Jorge Roberto di Tommaso Leão

UNIVERSIDADE DO ESTADO DO AMAZONAS
FUNDAÇÃO DE MEDICINA TROPICAL DO AMAZONAS
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM MEDICINA TROPICAL
MESTRADO EM DOENÇAS TROPICAIS E INFECCIOSAS
ALTERAÇÕES ULTRA-SONOGRÁFICAS DO FÍGADO DE PACIENTES
INFECTADOS PELO VÍRUS DA HEPATITE C ATENDIDOS NA FUNDAÇÃO DE
MEDICINA TROPICAL DO AMAZONAS
JORGE ROBERTO DI TOMMASO LEÃO
MANAUS
2006
JORGE ROBERTO DI TOMMASO LEÃO
ALTERAÇÕES ULTRA-SONOGRÁFICAS DO FÍGADO DE PACIENTES
INFECTADOS PELO VÍRUS DA HEPATITE C ATENDIDOS NA FUNDAÇÃO DE
MEDICINA TROPICAL DO AMAZONAS
Dissertação apresentada ao Programa de
Pós Graduação em Medicina Tropical da
Universidade do Estado do Amazonas em
convênio com a Fundação de Medicina
Tropical do Amazonas, como requisito para
obtenção do título de Mestre em Doenças
Tropicais e Infecciosas.
Orientador: Prof. Dr. Ricardo Augusto Chaves de Carvalho
Co-orientador: Prof. Dr. Wornei Silva Miranda Braga
MANAUS
2006
DEDICATÓRIA
Dedico esse trabalho a minha esposa e meus
filhos, pela valiosa compreensão, dedicação,
grande motivação e incentivo.
AGRADECIMENTOS
A minha esposa Marianna, pela dedicação, grande incentivo e motivação em
todas as horas.
Ao meu orientador Prof. Dr. Ricardo Augusto Chaves de Carvalho, pela
amizade e confiança em mim depositados.
Ao meu co-orientador Prof. Dr. Wornei Silva Miranda Braga, pela colaboração
e orientação, dando-me oportunidade de fazer parte do seu grupo de pesquisas.
Ao Prof. Flamir da silva Victoria, pelo entusiasmo, amizade e grande incentivo
para seguir a carreira universitária.
Aos meus pais, sem os quais jamais chegaria até aqui.
Aos meus filhos, que me dão força para seguir em frente.
A Dra. Maria das Graças Vale Barbosa, pela grande preocupação para a
realização deste trabalho.
A todos os médicos, bioquímicos e funcionários da FMTAM, em especial à
equipe da Gerência de Virologia, pela atenção e colaboração sempre dispensadas.
Aos pacientes portadores do vírus da hepatite C do Ambulatório de Hepatites
da Fundação de Medicina Tropical do Amazonas, pela sua participação.
RESUMO
Os pacientes infectados pelo vírus da hepatite C evoluem para forma crônica
em 50 a 85% dos casos. Desses, 20% desenvolvem cirrose hepática e 1 a 4% irão
progredir para o carcinoma hepatocelular. As alterações morfológicas e
hemodinâmicas que ocorrem no fígado e no sistema porta são avaliadas pela ultrasonografia com Doppler colorido de forma precoce e não-invasiva. O objetivo do
presente estudo foi avaliar as alterações ultra-sonográficas em pacientes infectados
pelo vírus da hepatite C, atendidos na Fundação de Medicina Tropical do Amazonas.
No período de 8 meses, 50 pacientes anti-VHC positivo foram examinados pela
ultra-sonografia com Doppler colorido. A idade variou de 18 a 69 anos. A maioria dos
pacientes era do sexo masculino (74%), com média de idade de 47,1 anos. As
alterações morfológicas evidenciaram aumento do volume do fígado (12%), com
predomínio do aumento do lobo esquerdo, aumento da ecogenicidade do
parênquima hepático em (24%), esplenomegalia em (14%) e aumento da
ecogenicidade e espessura das paredes da vesícula biliar em (4%). As alterações
hemodinâmicas mais encontradas foram: diminuição de velocidade no tronco da veia
porta (26%), alterações nos índices de congestão (12%), no índice vascular hepático
(16%) e índice de impedância da artéria hepática e esplênica (14%). A análise da
direção do fluxo e o formato da onda na veia porta e nas veias hepáticas foram as
alterações menos encontradas. A velocidade média do tronco da veia porta, o índice
de congestão, índice vascular hepático e índice de pulsatilidade da artéria hepática e
esplênica, mostraram-se associativos aos níveis de ALT, sugerindo serem
importantes indicadores de dano hepático na fase precoce da infecção pelo VHC.
Palavras-chaves: Hepatite pelo vírus C – Ultra-sonografia – Doppler – Cirrose –
Hepatocarcinoma
ABSTRACT
50% to 85% of the patients infected by hepatitis C virus will develop a chronic
infection, 20% of them will suffer from cirrhosis and 1% to 4% will develop
hepatocellular carcinoma. Morfologic and hemodynamic changes which occur in the
liver and in the portal system can be evaluated by Doppler ultrasonography at an
early stage and in a non-invasive way. The main purpose of this paper was to study
alterations detected by ultrasonography examinations in hepatitis C patients assisted
at Fundação de Medicina Tropical do Amazonas. In an 8-month period, 50 patients
anti-HCV positive whose ages ranged from 18 to 69 were submitted to Doppler
ultrasonography examinations. Most of the patients were males (74%) at an average
age of 47,1. Morfologic alterations were detected, such as increase of the volume of
the liver (12%) mainly in the left liver lobe, increase of liver ecogenicity (24%),
esplenomegaly (14%) and increase of ecogenicity and gallbladder wall thicknen
(4%). Hemodynamic alterations were noticed, mostly a reduction on the portal vein
velocity (26%), alterations on the congestion index (12%), on the vascular hepatic
index (16%) and impedance of hepatic and splanchinic arterial index (14%).
Alterations on the flow direction and wave format of the portal vein and hepatic veins
were hardly noticed. Alterations on the average velocity of portal vein, the congestion
index, the vascular hepatic index and pulsatility of hepatic and splanchinic arterial
index were noticed in association with ALT levels, being such aspects considered
relevant indicatives of hepatic damage at an early stage of HCV infection.
Key words: Hepatitis C – Ultrasonography – Doppler – Cirrhosis – Hepatocarcinoma
LISTA DE TABELAS
Tabela 1.
Tabela 2.
Tabela 3.
Tabela 4.
Tabela 5.
Tabela 6.
Tabela 7.
Tabela 8.
Tabela 9.
Tabela 10.
Tabela 11.
Distribuição da população estudada por atributos sóciodemográficos, Manaus – AM.
Distribuição dos pacientes avaliados pela presença de
fatores de risco de infecção pelo VHC, Manaus – AM.
Distribuição da população estudada pelo perfil laboratorial
dos pacientes infectados pelo VHC, atendidos no
ambulatório de hepatites da FMT-AM, Manaus – AM.
Distribuição dos pacientes VHC reativos submetidos ao
exame de ultra-sonografia, segundo as médias da
dimensão do fígado, Manaus - AM.
Distribuição dos pacientes VHC reativos submetidos ao
exame de ultra-sonografia, segundo a superfície do
parênquima hepático, Manaus – AM.
Distribuição dos pacientes VHC reativos submetidos ao
exame de ultra-sonografia, segundo o volume e o índice
esplênico, Manaus - AM.
Distribuição dos pacientes HCV reativos submetidos ao
exame de ultra-sonografia, segundo a espessura e
ecogenicidade da vesícula biliar, Manaus - AM.
Distribuição dos pacientes VHC reativos submetidos ao
exame de ultra-sonografia, segundo as médias das
biometrias vascular e Dopplervelocimetria, Manaus - AM.
Distribuição dos pacientes VHC reativos submetidos ao
exame de ultra-sonografia, segundo as alterações
morfológicas, por sexo, tempo de diagnóstico de doença e
níveis séricos de ALT, atendidos no ambulatório de
hepatites da FMT-AM, Manaus – AM.
Distribuição dos pacientes VHC reativos submetidos ao
exame de ultra-sonografia, segundo a ecogenicidade do
parênquima hepático e da parede da vesícula biliar em
relação ao sexo, tempo e níveis séricos de ALT, atendidos
no ambulatório de hepatites da FMT-AM, Manaus – AM.
Distribuição dos pacientes VHC reativos submetidos ao
exame de ultra-sonografia com Doppler colorido, segundo
as alterações hemodinâmicas, por sexo, tempo de
diagnóstico de doença e níveis séricos de ALT, atendidos
no ambulatório de ephatites da FMT-AM, Manaus – AM
22
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25
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33
34
LISTA DE FIGURAS
Figura 1
Figura 2
Figura 3
Figura 4
Figura 5
Figura 6
Figura 7
Figura 8
Figura 9
Distribuição da população estudada por atributos sóciodemográficos, Manaus – AM.
Exame ultra-sonográfico de paciente com hepatite C,
demonstrando a hepatimetria (A) Hepatimetria normal do
lobo direito e do lobo esquerdo (B) Lobo direito com
aumento de volume, Manaus, Amazonas, Brasil, 2005.
Exame ultra-sonográfico de paciente com hepatite C,
demonstrando esplenomegalia. Baço aumentado de
volume no corte longitudinal e o índice esplênico de 98,
Manaus, Amazonas, Brasil, 2005.
Exame ultra-sonográfico de paciente com hepatite C,
demonstrando aumento da ecogenicidade e da espessura
da parede da vesícula biliar, Manaus, Amazonas, Brasil,
2005.
Exame ultra-sonográfico de paciente com hepatite C,
demonstrando aumento da ecogenicidade e da espessura
da parede da vesícula biliar com cálculos em seu interior,
Manaus, Amazonas, Brasil, 2005.
Exame ultra-sonográfico de paciente com hepatite C,
demonstrando circulação colateral. (A) mapeamento com
Doppler colorido evidenciando a presença de fluxo e sua
direção em veia para-umbilical patente. (B) Imagem em
modo bidimensional da veia para-umbilical patente,
Manaus, Amazonas, Brasil, 2005.
Exame ultra-sonográfico de paciente com hepatite C,
demonstrando aumento da ecogenicidade do parênquima
hepático. (A) Imagem compatível com esteatose hepática
grau I. (B) Imagem apresentando aumento da
ecogenicidade do parênquima hepático com borramento
moderado dos vasos hepáticos e diafragma, compatível
com esteatose hepática grau II, Manaus, Amazonas,
Brasil, 2005.
Exame ultra-sonográfico de paciente com hepatite C,
demonstrando o diâmetro da veia porta e o Doppler
espectral do tronco da veia porta. (A) Diâmetro do tronco
da veia porta aumentado de calibre com 17 mm. (B)
Doppler espectral do tronco da veia porta evidenciando
diminuição da velocidade de fluxo, 9,7 cm/s. (C) Volume
de fluxo do tronco da veia porta mantido – 90,95 L/min,
Manaus, Amazonas, Brasil, 2005.
Exame ultra-sonográfico de paciente com hepatite C,
demonstrando a direção do fluxo ao mapeamento com
Doppler colorido em azul, traduzindo fluxo reverso – fluxo
hepatofugal se afastando do fígado no tronco da veia
porta, Manaus, Amazonas, Brasil, 2005.
