Varizes gástricas

Varizes gástricas:
o que fazer?
Cláudia Cozendey Parada - R2 Gastro
Orientadora: Dra Mônica Soldan
Caso clínico 1
• E.E.S., 40 anos, sexo masculino, branco
2007
• Hemorragia digestiva alta varicosa → ligadura elástica de varizes
esofagianas + propranolol
• US Doppler: fígado e baço aumentados, hipertensão porta, sem trombose
 Esquistossomose hepatoesplênica
2010
• Varizes esofagianas erradicadas (transfusão de plaquetas previamente)
Caso clínico 1
2012
 EDA:
• Varizes esofagianas < 5 mm → escleroterapia
• Varizes gástricas que formam uma rede e se estendem para pequena curvatura, em
continuidade com varizes esofagianas (GOV 1)
• Varizes no fundo gástrico: 2 cordões grossos, polipoides/enovelados, azulados,
tortuosos, um maior que 5 mm, em continuidade com varizes esofagianas (GOV 2)
 US Doppler: hepatopatia crônica, baço aumentado, sem trombose
2014
 EDA:
• Varizes esofagianas < 5 mm → ligadura elástica
• Varizes no fundo gástrico GOV 2
Caso clínico 1
2015
2016
 HDA em fevereiro (melena em casa) → anemia + dor abdominal + ascite + febre = PBE
 EDA:
• Varizes esofagianas erradicadas
• Varizes isoladas no fundo gástrico: 3 cordões enovelados, sem sinais vermelhos (IGV 1)
• Gastropatia hipertensiva portal leve
 TC: fígado crônico, ascite volumosa, trombose da junção esplenomesentérica com
colaterais
 HDA em fevereiro (hematêmese): por gastropatia hipertensiva portal acentuada?
 EDA:
• Varizes esofagianas < 5 mm, com sinais vermelhos → ligadura elástica
• GOV 2
• Gastropatia hipertensiva portal acentuada, com erosões no antro
 Março: 2ª sessão ligadura elástica / propranolol / Child A6 / INR 1,43 / Plaq 62000
Caso clínico 1
Caso clínico 1
Caso clínico 1
Caso clínico 1
Caso clínico 2
M.A.R., 50 anos, sexo masculino, branco
2000: trombose venosa profunda no membro inferior direito após imobilização
2008: infarto enteromesentérico
Trombose da veia porta e mesentérica superior e trombose parcial da veia esplênica
Marevan → enoxaparina SC
Deficiência de proteína S
EDA prévias: varizes esofagianas > 5mm, GOV1 e IGV 1
Nunca sangrou / plaq 41000 (previamente < 30000)
Propranolol
Caso clínico 2
Caso clínico 2
O que fazer?
1. Qual o risco de sangrar?
2. Existe diferença de acordo com classificação?
3. Profilaxia primária?
4. E se sangrar?
Varizes gástricas
20%
tratamento varizes esofagianas
9% em 2 anos
Sangramento:
Sangram menos frequentemente que as
esofagianas
Grande monta
Difícil hemostasia primária
Mortalidade 10-20%, até 45% (IGV > GOV)
Ressangramento:
35% a 90% após remissão espontânea
Garcia-Tsao et al. Prevention and Management of Gastroesophageal Varices and Variceal Hemorrhage in Cirrhosis. AASLD. HEPATOLOGY, Vol. 46, No. 3, 2007.
Qual o risco de sangrar?
25% em 2 anos
45% em 5 anos
Até 65%/ano se Child C +
varizes de fundo grandes
Fatores de risco
•
•
•
•
Tamanho > 10 mm
Fundo (IGV1 > GOV2)
Sinais vermelhos
Cirrose descompensada / hepatocarcinoma
• Outro fator: tratamento das varizes esofagianas
Girotra M et al. Endoscopic management of gastric varices. World J Hepatol 2014 March 27; 6(3): 130-136.
