1 Universidade Federal do Rio de Janeiro Centro de Ciências da Saúde Faculdade de Medicina Programa de Pós-Graduação em Clínica Médica DISTRIBUIÇÃO E AVALIAÇÃO GEOGRÁFICA DO CÂNCER GÁSTRICO NO BRASIL ENTRE 2005-2010 CÉSAR AUGUSTO DA FONSECA LIMA AMORIM Rio de Janeiro Março /2013 2 DISTRIBUIÇÃO E AVALIAÇÃO GEOGRÁFICA DO CÂNCER GÁSTRICO NO BRASIL ENTRE 2005 A 2010 César Augusto da Fonseca Lima Amorim Dissertação de Mestrado apresentada ao Programa da Clínica Médica, Faculdade de Medicina, da Universidade Federal do Rio de Janeiro, como parte dos requisitos necessários à obtenção do grau de Mestre em Medicina (Clínica Médica). Orientadores:Prof. Dr. Heitor Siffert Pereira de Souza Prof. Dr. Antonio Jose de Vasconcellos Carneiro Prof. Ronir Raggio Luiz Rio de Janeiro Março/ 2013 3 DISTRIBUIÇÃO E AVALIAÇÃO GEOGRÁFICA DO CÂNCER GÁSTRICO NO BRASIL ENTRE 2005 A 2010 César Augusto da Fonseca Lima Amorim Orientadores:Prof. Dr. Heitor Siffert Pereira de Souza Prof. Dr. Antonio Jose de Vasconcellos Carneiro Prof. Ronir Raggio Luiz Dissertação de Mestrado apresentada ao Programa da Clínica Médica, Faculdade de Medicina, da Universidade Federal do Rio de Janeiro, como parte dos requisitos necessários à obtenção do grau de Mestre em Medicina (Clínica Médica). Aprovada por: .................................................................... Presidente, Prof.Dr. ...................................................................... Prof.Dr. ...................................................................... Prof.Dr. Rio de Janeiro Março/ 2013 4 Agradecimentos A Deus, sem o qual nada teria sentido. Aos meus inestimáveis pais Wanda e José Carlos, que juntos formaram e ainda constroem o quê hoje eu sou. Ao Bruno e Júnior, irmãos de sangue e coração para sempre, pela força em todos os momentos da minha vida. A paixão da minha vida, Adriana, esposa e amiga incondicional, fazendo sempre que temporais se tornem brisas. À Giovanna, que nasceu durante essa jornada e me proporcionou o maior de todos os sentimentos: o amor, no patamar mais alto possível. À minha família, aqui representada pela tia Neide; Simone; Beatriz e Rafael; a maior das bases de qualquer ser humano. À minha querida sogra, Fátima, pelo carinho constante e ajuda sempre que necessário. Ao tio e Dr. Luiz Amorim, por ter despertado há anos o meu sonho de ser médico. Ao professor Heitor Siffert, orientador e mentor desse projeto, pela paciência comigo, inteligência e perseverança ao longo de toda essa trajetória. Ao professor Ronir Raggio, que tive o prazer de conhecer nessa jornada, pelo compromisso e seriedade. Ao professor Antonio José Carneiro, pela amizade, modelo profissional e ensinamentos que vão muito além do curso de mestrado. Aos residentes, alunos, secretárias, enfermeiros e auxiliares, médicos, professores e amigos do Serviço de Gastroenterologia da UFRJ, pelo apoio e torcida para que essa dissertação fosse realizada. Ao professor Homero Fogaça, pelo estímulo constante desde os tempos da Faculdade de Medicina da UFRJ. À professora Celeste Elia, pela atenção e estímulo a carreira universitária. Ao Dr. Antonio Carlos Moraes, pelo incentivo diário ao crescimento profissional. Aos meus amigos, por me entenderem nos momentos mais ausentes, cientes que isso era apenas temporal. 5 À Jéssica Pronestino e Luiza Rial, sem as quais seria impossível esse projeto se concretizar. Aos ex-alunos e agora médicos, Bernado Lago, Juliana Goes e Mariana Schettini, amigos e parceiros no início desta caminhada. A todos, muito obrigado. 6 Resumo Título “DISTRIBUIÇÃO E AVALIAÇÃO GEOGRÁFICA GÁSTRICO NO BRASIL ENTRE 2005 A 2010”. DO CÂNCER César Augusto da Fonseca Lima Amorim Orientadores: Prof. Dr. Heitor Siffert Pereira de Souza Prof. Dr. Antonio Jose de Vasconcellos Carneiro Prof. Ronir Raggio Luiz Resumo da dissertação submetida ao Programa de Pós-Graduação em Clínica Médica, Faculdade de Medicina, da Universidade Federal do Rio de Janeiro – UFRJ, como parte dos requisitos necessários à obtenção do título de Mestre em Medicina (Clinica Médica). Introdução: O câncer gástrico (CG) é um dos cânceres mais comuns e uma das principais causas de morte por câncer. O objetivo deste estudo foi avaliar a distribuição geográfica do CG no Brasil e suas tendências de mudança na incidência e letalidade entre 2005 a 2010. Métodos: Foi realizado estudo ecológico com a utilização de registros disponíveis no DATASUS relativos a internações hospitalares por GC entre janeiro de 2005 e dezembro de 2010. Os dados incluíram informações sobre sexo, idade, cidade de residência no momento da internação e óbito. Resultados: A taxa de CG ajustada de acordo com os leitos hospitalares disponíveis diminuiu de 13,8 em 2005 para 12,7 em 2010. As taxas de CG reduziram em maior proporção entre os grupos etários mais jovens, onde também houve redução da proporção entre o sexo masculino e o feminino. As taxas de letalidade foram maiores em pacientes mais idosos. Distribuição espacial do CG mostrou que as taxas são mais elevadas no sul e sudeste. No entanto, a região norte foi a que apresentou o maior crescimento na taxa de incidência. Análise geográfica demonstrou maiores taxas de CG em áreas mais urbanizadas. Conclusão: Houve uma diminuição do CG no Brasil como um todo. Observou-se maior concentração da incidência do CG nas regiões sul e sudeste do país e predomínio do sexo masculino. Notou-se uma possível tendência de aumento da incidência do CG no norte e nordeste. A letalidade apresentou discreta tendência de aumento no país no período estudado. Palavras chaves: Câncer; Câncer gástrico; Estudo ecológico; Taxa de internação; Letalidade Rio de Janeiro Março/2013 7 Abstract Title “DISTRIBUTION AND EVALUATION OF GASTRIC CANCER IN BRAZIL BETWEEN 2005 AND 2010” César Augusto da Fonseca Lima Amorim Orientadores: Prof. Dr. Heitor Siffert Pereira de Souza Prof. Dr. Antonio Jose de Vasconcellos Carneiro Prof. Ronir Raggio Luiz Abstract da dissertação submetida ao Programa de Pós-Graduação em Clínica Médica, Faculdade de Medicina, da Universidade Federal do Rio de Janeiro – UFRJ, como parte dos requisitos necessários à obtenção do título de Mestre em Medicina (Clinica Médica). Background: Gastric cancer (GC) is one of the most common cancers and a leading cause of death by cancer. The aim of this study was to analyze the geographic distribution and time trend of GC incidence and mortality in Brazil. Methods: An ecological study using the DATASUS registry was carried out through the identification of hospital admissions for GC between January 2005 and December 2010. Data included information on gender, age, and town of residence at hospital admission and death. Results: Rates of GC adjusted according to hospital beds available decreased from 13.8 in 2005 to 12.7 in 2010. CG rates decreased in greater proportion among younger age groups, as well as the difference between male and female also declined. Case fatality rates were higher in older patients. Spatial distribution of GC showed that the rates are higher in the south and southeast. However, the northern region was the one who showed the greatest increase in incidence rate. Geographic analysis also showed higher rates of CG in more urbanized areas. Geographically, lethality was overlapped largely, with rates of hospital admissions for GC. Conclusion: There was a decrease of CG in Brazil as a whole. There was a higher incidence of CG concentration in the South and Southeast and male predominance. It was noted a possible trend of increasing incidence of GC in the north and northeast. Mortality showed a slight upward trend in the country during the study period. Key-words: Cancer; Gastric cancer; Ecological study; Incidence rates; Lethality Rio de Janeiro Março/2013 8 Lista de siglas e abreviaturas AIH Autorização de Internação Hospitalar CG Câncer gástrico CID Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde DATASUS Departamento de Informática do Sistema Único de Saúde EPIC European Prospective Investigation Into Cancer IARC International Agency for Research on Cancer IBGE Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística SIH Sistema de Informações Hospitalares SUS Sistema Único de Saúde TCPA Tomografia computadorizada de abdome e pelve USE Ultrassonografia endoscópica EUA Estados Unidos da América 9 Lista de ilustrações, gráficos e tabelas Figura 1 Incidência do CG em homens ................................................... 13 Figura 2 Prevalência de infecção pelo H.pylori ........................................ 14 Figura 3 Taxa de internação por CG em 2005 ......................................... 41 Figura 4 Taxa de internação por CG em 2006 ......................................... 42 Figura 5 Letalidade por CG em 2005 ....................................................... 43 Figura 6 Letalidade por CG em 2010 ....................................................... 44 Gráfico 1 Taxa de incidência de CG por 100.000 habitantes por gênero. 34 Gráfico 2 Taxa de letalidade do CG por gênero ....................................... 34 Gráfico 3 Número de leitos no Brasil ......................................................... 36 Gráfico 4 Taxa de internação do CG por faixa etária ................................ 39 Gráfico 5 Taxa de mortalidade do CG por faixa etária .............................. 40 Quadro 1 Distribuição da incidência de câncer por gênero ....................... 07 Quadro 2 Distribuição da mortalidade por câncer por gênero ................... 08 Tabela 1 Dados gerais do CG no Brasil 2005 a 2010................................ 