Distribuição e avaliação geográfica do câncer - HUCFF

1
Universidade Federal do Rio de Janeiro
Centro de Ciências da Saúde
Faculdade de Medicina
Programa de Pós-Graduação em Clínica Médica
DISTRIBUIÇÃO E AVALIAÇÃO GEOGRÁFICA DO CÂNCER GÁSTRICO NO
BRASIL ENTRE 2005-2010
CÉSAR AUGUSTO DA FONSECA LIMA AMORIM
Rio de Janeiro
Março /2013
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DISTRIBUIÇÃO E AVALIAÇÃO GEOGRÁFICA DO
CÂNCER GÁSTRICO NO BRASIL ENTRE 2005 A 2010
César Augusto da Fonseca Lima Amorim
Dissertação de Mestrado apresentada ao Programa da Clínica Médica,
Faculdade de Medicina, da Universidade Federal do Rio de Janeiro, como
parte dos requisitos necessários à obtenção do grau de Mestre em Medicina
(Clínica Médica).
Orientadores:Prof. Dr. Heitor Siffert Pereira de Souza
Prof. Dr. Antonio Jose de Vasconcellos Carneiro
Prof. Ronir Raggio Luiz
Rio de Janeiro
Março/ 2013
3
DISTRIBUIÇÃO E AVALIAÇÃO GEOGRÁFICA DO CÂNCER GÁSTRICO NO
BRASIL ENTRE 2005 A 2010
César Augusto da Fonseca Lima Amorim
Orientadores:Prof. Dr. Heitor Siffert Pereira de Souza
Prof. Dr. Antonio Jose de Vasconcellos Carneiro
Prof. Ronir Raggio Luiz
Dissertação de Mestrado apresentada ao Programa da Clínica Médica,
Faculdade de Medicina, da Universidade Federal do Rio de Janeiro, como
parte dos requisitos necessários à obtenção do grau de Mestre em Medicina
(Clínica Médica).
Aprovada por:
....................................................................
Presidente, Prof.Dr.
......................................................................
Prof.Dr.
......................................................................
Prof.Dr.
Rio de Janeiro
Março/ 2013
4
Agradecimentos
A Deus, sem o qual nada teria sentido.
Aos meus inestimáveis pais Wanda e José Carlos, que juntos formaram e
ainda constroem o quê hoje eu sou.
Ao Bruno e Júnior, irmãos de sangue e coração para sempre, pela força em
todos os momentos da minha vida.
A paixão da minha vida, Adriana, esposa e amiga incondicional, fazendo
sempre que temporais se tornem brisas.
À Giovanna, que nasceu durante essa jornada e me proporcionou o maior de
todos os sentimentos: o amor, no patamar mais alto possível.
À minha família, aqui representada pela tia Neide; Simone; Beatriz e Rafael; a
maior das bases de qualquer ser humano.
À minha querida sogra, Fátima, pelo carinho constante e ajuda sempre que
necessário.
Ao tio e Dr. Luiz Amorim, por ter despertado há anos o meu sonho de ser
médico.
Ao professor Heitor Siffert, orientador e mentor desse projeto, pela paciência
comigo, inteligência e perseverança ao longo de toda essa trajetória.
Ao professor Ronir Raggio, que tive o prazer de conhecer nessa jornada, pelo
compromisso e seriedade.
Ao professor Antonio José Carneiro, pela amizade, modelo profissional e
ensinamentos que vão muito além do curso de mestrado.
Aos residentes, alunos, secretárias, enfermeiros e auxiliares, médicos,
professores e amigos do Serviço de Gastroenterologia da UFRJ, pelo apoio e
torcida para que essa dissertação fosse realizada.
Ao professor Homero Fogaça, pelo estímulo constante desde os tempos da
Faculdade de Medicina da UFRJ.
À professora Celeste Elia, pela atenção e estímulo a carreira universitária.
Ao Dr. Antonio Carlos Moraes, pelo incentivo diário ao crescimento profissional.
Aos meus amigos, por me entenderem nos momentos mais ausentes, cientes
que isso era apenas temporal.
5
À Jéssica Pronestino e Luiza Rial, sem as quais seria impossível esse projeto
se concretizar.
Aos ex-alunos e agora médicos, Bernado Lago, Juliana Goes e Mariana
Schettini, amigos e parceiros no início desta caminhada.
A todos, muito obrigado.
6
Resumo
Título “DISTRIBUIÇÃO E AVALIAÇÃO GEOGRÁFICA
GÁSTRICO NO BRASIL ENTRE 2005 A 2010”.
DO
CÂNCER
César Augusto da Fonseca Lima Amorim
Orientadores: Prof. Dr. Heitor Siffert Pereira de Souza
Prof. Dr. Antonio Jose de Vasconcellos Carneiro
Prof. Ronir Raggio Luiz
Resumo da dissertação submetida ao Programa de Pós-Graduação em Clínica
Médica, Faculdade de Medicina, da Universidade Federal do Rio de Janeiro –
UFRJ, como parte dos requisitos necessários à obtenção do título de Mestre
em Medicina (Clinica Médica).
Introdução: O câncer gástrico (CG) é um dos cânceres mais comuns e uma das
principais causas de morte por câncer. O objetivo deste estudo foi avaliar a
distribuição geográfica do CG no Brasil e suas tendências de mudança na
incidência e letalidade entre 2005 a 2010. Métodos: Foi realizado estudo
ecológico com a utilização de registros disponíveis no DATASUS relativos a
internações hospitalares por GC entre janeiro de 2005 e dezembro de 2010. Os
dados incluíram informações sobre sexo, idade, cidade de residência no
momento da internação e óbito. Resultados: A taxa de CG ajustada de acordo
com os leitos hospitalares disponíveis diminuiu de 13,8 em 2005 para 12,7 em
2010. As taxas de CG reduziram em maior proporção entre os grupos etários
mais jovens, onde também houve redução da proporção entre o sexo
masculino e o feminino. As taxas de letalidade foram maiores em pacientes
mais idosos. Distribuição espacial do CG mostrou que as taxas são mais
elevadas no sul e sudeste. No entanto, a região norte foi a que apresentou o
maior crescimento na taxa de incidência. Análise geográfica demonstrou
maiores taxas de CG em áreas mais urbanizadas. Conclusão: Houve uma
diminuição do CG no Brasil como um todo. Observou-se maior concentração
da incidência do CG nas regiões sul e sudeste do país e predomínio do sexo
masculino. Notou-se uma possível tendência de aumento da incidência do CG
no norte e nordeste. A letalidade apresentou discreta tendência de aumento no
país no período estudado.
Palavras chaves: Câncer; Câncer gástrico; Estudo ecológico; Taxa de
internação; Letalidade
Rio de Janeiro
Março/2013
7
Abstract
Title
“DISTRIBUTION AND EVALUATION OF GASTRIC CANCER IN BRAZIL
BETWEEN 2005 AND 2010”
César Augusto da Fonseca Lima Amorim
Orientadores:
Prof. Dr. Heitor Siffert Pereira de Souza
Prof. Dr. Antonio Jose de Vasconcellos Carneiro
Prof. Ronir Raggio Luiz
Abstract da dissertação submetida ao Programa de Pós-Graduação em Clínica
Médica, Faculdade de Medicina, da Universidade Federal do Rio de Janeiro –
UFRJ, como parte dos requisitos necessários à obtenção do título de Mestre
em Medicina (Clinica Médica).
Background: Gastric cancer (GC) is one of the most common cancers and a
leading cause of death by cancer. The aim of this study was to analyze the
geographic distribution and time trend of GC incidence and mortality in Brazil.
Methods: An ecological study using the DATASUS registry was carried out
through the identification of hospital admissions for GC between January 2005
and December 2010. Data included information on gender, age, and town of
residence at hospital admission and death. Results: Rates of GC adjusted
according to hospital beds available decreased from 13.8 in 2005 to 12.7 in
2010. CG rates decreased in greater proportion among younger age groups, as
well as the difference between male and female also declined. Case fatality
rates were higher in older patients. Spatial distribution of GC showed that the
rates are higher in the south and southeast. However, the northern region was
the one who showed the greatest increase in incidence rate. Geographic
analysis also showed higher rates of CG in more urbanized areas.
Geographically, lethality was overlapped largely, with rates of hospital
admissions for GC. Conclusion: There was a decrease of CG in Brazil as a
whole. There was a higher incidence of CG concentration in the South and
Southeast and male predominance. It was noted a possible trend of increasing
incidence of GC in the north and northeast. Mortality showed a slight upward
trend in the country during the study period.
Key-words: Cancer; Gastric cancer; Ecological study; Incidence rates; Lethality
Rio de Janeiro
Março/2013
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Lista de siglas e abreviaturas
AIH
Autorização de Internação Hospitalar
CG
Câncer gástrico
CID
Classificação Estatística Internacional de Doenças e
Problemas Relacionados à Saúde
DATASUS
Departamento de Informática do Sistema Único de Saúde
EPIC
European Prospective Investigation Into Cancer
IARC
International Agency for Research on Cancer
IBGE
Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística
SIH
Sistema de Informações Hospitalares
SUS
Sistema Único de Saúde
TCPA
Tomografia computadorizada de abdome e pelve
USE
Ultrassonografia endoscópica
EUA
Estados Unidos da América
9
Lista de ilustrações, gráficos e tabelas
Figura 1 Incidência do CG em homens ................................................... 13
Figura 2 Prevalência de infecção pelo H.pylori ........................................ 14
Figura 3 Taxa de internação por CG em 2005 ......................................... 41
Figura 4 Taxa de internação por CG em 2006 ......................................... 42
Figura 5 Letalidade por CG em 2005 ....................................................... 43
Figura 6 Letalidade por CG em 2010 ....................................................... 44
Gráfico 1 Taxa de incidência de CG por 100.000 habitantes por gênero. 34
Gráfico 2 Taxa de letalidade do CG por gênero ....................................... 34
Gráfico 3 Número de leitos no Brasil ......................................................... 36
Gráfico 4 Taxa de internação do CG por faixa etária ................................ 39
Gráfico 5 Taxa de mortalidade do CG por faixa etária .............................. 40
Quadro 1 Distribuição da incidência de câncer por gênero ....................... 07
Quadro 2 Distribuição da mortalidade por câncer por gênero ................... 08
Tabela 1 Dados gerais do CG no Brasil 2005 a 2010................................ 33
Tabela 2 Número total de casos de CG no Brasil ..................................... 35
Tabela 3 Avaliação por regiões da taxa de internação corrigida e absoluta
....................................................................................................... 37
10
1. INTRODUÇÃO
11
O câncer é uma doença determinada por um crescimento desordenado
de células que invadem os tecidos e órgãos, podendo espalhar-se para outras
regiões do corpo. Dividindo-se rapidamente, estas células tendem a ser muito
agressivas e incontroláveis, determinando a formação de tumores ou
neoplasias malignas (Cavenee e White, 1995).
O trato gastrointestinal compreende diversos órgãos, não sendo incomum
o desenvolvimento de neoplasias (Najafi et al., 2011). Nesse sentido, o câncer
de estômago destaca-se historicamente como sendo uma das neoplasias com
maior incidência e letalidade em todo mundo. Sua importância aumenta na
medida em que trata-se de um câncer com significativa morbidade, levando o
paciente, em algum momento do curso da doença, à necessidade de
internação hospitalar – seja para diagnóstico, acompanhamento e/ou
tratamento do próprio tumor ou de suas complicações. Além disso, é conhecida
a elevada taxa de letalidade refletindo o estado avançado da doença à época
do diagnóstico na maior parte dos casos (Hu et al., 2012).
Mais recentemente, tem se discutido com frequência, o padrão de
incidência e distribuição do câncer gástrico (CG) pelo mundo. Gradativamente,
parece haver uma tendência à redução da incidência do câncer de estômago
na maior parte dos países desenvolvidos, apesar dela ainda ser alta nos países
em desenvolvimento (Nagini, 2012).
Recentemente, o interesse para os aspectos epidemiológicos do CG têm
aumentado. A melhor compreensão destes dados talvez possibilite a relação
com possíveis fatores causais, contribuindo para o desenvolvimento de
estratégias de prevenção racionais e bem planejadas. No Japão, país com alta
12
incidência
da
doença,
o
conhecimento
epidemiológico
propiciou
o
estabelecimento de medidas direcionadas ao rastreamento desta neoplasia,
como a realização de exames endoscópicos periódicos (Kato e Asaka, 2012).
O diagnóstico precoce, por sua vez, contribui para um tratamento mais eficaz,
menos agravos à saúde e um custo menor.
No Brasil, o CG ainda é importante causa de morbimortalidade
(http://www2.datasus.gov.br/DATASUS).
Entretanto,
trabalhos
e
estudos
nacionais recentes sobre a distribuição geográfica e as tendências de
incidência e letalidade do CG são escassos.
13
2. JUSTIFICATIVA
Um ponto que chama atenção no CG é a diferença de incidência entre
diversos países e continentes. Grande incidência acima de 69 casos por
100.000 habitantes em homens é observada no nordeste asiático (Japão,
Coréia do Sul e China). Incidência intermediária acontece na Europa e
continente sul americano; áreas como Oceania, América do Norte, África e sul
da Ásia têm baixa incidência, com registros de 4-10 casos por 100.000
habitantes (Crew e Neugut, 2006).
Dados nacionais mostram a importância do problema no Brasil. As
estimativas publicadas pelo Instituto Nacional de Câncer para 2012 referentes
a câncer de estômago indicam 20.090 novos casos, dos quais cerca de dois
terços acometem homens (http://www2.datasus.gov.br/DATASUS).
Nas últimas décadas, aparentemente, a incidência do CG não cárdia
parece declinar em diversas partes do mundo. Todavia, permanece comum em
outras regiões, incluindo a China, Japão, leste, sul e regiões centrais da Europa
e continente americano (Bertuccio et at., 2009). Além disso, mesmo dentro de
um mesmo país, diferenças na forma de apresentação podem ocorrer. Na
Índia, por exemplo, a idade de apresentação do CG no sul do país é entre 3555 anos; por outro lado, no norte do país o mais comum é o surgimento entre
45-55 anos (Nagini, 2012).
Dado o exposto, torna-se mister o conhecimento dos dados relativos à
epidemiologia do CG e a análise de possíveis mudanças no perfil da doença no
Brasil. Num país continental como o nosso a relevância desses dados é ainda
maior, levando-se em conta a grande variedade regional. Mais do que dados
14
pontuais, conhecê-los de forma temporal é relevante, especialmente em uma
doença com altas taxas de incidência e letalidade em nosso meio.
Essa informação pode ser instrumento útil na elaboração de políticas,
planejamento e gestão de serviços de saúde. Dessa forma, é possível o
governo definir prioridades nos níveis federais, estaduais e municipais,
direcionando recursos e logística de acordo com as informações disponíveis.
Em última instância, contribui para a prevenção, diagnóstico e mesmo
tratamento da doença.
Portanto, a obtenção destes dados justifica a pesquisa presente.
15
3. OBJETIVOS
3.1. Objetivo principal

