Valvoplastia Pulmonar e Aórtica com Balão: do Recém

Rev Bras Cardiol Invas 2005; 13(2): 77-84.
Simões LC, et al. Valvoplastia Pulmonar e Aórtica com Balão: do Recém-Nascido ao Adulto Jovem. Rev Bras Cardiol Invas 2005;
13(2): 77-84.
Artigo de Revisão
Valvoplastia Pulmonar e Aórtica com Balão:
do Recém-Nascido ao Adulto Jovem
Luiz Carlos Simões1, Flávio Neves1, José Geraldo Athayde1, Francisco Alvin L. Lopes1,
Paulo Sérgio Oliveira2
RESUMO
SUMMARY
Nas últimas décadas, a dilatação com cateter-balão foi
reconhecida como técnica segura e efetiva para o tratamento
das lesões estenóticas congênitas da valva pulmonar e
aórtica. Por ser um procedimento menos invasivo que a
cirurgia, é considerado como de eleição para o tratamento
da estenose congênita da valva pulmonar, em todas as
idades e para paliar inicialmente a estenose da valva
aórtica congênita não calcificada em neonatos, lactentes,
escolares, adolescentes e adultos jovens. Neste trabalho,
revisamos as técnicas atuais utilizadas na valvoplastia pulmonar
e aórtica nas diferentes idades, como também a evolução
pós-procedimento (imediata e tardia) da aplicação desta
modalidade de tratamento.
Pulmonary and Aortic Balloon Valvoplasty: from
Neonates to Young Adults
Balloon dilatation has been used safely and effectively in
patients with congenital aortic and pulmonary stenosis in
the past decades. Due to its less invasive nature, it is
generally considered the method of choice for treatment of
congenital pulmonary valve stenosis in all ages and for
initial palliation in non-calcific congenital aortic stenosis in
neonates, children, and young adults. In this paper, we
review the most recent techniques currently in use for
pulmonary and aortic valvoplasty at different age levels, as
well as post-procedure follow-up (immediate and late) of
this kind of treatment.
DESCRITORES: Estenose da valva pulmonar, congênito.
Estenose da valva aórtica, congênito. Cardiopatias congênitas.
Dilatação com balão.
DESCRIPTORS: Pulmonary valve stenosis, congenital. Aortic
valve stenosis, congenital. Heart defects, congenital. Balloon
dilatation.
E
Entretanto, poucos anos após a publicação de Brock,
uma técnica não cirúrgica foi descrita por Rubio-Alvarez et al.4, na qual a valvotomia pulmonar foi realizada
por procedimento intervencionista hemodinâmico.
m novembro de 1944, Alfred Blalock anastomosou,
a pedido de Hellen Taussig, a artéria subclávia
esquerda à artéria pulmonar, modificando a vida
de uma criança com cianose importante e portadora
de tetralogia de Fallot1. A cirurgia de Blalock-Taussig,
como passou a ser chamada, logo teve aceitação universal. No ano seguinte, Crayfoord e Nylin2 realizaram
com sucesso a correção da coarctação da aorta por
anastomose término-terminal e Sir Russell Brock3, em
1948, realizou o primeiro tratamento cirúrgico da estenose pulmonar, tornando convencional, desde então,
a aplicação de técnicas cirúrgicas aos pacientes que
necessitem paliação ou correção definitiva para as
cardiopatias congênitas.
1
Serviço de Cardiologia da Criança e do Adolescente. Instituto
Nacional de Cardiologia de Laranjeiras MS, Rio de Janeiro, RJ.
2
Serviço de Hemodinâmica Intervencionista. Instituto Nacional de
Cardiologia de Laranjeiras MS, Rio de Janeiro, RJ.
Correspondência: Luiz Carlos N. Simões. Serviço de Cardiologia da
Criança e do Adolescente. Instituto Nacional de Cardiologia de
Laranjeiras MS. Rua das Laranjeiras, 374 - 4º andar. Laranjeiras.