33 Tabela 2 Número total de casos de CG no Brasil ..................................... 35 Tabela 3 Avaliação por regiões da taxa de internação corrigida e absoluta ....................................................................................................... 37 10 1. INTRODUÇÃO 11 O câncer é uma doença determinada por um crescimento desordenado de células que invadem os tecidos e órgãos, podendo espalhar-se para outras regiões do corpo. Dividindo-se rapidamente, estas células tendem a ser muito agressivas e incontroláveis, determinando a formação de tumores ou neoplasias malignas (Cavenee e White, 1995). O trato gastrointestinal compreende diversos órgãos, não sendo incomum o desenvolvimento de neoplasias (Najafi et al., 2011). Nesse sentido, o câncer de estômago destaca-se historicamente como sendo uma das neoplasias com maior incidência e letalidade em todo mundo. Sua importância aumenta na medida em que trata-se de um câncer com significativa morbidade, levando o paciente, em algum momento do curso da doença, à necessidade de internação hospitalar – seja para diagnóstico, acompanhamento e/ou tratamento do próprio tumor ou de suas complicações. Além disso, é conhecida a elevada taxa de letalidade refletindo o estado avançado da doença à época do diagnóstico na maior parte dos casos (Hu et al., 2012). Mais recentemente, tem se discutido com frequência, o padrão de incidência e distribuição do câncer gástrico (CG) pelo mundo. Gradativamente, parece haver uma tendência à redução da incidência do câncer de estômago na maior parte dos países desenvolvidos, apesar dela ainda ser alta nos países em desenvolvimento (Nagini, 2012). Recentemente, o interesse para os aspectos epidemiológicos do CG têm aumentado. A melhor compreensão destes dados talvez possibilite a relação com possíveis fatores causais, contribuindo para o desenvolvimento de estratégias de prevenção racionais e bem planejadas. No Japão, país com alta 12 incidência da doença, o conhecimento epidemiológico propiciou o estabelecimento de medidas direcionadas ao rastreamento desta neoplasia, como a realização de exames endoscópicos periódicos (Kato e Asaka, 2012). O diagnóstico precoce, por sua vez, contribui para um tratamento mais eficaz, menos agravos à saúde e um custo menor. No Brasil, o CG ainda é importante causa de morbimortalidade (http://www2.datasus.gov.br/DATASUS). Entretanto, trabalhos e estudos nacionais recentes sobre a distribuição geográfica e as tendências de incidência e letalidade do CG são escassos. 13 2. JUSTIFICATIVA Um ponto que chama atenção no CG é a diferença de incidência entre diversos países e continentes. Grande incidência acima de 69 casos por 100.000 habitantes em homens é observada no nordeste asiático (Japão, Coréia do Sul e China). Incidência intermediária acontece na Europa e continente sul americano; áreas como Oceania, América do Norte, África e sul da Ásia têm baixa incidência, com registros de 4-10 casos por 100.000 habitantes (Crew e Neugut, 2006). Dados nacionais mostram a importância do problema no Brasil. As estimativas publicadas pelo Instituto Nacional de Câncer para 2012 referentes a câncer de estômago indicam 20.090 novos casos, dos quais cerca de dois terços acometem homens (http://www2.datasus.gov.br/DATASUS). Nas últimas décadas, aparentemente, a incidência do CG não cárdia parece declinar em diversas partes do mundo. Todavia, permanece comum em outras regiões, incluindo a China, Japão, leste, sul e regiões centrais da Europa e continente americano (Bertuccio et at., 2009). Além disso, mesmo dentro de um mesmo país, diferenças na forma de apresentação podem ocorrer. Na Índia, por exemplo, a idade de apresentação do CG no sul do país é entre 3555 anos; por outro lado, no norte do país o mais comum é o surgimento entre 45-55 anos (Nagini, 2012). Dado o exposto, torna-se mister o conhecimento dos dados relativos à epidemiologia do CG e a análise de possíveis mudanças no perfil da doença no Brasil. Num país continental como o nosso a relevância desses dados é ainda maior, levando-se em conta a grande variedade regional. Mais do que dados 14 pontuais, conhecê-los de forma temporal é relevante, especialmente em uma doença com altas taxas de incidência e letalidade em nosso meio. Essa informação pode ser instrumento útil na elaboração de políticas, planejamento e gestão de serviços de saúde. Dessa forma, é possível o governo definir prioridades nos níveis federais, estaduais e municipais, direcionando recursos e logística de acordo com as informações disponíveis. Em última instância, contribui para a prevenção, diagnóstico e mesmo tratamento da doença. Portanto, a obtenção destes dados justifica a pesquisa presente. 15 3. OBJETIVOS 3.1. Objetivo principal Avaliar a distribuição geográfica do CG no Brasil e suas tendências de mudança na incidência e letalidade entre 2005 a 2010. 3.2. Objetivos secundários Determinar o acometimento por faixa etária do CG no Brasil entre 2005 e 2010. Determinar o acometimento por gênero do CG no Brasil entre 2005 e 2010. 16 4. REVISÃO DA LITERATURA 4.1 Câncer gástrico 4.1.1 Definição e aspectos gerais O câncer é definido como uma doença não contagiosa causada pelo crescimento descontrolado de células anormais e, por isso mesmo, chamadas malignas. Resulta de um acúmulo de mutações genéticas, provavelmente decorrentes de algum estímulo ambiental, fazendo com que as células alterem sua morfologia e parem de responder aos sinais de inibição do seu crescimento, replicando-se incontrolavelmente. Aglomerados celulares anormais são formados, prejudicando tecidos vizinhos saudáveis e passando a comprometer outros órgãos. Assim, está estabelecida a linha básica para o surgimento do câncer (Cavenee e White, 1995). Acredita-se que anualmente o câncer seja responsável por cerca de sete milhões de mortes no mundo, sendo considerada a segunda maior causa de morte em países desenvolvidos e uma das três principais causas de morte em adultos nos países em desenvolvimento (Najafi et al., 2011). Nos homens, as maiores incidências de câncer foram localizadas na Austrália/Nova Zelândia (356,8 por 100.000), na Europa Ocidental e Norte (337,4 por 100.000 e 303,5 por 100.000, respectivamente) e América do Norte (334 por 100.000). O câncer de próstata apresentou as maiores taxas (superior a 80 por 100.000) nestas regiões. Nas mulheres, as maiores incidências foram localizadas nas mesmas regiões: Austrália/Nova Zelândia (276,4 por 100.000), América do Norte (274,4 por 100.000), na Europa Ocidental e Norte (250,9 por 17 100.000 e 249,4 por 100.000, respectivamente), sendo o câncer de mama o mais prevalente nestas regiões (superior a 75 por 100.000). Por outro lado, as menores magnitudes de incidência de câncer foram encontradas na África e no sudeste asiático em homens e no norte da África em mulheres (inferior a 100 por 100.000) (Ferlay et al., 2010). Nos quadros 1 e 2 observam-se os tumores com maior incidência e mortalidade por região geográfica e sexo no mundo (INCA, 2009; Ferlay et al., 2010). Quadro 1: Distribuição da incidência de câncer por gênero e região geográfica 18 Quadro 2 : Distribuição da mortalidade de câncer por gênero e região geográfica Nos países desenvolvidos, os cânceres mais freqüentes foram aqueles associados com condições socioeconômicas mais favoráveis (próstata, mama e cólon e reto), enquanto que nos países em desenvolvimento os cânceres mais comuns foram aqueles com piores prognósticos (fígado, estômago e esôfago) (Ferlay et al., 2010; Oliveira, 2010). Entre todos os cânceres, as neoplasias do trato gastrointestinal são consideradas um dos grupos mais importantes, seja pelas diferentes apresentações e subtipos, seja pela alta incidência (Najafi et al., 2011). 19 Por sua vez, o CG notabiliza-se por ser o quarto câncer mais comum e a segunda causa de letalidade relacionada a câncer em todo mundo (Jing et al., 2012). 4.1.2 Etiopatogenia A carcinogênese do estômago é processo de múltiplos passos, no qual anormalidades morfológicas são acompanhadas por acúmulo progressivo de alterações genéticas. Nesse sentido, observa-se elevada heterogenicidade nos padrões histológicos e nos genótipos celulares. Essas condições costumam ser seqüenciais e ocorrem num período de muitos anos, como resultado da exposição a uma variedade de fatores endógenos e exógenos, que causam as alterações genéticas (Wu et al., 2010; Kobayashi et al., 2000; Shiao et al.,1994). Por exemplo, são referidas perdas da região do braço curto do cromossomo 17 em 43% dos adenomas e em 67% dos carcinomas. Da mesma forma, há perda de heterozigosidade (processo que compreende a conversão do estado heterozigoto para homozigoto em função da perda de um dos alelos) em relação ao gene de reparo do DNA hMSH2 e aos supressores de tumor APC e TP53 em uma parte das metaplasias e dos adenocarcinomas (Kim et al., 2001; Cesar et al., 2002). Os mecanismos moleculares associados à etiologia do CG incluem alterações em vários genes. Por exemplo, no CG tipo intestinal, ocorre principalmente amplificações em c-ERBB2, c-MET e ciclina E, mutações no KRAS, inativação do APC, TP53, p16, MGMT e MLH1, perda de heterozigosidade do TP73 e redução na expressão das proteínas p27 e nm23 (Maeta et al., 2000; Nakajima et al., 2000). Enquanto isso, no CG tipo difuso, 20 são citadas redução ou perda de função das caderinas, inativação do TP53, heterozigosidade da região 17q21, amplificação dos genes K-SAM, c-MET e ciclina E e redução na expressão das proteínas p27 e nm23 (Maeta et al., 2000; Yamashita et al., 2011; Nakajima et al., 2000). Assim, percebe-se que grande quantidade de alterações genéticas tem sido relacionadas ao CG nos últimos anos. Em média, considera-se necessário 4,18 alterações genômicas para resultar no aparecimento do CG (Nagini, 2012). Várias alterações epigenéticas também atuam no processo formador da carcinogênese gástrica. Por exemplo, na etapa inicial, detectou-se a ativação da telomerase, observada em casos de metaplasia intestinal e adenomas gástricos. Essa enzima é responsável pela adição de seqüências teloméricas às extremidades dos cromossomos, para compensar as perdas que ocorrem em cada divisão celular (Nakajima et al., 2000). Portanto, os avanços da genética molecular têm mostrado que o acúmulo dessas anormalidades, quando expostos a algum dos diversos gatilhos ambientais, progressivamente resulta no desenvolvimento do CG (Nagini, 2012). 