Atenção Farmacêutica em Depressão - Unifal-MG

Sobre o Docente
LUCIENE ALVES MOREIRA MARQUES
Possui graduação em Farmácia pela Universidade Federal de Alfenas
(1996) e mestrado em Farmacologia pela Universidade Estadual de
Campinas (1999). Está desenvolvendo seu doutorado em Psicobiologia na
Universidade Federal Paulista (UNIFESP), com o tema: Atenção
Farmaceutica a portadores de depressão. Atualmente é professor assistente
da Universidade Federal de Alfenas. Tem experiência na área de
Farmacologia, com ênfase em Farmacologia Geral, atuando principalmente
nos seguintes temas: Atenção Farmacêutica, Farmacologia clínica e
Deontologia e Legislação Farmacêutica. Coordenadora do evento.
Coordenadora da Pós Lato Sensu em Atenção Farmacêutica da UNIFAL
de 2005-2010. Autora dos Livros: Atenção Farmacêutica em Distúrbios
Menores. 2ª ed., 2008 e Atenção Farmacêutica em Distúrbios Maiores,
1ºed., 2009. Docente do Instituto Racine.
Programação
– Introdução
– Depressão
Atenção Farmacêutica em
Depressão
– Classificação da depressão
– Tratamento
– Atenção Farmacêutica em depressão
Introdução
– Experiência prática – AF no domicilio
Introdução
Introdução
Transtornos de Humor
Os mais frequentes TH são:
• Distimia
• Depressão
Tipos de Transtorno do Humor
Bipolar tipo I
mania
Bipolar tipo II
hipomania
Depressão
• Ciclotimia
Distimia
• Transtorno bipolar
1
Introdução
Introdução
Depressão
Teoria Monoaminérgica – mais aceita para explicar a
depressão
Cromossomo 11
Grande importância dos fatores ambientais.
Classificação da depressão, segundo os sintomas:
Depressão ansiosa
Depressão anérgica ou apática
Depressão atípica
Classificação mais aceita da depressão:
Depressão primária, maior ou endógena
Depressão secundária ou reativa
Depressão sazonal
Depressão psicótica
Introdução
Estado normal – sem depressão
Introdução
Estado com depressão
Introdução
Receptores em up regulation
Introdução
Inibição da bomba de
recaptação
Inibição da MAO
2
Introdução
Introdução
Fases do tratamento antidepressivo
Remissão
Normalidade
Recorrência
Recuperação
Recaída
Sintomas
Síndrome
o
ssã torno
s
gr e
Pro o tran
a
par
Gravidade
Recaída
Resposta
Fases do Tratamento
Aguda
(6 a-12 semanas)
Reprinted with permission from Kupfer, 1991
WPA/PTD Educational Program on Depressive
Disorders
Continuação
(4 a 9 meses)
Manutenção
(1 ano ou mais)
Tempo
AF em depressão
Introdução
Associações em pacientes
unipolares
Associações heróicas
Venlafaxina (altas doses) + mirtazapina
A qualidade dos resultados depende:
1. reações adversas mínimas possíveis, e se surgirem, resolvê-las
imediatamente.
2. Estabelecer a relação farmacêutico-paciente.
Venlafaxina (altas doses) + IRND
3. Recolher, sintetizar e analisar as informações relevantes.
Venlafaxina (altas doses) + estimulante
4. Listar e classificar os problemas relatados pelo paciente e
identificados na anamnese.
Mirtazapina + ISRS
ISRS + IRND
IRND + trazodona/nefazodona
5. Estabelecer o resultado farmacoterapêutico desejado para cada
problema relacionado com o medicamento.
6. Determinar as alternativas terapêuticas disponíveis.
Venlafaxina (altas doses + nefazodona
AF em depressão
7. Eleger a melhor solução farmacoterapêutica e individualizar o
regime posológico.
