dessertao 7 - Repositório Aberto da Universidade do Porto

MONOGRAFIA DE INVESTIGAÇÃO/ ARTIGO DE REVISÃO
BIBLIOGRÁFICA
MESTRADO INTEGRADO EM MEDICINA DENTÁRIA
ANÁLISE COMPARATIVA DA POSIÇÃO
SAGITAL DOS MAXILARES SEGUNDO
ANÁLISES FACIAIS TEGUMENTARES E
A CEFALOMETRIA CONVENCIONAL
Autora: Adriana Coura Oliveira *
Orientadora: Maria João Ponces **
Co-orientador: Afonso Pinhão Ferreira ***
*Estudante do Mestrado Integrado da Faculdade de Medicina Dentária da Universidade do
Porto. Nº de aluno: 10124
** Professora Auxiliar de Ortodontia da Faculdade de Medicina Dentária da Universidade do
porto
*** Professor Catedrático da Faculdade de Medicina Dentária da Universidade do Porto
Porto, Junho de 2011
Faculdade de Medicina Dentária da Universidade Porto
Ficha de catalogação
Oliveira, A. C. (2011). Análise comparativa da posição dos maxilares segundo
uma análise facial tegumentar e cefalometria convencional. Porto: A. C.
Oliveira. Unidade Curricular Monografia de Investigação. Faculdade de
Medicina Dentária - U. P.
Palavras-chave: cefalometria; diagnóstico ortodôntico; análise facial; estética;
posição natural da cabeça (PNC).
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DEDICATÓRIA
A Deus, que nunca me desamparou e tem realizado os meu sonhos …
Aos meus Pais, que com lucidez e equilíbrio, luta, muita dedicação,
amor, compreensão e carinho, moldaram meu carácter e minha existência nos
princípios da honestidade, da dignidade, da fé, do respeito, do reconhecimento
e da amizade.
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“Nós somos aquilo que fazemos repetidamente. Excelência, então, não é um
modo de agir, mas um hábito.”
Aristóteles
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AGRADECIMENTOS
Embora este trabalho seja fruto de um investimento pessoal, ele é
também resultado de um envolvimento colectivo, de encontros e reencontros,
sem os quais não seria capaz de realizá-lo. Por isso, procuro expressar a
minha gratidão a todos que contribuíram para que esta jornada chegasse ao
fim.
À Professora Doutora, Maria João Ponces e ao Professor Doutor Afonso
Pinhão Ferreira agradeço pela orientação científica deste trabalho, pelo
respeito às minhas opiniões e pela compreensão com que me acompanharam
neste estudo. Expresso a minha admiração pelas suas capacidades de análise,
coerência e conhecimento.
Ao Carlos, pela parceria incondicional nos caminhos que a vida oferece, pelo
amor, dedicação e principalmente pela aceitação de tudo que nos é ensinado,
transformando enganos em experiências e expectativas em esperanças,
sabendo sempre transformar em sorrisos, abraços e carinho todos os
momentos já vividos na certeza dos muitos que viveremos juntos
Aos meus irmãos Tatiana e Maxwel. Vocês são importantes para cada uma das
minhas conquistas.
Aos estimáveis colegas do Mestrado Integrado, Nicélia, Bruna e Fábio, pela
descoberta da existência da amizade e solidariedade, nunca esquecerei os
momentos de trabalho juntos e da vossa contribuição singular. Têm a minha
amizade para sempre
Ao Doutor Manuel Silva Vitória e Professora Matilde Lourenço Vitória que
contribuíram para a minha estabilidade e segurança durante a execução deste
trabalho.
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A todos os Professores que encontrei durante este percurso, ávidos do
conhecimento e ricos na transmissão das suas experiências.
Ao Mestre Eugénio Martins, pela atenção, explicações e colaboração para esse
trabalho.
A todos os que aqui não foram citados, que diretamente ou indiretamente
contribuíram para a elaboração deste estudo.
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RESUMO
Análise comparativa da posição sagital dos maxilares segundo análises
faciais tegumentares e a cefalometria convencional.
Objetivo: O objetivo deste estudo é fazer uma revisão da literatura sobre
estudos comparativos entre análises faciais tegumentares em incidência de
perfil tegumentar e análises esqueléticas convencionais, no que respeita a
posição sagital dos maxilares.
Material e métodos: No presente trabalho pretende-se fazer uma revisão
sistemática da literatura utilizando artigos publicados em revistas indexadas
(português/ inglês) on-line e/ou impressas em suporte de papel e livros
disponíveis na biblioteca da FMDUP. A pesquisa bibliográfica para este tema
foi realizada eletronicamente com recurso às bases de dados PUBMED com
recurso às palavras-chave orthodontics, cephalometry, esthetics, natural head
position (NHP) e manualmente em livros e revistas impressas em papel e
disponíveis na biblioteca da FMDUP.
Conclusão: A revisão bibliográfica efetuada permitiu concluir que é fraca a
concordância entre os diagnósticos sugeridos pelas medidas esqueléticas e
tegumentares no plano antero-posterior, sendo a análise facial tegumentar
considerada mais positiva e eficiente na classificação da relação sagital de
perfil, porque permite um planeamento mais seguro e mais próximo da
realidade do paciente.