4.1.3 Classificação histopatológica Aproximadamente 95% dos tumores gástricos têm origem epitelial e são designados como adenocarcinomas (Nagini, 2012). Outros tipos histológicos podem ser encontrados: linfomas, leiomiossarcomas, adenoescamosos, carcinomas de células escamosas indiferenciadas, coriocarcinomas, tumores 21 carcinóides, rabdomiossarcomas, entre outros ainda mais raros (Crew e Neugut, 2006; Nagini, 2012). Os adenocarcinomas podem ser subdivididos nos tipos intestinal e difuso, de acordo com o sistema de classificação de Lauren. O tipo intestinal caracteriza-se por ser composto de células com epitélio colunar bem diferenciadas, tendendo a predominar em populações de alto risco e em homens de raça negra e idade mais avançada. Geralmente é precedido por uma fase pré-neoplásica mais prolongada, com atrofia e metaplasia intestinal na mucosa gástrica. Enquanto isso, o tipo difuso notabiliza-se por grupamentos de células mal organizados ou células ricas em mucina (anel de sinete), com padrão de crescimento difuso infiltrativo. Por sua vez, predomina em mulheres e pacientes mais jovens, tem prognóstico mais reservado e não é precedido por lesão pré-neoplásica conhecida. (Lauren e Nevalainen, 1993; Lauren, 1965). 4.1.4 Fatores de risco Múltiplos fatores de risco parecem estar envolvidos no gatilho para o desenvolvimento do CG. A grande variação geográfica e o efeito migratório na incidência desta neoplasia sugerem que aspectos relacionados ao estilo de vida sejam importantes na etiologia desta doença (Crew e Neugut, 2006). Embora já há muito tempo especulado, nas últimas três décadas surgiram diversas evidências científicas do papel de agentes infecciosos na gênese dos cânceres, especialmente os vírus e algumas bactérias (Parkin, 2006). No caso do CG, a grande vilã parece ser a bactéria gram negativa conhecida como 22 H.pylori. Ela é a responsável pela infecção crônica mais comum do mundo, colonizando especificamente o estômago (Danesh, 1999; Fock e Ang, 2010). Os resultados de várias meta-análises concluíram que a infecção pelo H. pylori está associada a um risco duas vezes maior de desenvolver CG. No modelo de Correa para carcinogênese gástrica, a infecção pelo H.pylori leva a sequência progressiva de lesões como gastrite crônica, atrofia gástrica, metaplasia intestinal, displasia e, finalmente, adenocarcinoma gástrico (Correa, 1996). Alguns estudos caso-controle mostram associações significativas entre a soropositividade para o H.pylori e o risco de CG, com cerca de 2,1 a 16,7 vezes maior risco em comparação com indivíduos soronegativos (Sipponen et al., 1992; Hsing et al., 1993; Kikuchis et al., 1995; Kokkola et al., 1996; Miehlke et al., 1997). Da mesma forma, outros estudos prospectivos também apoiam a associação entre a infecção por H.pylori e o risco de CG (Parsonnet et al., 1991; Forman et al., 1991; Nomura et al., 1991; Nomura et al., 1995). Em um estudo prospectivo envolvendo 1.526 pacientes japoneses que tinham úlceras duodenais, úlceras gástricas, pólipos gástricos ou dispepsia não ulcerosa, 2,9% dos pacientes infectados com H.pylori posteriormente desenvolveram CG, enquanto que nenhum dos pacientes não infectados apresentou tumores (Uemura, 2001). A maior parte das pessoas infectadas é assintomática, apresentando inflamação moderada detectada somente através do resultado histopatológico (Rune, 1996). Classificado pelo IARC (International Agency for Research on Cancer) como agente patogênico classe I, o H.pylori não é somente a principal causa de gastrites e úlceras pépticas, 23 como também um carcinógeno gástrico (Kuipers e Meudwissen,1996). Países com alta incidência de CG são geralmente locais com alta prevalência de H.pylori; por outro lado, países com baixa prevalência desta infecção são coincidentemente áreas com baixa incidência desta neoplasia (Crew e Neugut, 2006). As figuras 1 e 2 abaixo ilustram essa correlação. Figura 1: Taxa de incidência do CG no sexo masculino por 100.000 habitantes (Adaptado de Parkin, 2004) < 5.9 < 9.6 < 14.6 < 23.6 < 70.0 24 Figura 2: Prevalência de infecção pelo H.pylori em ambos os sexos (Adaptado de Parkin, 2004) > 75% 65-74% 55-64% 55% A grande maioria de indivíduos infectados pelo H.pylori permanece assintomática, sem sequelas clínicas. Todavia, a combinação de fatores que incluem a virulência bacteriana e fatores pró-inflamatórios desenvolvidos pelas pessoas infectadas estão envolvidos na gênese do CG (Crew e Neugut,2006). O risco da neoplasia gástrica está aumentado quando há infecção por uma cepa mais virulenta de H.pylori que apresenta o gene A (cagA) (Blaser et al., 1995). As cepas H.pylori cagA+ atuam no epitélio gástrico produzindo lesões histológicas como vacuolização do epitélio, necrose, ulceração e erosão da mucosa. Comparado com cepas cagA- , a infecção por H.pylori cagA+ está associada a um aumento do risco de gastrite atrófica acentuada e CG (Kuipers et al., 1995; Blaser et al., 1995; Huang et al., 2003). Nos países ocidentais, 25 cerca de 60% do H.pylori isolado apresentam cepas cagA+ , enquanto que no Japão, quase 100% das cepas são cagA+ (Ito et al., 1997; Vicarri et al., 1998). Os fatores do hospedeiro relacionados a um aumento do risco de CG incluem polimorfismos genéticos que conduzem a elevados níveis de expressão da citocina proinflamatória interleucina-1β (Azuma et al., 2002; El-Olmar et al., 2000). Os efeitos do H.pylori sobre o desenvolvimento do tumor gástrico podem variar de acordo com o local anatômico. A queda da incidência de infecção pelo H. pylori e CG não cárdia em países desenvolvidos tem sido diametralmente oposta ao rápido aumento na incidência do adenocarcinoma de cárdia (Hamashima et al., 2008). Com base em uma meta-análise de estudos prospectivos, a infecção por H.pylori foi associada com o risco de CG não cárdia, mas não com o CG da região do cárdia. De qualquer forma, isso é ainda assunto de controversas (Hamashima et al., 2008; Mitsuru et al., 2010). Em nosso meio, estudo epidemiológico conduzido no Hospital das Clinicas de São Paulo relacionou a associação entre a infecção pelo H.pylori e CG. A soroprevalência do H.pylori não foi significativamente diferente em pacientes com CG (91%) em relação ao grupo controle (79%). Por outro lado, houve significância estatística (P=0,008) quando comparados o grupo controle com o CG tipo intestinal. Isso permite concluir que apesar da alta prevalência de H.pylori no Brasil, a correlação da sua infecção com o CG está relacionada apenas ao do tipo intestinal (Zilberstein et al., 2012; Mattar et al., 2010). O hábito alimentar está implicado no desenvolvimento do CG. Dietas ricas em carboidratos complexos, alimentos salgados, condimentados ou defumados são fatores de risco (Kono e Hirobata, 1996; Ward e Lopes-Carrillo, 1995; Kim 26 et al., 2002, Joossens et al., 1996). De outro modo, pessoas que têm uma dieta rica em legumes e frutas frescas apresentam menor probabilidade de desenvolver esta doença. Existe ainda uma forte correlação entre o uso disseminado de refrigeração e o declínio das taxas de incidência de CG nos países desenvolvidos – talvez em função de uma melhor conservação e disponibilidades de alimentos frescos (Crew e Neugut, 2006; Kim et al., 2002, Tsugane et al., 2007). O tabagismo também é fator de risco especialmente para o CG não cárdia (Nagini, 2012). O projeto da European Prospective Investigation Into Cancer (EPIC) encontrou uma associação entre o fumo e o CG: razão de taxas de 1,45; 1,7 e 1,8 para todos os fumantes, fumantes masculinos e fumantes femininos, respectivamente (Gonzalez et al., 2006). Aproximadamente 18% da ocorrência do CG pode ser atribuída ao tabaco (Sjödahl et al., 2007). O álcool, por sua vez, é um irritante gástrico também considerado fator de risco. Estudos relataram um aumento do risco de CG em homens e em mulheres que regularmente consomem bebidas com alto teor alcoólico (Zaridze et al., 2000). Estudo de coorte prospectivo demonstrou haver correlação direta entre o consumo de álcool e tabaco e o aumento do risco de CG (Sjödahl et al., 2007). A obesidade é um dos principais fatores de risco para o adenocarcinoma de cárdia (Nagini, 2012). A obesidade pode promover o refluxo gastroesofágico, doença que predispõe ao esôfago de Barrett, um estado precursor metaplásico para o adenocarcinoma do esôfago e junção esofagogástrica (Clarck et al., 1994; Ishag et al., 2001). Por sua vez, estudo prospectivo americano também demonstrou que um maior índice de massa corporal (IMC) 27 está associado com taxa mais elevada de letalidade por CG entre os homens (Calle et al., 2003). Fatores de risco menos comuns para o CG incluem radiação (Thompson et al., 1994), anemia perniciosa e tipo sanguíneo A (Aird , 1953), cirurgia prévia gástrica (Stalnikowicg et al., 1990) e infecção pelo vírus Epstein-Barr (Levine et al., 1995; Uemura et al., 1994; Shousha et al., 1994). Além disso, uma história familiar positiva para neoplasia gástrica é sempre relevante, especialmente quando associada com síndromes genéticas como o câncer de cólon hereditário sem polipose e a síndrome de Li-Fraumeni (Palli et al., 1994; La Vecchia et al., 1992). 