Sedação um coadjuvante importante na Odontologia moderna.

Sedação um coadjuvante importante na Odontologia moderna.
Sedação em Odontologia
Várias técnicas de sedação moderada ou consciente estão presentes no
sentido de proporcionar um conforto com diminuição do medo e ansiedade
para pacientes em Odontologia , a partir da analgesia inalatória por óxido
nitroso-oxigênio, abordagem recentemente introduzida e regulamentada
através de lei no Brasil , cumpre ressaltar que outras técnicas, além da
sedação inalatória estão presentes e conforme o texto a seguir veremos
várias técnicas de sedação consciente utilizadas em outros países há muito
tempo.
Segundo publicações nos Estados Unidos, é estimado que alguma coisa entre
6% a 14% da população voluntariamente evita buscar o tratamento
Odontológico devido ao medo do dentista(1). O medo de ir ao Dentista é um
dos medos mais comuns (2).Estudos mundiais mostram taxas de 10 por cento
da população que apresentam fobia ao tratamento odontológico(3).Esta
população vai adiando o tratamento Odontológico até que as dores não são
mais aliviadas por “remédios caseiros”. São categorizados como pacientes
com severa ansiedade e representam um duplo problema para se resolver,
o dentista terá que se debater com um problema agudo Odontológico bem
como uma emergência de ordem psicológica. A tentativa de abordar estes
pacientes sem o conhecimento do seu medo e ansiedade certamente irá
conduzir a uma grande frustação e um aumento do stress para o dentista que
vai aumentar o ´´nível``do medo por parte do paciente.
Esses pacientes com muito medo e ansiosos são vistos pelos Dentistas e
estudantes de Odontologia como pacientes difíceis 4,5.
A seguir na fig 1. mostra um estudo comparativo sobre os diferentes medos
que o paciente sofre perante aos procedimentos odontológicos.6 onde o
grupo (1) apresenta medo dos procedimentos Odontológicos em geral,o
grupo (2) medo de desmaiar,pânico ou “ataque cardíaco, o grupo(3) pessoa
nervosa em geral e o grupo (4) pessoas que não acreditam ou confiam no
Dentista.
(n=233)- Modificado de : B.J. Cox et AL Behavior Research and Therapy 37 (1999) 25-37.
ITEM
DIAGNØSTICO
NÅO
APRESENTA
POUCO
RELATIVO
MUITO
“DEMASIADO”
(1)
Medo
dos
procedimentos
Odontológicos.
4,3
16,5
24,2
26,0
29,0
(2)
Medo
de
desmaio,pânico
e
“ataque
cardíaco
59,9
18,5
13,4
6,0
2,2
(3)Nervoso
em
geral
21,2
39,0
25,1
8,2
6,5
(4)Não
acredita
no
dentista
45,2
28,1
18,9
3,5
29,0
Fig 1. Distribuição da porcentagem de pacientes com medo e ou ansiosos em relação
a quais situações poderão ocorrer na abordagem Odontológica, 4 diferentes itens
diagnóstico .
História da Anestesia
Desde o princípio da sua história o homem tem buscado meios para alíviar
os golpes da espada implacável e ás vezes mortal da dor7. As primeiras
tentativas de evitar a dor humana começaram com a utilização da
papoula,mandrágora,meimendro e álcool .Denominava-se ``esponja
suporífera`` a esponja empregnada com ópio ,meimendro e mandrágora
utilizada por Hipócrates e Galeno.Era empregada para produzir anestesia por
inalação.
Sabe-se que os gregos já usavam a infusão de ervas e várias substâncias para
provocar o sono como narrou Homero na Odisséia. È interessante imaginar
os ingredientes empregados nessa infusão . A beberagem talvez incluisse o
lótus , que legava o sono do esquecimento aos navegandes da Odisséia.
Celso ,o cirurgião,utilizava uma mistura (meimendro associado ao ópio) para
alíviar as dores de dente e proporcionar o sono do esquecimento aos
pacientes a serem operados.
Durante vários séculos se empregavam preparados alcoólicos antes das
cirurgias e para a anestesia do paciente .A bebida favorita era o vinho.
Existiram também métodos exóticos de anestesia ,dentre eles a anestesia
por estrangulamento empregada pelos assírios,a asfixia e a inconsiência
subsequente diminuíam a dor no momento da intervenção .Outro método
empregado foi o da concussão cerebral ,que se obtinha colocando-se sobre a
cabeça do paciente uma tijela de madeira ,a qual se golpeava até que o
paciente perdesse a consciência .