Palavras-chave: cefalometria; diagnóstico ortodôntico; análise facial; estética;
posição natural da cabeça (PNC).
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ABSTRACT
Maxillary sagital position: comparative analysis according to the soft
tissue analysis and conventional cephalometry
Aims: The aim of this study is to review the literature on comparative studies of
facial analysis in cutaneous profile and skeletal conventions regarding the
sagittal position of the jaws.
Material and methods: In this study we intend to do a systematic review of the
literature using published articles in refereed online journals (Portuguese /
English) and / or printed on paper and available books in the library of the
FMDUP. The literature search for this topic was electronically conducted using
the PUBMED with the keywords orthodontics, cephalometry, aesthetics, natural
head position (NHP) in books and magazines printed on paper and available in
the library of the FMDUP.
Conclusion: The literature review showed that there is poor concordance
between the suggested diagnoses of the skeletal and soft tissue measurements
in the anteroposterior plane and the facial cutaneous analysis. This study
considers the soft tissue analysis more effective, because it allows a relation in
the classification of sagittal profile and a more secure planning closer to the
patient’s reality.
Keywords: Cephalometry; orthodontic diagnosis; facial analysis; aesthetics,
natural head position (NHP).
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ÍNDICE GERAL
1.INTRODUÇÃO......................................................................................................................................... 1
2.
MATERIAIS E MÉTODOS ................................................................................................................ 5
3.
DESENVOLVIMENTO ...................................................................................................................... 7
3.1.
Estética Facial ............................................................................................................... 7
3.2.
Posição Natural da Cabeça ............................................................................................ 8
3.3.
Relação Sagital das Bases Esqueléticas ........................................................................ 9
3.4.
Relações Sagitais das Bases Tegumentares................................................................. 10
3.5.
Comparação das Análises Convencionais Esqueléticas e Análises Tegumentares ..... 13
3.6.
Pontos Relevantes ....................................................................................................... 19
4.
CONCLUSÕES E SUGESTÕES ...................................................................................................... 21
5.
BIBLIOGRAFIA ............................................................................................................................... 23
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ÍNDICE DE FIGURAS
Figura 1 - Pontos antropométricos nas fotos faciais –vista
lateral. Fonte:
Bishara et al. (1995). ........................................................................................ 15
Figura 2 – Mensuração das grandezas lineares: a) Nperp-A. B) Nperp-Pog, c)
Sn vertical-Ls, d) Sn vertical-Li, e) Sn vertical-Pog’. ......................................... 16
Figura 3 – Grandezas cefalométricas angulares: a) SNA, b) SNB, C)
Profundidade facial, d) Profundidade maxilar. .................................................. 16
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1. INTRODUÇÃO
Na Grécia antiga, os filósofos questionavam a teoria do belo e o
significado do conceito de beleza. As inspirações estéticas se tornaram ainda
mais intensas no Renascentismo italiano, séculos mais tarde.
Com Angle [1], a ortodontia iniciou estudos relacionados com a
influência do tratamento ortodôntico na estética facial, levando já em conta a
miscigenação racial presente na época.
O advento da cefalometria abriu um leque de possíveis investigações
relacionadas com o desenvolvimento craniofacial [2] e na procura das
características do perfil harmonioso.
A harmonia facial e a oclusão funcional óptima têm sido reconhecidas
como as duas metas mais importantes do tratamento ortodôntico. Para atingilas, o conhecimento aprofundado do crescimento craniofacial, assim como os
efeitos do tratamento ortodôntico no perfil tegumentar, são essenciais [3].
A grande importância dada à estética facial pode ser ilustrada no estudo
de Rivera et al.[4] que constataram que 71% dos pacientes que procuravam
tratamento com cirurgia ortognática eram movidos por razões estéticas,
enquanto a motivação funcional e os problemas articulares representavam 47%
e 28%, respetivamente.
Na análise facial, a relação anteroposterior da maxila com a mandíbula é
um dos critérios de diagnóstico mais importantes [5-9]. Daí que, desde os
primórdios da cefalometria, vários tenham sido os pesquisadores a propor
parâmetros para estudar a relação inter-maxilar sagital, sejam angulares ou
lineares. Entretanto, existem diversos fatores a influenciar a validade desses
dados. O ângulo ANB e Wits Appraisal são dos parâmetros mais
frequentemente usados na cefalometria para avaliar a discrepância maxilar
anteroposterior, sendo o primeiro um método angular e o segundo um método
linear
[10].
Por
esse
motivo,
são
recomendados
diversos
critérios
cefalométricos existentes em outras cefalometrias convencionais como, por
exemplo, o plano facial (NA-Pog) com referências nos pontos Nasion e
Pogonion (Pog), proposta por Ricketts, que atribui a convexidade facial para
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avaliar relação intermaxilar esquelética. Contudo, ainda não existe um
protocolo definido e definitivo para a seleção desses parâmetros [11-14].
Na análise facial morfovolumétrica, o processo analítico facial baseia-se
na observação do paciente ortodôntico de fora para dentro, do todo para a
parte, procurando enquadrar a parte no todo e, sendo assim, um mesmo acto
clínico praticado em indivíduos diferentes pode trazer resultados faciais
díspares [15].