4.1.5 Apresentação clínica Em estágios iniciais, o CG geralmente é assintomático. Quando sintomático, observam-se queixas inespecíficas ou comuns a outras doenças do trato gastrointestinal, como epigastralgia, disfagia, plenitude pos prandial, emagrecimento, entre outros (Nagini, 2012). O vômito é comumente uma manifestação mais tardia quando causado por obstrução pilórica. Pode ocorrer também sem obstrução e ser secundário ao distúrbio da motilidade produzida por uma massa fixa na parede. A dor é semelhante àquela da úlcera péptica em cerca de um quarto dos pacientes, particularmente quando o tumor apresenta componente ulcerado (Crew e Neugut, 2006; Sasako et al., 2010). A disfagia pode ocorrer com lesões mais proximais, sobretudo quando invadem a área ao redor da junção esofagogástrica ou se propagaram através da submucosa até o esôfago, o que é comum nas lesões localizadas no fundo 28 gástrico. Fraqueza e fadiga podem estar presentes. A perfuração do órgão é rara. Quando o tumor apresenta metástases os sintomas podem advir dos respectivos sítios a distância acometidos. Por exemplo, icterícia ou dor no hipocôndrio direito em virtude das metástases hepáticas, tosse devido às metástases pulmonares, soluços e desconforto abdominal vago com distensão em conseqüência da semeadura peritoneal e da ascite (Sasako et al., 2010) O exame físico durante os estágios iniciais do CG pode ser completamente normal. Com o tempo, podem aparecer anemia e síndrome consuptiva. Nos estádios mais avançados podemos encontrar linfonodos palpáveis e endurecidos por metástase ganglionar, na região supra-clavicular esquerda (gânglio de Virchow), no linfonodo axilar anterior esquerdo ( gânglio de Irish) ou nas regiões inguinais. Pode ocorrer também metástase ovariana (tumor de Krukenberg). Observa-se icterícia e hepatomegalia decorrente de metástase hepática. Tumoração abdominal palpável, ascite e massa em fundode-saco (implante peritoneal) são possíveis. Pode-se encontrar ainda a presença de tromboflebite recidivante (síndrome de Trousseau); acantose nigricans (lesão cutânea hiperpigmentada), neuromiopatias caracterizadas por distúrbios sensoriais e/ou motores localizados e acometimento profundo do sistema nervoso central, com início brusco de confusão, alterações de memória, hostilidade ou ataxia (Murakami et al., 2010). 29 4.1.6 Diagnóstico Os principais métodos de diagnóstico disponíveis atualmente são estudo radiográfico contrastado e a endoscopia digestiva alta (Lochhead e El-Omar, 2008; Dinis-Ribeiro et al., 2004). O estudo baritado ou a radiografia de duplo contraste ainda é usado em países com alta incidência de CG, como o Japão. O uso de técnicas radiográficas de duplo contraste ajuda a detectar lesões pequenas porque melhora a visualização de detalhes da mucosa. A maioria dos estudos casocontrole sugeriu uma redução da letalidade por CG de 40% a 60% com o uso do exame contrastado (Murata et al., 2010). No Japão, o governo apóia o programa de prevenção com esse método e, embora muito bem sucedido, representa menos de 10% dos casos de CG descobertos por rastreamento. A maioria dos casos de CG é diagnosticada por endoscopia digestiva alta, considerado o método padrão ouro (Mitsuru et al., 2010). A endoscopia digestiva alta além de visualizar as características e dimensões do tumor, permite a realização de biópsias. Um exame endoscópico bem feito é essencial e técnicas como a insuflação de ar adequada, exame sistemático do estômago como um todo, o uso de agentes de contraste e realce de imagem podem também ajudar a melhorar as taxas de rendimento (Mitsuru et al., 2010). A apresentação macroscópica do CG na endoscopia é bastante variável, indo desde pequenas lesões elevadas, planas ou deprimidas até lesões infiltrativas difusas (Mitsuru et al., 2010; Nagini, 2012). 30 Os principais sítios de localização são o piloro e antro (30-65%), corpo (40%), fundo e cárdia (20-40%). O envolvimento gástrico difuso ocorre em 10% dos casos. Nos últimos anos tem havido aumento progressivo na incidência do CG na região do fundo e cárdia (Escuissato et al., 2002). Após o diagnóstico, o estadiamento da doença determinará se a doença está localizada ou metastática. A tomografia computadorizada do abdome e da pelve (TCAP) determinará se a doença está restrita ao estômago, ou se já está disseminada para os linfonodos regionais, quando ainda é passível de tratamento cirúrgico, ou para outros órgãos, como fígado, pulmões e peritônio, quando ela é metastática, e o tratamento passa a ter caráter paliativo, sem possibilidade de cura (Hu et al., 2012). Por sua vez, a ultrassonografia endoscópica (USE) tem importância na detecção da invasão da parede gástrica e dos órgãos adjacentes, além do comprometimento dos linfonodos abdominais. Quando analisada a profundidade da lesão, as informações da USE foram concordantes em 92% dos casos com os achados anatomopatológicos pós-operatórios, enquanto os achados tomográficos foram concordantes em 42%. A avaliação do envolvimento dos linfonodos locais foi concordante em 78% dos casos com a USE e em 48% com a TCAP. Portanto, a USE vem se tornando cada vez mais uma ferramenta que pode auxiliar no estadiamento do CG (Escuissato et al., 2002). Outros métodos de imagem como ressonância magnética de abdome e tomografia por emissão de pósitrons são úteis no estadiamento da doença (Mitsuru et al., 2010). 31 4.1.7 Epidemiologia O CG é uma das neoplasias mais comuns no mundo inteiro. Em 2008, cerca 989.600 pessoas tiveram esse diagnóstico e aproximadamente 738.000 faleceram por conta dessa doença (Jing et al., 2012). Até meados da década de 1990, o CG era o câncer com maior letalidade no mundo. Nas últimas duas décadas, as taxas de incidência tem caído gradativamente, em regiões como América do Norte e na maioria dos países da Europa Ocidental (Bosetti et al., 2005). Nos Estados Unidos da América (EUA), estatística nacional evidenciou uma importante queda na incidência do CG entre 1930 e 2004 (Jemal et al., 2008). No entanto, em outras áreas do mundo o CG continua frequente. Dentre elas, pode-se incluir o Japão, Coréia, China, Rússia e outros países da exUnião Soviética, Chile e alguns países da América Latina (Mitsuru et al., 2010). Por exemplo, na Coréia do Sul, o CG é considerado o câncer mais comum e a terceira causa de letalidade por câncer. Baseado nisso, o Centro de Prevencão e Rastreamento deste país recomenda a realização de endoscopia digestiva alta a cada dois anos a partir de 40 anos (Jung et al., 2007). Hoje em dia, o CG ainda é responsável por mais de 10% das mortes por câncer em todo o mundo, e é o segundo com maior letalidade depois do câncer de pulmão (Mitsuru et al., 2010). No Brasil, a incidência do CG diminuiu em ambos os sexos ao longo das últimas três décadas, mas ainda é o terceiro e o quinto câncer mais incidente em homens e mulheres, respectivamente (Chatenoud et al., 2010). 32 O CG aumenta sua incidência com a idade, apresentando seu pico entre 60-80 anos. Casos em pacientes mais jovens do que 30 anos são raros, ainda que mais freqüentes do que no passado (Nakamura et a.,1999; Jemal et al., 2011). Em quase todo mundo há um predomínio do CG nos homens, na proporção dois a quatro por um (Nagini, 2012). Da mesma forma, há um maior acometimento da raça negra e da população com baixo nível sócio econômico (Crew e Neugut, 2006). Embora o CG tenha uma distribuição universal, cerca de 70% dos novos casos ocorrem em países em desenvolvimento (Jing et al., 2012). Nesse sentido, nota-se alta incidência no leste asiático e europeu, além do continente sul americano; por outro lado, apresenta baixa incidência na América do Norte e África (Nagini, 2012). Outra questão interessante refere-se ao fato que essas taxas ainda podem variar dentro de um mesmo país. Por exemplo, a região chinesa de Linxian é conhecida como uma das áreas com maior taxa de CG cárdia no mundo, diferente de outras regiões próximas. Na Índia, a incidência do CG varia bastante dentro do país. Locais como Mizoram chegam a apresentar incidências de 50,6 e 23,3 por 100.000 habitantes em homens e mulheres respectivamente, enquanto outras regiões têm índices muito baixos (Nagini, 2012). Variações significativas na incidência do CG têm sido observadas em diferentes grupos étnicos vivendo na mesma região. Nos EUA, pessoas de origem afro-americana e hispânica são mais afetadas do que caucasianas (Nagini, 2012). Entretanto, a distribuição geográfica do CG não pode ser atribuída apenas a diferenças raciais. Por exemplo, nativos do Japão e China 33 que vivem em Singapura têm alta incidência de CG quando comparados com seus conterrâneos que residem no Havaí. Finalmente, pessoas que migraram de áreas com alta incidência de CG, como o Japão, para regiões de baixa incidência, como os EUA, têm reduzido seus riscos de desenvolver CG (Crew e Neugut, 2006). Por sua vez, a letalidade do CG parece diminuir em todo o mundo. Na Europa, houve declínio vertiginoso em todas as regiões. A América do Norte também apresenta gradativamente redução da letalidade nos últimos anos (Sonnenberg, 2010). Na China, local com grande incidência de CG, a letalidade vem diminuindo especialmente em áreas mais urbanas (Yang, 2006). No Brasil, dados sobre incidência e letalidade do CG são raros. Levantamento no Rio Grande do Sul não demonstrou mudanças significativas em relação à idade, distribuição por sexo ou na localização do CG num período de 25 anos (Rampazzo et al., 2012). Estudo de série temporal avaliando letalidade por cânceres no Brasil entre 1980 e 2006 descreveu redução do CG tanto nas capitais (43,9%) como nos demais municípios (34,6%) (Azevedo e Silva et al., 2006). Estudo nacional demonstrou um decréscimo na letalidade do CG entre 1997 a 2004 em homens (4,0%) e de 1990 a 2004 em mulheres (4,8%) em Fortaleza, ambos estatisticamente significativos (Oliveira, 2010). Outro trabalho avaliando a letalidade por CG nas regiões brasileiras evidenciou tendência de declínio nas regiões centro-oeste, sul e sudeste, além do aumento no nordeste e estabilidade no norte (Guimarães e Muzi, 2010). 