Avaliar a distribuição geográfica do CG no Brasil e suas tendências de
mudança na incidência e letalidade entre 2005 a 2010.
3.2. Objetivos secundários

Determinar o acometimento por faixa etária do CG no Brasil entre 2005 e
2010.

Determinar o acometimento por gênero do CG no Brasil entre 2005 e 2010.
16
4. REVISÃO DA LITERATURA
4.1
Câncer gástrico
4.1.1 Definição e aspectos gerais
O câncer é definido como uma doença não contagiosa causada pelo
crescimento descontrolado de células anormais e, por isso mesmo, chamadas
malignas. Resulta de um acúmulo de mutações genéticas, provavelmente
decorrentes de algum estímulo ambiental, fazendo com que as células alterem
sua morfologia e parem de responder aos sinais de inibição do seu
crescimento,
replicando-se
incontrolavelmente.
Aglomerados
celulares
anormais são formados, prejudicando tecidos vizinhos saudáveis e passando a
comprometer outros órgãos. Assim, está estabelecida a linha básica para o
surgimento do câncer (Cavenee e White, 1995).
Acredita-se que anualmente o câncer seja responsável por cerca de sete
milhões de mortes no mundo, sendo considerada a segunda maior causa de
morte em países desenvolvidos e uma das três principais causas de morte em
adultos nos países em desenvolvimento (Najafi et al., 2011).
Nos homens, as maiores incidências de câncer foram localizadas na
Austrália/Nova Zelândia (356,8 por 100.000), na Europa Ocidental e Norte
(337,4 por 100.000 e 303,5 por 100.000, respectivamente) e América do Norte
(334 por 100.000). O câncer de próstata apresentou as maiores taxas (superior
a 80 por 100.000) nestas regiões. Nas mulheres, as maiores incidências foram
localizadas nas mesmas regiões: Austrália/Nova Zelândia (276,4 por 100.000),
América do Norte (274,4 por 100.000), na Europa Ocidental e Norte (250,9 por
17
100.000 e 249,4 por 100.000, respectivamente), sendo o câncer de mama o
mais prevalente nestas regiões (superior a 75 por 100.000). Por outro lado, as
menores magnitudes de incidência de câncer foram encontradas na África e no
sudeste asiático em homens e no norte da África em mulheres (inferior a 100
por 100.000) (Ferlay et al., 2010).
Nos quadros 1 e 2 observam-se os tumores com maior incidência e
mortalidade por região geográfica e sexo no mundo (INCA, 2009; Ferlay et al.,
2010).
Quadro 1: Distribuição da incidência de câncer por gênero e região
geográfica
18
Quadro 2 : Distribuição da mortalidade de câncer por gênero e região
geográfica
Nos países desenvolvidos, os cânceres mais freqüentes foram aqueles
associados com condições socioeconômicas mais favoráveis (próstata, mama
e cólon e reto), enquanto que nos países em desenvolvimento os cânceres
mais comuns foram aqueles com piores prognósticos (fígado, estômago e
esôfago) (Ferlay et al., 2010; Oliveira, 2010).
Entre todos os cânceres, as neoplasias do trato gastrointestinal são
consideradas um dos grupos mais importantes, seja pelas diferentes
apresentações e subtipos, seja pela alta incidência (Najafi et al., 2011).
19
Por sua vez, o CG notabiliza-se por ser o quarto câncer mais comum e a
segunda causa de letalidade relacionada a câncer em todo mundo (Jing et al.,
2012).
4.1.2 Etiopatogenia
A carcinogênese do estômago é processo de múltiplos passos, no qual
anormalidades morfológicas são acompanhadas por acúmulo progressivo de
alterações genéticas. Nesse sentido, observa-se elevada heterogenicidade nos
padrões histológicos e nos genótipos celulares. Essas condições costumam ser
seqüenciais e ocorrem num período de muitos anos, como resultado da
exposição a uma variedade de fatores endógenos e exógenos, que causam as
alterações genéticas (Wu et al., 2010; Kobayashi et al., 2000; Shiao et
al.,1994). Por exemplo, são referidas perdas da região do braço curto do
cromossomo 17 em 43% dos adenomas e em 67% dos carcinomas. Da mesma
forma, há perda de heterozigosidade (processo que compreende a conversão
do estado heterozigoto para homozigoto em função da perda de um dos alelos)
em relação ao gene de reparo do DNA hMSH2 e aos supressores de tumor
APC e TP53 em uma parte das metaplasias e dos adenocarcinomas (Kim et
al., 2001; Cesar et al., 2002).
Os mecanismos moleculares associados à etiologia do CG incluem
alterações em vários genes. Por exemplo, no CG tipo intestinal, ocorre
principalmente amplificações em c-ERBB2, c-MET e ciclina E, mutações no KRAS,
inativação
do
APC,
TP53,
p16,
MGMT
e
MLH1,
perda
de
heterozigosidade do TP73 e redução na expressão das proteínas p27 e nm23
(Maeta et al., 2000; Nakajima et al., 2000). Enquanto isso, no CG tipo difuso,
20
são citadas redução ou perda de função das caderinas, inativação do TP53,
heterozigosidade da região 17q21, amplificação dos genes K-SAM, c-MET e
ciclina E e redução na expressão das proteínas p27 e nm23 (Maeta et al.,
2000; Yamashita et al., 2011; Nakajima et al., 2000). Assim, percebe-se que
grande quantidade de alterações genéticas tem sido relacionadas ao CG nos
últimos anos. Em média, considera-se necessário 4,18 alterações genômicas
para resultar no aparecimento do CG (Nagini, 2012).
Várias alterações epigenéticas também atuam no processo formador da
carcinogênese gástrica. Por exemplo, na etapa inicial, detectou-se a ativação
da telomerase, observada em casos de metaplasia intestinal e adenomas
gástricos. Essa enzima é responsável pela adição de seqüências teloméricas
às extremidades dos cromossomos, para compensar as perdas que ocorrem
em cada divisão celular (Nakajima et al., 2000).
Portanto, os avanços da genética molecular têm mostrado que o acúmulo
dessas anormalidades, quando expostos a algum dos diversos gatilhos
ambientais, progressivamente resulta no desenvolvimento do CG (Nagini,
2012).
4.1.3 Classificação histopatológica
Aproximadamente 95% dos tumores gástricos têm origem epitelial e são
designados como adenocarcinomas (Nagini, 2012). Outros tipos histológicos
podem ser encontrados: linfomas, leiomiossarcomas, adenoescamosos,
carcinomas de células escamosas indiferenciadas, coriocarcinomas, tumores
21
carcinóides, rabdomiossarcomas, entre outros ainda mais raros (Crew e
Neugut, 2006; Nagini, 2012).
Os adenocarcinomas podem ser subdivididos nos tipos intestinal e difuso,
de acordo com o sistema de classificação de Lauren. O tipo intestinal
caracteriza-se por ser composto de células com epitélio colunar bem
diferenciadas, tendendo a predominar em populações de alto risco e em
homens de raça negra e idade mais avançada. Geralmente é precedido por
uma fase pré-neoplásica mais prolongada, com atrofia e metaplasia intestinal
na mucosa gástrica. Enquanto isso, o tipo difuso notabiliza-se por grupamentos
de células mal organizados ou células ricas em mucina (anel de sinete), com
padrão de crescimento difuso infiltrativo. Por sua vez, predomina em mulheres
e pacientes mais jovens, tem prognóstico mais reservado e não é precedido
por lesão pré-neoplásica conhecida. (Lauren e Nevalainen, 1993; Lauren,
1965).
4.1.4 Fatores de risco
Múltiplos fatores de risco parecem estar envolvidos no gatilho para o
desenvolvimento do CG. A grande variação geográfica e o efeito migratório na
incidência desta neoplasia sugerem que aspectos relacionados ao estilo de
vida sejam importantes na etiologia desta doença (Crew e Neugut, 2006).
Embora já há muito tempo especulado, nas últimas três décadas surgiram
diversas evidências científicas do papel de agentes infecciosos na gênese dos
cânceres, especialmente os vírus e algumas bactérias (Parkin, 2006). No caso
do CG, a grande vilã parece ser a bactéria gram negativa conhecida como
22
H.pylori. Ela é a responsável pela infecção crônica mais comum do mundo,
colonizando especificamente o estômago (Danesh, 1999; Fock e Ang, 2010).
Os resultados de várias meta-análises concluíram que a infecção pelo H.
pylori está associada a um risco duas vezes maior de desenvolver CG. No
modelo de Correa para carcinogênese gástrica, a infecção pelo H.pylori leva a
sequência progressiva de lesões como gastrite crônica, atrofia gástrica,
metaplasia intestinal, displasia e, finalmente, adenocarcinoma gástrico (Correa,
1996).
Alguns estudos caso-controle mostram associações significativas entre a
soropositividade para o H.pylori e o risco de CG, com cerca de 2,1 a 16,7 vezes
maior risco em comparação com indivíduos soronegativos (Sipponen et al.,
1992; Hsing et al., 1993; Kikuchis et al., 1995; Kokkola et al., 1996; Miehlke et
al., 1997). Da mesma forma, outros estudos prospectivos também apoiam a
associação entre a infecção por H.pylori e o risco de CG (Parsonnet et al.,
1991; Forman et al., 1991; Nomura et al., 1991; Nomura et al., 1995).
Em um estudo prospectivo envolvendo 1.526 pacientes japoneses que