Para se diagnosticar adequadamente, é necessário, em primeiro lugar
ponderar acerca das referências a utilizar no processo de avaliação das
dimensões e posições das diferentes estruturas faciais que conduzirão à
construção do diagnóstico final da má-oclusão. Hoje em dia, parece haver uma
tendência para reconhecer que, tanto na análise facial tegumentar como nas
análises cefalométricas convencionais é necessário que o paciente seja
observado na posição natural da cabeça (PNC). Autores como Arnett e
Bergman [16] e Negreiros e Siqueira [17] defendem a posição natural da
cabeça (PNC) como a postura ideal para a obtenção de linhas de referência
indispensáveis à análise facial. A PNC faculta ainda um posicionamento estável
e reprodutivo, não só para avaliações de parâmetros estéticos faciais, mas
também para o diagnóstico da má-oclusão com ou sem envolvimento
esquelético. A PNC permite avaliar a face do paciente em função da postura
por ele adotada no seu dia-a-dia.
Assim sendo, o objetivo deste estudo foi proceder a uma revisão
bibliográfica sobre estudos comparativos entre análises faciais tegumentares e
análises esqueléticas convencionais, relativamente à correspondência da
informação oriunda dos tipos analíticos distintos. Uma vez que a determinação
das posições sagitais da maxila e da mandíbula eram e ainda são,
consideradas fatores primordiais no diagnóstico ortodôntico e pontos-chave de
decisões terapêuticas [18], os profissionais procuram meios alternativos que
forneçam informações precisas e claras sobre as necessidades estéticas
faciais, não negligenciando os aspetos funcionais a serem alcançados com os
seus tratamentos [19]. Como salientou brilhantemente Christensen [20], esta é
a hora da revolução e inovação na Medicina Dentária: mudar paradigmas em
2
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benefício do ser humano.
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2. MATERIAIS E MÉTODOS
Numa primeira etapa de recolha bibliográfica utilizou-se palavras chave:
“análise facial, ortodontia” no motor de busca da PubMed- base de dados da
Medline e revistas indexadas.
Numa segunda fase, também na PubMed procuraram-se artigos acerca
de “ortodontia; cefalometria; Estética; posição natural da cabeça (PNC).”,
abordados neste artigo.
Não foi usado nenhum limite de datas.
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3. DESENVOLVIMENTO
3.1.
Estética Facial
A análise facial tem sido um recurso diagnóstico valorizado desde os
primórdios da Ortodontia. No entanto, foi-lhe dada mais preponderância nas
últimas décadas, sobretudo com o desenvolvimento e a interligação com a
Cirurgia Ortognática [21].
Holdaway [22] ao considerar o perfil dos tecidos moles como parte
importante na avaliação ortodôntica, afirmou que a correção da má oclusão
pode ser acompanhada de mudanças na apârencia facial do indivíduo. Por
essa razão, enfatizou ser imprescindível tentar pré-determinar as possíveis
alterações faciais decorrentes do tratamento ortodôntico, para desse modo
reduzir o risco de não haver resultados estéticos faciais desagradáveis. Sugeriu
a adição de importantes informações obtidas com o auxílio das análises dentoesqueleticas aplicando a linha vertical verdadeiras (VV), horizontal verdadeira
(HV) e subnasal verdadeira (SNV) ao nível dos tecidos moles. Este autor
demonstrou com base na análise de insucessos de tratamentos, as limitações
de utilizar isoladamente apenas análises de tecidos duros no diagnóstico e na
elaboração do plano de tratamento ortodôntico.
Capelozza Filho [23] propôs utilizar padrões subjetivos na análise facial,
criando-se algum distanciamento dos padrões rígidos que a cefalometria
impunha. O autor sugeriu que os pacientes devem ser tratados de acordo com
o seu próprio padrão facial, para que o tratamento ortodôntico e a contenção
sejam mais eficientes.
Também ARNETT e BERGMAN, [19] vieram corroborar a ideia de que
nalgumas situações, o tratamento da má-oclusão não conduz a melhoria,
prejudicando a estética facial. Assim sendo, muitas vezes, com o intuito da
correcção oclusal pode-se incorrer num prejuízo para harmonia facial.
Apesar de ser um tema extremamente atual e de ser amplamente
utilizada, a análise facial é alvo de muitas críticas sobre a sua fidelidade como
meio de diagnóstico.
Arnett et al. [24] criaram normas para medir o equilíbrio estrutural e a
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harmonia facial. A harmonia e o equilíbrio facial são determinados pela posição
relativa entre os pontos, sendo a avaliação das distâncias entre esses pontos
de referência efetuado relativamente a uma linha vertical verdadeira. No caso
particular do plano sagital, as medidas de distância horizontal são feitas
perpendicularmente à linha vertical verdadeira passando pela subnasal.
3.2.
Posição Natural da Cabeça
A posição natural da cabeça (PNC), na Antropologia e na Ortodontia,
associa-se à necessidade de se estabelecer um posicionamento estável e
reprodutível para as avaliações da estética facial no diagnóstico mas também
na planificação do tratamento ortodôntico e no estudo da posição de repouso
da mandíbula.
