 30% dos casos. (PARK et al ( 2008). Entretanto,
Kyung, Sim e Lee (2010), afirmam que existem poucas descrições de casos com avaliações a
longo prazo do tratamento da mordida aberta através da intrusão de molares com o uso de
minimplantes. Sugerem ser necessários mais dados de pós-contenção a longo prazo de
pacientes que tenham recebido este tipo de tratamento.
Estudos de resultados a longo prazo seguindo o tratamento ortodôntico para mordida
aberta anterior, e seguindo casos cirurgicamente tratados, indicam taxas de recidiva de 40%.
Embora existam muitos casos relatados e estudos de mordida aberta tratadas com sucesso com
diferentes modalidades não-cirúrgicas, não há avaliação baseada em evidências para
determinar as melhores opções. (TERESA, WONG e HAGG, 2008)
66
5. CONCLUSÃO
1. Etiologia:
Sabe-se que a mordida aberta anterior é uma constante nos consultórios odontológicos.
Sua etiologia é dependente de diversos fatores, porém, os mais relevantes são os hábitos
bucais nocivos, a função anormal da língua, a respiração oral e o padrão vertical de
crescimento da face. Tais fatores criam interferências negativas no crescimento e
desenvolvimento corretos da maxila e da mandíbula.
2. Desenvolvimento:
O crescimento das estruturas faciais é influenciado pelo desenvolvimento adequado de
funções como a fonação, a respiração, a mastigação e a deglutição. Para que as estruturas
dentárias e faciais adotem uma morfologia correta, essas funções devem apresentar um caráter
de normalidade. Qualquer alteração nelas gera um desequilíbrio em todo o sistema
estomatognático, causando uma má oclusão como conseqüência. Os hábitos orais nocivos
participam ativamente na etiologia das alterações oclusais, a exemplo da sucção de dedos ou
chupeta, da interposição lingual e da respiração oral, as quais podem originar ou manter uma
mordida aberta anterior.
3. Diagnóstico:
É importante sempre que essa má oclusão seja diagnosticada em seu estágio inicial e
que o paciente seja tratado o mais precocemente possível, o que proporciona resultados
melhores e mais estáveis. A mordida aberta anterior pode ser classificada em dentária,
dentoalveolar ou esquelética. Quando for dentária ou dentoalveolar, não há comprometimento
evidente nas medidas cefalométricas. Porém, a esquelética apresenta rotação da mandíbula no
sentido horário, ramo mandibular encurtado, ângulo goníaco aberto, aumento da altura facial
anterior, divergência entre o plano palatino e o plano mandibular e super-irrupção dos dentes
posteriores. Tais variações nas características esqueléticas podem ser analisadas através dos
valores das seguintes medidas cefalométricas: FMA, Eixo facial, AFAI e SN.Go.Me,
determinando o diagnóstico diferencial entre a mordida aberta anterior dentária e esquelética.
67
4. Tratamento:
O tratamento da mordida aberta anterior, quando realizado em sua fase inicial, engloba
geralmente uma mecanoterapia simples, a exemplo da grade palatina impedidora. Se aliada a
uma colaboração efetiva do paciente, impede-se que uma má oclusão incipiente, de origem
dentoalveolar, se transforme em uma deformidade esquelética permanente e de difícil
tratamento, a qual pode requerer uma cirurgia ortognática.
Atualmente, os tratamentos recomendados pelos autores para a correção da mordida
aberta em adultos englobam a extrusão dos incisivos superiores e inferiores, as exodontias e a
intrusão de molares. Também recomendam a utilização de miniplacas e minimplantes para a
intrusão de molares, o que proporciona uma rotação da mandíbula no sentido anti-horário,
promovendo o fechamento da mordida.
4. Estabilidade:
Um dos principais objetivos do tratamento ortodôntico da mordida aberta anterior tem
sido a estabilidade. É através dela que tanto a estética quanto a função são conservadas. Em
todo e qualquer caso a recidiva pode ocorrer, até mesmo nos casos cirurgicamente tratados.
Todavia, os autores estudados afirmam que aqueles pacientes tratados ainda na dentição
decídua ou mista, como também naqueles tratados com exodontias, os resultados têm se
apresentado com maior estabilidade.
Ressalta-se que este tema merece mais estudos, pois a prevalência da mordida aberta
anterior é elevada entre a população, como também os índices de recidiva aos tratamentos
realizados, principalmente em pacientes adultos.
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