tinham úlceras duodenais, úlceras gástricas, pólipos gástricos ou dispepsia não
ulcerosa, 2,9% dos pacientes infectados com H.pylori posteriormente
desenvolveram CG, enquanto que nenhum dos pacientes não infectados
apresentou tumores (Uemura, 2001). A maior parte das pessoas infectadas é
assintomática, apresentando inflamação moderada detectada somente através
do
resultado
histopatológico
(Rune,
1996).
Classificado
pelo
IARC
(International Agency for Research on Cancer) como agente patogênico classe
I, o H.pylori não é somente a principal causa de gastrites e úlceras pépticas,
23
como também um carcinógeno gástrico (Kuipers e Meudwissen,1996). Países
com alta incidência de CG são geralmente locais com alta prevalência de
H.pylori; por outro lado, países com baixa prevalência desta infecção são
coincidentemente áreas com baixa incidência desta neoplasia (Crew e Neugut,
2006). As figuras 1 e 2 abaixo ilustram essa correlação.
Figura 1: Taxa de incidência do CG no sexo masculino por 100.000
habitantes (Adaptado de Parkin, 2004)
< 5.9
< 9.6
< 14.6
< 23.6
< 70.0
24
Figura 2: Prevalência de infecção pelo H.pylori em ambos os sexos
(Adaptado de Parkin, 2004)
> 75%
65-74%
55-64%
55%
A grande maioria de indivíduos infectados pelo H.pylori permanece
assintomática, sem sequelas clínicas. Todavia, a combinação de fatores que
incluem a virulência bacteriana e fatores pró-inflamatórios desenvolvidos pelas
pessoas infectadas estão envolvidos na gênese do CG (Crew e Neugut,2006).
O risco da neoplasia gástrica está aumentado quando há infecção por
uma cepa mais virulenta de H.pylori que apresenta o gene A (cagA) (Blaser et
al., 1995). As cepas H.pylori cagA+ atuam no epitélio gástrico produzindo
lesões histológicas como vacuolização do epitélio, necrose, ulceração e erosão
da mucosa. Comparado com cepas cagA- , a infecção por H.pylori cagA+ está
associada a um aumento do risco de gastrite atrófica acentuada e CG (Kuipers
et al., 1995; Blaser et al., 1995; Huang et al., 2003). Nos países ocidentais,
25
cerca de 60% do H.pylori isolado apresentam cepas cagA+ , enquanto que no
Japão, quase 100% das cepas são cagA+ (Ito et al., 1997; Vicarri et al., 1998).
Os fatores do hospedeiro relacionados a um aumento do risco de CG incluem
polimorfismos genéticos que conduzem a elevados níveis de expressão da
citocina proinflamatória interleucina-1β (Azuma et al., 2002; El-Olmar et al.,
2000).
Os efeitos do H.pylori sobre o desenvolvimento do tumor gástrico podem
variar de acordo com o local anatômico. A queda da incidência de infecção pelo
H. pylori e CG não cárdia em países desenvolvidos tem sido diametralmente
oposta ao rápido aumento na incidência do
adenocarcinoma de cárdia
(Hamashima et al., 2008). Com base em uma meta-análise de estudos
prospectivos, a infecção por H.pylori foi associada com o risco de CG não
cárdia, mas não com o CG da região do cárdia. De qualquer forma, isso é
ainda assunto de controversas (Hamashima et al., 2008; Mitsuru et al., 2010).
Em nosso meio, estudo epidemiológico conduzido no Hospital das
Clinicas de São Paulo relacionou a associação entre a infecção pelo H.pylori e
CG. A soroprevalência do H.pylori não foi significativamente diferente em
pacientes com CG (91%) em relação ao grupo controle (79%). Por outro lado,
houve significância estatística (P=0,008) quando comparados o grupo controle
com o CG tipo intestinal. Isso permite concluir que apesar da alta prevalência
de H.pylori no Brasil, a correlação da sua infecção com o CG está relacionada
apenas ao do tipo intestinal (Zilberstein et al., 2012; Mattar et al., 2010).
O hábito alimentar está implicado no desenvolvimento do CG. Dietas ricas
em carboidratos complexos, alimentos salgados, condimentados ou defumados
são fatores de risco (Kono e Hirobata, 1996; Ward e Lopes-Carrillo, 1995; Kim
26
et al., 2002, Joossens et al., 1996). De outro modo, pessoas que têm uma dieta
rica em legumes e frutas frescas apresentam menor probabilidade de
desenvolver esta doença. Existe ainda uma forte correlação entre o uso
disseminado de refrigeração e o declínio das taxas de incidência de CG nos
países desenvolvidos – talvez em função de uma melhor conservação e
disponibilidades de alimentos frescos (Crew e Neugut, 2006; Kim et al., 2002,
Tsugane et al., 2007).
O tabagismo também é fator de risco especialmente para o CG não cárdia
(Nagini, 2012). O projeto da European Prospective Investigation Into Cancer
(EPIC) encontrou uma associação entre o fumo e o CG: razão de taxas de
1,45; 1,7 e 1,8 para todos os fumantes, fumantes masculinos e fumantes
femininos, respectivamente (Gonzalez et al., 2006). Aproximadamente 18% da
ocorrência do CG pode ser atribuída ao tabaco (Sjödahl et al., 2007).
O álcool, por sua vez, é um irritante gástrico também considerado fator de
risco. Estudos relataram um aumento do risco de CG em homens e em
mulheres que regularmente consomem bebidas com alto teor alcoólico (Zaridze
et al., 2000). Estudo de coorte prospectivo demonstrou haver correlação direta
entre o consumo de álcool e tabaco e o aumento do risco de CG (Sjödahl et al.,
2007).
A obesidade é um dos principais fatores de risco para o adenocarcinoma
de cárdia (Nagini, 2012). A obesidade pode promover o refluxo gastroesofágico, doença que predispõe ao esôfago de Barrett, um estado precursor
metaplásico para o adenocarcinoma do esôfago e junção esofagogástrica
(Clarck et al., 1994; Ishag et al., 2001). Por sua vez, estudo prospectivo
americano também demonstrou que um maior índice de massa corporal (IMC)
27
está associado com taxa mais elevada de letalidade por CG entre os homens
(Calle et al., 2003).
Fatores de risco menos comuns para o CG incluem radiação (Thompson
et al., 1994),
anemia perniciosa e tipo sanguíneo A (Aird , 1953), cirurgia
prévia gástrica (Stalnikowicg et al., 1990) e infecção pelo vírus Epstein-Barr
(Levine et al., 1995; Uemura et al., 1994; Shousha et al., 1994). Além disso,
uma história familiar positiva para neoplasia gástrica é sempre relevante,
especialmente quando associada com síndromes genéticas como o câncer de
cólon hereditário sem polipose e a síndrome de Li-Fraumeni (Palli et al., 1994;
La Vecchia et al., 1992).
4.1.5 Apresentação clínica
Em estágios iniciais, o CG geralmente é assintomático. Quando
sintomático, observam-se queixas inespecíficas ou comuns a outras doenças
do trato gastrointestinal, como epigastralgia, disfagia, plenitude pos prandial,
emagrecimento, entre outros (Nagini, 2012). O vômito é comumente uma
manifestação mais tardia quando causado por obstrução pilórica. Pode ocorrer
também sem obstrução e ser secundário ao distúrbio da motilidade produzida
por uma massa fixa na parede. A dor é semelhante àquela da úlcera péptica
em cerca de um quarto dos pacientes, particularmente quando o tumor
apresenta componente ulcerado (Crew e Neugut, 2006; Sasako et al., 2010).
A disfagia pode ocorrer com lesões mais proximais, sobretudo quando
invadem a área ao redor da junção esofagogástrica ou se propagaram através
da submucosa até o esôfago, o que é comum nas lesões localizadas no fundo
28
gástrico. Fraqueza e fadiga podem estar presentes. A perfuração do órgão é
rara. Quando o tumor apresenta metástases os sintomas podem advir dos
respectivos sítios a distância acometidos. Por exemplo, icterícia ou dor no
hipocôndrio direito em virtude das metástases hepáticas, tosse devido às
metástases pulmonares, soluços e desconforto abdominal vago com distensão
em conseqüência da semeadura peritoneal e da ascite (Sasako et al., 2010)
O exame físico durante os estágios iniciais do CG pode ser
completamente normal. Com o tempo, podem aparecer anemia e síndrome
consuptiva. Nos estádios mais avançados podemos encontrar linfonodos
palpáveis e endurecidos por metástase ganglionar, na região supra-clavicular
esquerda (gânglio de Virchow), no linfonodo axilar anterior esquerdo ( gânglio
de Irish) ou nas regiões inguinais. Pode ocorrer também metástase ovariana
(tumor de Krukenberg). Observa-se icterícia e hepatomegalia decorrente de
metástase hepática. Tumoração abdominal palpável, ascite e massa em fundode-saco (implante peritoneal) são possíveis. Pode-se encontrar ainda a
presença de tromboflebite recidivante (síndrome de Trousseau); acantose
nigricans (lesão cutânea hiperpigmentada), neuromiopatias caracterizadas por
distúrbios sensoriais e/ou motores localizados e acometimento profundo do
sistema nervoso central, com início brusco de confusão, alterações de
memória, hostilidade ou ataxia (Murakami et al., 2010).
29
4.1.6 Diagnóstico
Os principais métodos de diagnóstico disponíveis atualmente são estudo
radiográfico contrastado e a endoscopia digestiva alta (Lochhead e El-Omar,
2008; Dinis-Ribeiro et al., 2004).