Rio de Janeiro, RJ - E-mail: [email protected]
Recebido em: 31/01/2006 • Aceito em: 05/02/2006
Apesar desta inovação tecnológica descrita em
1953, somente em 1982 é que trabalhos experimentais
com cateter-balão levaram ao reinício do tratamento
da valva pulmonar por técnicas hemodinâmicas5. Desde
então e principalmente nas últimas duas décadas, o
tratamento por catéteres desenvolveu-se de forma extraordinária e, hoje, as técnicas hemodinâmicas são utilizadas de rotina para tratamento de vários defeitos
cardíacos congênitos.
Várias destas técnicas tornaram-se universalmente
aceitas, enquanto outras permanecem controversas.
Hoje, três tipos principais de tratamentos por catéteres
podem ser realizados no laboratório de hemodinâmica
no tratamento de defeitos congênitos – dilatação de
valvas, vasos e do septo atrial (valvoplastias, angioplastias e atriosseptostomia), procedimentos de oclusão
(vasos e defeitos septais cardíacos) e tratamento de
arritmias (ablação).
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Em alguns defeitos congênitos, como a estenose
valvar pulmonar, as técnicas hemodinâmicas, atualmente, são reconhecidas como o tratamento de eleição e
substituíram a cirurgia, enquanto em outras, como a
estenose valvar aórtica congênita, o papel do tratamento
por técnicas hemodinâmicas continua em debate.
Os balões montados em catéteres são constituídos
de envelopes colapsáveis, não distensíveis, além de
possuírem geometria e dimensão predeterminadas, de
modo que quando inflados exercem uma força externa
contra as estruturas que se contrapõem à sua expansão.
A insuflação do balão produz uma injúria limitada na estrutura a ser dilatada e a esta pode se somar
também à lesão adicional decorrente da movimentação do balão, causada pela sístole ventricular durante
a insuflação.
Esta movimentação do balão inflado, deslocandoo do local a ser dilatado, pode resultar em insucesso
do procedimento e causar lesões não desejáveis a
estruturas dos folhetos valvares, à íntima dos vasos e
ao músculo cardíaco. A injúria miocárdica pode resultar
da contração do ventrículo contra o balão inflado ou
mesmo de trauma do balão contra a parede ventricular.
VALVOPLASTIA PULMONAR
Desde o primeiro relato da valvoplastia com balão
na estenose congênita da valva pulmonar por Kan et
al.5, uma extensa experiência mundial foi demonstrada
no tratamento da valva pulmonar estenótica por técnicas hemodinâmicas6-11.
Embora se tenham mantido os conceitos básicos
da valvoplastia com balão na estenose pulmonar desde seu primeiro relato, refinamentos existiram pela
experiência acumulada, melhoria do material e dos
equipamentos utilizados.
Na cardiologia pediátrica moderna, a morfologia
valvar pode ser feita pela ecocardiografia e a gravidade da estenose calculada pela técnica Doppler.
Em qualquer idade, uma pressão ventricular direita
que exceda a 60 mmHg e um gradiente valvar pulmonar
maior de 35 mmHg é aceito para que a valvoplastia
pulmonar seja indicada12.
Nos neonatos e lactentes pequenos, nos quais a
pressão arterial sistêmica encontra-se em torno de 60
a 70 mmHg, é indicação da valvoplastia a pressão
ventricular direita em torno de 60-70% da pressão
arterial sistêmica e/ou presença de hipoxemia no período
neonatal dependente da permeabilidade ductal e, em
lactentes ou escolares, a presença de hipoxemia por
shunt a nível atrial.
O procedimento inicia-se com o registro da pressão sistólica do ventrículo direito e sua relação com
a pressão sistêmica.
O gradiente hemodinâmico entre o ventrículo di-
reito e a artéria pulmonar principal confirma a indicação da valvoplastia, mas não é relevante nos neonatos
com estenose pulmonar ducto-dependente, ou mesmo
nos lactentes com estenose pulmonar importante e
hipoxemia por shunt a nível atrial.
