monitorando a progressão da doença renal

DOENÇA RENAL CRÔNICA
Definição:
A doença renal crônica consiste em
lesão renal e perda progressiva e
irreversível da função dos rins.
Em sua fase mais avançada, os rins não
mais conseguem manter a normalidade
do meio interno e a sobrevida do
paciente passa a depender de uma das
modalidades de TRS(Terapia Renal
Substitutiva), ou seja, diálise e/ou
transplante renal.
A Doença Renal Crônica e a Saúde
Pública:
A DRC constitui importante problema
médico e de saúde pública. Levando-se
em conta dados epidemiológicos de
2004, para cada paciente mantido em
programa de diálise crônica haveria
cerca de 20 a 25 pacientes com algum
grau de disfunção renal, ou seja, cerca
de 1,3 a 1,6 milhão de brasileiros com
DRC.
A cada ano, cerca de 19.000 brasileiros
desenvolvem doença renal crônica
terminal e iniciam programa de TRS.
Acredita-se que esse número de 100
ppm/ano seja, na realidade, o dobro.
Existem, atualmente, cerca de 85.000
pacientes em programa de diálise no
Brasil, número bastante inferior ao de
países desenvolvidos.
O custo desse programa de TRS é
extremamente elevado, calculando-se
que seja aproximadamente 2 bilhões de
reais(diálise, transplante, acessos e
medicamentos de alto custo); cerca de
90% do tratamento é financiado pelo
SUS.
Diagnóstico:
É a lesão renal que se manifesta por
taxa de filtração glomerular(TFG)
menor que 75ml/min/1,73m2 de
superfície corporal, com duração
igual ou superior a 3 meses,
independente da causa.
É uma doença lenta, progressiva e
irreversível.
Epidemiologia:
A verdadeira incidência e prevalência
de Doença Renal Crônica(DRC) numa
comunidade é difícil de se precisar,
pois a doença inicial à moderada é
usualmente assintomática.
Epidemiologia da DRC Terminal
As disparidades na incidência de DRC
terminal dentro e entre os países
desenvolvidos refletem a diversidade
racial e étnica, assim como a
prevalência de Diabetes Mellitus e
Hipertensão Arterial.
Exemplo:
No Reino Unido, a incidência de
pacientes submetidos à TRS é de
cerca de 100p.p.m./ano,
tendo
duplicado na última década e se
espera que continue a aumentar de 5
a 8%
anualmente, prevalecendo
abaixo
da
média
Européia(129p.p.m./ano) e da média
dos E.U.A.(333p.p.m./ano).
O aumento no número de pacientes
com DRC terminal em todo o mundo
reflete,
mais
comumente,
o
envelhecimento da população e a
epidemia global de Diabetes Mellitus
tipo 2.
População Diabética:
É previsto que o número de
diabéticos em todo o mundo,
atualmente cerca de 154 milhões,
dobrará nos próximos 20 anos, com
um aumento mais significativo no
mundo desenvolvido.
Além disso, o acesso crescente à TRS
tem encorajado o encaminhamento e
tratamento de pacientes, aos quais
no passado tal acesso foi negado.
Custo:
Até 2010, mais de 2 milhões de
indivíduos em todo o mundo serão
tratados por TRS ao custo de 1
trilhão de dólares.
Mais de 100 países não têm provisão
para TRS e, consequentemente, mais
de 1 milhão de indivíduos morrerão
de DRC terminal a cada ano.
Como prevenir:
O diagnóstico e o manuseio precoces
são defendidos para deter a
tendência de crescimento da DRC.
A prevenção pode ser iniciada pela
simples análise de rotina da urina.
Uma abordagem mais realista seria
escanear populações de alto risco,
como idosos, diabéticos, hipertensos
e obesos, além daqueles com história
familiar de DRC, os com doenças
auto-imunes ou com ITU.
Exames a serem realizados num
primeiro momento:
 Análise qualitativa da urina,
usando dipstick para evidenciar
albuminúria, proteinúria e/ou
hematúria.