8. Desenvolver um plano de monitorização terapêutica.
9. Iniciar o tratamento individualizado e o plano de monitorização.
10. Realizar o seguimento para medir o resultado.
AF em depressão
Conceitos Culturais Populares que
Comprometem a Psiquiatria
Problemas emocionais atingem os mentalmente fracos
Pensamentos positivos podem curar tudo
Sem motivo justo não se têm problemas emocionais
Com amor e carinho tudo se resolve
Com fé e bons pensamentos, hei de vencer
Sua vida é melhor que a de muita gente
Esse tal emocional não existe, a gente é que permite
Viajar e conhecer pessoas pode curar
Você não tem nada, só uma estafazinha
Crianças não devem tomar remédios
3
Seguimento
Farmacoterapêutico
Seguimento
Farmacoterapêutico
Seguimento Farmacoterapêutico
• Segundo o Método Dáder, 2007, deve-se:
• RNM
• Avaliar a necessidade:
• RNM:
• Resultado clínico negativo decorrente da falta de uso
de um medicamento
• Resultado clínico negativo decorrente do uso
de um medicamento desnecessário.
Seguimento
Farmacoterapêutico
De acordo com Nieto & Manrique (2005) e Morente &
Gastelurrutia (2003), antes de avaliar a efetividade do
tratamento antidepressivo, e inferir que há inefetividade,
deve-se verificar:
• Se o paciente realmente possui diagnóstico de
depressão
• Qual a educação em relação ao tratamento foi fornecida
ao paciente
• Se o tempo de latência já foi superado. Todos os
antidepressivos necessitam de duas ou três semanas
para iniciarem seus efeitos.
• Se houve recentemente alterações posológicas.
• Qual o nível de adesão do paciente
ao tratamento proposto.
Seguimento
Farmacoterapêutico
Escala de depressão de Beck
•
•
•
•
• Avaliar a efetividade
1. 0 Não me sinto triste.
1 Eu me sinto triste.
2 Estou sempre triste e não consigo sair disso.
3 Estou tão triste ou infeliz que não consigo suportar.
2. 0 Não estou especialmente desanimado quanto ao futuro.
1 Eu me sinto desanimado quanto ao futuro.
2 Acho que nada tenho a esperar.
3 Acho o futuro sem esperança e tenho a impressão de que as coisas não
podem melhorar.
3. 0 Não me sinto um fracasso.
1 Acho que fracassei mais do que uma pessoa comum.
2 Quando olho para trás, na minha vida, tudo o que posso ver é um monte de
fracassos.
3 Acho que, como pessoa, sou um completo fracasso.
4. 0 Tenho tanto prazer em tudo como antes.
1 Não sinto mais prazer nas coisas como antes.
2 Não encontro um prazer real em mais nada.
3 Estou insatisfeito ou aborrecido com tudo.
• Resultado clínico negativo decorrente de inefetividade
quantitativa
• Resultado clínico negativo decorrente de inefetividade
qualitativa
Seguimento
Farmacoterapêutico
Instrumentos de avaliação da efetividade do tratamento da
depressão:
• Escala de Hamilton
• Escala de Beck
• PHQ-9
• Outras
Seguimento
Farmacoterapêutico
•
•
•
•
•
5. 0 Não me sinto especialmente culpado.
1 Eu me sinto culpado às vezes.
2 Eu me sinto culpado na maior parte do tempo.
3 Eu me sinto sempre culpado.
6. 0 Não acho que esteja sendo punido.
1 Acho que posso ser punido.
2 Creio que vou ser punido.
3 Acho que estou sendo punido.
7. 0 Não me sinto decepcionado comigo mesmo.
1 Estou decepcionado comigo mesmo.
2 Estou enojado de mim.
3 Eu me odeio.
8. 0 Não me sinto de qualquer modo pior que os outros.
1 Sou crítico em relação a mim devido a minhas fraquezas ou meus erros.
2 Eu me culpo sempre por minhas falhas.
3 Eu me culpo por tudo de mal que acontece.
9. 0 Não tenho quaisquer idéias de me matar.
1 Tenho idéias de me matar, mas não as executaria.
2 Gostaria de me matar.
3 Eu me mataria se tivesse oportunidade.
4
Seguimento
Farmacoterapêutico
•
10. 0 Não choro mais que o habitual.
