Declaração de Impacto Ambiental

SEMMA
ANEXO XXV
DECLARAÇÃO DE IMPACTO AMBIENTAL - DIA
1. Identificação e Localização da Empresa
1.1 – Nome Fantasia: ___________________________________________________________
1.2 - Razão Social: ____________________________________________________________
1.3 - Ramo de Atividade: ________________________________________________________
1.4 - Localização ______________________________________________________________
1.4.1 – Endereço: Rua _______________________________________________, nº _______,
Bairro ______________________________, CEP ___________, Telefone ___________.
1.4.2 – Endereço para Correspondência: Rua ________________________________, nº ____,
Bairro _______________________________________, CEP _____________________
Ponto de Referência _____________________________________________________
1.5 - Inscrição Municipal: ________________________________________________________
1.6 – CNPJ: __________________________________________________________________
1.7 – Responsável pelo Empreendimento: __________________________________________
1.8 – Área total: _______________________________________________________________
1.9 Área útil: __________________________________________________________________
1.10 Número de funcionários: ___________________________________________________
2. Caracterização da Atividade / Serviço
2.1 – Descrição da Atividade:
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
2.2 – Identificação dos Impactos Ambientais:
2.2.1 - Há emissão de poluentes atmosféricos (particulados, odores e outros)?
( ) Sim. Qual?
( ) Não
2.2.2 – Há emissão de efluentes líquidos industriais?
( ) Sim. Qual?
( ) Não
2.2.3 – Há produção de resíduos?
( ) Sim. Qual?
( ) Não
2.2.4 – Há emissão de ruídos?
( ) Sim. Fonte Geradora ___________________________________________________
( ) Não
2.2.5 – Há alteração no trânsito?
( ) Sim. Qual?
( ) Não
2.2.6 – Há poluição visual?
( ) Sim. Descrição _______________________________________________________________
( ) Não
2.3 – Identificação das fontes de abastecimento, saneamento básico e matéria-prima:
2.3.1– Abastecimento de água: ___________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
2.3.2 – Destinação de esgoto sanitário: _____________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
2.3.3 – Destinação dos resíduos (sólidos e líquidos): __________________________________________
_____________________________________________________________________________________
2.3.4 – Principal(is) matéria(s) prima(s) utilizada(s) no processo produtivo: _________________________
_____________________________________________________________________________________
3. Fase atual do Empreendimento:
( ) Em instalação
( ) Em operação
4. Descrição das medidas mitigatórias a serem adotadas para minimizar os impactos declarados:
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
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Declaro, sob penas da lei, que as informações prestadas são verdadeiras.
Cachoeiro de Itapemirim-ES, ___/________/__________
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Representante Legal da Empresa
OBS - Anexar ao requerimento que solicita a LU e ao DIA, cópia dos seguintes
documentos:
- CPF;
- Identidade;
- Inscrição Municipal;
- CNPJ;
- Guia de Recolhimento da taxa;
- Contrato Social ou Declaração de Firma Individual;
- Título de domínio da área ou contrato de locação ou arrendamento.