A PNC permite uma avaliação do perfil facial do paciente de acordo com
a forma e postura que apresenta na vida quotidiana e elimina o efeito seletivo
das angulações dos planos de referência cefalométricos intracranianos,
permitindo a padronização do posicionamento da cabeça tanto para as análises
cefalométricas como clínicas [22, 25-27].
Um indivíduo está em PNC quando, estando de pé, com os braços ao
longo do corpo, olha para o horizonte ou fixa a imagem das suas próprias
pupilas num espelho.
Ao introduzir a posição natural da cabeça na sua análise cefalométrica,
Sassouni [28] incorporou o plano ótico previamente descrito por Broca [29]. De
acordo com este autor, um indivíduo considerava-se em PNC se estivesse a
olhar para o horizonte com o eixo visual horizontal. Sassouni propõe uma linha
através da pupila construída com bissetriz da órbita, que serviria para
incorporar a informação postural na sua análise. Luthy [28] encontrou uma
diferença média de 5º entre a horizontal verdadeira e o plano de Frankfurt.
O conceito de PNC foi introduzido por Von Baer e Wagner [30] seguidos
por Broca [29]. O processo de posicionamento da cabeça no cefalostato
preconizada por Moorres e Kean, citados por Silva C., Ferreira A., Leitão P.,
[31] é habitualmente o mais utilizado e vale a pena descrever sua técnica:

O operador observa o paciente de lado e confirma se a pupila se
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encontra centrada na órbita. Se houver alguma discrepância, a cabeça
deverá ser reposicionada;

As olivas são colocadas em frente ao tragus, de forma a tocarem
levemente a pele. O Paciente deve estar confortável e relaxado, com
braços pendentes ao longo do corpo e os pés divergindo ligeiramente
no sentido anterior.
3.3.
Relação Sagital das Bases Esqueléticas
Na literatura, a identificação dos pontos cefalométricos empregues na
determinação de planos de referência intra-cranianos, é alvo de inúmeras
críticas relacionados com a dificuldade de visualização e localização, mas
também com a extrema variação biológica individual encontrada [32, 33]. A
variável ANB, introduzida por Riedel [9] é a mais usada para quantificar a
relação sagital das bases esqueléticas. No entanto há factores que podem
influenciar o valor deste ângulo, sem que haja uma alteração real da posição
sagital das bases esqueléticas. Com efeito a localização do ponto A nem
sempre representa com fidelidade a posição maxila.
Holdaway [34] afirmava que o ponto A está sujeito à alteração na
posição do incisivo superior, questionando a sua reprodutividade.
Outro problema é a dificuldade de identificação do ponto A em certas
telerradiografias em incidência lateral. Freeman [35] foi dos primeiros autores a
questionar a validade do ângulo ANB demonstrando que, quando se altera a
posição antero-posterior do ponto N, também se altera o valor do ANB, mesmo
que a posição dos maxilares fosse mantida inalterada. Para corrigir a distorção,
Freeman [35] propôs substituir o ponto N por um ponto construído, X, que seria
a projecção ortogonal do ponto A no plano de Frankfurt. Para essa nova
variável, o ângulo AXB, propôs uma norma de 6,6º. Para usar a variável ANB,
Freeman [35], tal como posteriormente Houston [36], propuseram que se
fizesse a seguinte correção: por cada 2º de aumento no SNA, corrigia-se o
ângulo ANB, reduzindo-o 1º. O autor [36] afirma ainda que, por vezes, esta
correção é excessiva, podendo reduzir-se o fator de correção, Lewis [37]
sugere que se adicione 0,5º ao ângulo ANB por cada grau a menos, do valor
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médio de 82º para SNA. Propõe ainda o inverso quando o ângulo SNA
aumenta. No entanto, discute também a possibilidade do SNA ser influenciado
pela posição vertical da sela turca e o respetivo ponto S, o que põe em causa a
validade desse processo de compensação.
Um outro método linear de medição da relação esquelética sagital muito
utilizada é o proposto por McNamara [38], que relaciona as bases ósseas com
uma vertical, perpendicular à horizontal de Frankfurt, que passa no ponto
Nasion (N) [38]. Segundo Proffit [39], uma das vantagens desta análise é
relacionar a posição dos maxilares com uma linha que é aproximada da vertical
verdadeira e recomenda-se que a utilização desta seria a escolha ideal.
O plano facial (NA-Pog) com referências nos pontos Nasion e Pogonion
(Pog), proposta por Ricketts, [40] atribui à convexidade facial a função de
determinar a relação intermaxilar esquelética. A distância entre o ponto A e o
supramencionado plano (NA-Pog), traçada paralelamente ao plano de
Frankfurt, estabelece a convexidade facial. Tem uma norma clínica de 2 mm,
sendo seu devio padrão +/- 2mm e possuindo uma uma correção biológica de –
0,2 mm por ano. Valores acima do intervalo normal indicam uma classe II
esquelética, enquanto valores negativos, apontam para a existência de uma
classe III esquelética [41, 42].
Com o intuito também de estudar as relações sagitais intermaxilares, o
Wits Appraisal desenvolvido por Jacobson [6, 43, 44] é um método que
procura eliminar a influência do Nasion nas análises. Este método baseia-se na
avaliação linear da distância entre os pontos A e B.