O estudo baritado ou a radiografia de duplo contraste ainda é usado em
países com alta incidência de CG, como o Japão. O uso de técnicas
radiográficas de duplo contraste ajuda a detectar lesões pequenas porque
melhora a visualização de detalhes da mucosa. A maioria dos estudos casocontrole sugeriu uma redução da letalidade por CG de 40% a 60% com o uso
do exame contrastado (Murata et al., 2010). No Japão, o governo apóia o
programa de prevenção com esse método e, embora muito bem sucedido,
representa menos de 10% dos casos de CG descobertos por rastreamento.
A maioria dos casos de CG é diagnosticada por endoscopia digestiva alta,
considerado o método padrão ouro (Mitsuru et al., 2010).
A endoscopia digestiva alta além de visualizar as características e
dimensões do tumor, permite a realização de biópsias. Um exame endoscópico
bem feito é essencial e técnicas como a insuflação de ar adequada, exame
sistemático do estômago como um todo, o uso de agentes de contraste e
realce de imagem podem também ajudar a melhorar as taxas de rendimento
(Mitsuru et al., 2010).
A apresentação macroscópica do CG na endoscopia é bastante variável,
indo desde pequenas lesões elevadas, planas ou deprimidas até lesões
infiltrativas difusas (Mitsuru et al., 2010; Nagini, 2012).
30
Os principais sítios de localização são o piloro e antro (30-65%), corpo
(40%), fundo e cárdia (20-40%). O envolvimento gástrico difuso ocorre em 10%
dos casos. Nos últimos anos tem havido aumento progressivo na incidência do
CG na região do fundo e cárdia (Escuissato et al., 2002).
Após o diagnóstico, o estadiamento da doença determinará se a doença
está localizada ou metastática. A tomografia computadorizada do abdome e da
pelve (TCAP) determinará se a doença está restrita ao estômago, ou se já está
disseminada para os linfonodos regionais, quando ainda é passível de
tratamento cirúrgico, ou para outros órgãos, como fígado, pulmões e peritônio,
quando ela é metastática, e o tratamento passa a ter caráter paliativo, sem
possibilidade de cura (Hu et al., 2012).
Por sua vez, a ultrassonografia endoscópica (USE) tem importância na
detecção da invasão da parede gástrica e dos órgãos adjacentes, além do
comprometimento
dos
linfonodos
abdominais.
Quando
analisada
a
profundidade da lesão, as informações da USE foram concordantes em 92%
dos casos com os achados anatomopatológicos pós-operatórios, enquanto os
achados tomográficos foram concordantes em 42%. A avaliação do
envolvimento dos linfonodos locais foi concordante em 78% dos casos com a
USE e em 48% com a TCAP. Portanto, a USE vem se tornando cada vez mais
uma ferramenta que pode auxiliar no estadiamento do CG (Escuissato et al.,
2002). Outros métodos de imagem como ressonância magnética de abdome e
tomografia por emissão de pósitrons são úteis no estadiamento da doença
(Mitsuru et al., 2010).
31
4.1.7 Epidemiologia
O CG é uma das neoplasias mais comuns no mundo inteiro. Em 2008,
cerca 989.600 pessoas tiveram esse diagnóstico e aproximadamente 738.000
faleceram por conta dessa doença (Jing et al., 2012). Até meados da década
de 1990, o CG era o câncer com maior letalidade no mundo. Nas últimas duas
décadas, as taxas de incidência tem caído gradativamente, em regiões como
América do Norte e na maioria dos países da Europa Ocidental (Bosetti et al.,
2005). Nos Estados Unidos da América (EUA), estatística nacional evidenciou
uma importante queda na incidência do CG entre 1930 e 2004 (Jemal et al.,
2008).
No entanto, em outras áreas do mundo o CG continua frequente. Dentre
elas, pode-se incluir o Japão, Coréia, China, Rússia e outros países da exUnião Soviética, Chile e alguns países da América Latina (Mitsuru et al., 2010).
Por exemplo, na Coréia do Sul, o CG é considerado o câncer mais comum e a
terceira causa de letalidade por câncer. Baseado nisso, o Centro de Prevencão
e Rastreamento deste país recomenda a realização de endoscopia digestiva
alta a cada dois anos a partir de 40 anos (Jung et al., 2007).
Hoje em dia, o CG ainda é responsável por mais de 10% das mortes por
câncer em todo o mundo, e é o segundo com maior letalidade depois do câncer
de pulmão (Mitsuru et al., 2010).
No Brasil, a incidência do CG diminuiu em ambos os sexos ao longo das
últimas três décadas, mas ainda é o terceiro e o quinto câncer mais incidente
em homens e mulheres, respectivamente (Chatenoud et al., 2010).
32
O CG aumenta sua incidência com a idade, apresentando seu pico entre
60-80 anos. Casos em pacientes mais jovens do que 30 anos são raros, ainda
que mais freqüentes do que no passado (Nakamura et a.,1999; Jemal et al.,
2011). Em quase todo mundo há um predomínio do CG nos homens, na
proporção dois a quatro por um (Nagini, 2012). Da mesma forma, há um maior
acometimento da raça negra e da população com baixo nível sócio econômico
(Crew e Neugut, 2006).
Embora o CG tenha uma distribuição universal, cerca de 70% dos novos
casos ocorrem em países em desenvolvimento (Jing et al., 2012). Nesse
sentido, nota-se alta incidência no leste asiático e europeu, além do continente
sul americano; por outro lado, apresenta baixa incidência na América do Norte
e África (Nagini, 2012).
Outra questão interessante refere-se ao fato que essas taxas ainda
podem variar dentro de um mesmo país. Por exemplo, a região chinesa de
Linxian é conhecida como uma das áreas com maior taxa de CG cárdia no
mundo, diferente de outras regiões próximas. Na Índia, a incidência do CG
varia bastante dentro do país. Locais como Mizoram chegam a apresentar
incidências de 50,6 e 23,3 por 100.000 habitantes em homens e mulheres
respectivamente, enquanto outras regiões têm índices muito baixos (Nagini,
2012).
Variações significativas na incidência do CG têm sido observadas em
diferentes grupos étnicos vivendo na mesma região. Nos EUA, pessoas de
origem afro-americana e hispânica são mais afetadas do que caucasianas
(Nagini, 2012). Entretanto, a distribuição geográfica do CG não pode ser
atribuída apenas a diferenças raciais. Por exemplo, nativos do Japão e China
33
que vivem em Singapura têm alta incidência de CG quando comparados com
seus conterrâneos que residem no Havaí. Finalmente, pessoas que migraram
de áreas com alta incidência de CG, como o Japão, para regiões de baixa
incidência, como os EUA, têm reduzido seus riscos de desenvolver CG (Crew e
Neugut, 2006).
Por sua vez, a letalidade do CG parece diminuir em todo o mundo. Na
Europa, houve declínio vertiginoso em todas as regiões. A América do Norte
também apresenta gradativamente redução da letalidade nos últimos anos
(Sonnenberg, 2010).
Na China, local com grande incidência de CG, a letalidade vem
diminuindo especialmente em áreas mais urbanas (Yang, 2006).
No Brasil, dados sobre incidência e letalidade do CG são raros.
Levantamento no Rio Grande do Sul não demonstrou mudanças significativas
em relação à idade, distribuição por sexo ou na localização do CG num período
de 25 anos (Rampazzo et al., 2012).
Estudo de série temporal avaliando letalidade por cânceres no Brasil entre
1980 e 2006 descreveu redução do CG tanto nas capitais (43,9%) como nos
demais municípios (34,6%) (Azevedo e Silva et al., 2006). Estudo nacional
demonstrou um decréscimo na letalidade do CG entre 1997 a 2004 em homens
(4,0%) e de 1990 a 2004 em mulheres (4,8%) em Fortaleza, ambos
estatisticamente significativos (Oliveira, 2010).
Outro trabalho avaliando a letalidade por CG nas regiões brasileiras
evidenciou tendência de declínio nas regiões centro-oeste, sul e sudeste, além
do aumento no nordeste e estabilidade no norte (Guimarães e Muzi, 2010).
34
A despeito de diversos trabalhos na literatura sobre a epidemiologia do
CG no mundo, percebe-se uma carência de dados nacionais sobre o assunto.
Diante do exposto, observa-se ainda, nos últimos anos, uma melhora na
padronização dos bancos de dados em relação à saúde no Brasil,
possibilitando a obtenção de informações sobre a epidemiologia do CG no
nosso país.
35
5. METODOLOGIA
5.1
Desenho do estudo
• Estudo epidemiológico observacional descritivo do tipo ecológico
5.2
População
Foram incluídos no estudo pacientes com neoplasia maligna de estômago
internados em hospitais próprios e conveniados do Sistema Único de Saúde
(SUS) registrados nas fichas de Autorização de Internação Hospitalar (AIH). O
período avaliado foi entre janeiro de 2005 a dezembro de 2010. Esses dados
foram extraídos do DATASUS (Departamento de Informática do SUS).
Os dados obtidos consideraram a codificação da Décima Revisão da
Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados
à Saúde (CID-10) para o diagnóstico de neoplasia maligna de estômago (C.16).
Abaixo encontram-se todos os subtipos de neoplasia maligna de
estômago considerados.

