Formulário de Solicitação de Filiação Data solicitação: Nome da

Formulário de Solicitação de Filiação
Data solicitação:
Nome da Empresa:
CNPJ:
Data criação da empresa:
Endereço (logradouro, cidade, estado, CEP):
Telefone(s):
Email:
Website:
Nome do Médico
CRM/Estado
Especialidade
(Titulo AMB)
Percentual
Societário
Anexos necessários (enviar copia ou arquivo em PDF):
1. Estatuto social da empresa, ata de fundação e ultima alteração se houver.
2. Cartão CNPJ
3. Registro no Consleho Regional de Medicina
4. Certidões negativas de débitos junto a: Receita Federal, INSS, FGTS e Cartório de Protesto
5. Declaração do Diretor Técnico de que a empresa não atua como Centro de Terapia
Antineoplásica (tratamento oncológico)
6. Declaração de que possui pré-atendimento médico
7. Rotinas de pré-atendimento, atendimento e pós-atendimento
8. Termo Geral de consentimento a ser aplicado a cada paciente
9. Avara de funcionamento válido
10. Alvará Sanitário válido
11. Declaração do Diretor Administrativo ou equivalente de que a empresa não efetua
remuneração a médicos que não componham seu quadro societário ou que não prestem
reiteradamente serviços médicos por meio de clínica associada.
Nome e Assinatura do Representante Legal da Empresa
Enviar a solicitação e anexos para:
ASSOCIAÇÃO BRASILIEIRA DE CENTROS DE INFUSÃO DE IMUNOBIOLÓGICOS - ABRACEII
Endereço: Rua Voluntários da Pátria, nº 445, sala 1304, Botafogo, Rio de Janeiro – RJ. CEP
22.270-000.
Ou E-mail: [email protected]