Ao terminar o século dezoito o trabalho de muitos pesquisadores orientavase para o estudo da química dos gases.
Os estudantes de Odontologia do mundo inteiro , podemos dizer assim , se
sentem orgulhosos quando aprendem que dois dentistas foram os
descobridores da anestesia geral. Há 150 anos atrás um dentista americano
Horrace Wells a partir de uma apresentação do óxido nitroso , pode
observar um individuo chamado Cooley ter a sua perna machucada e não
apresentando os sinais evidentes da dor, pois o senhor Cooley estava sob
o efeito do óxido nitroso 10. Wells de imediato trouxe o óxido nitroso para a
sua clínica e realizou extrações com sucesso, seu assistente até então dentista
Willian T.G. Morton ,que posteriormente se formou também na escola de
medicina , mostrou a comunidade médica os efeitos do éter como anestésico
geral .Evidente que ambos os dentistas são os principais protagonistas no
advento da anestesia geral , particularmente a Horrace Wells .
Alfred Einthorn27 da Alemanha descobriu a procaína em 1905 e a anestesia
local se tornou popular nos Estados Unidos três décadas depois para
procedimentos de rotina na Odontologia. Mas foram os ``exodontistas ``
mais tarde designados cirurgiões orais ( oral surgeons) que continuaram o
uso do óxido nitroso para eliminar a dor associada com a remoção cirurgica
de dentes , até que a anestesia intra-venosa se tornou conhecida e popular .
Look Holes DDS,8 iniciou a profissão na prática da exodontia em Glendale
(sul da Califórnia) em 1929 . Ele aprendeu que a administração de
pentobarbital(Nembutal)via oral melhorava o tempo e qualidade de seu
trabalho e não se notava os níveis de hipóxia até então apresentados pelo uso
da técnica do óxido nitroso,ainda usado sem adição de oxigênio.
Nos anos 30 foram descobertos os barbitúricos na Alemanha e
Inglaterra ,novamente a Odontologia abriu o caminho, Stanley Drummond
–Jackson na Inglaterra realizou experimentos com drogas anestésicas intravenosas 9,10. Ele desenvolveu a técnica de indução anestésica pela rota intravenosa utilizando doses empíricas da droga, sem dúvida outro dentista
grande colaborador para a especialidade médica anestesia geral10.
Sedação Consciente - atual Sedaçåo ModeradaPoderíamos definir sedação moderada(sedação consciente) como sendo um
estado medicinalmente controlado de depressão de consciência ,onde os
reflexos estão intactos ,os pacientes mantem a respiração independentemente
e continuamente onde respondem apropriadamente a estímulação física e
comando verbal 11,14,15. Podemos dividir a sedação em graus sedação mínima
(Ansiólise) , sedação Moderada (Analgesia), sedação Profunda( Analgesia )
e Anestesia Geral. Importante que a sedação moderada não é um método de
controle da dor , portanto não deve ser confundido com a sedação produnda
ou anestesia geral e aos ríscos associados com estas modalidades. 11,12
Mínima a moderada sedação se apresenta um meio seguro e efetivo no
contrôle da ansiedade quando administradas por profissionais treinados 13
A seguir seguem as definições de Sedação a partir da Sociedade Americana
de Anestesiologia 14,15,
fig2.
ASA- Definições de Anestesia Geral e Níveis de Sedação / Analgesia 14,15
Sedação
Mínima
(Anxiolisis)
Sedação
Moderada /
Analgesia
(Sedação
Consciente)
Sedação
profunda/
Analgesia
Anestesia Geral
Responsividade
Normal resposta * Proposital
a estímulos
responde a
verbais
estimulação
verbal ou tátil
Proposital*
resposta após
estimulação
repetidas ou
dolorosa
Irresponsivo, mesmo
com / estímulo
doloroso
Das vias
respiratórias
Inalteradas
Não intervenção
necessária
Intervenção
pode ser
necessária
Intervenção muitas
vezes necessária
Ventilação
espontânea
Inalteradas
Adequado
Podem ser
insuficientes
Frequentemente
insuficientes
Função
Cardiovascular
Inalteradas
Normalmente
mantida
Pode ser prejudicada
Normalmentee
mantida
Sedação mínima: Também conhecida como ansiólise. Um estado fármacoinduzido, durante o qual o paciente responde normalmente a comandos
verbais. Função cognitiva e a coordenação podem ser prejudicada. Funções
Ventilatória e Cardiovascular não são afetadas.