CID C 16.0 - neoplasia de cárdia

CID C 16.1 - neoplasia maligna de fundo do estômago

CID C 16.2 - neoplasia maligna de corpo do estômago

CID C 16.3 - neoplasia maligna do antro pilórico

CID C 16.4 - neoplasia maligna do piloro

CID C 16.5 - neoplasias malignas da pequena curvatura do
estômago, não especificada
36

CID C 16.6 - neoplasias malignas da grande curvatura do estômago,
não especificadas
5.3

CID C 16.8 - neoplasia maligna do estômago com lesão invasiva

CID C 16.9 - neoplasia maligna de estômago, não especificado
Fonte de dados
Foram utilizados dados disponíveis oriundos do Sistema de Informações
Hospitalares do Sistema Único de Saúde - SIH/SUS, gerido pelo Ministério da
Saúde, através da Secretaria de Assistência à Saúde, em conjunto com as
Secretarias Estaduais de Saúde e as Secretarias Municipais de Saúde, sendo
processado pelo DATASUS - da Secretaria Executiva do Ministério da Saúde
(http://www2.datasus.gov.br/DATASUS).
O DATASUS funciona como um instrumento útil para administrar
informações de saúde (indicadores de saúde, estatísticas vitais, informações
epidemiológicas, demográficas e socioeconômicas) e dados financeiros. No
nosso estudo, foi escolhida como ferramenta de trabalho a Autorização de
Internação Hospitalar (AIH) de pacientes com CG. As unidades hospitalares
participantes do SUS (públicas ou particulares conveniadas) enviam dados das
internações através da AIH. Estas informações são processadas no DATASUS,
gerando os créditos referentes aos serviços prestados e formando uma valiosa
base de dados, com conteúdo da maior parte das internações hospitalares
realizadas no Brasil.
Desse modo, considerou-se que as internações hospitalares decorrentes
de diagnóstico e tratamento do CG refletiam o número de pacientes com a
37
doença, levando-se em conta o perfil da mesma – doença que acarreta
morbimortalidade
importante,
requerendo
rotineiramente
condutas
e
procedimentos hospitalares. Além disso, aspectos demográficos como idade,
sexo e municipalidade foram avaliados através de dados do Instituto Brasileiro
de Geografia e Estatística (IBGE), fornecidas através do site do DATASUS.
Variáveis não coletadas pelo DATASUS, como comorbidades dos pacientes e
seguimento de tratamento não foram analisados.
5.3.1 Construção do banco de dados
Os procedimentos para a formação do banco de dados utilizados na
pesquisa foram:

Primeira etapa: ao entrar no site do DATASUS procurar pela opção
“Serviços”.

Segunda etapa: clicar em “Transferência de arquivos”.
38

Terceira etapa: escolher a opção “MS-BBS”.

Quarta etapa: escolher a Unidade Federativa.
39

Quinta etapa: na barra de ferramentas do Windows, clicar em “Exibir”
e depois em “abrir site FTP no Windows Explorer”, ou, colar o link:
ftp://msbbs.datasus.gov.br/Arquivos_Publicos/.

Sexta etapa: quando este link estiver aberto é necessário selecionar
estado por estado e os arquivos em formato RD referentes ao ano e
mês desejados. Selecionar todos os dados RDs juntos e salvá-los
em uma pasta.
40

Sétima etapa: após pegar todos os dados necessários do DATASUS,
abrir
o
Programa
TabWin,
e
ir
em
“Arquivo”,
opção
“Comprime/Expande DBF”. Abrir a pasta de arquivos baixados no
DATASUS na parte de “Arquivos Comprimidos” e clicar em
“Expande”. Ao expandir ele salvará direto na mesma pasta.