A dimensão do anel pulmonar é obtida após a
ventriculografia direita na projeção em perfil esquerdo
(Figura 1) e serve de base para escolha do balão que
é calculado 20 a 30% maior que a medida do anel
pulmonar.
Após a confirmação das pressões e realização da
ventriculografia direita, um cateter-balão de furo terminal é selecionado para ultrapassarmos, com auxílio de
uma guia, a valva pulmonar estenótica. Esta utilização
do cateter-balão evita a passagem do cateter entre as
cordoalhas da valva tricúspide. Após cruzarmos a valva
pulmonar estenótica com a guia, a posicionamos de
forma estável em uma artéria pulmonar distal, preferivelmente em uma artéria distal no lóbulo inferior do
pulmão esquerdo. Os modernos balões de valvoplastia
de baixo perfil são introduzidos através da bainha, evitando-se o trauma direto do balão sobre a veia utilizada. O balão é, então, posicionado centralmente na
lesão estenótica e insuflado com contraste diluído (3/4
de soro fisiológico para 1/4 de contraste), dentro de
limites de pressão recomendados pelo fabricante. O
ciclos de insuflação e de esvaziamento do balão devem
ser mantidos por menos de 10 a 20 segundos, o que
normalmente mantém a estabilidade hemodinâmica.
Com insuflação máxima do balão, a constrição
central do mesmo desaparece e este será por si só um
dado para que uma adequada dilatação com balão
seja considerada (Figura 2). Se o balão está corretamente
posicionado, uma só insuflação é suficiente, mas ocasionalmente três ou quatro podem ser necessárias para
conseguir-se o posicionamento correto do mesmo.
O cateter-balão é, então, retirado, mantendo-se a
guia posicionada. O cateter diagnóstico é reintroduzido
e posicionado após a valva dilatada, quando a guia é
retirada e novo registro de pressões realizado. Este
registro também pode ser feito mantendo-se a guia e
utilizando o cateter Multi-Track (Numed), ou com o
cateter de “Gensini“.
A ventriculografia direita ao final do procedimento,
usualmente, não é necessária porque, geralmente, não
traz informações adicionais.
Este procedimento é tecnicamente muito mais difícil
no neonato com estenose valvar crítica ducto-dependente e, nestes casos, uma guia rígida com extremidade
macia 0,014 ou 0,018 é utilizada para cruzar a valva
gravemente estenótica. Algumas vezes, para maior estabilidade, a guia deve ser posicionada na aorta descendente via ducto arterioso. Os catéteres-balão devem
ter o menor perfil para cada caso e a dilatação ser
realizada com balões de tamanhos progressivos (Figura 1). No outro extremo, em adolescentes e adultos
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A
B
D
E
C
F
Figura 1 - Valvoplastia pulmonar em recém-nascido com estenose pulmonar crítica. A: Ventriculografia direita, em perfil esquerdo. Observe
o pequeno jato de contraste demonstrativo da gravidade da lesão estenótica pulmonar e as dimensões do anel pulmonar (setas). B: A guia
0,014 é posicionada em porção distal da artéria pulmonar esquerda. C, D, E: Balões progressivos dilatam a valva pulmonar até atingirmos
a relação aproximada, calculada a partir das dimensões do anel pulmonar obtido na ventriculografia direita. f – Ventriculografia direita pósvalvoplastia. Observe que, apesar da reação infundibular pós-valvoplastia, a artéria pulmonar contrasta-se por um jato largo de contraste.
jovens com valvas com grandes anéis, dois balões
lado a lado têm sido utilizados, sendo cada um deles
introduzido através de uma veia femoral (Figura 2).
Com estas técnicas ou similares, muitos grupos
reportam sucesso considerável no tratamento da estenose
valvar pulmonar.
A freqüência de complicações com o procedimento
é baixa e inversamente relacionada com a idade e incluem sangramento, arritmias durante o procedimento,
ruptura de vasos pulmonares, reação infundibular pósdilatação, lesão da valva tricúspide e, raramente, óbito.