Sedação moderada/ analgesia (sedação consciente):Um estado fármacoinduzido-com depressão da consciência durante o qual o paciente responde
propositadamente ao comando verbal, por si só ou acompanhado de estímulo
tátil . Não são necessárias intervenções para manter uma patente das vias
respiratórias. Ventilação espontânea é suficiente. Função cardiovascular
geralmente é mantida.
Sedação profunda / analgesia: Um estado de depressão da consciência
induzida por drogas durante o qual o paciente não pode ser facilmente
“acordado”, mas responde propositadamente * após estímulos repetidos ou
estímulo doloroso. A função ventilatória Independente,pode ser prejudicada.
O paciente pode necessitar de ajuda para manter a patente das vias
respiratórias. Ventilação espontânea pode ser insuficiente. Função
cardiovascular geralmente é mantida.
A Anestesia Geral: Um estado de depressão da consciencia induzida por
drogas,durante o qual o paciente não responde , mesmo a estímulos
dolorosos. A capacidade de manter a função ventilatória independente é
muitas vezes prejudicada. Assistencia é muitas vezes necessária na
manutenção de uma patente das vias respiratórias. Pressão positiva de
ventilação pode ser exigido devido à depressão da ventilação espontânea
ou induzida por drogas, depressão da função neuromuscular. As funções
Cardiovasculares podem ser prejudicadas.
Técnicas de Sedação
Varias técnicas de Sedação podem e devem ser utilizadas pelos Dentistas e
Médicos no controle do medo e ansiedade 10 ,para procedimentos nas
diversas especialidades ,não ficando restrito as aborgagens cirurgicas. A
técnica de Sedação Inalatória com a mistura de óxido nitroso e oxigênio
embora seja a mais antiga ,porem ainda é muito utilizada por ser uma
técnica segura e efetiva além de apresentar efeitos de sedação e certo grau de
analgesia , outras técnicas estão presentes e certamente desempenham o seu
papel na Odontologia ,dentre elas estão a sedação via oral, sub
lingual ,transdérmica , intra nasal,retal , intra muscular e intravenosa.
Sedação Via Oral
A via oral de administração de drogas é a mais comumente empregada das
vias de administração , uma via relativamente fácil de administrar, com
quase universal aceitação pelos pacientes e também de fácil administração e
de baixo custo para o dentista. Porém esta rota apresenta várias e
significativas desvantagens 10 que devem ser consideradas ,tais como longo
período de latencia,impossibilidade ou dificuldade de titulação.
Recentemente vários estudos tem sido publicados no que diz respeito a
titulação do benzodiazepínico Triazolam 16,17,18, titulação esta realizada por
apontamento 10 ou ainda o seu uso em doses incrementais19 ,isto é, desde a
primeira consulta se estabelece uma mínima dose do fármaco para um
determinado paciente , e analisa-se o resultado clínico , até se chegar no
efeito clínico desejado, através da sessões vai se aumentando a dosagem
conforme a reação do paciente, tem se relatado protocólos de titulação do
Triazolam pela via de administração via oral.Devemos salientar que se faz
necessário treinamento e capacitação para a administração de drogas que
deprimem o sistema nervoso central ,foram estabelecidos várias
guidelines19,21, no sentido de padronizar a Sedação realizada por nåo
anestesistas nos Estados Unidos devendo seguir vários protocolos 15,19,20
Sedação Sublingual
O Fentanil( Opióides) tem sido formulado nas formas de pastilhas e
pirulitos e tem demonstrado vantagens na sedação pré operatória em
crianças.O uso oral-transmucoso do citrato de fentanil (OTFC-“oral transmucosal fentanyl citrate),tem sido estudado como uma alternativa da
medicação oral ou parenteral em pacientes jovens e idosos que apresentam
indisposições ou não toleram a administração de drogas via oral 10.
Os Benzodiazepínicos, particularmente o midazolam , estão sendo estudados
pela via sublingual 16 ou transmucosa e parecem se mostrar similares a via
oral de administração .