22
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30
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
FMTAM
RNA
VHC
HIV
S
D
IR
IP
Vmax
Vm
DVP
AVP
F
ICP
IVH
LHD OB
LHD AP
LHE L
LHE AP
LC L
LC AP
BT
BL
SH
EPH
VUP
TVP-D
VPD-D
VPE-D
VPT max
VPT-Tamax
VPD max
VPE max
VPD Tamax
VPE Tamax
VPT VF
Méd
DP
AST
ALT
GGT
TAP
LD
LE
IE
EVB
Tempo
Fundação de Medicina Tropical do Amazonas
Ácido ribonucléico
Vírus da hepatite C
Vírus da imunodeficiência humana
Velocidade sistólica máxima
Velocidade diastólica final
Índice de resistência
Índice de impedância
Velocidade máxima
Velocidade média
Diâmetro da veia porta
Área elíptica da veia porta
Volume de fluxo
Índice de congestão da veia porta
Índice vascular hepático
Diâmetro oblíquo do lobo direito
Diâmetro antero-posterior do lobo direito
Diâmetro longitudinal do lobo esquerdo
Diâmetro antero-posterior do lobo esquerdo
Diâmetro longitudinal do lobo caudado
Diâmetro antero-posterior do lobo caudado
Diâmetro transverso do baço
Diâmetro longitudinal do baço
Superfície hepática
Ecogenicidade do parênquima hepático
Veia umbilical patente
Diâmetro do tronco da veia porta
Diâmetro da veia porta direita
Diâmetro da veia porta direita
Velocidade máxima do tronco da veia porta
Velocidade média do tronco da veia porta
Velocidade máxima da veia porta direita
Velocidade máxima da veia porta esquerda
Velocidade média da veia porta direita
Velocidade média da veia porta esquerda
Volume de fluxo do tronco da veia porta
Mediana
Desvio padrão
Transaminase oxalacetica
Transaminase piruvica; alamina-transaminase, TGP
Gama-glutamil-transferase
Tempo de protrombina ativada
Lobo direito
Lobo esquerdo
Volume do baço
Espessura da parede da vesícula biliar
Tempo de diagnóstico sorológico de doença
RD
IP AH
IP AE
IR AH
IR AE
VHB
HPP
DST
HF
Risco de prevalência
Índice de impedância da artéria hepática
Índice de impedância da artéria esplênica
Índice de resistência da artéria hepática
Índice de resistência da artéria esplênica
Vírus da hepatite B
História patológica pregressa
Doença sexualmente transmissível
História familiar
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO ......................................................................................................... 1
1.1 Etiologia ............................................................................................................. 1
1.2 Epidemiologia .................................................................................................... 2
1.2.1 – Epidemiologia no mundo .......................................................................... 2
1.2.2 – Epidemiologia no Brasil ............................................................................ 3
1.3 Fatores de risco e transmissão .......................................................................... 4
1.4 Infecção aguda pelo VHC .................................................................................. 4
1.5 Infecção crônica ................................................................................................. 5
1.6 Ultra-sonografia ................................................................................................. 6
1.6.1 Anatomia Ultra-sonográfica do fígado ......................................................... 8
1.6.2 Hepatopatias difusas ................................................................................... 9
1.7 Dopplervelocimetria colorida............................................................................ 10
1.7.1 Doppler da veia porta ................................................................................ 11
1.7.2 Doppler das veias hepáticas ..................................................................... 13
1.7.3 Doppler da artéria hepática ....................................................................... 14
1.7.4 Doppler da artéria esplênica ..................................................................... 14
2 OBJETIVOS ........................................................................................................... 15
2.1 Geral ................................................................................................................ 15
2.2 Específicos ...................................................................................................... 15
3 METODOLOGIA .................................................................................................. 166
3.1 Modelo de estudo .......................................................................................... 166
3.2 População de estudo ..................................................................................... 166
3.2.1 Participantes ............................................................................................. 16
3.2.2 Tamanho da amostra ................................................................................ 16
3.2.3 Critérios de inclusão .................................................................................. 16
3.2.4 Critérios de exclusão ............................................................................... 177
3.2.5 Procedimentos .......................................................................................... 17
3.2.6 Protocolo de Ultra-sonografia .................................................................. 188
3.2.6.1 Orientações aos pacientes ............................................................... 188
3.2.6.2 Técnica do exame ultra-sonográfico ................................................... 18
3.2.7 Metodologia estatística.............................................................................. 21
4 RESULTADOS ....................................................................................................... 22
5 DISCUSSÃO .......................................................................................................... 35
6 CONCLUSÃO ........................................................................................................ 40
7 BIBLIOGRAFIA ..................................................................................................... 41
8 ANEXOS ................................................................................................................ 46
1
1 INTRODUÇÃO
1.1 Etiologia
O vírus da hepatite C (VHC) é um vírus ácido ribonucléico (RNA) da família
Flaviviridae e gênero Hepacivírus. Foi identificado por Choo e colaboradores em
1989, e é responsável por, aproximadamente, 90% das chamadas “hepatites não-A
e não-B” (DI BISCEGLIE, 1988 e NEZAM, 2004). A identificação do VHC somente foi
possível em 1992, quando exames laboratoriais responsáveis pela detecção desse
vírus foram disponibilizados comercialmente (FOCACCIA, et al., 2003).
O genoma do VHC é constituído por uma molécula de RNA em cadeia
simples e polaridade positiva, com aproximadamente 10.000 nucleotídeos. É
formado por regiões responsáveis pela produção de proteínas estruturais do
envelope (CORE, E1 e E2) e as não-estruturais (OLIVEIRA, 2004).
A análise filogenética da seqüência nucleotídica do VHC revelou seis
genótipos virais (1 a 6), subdivididos em grupos a, b, c (1a-c, 2a-c, 3a, 3b, 4a, 5a, e
6a) (SIMMONDS, et al., 1993 e ZEIN, et al., 1996). Essa análise permitiu avaliar a
evolução clínica e resposta ao tratamento, de acordo com o genótipo.
Desde a identificação e caracterização do vírus da hepatite C (VHC), há mais
de uma década, avanços significativos foram alcançados no entendimento da
história natural, diagnóstico e tratamento dessa infecção viral crônica.
A importância da Hepatite C, em termos de saúde pública, resulta da elevada
probabilidade de evolução para forma crônica (> 80 %) e da sua associação com o
carcinoma hepatocelular, terapêuticas pouco eficazes e ausência de uma vacina
para sua prevenção (BRASIL, 2003 e FUNASA, 2004).
2
1.2 Epidemiologia
1.2.1 – Epidemiologia no mundo
A hepatite C é um importante problema de saúde pública no mundo.
Segundo a Organização Mundial de Saúde, cerca de 3% da população, ou seja,
aproximadamente 170 milhões de pessoas, são portadores crônicos da hepatite C
(DI BISCEGLIE, 1998).
A infecção pelo VHC é particularmente prevalente em certas populações de
alto risco como pacientes infectados com o vírus da imunodeficiência humana (HIV)
e com insuficiência renal crônica, em hemodiálise. Um terço dos pacientes
infectados com o vírus da imunodeficiência humana estão, também, coinfectados
com o VHC. Aproximadamente 20% de todos os pacientes com insuficiência renal
crônica em hemodiálise, provavelmente, estão infectados pelo VHC (McQUILLAN et
al., 1997).
A prevalência da doença no mundo pode variar de 1 a 12%. Nos países
subdesenvolvidos ou em desenvolvimento, atinge de 4% a 6% da população no
Oriente Médio e de 6,0% a 12,5% na África. Nos Estados Unidos, Europa e Japão,
acometem, aproximadamente, de 1 a 2% da população geral (FOCACCIA et al,
2003).
A incidência estimada reporta uma taxa de 1 a 3 novos casos a cada 100.000
pessoas por ano, mas, provavelmente, a incidência é muito maior pelo fato de
infecções recentes serem assintomáticas (FOCCACIA et al, 2003).
A prevalência atual de infecção nos Estados Unidos é de cerca de 3,9 milhões
de casos, ou seja, 1,8% da população geral, com 2,7 milhões de portadores crônicos
(CDC, 1998). A infecção pelo vírus da hepatite C, nos Estados Unidos, é maior
entre os africanos (3,2%) e hispânicos (2,1%), em comparação a não-hispânicos
(1,5%) (NEZAM, 2004).
3
A prevalência mundial dos genótipos do VHC é diferenciada, predominando
os tipos 1a, 1b, 2a, 2b e 3a no Brasil, Europa Ocidental e Estados Unidos. No Japão
e Taiwan, freqüentemente, são encontrados os tipos 1b, 2a e 2b. O tipo 3 é mais
prevalente na Índia e em outras partes da Ásia. O tipo 4, no Oriente Médio. O tipo 5
na África do Sul e o tipo 6, em Hong Kong e Macau (CAVALHEIRO, 2003).
Os genótipos 1, 2 e 3 são encontrados em todo o globo, sendo os genótipos 4
e 5 mais comuns na África e o genótipo 6 mais freqüente na Ásia (WHO, 1999). O
genótipo 1 é o mais freqüente nos Estados Unidos, sendo responsável por 70% de
todas as infecções (NEZAM, 2004).
1.2.2 – Epidemiologia no Brasil
O Brasil apresenta a maior taxa de infecção pelo VHC da América do Sul,
com taxas de 1,6%. Os genótipos tipos 1, 2 e 3 são os mais prevalentes. No
Amazonas, o tipo mais prevalente é o 1 (OLIVEIRA, 2004).
O Ministério da Saúde estima que 1,5 % da população brasileira, ou seja,
cerca de 3 milhões de habitantes, são portadores crônicos da hepatite C (BRASIL,
2003).
No Brasil, a prevalência entre doadores de sangue tem sido calculada em
torno de 1%, enquanto estudos populacionais indicam valores entre 1,42% na
população geral e 3,8% em indivíduos acima de 30 anos (FONSECA et al, 1999).
No Estado do Amazonas, a maioria dos dados disponíveis está relacionada a
doadores de sangue, estudo em hemodialisados e hemofílicos. A prevalência em
doadores de sangue na Amazônia foi de 0,79% em 1999, enquanto a média
brasileira foi de 0,88% (FOCCACIA et al., 2003). Entre os hemodializados, a
prevalência é de 45,5 %. No estudo multicêntrico de Fonseca et al, a região Norte
apresentou uma prevalência de 2,12%, a maior prevalência do Brasil. No entanto, a
prevalência encontrada no Amazonas foi de 0,8 % (FONSECA et al., 1999).
4
1.3 Fatores de risco e transmissão
O vírus da hepatite C transmite-se, principalmente, pelo sangue e seus
derivados. Pacientes que receberam transfusão de sangue antes de 1992 são
considerados pacientes de risco para infecção pelo vírus da hepatite C, assim como
profissionais da área de saúde, usuários de drogas intravenosas, inaladas, pessoas
com tatuagem e “piercing” ou qualquer outro tipo de exposição percutânea
(TORRES e MENDES, 1993; BRASIL, 2003 e FUNASA, 2004).