Nos pacientes nos quais o primeiro procedimento não
obteve sucesso por completo ou ocorreu um novo aumento do gradiente, uma segunda valvoplastia com balão
pode ser necessária. Entretanto, se a valva pulmonar é
displásica a cirurgia poderá tornar-se a opção terapêutica.
Com sucesso, na valvoplastia com balão, observamos uma sustentada queda do gradiente nas revisões
ambulatoriais.
Em alguns casos, devido à presença da reação
infundibular imediatamente após valvoplastia, a queda
da pressão no ventrículo direito não é a desejada
inicialmente e o gradiente final com a artéria pulmonar
somente será observado após alguns meses, com a
diminuição da reatividade do infundíbulo13.
Nos neonatos, a dilatação com balão é efetiva em
cerca de 70% dos casos e, destes, 2/3 não necessitam
de uma segunda intervenção.
Quando a estenose pulmonar é tratada por técnicas
hemodinâmicas, um sopro diastólico pulmonar proto
pode ser ouvido, mas uma regurgitação pulmonar significativa, com evidência de sobrecarga volumétrica do
ventrículo direito ao ecocardiograma, tende a não ocorrer.
Falhas individuais na efetividade do procedimento existem, mas geralmente são dependentes da utilização
de pequenos balões, de valvas displásicas e, no neonato,
devido a uma morfologia do ventrículo direito pouco
favorável. Hoje, com os catéteres de baixo perfil e com
variedade nas dimensões e comprimento do balão é
possível utilizarmos o cateter-balão adequado em cada
caso. Ocasionalmente, em adolescentes e adultos jovens com grandes anéis (principalmente em anéis acima
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A
B
Figura 2 - A: Valvoplastia pulmonar com a técnica de balão único, em perfil esquerdo. B: Valvoplastia pulmonar com a técnica de duplo
balão, em perfil esquerdo.
de 20 mm), é impossível atingir o tamanho do anel
com um único balão. Dois balões devem ser utilizados lado a lado, sobre guias separadas, e para encontrarmos o tamanho necessário para a valvoplastia efetiva,
estes são escolhidos de acordo com a Tabela 114.
O comprimento do balão selecionado normalmente
é de 1,5 a 2,0 cm em neonatos e lactentes abaixo de
3 meses, de 3,0 cm para criança até 10 anos e de
4,0 cm para adolescentes e adultos jovens. Balões
acima de 5,0 cm de comprimento podem lesionar a
valva tricúspide durante sua insuflação e, se utilizados, devem estar corretamente posicionados. Quando
o comprimento do balão utilizado é pequeno, ele
tende a não permanecer estável durante a insuflação.
É freqüente a valvoplastia com balão não ser efeti-
TABELA 1
Valvoplastia pulmonar com cateter-balão
Emprego de duplo balão
Diâmetro do
balão (mm)
12
15
18
20
12
Diâmetro do balão (mm)
15
18
20
19,6
22,1
24,8
26,5
22,1
24,6
27,1
28,8
24,8
27,1
29,5
31,1
26,5
28,8
31,1
32,7
Esta tabela mostra como determinar o diâmetro adequado
com o emprego de duplo balão. Assim, dois balões 12 perfazem um diâmetro de 19,6 mm, dois balões de 15 de 24,6 mm,
etc. (Adaptado de Fontes VF et al.14).
va quando a valva pulmonar é displásica. Estas valvas
têm as cúspides grosseiramente espessadas e redundantes, o que faz com que o espaço valvar seja ocupado
pelo tecido mucóide dos folhetos valvares. Muitas delas
têm também um anel pulmonar menor que o esperado, o que constitui um fator adicional de restrição à
sístole ventricular direita.
Este tipo de valva geralmente não responde efetivamente à valvoplastia com balão e, embora alguma
redução do gradiente possa ocorrer no procedimento
hemodinâmico, um tratamento efetivo somente ocorre
com a excisão cirúrgica de parte do tecido valvar
e/ou ampliação do anel pulmonar com retalho15.