Oitava etapa: após o uso do TabWin, abrir o Programa SPSS, ir na
opção “Arquivo”, depois “Abrir arquivo” e colocar o arquivo em
formato “DBF”. Com isso, abrirá normalmente o banco baixado do
DATASUS, que poderá agora ser manuseado em outro programa.
41
A partir dos procedimentos citados acima foi possível a criação de um
banco inicial de dados entre 1995 e 2010. Foram descartadas as informações
levantadas entre 1995 e 1998, obtidas usando-se como referência o CID-9. A
partir desta data, as doenças foram registradas de acordo com o CID-10, usado
até os dias de hoje. Da mesma forma, a análise de dados entre 1998 e 2002
evidenciou registros grosseiramente variados, nos diversos municípios e
estados. Devido à dimensão continental do país e variações regionais, optouse pelo uso da informação de leitos hospitalares - como fator de correção para
a taxa de internação, objetivando um padrão mais fidedigno de comparação
entre os diferentes locais. Os dados de leitos hospitalares estavam disponíveis
a partir de 2005 no site do IBGE.
Logo, o banco de dados estabelecido contemplou as informações entre
2005 a 2010.
42
5.4
Análise estatística
Houve procedimentos exploratórios da análise de dados e gráficos de
séries temporais, que possibilitaram mostrar a evolução da taxa de incidência
(número de casos novos em determinado período por 100.000 habitantes) e
letalidade (número de óbitos em pacientes com a doença) por CG no Brasil em
geral e segundo faixa etária, além do gênero, no período de 2005 a 2010.
A taxa de internação corrigida por leitos foi calculada. A taxa não
corrigida está para a proporção de leitos SUS, assim como a taxa corrigida está
para 1 (100%). Considerou-se que cerca de 80% dos leitos são vinculados ao
SUS. Logo, a taxa corrigida foi igual à taxa bruta dividida pela proporção de
leitos com vínculo ao SUS.
A análise estatística foi feita utilizando o software SPSS do Windows
(versão 10.0.1, SPSS Inc., 1989-1999, USA).
43
6.
RESULTADOS
Nosso estudo apresenta uma visão geral do CG no Brasil entre janeiro de
2005 até dezembro de 2010. O número total de admissões de pacientes com
CG foi de 19.085 em 2005 e 17.602 em 2010, com 3.232 e 3.305 óbitos
respectivamente. A taxa incidência de CG por 100.000 habitantes foi de 10,4
em 2005 e de 9,2 em 2010. A letalidade variou nesse período de 17 a 19%. A
tabela 1 pormenoriza esses dados de 2005 até 2010.
Tabela 1: Dados gerais do CG no Brasil de 2005 a 2010
Ano
Número de casos
de CG
Número de
Óbitos
Taxa de CG por
100.000
habitantes
Taxa de
Letalidade (% )
2005
19085
3232
10,4
17%
2006
18218
3129
9,8
17%
2007
18357
3103
9,7
17%
2008
15052
2749
7,9
18%
2009
16993
3290
8,9
19%
2010
17602
3305
9,2
19%
Em relação ao gênero, os homens apresentaram a taxa de incidência por
100.00 habitantes de 13,4 no ano de 2005 e 12,2 no ano de 2010. No sexo
feminino, as taxas foram de 7,4 e 6,4 nos mesmos anos. Em 2008,
observaram-se as menores taxas de incidência no período estudado: 10,4 para
homens e 5,5 para mulheres. O gráfico 1 ilustra essa distribuição ao longo dos
anos de 2005 até 2010. Em relação à letalidade, verificaram-se taxas de 17% e
20% nos homens durante os anos de 2005 e 2010. Nas mulheres, no mesmo
44
período, as taxas foram de 17% e 19%. A gráfico 2 demonstra a avaliação
anual em todo o período estudado.
.Gráfico 1: Taxa de incidência de CG por 100.000 habitantes por gênero
Gráfico 2: Taxa de letalidade de CG por gênero
45
Em termos de números absolutos por gênero detectaram-se, em 2005,
12.161 casos em homens e 6.924 em mulheres. Por outro lado, em 2010 foram
registrados 11.401 e 6.201 em homens e mulheres, respectivamente (tabela 2).
Entre 2005 a 2010, 65% dos casos de CG foram no sexo masculino.
Tabela 2: Número total de casos de CG no Brasil
Ano
Masculino
Feminino
Total
2005
12.161
6.924
19.085
2006
11.649
6.569
18.218
2007
11.676
6.681
18.357
2008
9.731
5.321
15.052
2009
11.137
5.856
16.993
2010
11.401
6.201
17.602
Em relação ao número de leitos disponíveis no país, os dados
demonstraram um total de 499.120 leitos em 2005, sendo 375.664 próprios do
SUS e 123.456 conveniados. Já em 2010 observaram-se 462.019 leitos totais,
divididos em 336.905 leitos próprios do SUS e 125.113 em leitos conveniados
ao SUS. O gráfico 3 apresenta esses dados ao longo dos anos no período
avaliado.
46
Gráfico 3: Número de leitos no Brasil
As taxas de internação ajustadas de acordo com leitos hospitalares
disponíveis foram de 13,8 em 2005 e 12,7 em 2010. Entre as regiões do país,
verificaram-se taxas corrigidas em 2005 e 2010 na região norte (7,4 e 8,4);
nordeste (7,6 e 7,8); sudeste (17,0 e 16,6); sul (21,4 e 16,4) e centro oeste
(13,8 e 11,1) respectivamente. As capitais federais com maior aumento da taxa
de internação corrigida foram Boa Vista, em Roraima, que passou de 1,7 em
2005 para 24,9 em 2010 e Vitória, no Espírito Santo, que passou de 18,0 para
42,1 no mesmo período. Por outro lado, as capitais com maiores taxas de
decréscimo foram Florianópolis, em Santa Catarina, onde a taxa foi de 28,0 em
2005 e 2,2 em 2010 e Cuiabá, no Mato Grosso, que no mesmo período alterou
a taxa de 38,0 para 15,9.
47
Dentre as capitais com as maiores taxas de CG corrigidas por
internações, duas das quatro primeiras estavam localizadas na região sul do
país em 2005. Foram elas Curitiba e Florianópolis, com taxas de 36,0 e 28,0
respectivamente. Em contraste, duas das cinco primeiras cidades em 2010
estavam localizadas na região norte: Boa Vista, com taxa de 24,9 e Manaus,
com taxa de 21,0.
A tabela 3 apresenta uma lista incluindo os dados de taxa de internação
absolutos e corrigidos, além da letalidade – especificados pelas regiões do
país, unidades federativas e suas capitais. Os resultados foram detalhados nos
anos de 2005 e 2010.
Tabela 3: Avaliação por regiões da taxa de internação corrigida e absoluta
Grandes regiões,
Unidades da Federação
e municípios das
capitais
2010
2005
Taxa de
internação
Taxa de
internação
com correção
Letalidade
(%)
Taxa de
internação
Taxa de
internação
com correção
Letalidade
(%)
Brasil
10,4
13,8
17%
9,2
12,7
19%
Norte
6,0
7,4
16%
6,7
8,4
16%
2,9
4,2
11%
4,7
6,5
11%
2,4
4,0
33%
4,2
6,1
11%
9,7
10,5
14%
7,1
7,8
10%
Rondônia
Porto velho
Acre
11,4
13,1
17%
11,0
12,9
14%
Amazonas
8,9
10,8
12%
8,9
10,3
9%
Manaus
16,2
22,0
12%
16,4
21,0
9%
1,5
1,6
0%
18,0
18,5
12%
1,7
1,7
0%
23,9
24,9
12%
5,4
6,7
22%
4,6
6,1
28%
11,9
17,4
23%
9,6
17,2
31%
2,9
3,3
29%
6,9
8,1
28%
2,8
3,4
30%
8,0
10,0
34%
Tocantins
6,8
7,9
10%
11,3
13,0
6%
Palmas
9,1
11,6
5%
4,8
6,2
0%
Rio Branco
Roraima
Boa Vista
Pará
Belém
Amapá
Macapá
48
Tabela 3: Avaliação por regiões da taxa de internação corrigida e absoluta
(continuação)
Grandes regiões,
Unidades da Federação
e municípios das
capitais
Nordeste
2010
2005
Taxa de
internação
Taxa de
internação
com correção
Letalidade
(%)
Taxa de
internação
Taxa de
internação
com correção
Letalidade
(%)
6,4
7,6
16%
6,5
7,8
17%
Maranhão
5,5
6,4
13%
4,2
4,9
18%
São Luís
9,4
12,3
22%
12,3
15,8
18%
4,5
5,0
13%
6,8
7,8
9%
4,7
6,0
19%
9,8
13,0
19%
9,4
11,4
13%
8,9
11,2
14%
15,2
20,3
16%
9,5
13,3
14%
15,7
18,7
20%
10,2
11,9
23%
Natal
20,1
29,5
33%
12,6
16,9
26%
Paraíba
8,8
10,5
13%
7,1
8,3
11%
8,9
11,9
15%
6,8
9,1
6%
2,9
3,5
11%
7,4
9,0
15%
3,7
4,7
16%
8,7
11,4
21%
7,6
8,7
14%
3,0
3,5
14%
10,0
12,2
10%
3,1
3,9
14%
3,3
3,8
28%
2,9
3,6
25%
6,6
8,1
30%
2,5
3,6
21%
5,2
6,3
19%
5,8
6,9
22%
6,2
8,7
26%
8,5
11,8
27%
11,9
17,0
18%
11,0
16,6
20%
14,3
18,7
17%
12,0
16,5
19%
14,5
22,7
20%
12,3
20,5
21%
Piauí
Teresina
Ceará
Fortaleza
Rio Grande do Norte
João Pessoa
Pernambuco
Recife
Alagoas
Maceió
Sergipe
Aracajú
Bahia
Salvador
Sudeste
Minas Gerais
Belo Horizonte
Espírito Santo
Vitória
Rio de Janeiro
Rio de Janeiro
São Paulo
São Paulo
Sul
Paraná
Curitiba
Santa Catarina
9,3
12,4
14%
10,6
14,9
22%
13,1
18,0
12%
29,3
42,1
17%
8,8
12,5
26%
7,6
11,5
24%
9,0
14,5
34%
7,1
12,6
25%
12,1
18,4
17%
11,9
18,8
19%
11,1
19,6
20%
11,2
21,1
22%
15,9
21,4
16%
11,5
16,1
18%
17,2
22,7
16%
14,3
19,9
17%
20,0
36,0
14%
11,5
20,1
18%
17,1
21,9
17%
5,6
7,6
17%
Florianópolis
22,2
28,0
24%
1,7
2,2
43%
Rio Grande do Sul
14,1
19,8
15%
12,1
17,4
18%
Porto Alegre
11,9
16,7
22%
9,9
14,9
24%
10,2
13,8
15%
7,9
11,1
21%
Mato Grosso do Sul
10,6
13,8
17%
11,0
17,1
23%
Campo Grande
8,0
11,9
23%
13,5
22,7
25%
Mato Grosso
13,2
17,4
14%
7,4
10,1
22%
Cuiabá
23,6
38,0
17%
10,3
15,9
26%
8,0
10,9
13%
6,0
8,3
21%
Centro-Oeste
Goiás
Goiânia
Distrito Federal
Brasília
8,8
13,4
18%
7,5
12,0
22%
11,2
16,2
20%
9,8
13,9
18%
11,2
16,2
20%
5,0
7,1
11%
49
Resultados da taxa de incidência de CG por 100.000 habitantes foram
obtidos em faixas etárias específicas. Em 2005, constataram-se taxas de 0,54
(0-19 anos); 6,23 (20-49 anos); 38,06 (50-69 anos) e 75,97 (acima de 70 anos).
Da mesma forma, no ano de 2010, verificaram-se taxas de 0,28 (0-19 anos);
3,91 (20-49 anos); 29,67 (50-69 anos) e 55,40 (acima de 70 anos). Esses
resultados estão pormenorizados no gráfico 4, incluindo a demonstração de
dados gerais e por gênero de 2005 a 2010.
Gráfico 4: Taxa de internação de CG por faixa etária
50
As taxas de letalidade por faixas etárias também foram obtidas. Em 2005,
verificaram-se taxas de 7%, 12%, 17% e 22% nos grupos entre 0-19 anos, 2049 anos, 50-69 anos e acima de 70 anos, respectivamente. Em 2010, taxas de
9%, 15%, 18% e 24% nos mesmos grupos foram demonstradas. O gráfico 5
ilustra os dados apresentados de 2005 até 2010, incluindo a apresentação por
gênero.
Gráfico 5: Taxa de letalidade de CG por faixa etária
51
Outro resultado relaciona-se com a distribuição geográfica das taxas de
internação por 100.000 habitantes em cinco grandes regiões do país (região
norte, nordeste, sul, sudeste e centro-oeste), incluindo as municipalidades,
avaliadas no período de 2005 a 2010. Os resultados dessa distribuição
espacial foram expostos em mapas nas figuras 3 e 4.
Figura 3: Taxa de internação por CG em 2005
52
Figura 4: Taxa de internação por CG em 2010
Em relação à distribuição geográfica da letalidade do CG, os resultados
foram expostos também em mapas, conforme apresentado nas figuras 5 e 6.
53
Figura 5: Letalidade por CG em 2005
54
Figura 6: Letalidade por CG em 2010
55
7. DISCUSSÃO
Nosso estudo avaliou os aspectos epidemiológicos do CG no Brasil entre
os anos de 2005 a 2010. De forma geral, destacou-se que o número total de
admissões de pacientes com CG diminuiu no período avaliado. Considerou-se
que as internações hospitalares decorrentes de diagnóstico e tratamento do
CG refletem o número de pacientes com a doença, levando-se em conta o
perfil da mesma – doença que acarreta morbimortalidade significativa,
requerendo de forma rotineira condutas e procedimentos hospitalares. Assim,
em nosso trabalho foi notado que a taxa de incidência do CG diminuiu de 10,4
em 2005 para 9,2 em 2010. Esse achado está em concordância com a
literatura. Estudo chinês evidenciou redução da incidência do CG entre os anos
de 2000 e 2005 (Yang et al., 2006). Outros estudos corroboram essa tendência
(Sasako et al., 2010; Jemal et al., 2008).