A taxa de transmissão por transfusão de sangue e seus derivados vem
diminuindo desde a introdução dos testes diagnósticos. Houve um declínio de (80%)
na incidência de VHC nos Estados Unidos na década de 80. Hoje aproximadamente,
65% dos casos novos de infecção acontecem em usuários de drogas endovenosas
(CDC, 1998 e ALTER et al, 1999).
A infecção através de relações sexuais é menos freqüente e ocorre,
principalmente, em pessoas com múltiplos parceiros e com hábitos sexuais de risco.
Os índices de contaminação por essa via variam de 6 a 10% (NEZAM, 2004).
A transmissão vertical é rara, entretanto, em pacientes com co-infecção pelo
vírus da imunodeficiência adquirida (HIV) ou com carga viral pelo VHC elevada
(1.000.000 de genoma/ml), a transmissão apresenta maior risco para os recémnascidos (em 5 a 6%). Nos casos de co-infecção com o vírus da imunodeficiência
adquirada (HIV), as taxas passam para 14 a 17%, ocorrendo à contaminação
provavelmente no momento do parto (NEZAM, 2004).
A disseminação intrafamiliar pode existir pela exposição de ferimentos abertos
e o uso comum de objetos cortantes como tesouras e alicates (NEZAM, 2004).
1.4 Infecção aguda pelo VHC
A infecção aguda pelo VHC tem um período de incubação médio de 6 a 12
semanas (GONÇALES et al., 2003). A maioria dos pacientes é assintomático ou
apresenta sintomas leves como colúria, icterícia, acolia fecal, astenia e febre.
5
Raramente, o quadro agudo cursa com manifestações clínicas importantes, sendo
rara a hepatite fulminante associada ao VHC (FOCCACIA et al., 2003).
A evolução da hepatite aguda C é variável: em média 25% dos pacientes se
resolve espontaneamente. Em 75% dos casos, a viremia persiste e destes, em mais
de 50% das vezes haverá evolução para hepatite C crônica.
Nos casos onde o paciente permanece infectado, lesões hepáticas começam
a surgir entre 15 a 50 dias e são marcadas pelo aumento da ALT
(alaminotransferase) sérica (NEZAM, 2004).
O diagnóstico exato é dado pela reação em cadeia de polimerase, tendo em
vista que no período agudo o anticorpo específico não é detectado no soro
(FOCACCIA e SOUZA, 2004).
1.5 Infecção crônica
A gravidade da hepatite C se deve à sua alta taxa de cronicidade. Das
pessoas infectadas, apenas de 15 a 30% curam espontaneamente, enquanto que de
70 a 85% dos casos ocorre a persistência da viremia e evolução para a hepatite
crônica.
Os sintomas da hepatite C crônica são leves e, na maioria das vezes,
inexistentes ou inespecíficos (GONÇALES et al., 2003 e NEZAM, 2004). Dos
pacientes crônicos, aproximadamente de 20 a 30 % desenvolvem cirrose e destes,
de 1 a 4% desenvolvem câncer hepático (FOCCACIA et al., 2003; NEZAM, 2004 e
RESENDE, 2005).
A cirrose hepática pode ser definida como lesão crônica irreversível do
parênquima hepático com um processo difuso de fibrose, causado por infiltrado
inflamatório nas células do sistema porta e nos lóbulos hepáticos, que evoluem para
necrose hepatocelular e fibrose. A fibrose forma septações que separam o tecido
normal do agredido, formando os nódulos de regeneração (MELLO et al., 2005).
6
A taxa de progressão da VHC para fibrose é mais acentuada de acordo com
certas variáveis: sexo masculino, início da infecção após os 40 anos de idade, coinfecção com vírus da hepatite B ou o HIV e o consumo exagerado de bebida
alcoólica (acima de 50 gramas/dia). Essa progressão não depende do genótipo do
VHC e nem da carga viral (NEZAM, 2004).
Na fase de cirrose descompensada (fibrose difusa com formação de nódulos),
aparecem complicações que podem ser fatais para o paciente, tais como varizes de
esôfago, ascite e encefalopatia. A cirrose descompensada está associada com o
aumento da mortalidade e a necessidade de transplante hepático. A progressão
para cirrose descompensada, em 05 anos, é de aproximadamente 18%
(FATTOVICH et al., 1997).
A cirrose é a principal causa de hipertensão portal intra-hepática no Ocidente,
sendo responsável por 90% dos casos. Na hipertensão portal ocorre retenção de
sódio e água (ascite e edema), hiperesplenismo (Trombocitopenia), “shunts”
portossistêmicos (hemorróidas e dilatação venosa em abdome) e varizes esofágicas
(CYNTHIA e STEPHANIE, 1999).
A taxa de mortalidade de pacientes com cirrose, em 05 anos, é de
aproximadamente 13%, sendo que 70% desses pacientes morrem devido ao
desenvolvimento de carcinoma hepatocelular (FATTOVICH, 1997). A incidência de
hepatocarcinoma nos pacientes com hepatite crônica pelo vírus C é de 1 a 4 % por
ano e a sobrevida de 5 anos é menor que 5% (NEZAM, 2004).
Estudos sugerem que na próxima década ocorrerá um aumento de 61 % nos
casos de cirrose, 279% de doença hepática crônica descompensada, 68% de
hepatocarcinoma e mais de 500% nos casos de transplante hepático. Atualmente, é
a causa mais comum de transplante hepático nos Estados Unidos (NEZAM, 2004).
1.6 Ultra-sonografia
O ultra-som é produzido por vibrações de moléculas estimuladas por uma
energia mecânica que formam ondas de som de alta freqüência com mais de 20.000
7
ciclos por segundo (20kHz). Essas ondas são inaudíveis para o ouvido humano e
são transmitidas em feixes (PALMER, 1999).
As ondas mecânicas (ultra-som) são produzidas por transdutores com cristais
piezoelétricos que emitem as ondas de propagação do som e atravessam os
diferentes tecidos. Os ecos emitidos retornam ao transdutor, são amplificados pelo
aparelho de ultra-sonografia e formam imagens para estudo. A obtenção das
imagens pelo ultra-som é realizada na exibição em tempo real em escala de cinza
de modo B (bidimensional). Nessa forma é possível avaliar tanto a anatomia como o
movimento, identificando diferenças sutis na ecogenicidade dos tecidos estudados
(CHRISTOPHER e MERRITT, 1999).
A escolha dos transdutores é baseada na profundidade dos tecidos a serem
estudados. Para o estudo de estruturas mais profundas no abdome ou pelve, com
12 a 16 cm de distância da pele, são necessários transdutores de baixa freqüência,
em torno de 2,5 a 3,5 MHz. Esses transdutores que apresentam uma freqüência
menor têm um comprimento de onda maior e alcançam, também, maior
profundidade, pois a penetração do feixe sonoro aumenta à medida que a freqüência
de onda diminui (PALMER, 1999).
O exame ultra-sonográfico depende basicamente de três variáveis: o
examinador, o equipamento e o paciente. Embora o biótipo do paciente não contraindique formalmente a realização do procedimento, sabemos que a obesidade,
assim como grande distensão gasosa, são condições desfavoráveis à penetração do
feixe do ultra-som (GALVÃO e MARCHON, 2005).
A ultra-sonografia é o método de escolha para a avaliação inicial do fígado,
tanto nas hepatopatias crônicas como na pesquisa de lesões focais (RESENDE,
2005). O seu uso, no estudo das hepatopatias crônicas, vem adquirindo grande
importância, pois tem alta sensibilidade e especificidade, quando comparado com as
alterações anátomo-clínicas (VEZOZZO, 2000). Apresenta uma concordância de 74
a 88% para detecção de cirrose hepática, quando a biópsia hepática ou a avaliação
macroscópica é utilizada como referência (RESENDE, 2005).
8
1.6.1 Anatomia Ultra-sonográfica do fígado
O fígado localiza-se no hipocôndrio direito e funcionalmente pode ser dividido
em três lobos: o lobo direito, o lobo esquerdo e o lobo caudado (CYNTHIA e
STEPHANIE, 1999).
O fígado é examinado ao ultra-som com o transdutor de tempo real convexo,
com freqüência de 3,5 a 5 MHz. A varredura deve ser nos planos sagital, transversal
e oblíquo, incluindo cortes através dos espaços intercostais e subcostais. A
varredura deve ser executada nos planos com inclinação crânio-caudal e laterolateral, em inspiração profunda, com 6 horas de jejum, para que os gases intestinais
estejam limitados e a vesícula biliar não esteja contraída (CYNTHIA e STEPHANIE,
1999).
O aspecto ecográfico normal do fígado demonstra um parênquima de
ecogenicidade homogênea, superfície lisa e bordas finas. As veias hepáticas direita,
média e esquerda situam-se adjacentes aos ramos segmentares da veia porta e
demarcam planos interlobares e intersegmentares no parênquima hepático (MAIA,
2000).
Na hepatimetria normal, o diâmetro longitudinal na linha hemiclavicular média
do lobo direito deve ter de 9 a 15,5 cm e o lobo esquerdo, medido longitudinalmente
na linha mediana, mede de 6,6 a 10 cm (GALVÃO, 2005).
O suprimento sanguíneo do fígado é duplo, ele recebe sangue, tanto da veia
porta como da artéria hepática. Os ramos da artéria hepática acompanham a veia
porta. As veias hepáticas direita, média e esquerda drenam para a veia cava inferior
e, como na veia porta, não possuem válvulas (MAIA, 2000).
Pela divisão de Couinaud, mais utilizada na ecografia, o fígado é dividido em
oito segmentos: segmento I, lobo caudado; segmento II, segmento lateral do lobo
esquerdo (superior); segmento III, segmento lateral do lobo esquerdo (inferior);
segmento IV, segmento medial do lobo esquerdo; segmento V, segmento anterior do
9
lobo direito (inferior); segmento VI, segmento posterior do lobo direito (inferior);
segmento VII, segmento posterior do lobo direito (superior), segmento VIII,
segmento anterior do lobo direito (superior) (CYNTHIA e STEPHANIE, 1999).
A divisão hepática, segundo Couinaud, baseia-se nos segmentos porta e tem
importância tanto funcional como patológica. Cada segmento tem seu próprio
suprimento sanguíneo arterial, porta e venoso hepático, como também vasos
linfáticos e drenagem biliar (CYNTHIA e STEPHANIE, 1999).
1.6.2 Hepatopatias difusas
As características ultra-sonográficas das hepatopatias são paralelas aos
achados histológicos. Na fase inicial das hepatopatias difusas e em casos de
hepatite crônica, o aspecto ultra-sonográfico pode ser normal (CYNTHIA e
STEPHANIE, 1999).
Nas hepatites agudas, as alterações se apresentam com aumento da
ecogenicidade
do
parênquima
hepático
e
da
parede
dos
vasos,
hepatoesplenomegalia e espessamento das paredes da vesícula biliar. Em alguns
casos, tal espessamento pode ser confundido com a presença de colelitíase. No
entanto, esse padrão pode não ser identificado e a ecografia pode estar normal nas
fases iniciais e até mesmo nos casos de hepatite crônica (CYNTHIA e STEPHANIE,
1999).
A esteatose hepática pode ser focal ou difusa e corresponde à degeneração
gordurosa do fígado por um distúrbio metabólico.
