Anexo III

Anexo III
QUESTIONÁRIO SOCIOECONÔMICO
Ação Afirmativa L1/L2
Universidade Federal Fluminense
PROAES - CAS
Processo Seletivo – 1. 2017
I – Dados pessoais
Nome Completo, sem abreviação
CPF
Data de Nascimento
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Estado Civil
( )
( ) Solteiro ª
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Sexo
( ) masc.
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( )
( )
Casado ª
Viúvo ª
Identidade
Órgão Emissor
UF
Data de
Emissão
( ) fem.
Nacionalidade
Outros
Naturalidade
Curso
Endereço da Família
Bairro
CEP
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Cidade
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-|
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UF
DDD
Fone( Fixo/ Cel )
Endereço Eletrônico
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É Portador de deficiência e/ou necessidades educacionais especiais?
( ) Não
Sim
Qual:
Cor ( classificação do IBGE)
□Branca □Indígena□ Preta □ Parda□Amarela
Indicar pontos de referência da residência
Endereço do Aluno: (caso não more com a família)
CEP
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Cidade
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-|
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Bairro
UF
DDD
Fone
Endereço Eletrônico
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Indicar pontos de referência da residência
Telefone Celular
II – Dados acadêmicos
1 – Ensino Médio
Nome da Escola
Município
( ) Público
Ano do Ingresso
Particular com bolsa
Particular sem bolsa
Ano do Término
Supletivo
2 – Pré-Vestibular
Cursou Pré-Vestibular
Comunitário
Não
Sim Qual: ______________________________________________________________________________________
Particular com bolsa
Particular sem bolsa
Quantas vezes prestou Vestibular: _______ vezes.
Já trancou matrícula alguma vez:
Está cursando outra Universidade:
não
não
Sim. Explique o motivo: ________________________________________________________________________
Sim. Qual: _____________________________________________________________ Período: ___________
3 – Outros Cursos
___________________________________________________________________________________________________________________________________
(idiomas, Cursos técnicos, etc.)
1
(Candidato)
Grau de
parentesco
Idade
Profissão/Ocupação
Rendimento
Bruto R$
Total de rendimentos familiares: R$__________________________
Grau de
Instrução
2
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
(utilize este espaço para informações adicionais ou esclarecimentos).
OBSERVAÇÃO:_________________________________________________________________________________________________________________________________________
12.
11.
10.
9.
8.
7.
6.
5.
4.
3.
2.
1.
NOME
III – Composição familiar (Dados socioeconômicos – Preencher os dados de todas as pessoas que moram na sua casa)
IV – Família
A – Informações sobre a família
1 - Pai
CPF
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Cidade onde reside
Idade
Profissão
Cargo/função
Local de trabalho
Renda mensal
Data aposentadoria
Profissão que exercia
Renda mensal
Observação: Em caso de falecimento informar: Data ______/______/______
Profissão exercida anteriormente
Valor da pensão
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-
Beneficiário
2 - Mãe
CPF
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Cidade onde reside
Idade
Profissão
Cargo/função
Local de trabalho
Renda mensal
Data aposentadoria
Profissão que exercia
Renda mensal
Observação: Em caso de falecimento informar: Data ______/______/______
Profissão exercida anteriormente
Valor da pensão
Beneficiário
3 – Companheiro(a)
CPF
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Cidade onde reside
Idade
Profissão
Cargo/função
Local de trabalho
Renda mensal
Data aposentadoria
Profissão que exercia
Renda mensal
Observação: Em caso de falecimento informar: Data ______/______/______
Profissão exercida anteriormente
Valor da pensão
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Beneficiário
B – Outras fontes de renda do candidato e da família (contribuição de parentes, mesada, bolsa
acadêmica, bolsa estágio, pensão alimentícia, bolsa família, etc.):
Especificação da renda
Quem paga
Quem recebe
Valor Mensal (R$)
C – Informações complementares:
1 – Propriedades da família
Imóvel onde reside:
Próprio
Imóvel(eis) comerciais alugado(s) Automóvel(eis) –
Sim
ua Não
Quitado
Sim
Em financiamento
Não - quantos? _________
quantos? _______
Imóvel alugado – valor mensal? __________________
Outros especificar ________________Valor R$ __________
Marca: _____________________ Ano: ____________
Assinale outros tipos de bens imóveis próprios da família
Casa/apartamento
Terreno
Imóvel de veraneio
Sítio
loja ou depósito comercial
imóvel alugado – renda mensal R$ ______________________________
3
A família ou candidato têm veículo
Sim
Informe a finalidade:
não
para uso particular
para trabalho
Qual: ____________________________ renda mensal R$ ____________________
2.3.4 – Situação de trabalho do aluno: (mesmo sem contrato)
Nunca trabalhou
Trabalhou antes dos 14 anos
Entre 14 e 18 anos
Após os 18 anos
Último trabalho: Empresa: ____________________________________________________________________________________________________________
Período: de _____/____/____ a _____/____/____ Último salário: R$ ________________ Motivo do desligamento: ______________________________________
V – Informações adicionais que o candidato queira prestar:
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
VI – Termo de responsabilidade:
Declaro que todas as informações prestadas e documentos apresentados são verdadeiros, e
estou ciente que as mesmas estarão sujeitas à verificação, através de visita domiciliar e outras formas
de aferição e que, comprovada a inveracidade de qualquer informação, posteriormente à matrícula,
ensejará o cancelamento da matrícula na instituição federal de ensino, sem prejuízo das sanções
penais eventualmente cabíveis.
Niterói, ____ de ____________ de 2017.
_____________________________________
Assinatura do (a) candidato (a)
VII – Parecer do Assistente Social:
1
2
3
4
5
6
Data::: ___ / ___/___.
Assistente Social: _______________________________
(Assinatura e Carimbo)
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