Haynes e Chau, citados por Silva, [28, 42] concluem que o Wits
Appraisal não é um método confiável por que importa um erro significativo,
resultante do plano oclusal funcional da radiografia. Referem que o método só
deve ser usado na ausência de outros dados craniofaciais fundamentais.
3.4. Relações Sagitais das Bases Tegumentares
Na análise facial Ricketts [45] introduziu uma linha tangente ao tecido
mole do mento e ao ponto mais anterior do nariz (En) e verificou que os lábios
superior e inferior passavam respectivamente 4mm e a 2mm atrás dessa linha.
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Ricketts denominou-a “Plano Estético”ou “Linha E”.
Considerando
que
entre
os
principais
objetivos
do
tratamento
ortodôntico, deveriam estar o equilíbrio e a harmonia da estética facial, Ricketts
realizou um estudo utilizando fotografias de modelos a artistas de cinema com
excelentes perfis, e em seguida, quantificou a beleza facial, através de sua
linha “E”(Pog mole - En ) [40]. Definiu como objetivo para o posicionamento do
lábio inferior no tratamento de pacientes na puberdade, na faixa de 12 a 14
anos, uma média de 2mm ± 3mm do lábio inferior atrás do plano E, com
variação com o tratamento ortodôntico de -5mm a 1mm, quando as normas
eram de 4mm±3mm [46]. No que respeita às estruturas esqueléticas, através
do objetivo visual de tratamento cefalométrico (VTO), definiu a posição do
mento no espaço, usando para o efeito, referências basais e cranianas.
Orientou depois a maxila, reposicionando cefalometricamente no VTO o ponto
A. Dessa forma criou um novo plano A/Pog que serve de referência para a
colocação sagital dos dentes. A partir daqui, inferia no VTO, a posição dos
tecidos moles. [47].
Também Steiner [48], tal como Ricketts [45] e Holdaway[34],
preocupado com os tecidos moles da face na avaliação dos problemas
ortodônticos, introduziu uma linha traçada tangente ao mento mole, passando
pelo ponto
mediano da borda inferior do nariz, denominando-a “linha S”.
Pelos resultados obtidos em seus estudos, o autor preconizou que, em faces
normais de pacientes jovens, em idade ortodôntica, os lábios deveriam tocar
essa linha.
Preocupado com a padronização do sistema analítico, Steiner usou
como linha de orientação o segmento unindo os pontos (S) e (N), pois
considerava que esses eram de fácil visualização e identificação radiográfica e,
por estarem localizados no plano sagital, desviavam-se menos que os pontos
situados mais lateralmente, como é o caso do Porion anatómico (P) e do
Orbital (Or) [48], utilizadas no plano de Frankfurt.
Um dos mais importantes componentes do diagnóstico ortodôntico e do
plano de tratamento para McNamara et al.[49] era a avaliação do tecido mole
do indivíduo. Afirmaram que, com a experiência profissional clínica adquirida, o
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ortodontista consegue facilmente identificar a face que se aproximaria do
“ideal”, a que se afasta da variação normal e aquela que seria anómala ou
sindrómica. Porém, afirmaram que a quantificação dessas impressões clínicas
sobre o tecido mole era muito menos precisa que aquela obtida por análises
cefalométricas do tecido duro, empregues mais frequentemente. Apesar de
existir grande número de estudos abordando o tecido mole da face, essas
investigações limitaram-se à avaliação do perfil facial, sem contudo valorizarem
o estudo frontal da face. Para os autores, o uso da PNC parecia ser um método
ideal de orientação, porém a sua reprodutibilidade era difícil, devido às
variações naturais de postura. Comprovaram ainda que o plano de Frankfurt se
desviava em média 5º do plano obtido pela (PNC), motivo pelo qual utilizaram
esse plano em sua análise. Os autores encontraram diferenças óbvias entre
indivíduos dos géneros masculinos e feminino, mas que das onze medidas
estudadas, apenas três apresentaram dimorfismo sexual. Uma dessas medidas
foi o ângulo formado pela linha perpendicular pelo N (Nperp) ao plano de
Frankfurt e o plano do lábio superior. Mostrava que nos indivíduos do género
feminino, os lábios tendiam a ser mais protrusivos que nos do género
masculino.
Ao avaliar a relação da maxila e da mandíbula com outras estruturas
cranianas, McNamara [50], verificou que a protusão dento-alveolar ou
esquelética da base maxilar estava associada a ângulos nasolabiais
diminuídos, enquanto que a retrusão maxilar demonstrou frequentemente
ângulos nasolabiais aumentados, sugerindo a utilização do ângulo nasolabial
de Sheideman [51], como guia principal na definição da posição sagital da
maxila. Sheideman[51] estudou os pontos anteroposteriores do perfil do tecido
mole abaixo do nariz, utilizando a vertical verdadeira em PNC passando pelo
ponto sub-nasal e mediu as relações do lábio a do mento com esta linha.
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3.5. Comparação
das
Análises
Convencionais
Esqueléticas e Análises Tegumentares
A discordância entre os cefalogramas e os exames clínicos, pode
resultar da circunstância das análises cefalométricas assumirem que, se as
estruturas dento-esqueléticas estiverem de acordo com as normas, também os
tecidos moles deverão estar. Os métodos de análise mais recorrentes, têm
uma série de medições para as estruturas duras, mas são praticamente
simbólicos, quando existem, para os tecidos moles que as recobrem [52, 53].