Apresenta três graus: leve,
moderada e grave que apresentam características ultra-sonográficas bem definidas
pela alteração da ecogenicidade do parênquima hepático. As alterações variam de
uma mínima atenuação do feixe sonoro com visibilização normal dos vasos
hepáticos e diafragma até uma acentuada atenuação do feixe sonoro, com
penetração insuficiente do feixe e visibilização deficiente ou nula do lobo direito e
dos vasos hepáticos e diafragma do fígado (CYNTHIA e STEPHANIE, 1999).
10
Os padrões ultra-sonográficos da cirrose incluem redistribuição do fluxo,
ecotextura
grosseira,
superfície
nodular,
hipertensão
portal
com
ascite,
esplenomegalia e varizes. Pode-se encontrar aumento do lobo esquerdo ou
aumento do lobo caudado (CYNYHIA e STEPHANIE, 1999).
1.7 Dopplervelocimetria colorida
A Dopplervelocimetria é um método de avaliação das hemácias no interior
dos vasos, onde os feixes de ultra-som com freqüências conhecidas são produzidos
através das vibrações dos cristais piezoelétricos. Esses feixes, ao encontrarem as
hemácias, são refletidos e geram sinais elétricos, que são transformados em sinais
auditivos e apresentados em forma gráfica no vídeo do equipamento sendo
denominados de sonograma (MIYADAHIRA e FRANCISCO, 2004).
Além da velocidade de fluxo, outros índices são estudados na avaliação de
fluxos arteriais. São os índices de resistência (IR) e pulsatilidade (IP), que são
cálculos pelas fórmulas IR = S-D/S e o IP= S-D/Vm, nas quais S é a velocidade
sistólica máxima, D é a velocidade diastólica final e Vm é a velocidade média ao
longo do ciclo (RESENDE, 2005).
O suprimento sanguíneo no fígado normal é derivado em 70% do sistema
portal e em 30% da artéria hepática (ZWIEBEL, 2003 e RESENDE, 2005). O
Doppler colorido pode demonstrar a presença e a direção do fluxo sanguíneo no
sistema portal e mensurar as velocidades dos vasos (PISCAGLIA et al, 2001).
Com o advento do Doppler, as alterações hemodinâmicas secundárias e as
hepatopatias crônicas puderam ser avaliadas de forma não-invasiva, bem como o
padrão vascular das lesões focais (PISCAGLIA et al, 2001). A ultra-sonografia com
Doppler possibilita detecção da diminuição da velocidade de fluxo e o aumento de
calibre da veia porta, duas características da hipertensão portal (MORIAYSU et al.,
1986 e PISCAGLIA et al, 2001).
Na
evolução
das
hepatopatias
difusas
para
cirrose,
as
alterações
hemodinâmicas estão presentes, com a alteração progressiva da perfusão regional e
11
global do fígado, levando à diminuição do fluxo portal e aumento do fluxo arterial
(RESENDE, 2005).
As alterações hemodinâmicas podem ocorrer mesmo em pacientes com
achados de imagens ultra-sonográficas normais. O conhecimento dessas alterações
hemodinâmicas é de grande importância para o estabelecimento do diagnóstico
precoce e controle dos casos já diagnosticados de hepatopatia crônica, cirrose e
hipertensão portal.
Mais recentemente foi introduzido o estudo dos índices de impedância das
artérias esplênica e hepática no acompanhamento desses pacientes. Esses índices
estão
aumentados
na
hipertensão
portal
e
em
pacientes
com
varizes
gastroesofágicas (BOLOGNESI et al., 1996; IWAO et al., 1997; PISCAGLIA et al.,
1997 e RESENDE, 2005). O índice de pulsatilidade (IP) na artéria hepática nos
pacientes com cirrose está aumentado em comparação aos pacientes normais
(IAWO et al., 1997).
O estudo dopplervelocimétrico deve compreender as veias hepáticas, a veia
porta, as artérias esplênica e hepática, como também a pesquisa da presença de
dilatação na veia gástrica esquerda, como marcador para a presença de varizes de
esôfago e a presença de circulação colateral pela presença de recanalização da veia
paraumbilical (RESENDE, 2005).
1.7.1 Doppler da veia porta
A veia porta é formada pela confluência da veia esplênica com a veia
mesentérica superior. Segue um trajeto cranial direito, acompanhando o curso da
artéria hepática e do colédoco, com um calibre máximo de 12 mm. As medidas
devem ser feitas com o paciente na posição dorsal e respiração normal. Um
diâmetro maior que 12mm na veia porta indica hipertensão portal com alto grau de
sensibilidade (100%) e baixa especificidade (45 a 50%) (ZWIEBEL, 2003 e
RESENDE, 2005).
O exame com Doppler pulsado da veia porta evidencia um fluxo com padrão
de onda monofásica com variações da velocidade induzidas pela respiração. Na
12
inspiração ocorre aumento da pressão devido à compressão exercida pelo fígado,
conseqüentemente com redução da velocidade de fluxo sanguíneo (MAIA, 2000;
ZWIEBEL, 2003 e RESENDE, 2005).
A direção do fluxo normal na veia porta é hepatopetal (em direção ao fígado),
com leve ondulação e laminar, apresentando variação respiratória. A velocidade
média de fluxo portal normal é de aproximadamente 15,9 cm/s +/- 2,8. O valor de 15
cm/s foi considerado o melhor ponto de corte em estudos na detecção de
hipertensão portal, com alta sensibilidade e especificidade de 88 e 96%,
respectivamente (RESENDE, 2005).
A obtenção das velocidades médias na veia porta é realizada em tempo real
nos equipamentos atuais. Os traçados devem ter de quatro a seis ciclos por
segundo. A posição do cursor deve ser central na veia porta com volume de amostra
menor que o vaso, logo após o cruzamento com a artéria hepática, respeitando um
ângulo de incidência menor que 60º (ZWIEBEL, 2003).
Na hepatopatia crônica ocorre aumento da resistência ao fluxo portal, com
conseqüente dilatação da veia porta, diminuição da velocidade e do volume de fluxo
portal. Com o desenvolvimento de hipertensão portal, o fluxo na veia porta oferece
ainda maior resistência, e as flutuações com a respiração podem desaparecer,
adquirindo um padrão de onda contínuo. Com a evolução da doença, o fluxo podese tornar bifásico e ocorrer inversão na direção do fluxo, o que pode acontecer,
também, na veia esplênica, tornando-se hepatofugal (fugindo do fígado) (ZWIEBEL,
2003).
Com a evolução da hipertensão portal, surge a circulação colateral. As vias
mais comuns são a recanalização da veia paraumbilical, vasos gástricos curtos,
gástrica esquerda, vasos retroperitoniais e espleno-renais (RESENDE, 2005).
A velocidade e o volume de fluxo da veia porta podem estar normais em
pacientes com hipertensão portal devido a mecanismos compensatórios de alto
débito vindo dos órgãos abdominais, em especial pela esplenomegalia e pela
13
circulação colateral pela recanalização da veia paraumbilical. As colaterais esplenorenais reduzem o fluxo portal, podendo levar ao aparecimento de fluxo hepatofugal.
Este sinal é considerado um indício de cirrose e hipertensão portal num grau
avançado (ZWIEBEL, 2003 e RESENDE, 2005).
Embora haja concordância na literatura de que a velocidade portal está
diminuída na cirrose, existem variações nos parâmetros absolutos tanto em
pacientes normais como em pacientes cirróticos. Vários fatores nas medidas do
Doppler, variação interobservador, diferentes populações e diferentes equipamentos
(MORIYASU et al., 1986; BOLOGNESI, 1996; IWAO, 1997; PISCAGLIA, 2001;
ZWIEBEL, 2003 e RESENDE, 2005).
Essas dificuldades levaram ao estudo de índices mais confiáveis, tais como o
índice de congestão e o índice vascular hepático, como também os índices de
pulsatilidade e resistência da artéria hepática e esplênica (RESENDE, 2005).
O índice de congestão descrito por Moriyasu tem sido utilizado para
diagnóstico de cirrose e hipertensão portal. Ele considera o aumento da área
seccional da veia porta e a diminuição de velocidade para cálculo. O índice é cálculo
pela razão da área seccional da veia porta (cm²) e velocidade média de fluxo (cm/s),
sendo considerados os valores normais iguais ou abaixo de 0,07 cm/s (MORIYASU
et al., 1986).
1.7.2 Doppler das veias hepáticas
As veias hepáticas são estruturas tubulares com paredes finas, que
convergem para a veia cava inferior, próximo à entrada do átrio direito. Na
população geral apresentam três ramos principais: ramo direito, médio e esquerdo.
O padrão de onda normal das veias hepáticas é trifásico e reflete a
hemodinâmica normal do átrio direito, o fluxo é pulsátil, sincrônico com a veia cava
inferior. Alterações morfológicas do parênquima hepático reduzem a complacência
da parede das veias hepáticas com perda da sua fasicidade, tornando-se bifásica e,
numa etapa mais avançada, monofásica (RESENDE, 2005).
14
1.7.3 Doppler da artéria hepática
A artéria hepática comum origina-se do tronco celíaco, embora haja variações
anatômicas. Apresenta padrão de fluxo arterial com baixa resistência. A artéria
hepática apresenta aumento de resistência na hepatopatia crônica e na cirrose
(RESENDE, 2005).
O índice de resistência da artéria hepática nos pacientes com hepatopatia
crônica viral é influenciado pelo grau de fibrose, com diferença significativa entre
pacientes com hepatopatia crônica e cirrose e indivíduos normais (PISCAGLIA et al.,
2001).
Os valores normais para o índice de resistência da artéria hepática são
menores ou iguais a 0.66 e os índices de pulsatilidade são menores ou iguais a 1,1
(PISCAGLIA et al., 2001).
Novos índices foram introduzidos na tentativa de melhorar a acuidade
diagnóstica do método. O índice vascular hepático (IVH) é calculado pela razão
entre velocidade máxima da veia porta e o índice de pulsatilidade da artéria hepática
(Vmax/IP). O valor normal do índice vascular hepático para o diagnóstico de cirrose
e ou hipertensão portal é igual ou maior que 12 cm/s, com uma sensibilidade de 97%
e especificidade de 93% (IAWO et al., 1997).
1.7.4 Doppler da artéria esplênica
A hemodinâmica esplênica tem papel importante nos pacientes com cirrose e
com hipertensão portal. Os índices de impedância esplênicos estão aumentados na
cirrose hepática e refletem a resistência portal (PISCAGLIA et al., 2001). Os índices
Dopplervelocimétricos são calculados em topografia intraparenquimatosa esplênica
e são considerados patológicos valores de índices de resistência (IR) maior ou igual
a 0,63 e de índice de pusatilidade (IP) maior que 1,0 (PISCAGLIA et al., 2001).
15
2 OBJETIVOS
()
2.1 Geral
Descrever as principais alterações morfológicas e hemodinâmicas em exame
de ultra-sonografia com Doppler colorido de pacientes infectados pelo vírus da
hepatite C em fase precoce de infecção, atendidos na Fundação de Medicina
Tropical do Amazonas.