1 Choro mais agora do que costumava.
2 Agora, choro o tempo todo.
3 Costumava ser capaz de chorar, mas agora não consigo mesmo que o queira.
11. 0 Não sou mais irritado agora do que já fui.
1 Fico molestado ou irritado mais facilmente do que costumava.
2 Atualmente me sinto irritado o tempo todo.
3 Absolutamente não me irrito com as coisas que costumavam irritar-me.
12. 0 Não perdi o interesse nas outras pessoas.
1 Interesso-me menos do que costumava pelas outras pessoas.
2 Perdi a maior parte do meu interesse nas outras pessoas.
3 Perdi todo o meu interesse nas outras pessoas.
13. 0 Tomo decisões mais ou menos tão bem como em outra época.
1 Adio minhas decisões mais do que costumava.
2 Tenho maior dificuldade em tomar decisões do que antes.
3 Não consigo mais tomar decisões.
14. 0 Não sinto que minha aparência seja pior do que costumava ser.
1 Preocupo-me por estar parecendo velho ou sem atrativos.
2 Sinto que há mudanças permanentes em minha aparência que me
fazem parecer sem atrativos.
3 Considero-me feio.
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Seguimento
Farmacoterapêutico
•
•
20. 0 Não me preocupo mais que o de hábito com minha saúde.
1 Preocupo-me com problemas físicos como dores e aflições
ou perturbações no estômago ou prisão de ventre.
2 Estou muito preocupado com problemas físicos e é difícil pensar em outra
coisa que não isso.
3 Estou tão preocupado com meus problemas físicos que não consigo
pensar em outra coisa.
21. 0 Não tenho observado qualquer mudança recente em meu interesse
sexual.
1 Estou menos interessado por sexo que costumava.
2 Estou bem menos interessado em sexo atualmente.
3 Perdi completamente o interesse por sexo.
TOTAL DE PONTOS: _________________
Seguimento
Farmacoterapêutico
15. 0 Posso trabalhar mais ou menos tão bem quanto antes.
1 Preciso de um esforço extra para começar qualquer coisa.
2 Tenho de me esforçar muito até fazer qualquer coisa.
3 Não consigo fazer nenhum trabalho.
16. 0 Durmo tão bem quanto de hábito.
1 Não durmo tão bem quanto costumava.
2 Acordo uma ou duas horas mais cedo do que de hábito e tenho dificuldade
para voltar a dormir.
3 Acordo várias horas mais cedo do que costumava e tenho dificuldade para
voltar a dormir.
17. 0 Não fico mais cansado que de hábito.
1 Fico cansado com mais facilidade do que costumava.
2 Sinto-me cansado ao fazer quase qualquer coisa.
3 Estou cansado demais para fazer qualquer coisa.
18. 0 Meu apetite não está pior do que de hábito.
1 Meu apetite não é tão bom quanto costumava ser.
2 Meu apetite está muito pior agora.
3 Não tenho mais nenhum apetite.
19. 0 Não perdi muito peso, se é que perdi algum ultimamente.
1 Perdi mais de 2,5 Kg.
2 Perdi mais de 5,0 Kg.
3 Perdi mais de 7,5 Kg.
Estou deliberadamente tentando perder peso, comendo menos: SIM ( ) NÃO ( )
Escala de ansiedade de Beck
0
1
2
3
Ausente
Suave, não me
incomoda muito
Moderado, é
desagradável mas
consigo suportar
Grave, quase não
consigo suportar
Dormência ou formigamento
Sensações de calor
Tremor nas pernas
Incapaz de relaxar
Medo de acontecimentos ruins
Confuso ou delirante
Coração batendo forte e rápido
Inseguro
Apavorado
Nervoso
Sensação de sufocamento
Tremor nas mãos
Trêmulo
Medo de perder o controle
Dificuldade de respirar
Medo de morrer
Assustado
Indigestão ou desconforto abdominal
Desmaios
Rubor facial
Sudorese (não devido ao calor)
Seguimento
Farmacoterapêutico
De acordo com as diretrizes para o tratamento da
depressão, as estratégias de intervenção que devem ser
utilizadas quando um paciente não responde ao
tratamento com antidepressivo consistem em:
a) aumento de dose;
b) potencialização;
c) associação de antidepressivos;
d) troca de antidepressivo;
e) Eletroconvulsoterapia;
f) associação com psicoterapia
Seguimento
Farmacoterapêutico
• Avaliação da segurança
• RNM:
• Resultado clínico negativo decorrente de insegurança
quantitativa
• Resultado clínico negativo decorrente de insegurança
qualitativa
5
Efeito indesejável
Xerostomia
Manejo
Referências
Hipertensão
venlafaxina
por Realizar um acompanhamento da pressão arterial e Morente
&
sugerir ao médico a redução da dose.