O objetivo da valvoplastia com balão é, após o
procedimento, observarmos ausência de hipertensão
ventricular direita e regurgitação pulmonar de grau leve.
VALVOPLASTIA AÓRTICA
Se não existem questionamentos na escolha da
valvoplastia com balão como procedimento inicial e
de eleição para o tratamento da estenose pulmonar, o
mesmo não se aplica ao tratamento da valva aórtica
congênita.
Todos os tratamentos para as lesões estenóticas
congênitas da valva aórtica são paliativos e a troca
valvar será necessária na grande maioria dos pacientes,
existindo, assim, vantagens quando a cirurgia é realizada
mais tardiamente.
A valvoplastia aórtica com balão surgiu nas últimas
duas décadas como o procedimento de escolha em
diversos centros para o tratamento da estenose aórtica
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congênita isolada16-20. Entre as justificativas para a dilatação com balão, substituindo a valvotomia cirúrgica,
devemos considerar que se evita o procedimento cirúrgico, tem-se uma taxa de mortalidade mais baixa que
a cirúrgica, nos neonatos e uma incidência comparável de insuficiência ou estenose aórtica no seguimento
tardio, quando comparamos o procedimento hemodinâmico ao cirúrgico.
A valvotomia cirúrgica em crianças é considerada
como taxa de sucesso estar livre de uma reoperação
entre 80 e 90% dos casos, em 10 anos21,22.
Uma cirurgia sobre a valva aórtica é necessária,
anualmente, em 5 a 7% dos pacientes após a valvoplastia
aórtica com balão23. A necessidade para operação não
parece estar relacionada à idade da valvoplastia com
balão, e a insuficiência aórtica predomina sobre a estenose como indicação para a cirurgia. O reparo valvar
pode ser possível em muitos pacientes pós-valvoplastia
com balão, com resultados intermediários bons, retardando a necessidade da indicação da prótese aórtica24.
Os princípios básicos da valvoplastia aórtica são
similares aos utilizados para a estenose valvar pulmonar, mas existem algumas importantes diferenças técnicas entre os dois procedimentos. Em muitos casos,
sondar o ventrículo esquerdo desde a aorta através da
valva aórtica congenitamente malformada requer destreza e paciência. Múltiplas manobras podem ser necessárias com utilização de variados desenhos de catéteres
e o cateter de Amplatzer com curva para artéria coronária direita destaca-se como útil, em nossa experiência, para cruzar a valva aórtica estenótica.
O balão utilizado deve ser mais longo, o guia
extra-rígido, estabilizado com alças na cavidade ventricular esquerda e a insuflação/esvaziamento do balão
ser mais rápida (Figura 3). A seleção do balão não
deve ser maior que 0,9 do anel da valva aórtica,
A
medido ao nível da fixação dos folhetos da valva
aórtica com os seios aórticos, aspecto considerado
um dos fundamentos para se evitar a complicação
mais freqüente – a insuficiência aórtica decorrente da
avulsão das cúspides aórticas e/ou ruptura da íntima
da aorta ao nível do anel25.
Na valvoplastia aórtica com balão, a contração
cardíaca causa, com freqüência, movimentação do balão
após este ser inflado, deslocando-o do local da estenose
que, se excessivo, pode resultar em insucesso do procedimento. Além disso, a movimentação do balão durante
sua insuflação máxima pode causar lesões a estruturas
como os folhetos valvares, íntima dos vasos e ao músculo cardíaco. A injúria miocárdica direta pode resultar
da contração ventricular contra o balão inflado, ou
mesmo de trauma do balão contra a parede ventricular.
Modificações técnicas, como o uso de guias de
troca extra-rígidas ou o uso de dois balões lado a
lado, ajudaram a superar, mas somente parcialmente,
estas questões.