2.2 Específicos


Descrever os achados ultra-sonográficos do fígado, vesícula biliar, baço e
sistema porta de pacientes infectados pelo vírus da hepatite C;

Descrever as alterações hemodinâmicas detectadas pelo Doppler colorido;

Associar as alterações morfológicas e hemodinâmicas com sexo, tempo de
diagnóstico de doença e aminotransferases.
16
3 METODOLOGIA
3.1 Modelo de estudo
Trata-se de um estudo observacional descritivo de uma série de casos com
avaliação dos achados ultra-sonográficos: alterações morfológicas do fígado,
diâmetro dos vasos e o estudo da hemodinâmica hepática através da
Dopplervelocimetria colorida, em pacientes portadores do vírus da hepatite C,
atendidos na Fundação de Medicina Tropical do Amazonas FMTAM.
3.2 População de estudo
A população de estudo foi de pacientes com diagnóstico de infecção pelo
VHC, recém-diagnosticados, atendidos no ambulatório de hepatites virais da
FMTAM.
3.2.1 Participantes
No período de oito meses (maio a dezembro de 2005), foram encaminhados
pacientes infectados pelo VHC para o ambulatório de ultra-sonografia, a fim de que
fosse realizado exame ultra-sonográfico com Doppler colorido do fígado, vesícula
biliar, baço e sistema porta, objetivando pesquisar as alterações morfológicas e
hemodinâmicas. Esses pacientes eram drenados da demanda espontânea e,
geralmente, encaminhados dos bancos de sangue, centros de saúde da rede do
SUS ou clínicas particulares.
3.2.2 Tamanho da amostra
O tamanho da amostra foi de acordo com a demanda espontânea do período
do estudo, de maio a dezembro de 2005.
3.2.3 Critérios de inclusão
Foram incluídos neste estudo pacientes com diagnóstico recente de
portadores de anticorpos positivos para o VHC (anti-HCV positivos), sintomáticos ou
17
não, de qualquer faixa etária e de ambos os sexos, com diagnóstico confirmado ou
não pela positividade para o VHC RNA.
Os participantes incluídos no estudo concordaram em participar da pesquisa,
mediante assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.
3.2.4 Critérios de exclusão

Pacientes que apresentem co-infecção com outros vírus, tais como HIV e
VHB;

Uso de drogas imunossupressoras;

Gestantes.
3.2.5 Procedimentos
Os pacientes, ao serem atendidos no ambulatório de hepatites virais da
FMTAM, com o diagnóstico sorológico de infecção pelo VHC, conforme a rotina da
instituição, eram encaminhados para a realização do exame de ultra-sonografia com
Doppler colorido.
No momento do exame foram informados das finalidades do
estudo e demais procedimentos e exames aos quais seriam submetidos para a
realização da pesquisa.
Foi preenchida uma ficha baseada nos dados contidos no prontuário tais
como: nome completo, sexo, idade, estado civil, escolaridade, ocupação, endereço,
número de telefone, naturalidade, nacionalidade, procedência, registro, tempo do
diagnóstico sorológico de hepatite C, PCR RNA/VHC, genótipo, níveis séricos de
ALT, AST, GGT, hemograma, plaquetas e TAP, história familiar, história patológica
pregressa, uso de drogas endovenosas e inaladas, uso de cigarro, atividade sexual
sem uso de preservativo, número de parceiros, antecedentes de doença
sexualmente transmissível, uso de “piercings” ou presença de tatuagens, história de
cirurgias, história de procedimentos de risco (colonoscopia, diálise, tratamento
dentário), transfusão de hemoderivados antes de 1992, uso de álcool e realização
18
de biópsia hepática. As informações que não estavam contidas no prontuário foram
obtidas aos pacientes no momento do exame.
3.2.6 Protocolo de Ultra-sonografia
3.2.6.1 Orientações aos pacientes
Após o agendamento do dia da realização do exame, os pacientes foram
orientados quanto ao preparo intestinal necessário para a execução do mesmo que
incluiu:
1) Na véspera:
a) No jantar, comer soja de legumes, sem carne.
b) Não ingerir refrigerantes ou bebida alcoólica.
c) Tomar 03 comprimidos de Ducolax® às 16:00 horas do dia anterior.
2) No dia do exame:
a) Vir em jejum absoluto.
b) Tomar 100 gotas de Luftal®, por via oral, uma hora antes do horário
marcado para o exame.
c) Não realizar esforço físico uma hora antes do exame.
3.2.6.2 Técnica do exame ultra-sonográfico
Os pacientes foram examinados em decúbito dorsal, posição supina, em
inspiração profunda, para avaliação no modo bidimensional, e orientados para
manterem a musculatura abdominal relaxada, sem posicionar os braços sob a
cabeça ou cruzar as pernas, a fim de evitar a contratura muscular.
Foi utilizado um aparelho de ultra-sonografia da marca Medisom com Doppler
colorido, modelo 6000C, com transdutor convexo de 2 a 5 megahertz (Mhz),
multifrequencial. Foi realizado um corte subesternal, com inclinação cranial e uma
varredura crânio-caudal e latero-lateral, para visibilização do lobo direito e,
posteriormente, do lobo esquerdo. Foi realizado o estudo da anatomia ultrasonográfica do fígado pela segmentação dos lobos direito e esquerdo; na seguinte
19
ordem: lobo caudado (I segmento); II segmento; III segmento; lobo quadrado (IV
segmento); V segmento; VI e VII segmentos. O VIII segmento não foi estudado, pois
não é visibilizado pelo método ultra-sonográfico.
Para avaliação dos vasos hepáticos foi utilizada uma abordagem subesternal
com angulação cefálica na convergência das veias hepáticas esquerda e média, na
veia cava inferior e no ramo esquerdo da veia porta.
Para avaliação da veia hepática direita e da veia porta foi utilizada uma
abordagem intercostal lateral direita com angulação cefálica, o que auxilia na
obtenção do melhor ângulo para velocidade portal, já que é necessário manter uma
angulação de até 60º do feixe sonoro em relação ao vaso para o cálculo adequado
da velocidade.
Os pacientes foram examinados em respiração neutra para análise dos perfis
de onda e das velocidades de fluxo, pois a inspiração profunda prejudica o estudo. A
inspiração profunda pode levar à Manobra de Valsalva, aumentando a pressão
intratorácica e impedindo o retorno venoso, que nas veias hepáticas torna o fluxo
mono ou bifásico e, na veia porta, leva à diminuição do fluxo.
No estudo da artéria hepática e esplênica foi utilizada abordagem livre, pois o
fluxo arterial não sofre alterações com a mudança de decúbito ou fase respiratória.
A visibilização da vesícula biliar foi obtida através de um corte longitudinal,
subcostal direito, na linha mamária interna, com varredura crânio-caudal e laterolateral. O baço foi estudado através de um corte longitudinal, na linha axilar anterior
esquerda, em varredura latero-lateral em inspiração profunda.
Os parâmetros utilizados foram análises do fígado, vesícula biliar e baço, em
relação ao tamanho, superfície, ecogenicidade interna do parênquima, contornos,
presença de alterações focais e ou difusas, medida do diâmetro dos vasos portais,
espessura das paredes da vesícula biliar e a composição interna dos vasos. O fluxo
sanguíneo dos vasos hepáticos e esplênicos foi mensurado com o Doppler colorido,
20
nos pacientes em jejum e em respiração normal. O volume de amostra foi regulado
para um diâmetro menor que o diâmetro dos vasos, o ângulo corrigido em 60 graus
e os traçados do Doppler espectral duravam entre quatro a seis ciclos.
Os parâmetros ultra-sonográficos com Doppler analisados foram: diâmetro da
veia porta (DVP); área elíptica da veia porta (cm²) calculada pela fórmula: AVP =
(DVP)² x π /4; velocidade de fluxo de sangue na veia porta (cm/s); fluxo de sangue
na veia porta (ml/min) obtido pela fórmula: F = velocidade do fluxo x AVP x 60¹º;
índice de congestão portal (cm/s) pela fórmula proposta por Moriyasu: ICP = AVP /
velocidade do fluxo; índice vascular hepático (cm/s) pela fórmula proposta por Iawo:
IVH = velocidade de fluxo da veia porta / índice de impedância da artéria hepática;
índices de pulsatilidade e resistência da artéria esplênica e da artéria hepática
calculados pela fórmula: IR = S – D / S e o IP: S – D / Vm, onde S é velocidade
sistólica máxima, D é a velocidade diastólica final e Vm é a velocidade média ao
longo do ciclo.
Entre as variáveis morfológicas se incluem os diâmetros oblíquo do lobo
direito (LHD OB) e o antero-posterior do lobo direito (LHD AP), o diâmetro
longitudinal e antero-posterior do lobo esquerdo (LHE L, LHE AP), o lobo caudado
(LC L, LC AP) longitudinal e antero-posterior, o raio de (LC L/LE L), diâmetro
transverso (B T) e o diâmetro longitudinal (B L) do baço. Superfície hepática (SH),
ecogenicidade do parênquima hepático (EPH), contornos, bordos, lesões; volume,
espessura da parede da vesícula biliar e grau de ecogenicidade da parede da
vesícula biliar, complicações da vesícula biliar como cálculos e pólipos, veia
umbilical patente (VUP).
Avaliamos, também, o diâmetro do tronco da veia porta (TVP-D), veia porta
direita (VPD-D), veia porta esquerda (VPE-D); artéria hepática, veia esplênica,
velocidade máxima e média do fluxo do tronco da veia porta (VPT-max e VPTTamax), da veia porta direita (VPD max e VTamax) e da veia porta esquerda (VPE
max e VTamax), volume do fluxo do tronco da veia porta (VPT VF).
O formato da onda Doppler e a direção do fluxo sanguíneo no tronco da veia
porta e nas veias hepáticas foram analisados. Foram aplicados o índice de
21
congestão da veia porta (IC), os índices de impedância da artéria hepática e da
artéria esplênica e o índice vascular hepático (IVH).
Os pacientes foram esclarecidos quanto à sua participação no estudo e o seu
consentimento obtido por meio da assinatura do Termo de Consentimento Livre e
Esclarecido (Anexo II). Na formalização dessa anuência, os pacientes foram
esclarecidos quanto aos riscos e benefícios que envolvem sua participação na
pesquisa, assim como a possibilidade de publicação científica dos dados coletados.
Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Fundação de
Medicina Tropical do Amazonas sob o número 665-2005-FMTAM.
3.2.7 Metodologia estatística
Os dados foram apresentados através de tabelas e gráficos, onde se
calcularam as freqüências absolutas simples e relativas para os dados qualitativos e
média, mediana (Méd) e desvio-padrão (DP) para os dados quantitativos.
O “software” utilizado na análise foi o programa Epi-Info 3.3.2 for Windows,
desenvolvido e distribuído pelo CDC (www.cdc.gov/epiinfo).
22
4 RESULTADOS
Este estudo avaliou 50 pacientes com diagnóstico sorológico de infecção pelo
VHC, 74% dos quais eram do sexo masculino, com idade média de 47 anos, e 78%
procedentes da capital (Tabela 1).
Tabela 1. Distribuição da população estudada por atributos sócio-demográficos, Manaus - AM.