Risco de sangrar:
Trombose da veia porta e anticoagulação
Trombose da veia porta
Maior prevalência de varizes
Maior risco de sangramento
gástricas (30-40%)
Falência do controle
endoscópico do
sangramento e
ressangramento
Anticoagulação só após adequada profilaxia para sangramento
Plaquetas < 50.000: complicações hemorrágicas sob anticoagulação
EASL Clinical Practice Guidelines: Vascular diseases of the liver. Journal of Hepatology 2016 vol. 64 j 179–202.
Classificação (Sarin)
GOV 1
GOV 2
Extensão por 2-5 cm
na cárdia pela
pequena curvatura
Extensão além da
cárdia para o fundo
75%
60% somem após
tratamento varizes
esofagianas
21%
55% sangram
28% sangram
Sarin SK et al. Prevalence, classification and natural history of gastric varices: a long-term follow-up study in 568 portal hypertension patients. Hepatology 1992 Dec;16(6):1343-9.
Classificação (Sarin)
IGV 1
IGV 2
Isolada
Fundo gástrico
Corpo gástrico,
antro, piloro ou
primeira porção
duodenal
2%
4%
Isolada
Sarin SK et al. Prevalence, classification and natural history of gastric varices: a long-term follow-up study in 568 portal hypertension patients. Hepatology 1992 Dec;16(6):1343-9.
Profilaxia primária?
1. Está indicada?
2. Quando discutir?
3. Como?
4. Qual o risco/benefício?
89 cirróticos com GOV2 ou IGV1 maiores que 10 mm
randomizados em 3 grupos, seguidos por 3 anos
1- Cianoacrilato (30)  10% sangramento
2- Propranolol (29)  38% sangramento
3- Nada (30)  53% sangramento
Sem complicações
 Estudo retrospectivo: 27 cirróticos fizeram cianoacrilato como profilaxia primária
de sangramento por varizes gástricas de alto risco.
 Em 21 (77%), somente 1 injeção de cianoacrilato foi necessária.
 Os outros 6 receberam mais sessões por obliteração incompleta.
 Nenhuma complicação foi encontrada na profilaxia primária.
Profilaxia primária
Baveno V
(2010)
Baveno VI
(2015)
A despeito da falta de dados específicos em estudos
profiláticos, pacientes com varizes gástricas podem
ser tratados com betabloqueadores não seletivos.
Embora um único estudo tenha sugerido que a injeção de cianoacrilato seja
mais efetiva em prevenir o primeiro episódio de sangramento em pacientes
com varizes gastroesofágicas tipo 2 de grande calibre ou varizes gástricas
isoladas tipo 1 (1b;A), mais estudos são necessários para avaliar o
risco/benefício do uso do cianoacrilato antes que uma recomendação possa
ser feita (5;D).
Baveno VI Consensus Workshop. Journal of Hepatology 2015 vol. 63 j 743–752.
Profilaxia primária
Está indicada?
• Faltam estudos...
• Apenas um mostrando benefício do cianoacrilato (x propranolol x nada)
Quando discutir?
• Varizes de alto risco: >10-20 mm, fundo, sinais vermelhos, Child C
• Plaquetas < 50.000 + anticoagulação???
Como?
• Cianoacrilato (sem recomendação formal)
• Propranolol (maioria dos consensos, apesar da falta de evidência)
• Comparar com carvedilol???
Qual o risco/benefício do uso de cianoacrilato?
• Benefício: redução do sangramento de 45% para 13%
• 2 estudos: sem complicações no uso profilático (e em mãos menos experientes???)
E se sangrar?
E se sangrar?
1. Como manejar inicialmente?
2. Qual o tratamento de primeira linha?
3. Quais as alternativas?
4. Qual o tratamento dos casos refratários?
Como manejar inicialmente?
Reposição volêmica
Antibiótico profilático:
cirrose + hemorragia
digestiva (ceftriaxone
1g/24h > quinolona)
Concentrado de hemácias
 Hb 7- 8 g/dl
Prevenção de encefalopatia
hepática (lactulose ou
rifaximina)
Sem recomendação sobre
trombocitopenia e a
coagulopatia
INR não é bom indicador da
coagulação nos cirróticos
Drogas vasoativas
(terlipressina, somatostatina
e octreotide): em
combinação com terapia
endoscópica e mantidas por
até 5 dias
Baveno VI Consensus Workshop. Journal of Hepatology 2015 vol. 63 j 743–752.