Com freqüência, apesar do balão longo e das alças
da guia dentro do ventrículo esquerdo, o cateter-balão
se movimenta em direção ao ápice do ventrículo e,
principalmente, para a aorta ascendente, sendo ejetado
para fora do ventrículo esquerdo. Esta movimentação
do cateter deve ser evitada, pois ao movimentar-se em
direção ao ápice do ventrículo esquerdo pode traumatizar a parede ventricular e mesmo perfurá-la. Quando
este movimento, que é vigoroso, expulsa o balão em
direção à aorta ascendente, pode lesionar excessivamente
as cúspides (por avulsão de parte da cúspide) e provocar
graus mais significativos de regurgitação aórtica, além
de poder causar trauma na parede da aorta e resultar
em dissecção da íntima, ou mesmo ruptura do anel
aórtico, com enfraquecimento de toda a estrutura da
valva aórtica. Este enfraquecimento da estrutura valvar
pode justificar a necessidade da intervenção cirúrgica
B
C
Figura 3 - Valvoplastia aórtica em escolar com estenose aórtica valvar. A: Aortografia em aorta ascendente, demonstrando o espessamento das
cúspides da valva aórtica e a restrição da abertura sistólica. B: Observe a dilatação total do balão e praticamente inexistência de constrição no
balão causado pela valva estenótica. O balão é longo para estabilização sobre o anel valvar aórtico. C: Aortografia pós-valvoplastia, demonstrando
a ausência de regurgitação valvar aórtica e maior excursão sistólica da valva aórtica, o que demonstra melhora da fusão intercomissural.
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tardia por regurgitação aórtica progressiva e importante,
descrita em algumas séries como a de Hawkins et al.26,
em que a insuficiência aórtica foi a principal indicação
para a cirurgia em pacientes submetidos à valvoplastia
aórtica com balão e o tempo decorrido desde a intervenção hemodinâmica e a cirurgia foi tardio (quatro anos).
O comprimento do balão deve ser de 1,5 a 2,0cm
para neonatos, 3,0 cm, para lactentes entre 1 e 3 anos,
4,0 cm, para escolares de 4 a 12 anos e de 5,0 cm,
para adolescentes e adultos jovens.
Para evitar a movimentação excessiva do balão
durante a insuflação/esvaziamento do mesmo, várias
técnicas têm sido utilizadas.
O uso da adenosina27 leva à assistolia transitória,
permitindo a estabilidade do balão. Esta estabilidade
pode também ocorrer após um significativo aumento
da freqüência cardíaca, com o estímulo de marcapasso provisório implantado em ventrículo direito28-31.
Nesta técnica, a pressão sistêmica é monitorada e
o aumento da freqüência cardíaca é iniciado com o
estímulo do marca-passo, até que se obtenha uma queda
da pressão sistêmica (cerca de 50% da pressão sistêmica inicial). Muitos fatores podem determinar a freqüência
do marca-passo para queda da pressão necessária para
estabilização do balão durante a valvoplastia, incluindo idade, gravidade da estenose aórtica, função ventricular
esquerda e outras lesões cardiovasculares.
Com o aumento da freqüência cardíaca, temos um
menor volume de enchimento diastólico do ventrículo
esquerdo, com conseqüente queda do volume sistólico
e diminuição da pressão arterial. O menor tempo de
sístole e o menor volume sistólico permitem maior estabilidade do balão no anel aórtico durante a valvoplastia.
As indicações para dilatação com balão na estenose
aórtica não são tão definidas como na estenose pulmonar. Um gradiente de pressão transvalvar durante o
cateterismo acima de 50 mmHg em pacientes acima
de um ano de idade é indicativo para a intervenção.
Nos pacientes abaixo de um ano e principalmente
nos neonatos, as indicações são ainda menos precisas.