Variáveis
Sexo
Masculino
Feminino
Idade
0 ---| 15
15 ---| 35
35 ---| 50
50 ---|
Média (DP)
Mediana
Escolaridade
Fundamental
Médio
Superior
Procedência
Capital
Interior
Outro estado
n = 50
37
13
%
74,0
26,0
1
5
22
22
2,0
10,0
44,0
44,0
47,98 (±11,68)
47,5
37
9
4
74,0
18,0
8,0
39
8
3
78,0
16,0
6,0
Dos pacientes estudados, 32 (64%) tinham o diagnóstico de hepatite C há
menos de 6 meses e 18 pacientes (36%) tinham diagnóstico há mais de 6 meses.
Esses pacientes eram encaminhados ao ambulatório de hepatites virais da FMTAM,
procedentes de outros serviços como os bancos de sangue, centros de saúde do
SUS, clínicas em geral ou vinham espontaneamente, após terem conhecimento de
ser portadores do anti-HCV (Figura 1).
Figura 1. Distribuição dos pacientes VHC reativos submetidos ao exame de ultra-sonografia segundo
o tempo de diagnóstico, Manaus - AM.
23
A pesquisa RNA viral e a gentipagem foi realizada em 13 (26%) dos pacientes
avaliados, sendo 12 (92,3%) do genótipo I e 1 (7,7) do genótipo II.
Os fatores de risco de infecção pelo VHC predominantes na população
estudada foram o etilismo, observado em 31 pacientes (62%), e cirurgias ou
procedimentos de risco e múltiplos parceiros sexuais encontrados em 29 pacientes
(58%) (Tabela 2).
Tabela 2. Distribuição dos pacientes avaliados pela presença de fatores de risco de infecção pelo
VHC, Manaus - AM.
Fatores de risco
Álcool
Cirurgia ou processo de risco
Múltiplos parceiros sexuais
HPP de hepatite
HPP DST
HP de hemotransfusão
Drogas injetáveis
HF de hepatite VHC
Tatuagens e piercings
Câncer hepático familiar
n = 50
31
29
29
13
12
11
6
4
4
4
%
62,0
58,0
58,0
26,0
24,0
22,0
12,0
8,2
8,0
8,0
O perfil bioquímico e hematológico empregado para análise dos resultados
foram os valores mais próximos da data da realização do exame ecográfico. Em
média, os pacientes avaliados apresentaram níveis de AST, ALT, GGT e TAP dentro
dos padrões da normalidade, embora alguns apresentassem indícios de lesão de
hepatocitos e insuficiência hepática (Tabela 3).
Tabela 3. Distribuição da população estudada pelo perfil laboratorial dos pacientes infectados pelo
VHC, atendidos no ambulatório de hepatites da FMT-AM, Manaus - AM.
N= 50
AST
ALT
GGT
Média
Mediana
DP
Mínimo
Máximo
43,89 62,74 68,07
34,00 53,00 40,00
28,95 32,03 69,15
19
33
0
170
192
406
Glicose Plaquetas Albumina Hemoglobina
95,39
89,50
22,91
75
228
241,91
250,50
82,97
42
346
3,70
3,95
0,821
1,30
5,00
TAP
13,50
92,66
13,45
98,60
1,04
12,45
10,3
58,30
15,5 135,00
24
A hepatimetria realizada pelo ultra-som com corte longitudinal oblíquo no lobo
direito e no lobo esquerdo em corte longitudinal (Figura 2) mostrou uma média do
volume do lobo direito de 13,42 cm e a média do lobo esquerdo de 8,9 cm. Seis
pacientes (12%) estudados apresentavam o fígado aumentado, com predomínio do
lobo esquerdo em relação ao lobo direito, e dois pacientes (4%), diminuição do
volume do fígado (Tabela 4).
Tabela 4. Distribuição dos pacientes VHC reativos submetidos ao exame de ultra-sonografia segundo
as médias da dimensão do fígado, Manaus - AM.
Variáveis
Média
DP
Mediana
Mín.
Máx.
13,42
2,055
13,40
10,7
17,8
Lobo hepático direito antero-posterior
8,83
1,35
8,90
6,70
8,90
Lobo hepático esquerdo longitudinal
8,87
1,57
8,95
3,60
12,3
Lobo hepático esquerdo antero-posterior
6,53
1,43
6,50
2,60
5,80
Lobo caudado longitudinal
3,31
0,58
3,20
1,20
3,20
Lobo caudado antero-posterior
2,52
0,54
2,65
0,80
2,80
Raio (LHE_L/LC_L)
0,37
0,07
0,40
0,10
0,40
Lobo hepático direito oblíquo
A
B
Figura 2. Exame ultra-sonográfico de paciente com hepatite C demonstrando a hepatimetria (A)
Hepatimetria normal do lobo direito e do lobo esquerdo (B) Lobo direito com aumento de volume,
Manaus, Amazonas, Brasil, 2005.
25
Em relação às alterações morfológicas, a superfície do parênquima hepático
apresentou-se com contornos regulares e bordos finos em 46 pacientes (92%),
ecogenicidade normal em 38 pacientes (76%) (Tabela 5). Ao exame ecográfico, 12
pacientes (24%) apresentavam aumento de ecogenicidade hepática compatível com
esteatose (Figura 7). Desses, sete pacientes apresentavam esteatose grau I
(58.3%), dois apresentavam esteatose grau II (16,3%), três cursavam com esteatose
grau III (25%) (Tabela 5).
Tabela 5. Distribuição dos pacientes VHC reativos submetidos ao exame de ultra-sonografia segundo
a superfície do parênquima hepático, Manaus - AM.
Variáveis
Contornos
Irregulares
Regulares
Bordos
Finos
Rombos
Ecogenicidade
Aumentada
Normal
Grau (n = 12)
I
II
III
N = 50
%
4
46
8,0
92,0
46
4
92,0
8,0
12
38
24,0
76,0
7
2
3
58,3
16,7
25,0
O baço foi mensurado no maior eixo longitudinal oblíquo com limite de
normalidade de até 12 cm e o índice esplênico foi calculado pela multiplicação do
diâmetro longitudinal pelo diâmetro transversal (Figura 3). O índice esplênico e o
volume esplênico estavam aumentados em 7 pacientes (14%) e em 43 pacientes
(86%) estavam normais (Tabela 6).
Tabela 6. Distribuição dos pacientes VHC reativos submetidos ao exame de ultra-sonografia segundo
o volume e o índice esplênico, Manaus - AM.
Variáveis
Baço
Volume aumentado
Volume normal
Índice esplênico
Alterado
Normal
n = 50
%
7
43
14,0
86,0
7
43
14,0
86,0
26
Figura 3. Exame ultra-sonográfico de paciente com hepatite C, demonstrando esplenomegalia. Baço
aumentado de volume no corte longitudinal e o índice esplênico de 98, Manaus, Amazonas, Brasil,
2005.
A espessura e ecogenicidade da vesícula biliar foram estudadas no modo
bidimensional com avaliação direta da ecogenicidade da parede e a medida do
diâmetro da espessura de sua parede (Figura 4). Na avaliação morfológica da
vesícula biliar foram observados aumento da espessura e da ecogenicidade da
parede da vesícula biliar em 2 pacientes (4%) e em 48 pacientes (96%) a espessura
e ecogenicidade foram normais (Tabela 7).
Tabela 7. Distribuição dos pacientes HCV reativos submetidos ao exame de ultra-sonografia,
segundo a espessura e ecogenicidade da vesícula biliar, Manaus - AM.
Variáveis
Espessura da parede Vesicular biliar
Aumentada
Normal
Ecogenicidade vesicular biliar
Aumentada
Normal
n = 50
%
2
48
4,0
96,0
2
48
4,0
96,0
27
Figura 4. Exame ultra-sonográfico de paciente com hepatite C, demonstrando aumento da
ecogenicidade e da espessura da parede da vesícula biliar, Manaus, Amazonas, Brasil, 2005.
Na população estudada não foram evidenciadas lesões focais no fígado e o
volume da vesícula biliar foi normal com média de 23,99 (DP=5,55) e mediana de 26
cm³. A única complicação observada na vesícula biliar foi a presença de cálculos em
4 pacientes (8%) (Figura 5).
Figura 5. Exame ultra-sonográfico de paciente com hepatite C, demonstrando aumento da
ecogenicidade e da espessura da parede da vesícula biliar, com cálculos em seu interior, Manaus,
Amazonas, Brasil, 2005.
28
A presença de veia para-umbilical patente foi observada em um paciente
(2%), traduzindo um sinal de gravidade (Figura 6).
A
B
Figura 6. Exame ultra-sonográfico de paciente com hepatite C demonstrando circulação colateral.
(A) mapeamento com Doppler colorido evidenciando a presença de fluxo e sua direção em veia
para-umbilical patente. (B) Imagem em modo bidimensional da veia para-umbilical patente, Manaus,
Amazonas, Brasil, 2005.
A
B
Figura 7. Exame ultra-sonográfico de paciente com hepatite C demonstrando aumento da
ecogenicidade do parênquima hepático. (A) Imagem compatível com esteatose hepática grau I. (B)
Imagem apresentando aumento da ecogenicidade do parênquima hepático com borramento
moderado dos vasos hepáticos e diafragma, compatível com esteatose hepática grau II, Manaus,
Amazonas, Brasil, 2005.
O diâmetro do tronco da veia porta apresentou-se dentro dos limites padrões
de normalidade (até 12 mm), com média de 9,03 mm (Tabela 8). A média das
velocidades máximas do tronco da veia porta foi de 16,18 cm/s e o volume de fluxo
teve média de 55,78 L/min (Figura 8).
29
A
B
C
Figura 8. Exame ultra-sonográfico de paciente com hepatite C demonstrando o diâmetro da veia
porta e o Doppler espectral do tronco da veia porta. (A) Diâmetro do tronco da veia porta aumentado
de calibre com 17 mm. (B) Doppler espectral do tronco da veia porta evidenciando diminuição da
velocidade de fluxo, 9,7 cm/s. (C) Volume de fluxo do tronco da veia porta mantido – 90,95 L/min,
Manaus, Amazonas, Brasil, 2005.
Tabela 8. Distribuição dos pacientes VHC reativos submetidos ao exame de ultra-sonografia,
segundo as médias das biometrias vascular e Dopplervelocimetria, Manaus - AM.
Variáveis
Veia porta tronco – Diâmetro (mm)
Veia porta tronco – Velocidade máxima
Veia porta tronco – Velocidade média (Ta Max)
Veia porta tronco – Volume de fluxo
Veia porta direita – Diâmetro (mm)
Veia porta direita – Velocidade máxima
Veia porta direita – Velocidade média (Ta Max)
Veia porta esquerda – Diâmetro (mm)
Veia porta esquerda – Velocidade máxima
Veia porta esquerda – Velocidade média (Ta Max)
Média
9,03
22,09
16,18
55,78
4,43
14,47
10,95
5,12
13,39
10,35
DP
1,39
4,38
2,65
15,70
0,74
3,45
3,09
1,40
3,11
2,95
Mediana
8,90
22,75
16,95
56,42
4,45
15,40
10,60
4,80
13,90
9,80
30
O índice de congestão da veia porta foi alterado (aumentado) em 6 pacientes
(12%), considerando como valor limite de normalidade 0,07 cm/s. O índice vascular
hepático foi alterado (diminuído) em 6 pacientes (12%), tendo como índices normais
valores iguais ou acima de 12 cm/s. O índice de impedância da artéria hepática e
esplênica estavam aumentados em 8 (16%) e 7 (14%) pacientes, respectivamente.