34 A despeito de diversos trabalhos na literatura sobre a epidemiologia do CG no mundo, percebe-se uma carência de dados nacionais sobre o assunto. Diante do exposto, observa-se ainda, nos últimos anos, uma melhora na padronização dos bancos de dados em relação à saúde no Brasil, possibilitando a obtenção de informações sobre a epidemiologia do CG no nosso país. 35 5. METODOLOGIA 5.1 Desenho do estudo • Estudo epidemiológico observacional descritivo do tipo ecológico 5.2 População Foram incluídos no estudo pacientes com neoplasia maligna de estômago internados em hospitais próprios e conveniados do Sistema Único de Saúde (SUS) registrados nas fichas de Autorização de Internação Hospitalar (AIH). O período avaliado foi entre janeiro de 2005 a dezembro de 2010. Esses dados foram extraídos do DATASUS (Departamento de Informática do SUS). Os dados obtidos consideraram a codificação da Décima Revisão da Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde (CID-10) para o diagnóstico de neoplasia maligna de estômago (C.16). Abaixo encontram-se todos os subtipos de neoplasia maligna de estômago considerados. CID C 16.0 - neoplasia de cárdia CID C 16.1 - neoplasia maligna de fundo do estômago CID C 16.2 - neoplasia maligna de corpo do estômago CID C 16.3 - neoplasia maligna do antro pilórico CID C 16.4 - neoplasia maligna do piloro CID C 16.5 - neoplasias malignas da pequena curvatura do estômago, não especificada 36 CID C 16.6 - neoplasias malignas da grande curvatura do estômago, não especificadas 5.3 CID C 16.8 - neoplasia maligna do estômago com lesão invasiva CID C 16.9 - neoplasia maligna de estômago, não especificado Fonte de dados Foram utilizados dados disponíveis oriundos do Sistema de Informações Hospitalares do Sistema Único de Saúde - SIH/SUS, gerido pelo Ministério da Saúde, através da Secretaria de Assistência à Saúde, em conjunto com as Secretarias Estaduais de Saúde e as Secretarias Municipais de Saúde, sendo processado pelo DATASUS - da Secretaria Executiva do Ministério da Saúde (http://www2.datasus.gov.br/DATASUS). O DATASUS funciona como um instrumento útil para administrar informações de saúde (indicadores de saúde, estatísticas vitais, informações epidemiológicas, demográficas e socioeconômicas) e dados financeiros. No nosso estudo, foi escolhida como ferramenta de trabalho a Autorização de Internação Hospitalar (AIH) de pacientes com CG. As unidades hospitalares participantes do SUS (públicas ou particulares conveniadas) enviam dados das internações através da AIH. Estas informações são processadas no DATASUS, gerando os créditos referentes aos serviços prestados e formando uma valiosa base de dados, com conteúdo da maior parte das internações hospitalares realizadas no Brasil. Desse modo, considerou-se que as internações hospitalares decorrentes de diagnóstico e tratamento do CG refletiam o número de pacientes com a 37 doença, levando-se em conta o perfil da mesma – doença que acarreta morbimortalidade importante, requerendo rotineiramente condutas e procedimentos hospitalares. Além disso, aspectos demográficos como idade, sexo e municipalidade foram avaliados através de dados do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE), fornecidas através do site do DATASUS. Variáveis não coletadas pelo DATASUS, como comorbidades dos pacientes e seguimento de tratamento não foram analisados. 5.3.1 Construção do banco de dados Os procedimentos para a formação do banco de dados utilizados na pesquisa foram: Primeira etapa: ao entrar no site do DATASUS procurar pela opção “Serviços”. Segunda etapa: clicar em “Transferência de arquivos”. 38 Terceira etapa: escolher a opção “MS-BBS”. Quarta etapa: escolher a Unidade Federativa. 39 Quinta etapa: na barra de ferramentas do Windows, clicar em “Exibir” e depois em “abrir site FTP no Windows Explorer”, ou, colar o link: ftp://msbbs.datasus.gov.br/Arquivos_Publicos/. Sexta etapa: quando este link estiver aberto é necessário selecionar estado por estado e os arquivos em formato RD referentes ao ano e mês desejados. Selecionar todos os dados RDs juntos e salvá-los em uma pasta. 40 Sétima etapa: após pegar todos os dados necessários do DATASUS, abrir o Programa TabWin, e ir em “Arquivo”, opção “Comprime/Expande DBF”. Abrir a pasta de arquivos baixados no DATASUS na parte de “Arquivos Comprimidos” e clicar em “Expande”. Ao expandir ele salvará direto na mesma pasta. Oitava etapa: após o uso do TabWin, abrir o Programa SPSS, ir na opção “Arquivo”, depois “Abrir arquivo” e colocar o arquivo em formato “DBF”. Com isso, abrirá normalmente o banco baixado do DATASUS, que poderá agora ser manuseado em outro programa. 41 A partir dos procedimentos citados acima foi possível a criação de um banco inicial de dados entre 1995 e 2010. Foram descartadas as informações levantadas entre 1995 e 1998, obtidas usando-se como referência o CID-9. A partir desta data, as doenças foram registradas de acordo com o CID-10, usado até os dias de hoje. Da mesma forma, a análise de dados entre 1998 e 2002 evidenciou registros grosseiramente variados, nos diversos municípios e estados. Devido à dimensão continental do país e variações regionais, optouse pelo uso da informação de leitos hospitalares - como fator de correção para a taxa de internação, objetivando um padrão mais fidedigno de comparação entre os diferentes locais. Os dados de leitos hospitalares estavam disponíveis a partir de 2005 no site do IBGE. Logo, o banco de dados estabelecido contemplou as informações entre 2005 a 2010. 42 5.4 Análise estatística Houve procedimentos exploratórios da análise de dados e gráficos de séries temporais, que possibilitaram mostrar a evolução da taxa de incidência (número de casos novos em determinado período por 100.000 habitantes) e letalidade (número de óbitos em pacientes com a doença) por CG no Brasil em geral e segundo faixa etária, além do gênero, no período de 2005 a 2010. A taxa de internação corrigida por leitos foi calculada. A taxa não corrigida está para a proporção de leitos SUS, assim como a taxa corrigida está para 1 (100%). Considerou-se que cerca de 80% dos leitos são vinculados ao SUS. Logo, a taxa corrigida foi igual à taxa bruta dividida pela proporção de leitos com vínculo ao SUS. A análise estatística foi feita utilizando o software SPSS do Windows (versão 10.0.1, SPSS Inc., 1989-1999, USA). 43 6. RESULTADOS Nosso estudo apresenta uma visão geral do CG no Brasil entre janeiro de 2005 até dezembro de 2010. O número total de admissões de pacientes com CG foi de 19.085 em 2005 e 17.602 em 2010, com 3.232 e 3.305 óbitos respectivamente. A taxa incidência de CG por 100.000 habitantes foi de 10,4 em 2005 e de 9,2 em 2010. A letalidade variou nesse período de 17 a 19%. A tabela 1 pormenoriza esses dados de 2005 até 2010. Tabela 1: Dados gerais do CG no Brasil de 2005 a 2010 Ano Número de casos de CG Número de Óbitos Taxa de CG por 100.000 habitantes Taxa de Letalidade (% ) 2005 19085 3232 10,4 17% 2006 18218 3129 9,8 17% 2007 18357 3103 9,7 17% 2008 15052 2749 7,9 18% 2009 16993 3290 8,9 19% 2010 17602 3305 9,2 19% Em relação ao gênero, os homens apresentaram a taxa de incidência por 100.00 habitantes de 13,4 no ano de 2005 e 12,2 no ano de 2010. No sexo feminino, as taxas foram de 7,4 e 6,4 nos mesmos anos. Em 2008, observaram-se as menores taxas de incidência no período estudado: 10,4 para homens e 5,5 para mulheres. O gráfico 1 ilustra essa distribuição ao longo dos anos de 2005 até 2010. Em relação à letalidade, verificaram-se taxas de 17% e 20% nos homens durante os anos de 2005 e 2010. Nas mulheres, no mesmo 44 período, as taxas foram de 17% e 19%. A gráfico 2 demonstra a avaliação anual em todo o período estudado. .Gráfico 1: Taxa de incidência de CG por 100.000 habitantes por gênero Gráfico 2: Taxa de letalidade de CG por gênero 45 Em termos de números absolutos por gênero detectaram-se, em 2005, 12.161 casos em homens e 6.924 em mulheres. Por outro lado, em 2010 foram registrados 11.401 e 6.201 em homens e mulheres, respectivamente (tabela 2). Entre 2005 a 2010, 65% dos casos de CG foram no sexo masculino. Tabela 2: Número total de casos de CG no Brasil Ano Masculino Feminino Total 2005 12.161 6.924 19.085 2006 11.649 6.569 18.218 2007 11.676 6.681 18.357 2008 9.731 5.321 15.052 2009 11.137 5.856 16.993 2010 11.401 6.201 17.602 Em relação ao número de leitos disponíveis no país, os dados demonstraram um total de 499.120 leitos em 2005, sendo 375.664 próprios do SUS e 123.456 conveniados. Já em 2010 observaram-se 462.019 leitos totais, divididos em 336.905 leitos próprios do SUS e 125.113 em leitos conveniados ao SUS. O gráfico 3 apresenta esses dados ao longo dos anos no período avaliado. 