 Análise quantitativa:
Proteinúria de 24h
Microalbuminúria de 24h
Pesquisa
de
dismorfismo
eritrocitário
 Ultrassom de Rins e Vias
Urinárias
Biópsia Renal
Etiologia:
As causas de doença renal crônica são
múltiplas, variando de região para
região.
Entre os pacientes mantidos em
tratamento
conservador
há
o
predomínio de doenças de causa
sistêmica(nefropatia
diabética
e
nefrosclerose hipertensiva), enquanto
que em populações em programa de
diálise e transplante, há o predomínio
de
doenças
renais
primárias(glomerulonefrites,
doença
renal policística, por exemplo) e
daquelas causadas por anormalidades
do
aparelho
urinário(uropatias
obstrutivas, por exemplo).
Didaticamente, as causas de DRC
podem ser classificadas em 3 grupos:
1. Causas parenquimatosas renais:
a. Glomerulopatia: lesão primária do
glomérulo, geralmente de origem
imunológica.
b. Nefrite Tubulointersticial: lesam
predominantemente
a
região
tubulointersticial,
podendo
ser
causadas
por
drogas(antibióticos,
analgésicos, anti-inflamatórios nãoesteroidais, contrastes radiológicos etc),
infecções virais ou ter sua causa
desconhecida.
c. Doença do Rim Policístico do Adulto:
hereditária, autossômica dominante.
d. Sindrome de Alport: hereditária,
autossômica dominante (nefropatia,
comprometimento ocular e auditivo).
e. Displasia e Hipoplasia Renal: varia
desde agenesia uni ou bilateral até
displasia (malformação histológica e
estrutural)
e
hipoplasia(número
pequeno de unidades funcionantes).
2. Causas Urológicas:
a. Obstruções urinárias
b. Cálculos urinários
c. Refluxo Vesicoureteral
d. Válvula de uretra posterior
3. Causas Secundárias:
a. Nefropatia Diabética
b. Nefroscleros Hipertensiva
c. Nefrite Lúpica
d. Outras
TAXA DE PROGRESSÃO
Varia de acordo com a nefropatia
subjacente e entre diferentes
pacientes.
Nefropatia Diabética: a taxa de
progressão é uma das mais rápidas:
- 10ml/min/ano
-5ml/min/ano quando a PA está
controlada
-1 a -2ml/min/ano quando PA e
glicemia estão controladas
Nefropatia Não-Diabética:
2,5 vezes mais rápida nos pacientes
com GNC do que naqueles com NTI
crônica
1,5 vezes mais rápida do que na
nefroesclerose hipertensiva
Obs: quanto maior a proteinúria,
mais rápida será a progressão.
Doença do Rim Policístico:
A taxa de progressão é mais rápida
do que em outras nefropatias.
MARCADORES E FATORES
DESENCADEANTES
HAS, DM, DISLIPIDEMIA, OBESIDADE
E TABAGISMO SÃO FATORES DE
RISCO PARA O DESENVOLVIMENTO
DE PROTEINÚRIA E DRC.
 Hipertensão
Arterial:
sua
associação com DRC é observada
em ambos os sexos.
 Diabetes mellitus: a nefropatia
diabética é a principal causa de
DRC terminal em quase todo o
mundo.
 Dislipidemia: já foi demonstrada a
associação com o risco para DRC.
 Obesidade, Tabagismo e outros
fatores:
a obesidade e o
tabagismo estão associados a um
risco aumentado de proteinúria
nos homens; a proteinúria, a
anemia e a hiperuricemia são
marcadores de risco para DRC na
população geral.
MARCADORES DE FATORES DE
PROGRESSÃO
A progressão da DRC instalada é
variável e associada a inúmeros
marcadores e fatores de risco.
Fatores de risco imutáveis:
 Idade: a taxa de progressão da
DRC é influenciada pela idade,
sendo que os idosos com
glomerulopatia apresentam um
declínio mais rápido da TFG.
Representa exceção a nefropatia
do diabético tipo I, na qual a idade
jovem
ao diagnóstico está
associada a um declínio mais
rápido da TFG.