Gastelurrutia, 2003
Taquicardia
tricíclicos
por Deve-se sugerir ao médico a redução da dose ou Morente
&
substituição do medicamento
Gastelurrutia, 2003
Uso de gomas de mascar sem açúcar, saliva artificial,
exagues bucais com flúor ou bochechos com
algumas gotas de Pilocarpina (colírio). uso de
pastilhas com vitamina C.
Feio & Sapeta, 2005
Orientar o paciente a responder imediatamente ao
reflexo defecatório, manter regularidade de horário,
relaxar, fazer exercícios, ingerir fibras e muito
líquido.
Tess, 2001
Sedação
Caso o paciente apresente sedação excessiva, podese orienta-lo a utilizar o medicamento a noite.
Morente & Gastelurrutia,
2003
Enjôos
Ingerir alimentos gelados ou em temperatura ambiente.
Evitar comidas doces, salgadas ou gordurosas.
Dormir ou divertir-se durante os períodos de
náusea, praticar exercícios físicos. Tomar a
medicação após alimentação e fracionar a
alimentação ao longo do dia.
Bisson, 2006
Tess, 2001
Pode-se orientar o paciente a utilizar a medicação pela
manhã ou substituir o AD.
Tess, 2001
Mari et al., 2002
Tess, 2001
Demétrio et al., 2006
Sadock, 2002
Elevação
colesterol
Constipação
intestinal
Inquietude
insônia
ou
Alterações
na Pode-se sugerir ao médico a redução da dose ou
função sexual
substituição do medicamento ou ainda, adicionar a
bupropiona que parece amenizar este efeito
indesejável. O fármaco Neostigmina na dose de
7,5 mg a 15 mg meia hora antes do ato sexual
pode aumentar a libido; e a ciproeptadina 4 mg\dia
pode diminuir a anorgasmia.
Seguimento
Farmacoterapêutico
Informações importantes
• Informar ao paciente sobre a existência do período de
latência prévio ao efeito terapêutico.
• Iniciar com doses baixas para minimizar o aparecimento
de efeitos indesejáveis.
• Monitorar o paciente em relação à tentativa de suicídio.
• Um antidepressivo que tenha sido usado anteriormente
com sucesso deve ser considerado em caso de
recorrência do episódio depressivo.
• A terapia deve ter duração não inferior a 6 meses para
evitar o aparecimento de recorrência e
esta informação deve ser dada ao paciente
5. Nieto, J.V.G.; Manrique, I.M. (2005) Atención Farmacéutica y
Comunicación para pacientes con patologías psiquiátricas. Bexal
Farmacéutica, S.A. Federación Empresarial Farmacéuticos
Españoles.
6. Hernández, D.S.; Castro, M.M.S.; Dáder, M.J.F. (2007) Método
Dáder: Guía de Seguimiento Farmacoterapéutico. Tercera edición.
Grupo de Investigación en Atención Farmacéutica de la
Universidad de Granada. Disponível em:
<URL:http://www.atencionfarmaceutica-ugr.es>, Acesso em
[nov. 2008].
7. Sthal, S. Psicofarmacologia: Bases neurocientíficas e
aplicações clínicas. Rio de Janeiro: Medsi, 2002.
8. Tess, V.L.C. (2001) Manejo clinico dos efeitos colaterais dos
antidepressivos no transtorno de pânico. Rev. psiquiatr. clín.;
28(1):29-34.