46 Gráfico 3: Número de leitos no Brasil As taxas de internação ajustadas de acordo com leitos hospitalares disponíveis foram de 13,8 em 2005 e 12,7 em 2010. Entre as regiões do país, verificaram-se taxas corrigidas em 2005 e 2010 na região norte (7,4 e 8,4); nordeste (7,6 e 7,8); sudeste (17,0 e 16,6); sul (21,4 e 16,4) e centro oeste (13,8 e 11,1) respectivamente. As capitais federais com maior aumento da taxa de internação corrigida foram Boa Vista, em Roraima, que passou de 1,7 em 2005 para 24,9 em 2010 e Vitória, no Espírito Santo, que passou de 18,0 para 42,1 no mesmo período. Por outro lado, as capitais com maiores taxas de decréscimo foram Florianópolis, em Santa Catarina, onde a taxa foi de 28,0 em 2005 e 2,2 em 2010 e Cuiabá, no Mato Grosso, que no mesmo período alterou a taxa de 38,0 para 15,9. 47 Dentre as capitais com as maiores taxas de CG corrigidas por internações, duas das quatro primeiras estavam localizadas na região sul do país em 2005. Foram elas Curitiba e Florianópolis, com taxas de 36,0 e 28,0 respectivamente. Em contraste, duas das cinco primeiras cidades em 2010 estavam localizadas na região norte: Boa Vista, com taxa de 24,9 e Manaus, com taxa de 21,0. A tabela 3 apresenta uma lista incluindo os dados de taxa de internação absolutos e corrigidos, além da letalidade – especificados pelas regiões do país, unidades federativas e suas capitais. Os resultados foram detalhados nos anos de 2005 e 2010. Tabela 3: Avaliação por regiões da taxa de internação corrigida e absoluta Grandes regiões, Unidades da Federação e municípios das capitais 2010 2005 Taxa de internação Taxa de internação com correção Letalidade (%) Taxa de internação Taxa de internação com correção Letalidade (%) Brasil 10,4 13,8 17% 9,2 12,7 19% Norte 6,0 7,4 16% 6,7 8,4 16% 2,9 4,2 11% 4,7 6,5 11% 2,4 4,0 33% 4,2 6,1 11% 9,7 10,5 14% 7,1 7,8 10% Rondônia Porto velho Acre 11,4 13,1 17% 11,0 12,9 14% Amazonas 8,9 10,8 12% 8,9 10,3 9% Manaus 16,2 22,0 12% 16,4 21,0 9% 1,5 1,6 0% 18,0 18,5 12% 1,7 1,7 0% 23,9 24,9 12% 5,4 6,7 22% 4,6 6,1 28% 11,9 17,4 23% 9,6 17,2 31% 2,9 3,3 29% 6,9 8,1 28% 2,8 3,4 30% 8,0 10,0 34% Tocantins 6,8 7,9 10% 11,3 13,0 6% Palmas 9,1 11,6 5% 4,8 6,2 0% Rio Branco Roraima Boa Vista Pará Belém Amapá Macapá 48 Tabela 3: Avaliação por regiões da taxa de internação corrigida e absoluta (continuação) Grandes regiões, Unidades da Federação e municípios das capitais Nordeste 2010 2005 Taxa de internação Taxa de internação com correção Letalidade (%) Taxa de internação Taxa de internação com correção Letalidade (%) 6,4 7,6 16% 6,5 7,8 17% Maranhão 5,5 6,4 13% 4,2 4,9 18% São Luís 9,4 12,3 22% 12,3 15,8 18% 4,5 5,0 13% 6,8 7,8 9% 4,7 6,0 19% 9,8 13,0 19% 9,4 11,4 13% 8,9 11,2 14% 15,2 20,3 16% 9,5 13,3 14% 15,7 18,7 20% 10,2 11,9 23% Natal 20,1 29,5 33% 12,6 16,9 26% Paraíba 8,8 10,5 13% 7,1 8,3 11% 8,9 11,9 15% 6,8 9,1 6% 2,9 3,5 11% 7,4 9,0 15% 3,7 4,7 16% 8,7 11,4 21% 7,6 8,7 14% 3,0 3,5 14% 10,0 12,2 10% 3,1 3,9 14% 3,3 3,8 28% 2,9 3,6 25% 6,6 8,1 30% 2,5 3,6 21% 5,2 6,3 19% 5,8 6,9 22% 6,2 8,7 26% 8,5 11,8 27% 11,9 17,0 18% 11,0 16,6 20% 14,3 18,7 17% 12,0 16,5 19% 14,5 22,7 20% 12,3 20,5 21% Piauí Teresina Ceará Fortaleza Rio Grande do Norte João Pessoa Pernambuco Recife Alagoas Maceió Sergipe Aracajú Bahia Salvador Sudeste Minas Gerais Belo Horizonte Espírito Santo Vitória Rio de Janeiro Rio de Janeiro São Paulo São Paulo Sul Paraná Curitiba Santa Catarina 9,3 12,4 14% 10,6 14,9 22% 13,1 18,0 12% 29,3 42,1 17% 8,8 12,5 26% 7,6 11,5 24% 9,0 14,5 34% 7,1 12,6 25% 12,1 18,4 17% 11,9 18,8 19% 11,1 19,6 20% 11,2 21,1 22% 15,9 21,4 16% 11,5 16,1 18% 17,2 22,7 16% 14,3 19,9 17% 20,0 36,0 14% 11,5 20,1 18% 17,1 21,9 17% 5,6 7,6 17% Florianópolis 22,2 28,0 24% 1,7 2,2 43% Rio Grande do Sul 14,1 19,8 15% 12,1 17,4 18% Porto Alegre 11,9 16,7 22% 9,9 14,9 24% 10,2 13,8 15% 7,9 11,1 21% Mato Grosso do Sul 10,6 13,8 17% 11,0 17,1 23% Campo Grande 8,0 11,9 23% 13,5 22,7 25% Mato Grosso 13,2 17,4 14% 7,4 10,1 22% Cuiabá 23,6 38,0 17% 10,3 15,9 26% 8,0 10,9 13% 6,0 8,3 21% Centro-Oeste Goiás Goiânia Distrito Federal Brasília 8,8 13,4 18% 7,5 12,0 22% 11,2 16,2 20% 9,8 13,9 18% 11,2 16,2 20% 5,0 7,1 11% 49 Resultados da taxa de incidência de CG por 100.000 habitantes foram obtidos em faixas etárias específicas. Em 2005, constataram-se taxas de 0,54 (0-19 anos); 6,23 (20-49 anos); 38,06 (50-69 anos) e 75,97 (acima de 70 anos). Da mesma forma, no ano de 2010, verificaram-se taxas de 0,28 (0-19 anos); 3,91 (20-49 anos); 29,67 (50-69 anos) e 55,40 (acima de 70 anos). Esses resultados estão pormenorizados no gráfico 4, incluindo a demonstração de dados gerais e por gênero de 2005 a 2010. Gráfico 4: Taxa de internação de CG por faixa etária 50 As taxas de letalidade por faixas etárias também foram obtidas. Em 2005, verificaram-se taxas de 7%, 12%, 17% e 22% nos grupos entre 0-19 anos, 2049 anos, 50-69 anos e acima de 70 anos, respectivamente. Em 2010, taxas de 9%, 15%, 18% e 24% nos mesmos grupos foram demonstradas. O gráfico 5 ilustra os dados apresentados de 2005 até 2010, incluindo a apresentação por gênero. Gráfico 5: Taxa de letalidade de CG por faixa etária 51 Outro resultado relaciona-se com a distribuição geográfica das taxas de internação por 100.000 habitantes em cinco grandes regiões do país (região norte, nordeste, sul, sudeste e centro-oeste), incluindo as municipalidades, avaliadas no período de 2005 a 2010. Os resultados dessa distribuição espacial foram expostos em mapas nas figuras 3 e 4. Figura 3: Taxa de internação por CG em 2005 52 Figura 4: Taxa de internação por CG em 2010 Em relação à distribuição geográfica da letalidade do CG, os resultados foram expostos também em mapas, conforme apresentado nas figuras 5 e 6. 53 Figura 5: Letalidade por CG em 2005 54 Figura 6: Letalidade por CG em 2010 55 7. DISCUSSÃO Nosso estudo avaliou os aspectos epidemiológicos do CG no Brasil entre os anos de 2005 a 2010. De forma geral, destacou-se que o número total de admissões de pacientes com CG diminuiu no período avaliado. Considerou-se que as internações hospitalares decorrentes de diagnóstico e tratamento do CG refletem o número de pacientes com a doença, levando-se em conta o perfil da mesma – doença que acarreta morbimortalidade significativa, requerendo de forma rotineira condutas e procedimentos hospitalares. Assim, em nosso trabalho foi notado que a taxa de incidência do CG diminuiu de 10,4 em 2005 para 9,2 em 2010. Esse achado está em concordância com a literatura. Estudo chinês evidenciou redução da incidência do CG entre os anos de 2000 e 2005 (Yang et al., 2006). Outros estudos corroboram essa tendência (Sasako et al., 2010; Jemal et al., 2008). Diferenças geográficas na epidemiologia do CG são conhecidas. Taxas de incidência mais elevadas são relatadas, por exemplo, no Japão, Coréia do Sul e algumas regiões da China; enquanto as taxas mais baixas são vistas nos EUA, no Ocidente e países do norte da Europa. O Brasil tem sido considerado como padrão intermediário, especialmente em relação ao sexo masculino (Guimarães e Muzi, 2012; Bertuccio et al., 2009). Embora a etiologia precisa do CG ainda seja desconhecida, estudos identificaram potenciais fatores genéticos, ambientais e de estilo de vida – os quais poderiam explicar também as diferenças geográficas. Vários fatores de risco foram associados com GC, incluindo a infecção por H.pylori, tabagismo e dieta. 56 Estudos com imigrantes mostram mudanças nos padrões de incidência do CG de acordo com o novo local onde essas pessoas passam a residir. Essa informação parece reforçar o papel crítico dos hábitos alimentares no desenvolvimento do CG (Mitsuru et al., 2010). O H.pylori tem sido estabelecido como o fator de risco mais importante, mas a sua presença isolada não é suficiente para explicar o desenvolvimento de CG. A bactéria H.pylori é comumente encontrada na população dos países em desenvolvimento, incluindo o Brasil. O baixo nível socioeconômico, incluindo variáveis como ambientes lotados, saneamento deficiente e condições de habitação impróprias contribuem para a disseminação da infecção. Este perfil ainda é encontrado em diversas regiões do país. Portanto, é razoável supor que as altas taxas de infecção pelo H.pylori tenham implicação na prevalência do CG no Brasil. Na verdade, a neoplasia maligna do estômago tem sido associada com o status socioeconômico, e, em nível individual, esta variável pode estar ligada a infecção por H.pylori, mas também com padrões alimentares, tabagismo, e, possivelmente, a exposição ambiental e ocupacional (Nagini, 2012). No entanto, a infecção por H.pylori por si só não pode explicar, por exemplo, a alta incidência do CG no Japão ou Coréia do Sul, países com um alto nível socioeconômico. Devido a estas discrepâncias, potenciais associações sinérgicas da infecção pelo H.pylori com diferentes variáveis são implicadas no desenvolvimento do CG. Por exemplo, um estudo transversal no Japão encontrou uma associação entre a infecção por H.pylori e o consumo de alimentos salgados (Tsugane et al., 1994). 