 Sexo: o sexo masculino está
frequentemente associado a um
declínio mais rápido da TFG, o
que nem sempre é comprovado.
 Raça: os afro-americanos e os
híspano-americanos com HAS, DM
e DRC têm progressão mais rápida
do que caucasianos.
 Genéticos: no DM, a história
familiar de doença cardiovascular
ou de HAS está associada,
respectivamente, a risco 2 ou 4
vezes maior de nefropatia
diabética.
 Perda de nefrons: o limiar para a
progressão natural atribuída à
perda de massa renal parece ser
atravessado quando reduções na
função do néfron excedem 50%.
Tal limiar poderia ser reduzido
pela presença de HAS, obesidade,
dislipidemia, hiperglicemia ou
raça negra ou mesmo se a perda
de néfron é resultante de
glomerulonefrite.
Fatores de risco mutáveis:
Incluem HAS, proteinúria e fatores
metabólicos.
Estudos
recentes
indicam também tabagismo, etilismo
e o uso de drogas.
 HAS: forte evidência liga a
progressão de DRC à HAS tanto
em nefropatias diabéticas com
não-diabéticas.
A
HAS
se
transmitiria dentro do capilar
glomerular levando à hipertensão
glomerular, o que contribuiria
para
o
início
glomeruloesclerose.
da
 Proteinúria: quando maciça está
associada a uma progressão mais
rápida para a DRC. Além disso, a
redução da proteinúria, seja
através de dieta, inibidores de
ECA
ou
bloqueadores
da
angiotensina melhora a taxa de
progressão. O limiar para a
progressão natural atribuída à
proteinúria ser atravessado é
quando
a
perda
excede
500mg/dia.
 Albuminúria, DRC e Doença
Cardiovascular(DCV): pacientes
com
albuminúria
elevada
apresentam risco aumentado de
DCV em diabéticos e não-
diabéticos. A diminuição da
albuminúria diminui o risco de
progressão para DRC, o que pode
afetar a DCV associada.
Obs: Pacientes com DRC apresentam
alto risco para DCV e vice-versa,
possivelmente por compartilharem
riscos semelhantes, como HAS, DM,
obesidade, dislipidemia e tabagismo.
FATORES DESENCADEANTES
 Glicemia: a hiperglicemia acelera
a progressão da nefropatia
diabética.
 Lipídeos: a dislipidemia pode
contribuir
para
a
glomeruloesclerose e a fibrose
túbulo-intersticial,
acelerando,
pois, a progressão da DRC.
 Obesidade: acelera a progressão
da DRC na Nefropatia IgA. A
dimuição de peso parece diminuir
a proteinúria.
 Ácido úrico: a hiperuricemia está
associada a HAS, DCV e doenças
renais.
 Outros fatores:
Tabagismo: eleva a PA e afeta a
hemodinâmica renal; está associado
a um declínio mais rápido da função
renal em diabéticos e não-diabéticos.
Etilismo e Drogas: provavelmente
pelo efeito hipertensivo do álcool;
estudos
apontam
para
o
desenvolvimento de DRC terminal
através do uso de drogas.
Cafeína: consumo excessivo pode
desencadear HAS e acelerar a
formação de cicatriz renal.
Analgésicos e AINE: aceleram a
progressão da DRC.
MECANISMOS DE PROGRESSÃO DA
DRC
 Glomeruloesclerose:
Seja qual for a nefropatia subjacente,
a progressão da DRC está associada à
esclerose
progressiva
dos
glomérulos.
Tanto
as
células
glomerulares
como
as
extraglomerulares contribuem para o
início
e
a
progressão
da
glomeruloesclerose.
Pode evoluir a partir de qualquer
célula
glomerular:
endotelial,
mesangial e epitelial.
RETARDANDO A PROGRESSÃO DA
DOENÇA RENAL
A doença renal que progride para
terminal usualmente o faz através de
2 mecanismos: aqueles da doença
renal primária e aqueles da
progressão natural. A meta é a
preservação do néfron de maneira
que o ciclo vicioso da progressão
natural possa ser evitado.