O padrão de onda da veia porta foi alterada (bifásica) em 1 paciente (2%). O
padrão de onda das veias hepáticas foi alterado, ou seja, monofásica em 1 paciente
(2%). A direção do fluxo do tronco da veia porta foi hepatofugal em 1 (2%)
(Figura 9).
Figura 9. Exame ultra-sonográfico de paciente com hepatite C demonstrando a direção do fluxo ao
mapeamento com Doppler colorido em azul, traduzindo fluxo reverso – fluxo hepatofugal se afastando
do fígado no tronco da veia porta, Manaus, Amazonas, Brasil, 2005.
As alterações morfológicas ao exame ecográfico, como diâmetro do tronco da
veia porta, tamanho do lobo direito do fígado, volume do baço e espessura da
parede da vesícula biliar mostraram associação estatisticamente significativa, no
nível de 5%, com sexo, tempo de doença e média dos níveis séricos aumentados de
ALT (Tabela 9). Houve associação significativa entre o diâmetro do tronco da veia
porta e o tempo de diagnóstico de doença (p<0,02) e os níveis séricos aumentados
de ALT (p<0,03). Em relação ao volume do baço, houve associação com o sexo
feminino (p<0,042) e os níveis séricos aumentados de ALT (p<0,00
31
A ecogenicidade do parênquima hepático mostrou associação estatisticamente
significativa com níveis altos de ALT (p<0,01), ANOVA (Tabela 10)
Tabela 9. Distribuição dos pacientes VHC reativos submetidos ao exame de ultra-sonografia segundo
a ecogenicidade do parênquima hepático em relação ao sexo, tempo de diagnóstico de doença e
níveis séricos de ALT, atendidos no ambulatório de hepatites virais da FMT-AM, Manaus - AM.
Ecogenicidade do Fígado
Alterada (Aumentada)
n
%
RP
Variáveis
Sexo
Masculino
Feminino
Total
36
14
50
22,2
21,4
9
1,03
< 6 meses
> 6 meses
Total
2
30
32
21,9
22,2
9
0,98
Alterada
Normal
Total
17
29
46
17,6
13,8
0,59
1,28
Tempo
p-valor
0,63
0,621
ALT
0,01
Tempo: tempo de doença; ALT: alaminotransferase; N: amostra; %: percentual de alterados; RP:
risco de prevalência; P-valor: estatisticamente significativo.
Em relação às alterações hemodinâmicas como velocidade média do tronco
da veia porta, índice de congestão, índice vascular hepático, índices de impedância
da artéria hepática e esplênica, mostraram-se associativos aos níveis séricos
aumentados de ALT (p<0,05), ANOVA (Tabela 11).
Houve associação significativa com as alterações hemodinâmicas e os níveis
séricos aumentados de ALT, entre a velocidade média do tronco da veia porta
(p<0,008), o índice de congestão (p<0,001), o índice vascular hepático (p<0,008), o
índice de impedância da artéria hepática (p<0,002) e o índice de impedância da
artéria esplênica (p<0,002) (Tabela 11).
Em relação aos índices de resistência, não foi encontrada diferença
estatisticamente significativa (p>0,05), ANOVA (Tabela 11).
32
33
5 DISCUSSÃO
Este estudo avaliou os principais aspectos morfológicos e hemodinâmicos do
fígado de pacientes com diagnóstico de infecção pelo VHC, com sinais clínicos e
laboratoriais de doença hepática crônica viral compensada, investigados por exame
ecográfico com Doppler colorido do fígado e sistema porta.
A maioria dos pacientes avaliados tinha idade média de 47 anos, era do sexo
masculino (74%), com menos de seis meses de diagnóstico estabelecido de
portador do VHC (64%), clinicamente compensados. Essa população é semelhante
à descrita em avaliação da distribuição espacial dos casos de hepatite crônica B e C,
na Cidade de Manaus (ARAÚJO, 2004).
Os fatores de risco predominantes foram o etilismo, observado em 31
pacientes, história prévia de cirurgia e múltiplos parceiros sexuais encontrados em
58% pacientes. História patológica pregressa de hepatite e de doenças sexualmente
transmissíveis, foram encontradas em 26% e 24%, respectivamente, transfusão
sanguínea foi observada em 22% dos casos e história de uso de drogas injetáveis
foi encontrada em 12 %. O uso de “piercings” ou tatuagens foram os fatores menos
encontrados, estando presentes, apenas, em 8% dos pacientes.
Araújo em 2004, avaliando o perfil clínico-epidemiológico e a distribuição
espacial de casos conhecidos de hepatite B e C na Cidade de Manaus, também
encontrou resultados semelhantes, com predominância do sexo masculino (67,9%),
faixa etária acima de 40 anos e os fatores de risco mais fortemente associados
foram história prévia de cirurgia e transfusão sanguínea. Em relação à transmissão
sexual, o estudo mostrou que tanto relações homossexuais quanto relações
heterossexuais são fatores de risco (ARAÚJO, 2004).
A contaminação por uso de drogas injetáveis não parece ser uma das
principais vias de transmissão entre a população estudada, sendo a história prévia
de cirurgias e transfusão de sangue as mais importantes, diferentemente de estudos
com populações de centros urbanos do sul e sudeste dos país, onde o uso de
drogas ilícitas parecem ser a principal via de contaminação (ARAÚJO, 2004).
34
O perfil bioquímico e hematológico dos pacientes incluídos mostrou níveis
elevados de aminotransferases (ALT), porém, com níveis médios dentro dos
padrões de normalidade de albumina, tempo de atividade de protombina e contagem
normal de plaquetas, confirmando, assim, o caráter de doença hepática viral crônica
compensada.
As principais alterações morfológicas foram os aumentos do volume do
fígado, do baço e o aumento da ecogenicidade e espessura da parede da vesícula
biliar. A ecogenicidade da superfície do parênquima hepático mostrou-se alterada
em (12%) dos casos, com predomínio de grau I na classificação de esteatose
hepática (58,3%), caracterizando uma associação importante entre esteatose
hepática e infecção pelo vírus da hepatite C. O aumento da ecogenicidade do
parênquima hepático mostrou associação estatisticamente significativa com níveis
séricos aumentados de ALT (p<0,01).
Mathiensen et al., em 2002, no seu trabalho sobre o aumento da
ecogenicidade hepática, no exame ultra-sonográfico em pacientes assintomáticos
com elevação leve ou moderada das aminotransferases, observou que a avaliação
da ecogenicidade hepática tem mais valor na detecção ou exclusão da infiltração
gordurosa, moderada ou acentuada, porém, não deve ser usado no diagnóstico de
fibrose e cirrose, em pacientes com alterações leves ou moderadas das
aminotransferases (MATHIENSEM, et al.,2002).
D’Onofrio et al., em 2005, estudando a acurácia da ultra-sonografia na
detecção de fibrose hepática em pacientes com hepatite viral crônica, avaliando os
contornos hepáticos, ecogenicidade do parênquima, calibre da veia porta e diâmetro
do baço em comparação com o exame histopatológico, observou uma correlação
com 25% de sensibilidade, 100% de especificidade, valor preditivo positivo de 100%,
valor preditivo negativo de 79% e acurácia de 80%, confirmando que a ultrasonografia é um método confiável na elucidação do diagnóstico de esteatose
hepática (D’ONOFRIO et al.,2005).
35
A espessura da parede da vesícula biliar e a ecogenicidade da parede
estavam aumentadas em 4% dos casos. Rong-Qin Zeng et al., em 2003, observou
que o aumento da espessura e ecogenicidade da parede da vesícula biliar está
relacionado com o progresso da fibrose em pacientes com hepatite viral crônica
(ZHENG et al., 2003).
A presença da veia paraumbilical patente foi observada em 2% dos casos, o
que se explica pelo pouco tempo de diagnóstico e a maioria dos pacientes estarem
assintomáticos. Widman et al., em 2001, em seu estudo sobre veia paraumbilical
pérvia também observou a presença de veia paraumbilical patente pérvia e conclui
que esta é um marcador de gravidade, correspondendo à circulação colateral
portossistêmica, e sua presença, em conjunto ao fluxo hepatofugal, está associada
com a hipertensão portal (WIDMAN et al. 2001).
O aumento do calibre do tronco da veia porta apresentou associação
estatisticamente significativa em relação ao tempo de doença maior que seis meses
(p<0,02) e elevação dos níveis séricos de ALT (p<0,03), sugerindo serem
indicadores de atividade inflamatória e fibrose. Bolodin et al., em 1982, em seu
estudo sobre ultra-sonografia no diagnóstico de hipertensão portal, observou
associação estatisticamente significativa com o aumento de calibre da veia porta e o
aparecimento de hipertensão portal (BOLODIN et al., 1982).
As alterações hemodinâmicas avaliadas não apresentaram associação com
sexo, idade e tempo de doença, confirmando o caráter homogêneo da população
estudada em seus aspectos demográficos e de evolução clínica da infecção pelo
VHC.
No entanto, encontrou-se diferença estatisticamente significativa dos níveis
séricos aumentados de ALT com a velocidade média do tronco da veia porta
(p<0,008), índice de congestão (p<0,001), índice vascular hepático (p<0,008) e
índice de pulsatilidade da artéria hepática (p<0,002) e esplênica (p<0,002),
sugerindo serem importantes indicadores de dano hepático em fase precoce da
doença.
36
A velocidade média de fluxo no tronco da veia porta foi diminuída em (26%)
dos casos. A diminuição da velocidade média do fluxo no tronco da veia porta indica
aumento da resistência do parênquima, possivelmente pela presença de fibrose
(BOLODIN et al., 1991 e ZENG et al., 2003). Inclusive foi, também, demonstrada a
normalização da velocidade do fluxo do tronco da veia porta, após tratamento com
Interferon (NAKANISHI et al., 2005).
O índice de congestão da veia porta foi alterado em 12% dos casos, o índice
de congestão acima de 0,07 cm/s está relacionado com doença hepática crônica,
como foi demonstrado por Moriyasu et al., estudando o índice de congestão da veia
porta (MORIYASU et al., 1986).
O índice vascular hepático foi alterado, ou seja, abaixo de 12 cm/s em 16%
dos casos, e está relacionado com o aumento da resistência ao fluxo. Iawo et al., em
1997, em seu estudo sobre o valor da ultra-sonografia com Doppler na veia porta e
artéria hepática no diagnóstico de cirrose e hipertensão portal, observou uma
sensibilidade de 97% e especificidade de 93%, como indicativos de diagnóstico de
cirrose hepática e hipertensão portal (IAWO et al., 1997).
Também encontramos aumento dos índices de impedância da artéria
hepática em 14% dos casos, mostrando serem indicadores de doença hepática viral
crônica, como comprovados por Haktanir et al., em 2005 (HAKTANIR et al., 2005).
Piscaglia et al., em 2001, avaliando a influência da fibrose hepática no índice
de resistência da artéria hepática nos pacientes com hepatite viral crônica, observou
que o aumento desse índice é influenciado pelo grau de fibrose e relata uma
diferença significativa entre pacientes com hepatopatia crônica e cirrose de
indivíduos sadios (PISCAGLIA et al., em 2001).