57 Dado o exposto, é factível supor que diferentes fatores de risco para o CG também estejam envolvidos na gênese desta neoplasia em nossa população e, provavelmente, sejam relevantes de forma diferenciada em cada região brasileira. A redução na taxa de incidência foi notada em ambos os sexos no nosso estudo. Esse achado está de acordo com estudo britânico que percebeu a diminuição pela metade da taxa de incidência do CG entre os anos de 1975 e 2003 em homens e mulheres (Lochhead e El-Omar, 2008). Nos EUA, estatísticas nacionais também evidenciaram uma importante redução na incidência do CG entre os anos de 1930 e 2004 em ambos os sexos (Jemal et al., 2008). Logo, nota-se que a incidência do CG vem caindo progressivamente, apesar de ainda ser significativa. As razões para o declínio geral nas taxas de CG são complexas e não totalmente compreendidas. Possivelmente, estas incluem uma dieta com alimentos mais frecos e uso de refrigeração na conservação dos mesmos, menor consumo de sal, bem como o controle da infecção por H.pylori e diminuição da exposição à outros fatores de risco, como o tabaco (Guimarães e Muzzi, 2012). Houve análise também da taxa de incidência do CG por 100.000 habitantes divididos em grupos etários. As faixas etárias foram de 0-19 anos; 20-49 anos; 50-69 anos; e acima de 70 anos durante o período de 2005 a 2010. Conforme esperado, taxas relativamente baixas de CG foram detectadas na população com menos de 50 anos de idade, enquanto taxas maiores foram observadas em pessoas acima de 50 anos. Entretanto, considerando as diferenças entre 2005 e 2010, as internações por CG diminuíram proporcionalmente mais no grupo com menos de 50 anos de idade. Notou-se 58 também uma redução da proporção entre homens e mulheres, com aumento do número de acometimento do sexo feminino no grupo etário mais jovem. A explicação para esses achados pode ser encontrada parcialmente na patologia do CG. Em geral, mais de 90% dos CG são adenocarcinomas, que compreendem dois tipos segundo a classificação de Lauren: intestinal e difuso. Existe uma tendência de diminuição da incidência do CG tipo intestinal, condição mais prevalente em homens, idosos e pessoas de menor nível socioeconômico, apresentando como principais fatores de risco a infecção pelo H.pylori e a dieta. O tipo difuso, por sua vez, tem fatores de risco menos estabelecidos, é mais freqüente entre os jovens e com predomínio em mulheres (Lauren e Nevalainen, 1993; Lauren, 1965). Portanto, o controle dos fatores de risco provavelmente é responsável pela diminuição do CG tipo intestinal, ainda predominante no Brasil. Da mesma forma, diversos trabalhos pelo mundo demonstram o aumento do tipo difuso – o quê justificaria a maior proximidade da incidência entre homens e mulheres nos pacientes mais jovens em nosso estudo. Essa tendência foi observada em estudo nacional no Rio Grande do Sul, onde foi verificado aumento do CG tipo difuso nos últimos 25 anos (Rampazo et al., 2012). Por outro lado, todos os grupos etários apresentaram diminuição na taxa de incidência, inclusive proporcionalmente maior nos pacientes com menos de 50 anos. Esse dado é até certo ponto surpreendente, pois com o aumento gradual do CG tipo difuso, esperaríamos que a incidência do CG nos mais jovens acompanhasse esse crescimento. Nosso trabalho confirmou a tendência mundial de predomínio masculino, representando 65% de todos os casos. A literatura relata preponderância 59 masculina de duas a quatro vezes (Nagini, 2012). Na Inglaterra, a relação entre homens e mulheres em 2005 é de 5:3 (Lochhead e El-Omar, 2008). Revisão da distribuição do CG por gênero em diversas regiões do mundo também evidenciou esse perfil de predominância masculina (Jemal et al., 2011). A explicação para o predomínio do sexo masculino no CG é desconhecida, mas um possível fator é a maior exposição histórica deste gênero ao tabagismo (Chatenoud et al., 2010). Outro estudo recente descreveu a associação do consumo de alimentos salgados com CG apenas no sexo masculino, levantando mais uma explicação potencial para a superioridade masculina nesta neoplasia (Murata et al., 2010). O presente estudo não mostrou alterações nas proporções em relação ao gênero ao longo dos anos. A inferência é que os fatores de proteção modificados que justificaram a diminuição na taxa de incidência ocorreram de forma idêntica para ambos os sexos. Em relação à distribuição geográfica, o estudo analisou as taxas de internação hospitalar por 100.000 habitantes nos diversos municípios brasileiros nos anos de 2005 e 2010. Os resultados foram expostos em mapas indicando as estimativas e distribuição do CG pelas cinco regiões do Brasil (norte, nordeste, sul, sudeste e centro-oeste). As taxas de randomização estabelecidas variaram de 0 a 10; 10 a 65; e acima de 65 por 100.000 habitantes – conforme geralmente utilizado em outros estudos (Aragones et al., 2009). A distribuição espacial evidenciou claramente taxas maiores nas regiões do sul e sudeste, em contraste com as regiões norte e nordeste. A região centro-oeste apresentou taxa de incidência intermediária comparativa as outras 60 regiões citadas. Esse perfil nacional manteve-se quando confrontado o ano de 2005 e 2010. Quando observados os números da taxa de incidência estimada pelas internações hospitalares notou-se números discrepantes entre as regiões brasileiras. No sul e sudeste do país as taxas de incidência apresentaram valores duas vezes maiores do que nas regiões norte e nordeste tanto em 2005 quanto 2010. Interessante notar que o estudo evidenciou a diminuição do número de leitos disponíveis próprios e conveniados do SUS, ao longo dos anos de 2005 a 2010, a despeito do aumento da população brasileira em igual período. Logo, adotou-se como outro critério mais fidedigno a comparação da taxa de internação corrigida pelo número de leitos disponíveis. Ainda assim, foram verificadas taxas de incidência maiores nas regiões sul e sudeste comparativamente ao norte e nordeste. Apesar disso, percebeu-se um gradual aumento das taxas de incidência nas regiões norte e nordeste no período estudado. Em 2010, Manaus e Boa Vista já se destacavam como duas das cinco capitais estaduais com maior taxa de incidência de CG do país. Em contraste, as regiões sul, sudeste e centro oeste apresentaram redução das taxas ao longo do tempo. Exemplificando, cidades como Florianópolis e Cuiabá apresentaram as maiores taxas de decréscimo no período. Esse processo antagônico entre as regiões brasileiras é presumível. O Brasil é um país continental e com diversas diferenças socioeconômicas e culturais. Análise geográfica da distribuição de casos de CG indicou a presença de taxas mais elevadas em municípios predominantemente urbanos, 61 localizados em áreas mais industrializadas e com maior população. As taxas de CG também mostraram uma incidência aumentada em regiões de transição entre áreas rurais e urbanas. As regiões centro-oeste e especialmente do sul e sudeste são áreas bastante urbanizadas. Todavia, estas regiões evidenciaram as maiores reduções de CG. Provavelmente, o controle de fatores de risco nessas regiões vem apresentando-se de forma mais intensa. Além disso, as campanhas de informação e cuidados na prevenção do CG são mais disponíveis nestas localidades. Outro ponto importante é que nos centros urbanos localizam-se a maior parte dos leitos hospitalares, justificando a maior incidência nestes locais. O antagonismo entre municípios urbanos versus rurais constitui fator intrigante que pode contribuir para explicar variações geográficas do CG. Em contraste com os nossos resultados, um estudo realizado no sul da Espanha mostrou uma redução nas taxas de letalidade nos municípios mais rurais (Aragones et al., 2009; Ocana-Riola et al., 2006). De outra forma, o agrupamento geográfico do CG ainda é evidente na China, e áreas de alto risco estão localizadas em zonas rurais, especialmente no norte (Yang, 2006). Resultados semelhantes foram encontrados em estudos realizados na Lituânia (Smailyte e Kurtinaitis, 2008) e Coréia do Sul (Lee et al., 2008). Nosso trabalho está em concordância com outro estudo brasileiro que estimou haver uma redução do CG nas capitais cerca de dez anos antes dos municípios do interior (Chatenoud et al., 2010). Um fator ambiental que adicionalmente pode estar relacionado com o desenvolvimento do CG nas regiões sudeste e, especialmente, sul do país é o consumo de grandes quantidades de carne vermelha salgada, tipicamente em 62 churrascos, habituais nesses locais. O alto consumo de carne vermelha foi demonstrado ser um fator de risco para o CG no Uruguai e outros países (Aune et al., 2009). Por sua vez, a ingestão de alimentos salgados é conhecido fator de risco para o CG (Murata et al., 2010). Em relação à letalidade, foi percebido um pequeno aumento global de 17% para 19% entre os anos de 2005 a 2010. Esse dado é contrário ao descrito na literatura. Estatísticas comparando 1990 a 2004 nos EUA mostraram uma redução percentual do CG nos homens de 37,4% e nas mulheres de 19,0 % (Jemal et al., 2008). Na China, a letalidade vem caindo também (Yang, 2006). Vários são os fatores que poderiam explicar esta redução: diagnóstico mais preciso e, possivelmente, mais precoce; facilidade de acesso aos serviços de saúde; padronização de técnicas cirúrgicas com equipes treinadas em hospitais terciários; unidades de terapia intensiva bem equipadas, com profissionais direcionados aos cuidados oncológicos e avaliação nutricional adequadas no pré e pós-operatório (Guimarães e Muzi, 2012; Murata et al., 2010). O Brasil, por outro lado, apesar do crescimento econômico, ainda é um país com grandes disparidades e muito heterogêneo entre suas regiões. É possível que isso ajude a explicar a letalidade um pouco maior em nosso estudo. Outro fator limitante relacionado ao nosso estudo diz respeito ao curto período de avaliação. O aumento na taxa de letalidade detectado é discreto e pode haver o viés da questão temporal. Talvez com mais anos em análise haja uma impressão da tendência da letalidade mais fidedigna, com amenização ou mesmo inversão desse padrão de aumento observado. 