Neste grupo, a disfunção ventricular esquerda poderá
resultar em menor pressão ventricular sistólica e, conseqüentemente, em menor gradiente transvalvar aórtico,
apesar de uma estenose aórtica importante. Desta forma,
o tratamento é indicado nos neonatos e lactentes menores de um ano quando sintomáticos, mesmo quando o gradiente transvalvar à ecocardiografia Doppler
ou hemodinâmico não justificar o procedimento, devese considerar também a inexistência de outra causa
não anatômica para a disfunção do ventrículo esquerdo, além da estenose valvar aórtica. A maior contraindicação para o procedimento é a presença de regurgitação de moderada a importante.
Desde os primeiros relatos de Lababidi, a dilatação
com balão se tornou técnica considerada efetiva para
reduzir o gradiente através da valva aórtica. Os resultados
iniciais com a valvoplastia aórtica com balão são bons,
com 40 a 60% da redução do gradiente e uma incidência
imediata e tardia de insuficiência aórtica entre 10-41%
dos casos, mas considerada importante em menos de
5% dos casos no seguimento imediato. Estes resultados
são comparáveis àqueles encontrados pela valvotomia
cirúrgica.
O procedimento da dilatação com balão da valva
aórtica é causa de complicações que são, como na
valvoplastia pulmonar, inversamente relacionadas à
idade (e esta se relaciona com a gravidade da estenose
aórtica). Estas incluem perfuração miocárdica, lesão
da valva mitral, regurgitação aórtica importante, injúrias significativas da artéria ilíaca ou femoral e óbito.
A regurgitação aórtica importante ocorre infreqüentemente como descrito anteriormente e é, geralmente,
relacionada ao uso de balões maiores que o indicado
ou sua movimentação excessiva.
Enquanto as complicações são aceitáveis nas crianças
maiores, a dilatação com balão é associada a riscos
maiores e complicações nos neonatos com estenose
aórtica crítica. Nos lactentes maiores, escolares e adolescentes, não existe mortalidade relacionada ao procedimento.
Os diferentes resultados com respeito à queda do
gradiente e ao progresso da regurgitação aórtica após
a valvoplastia com balão estão mais provavelmente
relacionados à morfologia da valva32. Nos neonatos e
lactentes menores, a valva aórtica estenótica tende a
ser dismórfica, espessada e mixomatosa. A fusão entre
as comissuras pode tornar a valva com aspecto unicomissural (Figura 4). Nas crianças maiores, a estenose
aórtica está menos relacionada ao dismorfismo e ao
espessamento valvar, estando mais associada à fusão
entre as comissuras.
Freqüentemente, além do aspecto da valva, outros
principais determinantes do resultado são as dimensões e função do ventrículo esquerdo e a presença de
outras doenças obstrutivas do coração esquerdo.
Rhodes et al.33 desenvolveram um índice de risco
com dados ecocardiográficos pré-cateterismo, baseado em três valores: eixo longo do ventrículo esquerdo
quando comparado com o eixo longo do coração (0,8
ou menor), diâmetro do anel aórtico (3,5 cm/m2 ou
menor) e área da valva mitral (4,75 cm2/m2 ou menor).
Nos pacientes com dois ou mais fatores de risco, a
mortalidade com a valvotomia cirúrgica ou por balão
encontra-se entre 88 e 100%34.
O atual perfil dos catéteres-balão e novas metodologias como o procedimento por via anterógrada, utilizando a veia femoral ou por via retrógrada, usando a artéria
carótida, aumentaram as chances do sucesso do procedimento e reduziram a freqüência das lesões vasculares.
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Figura 4 - Estenose aórtica crítica do recém-nascido com procedimento realizado através da artéria carótida direita. A: Aortografia em posição ânteroposterior, demonstrando a mínima abertura da valva aórtica (aspecto unicomissural). B: O balão posicionado ao nível da valva aórtica e a pequena
incisura no balão durante a insuflação. C: Aortografia pós-aortoplastia com aumento da área de abertura valvar e sem regurgitação aórtica.
