ficha de recadastramento de aposentado

Recadastramento de Aposentados
e Pensionistas do Estado
FORMULÁRIO DE RECADASTRAMENTO DE PENSIONISTA/MONTEPIO
DADOS DO PENSIONISTA
1
2
Órgão-|__|__|__|
3
Matrícula-|__|__|__|__|__|__|__|__|
CPF-|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
4
Nome-|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
5
Nome da Mãe-|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
6
Sexo -
M
F
7
Data de Nascimento-___/___/_____ 8 Telefone para Contato-|__|__|__|-|__|__|__|__|__|__|__|__|
9
Rg-|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
12
Banco-
Bradesco
10
Órgão Expedidor-|__|__|__|__|__|__|__|__|__| 11Data Expedição-___ /___ /______
Banco do Brasil
13
14
Agência-|__|__|__|__|__|
Conta Corrente-|__|__|__|__|__|__|__|__|-|__|
15
Endereço-|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
17
Complemento-|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
16
Nº-|__|__|__|__|__|
18
Bairro/Distrito-|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
19
Município-|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
20
UF -|__|__|
21
CEP-|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
22
Parentesco com o Instituidor da Pensão:
Cônjuge/Companheiro
Filho Menor
Inválido Sobre Tutela
Menor Sobre Tutela
Filho Inválido
Filha de Ex-Militar
DADOS DO INSTITUIDOR DA PENSÃO / MONTEPIO
23
Nome do Órgão-|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
24
Matrícula-|__|__|__|__|__|__|__|__|
25
CPF-|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
26
Nome do Instituidor da Pensão-|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
27
Sexo -
M
F
28
Cargo-|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
DADOS DO REPRESENTANTE LEGAL
29
Nome-|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
30
Rg-|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
31
Órgão Expedidor-|__|__|__|__|__|__|__|__|__| 32Data Expedição - ___ /___ /_____
33
34
CPF - |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Telefone para Contato - |__|__|__|-|__|__|__|__|__|__|__|__|
35
Endereço-|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
37
Complemento-|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
39
36
Nº-|__|__|__|__|__|
38
Bairro/Distrito-|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Município-|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
40
UF -|__|__|
41
CEP-|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
* - Campos em negrito são obrigatórios
** - Anexar 01 cópia de documento de identificação do pensionista com nº de Rg e CPF (frente e verso), extrato de pagamento e comprovante de
residência.
*** - No caso de duas pensões concedidas pelo Estado, preencher dois (02) formulários.
Recadastramento de Aposentados
e Pensionistas do Estado
INSTRUÇÕES PARA PREENCHIMENTO
(FICHA DE RECADASTRAMENTO DO PENSIONISTA/MONTEPIO)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
33.
34.
35.
36.
37.
38.
39.
40.
41.
Órgão: Número do órgão que consta no extrato de pagamento.
Matrícula: Número que consta no extrato de pagamento.
CPF: Número do CPF do PENSIONISTA.
Nome Completo: Nome completo do PENSIONISTA sem abreviaturas e legível.
Nome da Mãe: Nome completo da mãe do PENSIONISTA sem abreviaturas e legível.
Sexo: Marcar com um “X” o sexo do PENSIONISTA.
Data de Nascimento: Colocar a data de nascimento na seguinte ordem: dia, mês e ano.
Telefone para Contato: Número do telefone, fixo e/ou móvel, com o devido DDD.
RG: RG do PENSIONISTA.
Órgão Expedidor: Órgão de expedição do RG.
Data de Expedição: Data de expedição do RG.
Banco: Marque com um “X” o Banco que o PENSIONISTA recebe o benefício.
Agência: Número da Agência que o PENSIONISTA recebe o benefício.
Conta Corrente: Número da Conta Corrente em que é depositado o benefício do PENSIONISTA.
Endereço: Nome da Rua ou Avenida onde reside o PENSIONISTA.
Nº: Número da residência ou condomínio onde reside.
Complemento: Qualquer informação relevante que contribua para a localização do PENSIONISTA (número do
apartamento, condomínio, bloco).
Bairro: Nome do bairro onde reside o PENSIONISTA.
Município: Nome do município onde reside o PENSIONISTA.
UF: Nome do estado onde reside o PENSIONISTA.
CEP: CEP da localidade onde reside o PENSIONISTA.
Parentesco com o Instituidor da Pensão: Marcar com um “X” se o grau de parentesco com o instituidor da pensão é:
cônjuge/companheiro, filho menor, inválido sobre tutela, menor sobre tutela, filho inválido ou filha de ex-militar.
Nome do Órgão: Nome do órgão em que trabalhava o Instituidor da Pensão.
Matrícula: Número da Matrícula do INSTITUIDOR da Pensão.
CPF: CPF do INSTITUIDOR da Pensão.
Nome do Instituidor: Nome do INSTITUIDOR da Pensão sem abreviaturas e legível.
Sexo: Marcar com um “X” o sexo do INSTITUIDOR da Pensão.
Cargo: Nome do Cargo do INSTITUIDOR da Pensão.
Nome: Nome completo do REPRESENTANTE LEGAL sem abreviaturas e legível.
RG: Número de Identidade do REPRESENTANTE LEGAL.
Órgão Expedidor: Órgão de expedição do RG do REPRESENTANTE LEGAL..
Data de Expedição: Data de expedição do RG do REPRESENTANTE LEGAL.
CPF: Número do CPF do REPRESENTANTE LEGAL.
Telefone para Contato: Número do telefone, fixo e/ou móvel, com o devido DDD REPRESENTANTE LEGAL.
Endereço: Nome da Rua ou Avenida onde reside o REPRESENTANTE LEGAL.
Nº: Número da residência onde reside o REPRESENTANTE LEGAL.
Complemento do Endereço: Qualquer informação relevante que contribua para a localização do REPRESENTANTE
LEGAL (número do apartamento, condomínio, bloco).
Bairro: Nome do bairro onde reside o REPRESENTANTE LEGAL.
Município: Nome do município onde reside o REPRESENTANTE LEGAL.
UF: Nome do estado onde reside o REPRESENTANTE LEGAL.
CEP: CEP da localidade onde reside o REPRESENTANTE LEGAL.
PLANO DE SAÚDE DO SERVIDOR
1) Você e seus dependentes utilizam os serviços de saúde do ISSEC (antigo IPEC)?
Sim
Não
2) Você paga algum plano de saúde particular?
Sim
Não
Qual? ______________________________