Sabemos que os tecidos moles podem dar uma expressão diferente às
estruturas duras subjacentes, acentuando, suavizando ou mesmo anulando as
suas caracteristicas [54]. Por isso, é preciso ter uma perceção quantitativa
entre o equilíbrio funcional que a má-oclusão a tratar apresenta e o equilíbrio
funcional mais harmónico que se pretende em termos de tratamento [15].
Silva, C. [54], através de comparações efetuadas entre fotografias faciais
de perfil em PNC e análises cefalometricas convencionais esqueléticas,
constatou que havia uma discordância marcada entre essas duas abordagens
analíticas. Os resultados obtidos permitiram-lhe concluir que, tendo em vista a
importância que os tegumentos faciais detêm na auto-estima e no
relacionamento social do indivíduo, devem assumir prioridade no diagnóstico
de qualquer tratamento ortodôntico.[54]
O desenvolvimento da cirurgia ortognática e a sua íntima interligação
com a Ortodontia vieram permitir aos clínicos produzir um leque de alterações
faciais, impensável com a Ortodontia convencional. Essa evolução técnica
implicou a procura de novos métodos diagnósticos no sentido de proporcionar
maior e melhor informação relativamente às características faciais individuais.
Nesse sentido, Arnett e Bergman [18] apresentaram uma análise facial onde
avaliam dezanove aspetos faciais sendo os pacientes examinados em PNC,
em relação cêntrica e com uma postura labial relaxada. Nesta análise, a
cefalometria não é usada com um objetivo primário diagnóstico, mas como um
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auxíliar na escolha de opções de tratamento na forma de VTO (objetivos visual
de tratamento). As características faciais abrangidas neste estudo foram
aquelas que se mostraram com alto significado nos contornos faciais
ortodôntico e cirúrgico de casos tratados com sucesso. Os valores normativos
resultaram de estudos prévios e de 20 anos de experiência cirúrgica. Com
relação com o plano sagital, oito deformidades esqueléticas puras podem ser
definidas:
A. Classe I facial e dentária
1. Excesso vertical de maxila
2. Deficiência vertical de maxila
B. Classe II facial e dentária
3. Protrusão maxilar
4. Excesso vertical de maxila
5. Retrusão mandibular
C. Classe III facial e dentária
6. Retrusão maxilar
7. Deficiência vertical de maxila
8. Protrusão mandibular
Segundo Arnett e Bergman [18] concluiu-se que o plano de tratamento
ideal deve ser formulado de forma a influenciar os traços faciais da maneira
mais positiva.
Kasai [55], estudou a adaptação do tecido mole às estruturas de tecido
duro. A amostra envolveu os cefalogramas laterais de 297 mulheres japonesas
para estudar as correlações estáticas. Em relação à análise dinâmica estudou
32 pacientes adultos através de cefalogramas laterais de pré e pós-tratamento
ortodôntico. Concluiu existir uma relação forte e complexa entre as mudanças
dos tecidos duro e mole. No entanto, o perfil de tecido mole não reflete
directamente as mudanças das estruturas esqueléticas durante o tratamento
ortodôntico. Com efeito, se algumas partes com o lábio inferior (Li) mostram
forte associação com as alterações esqueléticas basais, outras partes tendem
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a ser mais independentes em relação a estas. O lábio superior e o tecido mole
do queixo, em particular, estão associados à posição dos maxilares, altura
facial inferior e à posição dos incisivos inferiores. Os resultados sugerem que
combinações lineares de variáveis de tecido duro podem ser usadas para
predizer mudanças no tecido mole com um razoável grau de precisão. No
entanto, os métodos de prognóstico devem ser usados com cuidado por causa
das variações de espessura e tensão dos tecidos moles.
Figura 1 - Pontos antropométricos nas fotos faciais –vista lateral. Fonte: Bishara et al. (1995).
Grossi V. C. Mazzieiro E.; Siqueira V. C. V. [19] compararam o
diagnóstico de grandezas cefalométricas angulares e lineares rotineiramente
utilizadas na determinação da posição sagital das bases ósseas, comparandoas com o diagnóstico de medidas lineares de tecido tegumentar e verificando a
possibilidade ou não de concordância entre elas. Na amostra analisou-se 30
jovens (média de 21,3 anos) do género feminino através de telerradiografias
faciais em incidência de perfil tomadas em PNC. Compararam os diagnósticos
obtidos com fatores de avaliação sagital provenientes de diferentes análises de
bases esqueléticas entre si (SNA, SNB, profundidade facial, profundidade
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maxilar, Nperp-A e Nperp-P) e com os oriundos de análises tegumentares
(Snvert-Ls, Snvert-Li e Snvert-Pog'). Os resultados permitiram concluir haver
uma fraca concordância entre os diagnósticos sugeridos pelas medidas
esqueléticas e tegumentares, bem como aquele proposto pelas diferentes
medidas esqueléticas, quando comparadas entre si.
Figura 2 – Mensuração das grandezas lineares: a) Nperp-A. B)
Nperp-Pog, c) Sn vertical-Ls, d) Sn vertical-Li, e) Sn vertical-Pog’.