MONITORANDO A PROGRESSÃO DA
DOENÇA RENAL
Alterações na proteinúria e na TFG
são usadas para monitorar a
progressão da doença, sendo que,
para a maioria dos pacientes, a
primeira evidência de progressão é o
aumento significativo da proteinúria.
1. Monitorando a proteinúria:
A magnitude da proteinúria é
geralmente o mais forte indicador de
declínio da TFG, provavelmente
porque a proteinúria é nefrotóxica.
2. Monitorando a TFG:
A creatinina sérica é usualmente
suficiente, não se devendo esquecer
que há condições que aumentam os
níveis séricos de creatinina, como
ingesta de carne cozida, uso de
fenofibrato, ingesta de creatina,
exercício físico exacerbado e massa
muscular aumentada.
Há,
também,
condições
que
diminuem a produção de creatinina,
como dieta vegetariana, perda de
massa muscular e sedentarismo.
Se há elevação da creatinina, o
clearance de creatinina de 24 horas é
a forma mais fidedigna de monitorar
a TFG.
AVALIAÇÃO CLÍNICA E
MANIPULAÇÃO DA DRC
A maioria dos pacientes com DRC
não progride para o estágio terminal,
pois morre prematuramente de
outras
causas,
particularmente
eventos
cardiovasculares.
O
diagnóstico precoce da DRC está se
tornando mais e mais importante
porque fornece a oportunidade não
somente de retardar a progressão da
insuficiência renal, mas também de
prevenir
complicações,
particularmente aquelas que podem
aumentar o risco de complicações
cardiovasculares.
Apresentação Clínica
Muitos pacientes com DRC são
conhecidos dos profissionais da
saúde por estarem recebendo
tratamento para hipertensão, doença
cardiovascular ou diabetes. Eles
podem
ser
encaminhados
ao
nefrologista devido a uma creatinina
sérica elevada ou se alguma
anormalidade urinária é detectada
ou porque se tornaram sintomáticos
devido a um declínio agudo na
função renal(IRC agudizada) ou,
ainda, permanecer assintomáticos
até atingir o estágio final(emergência
urêmica).
Quando encaminhar ao Nefrologista
Como não está associada a sintomas
nos
estágios
precoces,
uma
proporção substancial de pacientes
com
DRC
é
encaminhada
tardiamente, frequentemente quando
já necessitam de tratamento dialítico.
Isso pode ser explicado devido à
dificuldade que os médicos têm em
reconhecer a relação entre creatinina
e TFG.
Como
consequência
do
encaminhamento
tardio,
a
oportunidade
de
preparar
os
pacientes adequadamente para a
diálise é perdida, e a escolha do
paciente é comprometida porque há
um tempo necessário requerido para
a adaptação para a diálise peritoneal
ou para inscrição em lista de
transplante renal antes de iniciar a
diálise.
Além disso, como a fístula AV leva de
8 a 12 semanas para maturar, esses
pacientes
necessitam
iniciar
hemodiálise usando catéter venoso
central,
os
quais
propiciam
complicações infecciosas e, também,
danos em veias centrais(tromboses e
estenoses).
A apresentação tardia está associada
a um prognóstico pior e a um custo
muito mais elevado.
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
 Hipertensão
 Dislipidemia
 Anemia
 Metabolismo mineral e ósseo
 Acidose metabólica
 Subnutrição
 Retenção de Sódio e Água
 Imunidade
 Potássio
 Anormalidades endocrinológicas:
- Hormônios da Tireóide
- Hormônio do Crescimento
- Insulina
- Hormônios Sexuais
 Outras complicações:
Incluem hemorragias, problemas
neurológicos,
incluindo
encefalopatia
urêmica
e
manifestações dermatológicas. A
pericardite urêmica pode ocorrer
no estágio 5 e pode ser detectada
clinicamente pela presença de
atrito
pericárdico.
A
administração de anticoagulantes
pode
levar
ao
derrame
pericárdico e ao tamponamento
cardíaco.