Tratamento endoscópico (1ª linha)
 EDA nas primeiras 12 horas
 Eritromicina 250mg IV em 30-120 minutos antes da EDA
IGV e GOV 2: terapia com cola tecidual (Nbutil-cianoacrilato)
GOV 1: ligadura elástica ou cola tecidual
Baveno VI Consensus Workshop. Journal of Hepatology 2015 vol. 63 j 743–752
Tratamento endoscópico
Escleroterapia
Ligadura elástica
Cianoacrilato
• Controle 60-100%
• GOV 1
• Mais complicação
• Alternativa para os
outros tipos
• Controle 90%
• Cuidado com uso nas
de maior calibre
• Varizes esofagianas
em Child C
• Ressangramento até
90% (GOV 2 e IGV 1)
• Varizes de fundo
gástrico
• Altas taxas de
ressangramento
Anticoagulado + plaquetopenia
sem cirrose???
Girotra M et al . Endoscopic management of gastric varices. World J Hepatol 2014 March 27; 6(3): 130-136
Terapia com cola tecidual (cianoacrilato)
Lubrificar estrutura externa distal e canal de trabalho com silicone ou lipiodol
Preparar solução habitual de 1:1 de cianoacrilato e lipiodol
Após punção da variz, injetar solução de cianoacrilato e seguir com injeção de
salina para total remoção do adesivo de dentro do cateter
Após retirar agulha do interior do vaso (de forma ágil), nova injeção de salina
para lavagem completa do cateter na luz gástrica
Logo após hemostasia, retirar aparelho com agulha recolhida e cateter no seu
interior. Com aparelho removido do paciente, expor cateter e cortar sua ponta.
Hemostasia > 90% (86-100%)
Ressangramento em 22% (7–28%)
Complicações em 50%:
- Febre (34%) e dor abdominal (14%) até 24 horas
- Sepse em 1% (abscesso adrenal, infecção por Klebsiella pneumonia e Escherichia coli)
- Embolização em 1% (pulmonar, cerebral, esplênica) – lipiodol para detecção
- Mortalidade 0,5%
Terapia com cola tecidual (cianoacrilato)
Terapia endoscópica ecoguiada combinada
 Colocação de molas + cianoacrilato guiada por US endoscópico
 Promissora, ainda faltando estudos para recomendação rotineira
Relato
recente
Obliteração de
variz gástrica
com 1 sessão
em 96%
Ressangramento
em 1 paciente,
tratado com
nova sessão
30
pacientes
Hemostasia em
100%
Sem
complicações 
menor volume
de cianoacrilato
Romero-Castro R et al. EUS-guided coil versus cyanoacrylate therapy for the treatment of gastric varices: a multicenter study. Gastrointest Endosc 2013;78:711–21.
Binmoeller KF et al. EUS-guided transesophageal treatment of gastric fundal varices with combined coiling and cyanoacrylate glue injection. Gastrointest Endosc 2011;74:1019–25.
Tratamento endoscópico
Injeção de trombina
• Aparentemente segura
• Hemostasia 70-100%
• Ressangramento 7-27%
• Após hemostasia inicial: injeções são repetidas a cada 2-3 semanas até erradicação
• Sem recomendação rotineira – poucos dados (e evidência fraca)
Hemospray
• Relatos do uso no sangramento ativo por variz gástrica refratário a cianoacrilato
• Ponte para TIPS em um deles
• Contraindicação ao TIPS no outro
• Sem ressangramento
Girotra M et al . Endoscopic management of gastric varices. World J Hepatol 2014 March 27; 6(3): 130-136
Stanley AJ, Smith LA, Morris AJ. Use of hemostatic powder (Hemospray) in the management of refractory gastric variceal hemorrhage. Endoscopy 2013;45(Suppl 2 UCTN):E86–7.)