Figura 3 – Grandezas cefalométricas angulares: a) SNA, b) SNB, C)
Profundidade facial, d) Profundidade maxilar.
Scavone et al [53] realizaram um estudo para estabelecer as normas
para a análise de perfil de tecido mole de adultos japoneses-brasileiros. A
amostra foi formada por 60 brasileiros com ancestral japonês, sendo 30
homens e 30 mulheres, entre as idades de 18 e 30 anos de idade com
oclusões clinicamente normais e não tratados ortodonticamente. As fotografias
do perfil facial foram tomadas com os pacientes em PNC, em relação cêntrica e
com os lábios relaxados. Os resultados encontrados foram comparados com os
de Arnett et al [56] para uma amostra de americanos brancos tendo-se
encontrado diferenças estatísticas significativas. Com efeito, o posicionamento
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da glabela, a projecção nasal, ângulo nasolabial, a protrusão dos lábios
superior e inferior e a projecção do ponto B apresentam diferenças
características. Os autores concluíram não serem aplicáveis a todos grupos
étnicos a mesma norma única para fatores de estética do perfil facial. Além
disso, os valores normativos obtidos para japoneses-brasileiros não devem ser
interpretados como uma regra para os objetivos do tratamento, mas sim como
um guia ou orientação, sendo importante adicionalmente considerar as
opiniões
e
as
perceções
de
beleza
dos
pacientes
japoneses
no
estabelecimento de um plano de tratamento individualizado.
Num outro estudo Scavone et al [55], analisou os parâmetros anteroposteriores do tecido mole facial de adultos brasileiros. Utilizaram uma amostra
de brancos formada por 30 homens e 29 mulheres entre os 18 e 30 anos, com
boa oclusão e sem tratamento ortodôntico prévio. As fotografias de perfil facial
foram tomadas em PNC, em relação cêntrica e com a postura dos lábios
relaxada. Os valores encontrados foram comparados aqueles originalmente
obtidos por Arnett et al [56] para uma amostra de americanos brancos. Os
resultados encontrados demonstraram que as mulheres brancas brasileiras
apresentam a face menos protruída em relação à brancas americanas. Por
outro lado, os homens brancos brasileiros e americanos demonstraram menor
evidência de diferenças no perfil de tecido mole. Concluiu-se que um padrão
universal de estética facial não é aplicável às diversas populações brancas.
Comparou-se por Zhang et al [57] medidas craniofaciais obtidas a partir
de radiografias cefalométricas e medidas análogas a partir de fotografias faciais
padronizadas. A amostra era formada por 326 pacientes (168 brancos, 158
negros). Cefalogramas laterais tradicionais e fotografias faciais padronizadas
foram tomadas para cada paciente. O autor concluiu que medidas lineares e
angulares usadas para caracterizar a morfologia facial a partir de fotografias
faciais podem ser confiáveis. No entanto, foi encontrada apenas uma
moderada correlação com medidas cefalométricas análogas.
Dimaggio et al [56], estudaram o perfil de crianças de seis anos de
idade. Segundo estes autores, as fotografias de perfil podem ser uma
ferramenta valiosa e não invasiva para o diagnóstico e plano de tratamento
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ortodôntico precoces. Foram tomadas fotografias do perfil esquerdo em PNC a
181 crianças normais e saudáveis, das quais 110 apresentavam Classe I, 42
Classe II e 29 Classe III. Os resultados encontrados indicaram que as meninas
apresentaram protrusão labial significativamente menor que nos meninos; a
altura facial foi maior em crianças com Classe II, independentemente do
género; todos os ângulos avaliados foram influenciados pela classe dentária; a
convexidade facial foi menor nas crianças com Classe II; os lábios estavam
mais proeminentes nas crianças com Classe II que nas com Classe III. O autor
concluiu que este método simples, não invasivo e de baixo custo pode fornecer
dados qualitativos e quantitativos, podendo ser usados como uma ferramenta
de diagnóstico preliminar na avaliação do tecido mole facial. Além disso, esse
procedimento pode ser repetido durante o tratamento para obter informações
sobre o impacto da terapia na aparência dos tecidos moles.
Halazonetis [58] realizou um estudo para avaliar a forma do contorno do
tecido mole facial em relação ao padrão craniofacial e a correlação existente
entre eles. A amostra era formada por 170 radiografias cefalométricas prétratamento de pacientes brancos de origem étnica grega, sendo 82 homens e
88 mulheres, entre as idades de 7 e 17 anos e apresentando posição relaxada
dos lábios. As radiografias foram digitalizadas e 17 pontos esqueléticos, 2
dentária e 22 de tecido mole foram marcados. Os principais componentes dos
contornos esqueléticos e tegumentares foram introduzidos na análise e o autor
constatou uma forte correlação entre eles, concluindo que o esqueleto facial
anterior, incluindo o osso nasal e a posição do incisivo central, pode ser usado
para predizer o contorno do perfil tegumentar com um poder preditivo
(coeficiente de determinação) de aproximadamente 50%.