Nos neonatos, uma porcentagem maior desenvolve reestenose aórtica importante, o que pode justificar
adicional dilatação com balão ou cirurgia, quando
comparados com lactentes maiores ou escolares. O
grau de regurgitação está relacionado, como anteriormente descrito, às dimensões do balão utilizado e à
estabilidade do mesmo no anel aórtico, no momento
da dilatação.
Sholler et al.16 demonstraram que uma insuficiência de moderada a importante ocorreu em 21% quando
a relação balão/anel foi maior que 1,0 comparado a
11% com o mesmo grau de regurgitação quando uma
relação menor de 1,0 foi utilizada.
Recentemente, Balmer et al.35 apresentaram série
de pacientes em que a troca valvar por insuficiência
aórtica importante e progressiva ocorreu em 10% dos
casos (7 de 70), nos quais o uso de balões com 100%
do diâmetro aórtico não preveniu a regurgitação aórtica.
Estes mesmos autores enfatizam que se considerando
que a valvotomia cirúrgica na estenose aórtica crítica
neonatal tem apresentado bons resultados, com diminuição da mortalidade nos recentes anos, estudos randomizados comparando a cirurgia com a valvotomia com
balão seriam de grande importância para contrapormos as duas técnicas.
Como observamos, a dilatação com balão da valva
aórtica tem sido questionada pelas complicações associadas ao procedimento, como a injúria da artéria femoral e a perfuração ou avulsão das cúspides aórticas,
com insuficiência aórtica progressiva e importante. Uma
vez mais, os avanços tecnológicos com o emprego dos
catéteres-balão de baixo perfil, as guias extra-rígidas
com extremidade macia, o uso anterógrado por veia
femoral ou retrógrado pela artéria carótida e medidas
para estabilizar o balão durante a insuflação (adenosina
ou marca-passo), podem reduzir estas complicações e
resultar em um procedimento mais aceitável.
Autores como Magee et al.36 compararam a dilatação com balão da valva aórtica utilizando a técnica
anterógrada (veia femoral) e retrógrada (artéria femoral)
e concluíram que a primeira tem baixa mortalidade e
morbidade, devendo ser considerada para neonatos
selecionados para tratamento biventricular.
Embora os resultados da dilatação com cateterbalão a longo prazo somente agora comecem a ser
conhecidos, com número suficiente de pacientes, permitindo que subgrupos morfológicos de valva aórtica
possam ser selecionados, ela continua a ser indicada
como técnica paliativa, o que, usualmente, retarda a
necessidade do tratamento cirúrgico.
CONCLUSÕES
Se nosso paciente fosse diagnosticado como portador de estenose valvar pulmonar moderada ou importante, não existiriam muitas dúvidas de que a dilatação
com cateter-balão deveria ser indicada como primeira
escolha, mesmo no neonato com estenose pulmonar
ducto-dependente ou se a valva tivesse característica
displásica. Isto porque, no neonato, todas as valvas
podem parecer displásicas, mas uma queda significativa e sustentada do gradiente pode ser obtida na grande
maioria dos casos.
Por outro lado, se a estenose valvar pulmonar
tivesse um gradiente menor que 35 mmHg, poderíamos
ter uma conduta conservadora, porque não existem
evidências de benefícios com o procedimento. Se a
valva fosse displásica e não obtivéssemos uma queda
significativa do gradiente com adequada seleção do
cateter-balão, a valvotomia cirúrgica estaria indicada.
A decisão é mais difícil nos pacientes com estenose
aórtica. Nos pacientes recém-natos com estenose aórtica
importante e disfunção ventricular esquerda, as técnicas cirúrgicas e hemodinâmicas têm resultados e segui83
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83
19/4/2006, 13:38
Simões LC, et al. Valvoplastia Pulmonar e Aórtica com Balão: do Recém-Nascido ao Adulto Jovem. Rev Bras Cardiol Invas 2005;
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mento similares. A decisão da valvoplastia aórtica pode
ser institucional. Nos lactentes e crianças maiores, a
valvoplastia com balão pode constituir-se na primeira
escolha, a não ser que exista insuficiência aórtica de
moderada a importante.
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