Refratariedade ao tratamento endoscópico
Balão:
ponte, até
24h
GOV1 e GOV2 com alto risco de ressangramento/ falência (Child C > 14 ou Child B com sangramento ativo) logo
após terapia farmacológica e endoscópica inicial  considerar colocação precoce de TIPS-PTFE nas primeiras 72
horas (ideal com menos de 24horas)
Falência
Sangramento
persistente apesar da
terapia farmacológica
e endoscópica
TIPS (ou BRTO - ASGE)
Ressangramento
Durante os primeiros 5
dias
Pode terapia
endoscópica (2ª
abordagem)
Se grave, TIPS é a
melhor opção
Baveno VI Consensus Workshop. Journal of Hepatology 2015 vol. 63 j 743–752
TIPS revestido
Comparável ao
cianoacrilato em:
Piorar encefalopatia
- Hemostasia
Ocluir shunt 
ressangramento e
vigilância da patência
- Ressangramento
- Sobrevida
trombose da
veia porta é
contraindicação
relativa
Garcia Pagán et al. Clinical Gastroenterology and Hepatology 2014;12:919–928
Triantafyllou M et al . Update on gastric varices. World J Gastrointest Endosc 2014 May 16; 6(5): 168-175
Obliteração transvenosa retrógrada por balão
(BRTO)
Garcia Pagán et al. Clinical Gastroenterology and Hepatology 2014;12:919–928
Obliteração transvenosa retrógrada por balão
(BRTO)
Obliteração completa em 77100%
Dor epigástrica (76%), febre
(26%), hematuria transitória
(53%)
Ressangramento em 0-20%
Peritonite bacteriana é rara
Trombose portal ou renal (4%)
Comparável ao TIPS em
hemostasia e ressangramento
Pode agravar hipertensão
porta: ascite, edema intestinal,
varizes esofagianas
trombose da
veia porta é
contraindicação
relativa
Garcia Pagán et al. Clinical Gastroenterology and Hepatology 2014;12:919–928
Triantafyllou M et al . Update on gastric varices. World J Gastrointest Endosc 2014 May 16; 6(5): 168-175
Cirurgia
Controla sangramento
ativo
Ressangramento em
50%
Mortalidade
perioperatória > 40%
UK guidelines on the management of variceal haemorrhage in cirrhotic patients.Tripathi D, et al. Gut 2015;64:1680–1704
Profilaxia secundária
Baveno VI
• Injeção adicional de cola tecidual após 2-4 semanas
• Uso de betabloqueadores não seletivos
GOV 1: ligadura
elástica +
betabloqueador
• Cianoacrilato + betabloqueador
• TIPS
mais invasivo,
menos disponível,
encefalopatia
Baveno VI Consensus Workshop. Journal of Hepatology 2015 vol. 63 j 743–752
67 pacientes com GOV2 e IGV 1
Em pouco mais de 2 anos:
 Cianoacrilato: ressangramento 15% / mortalidade 3%
 Betabloqueador: ressangramento 55% / mortalidade 25%
95 pacientes com GOV2 e IGV1
cianoacrilato com e sem betabloqueador não seletivo
Após 1 ano e meio:
 Ressangramento e mortalidade foram similares nos 2 grupos
 Efeitos adversos foram mais comuns com a combinação
Voltando aos casos...
Caso 1
• 40 anos
• Esquistossomose (+ cirrose?) + trombose
da veia porta
• HDA varicosas prévias (alguma por variz
gástrica?)
• Varizes esofagianas erradicadas, em uso
de propranolol
• Varizes grandes no fundo gástrico
• Plaquetopenia (29-62.000)
Caso 2
• 50 anos
• Trombofilia hereditária (deficiência de
proteína S) com trombose do sistema
porta
• Em anticoagulação plena, com plaquetas
< 50.000
• Varizes esofagianas > 5 mm com sinais
vermelhos  profilaxia primária com
propranolol
• Varizes gástricas IGV 1 e GOV1
Garcia Pagán et al. Clinical Gastroenterology and Hepatology 2014;12:919–928
Obrigada