MICHELS [57] estudou 27 pacientes não ortodônticos com Classe I
procurando testar a validade de várias medidas cefalométricas populares
utilizadas para prognosticar perfis clínicos. Concluiu que as medidas que
envolvem pontos da base craniana não são precisas na definição do perfil
clínico real. Já as medidas envolvendo as relações intra-maxilares revelavamse mais precisas ao refletir o perfil verdadeiro. Concluiu ainda que nenhuma
medida é 100% precisa e que a espessura do tecido mole e a inclinação axial
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dos incisivos são as variáveis que revelam mais relação com esta imprecisão.
3.6. Pontos Relevantes
Uma combinação de exame clínico e cefalométrico de tecido mole é
necessária para o sucesso no diagnóstico e plano de tratamento das alterações
faciais. A suposição de que uma oclusão correta baseada em padrões
cefalométricos conduz a uma estética facial adequada não é sempre
verdadeira e pode, nalguns casos, levar à perda de um contorno facial
desejável. Com efeito, a camada de tecidos moles sobre os dentes e os ossos
pode apresentar uma tal variabilidade que torna inadequada a avaliação da
desarmonia facial com base no padrão dento-esquelético Arnette Gunson [58].
Na análise facial, deve-se ter sempre em mente que cada face é uma
entidade individual e única, não existindo duas iguais. Daí que a análise deva
considerar o sexo, os traços familiares, a tipologia facial, a raça e a etnia [59].
A utilização de fotografias no diagnóstico ortodôntico é essencial, pois
retratam a face do paciente de uma maneira mais adequada. Para que a
avaliação subjetiva do padrão facial possa ser feita corretamente, é
fundamental que as fotografias sejam de boa qualidade e estejam
padronizadas. Outro fator importante para a classificação fidedigna do padrão
facial de cada indivíduo é o treino e a experiência dos profissionais. O método
diagnóstico de observação deve ser estudado e praticado repetidamente, para
que se torne um método de classificação fiável [60].
O posicionamento padronizado da cabeça do paciente é fundamental
para uma análise facial adequada. Nos seus estudos, Arnett e Bergman [18];
Scavone et al [59]; Dimaggio et al [60]; Scavone et al[61], utilizam PNC no
posicionamento do paciente.
Bishara [3], Scavone et al [59, 61] e Zhang et al [57] fizeram uso das
fotografias para obtenção de dados em suas análises.
A adaptação dos tecidos moles ao tecido duro foi avaliada por Kasai [55]
e Halazonetis [58]. Segundo Kasai [55] há uma forte, mas complexa relação
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entre as mudanças dos tecidos duro e mole, pois o perfil tegumentar não reflete
diretamente as mudanças das estruturas esqueléticas durante o tratamento
ortodôntico; os métodos de prognóstico devem ser usados com cuidado por
causa das variações de espessura e tensão dos tecidos moles.
Dimaggio et al [60] constatou que a maior vantagem das fotografias é
que constituem um método simples, não invasivo e de baixo custo que pode
fornecer dados qualitativos e quantitativos. Zhang et al [57] concordou que as
fotografias devem ser usadas quando há necessidade de baixo custo e
métodos não invasivos. No entanto, afirmou que fotografias padronizadas e
cefalogramas medem diferentes aspectos da morfologia facial e não são
intercambiáveis.
Segundo Grossi V. C.; Mazzieiro E. T. M.; Siqueira V. C. V.[62] a
comparação incluia análises esqueléticas e tegumentares e os resultados
também revelaram que as análises cefalométricas, por si só, não podem ser
consideradas ferramentas
principais
de
diagnóstico
das deformidades
dentofaciais.
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4. CONCLUSÕES E SUGESTÕES
Este trabalho representa a primeira fase de revisão bibliográfica de um trabalho
de investigação que está a decorrer, onde se procura, através do estudo de mil
casos clínicos, validar uma análise facial de tecidos moles.
A revisão bibliográfica efectuada durante a elaboração deste trabalho conduziu
às seguintes conclusões:

Consideramos que a PNC deve ser utilizada para a análise
cefalométrica lateral, que, em adição à avaliação clínica, permite um
planeamento mais seguro e mais próximo da realidade do paciente, visto
que este tipo de avaliação respeita a postura assumida pelo indivíduo
em seu quotidiano.

As radiografias continuam a ter um papel fundamental na análise facial.
No entanto, em adição às informações obtidas na avaliação do tecido
duro, as medidas de tecido mole também vêm fornecendo dados
importantes, enriquecendo as análises faciais.

Há uma fraca concordância entre os diagnósticos sugeridos pelas
medidas esqueléticas e tegumentares, bem como aquele sugerido pelas
diferentes medidas esqueléticas, quando comparados entre si.

As fotografias constituem um método simples, não invasivo e de baixo
custo e pode ser usada como aliada no diagnóstico ortodôntico.

Uma solução poderá residir numa análise que funcione ao contrário das
cefalometrias convencionais, como por exemplo a análise facial
morfovolumétrica, que se baseia na observação do paciente ortodôntico
do todo para a parte, na avaliação da parte no todo e de fora para
dentro, que condicione a intervenção nas estruturas dentárias e ósseas,
ao equilíbrio exterior, fornecendo referencias cosméticas adequadas,
para harmonizar o perfil com uma oclusão dentária funcionalmente
aceitável.
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