63 No presente estudo a letalidade ao longo do tempo não apresentou mudanças proporcionais em relação ao gênero. Esse resultado é igual a outro estudo nacional, onde a letalidade para o sexo masculino e feminino foi semelhante, embora a doença tenha sido mais prevalente nos homens em todos os locais do país (Guimarães e Muzi, 2012). Quando analisada a taxa de letalidade do CG por grupos etários, destacou-se o aumento linear da mesma com a idade. Durante os anos do estudo, foram observadas taxas menores que 10% em pacientes abaixo de 20 anos comparado a taxas acima de 20% em pacientes com mais de 70 anos. Conforme já discutido, o CG caracteristicamente acomete pessoas com mais idade, especialmente quando trata-se do CG tipo intestinal, como ainda predomina no Brasil (Chatenoud et al., 2010). Ao mesmo tempo, o CG tipo difuso parece aumentar gradativamente em nosso país e, classicamente, acomete pacientes mais jovens e é uma doença mais agressiva (Zilberstein et al., 2012). Curiosamente, em nosso estudo, a letalidade foi menor no grupo de pacientes com menos de 50 anos, talvez por apresentarem menos comorbidades. Em concordância com nossos resultados, um estudo populacional nos EUA, os pacientes jovens com CG apresentavam doença mais avançada do que idosos e igualmente também tiveram prognóstico melhor (Al-Refaie et al., 2011). Não foram observadas mudanças entre os faixas etárias ao longo dos anos. O discreto aumento observado ocorreu em todos os grupos em proporções iguais. Nosso estudo analisou a distribuição geográfica da letalidade por CG nos anos de 2005 e 2010. As taxas de letalidade foram apresentadas nas figuras 5 64 e 6, em intervalos de menor que 25, 25 a 50, 50 a 75 e 75-100 por cento. Os óbitos foram mais homogeneamente distribuídos nas regiões sul e sudeste. Esse resultado indica que existem diferenças regionais na letalidade por CG, provavelmente decorrentes de fatores culturais nos padrões alimentares, status socioeconômico e acesso a serviços de saúde, conforme previamente discutido. A avaliação pormenorizada da letalidade por regiões possibilitou o melhor entendimento da situação nacional. Nesse sentido, os resultados encontrados são apenas parcialmente concordantes com os achados em outro trabalho nacional, onde foi avaliado a letalidade por CG nas regiões brasileiras (Guimarães e Muzi, 2012). Neste estudo citado, a região norte manteve-se estável e a região nordeste apresentou leve tendência ao aumento da letalidade. Por outro lado, foi constatado declínio nas outras regiões (centrooeste, sul e sudeste). Nosso trabalho difere ao ter constatado leve aumento na letalidade nas regiões centro-oeste, sul e sudeste. Essa diferença talvez possa ser explicada pela avaliação de um período mais curto - seis anos - em nosso estudo. Conforme explicado, o período de anos avaliado foi pequeno em virtude de falta de informações padronizadas e fidedignas até pouco tempo disponíveis em nossos sistemas de coleta de dados. Além disso, a tendência de aumento da letalidade observada foi bastante discreta. Nosso trabalho apresentou limitações como a falta de informação sobre a presença de comorbidades e tratamento realizados. Uma parte dos dados foi baseada em internações, presumindo-se estes como dados de incidência. Assim, era possível que um paciente apresentasse mais de uma internação em um ano, sendo contabilizado de forma repetida. Acreditamos, porém, que isso 65 tenha sido a exceção e não a regra, tendo pouco impacto na avaliação dos dados. Apesar disso, todos os procedimentos foram cuidadosamente aplicados para gerar uma grande base de informações nacionais, coletados através de um sistema único e comum. Logo, embora a falácia ecológica ainda fosse possível nesse estudo, isso foi atenuado pela utilização dos municípios brasileiros como elementos básicos do cadastro de informação. Ao mesmo tempo, os dados inseridos no sistema eletrônico foram extremamente simples e diretos, minimizando viesses. Todavia, é importante interpretar os resultados do presente estudo com cuidado, por causa de algumas limitações metodológicas. O conceito de unidade municipal no Brasil pode ser muito diferente de outros países. As cidades brasileiras apresentam grandes diferenças em termos de população. Municípios com 1.000 ou com 20.000 habitantes são igualmente considerados com unidades municipais equivalentes em nosso banco de dados. Da mesma forma, deve-se atentar para as possíveis diferenças na qualidade dos registros nas diferentes regiões brasileiras, com reflexos sobre os indicadores de saúde. Para minimizar esta questão foram utilizadas as informações dos últimos seis anos disponíveis de forma mais confiável e fidedigna, tendo sido descartado informações de anos anteriores. De qualquer modo, é evidente que o CG continua a ser um fardo significativo para a nossa sociedade. Portanto, mesmo com todas as limitações potenciais e críticas em relação a este tipo de estudo, a informação gerada por este banco de dados unificado pode permitir que as percepções sobre a dinâmica do CG no Brasil possam ser definidas. 66 8. CONCLUSÕES - Nosso estudo evidenciou uma diminuição do CG no Brasil como um todo. Além disso, foi possível observar uma clara concentração da incidência do CG nas regiões centro-oeste e, especialmente, sul e sudeste do país. Destacou-se uma possível tendência de aumento da incidência do CG no norte e nordeste, assim como redução nas regiões centro-oeste, sul e sudeste. Da mesma forma, há uma diminuição da incidência em áreas mais urbanas. - A letalidade apresentou discreta tendência de aumento, exceto pela região norte, onde se manteve estável ao longo do tempo. Esse padrão de aumento foi bastante parecido entre todas as regiões brasileiras. - O acometimento por faixa etária revelou diminuição do CG proporcionalmente maior nos mais jovens. - Observou-se um predomínio do sexo masculino ao longo de todo estudo; houve maior redução da relação entre o sexo masculino e feminino nos mais jovens. 67 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Aird I, Bentall H.H, Roberts JA. A relationship between cancer of stomach and the ABO blood groups. Br Med J 1953; 1:799-80. 2. Al-Refaie WB, Hu CY, Pisters PW, Chang GJ. Gastric adenocarcinoma in young patients: a population-based appraisal. Ann Surg Oncol. 2011; 18(10):2800-7. 3. Aune D, De Stefani E, Ronco A, Boffetta P et al. Meat consumption and cancer risk: a case-control study in Uruguay. 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Objetivo principal .......................................................................................................... 15 3.2. Objetivos secundários .................................................................................................. 15 4. REVISÃO DA LITERATURA .......................................................................................... 16 4.1 5. Câncer gástrico ......................................................................................................... 16 4.1.1 Definição e aspectos gerais ............................................................................ 16 4.1.2 Etiopatogenia .................................................................................................... 19 4.1.3 Classificação histopatológica.......................................................................... 20 4.1.4 Fatores de risco ................................................................................................ 21 4.1.5 Apresentação clínica ........................................................................................ 27 4.1.6 Diagnóstico ........................................................................................................ 29 4.1.7 Epidemiologia .................................................................................................... 31 METODOLOGIA ............................................................................................................... 35 5.1 Desenho do estudo .................................................................................................. 35 5.2 População .................................................................................................................. 35 5.3 Fonte de dados ......................................................................................................... 36 5.3.1 5.4 Construção do banco de dados ..................................................................... 37 Análise estatística..................................................................................................... 42 6. RESULTADOS ..................................................................................................................... 43 7. DISCUSSÃO ......................................................................................................................... 55 8.CONCLUSÕES ....................................................................................................... 56 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ...................................................................................... 67 ANEXOS I ............................................................................................................................... 66 76 77