Foi observada alteração no padrão do formato da onda nas veias hepáticas
em 4% dos casos e a presença de esplenomegalia em 14%. O’Donohue et al., em
2004, estudando o valor diagnóstico da ultra-sonografia com Doppler nos vasos
portais, hepáticos e no baço, na doença hepática viral crônica, observou que o
37
aumento do tamanho do baço e a alteração no formato da onda nas veias hepáticas
são preditores de doença hepática viral crônica e cirrose (O’DONOHUE et al., 2004).
As alterações no padrão de onda das veias hepáticas foram observadas em
4% dos pacientes avaliados. Esse tipo de achado está associado à presença de
cirrose hepática, estando, também, correlacionado a achados histopatológicos
(COLLI et al.,1994; O’DONOHUE et al., 2004 e SCHNEIDER et al.,2005).
A ultra-sonografia, com o advento do Doppler colorido na avaliação da
hepatopatia viral crônica, foi um grande avanço possibilitando fazer não só a análise
morfológica dos pacientes portadores dessa patologia, como também traçar, de
forma não-invasiva, as alterações hemodinâmicas, contribuindo na detecção de
sinais de gravidade precocemente, de estadiamento e prognóstico.
38
6 CONCLUSÃO
Os parâmetros morfológicos e hemodinâmicos avaliados neste estudo podem,
possivelmente, ser empregados como indicadores de avaliação do grau de atividade
inflamatória e de fibrose em pacientes com doença hepática viral crônica
compensada, sendo importantes ferramentas de procedimento não-invasivo de
avaliação do fígado em estágio precoce da enfermidade. Neste estudo específico
podemos concluir:
- A presença de esteatose pode estar associada à infecção pelo VHC;
- O aumento do calibre do tronco da veia porta indica, possivelmente, estágio
mais avançado de fibrose com presença de hipertensão portal;
- O aumento da espessura da parede da vesícula biliar sugere a existência de
doença hepática crônica;
- A velocidade média do tronco da veia porta, o índice de congestão, o índice
vascular hepático e o índice de pulsatilidade da artéria hepática e esplênica são
importantes indicadores que sugerem dano hepático em fase precoce da infecção
pelo VHC.
- As alterações morfológicas e hemodinâmicas mostraram importante
associação com os níveis séricos de ALT, sugerindo ser o exame ecográfico com
Doppler colorido um método de grande relevância.
39
7 REFERÊNCIAS BIBLIOGRAFICAS
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44
8 ANEXOS
45
ANEXO I
PROTOCOLO: ALTERAÇÕES ULTRA-SONOGRÁFICAS DOS PACIENES INFECTADOS PELO VHC
Data:
/
/
Idade (anos)
Sexo
TIPO SANG
Nome
Fone
Est civil: ( ) Solteiro ( ) Casado ( ) Divorciado/Viúvo
Naturalidade
Rua
Registro
Escolaridade ( ) Fundamental ( ) Média ( ) Superior
Procedência
Bairro
Ocupação
Motivo da consulta:
Tempo de diagnóstico
17 dias 2< 12 sem 3-
> 6 meses 4-
> 1 ano 5-
> 5 anos do início dos sintomas
Obs::______________________________________________________________________________________________________
Diagnóstico: Anti-VHC ( + ) PCR RNA/VHC + (50-100 UI/100 cópias/mL) ( ) Genótipo 1ª ( ) 2ª ( ) 3ª ( ) 4ª ( ) 5ª ( ) 6ª( )
HPP (Epidemiológica, Patológica e Familiar)
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
) Drogas injetáveis (36%)
) Cirurgia ou proc .de risco
) HPP de hepatite
) HF de Hepatite VHC (13%)
) HP de hemotransfusão (5%)
) Tatuagens e “Piercings”
) Mútiplos parceiros sexuais
) HPP DSTs
) Prof.da área da saúde (3%)
) Álcool
) Câncer hepático familiar
) Transm. sexual (0.5-3%)
) Divorciado
) Nosocomial (colono, diálise, procedimento cirúrgico)
Resultado da Biópsia hepática:
A - Atividade inflamatória (0-3)
F – Fibrose (0-4)
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
46
Ultra-sonografia-Doppler
Data:
/
Registro
Idade (anos)
/
Sexo
( )M ( )F
Nome
Fígado dimensões:
( ) Normais ( ) Aumentadas ( ) Diminuídas.
Lobo hepático direito mede _____ cm (Oblíquo) – Normal até 15,5 cm.
Lobo hepático direito mede ____ cm (AP).
Lobo hepático esquerdo mede ____cm (L) – Normal até 10 cm.
Lobo hepático esquerdo mede ____ cm (AP).
Lobo caudado mede ____ cm (Long.) e ____ cm (AP).
Raio (Lobo caudado Long/Lobo esquerdo long) =
Superfície do parênquima hepático (SH):
Contornos: ( ) regulares ( ) irregulares.
Bordos: ( ) finos ( ) rombos
Ecogenicidade: ( ) Normal ( ) Aumentada: ( ) Grau I ( ) Grau II ( ) Grau III e (
Lesões focais: ( ) Presente: micronódulos < 10 mm ( ) Ausente.
Baço: ( ) volume normal ( ) volume aumentado – Normal até 12 cm (Longitudinal).
Dimensões: Índice esplênico (L x T) =
. (Normal: < de 60).
Vesícula biliar: volume
cm³. (L x T x AP
). Espessura da parede
mm.
Ecogenicidade: ( ) Normal ( ) Aumentada.
Complicações: ( ) Pólipos ( ) Cálculos ( ) Vegetações
Veia Umbilical Patente: ( ) Ausente ( ) Presente.
) Diminuída.
Biometria vascular e dopplervelocimétrica.
Vasos
Velocidade máxima
(cm/s)
Diâmetro
Velocidade média
(cm/s)
Volume de fluxo
(ML/min)
Veia porta tronco
Veia porta direita
Veia porta esquerda
Índice de congestão da
veia porta
Índice vascular
hepático
Índice de impedância
da art. hepática
Índice de impedância
da art. esplênica.
N. < 0,070
N. > 12 cm/s
IR= ______________( N. IR < 0,66)
IP= ______________( N= IP < 1,1)
IR = _____________ (N = IR < 0,63)
IP = _____________ (N = IP< 1.0)
Fluxo da Veia
Porta (Tronco)
Monofásico
Vasos
Artéria hepática
Veia esplênica
Diâmetro
Vasos
Veias hepáticas
Monofásico
Vasos colaterais
Veia gástrica esquerda
Veias gástricas curtas
Veia colateral esquerda
Veia paraumbilical
Bifásico
Velocidade máxima
Multifasico
Diâmetro
Hepatopetal
Íncide de resistência
Hepatopetal
hepatofugal
Índice de resistência
Hepatofugal
Velocidade (cm/s)
47
ANEXO II
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
Registro
Título: Alterações Ultra-sonográficas do Fígado de Pacientes Infectados pelo Vírus
da Hepatite C Atendidos na Fundação de Medicina Tropical de Manaus.
Investigador: Dr. Jorge Roberto Di Tommaso Leão
Instituição: Fundação de Medicina Tropical do Amazonas.
Telefone: 0xx(92)-622 4858
Descrição e Objetivo do Estudo
Este é um estudo epidemiológico que está sendo realizado na FMTM/TMT-AM,
com o propósito de investigar a taxa de prevalência de alterações ultra-sonográficas e
dos fatores associados em pacientes portadores do vírus da Hepatite C.
A importância deste estudo está em detectar alterações no fígado o mais
precocemente possível, para estabelecer um protocolo (tratamento) dessas alterações
antes que se transformem em Cirrose ou em um Câncer no fígado.
Para a viabilização deste estudo é necessário responder a um questionário e
realizar exame ultra-sonográfico.
Para a realização da ultra-sonografia é necessário que o paciente faça um jejum
de 6 horas e a ingestão de laxantes (para limpar os intestinos) o que não provoca
nenhuma dor ou alteração na saúde, independentemente do número de vezes em que o
exame é realizado, utilizando um gel de água na pele.
O paciente Você poderá ser submetido a uma biópsia do fígado quando iniciar o
estudo, ocasião em que será retirado um fragmento (pedaço) pequeno de tecido do
órgão por meio de uma agulha, sem cortes, através da pele. Esse fragmento será
examinado para avaliar quanto o vírus da hepatite C lesou o fígado e medir a
quantidade de vírus que está presente no tecido. A biópsia somente será realizada se o
paciente tiver parâmetros clínicos e laboratoriais prévios que permitam a realização do
procedimento.
Riscos e Desconfortos
Poderá ocorrer desconforto local e leve queimação causada pela solução usada
para anestesiar a pele. Também poderá ocorrer equimose ou inchaço ao redor da
inserção da agulha. Após o procedimento, o paciente poderá sentir desconforto no local
da biópsia do fígado.
Benefícios
Participando deste estudo, estou ciente de que não obterei qualquer benefício
adicional, além de estar fazendo prevenção e controle de alterações que podem levar a
um câncer de fígado. No entanto, estarei contribuindo para o conhecimento das lesões
que causam câncer e da identificação das alterações mais freqüentes, relacionadas à
patologia em análise.
Confidencialidade e Avaliação dos Registros
Minha participação e ou de meus filhos menores neste estudo será confidencial e
os registros ou resultados dos testes relacionados ao mesmo serão mostrados, apenas,
48
a representantes da Fundação de Medicina Tropical do Amazonas, bem como a
autoridades normativas nacionais ou internacionais, com o objetivo de garantir
informações de pesquisas clínicas ou para fins normativos. Minha identidade e ou de
meus filhos menores permanecerá sempre em confidencialidade.
O patrocinador me assegura que isso, realmente, acontecerá conforme
estabelecem normas/leis legais regulatórias de proteção nacionais e internacionais.
Caso exista algum dano físico decorrente da participação no referido estudo, o
pesquisador e a FMTAM se propõem a ressarcir o prejuízo ocasionado.
Direito à Retirada do Estudo
Tenho o direito de fazer qualquer pergunta referente aos riscos potenciais ou
conhecidos para mim e ou meus filhos menores durante minha /deles participação neste
estudo.
Serei notificado com referência a qualquer nova informação relacionada ao
estudo, podendo contatar com o Dr. Jorge Roberto Di Tommaso Leão através do
telefone nº 8128-5026.
Tenho o direito de retirar minha participação e ou de meus filhos menores neste
estudo, a qualquer momento.
Participação Voluntária
A minha participação e ou dos meus filhos menores neste estudo é voluntária. Se
eu ou eles recusarmos tal participação, não sofreremos qualquer tipo de retaliação ou
perda de benefícios a que temos direito.
Tenho o direito de manter uma cópia assinada deste documento.
Consentimento Pós-informação
E, por estar devidamente informado(a) e esclarecido(a) sobre o conteúdo deste
Termo, livremente, expresso meu consentimento para a minha inclusão, como sujeito,
na presente pesquisa.
_____________________________
Paciente ou Representante Legal
______________________
Data
______________________________
Pesquisador Responsável
_______________________
Data
Impressão dactiloscópica (p/ analfabeto)