Diferenças geográficas na epidemiologia do CG são conhecidas. Taxas
de incidência mais elevadas são relatadas, por exemplo, no Japão, Coréia do
Sul e algumas regiões da China; enquanto as taxas mais baixas são vistas nos
EUA, no Ocidente e países do norte da Europa. O Brasil tem sido considerado
como padrão intermediário, especialmente em relação ao sexo masculino
(Guimarães e Muzi, 2012; Bertuccio et al., 2009).
Embora a etiologia precisa do CG ainda seja desconhecida, estudos
identificaram potenciais fatores genéticos, ambientais e de estilo de vida – os
quais poderiam explicar também as diferenças geográficas. Vários fatores de
risco foram associados com GC, incluindo a infecção por H.pylori, tabagismo e
dieta.
56
Estudos com imigrantes mostram mudanças nos padrões de incidência do
CG de acordo com o novo local onde essas pessoas passam a residir. Essa
informação parece reforçar o papel crítico dos hábitos alimentares no
desenvolvimento do CG (Mitsuru et al., 2010).
O H.pylori tem sido estabelecido como o fator de risco mais importante,
mas a sua presença isolada não é suficiente para explicar o desenvolvimento
de CG. A bactéria H.pylori é comumente encontrada na população dos países
em desenvolvimento, incluindo o Brasil. O baixo nível socioeconômico,
incluindo variáveis como ambientes lotados, saneamento deficiente e
condições de habitação impróprias contribuem para a disseminação da
infecção. Este perfil ainda é encontrado em diversas regiões do país. Portanto,
é razoável supor que as altas taxas de infecção pelo H.pylori tenham
implicação na prevalência do CG no Brasil. Na verdade, a neoplasia maligna do
estômago tem sido associada com o status socioeconômico, e, em nível
individual, esta variável pode estar ligada a infecção por H.pylori, mas também
com padrões alimentares, tabagismo, e, possivelmente, a exposição ambiental
e ocupacional (Nagini, 2012).
No entanto, a infecção por H.pylori por si só não pode explicar, por
exemplo, a alta incidência do CG no Japão ou Coréia do Sul, países com um
alto
nível
socioeconômico.
Devido
a
estas
discrepâncias,
potenciais
associações sinérgicas da infecção pelo H.pylori com diferentes variáveis são
implicadas no desenvolvimento do CG. Por exemplo, um estudo transversal no
Japão encontrou uma associação entre a infecção por H.pylori e o consumo de
alimentos salgados (Tsugane et al., 1994).
57
Dado o exposto, é factível supor que diferentes fatores de risco para o CG
também estejam envolvidos na gênese desta neoplasia em nossa população e,
provavelmente, sejam relevantes de forma diferenciada em cada região
brasileira.
A redução na taxa de incidência foi notada em ambos os sexos no nosso
estudo. Esse achado está de acordo com estudo britânico que percebeu a
diminuição pela metade da taxa de incidência do CG entre os anos de 1975 e
2003 em homens e mulheres (Lochhead e El-Omar, 2008). Nos EUA,
estatísticas nacionais também evidenciaram uma importante redução na
incidência do CG entre os anos de 1930 e 2004 em ambos os sexos (Jemal et
al., 2008). Logo, nota-se que a incidência do CG vem caindo progressivamente,
apesar de ainda ser significativa. As razões para o declínio geral nas taxas de
CG são complexas e não totalmente compreendidas. Possivelmente, estas
incluem uma dieta com alimentos mais frecos e uso de refrigeração na
conservação dos mesmos, menor consumo de sal, bem como o controle da
infecção por H.pylori e diminuição da exposição à outros fatores de risco,
como o tabaco (Guimarães e Muzzi, 2012).
Houve análise também da taxa de incidência do CG por 100.000
habitantes divididos em grupos etários. As faixas etárias foram de 0-19 anos;
20-49 anos; 50-69 anos; e acima de 70 anos durante o período de 2005 a
2010. Conforme esperado, taxas relativamente baixas de CG foram detectadas
na população com menos de 50 anos de idade, enquanto taxas maiores foram
observadas em pessoas acima de 50 anos. Entretanto, considerando as
diferenças
entre
2005
e
2010,
as
internações
por
CG
diminuíram
proporcionalmente mais no grupo com menos de 50 anos de idade. Notou-se
58
também uma redução da proporção entre homens e mulheres, com aumento
do número de acometimento do sexo feminino no grupo etário mais jovem.
A explicação para esses achados pode ser encontrada parcialmente na
patologia do CG. Em geral, mais de 90% dos CG são adenocarcinomas, que
compreendem dois tipos segundo a classificação de Lauren: intestinal e difuso.
Existe uma tendência de diminuição da incidência do CG tipo intestinal,
condição mais prevalente em homens, idosos e pessoas de menor nível
socioeconômico, apresentando como principais fatores de risco a infecção pelo
H.pylori e a dieta. O tipo difuso, por sua vez, tem fatores de risco menos
estabelecidos, é mais freqüente entre os jovens e com predomínio em
mulheres (Lauren e Nevalainen, 1993; Lauren, 1965). Portanto, o controle dos
fatores de risco provavelmente é responsável pela diminuição do CG tipo
intestinal, ainda predominante no Brasil. Da mesma forma, diversos trabalhos
pelo mundo demonstram o aumento do tipo difuso – o quê justificaria a maior
proximidade da incidência entre homens e mulheres nos pacientes mais jovens
em nosso estudo. Essa tendência foi observada em estudo nacional no Rio
Grande do Sul, onde foi verificado aumento do CG tipo difuso nos últimos 25
anos (Rampazo et al., 2012).
Por outro lado, todos os grupos etários apresentaram diminuição na taxa
de incidência, inclusive proporcionalmente maior nos pacientes com menos de
50 anos. Esse dado é até certo ponto surpreendente, pois com o aumento
gradual do CG tipo difuso, esperaríamos que a incidência do CG nos mais
jovens acompanhasse esse crescimento.
Nosso trabalho confirmou a tendência mundial de predomínio masculino,
representando 65% de todos os casos. A literatura relata preponderância
59
masculina de duas a quatro vezes (Nagini, 2012). Na Inglaterra, a relação entre
homens e mulheres em 2005 é de 5:3 (Lochhead e El-Omar, 2008). Revisão da
distribuição do CG por gênero em diversas regiões do mundo também
evidenciou esse perfil de predominância masculina (Jemal et al., 2011).
A explicação para o predomínio do sexo masculino no CG é
desconhecida, mas um possível fator é a maior exposição histórica deste
gênero ao tabagismo (Chatenoud et al., 2010). Outro estudo recente descreveu
a associação do consumo de alimentos salgados com CG apenas no sexo
masculino, levantando mais uma explicação potencial para a superioridade
masculina nesta neoplasia (Murata et al., 2010).
O presente estudo não mostrou alterações nas proporções em relação ao
gênero ao longo dos anos. A inferência é que os fatores de proteção
modificados que justificaram a diminuição na taxa de incidência ocorreram de
forma idêntica para ambos os sexos.
Em relação à distribuição geográfica, o estudo analisou as taxas de
internação hospitalar por 100.000 habitantes nos diversos municípios
brasileiros nos anos de 2005 e 2010. Os resultados foram expostos em mapas
indicando as estimativas e distribuição do CG pelas cinco regiões do Brasil
(norte, nordeste, sul, sudeste e centro-oeste). As taxas de randomização
estabelecidas variaram de 0 a 10; 10 a 65; e acima de 65 por 100.000
habitantes – conforme geralmente utilizado em outros estudos (Aragones et al.,
2009). A distribuição espacial evidenciou claramente taxas maiores nas regiões
do sul e sudeste, em contraste com as regiões norte e nordeste. A região
centro-oeste apresentou taxa de incidência intermediária comparativa as outras
60
regiões citadas. Esse perfil nacional manteve-se quando confrontado o ano de
2005 e 2010.
Quando observados os números da taxa de incidência estimada pelas
internações hospitalares notou-se números discrepantes entre as regiões
brasileiras. No sul e sudeste do país as taxas de incidência apresentaram
valores duas vezes maiores do que nas regiões norte e nordeste tanto em 2005
quanto 2010.
Interessante notar que o estudo evidenciou a diminuição do número de
leitos disponíveis próprios e conveniados do SUS, ao longo dos anos de 2005 a
2010, a despeito do aumento da população brasileira em igual período. Logo,
adotou-se como outro critério mais fidedigno a comparação da taxa de
internação corrigida pelo número de leitos disponíveis. Ainda assim, foram
verificadas taxas de incidência maiores nas regiões
sul e sudeste
comparativamente ao norte e nordeste.
Apesar disso, percebeu-se um gradual aumento das taxas de incidência
nas regiões norte e nordeste no período estudado. Em 2010, Manaus e Boa
Vista já se destacavam como duas das cinco capitais estaduais com maior taxa
de incidência de CG do país. Em contraste, as regiões sul, sudeste e centro
oeste apresentaram redução das taxas ao longo do tempo. Exemplificando,
cidades como Florianópolis e Cuiabá apresentaram as maiores taxas de
decréscimo no período.
Esse processo antagônico entre as regiões brasileiras é presumível. O
Brasil é um país continental e com diversas diferenças socioeconômicas e
culturais. Análise geográfica da distribuição de casos de CG indicou a presença
de taxas mais elevadas em municípios predominantemente urbanos,
61
localizados em áreas mais industrializadas e com maior população. As taxas de
CG também mostraram uma incidência aumentada em regiões de transição
entre áreas rurais e urbanas. As regiões centro-oeste e especialmente do sul e
sudeste são áreas bastante urbanizadas. Todavia, estas regiões evidenciaram
as maiores reduções de CG. Provavelmente, o controle de fatores de risco
nessas regiões vem apresentando-se de forma mais intensa. Além disso, as
campanhas de informação e cuidados na prevenção do CG são mais
disponíveis nestas localidades.
Outro ponto importante é que nos centros urbanos localizam-se a maior
parte dos leitos hospitalares, justificando a maior incidência nestes locais.
O antagonismo entre municípios urbanos versus rurais constitui fator
intrigante que pode contribuir para explicar variações geográficas do CG. Em
contraste com os nossos resultados, um estudo realizado no sul da Espanha
mostrou uma redução nas taxas de letalidade nos municípios mais rurais
(Aragones et al., 2009; Ocana-Riola et al., 2006). De outra forma, o
agrupamento geográfico do CG ainda é evidente na China, e áreas de alto
risco estão localizadas em zonas rurais, especialmente no norte (Yang, 2006).
Resultados semelhantes foram encontrados em estudos realizados na Lituânia
(Smailyte e Kurtinaitis, 2008) e Coréia do Sul (Lee et al., 2008). Nosso trabalho
está em concordância com outro estudo brasileiro que estimou haver uma
redução do CG nas capitais cerca de dez anos antes dos municípios do interior
(Chatenoud et al., 2010).
Um fator ambiental que adicionalmente pode estar relacionado com o
desenvolvimento do CG nas regiões sudeste e, especialmente, sul do país é o
consumo de grandes quantidades de carne vermelha salgada, tipicamente em
62
churrascos, habituais nesses locais. O alto consumo de carne vermelha foi