9. Torres, E.V. (2010) Seguridad de medicamentos frente al sol.
Disponível em:
http://www.encarnavillanueva.com/zpdfs/articulo%20de%20fotoprot
eccion.pdf, acesso em 22 mar 2010.
10. Fleck, M.P.A.; Lafer, B.; Sougey, E.B.; Del Porto, J.A.; Brasil, M.A.;
Juruena, M.F. (2003) Diretrizes da Associação Médica brasileira
para o tratamento da depressão. Rev Bras Psiquiatr 25(2), 114122.
Ganho de peso
Sugerir ao médico a redução de dose ou substituir o Demétrio
antidepressivo
2006
Hipotensão
ortostática
Deve-se aconselhar o paciente a evitar mudanças
bruscas na postura e reduzir o consumo de cafeína.
Ingerir de 2 a 2,5 litros de líquido e fazer uma dieta
mais rica em sal, praticar exercícios para fortalecer
pernas e músculos abdominais como a natação
também podem auxiliar.
Uso de meia elástica de alta compressão.
Caicedo, 2010
Morente
&
Gastelurrutia, 2003
Demétrio et al.,
2006
Retenção urinária
Uso de betanecol
Demétrio
2006
et
al.,
Cefaléia
Reduzir a dose ou interromper o tratamento e inserir Demétrio
outro antidepressivo
2006
et
al.,
do Deve-se sugerir ao médico a redução da dose ou Demétrio
substituição do antidepressivo
2006
et
al.,
Fotossensibilização
et
al.,
protetor solar a cada 2 horas, evitar se expor ao sol Torres, 2010.
entre 10-16 h e utilizar óculos de sol.
Referências Bibliográficas
1. Fridman, G. (2001) Farmacia Psiquiátrica. Centro de Información de
medicamentos. Faculdad de Farmacia y Bioquímica, Universidad de Buenos
Aires. Boletin nº 5. Disponível em:
<http://www.ffyb.uba.ar/cenimeN/pagina_nueva_14.htm>. Acesso em
[jan. 2006].
2. Fridman, G.A.; Filinger, E.J. (2002) Atención farmacêutica en pacientes
psiquiátricos ambulatorios. Interacción médico-farmacéutico. Pharm Care
Esp, n. 4, p. 242-244.
3. Morente, A.G.D.; Gastelurrutia, M.A. (2003) Guía de seguimiento
farmacoterapéutico sobre depressión. Disponível em:
<URL:http://www.bayvit.com/cursophcare/2003/ampliar_informacion.h
tm> Acesso em [mar 2003].
4. Gorenstein, C.; & Andrade, L. Inventário de Depressão de Beck – propriedades
psicométricas da versão em português. In: Gorenstein, C.; Andrade,
L.H.S.G.; Zuardi, A.W. Escalas de Avaliação Clínica em Psiquiatria e
Psicofarmacologia. São Paulo: Lemos Editorial, 2000.
11. Feio, M.; Sapeta, P. (2005) Xerostomia em cuidados paliativos.
Acta Med Port; 18: 459-466.
12. Demétrio, F.N., Minatogawa, T.M., Rocco, P.T.P.
Psicofarmacologia dos transtornos depressivos. In: Teng, C.T.,
Demétrio, F.N. Psicofarmacologia aplicada. Manejo prático dos
transtornos mentais. São Paulo: Atheneu, 2006.
13. Bisson, M.P. Farmácia Clínica & Atenção Farmacêutica. 2 ed.,
São Paulo: Editora Manole, 2006.
14. Caicedo, V.M.V (2010). Tratamiento de la hipotensión ortostática.
Disponível em:
http://www.scc.org.co/libros/SINCOPE/paginas%2079-81.pdf,
Acesso mar. 2010.
15. Sadock, B.J. Manual de farmacologia psiquiátrica de Kaplan &
Sadock. 3 ed., Porto Alegre: Artmed, 2002.
16. Mari, J.J; Razzouk, D.; Peres, M.F.T.; Del Porto, J.A. Guias de
medicina ambulatorial e hospitalar. Psiquiatria. Barueri: São
Paulo, Manole, 2005.
6