Sedação Transdérmica
Os opióides são os mais estudados na via transdérmica de administração de
drogas , alguns autores segundo Malamed ,comparam o path de fentanil a
uma infusão contínua endovenosa , sendo mais utilizado na analgesia pós
operatória do que propriamente na sedação .
Sedação Intra Nasal
Outra recente adição no armamentário de administração de drogas tem sido a
rota intra nasal.(I N) 10 Drogas intra nasais tem sido usadas em pediatria
como substituto a necessidade de injeções ou administração via oral em
pacientes que não colaboram. Lee Kim et al 22 concluiram que o
benzodiazepínico midazolam quando administrado pela via intra nasal tem o
início de seu efeito três (3) vezes mais rápido quando comparado a via oral
de administração.
Estudos realizados comparando midazolam intra nasal e acumpuntura
auricular 23 mostram similares resultados na redução da ansiedade perante ao
tratamento dental.
Sedação Retal
A rota retal de administração de drogas sómente ocasionalmente será
empregada na Odontologia 10, principalmente em crianças , na prática da
Odontopediatria ,onde é comum encontrar pacientes que com dificuldades
na via oral de administração.
Sedação Intra Muscular
A vantagem da admistração parenteral sobre a enteral é a velocidade da
ação clínica da droga, porém esta via de administração parece ser similar a
via de administração sublingual10,16. Na odontologia a via intra muscular é
pouco usada e na verdade na odontopediatria ou em pacientes que nâo
colaboram com outra via de administração.
Sedação Intravenosa
Sem dúvida a via intravenosa de sedação é a mais efetiva e onde se alcança
adequada sedação em virtualmente todos os pacientes 10.
A principal vantagem seria a titulação da droga, somente nesta técnica e na
analgesia Inalatória com óxido nitroso e oxigênio se consegue titular
adequadamente a administração, outra principal vantagem seria a rápida
ação de 20 a 25 segundos.
Várias drogas são usadas para sedação intravenosa ,as primeiras drogas
usadas foram os barbituricos ,posteriormente os benzodiazepínicos ,com
enfase no diazepam, novas drogas surgiram e em 1986 o midazolam com
distintas vantagens tem sido largamente empregado na medicina e
odontologia para fins de sedação. Atualmente com uma tendencia de se
denvolver drogas de ação rápida e de curta duração ,isto é, extremamente
rápida recuperação ,o propofol ocupa um lugar de destaque ,para
procedimentos de curta duração.
Conclusões
No Brasil temos uma certa parcela da população que apresentam o medo e a
ansiedade perante o tratamento odontológico, segundo Rocha ET al24 ,15%
da população brasileira apresenta ansiedade perante ao tratamento dentário,
certamente que a analgesia inalatória com óxido nitroso-oxigênio está sendo
um coadjuvante importante na abordagem destes pacientes , segundo
Malamed 10 quando esta técnica aplicada corretamente ,por profissionais
devidamente habilitados, irá produzir sedação em aproximadamente 90 a 95
por cento dos pacientes.
Quanto a outras técnicas de sedação aqui discutidas, sempre com indicaçoes
específicas ,cabe a discussão sobre a viabilidade destas em nosso país ,a
partir de critérios ,treinamento adequado ,cursos específicos ,teórico e
práticos, bem como monitoramento contínuo , tal qual realizados em outros
países .13,14,19,21
Estudos de Fast 25 e Malamed26 1993 mostram que a maioria ,75% das
ocorrências de emergências medicas no consultório odontológico,eståo
relacionadas ao stress e ansiedade ,fica evidente a necessidade de reconhecer
bem como diminuir o medo ,stress e ansiedade dos pacientes Odontológicos.
Nos dias atuais devido ao avanço da medicina,os pacientes com doenças
crônicas que até pouco temo atrás estariam hospitalizados ou até mesmo
acamados,estão desfrutando de uma melhor qualidade de vida,outro fator
importante seria o envelhecimento da população,a população esta vivendo
mais tempo,aumento da expectativa de vida ,um maior numero de drogas
usado na Odontologia , fatores estes que trazem a necessidade de se
incorporar na Odontologia um protocolo de redução do stress10 .
As técnicas de Sedação Mínima ou Moderada (consiente), devem ser
utilizada nas diversas especialidades Odontológicas onde pode e deve
proporcionar maior conforto no controle efetivo da dor e com relação ao
medo e ansiedade.