demonstrado ser um fator de risco para o CG no Uruguai e outros países (Aune
et al., 2009). Por sua vez, a ingestão de alimentos salgados é conhecido fator
de risco para o CG (Murata et al., 2010).
Em relação à letalidade, foi percebido um pequeno aumento global de
17% para 19% entre os anos de 2005 a 2010. Esse dado é contrário ao
descrito na literatura. Estatísticas comparando 1990 a 2004 nos EUA
mostraram uma redução percentual do CG nos homens de 37,4% e nas
mulheres de 19,0 % (Jemal et al., 2008). Na China, a letalidade vem caindo
também (Yang, 2006). Vários são os fatores que poderiam explicar esta
redução: diagnóstico mais preciso e, possivelmente, mais precoce; facilidade
de acesso aos serviços de saúde; padronização de técnicas cirúrgicas com
equipes treinadas em hospitais terciários; unidades de terapia intensiva bem
equipadas, com profissionais direcionados aos cuidados oncológicos e
avaliação nutricional adequadas no pré e pós-operatório (Guimarães e Muzi,
2012; Murata et al., 2010).
O Brasil, por outro lado, apesar do crescimento econômico, ainda é um
país com grandes disparidades e muito heterogêneo entre suas regiões. É
possível que isso ajude a explicar a letalidade um pouco maior em nosso
estudo. Outro fator limitante relacionado ao nosso estudo diz respeito ao curto
período de avaliação. O aumento na taxa de letalidade detectado é discreto e
pode haver o viés da questão temporal. Talvez com mais anos em análise haja
uma impressão da tendência da letalidade mais fidedigna, com amenização ou
mesmo inversão desse padrão de aumento observado.
63
No presente estudo a letalidade ao longo do tempo não apresentou
mudanças proporcionais em relação ao gênero. Esse resultado é igual a outro
estudo nacional, onde a letalidade para o sexo masculino e feminino foi
semelhante, embora a doença tenha sido mais prevalente nos homens em
todos os locais do país (Guimarães e Muzi, 2012).
Quando analisada a taxa de letalidade do CG por grupos etários,
destacou-se o aumento linear da mesma com a idade. Durante os anos do
estudo, foram observadas taxas menores que 10% em pacientes abaixo de 20
anos comparado a taxas acima de 20% em pacientes com mais de 70 anos.
Conforme já discutido, o CG caracteristicamente acomete pessoas com mais
idade, especialmente quando trata-se do CG tipo intestinal, como ainda
predomina no Brasil (Chatenoud et al., 2010).
Ao mesmo tempo, o CG tipo difuso parece aumentar gradativamente em
nosso país e, classicamente, acomete pacientes mais jovens e é uma doença
mais agressiva (Zilberstein et al., 2012). Curiosamente, em nosso estudo, a
letalidade foi menor no grupo de pacientes com menos de 50 anos, talvez por
apresentarem menos comorbidades. Em concordância com nossos resultados,
um estudo populacional nos EUA, os pacientes jovens com CG apresentavam
doença mais avançada do que idosos e igualmente também tiveram
prognóstico melhor (Al-Refaie et al., 2011).
Não foram observadas mudanças entre os faixas etárias ao longo dos
anos. O discreto aumento observado ocorreu em todos os grupos em
proporções iguais.
Nosso estudo analisou a distribuição geográfica da letalidade por CG nos
anos de 2005 e 2010. As taxas de letalidade foram apresentadas nas figuras 5
64
e 6, em intervalos de menor que 25, 25 a 50, 50 a 75 e 75-100 por cento. Os
óbitos foram mais homogeneamente distribuídos nas regiões sul e sudeste.
Esse resultado indica que existem diferenças regionais na letalidade por CG,
provavelmente decorrentes de fatores culturais nos padrões alimentares, status
socioeconômico e acesso a serviços de saúde, conforme previamente
discutido.
A avaliação pormenorizada da letalidade por regiões possibilitou o melhor
entendimento da situação nacional. Nesse sentido, os resultados encontrados
são apenas parcialmente concordantes com os achados em outro trabalho
nacional, onde foi avaliado a letalidade por CG nas regiões brasileiras
(Guimarães e Muzi, 2012). Neste estudo citado, a região norte manteve-se
estável e a região nordeste apresentou leve tendência ao aumento da
letalidade. Por outro lado, foi constatado declínio nas outras regiões (centrooeste, sul e sudeste). Nosso trabalho difere ao ter constatado leve aumento na
letalidade nas regiões centro-oeste, sul e sudeste. Essa diferença talvez possa
ser explicada pela avaliação de um período mais curto - seis anos - em nosso
estudo. Conforme explicado, o período de anos avaliado foi pequeno em
virtude de falta de informações padronizadas e fidedignas até pouco tempo
disponíveis em nossos sistemas de coleta de dados. Além disso, a tendência
de aumento da letalidade observada foi bastante discreta.
Nosso trabalho apresentou limitações como a falta de informação sobre a
presença de comorbidades e tratamento realizados. Uma parte dos dados foi
baseada em internações, presumindo-se estes como dados de incidência.
Assim, era possível que um paciente apresentasse mais de uma internação em
um ano, sendo contabilizado de forma repetida. Acreditamos, porém, que isso
65
tenha sido a exceção e não a regra, tendo pouco impacto na avaliação dos
dados.
Apesar disso, todos os procedimentos foram cuidadosamente aplicados
para gerar uma grande base de informações nacionais, coletados através de
um sistema único e comum. Logo, embora a falácia ecológica ainda fosse
possível nesse estudo, isso foi atenuado pela utilização dos municípios
brasileiros como elementos básicos do cadastro de informação. Ao mesmo
tempo, os dados inseridos no sistema eletrônico foram extremamente simples e
diretos, minimizando viesses.
Todavia, é importante interpretar os resultados do presente estudo com
cuidado, por causa de algumas limitações metodológicas. O conceito de
unidade municipal no Brasil pode ser muito diferente de outros países. As
cidades brasileiras apresentam grandes diferenças em termos de população.
Municípios com 1.000 ou com 20.000 habitantes são igualmente considerados
com unidades municipais equivalentes em nosso banco de dados.
Da mesma forma, deve-se atentar para as possíveis diferenças na
qualidade dos registros nas diferentes regiões brasileiras, com reflexos sobre
os indicadores de saúde. Para minimizar esta questão foram utilizadas as
informações dos últimos seis anos disponíveis de forma mais confiável e
fidedigna, tendo sido descartado informações de anos anteriores.
De qualquer modo, é evidente que o CG continua a ser um fardo
significativo para a nossa sociedade. Portanto, mesmo com todas as limitações
potenciais e críticas em relação a este tipo de estudo, a informação gerada por
este banco de dados unificado pode permitir que as percepções sobre a
dinâmica do CG no Brasil possam ser definidas.
66
8. CONCLUSÕES
- Nosso estudo evidenciou uma diminuição do CG no Brasil como um
todo. Além disso, foi possível observar uma clara concentração da incidência
do CG nas regiões centro-oeste e, especialmente, sul e sudeste do país.
Destacou-se uma possível tendência de aumento da incidência do CG no norte
e nordeste, assim como redução nas regiões centro-oeste, sul e sudeste. Da
mesma forma, há uma diminuição da incidência em áreas mais urbanas.
- A letalidade apresentou discreta tendência de aumento, exceto pela
região norte, onde se manteve estável ao longo do tempo. Esse padrão de
aumento foi bastante parecido entre todas as regiões brasileiras.
- O acometimento por faixa etária
revelou diminuição do CG
proporcionalmente maior nos mais jovens.
- Observou-se um predomínio do sexo masculino ao longo de todo
estudo; houve maior redução da relação entre o sexo masculino e feminino nos
mais jovens.
67
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74
ANEXOS I
Artigo submetido à revista Gastric Cancer:
“Ecological study of gastric cancer in Brazil: geographic and time trend analysis
of hospitalization and lethality rates.”
75
Sumário
1.
INTRODUÇÃO .................................................................................................................... 1
2.
JUSTIFICATIVA ................................................................................................................ 13
3.
OBJETIVOS ...................................................................................................................... 15
3.1. Objetivo principal .......................................................................................................... 15
3.2. Objetivos secundários .................................................................................................. 15
4.
REVISÃO DA LITERATURA .......................................................................................... 16
4.1
5.
Câncer gástrico ......................................................................................................... 16
4.1.1
Definição e aspectos gerais ............................................................................ 16
4.1.2
Etiopatogenia .................................................................................................... 19
4.1.3
Classificação histopatológica.......................................................................... 20
4.1.4
Fatores de risco ................................................................................................ 21
4.1.5
Apresentação clínica ........................................................................................ 27
4.1.6
Diagnóstico ........................................................................................................ 29
4.1.7
Epidemiologia .................................................................................................... 31
METODOLOGIA ............................................................................................................... 35
5.1
Desenho do estudo .................................................................................................. 35
5.2
População .................................................................................................................. 35
5.3
Fonte de dados ......................................................................................................... 36
5.3.1
5.4
Construção do banco de dados ..................................................................... 37
Análise estatística..................................................................................................... 42
6. RESULTADOS ..................................................................................................................... 43
7. DISCUSSÃO ......................................................................................................................... 55
8.CONCLUSÕES ....................................................................................................... 56
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ...................................................................................... 67
ANEXOS I ............................................................................................................................... 66
76
77